Emergencias Diabéticas en Medicina Intensiva

Prof. Agr. Dr. Walter Olivera

Centro de Tratamiento Intensivo

Hospital de Clínicas

Diabetes• Alteración del metabolismo glucídico.• Hiperglicemia >2 gr/lt en el hospitalizado.• Clasificación de Diabetes de la OMS: Intolerancia

a la glucosa, Diabetes Gestacional y Diabetes Mellitus:

1)Insulino dependiente.(1A, 1B)(Péptido C)2)Insulino independiente.(2) )(Péptido C)3)Asociada a desnutrición.4)Lesión pancreática.

Epidemiología de las emergencias diabéticas

• 8% de la población en Uruguay es diabética.• Solo el 10% diabetes tipo I. • CAD 8% a 29% de ingresos por diabetes.• SHH menos del 1% de los ingresos por diabetes.• Diabetes I tiene mayor riesgo de CAD 5% anual.• Diabetes II mayor riesgo de CHO • 50% de CAD en diabetes II desconocida hispanos y negros quedando sin

requerir insulina10 años.• También CAD en tipo 2, obesos y >65 años.• Mortalidad global variable del 2% al 40% en USA la CAD 5% disminuyendo

y el SHH mas de 40% mantenido.• Un tercio de las muertes en menores de 45.• En el 20% de los casos es el debut de la diabetes.• Provocadas por 28% de la sepsis severa en diabéticos

Incidencia anual de la CAD

Mortalidad anual cruda y ajustada por edad de la CAD

Emergencias hiperglicémicas en diabéticos

• Cetoacidosis diabética CAD.

• Sindrome hiperglicémico hiperosmolar SHH.

• Cuadro mixto de CAD con SHH.

• Hiperglicemia de stress HS.

Superposición de los estados hiperglicémicos

Existe la posibilidad de superposición entre los estados hiperglicémicos en la descompensación diabética como lo demuestra una serie particular del año 1991en el estado de Rhode Island.

• La cetoacidosis diabética aislada apareció en un 22% de los casos.• El coma hiperosmolar aislado apareció en un total de 45% de los casos.• La superposición de las dos entidades apareció en el 33% de los casos.• Watchel TJ Hyperosmolarity and acidosis in diabetes mellitus a three year

experience in Rhode Island. J Gen Intern Med 1991;6:495-502.

E

Metabolismo glucídico celular

Fisiopatología de los comas hiperglicémicos

Causas desencadenantes de la cetoacidosis diabética

• Errores en el tratamiento con insulina la mayoría.• Infección, neumonia y urinaria (30-50%).• Comienzo de una diabetes I-II (30%).• Comorbilidad, IAM, ACV, pancreatitis.• Medicación hiper-glicemiante: corticoides y

tiazidas. Simpaticomiméticos, antipsicóticos atípicos.

• Stress psicológico, trauma, alcohol cocaina.• Causa desconocida (2-10%)

Causas desencadenantes del coma hiperglicemico hiperosmolar

• Infección (neumonia, sepsis) (57%)

• Falta de cumplimiento del tratamiento(21%)

• Comienzo de una diabetes tipo 2.

• Tratamientos (glucocorticoides, tiazidas).

• Comorbilidad (IAM, pancreatitis, stroke).

• Cocaína, quemaduras, alcohol.

Clínica de CetoacidosisSintonas Signos Laboratorio

Poli-oliguria Deshidratc Hiperglicemia

Anorexia Hipotension Cetonemia

Vómitos Taquicardia Acidosis

Cólicos Hipotermia Natremia.

Calambres Polipnea Leucocitosis

Disnea Coma Amilasemia

Diagnóstico Diferencial de la Cetoacidosis Diabética

Instalación y presentación clínica

Cetoacidosis Coma hiperosmolarComienzo en horas Comienzo en días-semanasSomnolencia Coma-signos focalesGlicemia media Glicemia extremaCetosis severa Cetosis ausente o leveAcidemia aumentada Acidemia ausente o leveAnion gap aumentada Anion gap ausente o leveOsmolaridad algo Osmolaridad muy aumentada aumentada

Compromiso de la conciencia dependiente de la osmolaridad

300

310

320

330

340

350

360

Alerta Sueño Estupor Coma

Kitabchi AE, Wall B. Diabetic ketoacidosis. Med Clin North Am 1995;79(1):10–37.)

Parametro SHH CAD

Glicemia 9.3 6.2

Natremia 149 134

Potasemia 3.9 4.5

Azoemia 0.61 0.32

Creatininem 1.4 1.1

pH 7.3 7.12

HCO3 18 9.4

C.Cetonicos 1.0 9.1

Osmolaridad 380 323

Insulina 0.08 0.07

Ins. estimula 0.27 0.09

Péptido C 1.14 0.21

A.Grasos 1.5 1.6

H de Crec 1.9 6.1

Cortisol 570 500

Glucagon 689 580

Catecol 0.28 1.78

Interv-anionico 11 17

Clasificación de hiperglicemias

Criterios de gravedad en la cetoacidosis diabética

• Hiperglicemia mayor a 2.5g/l.

• Acidemia menor a 7.30 de pH.

• Bicarbonatemia menor a 15mEq/l.

• Cetonuria moderada a severa.

• Compromiso de conciencia.

Criterios de gravedad del coma hiperglicémico hiperosmolar

• Edad.

• Grado de deshidratación.

• Inestabilidad hemodinámica.

• Causa desencadenante.

• Compromiso de conciencia.

Criterios de gravedad durante el tratamiento de los estados

hiperglicémicos

• Perdida del 5% del peso corporal.

• Frecuencia respiratoria mayor a 35.

• Hiperglicemia refractaria.

• Cambio del estado mental.

• Fiebre elevada descontrolada

• Nausea y vómitos persistentes.

Criterios de ingreso a UCI

• Compromiso de conciencia.

• Hiperosmolaridad refractaria.

• Hipotensión.

• Oliguria refractaria a la reposición.

• Fiebre elevada.

• Signos de falla multiorgánica.

Medidas generales comunes a las emergencias

• IOT y VM profilactica en el coma.• SNG aspiración continua para el ilio.• SV para el control de diuresis.• Monitorizacion ECG continua.• 2 accesos venosos por lo menos 1 VVC.• Swan Ganz según la hemodinamia.• Antibióticos previo cultivo en sepsis.• Heparinoterapia profiláctica.

Medidas particulares comunes a las emergencias diabéticas

• Reposición de fluidos.

• Reposición de sodio.

• Reposición de potasio.

• Insulinoterapia.

• Terapia con bicarbonato.

• Reposición de fosfato.

• Reposición de magnesio

Reposición de fluídos

• Perdida calculada entre 6 a 9 litros de LEC.• Depende de tiempo, diuresis, acceso al agua• Ritmo de reposición de 7 a 14 ml/kg/hora.• Si PAS<80/40 por shock hipovolémico Coloides a

un ritmo de 5-10 ml/kg/hora.• Si PAS<80/40 por shock cardiogenico reposición

monitorizada con Swan.• Si hay falla renal oligoanúrica reposición por

cargas monitorizando la volemia

Suero Fisiológico en la primera hora de reposición

• Previene la agravación del shock al reponer antes de administrar insulina.

• Disminuye la glicemia por diuresis osmótica al mejorar perfusión renal.

• Mejora la llegada de insulina a los tejidos facilitando su acción.

• Permite reponer el potasio con el SF si está disminuido antes de la insulina.

Reposición de sodio

• Perdida calculada entre 7 y 13 mEq por kilo.• La natremia real aumenta 1.65mEqL por C/g de G.• El tipo de fluido a reponer depende de la natremia real

calculada como:Na+1.65*(glicemia en gr/L-1)

• SF si Natremia<155 mEq/l.• Lactato Ringer si Natremia>155 mEq/l• SGF si Glucosa<2.5 gr/l y Natremia<155.• SG5% y Na necesario si G<2.5 y Natremia>155.

Reposición de la osmolaridad

• La osmolaridad depende de la natremia real calculada como 2*Na real + G en mg%/18.

• El diagnóstico de cetoacidosis diabética es raro si la osmolaridad es mayor a 320 mOsm/l

• En el coma hiperosmolar el estado mental alterado se asocia con valores superiores a 330 mOsm/L

• El déficit de H2O se calcula según la osmolaridad como (Osmreal/290-1)*0.60 peso corporal.

• La reposición de fluidos y el tipo de los fluidos repuesto no debe cambiar mas de 3mOsm/h

Reposición de potasio

• La pérdida de potasio es de 3-5mEq/l.• La acidosis incrementa los niveles.• La glucosa con insulina los disminuye.• Si la potasemia es inferior a 3.3mEq/l se debe reponer a

40mEq/h antes de dar insulina.• Si la potasemia está entre 3.3 y 5mEq/l se agregan de 20-

30mEq por litro de reposición.• Si la potasemia es mayor a 5mEq/l se controla cada 2 horas

reponiendo cuando sea menor a 5.• Si la diuresis es menor de 0.5ml/h se suspende el aporte de

potasio entre 3.3 y 5mEq/l de potasemia

Insulina• Dos cadenas aminoacídicas unidas por puentes disulfuro peso

molecular de 6.000.• Formada de la Proinsulina precursor monocatenario de escasa

actividad, clivado en Insulina y Péptido C.• Almacenada en islotes pancreáticos se segrega por estímulo de

hormonas gastrointestinales gastrina, secretina, pancreozimina y agonistas adrenérgicos.

• Liberación bifásica: rápida en min, lenta en 1h.• Actúa sobre receptores de superficie celular• En adipocitos y músculo capta glucosa.• En hepatocitos sintetiza glucógeno.

Insulinoterapia en los comas diabéticos

• Luego de la reposición de potasio.• Luego de la corrección del shock hipovolemico porque se

puede acentuar al incorporar agua al espacio intracelular• Insulina cristalina en goteo continuo.• En coloides o suero fisiológico descartando• Bolo inicial de 10U y goteo de 0.1U/kg/h• Se mantiene si glicemia reduce>0.7 gr/l/h• Se duplica si glicemia no reduce<0.7 gr/l/h• Reducción a 0.05U/kg/h glicemia<2.5 gr/l• Continua con rehidratación hasta corrección de cetosis,

HCO3>18, pH>7.3, an.gap<14

Bicarbonoterapia en los comas diabéticos

• No se realiza rutinariamente.• Provoca hipokalemia.• Acidosis paradojal del LCR con alcalosis gral.• Aumenta la producción de CO2.• Acentúa la hipoxia tisular• Provoca sobrecarga de volumen• No se debe administrar en adultos si pH igual o

mayor a 7.0 (ADA recomendación tipo B)• 0.3*peso corporal*EB= ½mililitros SBM

Reposición de fosfato• Pérdida de fosfato por diuresis osmótica.• Depleción habitual calculada en 75-150 mmol/l.• Insulina ingresa además fosfato a la célula. • Cuando fosfatemia<0.1mg/l, 0.32mmol/l.• Disminución del 2-3 difosfoglicerato• Fatiga resp, rabdomiolisis, IRA, concien.• Reposición sistemática no mejoró evolución• Riesgo hipocalcemia por precipitación en fosfatocalcico óseo.• Se repone fosfato solo cuando está disminuido con control

estricto del calcio (ADA tipo B)• 1/3 PO4K con 2/3 KCL reduce aporte de cloruros, previene

hipercloremia.

Reposición de magnesio

• Diabetes asocia hipomagnesemia crónica• Pérdida aumentada por diuresis osmótica• Puede contribuir a resistencia a la insulina• Aumenta la intolerancia por carbohidratos• Desencadena hipertensión arterial• Facilita arritmias graves• Reposición sistemática no mejoró.• Riesgo de hipermagnesemia en IRA• Indicada cuando hay arritmias graves• Reponer con magenesemias menores a 1.8mg%• SO4Mg 20cc al 10%.

Tratamiento de los comas hiperglicémicos

Manejo del coma hiperosmolar• Diabetes tipo 2, insuf renal, mal acceso al agua• Carencia relativa de insulina previene la cetosis• Insuf renal impide eliminación urinaria de glucosa• Acceso insuficiente al agua facilita deshidratación• Diagnóstico y tratamiento de la causa.• 50% de la reposición en las primeras 24 h.• 50% de la reposición en las primeras 48 h.• Monitorización venosa central y pulmonar• Insulinoterapia en infusión sin bolo inicial• SG al 5% cuando la glicemia llega a 2.5• Reposición hidroelectrolítica igual que CAD• Recuperación total lleva varios días.• Mortalidad>20% en mayores de 65 años.

Complicaciones de la CAD• Hipoglicemia, hipokalemia, hipofosfatemia• Acidosis hiperclorémica con gap normal.• Edema cerebral, edema pulmonar.• Trombosis venosa, tromboembolismo.• Neumonia aspirativa.• Gastritis erosiva con HDA (14%)• Gastroparesia con dilatación gástrica aguda.• Hipertrigliceridemia, pancreatitis aguda (10%)• Rabdomiolisis (17%).• Infecciones nosocomiales (infección urinaria, por catéter,

estafilococcemias)

Acidosis hiperclorémica

• Acidosis metabólica con gap normal• Aparece en recuperación de la CAD.• Por la pérdida de cetoácidos urinarios.• Que no generan bicarbonato.• Asociada a reposición aumentada con cloro.• Se previene reduciendo aporte de cloro• Con reposición de Ringer lactato o 1/2SF• No genera repercusión clínica mayor.• En 24 a 48 horas se elimina por el riñón.

Edema cerebral• Moderado en el 50% de las diabetes.• Grave sintomático 1% de las CAD en niños.• En las diabetes reciente diagnóstico.• Por reposición hipotónica masiva o con SBM.• Por sobre corrección de la hiperglicemia.• Descenso brusco de la glicemia o natremia• No asciende el sodio mientras baja glicemia• Reposición mayor a los 4Lm2/dia.• Cefaleas, hipertensión, hipotermia.• Somnolencia, convulsiones, coma.• Mortalidad del 70%.• Tratado con hiperventilación, balance negativo• Manitol al 20% en bolo de 200cc en 20 min..

Edema pulmonar

• Aparece en menores de 50 años• Estertores bilaterales en el inicio de la CAD• Aumento de la diferencia AaO2 al inicio.• Por reposición masiva hipotónica• Asociada a descenso brusco de osmolaridad• Forma clínica radiológica de ARDS.• Mortalidad del 90%• Evitar reposición excesiva aún sin cardiopatía

Rabdomiolisis

• El el sindrome clínico y bioquímico que resulta de la destrucción de los miocitos y de la liberación de sus productos en la circulación.

• Definido como el aumento de la CPK a niveles mayores de 1000UI/L aparece hasta en el 17% de las crisis hiperglicémicas.

• Aparece con los niveles mas elevados de glicemia y osmolaridad al ingreso y se asocia a compromiso de la fución renal independiente de la edad.

• La mortalidad dentro de la primera semana es del 38% para la CAD y del 35% para el coma hiperosmolar siendo mayor en ancianos

Pancreatitis

• Hay elevaciones inespecíficas de las amilasas parotídeas y lipasas en el 16-25% de los casos.

• La coexistencia de una pancreatitis aguda aparece en el 10-15% de los casos de hiperglicemias.

• La pancreatitis se asocia con hipertrigliceridemia mayor a 1000 mg/dl por la lipolisis insulinopénica.

• Mas frecuente en acidosis metabólicas con pH menor a 7.15 e hiperglicemias mayores a 9g/L.

Hipoglicemia• Síntomas adrenérgicos: sudoración taquic.• Sintomas neuroglucopénicos• Confusión coma G<0.5 que mejora con G.• Insulinemia >5µU/ml+PeptidoC descendido• Relación entre insulinemia/glicemia >0.3• Dosificación de sulfonilureas• 100-300cc SG30%+Tiamina 100mg i/v directo previo en

desnutrido previene Wernicke• 100mg hidrocortisona+1mg glucagon• Pronostico: según rapidez de normalización de la glicemia.

Pronóstico general de los estados hiperglicémicos

• Mortalidad variable según edad.

• Bajo instrucción de protocolo.

• Independiente del hospital.

• Independiente del tipo de médico.

• Mas frecuente en ancianos

• Con comorbilidad grave concomitante.

Mortalidad en los estados hiperglicémicos

• En el caso del coma hiperosmolar la mortalidad alcanza el 10% para menores de 75 años.

• Asciende a 19% entre 75 y 84 años y a 35% para mayores de 84 años.

• En el caso de la cetoacidosis diabética la mortalidad del 8% entre 60 y 69 años.

• Asciende a 27% entre 70 y 79 años y a 33% para mayores de 79 años.

• En un análisis multivariado reciente la edad fue el único predictor significativo de la mortalidad.

Muchas Graciaspor su atención

Páncreas endócrino

Funciones del islote

pancreático

Secreción de insulina.• La insulina se segrega por las células Beta de los

islotes de Langerhans a nivel del pancreas endócrino.

• La insulina es una hormona protéica formada por una cadena aminoacídica formada a partir del precursor preinsulínico que incluye el Péptido C.

• Las uniones en forma de puente disulfuro entre las cadenas generan la estructura terciaria.

• Los receptores de insulina en las membranas celulares reconocen la estructura terciaria.

Estructura de la PreInsulina

Síntesis de la insulina en las

células pancreáticas

Acciones de la insulina en el metabolismo

de los glúcidos

Acciones de la insulina

Farmacología de la Insulina

• Circula libre en la sangre.• Se filtra y reabsorbe en el riñón donde se degrada por

proteólisis el 40% diario y el otro 40% en el hígado.• Insulina cristalina regular soluble en buffer fosfato con

Zn y un pH de 3.5• De acción corta pico a los 5min y una vida media de

30min luego la inyección i/v.• Se puede complicar con hipoglicemia, reacción de

hipersensibilidad con resistencia al tratamiento, obesidad.

Hidrocortisona

• Glucocorticoide con algo de actividad mineralocorticoide.

• De corta duración la acción alcanza las 12 horas o menos.

• Con una potencia glucocorticoidea 4 veces menor que la Prednisona mg a mg.

• El de mayor capacidad de retención de sodio el doble de Prednisona.

• Supresión hipofisaria, infección, úlcus, miopatía, psicosis, cataratas, osteoporosis, hiperglicemia.

Glucagon

• Péptido pancreático monocatenario de 29 aminoácidos solo degrada glucógeno hepatico

• Polvo liofilizado estable a temperatura ambiente. Se diluye en 1.6% de glicerina y 0.2% de fenol con 49mg lactosa por 1 mg.

• No diluir a una concentración mayor a 1mg/ml• Luego de 1mg i/v vida media 3-6 min igual que insulina.

Se despierta en 15 min. Se puede repetir hasta 2 veces.• Reponer con suero glucosado hipertónico simultaneamente

y a continuación para restaurar las reservas de glucógeno