7/25/2019 dhf_fix_2

1/23

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

Dengue Hemoragic Fever(DHF) adalah penyakit demam akut yang ditandai dengan

demam yang tinggi, uji tourniquet positif, manifestasi perdarahan lain berupa ptekie,

ekimosis, purpura, perdarahan mukosa, hematemesis atau melena, hepatomegali,

trombositopenia, hemokonsentrasi dan perembesan plasma. Bila kriteria diatas disertai

manifestasi kegagalan sirkulasi berupa nadi lemah dan cepat, tekanan nadi menurun ( !"

mmHg), hipotensi (sesuai umur), kulit dingin dan lembab dan pasien tampak gelisah maka

disebut sebagaiDengue Shock Syndrome (D##). $

1.2 Epidemiologi

%stilah DHF pertama kali digunakan di Filipina pada tahun $&'. ada tahun $&'*

terjadi epidemi DHF di Bangkok dan Hanoi. Beberapa negara lain pernah dilaporkan juga

epidemi akibat +irus dengue tipe ! diantaranya, di alaysia ($&-!$&-/), #aigon ($&-') dan

0alcutta ($&-) dengan +irus dengue tipe ! dan chikunguya.!

Di %ndonesia DHF pertama kali dicurigai di #urabaya pada tahun $&-*, tetapi

konfirmasi +irologis baru diperoleh pada tahun $&1". Di 2akarta kasus pertama dilaporkan

pada tahun $&-&. 3emudian DHF berturutturut dilaporkan di Bandung ($&1!), 4ogyakarta

($&1!). 5pidemi pertama diluar 2a6a dilaporkan pada tahun $&1! di #umatera Barat dan

7ampung, disusul oleh 8iau, #ula6esi 9tara dan Bali ($&1). ada tahun $&1/ epidemi

dilaporkan di 3alimantan #elatan dan :usa ;enggara Barat.

7/25/2019 dhf_fix_2

2/23

renjatan untuk urutan +irus Den yang diikuti oleh Den! adalah - > dan Den/ yang diikuti

Den! adalah ! >. '

1.4 C! Pen"l!n

#ampai saat ini hanya dikenal satu host untuk +irus Dengue yaitu manusia (meskipun

di alaysia juga terdapat pada 3era, sedangkan penyebarannya dilakukan oleh nyamuk dari

famili

7/25/2019 dhf_fix_2

3/23

dengue. Disamping itu, replikasi +irus dengue terjadi juga dalam limfosit yang

bertransformasi dengan akibat terdapatnya +irus dalam jumlah banyak. Hal ini akan

mengakibatkan terbentuknya +irus kompleks antigenantibodi (+irus antibody comple?)

yang selanjutnya akan mengakibatkan akti+asi sistem komplemen. elepasan 0a dan 0'a

akibat akti+asi 0 dan 0' menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh

darah dan merembesnya plasma dari ruang intra+askular ke ruang ekstra+askular. ada

pasien dengan syok berat, +olume plasma dapat berkurang sampai lebih dari " > dan

berlangsung selama !//* jam. erembesan plasma ini terbukti dengan adanya,

peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam

rongga serosa (efusi pleura, asites). #yok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, akan

menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatalA oleh karena itu, pengobatan

syok sangat penting guna mencegah kematian.

Hipotesis kedua, menyatakan bah6a +irus dengue seperti juga +irus binatang lain

dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan se6aktu +irus mengadakan replikasi

baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. 5kspresi fenotipik dari perubahan

genetik dalam genom +irus dapat menyebabkan peningkatan replikasi +irus dan +iremia,

peningkatan +irulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan 6abah. #elain itu

beberapa strain +irus mempunyai kemampuan untuk menimbulkan 6abah yang besar.

3edua hipotesis tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris.

3

7/25/2019 dhf_fix_2

4/23

Bgn 1 . Ptogenesis Te!%din& s&o' pd DBD

#ebagai tanggapan terhadap infeksi +irus dengue, kompleks antigenantibodi

selain mengakti+asi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan

mengakti+itasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah (bagan

!). 3edua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD.

7/25/2019 dhf_fix_2

5/23

Bgn 2. Ptogenesis Pe!d!(n pd DBD

1.) *m+!n Klinis 1,2,3,4,)

#eperti pada infeksi +irus lain, infeksi +irus dengue juga merupakan suatu self

limiting infectious disease yang akan berakhir sekitar !1 hari. %nfeksi +irus Dengue pada

manusia mengakibatkan DHF dan D##.

5

7/25/2019 dhf_fix_2

6/23

anifestasi klinik DHF ditandai oleh / hal, yaitu demam tinggi, perdarahan, terutama

perdarahan kulit, hepatomegali, dan seringkali disertai kegagalan sirkulasi. atofisiologi yang

penting dan menentukan derajat penyakit adalah adanya perembesan plasma hemostasis

yangakan bermanifestasi sebagai peningkatan hematokrit dan trombositopenia. 3edua jenis

kelainan laboratorium tersebut selalu ada pada perjalanan penyakit DHF.

#etelah masa inkubasi /- hari, penyakit ini akan diikuti oleh demam mendadak tinggi

disertai facial flushing dan sakit kepala. 3ehilangan nafsu makan, muntah dan nyeri pada

daerah epigastrium, sering pula disertai nyeri pada perut di ba6ah lengkung iga sebelah

kanan. #uhu mendadak meningkat sehingga mencapai /"Cc atau lebih. ada DHF terdapat

perdarahan kulit, uji tourniquet positif, memar dan perdarahan pada tempat pengambilan

darah +en. tekie halus yang tersebar di anggota gerak, muka, aksila seringkali ditemukan

pada masa dini demam. 5pistaksis dan perdarahan gusi jarang dijumpai, sedangkan

perdarahan saluran cerna hebat lebih jarang lagi dan biasanya timbul setelah renjatan yang

tidak dapat diatasi. erdarahan lain, seperti perdarahan subkonjungti+a kadangkadang

ditemukan. ada masa kon+alesen seringkali ditemukan eritema pada telapak tangankaki.

ada D##, setelah demam berlangsung selama beberapa hari keadaan umum tibatiba

memburuk, hal ini biasanya terjadi pada saat atau setelah demam menurun, yaitu diantara hari

sakit ke 1. Hal ini dapat diterangkan dengan hipotesis meningkatnya reaksi imunologis (the

imunological enhancement hypothesis). ada sebagian besar kasus ditemukan tanda

kegagalan sirkulasi, kulit terba lembab dan dingin, sianosis sekitar mulut, nadi menjadi cepat

dan halus.

7/25/2019 dhf_fix_2

7/23

$.1.$.3titeria 3linis

$.1.$.$ Demam tinggi mendadak, terus menerus tanpa sebab yang jelas selama !1 hari.

$.1.$.! anifestasi perdarahan, minimal uji tourniquet positif dan salah satu bentuk

perdarahan lain (ptekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi),

hematemesis dan atau melena.

$.1.$. embesaran hati.

$.1.$./ #yok yang ditandai oleh nadi lemah dan cepat disertai tekanan nadi menurun ( I

!" mmHg), tekanan darah menurun (tekanan sistolik (I *" mmHg) disertai kulit

yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, pasien

menjadi gelisah dan timbul sianosis sekitar mulut.

$.1.! 7aboratorium

$.1.!.$ ;rombositopenia (I $""."""mm)

$.1.!.! Hemokonsentrasi meningginya nilai hematokrit atau Hb I !" > dibandingkan

dengan nilai pada masa kon+alesen.

Diagnosis DHF ditegakkan jika terdapat dua atau tiga patokan klinis pertama

disertai trombositopenia dan hemokonsentrasi.

HG ($&1') membagi derajat penyakit DHF dalam / derajat !

Derajat % demam disertai gejala tidak khas dan satusatunya manifestasi perdarahan

adalah uji tourniquet positif.

Derajat %% derajat % disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.

Derajat %%% ditemukannya tandatanda sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan

nadi menurun atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab dan pasien

menjadi gelisah

Derajat %= syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.

Derajat % dan %% disebut DHF tanpa renjatan, sedangkan derajat %%% dan %= disebut

DHF dengan renjatan atau D##. '

1.- Peme!i'sn Pen"n%ng #

$.*.$ Darah perifer, kadar hemoglobin, leukosit dan hitung jenis, hematokrit, trombosit.

$.*.! 9ji serologis, uji hemaglutinasi inhibisi dilakukan saat fase akut dan fase

kon+alesen.

$.*.!.$. %nfeksi primer, serum akut $!", serum kon+alesen naik /? atau lebih namun

tidak melebihi $$!*".

$.*.!.!. %nfeksi sekunder

$.*.!.!.$.#erum akut $!", kon+alesen $!'-"

$.*.!.!.!.#erum akut $!", kon+alesen naik /? atau lebih.

$.*.!.!..ersangkaan infeksi sekunder yang baru terjadi (presumpti+e secondary

infection), serum akut $$!*", serum kon+alesen dapat lebih besar atau sama.

7

7/25/2019 dhf_fix_2

8/23

$.*. emeriksaan radiologis

emeriksaan foto dada, dilakukan atas indikasi dalam keadaan klinis ragu

ragu, namun perlu diingat bah6a terdapat kelainan radiologis pada perembesan

plasma !"/"> dan pada pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan.

3elainan radiologi, dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus kanan,

hemitoraks kanan lebih radioopak dibandingkan kiri, kubah diafragma kanan lebih

tinggi daripada kiri dan efusi pleura. 9#@ efusi pleura, kelainan dinding +esika felea

dan dinding +esika urinaria.

1.. Pentl'snn 2

D## merupakan keadaan ga6at darurat dimana diperlukan tindakan yang cepat dan

penga6asan ketat terhadap kondisi pasien. ada syok terjadi kehilangan plasma yang cepat

dan masif akibat terjadinya peningkatan permeabilitas kapilar sehingga perlu diberikan cairan

pengganti yang adekuat.

$.&.$ enggantian +olume plasma segera

emberian cairan pengganti dilakukan segera pada a6al terjadinya syok.

3eterlambatan maupun kegagalan terapi cairan dapat memperberat syok dan terjadinya

asidosis sedangkan pemberian cairan yang o+erload dapat menimbulkan efusi pleura,

kompensasi respiratorik dan gagal jantung kongestif. 3edua hal ini dapat menyebabkan

disfungsi organ multi sistem yang berakhir dengan kematian.

0airan yang diberikan sebagai penganti kehilangan plasma dalam mengatasi syok

sesuai rekomensasi HG adalah

8inger 7aktat atau 8inger .

enatalaksanaan DHF grade %%%%= dengan menggunakan terapi cairan menurut HG

adalah sebagai berikut

DHF derajat %%% dan %=

$. Gksigenasi (berikan G! !/ 7menit

8

7/25/2019 dhf_fix_2

9/23

!. enggantian+olume plasma segera

8inger 7aktat:a0l ",&>

!" mlkgBB secepatnya (bolus dalam " menit)

5+aluasi " menit, apakah syok teratasi J

antau tanda +ital tiap $" menit0atat balans cairan selama pemberian cairan intra+ena

#yok teratasi syok tidak teratasi

3esadaran membaik kesadaran menurun

:adi teraba kuat nadi lembuttidak teraba

;ekanan nadi K!" mmHg tekanan nadi !" mmHg

;idak sesak nafassianosis distres pernafasansianosis

5kstremitas hangat ekstremitas dingin

Diuresis cukup $ mlkgBBjam periksa kadar gula darah

0airan dan tetesan disesuaikan 7anjutkan cairan

$" mlkgBBjam !" mlkgBBjam

;ambahkan koloidplasma

DekstranF

5+aluasi ketat $"!" (ma? ") mlkgBBjam

;andatanda +ital

;anda perdarahan

Diuresis

Hb, Ht, trombosit

3oreksi asidosis

5+aluasi $ jam

#tabil dalam !/ jamHt /" tetesan

' mlkgBBjam

#yok belum teratasi

#yok teratasi

;eteskan mlkgBBjam Ht turun Ht tetap tingginaik

;ransfusi darah koloid !" mlkgBB

#egar $" mlkgBB

%nfus stop tidak melebihi /* jam Diulang sesuai kebutuhan

#etelah syok teratasi

$.&.! 3oreksi 0airan dan elektrolit

ada kasus yang berat, hiponatremia dan asidosis metabolik sering dijumpai.

Gleh karena itu kadar elektrolit dan analisa gas dalam darah sebaiknya ditentukan

secara teratur terutama pada kasus dengan renjatan berulang. ,/

9

7/25/2019 dhf_fix_2

10/23

emantauan kadar elektrolit dan analisa gas darah ini berguna dalam koreksi

elektrolit dan mengetahui derajat asidosis. Bila asidosis tidak dikoreksi, maka akan

terjadi D%0 dan menimbulkan komplikasi lebih lanjut. ,/

$.&. ;erapi oksigen

;erapi oksigen ! liter per menit harus selalu diberikan pada semua pasien

syok. Dianjurkan pemberian oksigen dengan menggunakan masker, tetapi harus diingat

pula pada anak seringkali menjadi semakin gelisah bila dipasang masker oksigen. ,/

$.&./ ;ransfusi darah

Darah yang sesuai dan telah di cross match harus dipersiapkan sebagai

tindakan pencegahan bagi semua pasien syok, tapi transfusi darah hanya diindikasikan

pada kasus dengan manifestasi perdarahan yang nyata. erdarahan internal mungkin

sulit diketahui pada keadaan hemokonsentrasi. enurunan hematokrit, misal dari '" >

ke /" > tanpa klinis yang nyata 6alaupun telah mendapat terapi cairan adekuat,

merupakan tanda nyata adanya perdarahan internal.

;ransfusi dengan whole blood merupakan tindakan yang lebih baik, dan

jumlah yang diberikan melebihi konsentrasi sel darah merah normal. Fresh froLen

plasma diindikasikan pada kasus dimana koagulopati menyebabkan perdarahan masif.

D%0 biasanya terjadi pada syok yang berat dan sangat berperan pada terjadinya

perdarahan masif atau syok yang letal menyebabkan kematian. emeriksaan hematologi

perlu dilakukan (protrombin time, partial tromboplastin time dan trombin time) pada

semua pasien dengan syok untuk menegtahui onset dan berat ringannya D%0. ,/

asien dengan kegagalan hepar akut harus diberikan cairan %= untuk

mencegah perpindahan cairan yang dapt menyebabkan edema otak dan ensefalopati.

3oloid diberikan secepatnya untuk mengoreksi kehilangan plasma. ;erapi cairan dan

elektrolit dapat mencegah koma hepatikum yang ringan. ada kasus dengan penurunan

kesadaran yang progresif, dapat tertolong dengan pemberian transfusi darah.

$.&.' onitoring

enga6asan tanda +ital dan pemeriksaan hematokrit sangatlah penting dalam

menge+aluasi pengobatan. Bila pasien mengalami tandatanda syok, pasien harus

terus dipantau hingga kemungkinan terjadinya bahaya kematian pada apsien tidak

ditemukan lagi. Halhal yang perlu dia6asi secar rutin antara lain

$. asien dira6at di ruangan dengan penga6asan intensif

!. emeriksaan tekanan darah, nadi dan nafas setiap " menit

10

7/25/2019 dhf_fix_2

11/23

. 3adar hematokrit atau hemoglobin tiap ! jam pada - jam pertama, kemudian

dilanjutkan dengan pemeriksaan setiap / jam

/. 3eseimbangan cairan harus tetapan intensif yang diberikan apakah cukup adekuat

untuk mengatasi syok. Frek6ensi dan jumlah urin harus diperhatikan dalam

menilai keseimbangan cairan ini dan bila perlu dilakukan pemasangan kateter

'. emeriksaan analisa gas darah bila keadaan apsien terlihat memburuk.

-. 3riteria pemulangan pasien DHFD##

a. tidak demam selama !/ jam tanpa antipiretik

b. nafsu makan membaik

c. secara klinis tampak perbaikan

d. hematokrit stabil

e. tiga hari setelah syok teratasi

f. jumlah trombosit K '"."""ml

g.tidak dijumpai distres pernafasan

1.1/ P!ognosis

3ematian telah terjadi pada /"'" > penderita dengan syok, tetapi dengan pera6atan

intensif yang cukup, kematian akan kurang dari ! >. 3etahanan hidup secara langsung terkait

dengan manajemen a6al. -

11

7/25/2019 dhf_fix_2

12/23

DA0TA PUSTAKA

$. HG. elayanan kesehatan

7/25/2019 dhf_fix_2

13/23

BAB II

IUSTASI KASUS

Identits Psien

:ama8

7/25/2019 dhf_fix_2

14/23

3eluar darah dari hidung ! hari yang lalu, frekuensi ! kali, jumlah M $ sendok teh,

inter+al M *jam

3aki dan tangan teraba dingin sejak ! jam yang lalu.

8i6ayat perdarahan dari gusi dan saluran pencernaan tidak ada.

:afsu makan berkurang sejak sakit. Batuk pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada.

Buang air kecil jumlah sedikit, 6arna agak pekat, terakhir M* jam yang lalu.

Buang air besar konsistensi dan 6arna biasa

i&t Pen&'it D("l"

;idak pernah menderita demam berdarah sebelumnya.

i&t Pen&'it D("l"

;idak pernah menderita demam berdarah sebelumnya.

i&t Pen&'it Kel"!g

;idak ada anggota keluarga dan tetangga yang menderita sakit DBD ini.

i&t Ke(miln I+"

#aat hamil ibu tidak pernah menderita penyakit berat, kontrol teratur ke dokter umum,

tidak mengkonsumsi obatobatan atau mendapat radiasi selama hamil, mendapat suntikan ;;

!?.

i&t Kel(i!n

7ahir spontan di rumah sakit, ditolong bidan, cukup bulan, saat lahir langsung

menangis kuat, berat badan lahir !"" gram, panjang badan lahir '" cm, tidak ditemukan

kelainan ba6aan saat lahir.

i&t 5'nn dn 5in"mn

Bayi

7/25/2019 dhf_fix_2

15/23

i&t Im"nissi

B0@ $ bulan, scar (O) dilengan kanan.

D; %. ! bulan %%. bulan %%%. / bulan

olio %. ! bulan %%. bulan %%%. / bulan Hepatitis B %. ! bulan %%. bulan %%%. / bulan

0ampak & bulan

3esan imunisasi dasar lengkap.

i&t Kel"!g

#audarasaudara

$. erempuan, / tahun, sehat.

!. G#Grang tua

7/25/2019 dhf_fix_2

16/23

;ekanan darah &"-" mmHg

Frekuensi :adi cepat dan halus

Frekuensi nafas /" kalimenit

#uhu -C0

Berat badan $! kg

;inggi badan *' cm#tatus @iLi

BB9 &1,' >

;B9 &*,! >

BB;B $"" >

3esan @iLi Baik

3ulit teraba dingin, sianosi (), ikterik (), ptekie ()

3epala bentuk bulat simetris, rambut hitam tidak mudah rontok

ata konjungti+a tidak anemis, sklera tidak ikterik. upil isokor, P !

mm, refleks cahaya OO normal

;elinga tidak ditemukan kelainan

Hidung nafas cuping hidung tidak ada

@igi dan ulut bibir dan mukosa mulut basah, oral thrush tidak ada

;onsil ;$;$ tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

7eher 2= '! cmH!G

Dada

aruparu%nspeksi normochest, simetris kiri dan kanan, retrasi tidak ada

alpasi fremitus kiri sama dengan kanan

erkusi sonor

7/25/2019 dhf_fix_2

17/23

7/25/2019 dhf_fix_2

18/23

8a6at semi intensif

$'"'!"$-$-"'!"$-

!!." "!." "-.""

S8

Demam

:yeri perut

ual

untah

sesak

erdarahan baru

B

//>

$*.""" mm

Kesn

T(8 - G! ! 7itermenit

-%=FD 8inger 7aktat$"cckgBBjam '

- ;rombositopenia- ;idak terdapatpenurunan hematokrit

- G! ! 7itermenit- %=FD 8inger 7aktat

$"cckgBBjam 'tetesmenit makro

Hemodinamik stabil

- G! ! 7itermenit

-%=FD 8inger 7aktat$"cckgBBjam '

18

7/25/2019 dhf_fix_2

19/23

tetesmenit makro

- Banyak minum- aracetamol $'" mgbila ; Q *,'"0

- Diet 7 $!"" 3kal

- Banyak minum- aracetamol $'" mgbila ; Q *,'"0

- Diet 7 $!"" 3kal

tetesmenit makro

- Banyak minum- aracetamol $'" mgbila ; Q *,'"0

- Diet 7 $!"" 3kal

P8 - :ilai / jam lagi

- 0ek Hb, Ht post koreksi- 0ek trombosit- 0ek Hb, Ht, trombosit

serial- :ilai / jam lagi

- 3ontrol +ital sign- Balans cairan!/ jam

- 0ek Hb, Ht / jam

- 0ek trombosit !/ jam- 3ontrol +ital sign- Balans cairan !/ jam

- 0ek Hb, Ht / jam

- 0ek trombosit !/ jam- 3ontrol +ital sign- Balans cairan !/jam

%nput po !""cc e $"""cc;otal $!""ccGutput %7 !*" 9rine ""

;otal '*"

Balans O -!"

Diuresis$,*cckgBBjam

8a6at semi intensif

$1"'!"$-

"1."" $."" "-.""

S8 Demam

:yeri perut

ual

untah

#esak

erdarahan baru

B

7/25/2019 dhf_fix_2

20/23

B

7/25/2019 dhf_fix_2

21/23

8a6at #emi %ntensif $*"'!"$-

S8 Demam

:yeri perut

ual

untah

#esak

erdarahan baru

B

$."""mm

Kesn

T(8

- Hemodinamik stabil

- G! ! 7itermenit

-%=FD 8inger 7aktat'cckgBBjam $* tetesmenitmakro

- Banyak minum- aracetamol $'" mg bila ; Q

*,'"0- Diet 7 $!"" 3kal

- Balance cairan !/ jam%nput po 1'"cc e * ""cc;otal $''"cc

Gutput %7 !*" 9rine - ""

;otal **"Balans O -1"

21

7/25/2019 dhf_fix_2

22/23

Diuresis $,1*cckgBBjam

P8

22

7/25/2019 dhf_fix_2

23/23

BAB III

DISKUSI

;elah dilaporkan seorang anak perempuan, umur ' tahun - bulan, dengan diagnosa

kerja DHF grade %%%(syok sudah teratasi). Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Dari anamnesis diketahui bah6a

Demam sejak / hari yang lalu, tinggi, terus menerus, tidak menggigil, tidak

berkeringat dan tidak disertai kejang.

:yeri perut terutama di ulu hati sejak $ hari yang lalu, hilang timbul

;ampak bintik kemerahan pada kaki kanan dan kiri ba6ah sejak $ hari yang lalu

3eluar darah dari gusi * jam yang lalu, jumlah $! tetes, berhenti sendiri

3aki dan tangan teraba dingin jam yang lalu

ual dan muntah tidak ada Buang air kecil jumlah sedikit, 6arna lebih pekat, terakhir / jam yang lalu

Buang air besar 6arna dan konsistensi biasa

Dari pemeriksaan fisik didapatkan, tekanan darah $""1" mmHg, nadi &" kali menit,

suhu 1Cc, nafas !/ kalimenit. 3ulit teraba hangat, tampak petechie pada kaki kanan

dan kiri ba6ah, jumlah M - buah. Hepar teraba $/$/ konsistensi kenyal, permukaan rata,

pinggir tajam.

Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb $/,- gr>, 7eukosit $$.!""mm,;rombosit

$-.""" mm, Ht // +ol>

enatalaksanaan pasien dengan memberikan terapi cairan infus %=FD 87 $"

cckgBBjam (' tetesmenitmakro), pemberian makanan lunak $!"" kkal dan banyak

minum. emberiaan %=FD atas indikasi anak susah makan dan minum.

23