Determinants of dyspnea and its predictive value for adverse outcomes in the cohort of very old adults

Chiel Hex Lander Vander Meer

Promotor: Prof. Dr. J. DegryseCo-promotor: Dr. B. Vaes

2

Inhoud

1. Achtergrond

2. Design/methode

3. Resultaten

4. Discussie

5. Conclusie

a. Onderzoeksvragenb. Studiepopulatie (+ flowchart)c. Definiëring groepen en keuze cut-offwaarded. Uitkomstmaten (onderzoeksvraag 1)e. Determinanten (onderzoeksvraag 2)

a. Populatiekarakteristiekenb. Mortaliteitc. Declined. Determinanten

3

1. Achtergrond

4

1. Achtergrond (1)

• Dubbele vergrijzing: o = aandeel 80-plussers neemt toeo in 2050: 10% Belgische bevolking 80+

• Acute aandoeningen beter behandelbaar

toename chronische aandoeningen

• Financiële en organisatorische uitdagingen voor de gezondheidszorg

Pacolet et al. 2004

5

1. Achtergrond (2)

• “Is langer ook beter?”o hartfaleno longziekten, incl. dyspnoeo nierfaleno osteopenieo immunosenescentieo multimorbiditeito …

FRAILTY

The Holy Grail in Elderly Research

Older = better?

6

2. Design/methode

7

2. Design/methode:onderzoeksvragen

• Vraag 1: Wat is de predictieve waarde van dyspnoe?o mortaliteito achteruitgang (‘decline’)

• functioneel• fysiek• mentaal

• Vraag 2: Wat zijn de determinanten van dyspnoe?

8

2. Design/methode: studiepopulatie

• BELFRAIL (BFC80+) cohort:o 567 patiënten o ≥ 80 jaaro 29 huisartsenpraktijken, 3 regio’so 5 jaar opvolging

o Exclusiecriteria:• dementie (MMSE < 15/30)• palliatieve zorg• medische noodgevallen

Vaes et al., 2010

Inclusion criterium:-patients ≥ 80 yExclusion criteria:-dementia (MMSE < 15/30)-palliative care-medical emergency

Initial BELFRAIL cohort: n = 591

-Refusals: n = 19-Mortality: n = 5 

Definitive BELFRAIL cohort: n = 567 

T0: visit to GP/CRA: measurements of, n:-MRC: 565-ADL: 559 -MMSE: 557-GDS-15: 564-PPT: 540-GS: 546 

Invited for the 2nd CRA visit at T1: n = 494 

Mortality: n = 73 

Showed up 2nd CRA visit at T1: n = 430  

Refused 2nd CRA visit (T1): n = 64 

-measurements of, n:-ADL: 423-MMSE: 416-GDS-15: 415-PPT: 423-GS: 421 

BELFRAIL at T2: n = 436 

Survival after 5 years: n = 340 

Mortality: n = 58 

Mortality: n = 96 

2. Design/methode:flowchart

10

2. Design/methode: definiëring groepen en keuze cut-off

• MRC Breathlessness scale (Medical Research Council)

o Grade 1: “Not troubled by breathlessness except on strenuous exercise”

o Grade 2: “Short of breath when hurrying on the level or walking up a slight hill”

o Grade 3: “Walks slower than most people on the level, stops after a mile or so or stops after 15 minutes walking at own pace”

o Grade 4: “Stops for breath after walking about 100 yards or after a few minutes on level ground”

o Grade 5: “Too breathless to leave the house, or breathless when undressing”

Fletcher et al., 1959Crisafulli et Clini, 2010

11

2. Design/methode: definiëring groepen en keuze cut-off

• Waarom MRC ≥ 3 als cut-off?o Erg uiteenlopende prevalenties voor MRC = 2

• prevalentie range: 16.1 – 61.6% (review van Mourik et al., 2014)

o Bij patiënten die hun dyspnoe als MRC ≥ 2 rapporteerden, kon dit in 15% niet bevestigd worden (Pedersen et al., 2007)

o Hogere concordantie tussen zelf-gerapporteerde en bevraagde dyspnoe bij MRC ≥ 3 (Ho et al., 2001)

12

2. Design/methode:uitkomstmaten (vraag 1)

• Mortaliteit (over 5 jaar)

• Decline (achteruitgang): tussen T0 en T1 (+- 18 mnd)o Functioneel:

• ADL daling volgens Edwards-Nunnally methode

o Fysieke :• 20% daling score Physical Performance Test (PPT)• 2 kwintielen daling grip strength

o Mentaal:• MMSE daling volgens Edwards-Nunnally methode• GDS: switch van score < 5 naar ≥ 5

Vaes et al., 2010

13

2. Design/methodeonderzochte determinanten (vraag 2)

• Hartfalen: o NT-proBNP ≥ 400 pg/mLo gecorrigeerd voor GFR < 45 mL/min/1.73 m2

• Obstructief longlijden:o FEV1/FVC < LMS-LLN5

(Lambda-Mu-Sigma Lower Limit of Normal 5th percentile)

• Fysieke deconditionering:o PPT en/of grip strength in laagste kwartiel

14

3. Resultaten

15

3. Resultaten: populatiekarakteristieken

16

3. Resultaten: mortaliteit (1)

Log rank: 40.243 (p < 0.001)

Cum. overleving (%)

1 j 2 j 3 j 4 j 5 j

MRC < 3 96 88 80 73 67

MRC ≥ 3 91 78 67 53 38

17

3. Resultaten: mortaliteit (2)

Hazard ratios (HR) for mortality; CI: confidence interval (95%); MRC, Medical Research Council scale;

asmoking, actual or smoking in the past°p < 0.001        

Na correctie voor multipele confounders bedraagt de hazard ratio 1.979 (CI: 1.417-2.764) voor MRC ≥ 3

18

3. Resultaten: decline functionele achteruitgang

ORs for decline are shown; CI, confidence interval (95%); MRC, Medical Research Council§ p < 0.05

Na correctie voor multipele confounders bedraagt de odds ratio 1.304 (CI: 0.778-2.186) voor MRC ≥ 3

19

3. Resultaten: decline fysieke achteruitgang

ORs for decline are shown; CI, confidence interval (95%); MRC, Medical Research Council§ p < 0.05

Na correctie voor multipele confounders bedraagt de odds ratio 1.352 (CI: 0.869-2.104) voor MRC ≥ 3

20

3. Resultaten: decline mentale achteruitgang

ORs for decline are shown; CI, confidence interval (95%); MRC, Medical Research Council§ p < 0.05

Na correctie voor multipele confounders bedraagt de odds ratio 1.494 (CI: 0.896-2.492) voor MRC ≥ 3

21

3. Resultaten: determinanten van dyspnoe

GFR, Glomerular Filtration Rate; FEV1, Forced Expiratory Volume in 1s ; FVC, Forced Vital Capacity; LMS-LLN5, Lambda-Mu-Sigma Lower Limit of Normal with threshold at 5 th percentile; PPT, Physical Performance Test; GS, grip strength; Q1, lowest quartile* all models were corrected for age, sex and BMI§ p < 0.05; ° p < 0.001

22

4. Discussie

23

4. Discussieonderzoeksvraag 1

• Voorspellende waarde dyspnoe: o dyspnoe is goede predictor voor mortaliteit

• hazard ratio: 1.979 (CI: 1.417-2.764) (MRC ≥ 3)

o cfr. Frostad et al. RR voor ernstige dyspnoe (alle leeftijden):• 2.46 (2.13-2.85) (mannen)• 1.52 (1.31-1.75) (vrouwen)

o cfr. Berraho et al. (65+): • HR 1.90 (1.61-2.25)

24

4. Discussieonderzoeksvraag 1

• Functionele achteruitgango OR =1.304 (CI:0.778 – 2.186)

o i.t.t. Simon et al.: • sterke correlatie tussen ADL en 3 componenten van de BODE-

index, waaronder de MRC score • spearman correlation r = 0.63

redenen discrepantie:• gemiddelde leeftijd: 85j versus 66j• meer comorbiditeit bij onze studiepopulatie

25

4. Discussieonderzoeksvraag 1

• Fysieke deconditioneringo OR 1.352 (CI: 0.869 – 2.104)

o i.t.t Vaz Fragoso et al.: • correlatie tussen slow gait speed en dyspnoe (Borg schaal)

• OR 1.70 (1.22 – 2.38)

redenen discrepantie:• verschillende maat voor fysieke deconditionering en dyspnoe

26

4. Discussieonderzoeksvraag 1

• Mentale achteruitgango OR 1.286 (CI: 0.738 – 2.244)

o volgens Singh et al.:• correlatie tussen COPD en mentale achteruitgang• OR voor mild cognitive impairment bij COPD-patiënten: 1.87

(1.34-2.61)

redenen discrepantie• dementie/ cognitieve dysfunctie geëxcludeerd. • dyspnoe i.p.v. COPD

27

4. Discussie onderzoeksvraag 2

• Determinanten dyspnoeo Obstructief longlijden:

• OR 4.153 (CI: 1.866 – 9.243)

o Hartfalen: • OR: 2.178 (CI: 1.294 – 3.666)

o Fysieke achteruitgang: • OR: 2.571 (CI: 1.504 – 4.393)

cfr.• van Mourik et al.:

o 42% pulmonale achtergrondo 19% cardiale achtergrondo 9% gemengd pulmonaal –

cardiaal

• Pedersen et al.:o 53% longziekteo 21% hartziekteo 16% obees zonder andere

oorzaako 4% fysieke deconditionering

Verschillende manier van rapporteren !!!

28

4. Discussiesterktes en zwaktes

• Sterktes van de studieo Heterogene populatieo Prospectieve, observationele cohort studie representatief voor Belgische ouderenpopulatie

o Uniek: enkel inclusie indien ≥ 80 j (anderen vanaf 65)

o Grote hoeveelheid data

o Opleiding huisartsen en clinical research assistant (CRA) voor correcte dataverzameling

29

4. Discussiesterktes en zwaktes

• Zwaktes van de studieo Exclusiecriteria

• ernstige dementie• palliatieve patiënten• medische noodgevallen

o Relatief kort interval tussen T0 en T1• 18 maanden follow-up te kort om bv. decline te kunnen

vaststellen

30

5. Conclusie

31

5. Conclusie

• Dyspnoe (MRC ≥ 3) is een uitstekende voorspeller voor mortaliteit bij de ouderen, 80 jaar of ouder.

• Predictieve waarde van dyspnoe voor decline werd niet bevestigd voor deze leeftijdsgroep

• Klinische implicaties:o patiënt met ernstige dyspnoe niet negeren gelet op

mortaliteitsrisico

o onderliggende oorzaken (determinanten) aanpakken

32

5. Conclusie

• Hartfalen (NT-proBNP)

• Obstructieve longziekten (FEV1/FVC)

• Fysieke deconditionering (PPT/ grip strength)

= significante determinanten van ernstige dyspnoe

• Klinische implicatie:o accurate (preventieve) aanpak van hartfalen, obstructieve

longziekten en fysieke deconditionering

33

Referenties• Berraho M. Dyspnea: A strong independent factor for long-term mortality in the elderly. J Nutr Health

Aging. 2013;17(10):908-12.

• Crisafulli E, Clini E. Measures of dyspnea in pulmonary rehabilitation. Multidisciplinary Respiratory Medicine. 2010;5(3):202 - 10.

• Dyspnea. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 1999;159(1):321-40.

• Fletcher CM, Elmes PC, Fairbairn AS, Wood CH. Significance of Respiratory Symptoms and the Diagnosis of Chronic Bronchitis in a Working Population. British Medical Journal. 1959;2(5147):257-66.

• Frostad A, SØYseth V, Andersen A, Gulsvik A. Respiratory symptoms as predictors of allcause mortality in an urban community: a 30-year follow-up. Journal of Internal Medicine. 2006;259(5):520-9.

• Ho SF, O'Mahony MS, Steward JA, Breay P, Buchalter M, Burr ML. Dyspnoea and quality of life in older people at home. Age and ageing. 2001;30(2):155-9.

• Pacolet J, Deliège D, Artoisenet C, Cattaert G, Caudron V, Leroy X, et al. Vergrijzing, gezondheidszorg en ouderenzorg in België. Rapport voor de FOD sociale zekerheid, directiegeneraal sociaal beleid. 2004.

• Pedersen F, Mehlsen J, Raymond I, Atar D, Skjoldborg US, Hildebrandt PR. Evaluation of dyspnoea in a sample of elderly subjects recruited from general practice. International journal of clinical practice. 2007;61(9):1481-91.

34

Referenties• Petersen S, von Leupoldt A, Van den Bergh O. Geriatric dyspnea: doing worse, feeling better. Ageing

research reviews. 2014;15:94-9.

• Simon KM, Carpes MF, Correa KS, dos Santos K, Karloh M, Mayer AF. Relationship between daily living activities (ADL) limitation and the BODE index in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Revista brasileira de fisioterapia (Sao Carlos (Sao Paulo, Brazil)).2011;15(3):212-8.

• Singh B, Parsaik AK, Mielke MM, Roberts RO, Scanlon PD, Geda YE, et al. Chronic obstructive pulmonary disease and association with mild cognitive impairment: the Mayo Clinic Study of Aging. Mayo Clinic proceedings. 2013;88(11):1222-30.

• Vaes B, Pasquet A, Wallemacq P, Rezzoug N, Mekouar H, Olivier PA, et al. The BELFRAIL (BFC80+) study: a population-based prospective cohort study of the very elderly in Belgium. BMC geriatrics. 2010;10:39.

• van Mourik Y, Rutten FH, Moons KG, Bertens LC, Hoes AW, Reitsma JB. Prevalence and underlying causes of dyspnoea in older people: a systematic review. Age and ageing. 2014;43(3):319-26.

• Vaz Fragoso CA, Beavers DP, Hankinson JL, Flynn G, Berra K, Kritchevsky SB, et al. Respiratory Impairment and Dyspnea and Their Associations With Physical Inactivity and Mobility in Sedentary Community-Dwelling Older Persons. Journal of the American Geriatrics Society. 2014;62(4):622-8.

35

Dank voor uw aandacht

Vragen ?