Documentación médico legal

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UNIDAD 2: “Documentación médico legal” Rocío Yunué Madrid Guzmán. Matrícula: 13-16288 14/02/22 1 Aspectos legales de la práctica médica

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UNIDAD 2:“Documentación médico legal”

Rocío Yunué Madrid Guzmán. Matrícula: 13-16288 1

Aspectos legales de la práctica médica

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Normas Oficiales Mexicanas (NOM)

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Definición• Regulaciones técnicas de observancia

obligatoria expedidas por las dependencias competentes.

• Establecer las características que deben reunir los procesos o servicios cuando estos puedan constituir un riesgo para la seguridad de las personas o dañar la salud humana; así como aquellas relativas a terminología y las que se refieran a su cumplimiento y aplicación.

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Aprobada por el Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades (CCNNPCE)

Expedidas y publicadas en el Diario Oficial de la Federación y, entran en vigor al día siguiente de su publicación.

Las NOM deben ser revisadas cada 5 años a partir de su entrada en vigor.

Cada NOM deberá:

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Normas Oficiales Mexicanas (NOM)

• NOM-005-SSA2-1993 De los servicios de planificación familiar.

• NOM-006-SSA2-2013Para la prevención y control de la tuberculosis.

• NOM-007-SSA2-1993Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

• NOM-009-SSA2-2013Promoción de la salud escolar.

• NOM-010-SSA2-2010Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

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Normas Oficiales Mexicanas (NOM)

• NOM-011-SSA2-2011Para la prevención y control de la rabia humana y en los perros y gatos.

• NOM-013-SSA2-2006Para la prevención y control de enfermedades bucales.

• NOM-014-SSA2-1994Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino.

• NOM-015-SSA2-2010Para la prevención tratamiento y control de la diabetes mellitus.

• NOM-016-SSA2-2012Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera. 5

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Normas Oficiales Mexicanas (NOM)

• NOM-017-SSA2-2012Para la vigilancia epidemiológica.

• NOM-021-SSA2-1994Para la vigilancia, prevención y control del complejo teniosis/cisticercosis en el primer nivel de atención médica.

• NOM-022-SSA2-2012Para la prevención y control de la brucelosis en el ser humano.

• NOM-025-SSA2-1994Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico psiquiátrica.‐

• NOM-027-SSA2-2007Para la prevención y control de la lepra. 6

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Normas Oficiales Mexicanas (NOM)

• NOM-028-SSA2-2009Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones.

• NOM-029-SSA2-1999Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de la leptospirosis en el humano.

• NOM-030-SSA2-2009Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica.

• NOM-031-SSA2-1999Para la atención a la salud del niño.

• NOM-032-SSA2-2010Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vector.

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Normas Oficiales Mexicanas (NOM)

• NOM-033-SSA2-2011Para la vigilancia, prevención y control de la intoxicación por picadura de alacrán.

• NOM-034-SSA2-2013Para la prevención y control de los defectos al nacimiento.

• NOM-035-SSA2-2012Para la prevención y control de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar atención médica.

• NOM-036-SSA2-2012Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros) e inmunoglobulinas en el humano.

• NOM-037-SSA2-2012Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias. 8

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Normas Oficiales Mexicanas (NOM)• NOM-038-SSA2-2010

Para la prevención, tratamiento y control de las enfermedades por deficiencia de yodo.

• NOM-039-SSA2-2002Para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual.

• NOM-041-SSA2-2011Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.

• NOM-042-SSA2-2006Prevención y control de enfermedades. Especificaciones sanitarias para los centros de atención canina.

• NOM-043-SSA2-2012Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación.

• NOM-045-SSA2-2005Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.

• NOM-046-SSA2-2005Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención.

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Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

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Usos del Expediente Clínico• Médico• Enseñanza• Investigación• Estadístico• Evaluación• Administrativo• Jurídico

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Expediente clínico

• Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de un establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado.

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3• Consta de documentos escritos y gráficos en la que el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

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La presente NOM es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.

Autoridades competentes para solicitar expedientes:

• Autoridad judicial.• Órganos de procuración de justicia.• Autoridades Sanitarias.• A terceros sólo con orden de la

autoridad competente o a CONAMED para arbitraje médico.

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3Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico.

El expediente clínico tiene una vigencia de 5 años, a partir de la fecha del último acto médico.

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Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera.

El paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos.

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Datos generalesTodo expediente deberá tener:

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Se integra atendiendo a los servicios prestados de consulta externa, urgencias y hospitalización

Establecimiento:Tipo, nombre y domicilio de éste mismo.

Paciente:Nombre, sexo, edad y domicilio.

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Nota médica y otros documentos

Deberán contar con lo siguiente:

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Nombre completo del paciente, edad sexo y en su caso numero de cama

y expediente.

Fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la

firma autógrafa, electrónica o digital.

Expresarse en lenguaje técnico-médico, sin

abreviaturas, con letra legible, y conservarse en

buen estado.

Podrán utilizar medios electrónicos o de

cualquier otra tecnología en la integración de un

expediente clínico.

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Expediente en:Consulta externa y de especialidad

Deberá contar con:

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Historia clínica• Interrogatorio• Exploración física• Resultados previos y

actuales de estudios de gabinete y laboratorio

• Diagnostico • Pronostico • Indicación terapéutica

Nota de evolución• Evolución y actualización de

cuadro clínico.• Signos vitales• Resultados relevantes de los

estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente.

• Diagnostico o problemas clínicos.

• Pronostico• Tratamiento e indicaciones

medicas.

Nota de interconsulta• Criterios diagnósticos• Plan de estudios• Sugerencias diagnosticas y

tratamiento • También deberá ser

completada con los requisitos mínimos de la parte inicial de la nota médica en urgencias.

Nota de referencia/traslado.• Anexarse copia del resumen

clínico con que se envía al paciente

• Establecimiento que envía• Establecimiento receptor• Resumen clínico, que

incluirá como mínimo:• Motivo de envío• Impresión diagnóstica• Terapéutica empleada, si

la hubo.

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Nota médica en urgencias

Contara como mínimo:

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Inicial • Fecha y hora• Signos vitales• Motivo de la atención• Resumen del interrogatorio,

exploración física y estado mental.• Resultados relevantes de los estudios

de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.

• Diagnósticos o problemas clínicos.• Tratamiento y pronóstico.

Nota de evolución y nota de traslado/referencia• Mencionadas anteriormente.

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Notas médicas en hospitalizaciónTendrá como mínimo:

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De ingreso • Signos vitales• Resumen del interrogatorio, exploración

física y estado mental, en su caso.• Resultados de estudios, de los servicios

auxiliares de diagnóstico y tratamiento.• Tratamiento y pronóstico.

Historia clínica, nota de evolución y de referencia/traslado • Mencionadas anteriormente.

La nota de evolución deberá hacerse cuando menos una vez al día por el médico que brinde sus servicios.

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Nota Preoperatoria.• Fecha de la

cirugía.• Diagnóstico.• Plan quirúrgico.• Tipo de

intervención quirúrgica.

• Riesgo quirúrgico.• Cuidados y plan

terapéutico preoperatorios

• Pronóstico.

Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico.• Conforme a la

Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de anestesiología.

Nota postoperatoria.• Se elaborará

conforme a la cirugía realizada y todos los requerimientos mínimos especificados en la NOM, del expediente clínico.

Nota de egreso.• Se registrara todos aquellos

datos de diagnostico y tratamiento con el que se ira el paciente, registrando su pronostico y precauciones que se deben hacer en su atención ambulatoria.

• En caso de defunción, señalar las causas de la muerte y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.

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Otros documentos • Carta de consentimiento informado • Hoja de egreso voluntario• Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia

epidemiológica.• Notas de defunción y de muerte fetal.

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Reportes personal profesional, técnico y auxiliar

• Hoja enfermería• Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.• Otros documentos:• Carta consentimiento bajo información• Hoja de egreso voluntario• Hoja de notificación al ministerio público• Reporte causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica• Notas de defunción y de muerte fetal

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Hoja de enfermería

Elaborada por el personal de turno, de acuerdo a normas del establecimiento y órdenes de médico debe contener como mínimo:• Habitus exterior• Gráfica de signos vitales,• Administración medicamentos, fecha, hora cantidad y

vía.• Procedimientos realizados• Observaciones

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Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamientoElaborado por personal que realiza estudio, debe contener mínimo:• Fecha y hora del estudio• Identificación del solicitante• Estudio solicitado• Problema clínico en estudio• Resultados del estudio• Incidentes si los hubo• Identificación de personal que realiza estudio• Nombre completo y firma del personal que informa

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Carta Consentimiento bajo información

Eventos mínimos que la requieren:• Ingreso hospitalario• Cirugía mayor• Anestesia general• Trasplantes• Necropsia hospitalaria• Procedimientos dx y tx • Lo que implique mutilación

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Carta consentimiento bajo información

Debe contener mínimo:• Nombre de la institución y del establecimiento• Título del documento• Lugar y fecha en que se emite• Acto autorizado• Señalamiento de los riesgos y beneficios del acto médico

autorizado • Nombre completo y firma de los testigos

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Hoja de egreso voluntario

• Documento por medio del cual el paciente, familiar, tutor, representante jurídico, solicita egreso con pleno conocimiento de las consecuencias que se pudieran originar.

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Hoja egreso voluntario

• Elaborada por el médico, y cuando el estado del paciente lo amerite debe incluirse la responsiva médica del profesional que se encargará del tratamiento

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Concepto de Certificados

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3De acuerdo al articulo 388, certificado representa la constancia expedida en los términos (establecidos por autoridades sanitarias) para la comprobación o información de determinados hechos.

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Certificados que se extenderán: (389)

I. Prenupciales II. De defunción III. De muerte fetal. IV. Exportación (art. 287 y 288)V. Los demás determinados en esta Ley y sus reglamentos.

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Art. 391• Certificados de defunción y muerte fetal • Expedidos después de comprobar fallecimiento y

casusas (por profesionales de medicina).

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Importancia

• Sanitaria• Jurídica• Medico-Legal• Para poder procesar tramites en beneficio de los

deudos. (herencias, seguros de vida, pensiones)

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Definiciones

Atención médica

• Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.

Cartas de consentimiento

bajo información

• Documentos escritos, mediante los cuales se acepte, bajo información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico.

• Serán revocables mientras no inicie el procedimiento y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.

Establecimiento para la atención

médica

• Todo aquél que preste servicios de atención médica.

Hospitalización

• Servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación. 36

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DefinicionesInterconsulta

• Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante.

Paciente

• Todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.

Pronóstico

• Juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad.

Hospitalización

• Procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.. 37

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DefinicionesResumen

clínico

• Documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico.

Urgencia

• Todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata.

Pronóstico

• Juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad.

Usuario• Toda aquel, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.

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REFERENCIAS.• UNIÓN, C. D. (2014). LEY GENERAL DE SALUD. • Subsecretaria de prevención y protección de la salud. “Programa

Nacional de Salud 2001-2006/ Manual de Accidentes”. Secretaria de Salud. Primera Edición. 2002. Hecho en México.

• http://www.spps.gob.mx/marco-juridico/normas-oficiales.html• http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html

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