ANOMALAS CONGENITAS Y DIAGNOSTICO GENETICO PRENATAL

ANOMALAS CONGENITAS Y DIAGNOSTICO GENETICO PRENATALRichart Lpez SalazarMarco Mlaga JulcaValeria Llanos RivasDIAGNSTICO pre IMPLANTACIONALDiagnostico Gentico PreimplantacinSe desarroll por primera vez en Inglaterra en 1990.La posibilidad de detectar defectos cromosmicos o genticos en embriones in vitro, asociadas a las tcnicas de reproduccin asistida antes de su transferencia al teroSe present como una alternativa al aborto eugensicoUna opcin para mujeres adultas, evitando embarazos de embriones con defectos cromosmicosEste diagnostico supone una experimentacin humana directa, sin fines teraputicos (ni para el embrin)Tcnica dispone de varios embriones los cuales se seleccionarn o desecharn No se han realizado pruebas previas en animales No se reconoce las consecuencias de la biopsia en el embrinDiagnostico Gentico Preimplantacin1989 Primer biopsia del embrin humano para determinar el sexo mediante amplificacin de DNA1990 Se consigue un embarazo tras determinacin del sexo por amplificacin del DNA del cromosoma Y1990 Se toma un corpsculo polar para el anlisis, posteriormente es transferido el embrin y se produce un embarazo1992 Biopsia y anlisis por co-amplificacin del DNA del cromosoma X e Y 1992 Naca seleccionado sin fibrosis qustica un embrin sometido a DGP tras FIV1995 Se detectan aneuploidias en embriones antes de la implantacin1999 Primer embarazo tras seleccin de un no afectado de anemia falciforme por PGD en el estado blastocisto2002 Primer nacimiento tras anlisis PGD en estado blastocisto2004 Primer nacimiento tras PGD para retinoblastoma2005 Tras biopsia de clulas de trofoectodermo nace el primer embrin seleccionado sin beta-talaseminaDiagnostico Gentico PreimplantacinA partir del 2004 se tuvo la posibilidad de estudio del antgeno humano leucocitario (HLA) Aparecen nuevas tcnicas, la de FISH solo se limita a unos cuantos cromosomas de la clulaDiagnostico Gentico PreimplantacinEl DGP y el cribado de los embriones in vitro permite seleccionar embriones generados in vitro mediante la tcnica ICSIPrimero se realiza la biopsia que generalmente se realiza al 3er da de vida cuando el embrin esta en el estado de 8 clulas antes de su compactacin. Como alternativa esta la biopsia del trofodermo del embrin en 5to o 6to da.Diagnostico Gentico PreimplantacinEl anlisis gentico se lleva a cabo mediante una o dos clulas mediante la tcnica de hibridacin in situ con fluorescencia (FISH)- Diagnostico celular de anormalidades cromosmicas- Enfermedades ligadas al sexoDiagnostico Gentico PreimplantacinTcnica de reaccin de cadena polemizaras (PCR)- Diagnstico molecular de enfermedades monognicasA. diagnostico para 1er o 2 do corpsculo polar- Aportacin gentica de la madreanormalidades cromosmicas (translocaciones Robertosianas)ligadas al sexo (sndrome de X frgil)enfermedades ligadas a un solo gen ( fibrosis qustica, distrfia miotnica o la enfermedad de Huntington)Diagnostico Gentico PreimplantacinEn el cribado gentico preimplantatorio (Screening gentico preimplantatorio)- Aneuploidias Mejorar la tasa de implantacin en Mujeres de edad avanzadaFallos en la FIV previasMujeres con abortos repetidosCasos de factor masculino severo Diagnostico Gentico PreimplantacinPOLMICAUtilizacin de una persona para conseguir un finEmbriones desechadosPosibilidad de usar esta tcnica por el capricho de padres (color de ojos, etc)La tcnica no es totalmente fiablePuede poner en riesgo la intimidad de una personaDiagnostico Gentico PreimplantacinDIAGNSTICO POST IMPLANTACIONAL2a. Mtodos invasivos:BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES (BVC)11 13 semanasInformacin gentica relacionada con el feto cariotipo, sexo, trastornos metablicos y la presencia de infecciones intrauterinas poragentes como la rubola, citomegalovirus, Toxoplasma gondii y VIH-1.

Vellosidades CorialesDerivan del trofoectodermoPoseen la misma constitucin gentica que el fetoBIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES (BVC)En los 60 : mediante histeroscopia En los 70 : se realiz a ciegas, va transcervical

Posteriormente, En los 80: Gua ecogrfica para la toma de muestra transcervical o transabdominal. Utilizando diferentes tipos de cnulas.

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES (BVC)INDICACIONES Cribado combinado bioqumicoecogrfico del primer trimestre con riesgo 1/270 para T21 o T18. Anomala cromosmica en gestacin previa. Anomala cromosmica en uno de los progenitores. Edad materna avanzada (38 aos). Anomala fetal ecogrfica detectada en el estudio morfolgico precoz. Confirmacin de un diagnstico preimplantatorio. Aborto diferido, sobre todo si es de repeticin. Discordancia >1 semana en longitud corona nalga (CRL) entre gemelos (crecimiento intrauterino retrasado (CIR) severo precoz). Enfermedad monognica con diagnstico molecular o bioqumico disponible en vellosidad corial.AMNIOCENTESIS16 18 semanasPuncin de la cavidad amnitica con fines diagnsticos o teraputicos: evacuacin de polihidramnios agudos, transfusin fetal intratero, en pacientes con sensibilizacin al factor Rh, estudios citogenticos, enzimticos, entre otros.

Principalmente es el estudio citogentico; los estudios convencionales requieren habitualmente 7 das, pero el mtodo FISH puede obtener resultados en 24-48 horasamniocentesisINDICACIONESCribado bioqumico con riesgo 1/270 para T21 o T18. Anomala cromosmica en gestacin previa. Anomala cromosmica en uno de los progenitores. Anomala morfolgica fetal. Marcadores de aneuploida de segundo trimestre y riesgo reevaluado de T21 o T18 >1:270. Confirmacin de un resultado citogentico no concluyente en vellosidad corialRiesgo de enfermedad monognica, con diagnstico bioqumico en lquido amnitico. Riesgo de defecto del tubo neural (DTN), alfa fetoprotena (AFP) >3,0 MoM. Riesgo de corioamnionitis.Estudio de madurez pulmonar fetal (usualmente a partir de la semana 31 de gestacin; en gestaciones ms precoces, la probabilidad de madurez pulmonar es poco probable y existe una tasa alta de falsosnpositivos).cordocentesisA partir de 18 semanasPuncin del cordn umbilical bajo gua ultrasonogrfica continua con el fin de obtener sangre fetal.

Bajo gua ultrasonogrfica continua con elfin de obtener sangre fetal. De preferencia en la insercin del cordn a la placenta; en menos casos, en la insercin del cordn al abdomen fetal, en el seno porta o en asa libre.CORDocentesisINDICACIONESEstudio hematolgico fetal [grupo y Rh, complejo BRAF-HDAC(BHC), plaquetas), estudio citogentico, estudio molecular (ADN), hemocultivo, panel de infectologa, terapia fetal intravascular (transfusin intrauterina)].Se utilizar un antibitico profilctico -como unacefalosporina- en pacientes con riesgo. Es recomendable realizarla cerca a la sala de operaciones, debidoa que, en algn caso de feto mayor de 26 semanas, podra ser necesaria la extraccin urgente por hemorragia fetalFETOSCOPIAPermite la visualizacin directa. Se introduce un endoscopio en el tero a travs de la pared abdominal, y se inserta luego una aguja a travs del tubo. Este mtodo permite la obtencin de muestras de la sangre fetal, hgado o piel. Puede realizarse bajo anestesia local o regional. Las ventajas: el feto puede ser observado adems de que permite la toma de muestras. Adicionalmente se pueden realizar medidas teraputicas como es la transfusin sangunea.2b. Mtodos no invasivos: Ecografa (gentico, morfolgica)La ecografa es el mtodo de exploracin imprescindible en el mbito del diagnstico prenatal. Tiene unos momentos clave de aplicacin:En el primer trimestre. Nos permite detectar algunas imgenes consideradas marcadores de cromosomopatas. La ms vlida y aceptada en los ltimos aos es la conocida como la translucencia nucal (en terminologa mdica, medicin de la sonolucencia de la nuca). Por lo general, los gineclogos realizan esta ecografa entre la semana 11 y 14 del embarazo. Se trata de explorar con aparatos sonogrficos especiales de alta resolucin la densidad de la nuca del embrin. Este mtodo se aplica para poder reconocer si el feto tuviera trisomas (sndrome de Down, trisoma 13 y trisoma 18), en cuyo caso suele presentar una nuca ms gruesa que un embrin normal. En la translucencia nucal dentro del marco de un diagnstico prenatal, el gineclogo determina la posibilidad esttica de una trisoma. La medicin se calcula con el mayor valor determinado de la nuca, la longitud del centro de la cabeza hasta el coxis (longitud medida de la cabeza a las nalgas) y la edad de la embarazada. La translucencia nucal tambin puede indicar determinadas cardiopatas, malformaciones del esqueleto y cambios en los valores de la sangre. Sin embargo, un resultado significativo no tiene por qu indicar necesariamente un trastorno del desarrollo del feto, ya que hay muchos casos de embriones sanos con un elevado grosor nucal. Por eso, el gineclogo realizar una prueba determinante con otras exploraciones del diagnstico prenatal (amniocentesis o biopsia corial).Estos mtodos tratan de determinar el nmero de cromosomas que, en el caso de la trisoma, es de un cromosoma ms de lo normal. Las mujeres embarazadas que deseen realizar una prueba de anlisis de cromosomas pueden renunciar a la translucencia nucal. Igualmente importante es visualizar el hueso nasal, pues su ausencia se ha relacionado con el sndrome de Down.En el segundo trimestre. Especialmente alrededor de la semana 20, es la poca ms adecuada para el diagnstico de la mayora de malformaciones de tipo anatmico. Debe practicarse por personal especialmente cualificado, preparado y acreditado para este tipo de ecografas. Igualmente se requieren equipos ecogrficos de alta definicin, dotados de tecnologa como el Doppler color y la tridimensin, que nos permiten descubrir detalles muy precisos de toda la anatoma fetal.Contrariamente a lo que pasa con los adultos, el feto percibe la ecografa porque nota las vibraciones, oye ruidos y reacciona a ellos, retrotrayndose. Hasta ahora, no existe constancia alguna de que este mtodo de exploracin sea peligroso para el embrin. Asimismo, tampoco representa ningn riesgo ni dolor para la embarazada.

23Marcadores bioqumicosAplicaciones diagnsticas de adnfL3. Consentimiento informadoNo se conoce los riesgos de la biopsia en el embrinLa tcnica no ha sido probada antes en animalesLa tcnica no es TOTALMENTE fiableDiagnostico Gentico Pre-implantacinBIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES- Aumento de riesgo de aborto- Prdida de lquido amnitico- Puede dar resultado errneo- Se puede generar infeccin

AMNIOCENTESIS- Metrorragias ( hemorragia uterina fuera del periodo menstrual)- Infeccin microbiana- Puncin de una visera abdominal- Hemorragia feto materna- IsoinmunizacinDiagnostico Gentico Post-implantacin4. Consentimiento informadoConsentimiento informadoLas tcnicas de deteccin y diagnstico permiten aconsejar adecuadamente a las parejas que se consideren (previo estudio) de alto riesgo. Las decisiones son a menudo difciles de tomar, y suponen evitar el embarazo o aceptar sus riesgos. Estudios recientes en Francia sealan que las parejas descartan el embarazo si no existe la posibilidad de realizar un examen prenatal; en cambio, si este es posible, el 85 % de las parejas deciden tener descendencia,4 ya que el objetivo del diagnstico prenatal es dar seguridad cuando el feto es sano, y brindar la informacin, pronstico y eleccin reproductiva cuando est afectado305. ConsejeraConsejeriaProceso de discusin y exploracin de la salud respecto a los transtornos genticos. Relacin medico-paciente

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