DELIRIUM E DEMÊNCIAS Aplicações clínicas,

diagnóstico diferencial e tratamento.

Prof. Humberto Müller Saúde Mental - FACIMED

Delirium

Sinônimos: Estado de confusão aguda

Síndrome cerebral aguda

Encefalopatia metabólica

Psicose tóxica

Insuficiência cerebral aguda

Mente versus Cérebro

Delirium – Conceitos Básicos

É um síndrome, não uma doença!

Delirium “Fora do rumo” - Hipócrates utilizava a palavra

delirium para definir a confusão mental decorrente de febres ou TCE.

“Perturbação da consciência e alteração da

cognição que se desenvolvem em curto período de

tempo” KAPLAN & SADOK

Início repentino, curso breve e oscilante, tendo

rápida melhora quando fator causal é identificado!

Delirium - Epidemiologia

Chance de apresentar Delirium:

10 – 30% dos pacientes hospitalizados;

40 – 50% dos pacientes em recuperação por cirurgia de quadril;

90% dos pacientes cardiotomizados;

80% dos pacientes com doença terminal;

60% dos residentes de clínicas geriátricas;

Sub-reconhecido e sub-diagnosticado

Delirium – Fator de risco

Fator de risco para desenvolver Delirium:

Idade avançada

Episódios prévios

Lesões cerebrais preexistentes (ex.:CA)

Dependência de álcool

Doenças médicas (ex.:DM, CA, Cegueira)

Desnutrição

Gênero masculino

Delirium - Etiologia

Possíveis desencadeadores:

(Uni ou Multifatoriais)

Doenças SNC;

Doenças sistêmicas;

Intoxicação ou Abstinência;

Reação farmacológica adversa;

Desequilíbrios eletrolíticos;

Infecções;

Delirium - Etiologia

Causas do Delirium:

Intracranianas: Epilepsia, TCE, Infecções (meningite, encefalite), Neoplasias

Subst. Farmacológicas: Anticolinérgicos, Anticonvulsivantes, Opióides, Sedativos, Insulina, Esteróides, Venenos ou metais pesados...

Endocrinológicas: Hiper/Hipofunção em Hipófise, Tireóide...

Doenças sistêmicas: IC, Hipoxia, Distúrbio eletrolítico, Encefalopatia hepática ou urêmica...

Doenças carênciais: Tiamina, B12, Ac. Fólico...

Estados pós-operatórios

Adaptada de Charles E. Wells, M.D.

Delirium - Subclassificações

Delirium devido a condição medica geral

(ex.: Infecção)

Delirium induzido por substâncias

(ex.: Cocaina)

Delirium por causas múltiplas

(ex.: TCE + D. renal)

Delirium sem outra especificação

(ex.: Privação do sono)

Possíveis causas de Delirium...

Delirium - Fisiopatologia

Alteração Neuroquímica:

Ach

Área neuroanatômica:

Formação reticular do tronco encefálico (Regula excitação e atenção)

Delirium – Características clínicas

Principais alterações:

Consciência;

Atenção;

Orientação (Auto / Alopsíquica);

Memória;

Sensopercepção;

Conduta (do torpor à agitação);

Alt. Neurológicas: Tremor, Incont. Urinaria, Nistagmo, falta de coordenação

Delirium – Características clínicas

Apresentação – Curso da síndrome:

Início rápido;

Duração breve;

Oscilações (dia / noite);

Variações de lucidez à desorganização;

Critérios diagnósticos – DSM-IV-TR

Delirium - Diagnóstico

Critérios Diagnósticos:

Perturbação da consciência;

Alteração na cognição (memória, orientação e linguagem);

Desenvolve-se em curto período de tempo;

Existem evidências (história, exame físico/laboratorial) que a perturbação é causada por conseqüências fisiológicas diretas de uma condição médica geral.

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Text rev. 2000

Delirium - Diagnóstico

EEM;

Exame físico (Temperatura, PA, HGT,

Inspeção e palpação, exame neurológico);

Diagnosticar doença base;

Levantar histórico do paciente (álcool);

EEG (Diagnóstico diferencial);

Delirium – Curso e Prognóstico

Duração:

Dias a semanas (causa dependente)

Prognóstico:

20 - 30% morrem após três meses

50% morrem após um ano

Pior Prognóstico:

Maior idade e mais delirante

Episódios prévios

Delirium - Tratamento

Tratar causa subjacente!

Tratamento não medicamentoso:

Contenção física;

Apoio sensorial;

Apoio ambiental;

Delirium - Tratamento

Tratamento Farmacológico:

(Sintomatológico)

APM ou Psicose: Haldol ou AP atípicos

Insônia: BDZP (Lorazepam)

Obs.: Evitar medicações anticolinérgicas

DEMÊNCIA

REVERSÍVEIS

X

IRREVERSÍVEIS

DEMÊNCIA

“Déficit cognitivo lento e gradual, na presença de nível estável de consciência”

“As funções cognitivas que podem ser afetadas na demência incluem a inteligência geral, a percepção, a atenção e a concentração, o julgamento e as habilidades sociais”

“Sintomas resultam em comprometimento no funcionamento social/ocupacional e causa um declínio considerável, comparado ao nível de funcionamento anterior”

“O transtorno pode ser progressivo ou estático, permanente ou reversível”

Demência - Epidemiologia

Doença de pessoas idosas (Após 60 anos)

Pessoas acima 65 anos: 5% D. Grave e 15%

D. Leve

Pessoas acima 80 anos: 20% D. Grave

EUA: Pacientes com D.A. ocupam 50% leitos

em instituiçôes de saúde

Do diagnóstico à morte: 5 – 9 anos.

Demências – Classificação

D. Alzheimer 50 – 60% (F>M)

D. Vascular (Multiinfartos, Lacunar...) 15 – 30% (M>F)

D. Mista 10 -15%

Drogas ou toxinas (D. álcoolica)

Traumáticas (D. pugilística)

D. Neurodegenerativas (Pick, Parkinson, Huntington, ELA)

D. Infecciosa (SIDA, Neurossífilis, Creutzfeldt-Jakob)

D. Nutricionais (WK-B1, B12, Folato)

D. por Doença inflamatória crônica (LES, Esclerose)

Possíveis causadores de Demência...

Avaliação: Laboratorial \ Imagem

Demência do tipo Alzheimer

Alois Alzheimer

Relato de caso:

Mulher, 51anos, com curso de quatro anos e

meio de demência progressiva – Diagnóstico

final exigiu exame neuropatológico do

cérebro

Demência do tipo Alzheimer (DA)

FATORES GENÉTICOS:

40% tem historia familiar de DA.

DA tem ligação com cromossomo 1, 14, 21

(Gene da proteína precursora de amilóide – PPA - localiza-se no braço longo do cromossomo 21)

Gêmeos mono X dizigóticos ( 43% vs. 8%)

Demência do tipo Alzheimer

Características Neuroanatômicas

Demência do tipo Alzheimer

Características (Necropsia)

Placas Amilóides/Senis (fora neurônio)

- Proc. Anormal proteína amilóide

Emaranhados neurofibrilares (dentro neurônio)

- Causado por hiperfosforilação de proteína TAU nos microtubulos neuronais.

MORTE DIFUSA DOS

NEURÔNIOS NO CORTEX!

Alzheimer - Fisiopatologia

Hipótese cascata amilóide:

Anormalidade genética PPA -> produz peptídeos tóxicos (PT)

-> PT se reúnem e formam Oligômeros -> Estes se aglomeram e formam Placas amilóides (PA)

-> PA causam resposta inflamatória e liberação compostos tóxicos -> PA + C. Tóxico causam fosforilação de proteina TAU e convertem microtubulos em emaranhados neurofibrilares no interior do neurônio...

... Placa amilóide + emaranhado neurofibrilar levam a disfunção e morte do neurônio

Alzheimer - Fisiopatologia

Placas amilóides destroem neurônios

colinérgicos no Prosencéfalo Basal (Núcleo

Meynert) causando distúrbios de memória.

Base para tto sintomático: Drogas que

reforçam a enzima Acetilcolina

- inibidores da Acetilcolinesterase -

Alzheimer - Fisiopatologia

Acetilcolina (Ach) e Demência:

Bloq. Recep. Colinérgico (Escopolamina) produz distúrbio de memória em voluntários saudáveis. Se usarmos Inib.Ache, reverteremos o prejuízo e também estimularemos o funcionamento da memória.

Núcleo de Meynert: É o principal centro cerebral dos neurônios colinérgicos (formadores de memória)

Alzheimer – Característica Clínica

DSM-IV-TR

A. Múltiplos déficits cognitivos (1+2)

(1) Memória

(2) Afasia, Apraxia, Agnosia e/ou perturbação do funcionamento executivo

B. Déficits (1 e 2) causam comprometimento social e ocupacional associado a declínio ao nível anterior de funcionamento

C. Início gradual e declínio continuo

D. Déficits 1 e 2 não se devem por doenças SNC (Vascular, Parkinson...) ou sistêmicas (def. vitamina, HIV, TSH...)

E. Déficits não ocorrem exclusivamente no curso do Delirium

Alzheimer – Característica Clínica

Alterações memória e personalidade

Limitações intelectuais e esquecimento

Evasão / negação / Confabulação

Instabilidade emocional / Comentários desinibidos / Apatia / Aparência desleixada

Incapacidade em reconhecer objetos ou pessoas

Prejuízo em executar atividades motoras – com funcionamento motor intacto

Perturbação na linguagem

Exame Estado Mental (EEM)

Demência Vascular

Principal causa é doença cerebral

vascular múltipla.

Mais comum em homens,

especialmente naqueles com HAS

ou outros fatores de risco

cardiovascular.

Afeta principalmente os vasos

cerebrais pequenos e médios

As causas de infarto podem incluir

a oclusão dos vasos por placas

arteriosclerótica ou

trombroembolia de origem distante

(ex.: Válvula cardíaca)

Demência Vascular

Sintomatologia similar a D.A.

Sintomas associados com área cerebral

afetada por “infarto”

Demência de PICK

Alteração comportamental precede a

alteração de memória

Demência – Outras causas Características clínicas:

Doença de Parkinson

W-K (tríade clínica)

“Pseudodemência”

Transtorno Factício

(Tempo antes q. pessoa / Recente antes q. remota)

“Dôto, to com poblema de memória, que que eu tenho?”

ANAMNESE – CLÍNCA É SOBERANA!

Cronologia do problema

Historia médica / psiquiátrica geral

Uso de fármacos

Historia pregressa

História familiar

Exame físico (Inspeção, sinais vitais...)

MINI MENTAL (>20) Teste: Memória, matemática, Leitura, capacidade construtiva e visuoespaciais...

“Dôto, to com poblema de memória, que que eu tenho?”

Delirium versus Demência

Início da síndrome?

Consciência (Grau de lucidez)?

Curso da síndrome (Oscilação)?

Duração?

Prognóstico?

“Dôto, to com poblema de memória, que que eu tenho? – Parte 2”

Exames laboratoriais

Sangue: Hmg, Eletrólitos, Toxicológico,

Função Hepática, renal e tireóide,B-

HCG,Glicemia,Vitaminas, Virologia

Urina: EQU, Toxicológico e metáis pesados

Imagem: TC ou RM, PET ou SPECT

“Dôto, to com poblema de memória, que que eu tenho? – Parte 3”

Após avaliação clínica e laboratorial:

Estabelecer etiologia

Reversível X Irreversível

TRATAMENTO NÃO - MEDICAMENTOSO

Suporte (prevenção acidente);

Apoio e proximidade familiar;

Adequação ambiental:

- Rotina

- Estimular orientação

- Atividade física / Psíquica

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Demências irreversíveis

Alzheimer: IAch

Vascular: Controle HAS, Dieta, anticoagulante,

Pick: Controle sintomático

Demência reversível

Reposição vitamina

Estabilização eletrolítica

Tratar infecção vigente

Conclusão

“No mundo atual está se investindo cinco vezes

mais em remédios para virilidade masculina e

silicone para mulheres do que na cura do Mal

de Alzheimer...

...Daqui alguns anos seremos velhas de seios

grandes ou velhos de pinto duro, mas que não

nos lembraremos para que servem!”