Diferencia en la respuesta del edema macular asociado a ...

Int. J. Adv. Multidiscip. Res. (2021). 8(5): 55-77

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International Journal of Advanced Multidisciplinary ResearchISSN: 2393-8870www.ijarm.com

(A Peer Reviewed, Referred, Indexed and Open Access Journal)DOI: 10.22192/ijamr Volume 8, Issue 5 -2021

Research Article

Diferencia en la respuesta del edema macular asociado aoclusión venosa retiniana de acuerdo al tiempo de iniciodel tratamiento con antiangiogénicointravítreo.

Dr. Santiago Hernández Luis Freddy1, Dr. Rodríguez Martínez Efrén2,Dr. Jose I. Pozos Domingo3.(1)Residente de Oftalmología del Centro Médico Naval,(2)Médico Adscrito del Servicio de Oftalmología del Centro Médico Naval,(3)Médico Adscrito del Servicio de Oftalmología del Centro Médico Naval.

RESÚMEN.

El edema central macular asociado a oclusión venosa retiniana es la complicacióncon mayor repercusión clínica que afecta la agudeza visual, actualmente sutratamiento está enfocado a la disminución del edema central conantiangiogénicosintravítreos, y con ello lograr mejoría en la agudeza visual deacuerdo a los esquemas establecidos ya por distintos estudios de la última década.Se ha observado un comportamiento distinto en nuestra población en la cual alparecer la agudeza visual y la reducción del edema macular no han mostrado lamejoría esperada a pesar de haberse seguido los protocolos validados, se sospechacomo causales el mayor retraso entre el inicio de los síntomas y del tratamiento, asícomo la predominancia de diabetes mellitus en nuestra población. Se realizó paraello un estudio retrospectivo observacional donde se incluyeron a los pacientes condiagnóstico de edema macular asociado a oclusión venosa retiniana tratados en elServicio de Oftalmología del Centro Médico Naval, con un total 53 pacientes, 28hombres y 25 mujeres, con un promedio de edad de 64.2(+12.9)años.Fueronutilizadas una t pareada para comparar los promedios antes y después del GrosorCentral Macular. Asimismo, fue utilizada una prueba de t de Student paracomparar el promedio de inyecciones intravítreas por sexo, y por último fueutilizada una prueba Exacta de Fisher para observar la relación entre la agudezavisual en escala Log MAR inicial y final. Todas las pruebas se consideraronsignificativas con una p<0.05, el promedio de inyecciones intravítreas fue de 4.20(±1.08) con una mediana de 4,69.8% presentaron diabetes mellitus, 54.7%hipertensión arterial y 39.6% dislipidemia.No se encontraron diferenciasestadísticamente significativas para la disminución del grosor central macular(p=0.763) y para la mejoría de la agudeza visual final mejor corregida (p=0.938)entre los grupos que recibieron el tratamiento antes y después de 90 días de haberpresentado sintomatología visual. El análisis estadístico fue realizado con el

DOI: http://dx.doi.org/10.22192/ijamr.2021.08.05.003


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programa estadístico Stata V.15. Por lo que se concluye que a pesar de presentarmejoría estadísticamente significativa en cuanto a la agudeza visual y a la reduccióndel grosor central macular tras la aplicación de antiangiogénicosintravítreos nojuega un papel importante para una mejor respuesta el inicio del tratamientoantes delos 90 días de iniciada la sintomatología. Así mismo la comorbilidad que más sepresentó fue diabetes mellitus, lo cual contrasta con lo reportado hasta el momentocon la literatura.

INTRODUCCIÓN.

El ojo humano representa la parte tangible delsentido de la visión, es el elemento orgánico yfisiológico que nos comunica con el mundo de lasformas y los colores, preservar su integridaddesde tiempos remotos ha sido una necesidad desupervivencia, al mismo tiempo que representauna de las formas más claras de especializaciónde un órgano. En la actualidad, y basada en talesprincipios, la ciencia oftalmológica se centra en laprocuración y preservación de dicho órgano, altiempo que cuida también la salud social ypsicológica del individuo7, 11.

La inquietud del hombre por conocer losmecanismos a través de los cuales es posible lavisión, lo ha llevado a emprender múltiplesinvestigaciones, desde saber la conformación quehace saltar al sentido una revisión macroscópicahasta el uso de variados instrumentos disponiblesen la actualidad para no permitir que laimaginación sea parte de la ciencia ocular ypermitirnos entender el mundo invisible2.

Desde tiempos inmemorables el estudio de laretina dentro de la oftalmología ha sido basefundamental para el desarrollo de ésta cienciacomo parte estructural y funcional en el procesode la visión tal como se concibe en cada uno denosotros. Misma que puede verse afectada pormúltiples patologías teniendo una base anatómicapara el cuadro clínico que presentan, de formacaracterística las asociadas con el área de mejorvisión retiniana (mácula y fóvea) guardanestrecha relación con el grosor central de lamisma, que en términos de normalidad mide enpromedio 250 micras; existen patologías queaumentan éste promedio provocando edemamacular, son variadas, sin embargo por incidencia

la oclusión de vena retiniana ocupa una de lasprimeras posiciones, en la que intervienen deforma constante factores bioquímicos y receptoresvasculares para su aparición y prolongación en eltiempo; a más de un siglo y medio del primerreporte formal de una oclusión de rama venosaretiniana donde el tratamiento era expectantehasta finales de la década de los 80´s dónde seinicia el empleo de la rejilla de láser comotratamiento con resultados alentadores, ya en lasdécadas siguientes con el desarrollo de esteroidesintravítreos con sus respectivos adversos, y másrecientemente el desarrollo de nuevas opciones demanejo: los antiangiogénicosintravítreos (anti-VEGF), quienes ostentan actualmente eltratamiento de primera elección para el edemamacular asociado a obstrucción de venaretiniana1,2.

En éste contexto, es de importancia clínica valorarlos resultados del empleo de los anti-VEGF sobreel grosor central macular (que representa la parteanatomopatológica) a través de determinacionesmensuales con el uso de un Tomógrafo deCoherencia Óptica (OCT, por sus siglas en inglés)para evaluar el progreso en el tratamiento. Alrespecto, los estudios que se han reportado versansobre mejoría desde la primera inyecciónintravítrea y en su seguimiento hacia los seismeses con remisión en un porcentaje importantede la población estudiada, sin embargo en nuestromedio se ha observado un comportamientodistinto en un porcentaje importante de lapoblación tratada, encontrándose faltas deremisión del edema macular, estancamiento enalgún punto de la remisión y reincidenciasfrecuentes antes de la siguiente aplicación deantiangiogénico14.


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Dentro de los factores de riesgo se encuentran lasasociaciones con hipertension, diabetes,hipertrigliceridemia, tabaquismo, etcétera;mismos que se reportan en cada uno de losestudios revisados, sin embargo, no se reporta alfinal del período de tratamiento cual fue el grupocon los mejores resultados y cual con los peores,mismo que permitiría establecer un pronóstico deltratamiento desde el diagnóstico de edemamacular asociado a oclusión de vena retiniana enun individuo con comorbilidades1.

Es por ello que la presente investigación se centraen determinar las variaciones que resultan en elgrosor central macular posteriores al uso deantiangiogénicos en nuestra población tomandoen consideración los puntos antes expuestos ycompararlos con lo reportado hasta el momentoen la literatura. Con ello se tendría además unaherramienta que apoye un futuro estudioencaminado a determinar el uso de otro posibletratamiento.

Generalidades.

La retina es la capa neuroceptiva del ojo. Asícomo la coroides y la esclera, la retina adopta laforma de una esfera abierta por delante, lo quepermite considerar para su estudio dos caras, unaexterna y otra interna, además de dos extremosabiertos: el anterior, más amplio y el posteriorasociado al segundo par craneal1. La cara externaes convexa y está íntimamente relacionada con lacoroides. La interna, que es cóncava, lisa rosada,vascular, apenas contacta con el vítreo, salvoalrededor del nervio óptico y en su extremidadanterior, que son exactamente los lugares dondese evidencia la adherencia estrecha2.

El área central de la retina es la mácula, que seencuentra ubicada entre las arcadas vascularestemporales y el nervio óptico, mide 5,5 mm dediámetro y tiene un espesor de 160-190 µm. Ladepresión central que tiene la mácula es lafóvea(con 1,5 mm de diámetro). Con un diámetrode 0,35 mm y en el centro de la fóvea, podemosapreciar a la foveola. El umbo es la últimaestructura en el centro de la foveola, de undiámetro de 150 µm3.

En la fóvea existe una zona sin presencia de vasosllamada zona avascular foveal (ZAF). Que es unpunto de referencia para diferentes patologías.Alrededor de la fóvea se encuentra un anillo de0,5 mm denominado parafóvea. Periférico a esteúltimo se encuentra un anillo de 1,5 mm: laperifóvea. Por fuera de la mácula, la retina sedivide en regiones. La periferia cercana es unanillo de 1,5 mm por fuera de las arcadasvasculares temporales. Luego continúa la retinaperiférica, que se encuentra entre la periferiacercana y la retina ecuatorial13.

La retina se divide en epitelio pigmentario y laretina sensorial. Ambos separados por un espaciovirtual: espacio subretiniano (sensorial). La retinasensorial se extiende desde la papila (capa defibras peripapilares) hasta la ora serrata, en ellímite con la pars plana ciliar. Presenta dos áreasbien definidas: el polo posterior entre las arcadasvasculares temporales y la retina periférica. Desdeel punto de vista histológico la diferencia semanifiesta por la presencia de un mayor númerode células ganglionares del lado temporal a lapapila. Siguiendo la bibliografía consultada nosencontramos frente a las siguientes capas (deinterno a externo)2,15:

- Membrana Limitante Interna (MLI).- Capa de Fibras Nerviosas (CFN).- Capa de Células Ganglionares (CCG).- Capa Plexiforme Interna (CPI).- Capa Nuclear Interna (CNI).- Capa Plexiforme Externa (CPE).- Capa Nuclear Externa (CNE).- Membrana Limitante Externa (MLE).- Capa de Fotorreceptores.- Epitelio Pigmentario (EPR).

Oclusión de vena retiniana: Definición yclasificación.

La oclusión de vena retiniana (RVO) se definecomo un desorden vascular retiniano concomplicaciones potenciales que pueden conducira la ceguera4, es la segunda enfermedad vascularretiniana más frecuente detrás de la retinopatíadiabética, y es la quinta causa principal deceguera, tiene un inicio medio alrededor de los 55años1. Aunque la etiología exacta es poco


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conocida, se sospecha que la oclusión venosainduce un estado isquémico e hipóxico queconduce a secuelas visualmente significativas queincluyen edema macular y neovascularizaciónretiniana y del segmento anterior. Generalmente,la RVO se clasifica en oclusión de rama de lavena central de la retina (BRVO), oclusión devena hemiretiniana (HRVO) y oclusión de la venacentral de la retina (CRVO) según el sitio de laobstrucción1,9. Si la oclusión se produce dentro odetrás de la cabeza del nervio óptico, se denominaCRVO, se determina que la oclusión en labifurcación mayor es un HRVO, y cualquierobstrucción dentro de un afluente es un BRVO. Amenudo, HRVO se considera una condiciónseparada que se comporta de manera intermediaentre BRVO y CRVO8. La oclusión de rama seinformó por primera vez en 1877 por Leber7.Comúnmente ocurre unilateralmente en el crucearteriovenoso. En la mayoría de los casos deBRVO, la arteria se encuentra anterior a la venaen el cruce arteriovenoso afectado. En algunoscasos, la vena es anterior a la arteria en el cruce.El CRVO es causado por una alteracióncirculatoria en el tronco de la vena retinianacentral cerca de la lámina cribosa. Existe unespectro de gravedad tal que algunos pacientespueden ser completamente asintomáticos y otrospueden perder la percepción a la luz10.

Factores de riesgo.

Las siguientes condiciones han sido reportadas demanera variable como asociaciones de RVO:hipertensión sistémica, diabetes mellitus,hiperlipidemia, hiperhomocisteinemia, trastornosde la coagulación, trastornos inflamatoriossistémicos, glaucoma, longitud axial corta eíndice de masa corporal alto. Dos consecuenciasprincipales de RVO que conducen a unadisminución de la agudeza visual (AV) son eledema macular (EM) y la isquemia retiniana1.

Los factores de riesgo de aterosclerosis típicos seasocian comúnmente con todos los tipos de RVO,pero las oclusiones venosas también pueden sersecundarias a otros procesos como inflamación,vasoespasmo o compresión. Las variaciones

anatómicas locales pueden desempeñar un papelen la formación de todos los tipos de oclusiónvenosa, CRVO es más difícil de determinardebido a su ubicación dentro de la cabeza delnervio óptico8. El CRVO se asocia másprobablemente con glaucoma, apnea del sueño, ypuede tener asociaciones poco frecuentes contrombofilia, particularmente en pacientes jóvenes.De particular importancia, la homocistinuria nosolo transmite un mayor riesgo de CRVO sinoque también es tratable y tiene implicaciones parala salud cardiovascular9.

Otros factores también pueden afectar la historianatural de CRVO. Se han informado factoresdemográficos como la edad o el sexo masculino,sistémicos que incluyen factores de riesgovascular o altos niveles de hematocrito en lasangre, y oculares como el cambio pigmentariomacular, la formación de membrana epirretinianadespués de EM de larga evolución, colateralesretinociliares y glaucoma12.

Tanto BRVO como CRVO tienen los siguientespuntos comunes: los pacientes con RVO amenudo tienen hipertensión sistémica y / odislipidemia como una enfermedad preexistente;muestran algunos hallazgos de hemorragiasretinianas superficiales o profundas, manchas dealgodón, dilatación venosa y tortuosidad venosaen su fondo ocular; que a su vez pueden dividirseen isquémicos y no isquémicos. Los casosprolongados de edema macular conducen a malospronósticos. Sin embargo, mientras que BRVO yCRVO comparten los elementos comunesmencionados anteriormente, CRVO no essimplemente un caso grave de BRVO20.

También hay diferencias significativas entreBRVO y CRVO. Los CRVO desarrollanglaucoma neovascular, lo que conlleva el riesgode ceguera. En casos de obstrucción venosa grave,la perfusión arterial se retrasa y puede iracompañada de oclusión arterial. Los casos deCRVO son inducidos más por variables distintasde la hipertensión sistémica y la arteriosclerosis, adiferencia de BRVO26.


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Epidemiología.

A nivel mundial la prevalencia de RVO ha sidoreportada por Rogers y colaboradores5 quienessugirieron que aproximadamente 16 millones depersonas pueden tener la afección, y laprevalencia estandarizada por edad y sexo fue de5.2 por cada 1000 para cualquier RVO, 4.42 por1000 para BRVO y 0.80 por 1000 para CRVO.No hubo diferencias entre las tasas de prevalenciaestandarizadas por edad en hombres y mujeres,pero la prevalencia aumenta con la edad.

Prevalencias similares fueron reportadas porBranch24: el autor informa que BRVO es máscomún que CRVO; La prevalencia mundial deBRVO se estima en 0.4% y CRVO alrededor de0.08% con distribución equitativa entre hombres ymujeres y mayor riesgo con la edad avanzada. Elanálisis agrupado de estudios solo con fotografíade fondo de ojo dilatado de 2 campos determinóque los grupos asiáticos e hispanos tenían unmayor riesgo de BRVO en comparación con laspoblaciones blancas, sin diferencias detectablespor etnia en individuos con CRVO. En el BeaverDamEye Study1, la incidencia acumulada deBRVO a los 15 años fue del 1,8%, mientras que laincidencia acumulada de CRVO fue del 0,5% alos 15 años. El mayor predictor del desarrollo deRVO es un RVO en el ojo contralateral. Laspersonas con BRVO en un ojo tienen un riesgodel 10% de cualquier RVO en el ojo contralateraldentro de los 3 años. El riesgo estimado decompromiso contralateral en personas con CRVOes de aproximadamente 1% por año, que aumentaa 7% a los 5 años22.

En América Latina y España se han desarrolladodiversos estudios de prevalencia: Díaz Ramírez ycolaboradores5 desarrollaron un estudiodescriptivo, longitudinal y prospectivo en Cubaentre el 2007 y 2008, enfocado en 54 pacientescon oclusiones venosas de la retina, en los quepredominaba en los hombres con un 70,4%, enedades comprendidas entre los 60 y los 69 años, yen un 48,1% en ambos sexos. Los pacientespresentaron BRVO en un 70,3% de los casos,entre los cuales sobresalieron las formas noisquémicas (37,0%); las CRVO representaron el

grupo menos numeroso (29,7%), entre ellas las noisquémicas (20,4%). En relación con los factoresde riesgo, este estudio demostró que lahipertensión arterial es la patología mássignificativa de todas (77,8%), seguidas por ladiabetes mellitus (24,1%). No obstante, ladiabetes mellitus es una patología que seconsidera un factor de riesgo importante, ya queestá dentro del grupo de enfermedades queafectan la parte de la microvasculatura y puedeocasionar retinopatía, neuropatía y nefropatía.

Rodríguez Gaspar y colaboradores4, en un estudiorealizado en el 2010 en el Hospital Universitariode Canarias, en 84 pacientes, de los cuales el 52%fueron hombres y el 48%, mujeres, con una edadpromedio de 62 años, encontraron que la CRVOfue la enfermedad más frecuente (66%). De igualmanera, analizaron los factores de riesgo de estospacientes, los cuales demostraron alta prevalencia,sobre todo, a la hipertensión arterial (50%) y alsíndrome metabólico (39%)5.

Se corrobora ésta información con el estudio deNapalLecumeberri y colaboradores8, desarrolladoen España en el 2013, en el que participaron 98pacientes, 56 hombres y 42 mujeres, con una edadpromedio de 66 años. Esta investigación demostróque la hipertensión arterial y la dislipidemia sonlos factores de riesgo más prevalentes eimportantes en la génesis de la obstrucción venosaretiniana periférica, en el 69% de los casos, ycentral, en el 29%22.

Por otra parte en un estudio realizado en nuestropaís por Méndez Martínez6 en 2003, se observóque de la ORV, 43.2% correspondió a CRVO y56.8% a BRVO, con un rango de edad de 26 a 86años, siendo el promedio de 64.8 años, con unaDE de 11.32. La hipertensión estuvo presentecomo antecedente en 67.6% de los casos, el grupode edad más afectado en mujeres fue de 75 a 79años y en hombres de 80 a 84 años. La tasa deincidencia ajustada por edad para toda lapoblación fue de 2.76 por cada 100,000, yaajustada por edad y sexo para hombres fue de 3.2por 100,000 y para mujeres de 2.3 por 100,000. Elgrupo de mayor riesgo en el grupo de hombres fue


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de 80 a 84 años (16.02 por 100,000) y en mujeresfue de 75 a 79 años (21.21 por 100,000). Siendoéste el único reporte en población mexicana hastael momento.

Características clínicas.

Los pacientes con RVO corren el riesgo de perderla visión debido a varias complicaciones del flujosanguíneo interrumpido, como edema macular,isquemia macular, neuropatía óptica, hemorragiavítrea o incluso desprendimiento de retinatraccional. Sin embargo, los síntomas de RVOpueden ser sutiles, si están presentes,especialmente si la gravedad es leve o ladistribución del área afectada no involucra lamácula. Las anormalidades del campo visualestán presentes de forma variable pero son pocosintomáticas. El aumento de la presiónintravenosa produce tortuosidad vascular,hemorragias retinianas, manchas en algodón yedema del nervio óptico4. La congestión capilarpuede resultar en edema macular, causandometamorfopsias y amenazando la pérdida deagudeza visual. La congestión severa puedeocasionar hemorragia vítrea. Es importantedistinguir la hemorragia vítrea por avance de lacongestión de la neovascularización ocular consus potenciales consecuencias. Los ojos con másfalta de perfusión capilar tienen un mayor riesgode neovascularización ocular, que conlleva unpronóstico visual más desfavorable. Elcrecimiento anormal de nuevos vasos sanguíneospueden causar neovascularización del iris (NVI),el ángulo (NVA), nervio óptico (NVD) y retina(NVE). Si el ángulo está involucrado puedecomprometer la salida del humor acuoso,resultando en glaucoma neovascular. Con eltiempo, la colateralización (anastomosis retina-retina y retina-coroides) puede evitar laobstrucción y mejorar los signos clínicos, demodo que las hemorragias, las manchas enalgodón y el edema del nervio óptico puedendisminuir8, 28.

Mecanismo fisiopatológico.

El mecanismo fisiopatológico que conduce aRVO todavía no está claro. BRVO ocurrecomúnmente en el cruce arteriovenoso. Se suponeque la arteria enferma comprime mecánicamentela vena. Sin embargo, se ha informado que la venaretiniana parece extenderse por debajo de laarteria en el cruce de los ojos consobrecruzamiento arterial, y la luz venosa amenudo parece estar preservada, incluso en elcruce arteriovenoso, como se observa mediante uncorte delgado con Tomografía de CoherenciaÓptica (OCT) en pacientes con BRVO agudo.Además, es posible que la vena se contraigalocalmente de forma activa debido a un entornobioquímico alterado1,12.

La tortuosidad de la vena es un hallazgo clínicoen CRVO. Muraoka y colaboradores1 informaronque la OCT se puede utilizar para visualizar latortuosidad venosa anteroposterior y los cambiosestructurales asociados al parénquima retiniano.Esto indica que la vena en sí misma tienevasoactividad, y este fenómeno está asociado conel mecanismo fisiopatológico de CRVO. Un breveinforme de Catier y colaboradores2 hace 15 añosreporta a un paciente con vasoespasmosmomentos antes de una CRVO al encontrarserealizando una videoangiografía con verde deindocianina, lo que apoya lo reportado porMuraoka. Además, Paques y colaboradores15

encontraron muescas venosas sin contactoarteriovenoso mediante imágenes de ópticaadaptativa en 2015. Recientemente, Yu16 sugirióla modulación local del tono de la vena retinianamediante el uso experimental de la vena retinianaporcina perfundida aislada. El CRVO seencuentra en el tronco de la vena retiniana centralcerca de la lámina cribosa. Kang y cols1.documentaron las características morfométricasde endotelios arteriales y venosos en las diferentesregiones laminares de las cabezas normales delnervio óptico humano. Encontraron unaapariencia arterial de endotelio venoso en lalámina cribosa posterior, donde se predice que las


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fuerzas del gradiente de presión serán mayores yse sabe que el diámetro luminal de la venaretiniana central es más estrecho, lo que implicaesto como un sitio de estrés hemodinámicoalterado. Estos hallazgos reportados son entoncesformas potenciales de visualizar la vasoactividadde la vena31.

Éstos hallazgos podrían ser capaces de explicar elorigen que lleva a la CRVO y glaucoma detensión normal (NTG). Aunque el mecanismofisiopatológico del NTG también es desconocido.En un estudio reportado en 2017 por TeruyoKida1 donde fueron investigadosretrospectivamente 234 pacientes japoneses conCRVO durante 5 años, con seguimientos de másde 12 meses, donde fue evaluada la prevalencia deglaucoma. De los 234 pacientes con CRVO, 18(7.7%) fueron diagnosticados con NTG y 8 casoscon glaucoma primario de ángulo abierto(GPAA). La proporción de NTG con hipertensiónsistémica fue baja. La presión intraocular (PIO)de los pacientes con NTG se elevósignificativamente en la evaluación inicial deCRVO, incluso en presencia de fármacosantiglaucoma. Ya se sabe que la presión venosaretiniana aumenta en RVO, y entre los pacientescon GPAA, la pulsación venosa espontánea fuemenos común en los pacientes con baja PIO entodas las etapas de la enfermedad.

En lo que respecta a RVO y al factor decrecimiento endotelial vascular (VEGF), lacongestión de la vena en RVO puede conducir ahipoxia local, lo que aumenta el VEGF, que a suvez contribuye al edema macular. La terapia anti-VEGF conduce a una rápida reducción del edemamacular y una mejora en la función visual. Sinembargo, la terapia anti-VEGF no mejora laagudeza visual en todos los pacientes con RVO,aunque existe una regresión en el edema maculardespués de realizar la terapia. Esto indica queotros factores además del VEGF también estánpotencialmente involucrados27.

Un posible candidato es la endotelina-1 (ET-1) lacual es un potente vasoconstrictor. Regula labarrera retiniana de la sangre, estimula el

crecimiento y la migración de las células y regulael transporte axoplásmico. Es esencial para elmantenimiento de la homeostasis cardiovascular.Si bien ET-1 es producida principalmente porcélulas endoteliales vasculares en condicionesfisiológicas, puede ser producido por cualquierotra célula en condiciones patológicas, comohipoxia o inflamación1. El aumento de VEGFapunta a una hipoxia local, donde las célulashipóxicas oxidan menos del factor alfa 1 induciblepor hipoxia (HIF). El HIF no oxidado es un factorde transcripción regulador de muchos genes, loque trae como resultado que VEGF, ET-1 oeritropoyetina y otras moléculas sesobrexpresen27.

En otro estudio prospectivo realizado por TeruyoKida1 para evaluar los cambios en ET-1 despuésde una inyección de bevacizumabintravítreo(IVB), que es el agente anti-VEGF con la vidamedia en suero más larga, para determinar suefecto sobre el edema macular relacionado conBRVO, reporta que los niveles plasmáticos deET-1 disminuyeron y el edema macular seresolvió después de la terapia anti-VEGF en lamayoría de los pacientes. Sin embargo, algunospacientes mostraron un aumento en el nivelplasmático de ET-1 con disminución leve de laagudeza visual. Lo que se traduce en que losagentes anti-VEGF reducen los nivelesintraoculares de VEGF y los niveles sanguíneosde ET-1.

La sobreexpresión de VEGF sugiere unasobreexpresión simultánea de ET-1 y, muyprobablemente, tanto VEGF como ET-1 estáninvolucrados en la patogénesis del edema macularrelacionado con RVO. Se ha descrito que elVEGF estimula la producción de óxido nítrico(NO), que es un factor relajante derivado delendotelio, y luego aumenta el flujo sanguíneo. Sila relación entre VEGF, NO y ET-1 sedesequilibra en la retina, puede producirse RVO.Se sabe que una reducción de VEGF normalmentetambién conduce a una reducción en ET-116. Sinembargo, el aumento reactivo en el nivel de ET-1después del tratamiento con el agente anti-VEGFplantea la cuestión de si la combinación de una


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terapia anti-VEGF con un tratamiento anti-ET-1podría mejorar el pronóstico visual en estospacientes. En la mayoría de los pacientes conRVO, el tratamiento anti-ET-1 podría no sernecesario porque los agentes anti-VEGF puedenneutralizar sus niveles intraoculares de VEGF27.

En un experimento de RVO realizado por éstemismo autor1, se reportó que los bloqueadoresET-1 mejoran la circulación retiniana. Enpacientes con RVO encontró que losbloqueadores de los canales de calcio para lahipertensión sistémica y la reducción delvasoespasmo reducen la presión venosa retiniana,lo que reduce en parte el efecto de ET-1. Fueroninvestigados los cambios de los vasos en el fondode ojo después de la inyección intravenosa de ET-1 en ratas. El vasoespasmo en uno de los vasosretinianos fue observado 30 minutos después de lainyección de ET-1. Además midieron al mismotiempo el flujo sanguíneo de la retina medianteflujografía con escaneo láser antes y después de lainyección intravenosa de ET-1 en ratasencontrando que el flujo sanguíneo retinianoaumentó ligeramente 5 minutos después de lainyección y luego disminuyó a los 30 minutos yvolvió al nivel inicial 1.5 horas después de lainyección, lo que podría inducir y explicar lacondición patológica de RVO1, 22.

Edema macular.

Se piensa que es el resultado de la permeabilidadcapilar inducida por la hipoxia después de laoclusión venosa y la posterior hemorragia, querepresenta la complicación anatómica conrepercusión visual más frecuente de la oclusión dela vena retiniana (edema macular cistoideo(CME)8. Varios ensayos históricos brindanorientación para mejorar los resultados visualesen comparación con la historia natural parapersonas con BRVO y CRVO. En general, laagudeza visual basal es predictiva de resultadoscuando no se administra ninguna terapia. Lapresencia de una APD y el grado de no perfusióncapilar influyen aún más en la probabilidad depérdida de visión en BRVO y el CRVO, pero lospacientes con una APD a menudo se excluyen de

los ensayos de factor de crecimiento endotelialanti-vascular (VEGF), lo que hace que estapredicción sea menos cierta en la era de la terapiaintravítrea27.

Neovascularización Ocular.

Además del edema macular, la otra consecuenciavisualmente amenazante de CRVO es eldesarrollo y las consecuencias de laneovascularización ocular. La hipoxia y la falta deperfusión capilar deficiente aumentan lascitocinas inflamatorias, incluido el VEGF, quepromueve una mayor permeabilidad vascular yangiogénesis en respuesta a un estado isquémico,y se teoriza que juega un papel en lafisiopatología de CRVO. La neovascularizaciónocular es mucho más probable en los ojos sinperfusión, de modo que se desarrolla en el 35% delos ojos isquémicos en comparación con el 10%de los ojos no isquémicos. Se describe que el PRPprofiláctico reduce la probabilidad deneovascularización ocular, pero la resoluciónrápida de la neovascularización ocular se producecon mayor frecuencia cuando se aplaza eltratamiento con láser. Debido a esto, serecomienda diferir el PRP hasta que se desarrolleneovascularización ocular23,27.

El glaucoma neovascular tiene un pronósticovisual sombrío sin tratamiento, y el suministro dePRP puede ser difícil si el paciente tiene dolor, lacórnea está opacificada y/o la presión intraocularestá elevada. El uso de medicamentos anti-VEGFde forma aguda para pacientes con glaucomaneovascular puede ayudar temporalmente a laresolución de la neovascularización hasta que sepueda aplicar el láser PRP cuando se espera que lacórnea se despeje o que la presión disminuya a unnivel razonablemente seguro22.

Pruebas diagnósticas.

Las oclusiones de la vena retiniana son undiagnóstico clínico que requiere exámenesexhaustivos para evaluar las indicaciones de unposible tratamiento. El examen de rutina incluyeevaluación de la presión intraocular, examen con


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lámpara de hendidura con gonioscopia no dilataday fondo de ojo con pupila dilatada para detectarglaucoma, neovascularización ocular y/o edemamacular. La presión venosa central puede serpredictiva para empeorar la gravedad de laenfermedad. La tomografía de coherencia óptica(OCT) es útil para confirmar la presencia deedema macular y proporciona una evaluacióncuantitativa del engrosamiento. Las imágenesobtenidas con OCT proporcionan informaciónadicional, como la presencia de anomalías de lainterfaz vitreorretiniana, desprendimientosneurosensoriales y/o pérdida de integridadretiniana externa que puede limitar aún más lavisión y guiar la terapia30.

La angiografía con fluoresceína (FA) permite lavisualización de la no perfusión capilar periférica,la isquemia macular y la detección deneovascularización sutil que puede no serclínicamente aparente. En el Estudio de oclusiónde venas ramificadas (BVOS) se utilizaron cincoo más áreas de disco de no perfusión capilar, y 10o más áreas de disco en los Estudios de oclusiónde venas centrales (CVOS), para clasificar elRVO en perfundido, no perfundido oindeterminado. Este marco fue útil para fines deestudio, pero en gran medida está desactualizadocon la llegada de las pruebas de campo ultraamplio y otras pruebas predictivas para evaluar elestado de perfusión, como el defecto pupilaraferente (APD), la electroretinografía y el campovisual. La angiografía con fluoresceína puedeayudar a distinguir la colateralización de laneovascularización si hay incertidumbre en elexamen: el primero no tiene fugasangiográficamente, mientras que el último sí31.

Investigadores y oftalmólogos han realizadoesfuerzos para evaluar los cambios en lacirculación del fondo del ojo mediante FA,angiografía con verde de indocianina (IA),velocimetría láser Doppler, flujografía conpuntilleo láser y oximetría retiniana en RVOdurante años antes del desarrollo de la angiografíaOCT. Es importante considerar el estado deperfusión en cada paciente con RVO19. Sinembargo, no está claro por qué la supresión de

VEGF en el vítreo por agentes anti-VEGF es tanefectiva para el edema macular. Por lo que esimportante detectar los cambios en la circulacióncoriorretiniana y el flujo sanguíneo de la cabezadel nervio óptico antes y después deltratamiento26.

Recientemente, la tecnología de imagen OCT haprogresado rápidamente, convirtiéndose en unaherramienta muy útil para evaluar la patología deRVO. Existen reportes de que la angiografía OCTpuede visualizar anormalidades microvascularesigual o mejor que la FA, permitiendo evaluar elplexo capilar profundo el cual parece estar másgravemente afectado que el plexo capilarsuperficial en RVO. Lo que podría conducir aldescubrimiento de la condición patológica delflujo sanguíneo anormal en RVO27.

Tratamiento.

Los pilares del tratamiento de la oclusión de venaretiniana se dirigen a las consecuencias delproblema, en lugar de restablecer la circulaciónvenosa normal. Teóricamente, si el retornovenoso pudiera desviarse de manera seguraalrededor de la obstrucción, los signos de laoclusión venosa deberían mejorar. Sin embargo,las terapias dirigidas a la resolución de la oclusiónvenosa no han demostrado ser históricamentebeneficiosas. Se han realizado intentos para crearanastomosis a través de la cirugía y el láser, oaliviar la obstrucción farmacológicamente a travésde la administración de trombolíticos16. Lamayoría de las limitaciones en estas estrategiasson el resultado de complicaciones de laintervención realizada27.

Recientemente, se han desarrollado variosenfoques terapéuticos, como la terapia anti-VEGFy el implante intravítreo de esteroides. Para eledema macular relacionado con RVO, se disponede inyección intravítrea de agente anti-VEGF,inyección de acetónido de triamcinolona pordebajo de la Cápsula de Tenon, fotocoagulacióncon láser de cuadrícula y vitrectomía. Para RVOcon neovascularización, la fotocoagulaciónretiniana es efectiva21. En pacientes jóvenes con


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CRVO, existe una posible implicación deinflamación, y la prednisolona a veces seadministra de forma sistémica. En general, laterapia anti-VEGF parece ser el tratamientoestándar para el edema macular relacionado conRVO en publicaciones recientes. La agudezavisual mejora en la mayoría de los casos, y haypocas complicaciones. Se sabe que el edemamacular relacionado con RVO responde bien alanti-VEGF intravítreo porque la causapredominante del edema macular son los altosniveles de VEGF. Sin embargo, algunos casos deRVO, en los que se desarrollan microaneurismase inflamación crónica, no responden a los agentesanti-VEGF y se necesitan inyecciones repetidasen estado crónico18.

Como hallazgo macular, la hemorragiasubretinianafoveal no es infrecuente en RVO ypuede causar daño posterior a la capafotorreceptorafoveal. Para evitar la función visualdeficiente, se debe iniciar un tratamientotemprano para la hemorragia subretinianafovealque abarca la atrofia del epitelio pigmentarioretiniano (RPE) y fibrosis. La terapia anti-VEGFtambién es efectiva para la hemorragiasubretinianafoveal en RVO14.

Láser para el edema macular.

A principios de la década de 1980, elNationalEyeInstitute condujo al mencionadoBVOS a explorar el uso del tratamiento con láserpara CME de BRVO. Los pacientes con BRVOperfundido y agudeza visual de 20/40 o peor yCME angiográfica fueron asignados al azar a láserde cuadrícula u observación. Más pacientesmejoraron 2 líneas o más de agudeza visual desdeel inicio con tratamiento con láser en comparacióncon aquellos sin tratamiento (65% frente a 37%).Además, los pacientes con láser tenían unaprobabilidad casi 2 veces mayor de agudezavisual final superior a 20/40. La duración deBRVO influyó en los resultados de manera quelas personas con un inicio de más de 12 mesestenían menos probabilidades de recuperar 2 líneaso más que las personas con un inicio de menos de12 meses (53% frente a 78%)14.

Por otro lado el también mencionado CVOS fuediseñado para responder varias preguntas sobre eluso del láser para CRVO. Con respecto a su usopara el edema macular, el CVOS demostró unafalta de beneficio en la población de prueba. Sinembargo, el análisis posterior reveló unaprobabilidad reducida de empeoramiento de lavisión en el subgrupo más joven. En general, elláser no se usa para tratar el edema macularasociado a CRVO debido a opciones másefectivas27.

Más recientemente, varios investigadoresexploraron racionalmente el uso de lafotocoagulación láser "dirigida" periférica a laretina no perfundidaangiográficamente paraintentar disminuir la carga del tratamientoasociado con la terapia intravítrea anti-VEGF.Teóricamente, si la retina isquémica periféricaestá impulsando los niveles de VEGF, disminuiren extensión citada fuente podría lograrsepotencialmente con la ablación con láser de laretina afectada. Sin embargo, en este momento,ningún estudio ha demostrado un beneficio en eluso de láser periférico para el edema macular4.

Esteroides para el edema macular.

La inflamación juega un papel importante en lapatogénesis de RVO, promoviendo lapermeabilidad vascular que contribuye al edemamacular. Veinte años después del BVOS / CVOS,el siguiente avance terapéutico histórico para elCME asociado a RVO fue el estudio StandardCare vs CorticosteroidforRetinalVeinOcclusion(SCORE)14. El grupo SCORE examinó elacetónido de triamcinolonaintravítreo sinconservantes y sin etiqueta (IVTA) en 2 dosis (1mg y 4 mg) en una aleatorización 1: 1: 1 encomparación con la atención estándar. El estándarde atención para BRVO fue el láser de cuadrícula,mientras que el estándar de atención para CRVOfue la observación13. En los estudios SCORE elOCT se usó para guiar la terapia en los intervalosde retratamiento de 4 meses y permitió unaevaluación de la respuesta anatómica.


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En el SCORE BRVO, los tres grupos tuvierontasas similares de tres líneas de mejora visual, conun 29% de mejoría con láser, un 26% con 1 mg deIVTA y un 27% con 4 mg de IVTA, que nofueron resultados estadísticamente diferentes. Seobservaron tasas significativamente mayores deeventos adversos con 4 mg de IVTA, de modoque el 35% tenía progresión de cataratas y el 41%requería terapia de reducción de la presiónintraocular. En todos los grupos, el grosor deOCT mejoró durante 1 año con reduccionesmedias similares en el grosor del punto central.Con base en estos resultados, los investigadoresde SCORE recomendaron considerar el láser derejilla como tratamiento de primera línea parapacientes con BRVO asociado con edemamacular18.

En el SCORE CRVO14, ambos grupos activosexperimentaron una mayor proporción de sujetoscon una mejoría de tres líneas en comparacióncon la observación (26-27% vs 7%). Sin embargo,los sujetos en la cohorte de 1 mg tuvieron una tasamenor de cataratas, cirugía de cataratas yaumentos de la presión intraocular que losindividuos en el grupo de 4 mg. Actualmente elIVTA sin conservantes se usa con poca frecuenciaen la práctica clínica debido al perfil de efectossecundarios y la sólida eficacia de la terapia anti-VEGF13.

El implante intravítreo de dexametasona(OZURDEX)13 es un esteroide de liberación lentaen forma de polímero biodegradable que duraentre tres y cuatro meses. En el estudio deEvaluación global de laDexametasonaimplantable en el ensayo deoclusión venosa retiniana con edema macular(GINEBRA) se investigaron 2 dosis deimplantación intravítrea de dexametasona encomparación con placebo para individuos conBRVO y CRVO. Los datos agrupados de ambascondiciones incluyeron 34% con CRVO y 66%con BRVO. Todos los sujetos tenían una agudezavisual de 20/50 o peor y un grosor central de OCTmayor de 299 μm. Ambos brazos exploraron unresultado de 6 meses después de una inyecciónintravítrea única de ambas dosis (0,7 mg frente a

0,35 mg) del implante aleatorizado 1: 1: 1 aplacebo1. En la cohorte BRVO, el porcentaje deojos que lograron una ganancia de agudeza visualde tres líneas fue mayor a los treinta días que a losnoventa días, lo que sugirió una disminución delefecto del tratamiento. A los seis meses (puntofinal primario), no se detectaron diferencias en losresultados visuales o anatómicos en los tresgrupos. La hipertensión ocular fue más común enlos grupos de tratamiento activo, ya que el 4% delos ojos desarrollaron presión intraocular elevadaen comparación con el 0,7% en el grupo conplacebo18. El implante de dexametasona fueaprobado por la Food and DrugAdministration(FDA) de los Estados Unidos para CME asociadoa RVO en 2009. Debido al perfil de efectossecundarios, se usa con menos frecuencia que laterapia anti-VEGF y las estrategias dedosificación óptimas (tiempo y uso encombinación con anti-VEGF) todavía se estándilucidando16.

En el estudio SOLO21 (Resultados funcionales yanatómicos después de una inyección intravítreaúnica de Ozurdex en la oclusión de la venaretiniana), Bezatis y colaboradores evaluaron elperíodo de eficacia del implante de dexametasonaen la EM relacionada con CRVO y BRVO. Aligual que el estudio de GINEBRA, este estudiomostró que la reinyección temprana del implantede dexametasona después de 16 semanas en lugarde 24 semanas era necesaria en la mayoría de loscasos. El 40.7% del grupo BRVO y el 15% delgrupo CRVO requirieron reinyección después de17.5 y 17.6 semanas, respectivamente.

Hoerauf y colaboradores en el estudioCOMRADE C (Eficacia clínica y seguridad deranibizumab versus dexametasona para CRVO)23

evaluaron la eficacia del implante dedexametasona versus ranibizumab en ojos conCRVO-EM. Mostraron que aunque ambos gruposde tratamiento tuvieron un resultado similar en losprimeros dos meses, la eficacia del ranibizumabse mantuvo durante todo el estudio, mientras queel efecto terapéutico de la dexametasonadisminuyó a partir del mes tres en adelante. Lalimitación fue que todos los ojos en el grupo de


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dexametasona fueron tratados con una sola dosisdurante el período de seis meses del estudio.Según los estudios de GINEBRA y SOLO21, elefecto del tratamiento disminuye gradualmentedespués de tres meses y es necesaria lareinyección. En otras palabras, en la prácticaclínica, la reimplantación de dexametasona puedeser necesaria antes de los seis meses.

En un ensayo clínico aleatorizado realizado porGado y cols.2 se evaluó la eficacia del implanteintravítreo de dexametasona versus lasinyecciones repetidas de bevacizumab (IVB) enseis meses. Mostraron que ambos medicamentosproporcionaron el mismo efecto sobre la gananciade AV y la reducción del CMT después de losprimeros seis meses de tratamiento, aunque hubouna tasa significativamente mayor de aumento dela PIO en el grupo de implantes de dexametasonaen comparación con el grupo de IVB a los tres yseis meses.

Anti-VEGF para el edema macular.

El factor de crecimiento endotelial vascular es unacitocina inflamatoria que promueve lapermeabilidad vascular y está altamente reguladaen los ojos con oclusiones venosas. Tresdiferentes agentes anti-VEGF se administranhabitualmente mediante inyección intravítrea enla práctica clínica; Tanto ranibizumab(LucentisTM ;Genentech, Inc., South SanFrancisco, CA, USA, and NovartisPharma AG,Basel, Switzerland) como aflibercept (VEGF-TrapEye, Eylea TM ; RegeneronPharmaceuticals,Inc., and Bayer Pharma AG, Berlin,Germany)están aprobados por la FDA. Aunque elbevacizumab (Avastin TM ; Genentech, SanFrancisco, CA, USA) no está indicado en suetiqueta para el edema macular asociado a CRVO, es mucho menos costoso que las alternativas y eselegido por la mayoría de los especialistas enretina en los Estados Unidos como terapia inicialpreferida. Ranibizumab y bevacizumab sonanticuerpos monoclonales humanizados conactividad contra la molécula de VEGF-A. Elranibizumab fue formulado para uso intraocular yle falta la porción Fc del dominio deanticuerpos13,27.

Marco de referencia.

Ranibizumab. El estudio ROCC (un estudioaleatorizado que compara el ranibizumab con eltratamiento simulado en pacientes con EMsecundario a CRVO)14 se realizó para comparar elrégimen de ranibizumab con placebo en pacientescon CRVO-EM. En cada punto de tiempo, BCVAmejoró en el grupo de ranibizumab encomparación con la pérdida visual en el gruposimulado (P = 0.001). El ochenta por ciento de loscasos (n = 12) en el grupo de ranibizumabrequirió más de tres inyecciones iniciales(4.3±0.9) durante el estudio. Llegaron a laconclusión de que la inyección mensual deranibizumab mejoró significativamente EM yBCVA; mantener la mejora inicial sería posiblecon inyecciones repetidas consecutivas.

Ranibizumab para el tratamiento del edemamacular después del ensayo CRVO (CRUISE)16

de oclusión de la vena central de la retinacomparó la eficacia de ranibizumab 0.3 mg o 0.5mg con placebo en CRVO-EM. Después de seismeses, la AV de los pacientes tratados conranibizumab de 0.3 mg o 0.5 mg mejorósignificativamente más que el grupo placebo.Además, los cambios anatómicos secorrelacionaron bien con las mejoras visuales.Más tarde, Campochiaro y colaboradorespublicaron los resultados de 12 meses del ensayoCRUISE. En esta extensión del estudio, lospacientes fueron elegibles para ser tratados con0,5 mg de ranibizumab en forma pro re nata(PRN: según se requiriera) si el BCVA era menorde 20/40 o el grosor central macular (CMT, porsus siglas en inglés) era mayor de 250 micras. Lasuperioridad con respecto a la ganancia media deletras ETDRS después de un año se mantuvo enlos grupos de tratamiento con ranibizumab encomparación con el grupo de placebo. Después de12 meses, la reducción media de CMT fue similarentre los grupos de estudio. El número deinyecciones necesarias fue de interés ya quedeterminó la carga financiera. El número mediode inyecciones entre todos los pacientes asignadosal azar fue de 3,3 a 3,8 en los meses 6 a 12 segúnel enfoque PRN. Como resultado, el ranibizumab


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fue superior al placebo en función de la mejoravisual en los meses 6 y 12, y el grupo de 0,5 mgde ranibizumab fue un régimen más eficaz en eltratamiento de CRVO-EM, según este estudio.

El ensayo HORIZON (Ranibizumab para eledema macular debido a oclusiones de la venaretiniana: seguimiento a largo plazo)13

proporcionó datos sobre el uso de ranibizumab en24 meses y analizó la seguridad y la eficacia alargo plazo del ranibizumab en la EM relacionadacon RVO (ya sea BRVO o CRVO). Fue unestudio multicéntrico con 304 pacientes delBRAVO y 304 pacientes de los estudios CRUISEreclutados. Fueron evaluados a intervalos de tresmeses y eran candidatos a 0.5 mg deranibizumabintravítreo si se identificaba larecurrencia de EM o una caída en la AV. Dehecho, HORIZON fue un estudio de extensión delos estudios BRAVO y CRUISE. En el segundoaño, menos inyecciones de ranibizumab enpacientes con CRVO se asociaron con unempeoramiento de los resultados visuales encomparación con los pacientes con BRVO. Unaexplicación razonable es que la isquemia retinianaes más extensa en CRVO, lo que lleva a un mayorimpulso de VEGF que requiere dosis másfrecuentes de inyecciones de ranibizumab. Por lotanto, menos inyecciones de ranibizumab y unseguimiento reducido en el segundo año detratamiento resultaron en una disminución en laAV de los pacientes con CRVO.

Un estudio de análisis posterior basado en losdatos obtenidos por BRAVO y CRUISE25 evaluólos efectos de ranibizumab en el EM relacionadacon RVO (789 pacientes: BRAVO, n = 397;CRUISE, n = 392). La mejora de la AV seobservó justo después de siete días después de lainyección y fue persistente hasta 12 meses por elrégimen de PRN. El tiempo hasta la primeraganancia de 15 letras ETDRS de AV en el grupoCRVO fue de 4 meses y en el grupo BRVO fue de5,2 meses después de inyecciones mensuales deranibizumab de 0,5 mg repetidas. En general, másde la mitad de los pacientes que recibieron unrégimen mensual lograron una mejora funcionalsignificativa después de los primeros seis mesesdel tratamiento.

Bevacizumab. Varios estudios retrospectivos yprospectivos20,21,23 informaron la eficacia de lainyección intravítrea de bevacizumab en la mejorade la AV y la reducción del EMC. En un ensayoclínico prospectivo controlado por Epstein ycolaboradores después de seis meses, tres vecesmás pacientes en el grupo de estudio habíanganado al menos 15 letras que el grupo simulado.La reducción media de EMC fuesignificativamente más pronunciada en el grupode bevacizumab en comparación con el grupo decontrol. Los autores continuaron el estudio con unperíodo de extensión de seis meses. De 6 a 12meses, todos los pacientes de ambos gruposfueron candidatos para recibir tratamiento conbevacizumab PRN cada seis semanas. Lareducción del EMC fue prominente tanto en losgrupos placebo/bevacizumab como en los debevacizumab/bevacizumab. Sin embargo, lamejora de la visión fue más prominente en elgrupo bevacizumab/bevacizumab versus el grupoplacebo/ bevacizumab. Aunque se produjo unamejora anatómica después del cruce de pacientescon placebo a bevacizumab, la mejora funcionalfue limitada. Por lo tanto, un tratamientotemprano podría conducir a mejores resultados.

Rajacopare y cols. en el estudio CRAVE(Bevacizumab versus ranibizumab en eltratamiento del edema macular debido a laoclusión venosa retiniana)25 compararon laeficacia de ranibizumab o bevacizumabmensuales para RVO-EM en un ensayo clínicoaleatorizado. Después de seis meses, los cambiosen EMC y AV no fueron diferentes entre losgrupos de tratamiento. Aunque se informa que laeficacia de bevacizumab y ranibizumab esbastante similar en el tratamiento de CRVO-EMen muchos estudios, el uso de bevacizumab en eltratamiento de RVO-ME permanece fuera de laetiqueta de uso.

Ding y cols.23 evaluaron la seguridad y eficacia deinyección de triamcinolona (IVT) versusinyección de Bevacizumab (IVB) para CRVO-EM. Después de nueve meses, 5 de los 16 ojosIVT y 12 de los 16 ojos IVB necesitaron un nuevotratamiento. El número medio de inyecciones en


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el grupo de triamcinolona (1.3) fue menor que enel grupo de bevacizumab (2.4). La mejoría deBCVA ocurrió en todos los puntos de tiempodespués de las inyecciones en ambos grupos deestudio, y no se observó diferencia significativaentre los dos grupos.

Algunos estudios no aleatorios informaron másposibilidades de ganar visión en los ojos tratadoscon una combinación de dexametasona e IVB queen los ojos que recibieron monoterapia conimplante de dexametasona9.

Aflibercept. La proteína VEGF Trap-Eye(aflibercept) comprende dominios clave de losreceptores 1 y 2 de VEGF humanos, fusionadoscon el fragmento de IgG FC humano. De hecho,todas las isoformas de VEGF-A y el factor decrecimiento placentario serían bloqueadas por estaproteína. La principal ventaja de aflibercept es sumayor duración de actividad. Por lo tanto, puedereducir los intervalos de dosificación de lasinyecciones intravítreas en comparación conranibizumab y bevacizumab. GALILEO(Evaluación general que limita la infiltración deexudados en la oclusión de la vena retinianacentral con VEGF Trap-Eye) y COPERNICUS(Trap-Eye del factor de crecimiento vascularendotelial VEGF: Investigación de eficacia yseguridad en la oclusión venosa central de laretina)1 son estudios clínicos aleatoriosmulticéntricos que evaluaron los efectosintravítreos de aflibercept en pacientes conCRVO-EM.

En el estudio COPERNICUS1, la mejora de la AVy la reducción del grosor macular después de seismeses fueron significativamente más en los ojostratados con aflibercept que en el grupo control.También informaron que se observó unareducción de la neovascularización ocular en elgrupo aflibercept. Más tarde, Brown ycolaboradores18 informaron los resultados a 12meses del estudio COPERNICUS en el que losgrupos previamente establecidos para el EMCfueron elegibles para ser tratados con dosis dePRN de aflibercept 2 mg cada cuatro semanasdesde el mes 7 hasta el mes 12. Después de 12

meses, la mejoría promedio de AV fue 16.2 y 3.8letras en el grupo aflibercept + PRN y el grupoplacebo + PRN, respectivamente. Llegaron a laconclusión de que menos inyecciones deaflibercept después del período de carga podríanmantener la ganancia de AV14; sin embargo, unretraso en el tratamiento de EM podría conducir adaños irreversibles debido a edema crónico ycapas retinianas desintegradas. Heier informó losresultados de 24 meses del estudio. Después delprimer año, según el protocolo del estudio, lospacientes fueron evaluados cada tres meses yfueron tratados con aflibercept si fuera necesario.La ganancia visual fue significativamente mayoren el grupo aflibercept/PRN que en el grupoplacebo/PRN después de dos años (13 versus 1.5letras en cada grupo, respectivamente). El númeromedio de inyecciones PRN fue menor enaflibercept + PRN (2.7± 1.7) en comparación conel grupo placebo + PRN (3.9 ±2.0) durante losmeses 7 a 12, mientras que durante los meses 13 a24 el número de inyecciones PRN fue de 3.3 ± 2.1versus 2.9 ±2.0 en los dos grupos,respectivamente. También demostraron que lasmejoras funcionales y anatómicas, después de unadosificación fija durante seis meses, seguido deun régimen de PRN y monitoreo mensual de losmeses 7 al 12, se redujeron después del régimende PRN continuo y una frecuencia de monitoreoreducida de los meses 12 al 24. Sugirieron unefecto beneficioso del tratamiento anti-VEGF encualquier grupo de pacientes con CRVOisquémico o no isquémico; éste efecto fuesignificativamente menor si el tratamiento seiniciaba con un retraso en ambos subgrupos.Teniendo en cuenta el tiempo entre el diagnósticoy el tratamiento, informaron que la proporción depacientes con una ganancia de 15 letras o másdespués de seis meses fue significativamentemayor en los pacientes que recibieron la primerainyección intravítrea de aflibercept durante losprimeros dos meses de diagnóstico20.

En un ensayo similar doble enmascarado llamadoGALILEO1, los pacientes con CRVO fueronasignados al azar a afliberceptintravítreo 2 mg oplacebo mensualmente durante seis meses. Segúnlos informes de GALILEO, el cambio medio en


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BCVA y CMT fue más marcado en pacientes querecibieron aflibercept que en el grupo simulado enla semana 24 (P = 0,0001). Del mes 7 al 12, lospacientes fueron monitorizados mensualmente; elgrupo de aflibercept fue tratado con el fármacointravítreo sobre una base PRN, y el grupo deplacebo continuó recibiendo el fármaco simulado.Desde los meses 13 al 18, los pacientes fueronmonitorizados cada dos meses y ambos gruposfueron tratados con afliberceptintravítreo PRN.Este estudio mostró que las mejoras funcionales yanatómicas después de la dosificación mensualfija en los primeros seis meses se mantuvieron engran medida incluso con la extensión de losintervalos de tratamiento. Los pacientes con unBCVA basal de 20/200 o peor tuvieron unamejoría visual después de 12 meses encomparación con los pacientes con un BCVAbasal mejor que 20/200. Similar al estudio deCOPERNICUS, este estudio reveló que, aunqueel tratamiento retrasado con aflibercept condujo auna mejora anatómica, la mejora funcional fuelimitada, y el efecto podría persistir por dos años.Mostró que podría producirse una mejoría de lavisión si el tratamiento se iniciara antes.

Según estos estudios20,21,23, se produjeron mejorasvisuales y anatómicas significativas en losprimeros seis meses con inyecciones mensualesfijas de aflibercept. Estas mejoras se mantuvieronen gran medida mediante la inyección deaflibercept PRN con una media de 2.5 a 2.7inyecciones en los próximos seis meses. Por lotanto, una dosis de carga mensual de hasta tresmeses seguida de aflibercept bimestral puedetener una eficacia similar a la del ranibizumabmensual.

Saishin y colaboradores30 evaluaron la eficacia deafliberceptintravítreo bimensual y ranibizumab enCRVO-ME. Llegaron a la conclusión de que,aunque no se observaron diferencias significativasen la mejora visual entre los dos grupos, el VEGFpuede no neutralizarse por completo medianteinyecciones bimensuales de ranibizumab en todoslos pacientes con CRVO, lo que puede conducir ala recurrencia de EM.

Recientemente, en el estudio SCORE II1, laeficacia de bevacizumab mensual se comparó conaflibercept mensual en pacientes con CRVO-EM.Según este estudio, el bevacizumab mensual nofue inferior al aflibercept con respecto a la mejoravisual después de seis meses. En un informereciente de un ensayo clínico aleatorizado1,2, seinvestigó la frecuencia de inyección de aflibercepty ranibizumab en el tratamiento de CRVO-ME.Los pacientes fueron asignados para recibirafliberceptintravítreo (2 mg) o ranibizumab (0,5mg) en un régimen de tratamiento y extensión.Después de 18 meses, el número de inyeccionesfue significativamente menor en el grupo deaflibercept (10.9) en comparación con el grupo deranibizumab (14.4) (p = 0.001). El intervalomedio de tratamiento fue significativamentemayor en el grupo de aflibercept en comparacióncon el grupo de ranibizumab (10.0 versus 6.6semanas) (p = 0.001). Los cambios medios enBCVA y EMC fueron similares entre los grupos.Los autores concluyeron que la aplicación de unrégimen de tratamiento y extensión conaflibercept en ojos con CRVO podría reducir lacarga del tratamiento y, en cierta medida, lanecesidad de una estrecha monitorización de lospacientes.

Es indudable el avance en el tratamiento para eledema macular asociado a obstrucción de venaretiniana en las últimas décadas, diversosestudios1,2,14,16 han demostrado la eficacia del usode antiangiogénicosintravítreos dentro de ésteespectro de acción, siendo actualmente ésta laterapéutica de primera línea, no obstante, se haobservado en nuestro medio hospitalarioproporciones poblacionales con uncomportamiento distinto al reportado en laliteratura para el resultado esperado deltratamiento, como falta de remisión del edemamacular, estancamiento en alguna fase delseguimiento o reincidencias del edema en menosde 2 meses sin que se trate de un nuevo evento deoclusión venosa retiniana, mismos que podríanobedecer a algunos otros factores asociados comoretraso en el inicio del tratamiento, mal control desus comorbilidades, la dieta regional, falta deactividad física, etc. Nuestra Institución al contar


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con éste tratamiento para sus militares yderechohabientes nos permite saber en primerplano los resultados de su uso, por lo que es deobservancia generar los reportes necesarios quenos permitan conocer los resultados obtenidos delos protocolos terapéuticos seguidos en el CentroMédico Naval (CEMENAV) para estar encondiciones de ser comparados con la literaturamundial, y de ésa forma determinar suseguimiento como hasta ahora o realizarse lasmodificaciones necesarias que puedan ofrecer unmejor desenlace estructural y anatómico en lospacientes tratados, puesto que, como ya secomentó, se ha observado que algunos pacientes apesar de su adecuado seguimiento no logran laremisión esperada del edema macular asociado aoclusión de vena retiniana.

El presente trabajo se realizó a través de larevisión de los expedientes clínicos y estudios deTomografía de Coherencia Óptica de lospacientes que cumplen con los criterios deinclusión previa autorización para su uso por elCEMENAV en un período comprendido de enerode 2018 a enero de 2020 con el objetivo dedeterminar la diferencia en el incremento de laagudeza visual en pacientes con edema macularasociado a oclusión venosa retiniana con eltratamiento con antiangiogénicosintravítreoscuando se inicia antes y después de 90 días.

Partiendo de lo reportado por estudios de lasúltimas décadas: BRAVO, HORIZON,ROCC,CRUISE, CRAVE, GALILEO, COPERNICUS,SCORE II 1,2,14,16, donde se concluye que existencambios estadísticamente significativos en elgrosor central macular con el uso de anti-VEGFintravítreos para el tratamiento del edema macularsecundario a oclusión venosa retiniana y seproponen regímenes de tratamiento con lo cual seforman las bases de la terapéutica actual, con unestrato anatómico susceptible de medición através de un Tomógrafo de Coherencia Óptica(OCT, por sus siglas en inglés), mismos que hancoincidido en describir porcentajes de remisiónsuperiores al 80% en las poblaciones estudiadasno se reportaron en alguno de ellos porcentajes defalta de respuesta al tratamiento, estancamiento en

algún punto de la remisión o reincidencias sin serun nuevo evento de oclusión venosa, queennuestro medio se han podido observar, los cualesse ha visto son secundarios a un retraso mayor a 3meses en el inicio del tratamiento conantiangiogénicosintravítreos desde la aparición delos síntomas visuales. Es por ello que concluimosque era importante realizar el análisis de losresultados anatómicos del grosor central macularde acuerdo a los protocolos llevados a cabo ennuestro hospital para el tratamiento de edemamacular relacionado con obstrucción venosaretiniana dando especial atención a los puntosantes mencionados.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Una vez aprobado por los comités de Bioética eInvestigación, y a su vez contando con laautorización del Centro Médico Naval para uso delos expedientes (ya sea en formato electrónico ofísico) con fines de investigación, se procedió a laidentificación de cada paciente para integrarnuestra base de datos de la siguiente manera:sujetos que de enero de 2018 a enero de 2020fueron tratados con inyecciones deantiangiogénicosintravítreos, de ellos, seagruparon a los que el motivo de tratamiento fuela existencia de edema macular, y de éstos,aquéllos que presentaron asociación conobstrucción de vena retiniana; se aplicaron loscriterios de inclusión y exclusión para cada unode ellos mediante la revisión sistemática de lasvariables de interés, las cuales fueron anotadas enla hoja de recolección de datos, así mismo se hizola revisión de la base de datos del Tomógrafo deCoherencia Óptica (OCT) del Servicio deOftalmología del Centro Médico Naval de lospacientes cuyo expediente cumplió con loscriterios de inclusión, aplicando para ellos loscriterios de inclusión y exclusión específicos paralos registros de OCT y anotándose de la mismaforma en la hoja de recolección de datos, los quefueron eliminados en ésta fase desaparecieron porcompleto del estudio, obteniéndose así el grupode expedientes con los cuáles se generaron losresultados. Así mismo se crearon dos grupos:mayores y menores de 90 días entre la aparición


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de la sintomatología visual y el inicio deltratamiento con antiangiogénicosintravítreos.

Todos los datos recolectados fueron concentradosen hojas de cálculo electrónicas para su posterioranálisis.Las variables demográficas y deenfermedades crónicas fueron descritas porfrecuencias y porcentajes. Las variables edad,Grosor Central Macular (GMC) pre y posttratamiento por promedios y desviacionesestándar. Fueron utilizadas una t pareada paracomparar los promedios antes y después delGrosor Central Macular (GMC). Asimismo, fueutilizada una prueba de t de Student paracomparar el promedio de inyecciones intravítreaspor sexo, y por último fue utilizada una PruebaExacta de Fisher para observar la relación entre laagudeza visual Log MAR inicial y final. Elanálisis estadístico fue realizado con el programaestadístico Stata V.15

Consideraciones éticas.

El estudio se realizó de acuerdo a lasconsideraciones éticas internacionales vigentes ytomando en cuenta el reglamento de la LeyGeneral de Salud Mexicana en materia deinvestigación para la salud, además de ser

autorizado y avalado por los comités de Ética y deInvestigación del Centro Médico Naval (número:44/2020) con autorización de la Institución para eluso de los expedientes clínicos con fines deinvestigación, tomando en cuenta el artículo 20 y21 de la Ley General de Salud con respecto a ladignidad humana, a la protección de la privacidad,derechos de bienestar, protegiendo la integridad eindividualidad del participante.

RESULTADOS.

Se incluyeron un total de 53 pacientes 52.8% delsexo masculino y 47.2% del sexo femenino, conun promedio de edad de 64.2 (±12.9) años. Deacuerdo con el diagnóstico de edema macularasociado a oclusión venosa retiniana fueronincluidos 37.7% de ojo derecho y 62.3%de ojoizquierdo.

De acuerdo con las enfermedades crónicas quepresentan los pacientes el 69.8% presenta diabetesmellitus, 54.7% hipertensión arterial, 39.6%dislipidemia, 13.2% insuficiencia venosaperiférica,1.9% presenta glaucoma de ángulocerrado, 1.9% linfoma no Hodgkin y 1.9%cardiopatía isquémica.

Figura 1. Prevalencia de diabetes en pacientes con diagnóstico de edema macular asociado a oclusiónvenosa retiniana tratados con antiangiogénicointravítreo en el Servicio de Oftalmología del CEMENAV.


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Por sexo no se encontraron diferenciasestadísticamente significativas para diabetes(p=0.743), hipertensión arterial (p=0.353),glaucoma de ángulo cerrado (p=0.340), linfoma

no Hodgkin (p=0.285), insuficiencia venosaperiférica (p=0.061), cardiopatía isquémica(p=0.285) y dislipidemia(p=0.610).

Tabla 1. Grosor Central Macular (GCM) pre y post tratamiento en pacientes con diagnóstico de edemamacular asociado a oclusión venosa retiniana tratados con antiangiogénicointravítreo en el Servicio deOftalmología del CEMENAV.

Tabla 2. Promedio de inyecciones intravítreas por sexo en pacientes con diagnóstico de edema macularasociado a oclusión venosa retiniana tratados con antiangiogénicointravítreo en el Servicio de Oftalmologíadel CEMENAV.

Figura 2. Tipo de antiangiogenico utilizado en pacientes con diagnóstico de edema macular asociado aoclusión de vena retiniana tratados con anti angiogénicointravítreo en el Servicio de Oftalmología delCEMENAV.

Promedio (Desviación estándar) pGMC PRE-TX 446.0 (±130.0) <0.001

GMC POST-TX 302.9 (±86.0)Diferencia 143.0 (±125.5)

Promedio (Desviación estándar) Mediana pHombres 3.9 (±0.97) 4 0.043Mujeres 4.5 (±1.12) 5


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Tabla 3. Agudeza visual mejor corregida inicial en pacientes con diagnóstico de edema macularasociado a oclusión venosa retiniana tratados con antiangiogénicointravítreo en el Servicio de Oftalmologíadel CEMENAV.

Tabla 4. Agudeza visual mejor corregida final en pacientes con diagnóstico de edema macular asociadoa oclusión venosa retiniana tratados con antiangiogénicointravítreo en el Servicio de Oftalmología delCEMENAV.

Tabla 5. Disminución del Grosor Central Macular (GCM) por grupo (<90 días y ≥90 días) en pacientescon diagnóstico de edema macular asociado a oclusión venosa retiniana tratados conantiangiogénicointravítreo en el Servicio de Oftalmología del CEMENAV.

Tabla 6. Relación de la agudeza visual mejor corregida finalpor grupo (<90 días y ≥90 días) enpacientes con diagnóstico de edema macular asociado a oclusión venosa retiniana tratados conantiangiogénicointravítreo en el Servicio de Oftalmología del CEMENAV.

DISCUSIÓN.

Nuestro estudio se dirigió a la búsqueda de unacausa por la cual los resultados tanto clínicoscomo anatómicos no son los esperados dentro deltratamiento del edema macular asociado a

oclusión venosa retiniana en nuestra población,dentro de ello tomamos como posibles causas elretraso de más de 90 días para el inicio deltratamiento a partir de las primerasmanifestaciones visuales y agregamos una mayorprevalencia de diabetes mellitus.

Escala Log MAR Frecuencia %0.0 - 0.99 31 58.51.00 - 1.99 17 32.1

≥ 2.0 5 9.4Total 53 100.0

Escala Log MAR Frecuencia %0.0 - 0.99 35 66.01.00 - 1.99 15 28.3

≥ 2.0 3 5.7Total 53 100.0

<90 díasn=37

≥ 90 díasn=16

Diferencia p

GMC POST-TX 300.5 (±70.8) 308.4 (±116.5) 7.86 0.763

Escala Log MAR<90 días

n=37n (%)

≥ 90 díasn=16n (%)

p

0.0 - 0.99 25 (67.6) 10 (62.5) 0.9381.00 - 1.99 10 (27.0) 5 (31.2)

≥ 2.0 2 (5.4) 1 (6.3)

Total 37 (100.0) 16 (100.0)


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Con respecto al primer punto, se ha identificadoen estudios previos que el retraso de mas de 3meses para el inicio del tratamiento influye deforma negativa en la respuesta visual y anatómicadel edema macular por cualquier causa, por lo queinferimos se incluye el asociado a oclusión venosaretiniana; nuestros resultados muestran que entrelos grupos formados (los del inicio del tratamientoantes y despues de los 90 días de las primerasmanifestaciones visuales) para la evalucion dedicha respuesta no existió una difereniaestadísticamente significativa entre grupos tantoen la agudeza visual (p=0.938) como en el grosorcentral macular (p=0.763). Lo que indicaría queesta variable no juega un papel de reelevancia enla disminuida respuesta de éstos pacientes. No asíque para toda la población se obtuvierondiferencias estadísticamente significativas para ladisminución del grosor central macular pre y posttratamiento (p<0.001) y para la mejoría de laagudeza visual inicial y final mejor corregidas(p<0.001). Lo que indicaría una adecuadarespuesta al tratamiento conantiangiogénicosintravítreos aplicados a lospacientes con diagnóstico de edema macularasociado a oclusion venosa retiniana, en tanto queexiste mejoría de éstas dos variables sin que sealcance una remisión completa.

Tomando en consideración el segundo punto, laprevalencia de diabetes mellitus en nuestraproblación, se encontro que ésta ocupa el primerlugar en frecuencia con un 69.8%, seguida dehipertensión arterial con un 54.7%, y en tercerlugar dislipidemia 39.6%, contrastando esto condiversos reportes de prevalencia decomorbilidades presentes al momento deldiagnóstico de edema macular asociado aoclusión venosa retiniana realizados en España,Cuba y México, donde el primer lugarcorresponde a la hipertensión. Coincidiendo en laedad promedio de presentación (entre 60 y 70años) y en la tendencia hacia una mayorprevalencia en hombres (no así con el estudiorealizado por Martínez para población mexicanaen el 2003, donde se reporta mayor prevalencia enel sexo femenino). De forma adicional seencontro mayor incidencia de afectacion hacia elojo izquierdo representando el 62.3%de los casos.

En tanto que el promedio de inyeccionesintravítreas fue de 4.20 (±1.08) para un período detratamiento de 6 meses, lo cual cumple con losesquemas validados en la literatura.

Sin embargo, nuestraprincipal limitante podríaentenderse con el universo de la poblaciónrecabada ya que si bien cumple con una nsignificativa, ésta podría mejorar aumentando elnumero de individuos en el estudio; por el diseñodel presente trabajo no se tuvo el control de lasvariables analizadas, por lo que éste podría serotro punto de sesgo importante, así pues, eldesarrollo de un futuro estudio prospectivo podríaarrojar resultados que complementen a losencontrados en ésta investigación.

Con lo analizado se sientan las bases para nuestralínea de investigación, esperando que en el futurono solo nos limitemos a aspectos descriptivos,sino encontremos en nuestro entorno lainspiración creativa que nos lleve a nuevosdescubrimientos.

CONCLUSIONES.

En la tabla 1 se puede observar que el promediodel GCM al inicio de tratamiento fue de 446.0micras y después del tratamiento 302.9 micrasencontrando una diferencia de 143.0 micras, porlo tanto, se encontraron diferenciasestadísticamente significativas al inicio y final deltratamiento (p<0.001). Lo que parece indicaradecuada respuesta al uso deantiangiogénicosintravítreos en nuestra poblaciónde estudio con respecto a la disminución deledema macular hasta un valor final aceptable.

De acuerdo con el tipo de antiangiogenico el83.0% utilizóranibizumab y 17.0% aflibercept, eltiempo de tratamiento fue de seis meses. Por otraparte, el promedio de inyecciones intravítreas fuede 4.20 (±1.08) con una mediana de 4. Lo cual,para el tiempo de empleo de acuerdo alseguimiento del tratamiento, se encuentra dentrodel número de inyecciones recomendadas.


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En la tabla 2 se observa que el promedio deinyecciones intravítreas fue mayor en mujeres encomparación con hombres al igual que lamediana, por lo tanto, se encontraron diferenciasestadísticamente significativas al comparar lasinyecciones (p=0.043).

En la tabla 3 podemos observar que para laagudeza visual mejor corregida inicial en escalaLogMAR ≥2.0 había 5 sujetos y en el intervalo0.0 - 0.99 había 31 sujetos que corresponde al58.5%. No se encontraron diferenciasestadísticamente significativas entre el sexo y laescala Log Mar inicial (p=0.342).En tanto queenla tabla 4 se observa que para la escala LogMAR≥2.0 solo quedaron 2 sujetos y en el intervalo 0.0- 0.99 había 35 sujetos que corresponde al 66.0%.Por lo que se presento mejoría en la agudezavisual dentro de los grupos 1.0-1.99 y >2.0 loscuales corresponden a agudezas visuales porSnellen entre 20/200 y 20/2000.Al compararlastabla 3 y 4 se observó un cambio de 4 pacientesen la escala 0.0 - 0.99 y se encontraron diferenciasestadísticas significativas (p<0.001). No seencontraron diferencias estadísticamentesignificativas entre el sexo y la escala Log Marfinal (p=0.338).

En la tabla 5 se puede observar que el promediodel GCM al final por grupo <90 días fue de 300.5micras y en el grupo de ≥90 días fue de 308.4micras, encontrando una disminución de 7.86micras, pero no se encontraron diferenciasestadísticamente significativas (p=0.763).En latabla 6 se puede observar que el mayor número desujetos se encontraron en el grupo de 0.0 – 0.99,para el grupo de <90 días con un porcentaje de67.6% en comparación con 62.5% en el grupo de≥90 días, por otra parte, no se encontrarondiferencias estadísticamente significativas(p=0.938). Lo que parece indicar que el retraso demás de 90 días en el inicio del tratamiento desdela aparición de la sintomatología visual no influyóen la respuesta al tratamiento al menos para estasdos variables, puesto que tanto los grosorescentrales maculares como los intervalos LogMAR se mantuvieron en ambos grupos. Con locual el objetivo general del presente trabajo se

alcanza al determinarse que no existe diferenciaen la agudeza visual de pacientes con edemamacular asociado a oclusión venosa retinianatratados con antiangiogénicosintravítreos cuandose inicia antes y después de 90 días.

Para tal fin se cumplió con los objetivosespecíficos al determinar la agudeza visual y elgrosor central macular antes y después deltratamiento de 6 meses, con lo que se estuvo encondiciones de poder comparar el cambio de éstasdos variables entre los grupos de estudio, sedescribieron además las variablessociodemográficas de nuestra población y sedeterminó el promedio de inyecciones intravítreasrecibidas.

En tanto que se acepta queLa agudeza visualposterior al tratamiento conantiangiogénicosintravítreos para el edemamacular asociado a oclusión venosa retiniana nose modifica para ambos grupos cuando éste seinicie antes o después de los 90 días. Lo cualcontrasta con lo reportado por algunos estudios enlos que se ha determinado que éste período(inferior a los 90 días) es crucial para una mejorrespuesta al tratamiento y por ende mejoría en laagudeza visual y disminución del grosor centralmacular. Haría falta un estudio donde sedetermine la causa de dicho resultado, nosotroscreemos que puede existir una fuerte asociacióncon las comorbilidades propias de nuestrapoblación. Así mismo faltaría determinar el gradode apego al tratamiento o las intermitencias delmismo.

Por lo que concluimos que:

1.- De manera muy particular y de acuerdo anuestros resultados, pensamos que es importantebrindar el tratamiento oportuno conantiangiogénicosintravítreos aún el período desdeel inicio de la sintomatología visual y eldiagnóstico sean superiores a los 90 días, no fiarsedel todo en que no se obtendrán por éste hechomalos desenlaces.


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2.- Debido a que la disminución del grosor centralmacular y la mejoría de la agudeza visual post-tratamiento fueron estadísticamente significativos,mantenemos el uso de losantiangiogénicosintravítreos como primera líneade tratamiento para el edema macular asociado aoclusión venosa retiniana.

3.- En nuestra población de estudio lacomorbilidad con mayor prevalencia fue ladiabetes mellitus, lo cual difiere de otros reportes,por lo que es de observancia tratar de determinarel grado de asociación de ésta patología con eledema macular asociado a oclusión venosaretiniana, así mismo, determinar cuántas vecesmás aumenta el riesgo de falta de respuesta a losanti-VEGF.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran no tenerconflictos de interés.

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Subject:Medical Sciences

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DOI:10.22192/ijamr.2021.08.05.003

How to cite this article:Santiago Hernández Luis Freddy, Rodríguez Martínez Efrén, Jose I. Pozos Domingo. (2021).Diferencia en la respuesta del edema macular asociado a oclusión venosa retiniana de acuerdo altiempo de inicio del tratamiento con antiangiogénicointravítreo.. Int. J. Adv. Multidiscip. Res. 8(5):55-77.DOI: http://dx.doi.org/10.22192/ijamr.2021.08.05.003

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