Dissecando as diretrizes 2010PALS – Pediatric Advanced Life Support

SAVP - Suporte Avançado de vida em Pediatria

Rogério Braga Andalaft

Médico assistente do CETES Hospital do CoraçãoInstrutor do SAVP – Hcor - AHA

Médico assistente do setor de Eletrofisiologia Clínica e Arritmias Cardíacas do Instituto Dante Pazzaneze de Cardiologia

Suporte da evidência - positivo

denotes key article(s)

Summary of evidence

Evidence Supporting Clinical Question

Good

Fair

Poor

1 2 3 4 5

Level of evidence

A = Return of spontaneous circulation C = Survival to hospital discharge E = Other endpoint

B = Survival of event D = Intact

neurological surviva l Italics = Animal studies

denotes key article(s)

Evidence Neutral to Clinical question

Good

Fair

Poor

1 2 3 4 5

Level of evidence

A = Return of spontaneous circulation C = Survival to hospital discharge E = Other endpoint

B = Survival of event D = Intact

neurological surviva l Italics = Animal studies

Suporte da evidência - neutro

denotes key article(s)

Evidence Opposing Clinical Question

Good

Fair

Poor

1 2 3 4 5

Level of evidence

A = Return of spontaneous circulation C = Survival to hospital discharge E = Other endpoint

B = Survival of event D = Intact

neurological surviva l Italics = Animal studies

Suporte da evidência – negativoOposto à questão apresentada

A – Abertura das vias aéreas

B – Boa respiração

Pode a bolsa valva mascara comparada com ventilação assistida melhorar a evolução e diminuir as

complicações?

Evidências

• IOT 42% de sucesso (Gauche Study)

• Má colocação pré hospitalar ou deslocamento

• No trauma alto risco de morte

• Maior indice de sequelas neurológica nos IOT

• É mais comum a falha na IOT de crianças do que adultos

Quando necessito de IOT usar COT com cuff modifica minha evolução?

Contra o Cuff• Desnecessario devido a árvore

resp pediátrica ser estreita• Comprime a mucosa traqueal

e pode gerar estenose• Requer monitorização da

pressão do cuff• A margem de segurança para

posição exata esta diminuída• O diametro do tubo tem que

ser menor o que aumenta a resitência

• O custo do material é maior

A favor do Cuff• Melhor para baixas

complacências• Previne contra aspiração• Possibilita a monitorização da

função pulmonar• ETCO2 acurada• Troca raramente é necessária

Contra o Cuff• Desnecessario devido a arvore

resp pediátrica ser estreita• Comprime a mucosa traqueal

e pode gerar estenose• Requer monitorização da

pressão do cuff• A margem de segurança para

posição exata esta diminuída• O diametro do tubo tem que

ser menor o que aumenta a resitência

• O custo do material é maior

A favor do Cuff• Melhor para baixas

complacências• Previne contra aspiração• Possibilita a monitorização da

função pulmonar• ETCO2 acurada• Troca raramente é necessária

Ventilar com alta FR pacientes em IOT é melhor?

Não!!!!

Conclusão

• Ventilação específica é melhor para sobrevida

8 a 10 respirações por minuto

O uso de dispositivos para localizar a posição do tubo são melhores que os

metodos usuais ?

• Detectores de C02

• Analizadores de CO2

• Dispositivo de detecção esofágica

O uso de dispositivos para

localizar a posição do tubo são

melhores que os metodos usuais ?

Pontos importantes sobre os detectores

• Deveriamos utilizá-los em todas as ocasiões

• Nas crianças seria melhor um detector de C02 exalado

• O detector esofágico deveria ser considerado para maiores que 20Kg

Conclusões

• Nenhum método é 100% confiável isoladamente

• Para crianças é preferível detector de C02

• A sensibilidade na parada é 85% e especificidade de 100% (>2Kg e crianças)

Na PCR o ETCO2 é melhor que a avaliação clínica no diagnóstico de perfusão

Avaliação 1- durante a paradaAvaliação 2 – no reestabelecimento da circulação espontánea

ETCO2 & PCR

Recuperação da perfusão espontânea - aumento ETCO2

• Sem dados para definir ETCO2 como melhor que a avaliação clínica

• ETCO2 baixo indica persistencia da PCR e débito baixo e provável não recuperação da circulação espontânea efetiva

Conclusões

C - Circulação

Acesso intra ósseo melhora a sobrevida na PCR comparado ao IV?

Acesso intra ósseo melhora a sobrevida na PCR comparado ao IV?

Rápido e seguro

84 % de sucesso na inserção na prática

100 % aptos após PALS vs74% não participantes

Seguro no transporte, sala emergência e na sala cirurgica

Útil para infundir todas as medicações

• Indice de osteomielite 0,6% (27 de 4270 casos)

• Não há aumento de embolismo aéreo ou gorduroso

Conclusão sobre IO

• Sem evidências que acesso IO é melhor que IV quanto a evolução da PCR

• No entanto

– É mais rápido

– Tem complicações mínimas

– Serve para administrar qualquer fármaco

Medicação pela COT piora a sobrevida na PCR comparado ao IV e IO?

Medicação pela COT piora a

sobrevida na PCR comparado

ao IV e IO?

Medicações pela COT comparado IV ou IO

• Sempre um opção secundária

• Dose maior epinefrina

• O que fazer

– Epinefrina 0,1 a 0,2 mg/kg

– Lidocaina 2 mg/kg

– Naloxone 2 a 3 mg/kg

Outra relação que não a padrão 30:2 pode melhorar a evolução nas crianças?

Outra relação que não a

padrão 30:2 pode melhorar a evolução nas

crianças?

• Pressão de perfusão da coronária melhor preditor de recuperação da circulação espontânea

• Interrupções diminuem a pressão de perfusão coronaria

• Cinco estudos em modelos animais sugerem que compressões sem ventilação podem ser utilizados na PCR em ritmo chocável mas os dados são controversos principalmente quando o mecanismo causador é hipóxico– Berg, 2001, – Dorph, 2004, – Ewy, 2007, – Kern,1998 2002

Em adultos compressões sem ventilação em adultos fornecidas por treinados e não treinados tem melhor

evolução que o tratamento convencional?

Em adultos compressões sem ventilação em adultos fornecidas por treinados e não treinados tem melhor

evolução que o tratamento convencional?

SOS Kanto trial – estudo observacional (LOE2) publicado por Nagao em 2007 - mais importante– Melhor evolução neurológica em 30 dias para RCP iniciada dentro 4

minutos (apnéia e ritmo chocável)

– Sem benefício para outros grupos

– O estudo é anterior a recomendação de 30:2

– Outralimitação grupo BLS foi realizado em maior número por socorristas não profissionais da saúde

– Os pacientes que sofreram nova parada antes do hospital foram excluídos (vies)

Em adultos compressões sem ventilação em adultos fornecidas por treinados e não treinados tem melhor

evolução que o tratamento convencional?

• 15:2 ou 5:1 socorrista sozinho (varios maniquins)– Dificuldade em oferecer relação 5:1

• 15:2 vs 30:2 socorrista sozinho (vários maniquins)– Mais compressões no 30:2 não modifica a fadiga do socorrista sozinho

(Betz, 2008)

• 15:2 vs 30:2 socorrista sozinho (maniquim adulto)– Menos dificuldade para 30:2 (Odegaard, 2006)

• 15:2 vs 30:2 socorrista sozinho (maniquim adulto)– Maior número de compressões 30:2 – Sem diferença quanto a recuperação espontânea da circulação

(Hostler, 2007)

Outra relação que não a padrão 30:2 pode melhorar a evolução nas crianças?

Na ausência de desfibrilador manual pode o DEA melhorar a evolução pós parada em menores de 1 ano?

Na ausência de desfibrilador

manual pode o DEA melhorar a

evolução pós parada em

menores de 1 ano?

• Ausência de experiência em humanos

• Modelos bifásicos tem relativa sensibilidade e especificidade na detecção do ritmo

• Dois relatos de caso em lactentes – 50 Joules

• Choques atenuados (eletrodo pediátrico específico) até 86 J foram efetivos como choques calculados por Kg sem dano cardíaco

• Não há evidencia da segurança de choques não atenuados em lactentes

Na ausência de desfibrilador manual pode o DEA melhorar a evolução pós parada em menores de 1 ano?

Em pacientes em PCR por ritmo chocável choques multiplos são melhores que único choque e RCP?

Em pacientes em PCR por ritmo chocável choques multiplos são melhores que único choque e RCP?

• 7 estudos em adultos a favor do choque único e RCP – (Mittal 1999, VanAlem 2003, Eftestol 2002, Rea 2006,

Menegazzi 2008, Rea 2005, Becker 2008)

• 3 estudos em pediatria a favor do choque único e RCP – Dois fora do hospital : choque único ineficaz

– Um estudo intrahospitalar com alta taxa de reversão

– Todos LOE4

Em pacientes em PCR por ritmo chocável choques multiplos são melhores que único choque e RCP?

Sobre a dose de energia a ser usada na desfibrilação pediátrica

Sobre a dose de energia a ser usada na desfibrilação pediátrica

Conclusões

• Duvidas sobre a dose nos diversos estudos

• 31% intra hospitalar e 69% pré hospitalar necessitam de 3 ou mais choques

• Estudos em animais mostram que choques bifásicos podem ser mais efetivos

• Doses atenuadas podem terminar a FV –modelos animais

• 2 J /kg para FV de curta duração é efetiva

Sobre o tamanho e posição das pás

• A impedância do choque diminui com o aumento das pás -aumento corrente transmiocárdica– Atkins 1988– Atkins 1994– Samson 1995

• A impedância não varia entre pás convencionais e adesivas (Samson 1995)– Um estudo (Stults,1987) pré hospitalar 30 vs 52% eficacia para adesivo

• A impedância não depende da posição das pás (Atkins• 1988) no entanto elas não devem estar excessivamente perto

Sobre os fármacos

• Adrenalina em doses habituais ou altas doses– Sem diferenças na sobrevida (Perondi 2004- LOE1)– Altas doses aumentam os danos teciduais – sem evidências claras– Poderiam ser usadas para pacientes com elevado dano cerebral

prévio– Altas doses não melhoram a recuperação espontânea da circulação

• Vasopressina– Em modelos animais epinefrina e vasopressina > vasopressina

isolada– Em série pediátrica melhora da sobrevivência quando usada como

droga de resgate (Mann 2002; Matok 2007)– Estudo multicentrico não mostrou piora do ROSC e sobrevivencia

quando comparada a epinefrina isolada

• Controle glicêmico– Hipo ou hiperglicemia agravam as lesões

• Antiarritmicos– Na FV

• Adultos amiodarona mehor que lidocaina para recuperação da circulação espontânea

• Pediatria – sem evidências apenas séries de casos

– Nas TPSV• Adenosina é a droga de escolha• Verapamil está associado a maior mortalidade 2/9 (Holdgate

2006)

Sobre os fármacos

O uso do Cálcio comparado ao não uso melhora a evolução na PCR?

O uso do cálcio comparado ao não uso melhora a

evolução na PCR?

Srinivasan 2008

1477 pac40% pior evolução

Recomendações para uso do Cálcio

• Hipercalemia

• Hipomagnesemia

• Hipocalcemia

• Overdose por bloqueador de canal de cálcio

Pode o ECMO melhorar a evolução pós PCR?

Pode o ECMO na

PCR melhorar a evolução?

Para Discussão futura

Favorável ao ECMO• PCR em cardiopatas

• Dentro da UTI

• Onde exista equipe de ECMO

• Onde existam protocolos de ECMO

• Possivel benefício asasociado a hipotermia (2 estudos pequenos)

Desfavorável ao ECMO

• Baixas taxas de sobrevivencia em não cardiopatas

• Variando entre 9 e 22% em neonatos e doenças respiratórias

• Dificuldade para determinar o tempo

Algoritmo de Choque

Após a recuperação da circulação espontânea a hipotermia comparada com a normotermia

melhora a evolução ?

Após a recuperação da circulação espontânea a hipotermia comparada

com a normotermiamelhora a evolução ?

Neonatos possivel benefícioCrianças sem evidência de benefícios da hipotermiaApenas 1 estudo indica piora

Sobre a família durante a RCP

– Pais querem a oportunidade de estar presente

– A presença da familia não altera significativamente o estresse e a performance da equipe

– Familiares sentem que a presença ajuda o paciente, ajuda os próprios familiares

– Sem evidencias que a presença causa ãlteraçõespsicológicas no paciente e na família

– Necessidade de equipe treinada

O que pode mudar?

• Menor importância da ventilação

• Uso de métodos detectores de CO2 para localizar COT

• Uso progressivo de métodos tecnológicos para detecção da circulação espontânea (ETCO2)

• Possibilidade de maiores doses na desfibrilação

• Uso de novos fármacos na estabilização do choque como levosimedam e a abordagem com ECMO por exemplo

• Possibilidade da hipotermia em neonatos

• Uso de cálcio somente em situações especiais

Obrigado!!!

Aguardamos vocês no

CETES do Hospital do Coração – Hcor

Para o Curso se SAVP nas novas diretrizes 2010!!!

rogerioandalaft@arritmiaonline.com.br

www.arritmiaonline.com.br