Distúrbios da adrenal
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ABORDAGEM DOS DISTÚRBIOS DA ADRENAL
Dra. Gloria Martinez GrazziotinMédica: Ginecologia e Obstetrícia pela FFFCMPA_ Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre. Santa Casa de Misericórdia.MASTER DEGREE IN THE CLIMACTERIC AND MENOPAUSE organizado pela International Menopause Society and Spanish Ministry of Health.
CONTROLE SECREÇÃO HORMONAL DA ADRENAL
Hipotálamo
Hipófise
Adrenal
CRH
ACTHcortisol
+
+
_
Vias de síntese esteróides adrenaisVias de síntese esteróides adrenais
ColesterolColesterol
PregnenolonaPregnenolona 17 OH Pregnenolona17 OH Pregnenolona DHEADHEA
ProgesteronaProgesterona 17 OH Progesterona17 OH Progesterona AndrostenedionaAndrostenediona TestosteronaTestosterona
DeoxicorticosteronaDeoxicorticosterona
CorticosteronaCorticosterona
11- Deoxicortisol11- Deoxicortisol
CortisolCortisol
EstronaEstrona EstradiolEstradiol
17 17 hidroxilase hidroxilase 17, 20 liase17, 20 liase
AldosteronaAldosterona
Glomerulosa Fasciculada Reticulada
ACTH
Vias de síntese esteróides adrenaisVias de síntese esteróides adrenais
ColesterolColesterol
PregnenolonaPregnenolona 17 OH Pregnenolona17 OH Pregnenolona DHEADHEA
ProgesteronaProgesterona 17 OH Progesterona17 OH Progesterona AndrostenedionaAndrostenediona TestosteronaTestosterona
DeoxicorticosteronaDeoxicorticosterona
CorticosteronaCorticosterona
11- Deoxicortisol11- Deoxicortisol
CortisolCortisol
EstronaEstrona EstradiolEstradiol
17 17 hidroxilase hidroxilase 17, 20 liase17, 20 liase
AldosteronaAldosterona
Glomerulosa Fasciculada Reticulada
ACTH
HIPERSECREÇÃO ALDOSTERONAHiperaldosteronismo primário:
Característica: retenção de sódio, aumento volume extracelular, supressão renina, caliurese aumentada
Final: hipertensão arterial, hipocalemia e alcalose metabólica
Prevalência: 10 % de hipertensos
Mulheres 2:1 homens
Idade: 30 a 50 anos
Causas: adenoma (50%); hiperplasia cortical (40%)
HIPERSECREÇÃO ALDOSTERONAHiperaldosteronismo primário:
Característica:
Hipertenso (moderada e benigna)
hipocalêmico (<3,5 mEq/l: afastar uso de diurético)
>30 mEq/24 h excreção urinária de K
Hipotensão ortostática e ausência de taquicardia reflexa na manobra de Valsalva
HIPERSECREÇÃO ALDOSTERONAHiperaldosteronismo primário:
Clínica:
Hipocalemia: desânimo, fraqueza muscular (simula paralisia periódica), câimbras e parestesias.
Nefropatia hipocalêmica: perda ação ADH – poliúria, nictúria e polidipsia
<K diminuição secreção insulina – DM
Cardíaco: hipertrofia VE, arritmias, alargamento QT, achatamento de T, presença de onda U
HIPERSECREÇÃO ALDOSTERONAHiperaldosteronismo primário:
Diagnóstico:
Atividade renina plasmática diminuída
Aldosterona alta
20 a 30% hipertensos essenciais: renina baixa e aldosterona normal.
Aldosterona normal (pp HA idiopático): testes de supressão:
1) sobrecarga de sódio e fludrocortisona: < aldosterona normais, mas não HA
2) relação aldosterona:renina > 30 HA primário
Retirar hipotensores para avaliar (risco): substituir por prazosin e/ou metildopa.
HIPERSECREÇÃO ALDOSTERONAHiperaldosteronismo primário:
Importância diagnóstico diferencial: adenoma x hiperplasia
1) tratamento diferente: adenoma = cirurgia; hiperplasia - espironolactona
Adenoma: deambulação 2 horas: aldosterona não se altera
Hiperplasia: elevação acentuada – tecido hiperplásico hipersensível ao angiotensinógeno
TC escolha: 80 a 90% de diagnóstico
TC não mostra tumor: cateterismo bilateral – dosagem de aldosterona.
2% dos casos tumor bilateral
Vias de síntese esteróides adrenaisVias de síntese esteróides adrenais
ColesterolColesterol
PregnenolonaPregnenolona 17 OH Pregnenolona17 OH Pregnenolona DHEADHEA
ProgesteronaProgesterona 17 OH Progesterona17 OH Progesterona AndrostenedionaAndrostenediona TestosteronaTestosterona
DeoxicorticosteronaDeoxicorticosterona
CorticosteronaCorticosterona
11- Deoxicortisol11- Deoxicortisol
CortisolCortisol
EstronaEstrona EstradiolEstradiol
17 17 hidroxilase hidroxilase 17, 20 liase17, 20 liase
AldosteronaAldosterona
Glomerulosa Fasciculada Reticulada
ACTH
HIPERSECREÇÃO HORMONAL ADRENALSÍNDROME DE CUSHINGExcesso de ACTH:
Característica: hiperplasia adrenal bilateral
Causas:
1) adenoma hipofisário: Doença de Cushing
2) Secreção ectópica de ACTH: neoplasia não-endócrina (pulmão, timo e pâncreas)
ACTH independente:
Causas: tumor benigno ou maligno adrenal
Iatrogênica: uso de glicocorticóides (+ freqüente)
HIPERSECREÇÃO HORMONAL ADRENALSÍNDROME DE CUSHINGClínica:
Obesidade centrípeta
Giba dorsal
Fácies de “lua cheia”
Estrias purpúreas no abdomen, mamas, nádegas
Hirsutismo, acne, equimoses
Hipertensão arterial sistêmica
Oligo e amenorréia – impotência
Hipotrofia e fraqueza muscular
Alterações psiquiátricas - labilidade emocional
Virilização: carcinoma adrenal
HIPERSECREÇÃO HORMONAL ADRENALSÍNDROME DE CUSHINGLaboratório:
Hiperglicemia: intolerância à glicose e diabetes
Hemograma: eritrocitose e leucocitose (eosinopenia e linfocitopenia)
Cloreto e potássio baixos
Osteoporose: densitometria óssea
HIPERSECREÇÃO HORMONAL ADRENALSÍNDROME DE CUSHINGDiagnóstico Laboratorial:
Perda de ritmo circadiano do cortisol
Aumento excreção cortisol livre urinário
Ausência de supressão do cortisol pela dexametasona:
1) teste triagem: 1 mg Dexa às 23 horas – cortisol às 8 horas: < 5 mcg/dl (ou <1,5 ?)
2) comprovação: Dexa 0,5 mg 6/6 horas por dois dias – sem supressão cortisol = SC
3) localização: 2 mg 6/6 horas por dois dias: supressão – origem hipofisária
não supressão: tumor adrenal ou ectópico
TESTES DEXAMETASONA
Hipotálamo
Hipófise
Adrenal
CRH
ACTHDexametasona
+
+
_
Tumor hipófise
DXM 1 mg 23 horasCortisol >5 mgOu > 1,5 mg (?)Cushing
DXM 2 mg 6/6 hCortisol >5 mgTumor adrenal< 5 mg D. Cushing
HIPERSECREÇÃO HORMONAL ADRENALSÍNDROME DE CUSHINGDiagnóstico por imagem Doença de Cushing:
Tomografia computadorizada ou ressonância magnética da sela turca: adenoma em 70%
30%: microadenoma pequeno para ser demonstrado por imagem:
cateterismo seio petroso – demonstrar lateralidade da secreção do ACTH.
Diagnóstico por imagem tumor adrenal
TC, RM ou ultra-sonografia
Diagnóstico tumor ectópico: Raio X ou cintilografia com indio (111)-octreotídeo (receptor de somatostatina)
A B
C D
Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Insuficiência adrenocortical secundária 1) insuficiência hipofisária 2) pós adrenalectomia por tumor adrenal 3) pós uso prolongado de glicocorticóides
Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Causas: 1) doença auto-imune: adrenalite auto-imune (+):
auto-anticorpos contra enzima 21-hidroxilase (tiróide, paratireóides, gônadas, ilhotas pancreáticas e mucosa gastrintestinal: síndrome poliglandular)
2) infecção: blastomicose, tuberculose (+) 3) doenças granulomatosas 4) metástase 5) hemorragias
Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Clínica: insuficiência glicocorticóide (< mineralocorticoide) Destruição > 90 % tecido adrenal Fadiga, apatia, fraqueza muscular Anorexia, perda de peso Náuseas, vômitos, dores abdominais Hipotensão arterial sistêmica Hipoglicemia (em geral, em jejum) Diminuição da libido Rarefação pêlos axilares e pubianos Hiperpigmentação cutâneo-mucosa
Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Laboratório (1): ACTH e atividade renina plasmática: aumentados Cortisol: normal ou baixo (VN 8 h = 8 a 30 mcg/dl) < 8 mcg/dl com clínica pode ser diagnóstico > 18 mcg/dl: não insuficiência 8 a 18 mcg/dl = dúvida Estresse: infecção, cirurgia, trauma: > 18 mcg não
insuficiência; < 10 mcg/dl – muito provável.
Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical crônica Doença primária x central Laboratório (2): Teste de estímulo do ACTH: 250 mcg EV de cortrosina: 1) atrofia camadas fasciculada e reticulada: presente
em ambas condições: não discrimina. Estímulo prolongado: cortrosina EV por oito horas ou
IM por três dias: cortisol > na central.
Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical secundária
pós adrenalectomia por tumor adrenal pós uso prolongado de glicocorticóides
insuficiência adrenal (zona fasciculada atrofiada)
Recuperação: 4 a 6 meses – em geral
Pode durar mais de um ano
Hiperplasia Adrenal Congênita
Herança autossômica recessiva Deficiência: 21 hidroxilase: 1) virilizante simples ou parcial 2) perda de sal ou total 17 hidroxilase 11 beta hidroxilase 3 beta hidroxiesteróide deidrogenase StAR (proteina de regulação aguda da
esteroidogênese – (antes colesterol desmolase)
Deficiência de enzimasDeficiência de enzimas
ColesterolColesterol
PregnenolonaPregnenolona 17 OH Pregnenolona17 OH Pregnenolona DHEADHEA
ProgesteronaProgesterona 17 OH Progesterona17 OH Progesterona AndrostenedionaAndrostenediona TestosteronaTestosterona
DeoxicorticosteronaDeoxicorticosterona
CorticosteronaCorticosterona
11- Deoxicortisol11- Deoxicortisol
CortisolCortisol
EstronaEstrona EstradiolEstradiol
17 17 hidroxilase hidroxilase 17, 20 liase17, 20 liase
AldosteronaAldosterona
Hiperplasia Adrenal Congênita
Herança autossômica recessiva Deficiência: 21 hidroxilase: 90 % dos casos de HAC 1:10000 nascidos Heterozigose: 1:50 da população geral 1) virilizante simples ou parcial 2) perda de sal ou total (deficiência também de
mineralocorticoide)
Deficiência de enzimasDeficiência de enzimas
ColesterolColesterol
PregnenolonaPregnenolona 17 OH Pregnenolona17 OH Pregnenolona DHEADHEA
ProgesteronaProgesterona 17 OH Progesterona17 OH Progesterona AndrostenedionaAndrostenediona TestosteronaTestosterona
DeoxicorticosteronaDeoxicorticosterona
CorticosteronaCorticosterona
11- Deoxicortisol11- Deoxicortisol
CortisolCortisol
EstronaEstrona EstradiolEstradiol
17 17 hidroxilase hidroxilase 17, 20 liase17, 20 liase
AldosteronaAldosterona Cortisol baixo = ACTH alto > estímulo esteroidogênese
Hiperplasia Adrenal Congênita
Deficiência 21 hidroxilase: 46 XX: exposição intra-uterina androgênios Genitália externa ambígua (pseudo-hermafroditismo
feminino) Virilização: pseudo-puberdade precoce
heterossexual Avanço idade óssea e crescimento linear aumentado Hirsutismo, alterações menstruais
Hiperplasia Adrenal Congênita
Deficiência 21 hidroxilase: 46 XY: exposição intra-uterina androgênios Virilização precoce: pseudo-puberdade precoce
isossexual (macrogenitossomia) Avanço idade óssea e crescimento linear aumentado Idade adulta: supressão das gonadotrofinas pelo
hiperandrogenismo adrenal - infertilidade
Hiperplasia Adrenal Congênita
Deficiência 21 hidroxilase:
Laboratório:
17 alfa hidroxiprogesterona elevada:
(valor normal: 100 a 150 ng/ml: idade e sexo)
Forma clássica: 15 000 a 60 000 ng/ml
Formas “não-clássicas:
1500 a 5 000 ng/ml
Se não elevados: teste do ACTH (250 mcg EV):
Dosagem de !7 alfa-HOP após 60 minutos:
Normal: < 250 ng/ml
Deficiente: > 1500 ng/ml
Heterozigotos: 300 a 1000 ng/ml
MUITO O
BRIGADA