Diagnostico Diferencial de Papiledema, PPT JD

5/21/2018 Diagnostico Diferencial de Papiledema, PPT JD

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Diagnstico diferencial de

papiledemaInt. Juan Diego Crdenas

Internado Medicina IIOftalmologa


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Fisiopatologa edema papila:

El trmino papiledema debe reservarse para la inflamacin delnervio ptico que es debido al aumento de la presin intracraneal

Aumento presin intracraneal se transmite a la vaina del nervio ptico interrumpe mecnicamente flujo axoplsmico en el nervio produce enlentecimiento de los fluidos intraaxonal hinchazn de los axones y las fugas de agua , protenas y otros

contenidos celulares en el espacio extracelular del disco ptico Eedema de papila.

La obstruccin venosa y la dilatacin , la isquemia de la fibranerviosa y telangiectasias vasculares son fenmenos secundarios .


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Causas:

Cualquier entidad que aumenta la presin intracranealpuede causar edema de papila

Masas intracraneales (ej: tumor, hematoma)

Edema cerebral (ej: encefalopata hipxica isqumica aguda,gran infarto cerebral , lesin cerebral traumtica severa) Aumento de la produccion de LCR (ej: papiloma del plexo

coroideo) Disminucin de la absorcin de LCR (ej: las adherencias

aracnoideas post meningitis bacteriana) Hidrocefalia obstructiva Obstruccin del flujo venoso (ej: la trombosis de senos

venosos, la compresin de la vena yugular, la ciruga de cuello) Hipertensin intracraneal idioptica ( pseudotumor cerebral )


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Manifestaciones clnicas

El Papiledema generalmente se descubre cuando se evalaa un paciente por otros sntomas de aumento de la presinintracraneal.

La hipertensin intracraneal da fenmenos generalizadosedema de papila es casi siempre bilateral, aunque puedeser asimtrica.

Si hay lesin del nervio ptico o enfermedad subyacente ,

entonces la aparicin de edema de papila puede serunilateral, ya que el nervio daado no se hincha . Ej: Sndrome de Foster Kennedy : tumor del lbulo frontal

comprime y destruye el nervio ptico a un lado antes de causaraumento de la presin intracraneal.


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Sntomas de aumento de la presinintracraneal

*Cefalea, Empeora con el decbito, patrn diurno.

Las nuseas y los vmitos.

Diplopa binocular horizontal, por paresia del VI paruni o bilateral.

Sonido pulstil en el odo, debido a la obstruccin delos senos venosos.


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Sntomas visuales.(rara vez es el sntoma depresentacin):

Oscurecimiento visual unilateral, de pocos segundos.Producidas por fluctuaciones transitorias de la perfusin de lacabeza del nervio ptico . Su presencia se correlaciona con elgrado de elevacin de la presin intracraneal .

Si no se trata, el pailedemea crnico puede conducir a laprdida progresiva del campo visual en forma decontraccin perifrica campo e incluso ceguera. Similar a laproducida en glaucoma.

Hallazgos de fondo de ojo: edema de papila evolucionancon el tiempo, por lo que se suelen diferenciar 3 etapas:temprana, totalmente desarrollado , y crnico o tardo.


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FONDO DE OJOEtapa temprana

El papiledema aparece a las24 a 48 horas de la HTE(promedio 2-5 das).

1 hallazgo -> congestin deldisco con desaparicin de laspulsaciones venosasespontneas.

Comienza el borramiento delos bordes del disco.

La papila se proyecta hacia el

vtreo. Aparecen hemorragias en

astilla mas all del margen deldisco ptico

Exudados con gran edema dela retina peripapilar .


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FONDO DE OJOETAPA TOTALMENTEDESARROLLADA

A > edema > elevacin deldisco ptico, la copa se borra ,y los mrgenes de discoqueden ocultas.

Tarda 6-8 semanas. Se observa congestin y

distribucin en serpentina delas venas de la retina.

Disco ptico aparece

hipermico. El edema se extiende hacia la

retina . Mltiples hemorragias en

llama y las manchas

algodonosas.


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FONDO DE OJOETAPA CRNICA

Si no se resuelve la HTE,la papila va hacia laatrofia ptica.

Al 3 mes de evolucin. La copa central se ve

borrada, hemorrgica ycon componentesexudativos.

El nervio parece planocon bordes irregulares; lafibra nerviosa desgastadaconduce a la palidez deldisco.


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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEPAPILEDEMA

Bilateral disc abnormalities*

Increased intracranial pressure

Pseudopapilledema

Malignant hypertension

Diabetic papillopathy

Others (hyperviscosity, toxins)

Unilateral disc abnormalities*

Anterior ischemic optic neuropathy

Papillitis, neuroretinitis

Sarcoidosis

Central retinal vein occlusion

Papillophlebitis

Malignancy

Leber's hereditary optic neuropathy

Other causes (low intraocular pressure, ocular injury, radiation)


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ANORMALIDADES BILATERALES

1 HIPERTENSIN ENDOCRANEANA


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Pseudopapiledema

Elevacin no patolgica de la papila. Anomalas congnitas del disco:

Drusas

Las fibras nerviosas mielinizadas

La hipermetropa

Las drusas:

Son restos de degeneracin axonalcalcificada.

75-85%, son bilaterales.

Migran a la superficie del disco, loelevan y lo hacen apareceredematoso.

Asintomtica , algunos conalteraciones del campo visual(mancha ciega), con buena agudezavisual

Angiofluorescinografa es normal.

TC , ecografa y la TCO -> depsitosde calcio

Las fibras nerviosas mielinizadas:

oligodendroglia congnitamente anmala aparecedentro del globo -> produce mielina -> borra losbordes del disco -> apariencia edematosa.

son de color blanco , cubren la retina subyacente.

Capa de fibras nerviosas con apariencia normal.

Ausencia de manchas algodonosas , hemorragias,hiperemia y congestin venosa.


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Hipertensin maligna

Genera hinchazn leve dela cabeza del nervio.

Los cambios hipertensivos ,se ven en los vasos de lacabeza del nervio en el polo

posterior y son: hemorragias Exudados manchas algodonosas Figura de "estrella" que

apunta a la fvea. El dao a la retina puede

comprometer la visin Escotomas Oscurecimiento de la visin Diplopa Fotopsia.

El disco ptico se hinchacon bordes alterados.

Tortuosidad venosa con

Mltiples manchasalgodonosas y numerosasen forma de llama

Hemorragias puntiformes

Hay perdida de losmrgenes del disco

ptico. Distensin de las venas

retinianas

Manchas algodonosasinferiores al disco

Hemorragia en formade llama en una

bifurcacin venosa

Retinopatia hipertensiva Grado IV


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Papilopata diabtica

Es relativamente benigna. Edema ptico (mnimo a

extenso), asociado atelangiectasias , hemorragias yestrella macular.

El pronstico es bueno. En su fase aguda puede haber

prdida de la visin central,puntos ciegos agrandados , odefectos en el campo visual.

Alteracin de la agudeza visual esrara.

El mecanismo probable es laisquemia del nervio ptico.

*este proceso es independiente

de la retinopata diabtica*


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ANORMALIDADES UNILATERALES

La mayor parte de las entidades que causan elevacindisco unilateral se pueden clasificar en las lesiones:

- Isqumicas- Inflamatorias-Infiltrantes .


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Neuropata ptica isqumica anterior

La NOIA puede ser:

Artertica (arteritis de clulas gigantes- temporal) Mujeres, > 60 aos Ojo doloroso + cefalea + CEG + fiebre + dolor bitemporal + claudicacin

masticacin+ VHS elevada

Perdida agudeza visual muy marcada. FO: edema de papila plido + exudados algodonosos alrededor del disco.

No artertica (arterioesclertica) En personas mayores Asociado con HTA, DM

Perdida brusca agudeza visual Unilateral Defecto pupilar aferente. FO: edema de papila con hemorragias en astilla.

Ambos dejan secuela Evolucionan hacia una atrofia de la papila en el rea de

isquemia .


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Papilitis - Neuroretinitis

Papilitis es la neuritis ptica de la parteanterior del nervio ptico.

Cuando se asocia inflamacin en la retina,con presencia de exudados maculares Neurorretinitis .

Las causas : sndromes virales,toxoplasmosis , enfermedad por araazode gato, sarcoidosis , sfilis, enfermedad deLyme , LES, Wegener.

Papilitis es casi siempre unilateral.

Hay prdida de la visin. Anormalidad del reflejo pupilar en el ojo

afectado + dolor, especialmente con elmovimiento del ojo.

FO: nervio difusamente hinchado y

congestionado. Hay pocas hemorragias.


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Trombosis de la vena central de laretina

Asociacin con glaucoma crnico ,los factores de riesgoaterosclertico (edad , DM, HTA),hiperviscosidad y coagulopata.

La causa desconocida .

FO: disco ligeramentecongestionado. Las hemorragiasson prominentes y se extiendenmucho ms all del polo posteriordel ojo en la periferia de la retina.

La prdida de visin corresponde a

las hemorragias y cualquierisquemia retiniana superpuesta.


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Malignidad Los tumores metastsicos

raramente invaden la cabeza delnervio .

Los mas frecuentes son cnceresde mama y de pulmn.

La cabeza del nervio parece serdestruido por el tejido invasor.

Cuando la invasin o compresin

del nervio ptico se produce msposteriormente , puede ser similaral de la presin intracraneal .

Hay una prdida progresiva de la

visin en todos los casos.


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PRUEBAS DE DIAGNSTICO

Neuroimagen : 1 Solicitar imgenes de cerebro:

RM cerebral, contrastada o no.

TAC encfalo simple o contrastada. Se detectara lesiones de masa intracraneal y la

hidrocefalia.

Cuando se sospecha de lesiones en medula ( dolor

de espalda o cuello , signos mielopticos , del lquidocefalorraqudeo anormal)

RM columna vertebral.


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Si neuroimagen es normal (descartando lesinintracraneal)

2 Puncin lumbar la puncin lumbar

Realizar manometria del LCR y el anlisisbioqumico, microbiolgico y citolgicodelLCR.

Utilizando una tcnica correcta, presin

elevada se define como > 250 mmH20.


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Pruebas de campo visual:

Papiledema temprano causa ensanchamiento de lamancha ciega en ms del 90 % de los pacientes.

Deteccin de anomalas progresivas en el campo visual. 1 perdida campo nasal inferior

Reduccin concntrica generalizada Defectos arqueados

Defectos paracentrales

Ceguera completa

Todos estos hallazgos estn correlacionados con el gradode prdida de la CFN que se presentan en el 60-70 %.

Seguimiento del progreso de las secuelas visuales.

Seguimiento de la respuesta al tratamiento.


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Angiografa con fluorescena: Util en la deteccin temprana de edema de papila,

mostrando:

Fugas de tinte

Vascularizacin del disco


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Tomografa de coherencia ptica:

Otorga un anlisis del nervio ptico y de la capade fibras nerviosas (CFN) y ofrece datos

cuantitativos del grosor de la CFN en la retinaperipapilar.

til para controlar la inflamacin del nervio.

Para visualizar los cambios dentro de la retina

circundante. poco til en el diagnstico diferencial del

papiledema con el seudopapiledema


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TRATAMIENTO

Fundamentalmente dirigido a tratar la causa que loprovoca .

Medidas generales: Correccin factores predisponentes (disminucin peso,

restriccin lquidos y sal) Elevacin cabecera 30-45. Acetazolamida (disminuye produccin LCR) Diurticos (manitosfurosemida)

Tratamiento Qx -> falla tratamiento medico, evolucintrpida de sntomas visuales, cefalea intratable,alteraciones progresivas campo visual.

Fenestracin de la vaina del nervio ptico Corto circuito lumboperitoneal


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Pronstico visual:

La prdida permanente de la visin es una consecuencia,de aquel edema de papila que no se trata o no responde altratamiento.

Los hallazgos clnicos predictivos de la prdida visual son: Edema de disco de alto grado Hemorragias subretinianas peripapilares Avance en la prdida del campo visual.

Factores de riesgo para un mal pronstico: Anemia / Vejez / Miopa / Glaucoma / Hipertensin sistmica

Los cambios progresivos en el examen visual son tilespara predecir los pacientes en situacin de riesgo.


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Bibliografa

GONZALEZ YGLESIAS, Yaney; CHANG CHAO., Pilar; ZAMORAGALINDO, Ins y HERNANDEZ PENA, Eduardo. Papiledema.Un enfoque actualizado: Una necesidadimpostergable.MediSur[online]. 2009, vol.7, n.3, pp. 44-49.ISSN 1727-897X.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/quinto/especialidades/oftalmologia/pdf/Neuro-oftalmologia-2011.pdf

http://www.uptodate.com/contents/overview-and-differential-diagnosis-of-papilledema?source=search_result&search=edema+de+papila&selectedTitle=1~150
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