Diabetes gestacional 2014

Analisis de la guias de la OMS 2013Sociedad Uruguaya de Endocrinología y MetabolismoCoordinadoras: Dra. G. Beriao, Dra. B. Mendoza

Dra. Magdalena Rauschert Dra. Cristina AlonsoDra. Gabriela Esmoris Dra. Alejandra DobilavichusDra. Verónica Torres Dra. Adriana PereiraDr. Martin Corbo Dra. Lilia Martin

HAPOHyperglycemia and Adverse Pregnancy

Outcomes

la hipergluclemia materna menos severa que la diabetes está asociada con riesgo aumentado de resultados adversos en el embarazo…

observacional estudio multicéntrico, multiétnico 25.505 embarazadas PTOG con 75 g de glucosa (24 a 32 semanas de

gestación) Se excluyeron ptes con glucemia plasmática basal >

105 mg/dl y postcarga > 200.

Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. The HAPO Study Cooperative Research Group*N Engl J Med 2008;358:1991-2002

RESULTADOS PRIMARIOS (4 variables)peso al nacer mayor al p90 para edad gestacional cesáreahipoglucemia clinica neonatal nivel de péptido C de sangre de cordón mayor al p90 (hiperinsulinemia fetal)

RESULTADOS SECUNDARIOS parto prematuro (antes de las 37 semanas de gestación)distocia de hombronecesidad de cuidado intensivo neonatalhiperbilirrubinemia preeclampsia


fuerte y contínua asociación entre niveles de glucemia materna menor a las diagnósticas de diabetes con peso al nacer mayor al p90 y péptido C en sangre de cordón.

asociación más leve entre dichos valores de glucemia y cesárea, hipoglucemia neonatal, parto prematuro, distocia de hombro o trauma obstétrico, necesidad de cuidados neonatales intensivos, hiperbilirrubinemia y preeclampsia


Para las 23.316 participantes se calcularon odd ratio para resultados adversos del embarazo asociados con incremento de la glucemia plasmática en ayuno, 1 hora y 2 hs postcarga


IADPSGInternational Association of Diabetes and

Pregnancy Study Groups

2008 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) revisó los resultados de HAPO y otros estudios examinando la asociación entre glucemia materna y resultados perinatales.

Curr Diab Rep (2014) 14:497

“Toronto-Tri Hospital Gestational Diabetes Project”3637 mujerescriterios de Carpenter-Coustanaumento del riesgo de preeclampsia, parto por cesárea y

macrosomíaSermer M, Naylor CD, Gare DJ, Kenshole AB, Ritchie JW, Farine DAm J ObstetGynecol

1995;173:146-56.

Sacks y cols3505 mujeres relación continúa entre la glucemia y la macrosomía fetal, sin

descubrir un punto de corte que estableciera un criterio diagnóstico adecuado.

Sacks DA, Greenspoon JS, Abu- Fadil S, Henry HM, Wolde-Tsadik G, Yao JFF. AmJ ObstetGynecol 1995;172:607-14.

Curr Diab Rep (2014) 14:497

IADPSG (2010)

recomendó los criterios diagnósticos de DG debido a que la asociación entre glucemia y efectos adversos es un

contínuo y no hay un umbral obvio, se concluye que se requiere el consenso para trasladar estos resultados a la práctica.

definió los puntos de corte como las cifras de glucemia a partir de las cuales la morbilidad era 1,75 veces la de la media de la población en relación a tres variables: peso al nacer, adiposidad subcutánea y péptido C en cordón superiores al percentil 90.

Ayuno 92 mg/dl1 h 180 mg/dl2 h 153 mg/dl

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.Diabetes Care 2010; 33:676-82

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DG

O’Sullivan JB, Mahan CM. Diabetes 13:278-85,1964 Tallarigo L, Giampietro O, Penno G, Miccoli R, Gregori G, Navalesi R. N Engl J Med 315:989-92, 1986

Carpenter MW, Coustan DR.. Am J ObstetGynecol 1982;144:768-73Weiner CP. Am J Obstet Gynecol 159:862-70, 1988


O’Sullivan NDDG Carpenter and Coustan

IADPSG

Ayuno 90 mg/dl 105 mg/dl 95 mg/dl 92 mg/dl

1 hora 165 mg/dl 190 mg/dl 180 mg/dl 180 mg/dl

2 horas 145 mg/dl 165 mg/dl 155 mg/dl 153 mg/dl

3 horas 125 mg/dl 145 mg/dl 140 mg/dl ------

En 2011, la American Diabetes Association (ADA), adoptó la clasificación del IADPSG reafirmándolo en 2013 . En 2013, la Organización Mundial de la Salud recomendó los criterios propuestos por el IADPSG.

American Diabetes Association. Diabetes Care 2011; 34 Suppl 1:S62-69.American Diabetes Association. Diabetes Care 2013; 36 Suppl 1:S67-74.

OMS 2013

Hyperglucemia detectada por primera vez en el embarazo se clasifica en:

Diabetes mellitus en el embarazoDiabetes gestacional

© World Health Organization 2013International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.

Diabetes Care 2010; 33:676-82

La diabetes en el embarazo se diagnostica según los criterios OMS 2006, si uno o más de los siguientes criterios está presente:

glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl glucemia a las 2 hs ≥ 200 mg/dl siguiendo a una carga de

75 g glucemia al azar ≥ 200 mg/ dl en presencia de síntomas

Calidad de la evidencia: no clasificada© World Health Organization 2013

HbA1c ≥ 6.5% (IADPSG)International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.


La diabetes gestacional se diagnostica si en cualquier momento del embarazo uno o más de estos criterios está presente:

Glucemia plasmática en ayuno 92 -125 mg/dl 1 hora post carga (75 g) ≥ 180 mg/dl 2 horas postcarga 153 -199 mg/dl

© World Health Organization 2013

ENDOCRINE SOCIETY. J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013


En mujeres embarazadas con diabetes manifiesta sugerimos HbA1c < 7% (idealmente < 6,5%)

PTOG de reclasificación (2 hs, 75 g de glucosa) a las 6-12 semanas post parto.


El panel NIH (National Institutes of Health) y ACOG (American Congress of Obstetricians and Gynecologists) continúan recomendando el diagnóstico de dos pasos, con un primer test de 50 g, seguido de una PTOG de 3 hs, con 100 g para aquellas con el screeening positivo.

National Institutes of Health. Embargoed for Release: Wednesday, March 6, 2013

ADADiabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

POSICIÓN OMSCRITICAS – LIMITACIONES -

DUDAS

Aumento de prevalencia El tratamiento modifica la morbilidad? Ratio adecuado Falsos positivos costos

Aumento de prevalencia

Esta estrategia incrementó la prevalencia de DG de 5-6% a 15-20%. (Carpenter versus IADPSG)

ADA. Diabetes Care Volume 37, supplement 1, january 2014

El tratamiento modifica la morbilidad?

Revisión de 8 publicaciones (7 estudios). 3.157 mujeres randomizadas El tratamiento de la DG disminuyó el RR de

macrosomía, grandes para edad gestacional , distocia de hombro y preeclampsia/EHE

La mortalidad perinatal y el riesgo de cesárea disminuyeron pero no alcanzaron significado estadístico.

Falavigna M, Schmidt MI, Trujillo J, Alves LF, Wendland ER, Torloni MR et al. Diabetes Res Clin Pract 2012 Dec;98(3):396-405

el Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) demostró el beneficio del tratamiento de la DG leve, usando PTOG con 75 g de glucosa (excluyó ptes con glucemia de ayuno ≥ 126; 2 hs postcarga ≥ 200 mg/dl).

Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee and col. Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. N Engl J Med 2005;352:2477–2486

A Multicenter, Randomized Trial of Treatment for Mild Gestational Diabetes

Procedimiento de 2 pasos.Diagnóstico por Carpenter y Coustan, pero glucemias en ayuno menores a 95 mg/dl958 mujeres randomizadas.Se asignaron a consejo nutricional formal e insulina si requería o cuidado prenatal usual (grupo control)ResultadosEl tratamiento redujo los riesgos de macrosomía, distocia de hombro, cesárea y EHE. Estos resultados proveen evidencia de que mujeres con DG y niveles normales de glucemia de ayuno se benefician del tratamiento.

Landon M. N Engl J Med 2009;361:1339-48

Carpenter and Coustan

Ayuno 95 mg/dl

1 hora 180 mg/dl

2 horas 155 mg/dl

3 horas 140 mg/dl

Ratio adecuado

IADPSG concluyó que el odd radio debe ser 1.75 DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 3, MARCH 2010

Long y Cundy criticaron la selección de un radio que consideraban bajo.

Long H, Cundy T. Curr Diabetes Rep. 2013;13:43–50

Sin embargo, en la elección de odd radio 1.75 se contempló

sensibilidad/especificidad de diagnóstico. Además fue en comparación con valores en la media. Si se compara con embarazadas sin diagnóstico de DG, este representa un RR de aproximadamente 2.0 para los principales resultados considerados. Por ello plantean que este odds radio si bien es por consenso, está bien razonado

McIntyre H Boyd , Metzger E, Coustan D, and col.l Curr Diab Rep (2014) 14:497

Falsos positivos

No hay datos de las consecuencias de falsos positivos o negativos de los resultados del test.

En mujeres embarazadas no obesas, la glucemia de ayuno disminuye cerca de 9 mg/dl al final del 1er trimestre o al inicio del segundo. Por ello, un test realizado al inicio del 1er trimestre con un punto de corte de 92 podría sobrediagnosticar DGActualmente se desconoce si existe beneficio en diagnosticar y tratar DG antes de lo pautado entre semana 24-28 de gestación.Sin embargo, al igual que el panel de IADPSG, se recomienda que un valor de glucemia en ayuno en el embarazo temprano ≥ 92 se clasifique como DG.

OMS 2013

costos

evaluar costo-efectividad de los criterios: IADPSG (un solo paso) y Carpenter-Coustan (dos pasos)evaluación prospectiva de factores de riesgo DG y los RN en: 1750 embarazadas desde 4/2011 a 3/2012 usando CC, y 1526 embarazadas desde 4/2012 hasta 3/2013 utilizando

IADPSGa las 24 y las 28 semanas de gestación. Ambos grupos: igual tratamiento y seguimiento

Durán A y col. Diabetes Care 2014;37:2442–2450

RESULTADOS incremento en la incidencia de DG (35.5% vs. 10.6%) descenso significativo de:

•EHE (4.1 to 3.5%: 214.6%, P < 0.021) •prematuridad (6.4 to 5.7%: 210.9%, P < 0.039) •cesárea (25.4 to 19.7%: 223.9%, P < 0.002) •PEG (7.7 to 7.1%: 26.5%, P < 0.042) •LAG (4.6 to 3.7%:220%, P < 0.004) •Apgar 1 min score < 7 (3.8 to 3.5%:29%, P < 0.015) •admisión a la unidad intensiva neonatal (8.2 to 6.2%: 224.4%, P < 0.001)

No se modificó el porcentaje de pacientes que requirieron insulinoterapia


.

La estimación de disminución de costos fue de € 14,358.06 por cada 100 embarazadas evaluadas utilizando IADPSGC vs. el grupo diagnosticado utilizando CC.

concluyen que el cambio de criterio es costo efectivo.



Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational. Diabetes. Am J ObstetGynecol 1982;144:768-73

Weiner CP. Am J Obstet Gynecol 159:862-70, 1988International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.


O’Sullivan NDDG Carpenter and Coustan

IADPSG

Ayuno 90 mg/dl 105 mg/dl 95 mg/dl 92 mg/dl

1 hora 165 mg/dl 190 mg/dl 180 mg/dl 180 mg/dl

2 horas 145 mg/dl 165 mg/dl 155 mg/dl 153 mg/dl

3 horas 125 mg/dl 145 mg/dl 140 mg/dl ------


100 g 75 g

Weiner CP. Am J Obstet Gynecol 159:862-70, 1988


Carpenter and Coustan

IADPSG

Ayuno 95 mg/dl 92 mg/dl

1 hora 180 mg/dl 180 mg/dl

2 horas 155 mg/dl 153 mg/dl

3 horas 140 mg/dl ------

OMS

Endocrine Society

ADA

ACOG

NIH

ADA

La discusión actual está planteada entre criterios de Carpenter- Coustan y los de IADPSG

Los integrantes de ACOG y del NIH adoptan los criterios de CC a pesar de reconocer sus defectos metodológicos y el hecho de que fueron derivados de un análisis empírico de una pequeña cohorte en Boston en la década de los 50, y que se desarrollaron como predictores de diabetes, sin considerar su relación con los resultados del embarazo.

Counterpoint: Establishing Consensus in the Diagnosis of GDMFollowing the HAPO StudyCurr Diab Rep (2014) 14:497

¿Por qué OMS?

Sustento científicoAumenta la frecuencia: SISe demostró que el tratamiento de mujeres

embarazadas con DG leve (a destacar glucemia en ayuno < 100 mg/dl) disminuye complicaciones

Esta decisión será actualizada según la información de los próximos años

Uruguay ALAD

Sociedad de Diabetología y de Ginecología

Laboratorio para modificar curvaAl menos uno de esos umbrales debe ser igual o superior para hacer diagnóstico. El valor de ayuno identifica 8,3% de la cohorte como DG. Si se agrega la medida de 1 hora identifica un 5,7% adicional. Y la medición de las 2 horas identifica otro 2,1% de la cohorte.

DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 3, MARCH 2010

Estrategias en cada centro de atención

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