Differentialdiagnose der Thrombopenie · Dexa-Stoß-Therapie - HD-Dexa : 40mg/d, d1-4, Zyklen 1-6...
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Differentialdiagnose der Thrombopenie
Dr. med. Valeska Brückl
Medizinische Klinik 5
Direktor: Prof. Dr. med. Andreas Mackensen
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Mögliche Interessenskonflikte
Anstellung durch die Universität Erlangen
Unterstützung bei Kongressteilnahmen:
Amgen, Novartis, Roche Pharma
Aktien, Firmenbeteiligungen:
keine
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3
Thrombopenie
Referenzwert Thrombozyten: 150-450/nl
Patholog. Thrombopenie <100/nl
Patientenbroschüre Firma Shire
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Pseudothrombopenie
Wdh.: Thrombozyten in Citrat!
Riesenthrombozyten
Geronnenes Blut
4
Falsche Thrombopenie
Immer manuelles Diff-BB!
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Blutungsrisiko deutlich steigend bei Thrombozyten < 20-30/nl
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Abklärung einer Thrombopenie
Grundsätzlich: BB EDTA und Citrat, sowie
manuelles Diff.-BB! Quick, PTT
Anamnese: Blutungen? Infektionen? Medikamente?
Alkohol? Schwangerschaft?
Körperl. Untersuchung: Petechien, Hämatome,
Lymphknoten, Leber-, Milzgröße
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Ursachen einer Thrombopoesestörung
Fehlende
Produktion:
Defekt oder Ver-
drängung im Knochen-
mark, Mangel an Wachs-
tumsfaktoren
Gesteigerter
Verbrauch:
Erhöhter Bedarf,
gesteigerte
Abbaukinetik
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Differentialdiagnose Thrombopenie
Isolierte Thrombopenie?
Weitere Auffälligkeiten im Blutbild (Anämie,
Leukopenie, Leukozytose)?
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Differentialdiagnose Thrombopenie
Isolierte Thrombopenie?
- Immunthrombozytopenie (ITP)
- Sekundäre ITP, z.B. Medikamenten-induziert,
HIV, Hep C, SLE, CLL
- MDS (meist jedoch weitere Zytopenien)
Weitere Auffälligkeiten im Blutbild (Anämie,
Leukopenie, Leukozytose)?
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Differentialdiagnose Thrombopenie
Isolierte Thrombopenie?
- Primäre Immunthrombozytopenie (ITP)
- Sekundäre ITP, z.B. Medikamenten-induziert,
HIV, Hep C, SLE, CLL
- MDS (meist jedoch weitere Zytopenien)
Weitere Auffälligkeiten im Blutbild (Anämie,
Leukopenie, Leukozytose)?
-> in der Regel KMP erforderlich
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Differentialdiagnose Thrombopenie
Isolierte Thrombopenie?
- Immunthrombozytopenie (ITP)
- Sekundäre ITP, z.B. Medikamenten-induziert,
HIV, Hep C, SLE, CLL
- MDS (meist jedoch weitere Zytopenien)
-> KMP bei Pat. über 60 Jahre
Weitere Auffälligkeiten im Blutbild (Anämie,
Leukopenie, Leukozytose)?
-> in der Regel KMP erforderlich
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Produktionsstörung im Knochenmark
Verdrängung
- Leukämie
- Lymphom
- Karzinose
Fehlende Produktion
- Aplastische Anämie
- Chemotherapie
- Knochenmarksfibrose
Ineffektive Produktion
- Myelodysplastisches Syndrom
- Vit B12/Folsäure Mangel
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Differentialdiagnose der isolierten Thrombopenie
Immunthrombozytopenie (ITP)
Sekundäre, z.B. Medikamenten-induzierte ITP
Myelodysplastisches Syndrom (MDS), vorallem bei
Pat. über 60 Jahre daran denken!
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Immunthrombozytopenie- ITP
Ätiologie: Autoimmun-Ak gegen Thrombozyten
Klinik: spontan, oft nach Infekten, Blutungszeichen
Ausschlussdiagnose!
Keine Ak-Bestimmung: unspezifisch, niedrig sensitiv
Ansprechen auf Steroide, Immunglobuline:
indirekter Diagnosebeweis
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Therapie ITP
Etablierte Erstlinientherapien der ITP:
Klassisch Prednisolon
- 1mg/kgKG über 1-2 Wochen, danach in
ausschleichender Dosierung über ca. 2-3
Monate
Dexa-Stoß-Therapie
- HD-Dexa : 40mg/d, d1-4, Zyklen 1-6 alle
2-4 Wo
Rescue bei Nichtansprechen und Blutungen:
- IVIG hochdosiert 1g/kg für 1-2 Tage
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Therapie
Glucocorticoide führen in ca. 2/3 der Fälle zu einem
Thrombozytenanstieg
Ansprechen in der Regel nach 3-6 Tagen
LZ-Ansprechen unter 30%
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Immunthrombozytopenie- ITP
Ab Zweitlinie:
Thrombopoeitinrezeptor-Agonisten:
- Eltrombopag (Revolade), 25-75mg/d p.o. oder
- Romiplostim (NPlate), 1-10 µg/kg s.c. wöchentl.
- ca. 60-90% Ansprechrate, 40-60% dauerhafte Response
- nach Absetzen der Therapie häufig Rebound d. Thrombopenie
(Bussel JB et al. Lancet 2009; Kuter DJ et al. Lancet 2008)
Rituximab (CD 20- Ak): off-label
- 1x wöchentl. 375mg/m², Wo 1-4
- ca. 40-60% Ansprechrate, ca. 30% langfristige Response (Godeau B et al. Blood 2008; Arnold DM et al. Ann Intern Med 2007)
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Indikation Splenektomie Chronische ITP
bei ITP-Dauer >12 Monate = chronische ITP
- Splenektomie möglich
- Langzeitansprechrate ca. 60%
Mortalität: 0,2-1%
Cave: OPSI!
- Impfung gegen Pneumokokken, Meningokokken
und Hämophilus influenzae, mind. 2 Wochen vor
Splenektomie
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Therapieindikation ITP
Neudiagnose, insbesondere bei Blutungen u./o. Thrombozyten
< 20-30/nl
Die Behandlung der ITP orientiert sich im wesentlichen
an der klinischen Blutungsneigung!
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Medikamenteninduzierte Thrombozytopenie
In der Regel akuter
Verlauf
Typischerweise 7-21Tage
nach Beginn
Meist Thrombozytenabfall
unter 20/nl
Nach Absetzen des
Medikaments rasche
Erholung der
Thrombozytenzahl (ca. 5-6
HWZ d. Medikaments) =7-10
Tage
20
Auslösende Medikamente
Heparine (HIT II)
Chinin, Chinidin
Goldsalze
Linezolid, Rifampicin, Sulfonamide, Vancomycin
Carbamazepin, Phenytoin, Valproinsäure
Cimetidin, Ranitidin
Paracetamol, Diclofenac, Ibuprofen
Chlorothiazid
wichtigste Differentialdiagnose der ITP!
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HIT – Heparin induzierte Thrombopenien
HIT I:
- Dosis-abhängig
- Frühthrombozytopenie n. 1-4
Tagen
- Thrombozyten 100-150/nl
- selbstlimitierend nach 1-2 Tagen
- kein Heparin-Stopp
HIT II:
- Dosis-unabhängig
- Spätthrombozytopenie n. 4-20
Tagen
- Thrombozytenabfall >50% d.
Ausgangswertes
oder <100/nl, im Median 60/nl
- IgG Ak gegen Plättchenfaktor4-
Heparin-Komplex
- thromboembolische
Komplikationen!
„white clot syndrome“
bis 40 Tage n. Heparingabe
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HIT- Heparin-induzierte Thrombopenie
Diagnose erfolgt primär klinisch!
sofortiger Heparin-Stopp!
Umstellung der Antikoagulation: z.B. Lepirudin,
Danaparoid, Argatroban, Fondaparinux
keine niedermolekularen Heparine, da
Kreuzreaktivität!
Diagnostik:
- ELISA-Schnelltest (Ak gegen PF4-Heparin-Komplex)
- HIPAA-Bestätigungs-Test
(Nachweis heparininduzierter Plättchenaktivierung)
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Thrombotische Mikroangiopathien- ein hämatolog. Notfall TTP- Thrombotisch- thrombozytopenische Purpura
HUS -hämolytisch urämisches Syndrom
Coombs-negative Hämolyse
Fragmentozyten
Thrombopenie
Ischämischer Endorganschaden
Niereninsuffizienz
Allgemeinsymptome, häufig neurologische Störungen
bei typischer TTP: Verminderung der vWF-cleaving Protease (=ADAMTS13) <10%
Indikation zur Notfall- Plasmapherese!
Vorher Gewinnung von Citratplasma zur ADAMTS13-
Bestimmung
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Pathophysiologie der TTP
Sadler, Blood 2008
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25
Blutungsrisiko bei Thrombopenie
Risiko einer lebensbedrohlichen Blutung deutlich
steigend ab Thrombozyten < 20/nl
Häufigste Todesursache: zerebrale Blutungen
Blutungsrisiko abhängig von:
- Ursache der Thrombopenie
- Funktion der Thrombozyten (Medikamente:
Aspirin)
- Komorbidität mit Blutungsrisiko
Lebensstil
Alter des Patienten
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Therapeutische Thrombozytentransfusionen
26
Absolut kontraindiziert
- mikroangiopathische Thrombopenie (TTP, HUS, HELLP)
- Heparin-induziert (HIT)
Minimaler Effekt zu erwarten
- ITP
- disseminierte intravasale Gerinnung
Thrombozytentransfusion indiziert
- MDS
- Leukämien, Lymphome, Myelome
- Aplastische Anämie (Zurückhaltung b. geplanter Allo SZT)
- Chemo-/Radiotherapie
- aktive Blutungen mit Thrombozyten < 50/nl
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Prophylaktische Gabe von Thrombozyten Provan D.et al. Blood 2010;115-;168-186
27
Situation Thrombozyten indiziert
Chemotherapie Thrombozyten <10-20 /nl
Kleiner chirurg. Eingriff, komplexe Zahnextraktion
Thrombozyten <50/nl
Großer chirurg. Eingriff, Periduralanästhesie
Thrombozyten <80/nl
Großer neurochirurgische Eingriff. Chirurg. Eingriff mit bek. Thrombozytendysfunktion
Thrombozyten <100/nl
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Zusammenfassung
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Thrombopenieabklärung für die Kitteltasche
Ausschluss Pseudothrombopenie (Citrat!)
Immer Diff-BB und Blutausstrich!
Anamnese, körperl. Untersuchung
Isolierte Thrombopenie: ITP, HIT, älterer Pat auch
MDS
Fragmentozyten, Hämolyse: TTP
Patholog. Gerinnung: DIC
Zusätzliche BB-Veränderungen (Anämie,
Leukopenie, -zytose): KMP!
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Differentialdiagnosen der Thrombopenie
Besonderheiten
ITP primär/sek. (z.B. Medikamente)
Heparin-induzierte Thrombopenie (HIT)
Thrombosen, HIT-Labordiagnostik
Infektionen HIV, Hep B und C, CMV, EBV
Alkoholabusus, Lebererkrankungen
Hämatolog. Systemerkrankungen Leukämien, Lymphome, MDS, MPS
Milzpooling bei Splenomegalie auch an M. Gaucher denken
Evans-Syndrom, z.B. bei CLL Autoimmunhämolyse+ ITP
Posttransfusionelle Purpura Kurz zurückliegende Bluttransfusionen
Schwangerschaftsassoziierte Thrombopenie
Thrombozyten meist >80/nl
Schwerer Vitaminmangel B12, Folsäure, Eisen
Autoimmunerkrankungen SLE, RA, Antiphospholipidsyndrom, Autoimmunthyreoiditis, Autoimmunsyndrome
Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)
Fragmentozyten, Hämolyse Hämatolog. Notfall!
DIC Gerinnung alteriert 30
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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
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Kasuistik
73 jähriger Pat. Seit 4-6 Wochen Belastungsdyspnoe
Inappetenz, Gewichtsverlust 4 kg
Brennen im Mundbereich und Zunge
Labor: Hb 6,8 g/dl
Hkt 19,3%
Erys 1,44 x 106/mcl
Leukozyten 2,69/nl
Thrombozyten 69/nl
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Kasuistik
MCV 134 fl
MCH 47,4 pg
Retis 16 Promille
LDH 1770 U/l
Haptoglobin < 150 mg/l
Bili 1,2 mg/dl
Manuelles Diff-BB: normale Verteilung, Polychromasie,
Makrozytose
33
Hyperchrome makrozytäre Anämie
Hämolyse
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Vitamin B12-Mangel
Vit. B12:
77 pg/ml (200-1100)
Gastro: Typ A-Gastritis
KMP: Megaloblastäre Veränderungen, keine
Dysplasien
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Vitamin Substitution
Vit B12-Substitution: 1000µg s.c. 2x/Wo für 3 Wo,
danach 1x/Monat
5 d nach B12: Hb 10,8 g/dl
Leuko 4,8/nl
Thrombos 145/nl
Retis 102 Promille
10 d nach B12: Hb 13,3 g/dl
Leuko 8 /nl
Thrombo 282/nl
MCH 35
MCV 106
35