Diseguaglianze sociali e rischio ambientale:

confondimento o modificazione d’effetto?

Paola Michelozzi e Giulia Cesaroni ,

Dipartimento di Epidemiologia- SSR, Lazio

Global Burden of Disease: carico di malattia espresso come percentuale di DALYs attribuibile ai 15 più importanti fattori di rischio, Italia 2010.

Fonte: GBD, Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME)

Global Burden of Disease: percentuale di DALYs attribuibile all’ inquinamento atmosferico ed ai cambiamenti climatici

“Only some of the many potential effects of climate change are quantifiable”

* Stime riferite a incidenza di malaria e di malattie gastroenteriche, malnutrizione e di alluvioni. Non includono i decessi attribuibili alle temperature estreme, ondate di freddo e di caldo.

0

0,5

1

Outdoor air pollution Climate change

% o

f glo

bal D

ALYs

World Low income countries High income countries

*

Fonte: WHO, 2004

Environment and social inequalities, WHO

• Environment and health risks: a review of the influence and effects of social inequalities. Report WHO 2010

• Environmental health inequalities in Europe, Report WHO 2011 • Addressing the social determinants of health: the

urban dimension and the role of local government. Report WHO 2012

Povertà e inquinamento

Bagno nel Citarum River, Indonesia – uno dei fiumi più inquinati del pianeta

Diseguaglianze socio-economiche, rischio ambientale, prevenzione: Pathways di effetto

Sanitaria e sociale (sistema sanitario e servizi sociali)

Ambientale (ambiente, occupazione, abitazioni, trasporti)

Suscettibilità individuale

PREV

ENZI

ON

E

1. Determinanti dei differenziali di esposizione /di comportamenti che possono potenziare l’esposizione. 2. Modificatori d’effetto: meccanismi che modificano gli effetti e influenzando la relazione esposizione- effetto (es. comportamenti e stili di vita a rischio, presenza di malattie croniche)

3. Determinanti di accesso e della qualità delle cure

DISEGUAGLIANZE SOCIO-ECONOMICHE/ FATTORI SOCIALI (reddito, istruzione, occupazione, stili di vita, …..)

1

ESPOSIZIONE AMBIENTALE

2

RELAZIONE ESPOSIZIONE -

EFFETTO

3

EFFETTI SULLA SALUTE

E COSTI

Interventi di prevenzione ambientale

Accesso e qualità

delle cure

Modificata da: WHO 2010

Esempi di confondimento/interazione tra esposizioni ambientali e fattori socio-economici

DISEGUAGLIANZE SOCIALI E RISCHIO

AMBIENTALE

INQUINAMENTO URBANO CC, EWE, TEMPERATURE ESTREME

RIFIUTI, INCENERITORI INQUINAMENTO INDUSTRIALE

Indicatore di posizione socio-economica per sezione di censimento. Roma, 2001

LIVELLI SEP

Popolazione

residente al 2001 %

Alto 20

Medio-Alto 20

Medio 20 Medio-Basso 20

Basso 20

Il livello socio-economico come modificatore della suscettibilità individuale

15.1 16.13

17.97

21.38

0

5

10

15

20

25

<=5 6-11 12-19 >=20

Perc

entu

ale

Classi di valore dell'indicatore di comorbidità

Distribuzione del livello socio-economico nelle classi di valore crescente di un indicatore di comorbidità nella popolazione anziana di Roma

(Residenti di età 65+)

SES Alto

SES Medio-alto

SES Medio

SES Medio-basso

SES Basso

Lallo et al, AIE 2014

Cambiamenti climatici, eventi meteorologici estremi e diseguaglianze sociali

DISEGUAGLIANZE SOCIALI E

RISCHIO AMBIENTALE

CC, EWE, TEMPERATURE ESTREME

I CC determineranno un’amplificazione dei contrasti già esistenti in tema di diseguaglianze di salute tra Paesi ricchi e Paesi poveri e tra gruppi sociali all’interno dello stesso paese (WHO, 2010)

CC,EWE, TEMPERATURE ESTREME E SALUTE:

1. Determinanti dei differenziali di esposizione /di comportamenti che possono potenziare l’esposizione.

DISEGUAGLIANZE SOCIO-ECONOMICHE/ FATTORI SOCIALI (reddito, istruzione, occupazione, stili di vita, …..)

1

ESPOSIZIONE AMBIENTALE

RELAZIONE ESPOSIZIONE -

EFFETTO

EFFETTI SULLA SALUTE

E COSTI

Modificata da: WHO 2012

Gradiente per indicatore Isola di Calore Urbana (UHI), entro il GRA di Roma.

Fonte: de’ Donato, et al. 2010

Dipartimento di Epidemiologia del Servizio Sanitario Regionale

de’Donato et al, ISEE 2013

Distribuzione geografica inversa tra SEP basso e UHI alto

Relazione tra Tappmax (lag 0-1) e mortalità per livello di UHI alto e basso. Roma, 2004-2006

Fonte: de’Donato et al, unpublished

UHI UHI

de’Donato et al, ISEE 2013

Incremento percentuale della mortalità per incremento di 1°C al di sopra del valore soglia (27°C) per UHI e SEP. Roma, 2004-2006

Isola di Calore Urbana Livello socio-economico

de’Donato et al, ISEE 2013

Suscettibilità individuale

2. Modificatori d’effetto: meccanismi che modificano gli effetti e influenzando la relazione esposizione- effetto (es. comportamenti e stili di vita a rischio, presenza di malattie croniche)

DISEGUAGLIANZE SOCIO-ECONOMICHE/ FATTORI SOCIALI (reddito, istruzione, occupazione, stili di vita, …..)

ESPOSIZIONE AMBIENTALE

2

RELAZIONE ESPOSIZIONE -

EFFETTO

EFFETTI SULLA SALUTE

E COSTI

Modificata da: WHO 2012

CC,EWE, TEMPERATURE ESTREME E SALUTE:

SEP e suscettibilità al caldo nella popolazione residente a Roma, età 65+

7.7

32.7

51.7

27.2

0

10

20

30

40

50

60

Rischio Basso Rischio Medio-basso Rischio Medio-alto Rischio Alto

Perc

entu

ale

Indicatore di suscettibilità al caldo

Distribuzione del Livello socio-economico nelle classi crescenti di suscettibilità al caldo

SES Alto

SES Medio-alto

SES Medio

SES Medio-basso

SES Basso

Effetto del freddo. Eccesso di mortalità cardiovascolare per caratterisitche delle abitazioni (calde/fredde). Inghilterra, 1986-1996

mortalità invernale più elevata tra i residenti nelle abitazioni più fredde

Fonte: Wilkinson P et al. 2001

25% delle abitazioni più fredde

25% delle abitazioni più calde E

cces

so d

i mor

talit

à in

vern

o vs

. est

ate

Relazione Tmedia-mortalità nella popolazione di tutte le età per livello socio-economico. Roma, 1994-2012

Leone et al. 2014

Tutte le età

Relazione Temperatura mortalità nella popolazione 85+ anni per livello socio-economico. Roma

Leone et al. 2014 submitted

Età media morte SEP

Alto 77.6 Medio -

Alto 76.9 Medio 75.9

Medio- Basso 74.4 Basso 72.2

Età 85+

SEP

Relazione Tmedia-mortalità nella popolazione 65-84 anni per livello socio-economico. Roma

Alte temperature: RR dal 90°al 99° percentile Basse Temperature: RR dal 10° al 1° percentile

Effetto delle basse temperature

SEP alto: RR = 1.08, IC 95% 1.00-1.16 SEP basso: RR = 1.12, IC 95% 1.04-1.21

Leone et al. 2014 submitted

SEP 65-84

Relazione Tmedia-mortalità Variazione temporale dell’effetto per SEP. Roma

Effetto delle basse temperature

SEP basso: aumento dell’effetto nel periodo più recente RR = 1.04, IC 95% 1.00-1.15 (1994-2002) RR = 1.15, IC 95% 1.04-1.27 (2004-2012)

1994-2002 2004-2012

Leone et al. 2014

Inquinamento industriale e diseguaglianze sociali

DISEGUAGLIANZE SOCIALI E

RISCHIO AMBIENTALE

INQUINAMENTO INDUSTRIALE

12.2 11.9

16.6

21.7

37.6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 4 5

%

MENO DEPRIVATI PIU’ DEPRIVATI

Distribuzione dei 298 comuni dei 44 SIN per quintile dell’indice di deprivazione -ID SENTIERI Censimento 2001

Circa 1 milione di bambini

ed adolescenti (0-19 anni)

risiede nei 44 SIN

Modificata da Pasetto et al. Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4: 174-180

Impianto di trattamento di rifiuti industriali a nord est di Roma: studio per la valutazione del rischio nella popolazione residente nell’area, 2001-2012

Lapucci et al. AIE 2014; Marino et al. AIE 2014

SOx Popolazione 2012

% SES basso, medio basso

>=90°pct 31800 88.090°-70° pct 67487 62.270°- 50° pct 131670 69.0

<50° pct 144906 72.7Roma 2868719 42.0

Basso Medio basso Aggiustato SEP Medio-Alto

Modificazione d’effetto

Impianto di trattamento di rifiuti industriali. Mortalità nelle aree a diverso livello di inquinamento da SOx (>90°pct, tra 90°-70°, tra 70°-50° pct).

Tumore dello stomaco.

Confondimento

Inquinamento urbano e diseguaglianze sociali

DISEGUAGLIANZE SOCIALI E

RISCHIO AMBIENTALE

INQUINAMENTO URBANO

Distribuzione geografica dell’inquinamento atmosferico a Roma.

Cesaroni et al. EHP 2013

Distribuzione dell’inquinamento atmosferico (NO2, µg per mc) per SEP

Cesaroni et al. EH 2012

EHP 2013

HRa: Adjusted for sex. HRb: Adjusted for sex, marital status, place of birth, education, occupation, and area-based socioeconomic position (SEP)

Confondimento per livello socioeconomico

Mortalità totale

Modificazione d’effetto dell’inquinamento atmosferico sulle malattie ischemiche del cuore (IHD) per caratteristiche individuali

Cesaroni et al. EHP 2013

Rifiuti, inceneritori e diseguaglianze sociali

DISEGUAGLIANZE SOCIALI E

RISCHIO AMBIENTALE

RIFIUTI, INCENERITORI

Rome

pop 2.5 ml

Malagrotta Area entro

3 km pop 5,529

Molto alto 20 0 Alto 20 0 Medio 20 12 Basso 20 36 Molto Basso 20 52

Popolazione residente in prossimità della discarica di Malagrotta (entro 3 km), Roma, per livello di indicatore socio-economico (SEP)

Ancona et al. 2014 (submitted)

SEP

Mortalità per cause respiratorie per livello di esposizione ad acido solfidrico (H2S) (<50°, 50°-75°, >75° pct).

SEP Basso - Medio basso

SEP Medio Aggiustato per SEP

SEP Medio alto- alto

Ancona et al. 2014

Confondimento modificazione d’effetto

Diseguaglianze socio-economiche, rischio ambientale, prevenzione: Pathways di effetto

Suscettibilità individuale

1. Determinanti dei differenziali di esposizione /di comportamenti che possono potenziare l’esposizione. 2. Modificatori d’effetto: meccanismi che modificano gli effetti e influenzando la relazione esposizione- effetto (es. comportamenti e stili di vita a rischio, presenza di malattie croniche)

DISEGUAGLIANZE SOCIO-ECONOMICHE/ FATTORI SOCIALI (reddito, istruzione, occupazione, stili di vita, …..)

1

ESPOSIZIONE AMBIENTALE

2

RELAZIONE ESPOSIZIONE -

EFFETTO

EFFETTI SULLA SALUTE

E COSTI

Modificata da: WHO 2012

Diseguaglianze socio-economiche, rischio ambientale, prevenzione: Pathways di effetto

Sanitaria e sociale (sistema sanitario e servizi sociali)

Suscettibilità individuale

PREV

ENZI

ON

E

1. Determinanti dei differenziali di esposizione /di comportamenti che possono potenziare l’esposizione. 2. Modificatori d’effetto: meccanismi che modificano gli effetti e influenzando la relazione esposizione- effetto (es. comportamenti e stili di vita a rischio, presenza di malattie croniche)

3. Determinanti di accesso e della qualità delle cure

DISEGUAGLIANZE SOCIO-ECONOMICHE/ FATTORI SOCIALI (reddito, istruzione, occupazione, stili di vita, …..)

1

ESPOSIZIONE AMBIENTALE

2

RELAZIONE ESPOSIZIONE -

EFFETTO

3

EFFETTI SULLA SALUTE

E COSTI

Accesso e qualità

delle cure

Modificata da: WHO 2012

Diseguaglianze socio-economiche, rischio ambientale, prevenzione: Pathways di effetto

Sanitaria e sociale (sistema sanitario e servizi sociali)

Ambientale (ambiente, occupazione, abitazioni, trasporti)

Suscettibilità individuale

PREV

ENZI

ON

E

1. Determinanti dei differenziali di esposizione /di comportamenti che possono potenziare l’esposizione. 2. Modificatori d’effetto: meccanismi che modificano gli effetti e influenzando la relazione esposizione- effetto (es. comportamenti e stili di vita a rischio, presenza di malattie croniche)

3. Determinanti di accesso e della qualità delle cure

DISEGUAGLIANZE SOCIO-ECONOMICHE/ FATTORI SOCIALI (reddito, istruzione, occupazione, stili di vita, …..)

1

ESPOSIZIONE AMBIENTALE

2

RELAZIONE ESPOSIZIONE -

EFFETTO

3

EFFETTI SULLA SALUTE

E COSTI

Interventi di prevenzione ambientale

Accesso e qualità

delle cure

Modificata da: WHO 2012

Baccarelli and Bollati, Heredity 2010

Epigenetica: meccanismo comune per esposizioni ambientali e fattori socio-economici?

DISEGUAGLIANZE SOCIO-ECONOMICHE/ FATTORI SOCIALI (reddito, istruzione, occupazione, stili di vita, …..)

Ridurre le emissioni di CO2 fa bene all’ambiente e contribuisce a ridurre le diseguaglianze di salute Con il contributo di : Giulia Cesaroni Martina Golini Carla Ancona Chiara Badaloni Francesco Forastiere Manuela De Sario Claudia Marino Sara Farchi Enrica Lapucci Michela Leone Francesca de’donato Adele Lallo Patrizia Schifano Roberta Pirastu Roberto Pasetto