Documento Referenciação Da Psiquiatria e Saúde Mental - Importante

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 REDE DE REFERENCIAÇÃO HOSPITALAR DE PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E DA ADOLESCÊNCIA (DOCUMENTO TÉCNICO DE SUPORTE) CNSM - Coordenação Nacional para a Saúde Mental ACSS  Administração Central do Sistema de Saúde

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    REDE DE REFERENCIAO HOSPITALAR

    DE

    PSIQUIATRIA DA INFNCIA

    E DA ADOLESCNCIA

    (DOCUMENTO TCNICO DE SUPORTE)

    CNSM - Coordenao Nacional para a SadeMental

    ACSSAdministrao Central do Sistema deSade

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    GRUPO DE TRABALHO

    CNSM

    Cristina Marques

    Marco Torrado

    ACSS

    Adriano Natrio

    Maria Jos Proena

    COM O CONTRIBUTO DE:

    Pedro Caldeira da Silva

    Teresa Cepda

    Teresa Goldschmidt

    Margarida Marques

    Ana Moscoso

    Lus Simes Ferreira

    Miguel Xavier

    Agradecimento:

    A todos os outros colegas que colaboraram neste documento com os seus pareceres e

    sugestes, enriquecendo-o e conferindo-lhe uma perspectiva mais abrangente.

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    NDICE

    CONCEITO DE REDE DE REFERENCIAO 6

    1. INTRODUO 7

    2. MBITO DA ESPECIALIDADE 13

    3. EPIDEMIOLOGIA 16

    3.1.Dados de Estudos Epidemiolgicos 17

    3.1.1. Dados epidemiolgicos dos Estados Unidos 17

    3.1.2. Dados epidemiolgicos de pases europeus 18

    3.1.3. Dados epidemiolgicos na Primeira Infncia e Idade Pr-escolar 18

    3.1.4. Dados epidemiolgicos de estudos nacionais 19

    3.2.Continuidade da Psicopatologia na Infncia e Adolescncia 20

    3.3.Peso das Perturbaes Mentais da Infncia e Adolescncia 21

    4. CONTEXTO INTERNACIONAL 22

    4.1.Estruturas 23

    4.2.Recursos Humanos 24

    4.3.Internato Mdico 25

    5. CARACTERIZAO DA REALIDADE PORTUGUESA 27

    5.1.Estruturas 27

    5.1.1. Estruturas Hospitalares 27

    5.1.2. Estruturas no Sector Privado 30

    5.1.3. Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental 30

    5.2.Desempenho 32

    5.2.1. Internamento 32

    5.2.2. Consulta Externa 33

    5.2.3. Hospital de Dia, interveno na comunidade, exames periciais e

    outras actividades 345.3.Recursos Humanos 34

    5.4.Idoneidade Formativa 36

    5.5.Evoluo do Internato Mdico 37

    6. NECESSIDADES EM SADE 38

    6.1.Internamento 38

    6.2.Consulta Externa 40

    6.3.Hospital de Dia 42

    6.4.Exames Mdico-Legais 426.5.Articulao com Estruturas da Comunidade 42

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    7. PRINCPIOS E MODELO ORGANIZATIVO 44

    7.1.Princpios organizacionais 44

    7.2.Recursos Humanos 44

    7.3.Formao de Psiquiatras da Infncia e Adolescncia 45

    7.4.Modelo organizativo 46

    8. ETAPAS DE DESENVOLVIMENTO DA REDE 56

    9. AVALIAO DA QUALIDADE DE SERVIOSSELECO DE INDICADORES 57

    10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 60

    11. ARQUITECTURA DA REDE 62

    ANEXOS 76

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    CONCEITO DE REDE DE REFERENCIAO

    As Redes de Referenciao (RR) so sistemas atravs dos quais se pretende regular as

    relaes de complementaridade e de apoio tcnico entre todas as instituies de sade, de

    modo a garantir o acesso de todos os doentes aos servios e unidades prestadoras de cuidados

    de sade, sustentado num sistema integrado de informao interinstitucional.

    Uma RR traduz-se por um conjunto de especialidades mdicas e de tecnologias permitindo:

    - Articulao em rede, varivel em funo das caractersticas dos recursos disponveis,

    das determinantes e condicionantes regionais e nacionais e do tipo de especialidade

    em questo;

    - Explorao de complementaridades de modo a aproveitar sinergias. Concentrar

    experincias permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a especializao dostcnicos com a consequente melhoria da qualidade dos cuidados;

    - Concentrao de recursos permitindo a maximizao da sua rentabilidade.

    No desenho e implementao de uma RR deve-se:

    - Considerar as necessidades reais das populaes;

    - Aproveitar a capacidade instalada;

    - Adaptar a especificidades e condicionalismos loco-regionais;

    - Integrar numa viso de Rede Nacional de Cuidados de Sade;

    - Envolver os servios de internamento e de ambulatrio.

    Como princpio as redes devem ser construdas numa lgica centrada nas necessidades da

    populaocom base em critrios de distribuio e rcios, previamente definidos, de instalaes,

    equipamentos e recursos humanos.

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    1. INTRODUO

    As crianas e os adolescentes devem ser reconhecidos como cidados com os seus prprios

    interesses e direitos e ser tratados como agentes activos da sociedade e no receptores

    passivos de cuidados.

    Estes direitos esto plenamente consagrados na Conveno sobre os Direitos da Criana,

    ratificada por Portugal em 1990, sendo o direito sade um de entre muitos outros.

    A Sade Mental da Infncia e da Adolescncia integra-se no contexto mais alargado da Sade e

    Bem-estar, em que a sade mental e fsica so interdependentes (1).

    Os problemas de sade mental resultam de uma interaco complexa entre a criana ou

    adolescente, a famlia e o meio scio-cultural em que esto inseridos (1).

    No momento actual, existem mltiplas razes importantes para se investir nodesenvolvimento de intervenes eficazes de sade mental para crianas e adolescentes

    (2):

    1) As perturbaes psiquitricas desta faixa etria trazem grandes encargos

    sociedade. Algumas delas so especficas de determinadas fases do desenvolvimento,

    pelo que programas e intervenes para estas perturbaes podem ser direccionados

    para a fase na qual existe a maior probabilidade da sua ocorrncia, diminuindo o seu

    impacto negativo;

    2) Existe um importante grau de continuidade entre muitas perturbaes da infncia, e

    principalmente entre as da adolescncia, e as da idade adulta. A interveno precoce

    pode prevenir ou reduzir a probabilidade de incapacidade a longo prazo;

    3) O investimento nesta rea a aco com melhor relao custo/eficcia para

    contrariar o aumento contnuo dos problemas mentais a que assistimos actualmente em

    todos os grupos etrios (3). Intervenes eficazes reduzem o custo das perturbaes de

    sade mental no s para o indivduo e sua famlia, mas tambm para os sistemas de

    sade e para as comunidades.

    Em Portugal tm sido desenvolvidos nos ltimos anos esforos no sentido de colmatar as

    necessidades que existem neste mbito. Embora as fragilidades continuem a fazer-se sentir, h

    que salientar alguns aspectos positivos, nomeadamente a existncia de:

    - Uma especialidade autnoma de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia, com

    internato mdico hospitalar desde 1983;

    - Legislao e normas orientadoras favorveis, em particular o Decreto-Lei 35/99,

    revogado pelo Decreto-Lei 304/2009, o qual estabelece os princpios orientadores da

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    organizao, gesto e avaliao dos servios de psiquiatria e sade mental; e a Circular

    Normativa n 6/DSPSM da Direco-Geral da Sade, de 17/06/2005, que estabelece

    estes princpios para a sade mental da infncia e da adolescncia;

    - Uma atitude mais activa das famlias de crianas com necessidades especiais, que tm

    vindo a desenvolver esforos para se organizarem em associaes, promotoras da

    criao de novos recursos;

    - Um modelo organizacional estruturado dos servios de Psiquiatria da Infncia e da

    Adolescncia a nvel nacional, com equipas multidisciplinares, nas quais se privilegia

    uma abordagem global e integrada da criana e se valorizam as intervenes de

    articulao com a comunidade, nomeadamente o trabalho de proximidade com escolas

    e Centros de Sade;

    - Um Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016 (PNSM) aprovado em Resoluo de

    Conselho de Ministros em Abril 2008, com normas orientadoras para os servios de

    sade mental da infncia e da adolescncia (4).

    HISTRIA DA ESPECIALIDADE (5,6)

    Considera-se habitualmente a realizao em Paris, em 1937, do 1 Congresso Internacional de

    Psiquiatria Infantil como marcando a data da fundao da Pedopsiquiatria como especialidade

    mdica autnoma.

    Antes, muitas actividades precursoras existiram:

    os cuidados assistenciais e educativos a deficientes sensoriais profundos,

    nomeadamente surdos (de que a obra de Jacob Rodrigues Pereirasc. XVIIIfoi um

    exemplo marcante) e cegos;

    a descrio de cuidados a crianas doentes, perdidas ou abandonadas privadas de

    convvio humanode que o relato de Itard sobre a criana selvagem de Aveyron umcaso;

    o livro de 1888 de Moreau de Tours intitulado La Folie chez les Enfants (A Loucura nas

    Crianas);

    no princpio do Sc. XX, a tentativa de encontrar quadros psiquitricos nas crianas

    semelhantes aos que se acabavam de descrever nos adultos (a demncia

    precocssima de Sante de Sanctis ou a Esquizofrenia Infantil de Lutz, Bender e

    outros);

    a criao dos primeiros testes psicomtricos (Binet e Simon) para, em resposta

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    obrigatoriedade do ensino primrio universal, poder distinguir quais as crianas que

    poderiam aprender com ajuda das que no teriam capacidades para isso;

    as diversas correntes psicopedaggicas surgidas (Pestalozzi, Montessori, Dcroly) e,

    nomeadamente: a) Claparde, com as classes especiais que introduziu no ensino

    pblico suo; b) Bourneville, que criou o primeiro Centro Mdico-Pedaggico; c)

    Esquirol (mdico) e Sguin (educador) que formaram o primeiro esboo conhecido de

    Equipa Teraputica;

    o aparecimento e divulgao da Psicanlise, com a importncia que veio dar s

    experincias da infncia na construo do adulto e possibilidade de nelas se intervir

    atravs de intervenes psicoteraputicas diversas.

    Quadro 1- Cronologia de acontecimentos significativos na rea da Pedopsiquiatria em Portugal.

    ANO

    1937

    1959

    1965

    1969

    1974

    1976

    19831989

    1990

    1992

    1999

    2001

    2004

    2007

    1 Congresso Internacional de Psiquiatria Infantil, em Paris

    Criao da Especialidade de Neuropsiquiatria Infantil, na Ordem dos Mdicos;

    Criao do Centro de Sade Mental Infantil de Lisboa;

    Criao do Centro de Sade Mental Infantil de Coimbra;

    Criao do Internamento Infantil e Juvenil no Hospital Magalhes de Lemos;

    Criao do C.S. Mental Infantil e Juvenil do Porto dependente do C.S. Mental do Porto;

    Criao do Internato Hospitalar de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia (Pedopsiquiatria);Criao da Associao Portuguesa de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia (APPIA);

    I Encontro Nacional de Pedopsiquiatria (a APPIA organiza anualmente estes Encontros, at

    hoje) e incio da publicao da Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria, semestral at agora;

    Extino dos Centros de Sade Mental, com a sua integrao nos Hospitais, criando os

    Departamentos de Psiquiatria e Sade Mental da Infncia e da Adolescncia;

    Publicao do Decreto-Lei 35/99, sobre a Organizao dos Servios de Sade Mental, que

    mantm a sua integrao nos Hospitais - Abertura progressiva de cerca de vinte Unidades ou

    Servios de Pedopsiquiatria em Hospitais Gerais;

    Abertura da Unidade de Internamento de Pedopsiquiatria no Hospital Dona Estefnia, em

    Lisboa;

    Publicao da Rede de Referenciao de Psiquiatria e Sade Mental, pela Direco Geral da

    Sade;

    Criao de Centros Hospitalares, como Entidades Pblicas Empresariais, englobando os

    Hospitais em que estavam integrados os Departamentos de Pedopsiquiatria;

    Aprovao e publicao do Plano de Aco para a Reestruturao e Desenvolvimento dos

    Servios de Sade Mental em Portugal 2007-2016, com normas orientadoras para os servios

    de sade mental da infncia e da adolescncia.

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    AMDICO-PEDAGOGIA

    Em Portugal, houve dois precursores mais importantes da Pedopsiquiatria: o Dr. Antnio Aurlio

    da Costa Ferreira (1874-1922), licenciado em Medicina e em Filosofia, antroplogo e professor,

    introduziu o estudo cientfico das crianas deficientes e o seu ensino, no Instituto Mdico-

    Pedaggico da Casa Pia de Lisboa; e o Prof. Vtor Fontes (1895-1974), mdico psiquiatra,

    professor de Anatomia da Faculdade de Medicina de Lisboa, pedagogo, que ter continuado e

    desenvolvido a obra do primeiro, interessando-se especialmente pelas anomalias craneanas

    dos deficientes mentais. O Instituto Mdico-Pedaggico transformou-se, em 1936, no Instituto

    Antnio Aurlio da Costa Ferreira (IAACF) e Vtor Fontes dirigiu-o at sua jubilao, em 1964.

    A abriu a primeira escola para professores primrios especializados e foram criadas as

    primeiras classes especiais, ligadas ao Ministrio da Educao. Criou uma Biblioteca sobre

    temas da psicologia, psiquiatria e pedagogia que se tornou numa das melhores da poca eeditou uma revista, A Criana Portuguesa, a partir de 1942 e durante vinte anos. Em 1945,

    foram atribudas ao IAACF funes de Dispensrio de Higiene Mental Infantil, que depois foi

    destacado do Ministrio da Educao para a rea do Ministrio da Sade, posteriormente

    deslocado para o Hospital Dona Estefnia (1961) e finalmente integrado no Centro de Sade

    Mental Infantil. Entretanto, os contactos e participaes internacionais de Vtor Fontes

    granjearam-lhe grande prestgio, logo desde o 1 Congresso Internacional de 1937. Foi eleito

    Vice-Presidente e depois Presidente da Associao Internacional de Psiquiatria Infantil e das

    Profisses Afins, criada em 1948 e em 1963 foi eleito Presidente de Honra da Unio Europeia

    de Pedopsiquiatria. Antes, em 1958, teve lugar em Lisboa o IV Congresso Internacional de

    Psiquiatria Infantil, presidido por Vtor Fontes, com grande impacto nacional e no estrangeiro. Foi

    na sua esteira que foi criada em Portugal, no ano seguinte (1959), a especialidade mdica de

    Neuropsiquiatria Infantil, na Ordem dos Mdicos.

    Aps muitas vicissitudes, o IAACF veio a ser extinto e desmembrado em 1989.

    ASADE MENTAL INFANTIL

    Joo dos Santos (1913-1987), mdico psiquiatra e psicanalista, por quase todos considerado o

    fundador da Pedopsiquiatria portuguesa moderna; inicialmente professor de Educao Fsica,

    depois mdico, psiquiatra do IAACF e do Hospital Jlio de Matos. A, foi responsvel pelo

    Pavilho Infantil de Rapazes (inaugurado em 1944), depois pelo das Raparigas e ainda por

    algumas Enfermarias de adultos, na Seco Asilar podia chegar a ter 100 doentes. Pede em

    1945 escusa das suas funes, desgostado pelas condies de trabalho; mas, entretanto,

    obrigado a sair do pas por razes polticas. Vai para Paris, trabalha no Laboratrio de Henri

    Wallon, nos servios do 13 Bairro de Paris e faz formao psicanaltica. Regressa a Lisboa no

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    final dos anos 40, volta ao Hospital Jlio de Matos, comea a trabalhar com grupos de

    voluntrios de vrias profisses que anima e vai formando. Fomenta, assim, a criao das

    seguintes Associaes:

    - Associao Portuguesa de Surdos (1956)

    - Liga Portuguesa de Deficientes Motores (1956), que deu lugar, posteriormente,

    criao da Associao Portuguesa de Paralisia Cerebral

    - Liga Portuguesa contra a Epilepsia (1971)

    - Scio n1 do Instituto de Apoio Criana (IAC) (1983)

    - Liga Portuguesa de Higiene Mental

    - Associao Educao pela Arte

    - Movimento da Escola Moderna.

    Por outro lado, integra tambm pela primeira vez, em 1952, uma valncia de Sade Mental para

    bebs num Centro de Sade Materno-Infantil, o Centro Sofia Abecassis, na freguesia de Sta.

    Isabel, em Lisboa, trabalhando principalmente com as enfermeiras, para as quais criou as

    primeiras standing orders para lidar com asdiversas queixas (das mes) referidas s crianas.

    Este trabalho serviu de modelo para o que veio, mais tarde, a ser feito no Centro Materno-Infantil

    do Bom Sucesso (Restelo) e no Centro Materno-Infantil Domingos Barreiro (Marvila). Apoiou,

    ainda, projectos na Maternidade Alfredo da Costa e a criao do Centro Helen Keller, com a

    integrao pedaggica, nas mesmas salas, de crianas cegas, amblopes e com viso normal.

    Participou tambm na criao dos Centros Psicopedaggicos de A Voz do Operrio (onde

    orientou pesquisa sobre sintomas reactivos) e do Colgio Claparde.

    Por fim, cria em 1965 o Centro de Sade Mental Infantil de Lisboa onde, com o grupo de

    tcnicos que vinha formando, pe em prtica o primeiro servio pblico de Sade Mental Infantil

    em Portugal, a partir da sua concepo dinmica do funcionamento mental das crianas e dasperspectivas de sade pblica que foi desenvolvendo. A partir do seu ncleo inicial, o Centro foi

    crescendo, diferenciando-se em vrias equipas multidisciplinares e unidades especializadas.

    Joo dos Santos foi o seu Director at se jubilar, em 1982, sendo a Casa da Praia a ltima

    Equipa do Centro que criou, a partir da sua perspectiva da Pedagogia Teraputica como a via

    de abordagem privilegiada de crianas deprimidas com dificuldades de aprendizagem marcadas.

    Os Centros de Sade Mental Infantil de Coimbra e do Porto foram criados a seguir ao de Lisboa,

    em 1969 e 1976, respectivamente.

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    APEDOPSIQUIATRIA HOSPITALAR

    Em 1982, o Centro de Sade Mental Infantil de Lisboa e o Centro de Sade Mental Infantil e

    Juvenil do Porto passam a ser considerados estabelecimentos ou hospitais centrais, para efeito

    de concursos da carreira hospitalar.

    Em 1983, criado o Internato Complementar da Especialidade de Pedopsiquiatria.

    Em 1992, so extintos todos os Centros de Sade Mental do pas, incluindo os de Sade Mental

    Infantil; estes so transformados em Departamentos de Psiquiatria e Sade Mental da Criana e

    do Adolescente e integrados em hospitais peditricos especializados: em Lisboa, no Hospital

    Dona Estefnia; em Coimbra, no Centro Hospitalar de Coimbra e no Porto, no Hospital Maria

    Pia.

    Em 1999, publicado o Decreto-Lei 35/99, sobre a Organizao dos Servios de Sade Mental,que mantm essa integrao e a dos servios e unidades distritais nos Departamentos de

    Psiquiatria dos Hospitais Gerais, que entretanto vo sendo criados por todo o pas (cerca de

    vinte).

    Em 2001, d-se a abertura da Unidade de Internamento de Pedopsiquiatria no Hospital Dona

    Estefnia, a primeira a ser criada em Portugal num hospital peditrico.

    Em 2004, publicada a primeira Rede de Referenciao de Psiquiatria e Sade Mental, da

    Direco-Geral da Sade, que inclua todos os servios e unidades de Pedopsiquiatria.

    A partir de 2007, so criados novos Centros Hospitalares, como Entidades Pblicas

    Empresariais (E.P.E.), englobando os hospitais em que estavam integrados os Departamentos

    de Pedopsiquiatria.

    O Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016 (PNSM) encontra-se em fase de

    implementao desde o incio de 2008. Desde ento e at Maro de 2011 foram criadas 10

    novas estruturas de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia em Centros Hospitalares e

    Hospitais Distritais.

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    2. MBITO DA ESPECIALIDADE

    A Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia uma especialidade mdica que assegura a

    prestao de cuidados e intervenes diferenciadas na rea da sade mental populao de

    idade peditrica (dos zero aos 18 anos).

    O seu campo de interveno abrange um espectro alargado de actividades que englobam (2):

    - Aces de promoo e preveno universal e selectiva, com o objectivo de reduzir

    factores de risco/ vulnerabilidade e aumentar factores de proteco;

    - Estratgias de preveno e interveno precoces, para casos com os primeiros sinais

    de perturbao;

    - Avaliao diagnstica e tratamento, para aqueles que apresentam j uma perturbao

    definida;

    - Programas de cuidados continuados e reabilitao psicossocial, para situaes com

    sequelas em resultado de uma perturbao.

    A actividade do Psiquiatra da Infncia e Adolescncia envolve assim a promoo da sade

    mental, a avaliao, diagnstico e definio de estratgias teraputicas para situaes de

    perturbao mental e tambm a interveno preventiva em grupos de risco.

    Este trabalho desenvolve-se em articulao com especialidades mdicas e no mdicas,

    como as restantes especialidades da idade peditrica, a medicina familiar, a psiquiatria ea psicologia, entre outras.

    O Psiquiatra da Infncia e Adolescncia est habitualmente integrado e coordena uma equipa

    multidisciplinar, com actividades de consulta externa, consultoria, exames mdico-legais,

    hospital de dia, internamento e urgncia.

    Uma rea importante desenvolvida por estas equipas envolve a articulao com os Cuidados de

    Sade Primrios e outras estruturas da comunidade, nomeadamente servios sociais, escolas e

    jardins-de-infncia, Equipas de Interveno Precoce da Infncia, projectos de intervenopsicossocial, Comisses de Proteco de Crianas e Jovens e Tribunais.

    A grande diversidade de apresentao dos quadros psicopatolgicos durante a infncia e

    adolescncia exige do especialista uma elevada diferenciao para permitir o diagnstico e a

    implementao de intervenes adequadas s vrias etapas do desenvolvimento. No s cada

    uma delas apresenta um grupo de patologias especficas dessa faixa etria, como tambm a

    expresso sintomtica de uma determinada patologia se manifesta de forma distinta ao longo dodesenvolvimento.

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    Por outro lado, os quadros frequentes de co-morbilidade, bem como os problemas associados

    deficincia mental, no limitam a interveno rea da Psiquiatria da Infncia e Adolescncia,

    trazem dificuldades acrescidas no seu manejo e ilustram bem a importncia do trabalho

    multidisciplinar.

    PERODO PERI-NATAL E PRIMEIRA INFNCIA (DOS ZERO AOS 3ANOS)

    prioritrio o apoio funo parental, o rastreio de situaes de risco psicopatolgico e a

    interveno precoce em patologias com impacto no desenvolvimento, como as Perturbaes do

    Espectro do Autismo. Estas ltimas requerem a organizao de programas teraputicos

    intensivos, prolongados, que promovam o desenvolvimento, preservem as expectativas e

    envolvam e apoiem as famlias.

    IDADE PR -ESCOLAR E ESCOLAR

    Neste perodo assume particular importncia o diagnstico e a interveno em patologias com

    impacto no desempenho escolar, como a Hiperactividade com Dfice de Ateno (PHDA), as

    Perturbaes de Oposio ou as problemticas do foro ansioso e depressivo. O trabalho de

    colaborao com a escola fundamental nesta etapa.

    ADOLESCNCIA

    As problemticas da ansiedade, da depresso, do risco suicidrio e de outros comportamentos

    de risco tm uma prevalncia significativa nesta faixa etria. Comeam a tornar-se tambm mais

    frequentes as patologias aditivas, requerendo novas especificidades ao nvel da avaliao e

    tratamento.

    Em todas estas etapas, mas com prevalncia crescente ao longo do desenvolvimento,

    podem surgir patologias mais graves que requerem obrigatoriamente a interveno da

    Psiquiatria da Infncia e Adolescncia, como as Perturbaes Psicticas ou as

    Perturbaes do Espectro Bipolar. A sua identificao precoce tem implicaes

    importantes no prognstico.

    As Perturbaes do Comportamento Disruptivo exigem frequentemente articulao

    pluridisciplinar e com estruturas da comunidade, sociais e por vezes da Justia. A

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    preveno da evoluo destes quadros para Perturbaes da Personalidade, situaes de

    difcil tratamento na idade adulta, um dos campos que se pode revelar promissor (7).

    A interface com as outras especialidades da idade peditrica fundamental nas patologiaspedopsiquitricas com repercusso orgnica importante, como no caso das Perturbaes do

    Comportamento Alimentar, e nas doenas somticas de evoluo crnica, prolongada ou de

    prognstico muito reservado.

    Outra rea de interveno prioritria so as crianas e adolescentes com pais portadores de

    perturbaes mentais. Muitos deles, por apresentarem um risco elevado de desenvolver

    problemas de sade mental, devem ser alvo de avaliao e requerem frequentemente umaarticulao prxima entre servios de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia e de Psiquiatria

    Geral.

    da maior importncia que a criana ou adolescente e sua famlia estejam motivados e

    disponveis para as intervenes propostas e que sejam envolvidos no planeamento dos

    cuidados.

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    16

    3. EPIDEMIOLOGIA

    As perturbaes mentais so presentemente o principal problema de sade pblica na Europa, e

    um dos principais em todo o mundo,para todos os grupos etrios.

    A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que cerca de 20% das crianas e adolescentesapresente pelo menos uma perturbao mental antes de atingir os 18 anos de idade (8). Esta

    estimativa confirmada pelos dados da OMS - Regio Europeia (9) e da Academia Americana

    da Psiquiatria da Infncia e Adolescncia (10), indicando que uma em cada cinco crianas

    apresenta evidncia de problemas mentais e que destas, cerca de metade tem uma perturbao

    psiquitrica.

    Existem em Portugal escassos estudos epidemiolgicos que forneam dados relevantes para o

    planeamento de servios de sade mental para a populao infantil e juvenil. de notar emparticular a ausncia de referncia a estudos de vigilncia epidemiolgica de perturbaes do

    desenvolvimento e sade mental infantil do Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge.

    Diversos estudos mostram que a maioria das crianas com perturbaes psiquitricas no

    recebe tratamento especializado (11,12). Trabalhos realizados na Holanda evidenciam que

    apenas 1/3 das crianas com problemas significativos recebe tratamento (13,14), num padro

    semelhante ao que se passa noutros pases. Estes nmeros so ainda menos satisfatrios em

    grandes regies do mundo em vias de desenvolvimento (15).

    Os resultados do estudo sobre a prevalncia de doenas mentais na populao adulta

    portuguesa (16) sugerem que Portugal o pas da Europa com a maior prevalncia de doenas

    mentais na populao adulta: No ltimo ano, um em cada cinco portugueses sofreu de uma

    doena psiquitrica (23%) e quase metade (43%) j teve uma destas perturbaes durante a

    vida (17). Considerando o que repetidamente declarado sobre a importncia preventiva dos

    programas de sade mental infantil, estes dados podem servir como indicadores do grave dficeao nvel da preveno e interveno precoce nos problemas de sade mental em Portugal.

    semelhana deste estudo, realizado recentemente para a populao adulta, torna-se

    fundamental investir num estudo epidemiolgico nacional que possa fornecer dados fiveis na

    rea da sade mental da infncia e adolescncia. Perante a inexistncia de um estudo similar

    para a populao com menos de 18 anos em Portugal, apresentamos dados epidemiolgicos de

    outros pases.

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    17

    3.1 Dados de Estudos Epidemiolgicos

    3.1.1. Dados epidemiolgicos dos Estados Unidos

    - O MECA Study (Methodology for Epidemiology of Mental Disorders in Children and

    Adolescents) (10) estimou que nos EUA cerca de 21% das crianas e adolescentes entre os 9 e

    os 17 anos apresentavam uma perturbao mental significativa ou comportamentos aditivos.

    de salientar que este estudo considera um grau moderado de incapacidade em termos do

    funcionamento psicossocial, justificando uma prevalncia mais elevada do que nos outros

    estudos apresentados, mas correspondendo ainda assim a um indicador de psicopatologia

    significativa.

    Prevalncia das Perturbaes Mentais e Abuso de Substncias em Crianas e Adolescentes dos9 aos 17 anos nos EUA (MECA Study) (%)

    DIAGNSTICO 9-17 anos

    Qualquer Perturbao 20,9

    Pert. Humor 13,0

    Pert. Depressivas 6,2

    Pert. de Comportamento Disruptivo 10,3

    Pert. Abuso de Substncias 2,0Escala de Avaliao Global 70 (incapacidade global moderada)

    Quadro 2 - Mental Health: A Report of the Surgeon General, U. S. Department of Health and Human Services,Substance Abuse and Mental Health Services Administration(NIMH, 1999).

    - O Great Smoky Mountains Study(12) um estudo epidemiolgico de referncia, prospectivo,

    com recurso a 3 coortes entre os 9 e os 13 anos e follow-upat aos 16 anos, permitindo avaliar

    a forma como a psicopatologia se vai modificando ao longo do desenvolvimento. Confirma uma

    elevada prevalncia para o perodo do estudo (3 anos) e permite ainda estimar que, para todo o

    perodo da infncia e adolescncia, 1 em cada 5 a 6 crianas apresentar uma perturbao

    mental significativa, confirmando os dados j referidos por outros estudos e relatrios da OMS.

    Prevalncia e Desenvolvimento das Perturbaes Psiquitricas na Infncia e Adolescncia,North Carolina, EUA (Great Smoky Moutains Study)

    DIAGNSTICO Coortes ao longo das idades Todas as idades

    9-10 11 12 13 14 15 16 Masculino Feminino Todos

    Qualquer Perturbao 19,5 12,7 8,3 12,7 9,7 14,2 12,7 15,8 10,6 13,3

    Pert. Ansiedade 4,6 2,6 0,9 2,0 1,8 2,8 1,6 2,0 2,9 2,4

    Pert. Depressivas 0,5 1,9 0,4 2,6 2,7 3,7 3,1 1,6 2,8 2,2

    Pert. Comportamento 4,8 4,0 4,6 6,0 5,9 7,2 3,8 7,3 3,3 5,4

    Pert. Hiperactividade 2,2 1,4 1,4 0,5 0,3 0,4 0,3 1,5 0,3 0,9

    Quadro 3- Prevalence and Development of Psychiatric Disorders in Childhood and Adolescence(Costello J. et al., 2003).

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    interessante notar a descida de prevalncia aos 12 anos, pela diminuio das patologias mais

    frequentes na infncia (fobias simples, ansiedade de separao, perturbaes do controlo de

    esfncteres, PHDA, Perturbaes de Oposio), ainda antes da instalao dos quadros clnicos

    da adolescncia (ansiedade generalizada, Fobia Social, Perturbaes de Pnico, Perturbaes

    do Humor, Perturbaes do Comportamento). A co-morbilidade, situao que implica um

    agravamento substancial do quadro clnico em termos do funcionamento psicossocial, foi

    bastante comum, estando presente em 25,5% das crianas e adolescentes com psicopatologia.

    Foi frequente a co-morbilidade entre vrias Perturbaes do Comportamento (em especial da

    Perturbao de Oposio com a PHDA), da Perturbao de Oposio com a depresso, mas

    tambm entre a ansiedade e a depresso.

    3.1.2. Dados epidemiolgicos de pases europeus

    No que diz respeito aos pases europeus apresentam-se dados da Gr-Bretanha.

    O estudo de Green e colaboradores (18) permite identificar as diferenas de prevalncias das

    perturbaes mentais na infncia e nos primeiros anos da adolescncia, verificando-se variaes

    na linha das j identificadas no Great Smoky Moutains Study, com as Perturbaes de Oposio

    e a PHDA a diminurem, enquanto as Perturbaes da Ansiedade, do Humor e do

    Comportamento aumentam.

    Prevalncia das Perturbaes Mentais na Gr Bretanha, 2004 (%)

    DIAGNSTICO5 aos 10 anos 11 aos 16 anos 5 aos 16 anos

    Masculino Feminino Todos Masculino Feminino Todos Masculino Feminino Todos

    Qualquer Perturbao 10,2 5,1 7,7 12,6 10,3 11,5 11,4 7,8 9,6Pert. Ansiedade 2,2 2,4 2,2 3,6 5,2 4,4 2,9 3,8 3,3Pert. Depressivas 0,2 0,3 0,2 1,0 1,9 1,4 0,6 1,1 0,9Pert. Comportam. Disrup. 6,9 2,8 4,9 8,1 5,1 6,6 7,5 3,9 5,8

    Pert. Oposio 4,5 2,4 3,5 3,5 1,7 2,6 4,0 2,0 3,0Outras Pert. Comportamento 2,4 0,4 1,4 4,5 3,5 4,0 1,8 1,8 2,7

    Pert. Hiperactividade 2,7 0,4 1,6 2,4 0,4 1,4 2,6 0,4 1,5Pert. menos comuns 2,2 0,4 1,3 1,6 1,1 1,4 1,9 0,8 1,3

    Pert. Espectro do Autismo 1,9 0,1 1,0 1,0 0,5 0,8 1,4 0,3 0,9Pert. Comp. Alimentar 0,5 0,2 0,3 0,6 0,1 0,4 0,5 0,1 0,3

    Quadro 4- Mental Health of Children and Young People in Great Britain(Green H et al., 2004).

    3.1.3. Dados epidemiolgicos na Primeira Infncia e Idade Pr-escolar

    Poucos estudos epidemiolgicos foram realizados nas faixas etrias mais baixas, onde se

    verifica, como se pode constatar nos dados apresentados, uma prevalncia j elevada,

    implicando a necessidade de uma interveno especializada dos servios de sade mental.

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    Prevalncia de Perturbaes Mentais na Primeira Infncia numa populao dinamarquesa (%)

    DIAGN STICO DC:0-3 18 mesesQualquer Perturbao 18,0Pert. Multissistmica 3,3Pert. Regulatria 7,1Pert. Afecto 2,8Pert. Reactiva da Vinculao 0,5Pert. Comport. Alimentar 2,4Pert. Sono 1,4Pert. Adaptao 0,9Eixo IIPert. Relao 8,5

    Quadro 5- Prevalence of mental health problems in children 1 years of agethe Copenhagen Child Cohort 2000(Skvogaard, A. et al, 2007).

    Foi utilizada neste estudo dinamarqus (19) uma classificao diagnstica especfica para a

    Primeira Infncia, a DC:0-3.

    relevante neste estudo o grupo de perturbaes multissistmicas (a que correspondem asPerturbaes do Espectro do Autismo) que tem registado a nvel mundial um aumento muito

    importante de incidncia nas ltimas duas dcadas, por motivos que ainda no so claros (20).

    Prevalncia de Perturbaes Mentais em Crianas dos 2 aos 5 anos (Populao noreferenciada, EUA)

    DIAGNSTICOAngold et al

    n = 307, DSM IVLavigne et al

    n = 510, DSM III RKeenan at al

    n = 104, DSM III RQualquer Perturbao 16,2 21,4 26,4Pert. Ansiedade 9,4 2,5 8,4

    Pert. Humor 2,1 0,3 1,1Pert. Comportamento 9,6 16,8 12,6Pert. Hiperactividade 3,3 2,0 5,7

    Quadro 6 - Common Emotional and Behavioral Disorders in Preschool Children:presentation, nosology and epidemiology (Egger H & Angold A, 2006).

    Os dados da idade pr-escolar, dos dois aos 5 anos, reportam-se a uma reviso (21) de estudos

    epidemiolgicos nesta faixa etria, identificando uma alta prevalncia, com predomnio nos trs

    estudos das Perturbaes de Comportamento, situao que como vimos se mantm ao longo de

    toda a infncia e parte significativa da adolescncia, remetendo de novo para a necessidade de

    intervenes precoces neste domnio.

    3.1.4. Dados epidemiolgicos de estudos nacionais

    Poucos tm sido os estudos epidemiolgicos realizados no nosso pas. Iremos referir dois, um

    de mbito nacional e outro de mbito regional.

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    20

    Em 1999/2000 foi realizado por Oliveira et al. (22) um estudo de mbito nacional sobre as

    Perturbaes do Espectro do Autismo que revelou uma prevalncia global em Portugal

    Continental de 9,2/10.000 (8,1-10,0 - intervalo de confiana de 95%).

    Em 2003/2004 foi realizado por Freitas et al. (23) um estudo sobre a prevalncia da depressona Ilha da Madeira, tendo sido obtida uma prevalncia de sintomas depressivos de 7,52% ( 2,3

    - intervalo de confiana de 95%) em 505 pr-adolescentes e adolescentes da populao escolar

    do 3 ciclo do Funchal, com predomnio no sexo feminino.

    3.2. Continuidade da Psicopatologia na Infncia e Adolescncia

    Inmeros estudos epidemiolgicos, quer prospectivos quer retrospectivos tm vindo a confirmar

    a noo emprica que muitas das patologias psiquitricas dos adultos tm incio, de facto, antes

    dos 18 anos de idade.

    Escolhemos citar dois deles:

    - um estudo longitudinal de Newman e colaboradores (24), dos 11 aos 21 anos, em que se

    verificou um aumento da prevalncia das perturbaes mentais ao longo do tempo. Aos 21 anos

    mais de 50% dos casos apresentavam co-morbilidades, que agravavam significativamente os

    quadros clnicos em termos do funcionamento psicossocial. de salientar que 73,8% dosadultos com diagnsticos aos 21 anos tinham histria prvia de perturbao mental.

    - Kessler e colaboradores (25), numa reviso dos vrios surveys de sade mental realizados

    pela OMS, concluram que cerca de 50% das patologias psiquitricas persistentes

    comeavam antes dos 14 anos e 75% antes dos 24 anos.

    Estes dados realam e reforam a necessidade de intervenes no mbito da sade mental

    infantil e juvenil, no sentido de tratar ou diminuir as consequncias negativas da psicopatologia a

    longo prazo.

    Perturbaes do Comportamento Disruptivo

    A Perturbao de Oposio na infncia foi identificada como precursora da Perturbao do

    Comportamento, para ambos os sexos (26). Este aspecto relevante e obriga a uma maior

    ateno s Perturbaes de Oposio, pelo elevado peso que representa para as famlias e para

    a sociedade a Perturbao do Comportamento (patologia mais grave, no s ao longo do

    desenvolvimento, mas tambm na idade adulta), uma vez que evolui frequentemente para

    Perturbaes da Personalidade.

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    21

    Perturbaes da Ansiedade e do Humor

    de referir a continuidade homotpica (do mesmo quadro psicopatolgico) que se verifica para a

    ansiedade de separao, a ansiedade generalizada, Fobia Social e Perturbao de Pnico, esta

    ltima s para o sexo feminino (27); existe ainda uma continuidade heterotpica (com um quadropsicopatolgico diferente) entre as vrias Perturbaes da Ansiedade e tambm com as

    Perturbaes Depressivas, podendo a afectividade negativa como trao temperamental explicar

    esta continuidade (27). Esta ficou tambm claramente demonstrada num estudo retrospectivo, o

    Maudsley Study, para a Perturbao Depressiva Major (28).

    Perturbaes Psicticas

    Embora a prevalncia das Perturbaes Psicticas seja baixa na populao adulta e tambm

    nos adolescentes, importante o seu diagnstico precoce para permitir uma interveno

    atempada que possa minimizar o impacto negativo em termos do funcionamento cognitivo e

    psicossocial dos indivduos doentes (29). de salientar a elevada validade preditiva positiva

    deste diagnstico na adolescncia, que tem a sua continuidade homotpica na idade adulta (30).

    3.3. Peso das Perturbaes Mentais da Infncia e Adolescncia

    O peso global das perturbaes mentais para a sociedade um dado reconhecido pelacomunidade cientfica e comprovado por inmeros estudos (31), com uma impressionante

    traduo em termos de DALYs(Disability Adjusted Life Years).

    Na infncia e adolescncia, tendo em conta a elevada prevalncia das perturbaes mentais

    associada a uma alta taxa de co-morbilidade e a continuidade frequente da psicopatologia,

    torna-se imprescindvel o reconhecimento do peso econmico e social que estas perturbaes

    determinam. Este peso tem vindo a ser demonstrado pela evidncia cientfica (32, 33, 34, 35, 36)

    e vai muito para alm do peso econmico directo inerente aos custos para os servios de sade.

    Face ao exposto, imperioso investir no reforo da rede de servios de sade mental

    especificamente dirigidos infncia e adolescncia.

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    22

    4. CONTEXTO INTERNACIONAL

    A Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia uma especialidade mdica, reconhecida na maioria

    dos pases, embora em alguns deles tenha ainda o estatuto de sub-especialidade.

    Numa perspectiva histrica, as origens da especialidade surgiram ligadas a disciplinas deinterface, como a Neurologia, a Psiquiatria, a Pediatria e a Psicologia. Desde o incio do sculo

    XX, delinearam-se na Europa quatro correntes ideolgicas principais, cujo desenvolvimento

    decorreu em simultneo (e no sequencialmente). Estas correntes tm vindo a fazer tradio e

    ainda hoje influenciam a investigao e a prtica clnica nos diferentes pases; so elas a

    corrente neuropsiquitrica; a psicodinmica-psicanaltica; a emprica, epidemiolgica e

    estatstica; e a psicossomtica (37).

    Nos ltimos anos tem-se acentuado e generalizado na Europa a tendncia para uma abordagem

    emprica, mais focalizada em aspectos biolgicos da etiopatogenia, da psicopatologia e do

    tratamento.

    Apesar desta abordagem estar mais prxima da dos EUA e de ter sido influenciada pelos

    trabalhos de investigao americanos, foi principalmente impulsionada e consolidada pelo

    trabalho de Michael Rutter e seus seguidores, em Inglaterra.

    O desenvolvimento dos servios e grau de diferenciao na prestao de cuidados varia

    consideravelmente entre os diversos pases da Europa.

    Em alguns deles existe uma longa tradio nesta rea e um sistema bem estruturado, com boa

    acessibilidade e diversidade de estruturas, como so o caso da Frana e da Alemanha, pases

    em que a especialidade foi fundada em 1937 e 1940, respectivamente.

    Em muitos pases continuam a existir muitas lacunas, identificadas por diversos estudos da

    OMS, e confirmadas atravs do Projecto ATLAS - Country Resources for Child and Adolescent

    Mental Health(38), uma das primeiras tentativas sistematizadas para recolher informao sobre

    os recursos da sade mental da infncia e da adolescncia.

    Estas fragilidades, que tambm partilhamos em Portugal, tm contribudo em larga escala para

    uma insuficincia na prestao de cuidados de qualidade e continuados neste mbito (2):

    - Fraca formao em sade mental da criana e do adolescente;

    - Pouca percepo da importncia das questes de sade mental da criana e do

    adolescente;

    - Coordenao deficiente entre os diferentes nveis de actuao;- Fraca colaborao intersectorial;

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    23

    - Processos precrios de melhoria da qualidade;

    - Escassa distribuio de recursos para a sade mental da criana e do adolescente;

    - Sistemas de informao inadequados.

    Presentemente, existe em muitos pases europeus, principalmente nos pases do Norte da

    Europa, uma clara aposta na implementao de programas de preveno.

    As estratgias de promoo e preveno so, alis, fortemente incentivadas pelo Pacto Europeu

    para a Sade Mental e Bem-estar, lanado em 13 Junho de 2008, na Conferncia Europeia de

    Alto Nvel Together for Mental Health and Well-being 1.

    O Pacto Europeu, ratificado por Portugal, abre a possibilidade de cooperao entre organizaes

    governamentais e no-governamentais dos vrios pases e centra-se em 5 reas prioritrias:

    - Preveno da Depresso e Suicdio;

    - Sade Mental e Educao na Infncia e Adolescncia;

    - Sade Mental nos Locais de Trabalho;

    - Sade Mental do Idoso;

    - Combater o Estigma e a Excluso Social;

    Em relao infncia e adolescncia, o Pacto Europeu recomenda a aposta em estratgias de

    preveno a vrios nveis, nomeadamente nos primeiros anos de vida, propondo a

    implementao de programas de visitao domiciliria e de treino de competncias parentais;

    junto dos servios de sade; em escolas e na comunidade em geral.

    4.1. Estruturas

    A nvel europeu existem mltiplas estruturas de atendimento e tratamento para crianas e

    adolescentes com problemas de sade mental (Quadro 7) (39):

    1http://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/pactoeuropeu-saudemental.pdf

    http://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/pactoeuropeu-saudemental.pdfhttp://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/pactoeuropeu-saudemental.pdfhttp://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/pactoeuropeu-saudemental.pdfhttp://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/pactoeuropeu-saudemental.pdfhttp://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/pactoeuropeu-saudemental.pdf
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    24

    Quadro 7 - Tipos de servios de sade mental para crianas e adolescentes disponveis na maioria dos paseseuropeus

    Tipos de servios de sade mental

    Servios deAmbulatrio

    Departamentos/servios hospitalares com Consulta Externa; Servios de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia em servios de sade pblica; Child guidance clinicse servios de aconselhamento familiar; Centros de interveno precoce, servios sociais de apoio a crianas;

    Psiquiatras da Infncia e Adolescncia em servios privados; Psicoterapeutas em servios privados.

    Hospitaisde Dia

    Hospitais de Dia (dois tipos: integrados em servios de internamento ou independentes); Hospitais de noite.

    Servios deInternamento

    Servios de Internamento em Hospitais universitrios; Servios de Internamento em Hospitais psiquitricos pblicos; Servios de Internamento em Hospitais gerais ou Hospitais peditricos.

    ServiosComplementares

    Servios de reabilitao para grupos especiais (por ex. crianas com leses cerebrais graves, epilepsia); Diferentes tipos de residncias; Grupos residenciais para adolescentes.

    4.2. Recursos Humanos

    Existe a nvel mundial, mesmo em pases desenvolvidos, um nmero de Psiquiatras da Infnciae da Adolescncia bastante inferior ao desejvel para responder s necessidades das

    populaes.

    O nmero reduzido de especialistas e a tendncia que se tem verificado nos ltimos anos para

    um maior reconhecimento e aceitao das perturbaes mentais, nomeadamente da PHDA e

    das Perturbaes do Espectro do Autismo, tem vindo a exercer uma presso crescente sobre os

    servios de sade mental infantil e juvenil.

    Os rcios de Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia actualmente aconselhados em outrospases europeus e nos EUA so muito superiores ao rcio existente em Portugal, de cerca de

    0,9/100.000 habitantes (4,9/100.000 da populao com menos de 18 anos), no sector pblico.

    Apresentamos os rcios e recomendaes de alguns pases:

    Frana: em 2005 o Conseil National de lOrdre des Mdecinsconsiderou a Psiquiatria

    da Infncia e da Adolescncia como uma especialidade em crise, com um nmero

    insuficiente de especialistas. O rcio de 2,12/100.000 habitantes (40), isto , 1/11.200crianas e adolescentes (41).

    Irlanda:existe actualmente um rcio de 1/16,150 crianas e adolescentes dos 0 aos 16

    anos. O Irish College of Psychiatrists Child and Adolescent Psychiatry Section

    recomenda rcios de 1/33.000 habitantes (3,3/100.000 habitantes) para os Psiquiatras

    da Infncia e Adolescncia, Psiclogos, Enfermeiros e Tcnicos de Servio Social e de

    1/66.000 habitantes (1,5/100.000 habitantes) para os restantes elementos da equipa

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    multidisciplinar. Prope ainda a criao de uma unidade especializada em adolescentes

    por cada 100.000 habitantes (42).

    Finlndia: existe um rcio de 3,16/100.000 habitantes, com um rcio de 1/6.000crianas e adolescentes dos 0 aos 19 anos (43).

    EUA: existem cerca de 7.000 Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia, com uma

    mdia de 8,7/100.000 crianas e adolescentes, isto , um rcio de 1/11.500 desta

    populao (2006), mas com enormes desigualdades na distribuio entre os diferentes

    estados. Em 1980, era recomendado um aumento do nmero de especialistas para

    10.000 em 1990, no entanto presentemente estima-se que sejam necessrios 12.624especialistas para fazer face s necessidades crescentes da populao (44).

    Canad:a Canadian Academy of Child Psychiatrymantm a recomendao de 2002

    de um rcio de 1/4.000 crianas e adolescentes (cerca de 6/100.000 habitantes da

    populao geral). Este rcio o aconselhado apenas para dar resposta s

    necessidades clnicas da populao e no engloba as necessidades para as reas de

    investigao, formao e organizao de servios (45).

    4.3. Internato Mdico

    A especializao em Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia difere nos vrios pases da Unio

    Europeia e est ainda longe de ser homognea. Assim, a formao pode variar desde 5 anos at

    apenas 1 ano, como acontece na Letnia. A sua autonomia tambm varia nos vrios pases:

    existem pases europeus em que a especialidade est separada da Psiquiatria Geral, como

    Portugal, Alemanha, Blgica, Dinamarca e recentemente Espanha, enquanto noutros mantm-se

    integrada na formao em Psiquiatria Geral (Finlndia, Frana, Holanda, Reino Unido, para dar

    alguns exemplos).

    A prtica de psicoterapia no mbito da especialidade recomendada em muitos pases

    europeus, embora o grau de exigncia varie. Um caso curioso o da Alemanha, onde esta

    valncia fundamental e quer a formao em psicoterapia, quer as psicoterapias individuais tm

    a comparticipao do Estado. A investigao tem tido lugar de destaque nas ltimas dcadas,

    aparecendo no plano formal da especialidade. Em alguns pases, como Reino Unido, Irlanda e

    Turquia, faz parte do horrio de trabalho.

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    Foram feitas tentativas e recomendaes no sentido de homogeneizar formao. Assim, a

    EUMS CAP (European Union of Medical Specialists in Child and Adolescent Psychiatry2) e a

    EFPT (European Federation of Psychiatric Trainees3) aconselham uma formao

    profissionalizante com a durao de 5 anos, que inclua 1 ano de formao em Psiquiatria Geral

    e formao tambm em Pediatria, esta com durao varivel.

    Neste sentido, Portugal cumpre as recomendaes propostas. A EFPT realizou um extenso

    questionrio a nvel europeu que inclui dados de 34 pases, 28 dos quais tm programa

    especfico nesta especialidade; est a elaborar um documento sobre a formao em Psiquiatria

    da Infncia e Adolescncia na Europa, que ser publicado em breve e permitir o acesso a estas

    informaes de forma detalhada.

    2http://www.uems-cap.eu/3 http://www.efpt.eu/

    http://www.uems-cap.eu/http://www.uems-cap.eu/http://www.uems-cap.eu/http://www.efpt.eu/http://www.efpt.eu/http://www.uems-cap.eu/
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    5. CARACTERIZAO DA REALIDADE PORTUGUESA

    5.1.ESTRUTURAS

    5.1.1. ESTRUTURAS HOSPITALARES

    Continente

    DEPARTAMENTOS EM CENTROS HOSPITALARES

    Existem actualmente trs departamentos no contexto desta especialidade, que desenvolvem

    actividades especficas, para alm das praticadas nos servios:

    - Departamento de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Centro Hospitalar do

    Porto, E.P.E. - Hospital Central Especializado de Crianas Maria Pia;

    - Departamento de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Centro Hospitalar e

    Universitrio de Coimbra, E.P.E.Hospital Peditrico de Coimbra;

    - rea de Pedopsiquiatria do Grupo Hospitalar do Centro de Lisboa, E.P.E. Hospital

    Dona Estefnia.

    No quadro 8 apresentamos algumas caractersticas destes departamentos.

    Quadro 8Caracterizao do internamento, atendimento urgente e hospital de dia dos Departamentos

    INTERNAMENTO ATENDIMENTOURGENTE HOSPITAL DE DIA

    Centro Hospitalardo Porto

    10 camas

    - 8-20 horas/ 7 dias por semana: presenafsica de especialista- 20-24 horas/ 7 dias por semana: preveno(ao internamento)

    0-8 anos - 10 lugares

    Centro Hospitalare Universitrio de

    Coimbra- Consulta aberta das 8h s 20h / dias teis 0-12 anos8 a 10 lugares

    Grupo Hospitalardo Centro de

    Lisboa10 camas

    24 horas/ 7 dias por semana:- 8-20horas: presena fsica de interno daespecialidade, com apoio do especialista

    - 20-8horas: presena fsica de especialista

    6-12 anos -10 a 12 lugares

    13-17 anos - 15 lugares

    As unidades de internamento admitem situaes agudas e esto direccionadas para

    intervenes/programas teraputicos de curta durao.

    A Unidade do Departamento de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Centro

    Hospitalar do Porto interna adolescentes (dos 12 aos 17 anos e 364 dias); ocasionalmente

    so internadas crianas com idade inferior a 12 anos.

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    A Unidade da rea de Pedopsiquiatria do Grupo Hospitalar do Centro de Lisboa Hospital

    Dona Estefnia interna a faixa etria at aos 15 anos e 364 dias, embora por vezes sejam

    admitidos adolescentes com 16 e 17 anos.

    Foi aprovada a abertura durante o ano de 2011 de uma Unidade de Internamento com

    lotao de 10 camas no Departamento de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do

    Centro Hospitalar e Universitrio de CoimbraHospital Peditrico.

    SERVIOS EM HOSPITAIS,CENTROS HOSPITALARES OU UNIDADES LOCAIS DE SADE

    Actualmente existem formalizados seis servios de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia,

    que desenvolvem actividades de mbito muito diverso e que so descritas mais adiante (vide

    ponto 7.4):- C.H de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E.

    - C.H. Cova da Beira, E.P.E

    - C. H. Baixo Vouga, E.P.E.

    - C.H. Lisboa Ocidental (Hospital S. Francisco Xavier), E.P.E.

    - Hospital Distrital de Santarm, E.P.E.

    -

    Unidade Local de Sade Baixo Alentejo, E.P.E.

    UNIDADES EM HOSPITAIS,CENTROS HOSPITALARES OU UNIDADES LOCAIS DE SADE

    Em treze estabelecimentos do SNS existem unidades desta especialidade que desenvolvem o

    mesmo tipo de actividades dos servios, embora com recursos mais escassos (vide ponto 7.4):

    - Unidade Local de Sade do Alto Minho, E.P.E.

    - Hospital de Braga

    - C.H. Vila Nova de Gaia-Espinho, E.P.E.

    - C. H. Tmega e Sousa, E.P.E.

    - C.H. do Nordeste, E.P.E.

    - Unidade Local de Sade da Guarda, E.P.E.

    - C.H. Tondela-Viseu, E.P.E

    - Hospital Distrital da Figueira da Foz, E.P.E.

    - C. H. Lisboa Norte, E.P.E. (Hospital de St. Maria)

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    - Hospital Garcia de Orta, E.P.E.

    - C.H. Barreiro-Montijo, E.P.E. (Hospital N. Sr. do Rosrio)

    - C.H. Setbal, E.P.E.

    - C.H. Mdio Tejo, E.P.E.

    CONSULTASEM HOSPITAIS,CENTROS HOSPITALARES OU UNIDADES LOCAIS DE SADE

    Utilizamos a denominao de Consulta para designar projectos de Unidade em que o Psiquiatra

    da Infncia e da Adolescncia trabalha com recursos fsicos e humanos muito limitados, sem

    estatuto reconhecido dentro da estrutura hospitalar onde se encontra integrado. Esta situao

    ocorre em locais onde a actividade da especialidade teve um incio recente e est, portanto, em

    fase inicial do seu desenvolvimento, ou em locais nos quais, por motivos de mbito diverso, no

    tem conseguido implantar-se de forma slida. Existe este modelo nos seguintes hospitais:

    - C. H. S. Joo / Valongo, E.P.E.

    - C. H. do Alto Ave, E.P.E.

    - C. H. do Mdio Ave, E.P.E.

    - C. H. Pvoa do Varzim / Vila do Conde, E.P.E.

    - Unidade Local de Sade de Castelo Branco, E.P.E.

    - C. H. Leiria-Pombal, E.P.E.

    - Hospital Fernando da Fonseca, E.P.E.

    - Hospital do Esprito Santo, E.P.E.

    - Hospital Distrital de Faro, E.P.E.

    Os Centros Hospitalares de S. Joo/ Valongo e de Lisboa Norte tm situaes particulares e

    distintas das restantes estruturas a nvel nacional.

    Ambos tm Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia divididos entre os servios de Pediatria e

    Psiquiatria, sem que exista um servio da especialidade no organigrama hospitalar. Neste

    mbito, deve ser cumprida a legislao em vigor e o preconizado no PNSM (4):

    - a autonomia dos servios/unidades de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia face aos

    Departamentos ou Servios onde se encontram integrados deve ser assegurada;

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    - estas unidades e servios hospitalares devem ser chefiados por um Psiquiatra da

    Infncia e da Adolescncia.

    Sem pr em causa a colaborao intensa que deve existir entre estas 3 especialidades,

    recomendada a criao de um Servio de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia em ambos

    os Centros Hospitalares.

    Estas directrizes esto em consonncia com as normas orientadoras europeias e da OMS onde

    se sublinha a necessidade de autonomia destes servios (2).

    A evoluo das estruturas hospitalares de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do sector

    pblico encontra-se descrita nos Quadros A1 a A5 do Anexo A.

    Regies Autnomas

    - 1 Servio no Hospital Dr. Nlio Mendona, E.P.E. (R. A. Madeira):

    - 1 Consulta no Hospital do Divino Esprito Santo, E.P.E. (S. Miguel - R. A. Aores)

    -

    Quadro 9Caracterizao do internamento, atendimento urgente e hospital de dia nas Regies Autnomas

    INTERNAMENTO ATENDIMENTOURGENTE HOSPITAL DE DIAHospital Dr. NlioMendona

    Quartos Particulares doservio de Pediatria

    Preveno:8-20 horas/ 7 dias por semana

    -

    Hospital do DivinoEsprito Santo

    -Preveno:16.30-24 horas/ dias teis8-24 horas / dias no teis

    -

    5.1.2. Estruturas no Sector Privado

    Para alm das estruturas do sector pblico existem consultas de Psiquiatria da Infncia e da

    Adolescncia em alguns hospitais privados e em consultrios.

    5.1.3. Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental

    O Decreto-Lei n 8/2010 de 28 de Janeiro4, republicado pelo Decreto-Lei n 22/2011 de 10 de

    Fevereiro5, cria um conjunto de unidades e equipas de cuidados continuados integrados de

    sade mental (CCISM) destinado s pessoas com doena mental grave de que resulte

    incapacidade psicossocial. Estas respostas, integradas na rede nacional de cuidados

    4http://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/Decreto-Lei-8_2010.pdf5http://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/Alteracao-ao-Decreto-Lei-8_2010.pdf

    http://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/Decreto-Lei-8_2010.pdfhttp://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/Decreto-Lei-8_2010.pdfhttp://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/Decreto-Lei-8_2010.pdfhttp://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/Decreto-Lei-8_2010.pdfhttp://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/Alteracao-ao-Decreto-Lei-8_2010.pdfhttp://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/Alteracao-ao-Decreto-Lei-8_2010.pdfhttp://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/Alteracao-ao-Decreto-Lei-8_2010.pdfhttp://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/Alteracao-ao-Decreto-Lei-8_2010.pdfhttp://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/Alteracao-ao-Decreto-Lei-8_2010.pdfhttp://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/Decreto-Lei-8_2010.pdf
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    continuados integrados (RNCCI), logo, do mbito dos Ministrios da Sade e da Solidariedade e

    da Segurana Social, contemplam tipologias especficas para crianas e adolescentes.

    Trata-se de estruturas comunitrias que, devidamente articuladas com as estruturas hospitalares

    de psiquiatria da infncia e da adolescncia, visam proporcionar programas de reabilitao

    psicossocial a crianas e adolescentes cuja problemtica de sade mental requer cuidados

    especializados e diferenciados daqueles que so disponibilizados em ambulatrio ou em

    internamento pedopsiquitrico. privilegiada uma interveno estreita e articulada com os

    recursos comunitrios (de sade, interveno social e educao) numa perspectiva de

    maximizao da funcionalidade e da integrao psicossocial. igualmente dada prioridade

    promoo de competncias junto da criana/adolescente e sua famlia.

    As tipologias de CCISM para crianas e adolescentes contemplam equipas multidisciplinares

    muito diversificadas, conforme estabelecido na Portaria n 149/20116, visando o efectivodesenvolvimento de planos individuais de interveno, centrados nas necessidades prprias de

    cada utente em termos de reabilitao em sade mental.

    A referida portaria define as condies de organizao e o funcionamento das unidades e

    equipas prestadoras de CCISM, em geral. Estabelece igualmente, no mbito da infncia e da

    adolescncia, que os programas de reabilitao desenvolvidos nas unidades residenciais sejam

    clinicamente coordenados por um Psiquiatra da Infncia e da Adolescncia. A interveno das

    unidades scio-ocupacionais e das equipas de apoio domicilirio so definidas em articulao

    efectiva com as estruturas hospitalares da especialidade, beneficiando da sua consultoria e

    superviso tcnica.

    A referenciao s unidades e equipas de CCISM da competncia das estruturas hospitalares

    acima referidas, de acordo com critrios clnicos pr-definidos, sendo para tal requerida a

    aplicao de Instrumento nico de Avaliao (IUA), a ser objecto de publicao em Portaria.

    Face inexistncia de estruturas em Portugal neste domnio especfico de interveno, embora

    j h vrios anos sejam desenvolvidas a nvel internacional, foi estipulado um perodo em que

    tero lugar experincias-piloto de mbito residencial, scio-ocupacional e de apoio domicilirio,

    conforme o Despacho n 8677/2011.

    O Anexo B apresenta uma sntese relativa tipificao das unidades e equipas de CCISM,

    assim como dos destinatrios, finalidade de cada tipologia, durao do programa de reabilitao

    e lotao de cada uma das tipologias.

    6http://www.saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/04/Portaria-149_2011.pdf

    http://www.saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/04/Portaria-149_2011.pdfhttp://www.saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/04/Portaria-149_2011.pdfhttp://www.saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/04/Portaria-149_2011.pdfhttp://www.saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/04/Portaria-149_2011.pdfhttp://www.saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/04/Portaria-149_2011.pdf
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    5.2. Desempenho

    Continente

    Uma das caractersticas da especialidade que no se enquadra

    completamente no modelo de recolha da actividade clnica

    hospitalar. Uma das consequncias deste facto que a actividade

    das equipas multidisciplinares mal traduzida na simplicidade dos

    nmeros existentes.

    Urge pois pensar numa forma de registo que permita reflectir arealidade de forma mais aproximada, sob pena de se continuar a

    subvalorizar o trabalho na sade mental da infncia e adolescncia.

    A recolha desajustada dos dados pode promover a adopo de

    mecanismos de distoro dos critrios de registo, contribuindo desta

    forma para acentuar desigualdades entre as estruturas, com

    eventuais penalizaes no desempenho e consequentemente no

    financiamento das que no aderem a este tipo de situaes.

    5.2.1.Internamento

    De acordo com os GDH de 2008 ocorreram 712 internamentos de

    crianas e adolescentes com idade inferior a 18 anos; os episdios

    ocorreram em vrios hospitais, cuja distribuio se apresenta

    noQuadro 10, sendo os GDH principais os explicitados no Quadro

    11.

    Quadro 10Distribuio do n de episdios de internamento por vrios hospitais.

    HOSPITAIS N EPISDIOS

    P005 3P007 12P010 7P012 17P013 7P014 17P015 6P017 3P018 8P020 5P023 1P024 6P027 7P051 22P066 3P068 2

    P070 21P071 1P072 2P074 14P078 9P079 19P081 21P085 9P087 5P090 14P093 2P094 21

    P096 105P098 11P099 9P105 28P107 4P108 1P110 154P117 13P120 1P121 4P128 7P129 12P132 6

    P134 22P139 4P141 5P143 1P145 18P146 27P147 12P148 4Total Geral 712

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    33

    Quadro 11Principais episdios de internamento e respectivos diagnsticos ICD-9 em 2008

    DiagnsticoICD-9-CM

    PRINCIPAIS EPISDIOS DE INTERNAMENTODOS 0-17 ANOS - 2008 N

    DDX1311 Perturbaes depressivas 41307.59 Outras perturbaes alimentares no especificadas 33312.9 Alteraes do comportamento no especificadas 32300.00 Estados de ansiedade 25300.11 Perturbao de Converso 24300.4 Depresso neurtica 24298.9 Psicose SOE 23319 Atraso mental SOE 21296.20 Psicose depressiva inespecfica 19309.4 Perturbao de ajustamento com alterao mista das emoes e da conduta 18309.0 Perturbao de ajustamento com humor depressivo 16309.1 Reaco depressiva prolongada 16301.9 Alterao inespecfica da personalidade 14

    313.9 Distrbio emocional inespecfico da infncia ou adolescncia 14307.54 Vmito psicognico 12307.7 Encoprese 12300.9 Alterao mental inespecfica no psictica 11307.9 Outros sintomas especiais ou sndromes inespecficos 11315.9 Atraso no desenvolvimento 11299.00 Autismo 9301.83 Perturbao borderlineda personalidade 9315.8 Outros atrasos especficos no desenvolvimento 9318.2 Atraso mental profundo 9296.80 Perturbao bipolar inespecfica 8308.0 Alterao predominante das emoes 8312.82 Perturbao do comportamento, tipo incio adolescente 8300.3 Perturbaes obsessivo-compulsivas 7309.3 Perturbao de ajustamento com alterao do comportamento 7313.89 Perturbao reactiva da vinculao da infncia ou da primeira infncia 7318.0 Atraso mental moderado 7() ()

    Total 712

    5.2.2.Consulta Externa

    Apesar das limitaes referidas e de acordo com os dados apresentados pelos hospitais na

    ACSS/SICA/Contratualizao 2011, especificamente na especialidade de Psiquiatria da Infncia

    e da Adolescncia, que se apresentam no quadro 12, contabilizam-se valores na ordem das

    75.175 consultas externas anuais.

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    34

    Quadro 12 -Psiquiatria da Infncia e da AdolescnciaConsulta Externa - 2009

    ARS Entidade 1s consultas Consultas subsequentes Total de consultas

    Norte Unidade Local de Sade do Alto Minho 479 2.773 3.252

    Hospital de Braga, PPP a) 487 2.582 3.069

    Centro Hospitalar do Mdio Ave a) 412 572 984

    Centro Hospitalar do Porto 3.576 13.643 17.219

    Centro Hospitalar do Tmega e Sousa 1.245 2.926 4.171

    Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho 859 2.809 3.668

    Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro 401 1.252 1.653

    Centro Hospitalar do Nordeste 213 1.337 1.550

    Centro Centro Hospitalar de Coimbra 704 3.249 3.953

    Hospital da Figueira da Foz 134 557 691

    Centro Hospitalar do Baixo Vouga 299 2.130 2.429

    Hospital de So Teotnio 200 881 1.081

    Unidade Local de Sade da Guarda 246 662 908

    Centro Hospitalar da Cova da Beira 92 795 887Hospital de Santo Andr 223 809 1.032

    LVT Centro Hospitalar de Lisboa Central 1.836 14.066 15.902

    Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental 841 5.129 5.970

    Hospital de Santarm 407 1.234 1.641

    Hospital Garcia de Orta 277 2.346 2.623

    Centro Hospitalar Barreiro-Montijo 24 143 167

    Alentejo Unidade Local de Sade do Norte Alentejano 39 106 145

    Hospital do Esprito Santo - vora a) 274 455 729

    Unidade Local de Sade do Baixo Alentejo 177 980 1.157

    Algarve Hospital Distrital de Faro a) 76 218 294

    Total 13.521 61.654 75.175Fonte:ACSS/SICA_Contratualizao 2011_realizado 2009

    a) estimado 2010

    5.2.3. Hospital de dia, interveno na comunidade, exames periciais e outras actividades

    Devido s limitaes j apresentadas no dispomos de informao suficiente sobre estas

    valncias, que representam uma parte importante da actividade exercida pela especialidade.

    5.3. Recursos Humanos

    Continente

    Os nmeros referentes aos mdicos e restantes profissionais das equipas multidisciplinares do

    sector pblico encontram-se descritos nos Quadros A6 a A10 e nos Quadros A11 a A15,

    respectivamente (Anexo A).

    Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia: 88

    Internos da especialidade: 41(vide ponto 5.5)

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    35

    Apesar do esforo formativo realizado nos 3 ltimos anos, de acordo com as

    recomendaes do PNSM, o nmero de Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia

    continua a ser insuficiente face s necessidades. Verificamos que em 16 hospitais

    existe apenas um especialista, em alguns deles sem equipa prpria e com um estatuto

    pouco definido.

    Equipa multidisciplinar:

    A multidisciplinaridadedas equipas dos servios/unidades imprescindvel (Decreto-

    Lei 35/99, revogado pelo 304/2009) mas verificamos que a diversidade dos tcnicos

    que as constitui continua a ser muito limitada. A maioria dos servios e unidades tm

    profissionais partilhados com os servios de Pediatria ou Psiquiatria, com um nmero

    de horas muito reduzido para desenvolver actividades com crianas e adolescentes.

    Quadro 13Recursos Humanos em 31 de Maro de 2011

    N profissionais por Regio de Sade (Total de horas semanais)

    RegioNorte

    RegioCentro

    Regio Lisboa eVale do Tejo

    Regio Alentejo Regio Algarve *

    Psiquiatras da Infnciae da Adolescncia

    33(1290h)

    16(612h)

    36(1309,5h)

    2(75h)

    1(40h)

    Internosda especialidade

    13 3 25 - -

    Psiclogos 27(677h)

    15(354h)

    32(1076h)

    9(217,5h)

    1(35h)

    Enfermeiros19

    (543,5h)5

    (136h)28

    (1020h)3

    (75h)-

    Tcnicos de Servio Social10

    (179h)8

    (171h)8

    (187h)2

    (24,5h)-

    Terapeutas Ocupacionais6

    (63h)3

    (90h)5

    (130h)1

    (35h)1

    (2h)Terapeutas

    da Fala-

    1(40h)

    3(91h)

    3(110h)

    -

    Psicomotricistas -1

    (40h)3

    (57h)1

    (40h)-

    Educadores/Professores 1 (DREN)3

    (105h)3

    (74h)3

    (105h)-

    Outros1

    (30h)

    - - - -

    * Na Regio de Sade do Algarve existem 8 equipas multidisciplinares GASMIGrupo de Apoio Sade Mental Infantilnos ACES, tuteladas pela ARS do Algarve, que atendem crianas dos 3 aos 12 anos de idade com problemas de sademental. Estas equipas tm superviso de Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia da rea de Pedopsiquiatria do G. H.do Centro de Lisboa - Hospital Dona Estefnia.

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    36

    Regies Autnomas

    Quadro 14Recursos Humanos em 1 de Maio de 2011

    N profissionais por Regio de Sade(Total de horas semanais)

    R. A. Aores R. A. Madeira

    Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia 1(42h)

    4(154h)

    Psiclogos2

    (8h)3

    (105h)

    Enfermeiros -1

    (nos quartosparticulares)

    Tcnicos de Servio Social1

    (3h)1

    (5h)

    Outros2

    (4h)-

    5.4. Idoneidade Formativa

    Os 3 Departamentos de Lisboa, Porto e Coimbra e o Servio do Centro Hospitalar de Lisboa

    Ocidental asseguram a formao dos mdicos internos da especialidade. Existem cursos

    organizados de formao terica e terico-prtica, com periodicidade semanal, alm da

    formao prtica tutelada desenvolvida nas equipas multidisciplinares.

    Os internos de Psiquiatria Geral realizam um estgio obrigatrio com durao de 6 meses e os

    internos de outras especialidades efectuam estgios opcionais de durao varivel.

    Idoneidade Formativa Total

    - Departamento de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Centro Hospitalar do

    Porto;

    - Departamento de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Grupo Hospitalar do

    Centro de LisboaHospital Dona Estefnia.

    Idoneidade Formativa Parcial

    - Departamento de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Centro Hospitalar e

    Universitrio de Coimbra;

    - Servio de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Centro Hospitalar de Lisboa

    Ocidental.

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    37

    Face ao escasso nmero de especialistas recomenda-se a avaliao pelo Colgio da

    Especialidade de outros servios de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia com vista

    atribuio de idoneidade formativa parcial.

    5.5. Evoluo do Internato Mdico (vide ponto 7.3)

    De acordo com o proposto pelo PNSM verificou-se um aumento do nmero de vagas desde

    2009.

    Quadro 15 - Evoluo do nmero de internos no perodo 2000 - 2011

    Especialidade PSIQUIATRIA da INFNCIA e da ADOLESCNCIA

    Ano de IngressoColocados por Ano

    de IngressoConcurso Colocados por Concurso

    2000 8 IC 2000 8

    2001 9 IC 2001 9

    2002 9 IC 2002 9

    2003 9 IC 2003 9

    2004 7 IC 2004 7

    2005 7IC 2005 3

    IM FE 2005 4

    2006 4IM 2 T. 2005 4

    IM FE EXTRA 2006 0

    2007 5IM 2006 A - FE 5

    IM 2007 - B 0

    2008 3IM 2007 A - FE 2

    IM 2008 - B 1

    2009 10IM 2008 A - FE 9

    IM 2009 - B 1

    2010 10

    IM 2009 A - FE 8

    2010 - B 2

    2011 112010 A - FE 10

    2011 - B 1

    Total 92 92

    Fonte: ACSS/UOPRH, 2011

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    38

    6. NECESSIDADES EM SADE

    6.1. Internamento

    O conceito de internamento pedopsiquitrico refere-se a uma estrutura hospitalar para prestaode cuidados a tempo completo para situaes agudas, com capacidade para responder a

    pedidos de admisso urgentes.

    Existem actualmente em Portugal, no sector pblico, apenas duas unidades de internamento

    com estas caractersticas, com lotao de 10 camas cada, claramente insuficientes face s

    necessidades.

    Para alm deste tipo de resposta, devem existir estruturas direccionadas para a prestao de

    cuidados teraputicos e de reabilitao psicossocial a tempo completo para casos comnecessidades de tratamento intensivo de mdio/longo prazo.

    Estes dois tipos de estrutura devem funcionar em estreita articulao, de forma a flexibilizar o

    recurso a qualquer deles sempre que tal se revele adequado face situao clnica.

    No esto criadas unidades deste ltimo tipo em Portugal. As unidades a desenvolver no mbito

    dos CCISM podero num futuro prximo vir a preencher parcialmente esta grave lacuna.

    No existe neste momento uma metodologia formal e consensual para definir/calcular as

    necessidades de internamento pedopsiquitrico. Desta forma, na larga maioria dos paseseuropeus, o nmero de camas no calculado com base nas necessidades.

    no entanto consensual que, para uma determinada populao, o nmero de camas deve ser

    estimado com base numa avaliao compreensiva e multisectorial das necessidades. Esta deve

    ter em conta (46):

    - a prevalncia e incidncia dos problemas de sade mental;

    - as caractersticas scio-demogrficas da populao, incluindo o ndice de pobreza;

    - a geografia local e acessibilidade aos servios de sade mental no ambulatrio,

    nomeadamente a hospitais de dia;

    - a disponibilidade e acessibilidade a outro tipo de recursos da comunidade no mbito

    educacional e social.

    Apesar de muito superior ao existente em Portugal, o nmero de camas para internamento

    pedopsiquitrico considerado insuficiente na maioria dos pases.

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    39

    Situao actual no Reino Unido:

    Em 2003 existia uma mdia de 7,1 camas por 100.000 crianas e adolescentes com menos de

    18 anos em todo o Reino Unido (47); na Esccia existiam 4,4/ 100.000 (48).

    Os resultados do NICAPS National In-patient Child and Adolescent Psychiatry Study (46)mostraram que cerca de 1/3 das crianas e adolescentes internada inapropriadamente em

    servios de Pediatria e de Psiquiatria Geral por falta de vagas nas unidades pedopsiquitricas.

    Este e outros estudos internacionais tm revelado que o tipo de cuidados nestes servios so

    distintos dos praticados nas unidades de pedopsiquiatria e no so totalmente adequados a esta

    populao.

    Em 2005, e a reforar estes dados, estimou-se que cerca de 72% dos pedidos de admisso de

    urgncia ficaram sem resposta (46).

    Tomando em considerao a capacidade de internamento de 7,1 camas por 100.000

    crianas e adolescentes, estima-se que 1 em cada 1000 com problemas de sade mental

    pode necessitar de ser admitida numa unidade de internamento pedopsiquitrico (47).

    Recomendaes internacionais:

    Para satisfazer as necessidades de internamento de curta durao (incluindo as admisses de

    urgncia) e de tratamentos intensivos de mdia e longa durao da populao com menos de 18anos com problemas graves de sade mental, so recomendadas:

    1) No Reino Unido, 24 a 40 camas por milho de habitantes da populao total;

    recomendada uma taxa de ocupao de 85%, de forma a dar resposta aos pedidos

    urgentes (46).

    2) Na Esccia (populao total 5,1 milhes, com 18% com menos de 16 anos) (49), um

    dos poucos estudos mais detalhados neste mbito prope uma metodologia de

    avaliao que estima serem necessrias 60 a 65 camas, com a ressalva que este

    nmero s ser suficiente se existir uma rede de servios de ambulatrio com boa

    acessibilidade e recursos humanos adequados (48).

    Extrapolando estes dados para Portugal, e tomando em considerao o estudo da Esccia,

    teriam que existir 120 a 130 camas. Este nmero inclui camas para internamento de casos

    agudos e para tratamentos intensivos de longa/mdia durao. Destas estima-se que seria

    necessrio um mnimo de 50 a 60 camas para internamento de situaes agudas.

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    40

    Apresentamos os resultados preliminares de um estudo sobre o nmero de internamentos de

    crianas e adolescentes referente aos anos de 2008 e 2009 (50) (Quadro 16).

    Quadro 16Internamentos de crianas e adolescentes referente aos anos de 2008 e 2009

    Dados* / Estruturas Hospitalares Departamentos de Psiquiatriada Infncia e da Adolescncia

    Servios de Psiquiatria de HospitaisPsiquitricos, Centros Hospitalarese Hospitais Distritais

    N utentes internados 585 376

    N episdios de internamento Dados insuficientes

    Idade mdia 13,11 16,10

    Categorias DiagnsticasPrincipais(DSM-IV-TR)

    1307.1 / 307.51 / 307.50Perturbaes

    do Comportamento Alimentar311.00Perturbao

    Depressiva SOE

    2312.9Perturbaes

    do Comportamento SOE301.9Perturbao

    da Personalidade SOEN dias de internamento 5627 (sem o CHP) 3551

    Demora mdia 20.93 14.68

    * No foram disponibilizados dados por parte da Unidade Local de Sade do Alto Minho, E.P.E., C. H. Trs-os-Montes e AltoDouro, E.P.E., Hospital Magalhes de Lemos e C. H. Lisboa Ocidental, E.P.E. .

    Verificamos que so internados principalmente adolescentes. Relativamente aos diagnsticos

    principais, surgem como primeiros diagnsticos as Perturbaes de Comportamento Alimentar e

    a Perturbao Depressiva SOE.

    A listagem de Grupos de Diagnsticos Homogneos (GDH) de 2008, referente ao internamento

    de utentes com menos de 18 anos, identifica a Perturbao Depressiva SOE como diagnstico

    principal mais frequente de entre os 712 episdios de internamento registados.

    Este estudo (50) confirma a j referida falta de capacidade de resposta das unidades de

    internamento de pedopsiquiatria, que leva a que um nmero significativo de doentes no seja

    admitido ou seja internado em servios de Psiquiatria Geral ou de Pediatria.

    6.2. Consulta Externa

    De acordo com as orientaes da OMS para o planeamento estratgico dos servios de sade

    mental, os dados epidemiolgicos, nomeadamente a prevalncia das doenas mentais, podem

    ser usados para calcular as necessidades das populaes neste mbito.

    No entanto, os dados de prevalncia conduzem a uma sobre-estimativa da provvel utilizao

    dos servios, pelo que devem ser utilizados com precauo e sustentados por informao

    acerca das carncias e recursos locais (51).

    Baseados neste pressuposto, apresentamos a ttulo exemplificativo, a estimativa das

    necessidades nacionais em funo do clculo do nmero anual mdio de consultas dePsiquiatria da Infncia e da Adolescncia de acordo com a gravidade da psicopatologia (casos

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    41

    com incapacidade graveQuadro 17; casos com grau moderado de incapacidade Quadro 18)

    por 100.000 habitantes da populao geral (18.000 crianas e adolescentes).

    Quadro 17Clculo do nmero anual mdio de consultas para casos com incapacidade gravecalculado para populao de 18.000 crianas e adolescentes por 100.000 habitantes

    Diagnsticos Prev. Anual (%)*total pop. doente

    esperadacasos inc. grave

    (%)casos inc. grave (n)

    consultas ano(mdia)

    consultas ano(nmero)

    Perturbaes doHumor

    0.9 16200 40% 6480 12 77760

    Perturbaes daAnsiedade

    3.3 59400 10% 5940 6 35640

    Perturbaes doComportamento

    5.8 104400 20% 20880 12 250560

    PHDA 1.5 27000 5% 1350 4 5400

    Perturbao Globaisdo Desenvolvimento

    0.9 16200 50% 8100 6 48600

    PerturbaesComportamento

    Alimentar0.3 5400 50% 2700 12 32400

    POC 0.2 3600 80% 2880 12 34560

    Psicose noAfectiva**

    0.1 1800 100% 1800 12 21600

    Total 13 234000 50130 76

    Total Consultas/Ano 506520*Green et al. (2005). Mental health of Children and Young People in Great Britain.Office for National Statistics, London.**Waddell , C., Sheperd, C. (2002). Prevalence of mental Disorders in Children and Youth. Research update, Univeraity of British Columbia.

    Quadro 18- Clculo do nmero anual mdio de consultas para casos com moderado grau de incapacidadepor 100.000 calculado para a populao de 18.000 crianas e adolescentes por 100.000 habitantes

    Diagnsticos Prev. Anual (%)*total pop. doente

    esperadacasos inc.

    moderada (%)casos inc.

    moderada (n)consultas ano

    (mdia)consultas ano

    (nmero)

    Perturbaes doHumor

    0.9 16200 30% 4860 5 24300

    Perturbaes daAnsiedade

    3.3 59400 40% 23760 4 95040

    Perturbaes do

    Comportamento 5.8 104400 40% 41760 5 208800PHDA 1.5 27000 5% 1350 2 2700

    Perturbao Globaisdo Desenvolvimento

    0.9 16200 20% 3240 4 12960

    PerturbaesComportamento

    Alimentar0.3 5400 30% 1620 6 9720

    POC 0.2 3600 20% 720 6 4320

    Psicose noAfectiva**

    0.1 1800 0% 0 6 0

    Total 13 234000 77310

    Total Consultas/Ano 357840

    *Green et al. (2005). Mental health of Children and Young People in Great Britain. Office for National Statistics, London.**Waddell , C., Sheperd, C. (2002). Prevalence of mental Disorders in Children and Youth. Research update, Univeraity of British Columbia.

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    42

    6.3. Hospital de Dia

    A forma como registada a actividade de hospital de dia no homognea entre os vrios

    hospitais, o que dificulta uma leitura correcta da situao actual e consequentemente a

    estimativa das necessidades.

    Recomenda-se que se considere actividade de hospital de dia a proposta do Anexo PCAH 3

    ed., ao Glossrio da DGS, 2005(52),a qual define:

    Modalidade de internamento a tempo parcial, em sesses teraputicas iguais ou superiores a 4

    horas/dia efectuadas em dias sequenciais ou alternados, no ultrapassando 90 sesses.

    Durante este perodo so fornecidos cuidados assistenciais mdicos, medicamentos e meios

    auxiliares de diagnstico e teraputica, de enfermagem, psicossociais, hoteleiros e outros.

    importante que, para alm dos Departamentos, os Servios tambm possam dispor desta

    valncia teraputica, quer para crianas, quer para adolescentes.

    Estima-se serem necessrios 3 lugares de hospital de dia por cada 100.000 habitantes da

    populao geral.

    6.4. Exames Mdico-Legais

    Nos ltimos anos, o grande aumento do nmero de pedidos de exames periciais tem trazido um

    acrscimo importante de trabalho aos servios de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia.

    fundamental que o Ministrio da Justia crie equipas mdico-psicolgicas especializadas,

    ligadas ao Instituto de Medicina Legal, para a realizao de exames periciais e elaborao de

    pareceres. Estas equipas podem funcionar em articulao com as estruturas hospitalares

    de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia.

    Estima-se que a nvel nacional sejam necessrios 450 exames periciais/ano, com a

    demora aproximada de 10 horas por exame (inclui observao e relatrio).

    6.5. Articulao com estruturas da comunidade

    Uma rea importante do trabalho multidisciplinar envolve a articulao com os Cuidados de

    Sade Primrios e outras estruturas da comunidade, nomeadamente servios sociais, escolas e

    jardins-de-infncia, Equipas de Interveno Precoce da Infncia, projectos de intervenopsicossocial e Comisses de Proteco de Crianas e Jovens.

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    Estima-se que sejam necessrias em md