DIABETES COMPLICATIONS

Itsawathep Apaiso MD.

28 December 2011

Classification

• Acute complication of DM

- Diabetic Ketoacidosis

- Hyperglycemic Hyperosmolar Non-

ketotic Syndrome

• Chronic complication of DM

- Micro vascular complications

- Macro vascular complications

Mechanisms

Mechanisms

• Increased Polyol - sorbitol Pathway flux

• Increased AGES formation

• Activation of protein kinase C

• Increased Hexosamine pathway flux

Micro vascular complications

Diabetic retinopathy

1. Non-proliferative diabetic retinopathy(NPDR)

2. Proliferative diabetic retinopathy(PDR)

3. Diabetic macula edema

NPDR

• Micro aneurisms• Scattered exudates• Retinal hemorrhages• Hard exudate• Cotton wool spots

PDR

• Fibrovascular proliferation

• Vitreous hemorrhages

Diabetic macula edema

• คื�อการบวมและม จอประสาทตาผิ�ดปกต�จากเบาหวานท �บร�เวณแมคื�ลา

แนวทางการป้องก�นและดู�แลร�กษา DR

• คืวบคื�มระด�บน��าตาลในเล�อดให!อยู่�#ใกล!เคื ยู่งปกต�ตลอดเวลา

• คืวบคื�มให!คืวามด�นโลห�ตน!อยู่กว#า 130/80 mmHg• คืวบคื�มระด�บไขม�นในเล�อดให!ได!ตามเป)าหมายู่ โดยู่

เฉพาะอยู่#างยู่��งเม��อม โรคืไตร#วมด!วยู่• ผิ�!ท �เป,น severe NPDR หร�อ PDR หร�อ macula

edema คืวรพบจ�กษุ�แพทยู่.ท�นท • การร�กษุาด!วยู่เลเซอร.ในเวลาท �เหมาะสม สามารถ

ป)องก�นการส�ญเส ยู่สายู่ตาในผิ�!ท �ม ภาวะ DR

Diabetic nephropathy

1. Normoalbuminuria พบ albumin ในป3สสาวะ < 30 mg/day

2. Microalbuminuria พบ albumin ในป3สสาวะ 30-299 mg/day

3. Macroalbuminuria พบ albumin ในป3สสาวะ > 300 mg/day

4. End-stage renal disease

แนวทางการป)องก�นและการด�แลร�กษุาโรคืไตจากเบาหวาน

1 .ระยู่ะท �ยู่�งไม#พบ microalbuminuria - คืวบคื�มระด�บน��าตาลในเล�อดให!เท#าก�บหร�อใกล!เคื ยู่งคื#าปกต�

เท#าท �ท�าได! - คืวบคื�มให!คืวามด�นโลห�ตน!อยู่กว#า 130/80 mmHg2. ระยู่ะท �ตรวจพบ microalbuminuria - ACEI or ARB ม ส#วนช่#วยู่ช่ะลอการเส��อมของไต - จ�าก�ดโปรต นในอาหารไม#ให!เก�นว�นละ 0.8 g/kg - หล กเล �ยู่งการใช่!ยู่าหร�อสารท �อาจม อ�นตรายู่ต#อไต เช่#น

NSAIDs, aminoglycoside, สารท5บร�งส - คื!นหาและให!การร�กษุาโรคืหร�อภาวะอ��นท �อาจท�าให!ไตเส��อม

สภาพ : UTI, HF - ตรวจหาและให!การด�แลร�กษุา DR ซ5�งอาจพบร#วมด!วยู่

แนวทางการป)องก�นและการด�แลร�กษุาโรคืไตจากเบาหวาน

3. ระยู่ะท �ม macroalbuminuria - เล�อกยู่าลดคืวามด�นโลห�ตท �ม ผิลกระทบต#อระด�บน��าตาล

หร�อระด�บไขม�นในเล�อดให!น!อยู่ท �ส�ด - ตรวจหาและให!การด�แลร�กษุา DR ซ5�งอาจพบร#วมด!วยู่ - GFR น!อยู่กว#า 60 mm/min/1.73m2 หร�อ Scr

ต��งแต# 2 mg/dl ข5�นไป คืวรพบแพทยู่.ผิ�!เช่ �ยู่วช่าญโรคืไต4. ระยู่ะไตวายู่เร��อร�ง - GFR น!อยู่กว#า 30 mm/min/1.73m2 คืวรพบ

แพทยู่.ผิ�!เช่ �ยู่วช่าญโรคืไต

Diabetic neuropathy

• Symmetric polyneuropathy: loss of distal sensation, motor weakness

• Autonomic neuropathy: postural hypotension, gastroparesis, and enteropathy with constipation or diarrhea

• Polyradiculopathies: diabetic amyotrophy and diabetic thoracic polyradiculopathy

• Mononeuropathies: cranial and peripheral

Diabetic neuropathy

1. Metabolic hypothesis

2. Vascular and hypoxic hypothesis

3. Immunologic hypothesis

การป้องก�น Diabetic neuropathy

• คืวบคื�มน��าตาลให!อยู่�#ในระด�บปกต�• ลดการส�บบ�หร � คืวบคื�มโรคืคืวามด�นโลห�ตส�ง

คืวบคื�มน��าหน�ก ออกก�าล�งกายู่ให!เพ ยู่งพอ• ระว�งรองเท!าอยู่#าให!ม ก!อนกรวดหร�อส��งสกปรก• เล �ยู่งอ�ร�ยู่าบถท �ท�าให!เก�ด entrapment

neuropathy : น��งไขว#ห!าง

การร�กษา Diabetic neuropathy

• ร�กษุาอาการปวด: แช่#น��าอ� #น และน��าเยู่6นสล�บก�น NSAIDs sharp pain: CBZ 100-200 mg ว�นละ 3 เวลา burning pain: amitriptyline 10 mg/day

• ร�กษุาอาการเป,นตะคืร�ว: อาจใช่! quinine sulfate ถ!าม อาการมาก

Macro vascular complications

Cerebrovascular disease

• โรคืเบาหวาน เป,นป3จจ�ยู่เส �ยู่งท �ท�าให!เก�ดโรคืหลอดเล�อดสมองช่น�ดต บ

• CVD เป,นสาเหต�การตายู่ 12-17% ของผิ�!ป7วยู่เบาหวาน

• สาเหต� CVD ในผิ�!ป7วยู่เบาหวานคื�อ การเก�ด atherosclerosis ของหลอดเล�อด

Coronary artery disease

• ภาวะน��าตาลในเล�อดส�งเป,นสาเหต�ของหลอดเล�อดแดงแข6งโดยู่กลไก endothelial dysfunction

• ภาวะน��าตาลในเล�อดส�ง ท�าให!เก�ด foam cell และ plaque formation

• Plaque ท �เก�ดในผิ�!ป7วยู่เบาหวานม แนวโน!มท �จะแตกง#ายู่และก#อให!เก�ดการแข6งต�วของเล�อด

Screening risk factor CAD & CVD

• การส�บบ�หร �• ประว�ต�ของโรคืหลอดเล�อดห�วใจในคืรอบคืร�ว• คืวามด�นโลห�ตส�ง• ภาวะไขม�นในเล�อดผิ�ดปกต�• ภาวะ peripheral artery disease• การตรวจพบ albuminuria ท��ง

microalbuminuria และ macroalbuminuria

Primary prevention CAD & CVD

Blood pressure

•คืวบคื�มคืวามด�นโลห�ตให!ต��ากว#า 130/80 mmHg

•หล�งการปร�บเปล �ยู่นพฤต�กรรมช่ ว�ตถ!าคืวามด�นโลห�ตยู่�งส�งเก�นเป)าหมายู่ ให!พ�จารณาใช่!ยู่า ACEI, ARB, Diuretics, CCB , BB

LDL

• LDL คืวรต��ากว#า 100 mg/dl ในผิ�!ป7วยู่ท �ม ป3จจ�ยู่เส �ยู่งอ��นร#วมด!วยู่

• ใช่!ยู่ากล�#ม statin ถ!า LDL ยู่�งส�งกว#าเป)าหมายู่• อายู่�มากกว#า 40 ป9 และม ป3จจ�ยู่เส �ยู่งร#วมด!วยู่ :

statin• อายู่�น!อยู่กว#า 40 ป9 ระด�บ LDL 100-129

mg/dl และไม#ม ป3จจ�ยู่เส �ยู่ง อาจไม#จ�าเป,นต!องเร��มยู่า แต#ต!องเน!นการปร�บเปล �ยู่นพฤต�กรรมช่ ว�ต

HDL and triglyceride

• ลดน��าหน�ก ออกก�าล�งกายู่ คืวบคื�มอาหารข!าว แป)ง และน��าตาลมากข5�น

• ถ!า TG ในเล�อดอยู่�#ระหว#าง 200-499 mg/dl แนะน�าให!ใช่! non-HDL เป,นเป)าหมายู่ท �สอง ต#อจาก LDL คื�อให! non-HDL ต��ากว#า 130 mg/dl

• ถ!า non-HDL ในเล�อดยู่�งส�งกว#าเป)าหมายู่ในขณะได!ยู่า statin ขนาดส�ง พ�จารณาให!ยู่ากล�#ม fibrate หร�อ niacin ร#วมด!วยู่

• กรณ TG ในเล�อดเท#าก�บหร�อส�งกว#า 500 mg/dl ให!พ�จารณาเร��มยู่ากล�#ม fibrate หร�อ niacin ก#อนยู่ากล�#ม statin

Blood sugar

• คืวบคื�ม HbA1c ต��ากว#า 6.5% หร�อ 7.0%

• HbA1c อาจส�งกว#า 7% แต#ไม#คืวรเก�น 8% ในกรณ

- ม ประว�ต�เก�ดระด�บน��าตาลในเล�อดต��าอยู่#างร�นแรงบ#อยู่ๆ

- ส�งอายู่�ไม#สามารถด�แลตนเองได! - ม โรคืเร��อร�งร#วมหลายู่โรคื - คืาดว#าม ช่ ว�ตอ กไม#นาน

การส�บบ�หร �• เน!นไม#ให!ส�บบ�หร �และหล กเล �ยู่งการอยู่�#ในท �ท �ม คืว�น

บ�หร �มากเป,นประจ�า• ผิ�!ป7วยู่ท �ก�าล�งส�บบ�หร � และไม#สามารถเล�กได!

ต!องหามาตรการช่#วยู่ให!หยู่�ดส�บบ�หร �

Antiplatelet

• แนะน�าให! antiplatelet ในผิ�!ป7วยู่เบาหวานช่ายู่อายู่�มากกว#า 50 ป9 หร�อผิ�!ป7วยู่เบาหวานหญ�งอายู่�มากกว#า 60 ป9 ท �ม ป3จจ�ยู่เส �ยู่งของโรคืห�วใจและหลอดเล�อดร#วมด!วยู่อยู่#างน!อยู่หน5�งอยู่#าง

• Aspirin 60-162 mg/day

Secondary prevention CAD & CVD

ระด�บคืวามด�นโลห�ต

• BP < 130/80 mmHg• SBP ไม#ต��ากว#า 110 mmHg• DBP ไม#ต��ากว#า 70 mmHg• การใช่! beta-blocker ม ข!อบ#งช่ �มากข5�น

ระด�บไขม�นในเล�อด• LDL น!อยู่กว#า 70 mg/dl• ยู่าท �คืวรให!คื�อ statin • ระด�บ HDL และ TG เช่#นเด ยู่วก�บในการ

ป)องก�นระด�บปฐมภ�ม�

Antiplatelet

• Aspirin 60-162 mg/day• ให! clopidogrel หากผิ�!ป7วยู่ไม#สามารถทน

aspirin ได!

Diabetic foot

• ภาวะพยู่าธิ�สภาพของเท!า ซ5�งเป,นล�กษุณะเฉพาะต�วของผิ�!ป7วยู่เบาหวาน

• ประกอบด!วยู่: neuropathy, ischemia, infection

• แผิล เน��อตายู่ หร�อ gangrene• ไม#คื#อยู่เจ6บแผิล เพราะ neuropathy

การด�แลเท!าในผิ�!ป7วยู่ท �ม คืวามเส �ยู่งต#อการเก�ดแผิลท �เท!า

Wagner grade : diabetic foot ulcer

Grade 0 : No ulcer in a high risk foot. Grade 1 : Superficial ulcer involving the full skin

thickness but not underlying tissues Grade 2 : Deep ulcer, penetrating down to ligaments

and muscle, but no bone involvement or abscess formation Grade 3 : Deep ulcer with cellulitis or abscess

formation, often with osteomyelitis Grade 4 : Localized gangrene. Grade 5 : Extensive gangrene involving the whole foot.

แนวทางปฏิ�บ�ต�ส�าหร�บผิ�!ป7วยู่เบาหวานท �ม แผิลท �เท!า

• ประเม�นช่น�ดของแผิลท �เท!า: neuropathic ulcer, ischemic ulcer, acute ulcer, infection

• ประเม�นขนาดแผิลและคืวามร�นแรง• ท�าคืวามสะอาดแผิลด!วยู่น��าเกล�อปลอดเช่��อ ว�นละ 2

คืร��ง• หล กเล �ยู่งไม#ให!แผิลเป9ยู่กน��า ถ�กกด หร�อร�บน��าหน�ก• คืวบคื�มระด�บน��าตาลในเล�อดให!ได!ตามเป)าหมายู่หร�อ

ใกล!เคื ยู่ง