Disfagia

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DisfagiaRevisin bibliogrfica

NDICEPgs.1. INTRODUCCIN.22. FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN33. DEFINICIN DE DISFAGIA...3-44. SIGNOS CLNICOS DE LA DISFAGIA45. CLASIFICACIN DE LA DISFAGIA..4-75.1. DISFAGIA SEGN SU LOCALIZACIN.4-65.2. DISFAGIA SEGN SU ETIOLOGA.6-76. DISFAGIA NEUROGNICA..87. EVALUACIN FONOAUDIOLGICA DE DEGLUCIN....8-108. TRATAMIENTO Y REHABILITACIN.....10-148.1. MEDIDAS GENERALES....10-118.2. INTERVENCIN DEL FONOAUDILOGO11-149. CONCLUSIN1510. BIBLIOGRAFA.16-17

1. INTRODUCCINLa deglucin es un proceso neuromuscular complejo, por medio del cual el alimento es llevado desde boca, pasa por faringe, esfago y llega finalmente al estmago.Cuando hay alguna clase de dificultad en realizar el proceso de deglucin, ya sea por causas anatmicas o funcionales, se dice estar frente a un trastorno denominado: disfagia. Este trastorno es abordado por un equipo multidisciplinario, en el cual el fonoaudilogo cumple un rol muy importante en cuanto a la evaluacin e intervencin teraputica/rehabilitacin.La siguiente revisin bibliogrfica tiene como objetivo dar a conocer en que consiste la disfagia, cules son sus signos clnicos, cuales son sus clasificaciones, como se evala, distintas formas de tratamiento y como es la manera en la cual interviene el fonoaudilogo en la rehabilitacin de esta.

2. FISIOLOGA DE LA DEGLUCINJimnez, C., Corregidor, A. y Gutirrez, C. indican que la deglucin es un proceso conformado por una etapa voluntaria y dos etapas involuntarias, fase oral, fase farngea y fase esofgica respectivamente. Segn estos autores, en la fase oral existe una seccin que es preparatoria, donde se realiza la masticacin y la formacin del bolo alimenticio, luego viene una seccin de trnsito donde el bolo es posicionado en la base de la lengua y existe movimiento de propulsin contra el paladar duro y faringe, luego se da inicio al reflejo deglutorio cuando se realiza estimulacin de los pilares amigdalinos.En la fase farngea, se eleva el paladar blando, el msculo constrictor superior evita la regurgitacin, se realiza la peristalsis farngea hacia la hipofaringe, se cierran las cuerdas vocales, la laringe se mueve hacia adelante y hacia arriba, la epiglotis cae sobre la apertura larngea y se da fin a esta etapa con la apertura del esfnter cricofaringeo.En la fase esofgica existe peristaltismo hacia la regin esofgica y luego se desencadena la relajacin del esfnter esofgico inferior, finalizando as esta etapa.

3. DEFINICIN DE DISFAGIA

La disfagia se define como la dificultad o imposibilidad para iniciar la deglucin o la sensacin de que est obstaculizado el pasaje de los alimentos lquidos y/o slidos desde la boca al estmago. Es importante diferenciar disfagia de otros trminos como son la Odinofagia, que es la presencia de dolor durante la deglucin y se puede asociar o no a una disfagia; Globo farngeo, que es lasensacin de nudo en la garganta, pero sin que haya dificultad final para el paso del alimento. Esta suele asociarse a situaciones de ansiedad y finalmente se debe diferenciar de la Fagofobia, que es el miedo a deglutir o la sensacin que no se va a poder tragar el alimento, pero en realidad no existe ninguna dificultad en el paso del bolo alimenticio, por tanto no es una verdadera disfagia y con frecuencia se asocia tambin a trastornos de ansiedad.

4. SIGNOS CLNICOS DE LA DISFAGIADentro de los signos clnicos que puede presentar un paciente con disfagia son: tos y/o carraspeo despus de ingerir alimentos o lquidos, cambios en la voz (una voz ronca o gangosa), atragantamientos frecuentes, mayor demora en el tiempo de alimentacin, infecciones respiratorias frecuentes, fiebre sin causa aparente, desnutricin, deshidratacin, entre otros.

5. CLASIFICACIN DE LA DISFAGIALa disfagia se clasifica segn su localizacin y etiologa. Segn su localizacin se puede encontrar la disfagia orofarngea y esofgica, mientras que segn su etiologa se puede encontrar la disfagia mecnica y motora.

5.1. DISFAGIA SEGN SU LOCALIZACINCuando se habla de disfagia orofarngea se hace referencia a la dificultad en el traslado del alimento, slido o lquido, desde la bucofaringe hasta el esfago cervical. Puede manifestarse de forma variable, desde una ligera dificultad para iniciar la deglucin, hasta la imposibilidad de deglutir la saliva. Las consecuencias de este tipo de disfagia pueden ser graves, tales como la deshidratacin, malnutricin, aspiracin, neumona e incluso la muerte. La disfagia orofarngea se origina como consecuencia de la disfuncin de la fase orofarngea de la deglucin o del esfnter esofgico superior (EES), apareciendo cuando existen alteraciones de las estructuras anatmicas, nerviosas o musculares que intervienen en la deglucin, lo que determinar un obstculo, mecnico, en el primer caso, o funcional (por mala elaboracin del bolo en la cavidad oral, debilidad de la contraccin farngea y alteraciones en la relajacin del EES) que provoca un mal vaciamiento orofarngeo. Las causas de este tipo de disfagia, son mltiples, sin embargo las ms frecuentes son de origen neuromuscular, representando un 80% de los casos. (F. Mora Miguel.& A. Pea Aldea.) Dentro de las causas neuromusculares se pueden encontrar: Esclerosis mltiple, Esclerosis lateral amiotrfica, Miastenia Gravis, entre otras.Dentro de las caractersticas clnicas que presenta la disfagia orofarngea se encuentra la sensacin de detencin del alimento a nivel cervical, repetidos intentos de deglucin, regurgitacin nasal y/u oral del alimento, que depende de la gravedad de la disfagia, tos, crisis asfcticas, disfona, gorgoteo y prdida de peso.Cuando se habla de Disfagia esofgica, se hace referencia a la disfagia que se localiza a lo largo del recorrido del esfago, pero con mayor frecuencia en la parte media o inferior y en ocasiones se puede acompaar de nudos dolorosos. Existen dos tipos fundamentales de disfagia esofgica: orgnica u obstructiva y funcional o motora.La disfagia esofgica orgnicase produce cuando existe en el esfago alguna estrechez (estenosis), la cual puede ser de origen benigno (estenosis pptica, anillos esofgicos, estenosis inflamatoria por esofagitis eosinoflica, hernia hiatal grande y torsionada, etc.) o tambin puede ser de origen maligno (generalmente tumores del esfago o estmago, o cncer bronquial que infiltra por contigidad al esfago).Este tipo de disfagia suele ser inicialmente de alimentos slidos pero en los casos ms severos, en donde hay mayor estrechez del esfago, puede progresar y afectar tambin a la deglucin de lquidos. Esto ltimo es ms caracterstico de las lesiones de origen maligno, establecindose toda la sintomatologa en un corto periodo de tiempo (menos de 6 meses). En los casos ms extremos, sobre todo en enfermedades tumorales, no se suele producir sntomas respiratorios ni prdida de peso. El dolor torcico es tambin inconstante y generalmente tardo, siendo ms caracterstico de las enfermedades benignas.La disfagia esofgica funcionalse debe a alteraciones motoras del esfago. Generalmente es intermitente, aunque en situaciones de mayor gravedad puede ser continua y, aunque tambin se puede afectar la deglucin de slidos, de forma caracterstica la disfagia suele ser ms intensa con lquidos, sobre todos aquellos donde su temperatura es muy fra o muy caliente. (Suarez, J. 2015)Es tambin frecuente la aparicin de dolor torcico, generalmente asociado a la deglucin y que incluso puede recordar un cuadro de angina coronaria o infarto. Los problemas respiratorios son menos frecuentes, apareciendo solo en casos extremos como la acalasia, enfermedad en la cual se ve afectada la capacidad de movilizar el alimento desde el esfago hacia el estmago (Medline Plus, 2014)5.2. DISFAGIA SEGN SU ETIOLOGAEl transporte normal del bolo ingerido a travs del conducto deglutorio depende del tamao del bolo ingerido, el dimetro de la luz del pasaje de la deglucin, la contraccin peristltica y la inhibicin deglutoria, que comprende la relajacin normal de los esfnteres esofgicos superior e inferior durante la deglucin. La disfagia ocasionada por un bolo de gran tamao o por estrechamiento de la luz se denomina disfagia mecnica, mientras que la disfagia debida a falta de coordinacin, a debilidad de las contracciones peristlticas o a una inhibicin deglutoria alterada, se denomina disfagia motora. (Luis A. Vzquez Pedreo, Juan M. Ruiz Ruiz, Elena Garca Ruiz. Disfagia, Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga.)Cuando se habla de disfagia mecnica, se dice que puede ser causada por un bolo de alimento muy grande, una estenosis intrnseca o una compresin extrnseca de la luz. En el adulto, la luz esofgica puede distenderse hasta un dimetro de 4 cm debido a la elasticidad de la pared esofgica. Cuando el esfago no tiene la capacidad de dilatarse ms de 2.5 cm de dimetro puede aparecer disfagia para alimentos slidos, que est siempre presente cuando la distensin esofgica no es superior a 1.3 cm. Las lesiones circulares producen disfagia ms a menudo que aquellas que afectan solamente a una porcin de la circunferencia de la pared esofgica, ya que los segmentos no afectados conservan su distensibilidad. Las causas habituales de este tipo de disfagia son: estenosis benignas (de distinta naturaleza) y neoplasias (incluido el carcinoma y el anillo esofgico inferior). Mientras que cuando se habla de disfagia motora (neuromuscular), se dice que puede ser consecuencia de una dificultad para iniciar la deglucin o de anomalas en el peristaltismo y en la inhibicin deglutoria debido a enfermedades de los msculos esofgicos estriados o lisos. (Soifer, L. y Dima, G. 2011)Las enfermedades de los msculos estriados afectan a la faringe, al esfnter esofgico superior y al esfago cervical. La disfagia motora de la faringe es consecuencia de trastornos neuromusculares que ocasionan parlisis muscular, contraccin no peristltica simultnea o prdida de la apertura del esfnter esofgico superior. La falta de apertura de dicho esfnter est causada por parlisis del msculo geniohioideo y otros suprahioideos o por prdida de la inhibicin deglutoria del msculo cricofarngeo. Dado que cada lado de la faringe est inervado por nervios ipsilaterales, una lesin de neuronas motoras producida solamente en un lado ocasiona parlisis farngea unilateral. Las enfermedades de la musculatura lisa afectan a la porcin torcica del esfago y al esfnter esofgico inferior (EEI). El msculo liso est inervado por el componente parasimptico de las fibras vagales, preganglionares y las neuronas postganglionares de los ganglios mientricos. Estas vas participan en el tono de reposo del EEI, as como en la apertura del mismo inducida por la deglucin y en la inhibicin seguida de las contracciones peristlticas del esfago. Aparece disfagia cuando las contracciones peristlticas son dbiles o no son peristlticas o cuando el EEI deja de abrirse normalmente. Las contracciones no peristlticas y la alteracin en la relajacin del EEI son consecuencia de un defecto en la inervacin vagal inhibitoria. (Suarez, J. 2015)

6. DISFAGIA NEUROGNICASe denomina disfagia neurognica, a aquella alteracin de la deglucin de origen neurolgico a nivel del sistema nervioso central (SNC) o del sistema nervioso perifrico (SNP), es decir, sin que haya un trastorno mecnico regional a nivel de la boca, la faringo-laringe o el esfago, que produzca un estrechamiento de la va digestiva. Entre las causas ms frecuentes de este tipo de disfagia, se encuentran los accidentes cerebro-vasculares (ACV), traumatismo encefalocraneano (TEC), tumores enceflicos, enfermedades inflamatorias del encfalo, tales como la encefalitis o desmielinizantes, enfermedades degenerativas del SNC, tales como enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer y esclerosis lateral amiotrfica, afecciones del nervio perifrico, tales como el sndrome de Guillain-Barre; del msculo, tales como la miopata por cuerpos de inclusin, distrofia oculo-faringea, miopatias congenitas, etc. o de la unin neuromuscular, como pueden ser los sndromes miastenicos, miastenia gravis. Independientemente de la causa que la origine, la presencia de disfagia puede determinar una obstruccin de la va area superior, una neumona por aspiracin o desnutricin y deshidratacin por la dificultad de ingerir alimentos.Segn la etapa de la deglucin que se vea afectada, se observarn distintos defectos en el proceso deglutorio, con independencia de la causa que lo determine. (Rafael Gonzalez V., Jorge A. Bevilacqua 2009)

7. EVALUACIN FONOAUDIOLGICA DE DEGLUCINSegn la evaluacin clnica de deglucin propuesta por Gonzles, Toledo (2000) se debe consignar primero si el paciente tiene/sufri dao neurolgico, luego se deben evaluar los aspectos orofuncionales de la deglucin, conformados por:a) Anatoma oral (consignar si est conservada o alterada), denticin (consignar si est completa o incompleta), si hay debilidad en cara y si la sonrisa se eleva a un solo lado o a ambos.b) Control motor oral, donde se debe evaluar la funcin labial, consignando si el paciente logra protruir los labios, retraer los labios, mantener cerrados los labios y producir la slaba /pa/ varias veces. Luego se debe evaluar la funcin mandibular, donde se debe consignar si el paciente es capaz de abrir y cerrar la boca, mover la mandbula a derecha y mover la mandbula hacia la izquierda. Luego se debe evaluar la funcin lingual, donde se debe consignar si el paciente tiene la capacidad de protruir la lengua, retraer la lengua, mover la lengua a derecha, mover la lengua a izquierda, mover la lengua a la mejilla derecha, mover la lengua a la mejilla izquierda, mover la lengua arriba/abajo, producir la slaba /ta/ varias veces y producir la slaba /ka/ varias veces. Finalmente se debe evaluar la funcin del velo del paladar, donde se debe consignar si el paciente es capaz de elevar el velo al producir una /a/ y elevar el velo repetidamente al producir una serie de cinco /a/. Todas estas acciones se deben consignar como logrado (L), parcialmente logrado (PL) y no logrado (NL).c) Sensibilidad larngead) Funcin larngea, consignando si el paciente es capaz de producir una /a/ y si esta tiene caracterstica hipernasal o no y si suena una voz ronca (hmeda).e) Tos, se debe consignar si el paciente tiene la capacidad de toser voluntariamente (2 veces) y si tiene la tos como reflejo.Luego de evaluar los aspectos orofuncionales se debe evaluar las fases de la deglucin, donde en la etapa preparatoria oral, se debe consignar si es capaz de masticar y si se le sale alimento por la boca. Luego en la etapa oral se debe consignar si existe dificultad en el inicio y si existe lentitud. Luego en la etapa farngea se debe consignar si existe retardo en la elevacin del hueso hioides y el cartlago tiroides (o ausencia de esto), si hay presencia de tos cuando se alimenta y si refiere regurgitacin nasal. Despus de la deglucin se debe observar si hay presencia de residuos de alimento, secreciones o voz hmeda. 8. TRATAMIENTO Y REHABILITACIN

8.1. MEDIDAS GENERALESComo medidas generales en el tratamiento de la disfagia, se debe hacer una valoracin del estado general y nutricional. La prdida nutricional es determinada por el grado y duracin de la disfagia correspondiente. Una alimentacin inadecuada conlleva a una malnutricin y por consecuencia adelgazamiento. La desnutricin produce inmunodeficiencia con fallo de la inmunidad mediada por clulas incrementndose de forma importante el riesgo de infeccin. En casos de disfagia con un grado de desnutricin importante es necesaria la sueroterapia intravenosa pudiendo recurrirse a la alimentacin entera a travs de un tubo de fino calibre e incluso a la canalizacin de una va venosa central para administracin de nutricin parenteral. Cuando la disfagia es severa, incluso los lquidos pueden no ser ingeridos en cantidad suficiente produciendo deshidratacin y uremia.Adems de la desnutricin, la aspiracin de alimentos al rbol respiratorio puede ser un gran problema.Segn Luis A. Vzquez Pedreo, Juan M. Ruiz Ruiz, Elena Garca Ruiz:La aspiracin puede ocurrir durante la deglucin o ser resultado de la regurgitacin de contenido esofgico debido a una lesin obstructiva. Esto producir tos con episodios de fiebre, dolor costal y presencia de infiltrados en la radiografa de trax debidos a una neumona por aspiracin que puede progresar a absceso de pulmn. Las complicaciones respiratorias de la disfagia conllevan una considerable mortalidad, agravado por la inmunodeficiencia en los casos en que se asocie a dficit nutricional. En estos casos se iniciar oxigenoterapia, tratamiento antibitico intravenoso de amplio espectro que cubra grmenes aerobios y anaerobios. Si el paciente acude a urgencias por disfagia acompaada de disnea aguda habr que realizar examen ORL para asegurar la permeabilidad de la va area superior. La aspiracin masiva puede producir muerte sbita y constituye un riesgo constante en pacientes con un gran residuo alimenticio en esfago.8.2. INTERVENCIN DEL FONOAUDILOGOEl fonoaudilogo tiene un papel fundamental cuando se trata de pacientes con disfagia neurognica. Donde el objetivo del tratamiento es restablecer la alimentacin por va oral en relacin a las secuelas neurolgicas. Para determinar si un paciente es candidato a alimentarse por va oral o no oral, es importante considerar criterios objetivos basados fundamentalmente en la evaluacin de la videofluoroscopa. Aquellos pacientes que se demoran ms de 5 segundos en el trnsito oral y farngeo y/o aspiran ms del 10% del bolo son candidatos a una alimentacin va no oral (Logemann, 1983). La terapia para los trastornos de la deglucin puede ser dividida en manejo compensatorio y estrategias teraputicas. Donde en general, el manejo compensatorio est bajo el control del clnico, en este caso del fonoaudilogo y requiere menor colaboracin del paciente, por esta razn puede ser implementada en pacientes con compromiso cognitivo y dificultad en la ejecucin de rdenes, sin mayores complicaciones. Por el contrario, las estrategias teraputicas estn diseadas para cambiar la fisiologa de la deglucin y en este sentido, requieren mayor colaboracin y participacin del paciente, por lo que es necesario que el paciente se encuentre sin problemas en el mbito cognitivo. (Langmore, Miller, 1994).El manejo compensatorio hace referencia al uso de tcnicas que afectan los sntomas del trastorno de la deglucin sin necesariamente cambiar la fisiologa de la deglucin (Logemann, 1994). Como generalidad se intenta implementar cambios de conductas en el paciente, dentro de las cuales se encuentran: a) Cambios posturales, los cuales afectan el trnsito del bolo a travs de la cavidad oral y farngea, que pueden ser muy efectivas para lograr una deglucin eficaz y eliminar las aspiraciones hacia las vas respiratorias. Para el trnsito oral ineficiente, manifestado por una reducida propulsin posterior del bolo por la lengua. Se debe aplicar la postura de la cabeza hacia atrs, ya que esto favorece el trnsito oral del bolo. Mientras que para la paresia farngea unilateral, manifestada por la acumulacin de residuos en un lado de la faringe, se puede aplicar la postura de rotacin de la cabeza hacia el lado daado, favoreciendo as el trnsito farngeo por el lado sano.b) Cambios en el volumen del bolo, ya que los diferentes volmenes de alimento hacen variar el proceso de la deglucin, por consiguiente, la fisiologa de la deglucin en pacientes con accidente cerebro vascular puede mejorar si se adecua el volumen del alimento. Algunos sujetos exhiben dificultad para controlar volmenes reducidos como saliva (1 a 3 ml) o grandes volmenes al beber de una taza (10 a 20 ml). Administrando una variada cantidad de volmenes durante el estudio de la videofluoroscopa, se lograr determinar el ms adecuado para cada paciente (Logemann,1994). c) Cambios en la viscosidad del alimento, ya que las diferentes consistencias de los alimentos hacen variar la velocidad del trnsito del bolo, siendo normalmente lento el tiempo de trnsito para los alimentos espesos. Un paciente con un retardo en el comienzo del reflejo farngeo, tpicamente exhibe mayor dificultad en los lquidos que en las papillas, lo que se hace evidente por la presencia de tos. d) Cambios en el procedimiento de la alimentacin, con los que es posible lograr una mayor eficiencia y/o seguridad en la entrada oral. Se recomienda que el paciente se alimente en una habitacin sin distractivos visuales ni auditivos y sea acompaado solo por una persona, el cual debe supervisarlo. Adems se le debe pedir al paciente que realice degluciones en seco despus de tragar el bolo para que si quedan residuos de alimentos, estos no se introduzcan a la va area producto de la gravedad. (Logemann,1993, 1994).Adems de las estrategias compensatorias, mencionadas anteriormente existen las estrategias teraputicas, las cuales corresponden a una de estas tres categoras: estimulacin sensorial, programas de ejercicios, y maniobras deglutorias, donde se ejemplificar cada una de ellas a continuacin:a) Estimulacin sensorial: la estimulacin sensorial est presente en la terapia para estimular el reflejo deglutorio, donde se introduce un espejo larngeo en un vaso de agua con hielo, se espera que est bien helado y se introduce en la boca del paciente, se ubica la parte posterior del espejo en la base del arco facial izquierdo o derecho, luego se le pide al paciente que degluta en seco. Este procedimiento de estimulacin debe repetirse de 4 a 5 veces a diario por 5 a 10 minutos. Este ejercicio tiene como sensibilizar el reflejo deglutorio para que cuando el alimento o el lquido estn en la boca y el paciente intente una deglucin voluntaria, el reflejo se inicie con eficacia, sin que haya retardo o ausencia de este. (Hardy, Robinson, 1993).b) Programa de ejercicios: los programas de ejercicios pueden ser para aumentar el rango del movimiento de la lengua (movimientos de elevacin y lateralizacin), para el fortalecimiento de lengua, a travs de maniobras de resistencia usando un bajalenguas; ejercicios para lograr control del bolo, en los cuales se puede utilizar una gasa humedecida en jugo, introducindola en la boca del paciente para que la movilice y controle; ejercicios para formar un bolo cohesivo (slo cuando el paciente es capaz de manipular la gasa), se le da un tercio de cucharada de postre para que el paciente forme un bolo; ejercicios de propulsin, donde una tira de gasa humedecida en jugo, se le pone a la entrada de la boca al paciente y se le pide que la lleve hacia atrs; ejercicios para favorecer el cierre larngeo (ejercicios de esfuerzo), los cuales se deben realizar 10 veces cada uno, de 5 a 10 veces al da. c) Maniobras deglutorias: estas maniobras necesitan que el paciente siga una serie de instrucciones, para evitar dificultades durante la deglucin. Dentro de estas maniobras estn las siguientes: Deglucin supragltica, la cual implica el cierre voluntario de las cuerdas vocales antes y durante la deglucin. Para realizar esta maniobra, se le pide al paciente tomar aire, mantener el aire durante la deglucin y toser cuando la deglucin finaliza. El aire retenido ayuda a mantener las cuerdas vocales en aduccin durante la deglucin (Logemann, 1994). Deglucin super supragltica, esta maniobra usa la misma secuencia de acciones que la deglucin supragltica, la diferencia radica en que se le pide al paciente que mantenga fuertemente el aire, favoreciendo as el cierre a la entrada de la va area, entre el aritrenoide y la base de la lengua. Maniobra de Mendelsohn, para realizar esta maniobra, se le pide al paciente tocar su cartlago tiroides y sentir el desplazamiento que se produce hacia arriba y abajo durante la deglucin, cuando el paciente toma conciencia de esto, se le pide deglutir normalmente otra vez, sentir su laringe en el punto ms alto y mantener elevada la laringe por varios segundos, con ayuda de la musculatura del cuello. Este esfuerzo de mantener la laringe elevada implica un gran movimiento larngeo, lo que genera que el esfnter esofgico superior se abra. (Logemann, 1994). Esta maniobra es til en pacientes con espasticidad del msculo cricofarngeo. Deglucin con esfuerzo, esta maniobra es diseada para aumentar el movimiento posterior de la base de la lengua, con el propsito de que la presin ejercida por la lengua durante la deglucin farngea logre limpiar los residuos del bolo depositados en la vallcula. Para llevar a cabo esta maniobra, se le pide al paciente que realice la deglucin con gran esfuerzo, usando toda la musculatura de la boca y la garganta.

9. CONCLUSINPara el manejo con pacientes que padecen de disfagia es muy importante tener claro en que consiste cada una de las etapas de la deglucin, tener conocimiento de que forma y en qu etapa existe una alteracin. Por esta misma razn es importante realizar una correcta evaluacin y trabajar de manera multidisciplinaria con otros profesionales, para que as el fonoaudilogo tenga la oportunidad de llevar a cabo distintos tipos de maniobras para rehabilitar la funcin deglutoria afectada que tiene el paciente con disfagia.

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