Diagnostiek bij allergieDiagnostiek bij allergie Winterklas 2007Winterklas 2007

Dr. Hans de Groot, allergoloog, ErasmusMC, RotterdamGovert Brinkhorst, kinderarts, MCA, Alkmaar Yolanda Meijer, kinderarts-allergoloog, UMCU, Utrecht (adviseur)

Leerdoelen:Leerdoelen:

voedselallergievoedselallergie

diagnostiek gericht kunnen diagnostiek gericht kunnen aanvragen en interpreterenaanvragen en interpreteren

geneesmiddelenallergiegeneesmiddelenallergiediagnostiek kunnen aanvragen en diagnostiek kunnen aanvragen en interpretereninterpreteren

urticaria en angiooedeemurticaria en angiooedeem

verschillen kunnen aangevenverschillen kunnen aangeven

Lieke, 2 maandenLieke, 2 maanden

2 weken huiduitslag :

rood, jeukend, over het hele lichaam huilen lokale therapie, stap 2, helpt niet echt zuigelingenvoeding op koemelkbasis zusje astmatische bronchitis

Wat doet U ?

LiekeLieke

U denkt dat Lieke een koemelkeiwitallergie heeft

Wat waren hiervoor ook alweer de diagnostische verschijnselen?

vroege en late verschijnselen van voedselallergie

Tijd tussen ingestie en verschijnselen

seconden-minuten minuten-uren uren-dagen

urticaria braken diarree

erytheem piepen toename eczeem

anafylaxie onrust, huilen

larynxoedeem verstopte neus

angio-oedeem

LiekeLieke

U denkt dat Lieke een koemelkeiwitallergie heeft en U

verricht aanvullend onderzoek– bloedonderzoek

– huidtesten

verandert de voeding in een extensief hydrolysaat en spreekt een provocatietest af

doet niets van dit al en behandelt het eczeem

DiagnostiekDiagnostiek

Anamnese Voedingsmiddel Sensibilisatieonderzoek

-bloedonderzoek

-huidtesten provocaties

Lieke - uitslagenLieke - uitslagen

Totaal IgE: 20 kE/l

sIgE: KM kl 3

kippenei klasse2

pinda klasse 2

vis, hazelnoten 0

Inhalatie neg.

Hoe interpreteert u deze uitslagen ?SPT: KM +++, Kippenei ++, pinda 2+

Voordelensnel resultaatsensitiefzichtbaar voor de patient

Nadelenafhankelijk van kwaliteit

onderzoekerallergeenextract

moeilijke interpretatie bijeczeemgepigmenteerde huidmedicatiegebruik

geringe kans op allergische reacties

Huidtest IgE

Voordelen'alleen' venapunctiegeen anafylaxisgeen invloed medicatie

Nadelenafhankelijk van

kwaliteit labgebruikte assay

moeilijke interpretatie bijhoog totaal IgEIgE tegen CCD's

Positieve huidtest en negatieve Positieve huidtest en negatieve serologieserologie

soms afhankelijk van allergeen– vruchten– latex

HEV b5 niet in RAST, wel handschoen fabricage handschoenen andere epitopen

– bijzondere allergenen: zonnebloempitten bij laag totaal IgE

ReproduceerbaarheidReproduceerbaarheidvariatie coëfficiëntvariatie coëfficiënt

SPT– binnen patiënt variatie: 5,96 %– tussen patiënt variatie: 21,2 %

ICT– binnen patiënt variatie: 5,66 %– tussen patiënt variatie: 11,6 %

sIgE

Afkappunten voor verschillende allergenen versus waarschijnlijkheid

s IgE - provocaties IgE - provocatie

selectie centrumafhankelijk allergeenafhankelijk leeftijdsafhankelijk

< 0.35 kU/L ook nog reacties mogelijk

sIgE sIgE enen SPT SPTbepalingen bepalingen nietniet geheel overlappend geheel overlappend

Schade RP. Proefschrift 2001

n=785, verdenking voedselallergie, retrospectief :<4 jr KE, >4 jr pinda meest voorkomende sensibilisatie, beide + bij 56%

antigen sIgE neus/long/huid

bloedonderzoek alleen bloedonderzoek alleen onvoldoendeonvoldoende

Sensibilisatie is niet gelijk aan ziekte

Allergische brug: - allergeen

- specifiek IgE

- symptomen in eindorgaan

Is dit uit te lokken?

VoedselprovocatiesVoedselprovocaties==

GoudenGouden standaard standaard

N = 170, < 12 mnd Verdenking KA : Anamnese, sens +/-

44 % positief

Garcia-Ara MC, JACI 2001: 107:185-190

LiekeLieke

Hoe groot schat U de kans in dat Lieke naast het eczeem ook een koemelkeiwitallergie heeft ?

Eczeem - voedselallergie Eczeem - voedselallergie

35 - 40 %Burks AW,J Ped 1988Eigenmann PA, Pediatrics1998Sicherer SH, JRSM 1997

ongeselecteerde populatie < 5 %Host A, 1990

volwassenen < 5 % ??De Maat-Bleeker F, M ABK 1996Munkvad M, ADVen 1984

LiekeLiekeU hebt de diagnose KEA gesteld en verandert

de voeding in :1. partieel hydrolysaat2. intensief hydrolysaat3. voeding op soja basis4. aminozuurmengsel

Hydrolysaten - behandeling KEAHydrolysaten - behandeling KEA

Intensief gehydrolyseerd

Effectiviteit > 90%, richtlijn Am.Ac.PedGiampietro PG et al, 2001 Sampson HA, et al 1992Terheggen-Lagro S et al, 2002 Vanderhoof JA et al, 1997

Wei versus aminozuren, atopische dermatitis =, groeiverschil

Isolauri E et al, J Ped 1995, Niggemann B et al, PAI

non–allergene hydrolysaten bestaan niet Caffarelli C et al, Clin Exp all 2002

Lieke is nu 13 mndLieke is nu 13 mnd

- de uitslagen waren:- de uitslagen waren:

Tot IgE: 20 kE/l; sIgE: KM kl 3, kippenei klasse2 pinda klasse 2; vis, hazelnoten 0; Inhalatie neg.

SPT: KM +++, kippenei ++, pinda 2+

Wat adviseert u over het eten van producten met pinda?Wat adviseert u over het eten van producten met pinda?

Realiseer je,

effecten op het te volgen dieet van:

vroeg gestelde correcte positieve diagnose

vroeg gestelde negatieve diagnose

Ter herinnering:Ter herinnering:

Natuurlijk beloop voedselallergieNatuurlijk beloop voedselallergie

Koemelk– 85 % tolerant 3e levensjaar

Host et al PAI 2002;S15:23-8

Kippenei– 66 % tolerant 5e levensjaar

Boyano-Martinez et al JACI 2002;110:304-9

Pinda– 20 % tolerant 6e levensjaar

Skolnik HS et al JACI 2001;107:367-74

sIgE

Afkappunten voor verschillende allergenen versus waarschijnlijkheid

Advies ten aanzien van pinda Advies ten aanzien van pinda bij Lieke 13 mnd, RAST pinda 2+:bij Lieke 13 mnd, RAST pinda 2+:

•Mag nu, >12 mnd, alle noten eten•Alleen gekookte pinda-produkten •Geen pinda-producten•Geen pinda en boom-noten•Geen van dit alles, eerst D/x herhalen, welke?

Advies ten aanzien van pinda Advies ten aanzien van pinda bij Lieke 13 mnd, RAST pinda 2+:bij Lieke 13 mnd, RAST pinda 2+:

•D/x herhalen• indien sIgE < 20 kU/l, DBPCF-test pinda•Anders volledige eliminatie

•Beyer et. al. JACI 2004;112:202-7

•praktisch: sensibilisatie-onderzoek herhalen, bij lage sensibilisatie provocatie open op de DB

Moet Lieke een Epipen junior Moet Lieke een Epipen junior krijgen naast een dieet vrij van krijgen naast een dieet vrij van

pinda’s???pinda’s???

Moet Lieke ten tijde van een pindavrij Moet Lieke ten tijde van een pindavrij dieet ook een Epipen dieet ook een Epipen voorgeschreven krijgen?voorgeschreven krijgen?

aaltijd

afhankelijk van de anamnestische reactie op pinda

nee

Classificatie van anafylaxie Classificatie van anafylaxie

---OASFlushing

Jeuk

Urticaria

1

bewustzijnsverliesBradycardie, shock, hartstilstand

Resp. insufficientie

Idem 4 +incontinentie

Idem 45

Idem 3

Idem 2

Gegeneraliseerd jeuk, uticaria

huid

Angst, licht in hoofd

Idem 3 + ritmestoornissen, lichte hypotensie

Heesheid, hoest, slikprobleem, piepen, cyanose

Idem 3 + diarree

4

angstTachycardie, pols toename > 15/min

Rinorroe, pijn in de keel

Idem 2 + herhaald braken

3

Veranderd activiteitenpatroon

-Verstopte neus, niezen

+ misselijkheid, braken

2

Neurol.Cardiovasc.Respir.Gastro-

intest

klasse

Instructie auto-injector adrenalineInstructie auto-injector adrenaline

letten op verloopdatum altijd meenemen wanneer te gebruiken, vanaf klasse 3 of hoger hoe te gebruiken hoe te handelen na gebruik: 112 geef instructies op schrift mee

herhaal instructie na 2 mnd

PatientenverenigingenPatientenverenigingen

Nederlands Anafylaxis Netwerk

www.anafylaxis.net

Voedselallergie

www.stichtingvoedselallergie.nl

www.voedingscentrum.nl

Casuïstiek Winterklas 2007 Casuïstiek Winterklas 2007

Casus 2

geneesmiddelen-allergie

Jennifer, 2 jaarJennifer, 2 jaar

11 mnd amoxicilline iv bij pneumonie, na 36 uur rode pukkeltjes en huid als “schuurpapier”, jeukend, geen urticaria

16 mnd LWI - erythromycine, na ½ dosis jeukende huiduitslag

cotrimoxazol verergering van de huiduitslag

22 mnd LWI - azithromycine, na 72 uur “rode pukkeltjes, jeukend

JenniferJennifer

“Gevoelige huid” Geen aanwijzingen voor atopie Familie-anamnese:

– Vader hooikoorts– Zusje zelfde reacties op antibiotica

LO /gevoelige huid, geen afwijkingen

Wat doet U ?

En waarom???

Doel van diagnostiek Doel van diagnostiek geneesmiddelenallergie geneesmiddelenallergie

i Aantonen dan wel uitsluiten van een IgE gemedieerde penicilline allergie, met consequenties voor een volgende antibioticumkeuze

i Voorkomen van anafylaxiei Voorkomen van over-diagnose

Apter et al JACI 2004;113;764-70

Allergische reacties op Allergische reacties op geneesmiddelen:geneesmiddelen:

Indeling-1 Voorspelbare adverse reacties (dosis-

afhankelijk, gezonden)– overdosering / toxiciteit– bijwerking (farmacologisch)– secundaire effecten (diarree, schimmel bij

antibiotica)– interacties (terfenadine en grapefruit)

Allergische reacties op Allergische reacties op geneesmiddelen:geneesmiddelen:

Indeling-2 Onvoorspelbare adverse reacties (dosis-

onafhankelijk,

gevoelige personen)– intolerantie (overgevoelige patiënt voor een bepaalde

stof)

– idiosyncrasie (hem. anemie bij G6PD-def. en anti-malaria)

– allergie

Gell en Coombs classificatie van Gell en Coombs classificatie van immuungemedieerde allergieimmuungemedieerde allergie

Type I IgE urticaria, anafylaxie

Type II Complement gemedieerde cytotox cytopenie

Type III Immuuncomplex depositie vasculitis

nefritis Type IV vertraagde type dermatitis

hepatitis

kliniek geneesmiddelreactiekliniek geneesmiddelreactie

Enkele urticaria Maculopapulair exantheem + pruritus Toxische epidermale necrolyse Anafylactische shock

Diagnostiek JenniferDiagnostiek Jennifer

Anamnese zie boven Bloedonderzoek

-spec IgE tegen Penicilline-G negatief

-spec IgE tegen amoxycilline negatief Huidtesten

– epicutaan

– intracutaan

Provocaties gepland

Geneesmidelenallergie Geneesmidelenallergie stap 1: anamnesestap 1: anamnese

Welke medicatie? Co-medicatie? Voortgezet?Tijdsrelatie tussen toediening en symptomen?Aard en ernst van de symptomen en evt.

behandeling?

Voor welke infectie antibiotica? Bacteriële producten als oorzaak van de

uitslag?

DiagnostiekDiagnostiekstap 2: aantonen van IgEstap 2: aantonen van IgE

Aantonen van IgE antistoffen, type I allergieRAST – vaststellen antistoffen tegen penicilline kernHuidtesten: eerst SPT, daarna gefaseerd ICT– IgE gericht tegen major determinants (poly-l-lysine =

PPL)– IgE gericht tegen minor determinants (MDM)– IgE gericht tegen zijketens in AMX of AMP

– Commerciële kits verkrijgbaar tot 1995 in VS en 2005 in Europa, nu weer via Diater Lab te Madrid beschikbaar

DiagnostiekDiagnostiek

Rodriquez-Bada, Blanca et al. – Allergy 2006;61:947-51

N = 22 ( 9 PPL +, 10 MDM +, 3 beide + )Urticaria, anafylaxie, shockIdentieke huidreacties met de nieuwe kitRAST-inhibitie : kwalitatief en kwantitatief

gelijkwaardig (figuur)Specificiteit 100 % (n = 40 controles)

Rodriquez-Bada, Blanca et al. – Allergy Rodriquez-Bada, Blanca et al. – Allergy 2006;61:947-512006;61:947-51

Geneesmiddelenallergie Geneesmiddelenallergie stap 2: huidteststap 2: huidtest

0,5 %

-

10%1-3%50-70%Frequentie allergische reacties bij peni

+ - +Peni huidtest uitslag

- +Anamnese peni allergie

Geneesmiddelenallergie Geneesmiddelenallergie stap 3: provocatieteststap 3: provocatietest

Bij negatieve huidtest Oraal Oplopende dosering Aansluitend monitoring vitale functies

Penicilline AllergiePenicilline Allergie

Verdenking type I

Als huidtest negatief is:

Bij milde klachten na de voorgaande toediening : opnieuw geven

Bij ernstige klachten na de voorgaande toediening:– bij voorkeur alternatief, bij dringende indicatie via een

proefdoseerschema toch penicilline

Penicilline AllergiePenicilline Allergie

Verdenking type IAls huidtest positief is:

Geen penicilline meer, Geen cefalosporines van de 1e of 2e generatie Geen imipenem Overleg over meest geschikt alternatief met de

bacterioloog Bij absolute indicatie: desensibilisatie mogelijk

Huidtest geneesmiddelallergie Huidtest geneesmiddelallergie

Verschil intracutaan en pricktest? Hoe te testen voor azithromycine,

ciprofloxacin en cotrimoxazol?

Overige AntibioticaOverige Antibiotica

Huidtesten niet altijd betrouwbaar mogelijk

Afhankelijk van anamnese over tijdsbeloop, co-medicatie en de ernst van de reactie

Advies: alternatief antibioticum

Bij dringende indicatie: desensibilisatie (o.a. co-trimoxazol, vancomycine) volgens protocollen in de literatuur

““Allergisch voor alles” – in de praktijkAllergisch voor alles” – in de praktijk

Anamnese en tijdsrelatie van groot belang

Diagnostiek niet altijd betrouwbaar mogelijk

Vaak waarschijnlijkheidsdiagnose en advies o.b.v. literatuur

Beleid afhankelijk van de indicatie voor een bepaald geneesmiddel

Diagnostiek bij allergieDiagnostiek bij allergie Winterklas 2007Winterklas 2007

Casus 3, urticaria

Anne - Roos, 1 ½ jaarAnne - Roos, 1 ½ jaar

6 mnd urticaria, in PortugalR/ prednison, antihistaminica relatie wasmiddel ?

12mnd acute aanval van urticaria, jeukend, conjunctivitis

bij vader op de armR/antihistaminica i.m.oorzaak ??

Tijdens aanvallen niet ziek

Anne - RoosAnne - Roos

Urticaria

Eczeem, matig onder controle

Familie-anamnese:– moeder hooikoorts– vader hooikoorts, eczeem

Wat is de voorafkans dat Anne-Roos atopisch is ?

kans op een allergische aandoening? kans op een allergische aandoening?

zonder atopische ouders 10% met 1 atopische ouder 25% met 2 atopische ouders 60%

Anne - RoosAnne - Roos

Urticaria

Eczeem, matig onder controle

Familie-anamnese:– moeder hooikoorts– vader hooikoorts, eczeem

Wat doet U ?

Beschrijf de efflorescentiesBeschrijf de efflorescenties

urticae (kwaddels), grootte wisselt

erytheem

Uw dd?Uw dd?

Urticaria t.g.v.

1. infectie

2. E.C.I.

3. allergie

4. andere oorzaak ….

Wat doet u ??Wat doet u ??

Anne-RoosAnne-Roos

Bloedonderzoek– algemeen normaal– allergieonderzoek

KE 14.5, pinda 9.7, hazelnoot 0.7 Inhalatie negatief

– complement niet verricht– virale diagnostiek niet verricht

Huidtesten niet verricht

Conclusie?Conclusie?

Anne- Roos, beloopAnne- Roos, beloop

Optimaliseren behandeling eczeem Antihistaminica zo nodig

Geen dieet !!!

Nu 1 jaar later– Geen aanvallen meer gehad

DD urticariele symptomenDD urticariele symptomen

d Close this Window

  

verschil urticaria en angio-oedeem verschil urticaria en angio-oedeem

Urtica - centrale zwelling omringd door reflex erytheem - jeukend, brandend- passagere in 1-24 uur

Angio-oedeem - acute zwelling

- pijn >> jeuk- mucosa doet mee- resolutie tot 72 uur

egale zwelling huid circumscripte zwellinggezicht, extremiteiten overalgenitalien tpv agens

larynx-oedeem wespensteek in orofarynxdarmen: buikpijnaanval

antihistaminica - antihistaminica H1 (+H2)adrenaline niet-sederend, sederendzeer effectief preventie agensC1-INH- concentraat/FFPandrogenenantifibrinolytica

angio-oedeemangio-oedeem urticariaurticaria

tgv C1-INH-deficientie

Classificatie urticaria en angio-Classificatie urticaria en angio-oedeem oedeem

RA, SLE

pollen, medicijn

NSAID, additieven

auto-immuun

allergisch

pseudoallergisch

anders

ACE remmer

1:50000, aut dominHereditair HEA

verworven

Angio-oedeem

wind

na 3-8 uur

na 1-5 min

koude

druk

dermografie

fysisch

acuut <6wk

chronisch

idiopatischurticaria

boodschap boodschap

Urticaria

Frequent voorkomend

Zelden allergische genese: Anamnese

Veelal idiopatisch of infectie-gerelateerd

Differentieer van angio-oedeem (andere genese)