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5/201953. Jahrgang

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ICL: Was ist sie und was kann sie?Prof. Dr. med. habil. Gernot I. W. Duncker | Stephanie Mackaus, M.Sc.

Die Implantation einer ICL, auch als implantierbare Colla-mer®-Linse bezeichnet, ist ein minimal-invasives, intra-

okulares Verfahren der Korrektur von regulären Fehlsichtigkei-ten. Sie ist eine phake Intraokularlinse (IOL), bei der die natür-liche Augenlinse erhalten bleibt. Irreguläre Hornhautoberflä-chen, zum Beispiel nach Herpesinfektion, stellen keine Indika-tion für die Implantation einer ICL dar. Bei diesen irregulären Hornhäuten mit Stromaverdünnung ist die Korrektur mit form-stabilen Kontaktlinsen unverzichtbar, um einen guten Visus zu erreichen. Die Implantation einer ICL wird dem Bereich der refraktiven Chirurgie zugeordnet. Diese umfasst Laserverfahren wie die LASIK (Laser-in-situ-Keratomileusis), die SMILE-Methode (Small Incision Lenticule Extraction), die LASEK (Laser Epithe-

liale Keratomileusis) – die Weiterentwicklung der PRK (Photo-refraktive Keratektomie), die ICL und den refraktiven Linsen-tausch (Clear Lens Exchange). Während bei den genannten La-serverfahren ein Teil der Hornhaut abgetragen wird und beim refraktiven Linsenaustausch die natürliche Linse durch eine IOL ersetzt wird, wird bei der ICL die Anatomie des Auges nicht verändert. Die Implantation einer ICL ist ein additives Verfah-ren und die ICL kann bei Bedarf wieder entfernt werden. Die ICL wird in die Hinterkammer, hinter die Iris und vor die natür-liche Linse positioniert (Bilder 1a, 1b).

Der Anwendungsbereich für phake IOL, wie die ICL, wurde durch die Kommission für refraktive Chirurgie (KRC) wie folgt festgelegt: Myopien ab -3 dpt und Hyperopien ab +3 dpt sowie Astigmatismus. Rest-Fehlsichtigkeiten können gegebenenfalls

Die refraktive Chirurgie umfasst vielerlei Möglich-keiten der Korrektion von regulären Fehlsichtig -keiten. Dabei stellt die Implantation einer ICL eine präzise und schonende Methode dar, ohne gesundes Hornhautgewebe abzutragen. Neue Materialien ermöglichen eine hervorragende Abbildungs -qualität. In dem folgenden Artikel soll auf die ICL-Implantation eingegangen werden. Schlüsselwörter | Refraktive Chirurgie, ICL, Myopie, Astigmatismus

Refractive surgery comprises many options for the correction of regular refractive errors. ICL implantation is a precise and gentle method without removing healthy corneal tissue. New materials ensure excellent imaging quality. The following article explains the ICL and its implantation. Keywords | refractive surgery, ICL, myopia, astigmatism

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mit Laserverfahren korrigiert werden. Allerdings sind nach un-seren eigenen Erfahrungen an 1500, größtenteils torischen ICL Implantationen, in aller Regel keine Laserchirurgischen Nach-korrekturen erforderlich. Lediglich bei sehr hohen refraktiven Korrekturen empfiehlt sich die Kombination von ICL und anschließender Laserkorrektur (Bioptics). Präoperativ vorhandene Astigmatismen können bis zu einer Höhe von 6dpt sowohl bei myopen als auch hyperopen Implantaten mitkorrigiert werden, sofern sie regulär sind. Die refraktive Korrektur ist sehr präzise, was in verschiedenen Stu-dien belegt werden konnte.1

Die ICL eignet sich nach Angaben des Herstellers Staar Surgical besonders für Patienten zwischen 21 und 60 Jahren, die niedri-ge bis höhere Fehlsichtigkeiten aufweisen, so dass prinzipiell Myopien bis zu maximal -20 dpt, Hyperopien bis zu maximal +10,0 dpt und Astigmatismen bis zu maximal +6,0 dpt korri-giert werden können. Dabei gibt es verschiedene Größen der ICLs in Abhängigkeit vom Weiß-zu-Weiß-Abstand der Hornhaut. Die Kalkulation er-folgt nach Nomogrammen des Herstellers für myope und hy-perope Augen. Momentan werden die EVO Visian ICLs der Fir-ma Staar Surgical in den Größen 12,1 mm, 12,6 mm, 13,2 mm und 13,7 mm produziert, bezogen auf den Längsdurchmesser. Die exakte Kalkulation der ICL-Größe ist durchaus kritisch, da zu kleine Durchmesserberechnungen zu einer Rotation der ICL führen können, während zu große Durchmesser die Wölbung der ICL im Auge erhöhen und so zu einer Einengung des Kam-merwinkels führen können mit Anstieg des Augeninnendrucks bis hin zum Winkelblock. Ein wesentlicher Vorteil einer ICL-Im-

plantation im Vergleich zu Lasereingriffen ist, dass keine Benet-zungsstörungen nach der Implantation zu befürchten sind.2 Dies ist auf das minimale Trauma für die corneale Nervenver-sorgung zurückzuführen aufgrund der Kleinschnittchirurgie. ICLs können auch bei dünnen Hornhäuten implantiert werden, die für eine LASIK nicht geeignet sind.

Aufbau der ICLDie ICL besteht aus einem biokompatiblen, von Staar Surgical entwickelten Collamer, das sowohl eine hohe Flexibilität als auch Abbildungsqualität und auch einen UV-Schutz aufweist. Ein wesentlicher Vorteil der ICL ist die fehlende Reduzierung der Kontrastsensitivität und die fehlende Induktion von Abbil-dungsfehlern höherer Ordnung. Studien belegen, dass die Ab-bildungsqualität der ICL selbst abberationskorrigierenden LA-SIK- Eingriffen überlegen ist.3

Die neueste Generation dieses Implantats, die EVO+ Visian ICL, weist bei myopen ICLs im Bereich der Optik eine 350 μm Perforation auf, die verhindern soll, dass es in der Pupillarebe-ne nach Implantation zu einer Blockade des Kammerwasser-flusses kommt (Bilder 2 und 3). Früher übliche prophylaktische Iridotomien (Fensterung der Irisbasis vor der Implantation) sind bei myopen ICLs heute daher nicht mehr notwendig. Die Wahrscheinlichkeit eines Glaukomanfalls, bedingt durch Ein-engung oder Blockade des Kammerwinkels, ist aufgrund des Aquaports deutlich minimiert. Eine Literaturstudie von Packer zeigt, dass bei einer Datenauswertung von 4196 Augen nur ei-nes einen Glaukomanfall nach Aquaport ICL entwickelte.4

Ein zusätzlicher Vorteil des Aquaports ist die gesicherte Umspü-lung der natürlichen Linse mit Kammerwasser, was nach bishe-rigen Ergebnissen das Auftreten einer Katarakt deutlich redu-ziert.4 Bisher gibt es unseres Wissens keine Berichte, dass Aqua-port-ICLs Linsentrübungen induzieren, vorausgesetzt die Wöl-bung (Vault) der ICL ist ausreichend. Ein idealer Vault, der Ab-stand zwischen ICL und Vorderfläche der natürlichen Augen-linse, liegt um die 500 μm (Toleranzbereich 250 - 750 μm), was einer Hornhautdicke entspricht.

◀ Bild 1a | Schematische Ansicht einer implantierten ICL

◀ Bild 1b | Spaltlampenbild einer implantierten ICL: Rechts in der Pupille die natürliche Linse, links daneben zwei schmale senkrecht verlaufende Lichtreflexe, die Vorder- und Rückfläche der ICL entsprechen

◀ Bild 2 | ICL auf der Zeigefingerkuppe

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◀ Bild 3 | Aufbau einer EVO Visian ICL im Modell, der Finger zeigt auf den Aquaport, die Strichmarkierungen am Rande der Optik markie-ren die Implantations-achse der torischen ICL.

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Anfänglich wurde befürchtet, dass durch den Aquaport die Ab-bildungsqualität gemindert wird und dieser zu Blendungser-scheinungen führt. Es gibt verschiedene Studien, die keinen Einfluss des Aquaports auf die Abbildungsqualität der ICL im Vergleich zu einer ICL ohne Aquaport nachweisen konnten.5,6 Tatsächlich ist es jedoch so, dass gelegentlich Patienten bei Dämmerungs- und Nachtbedingungen über kurzzeitige Blendphänomene berichten, wenn Licht in einem bestimmten Winkel in eines der ICL-operierten Augen fällt. Eine Studie konnte bisher erhöhte Dysphotopsien aufgrund des Aquaports feststellen.7

Vorteile der ICL• Kurze Erholungsphase – schneller Heilungsprozess• Auch bei dünner Hornhaut anwendbar – es wird kein gesun-

des Gewebe der Hornhaut abgetragen• Stabile Langzeitergebnisse, kein Nachlassen der refraktiven

Korrektur • Bei Bedarf wieder entfernbar und alle Optionen für die Zu-

kunft• Von außen unsichtbar• Kein Fremdkörpergefühl• UV-Blocker für Schutz vor UVA- und UVB-Strahlen • Keine Benetzungsstörung der Hornhaut infolge der ICL-Im-

plantation• Bei zukünftiger Biometrie werden exaktere Ergebnisse er-

zielt im Vergleich zu Laserverfahren8

• Signifikanter Endothelzellverlust bisher nicht beschrieben

Mögliche Nachteile der ICL • Intraokulares, operatives Verfahren mit potentiellem Infekti-

onsrisiko• Presbyopiekorrektur momentan nur durch Monovision möglich• Winkelblocksymptomatik bei zu hohem Vaulting der ICL• Kataraktbildung bei zu geringem Vaulting

Voraussetzungen für die Implantation einer ICL• Myopie bis -20 dpt• Hyperopie bis +10,0 dpt• Astigmatismus bis +6,0 dpt• Vorderkammertiefe: von mind. 2,8 mm bei myopen Augen;

von mind. 3,0 mm bei hyperopen Augen (gemessen vom Horn-hautendothel zur Vorderfläche der natürlichen Augenlinse)

• Refraktionsstabilität von circa einem Jahr• Altersbegrenzung 21-60. Lebensjahr (Herstellerempfehlung)• Endothelzellzahl über 2000/mm2 (laut KRC)

Für die Implantation einer ICL sind folgende Messverfahren er-forderlich: Hornhauttopographie, Endothelzellmessung, Bio-metrie (IOL-Master), fakultative Messung des Blendungs- und Dämmerungssehens, subjektive Refraktion, möglichst auch in Zykloplegie sowie Spaltlampen- und Fundusuntersuchung. Die ICL wird basierend auf den Messdaten des jeweiligen Auges in-dividuell kalkuliert und angefertigt. Es handelt sich um eine re-fraktive Korrektur, die die Presbyopie nicht vermeiden kann. Nach Einsetzen der Presbyopie gibt es unterschiedliche Mög-lichkeiten der Nahkorrektur: Lesebrille, epikorneale Multifo-kalkontaktlinsen oder Explantation der ICL und Implantation einer Mehrstärken-Intraokularlinse.

Ablauf der ImplantationEs handelt sich um einen minimal-invasiven Eingriff, der in der Regel weniger als 15 Minuten pro Auge dauert. Der Eingriff wird in Gelanästhesie oder während einer Kurznarkose durchgeführt und findet in Mydriasis statt. Am äußeren Hornhautrand, bevor-zugt temporal, wird eine 2 mm lange Inzision durchgeführt, durch welche die ICL in gefaltetem Zustand injiziert wird. Nach Entfaltung der ICL im Auge wird diese mit einem feinen Instru-ment (Vukich-Manipulator) hinter die Regenbogenhaut und vor der natürlichen Augenlinse platziert, so dass die Haptiken sich im Bereich des sulcus ciliaris abstützen (Bild 4).

◀ Bild 4 | Schematischer Ablauf der Implantation einer ICL (Animation):4a Tropf- oder Gelbetäubung der Augenoberfläche.4b Injektion der längsgefalteten ICL.4c Die ICL liegt in der Vorderkammer vor der Iris.4d Zwei Haptikröhrchen sind hinter die Pupille eingetascht.4e Alle vier Haptikröhrchen der ICL sind hinter die Pupille eingetascht.4f Die ICL sitzt hinter der Pupille in der Hinterkammer des Auges vor der natürlichen Linse und stützt sich im Sulcus des Ziliarkörpers mit den Haptiken ab.

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Der kleine Tunnelschnitt der Hornhaut verschließt sich von selbst, eine Naht ist nicht erforderlich. Nach dem Eingriff wird das Auge in der Regel mit einem Verband versehen. Die Patien-ten erhalten für circa drei Wochen eine Therapie sowohl mit ei-nem antientzündlichen und antibakteriellen Kombinationsau-gentropfen, als auch Tränenersatzmittel. In der Regel werden beide Augen nicht am selben Tag operiert.

NachuntersuchungenDie Nachkontrollen erfolgen einen Tag, eine Woche, vier Wo-chen und drei Monate postoperativ. Dabei wird besonders auf den intraokularen Druck geachtet, um Augeninnendruckerhö-hungen bei Cortisonrespondern abzufangen. Weiterhin erfol-gen Visusmessungen, objektive Refraktion und Spaltlampenbe-fundung. Dem Patienten werden jährliche Nachkontrollen empfohlen, dabei wird besonders auf die Endothelzellen, den intraokularen Druck, Vault, Refraktion und Netzhautbefun-dung geachtet.

ZusammenfassungDie Implantation einer ICL ist für Fehlsichtigkeiten geeignet, wenn eine Brillen- oder Kontaktlinsenkorrektion nicht ge-wünscht werden. Besonders für Patienten mit Sicca-Syndrom oder dünnen Hornhäuten ist diese Art der refraktiven Chirurgie eine gute Alternative. Hervorgehoben werden muss, dass das Spektrum refraktiver Korrekturmöglichkeiten mit der ICL deut-lich weiter ist als bei allen bisher bekannten Lasereingriffen an der Cornea. Bei der neuen Generation der ICL mit Aquaport tre-ten Komplikationen wie eine Kataraktbildung oder ein sekun-däres Engwinkelglaukom nach unseren Erfahrungen praktisch kaum mehr auf.

Literatur:1 Sari ES, Pinero DP, Kubaloglu A, Evcili PS, Koytak A, Kutlutürk I,

Ozerturk Y. Toric implantable collamer lens for moderate high myopic astigmatism: 3– year follow-up Graefe´s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology.2013;5 (5):1413–1422

2 Naves, J.S. Carracedo, G. Cacho-Babillo, I. Diadenosine Nucleotid Measurements as Dry-Eye Score in Patients After LASIK and ICL Surgery. Presented at American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) 2012

3 Barsam A.Excimer laser refractive surgery versus phakic intraocular lenses for the correction of moderate to high myopia (Review). The Cochrane Collaboration 2012;10

4 Packer M. Meta-analysis and review: effectiveness, safety, and central port design of the intraocular collamer lens. Clin Ophthalmol. 2016;10:1059–1077

5 Pérez-Vives C, Ferrer-Blasco T, Madrid-Costa D, García-Lázaro S, Montés-Micó R. Optical quality comparison of conventional and hole-visian implantable collamer lens at different degrees of decentering. Am J Ophthalmol. 2013;156(1):69–76.

6 Ferrer-Blasco T, García-Lázaro S, Belda-Salmerón L, Albarrán- Diego C, Montés-Micó R. Intra-eye visual function comparison with and without a central hole contact lens-based system: potential applications to ICL design. J Refract Surg. 2013;29(10):702–707

7 Eppig T, Spira C, Tsintarakis T, et al. Ghost-image analysis in phakic intraocular lenses with central hole as a potential cause of dys- photopsia. J Cataract Refract Surg. 2015;41(11):2552–2559.

8 Ravi H. Patel, MD; Carol L.Karp, MD; Sonia H. Yoo, MD; Guillermo Amescua, MD; Anat Galor, MD, MSPH; Cataract Surgery After Refractive Surgery. Int Ophthalmol Clin. 2016;56(2):171–18

Professor Gernot Duncker ist geschäftsführender Gesellschafter der MVZ Augenheilkunde Mittel-deutschland GmbH. Er hat 15 Jahre das Ordinariat für Augenheil-kunde der Martin- Luther-Universität Halle-Wittenberg bekleidet, bevor er sich 2011 in Halle niederließ. Er hat sich auf refraktive Chirurgie, Intra -okularlinsen-Implantationen und Hornhauttransplantation spezialisiert. Prof. Duncker hat seit 1996 über 1500 ICLs implantiert. Näheres zu seinem Tätigkeitsbereich finden Sie unter www.augenheilkunde.de

Stephanie Mackaus M.Sc. Augenoptik/Optome-trie hat von 2011 bis 2017 an der Beuth Hochschule für Technik Berlin studiert, mit dem Abschluss M.Sc. Augen-optik/Optometrie. Seit Januar 2018 ist sie als Optometristin im Institut für Augenheilkunde

Halle tätig. Sie ist Beisitzerin im Vorstand der VDCO.

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Die Autoren: Prof. Dr. med. habil. Gernot I. W. Duncker Stephanie Mackaus E-Mail: stephanie.mackaus@augenheilkunde.de