DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES ACQUISES SOUS VENTILATION MECANIQUE
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E.HUGONDESC Réanimation médicale
Grenoble – février 2011
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DEFINITIONInfections pulmonaires survenant plus de 48
h après le début d’une ventilation mécanique (invasive ou non invasive)
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GENERALITES1ere cause d’infections nosocomiales en
réanimation8 à 28 % des patients ventilésMortalité allant de 24 à 50 %Durée de ventilation prolongée de 10,3j et
durée de séjour en USIC de 12,2j
Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Torres. Intensive Care Med (2009) 35:9–29
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DIAGNOSTICDiagnostic clinique
Diagnostic microbiologique-confirmation du diagnostic-adapter l’ATBie
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DIAGNOSTIC CLINIQUECritères de Johanson (1972): Apparition d’un nouvel infiltrat à la RPAssocié à 2 critères / 3 :
Fièvre Hyperleucocytose >12000 ou leucopénie <
4000Sécrétions purulentes
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DIAGNOSTIC CLINIQUEScore de Pugin (en 1991) : doit être >6
Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic "blind" bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis. 1991 May;143(5 Pt 1):1121-9
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DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE
Prélèvements débutées avant toute ATBie ou changement d’ATBie
Avec cultures quantitatives
=>obj : différencier colonisation trachéobronchique et infection pulmonaire
Associées à HémoculturesLiquide pleural si épanchement associé
!!! Autres sites infectieux à rechercher
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DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUEStratégie non invasive :
l’aspiration trachéale : Examen direct Cultures > 10^6 CFU/ml
Stratégie invasive : avec prélèvements distaux +/- sous contrôle
fibroscopique : Mini LBA (ED et cultures)>10^3cfu/ml Brosse télescopique protégée
(cultures)>10^3cfu/ml LBA (ED et cultures) >10^4 cfu/ml
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DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE
Stratégie non invasive
Stratégie invasive
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DIAGNOSTIC :Stratégie non invasive :
-facilement réalisable-reproductible
-peu invasif
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DIAGNOSTIC :Stratégie invasive :
-expérience du service-rigueur et faisabilité
-iatrogénie
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QUELLE STRATEGIE ?Différentes études de comparaison :
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Invasive and Noninvasive Strategies for Management of Suspected Ventilator-Associated Pneumonia. Fagon and Co. 2000. Ann Intern Med. 2000;132:621-630.
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Invasive and Noninvasive Strategies for Management of Suspected Ventilator-Associated Pneumonia. Fagon and Co.2000
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A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for Ventilator-Associated Pneumonia. The Canadian Critical Care Trials Group. n engl j med 355;25
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A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for Ventilator-Associated Pneumonia. The Canadian Critical Care Trials Group. n engl j med 355;25
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Noninvasive Versus Invasive Microbial Investigation in Ventilator-associated Pneumonia. Ruiz. Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 119–125, 2000
Non invasif
invasif
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DIAGNOSTIC
Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 ; 171:388-416 .
SFAR.SPLF. JL Trouillet
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DIAGNOSTIC
Indication de fibroscopie avec LBA : Chez les immunodéprimés Si absence de sécrétions
La fibroscopie bronchique en réanimation. CH Marquette1, P Ramon1, F Saulnier2
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LES MARQUEURS BIOLOGIQUESLa Procalcitonine :
Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associatedPneumonia. P. Ramirez*Eur Respir J 2008; 31: 356–362
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Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associatedPneumonia. P. Ramirez*Eur Respir J 2008; 31: 356–362
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=> Valeur pronostic de la procalcitonine
Procalcitonin Kinetics as a Prognostic Marker of Ventilator-associated Pneumonia . Luyt and all. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 48–53, 2005
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MARQUEURS BIOLOGIQUES
Nouveaux marqueurs :S-TREM1TNFaIL1b
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MARQUEURS BIOLOGIQUES
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Récepteur s-TREM 1 :
Récepteur appartenant à la super famille des immunoglobulines (TREM 1)
Sur les phagocytes lorsqu’ils sont en contact avec une infection bactérienne ou fongique
Spécifique d’une infection et pas de l’inflammation
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Dosé dans un mini LBAValeur >5pg/mlSensibilité de 98 % Spécificité de 90 %
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DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
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DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
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DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
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LES BACTERIES• PAVM précoces ou pas de FdR de BMR :
– Germes : streptocoque, staph aureus meti S, HI, moraxella, Enterobactéries S, anaérobies
• PAVM tardives ou FdR de BMR: – Germes : Entérobactéries du groupe 3, BLSE,
pseudomonas, acinetobacter, SARM
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CONCLUSIONPrésomption clinique
Confirmée par des prélèvements bactériologiques invasifs ou passelon les protocoles du serviceLa stratégie invasive diminuerait l’utilisation des
ATB
Nouveaux marqueurs solubles
Toujours rechercher d’autres foyers infectieux