DOLOR EN GINECOLOGIADISMENORREADISPAREUNIASINDROME PREMENSTRUAL

Nancy Elizabeth Cortez Ramírez

DOLOR EN GINECOLOGIA

DOLOR

Dolor pélvico crónico

(Más de 6 meses de duración)

Dolor cíclico(Ciclo

menstrual)

Dolor pélvico agudo

(Intenso, repentino, evolución

corta)

DOLOR AGUDO

El carácter del dolor es de utilidad para establecer el diagnóstico:

© Iniciación rápida: Perforaciones/Isquemia.© Cólico (retortijón): Contracción

muscular/obstrucción.© Generalizado en abdomen: líquido irritante

en cavidad peritoneal.

El aparato genital femenino tiene una rica inervación procedente de las últimas

raíces dorsales, las lumbares y las sacras,

mezcladas con elementos neurovegetativos que

forman plexos de naturaleza mixta.

Órgano Segmentos Raquídeos

Nervios

Periné, vulva, parte inferior de la vagina.

S2-S4 Pudendos, abdominogenital menor, abdominogenital mayor, cutáneo, posterior del muslo.

Parte superior de la vagina, cuello uterino, segmento uterino inferior, parte posterior de la uretra, trígono vesical, ligamentos uterosacros y cardinales, colon rectosigmoideo, partes bajas de los uréteres.

S2-S4 Ramos sacros aferentes que viajan por el plexo pélvico.

Fondo uterino, parte proximal de las trompas de Falopio, ligamentos anchos, parte alta de la vejiga, apéndice cecal, intestino grueso terminal.

T11-T12, L1 Nervios esplácnicosToracolumbares a través de los plexos uterino e hipogástrico.

Órgano Segmentos raquídeos Nervios

Dos tercios externos de las trompas de Falopio, parte superior de los uréteres.

T9-T10 Nervios esplácnicos toracolumbares que pasan por el plexo mesentérico.

Ovarios. T9-T10 Nervios esplácnicos toracolumbares que viajan con los vasos ováricos a través de los plexos renal y aórtico, y de los ganglios celiaco y mesentérico.

Transmisión del impulso:

Fibras del SN

Fibras neurovegetativas

de los plexos preaórtico y sacro

Plexo hipogástricoNervio presacroPlexos de Frankenhauser

Ligamentos Mackenrodt y uterosacros, en la base del ligamento ancho del útero.

Neurotransmisores

NAONATPPIVNEUROPEPTIDO Y

INERVACIÓN DE LOS ÓRGANOS PÉLVICOS

VIA AFERENTE DEL DOLORInicia en las células del

ganglio de la raíz posterior

Pasa al asta posterior de la médula

Llegado el impulso al tálamo: significado y la calidad afectiva

de la sensación DOLORREFERIDO

MODALIDADES DEL DOLOR

El dolor de origen ginecológico puede ser localizado o irradiado, según el proceso patológico y la

posible irritación de plexos o troncos nerviosos contiguos al

órgano afectado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALENFERMEDAD O DISFUNCIÓN GINECOLÓGICAS

DOLOR AGUDO

1. Complicaciones de embarazo a) Embarazo ectópico roto b) Amenaza de aborto o aborto incompleto c) Degeneración de leiomioma2. Infecciones agudas a) Endometritis b) Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP aguda) c) Absceso tuboovárico3. Trastornos de los anexos a) Quiste ovárico funcional hemorrágico b) Torsión de anexo c) Quiste paraovárico d) Ruptura de quiste ovárico funcional o neoplásico

DOLOR PÉLVICO RECURRENTE1. Mittelschmerz (dolor a mitad del ciclo)2. Dismenorrea primaria3. Dismenorrea secundariaCAUSAS GASTROINTESTINALES1. Gastroenteritis2. Apendicitis3. Obstrucción intestinal4. Diverticulitis5. Enfermedad intestinal inflamatoria6. Síndrome de colon irritableCAUSAS GENITOURINARIAS1. Cistitis2. Pielonefritis3. Litiasis ureteral CAUSAS MUSCULOESQUELÉTICAS1. Hematoma de la pared abdominal2. HerniaOTRAS CAUSAS1. Porfiria aguda2. Tromboflebitis pélvica3. Aneurisma4. Angina abdominal

EL DIAGNÓSTICO OPORTUNO DEL DOLOR PÉLVICO ES DE

IMPORTANCIA CRÍTICA, PORQUE EL RETRASO

PODRÍA INCREMENTAR LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD

HISTORIA CLÍNICA

Fecha y carácter de los 2 últimos

periodos menstruales

ETS y trastornos ginecológico

previos

Antecedentes médicos y

quirúrgicos

Síntomas gastrointestinales

Signos de infección

Antecedentes de dolor

¿Cómo? ¿Momento?

Síntomas de vías urinarias

Presencia de hemorragia o

descarga anormales

Componente menstrual, sexual y anticonceptivo

Exploración físicaSignos vitales

Laboratorio

Gabinete

•EGO (Litiasis)•Citología hemática:-Hematocrito (<16% del liquido en saco de Douglas=Quiste ovárico roto)•hCG (Embarazo)•Sedimentación eritrocítica (Inespecífica, a menudo único dato en EIP)•Estudios antigénicos•Sangre oculta en heces

•Ultrasonografía pélvica (Embarazo, torsión de anexos)•Estudios radiográficos (Patología gastrointestinal)•TC (Tumoraciones retroperitoneales/abscesos)

DISMENORREA

DOLOR CÍCLICO:Dismenorrea Primaria

y secundariaTrastorno

ginecológico frecuente que

afecta cerca del 50% de las mujeres

que menstrúan.

DISMENORREA PRIMARIA

ES EL DOLOR MENSTRUAL SIN PATOLOGÍA PÉLVICA

Se manifiesta uno a dos años después de la menarca, época en la que se

establecen los ciclos ovulatorios. Afecta a mujeres jóvenes pero puede

persistir hasta la 4º o 5º décadas de la vida.

Causa:

Aumento de la producción endometrial de prostaglandinas. Compuestos que incrementan

en el endometrio secretorio, en comparación con lo que ocurre con el endometrio proliferativo.

BIOSÍNTESIS Y METABOLISMO DE PROSTAGLANDINAS

↓Progesterona en fase

lútea

Enzimas líticas

Vía de la ciclooxigenas

aDescarga de fosfolípidos

Ácido Araquidónic

o

PgTromboxanos

SÍNTOMASEl dolor suele iniciarse horas antes del periodo menstrual o después del mismo, y puede durar 48 a 72 hrs.

Similar al experimentado en TP/cólicos suprapúbicos (Dolor lumbosacro, náuseas, vómitos, diarrea, crisis de síncope)

Su naturaleza es cólica, mejora con el masaje abdominal, compresión o movimientos del cuerpo.

SIGNOS En exploración física signos viales

normales. Región suprapúbica es hipersensible a la

palpación. Ruidos intestinales normales. Ausencia de dolor al movilizar el cuello

uterino o palpar anexos. Órganos pélvicos normales.

DIAGNÓSTICO

Descartar patología pélvica subyacente.

Valorar tamaño, forma, movilidad uterina.

Confirmar la naturaleza cíclica del dolor.

DISMENORREA SECUNDARIA

MENSTRUACIÓN DOLOROSA CON TRANSTORNOS PATOLÓGICOS

SUBYACENTES

El dolor suele iniciarse 1 a 2 semanas antes de la menstruación,

y persiste unos días luego de interrumpirse la hemorragia.

MECANISMOS SUBYACENTES

Diversos y se caracterizan por producción excesiva de PG o

contracciones uterinas hipertónicas secundarias a

obstrucción cervical, tumoraciones intrauterinas o

cuerpos extraños.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDOLOR CÍCLICO

1. Dismenorrea primaria2. Dismenorrea secundaria a) Himen imperforado b) Tabique vaginal transversal c) Estenosis cervical d) Anomalías uterinas (malformaciones congénitas) e) Sinequias uterinas f) Pólipos endometriales g) Leiomiomas uterinos h) Adenomiosis (2º) i) Síndrome de congestión pélvica j) Endometriosis (1º) k) DIU (3º)3. Cíclico atípico a) Endometriosis b) Adenomiosis c) Síndrome de ovario residual d)Formación de quiste funcional crónico

DISPAREUNIA

DISPAREUNIA(Apareamiento Difícil)

Dolor genital que ocurre antes del coito, durante el mismo o a

continuación en ausencia de vaginismo

Experiencia del Dolor Tensión notable Ansiedad Dificultades interpersonales Experiencia sexual negativa Evasión sexual

DISPAREUNIA: Generalizada o situacional, de toda la vida o adquirida.

ES UNA DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

MÁS FRECUENTES QUE ATIENDEN LOS

GINECÓLOGOS, Y SE ESTIMA QUE AFECTA A CERCA DE 2/3

PARTES DE LAS MUJERES DURANTE TODA SU VIDA

VALORACION

Trastorno psicofisiológico.

Historia clínica dirigida hacia la cronología completa.

Valoración del impacto sobre la paciente y su compañero.

CAUSAS DEL DOLOREstimulación de los genitales externosVulvitis crónica, irritación e hipersensibilidad del clítoris.

A nivel del introitoAnillo himenal rígido, tejido cicatrizal por reparación de episiotomía, anomalía de Müller, vaginitis por agentes patógenos, irritación, duchas, DIU, insuficiente lubricación y atrofia vaginal.A nivel mediovaginalVagina acortada de manera congénita, cistitis intersticial y uretritis.OtrasExcitación sexual incompleta, EIPC, endometriosis, útero fijo en retroversión, tumoración pélvica, adenomiosis, enfermedad intestinal inflamatoria,SII,relajación pélvica.

FACTORES PSICOLÓGICOS

1. Factores del desarrollo (crianza que atribuyó al sexo sentimientos de culpa y vergüenza).

2. Factores traumáticos (abuso sexual durante la infancia u otro tipo de agresión sexual).

3. Factores de las relaciones (ira o resentimiento contra el compañero).

Lazarus: emplea las siglas (BASIC ID) CASIC IF para describir su criterio multimodal en la valoración de la Dispareunia.

VALORACION DE LA DISPAREUNIA

Conducta : Técnica deficiente.

Afecto: Remordimiento, ira, miedo, vergüenza.

Sensibilidad: ¿Dónde ocurre el dolor?

Imaginación: ¿Aparecen pensamiento o imágenes negativos que trastornan el disfrute sexual?

Cognición: ¿Existen creencias o información errónea que desempeñan una función que socava la participación sexual?

Aspectos Interpersonales: ¿De qué manera se comunica la pareja y se relacionan sus miembros en los aspectos sexuales como no sexuales?

Fármacos: ¿Se encuentra la paciente bajo alguna medicación que podría disminuirle la lubricación vaginal?

Lazarus AA. Dyspareunia: a multimodal psychotherapeutic perspective. In: LeiblumSR,Rosen RC, eds. Principles and practice of sex Therapy, 2nd ed. New York: The GuilfordPress, 1989:89-112

SÍNDROME PREMENSTRUAL

SINDROME PREMENSTRUAL

La mayoría de las mujeres experimentan cambios de humor y

conducta durante la fase premenstrual de sus ciclos.

Entre el 3-5% sufren síntomas notables o debilitantes que llegan

a justificar el diagnóstico psiquiátrico: disforia

premenstrual.

CAMBIOS CONDUCTUALES

Considerados inherentes al ciclo menstrual.

Acompañados de sentimientos negativos.

Relacionados con depresión o trastornos de la personalidad.

SÍNTOMAS Senos inflamados y adoloridos. Acné. Distensión abdominal . Dolor: dolor de cabeza o en las

articulaciones. Ganas de comer. Irritabilidad, crisis de llanto, depresión.

TRATAMIENTO

Cambios al estilo de vida:1. Eliminación de la ingesta de cafeína.2. Interrupción del tabaquismo.3. Efectuar ejercicios con regularidad.4. Dieta nutritiva.5. Dormir lo suficiente.6. Reducir de manera activa la tensión.