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Diagnós6co da Sd. Parkinsoniana
• Síndrome neurodegenera6vo progressivo e crônico que se manifesta pela seguinte tétrade: – Acinesia ou Bradicinesia. – Rigidez muscular. – Tremor de repouso. – Instabilidade postural.
§ Presença de 2 dos 4 sinais cardinais sugere diagnós6co clínico de parkinsonismo!
Tremor de Repouso
• Deixar as mãos sobre as coxas, em posição de semipronação.
• Distrair o paciente.
Rigidez Muscular
• Deitar o paciente e mobilizar as ar6culações. • Aumento do tônus durante o movimento passivo.
Diagnós6cos Diferenciais
• Hipo6reoidismo • Ataxia cerebelar • Tremor essencial • Hidrocefalia de pressão normal • Depressão • Fase inicial de doença do neurônio motor
Classificação do Parkinsonismo
• Parkinsonismo primário ou DP – Início unilateral com tremor ou rigidez
• Parkinsonismo secundário – Instalação rápida dos sintomas – Manifestações bilaterais e simétricas
• Parkinsonismo aVpico ou Parkinson-‐plus – Comprome6mento cogni6vo precoce – Distúrbio autonômico, de equilíbrio e marcha
Parkinsonismo Secundário
• Neurolép6cos Vpicos – Haloperidol – Feno6azídicos
• Neurolép6cos aVpicos – Risperidona – Olanzapina – Sulpirida
Parkinsonismo Secundário
• An6epilép6cos – Valproato de Sódio
• An6ver6ginosos – Flunarizina – Cinarizina
• An6emé6cos – Metoclopramida – Bromoprida – Cisaprida
Parkinsonismo Secundário
• Hidrocefalia • Tumores cerebrais • Infartos isquêmicos ou hemorrágicos • Doença de Wilson • Atrofias espinocerebelares
Parkinsonismo Plus
• Paralisia Supranuclear Progressiva • Atrofia de Múl6plos Sistemas
– Degeneração Estriatonigral – Atrofia Olivopontocerebelar
• Degeneração Cor6cobasal Ganglionar • Doença dos Corpúsculos de Lewy
Paralisia Supranuclear Progressiva
• Início bilateral. • Pouco ou nenhum tremor. • Distúrbio do equilíbrio e marchar precoces. • Instabilidade postural com quedas logo no início dos sintomas.
• Acome6mento precoce de fala e deglu6ção. • Alterações cogni6vas e comportamentais.
Paralisia Supranuclear Progressiva
• Rigidez axial maior que apendicular. • Diminuição dos movimentos oculares voluntários (ver6cal para baixo).
• Apraxia da abertura ocular. • Ausência de convergência. • Retrocolo.
Atrofia de Múl6plos Sistemas
• Com predomínio de parkinsonismo (70%). • Com predomínio de ataxia cerebelar (20%). • Parkinsonismo ou ataxia isalados (10%). • Início bilateral. • Pouco ou nenhum tremor. • Incon6nência ou retenção urinária. • Acome6mento precoce de fala e deglu6ção.
Atrofia de Múl6plos Sistemas
• Instabilidade postural com quedas logo no início dos sintomas.
• Comprome6mento autonômico. – Incon6nência urinária – Hipotensão ortostá6ca
• Sinais piramidais. • Estridor laríngeo.
Degeneração Cór6cobasal Ganglionar
• Parkinsonismo assimétrico • Grande rigidez muscular • Distonia de membros (unilateral) • Apraxia • Afasia • Mioclonias esVmulo-‐sensíveis • “Membro alienígena” • Demência frontotemporal
Demência dos Corpúsculos de Lewy • Parkinsonismo assimétrico com rigidez predominando sobre o tremor e acinesia.
• Instabilidade postural com quedas logo no início dos sintomas.
• Sinais demenciais precedem os sintomas motores ou ocorrem no 1 ano.
• Flutuação dos sintomas cogni6vos, com piora no começo da noite.
Demência dos Corpúsculos de Lewy
• Delírios e alucinações visuais, com visão de pessoas ou animais.
• Sensibilidade a neurolép6cos, com intensa rigidez muscular.
Red Flags! • Paralisia da mirada ver6cal para baixo • Quedas freqüentes • Hipotensão ortostá6ca precoce • Bexiga neurogênica • Ataxia • Demência • Apraxia • Mioclonia • Distonia • Disfagia • Disartria • Sinais piramidais
Epidemiologia da DP
• Prevalência = 85 a 187 casos para 100000 pessoas ou 0,1 a 3,5 casos para 1000 pessoas.
• Os homens são mais afetados do que as mulheres (3:2).
• Esporádica em 70% dos casos e com história familiar posi6va em 30% dos casos.
Anatomopatologia
• Antes de ocorrerem sintomas deve haver a perda de pelo menos 80% dos neurônios dopaminérgicos da substância negra (SN) e o mesmo grau de depleção de dopamina deve ocorrer no corpo estriado.
• Presença dos Corpúsculos de Lewy.
Fisiopatologia
• No parkinsonismo idiopá6co existe um desequil íbrio entre a dopamina e a ace6lcolina no corpo estriado, devido à dep leção de dopamina no s i s tema dopaminérgico nigroestriado.
E6ologia
• Teoria gené6ca – 13 mutações associadas a doença – Antecedentes familiares nega6vos?
• Teoria ambiental – Pes6cidas – E quem não mora em ambiente rural?
• Teoria do envelhecimento – E o parkinsonismo juvenil?
Mmanifestações da DP
• Predomínio de tremor – Pode não responder bem a levodopa
• Acineto-‐rígida – Pode ocorrer tremor postural fina nas mãos
• Mista – Responde bem ao tratamento dopaminérgico – É a forma mais comum
Sinais e Sintomas Precoces
• Anosmia ou hiposmia • Depressão • Modificação da personalidade • Tremor do 6po essencial • Obs6pação
Sinais e Sintomas Precoces
• Início assimétrico. • O tremor de repouso, caracterís6co da DP (4 -‐ 6 Hertz), ocorre em 70% dos pacientes.
• Sensações vagas e inespecíficas de fraqueza, amortecimento ou dor.
• Fadiga é uma queixa comum (70%). • Perda inexplicável de peso pode ser proeminente. • O paciente pisca menos (5 -‐ 10 piscamentos/minuto; normal = 20 piscamentos/minuto).
• Aumento da fenda palpebral.
Sintomas e Sinais • A marcha é lenta e se processa através de pequenos passos (pe6t-‐pas).
• Postura simiesca. • A marcha se acelera e só um obstáculo é capaz de interrompê-‐la (fes6nação).
• A mímica facial é pobre (fáscies marmórea). • A fala é monótona e sem modulação (fala monocórdica).
• No fim de uma frase o paciente pode repe6r palavras ou sílabas (palilalia).
• O talhe da escrita se torna pequeno (micrografia).
Sintomas e Sinais
• O paciente quando dirige os olhos para um determinado lado não acompanha com a cabeça o movimento (dissenergia oculocefálica).
• A rigidez muscular é global e plás6ca, permanecendo os membros nas a6tudes que lhes são impostas (rigidez cérea).
• A hipertonia dos membros tende a causar, quando da sua movimentação passiva, resistência intermitente (sinal da roda denteada e do cano de chumbo).
Sintomas e Sinais
• Exagero dos reflexos axiais da face (par6cularmente o reflexo glabelar).
• Dificuldade em deglu6r devido à bradicinesia, com sialorréia.
• Hipersecreção sebácea (fáscies empomadada do parkinsoniano).
• Inquietação muscular (aca6sia). • Edema de membros inferiores.
Sintomas e Sinais Tardios
• Bloqueios motores (freezings). • Grande risco de quedas. • Encurtamento do efeito da levodopa (wearing-‐off).
• Discinesia associada a levodopa. • Declínio cogni6vo (demência em 50% dos pacientes com doença por mais de 10 anos).
Estadiamento (Hoehn-‐Yahr) • Estágio 1 g Apresentação unilateral da doença. • Estágio 1.5 g Apresentação unilateral + acome6mento axial
(pescoço e tronco). • Estágio 2 g Apresentação bilateral sem acome6mento dos
reflexos posturais. • Estágio 2.5 g Apresentação bilateral + alteração dos reflexos
posturais com recuperação do equilíbrio sem auxílio, quando desestabilizado.
• Estágio 3 g Apresentação bilateral, com alteração dos reflexos posturais e já com len6dão na execução de tarefas do dia-‐a-‐dia.
• Estágio 4 g Manifestações clínicas comprometem a independência do paciente, necessitando de auxílio na maior parte das a6vidades da vida diária.
• Estágio 5 g Confinado à cama ou à cadeira de rodas.
An6parkinsonianos
• Ação an6colinérgica – Biperideno – Triexifenidila
• Ação an6glutamatérgica – Amantadina
An6parkinsonianos
• Ação dopaminérgica – Precursor da dopamina
• Levodopa – Agonistas do receptor DA
• Bromocrip6na • Pramipexol • Ropinirol
An6parkinsonianos
• Ação dopaminérgica – Inibidores da MAO-‐B
• Selegilina • Rasagilina
– Inibidores da COMT • Entacapona • Tolcapona
Levodopa
• Melhora globalmente o paciente. • A levodopa é transformada em dopamina pela ação da dopa-‐descarboxilase hepá6ca, com toxicidade sistêmica (náuseas, vômitos, arritmia cardíaca e hipotensão postural).
• Deve haver associação com um inibidor da descarboxilase (carbidopa ou benserazida).
Levodopa
• Efeitos colaterais: náusea e vômitos, hipotensão ortostá6ca, discinesias, flutuações motoras.
• As flutuações e as discinesias são dose – dependentes.
Levodopa
• A m e i a -‐ v i d a d a l e v o d o p a é d e aproximadamente 90 minutos, o que implica na necessidade de se fracionar as doses.
• Usar sempre as menores doses possíveis.
Levodopa
• Doses superiores a 300 ou 400mg/dia de levodopa – Adicionar agonista dopaminérgico ou ICOMT.
• Se não houver resposta alguma a levodopa – Aumentar até 1000 ou 1200mg/dia
Levodopa
• Earlier versus Later Levodopa Therapy in Parkinson’s disease (ELLDOPA) – 2004 – Deve-‐se tratar desde o início. – Possível efeito neuroprotetor da levodopa. – Melhor evolução clínica.
Levodopa
• Levodopa + Benserazida – 200mg + 50mg – 100mg + 25mg (dispersível) – 100mg + 25mg (HBS)
• Levodopa + Carbidopa – 250mg +25mg – 200mg +50mg
Levodopa
• Levodopa + Carbidopa + Entacapona – 50mg + 12,5mg + 200mg – 100mg + 25mg + 200mg – 150mg + 37,5mg + 200mg
Levodopa
• Discinesia do período “off” – Geralmente no final da tomada da levodopa. – Pode surgir pela manhã, despertando o paciente. – Ocorre distonia com dor no membro acome6do.
Levodopa
• Discinesia de pico de dose – Ocorre entre 20 e 90 minutos após ingestão da levodopa.
– Movimentos coreiformes.
Levodopa
• Discinesia em “onda quadrada” – Ocorre durante todo o efeito da levodopa. – Movimentos coreiforme.
Levodopa
• “Wearing-‐off” – Encurtamento do tempo de efeito da levodopa. – Uma das primeiras flutuações a ocorrer.
Levodopa
• “No-‐on” – Retardo do “on”. – Relacionado a presença de alimentos proteicos no tubo diges6vo.
Levodopa
• Efeito “ioiô” – Flutuações randômicas que ocorrem nas fases avançadas da DP.
– Di~cil manejo.
Drogas An6colinérgicas
• Melhoram o tremor e a rigidez, mais do que a hipocinesia.
• São menos e fe6vas que as drogas dopaminérgicas.
• Efeitos colaterais: xerostomia, cons6pação, retenção urinária, defeitos de acomodação pupilar, confusão.
Drogas An6colinérgicas
• Trihexifenedil (2 e 5mg) -‐ máximo 6 a 10mg/dia.
• Biperideno (2mg) – máximo 16mg/dia. – Cons6pação intes6nal, retenção urinária, xerostomia, turvação visual, alucinação, delírio, diminuição de memória de fixação.
Amantadina
• Amantadina 100mg 2 x dia. – Adjuvante à levodopa na fase avançada da DP, no controle das discinesias e flutuações motoras.
– Efeitos colaterais: Edema maleolar, livedo re6cular, xerostomia, alucinação e delírio.
Agonistas Dopaminérgicos Ergó6cos
• Bromocrip6na (2,5mg) – es6mula receptores D2 -‐ 2,5 a 10mg 3x dia. – Efeitos colaterais – alucinações, delírios, doença vascular periférica, úlcera pép6ca, intolerância gastrointes6nal , hipotensão ortostá6ca, degeneração valvar cardíaca, sonolência, edema generalizado.
Agonistas Dopaminérgicos Não-‐Ergó6cos
• Pramipexole (0,125/0,25/1mg) – 0,5 a 1,5 -‐ 3x dia (sem uso de levodopa).
• Piribedil (50mg) – 50mg 3 a 4 x dia. – Efeitos colaterais – Intolerância gastrointes6nal, fadiga, sonolência, náusea, edema periférico, alucinações e delírios, hipotensão ortostá6ca.
Inibidor da MAO-‐B
• Selegilina – 5mg 2 x dia. • Rasagilina – 0,5 a 2mg 1 x dia.
– Evita o metabolização da dopamina em ácido dihidrofenilacé6co.
– Ação neuroprotetora? – Efeitos colaterais – Insônia, alucinação e delírio, tontura, xerostomia.
Inibidores da Catecol – O -‐Me6ltransferase (ICOMT)
• Entacapone – 200mg 5x dia + levodopa. • Tolcapone – 100 a 200 mg 3x dia.
– Acarretam uma maior estabilidade dos níveis plasmá6cos da levodopa, com a melhora do seu transporte – evita flutuações da resposta da levodopa.
– Sempre u6lizados em associação com a levodopa. – Efeitos colaterais – diarréia, confusão, discinesias e disfunção hepá6ca.
Cirurgia Abla6vas
• Talamotomia – diminui mais o tremor. • Palidotomia – diminui mais a hipocinesia. • Subtalamotomia. • Indicado quando da falta de resposta ao tratamento medicamentoso.
Es6mulação Cerebral Profunda
• Es6mulação talâmica de alta freqüência – alivia o tremor parkinsoniano.
• Es6mulação cerebral profunda do globo pálido ou núcleo subtalâmico – alivia os sintomas de forma global.
• O processo é reversível e mais seguro do que os procedimentos abla6vos, com mínimo dano ao cérebro.
Coréia • Movimentos breves, involuntários, bruscos, arrítmicos, irregulares, desordenados e predominam na face e membros em sua porção distal.
• Pode estar associado a movimentos atetóides (Coreoatetose).
• O tônus muscular está severamente reduzido. • Ocorre por disfunção dos corpos estriados.
Coréia
• Coréia de Sydenham (1686) – Acomete principalmente crianças em idade escolar (6-‐13 anos)
– Associado com a molés6a reumá6ca – Ocorre até 6 meses após a estreptococcia – Dura de 1 semana até 2 anos, com tempo médio de 15 semanas.
Coréia
• Coréia de Hun6ngton (1872) – Coréia crônica e progressiva, autossômica dominante.
– O início ocorre entre os 30 e 50 anos. – Demência + psicose + história familiar.
Atetose
• Movimentos lentos, amplos, arrítmicos e irregulares, predominando na porção distal dos membros.
• Apresenta postura exagerada dos membros (Dança das Havaianas).
• A causa mais freqüente é a paralisia cerebral na sua forma extrapiramidal, podendo ocorrer também no Kernicterus.
• Relacionado com lesões do estriado.
Balismo
• Movimentos amplos, bruscos, rápidos e ritmados, predominando na raiz dos membros.
• Normalmente acometem somente metade do corpo (Hemibalismo).
• Lesão do núcleo subtalâmico de Luys, ou de suas conexões aferentes e eferentes, geralmente por acidente vascular encefálico.
Distonia
• Síndrome de contrações musculares lentas e man6das, f reqüentemente causando movimentos repe66vos ou de torção, ou posturas anormais.
• A principal caracterís6ca da distonia é a ocorrência de contrações musculares prolongadas que freqüentemente deslocam e distorcem segmentos do corpo produzindo posturas anormais.
Tics
• Movimento súbito, breve, estereo6pado, mais ou menos complexo, repe66vo, normalmente coordenado, porém inapropriado.
• Podem ser suprimidos pela vontade por algum tempo.
• Síndrome de Toure�e (coprolalia + ecolalia + TOC + déficit de atenção).
Tremores
• Movimento involuntário, rítmico, produzido por contrações alternadas ou seqüenciais de músculos agonistas e antagonistas de um segmento corporal.
• Analisar amplitude, freqüência e se piora ou não com os movimentos.