DOLOR DE RAQUISDOLOR DE RAQUIS

PROGRAMA TERAPEUTICOPROGRAMA TERAPEUTICO

REALIDAD O UTOPÍAREALIDAD O UTOPÍA

Dra.Maria RullDra.Maria Rull

H. Joan XXIIIH. Joan XXIII

Universidad Rovira i VirgiliUniversidad Rovira i Virgili

VII CONGRESO NACIONAL SEDVII CONGRESO NACIONAL SED

SANTANDER 2007SANTANDER 2007

LOS SISTEMAS ASISTENCIALES LOS SISTEMAS ASISTENCIALES DEBEN RECONOCER LAS MULTIPLES DEBEN RECONOCER LAS MULTIPLES FACETAS DE LA EXPERIENCIA FACETAS DE LA EXPERIENCIA SUBJETIVA DEL DOLOR CRÓNICO Y SUBJETIVA DEL DOLOR CRÓNICO Y OFRECER UN MODELO CON OFRECER UN MODELO CON CRITERIO HOLÍSTICO QUE INTEGRE CRITERIO HOLÍSTICO QUE INTEGRE A LA PERSONA EN SU CONTEXTO A LA PERSONA EN SU CONTEXTO SOCIALSOCIAL

ASPECTOS SOCIOECONOMICOS ASOCIADOS AL DOLOR CRÓNICOASPECTOS SOCIOECONOMICOS ASOCIADOS AL DOLOR CRÓNICO

9911323.010 españoles afectos de Dolor Crónico323.010 españoles afectos de Dolor Crónico

Lumbalgia 34 % Lumbalgia 34 %

Dolor en miembros inferiores 49%Dolor en miembros inferiores 49%Lumbalgia y dolor en extremidades inferiores son Lumbalgia y dolor en extremidades inferiores son las enfermedades con grados más altos de las enfermedades con grados más altos de discapacidad en la población laboral (18-55 años)discapacidad en la población laboral (18-55 años)Epidemiologia del dolor en España SED 2005Epidemiologia del dolor en España SED 2005

POBLACIÓN LABORAL……DISCAPACIDAD Y POBLACIÓN LABORAL……DISCAPACIDAD Y CALIDAD DE VIDACALIDAD DE VIDA

POBLACIÓN ANCIANA …. CALIDAD DE VIDAPOBLACIÓN ANCIANA …. CALIDAD DE VIDA

LUMBALGIALUMBALGIA

La lumbalgia afecta a 3.169.000 españolesLa lumbalgia afecta a 3.169.000 españoles

La prevalencia en un año es de 66,8% y en La prevalencia en un año es de 66,8% y en un mes 63%un mes 63%

Se estima que entre el 15-30% padecen Se estima que entre el 15-30% padecen lumbalgia puntualmentelumbalgia puntualmente

1/3 cursa con discapacidad1/3 cursa con discapacidad

COSTES DIRECTOS….. 1.320 E COSTES DIRECTOS….. 1.320 E paciente /año (15%)paciente /año (15%)

COSTES INDIRECTOS..7.480 E COSTES INDIRECTOS..7.480 E paciente /año (85%)paciente /año (85%)

9.296 millones E/ año9.296 millones E/ año

Adaptado a España. SPINE 2005; 30, 15Adaptado a España. SPINE 2005; 30, 15

DOLOR LUMBAR CRÓNICODOLOR LUMBAR CRÓNICOCOMPLEJO FENÓMENO CON ASPECTOS COMPLEJO FENÓMENO CON ASPECTOS

BIOLÓGICOS SOCIALES Y BIOLÓGICOS SOCIALES Y PSICOLÓGICOSPSICOLÓGICOS

Objetivos de los programas:Objetivos de los programas:

.- mejorar las condiciones físicas de los pacientes.- mejorar las condiciones físicas de los pacientes

.- .- medicación y consumo de servicios asistencialesmedicación y consumo de servicios asistenciales

.-.- actividad cotidiana y facilitar retorno al trabajoactividad cotidiana y facilitar retorno al trabajo

• TRATAMIENTO REHABILITADORTRATAMIENTO REHABILITADOR

•.VALORACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLOGICO.VALORACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLOGICO

•. ACTUACIÓN EN EL ENTORNO LABORAL. ACTUACIÓN EN EL ENTORNO LABORAL

El tratamiento multidisciplinar tiene El tratamiento multidisciplinar tiene una eficacia 9 veces superior que el una eficacia 9 veces superior que el

tratamiento conservadortratamiento conservador

El tratamiento multidisciplinar El tratamiento multidisciplinar tiene una eficacia 3,6 veces tiene una eficacia 3,6 veces

superior al tratamiento quirúrgicosuperior al tratamiento quirúrgico

Factores sociales, demográficos y Factores sociales, demográficos y conductuales tienen mayor repercusión conductuales tienen mayor repercusión

en los resultados que factores en los resultados que factores biomédicosbiomédicos

Disminución de los costes con el Disminución de los costes con el tratamiento integrado y aumento con el tratamiento integrado y aumento con el

retraso del envío de los pacientes a retraso del envío de los pacientes a centros multidisciplinarescentros multidisciplinares

Aronoff GMAronoff GM

Equipos multidisciplinares = Tratamiento de alto costeEquipos multidisciplinares = Tratamiento de alto coste

RELACIÓN COSTE/EFICACIA ECONOMÍA/CALIDADRELACIÓN COSTE/EFICACIA ECONOMÍA/CALIDAD

Efficacy of multidisciplinary pain treatment Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic reviewcenters: a meta-analytic review – Herta Flor. Pain 1992 – Herta Flor. Pain 1992

65 estudios….. 3089 pacientes baja validez interna65 estudios….. 3089 pacientes baja validez interna

• El tratamiento multidisciplinar es El tratamiento multidisciplinar es superior a los otros tratamientossuperior a los otros tratamientos

• Los buenos resultados se mantienen en Los buenos resultados se mantienen en el tiempoel tiempo

•.Hay datos objetivos de resultados .Hay datos objetivos de resultados como es la incorporación al trabajo y el como es la incorporación al trabajo y el uso de servicios de saluduso de servicios de salud

Effectiveness of a multimodal treatment program for chronic Effectiveness of a multimodal treatment program for chronic low-back-painlow-back-painPfingsten M, Hildebrandt J,et al. Pain 1997Pfingsten M, Hildebrandt J,et al. Pain 1997

90 pacientes con LBP crónico90 pacientes con LBP crónico

Programa de 8 semanas ( 3 de Programa de 8 semanas ( 3 de enseñanza y 5 de tratamiento enseñanza y 5 de tratamiento intensivo en régimen ambulatorio)intensivo en régimen ambulatorio)

Valoración al final, 6, 12 mesesValoración al final, 6, 12 meses

OBJETIVO DEL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: FACILITAR LA FACILITAR LA VUELTA AL TRABAJOVUELTA AL TRABAJO

La historia médica, la mejoría física…poco valor predictivoLa historia médica, la mejoría física…poco valor predictivo

Impresión subjetiva de discapacidad, la autoevaluación de la Impresión subjetiva de discapacidad, la autoevaluación de la capacidad de volver al trabajo, la solicitud de pensión,y el capacidad de volver al trabajo, la solicitud de pensión,y el tiempo de baja eran buenos indicadorestiempo de baja eran buenos indicadores

ANALIZAR LA OPINIÓN DE LOS ANALIZAR LA OPINIÓN DE LOS PACIENTES EN RELACIÓN A SU DOLOR Y PACIENTES EN RELACIÓN A SU DOLOR Y LOS FACTORES DEL ENTORNOLOS FACTORES DEL ENTORNO

Multidisciplinary Rehabilitation for chronic Low Back Pain: Multidisciplinary Rehabilitation for chronic Low Back Pain: Systematic ReviewSystematic ReviewGuzmán J, Esmail R, Karjalainen K et al BMJ 2001Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K et al BMJ 2001

Busqueda electrónica hasta 1998 …….32 tr. randomizadosBusqueda electrónica hasta 1998 …….32 tr. randomizados

Calidad metodológica según Back Review GroupCalidad metodológica según Back Review Group

10 trabajos ……1964 pacientes10 trabajos ……1964 pacientes

Calidad metodológica/ 10 y relevancia clínicaCalidad metodológica/ 10 y relevancia clínica

PACIENTES: INGRESADOS Y AMBULATORIOSPACIENTES: INGRESADOS Y AMBULATORIOS

TIEMPO E INTENSIDAD DE LOS TRES COMPONENTES DEL TIEMPO E INTENSIDAD DE LOS TRES COMPONENTES DEL PROGRAMA: físico, psicologico y ocupacionalPROGRAMA: físico, psicologico y ocupacional

GRUPO CONTROL: pacientes que recibían solo Rh, Trat. Standard o GRUPO CONTROL: pacientes que recibían solo Rh, Trat. Standard o ningún tratamientoningún tratamiento

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

* Hay evidencia que los programas multidisciplinares * Hay evidencia que los programas multidisciplinares intensivos de más de 100 horas con restablecimiento intensivos de más de 100 horas con restablecimiento funcional mejoran el dolor y la funciónfuncional mejoran el dolor y la función

* Los programas menos intensivos no producen * Los programas menos intensivos no producen mejoría de relevancia clínicamejoría de relevancia clínica

* No queda claro que la mejoría compense el coste* No queda claro que la mejoría compense el coste

La decisión final depende de:La decisión final depende de:

-Recursos de la sociedadRecursos de la sociedad

-Alternativas válidasAlternativas válidas

- El valor añadido de la del sufrimientoEl valor añadido de la del sufrimiento

Multidisciplinary Biopsychosocial Rehabilitation for Subacute Multidisciplinary Biopsychosocial Rehabilitation for Subacute Low Back Pain in Working- Age AdultsLow Back Pain in Working- Age AdultsKarjalainen, Malmivaara, Tulder et al. Spine 2001Karjalainen, Malmivaara, Tulder et al. Spine 2001

Cochrane collaboration Back Review GroupCochrane collaboration Back Review Group

1808 referencias…… 2 estudios randomizados1808 referencias…… 2 estudios randomizados

Baja calidad metodológicaBaja calidad metodológica

Suficiente relevancia clínicaSuficiente relevancia clínica

Corto seguimiento de los resultadosCorto seguimiento de los resultados

Moderada evidencia de la efectividadModerada evidencia de la efectividad

Programa multidisciplinar que incluya una Programa multidisciplinar que incluya una intervención en el lugar del trabajo, ayuda al intervención en el lugar del trabajo, ayuda al paciente a incorporarse antes al trabajo, hay paciente a incorporarse antes al trabajo, hay menos bajas,y mejora la incapacidadmenos bajas,y mejora la incapacidad

Multidisciplinary Rehabilitation for Subacute Low Back Pain:Multidisciplinary Rehabilitation for Subacute Low Back Pain:

Graded Activity or Workplace Intervention or Both?Graded Activity or Workplace Intervention or Both?A Randomized Controlled TrialA Randomized Controlled Trial

Anema J, Steenstra I et al.. Spine 2007Anema J, Steenstra I et al.. Spine 2007

Pacientes de baja laboral entre 2 y 6 semanas, por dolor lumbar inespecíficoPacientes de baja laboral entre 2 y 6 semanas, por dolor lumbar inespecífico

96 pacientes de estudio y 100 protocolo habitual96 pacientes de estudio y 100 protocolo habitual

8 semanas de baja8 semanas de baja

Aumento gradual de la actividad (n 55) / protocolo habitual (n 57)Aumento gradual de la actividad (n 55) / protocolo habitual (n 57)

Valoración: retorno al trabajo, intensidad del dolor, estado funcional a las 12, Valoración: retorno al trabajo, intensidad del dolor, estado funcional a las 12, 26 y 52 semanas26 y 52 semanas

La intervención en el lugar de trabajo, fue efectiva La intervención en el lugar de trabajo, fue efectiva en el tiempo de baja 77 días / 104 (p=0,002)en el tiempo de baja 77 días / 104 (p=0,002)

El aumento gradual de la actividad tuvo un efecto El aumento gradual de la actividad tuvo un efecto negativonegativo

La intervención combinada no tuvo efectoLa intervención combinada no tuvo efecto

Relative cost-effectiveness of extensive and light Relative cost-effectiveness of extensive and light multidisciplinary treatment programs versus treatment as usual multidisciplinary treatment programs versus treatment as usual for patients with chronic low back pain on long –term sick for patients with chronic low back pain on long –term sick leave: randomized controlled studyleave: randomized controlled studySkouen JS et al, Spine 2002Skouen JS et al, Spine 2002

195 pacientes con dolor lumbar crónico prospectivo y randomizado195 pacientes con dolor lumbar crónico prospectivo y randomizado

2 tipos de tratamiento versus trat. habitual por el médico de familia2 tipos de tratamiento versus trat. habitual por el médico de familia

Valoración de resultados en términos de vuelta al trabajo y coste/ Valoración de resultados en términos de vuelta al trabajo y coste/ efectividadefectividad

Valoración a los dos añosValoración a los dos años

No se encontraron diferencias respecto a los dos No se encontraron diferencias respecto a los dos tipos de tratamiento multidisciplinartipos de tratamiento multidisciplinar

Si se encontraron mejores resultados con el Si se encontraron mejores resultados con el tratamiento menos intensivo respecto al tratamiento tratamiento menos intensivo respecto al tratamiento habitualhabitual

A los dos años supuso un ahorro acumulado de A los dos años supuso un ahorro acumulado de 852.000 dólares852.000 dólares

……..ES UN TRATAMIENTO DE ALTO COSTEES UN TRATAMIENTO DE ALTO COSTE

PREVENCIÓN EVITAR LA CRONICIDADPREVENCIÓN EVITAR LA CRONICIDAD

SELECCIÓN DEL PACIENTE PARA SELECCIÓN DEL PACIENTE PARA PROGRAMAS MULTIDISCIPLINARESPROGRAMAS MULTIDISCIPLINARES

FACTORES PREDICTIVOS DE BUENOS RESULTADOSFACTORES PREDICTIVOS DE BUENOS RESULTADOS

Prediction of return-to-work of low back pain Prediction of return-to-work of low back pain patients sicklisted for 3-4-monthspatients sicklisted for 3-4-monthsA.M. van der Giezen et al. Pain 2000A.M. van der Giezen et al. Pain 2000

Estudio prospectivo con el objetivo de identificar factores Estudio prospectivo con el objetivo de identificar factores pronósticos de vuelta al trabajo de empleados con 3-4 pronósticos de vuelta al trabajo de empleados con 3-4 meses de baja por LBP.meses de baja por LBP.

*Inicialmente 328 trabajoadores.- estado de salud, *Inicialmente 328 trabajoadores.- estado de salud, historia del dolor, características del trabajo y variables historia del dolor, características del trabajo y variables socioeconómicassocioeconómicas

*Al año del primer día de baja laboral, 2ª entrevista, *Al año del primer día de baja laboral, 2ª entrevista, 91% continuan (n= 298) y un 61%( n= 198) habían vuelto 91% continuan (n= 298) y un 61%( n= 198) habían vuelto al trabajoal trabajo

Mejor estado de saludMejor estado de salud

Mayor satisfacción laboralMayor satisfacción laboral

Ganancias económicasGanancias económicas

Edad e intensidad del dolorEdad e intensidad del dolor

A Systematic Review of Sociodemographic, Physical, and A Systematic Review of Sociodemographic, Physical, and Psychological Predictor of Multidisciplinary Rehabilitation Psychological Predictor of Multidisciplinary Rehabilitation or, Back School Treatmment Outcome in Patients with or, Back School Treatmment Outcome in Patients with Chronic Low Back PainChronic Low Back PainMarije van der Hulst et al. Spine 2005Marije van der Hulst et al. Spine 2005

Estudios descriptivos y muy heterogéneos en todos Estudios descriptivos y muy heterogéneos en todos los parámetros. Imposibilidad de definir un set los parámetros. Imposibilidad de definir un set genérico de predictores pronósticosgenérico de predictores pronósticos

. Diferentes características de los pacientes. Diferentes características de los pacientes

. Varias medidas de resultados. Varias medidas de resultados

. Varias modalidades de tratamiento. Varias modalidades de tratamiento

. Varios tiempos de seguimiento. Varios tiempos de seguimiento

Factores predictores con evidencia:Factores predictores con evidencia:

•Intensidad del dolorIntensidad del dolor

•Factores relacionados con el trabajoFactores relacionados con el trabajo

Estudios con un nivel interno predefinido de validezEstudios con un nivel interno predefinido de validez

Predictors of return to work in patients sick Predictors of return to work in patients sick listed for sub-acute low back pain: a 12-month listed for sub-acute low back pain: a 12-month follow-up study.follow-up study.K Storheim et al. J Rehabil Med 2005K Storheim et al. J Rehabil Med 2005

93 pacientes .- variables demográficas,incapacidad 93 pacientes .- variables demográficas,incapacidad relacionada con dolor lumbar, características de relacionada con dolor lumbar, características de resistencia física, conducta frente al dolor,distress resistencia física, conducta frente al dolor,distress emocionalemocional

El miedo al dolor y a la lesión pueden ser más El miedo al dolor y a la lesión pueden ser más incapacitantes que el dolor en si mismo.incapacitantes que el dolor en si mismo.

La incapacidad subjetiva para el trabajo La incapacidad subjetiva para el trabajo

Importancia de la información y los consejos Importancia de la información y los consejos dados en la asistencia primariadados en la asistencia primaria

Psycho-social factors and coping strategies as Psycho-social factors and coping strategies as predictors of chronic evolution and quality of predictors of chronic evolution and quality of life in patients with low back pain: a life in patients with low back pain: a prospective study.prospective study.M Koleck et al. European Journal of Pain 2006M Koleck et al. European Journal of Pain 2006

99 pacientes valorados después de un episodio agudo 99 pacientes valorados después de un episodio agudo y al cabo de un año 67% mejoraron y 33% crónicosy al cabo de un año 67% mejoraron y 33% crónicos

Además de factores somáticos existen factores Además de factores somáticos existen factores psicosociales predictores de cronicidad. Ambos psicosociales predictores de cronicidad. Ambos aspectos deben considerarse con la finalidad de aspectos deben considerarse con la finalidad de prevenir la cronicidad y el tratamiento cognitivo-prevenir la cronicidad y el tratamiento cognitivo-conductual puede ayudar.conductual puede ayudar.

Prognostic Factors for Duration of Sickness Prognostic Factors for Duration of Sickness Absence due to Musculoskeletal Disorders.Absence due to Musculoskeletal Disorders.Freek Lötters, Alex Burdorf. Clin J Pain 2006Freek Lötters, Alex Burdorf. Clin J Pain 2006

Objetivo: factores pronósticos de duración de la baja Objetivo: factores pronósticos de duración de la baja laboral. Prospectivo.laboral. Prospectivo.

*321 pacientes con un tiempode baja entre 2 y 6 *321 pacientes con un tiempode baja entre 2 y 6 semanas. semanas.

*Cuestionario*Cuestionario

Factores demográficos Factores demográficos

Factores físicos y psicosociales relacionados Factores físicos y psicosociales relacionados con el trabajocon el trabajo

Naturaleza y severidad de las quejasNaturaleza y severidad de las quejas

Incapacidad funcionalIncapacidad funcional

Estado general de saludEstado general de salud

Uso de servicios de salud en el año anterior Uso de servicios de salud en el año anterior

Prognostic Factors for Duration of Sickness Prognostic Factors for Duration of Sickness Absence due to Musculoskeletal Disorders.Absence due to Musculoskeletal Disorders.Freek Lötters, Alex Burdorf. Clin J Pain 2006Freek Lötters, Alex Burdorf. Clin J Pain 2006

287 completaron el cuestionario (89% de respuestas287 completaron el cuestionario (89% de respuestas

Edad media 43 +/-9 añosEdad media 43 +/-9 años

70 % hombres70 % hombres

57% bajo nivel de estudios57% bajo nivel de estudios

Diferencias entre LBP y el resto de patología Diferencias entre LBP y el resto de patología musculoesquelética….. Diferentes intervencionesmusculoesquelética….. Diferentes intervenciones

Dolor de intensidad elevada es el factor pronóstico Dolor de intensidad elevada es el factor pronóstico que determina la duración de la baja laboral. La que determina la duración de la baja laboral. La incapacidad funcional prolonga la baja aunque con incapacidad funcional prolonga la baja aunque con menor impacto. Las quejas y visitas al especialista menor impacto. Las quejas y visitas al especialista el año anterior también estan relacionadas con el el año anterior también estan relacionadas con el tiempo de bajatiempo de baja

Efectividad de los programas multidisciplinaresEfectividad de los programas multidisciplinares

Poca uniformidad de los programasPoca uniformidad de los programas

Pocas Unidades de Dolor MultidisciplinariasPocas Unidades de Dolor Multidisciplinarias

Falta evidencia de factores predictivos de efectividadFalta evidencia de factores predictivos de efectividad

Dificultad en el diseño de los trabajosDificultad en el diseño de los trabajos

BUSCAR LA PERFECCCIÓN ES UNA UTOPÍABUSCAR LA PERFECCCIÓN ES UNA UTOPÍA

…….pero la UTOPÍA SIRVE PARA .pero la UTOPÍA SIRVE PARA CAMINAR……CAMINAR……