Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)

7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)

http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-high-editable-with-layout 1/17

BATURAJA, 2015

YTH.

K E P A D A

BAPAK BUPATI OGAN KOMERING ULU

Cq. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DI -



B A T U R A J A

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

a. NAMA

: . TEMPAT DAN

TANGGAL LAHIR

: !. JENI" KELAMIN

: #. AGAMA

: $. PENDIDIKAN

TERAKHIR

: %. PEKERJAAN

"EKARANG

:

&. ALAMAT:

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DAPAT DIANGKATMENJADI CALON PEGAWAI NEGERI "IPIL TENAGA GURU, TENAGA KE"EHATAN,TENAGA TEKNI"'( DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU.

"EBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BER"AMAINI "AYA LAMPIRKAN :

a. PHOTO COPY IJA)AH TERAKHIR DAN TRAN"KRIP NILAI YANG DILEGALI"IR.

. A"LI "URAT KETERANGAN CATATAN KEPOLI"IAN *"KCK( DARIKEPOLI"IAN "ETEMPAT.

!. A"LI "URAT KETERANGAN BERBADAN "EHAT *KEUR DOKTER( DARIDOKTER PENGUJI KE"EHATAN TER"ENDIRI.

#. A"LI "URAT KETERANGAN TIDAK MENGKON"UM"I + MENGGUNAKANNARKOTIKA, P"IKOTROPIKA, PREKUR"OR DAN )AT ADIKTILAINNYA DARI UNIT PELAYANAN KE"EHATAN PEMERINTAH.

$. DATAR RIWAYAT HIDUP *KEPUTU"AN KEPALA BKN NO. 11 TAHUN 2002(.

%. A"LI "URAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM, TIDAK PERNAHDIBERHENTIKAN, TIDAK BERKEDUDUKAN "EBAGAI CPN".

&. PA" PHOTO HITAM PUTIH UKURAN / CM "EBANYAK 10 LEMBAR.

BE"AR HARAPAN "AYA, KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN"AYA INI, DAN ATA" PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KA"IH.

PEMOHON,

M

a

t

e

r



a

i

R p. 6.

000,-

*....................................(

'( P 3$34a #$&a 64743a 8$443a.- "47a9 Laa7a #943 9a&a #$&a 99a 9a $a8a 474% 8a;9a.



ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN

KEPALA BADANKEPEGAWAIANNEGARANOMOR : 11TAHUNTANGGAL : 17Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Ya& $79a#a 9a&a # a<a :

Naa :

T$;a9 #a 9a&&a a7 :

A&aa :

Aaa9 :

D$&a $=a9a8a #$&a 3$34&&4=a, a<a 3a=a :

1. T#a8 ;$7a #484 ;$6a7a a9a4 8474&a $7#a3a78a 8$;4943a

;$&a#a =a& 34#a $;4=a 8$84a9a 484 =a& 9$9a;, 8a7$a

$a848a 3$34a94 9#a8 ;#aa 8$6aa9a.2. T#a8 ;$7a #$7$98a #$&a >7a9 9#a8 a9a3 ;$79aa 3$#7 a9a4

9#a8 #$&a >7a9 3$a&a P$&a<a N$&$7, a9a4 #$7$98a 9#a8 #$&a

>7a9 3$a&a ;$&a<a 3<a39a.. T#a8 $78$#4#48a 3$a&a Ca> P$&a<a N$&$7+P$&a<a N$&$7./. B$73$#a #9$;a98a # 3$474 <a=a $&a7a R$;48 I#>$3a a9a4 $&a7a

a =a& #9$948a >$ ;$$79a.5. T#a8 $6a# ;$&4743 #a+a9a4 a&&>9a ;a79a ;>98.

D$8a ;$7=a9aa 3a=a 4a9 #$&a 3$34&&4=a, #a 3a=a $73$#a

#94949 # 48a ;$&a#a 3$79a $73$#a $$7a 3$&aa 9#a8a =a& #a

>$ ;$$79a, a;aa #8$4#a a7 9$7489 ;$7=a9aa 3a=a 9#a8 $a7.



???? ,???????????

YANG MEMBUATPERNYATAAN

?????????.



SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENGABDI DI PEMERINTAH KABUPATENOGAN ILIR

Ya& $79a#a 9a&a #a<a , 3a=a :

Naa :

T$;a9 #a 9a&&a a7 :

P$##8a :

Aaa9 :

B$73$#a 3a&&4; $&a# #a 9#a8 $&a648a ;$7>>a ;#a 8$4a7 P$$79a Da$7a Ka4;a9$ O&a I7, 3$$4 $8 a3a 8$76a a89% 3$847a&-847a&=a 5 *a( 9a4 9$794& 3$6a8 P$&a&8a9a CPN".

D$8a ;$7=a9aa 3a=a 4a9 #aa 8$a#aa 3a#a7 #a 9#a8 a#a 9$8aa #a7;a8 a 4948 #a;a9 #&4a8a 3$a&aaa $39=a. A;aa # 8$4#a a73a=a 9#a8 $$4 ;$7=a9aa , 3a=a $73$#a $$7a 3$&aa 9#a8a =a&#a >$ P$$79a Ka4;a9$ O&a I7.

I#7aa=a, ......................................

Ya& $4a9 ;$7=a9aa

...............................................................



ANAK LAMPIRAN 1-KEPUTUSANKEPALABADANKEPEGAW

AIANNEGARANOMOR :11 TAHUN2002TANGGAL: 17 Juni2002

DA!TAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo

3 x 4 cm

I" KETERANGAN PERORANGAN

1 Naa L$&8a;

2 NIP

Pa&8a9 #a &>>&a 74a&

/ T$;a9 La7+T&. La7

5 J$3 K$a P7a + Wa9a '(

@ A&aa

"9a943 P$78a<a B$4 8a< + Ka< + Ja#a + D4#a '(

Aaa9

R4a

a. Jaa

. K$47aa+D$3a

!. K$!aa9a

#. Ka4;a9$+K>9a



$. P7>;3

K$9$7a&a

Ba#a

a. T&& *!(

. B$7a9 a#a *8&(

!. Ra49

#. B$948 48a

$. Wa7a 849

%. C7-!7 8a3

&. Ca!a9 944

10 K$&$a7a *H>=(

'( C>7$9 =a& 9#a8 ;$74



II" PENDIDIKAN

1" P#ndidi$%n di D%&%' d%n Lu%( N#)#(i

NO" TINGKATNAMA

PENDIDIKAN JURUSAN

STTB *TANDA

LULUS*IJA+AH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPSEKOLA

DIREKTU

DEKAN

PROMOT

1 2 , - . / 7

1 "D

2 "LTP

"LTA

/ DI

5 DII

@ DIII+AKADEMI

DI

"1

"2

10 "

11 ";$3a3 I

12 ";$3a3 II

1 P7>%$3

2" Ku(u*L%i%n di D%&%' d%n Lu%( N#)#(i

NO" NAMA KURSUS*LATIHAN

LAMANYA*TGL

BLN*THN*S*D

TGL*BLN*THN

IJA+AH*TANDA

LULUS*SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERA

1 2 , - . /



III" RIWAYAT PEKERJAAN

1" Ri3%4% $#5%n)$%%n )6&6n)%n (u%n) 5#n))%i%n

NO" PANGKAT GOL RUANGPENGGAJIAN

BERLAKU

TERHITUNGMULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSANPERATU

YANGDIJADIK

DASA

PEJABAT NOMOR TGL"

1 2 , - . / 7 8 9

2" P#n)%&%'%n %%%n*P#$#(%%n

NO JABATAN

MULAI

DAN

SAMPAI

GOL" RUANG

PENGGAJIAN

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

JABATAN NOMOR TAN

1 2 , - . / 7



I;" TANDA JASA*PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG *SATYALEN<ANAPENGHARGAAN

TAHUNPEROLEHAN

NAMA NEGARA*INSTANSI YANG MEMBERIKAN

1 2 , -

;" PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 , - .

;I" KETERANGAN KELUARGA

1" I(i * Su%'i

NO NAMATEMPATLAHIR

TANGGALLAHIR

TANGGALNIKAH

PEKERJAAN KET"

1 2 , - . / 7



2" An%$

NO NAMA JENISKELAMIN

TEMPATLAHIR

TANGGALLAHIR

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 , - . / 7

," B%5%$ d%n Iu $%ndun)

NO NAMA TGL" LAHIR * UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 , - .

" B%5%$ d%n Iu '#(u%

NO NAMA TGL" LAHIR * UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 , - .

." S%ud%(% K%ndun)

NO NAMA JENISKELAMIN

TANGGALLAHIR * UMUR

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 , - . /



;II" KETERANGAN ORGANISASI

1" S#'u% '#n)i$ui 5#ndidi$%n 5%d% SLTA $# %3%

NONAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM THS*D TH

TEMPATNAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 , - . /

2" S#'u% '#n)i$ui 5#ndidi$%n 5%d% 5#()u(u%n in))i

NONAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM THS*D TH

TEMPATNAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 , - . /

," S#ud% #&#%i 5#ndidi$%n d%n %%u #&%'% '#n%di 5#)%3%i

NONAMA

ORGANISASIKEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM THS*D TH

TEMPAT NAMA PIMPINANORGANISASI

1 2 , - . /



;III" KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN

TANPEJABAT NOMOR

1 2 , -

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN "EHAT

- KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

D$8a #a%9a7 7<a=a9 #4; 3a=a 4a9 #$&a 3$34&&4=a #a

a;aa #8$4#a a7 9$7#a;a9 8$9$7a&a =a& 9#a8 $a7 3a=a $73$#a #94949

#48a ;$&a#a 3$79a $73$#a $$7a 3$&aa 9#a8a =a& #a >$

;$$79a.

??????,

???????????



????????????????.....

PE R H A T I A N

1. Ha743 #943 #$&a 9a&a 3$#7, $&&4a8a 8a;9a+a>8 #a 99a 9a.

2. J8a a#a =a& 3aa #!>7$9, =a& #!>7$9 9$73$49 9$9a; 9$7a!a 8$4#a =a&

$a7#9438a # a9a3 a9a4 #a<a=a #a #;a7a%.

. 8>> =a& 8>3>& #$7 9a#a.

Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)

Documents

Transcript of Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)