Diagnóstico

Amelí AntónRossana Cruz del Castillo

Exploración física

• Informa sobre el estado del sistema venoso superficial e indirectamentedel profundo.

• Dirigida a:– Insuficiencia valvular de la safena interna y

externa. (Prueba de Schwartz) – Insuficiencia valvular del cayado de ambas safenas.

(Prueba de Trendelemburg) – Insuficiencia valvular de las perforantes. (Prueba

de Trendelemburg) – Permeabilidad del sistema venoso profundo.

(Prueba de Perthes)

Exploración Física• Inspección

– Alteraciones color piel , temperatura, lesiones de rascado, eccemas localizados en zonas varicosas. Observar simetría, deformidades, alteracioens osteoarticulares, pváricas aumento de volumen (TVP).

• Palpación– Suavemente c/ pulpejos de los dedos sobre zona explorada.

Tensión, fluctuación, frémito, consistencia y expansión, puntos dolorosos a la palpación profunda, edema (extensión, consistencia).

– Sg Homans (Hiperextesión plantar dolorosa) Proceso trombótico de los lagos venosos del sóleo (no es específica)

– Palpación cayado safena interna existencia de frémito o turbulencias por incompetencia valvular ( c/ M. Valsalva).

• Percusión– Competencia valvular sistema venoso

Superficial.– Maniobra de Schwartz o Signo de la Oleada.

• Auscultación– Soplos (CAV)

Prueba de Schwartz• Aplicando una mano sobre las várices

llenas de sangre, la otra busca el curso proximal de la safena y percute el tronco.

• Válvulas son insuficientes: El impulso se transmite hacia la periferia (signo de la oleada) y será percibida por la mano colocada sobre los trayectos venosos.

• Válvulas son continentesEl impulso de la onda refleja será frenado por las válvulas y la sensación de oleada será menor o estará ausente.

Prueba de Brodie - Trendelemburg

• Explorar la normalidad de la válvula ostial (válvula en la desembocadura de la vena safena interna en la vena Femoral)

• Consiste en lo siguiente:• Paciente acostado elevar la pierna

varicosa y vaciar las venas varicosas,• Colocar una ligadura elástica en la raíz

del muslo ocluyendo la vena safena,• Poner de pie al paciente y observar las

venas de la pierna. • Si no hay llene venoso de arriba hacia

abajo, después de 17" y venas empiezan a llenarse de abajo hacia arriba como consecuencia del retorno sanguíneo normal; si:

• Se retira la ligadura y el llene venoso de arriba hacia abajo es instantáneo Várices origen insuficiencia de la válvula ostial.

Prueba de Perthes

• Descarta presencia de IVP• Grado de permeabilidad del

sistema venoso profundo.• Pcte. De pie• Se coloca un lazo en la raíz del

muslo con las várices ingurgitadas, paciente debe caminar.

• Várices tamaño Venas profundas permeables.

• Várices se ingurgitan + mmii doloroso Obstrucción territorio venoso.

Pletismografía• “Pletysmo” = Volumen “grafos” = registro

• Evaluación indirecta de la compliance venosa, de la fracción de eyección y de la presión venosa .

• Trata de medir los cambios de volumen que se producen en la extremidad tras ejercitar la bomba muscular o al bloquear el drenaje sanguíneo.

• Tipos:– Pneumopletismografía– Platismografía de impedancia– Pletismografía de anillo de mercutop, de agua o de

fotopletismografía.

Pletismografía de impedancia y Pl. de anillo de mercurio.

• Insuf. Venosa Aguda secundaria a Trombosis Venosa c/ compromiso hemodinámico.– Paciente en decúbito c/ extremidad ligeramente

elevada.– Oclusión venosa a nivel del muslo– Medición volumen llenado venoso (capacitancia

venosa) y su relación con el tiempo de vaciamiento venoso producido tras la desinsuflación del manguito neumático.

• capacitancia venosa y el débito venoso máximo (máximum venous outflow) parámetros útiles para el Dx Trombosis Venosas Proximales de mmii.

Pletismografía de impedancia y Pl. de anillo de mercurio.

Pneumopletismografía> Utilidad Cuantificación de la Insuf Ven Cr y la eficiencia de la

bomba muscular.• Pcte en bipedestación.• Determina:

– Tiempo necesario para que la extremidad alcance su volumen máximo, al recuperar la bipedestación tras el decúbito o tras haber “vaciado” las venas ejercitando la bomba muscular.• Parámetros: Fracción de eyección, tiempo de llenado venoso, volumen

residual, volumen o capacidad venosa máxima).– El Índice de Llenado Venoso (VFI) se considera una cuantificación del

reflujo – VFI = Volumen Venoso

90% Tiempo de llenado Venoso

• Volumen Venoso: Volumen de sangre que llena la extremidad al incorporarse del decúbito .

Pneumopletismografía

• VFI > 7 ml/, Sens 73% y VPP 100% Reflujo Venoso identificado con flebografía descendente, sin embargo, en casos de oclusión venosa proximal, el VFI infravalora el grado de reflujo.

• VFI > 3 ml/s , VPP 96% diferenciar entre piernas con insuficiencia venosa y piernas normales.

Fotopletismografía

• Permite una aproximación cualitativa de la IV SIN precisar topografía.

• En desuso. Se • Desventajas:– Test cualitativo, – Imposibilidad de un adecuado calibrado y la falta

de correlación con la presión venosa ambulatoria.– Falta de información anatómica, – Imposibilidad de discriminar correctamente la

insuficiencia valvular profunda de la superficial, a pesar de una correcta utilización de torniquetes.

En General…

• Se emplean únicamente en caso de no disponer de Eco-Doppler o cuando se desea cuantificar numéricamente la Insuficiencia Venosa (Ensayos clínicos).

Doppler continuo

• Permite una valoración cualitativa de la insuficiencia venosa.

• Limitaciones:– Imposibilidad de explorar las venas profundas

de las piernas– De detectar anomalías anatómicas

• En insuficiencia venosa crónica se limita Existencia de reflujo, y no de la funcion de las valvulas

• Si no registramos flujo retrogrado Todas las válvulas del sector funcionan adecuadamente.

Doppler continuo

Exploración mediante Eco-Doppler de la Insuficiencia venosa aguda

Eco-Doppler

• No invasiva • Mayor información sobre la patología

venosa tanto aguda como crónica.• Su realización urgente permite la

anticoagulación inmediata con heparina de bajo peso molecular o heparina sódica, orientando correctamente el caso clínico y evitando ingresos y costos innecesarios.

Técnica de exploración

• Decúbito supino y posición declive de las extremidades inferiores (Anti-Trendelenburg)

• Decúbito prono vena poplíteo y soleo-gemelares

• En obesos Decúbito lateral Venas iliacas y vena cava inferior.

Signos de Trombosis venosa profunda

• Imposibilidad de colapso completo de las paredes venosas cuando se comprima la misma sonda ecográfica en proyección transversal.

• Visualiza estructura del trombo (antigüedad ecogenicidad)

• Falsos +: Hipertension venosa (ICD, hepatopatias)

Signos de Trombosis venosa profunda

• Valorar las características del flujo venoso que en condiciones normales es detectable espontáneamente en las grandes venas, esta modulado por los movimientos respiratorios y aumenta con la compresión de masas musculares distales.

• La pérdida de alguna de estas características es un signo indirecto que nos permitirá completar el diagnóstico de trombosis venosa.

• Alta sensibilidad y especificidad• Buena aceptación• Posibilidad de desplazamiento a

unidades de cuidados intensivos o urgencias.

Ventajas

Exploración mediante Eco-Doppler de la Insuficiencia venosa crónica

Metodología

• Bipedestación• Venas superficiales, profundas y

perforantes.• Maniobras:– Valsalva– Compresión y descompresión– Paraná

• Reflujo localizado en venas del sistema venoso profundo por incompetencia valvular

• Reflujo hipertensión venosa

Cartografía Venosa

• Descripción esquemática de la hemodinámica venosa de la extremidad

• Identificación del tipo de shunt• Buen conocimiento morfológico y

hemodinámico• Para la cirugía