DISPNEIA NO PS

REUNIÃO CLÍNICA MÉDICA

Prof. Dr. Rogério Souza Professor Associado

Unidade de Circulação PulmonarDisciplina de Pneumologia – FMUSP

Ellen Pierre Preceptora Pneumologia

� ID: S.A.L, 77 anos, sexo feminino

�QP: “falta de ar”

�HDA:-13/07/16: Tonturas � Dispneia súbita + Lipotímia-Encontrada caída em casa. Nega dor torácica epalpitações.

SALA DE EMERGÊNCIA

ANAMNESE

� AP:- HAS, DM, Dislipidemia, Obesidade- DAC – ATC DA em 2005

� Hábitos: Ex-tabagista (34 anos.maço)

� HF: Irmã e sobrinha com TVP + 2 sobrinhas portadoras de mutação do fator V de Leiden

� Medicações: AAS, atenolol, losartan, HCTZ,espironolactona, atorvastatina e vitamina D

ANAMNESE

Estado geral ruim, normocorada, extremidades frias

Neuro: sonolenta, orientada no tempo e espaço, sem déficits focais

ACV: RCR 2T BNF, sem sopros. PA 120/80 mmHg, Fc 133 bpm

AR: MVUA, sem RA. FR 36 irpm, SpO2 80% em ar ambiente

MMII com edema ++/4+

Peso: 100 Kg

EXAME FÍSICO

EXAMES LABORATORIAISAdmissão 13/07

Lactato arterial 50 (< 14 mg/dl)

Troponina 3,27 (< 0,006 ng/ml)

CKMB-Massa 5,1 (< 3,8 ng/ml)

Dímero D 77.140 (< 500 ng/ml)

BNP 121 (< 100 pg/ml)

Hb 13,4 g/dl

Leuco 18.790 / mm³

Plaq 198.000 / mm³

PCR 35,06 pg/L

Ur / Cr 30 / 1,59 mg/dl

K / Na / Mg 3,7 / 144 / 2,1 mEq/L

TAP / INR / TTPA 79% / 1,2 / 31,5”

EXAMES LABORATORIAIS

Gasometria arterial Admissão 13/07

pH 7,36

pO2 49 mmHg

pCO2 35,8 mmHg

StO2 83,9%

HCO3 19,5 mmol/L

EC

G

S1Q

3T3

AN

GIO

TO

MO

GR

AF

IA

TÓ

RA

X

• Elevação de PSAP

• Disfunção de VD e movimento paradoxal do septo

EcoTT

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO

DIAGNÓSTICO

TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR

TE

P

Konstantinides, 2014

PE severity index (PESI – avaliação de gravidade)

TEP

80 anos, fem,

sem antec. mórbidos, FC 108

30 anos, masc,

neo prostata, FC 115

La

nk

eit

, 20

14

Be

ca

ttin

i, 2

00

7

- Indicada no TEP com instabilidade hemodinâmica

persistente ou parada cardíaca

- Atuam convertendo o plasminogênio em plasmina,

que, por sua vez, cliva a fibrina (liberando d-dímero)

- Deve ser iniciada até 48 h do evento agudo

(benefício documentado até 14 dias)

Moorjani, 2013

Fibrinólise

Gornik, 2013

Agente Dose

Uroquinase 4400 U/kg, mais 4400U/kg/h por 24 h

Estreptoquinase 250000U UI em bolus, mais 100000 UI/h por 24 h

Tenecteplase 30-50 mg em bolus, ajustado por peso (5 mg a cada 10 kg, de <60 até >90 kg

Alteplase (rTPA) 100 mg em 2 h (10 mg em bolus, 50 mg em h1 e 40 mg em h2)

Goldhaber, 1999

-Risco de sangramento com trombólise: ICOPER 22%

(3% AVCh – 75% de mortalidade)

Fibrinólise

- Stein: 2 milhões de pacientes que receberam alta por TEP

- Instável hemodinamicamente + trombólise – n=21390,

mortalidade 8,4%

- Instável hemodinamicamente sem trombólise – n=50840,

mortalidade 42% (RR 0,20; IC 95% 0,19-0,22)

- Morte por TEP: colapso circulatório ou novo TEP

Stein, 2012

Fibrinólise

Meyer, 2014

Fibrinólise – TEP submaciço - PEITHO

Sangramento SNC

0,2% vs. 2%

•TEP sub-maciço? (MOPETT, n=121)

• Dose segura de alteplase (10 mg em 1 min e 40 mg em 2h)

Sharifi, 2013

Fibrinólise – TEP submaciço - MOPETT

CONDUTA - PS

� Punção de VJID, sem sucesso� Punção de veia subclávia direita

� Início de Enoxaparina 80 mg 12/12h SC

� Transferência para UTI

CONDUTA - UTI

Na UTI-Lúcida e orientada-PA 120/80 mmHg, boa perfusão periférica-SpO2 92% (2L/min)

Trombólise com actylise (100mg)+

Anticoagulação com HNF

EVOLUÇÃO

Hematoma cervical à

direita

Compressão de via aérea

Intubação orotraqueal +

AVM

Instabilidade hemodinâmica

�

Noradrenalina

Queda Hb

13,4 � 8,9: Transfusão de 2 concentrados

de hemácias

TOMOGRAFIA TÓRAX + PESCOÇO15/07/16

TC

CE

RV

ICA

L

EVOLUÇÃO

15/07: Hemorragia digestiva alta

16/07: EDA com secreção hemática + coágulosrecentes, dois cotos vasculares adjacentes, umdeles com coágulo sentinela, localizados empequena curvatura do corpo proximalHemostasia com Adrenalina + Glicose hipertônica50%

EVOLUÇÃO

18/07 Implante de filtro de veia cava

19/07 Doppler MID: TVP femoral comum e superficialEcoTT: VD sem alterações. PSAP não estimada. VEcom alteração de relaxamento.

20/07 Anticoagulação HNF

01/08 Início varfarina

10/08 Alta hospitalar ( Ambulatório: CF II)

25/07 EExtubação

Conclusões

• Estratificação de risco é fundamental para definição

de tratamento

• Trombólise é uma opção terapêutica no TEP de risco

intermediário alto; todavia, há considerável aumento

no risco de sangramento

• Perspectivas:

• Menor dose de trombolítico

• Melhor avaliação da disfunção de VD

Unidade de Circulação Pulmonar

Caio FernandesCarlos JardimFrancisca GavilanesLeonidas AlvesLuciana KatoLuis Felipe PradaMario Terra FilhoPatrícia KittlerSusana HoetteWilliam Salibe

Universidade de São PauloInCor/HCFMUSP

RadiologiaDany Jasinowodolinski

PatologiaThais Mauad

ReumatologiaAna Paula Assad

CardiologiaDaniela Calderaro

Pneumologia