22 Julio 2008 • en Medicina

Prof. Titular de la Cátedrade Semiología MédicaFacultad de Ciencias MédicasUniversidad Nacional de Asunción

Dr. Juan Bautista WASMOSY

Dispepsia

DefiniciónDispepsia proviene de la palabra griega dis (mala),peptein (digerir), por lo que vendría a significar"mala digestión".

Según los criterios de Roma II (7), la dispepsia pue-de definirse como cualquier dolor, pesadez o dis-confort en la parte central y superior del abdo-men, en el epigastrio, asociado a distensión ab-dominal, meteorismos, eructos, náuseas y pocasveces vómitos, sensación de plenitud post pran-dial o saciedad precoz.

Estos síntomas son crónicos y recurrentes por lomenos durante los últimos 12 meses y exacerba-dos en las últimas 12 semanas, sin que sean con-tinuos.

En esta definición Roma II, no se incluye la piro-sis y la regurgitación que se consideran en un ca-pítulo aparte "el reflujo gastroesofágico".

El 20 a 30% de la población general padece dis-pepsia, y en atención especializada la entidad esaún más frecuente, teniendo en cuenta que mu-chos de estos pacientes se automedican y no acu-den a la consulta.

A su vez, un 20 a 30% de las dispepsias se asociaal síndrome de intestino irritable. En esta otra en-tidad los síntomas más frecuentes son: molestiasen bajo vientre que ceden con la defecación, alte-ración del ritmo de la evacuación, constipación,diarrea o alternancias de ambas, cambio en la con-sistencia de las heces, distensión abdominal y se-creción de moco por el ano.

Tipos de dispepsiaNos referiremos a las dispepsias no investigadas,las orgánicas y las funcionales.La dispepsia no investigada, corresponde a aque-llos pacientes que no fueron sometidos a endos-copía, por lo que no existe un diagnóstico con-creto.

Dentro de las Dispepsias orgánicas el 30% delas mismas tiene causa en:

• la úlcera gastroduodenal,• los fármacos: AINE, hierro, eritromicina,

potasio, etc.• cáncer gástrico,• cáncer pancreático,• litiasis vesicular,• gastroparesia diabética,• enfermedad celíaca,• causas infrecuentes: uremia, hipotiroidismo,

hipocalcemia.

La Dispepsia funcional: es aquella en la que, des-pués de haber realizado endoscopía y descartadoenfermedades orgánicas y Helicobacter Pylori, porexclusión se considera que no presentan patolo-gías orgánicas. Se subdivide en:

• Tipo ulceroso: predomina el dolor.• Tipo dismotilidad: predomina la saciedad, el

meteorismo, eructos, náuseas.• Indeterminadas.

La dispepsia funcional constituye el 60% de loscasos y es muy importante estudiar en ellos esta-dos de angustia, depresión, pánico o estrés labo-ral.

Influencia de la sintomatologíasobre la calidad de vida

Al igual que en el síndrome de intestino irritable,la dispepsia es debida generalmente a una enfer-medad benigna.No obstante, al ser crónica y recurrente su sinto-matología altera la calidad de vida de los pacien-tes. A menudo acuden a consultorio repetidas ve-ces y son sometidos a diversos estudios y presen-tan diversas alteraciones, ausentismo en el traba-jo, etc.

Fisiopatología de la dispepsiaLas causas de la dispepsia son variadas:1- Retardo en el vaciamiento gástrico. Se ha

comprobado con isótopos, manometría yecografía gástrica. Está muy biendemostrado en los diabéticos que no tienencontrol metabólico de su glicemia, quienestienen un retardo en la evacuación gástrica ypresentan síntomas dispépticos.

2- Hipersensibilidad de la pared gástrica a ladistensión. Se ha comprobado con balones.Estos pacientes toleran mal las bebidas gaseo-sas y fermentadas.

Dispepsia

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3- Alteración de la percepción cerebral y función

autosómica.

4- Helicobacter Pylori. No hay evidencias cier-

tas que la presencia de Helicobacter Pylori,

ocasione dispepsia, si bien es cierto que mu-

chos pacientes que presentan Helicobacter

Pylori y son tratados, mejoran su sintomato-

logía, aunque no totalmente.

Definición de Dispepsia funcionalEs un trastorno caracterizado por la alteración dela digestión, por un problema de atonía o neuro-lógico. Se observa con mayor frecuencia en pa-cientes de menos de 40 años, generalmente deentre 20 a 30 años.

Se puede considerar la existencia de una dispep-sia funcional en aquel paciente en quien luego deser sometido a una endoscopía se ha descartadogastritis, úlcera y presencia de Helicobacter Pyloripor ureasa o biopsia.

En el sexo femenino la dispepsia funcional es másfrecuente (2/1). Cabe recordar que en la mujer elcáncer gástrico aparece a más temprana edad queen el varón, por debajo de los 40 años, se localizaen el fundus con poca sintomatología, es de tipoindiferenciado y de mal pronóstico.

Debe descartarse la Litiasis vesicular, que se ca-racteriza por historia familiar, antecedentes de có-lico, pesadez post prandial, aversión a frituras,salsas y chocolates.

Si la ecografía es negativa, se debe solicitar unaecografía de las vías biliares y de páncreas.

El cáncer de páncreas empieza con una dispep-sia y más tarde pérdida de peso, anemia, ictericia,dolor y masa palpable.

El cáncer gástrico puede tener antecedente fami-liar, historia de dispepsia, pérdida de peso, ane-mia, aversión a la carne, saciedad precoz y tumorpalpable.

La Enfermedad celíaca siempre debe ser tenidaen cuenta en la dispepsia cuando se realiza en-doscopía alta, es necesario fijarse en la altura delos pliegues, de la segunda porción duodenal,buscando una imagen en peine a nivel de los plie-gues o en mosaico, que significa atrofia vellosi-taria, y solicitar en esos casos los marcadores an-tigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa,ya que estos pacientes celíacos pueden tener me-teorismo y dolor abdominal, pero más en la re-gión periumbilical y bajo vientre.

Debe realizarse un adecuado examen físico des-cartando ictericia, anemia, masa palpable. Es muyimportante ver el aspecto distónico de estos pa-cientes: taquicardia, manos frías y sudorosas, yreflejos exaltados, temblor fino en los dedos delas manos. Todo esto es importante buscar en losdispépticos funcionales, además el buen interro-

Síntomas de alarma en la dispepsia• Persona de más de 40 años• Pérdida de peso• Anemia• Ictericia• Disfagia• Pirosis• Regurgitación• Sangrado digestivo• Hematemesis y/o melenas• Antecedentes familiares de úlcera,

cáncer gástrico o pancreático• Enfermedad celíaca• Masa palpable.

En todos estos pacientes se imponeendoscopía y ecografía de abdomen superior.

gatorio sobre el área psíquica, ansiedad, depre-sión, angustia, pánico, estrés laboral, familiar osocio económico, etc. Otros estudios complemen-tarios a indicar son: hemograma, glicemia, cal-cio, hormonas tiroideas. Orientan a dispepsia or-gánica, además de la edad, que los síntomas seande meses y no de años en forma ininterrumpida.En estos casos se impone la endoscopía, cualquie-ra sea la edad.

Estrategia ante la dispepsiaEn determinados casos se aplica un tratamientoempírico, como por ejemplo en una mujer menorde 40 años, sin antecedentes familiares de cáncergástrico o litiasis vesicular. En estos casos es ha-bitual que se realice un tratamiento asociando unproquinético y un inhibidor de la bomba de pro-tones: Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, por4 semanas. Si persisten los síntomas se imponeuna endoscopía.

El problema surge cuando se trata empíricamentea estos pacientes, si mejoran ya no vuelven, y loque es peor, esta conducta puede originar demoraen el diagnóstico de una patología orgánica y elretraso en el tratamiento correcto. Por estas razo-nes no consideramos oportuna esta conducta.

Preferimos endoscopía, toma de biopsias paraHelicobacter Pylori y de ser positivo, efectuar eltratamiento clásico con doble dosis de Omepra-zol, 2 g de Amoxicilina y 1 g de Claritromicina,por 7 días.

Tratamiento de la dispepsiaPreferimos la medicina basada en la evidencia,es decir, realizar un tratamiento después de des-cartar una lesión orgánica por medio de la endos-copía y erradicar el Helicobacter Pylori.Complementariamente:1. Es importante desarrollar una relación médi-

co-paciente apropiada, para transmitir confian-

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za. Se debe afirmar que si bien es cierto quees una enfermedad crónica que tiene recaídas,se trata de una afección benigna, que hemosdescartado una afección orgánica y sobre todoun cáncer.

2. Se debe evaluar la influencia de los factorespsicosociales como desencadenantes de su sin-tomatología.

Debe recordarse que el diagnóstico de la dispep-sia funcional es por exclusión.

Deben indicarse medidas higiénico dietéticascomo evitar las bebidas gaseosas y fermentadas,el café negro, el alcohol, el tabaco, el mate, in-gestión de AINE. Es conveniente además fraccio-nar la dieta en 4 a 6 comidas, con colación a me-dia mañana y media tarde.

Adicionalmente, se debe procurar la erradicacióndel HP.

Erradicación del Helicobacter PyloriSe indicará la asociación de inhibidores de la se-creción ácida, proquinéticos y antibióticos.

Los Inhibidores de la secreción ácida se indica-rán por 4 a 6 semanas: Omeprazol 20 mg/día, Lan-soprazol 30 mg/día, Pantoprazol 40 mg/día, yluego reducir la dosis hasta dosis standard.

Los Proquinéticos actúan sobre la motilidad y lossíntomas, sobre todo eructo, distensión, saciedadprecoz, meteorismo, náuseas.

Cuando se presentan vómitos repetidos debe des-cartarse su naturaleza orgánica, y cuando no es-tán precedidos de náuseas orientarse a causas bi-liares o pancreáticas, síndrome pilórico, obstruc-ción intestinal alta, etc.

Dentro de los proquinéticos:• Metoclopramida: tiene efectos colaterales,

atraviesa la barrera encefálica y produce rigi-dez tipo Parkinson.

• Cisapride ha sido abandonado por trastornosdel ritmo cardíaco y muerte súbita.

• Domperidona, no atraviesa la barrera encefá-lica, no tiene trastornos en la conducción car-díaca. No necesita del citocromo P450 en el

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hígado para el metabolismo, por lo que es elmejor proquinético a utilizar en la dispepsia.Mejora considerablemente la sintomatología,sobre todo las náuseas, eructos, distensión, ysaciedad precoz. Asociado a un inhibidor dela secreción ácida que actúa sobre el confort odolor, es la mejor asociación para tratar dis-pepsia, a la dosis de 25 mg cada 8 hs.

Otras medidas terapéuticasAntidepresivos a baja dosis. La fluoxetina y laparoxetina así como los tricíclicos, son recomen-dados cuando a pesar del tratamiento con proqui-néticos y anti-secretores, la sintomatología delpaciente persiste.

Psicoterapia. El médico debe evaluar la aptituddel paciente frente a su enfermedad, combatir ladepresión, la angustia, el pánico, y sí hace faltaconducir a su paciente al psiquiatra.

También la acupuntura, la gimnasia y el sauna sonalternativas que pueden contribuir a aliviar lastensiones, y por tanto a mejorar la sintomatologíade los pacientes con dispepsia funcional.

ConclusiónLa dispepsia es una afección frecuente en el mun-do, en Latinoamérica y en Paraguay.

Los médicos de atención primaria tienen la obli-gación de evaluar la sintomatología, de buscar an-tecedentes familiares de cáncer gástrico o pan-creático, de litiasis o de enfermedad celíaca, in-sistir con la situación psico social de sus pacien-tes y conducir estos enfermos al gastroenterólo-go para un mejor estudio, basado en la medicinade evidencia y no tratar empíricamente los sínto-mas que pueden corresponder a una enfermedadorgánica, perdiendo tiempo para su tratamientocorrecto.

El diagnóstico de dispepsia funcional es solo porexclusión.

Un adecuado diagnóstico y tratamiento conduci-rá a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

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