Diagnostik & Therapie der Lungenarterienembolie

Dr. med. Philipp Groha

Lungenarterienembolie

Definition:• Partielle oder vollständige Verlegung der Lungenarterien

durch eingeschwemmte Blutgerinnsel aus der Peripherie

Epidemiologie:• Inzidenz: 100-200/100.000 jährlich• 30 d-Mortalität 9-11%

Pathophysiologie

• Rechtes Herz (RV)– Lungenarterienobstruktion RV Nachlasterhöhung– RV-Wandspannung RV-Ischämie RV-Dekompensation– Akutes Cor pulmonale RV-Output HZV – RV-Koronarperfusion Rechtsherzversagen

• Lunge– Inhomogene Perfusion Totraumventilation Hypoxämie

• Gefäßsystem– Freisetzung v. Mediatoren (Thromboxan A2,…) Vasokonstriktion

VTE - Risikofaktoren

Starke Risikofaktoren (Odds Ratio > 10):• Fraktur der unteren

Extremität (letzten 3 Monaten )

• Hüft- oder Kniegelenkersatz

• Schweres Trauma • Herzinfarkt (innerhalb

letzten 3 Monaten ) • Vorherige venösen

Thromboembolien• Rückenmarksverletzung

Moderate Risikofaktoren

(Odds Ratio 2-9):• Arthroskopische

Knieoperation • Autoimmunkrankheiten • Blutübertragung • Zentral venösen

Leitungen • Chemotherapie • Atemstillstand • Blutbildende Substanzen • Hormonersatztherapie• In -vitro-Fertilisation • Maligne Erkrankung

(Metastasen)• Orales Kontrazeptivum• Paralytischer

Schlaganfall • Wochenbett • Infektionen (z.B. HIV)• Thrombophilie

Schwache Risikofaktoren (Odds Ratio <2):

• Bettruhe > 3 Tage • Diabetes mellitus • Bluthochdruck • Unbeweglichkeit

aufgrund sitzen (z.B. längere Auto oder Flugreisen )

• Zunehmendes Alter • Laparoskopische

Chirurgie (z.B. Cholezystektomie)

• Fettleibigkeit • Schwangerschaft • Krampfadern

Diagnostik

Hinweise

AnamneseKörperl. UntersuchungLaboruntersuchungElektrokardiogrammRöntgen-ThoraxEchokardiogramm

Diagnosesicherung

CTPerf.Vent. SzintigraphiePulmonalisangiographie(MRT)Sonographie der Venen(indirekt)

Diagnostik - Anamnese

Blande AnamneseHusten und HämoptoeAtemabhängiger Brustschmerz

Dramatische AnamneseDyspnoeVernichtungsschmerzTodesangst

Schleichende AnamneseAllmählich zunehmende Dyspnoe (ohne akutes Ereignis)

Differentialdiagnose

PleuritisPneumoniePneumothorax

HerzinfarktAneurysma dissecansAkuter Oberbauch

Alle Erkrankungen mit progredienter Dyspnoe und pulmonaler Hypertonie

Diagnostik - EKG

• Sinustachykardie 48 %

• Atriale Rhythmusstörungen 38 %

• P-dextroatriale (>0.25 mV) 28 %

• S I - Q III – Typ 27 %• Rechtsschenkelblock 25

%• Rechtslagetyp 10 %

• ST-Hebungen in III 17 %

• T-Inversion V1-3 6 %• ST & T uncharakt. verändert 17

%

• Normales EKG 20 %

Klinische Wahrscheinlichkeit

Schock/Hypotension

Notfall-CTbedside UKG

KW hoch KW hoch

TVT LAE+

CT-Angiographie

Ausschluß od.Nachweiß

LAE

Kompressions-US

Ausschluß od.Nachweiß

TVT

nach ESC Guideline 2014 und Vasa 2010

Diagnostischer Algorithmus bei V.a. VTE

KW nieder / (mittel)

Schock/Hypotension

Notfall-CTbedside UKG

KW hoch KW nieder / (mittel) KW hoch

TVT LAE+

D-Dimer

negativVTE Risiko < 1% nächste 3

Mo

positivpositiv

CT-Angiographie

Ausschluß od.Nachweiß

LAE

Kompressions-US

Ausschluß od.Nachweiß

TVT

nach ESC Guideline 2014 und Vasa 2010

Diagnostischer Algorithmus bei V.a. VTE

Risikostratifizierung

Diagnose - Labor

Pat.n

TVTn

Sensitivität%

Spezifität%

DD-ELISA*Konfidenzintervall

908 342 96.895 - 99

45.141 - 49

DD-Latex**Konfidenzintervall

364 167 92.288 -96

54.848 -62

Echokardiographie

Echokardiographie

Kurzachsenschnitt 4 – Kammer-Blick

Echokardiographie

CW-Doppler 4 – Kammer-Blick

Heute diagnostische Methode der Wahl

Diagnostik segmentaler und größerer Lungenembolien

Diagnostik zentraler LungenembolienSensitivität & Spezifität ca. 94%

Computertomographie

Dilatation des rechten Herzens

Computertomographie

Kompressionssonographie

Perfusionsszintigraphie der Lunge

99m-Technetium-markierte Albuminmakroaggregate

Oft in Kombination mit Ventilationsszintigraphie

Zeitaufwendiger als CT

Bei schwerer Klinik zu zeitintensiv

Computertomographie

1Füllungsabbruch

2 Füllungsdefekt

3 Kaliber-schwankungen

4 Oligämie

5 asymmetrische Parenchym-kontrastierung

Ermöglicht zusätzlich invasive Druckmessung

Pulmonalisangiographie

Schweregrad

Therapie

Intesivmedizinische Therapie

• Bei Patienten mit Rechtsherzversagen:moderate VolumentherapieKatecholamine (Noradrenalin, Dobutamin, Adrenalin)Levosimendan?

• Beatmung (PEEP!!)

• ECMO

Therapie

Major Blutungen

Apoplexi.c. Blutung

Tenecteplase (n=506) Placebo (n=499)

0

2

4

6

8

10

12

14

1,2% 1,6%

11,5%

2,4%1,8%

5%

2,4%

0,2%

Hämodynamische Dekompensation

Tod

Proz

ent [

%]

Meyer et al. NEJM 2014

P=0,002 P<0,001 P=0,003

LAE mit RV Dysfunktion + pos TnT®

n.s.

Hämodynamische Dekompensation

8 (1,6%)

25(5%)

Kardiopulmonale Reanimation 1 5Hypotension/RR Abfall 8 18Katecholamin-Gabe 3 14

Lyse- Therapie

• Alteplase (rtPA): 10 mg i.v.-Bolus über 1 bis 2 Minuten gefolgt von 90 mg über 2 Stunden (bei Gewicht < 65 kg maximal 1,5 mg/kg) + Heparin

• Urokinase: 3 Millionen IE über 2 Stunden - Heparin• Streptokinase: 1,5 Millionen IE über 2 Stunden

- Heparin

• Reteplase und Tenecteplase sind bei akuter LE in Dtl. nicht zugelassen.

Therapie

Bridging

edoxaban

NMH>5 d

NMH> 5 d

2x 150 mg Dabigatran

1x 60 mg Edoxaban

2x 10 mg1 Wo 2x 5 mg Apixaban

2x 15 mg3 Wochen 1x 20 mg Rivaroxaban

NMH> 5 d

VKA

Switching

Single-Drug-Approach

• ≥80a• Verapamil 2x 110 mg

• GFR30-50 ml/min• < 60 kg• Potente P-gp-Inhib.

1x 30 mg

KI < 15 ml/min

KI < 30 ml/min

Antikoagulation

x

Metaanalalyse:15 Studien27.237 Patienten31 Behandlungsarme

VTE-

Rez

idiv

(E

reig

niss

e/Pe

rson

enja

hre)

0

0,05

0,20

0,25

0,15

0,35

0,30

0,10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Zeit nach Indexereignis (Wochen)

Limone et al. Thromb Res. 2013

Frühe intensivierte AntikoagulationErsten 3 – 4 Wochen der Therapie sind entscheidend

Bridging

edoxaban

NMH>5 d

NMH> 5 d

2x 150 mg Dabigatran

1x 60 mg Edoxaban

2x 10 mg1 Wo 2x 5 mg Apixaban

2x 15 mg3 Wochen 1x 20 mg Rivaroxaban

NMH> 5 d

VKA

Switching

Single-Drug-Approach

• ≥80a• Verapamil 2x 110 mg

• GFR30-50 ml/min• < 60 kg• Potente P-gp-Inhib.

1x 30 mg

KI < 15 ml/min

KI < 30 ml/min

Therapie-Regime VTE

Empfehlung Class

Level

Akute Antikoagulation

Akute parenteralen Antikoagulation mit NMH oder Fondaparinux I A

Parallel zur parenteralen wird die Therapie mit VKA empfohlen. Ziel INR 2,5 (2,0-3,0) I B

Als Alternative zu parenteral / VKA: Rivaroxaban, Apixaban I B

Als Alternativ zu VKA: Dabigatran, Edoxaban I B

Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran, Edoxaban nicht bei schwerer Niereninsuffizienz III A

Konstantinides Eur Heart J 2014

0

1

2

3

4

5

2.6 2.6

2.1

3.8

0.9

1.4

2

4.1

NOAC n=13512

VKA n=13511

2.5 2.62.9

4.4

1.1

1.61.8

3.8

Pro

zent

[%]

<75a ≥75a <75a ≥75a

rez. VTE odVTE-ass Tod Major Blutung rez. VTE od

VTE-ass Tod Major Blutung

ALTER

Van Es, Blood 2014

>50 30-49 >50 30-49

KREA CLEARANCE

ml/min

p=0,003 p=0,02 p=0,04 p=0,05p=0,01p=0,16

NOACs bei fragilen PatientenMetaanalyse Phase-III-VTE-Studien

VTE bei aktiver Krebserkrankung Primär NMH

VTE

-Rez

idiv

K

umul

ativ

e In

zide

nz

Tage

Tinzaparin

VKAn=900

Krebs-Patienten: schlechte Wirksamkeit von VKA

Lee et al, Blood 2014; Dec 5 [epub]

CATCH 6 Monate Tinzaparin vs VKA bei Krebs-Patienten

NOACs bei Krebs-PatientenLimitationen

• <10% Krebs-Patienten in den Phase III Studien

• Patienten nicht repräsentativ

• Problem: Leber und Niereninsuffizienz häufig Wechselwirkungen P-gp und CytP450

• Kein Vergleich gegen NMH

Agent TrialKrebspatiente

nrandomisiert

DabigatranRE-COVER 5%

RE-COVER II

4%

Rivaroxaban

EINSTEIN-DVT

7%

EINSTEIN-PE

5%

Apixaban AMPLIFY 2,5%

Edoxaban HOKUSAI 9%

SELECT-D Studie

NOACs bei Krebs-PatientenMetaanalyse Phase-III-VTE-Studien

NOAC n=790 VKA n=775

Pro

zent

[%]

Krebs +Krebs Krebs +Krebs

rez. VTE odVTE-ass Tod Major Blutung

Van Es, Blood 2014

0

1

2

3

4

5

6

7

2.4 2.5

3.4

5.9

1

1.6

2.9

3.7

p=0,02 p=0,003 p=0,35

1/1,5 Monate

3 Monate 6 Monate

12/27 Monate

Zeit ab Ende der Therapie [Monate]

VTE

Rez

idiv

[%]

Initiale Dauer der Antikoagulation

Boutitie et al. BMJ 2011

n =2925 Patienten mit einer 1.VTE

2,12 1,52p<0,004

6 Mo 24 MoHR nach

Intensiviert

5-21 d

akute Erhaltungstherapiemind. 3 Monate

VTE Rezidiv nach Absetzen der Antikoagulation

im 1. Jahr [%] danach [%/a] nach 5 a [%]

VTE durch OP 1 0,5 3

VTE durch nicht chirurg. Risikofaktor 5 2,5 15

distale TVT 5 2,5 15

Proximale idiopathische VTE 10 5 30

2. Idiopathisch VTE 15 7,5 45

VTE bei aktiver Krebserkrankung 15 15 75

VTE-Rezidiv-Risiko

Kearon, Chest 2012

Blutungsrisiko unter Warfarin:

erste 3 Mo: 3,06% (=9%/a)

dann 2,7%/a

3 Monate Antikoagulation empfohlen

Couturaud, Blood 2014; Dec 5 [Epub]

Kum

ulat

ives

Rez

idiv

risik

o [%

]

Zeit nach Randomisierung [Monate]

22,1%

17,9%

Placebo

VKA

majorBlutung

2,5%

3,5%

PADIS-PE6 Monate vs 2 Jahre VKA nach 1. idiopathischer LAE

Intensiviert5-21 d

akute Erhaltungstherapie 3 Monate

Verlängerte Sekundärprophylaxe

∞

n=371

MonateMonate

AMPLIFY-Ext – Apixaban zur verlängerten Sekundärprophylaxe

1,7%1,7%

8,8%

4,3%

3,2%

2,7%

VTE-Rezdiv oder VTE ass Tod major Blutung und CR-NM Blutung

Agnelli et al. NEJM 2013

n=2486

Kum

ulat

ive

Eve

nt R

ate

[%]

Kum

ulat

ive

Eve

nt R

ate

[%]

prox idiopathische VTE mit Unklarheit überTherapiefortführung

VKA

6-12 Mo®Placebo

Apixaban 2x2,5 mg

Apixaban 2x5 mg

12 Monate

NNT 14

1. prox. idiopathische VTE

3-18 MonateWarfarin

Placebo

ASS 100 mg/die

WARFASA 2aASPIRE 4a

ASS zur verlängerten VTE Sekundärprophylaxe – INSPIRE Collaboration

RR 42%

Simes et al. Circulation 2014

n=1242

Major Blutungen

Placebo 0,4%/a

ASS 0,5%/a

Proximale Idiopathische VTERisikostratifizierung

TVT

80% LE

20% TVT

20% LE

80% TVT

LE

Rezidiv

Rezidiv

LetalitätTVT ~ 3%

LE ~ 21%

Therapiedauer

Intensivakut

3 Monate unbegrenzt ∞

• Provoziert• Isoliert distal

• Idiopathisch proximal• Aktive Krebserkrankung

NMH VKA/NMH

NMH Dabigatran/Edoxaban

Rivaroxaban/Apixaban

low dose ApixabanASS

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit

AT-III Mangel ist selten, bedingt aber schwere Thromboseneigung

Wichtigste angeborene thrombophile Risikofaktoren aufgrund ihrer hohen PrävalenProthrombinmutation und Faktor-V-Leiden

?

Risikostratifizierung nach Rezidivrisiko:

Niedrig Risikogruppe müsste Rezidivrisiko < 3%/a < 25% in 8 Jahren

Niedrigstes Blutungsrisiko: 8%-8a

höchstes Blutungsrisiko: 24%-8a

Hoch Risikogruppe müsste Rezidivrisiko > 9%/a > 75%% in 8 Jahren

klarer Benefit: Absetzten

klarer Benefit: unbegrenzte Antikoagulation

Prolong Studie: Patienten mit neg. D.Dimer nach OAK Rezidivrisiko 4,4%/a

Relatives RisikoDistale TVT 0,5Negative D-Dimere 1 Mo nach OAK

0,4

Basisrisiko 1Rezidiv TVT/PE 1,5Residuelle Thrombose 1,5Männliches Geschlecht 1,6

Definition EmpfehlungNiedriges Risiko < 8 Stunden

> 8 Stunden ohne Risikofaktor

• Viel Bewegung - Venenübungen

• Keine einengende Kleidung• Viel trinken

Moderates Risiko > 8 Stundenplus- Übergewicht- Nikotin- Immobilität- Varizen- Schwangerschaft Hormontherapie

+ Kompressionsstrümpfe (15-30 mmHg)

Hohes Risiko > 8 Stundenplus- Z.n. Venenthrombose- Krebserkrankung- große OP in den letzten 6 Wo- angeborene Thrombophilie

+Heparinspritze

Prophylaxe der Reisethrombose: Empfehlungen der Fachgesellschaften (ACCP)

Bashir et al JAMA Intern Med 2014

Retrospektive Registeranalyse:90 618 prox/cavale TVT 4,1% (n=3594) „Catheter-Directed-

Thrombolyse“

Propensity – matched groups

In-Hospital Outcome

CDTn=3594

Antikoagulationn=3594

P value

Tod 42 (1,2%) 31 (0,9%) n.s.

Lungenembolie 642 (17,9%) 408 (11,4%) <0,001

i.c. Blutung 32 (0,9%) 12 (0,3%) =0,03

IVC Filter Implantation

1250 (34,8%) 561 (15,6%) <0,001

Bluttransfusion 397 (11,1%) 234 (6,5%) <0,001

Jahr

In-HospitalMortality

CDT

Antikoagulation