Deiscenza ferita chirurgica - AIOSS 2008
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INFEZIONE E DEISCENZA DI FERITA CHIRURGICA ADDOMINALE POST INTERVENTO DI RICANALIZZAZIONE – IL CORRETTO UTILIZZO DELLE MEDICAZIONI AVANZATE ET. G. MILITELLO – Ambulatorio stomizzati ASL 4 Prato – [email protected] – [email protected] ET. M. ANTONINI - Ambulatorio stomizzati ASL 11 Empoli – [email protected] – [email protected] INTRODUZIONE Le infezioni nella chirurgia moderna continuano a rappresentare un problema di enorme rilevanza per i professionisti sanitari. Per quanto riguarda la valutazione delle ferite esistono varie scale: tra queste le più utilizzate sono la ASEPSIS e la Southampton Wound Assessment Scale. Queste scale permettono l’assegnazione di un punteggio alla ferita chirurgica in modo da rendere più obiettiva la loro valutazione. Per quanto riguarda il sistema di valutazione ASEPSIS, esso è nato per essere utilizzato principalmente nella chirurgia cardiotoracica e serve per classificare la gravità delle infezioni. La Southampton Wound Assessment Scale è stata progettata, invece, per la valutazione post-chirurgica negli interventi per ernia. È un sistema di classificazione molto più semplice rispetto al precedente e definisce le ferite chirurgiche in base alle eventuali complicanze ed alla loro estensione. MATERIALI E METODI - Classificazione della deiscenza della ferita chirurgica secondo la Southampton Wound Assessment Scale - Utilizzo di medicazioni avanzate ( Alginati, Hydrofiber Ag, Hydrofiber, Detersione con Soluzione Pronta, Medicazioni Secondarie) - Intervento chirurgico di riduzione della rete - Innesti cutanei (Omologo, Autologo) RISULTATI Nel caso clinico è stata evidenziata la corretta progressione nell’utilizzo delle medicazioni. La ferita chirurgica è arrivata velocemente alla fase di granulazione, grazie al rispetto del timing nella scelta delle medicazioni. Questa fase si è poi arrestata e prolungata soltanto a causa del rigetto della rete da parte dell’organismo della persona interessata. La guarigione della ferita è stata ottenuta grazie alla rimozione di una parte della rete e all’utilizzo di innesti cutanei. DISCUSSIONE La maggior parte delle ferite chirurgiche suturate guarisce normalmente. In questi casi è facile individuare che non si è verificata alcuna infezione. Tuttavia, in molti pazienti la guarigione di una ferita è condizionata da numerosi fattori quali ematoma, sieroma (raccolta di liquido sterile al di sotto della superficie della ferita) e infezione. La chiave per identificare un’infezione sta nel distinguere le complicanze della guarigione, come ematomi, dalle f erite chirurgiche realmente infette. Uno dei principali obiettivi che l’infermiere deve porsi nella fase post-operatoria è la prevenzione dell’infezione del sito chirurgico e la deiscenza della ferita. L’individuazione dei fattori di rischio assume una importanza rilevante. In presenza di una ferita chirurgica infetta e, più palesemente, di una deiscenza, la gestione della ferita si evidenzia attraverso lo sviluppo ed il mantenimento di un ambiente umido bilanciato, la riduzione dell’infezione, la gestione del dolore, la rimozione dell’eventuale tessuto necrotico e la promozione del tessuto di granulazione. ASEPSIS WOUND SCORE Proportion of wound affected Wound Characteristic 0 <2 0 20-39 40-59 60-79 >80 Serous exudate 0 1 2 3 4 5 Erythema 0 1 2 3 4 5 Purulent exudate 0 2 4 6 8 10 Separation of deep tissues 0 2 4 6 8 10 Points are scored for daily wound inspection. Criterion Points Additional treatment: Antibiotics Drainage of pus under local anaesthesia Debridement of wound (general anaesthesia) Serous discharge* Erythema * Purulent exudates* Separation of deep tissues* Isolation of bacteria Stay as inpatient prolonged over 14 days 10 5 10 Daily 0-5 Daily 0-5 Daily 0-10 Daily 0-10 10 5 *Given score only on five of seven days. Highest weekly score used Category of infection: total score 0-10 = satisfactory healing; 11-20 = disturbance of healing; 20-30 = minor wound infection; 31-40 = moderate wound infection; >40 = seere wound infection. (Adapted from Wilson AP et al, Lancet 1986). 17 febbraio 2007 (Deiscenza ferita chirurgica in fase iniziale) 17 febbraio 2007 (Medicazione con Hydrofiber – CMC Ag) 28 giugno 2007 (Intervento chirurgico di riduzione della rete) 7 novembre 2007 (lesione in attesa di innesto cutaneo) 10 marzo 2008 (1° innesto cutaneo di tipo omologo ) 1 luglio 2008 (guarigione definitiva della lesione) CASO CLINICO C. L., signora di 72 anni è stata sottoposta ad intervento chirurgico in regime d’urgenza a causa di una perforazione di diverticolo con confezionamento di sigmoidostomia terminale sec. Hartmann circa nove mesi fa. La signora risulta essere obesa e affetta da ipertensione arteriosa per la quale assume Carvedilolo, Furosemide e Verapamil. Nel dicembre del 2003 è stata sottoposta ad autotrapianto di midollo a causa di un Mieloma multiplo e per questo motivo ha effettuato un regolare follow-up. Ogni mese, per cinque giorni consecutivamente assume tre cp./die di Alkeran come terapia per il Mieloma. È anche seguita presso l’ambulatorio antalgico a causa di dolori generalizzati per i quali è in terapia con Durogesic cerotto 25mg. Queste condizioni pongono la signora ad alto rischio di infezione e deiscenza della ferita chirurgica in vista dell’intervento di ricanalizzazione al quale deve essere sottoposta. Una ulteriore problematica è rappresentata dalla presenza di un voluminoso laparocele paracolostomico. L’intervento chirurgico di ricanalizzazione avviene dopo circa nove mesi l’intervento in urgenza. Insieme alla ricanalizzazione viene effettuata anche una plastica erniaria. Durante la degenza post-operatoria la paziente presenta i segni classici derivanti da una infezione della ferita chirurgica. La paziente è iperpiretica (38.5°C), mentre la ferita chirurgica presenta ormai una deiscenza con chiaramente i segni classici dell’infezione (secrezione di materiale purulento, dolore, eritema, calore e tessuto necrotico). A causa della presenza di abbondante tessuto necrotico, viene deciso di sottoporre la ferita a debridement in ambulatorio chirurgico . SOUTHAMPTON SCORING SYSTEM Grade Appearance 0 Normal healing I Normal healing with mild bruising or erythema: A Some bruising B Considerable bruising C Mild erythema II Erythema plus other signs of inflammation: A At one point B Around sutures C Along wound D Around wound III Clear or haemoserous discharge: A At one point only (<2cm) B Along wound (>2cm) C Large volume D Prolonged (>3 days) Major complication IV Pus: A At one point only (<2cm) B Along wound (>2cm) V Deep or severe wound infection with or without tissue breakdown; haematoma requiring aspiration The wound grading system used was simplified for the use of analysis. By using the worst wound score recorded and information about any treatment instituted either in hospital or the community, wounds were regarded in four categories: (A) Normal healing; (B) Minor complication; (C) Wound infection-wounds graded IV or V or wounds treated with antibiotics after discharge from hospital, irrespective of the wound grading given to them by the nurse; and (D) Major haematoma-wound or scrotal haematomas requiring aspiration or evacuation. (Adapted from Bailey IS et al, BMJ 1992)
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INFEZIONE E DEISCENZA DI FERITA CHIRURGICA ADDOMINALE POST INTERVENTO DIRICANALIZZAZIONE – IL CORRETTO UTILIZZO DELLE MEDICAZIONI AVANZATE
ET. G. MILITELLO – Ambulatorio stomizzati ASL 4 Prato – [email protected] – [email protected]. M. ANTONINI - Ambulatorio stomizzati ASL 11 Empoli – [email protected] – [email protected]
INTRODUZIONELe infezioni nella chirurgia moderna continuano a rappresentare un problema di enorme rilevanza per i professionisti sanitari. Per quanto riguarda la valutazione delle ferite esistono varie scale: tra queste le più utilizzate sono la ASEPSIS e la Southampton Wound Assessment Scale. Queste scale permettono l’assegnazione di un punteggio alla ferita chirurgica in modo da rendere più obiettiva la loro valutazione. Per quanto riguarda il sistema di valutazione ASEPSIS, esso è nato per essere utilizzato principalmente nella chirurgia cardiotoracica e serve per classificare la gravità delle infezioni. La Southampton Wound Assessment Scale è stata progettata, invece, per la valutazione post-chirurgica negli interventi per ernia. È un sistema di classificazione molto più semplice rispetto al precedente e definisce le ferite chirurgiche in base alle eventuali complicanze ed alla loro estensione.
MATERIALI E METODI- Classificazione della deiscenza della ferita chirurgica secondo la Southampton Wound Assessment Scale- Utilizzo di medicazioni avanzate ( Alginati, Hydrofiber Ag, Hydrofiber, Detersione con Soluzione Pronta, Medicazioni Secondarie)- Intervento chirurgico di riduzione della rete- Innesti cutanei (Omologo, Autologo)
RISULTATINel caso clinico è stata evidenziata la corretta progressione nell’utilizzo delle medicazioni. La ferita chirurgica è arrivata velocemente alla fase di granulazione, grazie al rispetto del timing nella scelta delle medicazioni. Questa fase si è poi arrestata e prolungata soltanto a causa del rigetto della rete da parte dell’organismo della persona interessata. La guarigione della ferita è stata ottenuta grazie alla rimozione di una parte della rete e all’utilizzo di innesti cutanei.
DISCUSSIONELa maggior parte delle ferite chirurgiche suturate guarisce normalmente. In questi casi è facile individuare che non si è verificata alcuna infezione. Tuttavia, in molti pazienti la guarigione di una ferita è condizionata da numerosi fattori quali ematoma, sieroma (raccolta di liquido sterile al di sotto della superficie della ferita) e infezione. La chiave per identificare un’infezione sta nel distinguere le complicanze della guarigione, come ematomi, dalle ferite chirurgiche realmente infette. Uno dei principali obiettivi che l’infermiere deve porsi nella fase post-operatoria è la prevenzione dell’infezione del sito chirurgico e la deiscenza della ferita.L’individuazione dei fattori di rischio assume una importanza rilevante. In presenza di una ferita chirurgica infetta e, più palesemente, di una deiscenza, la gestione della ferita si evidenzia attraverso lo sviluppo ed il mantenimento di un ambiente umido bilanciato, la riduzione dell’infezione, la gestione del dolore, la rimozione dell’eventuale tessuto necrotico e la promozione del tessuto di granulazione.
ASEPSIS WOUND SCORE
Proportion of wound affected
Wound Characteristic 0 <2
0
20-39 40-59 60-79 >80
Serous exudate 0 1 2 3 4 5
Erythema 0 1 2 3 4 5
Purulent exudate 0 2 4 6 8 10
Separation of deep tissues 0 2 4 6 8 10
Points are scored for daily wound inspection.
Criterion Points
Additional treatment:
Antibiotics
Drainage of pus under local anaesthesia
Debridement of wound (general anaesthesia)
Serous discharge*
Erythema *
Purulent exudates*
Separation of deep tissues*
Isolation of bacteria
Stay as inpatient prolonged over 14 days
10
5
10
Daily 0-5
Daily 0-5
Daily 0-10
Daily 0-10
10
5
*Given score only on five of seven days. Highest weekly score used
Category of infection: total score 0-10 = satisfactory healing; 11-20 = disturbance of healing; 20-30 = minor wound infection; 31-40 =
moderate wound infection; >40 = seere wound infection.
(Adapted from Wilson AP et al, Lancet 1986).
17 febbraio 2007(Deiscenza ferita chirurgica in fase
iniziale)
17 febbraio 2007(Medicazione con Hydrofiber – CMC Ag)
28 giugno 2007(Intervento chirurgico di riduzione della
rete)7 novembre 2007
(lesione in attesa di innesto cutaneo)
10 marzo 2008
(1° innesto cutaneo di tipo omologo ) 1 luglio 2008
(guarigione definitiva della lesione)
CASO CLINICO
C. L., signora di 72 anni è stata sottoposta ad intervento chirurgico in regime d’urgenza a causa di una perforazione di diverticolo con
confezionamento di sigmoidostomia terminale sec. Hartmann circa nove mesi fa. La signora risulta essere obesa e affetta da ipertensione
arteriosa per la quale assume Carvedilolo, Furosemide e Verapamil. Nel dicembre del 2003 è stata sottoposta ad autotrapianto di midollo a causa di un Mieloma multiplo e per questo motivo ha effettuato un regolare follow-up. Ogni mese, per cinque giorni consecutivamente assume tre cp./die di Alkeran come terapia per il Mieloma. È anche
seguita presso l’ambulatorio antalgico a causa di dolori generalizzati per i quali è in terapia con Durogesic cerotto 25mg. Queste condizioni
pongono la signora ad alto rischio di infezione e deiscenza della ferita chirurgica in vista dell’intervento di ricanalizzazione al quale deve
essere sottoposta. Una ulteriore problematica è rappresentata dalla presenza di un voluminoso laparocele paracolostomico. L’intervento
chirurgico di ricanalizzazione avviene dopo circa nove mesi l’intervento in urgenza. Insieme alla ricanalizzazione viene effettuata anche una
plastica erniaria. Durante la degenza post-operatoria la paziente presenta i segni classici derivanti da una infezione della ferita chirurgica. La paziente è iperpiretica (38.5°C), mentre la ferita chirurgica presenta
ormai una deiscenza con chiaramente i segni classici dell’infezione (secrezione di materiale purulento, dolore, eritema, calore e tessuto necrotico). A causa della presenza di abbondante tessuto necrotico,
viene deciso di sottoporre la ferita a debridement in ambulatorio chirurgico .
SOUTHAMPTON SCORING SYSTEM
Grade Appearance
0 Normal healing
I Normal healing with mild bruising or erythema:
A Some bruising
B Considerable bruising
C Mild erythema
II Erythema plus other signs of inflammation:
A At one point
B Around sutures
C Along wound
D Around wound
III Clear or haemoserous discharge:
A At one point only (<2cm)
B Along wound (>2cm)
C Large volume
D Prolonged (>3 days)
Major complication
IV Pus:
A At one point only (<2cm)
B Along wound (>2cm)
V Deep or severe wound infection with or without tissue breakdown; haematoma requiring aspiration
The wound grading system used was simplified for the use of analysis. By using the worst wound score recorded and information about any treatment
instituted either in hospital or the community, wounds were regarded in four categories:
(A) Normal healing;
(B) Minor complication;
(C) Wound infection-wounds graded IV or V or wounds treated with antibiotics after discharge from hospital, irrespective of the wound grading given to
them by the nurse; and
(D) Major haematoma-wound or scrotal haematomas requiring aspiration or evacuation.
(Adapted from Bailey IS et al, BMJ 1992)
