Universidad de La Salle Universidad de La Salle

Ciencia Unisalle Ciencia Unisalle

Optometría Facultad de Ciencias de la Salud

1-1-2016

Disfunciones no estrábicas de la visión binocular entre 5 a 19 Disfunciones no estrábicas de la visión binocular entre 5 a 19

años años

Sandra Milena Núñez Silva Universidad de La Salle

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Citación recomendada Citación recomendada Núñez Silva, S. M. (2016). Disfunciones no estrábicas de la visión binocular entre 5 a 19 años. Retrieved from https://ciencia.lasalle.edu.co/optometria/111

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DISFUNCIONES NO ESTRABICAS DE LA VISION BINOCULAR ENTRE 5 A 19

AÑOS

Presentado por:

SANDRA MILENA NUÑEZ SILVA

50112015

Dirigido por:

ALEJANDRO LEÓN ÁLVAREZ

UNIVERSIDAD DE LA SALLE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

OPTOMETRIA

BOGOTA D.C

2016

NOTA DE ACEPTACIÓN

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FIRMA DE JURADO

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FIRMA DE JURADO

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FIRMA DE DIRECTOR TRABAJO. ALEJANDRO LEON ALVAREZ

Bogotá D.C________________________

DEDICATORIA

Principalmente a Dios, quien me ha dado las fuerzas y sabiduría para culminar

esta etapa; y a mis padres y hermano, quienes me dieron el apoyo y confianza

para cumplir una de mis metas.

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar le agradezco a Dios por darme la oportunidad de hoy día poder

realizar mis proyectos y sueños, por prestarme personas tan agradables, quienes

me brindaron todo su apoyo, para crecer como persona y como profesional.

Agradezco a la Fundación Universitaria del Área Andina seccional Pereira, por el

haber compartido y autorizado el uso de la información que llevó a realizar este

trabajo, así como a las doctoras Sandra Milena Medrano y Mónica Marlene

Márquez, por la colaboración en la elaboración de la discusión del trabajo.

Además quiero agradecerle a mi tutor Alejandro León, quien me brindó no solo su

apoyo para realizar este proyecto, sino que también me brindo su claro ejemplo de

una persona perseverante, sincera y justa.

Quiero aprovechar para agradecerles a mis padres, sin ellos indudablemente no

podría haber logrado muchas cosas que he ido consiguiendo a lo largo de mi

vida. Han hecho cosas, que solo el amor de padres lo puede lograr y esa es mi

felicidad; el haber compartido cada paso de mi vida, cada logro.

A pesar de las dificultades que se han presentado en mi vida, mis padres han sido

mis mentores, mis coaching, quienes han estado ahí para apoyarme, para hacer

que lo imposible sea posible, para recordarme que debo levantarme sin importar

las veces que caiga, para recordarme diariamente que existe un Dios que todo lo

puede y que está siempre acompañándome en cada labor que haga. Ciertamente,

en ellos siempre he visto el claro ejemplo de ser una persona creyente, exitosa,

perseverante, agradecida y sobre todo servicial; por eso no me cansaré de darles

las gracias.

También tengo que darle las gracias a mi mejor amiga Jessica Moreno, quien ha

compartido conmigo desde mi niñez, quien me ha apoyado, colaborado y

participado en mis proyectos tanto sociales, como personales y académicos, ella

es uno de mis ejemplos a seguir, una mujer inteligente y exitosa.

Y por último gracias a las amiguis, Laura Garzón y Laura Moreno, por brindarme

su amistad durante el recorrido de nuestra carrera profesional, por compartir

momentos inmemorables que es lo que nos hacen únicas.

TABLA DE CONTENIDO

LISTA DE TABLAS

LISTA DE FIGURAS

1. RESUMEN DEL PROYECTO…………………………………………………..1

2. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………2

3. MARCO TEORICO……………………………………………………………….6

3.1 PREVALENCIA…………………………………………………………………...6

3.2 ACOMODACIÓN…………………………………………………………………………..6

3.2.1Definición……………………………………………………………………..6

3.2.2Tipos de acomodación. …………………………………………………….6

3.2.3Respuesta acomodativa…………………………………………………… 7

3.3VERGENCIAS………………………………………………………………………....7

3.3.1Definición…………………………………………………………………............7

3.3.2 Tipos de vergencias………………………………………………………. 8

3.3.3 Respuesta de Vergencias. ………………………………………………..9

3.4RELACIÓN ENTRE LA ACOMODACIÓN Y

LA CONVERGENCIA (RELACIÓN AC/A Y CA/C)……………………………………9

3.5 EVALUACIÓN DE LA ACOMODACIÓN Y DE LA VERGENCIA……………….10

3.5.1Función Acomodativa………………………………………………………….10

3.5.1.1 Lag de

Acomodación…………………………………………....10

3.5.1.2 Flexibilidad de

Acomodación……………………………………11

3.5.1.3 Amplitud De

Acomodación………………………………….…..11

3.5.1.4 Acomodacion

Relativas………………………………………....11

3.5.2 Función de Vergencias…………………………………………………11

3.5.2.1 Medida de la desviación (CT y

TH)……………………………11

3.5.2.2 Reservas Fusiónales…………………………………………..11

3.5.2.3 Punto Próximo de Convergencia……………………………….12

3.5.2.4

Estereopsis………………………………………………………...12

4 MATERIALES Y

MÉTODOS……………………………………..……………..13

4.1 Población y muestra……………………………………..………………13

4.2 Criterios de inclusión.…………………………………..…………….....13

4.3 Criterios de exclusión…………………………………….……………..14

4.4 Procedimientos y técnicas a emplear………………………………….14

4.5 Criterios de diagnóstico………………………………………………...14

4.6 Procesamiento y análisis estadístico de datos………………………17

4.7 Aspectos bioéticos……………………………………………………...17

5 RESULTADOS…………………………………………………………………….....18

6 DISCUSIÓN………………………………………………………………………….23

7 CONCLUSIONES…………………………………………………………………...27

8 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………………………28

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Criterio diagnóstico para las alteraciones de las vergencias.

Tabla 2. Criterio diagnóstico para las disfunciones acomodativas.

Tabla 3. Prevalencia de las disfunciones no estrábicas de la visión binocular

(DNEVB) (Frecuencia relativa, %) agrupadas por error refractivo (equivalente

esférico). DA+DV indica que los sujetos presentaban simultáneamente ambos

problemas; DA o DV señala que se presentó una de las alteraciones.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Prevalencia de las disfunciones acomodativas expresada en frecuencias

relativas (porcentaje).

Figura 2. Presencia de las disfunciones acomodativas (porcentaje) agrupadas por

ametropía.

Figura 3. Prevalencia de las disfunciones de vergencias (porcentaje) en una

muestra de 508 sujetos entre los 5 a 19 años de edad.

Figura 4. Frecuencia (relativa) de las disfunciones de vergencias agrupadas por

defecto refractivo

1

1. RESUMEN

Existen una serie de problemas de la visión binocular que no necesariamente

conllevan a una desviación manifiesta, sino que son fruto de alteraciones en las

funciones fisiológicas del sistema visual, como son las disfunciones del sistema de

vergencias o el acomodativo. Las disfunciones binoculares no estrábicas son una

de las principales causas de problemas visuales en la población no présbita12.

Diferentes estudios han señalado que la prevalencia de estos problemas puede

llegar hasta el 30%, además se afirma que los resultados son muy variables,

debido a los varios criterios empleados por cada autor

Objetivo: Determinar la prevalencia de las disfunciones binoculares no estrábicas

en sujetos entre los 5 a 19 años de edad en la ciudad de Pereira. Materiales y

Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal, secundario

al estudio primario denominado Valores De Referencia Para La Amplitud De

Acomodación. Se tomó en una población entre los 5 a los 19 años de los colegios

públicos del área metropolitana de la ciudad de Pereira, la cual fueron evaluadas

508 personas (298 mujeres, 210 hombres);el diagnóstico de cada alteración se

realizó con base en los siguientes criterios los cuales fueron tomados de lo

descrito por la Academia Americana de Optometría, así como por Scheiman y

Wick Resultados: La presencia de algunas disfunción acomodativas estuvo

presente en el 8,1% de la población y en el 13,19% en disfunciones vergenciales

Conclusión: Las disfunciones no estrábicas de la visión binocular (DNEVB) son

frecuentes en la población escolar, pero en menor medida a lo reportado por otros

autores, debido principalmente a que estos últimos emplearon población de

instituciones clínicas.

Palabras Clave: Disfunciones no estrábicas, visión binocular, prevalencia, acomodación, vergencias.

2

2. INTRODUCCIÓN

En la especie humana, la función binocular cumple un papel preponderante para la

realización de las tareas cotidianas, por lo que es importante su evaluación, sea

para conocer el estado visual de cualquier sujeto y/o por tanto tener idea si puede

tener problemas para desempeñar las actividades propias.

Por lo tanto es importante saber que la visión binocular es la visión simultánea

entre ambos ojos que ven y que ocurre cuando se fija la atención visual en un

objeto 1. Este fenómeno se lleva a cabo gracias a los diferentes procesos motores

y sensoriales conocidos como fusión. La posición y alineamiento de los ojos

juegan un papel importante, ya que gracias a ellos se consigue la posición

correcta para que las fóveas de ambos ojos estén alineadas y se genere el

proceso de fusión, lo cual se conoce como movimientos vergenciales 2.

Por otro lado, para tener una buena visión se requiere de la acomodación, donde

se lleva a cabo la función del sistema óptico, la cual permite enfocar a diferentes

distancias para ver claro un objeto que se encuentra ubicado en el espacio. De

igual manera, es importante tener en cuenta que cuando se fija un objeto se está

observando con la fusión por lo tanto los ojos realizan movimientos de

vergenciales para evitar ver doble. Esta relación permite lograr un equilibrio en la

función visual de manera que la presencia de alguna anomalía en uno de los dos

sistemas puede alterar significativamente el funcionamiento adecuado del otro.

Por ejemplo, pacientes con problemas acomodativos suelen quejarse de visión

borrosa, dificultad para leer, irritación, poca concentración y/o dolores de cabeza u

astenopia principalmente al finalizar el día. 3,4

Existen una serie de problemas de la visión binocular que no necesariamente

conllevan a una desviación manifiesta, sino que son fruto de alteraciones en las

funciones fisiológicas del sistema visual, como son las disfunciones del sistema de

vergencias o el acomodativo. Estos problemas se han agrupado con el nombre de

―Disfunciones no Estrábicas de la Visión Binocular – (DNEVB)‖ y ellos incluyen

afecciones del mecanismo de vergencias (Insuficiencia y Exceso de

Convergencia; Insuficiencia y Exceso de Divergencia; Exoforia o Endoforia Básica;

3

Disfunción de las Vergencias) y del acomodativo (Insuficiencia y Exceso de

Acomodación; Inercia o Infacilidad Acomodativa).5

En la práctica diaria es común encontrar defectos refractivos, acomodativos,

motores, patológicos, entre otros, que los pacientes consultan diariamente por su

sintomatología o molestia alguna. Dichos pacientes presentan diferentes

sintomatologías 4, por lo que deciden acudir directamente a consultas

optométricas con el fin de buscar una solución. En algunos casos, es posible

encontrar que los pacientes afirman distinguir la imagen, no obstante no la

perciben de manera nítida ni siquiera con el uso de corrección.

Cabe resaltar que los estudios realizados en el área de la salud visual y ocular, no

reflejan la magnitud de las fallas acomodativas y vergenciales a su vez, que

sustenten la afirmación anterior. Pese a lo anterior, es importante resaltar estudios

como los de Hokoda 4 reportaron que la disfunción acomodativa ocurría entre el

60% a 80% de los pacientes con problemas de la visión binocular. Igualmente se

reportó que dentro de las alteraciones motoras se presenta una mayor frecuencia

en las alteraciones acomodativas, convirtiéndolas en un problema conocido y con

presencia cada vez más frecuente.

Diversos estudios han mostrado que las DNEVB son muy frecuentes entre la

población 16, es así como Porcar y Martínez 7 reportaron un 32.3% de estos casos

en una población universitaria, Lara y colaboradores 8 señalaron un 22.3% en una

clínica de optometría y Jang y Park 9 de 28.5% también en una institución de

atención visual en tanto que Panicia y Romero 10 mostraron que estos problemas

estuvieron presentes en más del 70% de los casos revisados solo por nombrar

unos cuantos estudios. Los grupos etarios correspondieron a personas entre los 5

a aproximadamente los 30 años de edad. En estos mismos trabajos se indica que

en las vergencias el problema más prevalente es la insuficiencia, en tanto que en

los acomodativos será la insuficiencia o el exceso acomodativo.

Recientemente Cacho y colaboradores 6 hicieron una revisión de la literatura sobre

qué tan prevalentes son estos problemas y concluyen que existe una variabilidad

muy amplia en los resultados reportados y que esto se da principalmente por la

forma en que se llevó a cabo el proceso de diagnóstico de dichas alteraciones.

4

Algunos estudios tenían en cuenta tan solo un signo clínico (como el PPC alejado

para diagnosticar la insuficiencia de convergencia) en tanto que otros lo hacían

con base en 3 o más signos. Es destacable en esta revisión que entre mayor era

la cantidad de signos clínicos, menor era la prevalencia.

Es evidente que la muestra no fue aleatoria y el muestreo realizado fue a

conveniencia, puesto que los sujetos provenían o de instituciones educativas en

donde no se menciona si hubo una selección para ser incluidos o provenían de

centros de atención clínica al cual asisten principalmente personas con problemas

visuales. Por lo tanto estos dos factores pueden generar sesgos e incrementar la

presencia de este tipo de problemas, y por tanto solo serviría para tener una idea

muy aproximada de la frecuencia de estas alteraciones. Muy recientemente el

grupo de investigación Salud Visual (Fundación Universitaria del Área Andina de

Pereira) han llevado a cabo una serie de estudios en los cuales se buscaban los

valores de normalidad de las funciones acomodativas y de vergencias (trabajos

que se han publicado y/o están en proceso de publicación) 11 pero también

desean establecer la frecuencia de ciertos problemas de estas funciones, por tanto

y con el permiso de dicha institución, con esa información recogida se efectuará

este trabajo.

En la búsqueda de información que se hizo sobre este tema en Colombia, no se

encontraron reportes acerca de esta problemática, por tanto el propósito de este

trabajo fue el determinar la frecuencia de las disfunciones no estrábicas de la

visión binocular en una población colombiana, ya que diferentes estudios han

señalado que la prevalencia de estos problemas puede llegar hasta el 30%,

además se afirma que los resultados son muy variables, debido a los varios

criterios empleados por cada autor12 .

En Colombia se han realizado diversos trabajos en donde se aborda la forma de

tratar algunas de estas disfunciones, pero no en determinar su presencia en la

población. Por ejemplo, Chacón13 y Ramirez14 abordan la efectividad del

tratamiento ortóptico en la Insuficiencia de Convergencia, por otro lado Herrera y

Diaz 15 comparan la eficacia de un método tradicional vs uno computarizado en el

5

manejo de este mismo problema. No obstante se desconoce cuan frecuentes son

en la población.

Por otro lado, el usar referentes de otras poblaciones puede generar resultados

poco sesgados, puesto que se puede sub o sobre estimar un problema visual. Es

el caso del estudio realizado por Gómez 16 quien evaluó la presencia de ambliopía

en niños entre los 5 a 10 años de la ciudad de Pereira encontrando que la

prevalencia era el doble (8%) de lo aceptado por la Asociación Americana de

Optometría y la de Oftalmología en Estados Unidos.

Teniendo en cuenta lo planteado anteriormente, con este trabajo se explorará la

presencia de una serie de alteraciones de la visión binocular que probablemente

son muy prevalentes en nuestra población, lo que podría permitir tomar medidas

en materia de políticas públicas, ya sean planes de prevención, detección y/o

tratamiento.

Debido a lo anteriormente mencionado, como objetivo general en este proyecto,

fue determinar la prevalencia de las disfunciones binoculares no estrábicas en

sujetos entre los 5 a 19 años de edad, en la ciudad de Pereira, consecutivamente

de objetivos específicos como: Determinar la frecuencia de las diferentes

anomalías que componen las disfunciones acomodativas y de vergencia; y

determinar relaciones entre las disfunciones binoculares no estrábicas con las

ametropías. Por lo tanto al ser un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal,

secundario a un estudio primario, se hace factible, porque se cuenta con el acceso

a la información tomada en dicha población, además se cuenta con el personal

idóneo para llevar a cabo el análisis de dichos datos.

6

3. MARCO TEORICO

3.1 PREVALENCIA

La prevalencia es una proporción que indica la frecuencia de un evento. En

general, se define como la proporción de la población que padece la enfermedad

en estudio en un momento dado, y se denomina únicamente como prevalencia

(p).17

3.2 ACOMODACIÓN.

3.2.1 Definición.

La acomodación es el mecanismo mediante el cual el ojo cambia su poder

dióptrico permitiéndole enfocar los objetos a distintas distancias. Esta se da por la

contracción del músculo ciliar, la liberación de la tensión al reposo de las zónulas

del ecuador del cristalino, y el redondeamiento del mismo, provocado este último

por la fuerza que ejerce la cápsula sobre el cristalino. 18

3.2.2 Tipos de acomodación.

Además de la variación de la potencia dióptrica del ojo durante la acomodación, se

producen dos cambios fisiológicos mas, una convergencia ocular, y una miosis

pupilar. La interrelación entre los tres mecanismos fisiológicos se denomina triada

acomodativa o triada de la acomodación. Existen cuatro competentes de la

acomodación: la acomodación refleja, vergencial proximal y tónica. 19

Acomodación refleja: Es el ajuste automático del estado refractivo con el fin de

obtener y mantener la imagen nítida y enfocada en la retina en la respuesta a

una señal de emborronamiento. Esto ocurre para cantidades relativamente

pequeñas de emborronamiento, hasta 2 dioptrías aproximadamente. Mas allá

de esta cantidad ya es necesario un esfuerzo acomodativo voluntario.

Considerado como el componente más importante, y se refiere al ajuste

7

automático del estado refractivo del ojo en respuesta a una imagen borrosa,

con el objetivo de convertirla en una imagen nítida en la retina. 19

Acomodación de vergencia: Debido a la conexión neural de la vergencia

fusional con el sistema acomodativo, todos los movimientos de vergencia están

acompañados por el correspondiente cambio acomodativo, la magnitud del

cambio depende de la relación AC/A de cada persona. Por lo tanto la

acomodación de vergencia se refiere a la cantidad de acomodación producida

por el acto de vergencia, siendo este último estimulado por la disparidad

retinal. 19

Acomodación proximal: Es la acomodación que se produce por la influencia o

el reconocimiento de la proximidad real o aparentemente un objeto.

Acomodación obtenida tras la proximidad de un objeto, también puede ser

tomada hasta cierto punto mediante imágenes mentales. Generalmente se

mide libre de emborronamiento y durante la percepción de la proximidad de un

objeto y de los alrededores cercanos. 19

Acomodación tónica: Se refiere al estado refractivo del ojo cuando la

retroalimentación visual se ha vuelto inefectiva, representando el estado de

reposo de la acomodación, que se obtiene cuando no está presente ningún

objeto definido para enfocar; como ocurre durante el sueño, la anestesia

general, la oscuridad y el estado de trance. Parece deberse al equilibrio del

tono simpático y el parasimpático del músculo ciliar en reposo, predominando

el último. 19

3.2.3 Respuesta Acomodativa.

La respuesta acomodativa se define como la respuesta del sistema de

acomodación al variar la distancia del punto de fijación. Asimismo, el error o

retraso acomodativo se define como la diferencia entre la respuesta acomodativa y

la potencia dióptrica del estímulo. 20

3.3 VERGENCIAS

8

3.3.1 Definición

Son los movimientos binoculares conjugados en los que no cambia el ángulo entre

los dos ejes binoculares. Esta se produces gracias a la ley de Hering de igual

inervación, según la cual, en un movimiento binocular coordinado, se proporciona

la misma cantidad de influjo nervioso a los músculos de los dos ojos. Dado que es

un movimiento de desplazamiento de la mirada, es aceptado comúnmente que

una versión se produce mediante movimientos sacadicos en los dos ojos, por lo

que también se conocen como versiones sacadicas. 21

La posición y alineamiento de los ojos de forma adecuada permite la función

sensorial correcta, unificando las imágenes de ambos ojos. En el alineamiento de

los ojos juegan un papel muy importante los músculos estraoculares, ya que

gracias a ellos se consigue la posición correcta para que las fóveas de ambos ojos

estén alineadas cuando se quiere fijar un objeto. La tarea real del sistema motor

es pues dirigir el alineamiento de ambas fóveas a los objetos de atención dentro

del campo visual. La alineación de ambos ojos permite una correcta focalización,

pudiendo obtener así la fusión. A estos movimientos de los ojos se les denomina

movimientos vergenciales de modo que dichas vergencias se dividen a su vez en

cuatro componentes. 21

Las vergencias son movimientos disyuntivos de los ojos que mantienen la visión

binocular a cualquier distancia y cuya finalidad es conferir a las personas la

habilidad para fijarse en puntos a distintas distancias en el campo visual.

3..3.2 Tipos de vergencias.

Vergencia tónica: representa la posición del ojo en ausencia de disparidad,

borrosidad, o estimulo proximal.22

Vergencia Proximal: Es la producida por inducción psicológica, también se le

conoce como vergencia psíquica 22 ; es la vergencia indicada por el conocimiento

de la presencia de un objeto próximo y/o en diferentes planos

9

Vergencia Acomodativa: es la vergencia inducida por un cambio en la

acomodación que se pone de manifiesto al exigir un estímulo que provoca

borrosidad. 23

Vergencia Fusional: valora la capacidad que tiene el sistema visual para mantener

la fusión mientras se varia el estímulo de vergencia y se mantiene constante el

estímulo de acomodación 22 . La vergencia fusional demanda está relacionada con

la heteroforia que tenga el individuo. Concretamente las vergencias funcionales,

son las responsables de que los objetos no sean vistos con diplopía, evitando que

estos impresiones áreas retinianas dispares, y sean vistos en direcciones visuales

diferentes.

3.3.3 Respuesta de Vergencias.

En condiciones normales de visión, cuando se fija un objeto y por tanto se está

observando con fusión, los ojos realizan estos movimientos de vergencia para

evitar ver doble. Sin embargo, cuando por algún medio se rompe dicha función,

como al ocluir un ojo, estos movimientos vergenciales deja de actuar y los ejes

visuales adoptan una postura que se denomina heteroforia o foria. En función de

cómo sea la desviación que adopta los ejes visuales ser clasifican las

heteroforias.2

Cuando los ejes visuales se quedan alineados con el objeto se dice que el sujeto

no tiene heteroforia o está en ortoforia. Cuando los ejes visuales se quedan

desalineados en el objeto y desviados hacia fuera se denomina exoforia. Si la

desviación es hacia dentro se denomina endoforia y cuando se quedan

desalineados en vertical se conoce como hiperforia.

De estés modo para el mantenimiento de una adecuada visión binocular los ojos

necesitan utilizar vergencias fusiónales para poder compensar las heteroforias y

por tanto no tener diplopía. Concretamente, cuando existe una exoforia se

necesita que ambos ojos realicen un movimiento de convergencia llamado

vigencia funcional positiva, y en el caso de un endoforia los ojos deberán divergir,

movimiento denominado vergencia fusional negativa. 2

10

3.4 RELACIÓN ENTRE LA ACOMODACIÓN Y LA CONVERGENCIA

(RELACIÓN AC/A Y CA/C)

Mesa, 2003 24 mencionando que la relación AC/A determina la causa de la

desviación ocular es en el caso de las endodesviaciones acomodativas, que tienen

como origen una respuesta de convergencia alta, ante un mínimo estímulo

acomodativo (AC/A alto). Las exodesviaciones tipo exceso de divergencia también

pueden ser provocadas por un AC/A alto, aunque se debe tener presente que el

reflejo de convergencia en visión próxima es mucho más fuerte y simularía una

exo mayor de lejos que de cerca 25 .

Scheiman 22 describe que el AC/A ―establece la secuencia de tratamiento‖, si al

colocar la corrección en una persona esta puede hacer que la heteroforia se

incremente.

Así mismo, el AC/A establece si la corrección óptica podrá ser utilizada como

tratamiento único, como en el caso de las endotropias por AC/A alto en las que la

utilización de lentes bifocales o progresivos corrige la desviación 26

LA CA/C determina el cambio que se produce en la acomodación cuando el

paciente converge o relaja la convergencia una determinada cantidad. El valor

CA/A algunas veces es una característica importante para el diagnóstico final.

Puede también jugar un papel clave cuando se determina el tratamiento

adecuado.

3.5EVALUACIÓN DE LA ACOMODACIÓN Y DE LA VERGENCIA

3.5.1 Función Acomodativa

En reposo los ojos presentan una cierta acomodación residual ó nivel de

acomodación en reposo de aproximadamente 1.5 dioptrías y a esto se le ha

denominado acomodación tónica. De cerca, el ser humano presenta una máximo

de acomodación de 15 dioptrías, y representa la amplitud de acomodación. 26

3.5.1.1 Lag de Acomodación.

11

Es la respuesta dióptrica del sistema acomodativo ocular en relación al estímulo

dióptrico acomodativo demandado. Así pues, un retraso acomodativo o Lag

acomodativo consiste en una escasa respuesta en relación a ese estímulo, es

decir, el sistema acomodativo acomoda menos de lo que realmente debería, y un

exceso acomodativo sería una respuesta dióptrica excesiva en relación al estímulo

de acomodación, es decir, el sistema acomoda más de lo que le corresponde. 27

3.5.1.2Flexibilidad de Acomodación.

Es la capacidad que tiene el sistema acomodativo, para responder a niveles de

demanda altos, en los cuales se estimula y se relaja dicha acomodación, pero

además se valora la habilidad de mantener estos cambios por cierto tiempo. Las

propiedades de la habilidad acomodativa son: latencia, velocidad y tiempo.

También es conocida como facilidad acomodativa y flexibilidad de la acomodación.

28

3.5.1.3 Amplitud de Acomodación.

La amplitud de acomodación también se conoce como el rango máximo de

acomodación o su máxima capacidad que tiene para acomodar a diferentes

distancias para enfocar en una distancia adecuada.

La amplitud de acomodación fue determinada por Donders a finales del siglo XIX y

luego por Duane a principios del XX 29

3.5.1.4 Acomodaciones Relativas

La acomodación relativa es la capacidad del cristalino de responder a estímulos

esféricos positivos (ARN) y posteriormente a estímulos esféricos negativos (ARP)

de forma gradual, controlando en lo posible el factor de convergencia, de aquí el

nombre de relativa; es una respuesta propia de la conocida: triada de

acomodación. 30

12

3.5.2 Función de Vergencias

Mantiene la fusión mientras varia el estímulo conservando constante la

acomodación. Por otro lado juegan un papel muy importante los músculos

estraoculares, ya que gracias a ellos se consigue la posición correcta para que las

fóveas de ambos ojos estén alineadas cuando se quiere fijar un objeto 21

3.5.2.1Medida de la desviación (CT y TH).

Cover Test: Determina la existencia de visión binocular, valora la alineación de los

ejes visuales y determina la existencia de disfunciones en el sistema de

vergencias horizontales y verticales 3

3.5.2.2 Reservas Fusiónales.

Conoce la capacidad del sistema visual para converger o divergir sin tocar la

acomodación

Reservas Fusiónales Negativas: Capacidad máxima para divergir tras haber

compensado su heteroforia.31

Reservas Fusiónales Positivas: Capacidad máxima para converger tras haber

compensado su heteroforia. 31

3.5.2.3Punto Próximo de Convergencia.

Determina la máxima convergencia del sujeto mediante la obtención del punto de

ruptura y de recobro de la visión binocular, 32 Se evalúa por medio del

acercamiento de un objeto o de la luz la máxima capacidad de convergencia que

tiene el paciente manteniendo la alineación de los ejes visuales. 3

3.5.2.4Estereopsis

La estereopsis representa la capacidad del sistema visual para obtener

información de la posición en profundidad de los objetos a partir de la disparidad

binocular, que solo desencadena prácticamente por la disparidad de la retina.33 El

cerebro tiene la habilidad de determinar que imágenes horizontales caen en

puntos retinianos horizontales no correspondientes, originando la visión

estereoscópica. 34

13

4 MATERIALES Y MÉTODOS.

Se hizo un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal, secundario al estudio

primario denominado Valores De Referencia Para La Amplitud De Acomodación

con una Técnica Objetiva (Medición Objetiva De La Amplitud De Acomodación -

MODAA) en la ciudad de Pereira.

4.1 POBLACIÓN Y MUESTRA

Para estimar la muestra se tomó como población a las personas entre 5 a 19 años

de los colegios públicos del área metropolitana de la ciudad de Pereira. Se hizo el

cálculo mediante una Precisión Deseada en Unidades Absolutas con el software

Tamaño de la Muestra 1.1 35 ; para esto se incluyeron como datos una prevalencia

esperada del 20%13 , una diferencia máxima estimada alrededor de la prevalencia

del 4% y un error tipo I del 5%, obteniendo como resultado 385 sujetos a evaluar.

Para el marco muestral en la selección de los individuos se tuvo en cuenta a los

sujetos matriculados en los colegios públicos de la zona urbana registrados en la

secretaria de educación del municipio de Pereira; para la selección de las

14

personas se hizo un muestreo aleatorio simple bi-etápico: en un primer momento

se sortearon aleatoriamente las instituciones educativas; la cual se evaluaron 508

personas (298 mujeres, 210 hombres) independientemente de la institución

educativa en la que se encontraran. Todos los estudiantes de dichas aulas fueron

evaluados, previo consentimiento de los padres y/o tutores.

4.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE LAS HISTORIAS

- Personas entre los 5 a 19 años de edad cumplidos al momento del

examen.

- Comprensión de las pruebas a realizar.

- Que tuviese los dos ojos en función.

- Analizar la base de datos, teniendo en cuenta los parámetros de

exclusión.

4.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

- Agudeza visual (logMAR) mayor >0.1 de lejos y cerca.

- Defecto refractivo mayor a > 5.00 D en su componente esférico mayor

a >3.00 D en el cilindro.

- Estrabismo manifiesto a cualquier distancia.

- Ambliopía (definida como la diferencia entre los ojos de 2 líneas de AV –

0.2 unidades logMAR y/o AV menor <0.3 logMAR en el ojo dominante).

- Anisometropía (diferencia mayor o igual a ≥1.00D en el componente

esférico y/o cilíndrico).

- Enfermedad sistémica general.

- Alteraciones patológicas de segmento anterior o posterior

- Antecedentes oculares de cirugía o trauma.

4.4 PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS A EMPLEAR

Se hizo un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal, secundario al estudio

primario denominado Valores De Referencia Para La Amplitud De Acomodación

con una Técnica Objetiva (Medición Objetiva De La Amplitud De Acomodación -

MODAA) en la ciudad de Pereira, en donde se le realizó a cada sujeto un examen

15

completo de optometría: Anamnesis, agudeza visual de lejos y cerca (cartas

logMAR), valoración del segmento anterior con lámpara de hendidura,

oftalmoscopía directa, distancia interpupilar (DP), retinoscopía estática y refracción

subjetiva (cilindro cruzado y/o emborronamiento más dial astigmático).

4.5 CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Para realizar el diagnóstico de cada alteración se realizó con base en los

siguientes criterios los cuales fueron tomados de lo descrito por la Academia

Americana de Optometría,5 así como por Scheiman y Wick.12

Tabla 1. Criterio diagnóstico para las alteraciones de las vergencias (mayor >, menor<, mayor o igual ≥,menor o igual ≤)

INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA

Moderada o alta exoforia de cerca >4DP

Reserva fusional positiva de cerca reducida (diplopia <15DP,

recuperación 1/3 de la diplopia como mínimo).

Punto próximo de convergencia (PPC) alejado (objeto acomodativo

- diplopia 8 cm; recuperación a 1/3 más alejado del punto diplopia

como máximo).

Relación AC/A baja <4

EXCESO DE CONVERGENCIA

Alta o moderada endoforia de cerca >4DP

Reserva fusional negativa de cerca disminuida (diplopia <15DP,

recuperación 1/3 de la diplopia al menos)

Relación AC/A alta >6

INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA

16

Alta o moderada endoforia de lejos >4DP

Reserva fusional negativa de lejos disminuida (diplopia <5DP,

recuperación 1/2 de la diplopia)

Relación AC/A baja <4

EXCESO DE DIVERGENCIA

Alta o moderada exoforia de lejos >4DP

Reserva fusional positiva de lejos disminuida (diplopia <7DP,

recuperación 1/2 de la diplopia)

Relación AC/A alta >6

EXOFORIA BÁSICA

Exoforia de lejos y cerca similares (diferencia <4DP)

Reserva fusional positiva de lejos (diplopia 7DP, recuperación 1/2

de la diplopia) y cerca (diplopia <15DP, recuperación 1/3 de la

diplopia) disminuidas ambas

Relación AC/A normal (4 a 6)

ENDOFORIA BÁSICA

Endoforia de lejos y cerca similares (diferencia <4DP)

Reserva fusional negativa de lejos (diplopia 5DP, recuperación 1/2

de la diplopia) y cerca (diplopia <15DP, recuperación 1/3 de la

diplopia) disminuidas ambas

Relación AC/A normal (4 a 6)

DISFUNCIÓN DE LA VERGENCIA FUSIONAL

Reservas fusionales negativas y positivas disminuidas ambas de

lejos y cerca

Relación AC/A normal (4 a 6)

Tabla 2. Criterio diagnóstico para las disfunciones acomodativas. (Mayor >, menor<, mayor o igual ≥, menor o igual ≤)

17

EXCESO DE ACOMODACIÓN

Lag de acomodación bajo (<+0.25D)

Flexibilidad de acomodación, falla con el positivo (+/-2D

<7 ciclos por minuto)

INSUFICIENCIA DE ACOMODACIÓN

Lag de acomodación alto (>+0.75D)

Flexibilidad de acomodación, falla con el negativo (+/-2D

<7 ciclos por minuto)

Amplitud de acomodación reducida según el criterio de

Hosftetter ((15-0.25*edad)-2D)

INFACILIDAD DE ACOMODACIÓN (INERCIA DE

ACOMODACIÓN)

Flexibilidad de acomodación monocular, falla con el

positivo y negativo (+/- 2D <7 ciclos por minuto

4.6 PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE DATOS

Los datos fueron registrados en una base en EXCEL y fueron luego exportados al

software STATA versión 12. Para hallar la prevalencia de las diferentes

disfunciones se calcularon las frecuencias relativas y absolutas de cada una de

ellas.

4.7 ASPECTOS BIOÉTICOS

El proyecto principal así como este cumplió con los requerimientos establecidos en

la declaración de Helsinki los cuales hacen referencia a la protección de la vida,

la salud, la dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la intimidad

y la confidencialidad de la información de las personas que participarán, por ende

se solicitó el consentimiento informado previo a cada sesión de evaluación de

cada uno de los participantes, por parte del comité de ética de la Universidad del

18

Área Andina de Pereira, para que los datos fuesen usados para la realización del

estudio. Además la presente investigación también cumplió con las exigencias

explicitas de la resolución 8430 de 1993 por la cual se dictan disposiciones en

materia de investigación en Colombia, según el capítulo 1 en su artículo 11 este

proyecto es catalogado como investigación de riesgo mínimo, pues los

procedimientos a realizar sobre el participante son unas pruebas diagnósticas

visuales, la cuales no son invasivas ni perjudiciales para su sistema ocular y/o

visual. Por tal motivo no se tiene riesgo en la presentación de eventos adversos

mayores o mínimos. En el caso de los menores de edad, acorde a la misma

resolución en su capítulo 3 artículo 25, el consentimiento informado será solicitado

al padre de familia y/o representante legal, previa explicación a este de los

objetivos, riesgos y beneficios para el infante.

5.RESULTADOS

Quinientos ocho sujetos fueron incluidos (298 mujeres, 210 hombres); de 5 a 9

años 160 (7.8 ±1.1 años), de 10 a 14 años 166 (11 ±1.34 años) y entre 15 a 19

años 182 (16.4 ±1.1 años). Estos se agruparon acorde a su error refractivo

(equivalente esférico) como emétropes [314, (-0.25 a +0.50D)], hipermétropes

[108, (>+0.50D)], y miopes [86, (<-0.25D].

Disfunciones Acomodativas y de Vergencias

Tabla 3. Prevalencia de las disfunciones no estrábicas de la visión binocular

(DNEVB) (Frecuencia relativa, %) agrupadas por error refractivo (equivalente

esférico). DA+DV indica que los sujetos presentaban simultáneamente ambos

problemas; DA o DV señala que se presentó una de las alteraciones.

Emétrope Hipermétrope Miope

DA+DV 1,59 2,78 1,16

DA o DV 15,61 13,89 30,23

Total 17,2 16,7 31,4

19

Las disfunciones no estrábicas de la visión binocular (DNEVB) estuvieron

presentes en el 19,5% de los sujetos. El 1,8% de las personas presentó

simultáneamente problemas de acomodación y de vergencias, mientras que el

17,7% solo le fue diagnosticada una sola de estas entidades (Tabla 3). Al ser

agrupadas por el error refractivo, las DNEVB son proporcionalmente más

prevalentes en paciente con miopía (31,4%), principalmente la presencia de un

solo tipo de problema, mientras que el diagnóstico simultaneo de ambos tipos de

alteraciones es ligeramente más frecuente en las hipermétropias (2,78%).

Disfunciones Acomodativas

Las disfunciones acomodativas estuvieron presentes en el 8,1% de los

participantes (Fig. 1) siendo cada una de ellas muy similares en cuanto a su

frecuencia. Al ser agrupadas por ametropía se encuentra que hay menor

presencia en las emétropias (6,7%) en comparación con las hipermétropias

(10,2%) y miopias (10,5%), las cuales fueron similares (Fig. 2.). Es evidente que

en los miopes el exceso de acomodación fue proporcionalmente el problema más

prevalente (5,81%), en tanto que en los emétropes fue la insuficiencia (2,87%) y

en los hipermétropes tanto la insuficiencia como el exceso acomodativo (4,63%

respectivamente).

Figura 1. Prevalencia de las disfunciones acomodativas expresada en frecuencias

relativas (porcentaje).

20

Figura 2. Presencia de las disfunciones acomodativas (porcentaje) agrupadas por

ametropía.

2,95

2,76

2,36

91,93

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Insuficiencia

Exceso

Inercia

Normal

Disfunciones Acomodativas(%)

2,9

1,3

2,6

4,6 4,6

0,9 1,2

5,8

3,5

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

Insuficiencia Exceso Inercia

Emétrope Hipermétrope Miópe

Frec

uen

cia

Rel

ativ

a (%

)

21

Disfunciones de Vergencias

Las alteraciones del sistema de vergencias fueron halladas (con y sin desórdenes

acomodativos) en el 13,2% de las personas, siendo la insuficiencia de

convergencia el problema más común (9,06%), mientras que las demás

alteraciones estuvieron presentes en una proporción similar (entre 0,8 a 1,2%); es

de resaltar que ningún caso fue reportado de exceso o insuficiencia de divergencia

(Fig 3).

Figura 3. Prevalencia de las disfunciones de vergencias (porcentaje) en una

muestra de 508 sujetos entre los 5 a 19 años de edad.

9,06

0,98

1,18

0,79

1,18

86,81

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00

Ins Convergencia

Exc Convergencia

Exo Básica

Endo Básica

Disfunción Vergencia Fusional

Normal

Disfunciones de las Vergencias (%)

22

Las miopías (proporcionalmente) presentaron la mayor presencia de problemas

de vergencias (20,9%), en tanto que fue similar entre las emétropias e

hipermétropias (12,1%, 10,2% respectivamente). A la vez, se observa que la

insuficiencia de convergencia es la disfunción vergencial más prevalente en los 3

grupos especialmente en las miopias (15,1%).

Figura 4. Frecuencia (relativa) de las disfunciones de vergencias agrupadas por

defecto refractivo.

1,0

1,0

1,0

0,6

8,6

2,8

0,0

0,0

1,9

5,6

0,0

3,5

1,2

1,2

15,1

0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0

Disfunción Vergencia Fusional

Exo Básica

Endo Básica

Exc Convergencia

Ins Convergencia

Miopes Hipermétrope Emétrope

23

6. DISCUSIÓN

Los hallazgos de esta investigación indican que las disfunciones no estrábicas de

la visión binocular (DNEVB) son alteraciones comunes aunque con una

prevalencia inferior a lo reportado por Porcar & Martínez (32,3%).7 Lara et al

(22,3%)8 y Jang & Park (28,5%)9. Esta menor prevalencia se podría explicar en

parte a las poblaciones evaluadas, por ejemplo, Lara et al 8 examinaron sujetos

entre los 10 a 35 de una clínica de optometría por lo que es más probable que

dichas personas asistieran por presentar algún tipo de problema visual, lo que

llevaría a la existencia de un sesgo de selección y de ahí a sobre estimar la

presencia de estas alteraciones. Esto también es evidente en lo reportado por

Paniccia y Romero10 quienes señalaron la máxima presencia de este tipo de

problemas (73,7%), debido a que el propósito de ellos fue de encontrar la

prevalencia en una clínica de Optometría. De otro lado Porcar y Martínez7

realizaron la evaluación en sujetos universitarios los cuales pueden tener una

mejor comprensión de los procedimientos a realizar lo que llevaría a una mayor

24

fiabilidad en la realización de estos; de hecho, Saladin34 menciona que los sujetos

que presentan una mayor concentración en los test de diagnóstico visual llevan a

que ejerzan más inervación voluntaria para la respuesta de convergencia y de ahí

a tener mejor control en el alineamiento de los ojos.

Disfunciones Acomodativas

La presencia de alguna disfunción acomodativa estuvo presente en el 8,1%, en

tanto que Porcar & Martínez7 reportaron un 17%, mientras que Lara et al 8

señalaron un 9.4%, no obstante cuando se incluyen los pacientes que tuvieron un

problema acomodativo y simultáneamente una disfunción de vergencias, la

frecuencia hallada por ellos se eleva al 16.6%. Las dos investigaciones citadas

anteriormente mostraron que el exceso de acomodación y la insuficiencia

acomodativa fueron en ese orden los desórdenes más prevalentes (10,8/6,2%;

6,2/3,0%; Porcar & Martinez7/Lara et al8, respectivamente). En este trabajo, las

disfunciones fueron muy similares entre las 3 tipos, sin embargo se deben hacer

dos observaciones respecto a los valores utilizados como punto de corte para

determinar si se encontraba dentro de lo mínimo esperado:

- Primero, para el lag de acomodación tanto Porcar & Martinez7 como Lara et

al 8 tuvieron como referentes hallazgos entre +0.25 a +0.75D, algo que se

cita con frecuencia36,37 por tanto, para poder llevar a cabo una mejor

comparación de los resultados, en este trabajo se emplearon los mismos

valores normales, sin embargo recientemente León y Zapata38 reportaron

que en una población similar (5 a 19 años) el rango de normalidad del lag

acomodativo es más amplio, sugiriendo que debería ser entre 0.00 y

+1.00D.

- Segundo, Porcar & Martínez7 así como Lara et al8 midieron la AA con los

métodos del Push Up (Donders acercamiento) y Minus Lens (Sheard)

aunque solo se refirieron al primero para determinar si la AA estaba dentro

de lo normal, a la vez que el punto más bajo de normalidad fue basándose

en la fórmula baja planteada por Hofstetter (15-edad*0.25) menos 2

dioptrías. Sin embargo, el uso de esta ecuación para describir si la AA se

encuentra en lo mínimo esperado ha mostrado que sobre estima la

25

acomodación en la población colombiana, de hecho, León Estrada y

Medrano39 evidenciaron que la AA es diferente no solo respecto a otros

trabajos realizados en población foránea si no también, que entre las

técnicas y su tasa de decrecimiento como función de la edad son

diferentes, por ejemplo, ellos encontraron que el ―push up‖ mostraba la AA

más alta en tanto que el ―push down‖ eran los más bajos, por lo cual, en

esta investigación se empleó el valor promedio obtenido con estos dos

últimos procedimientos, algo que también ha sugerido Benzoni &

Rosenfield. 40

Cuando se tuvo en cuenta el defecto refractivo se hizo evidente que las

alteraciones acomodativas eran más prevalentes en hipermétropes y miopes, pero

que los excesos tendían a estar más presentes en estos últimos y las

insuficiencias en los hipermétropes. Estos hallazgos son contrarios a lo que se

esperaría, es decir, que los hipermétropes presentaran más un exceso debido a

que tiene que ―acomodar más‖, y los miopes una insuficiencia pues tienden a

―acomodar menos‖. No obstante, León y Zapata38 mostraron que la respuesta

acomodativa entre ametropías no difería para estos grupos etarios . Se podría

especular que debido a las edades de los sujetos examinados, la demanda de

trabajo de cerca es intensa, lo que sí ha mostrado ser un factor significativo en el

desarrollo de la miopía. 41,42

Disfunciones de las vergencias

Con respecto a la prevalencia de las alteraciones de las vergencias se halló que

esta fue del 13.19%, dato muy cercano al reportado por Scheiman2 quien indicó

que era del 14.3% en una población de 373 sujetos de un Instituto de Optometría,

sin embargo, estas cifras son inferiores a otros reportes que señalan una

prevalencia que varía entre el 22.3% 10, 30% 8 y hasta el 77% 43

26

La Insuficiencia de Convergencia con un 9.06% fue el problema más frecuente.

Estos hallazgos, confirman la tendencia de los diagnósticos encontrados en la

práctica clínica. 44,45 No obstante, al observar las cifras de otras investigaciones, es

clara la brecha en el rango de prevalencias6. Es así como los trabajos reportados

por Scheiman, et al 46 y por Letourneau et al 47 hallaron una resultado inferior

(4.6% y el 2.25% respectivamente). Estas diferencias se pueden atribuir a que en

el primer estudio los sujetos provenían específicamente de un sitio de práctica

Clínica, con lo cual se sesga el análisis de dicha condición puesto que la muestra

no es representativa de la población. En el segundo caso, la diferencia puede

partir de los signos clínicos tenidos en cuenta para determinar el diagnóstico de

insuficiencia de convergencia, los cuales se enfocaron básicamente en la diplopía

del punto próximo de convergencia que fue mayor (10 centímetros) y en el dato de

la exoforia en cerca.

Rouse et al 48 y Borsting et al49 , encontraron en una población escolarizada

mayores cifras de prevalencia de insuficiencia de convergencia (13% y 17,3%)

respecto al presente trabajo. No obstante, Rouse involucró dentro de la muestra

niños de 9 a 13 años de zona rural y urbana que aunque es un punto de

diferencia, los criterios de diagnóstico constituyen la principal razón de las

discrepancias puesto que tuvo en cuenta la convergencia relativa positiva y el

punto de ruptura en las reservas fusionales y el punto próximo de convergencia

mínimo de 7.5 centímetros, mientras que en esta investigación se contempló un

punto de ruptura y recobro en reservas y punto próximo de diplopía en

convergencia de 8 como máximo. La convergencia relativa, es un valor que en

general se encuentra por debajo del dato de ruptura, lo cual lo hace más sensible

como signo de IC y además, junto con el dato más cercano del punto próximo,

facilitan el hallazgo de mayor cantidad de signos para el diagnóstico de esta

alteración vergencial. El trabajo de Borsting tiene diferencias en el criterio

diagnóstico puesto que manejó datos de referencia menores para las reservas

fusiónales y del punto próximo de convergencia, lo cual incrementó la probabilidad

de incluir mayor cantidad de sujetos con el problema vergencial.

27

Por otro lado, el reporte de Dwyer 50 coincide con este trabajo en el orden de

prevalencia de alteraciones vergenciales, sin embargo, se desconocen los criterios

diagnósticos, en tanto que Scheiman 46 ,encontró que la alteración vergencial más

prevalente fue el exceso de convergencia, que aquí ocupó el segundo lugar, pero

fue hallado en menos de la mitad de sujetos comparado con el diagnóstico de

insuficiencia de convergencia.

En la literatura, el diagnóstico de insuficiencia de divergencia, aparece en un rango

de prevalencia que va desde el 0.1% 46 al 0.7%. 50 Al igual de lo hallado en esta

investigación, Lara 8 no encontró ningún caso en la población clínica estudiada.

Una situación similar ocurrió con el exceso de divergencia con una prevalencia

reportada hasta del 0.8% 44 y que en el presente trabajo fue del 0%. Estos

hallazgos, demuestran que estos las mencionadas alteraciones vergenciales son

de baja prevalencia en la población.

La endoforia básica hallada fue del 0.79%, dato muy cercano al encontrado por

Scheiman (0.4%), 46 en oposición a ello, Dwyer50 encontró un 9% de esta

condición visual en un grupo de 144 niños de 7 a 18 años de edad, pero se

dificulta un análisis de las razones de la discrepancia puesto que no son claros los

parámetros metodológicos empleados.

Por otro lado, la Disfunción de la Vergencia Fusiona se encontró en un 1.18%,

dato mayor al reportado por Scheiman (0.4%) 46cuya diferencia puede estar dada

porque el tipo de población incluida en los dos trabajos fue distinta, tal como se

mencionó anteriormente.

Una limitación de la presente investigación tiene que ver con los signos y síntomas

de los pacientes, los cuales fueron tomados pero sin un instrumento estructurado

(como un cuestionario), lo que llevó a que no fuese posible incluirlos de manera

confiable al análisis de los datos clínicos. Por otro lado, como fortaleza de este

28

estudio podemos citar que se realizó en una población no clínica, pues el

muestreo fue realizado en los colegios públicos de Pereira y teniendo en cuenta

que en esta ciudad hay una cobertura en educación por encima del 97% se

aseguró un adecuado espacio muestral, señalando que la muestra seleccionada

fue representativa para la población en general entre los 5 a 19 años de edad.

7. CONCLUSIÓN

Las alteraciones acomodativas fueron más prevalentes en hipermetropías y

miopías, por lo tanto se podría especular que debido a las edades de los sujetos

examinados, la demanda de trabajo de cerca es intensa, lo que sí ha mostrado ser

un factor significativo en el desarrollo de la miopía.

Con respecto a la prevalencia de las alteraciones vergenciales, se halló que la

Insuficiencia de Convergencia fue la más frecuente en pacientes emétropes, esto

se puede atribuir a la diferencia de los demás estudios ya que provenían de sitios

de práctica clínica.

Para concluir, las disfunciones no estrábicas de la visión binocular (DNEVB) son

frecuentes en la población escolar, pero en menor medida a lo reportado por otros

autores, debido principalmente a que estos últimos emplearon población de

instituciones clínicas que lleva a un sesgo de selección e inclusión, y

adicionalmente estos problemas del sistema binocular cursan en mayor medida de

forma individual y no combinados (acomodativos o vergenciales)

8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Von Noorden G Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and

Management of Strabismus, 5th ed. St Louuis: Mosby; 1996

2. Carbonell, Prevalencia y sintomatologías de las disfunciones acomodativas

y binoculares de la población universitaria, Universidad de Alicante, 2014

3. Borrás, M., Ondategui, J., Pacheco, M., Varon, M., Sánchez, E. y Gispets,

J.Visión Binocular Diagnóstico y Tratamiento. Barcelona: UPC,2000

29

4. Hokoda SC. General binocular dysfunction in an urban optometric clinic.

Journal of A.O.A. 1985

5. American Optometric Association. Care of the patient with accommodative

and vergence dysfunction. St. Louis: American Optometric Association;

1998. Disponible en: https://www.aoa.org/documents/CPG-18.pdf.

6. Cacho, P, García A, Ruiz M. Do we really know the prevalence of

accommodative and nonstrabismic binocular dysfunctions? Journal of

Optometry. 2010; 3: 185-197.

7. Porcar E, Martinez-Palomera A. Prevalence of general binocular

dysfunctions in a population of university students. Optom Vis Sci Off Publ

Am Acad Optom. 1997;74(2):111–3.

8. Lara F, Cacho P, García A, Megías R. General binocular disorders:

prevalence in a clinic population. Ophthalmic Physiol Opt. 2001;21(1):70-4.

9. Jang JU, Park IJ. Prevalence of general binocular dysfunctions among rural

schoolchildren in South Korea. Taiwan Journal of Ophthalmology.

2015;5(4):177-81.

10. Paniccia S, Romero, A. Prevalence of Accommodative and Non-Strabismic

Binocular Anomalies in a Puerto Rican Pediatric Population. Opt & visual

Performance. 2015: 3 (1): 158-164

11. Gómez González M, P. Prevalencia de ambliopía y factores asociados a la

población escolar de Pereira. [Tesis de maestría]. Santiago de Cali:

Universidad del Valle, Escuela de Posgrados; 2015

12. Cacho-Martínez P, García-Muñoz Á, Ruiz-Cantero MT. Do we really know

the prevalence of accomodative and nonstrabismic binocular dysfunctions?

J Optom, Disponible en: http://www.journalofoptometry.org/en/do-we-really-

know prevalence/articulo

13. Chacón Barrantes A, M. Efectividad del tratamiento ortoptico de

insuficiencias de convergencia realizado a pacientes entre 13 y 25 años del

IIO entre Enero y Octubre de 2007. [Tesis pregrado]. Bogotá: Universidad

de la Salle, 2008.

30

14. Ramírez Rivera P, A. Efectividad del tratamiento ortoptico de insuficiencias

de convergencia realizado a pacientes entre 13 y 25 años del IIO entre

Enero y Octubre de 2007. [Tesis pregrado]. Bogotá: Universidad de la Salle,

2008.

15. Herrera Rodríguez Y, L., Diaz D, M. Estudio comparativo de la eficacia del

tratamiento de insu ficiencia de convergencia entre el método tradicional y

el método computarized home visión therapy system. [Tesis de pregrado].

Bogotá: Universidad de la Salle, 1999.

16. Gómez González M, P. Prevalencia de ambliopía y factores asociados a la

población escolar de Pereira. [Tesis de maestría]. Santiago de Cali:

Universidad del Valle, Escuela de Posgrados; 2015

17. A Moreno-Altamirano, S López-Moreno, ACorcho-Berdugo, Principales medidas en

epidemiología, salud pública de México / vol.42, no.4, 2000, pp 342

18. León A, Estrada JM, Rosenfield M. Age and the amplitude of

accommodation measured using dynamic retinoscopy. Ophthalmic Physiol

Opt. 2016;36(1):5–12.

19. León Álvarez A, Zapata Giraldo PC. Evaluación del Lag de acomodación con

la retinoscopía de Nott entre los 5 y los 19 años de edad. Cienc Tecnol

Salud Vis Ocul. 2014;12(2):37-43.

20. León Álvarez A, Zapata Giraldo PC. Evaluación del Lag de acomodación con

la retinoscopía de Nott entre los 5 y los 19 años de edad. Cienc Tecnol

Salud Vis Ocul. 2014;12(2):37-43.

21. Verdú FMM, Moreno ÁMP. Fundamentos de visión binocular. Universidad de

Valencia Servicio de Publicaciones; 2004

22. Scheiman M, Wick B. Clinical management of binocular vision. 3a ed.

Filadelfia, Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

23. Daum KM., McCormack GL. Fusión and binocularity. In: Benjamin WJ.,

editor. Borish´s Clinical Refrction. 2nd ed. St. Liuis: Butterworth Heeinemann,

2006: 121-58.

31

24. Mesa, F., et al. ― Endotropia Acomodativa Pura: Manejo Convencional y

Eficacia del Tratamiento‖, Archivos de la Sociedad Canaria de Oftalmologia

14. 2003

25. Kushner, B. ―Diagnosis And Treatment Of Exotropia With A High

Accommodation Ratio‖. Arch Ophthalmol 117, 1999: 221-224

26. Duran, L., y Gonzalez,. ― Analisis comparativo del comportamiento motor

sobre la efectividad entre el bifocal Flat Top y el lente progresivo en

endoforias Acomodativas Com Ac/A Alto‖ Ciencia y Tecnología para la Salud

Visual y Ocular 4, 2005: 33-40

27. Colomé J. Consideraciones teóricas sobre los nuevos modelos del proceso

de acomodación. Gaceta Óptica, 2003, (369), 22- 24.

28. Nott, S,Dynamic skiametry, accommodation, and convergence. American

Journal Optometrist. Physiological Optics, 1925,cp 6, 490–503

29. Scheiman M., Wick B.. Clinical Management of Binocular Vision:

Heterophoric, Accommodative and Eye Movement Disorders, Chap. 1.

Lippincott Willians & Wilkins, Philadelphia, USA, 2002,pp 3–52.

30. Duane, A. An attempt to determine the normal range of accommodation at

various ages, being a revision of Donder's experiments. Trans Am

Ophthalmol Soc, 1908, 11,(Pt 3), 634-641.

31. Sobrado P, Optometria II, Open Courseware, Universidad de Murcia,

Disponible en: http://ocw.um.es/cc.-de-la-salud/optometria-ii/material-de-

clase-1/tema-5-format-paloma-sobrado.pdf

32. London R. Near point of convergence: test procedure, target selection and

normative data. In: Eskridge JB., Amos JF., Barlet JD., ed . Clinical

Procedures in optometry. Philadelphia: L ippincott- Williams &Wilkins, 1991:

66-8.

33. Marroquin, G. Oftalmologia Pediatrica. Guias de manejo. Bogotá:

Asociacion de Oftalmologia Pediatrica y Estrabismo. Colombia 2006

34. Saladin II. Convergence insufficiency, fixation disparity, and control systems

analysis. Am Optom Physiol Opt ; 1986.;63:645-653.

32

35. Dennis R & Pérez A. Cálculo del tamaño de la muestra. En: Epidemiología

Clínica: Investigación Clínica Aplicada (Ruiz A & Morillo LE, editores),

Editorial médica panamericana; Bogotá D.C, 2004; pp. 142–162.

36. Rouse MW, Hutter RF, Shiftlett R. A normative study of the accommodative

lag in elementary school children. Am J Optom Physiol Opt 1984; 61: 693-

697.

37. McClelland JF, Saunders KJ. Accommodative lag using dynamic

retinoscopy: Age norms for school-age children. Optom Vis Sci 2004; 81:

929-933.

38. León Álvarez A, Zapata Giraldo PC. Evaluación del lag de acomodación con

la retinoscopía de Nott entre los 5 y los 19 años de edad. 2014.

2014;12(2):37-43.

39. León Álvarez A, Estrada Álvarez JM, Medrano SM. Valores normales de la

amplitud de acomodación subjetiva entre los 5 y los 19 años de edad. Cienc

Tecnol Salud Vis Ocul. 2014;12(2):11-25.

40. Benzoni, J. A. y Rosenfield, M. Clinical amplitude of accommodation in

children between 5 and 10 years of age.2012 Optom. Vis. Dev., 43(3): 109-

114.

41. Ip JM, Saw SM, Rose KA, Morgan IG, Kifley A, Wang JJ, et al. Role of near

work in myopia: Findings in a sample of Australian school children. Investig

Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(7):2903–10.

42. Huang H-M, Chang DS-T, Wu P-C. The Association between Near Work

Activities and Myopia in Children—A Systematic Review and Meta-Analysis.

PLoS One. 2015;10(10):e0140419.

43. Scheiman M, Gallaway M, Coulter R, Reinstein F, Ciner E, Herzberg C, et al.

Prevalence of vision and ocular disease conditions in a clinical pediatric

population. J Am Optom Assoc. 1996;67(4):193-202.

44. Bentleigh, V. The prevalence of vergence accommodation disorders in a

school age population. Clinical and experimental Optometry. 1992. 75(1): 10-

18.

33

45. Matsuo T, Ohtsuki H. Follow-up results of a combination of accommodation

and convergence insufciency in school-age children and adolescents.

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1992;230:166-170.

46. Russell GE, Wick B. A prospective study of treatment of accommodative

insufciency. Optom Vis Sci. 1993;70:131-135. 26. Matsuo T, Ohtsuki H.

Follow-up results of a combination of accommodation and convergence

insufciency in school-age children and adolescents. Graefes Arch Clin Exp

Ophthalmol. 1992;230:166-170.

47. Létourneau JE, Lapierre N, Lamont A. The relationship between

convergence insufficiency and school achievement. Am J Optom Physiol

Opt. 1979;56(1):18-22.

48. Rouse M, Borsting E, Hyman L, Hussein M, Cotter S, Flynn M, et al.

Frequency of convergence insufciency among fth and sixth graders. The

Convergence Insufciency and Reading Study (CIRS) group. Optom Vis Sci.

1999;76:643-649.

49. Borsting E, Rouse M, Deland P, Hovett S, Kimura D, Park M, et al.

Association of symptoms and convergence and accommodative insufciency

in school-age children. Optometry. 2003;74:25-34.

50. Dwyer P. The prevalence of vergence accommodation disorders in a school-

age population. Clinical & Experimental Optometry. 1992;75:10-18.

51. Adler. Fisiología del ojo - Aplicación Clínica, octava edición, editorial

Panamericana; 1987; cap. 11,pp 315-335

34