SUSTENTANTES GLENYS HERNANDEZ JULIO PEREZ

HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS

RESIDENCIA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA TEMA. DIABETES GESTACIONAL

DIABETES MELLITUS, DEFINICIÓN.

Es un estado crónico de hiperglucemia, que puede derivar de múltiples factores ambientales y genéticos, que actúan conjuntamente.(OMS)

La hiperglucemia puede ser la consecuencia de la falta de secreción de

insulina o de la presencia de factores que se oponen a su acción.

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS

Diabetes pregestacional

A. tipo1 (insulinodependiente o juvenil) B. tipo2 (no insulinodependiente, del

adulto)

Diabetes conocida y diagnosticada en una

paciente no embarazada

CLASIFICACIÓN

Diabetes gestacional

(Frenkel 1985) A.1 glucemia en ayunas < 105 mg/dl

A. 2 glucemia en ayunas = o >105 hasta 129 mg/dl

B.1 glucemia en ayunas = o > 130 mg/dl

Se inicia por primera vez durante la

gestación

DIABETES GESTACIONAL.

Ha sido definida como la disminucion de la tolerancia a los hidratos de carbono, de severidad y evolucion variable, que se reconoce por primera vez durante la actual gestacion.

El termino DG surgio del analisis de los antecedentes obstetricos (macrosomia y muerte intrauterina inexplicables).

FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

Esta varia de un 2 y 17%.

Epidemiologicamente se reconoce como factores de riesgo, factores dietéticos, ambientales, familiares, genéticos patológicos y obstétricos.

FACTORES DE RIESGO Antecedentes de diabetes mellitus en

familiares de 1er. grado. Edad materna igual o superior a los 30 años. Obesidad con índice de masa corporal (IMC)

mayor a 26. Diabetes gestacional en embarazos anteriores. Mortalidad perinatal inexplicada. Macrosomia fetal actual o antecedente de uno

o mas hijos con peso al nacer >4000g. Malformaciones congénitas. Polihidramnios en el embarazo actual.

FACTORES DE MAL PRONOSTICO (PEDERSEN, 1977, MODIFICADOS)

Acidosis quimica severa o acidosis clinica. Pielonefritis crónica. Incumplimiento de las indicaciones. Negligencias. Psicopatía. Baja inteligencia. Consulta tardía: menos de 60 días del termino. Bajo nivel socioeconómico. Hipertensión arterial y preeclampsia.

Referido a la hipertensión arterial y a la preclásica se conoce que la resistencia a la insulina esta fuertemente asociada con la hipertensión arterial.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS. Se confirma el diagnostico de diabetes

gestacional en las siguientes situaciones: 2 glicemias en ayunas ≥ 105 mg/dl. Glicemia ≥ 140 mg/dl a las 2 horas, en una

prueba de tolerancia a la glucosa oral efectuada con 75g de glucosa.

PRUEBA DE LA TOLERANCIA DE LA GLUCOSA ORAL (PTGO)

Esta prueba es igual en mujeres no embarazadas que en embarazadas , se usa una carga de vía oral de 75g de glucosa y una sola lectura de glucosa plasmática realizada a las 2 horas de su administración. La metodología es la siguiente.

Se toma la primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia.

Se administran 75g de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua con jugo de limón 5-10 ml, debiéndose ingerir en 5 minutos.

Se toma la segunda muestra para glicemia a las 2 horas de la ingesta.

Valor normal en las embarazadas: <140 mg/dl a las 2 horas

Repetir la PTGO a todas las embarazadas con factores de riesgos.

Si durante el embarazo aparece polihidramnioso macrosomia, debe repetirse el PTGO entre las 32-34 semanas.

FISIOPATOLOGÍA.

La resistencia a la insulina y la disfunción de las células beta del páncreas se señalan los principales factores fisiopatológicos de desarrollo de la enfermedad.

Durante el embarazo se producen cambios metabólicos, entre ellos una baja tolerancia a la glucosa, pero a medida al que el embarazo avanza la demanda de insulina se incrementa.

En las embarazadas normales se produce un aumento de los niveles plasmáticos de insulina en ayunas y especialmente posprandiales.

La hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho fisiopatologico central en las alteraciones metabólicas del feto y recien nacido.

Los fetos tienen un alto riesgo de presentar macrosomia, lo que se asocia con posibilidades de distocias en el trabajo de parto, asfixia, hipoglucemia e hiperinsulinemia fetal.

Pueden ocurrir malformaciones congenitas, cuando la diabetes es previa al embarazo.

La falta o la deficiente control de la DG predispone fetos con acelerada y excesiva acumulacion de grasa, resistencia a la insulina, disminucion de la actividad pancreatica secundaria a hiperglucemia prenatal y posible alto riesgo de niños y adultos obesos con diabetes tipo II.

INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL NIÑOCuando no es reconocida ni tratada

oportunamente, puede elevar la incidencia de:

Mortalidad perinatal

Macrosomia fetal

Hipoglucemia neonatalobesidad

Hipertensión arterial

Además puede inducir diabetes materna en forma permanente. Aproximadamente 30-40% de las mujeres con DG desarrollan diabetes clínica manifestó antes de que transcurran los 10 primeros años posteriores al parto.

Los principales problemas sobre el embarazo son:

Aumento de la mortalidad

perinatal

macrosomia fetal

Las intervenciones quirúrgicas en el

parto y parto traumático

La frecuencia en

preeclamsia

Polihidramnios y parto pretermino

Morbilidad neonatal (hipoglucemia, hipocalcemia y

dificultad respiratoria

En el feto puede haber traumatismo craneal con sus secuelas neurológicas, las hemorragias meníngeas favorecidas por la fragilidad vascular, la elongación de los plexos nerviosos y la fractura de la clavícula son las eventualidades mas frecuentes causadas de la macrosomia, razón por la cual se le ha llamado a estos fetos “gigantes con pie de barro”.

HIJO DE MADRE DIABETICA

Recién nacido que habiendo nacido de una mujer con DG presenta una serie de signos, síntomas y patologías reconocibles solamente en este hecho patológico de la gestación.

El riesgo de malformaciones es bajo, a diferencia de la DPG, porque las alteraciones metabólicas aparecen luego del periodo de organogénesis. Es infrecuente la aparición de RCIU.

Los principales problemas a los que se ve sometido en el neonato son:

Macrosomia. Injuria de nacimiento Elongacion del plexo braquial Fracturas de la claviculas. Hemorragias. Subdural. Ocular Suprarrenales Asfixia por sindrome de dificultad respiratoria. Organomegalia.

También se reconoce problemas metabólicos:

Hipoglucemia Hipocalcemia Hipomagnesemia Hiperbilirrubinemia Policitemia Aumento de la viscosidad de la sangre

La macrosomia es definida como un producto al nacer con un peso mayor de 4000g condiciona parto vaginal.

La maduracion fetal esta retrasada en el feto de la madre diabética.

El hijo de madre diabética pregestacional tiene un alto riesgo de malformaciones congénitas, 4 a 6 veces mas que la población general.

Las malformaciones mas comunes son: Defectos de cierre del tubo neural. Fascie rara Cardiopatías Síndrome de hipoplasia femoral Agenesias Displasias renales Síndrome de colon izquierdo hipoplasico Atresia anorrectales

CONTROL Y SEGUIMIENTO CLÍNICO PRENATAL

Hasta las 32 semanas se efectuaran consultas quincenales y desde entonces entonces hasta el parto semanal. Es importante la evaluación de la curva de peso corporal incluyendo el IMC, monitoreo de la presión arterial , de crecimiento fetal a través de la curva uterina.

Ganancia de peso recomendada según el estado nutricional previo calculado en el IMC.

La ganancia recomendada por kilos es de 12,5 a 18.

Con peso normal(19,8 a 26).11 a 16 kg. Con sobrepeso (26,1 a 29).7 a 11kg. Con obesidad (mas de 29). 7

kilogramos.Se incluye rutina general de sus

analíticas, la hemoglobina glicosilada se realizara en las primeras consultas y se repite.

EDUCACION

Esta dirigida fundamentalmente al control optimizado de la diabetes y la insulino terapia

NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓNToda embarazada con DG debe de recibir

un plan de alimentación de acuerdo a su estado nutricional y actividad física. Las recomendaciones calóricas de ganancia de peso y distribución de los nutrientes son iguales a los de las embarazadas sanas.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Se planea la hospitalización de la embarazada según los sgtes criterios:

Después de la primera consulta para evaluación, ajuste metabolicos,comienzo de insulina terapia.

Por intercurrencias o complicaciones que pueden producir desajustes metabólico que aumente el riesgo obstétrico.

Hospitalización como parte del tratamiento de pacientes negligentes.

CONDUCTA OBSTÉTRICA

Se evaluara dentro de un punto de vista fetal el crecimiento, desarrollo, edad gestacional, maduración pulmonar y bienenstar fetal. No hay indicación para que la edad gestacional prosiga mas allá de las 40 semanas, a partir de esa fecha se interrumpirá el embarazo.

En el parto se efectuara por via vaginal cuando no hay contraindicaciones precisas para esta vía y las condiciones obstétrica favorables.

La operacion cesárea, esta indicada en las siguientes circunstancias:

Diabéticas con control metabólico difícil.

Diabéticas portadora de fetos macrosomicos

Diabéticas con antecedentes de feto muerto

Diabéticas con alteraciones significativas de la salud fetal.

Diabetes complicadas de los grupos E,F,R y H de la clasificación de Prisilla White.

TRATAMIENTO

Esta aumenta la mortalidad perinatal, pero es controlable cuando el diagnostico se establece precozmente y el tratamiento medico- obstétrico -neonatal es el adecuado.

El objetivo fundamental del tratamiento de la DG es lograr la normoglucemia, que se logra con la dieta.

Las bases generales del tratamiento son:

Alimentación(control peso, evitar obesidad)

Control obstétrico especializado( estudio de bienestar fetal)

Insulinoterapia(cuando corresponda) Autocontrol y educación(autocontrol) Actividad física( los ejercicios físicos

que tienen efectos hipoglicemiantes)

Objetivos obstétricos.

Disminución de la macrosomia fetal. Llevar el embarazo hasta el termino

para evitar el síndrome de dificultad respiratoria del recien nacido.

evitar traumatismos obstetrico Disminuir las complicaciones

metabólicas de RN.

Objetivos metabólicos.

Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl

Glicemias posprandiales cada 2 horas entre 90 y 120 mg/dl .

Cetonurias negativas glucosuria negativas.

DIETA

Debe aportar 30-35 kcal/dl de peso ideal. Pacientes obesas deben recibir una dieta con 25kcal. Deben aportarse hidratos de carbono

Tipos de carbohidratos:polisacaridos,evitar el consumo de sacarosa.(azúcar de mesa)

Fraccionamiento de la alimentación: distribución de 3 o 4 comidas y 2 colaciones.

Esquema de manejo de insulinoterapia.A. Se inicia tratamiento con insulina de

entrada en:1. Glicemias de ayuno >105mg/dl2. Glicemia posprandial >200 mg/dl normalesb. Se indica tratamiento dietético en toda

paciente con glicemia de ayuno normal y pospandriales entre 120-200 mg/dl.

Si al cabo de los 7 días de tratamiento estricto, las glicemias posprandiales continúan elevándose con cifras superior a los 130 mg/dl inicia terapia con insulina.

INSULINOTERAPIA

Actualmente todas las insulinas son producidas por bioingeniería y se denominan humanas.

El calculo de las dosis total es una relación de peso corporal/ edad gestacional.

1er trimestre.0,25 a 0,5 U/kg de peso actua.l

2do trimestre. 0,6 a 0,7 U/kg de peso actual.

3er trimestre. 0.8 a 1 U/kg de peso actual.

De las dosis totales las 2/3 partes se administran antes del desayuno. 2/3 corresponden a insulina intermedia tipo NPH y 1/3 a insulina rapida o regular. Antes de la cena se administran 1/3 de dosis total.

Los hipoglucemiantes orales están contraindicados en todas las etapas del embarazo, en el trabajo de parto la glicemia se mantiene entre 80 y 120 mg/dl.

La insulina se administran de acuerdo a requerimientos a razón de 1-3 unidades/hora.

La cesárea el manejo cambia según se realice por la mañana o por la tarde. Si se hace por la mañana no se debe administrar insulina, se aporta solución glucosa igual que en el trabajo de parto si esta aumenta 120mg/dl se inyecta insulina corriente, si esta se hace de tarde e aplica insulina durante la mañana 2/3 la dosis habitual y solución dextrosa al 5%, en casos de urgencias se le administra 10% de solución dextrosa y se corrige si es necesario con insulina corriente.

DIABETES PREGESTACIONAL

Es aquella diabetes conocida y diagnosticada en una paciente no embarazada.

Es el grupo menos frecuentes y debe ser atendida en centros especiales

CRITERIOS

Asesoramiento previo al embarazo: riesgo maternos, obstétricos fetales y neonatales

Lograr un estado nutricional cercano al ideal

Aconsejar la concepción cuando:

Se consta unBuen controlMetabólico previo

Hemoglobina glicosilada < 8,5%

en dos determinaciones consecutivas , o

cuatro determinaciones de

tructosamina, cuando mantiene

niveles de normoglucemia.

CLASIFICACION (PRISCILA WHITE)

Basada en la edad de comienzo, la duración de la diabetes y la presencia de complicaciones vasculares.

1. Exámenes funcionales del riñón

2. Fondo de ojo3. Radiografía de miembros y

estudios vasculares.

Grupo a: embarazada con toleranci

a a la glucosa disminui

da

Grupo B :Diabetes mellitus < 10 anos

de evolución

y comienzo después de los 20 años de

edad

Grupo c: DM, Con evolución entre 10 y 20

anos

Grupo D, DM >20 anos de evolució

n, 10 anos de

edad (inicio)

Grupo E: DM,

complicada con arteriosclerosis pelvian

a

Grupo F: complicada con nefropa

tía vascular

Grupo G:

Diabetes con

abortos de

repetición

Grupo H: DM, complicada con

con coronariopatía

Grupo R:

Complicada con retinopa

tía prolifera

nte grave

tolerancia a la

glucosa

Grupo T: DM, Trasplante renal

CONDUCTA OBSTÉTRICA

Parto espontaneo a término en diabéticas controladas y con buena salud fetal.

Cesárea: en diabéticas de difícil control y con salud fetal comprometida•Fetos grandes

•Preeclampsia agregada•Antecedentes de feto muerto

GRACIAS.

BIBLIOGRAFIA

SCHWARCZ , SALAS, DUVERGES, OBSTETRICIA 6TA ED. PAG. 357-365.2005 EDITORA EL ATENEO.