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DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES TIPO
1
Dra. Sandra Moncada Valenzuela
Unidad de Diabetes Dr. Manuel García de los Ríos
Hospital San Juan de Dios
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DIABETES MELLITUS 1
• Se caracteriza por destrucción de la célula pancreática que compromete la secreción insulínica manifestándose clínicamente por tendencia a la cetosis e insulinopenia.
• Requiere tratamiento insulínico para la sobrevida del paciente.
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DM 1 mediada inmunológicamente
• El daño de la célula es de origen inmunológico
• En el inicio de la enfermedad (primeros 5 años) el 85 a 90 % presenta uno o más marcadores autoinmunes (Ac)
• Tiene una fuerte asociación con el sistema HLA
• Se asocia a otras enfermedades autoinmunes: tiroiditis de Hashimoto, Basedow-Graves, etc.
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EPIDEMIOLOGIA
• La incidencia de DM1 en menores de 15 años está en aumento en el mundo con diferencias geográficas. Actualmente con un promedio de incremento de 3% por año.
• En Finlandia es de 57,4/100.000 habitantes/año entre 0 a 14 años (2010)
• En Chile la incidencia se ha incrementado desde promedio 2,5/100.000 habitante/año en década del 1980 a 1990, hasta 6,4/100.000 habitante/año en la actualidad
DiaMond, ERODIAB
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ANTECEDENTES
• La unidad de Diabetes del Hospital San Juan de Dios atiende 675 pacientes con DM1 95 menores de 15 años 580 adultos
• Tratamiento intensificado con análogos de insulina, 208 adultos y 90 niños
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HISTORIA NATURAL DE LA DM 1 • Fase de iniciación
• Fase de remisión
• Fase de intensificación
• Período de diabetes total
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FASE DE INICIACION
Comienzo agudo, días a semanas
Síntomas y signos clásicos de Sindrome diabético agudo
Tendencia rápida a cetosis o cetoacidósis
Requiere tratamiento insulínico de inmediato
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FASE DE REMISION O “LUNA DE MIEL”
Duración variable: 2 a 6 meses
Las células recuperan parcialmente su capacidad de producir insulina
Reducción de los requerimientos de insulina exógena
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FASE DE INTENSIFICACION
Deterioro progresivo de la producción de insulina endógena
Requerimientos progresivos de insulina exógena
En algunos individuos se mantiene cierta capacidad de secreción de insulina haciendo la diabetes más fácil de controlar
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PERIODO DE DIABETES TOTAL
Requerimiento permanente de insulina exógena para la sobrevida
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DIAGNOSTICO
Glicemia 200 mg/dl a cualquier hora asociado a síntomas
Glicemia en ayunas 126 mg/dl (repetida)
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ANTICUERPOS EN DIABETES MELLITUS
Anticuerpos anti-islotes pancreáticos: ICA
no específicos presentes en 75 a 85% al diagnóstico de DM1 disminuyen sus niveles después de 1 año de enfermedad
• Anticuerpos antidecarboxilasa del ácido glutámico: antiGAD
isoformas 65 y 67 kD no específico de célula
presentes en 60 a 80% al diagnóstico
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ANTICUERPOS EN DIABETES MELLITUS
• Anticuerpos anti-tirosina-fosfatasa: IA2 presente como epítope en célula y neuronal detectado en 45 a 75% al diagnóstico de DM1 mas frecuente en menores de 12 años
• Anticuerpos anti-insulina: AAI de menor frecuencia al diagnóstico aproximadamente 30%
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SECRECION INSULINICA PEPTIDO C
Péptido C basal y post estímulo con glucagón
muestra basal y a los 3, 6, 15 y 20 minutos post inyección de 1 mg de glucagón ev
basal < 0,2 pmol/ml
6 minutos < 0,6 pmol/ml
incrementos < 15% respecto al basal
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TRATAMIENTO DM1
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16
INSULINOTERAPIA
EDUCACION EN DIABETES
AUTOMONITOREO • Glicemia • Glucosuria • Cetonuria
CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA • Plan alimentario • Actividad física
TRATAMIENTO DM1
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CALCULO DEL APORTE CALORICO
Obeso 20 a 25 cal/día
Normal: 30 cal/día
Enflaquecido 35 cal/día
DISTRIBUCION DE NUTRIENTES (% CALORIAS) Hidratos de carbono 50 % Proteínas 20 % Grasas 30 % Colesterol < 300 mg/día
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EJERCICIO
• Beneficios: Aumenta la sensibilidad a la insulina por incremento del transporte de glucosa
• En adultos y adolescentes: Incentivar 30 minutos de actividad aeróbica 3 a 4 veces por semana
• Contraindicación: glicemia superior a 250 mg/dl con cetosis, o mayor a 300 mg/dl sin cetosis. Esto agrava el trastorno metabólico por aumento de las hormonas de contraregulación
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INSULINOTERAPIA
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150
125
100
75
8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8:00
GLIC
EMIA
(mg/
dl)
MOMENTO DEL DIA (horas)
Adaptado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58–62
70
50
30
10
Insulinemia (uU/dl)
Niveles insulinémicos en relación a las glicemias
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OBJETIVOS DE LA INSULINOTERAPIA
• Normalizar glicemias de ayuno
• Normalizar glicemias post-prandiales
• Minimizar el riesgo de hipoglicemias
• Reducir el riesgo y los costos de las complicaciones crónicas
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OBJETIVOS METABOLICOS DE LA DM1
• HbA1c entre 6 a 7%
• glicemia ayunos y pre-prandiales entre 70 mg/dl y 120 mg/dl
• glicemias post-prandiales ≤ 180 mg/dl
• sin aumentar riesgo de hipoglicemias
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150
125
100
75
8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8:00
GLIC
EMIA
(mg/
dl)
MOMENTO DEL DIA (horas)
Adaptado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58–62
70
50
30
10
Insulinemia (uU/dl)
Niveles insulinémicos en relación a las glicemias
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TIPOS DE INSULINA
LANTUS LEVEMIR
Insulatard Humulin N Insuman N
Actrapid Humulin R Insuman R
Humalog Novorapid Apidra
Post inyección subcutánea
NPH. Intermedias o lenta
Rápida, cristalina, regular, neutra
Análogo de rápida ó ultrarápida
3 – 4 horas 1 - 2 horas 10 min. ULTRA-RAPIDA
4 – 6 horas 2 – 3 horas ½ hora RAPIDA
8 – 24 horas 5 – 7 horas 1 ½ hora INTERMEDIA
SEGÚN TIEMPOS DE ACCION
COMIENZO PEAK
PROLONGADAS Lento sin peak 24 horas
Otras formas de denominarlas
Glargina, Detemir
DURACION NOMBRE COMERCIAL
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DURACION DE LA ACCION INSULINICA
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Horas
0
10
20
30
40
50
60
70
Intermedia Prolongada
Ultra Rápida Regular
PRANDIALES
BASALES
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INSULINAS BASALES • Insulina de acción intermedia (NPH)
– Insulatard HM – Humulin N – Insuman N
• Análogos prolongados
– Insulina glargina (Lantus®) – Insulina detemir (Levemir®)
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INSULINAS PRANDIALES
• Insulinas de acción rápida (cristalina)
– Actrapid HM® – Humulin R® – Insuman R®
• Análogos rápidos (ultrarápida)
– Insulina lispro (Humalog®) – Insulina aspártica (Novorapid®) – Insulina glulisina (Apidra®)
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TRATAMIENTO INSULINICO INTENSIFICADO
• Consiste en realizar el reemplazo insulínico imitando en forma dinámica la secreción pancreática
• Se utilizan diferentes esquemas terapéuticos
adaptados a las necesidades de cada individuo.
• Usando dosis de insulina basales y prandiales
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7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 1 2 3 4 5 6
INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA ESQUEMA CONVENCIONAL
NPH IC IC
NPH
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INSULINOTERAPIA INTENSIFICA
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INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA ESQUEMA 3
Ultrarapida
Ultrarapida
Ultrarapida Ultrarapida
Ultrarapida Ultrarapida Ultrarapida
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INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA ESQUEMA 4
Ultrarapida Ultrarapida Ultrarapida
Ultrarapida Ultrarapida Ultrarapida Ultrarapida
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INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA ESQUEMA 5
glargina
glargina
ultrarapida ultrarapida ultrarapida
ultrarapida ultrarapida ultrapida
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INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA ESQUEMA 6
detemir
detemir detemir
ultrarapida ultrarapida ultrarapida
ultrarapida ul@rarapida ultrarapida
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BASAL 50-65 %
PREPRANDIAL 35-50%
Desayuno Almuerzo Once
Cena
1 U/10-15 g Hde C
DISTRIBUCION DE LA DOSIS DE INSULINA DIARIA DM 1
100% DOSIS TOTAL 0,7 U/kg/día
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Dosis total de NPH 60% en análogo lento
Análogo rápido 1 U/15 g H de C
Desayuno
Almuerzo Once Cena
DISTRIBUCION DE LA DOSIS DE INSULINA DIARIA EN DM 1 CON TRATAMIENTO PREVIO NPH + I CRISTALINA
DOSIS TOTAL INSULINA
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GLICEMIAS PREPRANDIALES (Desayuno, Almuerzo, Onces, Cena)
Evalúan la dosis de insulina basal
GLICEMIAS POST-PRANDIALES (Post-desayuno, Post-almuerzo, Post-onces, Post-cena)
Evalúan las dosis de insulinas de acción rápida o ultrarápida
MADRUGADA (~3 h) Evalúa la dosis basal nocturna
> A 70 mg/dl
AUTOMONITOREO GLICEMICO CAPILAR
REFUERZO DE INSULINAS PRANDIALES 1 U/50mg/dl de glIcemia de IC 1 U/60 mg/dl de glicemia de UR
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TRATAMIENTO INTENSIFICADO CON CONTEO DE CARBOHIDRATOS
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CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO
• Es una forma de planificar las comidas, cuyo objetivo es lograr armonizar el control glicémico, con el aporte de hidratos de carbono (CHO) y las dosis de insulina
• Cuantifica la cantidad de gramos de CHO que contienen las diferentes comidas a consumir.
• Toma en cuenta la relación de insulina con los CHO.
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CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO
• Este método logra planes de alimentación más flexibles y personalizados de acuerdo a condiciones laborales, recreacionales y económicas
• Requiere compromiso del paciente para aprender conceptos nuevos
• Permite planificar las comidas para mantener
niveles de glicemia dentro de los parámetros fijados para cada paciente en particular
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CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO
• NIVEL I BASICO: introduce al sujeto en el concepto de conteo de CHO y focaliza el proceso educativo hacia el contenido de este nutriente en los alimentos
• NIVEL II INTERMEDIO: relaciona alimentos con medicación, ejercicio y niveles de glicemia, e introduce los pasos necesarios para manejar estas variables basados en los perfiles de glicemia
• NIVEL III AVANZADO: Está diseñado para enseñar a diabéticos tipo 1 , que sean usuarios de múltiples dosis o de insulinas de acción corta. Enseña sobre la determinación de la relación Insulina/CHO
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NIVEL I BASICO
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CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO
• NIVEL I BASICO: introduce al sujeto en el concepto de conteo de CHO y focaliza el proceso educativo hacia el contenido de este nutriente en los alimentos
• NIVEL II INTERMEDIO: relaciona alimentos con medicación, ejercicio y niveles de glicemia, e introduce los pasos necesarios para manejar estas variables basados en los perfiles de glicemia
• NIVEL III AVANZADO: Está diseñado para enseñar a diabéticos tipo 1 , que sean usuarios de múltiples dosis o de insulinas de acción corta. Enseña sobre la determinación de la relación Insulina/CHO
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NIVEL II INTERMEDIO
• Hidratos de carbono del desayuno: 60 g • Cálculo de la insulina según CHO a ingerir: 1 U cada 15 g: 60 / 15 = 4 U
• Glicemia real pre desayuno: 180 mg/dl • Glicemia objetivo pre prandial: 130 mg/dl • Cálculo de dosis de insulina para corregir la glicemia
real a la ideal: 180 – 130 = 0.83 1 U
60 • Total dosis: 4 U + 1 U = 5 U de Insulina Ultra rápida
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CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO
• NIVEL I BASICO: introduce al sujeto en el concepto de conteo de CHO y focaliza el proceso educativo hacia el contenido de este nutriente en los alimentos
• NIVEL II INTERMEDIO: relaciona alimentos con medicación, ejercicio y niveles de glicemia, e introduce los pasos necesarios para manejar estas variables basados en los perfiles de glicemia
• NIVEL III AVANZADO: Determina la relación Insulina-Carbohidrato y el factor de sensibilidad insulínica de cada paciente con esquema intensificado
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NIVEL III AVANZADO OBTENCION DEL INDICE INSULINA / CHO
INSULINA 5 U
GLICEMIA PRE 121
ALIMENTO CANTIDAD H C I- HC leche 1 taza 10
Galletas salvado 10 unidades 50
TOTAL
GLICEMIA POST 118
60
DESAYUNO INSULINA 4 U
GLICEMIA PRE 143
ALIMENTO CANTIDAD H C I- HC
lechuga 1 taza 0 arroz 1 taza 40 carne 1 presa 0
naranja 1 unidad mediana 20
TOTAL
GLICEMIA POST 162
60
ALMUERZO
1 / 12 1 / 15
PLANILLA DE CONTEO DE CARBOHIDRATOS
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NIVEL III AVANZADO CALCULO DE LA SENSIBILIDAD INDIVIDUAL A LA
INSULINA
REGLA DEL 1800 y/o 1500 Sumatoria Insulina total día:
NPH ( 9U ) + UR ( 18 ) = 27 U / día Dividir 1800 (análogos) o 1500 ( cristalina) por la dosis total del día
1800 = 67 27
HGT real - HGT ideal 67
(Complete guide to carb counting, 2 ed. Walshaw H, Kulkarni K. ADA 2004)
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CONTRA-INDICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA
• Pacientes terminales en quienes ya no es necesario mantener un estado de normoglicemia
• Individuos mayores que vivan solos • Pacientes con limitaciones emocionales, intelectuales o
sociales • Pacientes con diabetes tipo 1 muy inestables (labilidad vera) • Pacientes con falta de reconocimiento a las hipoglicemias • Pacientes que por motus propio no adhieran a esta
modalidad terapéutica, siempre y cuando hayan sido debidamente instruidos por sus médicos en cuanto a la conveniencia de estar normoglicémicos
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CASO CLINICO • YRD 49 años,♂, portador de DM1 desde los 22 años, empleado
público • Usuario de insulinoterapia : NPH 6 +IC 9 AD NPH 4 + IC 10 AC • Recurrentes hipoglicemias y HbA1C 10,4% ( 7-12-11) • Hospitalización desde 6-12-11 al 13-12-11 para iniciar esquema
intensificado con análogos. IMC 20,7, normotenso, función renal normal
• Esquema final: Lantus 8 U AD 3 U a 22 hrs • H de C e Indice insulina/CHO AD 60 gr 1 U c/15 = 4 + ajuste AA 70 gr 1U c/70 = 1 + ” AO 50 gr 1 U c/25 = 2 + ” AC 50 gr 1 Uc/50 = 1 + ” • Ajuste = HGT – 130/60 • Control ambulatorio 10-04-12 con Hb glicosilada 6,9%, sin
hipoglicemias
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TRATAMIENTO DE DM1 CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA
GUIAS CLINICAS AUGE DM 1 MINSAL 2011
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GRACIAS