Dispositivos del manejo de la viaaerea

Dr. Jorge Montelongo RIA

En la actualidad se disponen de múltiples dispositivos de manejo de la vía aérea:• Mascarilla facial.• Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas.• Dispositivos extraglóticos.• Dispositivos transglóticos.• Laringoscopios.• Tubos endotraqueales.• Videolaringoscopios.• Fibroendoscopio flexible.• Vía aérea quirúrgica.

Mascarilla facial

La ventilación mediante mascarilla facial y bolsa autoinflable (ambú®), es útil en ciertas situaciones:

• Fase de apnea previa a la intubación endotraquealen el paciente en ayunas.

• Realización de anestesia general exclusivamente mediante el uso de mascarilla. Reservado a cirugías o técnicas exploratorias de muy corta duración.

• Inducción anestésica en niños.

Canulas orofaringeas o nasofaringeas

• Son dispositivos que facilitan el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea superior durante la ventilación con mascarilla facial. Pueden ser de inserción oral o cánula de Guedel o de inserción nasal o tubo de Wendl.

Dispositivos extraglotios

• Son dispositivos que colocados a nivel extraglótico (por encima de las cuerdas vocales), permiten la ventilación y oxigenación adecuada del paciente. Su utilidad consiste en que evitan la intubación endotraqueal del paciente, así como los riesgos asociados a ella. Además, también son útiles en el protocolo de manejo de VAD, en aquellos casos en los que la intubación orotraqueal no es posible.

• Sin embargo, no proporcionan el aislamiento completo de la vía aérea, por lo que su uso debe evitarse (salvo emergencia) en aquellos casos en los que exista alto riesgo de broncoaspiración (estómago

• lleno, vómitos, r e f l u j o gastroesofágicoimportante, p o l i t r a u -

• matizado, etc.).

Entre los dispositivos extraglóticos se encuentran:

• Mascarilla laríngea (ML): consiste en un tubo orofaríngeo con un balón de bloqueo distal que, una vez hinchado, rodea la entrada de la laringe como si fuera una mascarilla.

• Existen múltiples diseños, en un intento de mejorar la capacidad de sellado de la laringe, facilitar su inserción e, incluso, permitir la introducción de un tubo endotraqueal a través de la mascarilla (ML tipo Fastrach®)

• Combitubo o tubo esofágico multifenestrado: es un dispositivo de VAD que solamente se utiliza para ventilar en situaciones de emergencia.

• La inserción es muy fácil, incluso para personal con escasa experiencia. Consta de un tubo de doble luz, esofágica y traqueal, con dos balones de sellado, orofaríngeo y traqueoesofágico.

• Tubo laríngeo: es un dispositivo extraglóticode una sola luz con dos balones de sellado, faríngeo y esofágico.

Dispositivos transgloticos

En esencia son guías semirrígidas que, introducidas en el interior de un tubo endotraqueal, facilitan su paso a través de la glotis. Entre ellos se encuentran:

• Fiador o mandril : es un dispositivo maleable que introducido en el interior del tubo endotraqueal permite que mantenga una forma determinada que facilite la intubación.

• Guía de Eschmann: es una guía semirrígida de 60 cm de longitud, con la punta con una ligera curvatura anterior. Su uso está indicado en aquellos casos en los que la laringoscopia directa demuestra un grado II o III de Cormack-Lehane. Una vez introducida la punta de la guía a través de la glotis, se desliza el tubo endotraqueal a través de la misma.

• Introductor de Frova: es una guía similar a la de Eschmann, pero con una luz interior que contiene un fiador metálico, que confiere mayor rigidez al dispositivo y, una vez retirado, permite insuflar oxígeno durante la intubación.

laringoscopios

• Son dispositivos de intubación diseñados para permitir la visualización directa de la glotis y permitir la colocación del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales. Consta de un mango, al que pueden acoplarse distintas hojas o palas, curvas o rectas

• Un tipo especial de laringoscopio, ampliamente utilizado en la actualidad es el Airtraq®, que comparte características con otros dispositivos más complejos como los laringoscopios (visión mejorada de la glotis).

Tubos endotraqueales

• Son tubos de plástico flexible, generalmente de PVC, en cuya parte distal se encuentra un balón de neumotaponamiento destinado al aislamiento de la tráquea (Figura 18). La inserción puede realizarse a través de la boca (intubación orotraqueal) o de las fosas nasales (intubación nasotraqueal). Existen diversos tipos de tubos endotraqueales, como el Magill, los anillados, los preformados, etc.

• Un tipo especial de tubos endotraqueales son los de doble luz, que permiten la intubación selectiva del bronquio principal izquierdo o derecho y, con ello, la ventilación unipulmonar.

• Se define vía aérea segura o aislada como la presencia de un tubo endotraqueal con el balón hinchado en la luz traqueal. Esta oclusión de la luz traqueal impide el paso a la vía aérea inferior de secreciones, sangre, contenido gástrico, etc.

• La inserción de un tubo endotraqueal (ET) es la maniobra de manejo de la vía aérea de elección en situaciones de emergencia (estómago lleno).

• Para minimizar el riesgo de broncoaspiración, la intubación debe realizarse utilizándose la técnica de inducción de secuencia rápida.

• Con la ayuda de un laringoscopio, se realiza una laringoscopia directa, visualizando la glotis, y atravesando las cuerdas vocales con el extremo distal del tubo ET. Una vez atravesada la glotis, se debe inflar el balón de neumotaponamiento, y comprobar la correcta colocación en del tubo ET en vía la aérea mediante:

• Auscultación pulmonar bilateral y epigastrio.• Visualización de elevación simétrica de ambos hemitórax.• Detección de COz exhalado, mediante capnografía, a través

del tubo endotraqueal. Esto confirma la presencia del tubo endotraqueal en vía aérea, descartando la intubación esofágica. Sin embargo, no descarta la intubación selectiva de un bronquio p r i n c i p a l .

• Radiografía de tórax: aporta información sobre la distancia entre el extremo del tubo endotraqueal y la carina, así como de la posible intubación selectiva bronquial. Sin embargo, no sirve para confirmar la posición del tubo endotraqueal en vía aérea.

• Una vez se esté seguro de la presencia del tubo ET en la vía aérea, se procederá a la fijación del tubo a la superficie de la cara y la conexión a ventilación mecánica.

videolaringoscopio

• Son dispositivos con un diseño similar al laringoscopio tradicional que permiten una visión mejorada de la glotis, similar a la que se obtiene con el fibroendoscopio, pero de uso más sencillo.

• Pueden ser útiles en la intubación endotraqueal en grado IV de Cormack- Lehane

Fibroendoscopio flexible

• La intubación con fibroscopio flexible tiene su indicación principal en la intubación de una V A D prevista con paciente despierto. La técnica consiste en introducir el fibroscopio a través de la glotis hasta situarse en el interior de la luz traqueal, momento en el que se utiliza el cordón flexible como guía para deslizar el tubo endotraqueal hasta situar el extremo distal a 3 cm de la carina. La intubación puede realizarse por vía oral o nasal.

Via aerea quirurgica

• Constituye la técnica de rescate d emergencia en aquellos pacientes " n o intubables" y " n o ventilables" con otros dispositivos de manejo de vía aérea (principalmente la mascarilla laríngea). Entre ellas se encuentran la cricotiroidotomía con aguja y la cricotiroidotomía quirúrgica.