Diabetes Mellitus e American Diabetis Association: Executive Summary 2014

Liga acadêmica de clinica médicaBernardo HimeRafael Sene

Definição

•Diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, resultado de defeitos na secreção de insulina, ação da insulina ou ambos.

Epidemiologia

•Mundialmente, o diabetes mellitus afeta mais de 194 milhões de pessoas. Nos EUA, aproximadamente 21 milhões de pessoas são acometidas pela doença e cerca de 41 milhões apresentam pré-diabetes (90 a 95% tipo 2)

Classificação• Tipo 1: primariamente provocado pela destruição

autoimune das céls β pancreáticas, com deficiência absoluta de insulina, corresponde por 5 a 10% de todos os casos de diabetes

• Tipo 2: caracterizado pela resistência insulínica e pela deficiência relativa de insulina.

• Outros tipos específicos: deficiências genéticas de células β; defeitos genéticos na ação da insulina; doenças do pâncreas exócrino (trauma, infecção, ...), induzido por drogas ou substância quimica,

• Diabetes mellitus gestacional (a partir da 20ª semana, influência do Hormônio lactogênio placentário

Manifestações clinicas• Tipo 1: surge de maneira abrupta em crianças ou

adultos jovens com poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, desnutrição (fase assintomática pré clinica), pode apresentar-se com cetoacidose

• Tipo 2: maioria dos diagnósticos com mais de 45 anos, mas está aumentando a frequência em crianças, adolescentes e adultos jovens, as manifestações podem ser polidipsia, poliúria, polifagia, acantose, complicações como moniliase oral ou genital, sintomas de doença coronariana, de acidentes vasculares cerebrais, de oclusão de vasos dos membros inferiores e de doença renal crônica

Diagnóstico

•São usados 3 critérios1 – Glicemia em Jejum2 - Glicose Plasmática de 2 horas após o Teste Oral de Tolerância a Glicose 75g3 – Hemoglobina Glicada(A1C)

Hemoglobina Glicada (A1C)

•Relacionado com Retinopatia•Sofre pouca influencia do dia-a-dia•Mais estáveis •Não necessita de preparação do exame

•Fator negativo:- Custo- Correlação com diferentes grupos- Influenciado por algumas doenças

Pré-Diabético

•Quando a glicose não abrange o critério de diagnóstico de DM, mas os níveis estão altos para serem considerados normais

•Risco de desenvolver DM e DCV•Obesidade•Dislipidemia com hipertrigliceridemia

e/ou baixa de HDL e HAS

Teste em para DM em pacientes assintomáticosRecomendações:

• qualquer paciente sobrepeso (IMC>25) ou que tenham um ou mais fatores de risco para DM

• Em pacientes que não possuem fatores de risco devem começar a triagem a partir dos 45 anos

• Se teste derem negativos, repetir depois de 3 anos

• São feitos os mesmo 3 testes padrão• Naqueles diagnósticos com prediabetes,

identificar também riscos de DCV e tratar se apropriado

Triagem em crianças com DM tipo 2Recomendação:

•- Deve ser feito em crianças com sobrepeso e que tiver dois ou mais fatores de risco

Triagem para DM tipo 1Recomendações• Informar os DM tipo 1 para indicar seus

parentes para fazer triagem de risco de DM tipo 1

Pacientes DM tipo 1 normalmente possuem um sintomas agudos marcados por uma elevação na glicemia e algumas vezes são diagnosticados com risco de vida por cetoacidose

•Dosagem sérica de anticorpo de ilhotas pancreáticas

•Educação para com os sintomas•Diagnóstico precoce diminui

comorbidades

Detecção e diagnostico de DM gestacionalRecomendação

• Triagem na primeira consulta pré-natal de gestantes sem diagnósticos de DM tipo 2, naquelas com fatores de risco, usando os critérios diagnósticos padrões

• Triagem DMG em 24 a 28 semanas de gestação em mulheres que não possuem diagnostico de DM

• Triagem DMG para diabetes persistente após 6 a 12 semanas pós parto, usando TOTG e critérios diagnósticos não gestacionais

• Mulheres com histórico de DMG devem ser acompanhadas durante toda a vida para o desenvolvimente de DM a cada 3 anos

• Mulheres com histórico de DMG e estão em estado prediabéticas devem sofrer intervenções na qualidade de vida ou uso de metformina para previnir a diabetes

• Necessidade de mais estudos sobre DMG

DMG – era definido como qualquer grau de intolerância a glicose com inicio ou primeiro reconhecimento durante a gravidez, mesmo se a condição persistir após a gravidez. Sem excluir a possibilidade não ter reconhecido esse condição antes da gravidez ou ter começado concomitantemente com a gestação

• Epidemia de obesidade aumentou a incidência de DM tipo 2 em mulher em idade fértil

• é razoável fazer a triagem de fatores de Risco na primeira consulta pré natal

• Mulheres com diabetes no primeiro trimestre deve receber o diagnostico de diabetes ostensiva e não gestacional

• Diagnostico pode ser abordado em duas estratégias:primeira – Um passo: TOTG 75g 2hSegunda – Dois passos: acompanhamento em uma hora de 50g (sem jejum) – se positivo, fazer o TOTG 100g 3h

Prevenção/Atraso do DM tipo 2Recomendações• Pacientes com TOTG, GJ prejudicados e HBglic, 5,7 a 6,4% devem ser

direcionado a um programa de perda de 7% de peso corporal e aumento da atividade física por pelo menos 150min/semana (20min/dia) de atividade moderada (caminhar)

• Aconselhamentos mostraram ser efetivos

• Baseado no custo beneficio da prevenção da DM, esse programa deve ser financiado pelo terceiro setor

• Prevenção com metformina deve ser considerado naqueles pacientes de TOTG, GJ, alterado e HBglic com 5,7 a 6,4%, especialmente aqueles com IMC>35 kg/m2, idade menor que 60 anos e mulheres com histórico de DMG

• Pelo menos anualmente ocorrer o monitoramento de pacientes prediabeticos

• Triagem e tratamento dos fatores de risco modificáveis para DCV

Tratamento do Diabético

•A) Avaliação inicial

Tratamento do Diabético• B) Conduta

- Envolver equipe multidiciplinar experientes em DM- Envolver a família- providenciar educação adequada ao paciente que deve reconhecer o auto controle da diabetes- tratamento deve ser individualizado e leva em consideração as preferências do paciente- Considerar as condições socioambientais do paciente (horários, situação econômica, padrão de alimentação, presença de complicações da diabetes)

Tratamento do DiabéticoAcesso ao controle glicêmico, 2 tipos: Glicose intersticial (glicosímeros - DEXTRO) ou hemoglobina glicadaMonitorização da glicoseRecomendações

• Pacientes tomando insulina em múltiplas doses ou liberação automática de insulina devem realizar o controle glicêmico pré prandial, pos-prandial, ao deitar, antes de exercitar-se, quando suspeita de hipoglicemia, após tratar baixa na glicose até se tornar normoglicêmico e antes de atividades criticas (como dirigir)

• os resultados do glicosímeros ajudam a direcionar o tratamento e o auto-monitoramento do paciente usando menos injeções de insulina

• Certificar que o assim que for iniciado o tratamento com a auto monitorização o paciente está ciente de como funciona o dispositivo, a técnica e a habilidade de ajustar a terapiausado adequadamente, a monitorização continua de glicose é uma ferramenta útil para diminuir o níveis de hemoglobina glicada em adultos com mais de 25 anos com DM tipo 1

• Apesar de não ter resultados tão exacerbantes em crianças, adolescentes e adultos jovens, a monitorização continua de glicose continua sendo benéfica nesse grupo

• A monitorização continua de glicose pode ser uma ferremente complementar a automonitoramento da glicose (glicosímeros) naqueles que não estão cientes de suas hipoglicemias e/ou episodeos freqüentes de hipoglicemia

Tratamento do Diabético•A1C (hemoglobina Glicada) Recomendações:

- Fazer o teste em pacientes que estão com metas de tratamento (e que possuem níveis glicêmicos estáveis)- Teste trimestral para quem mudou o tratamento ou não possuem níveis estáveis de glicemia- Testes súbitos ou a beira do leito para hemoblobina glicada dá a oportunidade de mudanças no tratamento

Metas glicêmicas em adultosRecomendações:

• Diminuição da HG para 7% mostrou reduzir as complicações microvasculares e se for empregado no inicio do diagnostico de diabetes está associado com a redução de complicações macrovasculares. Contudo um valor razoável para adultos não grávidos é abaixo de 7%

• Pode se exigir um valor mais radical a determinados pacientes para abaixo de 6,5%, para indivíduos que possam atingir sem ter complicações hipoglicemicas. Deve-se pensar para isso, pacientes que possuam uma expectativa de vida longa (como pessoas jovens), curto tempo de duração de diabetes e sem presença de fatores de risco para DCV

• Menos exigências pode ser ter com pacientes com menor expectativa de vida, histórico de episódios severos de hipoglicemia, lesões avançadas micro e macrovasculares e com comorbidades extensas e com diabetes a longo prazo podem manter a HG abaixo de 8%

Metas glicêmicas em Mulheres Gestantes

De acordo com 5th International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus, a glicemia capilar deve ter por metas:

• Pré prandial <95mg/dl• posprandial <140mg/dl• 2h posprandial <120mg/dl

Para mulheres que já tinham DM e ficaram grávidas:

• pré-prandial, ao deitar e dormindo 60 a 99mg/dl• pós-prandial 100 a 129mg/dl• HG<6%

Abordagens Farmacológicas e Gerais do tratamento:DM tipo 1 – Insulinoterapia

•Injeções intramusculares: 3 a 4/dia de insulina basal e prandial ou Infusão continua de insulina no tecido subcutâneo

•educar quanto como se faz a combinação entre a dose de insulina prandial e o consumo de carboidratos, glicose sanguinea antes de refeições e antes de atividade

•Pacientes devem ter análogos de insulina para reduzir o risco de hipoglicemia

Terapia farmacológica para pacientes com DM tipo 2Recomendações:

• Metformina, se não contra indicada e se tolerada será a droga de primeira escolha

• Em recém diagnoticados com DM 2 sintomaticos ou níveis glicêmicos altos considerar insulinoterapia

• Se a monoterapia não-insulinica na dose máxima tolerada não alcança ou mantém um nível de HG no passar de 3 meses, adicione um segundo agente oral, agonista de receptor de peptídeo 1 glucagon-like (GLP-1) ou insulina

• Abordagem centrada no paciente deve guiar a escolha de tratamento farmacológico. (Considerar custo, eficácia, efeitos colaterais, efeitos sobre o peso, comorbidades, risco de hipoglicemia, preferências do paciente.

• devido ao progresso natural do tipo 2, insulinoterapia é comumente indicado ao paciente

Hipoglicemiantes Orais

Derivados das Biguanidas (Metformina)Resistência da Insulina GLP-1 no plasmaProdução de Glicose HepáticaAtivação da AMPK no Hepatócito

Gliconeogenese

Glicogenólise

Glicogenese

Sulfoniluréia (Tolbutamina, Glibenclamida, Clorpropamida)Atua sobre as células Beta Pancreáticas, induzindo a produção de insulina endógena- Potentes Hipoglicemiante (CI idosos e renais crônicos)- Estimula o apetite- CI grávidas

Agonista de GLP-1Inibidores de DDP-4Incretinas são substancias produzidas no intestino e pancreas que atuam no metabolismo da glicose (insulina, glucagon, GLP-1, GIP)

Peptídeo Semelhante ao Glucagon-1(GLP-1)

-Produzidas pelas células L intestinais- Atua na glicose Pós prandial- Glu VO estimula a insulina 60 vezes mais que a EV- Ação de 2 a 4 minutos- Inibidas pela enzima DPP-4

Tratamento dos fatores de Risco

IdososRecomendações:

• Se o idoso estiver com um estado cognitivo bom adotar os parametros de um adulto para tratar a DM

• Os parâmetros podem ser mais flexíveis a alguns idosos utilizando um critério individualizado. Contudo deve-se evitar sintomas agudos de hiperglicemia

• Tratar fatores de risco DCV• Triagem de DM deve ser individualizado, porem

tomando a devida atenção para as complicações não tornarem prejuízos funcionais

Resumo

TriagemIMC≥25 ou fatores de risco

Começar aos 45 anos

Se negativos, refazer depois de 3 anos

PRÉ DIABÉTICO DIABÉTICO

Hb Glicada (A1C) 5,7% a 6,4% ≥ 6,5%

Glicose de Jejum 100 mg/dL a 125 mg/dL ≥ 126 mg/dL

Glicose Pós prandial 2H 140 mg/dl a 199 mg/dL ≥ 200 mg/dL

Em crise hiperglicemica, glicose aleatória

- ≥ 200 mg/dL

Prevenção

Em pré diabéticos – perda de 7% do peso + ativ Física

Aconselhamentos

Metformina (prevent) - IMC≥35 e idade menor 60 anos

Em Pré diabéticos – monitoramento anual

Triagem e tratamento de fatores de Risco

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