DeGowin's Diagnostic Examination (8th Ed)

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Ed i t o r s : L e B l o n d , R i c h a r d F. ; De Go w i n , R i c h a r d L . ; Br o w n , Do n a l d D .T i t l e : De Go wi n 's D i a g n o s t i c Exa mi n a t i o n , 8 t h Ed i t i o n

Co p y r i g h t ©2 0 0 4 Mc Gr a w- H i l l

> Ta b l e o f Co n t e n t s > Pa r t 1 - T h e D i a g n o s t i c F r a me wo r k > Ch a p t e r 1 - D i a g n o s i s

Chapter 1Diagnosis

Varieties of Medical ExaminationsT h e r e a r e a t l e a s t s e v e n v a r i e t i e s o f me d i c a l e xa mi n a t i o n s t h a t d i f f e r f r o m o n ea n o t h e r i n t h e i r p u r p o s e s , t h e i r s t e r e o t y p e d p r o c e d u r e s , a n d t h e i r d i a g n o s t i c t e s t s .

T h e f i r s t s i x e xa mi n a t i o n s i n v o l v e s p e c i a l , s t e r e o t y p e d r o u t i n e s f o r p e r s o n s h a v i n g n os y mp t o ms a n d wh o a r e p r e s u me d t o b e we l l . Re c o mme n d a t i o n s b a s e d o n y i e l d a n dc o s t a r e p e r i o d i c a l l y r e v i s e d b y v a r i o u s p r o f e s s i o n a l g r o u p s . T h e a b s e n c e o fs y mp t o ms ma k e s t h e p e r f o r ma n c e a n d i n t e r p r e t a t i o n o f t h e s e e xa mi n a t i o n s d i f f e r e n tf r o m t h a t o f a d i a g n o s t i c e xa mi n a t i o n .

1. Exami nat i on of Young School ch i l dren: T h e e xa mi n a t i o n u s u a l l y e mp h a s i ze st e s t s o f v i s i o n a n d h e a r i n g , p h y s i c a l a n d s o c i a l d e v e l o p me n t , c o o r d i n a t i o n , a n dl a n g u a g e s k i l l s .

2. Exami nat i on of Ath l etes : T h e e xa mi n e r s t r e s s e s t e s t s o f c a r d i o p u l mo n a r yf u n c t i o n , mu s c l e p e r f o r ma n c e , f l e xi b i l i t y, a n d i n j u r y p r e v e n t i o n .

3. Exami nat i on for M i l i t ary Serv i ce: T h i s r e s e mb l e s t h e e xa mi n a t i o n f o r a t h l e t e sb u t a d d s t e s t i n g o f t h e s p e c i a l s e n s e s a n d p s y c h e .

4. Exami nat i on for L i f e I nsurance: T h e r o u t i n e i s g e n e r a l l y e s t a b l i s h e d b y t h ei n s u r a n c e c o mp a n y ; i t u s u a l l y c o n s i s t s o f a h i s t o r y f o r m, a n a b b r e v i a t e d p h y s i c a le xa mi n a t i o n , a n d a f e w l a b o r a t o r y t e s t s t o e xc l u d e t h e p r e s e n c e o f c h r o n i cd i s e a s e s t h a t a f f e c t l o n g e v i t y, s u b s t a n c e a b u s e , a n d H IV i n f e c t i o n .

5. Per i od i c Heal th Exami nat i on: F o r i n f a n t s , f o l l o w t h e r e c o mme n d a t i o n s o f t h eAme r i c a n Ac a d e my o f Pe d i a t r i c s f o r we l l - c h i l d e xa mi n a t i o n s a n d i mmu n i za t i o n s .T h e c l i n i c i a n e s p e c i a l l y s e a r c h e s f o r b i r t h d e f e c t s a n d me a s u r e s g r o w t h a n ds o c i a l d e v e l o p me n t . An n u a l e xa mi n a t i o n s o f s e xu a l l y a c t i v e a d u l t s w i t h n e ws e xu a l p a r t n e r s s h o u l d b e p e r f o r me d w i t h Pa p t e s t i n g o f wo me n a n d s c r e e n i n gf o r s e xu a l l y t r a n s mi t t e d d i s e a s e s i n wo me n , a n d p o s s i b l y me n . In p e r s o n s o l d e rt h a n a g e 4 5 y e a r s , a n n u a l e xa mi n a t i o n s s e e k t o d e t e c t t h e e a r l y o n s e t o fc a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e , d i a b e t e s me l l i t u s , h y p e r c h o l e s t e r o l e mi a , h y p e r t e n s i o n ,a n d c a n c e r. In a d d i t i o n , t h e c l i n i c i a n p r o v i d e s c o u n s e l i n g a b o u t a g e - r e l a t e d l i f ec h a n g e s , d i e t a n d e xe r c i s e ,

a n d a p p r o p r i a t e i mmu n i za t i o n s . T h e v i s i t s ma y f o s t e r o p t i ma l p a t i e n t – p h y s i c i a nr e l a t i o n s h i p s . Se e t h e c u r r e n t r e c o mme n d a t i o n s o f t h e US Pu b l i c He a l t h Se r v i c eTa s k F o r c e [Ha n PKJ . H i s t o r i c a l c h a n g e s i n t h e o b j e c t i v e s o f t h e p e r i o d i c h e a l t h


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e xa mi n a t i o n . Ann Intern M ed 1 9 9 7 ; 1 2 7 : 9 1 0 – 9 1 7] .

6. I ndust r i a l Exami nat i ons: Sp e c i a l i ze d p r o c e d u r e s d e t e c t t h e h a za r d s o f p a r t i c u l a ri n d u s t r i e s : t e s t i n g f o r l e a d a n d c a r b o n mo n o xi d e i n t h e b l o o d , s e e k i n g s i g n s o fp n e u mo c o n i o s i s o r t u b e r c u l o s i s i n r a d i o g r a p h s o f t h e c h e s t , me a s u r i n g t h er a d i a t i o n e xp o s u r e o f t h o s e wh o wo r k w i t h x- r a y s o r r a d i o i s o t o p e s .

7. Preoperat i ve Screeni ng: Se e Pa r t I I I , Ch a p t e r 1 6.

8. Di agnost i c Exami nat i on: T h i s p r o c e d u r e i s n o t r e s t r i c t e d i n i t s a p p r o a c h , b u t i smo r e s e a r c h i n g . I t s t a r t s w i t h t h e p a t i e n t ' s c h i e f c o mp l a i n t a n d , u s i n g s y mp t o msa n d s i g n s a s c l u e s , s e e k s t o f i n d a n e xp l a n a t i o n f o r t h e d i s c o mf o r t o rd y s f u n c t i o n , a d i a g n o s i s . T h e u r g e n c y o f t h e s i t u a t i o n d i c t a t e s t h e f o r m t h ee xa mi n a t i o n w i l l t a k e . F o r e xa mp l e , i n a p a t i e n t w i t h c h r o n i c c o mp l a i n t s a n d a ne xa m t h a t r e v e a l s n o u r g e n t p r o b l e ms , t h e d i a g n o s t i c e v a l u a t i o n mi g h t s p a ns e v e r a l c l i n i c v i s i t s o v e r a mo n t h o r t wo . In c o n t r a s t , t h e t r a u ma p a t i e n t r e q u i r e sa n e xp e d i t e d p r i ma r y s u r v e y o f t h e a i r wa y, b r e a t h i n g , c i r c u l a t i o n , a n d n e u r o l o g i cf u n c t i o n s t o d e t e r mi n e t h e n e e d f o r r e s u s c i t a t i o n . T h i s i s f o l l o we d b y as e c o n d a r y s u r v e y : t h e h i s t o r y, a p h y s i c a l e xa mi n a t i o n , a n d s e l e c t i o n o fl a b o r a t o r y a n d r a d i o l o g i c s t u d i e s t o p e r mi t f o r mu l a t i o n o f a d e f i n i t i v e c a r e p l a n .

A c o n c e p t u a l a p p r o a c h t o t h e d i a g n o s t i c e xa m i s t h e f o c u s o f t h i s c h a p t e r.

The Diagnostic ExaminationAp p r o p r i a t e me d i c a l c a r e d e p e n d s u p o n t h e p h y s i c i a n ' s r e c o g n i zi n g t h e a b n o r ma l i t i e so f t h e p a t i e n t ' s p h y s i o l o g i c f u n c t i o n s , s t r u c t u r e , a n d me n t a t i o n . Ea c h r e c o g n i za b l ed i s e a s e p o s s e s s e s c l i n i c a l a n d / o r l a b o r a t o r y f e a t u r e s t h a t s e r v e a s c l u e s t od i f f e r e n t i a t e i t f r o m s i mi l a r c o n d i t i o n s . Du r i n g t h e d i a g n o s t i c e xa mi n a t i o n , t h ec l i n i c i a n i s p e r f o r mi n g t wo p a r a l l e l t a s k s : ( a ) a s e a r c h f o r s y mp t o ms a n d s i g n s t od e v e l o p a l i s t o f p r o b l e ms , a n d f r o m t h i s , ( b ) t h e g e n e r a t i o n a n d s e l e c t i o n o fp h y s i o l o g i c a n d d i a g n o s t i c h y p o t h e s e s a i me d a t e s t a b l i s h i n g o n e o r mo r e d i a g n o s e s .

Why is Diagnosis Important?T h e p u r p o s e o f p e r f o r mi n g a h i s t o r y a n d p h y s i c a l e xa mi n a t i o n i s t o a s s i s t i n ma k i n gt h e d i a g n o s i s . Ac c u r a t e d i a g n o s i s a l l o ws t h e c l i n i c i a n t o p e r f o r m t h e t h r e e t a s k s t h a ta r e c e n t r a l t o t h e h e a l i n g p r o f e s s i o n s : e xp l a n a t i o n , p r o g n o s t i c a t i o n , a n d t h e r a p y.T h e s e t h r e e t a s k s h a v e b e e n c o n s i s t e n t l y p e r f o r me d b y p h y s i c i a n s t h r o u g h o u t t i mea n d a c r o s s c u l t u r e s , r e g a r d l e s s o f t h e b e l i e f s y s t e m o r t h e o r y u n d e r p i n n i n g t h ep r a c t i c e : ma g i c , f a i t h , r a t i o n a l i s m, o r s c i e n c e . T h e y p r o v i d e a n s we r s t o t h e p a t i e n t ' st h r e e f u n d a me n t a l q u e s t i o n s : ( a ) Wh a t i s h a p p e n i n g t o me a n d

wh y ? ( b ) Wh a t d o e s t h i s me a n f o r my f u t u r e ? ( c ) Wh a t c a n b e d o n e a b o u t i t a n d h o ww i l l t h a t c h a n g e my f u t u r e ? [Co h e n J J . Re me mb e r i n g t h e r e a l q u e s t i o n s . Ann InternM ed 1 9 9 8 ; 1 2 8 : 5 6 3 – 5 6 6; K r a v i t z RL , Ca l l a h a n EJ . Pa t i e n t s ' p e r c e p t i o n s o f o mi t t e de xa mi n a t i o n s a n d t e s t s : A q u a l i t a t i v e a n a l y s i s . J Gen Intern M ed 2 0 0 0 ; 1 5 : 3 8 – 4 5] .

F a i l u r e t o p u r s u e a d i a g n o s i s ma y p e r mi t y o u r p a t i e n t ' s d i s e a s e t o p r o g r e s s f r o m as t a g e t h a t r e s p o n d s t o t r e a t me n t t o o n e t h a t d o e s n o t . Pa r a d o xi c a l l y, f o r ma n y a c u t ec o mp l a i n t s , i n o t h e r w i s e h e a l t h y p e o p l e w i t h n o a l a r m s y mp t o ms o r s i g n s , a na c c u r a t e a n d g o o d p r o g n o s i s c a n b e a s c e r t a i n e d w i t h o u t k n o w i n g t h e e xa c t c a u s e o f


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t h e c o mp l a i n t , f o r i n s t a n c e , a n u p p e r r e s p i r a t o r y i n f e c t i o n o r b a c k p a i n . In t h i ss i t u a t i o n , t h e e xp e r i e n c e d c l i n i c i a n c a n r e a s s u r e t h e p a t i e n t t h a t f u r t h e r t e s t i n g t oe s t a b l i s h t h e e xa c t c a u s e i s u n n e c e s s a r y a n d w i l l n o t c h a n g e t h e p r o g n o s i s o rt r e a t me n t . I t t a k e s e xp e r i e n c e , k n o w l e d g e o f t h e me d i c a l l i t e r a t u r e , g o o d j u d g me n t ,a n d a n u n d e r s t a n d i n g o f t h e f u n d a me n t a l s o f c l i n i c a l e p i d e mi o l o g y a n d d e c i s i o nma k i n g t o d e t e r mi n e wh e n p u r s u i t o f a s p e c i f i c d i a g n o s i s i s wa r r a n t e d . F o r a ne xc e l l e n t r e v i e w o f t h e p r i n c i p l e s o f e p i d e mi o l o g y i n a h i g h l y r e a d a b l e f o r ma t , s e eF l e t c h e r e t a l . [F l e t c h e r RH, F l e t c h e r SW, Wa g n e r EH . Cl i n i ca l Epi demi o l ogy, t heEssent i a l s . 3 r d e d . Ba l t i mo r e : Wi l l i a ms & Wi l k i n s , 1 9 9 6] .

Diseases and Syndromes: An Entry to the MedicalLiteratureF o r t h o u s a n d s o f y e a r s p h y s i c i a n s h a v e r e c o r d e d r e c u r r i n g p a t t e r n s o f d i s o r d e r e db o d i l y s t r u c t u r e , f u n c t i o n , a n d me n t a t i o n t h a t s u g g e s t a c o mmo n c a u s e . Ea c h p a t t e r nr e c e i v e s a s p e c i f i c n a me . Wh e n a c o mmo n e t i o l o g y a n d p a t h o p h y s i o l o g y a r ec o n f i r me d , we d e s i g n a t e t h e c o n d i t i o n a di sease. O t h e r c l u s t e r s o f a t t r i b u t e s , k n o wnb y a c o mb i n a t i o n o f f e a t u r e s n o t c l e a r l y r e l a t e d t o a s i n g l e c a u s e , a r e c a l l e dsyndromes. D i s e a s e s a n d s y n d r o me s a r e i n t e l l e c t u a l c o n s t r u c t s a l l o w i n g t h ep h y s i c i a n s t o s t u d y g r o u p s o f p a t i e n t s w i t h r e l a t i v e l y h o mo g e n e o u s p h y s i o l o g i cd i s o r d e r s ; t h e y d o n o t e xi s t i n d e p e n d e n t l y o f t h e p a t i e n t s wh o ma n i f e s t t h e m. T h ed i a g n o s i s o f a d i s e a s e o r s y n d r o me p r o v i d e s a n e n t r y t o t h e me d i c a l l i t e r a t u r e t oo b t a i n i n f o r ma t i o n a b o u t e t i o l o g y, d i a g n o s t i c f i n d i n g s , t r e a t me n t , a n d p r o g n o s i s .

An a c c u r a t e d i a g n o s i s i s i n d i s p e n s a b l e t o o f f e r i n g y o u r p a t i e n t s e v i d e n c e - b a s e dt h e r a p y, t h a t i s , t h e r a p y v a l i d a t e d i n c l i n i c a l t r i a l s b a s e d u p o n a c c u r a t e d i a g n o s i s o fp a r t i c i p a t i n g s u b j e c t s .

Finding Clues to the DiagnosisT h e d i a g n o s t i c e xa mi n a t i o n h a s f o u r c o mp o n e n t s : ( a ) h i s t o r y t a k i n g , wh e r e c l u e s a r esymptoms ( a b n o r ma l i t i e s p e r c e i v e d b y t h e p a t i e n t ' s o wn s e n s e s ) ; ( b ) p h y s i c a le xa mi n a t i o n , wh e r e t h e p h y s i c a l s i gns a r e c l u e s ( a b n o r ma l i t i e s p e r c e i v e d b y t h ee xa mi n e r ' s s e n s e s ) ; ( c ) l a b o r a t o r y e xa mi n a t i o n , wh e r e t h e c l u e s a r e f i n d i n g s f r o mc y t o l o g i c , c h e mi c a l a n d i mmu n o l o g i c t e s t s o f t i s s u e s , b o d y f l u i d s , a n d e xc r e t a ; a n d( d ) s p e c i a l a n a t o mi c a n d p h y s i o l o g i c e xa mi n a t i o n s , wh e r e t h e c l u e s a p p e a r o n x- r a yf i l ms , c o mp u t e d t o mo g r a p h y ( CT ) o r ma g n e t i c r e s o n a n c e i ma g i n g

( MRI) s c a n s , u l t r a s o n o g r a ms , i n t r a v a s c u l a r p r e s s u r e r e c o r d i n g s a n d e l e c t r i c a lme a s u r e me n t s s u c h a s e l e c t r o c a r d i o g r a ms ( ECGs ) , c a r d i a c e l e c t r o p h y s i o l o g i cs t u d i e s , e l e c t r o my o g r a ms ( EMGs ) , n e r v e c o n d u c t i o n v e l o c i t y s t u d i e s ( NCV) ,e l e c t r o e n c e p h a l o g r a ms ( EEGs ) , o r p o l y s o mn o g r a p h y. Ou r f o c u s i s o n t h e h i s t o r y a n dp h y s i c a l e xa mi n a t i o n a n d t h e p r o c e s s o f h y p o t h e s i s g e n e r a t i o n [Bo l a n d BJ , Wo l l a nPC, S i l v e r s t e i n MD. Re v i e w o f s y s t e ms , p h y s i c a l e xa mi n a t i o n , a n d r o u t i n e t e s t s f o rc a s e - f i n d i n g i n a mb u l a t o r y p a t i e n t s . Am J M ed Sc i 1 9 9 5 ; 3 0 9 : 1 9 4 – 2 0 0; Bo l a n d BJ ,Wo l l a n PC , S i l v e r s t e i n MD. Yi e l d o f l a b o r a t o r y t e s t s f o r c a s e - f i n d i n g i n t h ea mb u l a t o r y g e n e r a l me d i c a l e xa mi n a t i o n . Am J M ed 1 9 9 6 ; 1 0 1 : 1 4 2 – 1 5 2] . Cu r r e n te v i d e n c e s u g g e s t s t h a t mo s t d i a g n o s e s r e s u l t f r o m f i n d i n g s i n t h e h i s t o r y, a n d t o al e s s e r e xt e n t , t h e p h y s i c a l e xa mi n a t i o n a n d l a b o r a t o r y t e s t i n g [Pe t e r s o n MC,


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Ho l b r o o k J H , Vo n Ha l e s D , e t a l . Co n t r i b u t i o n s o f t h e h i s t o r y, p h y s i c a l e xa mi n a t i o n ,a n d l a b o r a t o r y i n v e s t i g a t i o n i n ma k i n g me d i c a l d i a g n o s e s . West J M ed 1 9 9 2 ; 1 5 6 : 1 6 3– 1 6 5; Re i l l y BM. Ph y s i c a l e xa mi n a t i o n i n t h e c a r e o f me d i c a l i n p a t i e n t s : a no b s e r v a t i o n a l s t u d y. Lancet 2 0 0 3 , 3 6 2 : 11 0 0 – 11 0 5] .

T h e c l i n i c i a n u s e s a r e c u r s i v e p r o c e s s t o wo r k h i s wa y t o wa r d t h e f i n a l d i a g n o s i s .F i r s t , f r o m t h e h i s t o r y a n d p h y s i c a l e xa mi n a t i o n , a di f f erent i a l d i agnos i s i sc o n s t r u c t e d o f t h e mo s t p r o b a b l e p a t h o p h y s i o l o g i c a b n o r ma l i t i e s a n d / o r s p e c i f i cd i s e a s e s t a t e s . Se c o n d , c h o o s i n g t e s t s w i t h a p p r o p r i a t e l i k e l i h o o d r a t i o s , t h e s eh y p o t h e s e s a r e t e s t e d . T h e r e s u l t s o f t h e t e s t i n g c h a n g e s t h e p r o b a b i l i t y o f e a c hh y p o t h e s i s ; s o me a r e n o w mo r e p r o b a b l e , wh i l e o t h e r s a r e l e s s p r o b a b l e . T h ec l i n i c i a n r e t u r n s t o t h e p a t i e n t , r e v i e ws t h e h i s t o r y, a n d r e p e a t s s p e c i f i c p a r t s o f t h ee xa mi n a t i o n t o r e a c h a n e w, r e f i n e d d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s t o b e t e s t e d mo r es p e c i f i c a l l y. T h i s p r o c e s s r e p e a t s , each t i me return i ng to the pat i ent f o r t h e p a t i e n t ' so n g o i n g h i s t o r y a n d t o s e a r c h f o r n e w o r c h a n g i n g p h y s i c a l f i n d i n g s , u n t i l o n e o rmo r e s p e c i f i c d i a g n o s e s a r e e s t a b l i s h e d t h a t f u l l y e xp l a i n t h e p a t i e n t ' s i l l n e s s .

T h e d i a g n o s t i c e xa m b e g i n s w i t h t h e f i r s t p a t i e n t c o n t a c t . T h e p a t i e n t ' s a g e i s as u r r o g a t e f o r d i s e a s e s mo r e o r l e s s c o mmo n i n t h a t a g e g r o u p . T h e d u r a t i o n o fi l l n e s s i s i mp o r t a n t ; f o r e xa mp l e , a d i s e a s e l a s t i n g mo r e t h a n 3 y e a r s i s u n l i k e l y t o b ea g g r e s s i v e c a n c e r. E t h n i c i t y i s i mp o r t a n t f o r d i a g n o s i n g s o me d i s e a s e s ; f o r e xa mp l e ,s i c k l e c e l l a n e mi a r a r e l y o c c u r s i n n o r t h e r n Eu r o p e a n wh i t e s . Se x- l i n k e d d i s e a s e ss u c h a s h e mo p h i l i a a r e r a r e l y e n c o u n t e r e d i n f e ma l e s . Ma l e s d o n ' t g e t p r e g n a n t .Al t h o u g h o b v i o u s , i t i s i mp o r t a n t t o ma k e e a c h o f t h e s e c a t e g o r i c a l p r o b a b i l i t yd e c i s i o n s e xp l i c i t . So me t i me s i t i s a d i s e a s e t h a t wa s e xc l u d e d b y u s i n g o n e o f t h e s ec r i t e r i a ( u s u a l l y w i t h o u t c o n s c i o u s l y r e c o g n i zi n g i t ) t h a t t u r n s o u t t o b e t h e d i a g n o s i s ,s u c h a s a p p e n d i c i t i s i n t h e 8 0 - y e a r - o l d w i t h a b d o mi n a l p a i n .

Wh i l e s e a r c h i n g , e a c h e me r g i n g c l u e i s e xa mi n e d c l o s e l y b e f o r e i t i s a c c e p t e d . I f i t i sa s y mp t o m, a s s e s s t h e r e l i a b i l i t y o f t h e o b s e r v e r : Ar e t h e o b s e r v e r ' s p e r c e p t i o n sa c c u r a t e a n d c o n s i s t e n t o r a r e t h e y c o l o r e d b y e mo t i o n o r s e c o n d a r y c o n s i d e r a t i o n s ?Is t h e o b s e r v e r ' s me mo r y a d e q u a t e ? Wh a t i mp o r t a n c e d o e s t h e p a t i e n t a t t a c h t o t h es y mp t o m? Do e s t h e p a t i e n t r e g a r d i t f e a r f u l l y o r w i t h r e l a t i v e u n c o n c e r n ? Ob t a i nh i s t o r y f r o m c o l l a t e r a l o b s e r v e r s , f a mi l y, a n d f r i e n d s wh e n e v e r p o s s i b l e . Do t h e yc o r r o b o r a t e t h e p a t i e n t ' s h i s t o r y ?

If t h e c l u e i s a s i gn, i s i t w i t h i n t h e r a n g e o f n o r ma l , h a s i t c h a n g e d f r o m p r e v i o u se xa ms o r i s i t c l e a r l y a b n o r ma l ? Is i t c o n s t a n t l y p r e s e n t o r d o e s i t v a r y w i t h p o s i t i o no r mo t i o n ? Wi t h l a b o r a t o r y f i n d i n g s , o n e mu s t c o n s t a n t l y s u s p e c t t h e mi xi n g o fs p e c i me n s a n d l a b o r a t o r y e r r o r. Do t h e r e p o r t s a c c o r d w i t h wh a t y o u e xp e c t e d ? Wa st h e r e o p p o r t u n i t y f o r t h e a d u l t e r a t i o n o f s p e c i me n s ? Wh a t i s t h e l a b o r a t o r y ' sr e p u t a t i o n f o r a c c u r a c y ? I f t h e c l u e wa s f o u n d i n t h e x- r a y f i l ms , wa s i t p r e s e n t i np r e v i o u s f i l ms ? Wa s t h e r e p r o p e r i d e n t i f i c a t i o n o f t h e p a t i e n t i n o b t a i n i n g t h ei ma g e s ? We r e t h e i ma g e s i n t e r p r e t e d b y c o mp e t e n t p e r s o n s ?

Select Hypotheses: The Differential DiagnosisPhysiologic and Diagnostic HypothesesCl u e s a r e s o u g h t b y t a k i n g a h i s t o r y, p e r f o r mi n g a p h y s i c a l e xa mi n a t i o n , a n d


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o b t a i n i n g l a b o r a t o r y t e s t s a n d i ma g i n g . T h e s p e c i f i c f i n d i n g s s u g g e s t a l i s t o fp r o b l e ms f r o m wh i c h i s g e n e r a t e d phys i o l og i c hypotheses t o e xp l a i n t h e me c h a n i s mo f d i s e a s e a n d di agnost i c hypotheses, d i s e a s e s t h a t a r e k n o wn t o c a u s e t h e s p e c i f i cs y mp t o ms , s i g n s , a n d p a t h o p h y s i o l o g y. A l i s t o f a l l p o s s i b l e d i a g n o s e s i s r a r e l y o fmu c h b e n e f i t , a n d d o e s n o t p r o v i d e a g u i d e f o r e f f i c i e n t e v a l u a t i o n . Ra t h e r, f r o m t h i sl i s t we u s e t h e s p e c i f i c f i n d i n g s f r o m t h e h i s t o r y a n d e xa m of t h i s pat i ent t odi f f erent i a te t h e r e l a t i v e p r o b a b i l i t i e s o f t h e p o t e n t i a l c o n d i t i o n s t o c r e a t e a s h o r t l i s to f t h e mo s t l i k e l y c o n d i t i o n s , t h e di f f erent i a l d i agnos i s . F u r t h e r h i s t o r y a n d e xa m a n ds p e c i f i c l a b o r a t o r y t e s t s a r e u s e d t o s u p p o r t o r r e f u t e e a c h c o n d i t i o n i n t h ed i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s t o f i n a l l y a r r i v e a t a d i a g n o s i s . P r o b l e m- b a s e d l e a r n i n gp r e p a r e s t h e s t u d e n t t o e mb r a c e t h i s d i a g n o s t i c p r o c e s s .

Be c a u s e t h e c l u e s t h a t a l l o w u s t o d i f f e r e n t i a t e b e t we e n d i s e a s e o f h i g h a n d l o wp r o b a b i l i t y f or t h i s pat i ent a r e u n i q u e t o t h i s p a t i e n t , a d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s i s o n l yp o s s i b l e f o r a n i n d i v i d u a l p a t i e n t , n o t a p r o b l e m. F o r a n i s o l a t e d s y mp t o m o r s i g n wec a n g e n e r a t e a l i s t o f p o t e n t i a l d i a g n o s e s , b u t h a v e n o me a n s t o d i f f e r e n t i a t e t h e i rp r o b a b i l i t i e s . In t h i s b o o k , u n d e r ma n y s y mp t o ms a n d s i g n s , we h a v e p l a c e d a l i s t o fs u c h Cl i n i c a l Oc c u r r e n c e s. I t i s u p t o t h e c l i n i c i a n , p e r h a p s u s i n g t h i s l i s t a s ao r g a n i za t i o n a l t o o l , t o g e n e r a t e a me a n i n g f u l d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s f o r h e r p a t i e n t .Wh e n s p e c i f i c c l u e s w i l l h e l p i n g e n e r a t i n g t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s , we h a v e l i s t e dt h e m a f t e r t h e DDX: s y mb o l i n t h e t e xt .

T h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s e s a r e a l i s t o f t h e d i s e a s e s t h a t a r e c o n s i d e r e d a sh y p o t h e s e s f o r f u r t h e r e v a l u a t i o n . Ea c h d i s e a s e o r c o n d i t i o n i s mo r e o r l e s s p r o b a b l eb a s e d u p o n h o w we l l i t e xp l a i n s t h e f u l l r a n g e o f t h e p a t i e n t ' s p r o b l e ms . S t u d i e ss h o w t h a t t h e a v e r a g e c l i n i c i a n c a r r i e s c o i n c i d e n t a l l y 4 o r 5 d i s e a s e s o n t h ec l i n i c i a n ' s d i f f e r e n t i a l l i s t ; b u t o f t e n a t o t a l o f 1 3 t o 1 5 d i s e a s e s w i l l h a v e a p p e a r e do n t h e d i f f e r e n t i a l l i s t a t s o me t i me d u r i n g t h e e xa mi n a t i o n .

Hypothesis GenerationT h e p r o c e s s b y wh i c h s k i l l e d c l i n i c i a n s a r r i v e a t h y p o t h e s e s h a s a t t r a c t e d a t t e n t i o nf r o m p h y s i c i a n s , ma t h e ma t i c i a n s , a n d p s y c h o l o g i s t s . Mu c h o f

t h i s l i t e r a t u r e i s f o u n d i n w r i t i n g s o n me d i c a l d e c i s i o n ma k i n g , me d i c a l l o g i c , o rc l i n i c a l p r o b l e m s o l v i n g . Al t h o u g h s e v e r a l me t h o d s o f p r o b l e m s o l v i n g h a v e b e e nc o n s i d e r e d , b r a n c h i n g a n d ma t c h i n g a r e mo s t c o mmo n l y u s e d wh e n p a t t e r nr e c o g n i t i o n h a s n o t o c c u r r e d .

Pattern Recognit ion.T h e wh o l e o f t h e p a t i e n t ' s i l l n e s s i s g r e a t e r t h a n t h e s u m o f i t s p a r t s a n d a s i mp l ema t h e ma t i c a l s u mmi n g o f t h e s e n s i t i v i t y a n d s p e c i f i c i t y o f e a c h f i n d i n g i s p r o b a b l yf a r l e s s a c c u r a t e t h a n t h e p a t t e r n f o r me d i n t h e mi n d o f t h e s k i l l e d e xa mi n e r b y t h et o t a l i t y o f t h e o b s e r v a t i o n s . F o r e xa mp l e , i t i s u n l i k e l y t h a t we c o u l d a c c u r a t e l yi d e n t i f y a p e r s o n b y l o o k i n g s i n g l y a t e a c h e a r, e a c h e y e , t h e h a i r , t h e f o r e h e a d , t h ec h e e k s , t h e n o s e , t h e l i p s , o r t h e c h i n . Ea c h e xa m wo u l d l a c k t h e s e n s i t i v i t y a n ds p e c i f i c i t y we d e s i r e f o r i d e n t i f i c a t i o n . Bu t w i t h j u s t a g l a n c e a t t h e p a t t e r n o f t h ewh o l e , we c a n i d e n t i f y w i t h g r e a t a c c u r a c y l i t e r a l l y h u n d r e d s o f d i s t i n c t f a c e s . Wee v e n r e c o g n i ze o u r f r i e n d s a f t e r i n j u r i e s o r wh e n mu c h o f t h e f a c e i s c o v e r e d ( i . e . ,


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ma n y o f t h e p a r t s a r e d i f f e r e n t o r d i s t o r t e d ) b e c a u s e o f t h e p e r s i s t i n g u n i t y o f t h ewh o l e . We u s e t h i s p o we r f u l c o g n i t i v e a b i l i t y i n e v e r y d a y l i f e a n d i n me d i c a l p r a c t i c e .I t i s n o t a n e xe r c i s e i n r e d u c t i o n i s m: t h e wh o l e i s g r e a t e r t h a n t h e s u m o f t h e p a r t s .T h i s a b i l i t y t o r e c o g n i ze p a t t e r n s i s o n e o f t h e mo s t p o we r f u l p r o p e r t i e s o f t h e h u ma nb r a i n , wh i c h n o c o mp u t e r o r a l g o r i t h m c a n ma t c h .

Mo s t c l i n i c i a n s b e l i e v e t h a t c o mp o s i t e p i c t u r e s o f d i s e a s e , a l t h o u g h c o mp r i s i n g ma n ys i g n s , s t r i k e t h e m a t a g l a n c e . T h e Ge r ma n s r e c o g n i ze t h i s c o n c e p t wh e n t h e y r e f e rt o Au g e n b l i c k d i a g n o s e s ( l i t e r a l l y, “ a b l i n k o f t h e e y e ” ) . Pa t t e r n r e c o g n i t i o n i s t h ec u r r e n t En g l i s h t e r m d e s c r i b i n g t h i s c o n c e p t .

Branching Hypotheses .Cl i n i c i a n s f o l l o w a s e a r c h f o r c l u e s t h a t l e a d s f r o m o n e h y p o t h e s i s t o a n o t h e r. A c l u ec a l l s t o mi n d a d i s e a s e w i t h s i mi l a r a t t r i b u t e s a n d t h e o t h e r a t t r i b u t e s o f t h e d i s e a s ea r e c o n s i d e r e d . T h e h y p o t h e s e s a r e e n t e r e d o n t h e e xa mi n e r ' s i ma g i n a r y s l a t e ,r e v i s e d , a n d r e v i e we d , a n d e a c h n e w c l u e ma y h i n t a t o t h e r d i s e a s e s f o rc o n s i d e r a t i o n .

Matching Hypotheses .T h e p a t i e n t ' s s y mp t o ms a n d s i g n s a r e ma t c h e d w i t h t h o s e o f t h e h y p o t h e s i ze dd i s e a s e s . T h e b e s t ma t c h i s s e l e c t e d a s t h e d i a g n o s i s o f t h e p a t i e n t . F o r e xa mp l e ,s u p p o s e t h e e xa mi n a t i o n o f t h e p a t i e n t ( p t ) y i e l d s a t t r i b u t e s , o r c l u e s , a , d , e , k , a n dn ; we ma y d e s i g n a t e t h e p a t i e n t a s ( p t ) a d e k n . F r o m me mo r y, o r r e f e r e n c e s i n t h i sb o o k u n d e r t h e h e a d “ C l i n i c a l Oc c u r r e n c e , ” t h e e xa mi n e r e n t e r s o n t h e i ma g i n a r ys l a t e a l i s t o f d i s e a s e s h a v i n g t h e s a me a t t r i b u t e a . T h e d i s e a s e s o n t h e l i s t c a n b ed e s i g n a t e d a s V, W, X, Y, a n d Z . In ma t c h i n g , t h e e xa mi n e r f i n d s t h a t t h e d i s e a s e sh a v e t h e f o l l o w i n g a t t r i b u t e s i n c o mmo n w i t h t h e p a t i e n t : ( V) a b c d e h a s a d e i nc o mmo n ; ( W) a c e f g h a s a e i n c o mmo n ; ( X) a d f i j h a s a d i n c o mmo n ; ( Y ) a f h k l h a s a ki n c o mmo n ; a n d ( Z ) a e k g n h a s a e k n i n c o mmo n . Wi t h o u t a n y o t h e r c o n s i d e r a t i o n s ,t h i s l a s t wo u l d b e e l i g i b l e a s t h e d i a g n o s i s .

Decis ions Based on Probability.As f a r a s we k n o w, t h e ma t h e ma t i c s a p p l i e d t o d e c i s i o n ma k i n g i n me d i c i n e h a s b e e nf o c u s e d o n d e t e r mi n i n g

t h e mo s t p r o b a b l e d i a g n o s i s . I f t h e e xa mi n e r f o l l o we d t h i s p r i n c i p l e r i g i d l y, a r a r ed i s e a s e wo u l d n e v e r b e d i a g n o s e d .

Ne v e r t h e l e s s , u s i n g s t a t i s t i c a l me t h o d s t o e v a l u a t e t h e s e n s i t i v i t y a n d s p e c i f i c i t y o fc l i n i c a l f i n d i n g s a n d t e s t s a n d t h e p o s i t i v e a n d n e g a t i v e l i k e l i h o o d r a t i o s f o r v a r i o u st e s t r e s u l t s h e l p s u s t o u n d e r s t a n d t h e u s e f u l n e s s o f e a c h i n d i v i d u a l p a r t o f t h ed i a g n o s t i c e xa mi n a t i o n . A v e r y u s e f u l b o o k t h a t s u mma r i ze s mo s t o f wh a t i s c u r r e n t l yk n o wn a b o u t t h e s e n s i t i v i t y, s p e c i f i c i t y, a n d p o s i t i v e a n d n e g a t i v e l i k e l i h o o d r a t i o s f o rs p e c i f i c p h y s i c a l f i n d i n g s i s Evi dence-Based Phys i ca l Di agnos i s [Mc Ge e S .Evi dence-Based Phys i ca l Di agnos i s . Ph i l a d e l p h i a : WB Sa u n d e r s , 2 0 0 1] .

Soft Focus and Hard FocusPa t t e r n r e c o g n i t i o n r e s u l t s f r o m a s o f t f o c u s , t a k i n g i n t h e o b s e r v a t i o n s w i t h o u t


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P. 1 0

u n d u e e mp h a s i s o n a n y o n e ; t h e o b s e r v e r l e t s t h e p a t t e r n e me r g e a s t h e i r s y s t e ma t i co b s e r v a t i o n s a r e f i l t e r e d t h r o u g h t h e l e n s o f t h e i r k n o w l e d g e a n d e xp e r i e n c e .Pe r f o r ma n c e o f t h e s c r e e n i n g p h y s i c a l e xa m i n a s t r u c t u r e d a n d r e l a t i v e l y s t e r e o t y p i cs e q u e n c e a l l o ws t h e e xa mi n e r t o o b s e r v e e a c h p a t i e n t i n a s i mi l a r ma n n e r s o t h a t t h er e p e t i t i v e p a t t e r n s b e t we e n p a t i e n t s b e c o me mo r e e v i d e n t . Wh e n t h e e xa mi n a t i o np r o c e s s b e c o me s a r o u t i n e , l i t t l e o r n o t h o u g h t i s r e q u i r e d t o p e r f o r m o r s e q u e n c et h e p h y s i c a l a c t s o f t h e e xa m, s o t h e mi n d i s f r e e t o o b s e r v e .

Wh e n t h e f o c u s o f a t t e n t i o n i s s h a r p , a s i s o f t e n t h e c a s e w i t h b e g i n n e r s , o n e t h i n gma y b e s e e n , wh i l e mu c h i s mi s s e d . T h i s i s d e mo n s t r a t e d b y a c l a s s i c e xa mp l e f r o mp s y c h o l o g y. In t h e d a y s wh e n p o c k e t wa t c h e s we r e c o mmo n a n d o f t e n h a d t h e 6 o nt h e d i a l r e p l a c e d b y a s e c o n d h a n d , a l e c t u r i n g p r o f e s s o r p o i n t e d o u t t o h i s s t u d e n t st h a t t h e y h a d l o o k e d a t t h e i r wa t c h e s t h o u s a n d s o f t i me s , b u t ma n y p r o b a b l y c o u l dn o t r e c a l l i f t h e y h a d a 6 o n t h e i r d i a l s . Ma n y i n t h e a u d i e n c e t o o k s u r r e p t i t i o u sg l a n c e s a t t h e i r t i me p i e c e s . Af t e r t h e wa t c h e s h a d b e e n p o c k e t e d , t h e p r o f e s s o ra s k e d i f t h e y k n e w wh a t t i me i t wa s ; ma n y h a d n o t n o t e d t h e t i me . T h e y h a d s e e nwh a t t h e y we r e l o o k i n g f o r, b u t n o t a l l t h a t wa s t o b e s e e n . T h e t i me f o r s h a r p f o c u si s wh e n t e s t i n g y o u r h y p o t h e s e s b y s e a r c h i n g f o r s p e c i f i c s i g n s .

On e o f t h e mo s t i mp o r t a n t o b s e r v a t i o n s ma d e b y t h e e xp e r i e n c e d c l i n i c i a n u s i n gp a t t e r n r e c o g n i t i o n w i t h a s o f t f o c u s i s t h e o v e r a l l a s s e s s me n t o f s e v e r i t y o f i l l n e s s :Ho w s i c k i s t h e p a t i e n t ? Al t h o u g h o n e c o u l d l i s t ma n y a t t r i b u t e s o f s e v e r e i l l n e s s , f o re xa mp l e , a b n o r ma l v i t a l s i g n s , p a l l o r, d i a p h o r e s i s , a n xi o u s o r f r i g h t e n e d e xp r e s s i o n ,t h e g l o b a l a s s e s s me n t o f s e v e r i t y ma d e b y t h e e xp e r i e n c e d c l i n i c i a n a l s o i n c l u d e sma n y i n t a n g i b l e s , o f t e n b a s e d u p o n p r i o r k n o w l e d g e a n d e xp e r i e n c e w i t h t h e p a t i e n t .Se v e r i t y o f i l l n e s s s c o r e s , s u c h a s APACHE ( Ac u t e Ph y s i o l o g y a n d Ch r o n i c He a l t hEv a l u a t i o n ) I I s c o r e s , a r e a t t e mp t s t o s y s t e ma t i ze t h i s g l o b a l a s s e s s me n t . Yo u re xp e r i e n c e - b a s e d e mo t i o n a l c u e s a r e a n i mp o r t a n t p a r t o f t h i s a s s e s s me n t .

Use of ComputersT h e r e a r e s e v e r a l a r e a s i n wh i c h c o mp u t e r s h a v e p r o v e n v a l u a b l e i n t h e d i a g n o s t i ce xa mi n a t i o n . On e o f t h e s e i s i n t h e r a p i d c o mmu n i c a t i o n o f l a b o r a t o r y r e s u l t s a n dr a d i o l o g i c i ma g e s a n d i n t e r p r e t a t i o n s t o c l i n i c i a n s .

An o t h e r i s i n t h e c o mp r e h e n s i v e s e a r c h o f t h e me d i c a l l i t e r a t u r e t o e v a l u a t e c l u e sa n d h y p o t h e s e s g e n e r a t e d d u r i n g a n e xa mi n a t i o n . Co mp u t e r l i t e r a t u r e s e a r c h e ss h o u l d b e a v a i l a b l e o n t h e c l i n i c a l f l o o r s o f e v e r y h o s p i t a l a n d i n t h e o f f i c e s a n dh o me s o f p h y s i c i a n s .

A c o mp u t e r o u t p u t l i s t i n g t h e r a n k o r d e r o f d i s e a s e p r o b a b i l i t y b a s e d u p o n a s i mp l el i s t o f s y mp t o ms a n d s i g n s ma y r e a s s u r e p h y s i c i a n s wh o f e a r t h e y w i l l f o r g e t ad i s e a s e f o r i n c l u s i o n i n t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s . Su c h a l i s t mi g h t b e v a l u a b l e i ns o l v i n g c o mp l e x p r o b l e ms o f d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s , o r i d e n t i f y i n g r a r e d i s e a s e s , b u ti t s u t i l i t y f o r a n e xp e r i e n c e d c l i n i c i a n i s p r o b a b l y t o o l o w t o e n c o u r a g e i t s u s e f o rmo s t p r o b l e ms . Mo r e o v e r, y o u s t i l l mu s t h a v e t h e e xp e r i e n c e a n d j u d g me n t t oe v a l u a t e t h e l i s t a n d d e t e r mi n e wh i c h i t e ms t o p u r s u e a n d h o w. I f y o u h a v e t h o s es k i l l s , y o u p r o b a b l y d o n o t n e e d t h e c o mp u t e r - g e n e r a t e d l i s t .

Un d o u b t e d l y, t e c h n o l o g i c p r o g r e s s w i l l p r o v i d e p h y s i c i a n s w i t h n e w o p p o r t u n i t i e s f o rc o mp u t e r a s s i s t a n c e i n t h e d i a g n o s t i c e xa mi n a t i o n . Sa t i s f a c t o r y a n s we r s t o a f e w


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b a s i c q u e s t i o n s s h o u l d p r e c e d e t h e a d o p t i o n o f a c o mp u t e r - a s s i s t e d d i a g n o s t i cs y s t e m: Wh o d e v e l o p e d t h e p r o g r a m a n d w i t h wh i c h d a t a ? Ho w f r e q u e n t l y w i l l t h ep r o g r a m b e u p d a t e d a n d b y wh o m? [M i l l e r RA, Ga r d n e r RM. Su mma r yr e c o mme n d a t i o n s f o r r e s p o n s i b l e mo n i t o r i n g a n d r e g u l a t i o n o f c l i n i c a l s o f t wa r es y s t e ms . Ann Intern M ed 1 9 9 7 ; 1 2 7 : 8 4 2 – 8 4 5] . W i l l i t s a v e t i me ? Is i t p o r t a b l e ? Ho ww i l l a c c e s s t o c o n f i d e n t i a l i n f o r ma t i o n b e c o n t r o l l e d ? Ho w e xp e n s i v e i s i t ?

Tests of the DiagnosisIn c h o o s i n g a d i a g n o s i s f r o m s e v e r a l h y p o t h e s e s , t h e ma t c h i n g o f t h e p a t i e n t ' sa t t r i b u t e s w i t h t h o s e o f t h e h y p o t h e t i c a l d i s e a s e ma y n o t b e e n t i r e l y c o n c l u s i v e .Se v e r a l a d d i t i o n a l c r i t e r i a ma y b e u s e d t o h e l p e l u c i d a t e t h e mo s t l i k e l y d i a g n o s i s .

ParsimonyT h e d i a g n o s i s h a s a h i g h e r p r o b a b i l i t y o f b e i n g c o r r e c t i f o n e d i s e a s e c a n e xp l a i nt h e e n t i r e c l u s t e r o f c l u e s , r a t h e r t h a n a t t e mp t i n g t o a c c o u n t f o r t h e f i n d i n g s b y ac o i n c i d e n c e o f s e v e r a l d i s e a s e s . T h i s i s k n o wn a s Oc c a m's r a zo r : t h e s i mp l e s ts o l u t i o n i s l i k e l y t o b e c o r r e c t . Wh e n o n e d i a g n o s i s d o e s n o t e xp l a i n a l l t h e f i n d i n g s ,t h o s e t h a t a r e a b l e t o a c c o u n t f o r t h e g r e a t e s t p r o p o r t i o n o f t h e p a t i e n t ' s s i g n s a n ds y mp t o ms a r e mo s t l i k e l y t o b e c o r r e c t . O l d e r p e r s o n s mo r e o f t e n h a v e t wo o r mo r ec o i n c i d e n t d i s o r d e r s .

ChronologyI t i s p o s s i b l e t o h a v e a p e r f e c t ma t c h o f a t t r i b u t e s b e t we e n p a t i e n t a n d d i s e a s e , b u ti f t h e e p i d e mi o l o g y, o n s e t , a n d c o u r s e a r e n o t a p p r o p r i a t e t o t h e d i s e a s e , t h eh y p o t h e s i s i s p r o b a b l y w r o n g .

Severity of I l lnessNo t i n f r e q u e n t l y, a n i n e xp e r i e n c e d c l i n i c i a n w i l l d i a g n o s e t h e p a t i e n t ' s c o n d i t i o n a s ,f o r i n s t a n c e , a n u p p e r r e s p i r a t o r y i n f e c t i o n , wh e r e a s a mo r e e xp e r i e n c e d c l i n i c i a nw i l l l o o k a t t h e p a t i e n t a n d s u g g e s t t h e d i a g n o s i s o f p n e u mo n i a , e xp l a i n i n g t h a t t h ep a t i e n t l o o k s “ t o o s i c k ” f o r t h e f i r s t

c o n d i t i o n . T h e s e v e r i t y o f i l l n e s s i s v a l i d a n d d i a g n o s t i c a l l y u s e f u l , b u t i t i s d i f f i c u l t t oe xp l a i n o r d e s c r i b e .

PrognosisI f t wo h y p o t h e s e s s e e m e q u a l l y p r o b a b l e a n d n e i t h e r c a n b e p r o v e d i mme d i a t e l y, t h ep a t i e n t s h o u l d b e i n f o r me d o f t h e d i a g n o s t i c a n d p r o g n o s t i c p o s s i b i l i t i e s a n de n c o u r a g e d t o d i s c u s s t h i s w i t h h i s f a mi l y. In t h e s e s i t u a t i o n s , we h a v e f o u n d i t b e s tt o h e l p t h e p a t i e n t p r e p a r e f o r t h e wo r s t a n d h o p e f o r t h e b e s t . Re g u l a r f o l l o w - u p a n df r e q u e n t r e e v a l u a t i o n a r e r e q u i r e d . O f t e n , r e f e r r a l t o a s p e c i a l i s t w i l l h e l p b o t h t h ep a t i e n t a n d t h e p h y s i c i a n d e a l w i t h t h e u n c e r t a i n t y.

Therapeutic TrialsI f t h e r e i s u n c e r t a i n t y b e t we e n a n u n t r e a t a b l e mo r b i d d i s e a s e a n d o n e w i t hp o t e n t i a l l y s u c c e s s f u l t h e r a p y, t r y a t h e r a p e u t i c t r i a l . Al t h o u g h e xp e r i e n c e s h o ws t h a ts u c h t r i a l s a r e o f t e n i n c o n c l u s i v e o r d i f f i c u l t t o i n t e r p r e t , t h e y ma y s a v e a l i f e ; f o r


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e xa mp l e , wh e n a p p e n d i c i t i s c a n n o t b e e xc l u d e d , p e r f o r m a n a p p e n d e c t o my a c c e p t i n gt h a t s o me n o r ma l a p p e n d i c e s w i l l b e r e mo v e d .

Selection of Diagnostic TestsExp e r i e n c e d c l i n i c i a n s s e l e c t d i a g n o s t i c t e s t s i n d i c a t e d b y c l u e s f r o m t h e h i s t o r y a n dt h e p h y s i c a l e xa mi n a t i o n . T h e y h a v e r e p e a t e d l y l e a r n e d t h a t r o u t i n e t e s t i n g o ru n c r i t i c a l t e s t i n g f o r r e mo t e d i a g n o s t i c p o s s i b i l i t i e s f r e q u e n t l y y i e l d r e s u l t s t h a tr e q u i r e e xp l a n a t i o n b y mo r e t e s t i n g , a l l w i t h o u t a n s we r i n g t h e p r i ma r y d i a g n o s t i cq u e s t i o n . T h i s “ c a s c a d e e f f e c t ” h e i g h t e n s t h e p a t i e n t ' s a n xi e t y, i s h a za r d o u s a n de xp e n s i v e , a n d d e l a y s t r e a t me n t . Se e Ch a p t e r 1 7 f o r a d i s c u s s i o n o f t h e a p p r o p r i a t es e l e c t i o n o f d i a g n o s t i c t e s t s .

Rare DiseasesSo me p h y s i c i a n s , e s p e c i a l l y t h e i n e xp e r t , h a v e a t e n d e n c y t o d i a g n o s e r a r e d i s e a s e sw i t h u n c o mmo n f r e q u e n c y. I t i s we l l t o r e c a l l t h a t r a r e d i s e a s e s o c c u r r a r e l y. T h e o l ds a y i n g i s , “ wh e n y o u h e a r h o o f b e a t s t h i n k o f h o r s e s , n o t ze b r a s . ” J u s t r e me mb e r,t h i s wo r k s i n Ame r i c a , n o t Af r i c a , s o y o u n e e d t o k n o w t h e e p i d e mi o l o g y a n dd e mo g r a p h i c s o f y o u r p a t i e n t a n d p a t i e n t p o p u l a t i o n b e f o r e y o u r e a l l y k n o w wh a t i sc o mmo n a n d wh a t i s r a r e .

Certainty and DiagnosisWh e n a d i a g n o s i s i s e s t a b l i s h e d f o r t h e p a t i e n t , h o w c e r t a i n s h o u l d t h e e xa mi n e r b et h a t i t i s c o r r e c t ? Un f o r t u n a t e l y, t h e r e i s n o a c c e p t e d s c a l e o f d e g r e e s o f c e r t a i n t ywh e r e b y t h e e xa mi n e r c a n e xp r e s s t h e e xt e n t t o wh i c h t h e d i a g n o s i s h a s b e e ne s t a b l i s h e d . On t h e o n e h a n d , t h e d i a g n o s i s i s d e f i n e d b y t h e i ma g e , t h e l a b o r a t o r yt e s t , t h e c u l t u r e , o r t h e b i o p s y r e s u l t . F o r i n s t a n c e , a f r a c t u r e o f t h e t i b i a i sd i a g n o s e d wh e n t h e f r a c t u r e c a n b e s e e n o n t h e x- r a y f i l m w i t h a b s o l u t e a s s u r a n c e .Ma n y

t y p e s o f n e o p l a s i a a n d i n f l a mma t o r y d i s e a s e s a r e d i a g n o s e d b y b i o p s y. Cu l t u r e ,s e r o l o g y o r p o l y me r a s e c h a i n r e a c t i o n ( PCR) i d e n t i f i c a t i o n o f s p e c i f i c o r g a n i s mse s t a b l i s h e s t h e d i a g n o s i s o f s p e c i f i c i n f e c t i o u s d i s e a s e s . L a b o r a t o r y t e s t s a r es p e c i f i c f o r e n d o c r i n e a n d me t a b o l i c d i s e a s e s . On t h e o t h e r h a n d , we s p e a k o f ad i a g n o s i s o f r h e u ma t o i d a r t h r i t i s , wh e r e o f t e n t h e r e i s mu c h l e s s c e r t a i n t y, a n d n od e f i n i t i v e d i a g n o s t i c t e s t s . T h e d i a g n o s i s i s s u p p o r t e d b y t h e c l i n i c a l p i c t u r e , a n d b ys u c h n o n s p e c i f i c t e s t s a s x- r a y e xa mi n a t i o n s a n d t e s t s f o r r h e u ma t o i d f a c t o r.

In e a c h c l i n i c a l s i t u a t i o n , t h e c l i n i c i a n mu s t c o n s c i o u s l y e s t a b l i s h a “ s t o p p i n g r u l e . ”T h a t i s , t h e c l i n i c i a n mu s t d e c i d e h o w mu c h c e r t a i n t y i s r e q u i r e d , a n d s t o p f u r t h e ri n v e s t i g a t i o n wh e n t h a t p o i n t i s r e a c h e d . T h i s d e c i s i o n i s b a s e d u p o n t h e s e v e r i t y o ft h e i l l n e s s , a n e s t i ma t e o f t h e p r o g n o s i s ( b a s e d u p o n t h e s e v e r i t y o f i l l n e s s a n d t h ep a t i e n t ' s c o mo r b i d i t i e s ) , a n d wh e t h e r a s p e c i f i c d i a g n o s i s i s n e e d e d t o g u i d e ad e c i s i o n b e t we e n mu t u a l l y e xc l u s i v e i n t e r v e n t i o n s wh i c h wo u l d h a r m t h e p a t i e n t i fa p p l i e d t o t h e w r o n g d i s e a s e ; f o r e xa mp l e , a n t i b i o t i c s o r c o r t i c o s t e r o i d s .

Deferred DiagnosesWh e n a s a t i s f a c t o r y d i a g n o s i s c a n n o t b e i d e n t i f i e d , t h e p h y s i c i a n c a n p r o c e e d w i t h


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t h e f o l l o w i n g f i v e s u p p l e me n t a r y s t e p s .

Repeat the History and the Physical ExaminationT h i s t e s t s t h e p a t i e n t ' s me mo r y ; i t ma y p r o v e t o h a v e b e e n f a u l t y, o r r e c a l l ma y h a v eb e e n s t i mu l a t e d b y t h e f i r s t i n q u i r y. Ta l k t o mo r e r e l a t i v e s a n d a t t e n d a n t s t o c o n f i r mo r d e n y t h e o r i g i n a l s t o r y a n d t o a d d d e t a i l s . Ca r e f u l l y r e p e a t t h e p h y s i c a le xa mi n a t i o n t o c o n f i r m y o u r p r e v i o u s e v a l u a t i o n a n d t o s e a r c h f o r s i g n s t h a t we r eo v e r l o o k e d t h e f i r s t t i me .

Repeat Laboratory TestsSp e c i me n s ma y h a v e b e e n mi xe d o n t h e i n i t i a l o c c a s i o n , o r a n e r r o r i n t h e f i r s t t e s tma y b e u n c o v e r e d .

Make a Provisional DiagnosisAl t h o u g h a me t i c u l o u s p h y s i c i a n ma y q u a l i f y t h e d i a g n o s i s b y t h e wo r d p r o b a b l e o r aq u e s t i o n ma r k , t h e s e mo d i f i e r s o f t e n g e t d r o p p e d wh e n t h e r e c o r d h a s p a s s e dt h r o u g h s e v e r a l t r a n s c r i p t i o n s . Un f o r t u n a t e l y, t h e s e i mp o r t a n t a d j e c t i v e s a n d a d v e r b sma y b e i mp a t i e n t l y d i s c a r d e d b y l a wy e r s , i n s u r a n c e a d j u s t o r s , a n d me d i c a l c h a r tc o d e r s . O t h e r s t a t e me n t s o f u n c e r t a i n t y a r e p r e l i mi n a r y d i a g n o s i s , d i a g n o s t i ci mp r e s s i o n , t e n t a t i v e d i a g n o s i s , wo r k i n g d i a g n o s i s , p r o v i s i o n a l d i a g n o s i s , a n dp r o b a b l e d i a g n o s i s .

Defer DiagnosisCa r e f u l l y e xp l a i n t h e s i t u a t i o n t o s e c u r e t h e p a t i e n t ' s c o n f i d e n c e s o t h a t a r e t u r ne xa mi n a t i o n ma y b e ma d e wh e n n e w s y mp t o ms o r s i g n s h a v e a p p e a r e d o r t i me h a sg i v e n mo r e p e r s p e c t i v e t o t h e c a s e . Re t a i n t h e

p r o b l e m l i s t , b u t ma r k t h e r e c o r d “ D i a g n o s i s De f e r r e d ” ; d o n o t l e t t h e me d i c a l r e c o r dr u l e s o r t h e i n s u r a n c e c o mp a n y f o r c e a p r e ma t u r e d i a g n o s i s .

Seek Wise ConsultationOf t e n p r e s e n t i n g t h e c a s e t o c o l l e a g u e s a s a n u n k n o wn a n d a s k i n g f o r t h e i r i n p u t , o rs e e k i n g c o n s u l t a t i o n w i t h a n e xc e l l e n t g e n e r a l i s t o r a p p r o p r i a t e s u b s p e c i a l i s t w i l la s s i s t i n ma k i n g t h e d i a g n o s i s , a n d , e v e n i f n o t , ma y r e a s s u r e t h e p a t i e n t a n dp h y s i c i a n . I t i s b e t t e r t o o f f e r t h i s o p t i o n t o t h e p a t i e n t t h a n t o wa i t f o r t h e p a t i e n t t oi n s i s t o u t o f f r u s t r a t i o n . Ho we v e r, a v o i d e xc e s s i v e c o n s u l t a t i o n o r v i s i t s t o mu l t i p l ep h y s i c i a n s . L i k e e xc e s s i v e l a b o r a t o r y t e s t i n g , t h i s i s mo r e l i k e l y t o a d d c o n f u s i o nt h a n c l a r i t y.

A Summary of the Diagnostic ProcessStep 1: Take a HistoryE l i c i t s y mp t o ms a n d t h e p a t t e r n o f t h e i l l n e s s t o b e g i n a p r o b l e m l i s t .

Step 2: Develop HypothesesGe n e r a t e a me n t a l l i s t o f p a t h o p h y s i o l o g i c p r o c e s s e s a n d d i s e a s e s t h a t mi g h tp r o d u c e t h e s y mp t o ms .


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Step 3: Perform a Physical ExaminationL o o k f o r s i g n s o f t h e p h y s i o l o g i c p r o c e s s e s a n d d i s e a s e s s u g g e s t e d b y t h e h i s t o r y,a n d i d e n t i f y n e w f i n d i n g s f o r t h e p r o b l e m l i s t .

Step 4: Generate a Differential DiagnosesL i s t t h e mo s t p r o b a b l e h y p o t h e s e s i n t h e o r d e r o f t h e i r p r o b a b i l i t y.

Step 5: Test the HypothesesSe l e c t l a b o r a t o r y t e s t s , i ma g i n g s t u d i e s , a n d o t h e r p r o c e d u r e s w i t h a p p r o p r i a t el i k e l i h o o d r a t i o s t o e v a l u a t e y o u r h y p o t h e s e s .

Step 6: Modify your Differential DiagnosisUs e t h e r e s u l t s o f a l l o f t h e t e s t s t o e v a l u a t e y o u r h y p o t h e s e s , p e r h a p s e l i mi n a t i n gs o me a n d a d d i n g o t h e r s a n d a d j u s t i n g t h e p r o b a b i l i t i e s .

Step 7: Repeat Steps 1 to 6Re i t e r a t e y o u r p r o c e s s u n t i l y o u h a v e r e a c h e d a d i a g n o s i s o r d e c i d e d t h a t a d e f i n i t ed i a g n o s i s i s n e i t h e r l i k e l y o r n e c e s s a r y.

Step 8: Make the Diagnosis or DiagnosesWh e n t h e t e s t s o f y o u r h y p o t h e s e s a r e o f s u f f i c i e n t c e r t a i n t y t h a t t h e y me e t y o u rs t o p p i n g r u l e , y o u h a v e r e a c h e d a d i a g n o s i s .

Step 9: I f Uncertain, Consider a Provisional Diagnosis orWatchful WaitingDe c i d e wh e t h e r mo r e i n v e s t i g a t i o n ( r e t u r n t o s t e p 1 ) , c o n s u l t a t i o n , t r e a t me n t , o rwa t c h f u l o b s e r v a t i o n i s t h e b e s t c o u r s e b a s e d u p o n t h e s e v e r i t y

o f i l l n e s s , t h e p r o g n o s i s , a n d c o mo r b i d i t i e s . I f t h e d i a g n o s i s r e ma i n s o b s c u r e , r e t a i na p r o b l e m l i s t o f t h e u n e xp l a i n e d s y mp t o ms a n d s i g n s , a s we l l a s l a b o r a t o r y a n di ma g i n g f i n d i n g s , a s s e s s t h e u r g e n c y f o r f u r t h e r e v a l u a t i o n a n d s c h e d u l e r e g u l a rf o l l o w - u p v i s i t s .

CaveatT h e c o mp l e x p r o c e s s we h a v e d i s c u s s e d i s p r i ma r i l y s u i t e d t o t h e p r o b l e ms o fc h r o n i c a n d r e l a t i v e l y o b s c u r e d i s e a s e s c o mmo n l y e n c o u n t e r e d i n t h e f i e l d s o fi n t e r n a l me d i c i n e a n d p e d i a t r i c s . A ma j o r i t y o f p a t i e n t s s e e n b y mo s t p h y s i c i a n s d on o t r e q u i r e s u c h a c o mp r e h e n s i v e p r o c e s s . Al t h o u g h t h e p r i n c i p l e s o f d i a g n o s i s h o l df o r a l l p a t i e n t s , v a r i a t i o n s f r o m t h e d e s c r i b e d p r o c e s s ma y b e a p p r o p r i a t e f o r a g i v e np a t i e n t ' s c o n d i t i o n a n d t h e me d i c a l o r s u r g i c a l s p e c i a l t y i n v o l v e d . Ma n y c o n d i t i o n sr e q u i r i n g mi n o r s u r g e r y n e e d f e w o r n o s y mp t o ms t o ma k e a d i a g n o s i s ; t h e s i t u a t i o ni s o b v i o u s b y n o t i n g t h e a n a t o mi c d e r a n g e me n t o r b y t a k i n g x- r a y f i l ms . T h ed e r ma t o l o g i s t c a n ma k e ma n y d i a g n o s e s w i t h o u t h e a r i n g a b o u t a n y s y mp t o ms . Ont h e o t h e r h a n d , t h e p s y c h i a t r i s t l e a n s h e a v i l y o n t h e h i s t o r y g i v e n b y f r i e n d s ,r e l a t i v e s , a n d a t t e n d a n t s , a n d o n d i a l o g u e w i t h t h e p a t i e n t . I t f o l l o ws t h a t t h e s c o p e


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a n d l e n g t h o f t h e h i s t o r y v a r y g r e a t l y a mo n g me d i c a l s p e c i a l t i e s .

An Example of the Diagnostic ProcessT h e o b j e c t i v e o f t h e d i a g n o s t i c e xa mi n a t i o n i s t o d i s c o v e r t h e p h y s i o l o g i c c a u s e o ft h e p a t i e n t ' s c o mp l a i n t , i d e n t i f y t h e s p e c i f i c d i s e a s e , a n d d e t e r mi n e t h e s e v e r i t y a n dp r o g n o s i s o f t h e d i s e a s e . Yo u n e e d t h e s e d a t a t o c o u n s e l y o u r p a t i e n t r e g a r d i n g t h ei n d i c a t i o n s f o r t r e a t me n t .

A 2 1 - y e a r - o l d wo ma n c o n s u l t s y o u a b o u t a p a i n l e s s l u mp i n h e r n e c k ( s y mp t o m) . Yo uc o n s i d e r h e r a g e a n d s e l e c t h y p o t h e s e s t h a t i n c l u d e l y mp h o ma , i n f e c t i o n , a n dc o l l a g e n v a s c u l a r d i s e a s e , wh i c h l e a d t o q u e s t i o n s a b o u t f e v e r, i t c h i n g , we i g h t l o s s ,e xp o s u r e t o p e t s , t u b e r c u l o s i s , a r t h r a l g i a s , a n d Ra y n a u d p h e n o me n o n . Yo u re xa mi n a t i o n r e v e a l s a s i n g l e , f i r m, 3 - c m n o n t e n d e r l y mp h n o d e i n t h e r i g h t c e r v i c a lc h a i n ( s i g n ) , b u t t h e s p l e e n i s n o t p a l p a b l e a n d t h e r e a r e n o o t h e r s i g n s o f d i s e a s e .T h e p a t i e n t ' s b l o o d c o u n t s a r e n o r ma l ( l a b ) , a n d a b i o p s y o f t h e e n l a r g e d n o d e( s u p p l e me n t a l t e s t ) d i s c l o s e s Ho d g k i n d i s e a s e . Bo n e ma r r o w b i o p s y a n d i ma g i n gs t u d i e s o f t h e c h e s t a n d a b d o me n f a i l t o r e v e a l mo r e d i s e a s e ( p r o g n o s i s a n d s t a g i n gt e s t s ) .

Yo u ma k e a d i a g n o s i s o f s t a g e I Ho d g k i n d i s e a s e a n d d i s c u s s t h e d i a g n o s i s w i t hy o u r p a t i e n t , i n f o r mi n g h e r o f t h e p r o g n o s i s w i t h o u t t r e a t me n t , a n d t h e r i s k s a n db e n e f i t s o f r a d i o t h e r a p y a t t h i s s t a g e o f t h e d i s e a s e .

The AutopsyT h e g o l d s t a n d a r d s i n c e t h e mi d - n i n e t e e n t h c e n t u r y f o r d i a g n o s t i c a c c u r a c y h a sb e e n t h e a u t o p s y, a n d i t r e ma i n s s o . Un f o r t u n a t e l y, a u t o p s y r a t e s h a v e d e c l i n e d i nr e c e n t d e c a d e s , a n d w i t h t h e m v a l u a b l e l e a r n i n g e xp e r i e n c e s f o r p h y s i c i a n s t ov a l i d a t e o r c o r r e c t t h e i r d i a g n o s t i c i mp r e s s i o n s .

In t h e c u r r e n t c l i ma t e ma n y p h y s i c i a n s h a v e n o t l e a r n e d t h e v a l u e o f a n a u t o p s y a n dma n y f a mi l i e s h a v e n o t r e c e i v e d a f u l l e xp l a n a t i o n o f t h e d i s e a s e s o f t h e i r l o v e do n e s . De s p i t e t h e c u r r e n t a b u n d a n c e o f l a b o r a t o r y t e s t s a n d i ma g i n g t e c h n o l o g i e s ,t h e r e i s c o n s i d e r a b l e e v i d e n c e t h a t c l i n i c a l d i a g n o s e s i n d i f f i c u l t c a s e s a r e n o tu n c o mmo n l y w r o n g , t h a t s i g n i f i c a n t d i s e a s e i s mi s s e d , a n d t h a t t h e a d d i t i o n o ft e c h n o l o g y h a s n o t s u b s t a n t i a l l y a l t e r e d t h e s e f a c t s [K i r c h W, Sc h a f i C . M i s d i a g n o s i sa t a u n i v e r s i t y h o s p i t a l i n 4 me d i c a l e r a s . M edi c i ne (Bal t i more) 1 9 9 6 ; 7 5 : 2 9 – 4 0] .

Ph y s i c i a n s s h o u l d wo r k c l o s e l y w i t h p a t i e n t s a n d t h e i r f a mi l i e s t o e n c o u r a g ea u t o p s i e s i n mo s t i n - h o s p i t a l d e a t h s . T h i s i s a c r i t i c a l p a r t o f o u r p r o f e s s i o n a ld e v e l o p me n t a n d t h e c o n t i n u o u s s t r u g g l e t o i mp r o v e o u r c l i n i c a l s k i l l s [Mc Ph e e SJ .T h e a u t o p s y. An a n t i d o t e t o mi s d i a g n o s i s . M edi c i ne (Bal t i more) 1 9 9 6 ; 7 5 : 4 1 – 4 3] . T h ei s s u e i s n o t o n e o f a s s i g n i n g b l a me o r r e s p o n s i b i l i t y, i t i s o n e o f i mp r o v i n g o u rd i a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c s t r a t e g i e s .


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> Ta b l e o f Co n t e n t s > Pa r t 1 - T h e D i a g n o s t i c F r a me wo r k > Ch a p t e r 2 - H i s t o r yTa k i n g a n d t h e Me d i c a l Re c o r d

Chapter 2History Taking and the Medical Record

. . . [T]here i s no more d i f f i cu l t ar t t o acqui re than the ar t o fobservat i on, and for some men i t i s qu i te as d i f f i cu l t t o recordan observat i on i n br i e f and p l a i n l anguage.

- -Si r Wi l l i a m Os l e r

Pr o p e r c a r e o f a p a t i e n t o v e r t i me r e q u i r e s t h a t a c o mp l e t e me d i c a l r e c o r d b e k e p t a tt h e s i t e o f c a r e . T h e r e c o r d s h o u l d r e c o r d , p r e f e r a b l y o n s t a n d a r d i ze d f o r ms , b a s i cp a t i e n t d a t a , s u c h a s t h e i r d e mo g r a p h i c s , l i s t o f a c t i v e a n d p a s t me d i c a l p r o b l e ms ,s u r g i c a l h i s t o r y, i n j u r y h i s t o r y, me d i c a t i o n h i s t o r y, a l l e r g i e s a n d d r u g i n t o l e r a n c e s ,s e xu a l h i s t o r y, f a mi l y h i s t o r y, s o c i a l h i s t o r y, p e r s o n a l h a b i t s , p r o s t h e s e s u s e d ,p r e v e n t i v e c a r e s e r v i c e s , a n d s p e c i f i c c o u n s e l i n g p r o v i d e d . Us i n g s t a n d a r d i ze d f o r mse n a b l e s t h e i n f o r ma t i o n t o b e r e c o r d e d i n a u n i f o r m wa y f o r e a c h p a t i e n t , a l l o w i n gr a p i d r e v i e w o f t h e p e r t i n e n t i n f o r ma t i o n a t e a c h v i s i t . Wh e n r e c o r d i n g i n f o r ma t i o n o nt h e s e f o r ms , i t i s i mp o r t a n t t o e n t e r i n f o r ma t i o n i n s u c h a wa y t h a t i t i s a l wa y sc u r r e n t ; f o r e xa mp l e , i n t h e f a mi l y h i s t o r y r e c o r d , t h e f i r s t n a me s o f c h i l d r e n a n ds i b l i n g s w i t h t h e i r y e a r o f b i r t h ( r a t h e r t h a n a g e ) .

Outl ine of the Medical RecordT h e p a r t s o f t h e me d i c a l h i s t o r y f o l l o w a s t a n d a r d i ze d s e q u e n c e , d i f f e r i n g o n l y i ns ma l l d e t a i l s f r o m o n e i n s t i t u t i o n t o a n o t h e r. T h e f o l l o w i n g s e q u e n c e i s u s e d f o r a d u l tp a t i e n t s i n t h e De p a r t me n t o f In t e r n a l Me d i c i n e a t t h e Un i v e r s i t y o f Io wa . A d i f f e r e n to r d e r i s u s u a l l y p r e f e r r e d b y p e d i a t r i c i a n s , wh o s e t t h e b i r t h h i s t o r y a n d t h e p a s th i s t o r y a h e a d o f t h e p r e s e n t i l l n e s s .

I. Id e n t i f i c a t i o n

II. In f o r ma n t

I I I. Ch i e f Co mp l a i n t s ( CC)

IV. H i s t o r y o f P r e s e n t I l l n e s s ( HP I)

V. Pa s t Me d i c a l a n d Su r g i c a l H i s t o r y ( PH)

A. Ge n e r a l h e a l t h

B. Ch r o n i c a n d e p i s o d i c i l l n e s s e s


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P. 1 8C. Op e r a t i o n s a n d i n j u r i e s

D. P r e v i o u s h o s p i t a l i za t i o n s

VI. F a mi l y H i s t o r y ( F H)

VII. So c i a l H i s t o r y ( SH)

VII I. Re v i e w o f Sy s t e ms ( ROS)

IX. Me d i c a t i o n s

X. Al l e r g i e s a n d Me d i c a t i o n In t o l e r a n c e s

XI. P r e v e n t i v e Ca r e Se r v i c e s

XII. Ph y s i c a l Exa mi n a t i o n ( PE)

XII I. L a b o r a t o r y a n d Ima g i n g S t u d i e s

XIV. As s e s s me n t

XV. P l a n

Procedure for Taking the HistoryDefinition of the Medical HistoryT h e me d i c a l h i s t o r y i s a n a c c o u n t o f t h e e v e n t s i n t h e p a t i e n t ' s l i f e t h a t h a v er e l e v a n c e t o t h e p a t i e n t ' s me n t a l a n d p h y s i c a l h e a l t h . Mu c h mo r e t h a n t h e p a t i e n t ' su n p r o mp t e d n a r r a t i v e , i t i s a s p e c i a l i ze d l i t e r a r y f o r m i n wh i c h t h e p h y s i c i a n w r i t e s a na c c o u n t o f t h e p e r c e p t i o n s a n d e v e n t s s u p p l i e d b y t h e p a t i e n t o r o t h e r i n f o r ma n t s .T h e h i s t o r y ma y b e o f f e r e d s p o n t a n e o u s l y o r s e c u r e d b y s k i l l f u l p r o b i n g . O f t e n ,a d d i t i o n a l h i s t o r y i s r e v e a l e d b y r e p e a t e d q u e s t i o n i n g o v e r t i me , a s t h e p a t i e n t i se n c o u r a g e d t o r e f l e c t o n h e r e xp e r i e n c e . In t a k i n g t h e h i s t o r y, t h e c l i n i c i a n s h o u l dr e c o r d k e y s t a t e me n t s i n t h e p a t i e n t ' s wo r d s . The h i s tory i s t he pat i ent 's h i s tory ofthe i r i l l ness, not t he phys i c i an 's i n terpretat i on of t he pat i ent 's h i s tory. T h e c l i n i c i a ns h o u l d t a k e p a r t i c u l a r c a r e t o e s t a b l i s h t h e s e q u e n c e o f e v e n t s . The c l i n i c i an 's t askat t h i s t i me i s t o t r y t o unders tand the pat i ent 's exper i ence and i n terpretat i on of heri l l ness.

Scope of the HistoryWh e n p a t i e n t s c o n s u l t t h e i r p h y s i c i a n s f o r d e r ma t i t i s , t h e n e c e s s a r y d i a g n o s t i ch i s t o r y i s v e r y b r i e f , p o s s i b l y o n l y a f e w s e n t e n c e s . F o r a p e r s o n b r o u g h t i n t o t h eh o s p i t a l w i t h a f r a c t u r e d t i b i a , a l o n g d i a g n o s t i c h i s t o r y i s u n n e c e s s a r y a n d e v e ni n h u ma n e . In c o n t r a s t , a c h r o n i c , o b s c u r e d i s e a s e ma y r e q u i r e a l o n g , c a r e f u l h i s t o r y,p e r h a p s r e p e a t e d a n d e xp a n d e d , w i t h s u p p l e me n t s f r o m t i me t o t i me a s t h e r e s u l t s o ff u r t h e r s t u d i e s o p e n n e w d i a g n o s t i c p o s s i b i l i t i e s . Wr i t i n g s o n h i s t o r y t a k i n g a l wa y sd i s c u s s t h e e xt e n d e d h i s t o r y, wh i c h i s c o mp l i c a t e d a n d d e ma n d s ma xi ma l s k i l l .Ho we v e r, i t wo u l d b e f o l l y t o i n s i s t o n a n e xt e n d e d h i s t o r y f o r e v e r y p a t i e n t ; i n ma n yc o n d i t i o n s , i t wo u l d b e u n n e c e s s a r y, a n d b y i n s i s t i n g o n i t t h e p h y s i c i a n wo u l d b ea b l e t o c a r e f o r o n l y a f e w p a t i e n t s i n a d a y. T h e e xp e r i e n c e d p h y s i c i a n a d j u s t s t ot h e p a t i e n t ' s p r o b l e ms . To t e s t i f t h e h i s t o r y i s s u f f i c i e n t f o r t h e i n d i v i d u a l c a s e , a s k


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y o u r s e l f i f y o u c a n p i c t u r e t h e p a t i e n t ' s l i f e s t y l e a n d h o w t h e p a t i e n t ' s i l l n e s s a f f e c t si t a n d i s a f f e c t e d b y i t .

Methods in History TakingT h e b e s t h i s t o r y i s o b t a i n e d b y t h e c l i n i c i a n wh o i s e mp a t h e t i c w i t h t h e p a t i e n t ,k n o ws t h e ma n i f e s t a t i o n s o f d i s e a s e , a n d u n d e r s t a n d s h o w p a t i e n t s d e s c r i b e t h es y mp t o ms o f v a r i o u s d i s e a s e s . Yo u r s k i l l i n h i s t o r y t a k i n g w i l l c o n t i n u e t o i mp r o v e t h emo r e y o u l e a r n o f p e o p l e , l i f e , a n d d i s e a s e . T h e f a c e - t o - f a c e i n t e r a c t i o n o f t a k i n g ag o o d h i s t o r y p e r mi t s y o u t o s e e t h e e mp h a s i s y o u r p a t i e n t p u t s o n h i s o r h e rs y mp t o ms , a l l o ws y o u t o l e a r n a b o u t y o u r p a t i e n t ' s p e r s o n a l i t y, a n d p r o v i d e s a no p p o r t u n i t y t o d e v e l o p a s u p p o r t i v e p h y s i c i a n – p a t i e n t r e l a t i o n s h i p . Us e o f me d i c a li n t a k e q u e s t i o n n a i r e s t o a s s i s t i n o b t a i n i n g a c o mp l e t e me d i c a l , f a mi l y, a n d s o c i a lh i s t o r y w i t h i n t h e t i me c o n s t r a i n t s o f p r a c t i c e i s e n c o u r a g e d [Ra ms e y PG, Cu r t i s J R ,Pa a u w DS , e t a l . H i s t o r y - t a k i n g a n d p r e v e n t i v e me d i c i n e s k i l l s a mo n g p r i ma r y c a r ep h y s i c i a n s : An a s s e s s me n t u s i n g s t a n d a r d i ze d p a t i e n t s . Am J M ed 1 9 9 8 ; 1 0 4 : 1 5 2– 1 5 8] .

We b e l i e v e t h a t e xt e n s i v e w r i t t e n i n s t r u c t i o n s a b o u t i n t e r r o g a t i o n o f t h e p a t i e n t a r eu n r e wa r d i n g ; y o u c a n o n l y b e c o me p r o f i c i e n t a t h i s t o r y t a k i n g b y a c t u a l l yi n t e r v i e w i n g p a t i e n t s . A f e w g u i d e l i n e s a r e u s e f u l : ( a ) l i s t e n a c t i v e l y ; ( b ) d o n ' ti n t e r r u p t t h e p a t i e n t ; ( c ) a s k o p e n - e n d e d q u e s t i o n s ; a n d ( d ) b e p a t i e n t , g i v e t h ep a t i e n t t i me t o t h i n k a n d s p e a k .

C l i n i c a l e xp e r i e n c e , a n d r e f l e c t i o n u p o n y o u r e xp e r i e n c e , i s n e c e s s a r y t o l i n k y o u rk n o w l e d g e o f d i s e a s e s w i t h t h e h i s t o r y b e i n g o b t a i n e d f r o m t h e p a t i e n t w i t h o u tc o n s c i o u s t h o u g h t . Wh e n a d i s e a s e o r s y n d r o me t h u s c o me s t o mi n d , i t s h o u l d r e c a l la c l u s t e r o f s y mp t o ms a n d s i g n s a n d c h r o n o l o g i c d a t a a b o u t wh i c h t o a s k t h e p a t i e n t .Wh e n y o u h a v e a c q u i r e d t h i s k n o w l e d g e a n d e xp e r i e n c e , y o u c a n f a c e t h e p a t i e n tc o n f i d e n t l y a n d r e a d i l y i mp r o v i s e me t h o d s o f i n t e r r o g a t i o n .

Ta k i n g a d i a g n o s t i c h i s t o r y h a s f o u r o b j e c t i v e s : ( a ) d i s c o v e r i n g s y mp t o ms , ( b )o b t a i n i n g a c c u r a t e q u a n t i t a t i v e d e s c r i p t i o n s , ( c ) s e c u r i n g a p r e c i s e c h r o n o l o g y o fe v e n t s , a n d ( d ) d e t e r mi n i n g h o w t h e i l l n e s s h a s c h a n g e d t h e p a t i e n t ' s l i f e .

Conducting the InterviewArrangementT h i s d e s c r i p t i o n d e a l s w i t h t h e t a k i n g o f a n e xt e n d e d h i s t o r y i n t h e p h y s i c i a n ' s c l i n i ci n t h e f o l l o w i n g c i r c u ms t a n c e s : t h e p a t i e n t i s i n n o a c u t e d i s t r e s s ; t i me l i mi t a t i o n s a r en o t u r g e n t ; a n d t h e d i s e a s e i s r e l a t i v e l y o b s c u r e . C i r c u ms t a n c e s o f t e n v a r y g r e a t l yf r o m t h e s e s t i p u l a t i o n s .

Ad d r e s s p a t i e n t s f o r ma l l y, d o n o t u s e t h e i r f i r s t n a me u n l e s s t h e y r e q u e s t i t . T h ec o n v e r s a t i o n s h o u l d n o t b e o v e r h e a d b y o t h e r s , a l t h o u g h t h e p r e s e n c e o f t h ep a t i e n t ' s s p o u s e o r a r e l a t i v e i s o f t e n h e l p f u l i n c o n f i r mi n g t h e n a r r a t i v e a n ds u p p l e me n t i n g t h e p a t i e n t ' s o b s e r v a t i o n s . L i mi t t h e i n t e r v i e w t o t h e p a t i e n t a n d o n eo t h e r i n f o r ma n t ; mo r e i n f o r ma n t s wa s t e t i me i n t h e i r d i s a g r e e me n t s o n d e t a i l s t h a to u t we i g h t h e s l i g h t e xt r a y i e l d o f i n f o r ma t i o n .


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Physician's MannerTo o b t a i n t h e p a t i e n t ' s c o n f i d e n c e a n d r a p p o r t , p r e s e n t y o u r s e l f a s u n h u r r i e d ,i n t e r e s t e d , a n d s y mp a t h e t i c . S i t a t e y e l e v e l w i t h o u t a d e s k b e t we e n

y o u . In n o wa y s h o u l d y o u e xp r e s s a mo r a l j u d g me n t o n t h e p a t i e n t ' s a c t i o n s o rb e l i e f s . Pe r mi t p a t i e n t s t o b e g i n t h e i r s t o r y i n t h e i r o wn wa y ; l i s t e n f o r s e v e r a lmi n u t e s b e f o r e g r a d u a l l y i n j e c t i n g q u e s t i o n s t o g u i d e t h e i n t e r v i e w. Ge n t l y, b u t f i r ml y,k e e p t h e d i s c u s s i o n c e n t e r e d o n t h e p a t i e n t ' s p r o b l e ms . By a l l me a n s , a v o i dd i s c u s s i n g y o u r o wn h e a l t h , e v e n wh e n a p a t i e n t i n v i t e s y o u t o d o s o .

Note TakingWr i t e s p a r i n g l y wh i l e t h e p a t i e n t t a l k s . Af t e r y o u h a v e r e c o r d e d s o me r o u t i n e d a t a , s i tb a c k a n d l i s ten t o t h e n a r r a t i v e f o r a wh i l e , i n t e r j e c t i n g o n l y a f e w q u e s t i o n s . Av o i dwr i t i n g t h e p a t i e n t ' s n a r r a t i v e v e r b a t i m; i t i s u s u a l l y t o o l e n g t h y a n d p o o r l y o r g a n i ze d .Us e o f s t a n d a r d i ze d f o r ms f o r r e c o r d i n g t h e p a s t me d i c a l h i s t o r y, f a mi l y h i s t o r y, a n ds o c i a l h i s t o r y ( wh i c h c a n b e f i l l e d o u t b y t h e p a t i e n t b e f o r e t h e i n t e r v i e w) w i l l g r e a t l yd e c r e a s e t h e n e e d f o r ma k i n g n o t e s . Re me mb e r t h a t t h e p a t i e n t i s t e l l i n g y o u a s t o r y ;y o u s h o u l d t r y t o u n d e r s t a n d t h e i r s t o r y a n d r e me mb e r k e y wo r d s a n d p h r a s e s .T h e s e c a n b e j o t t e d d o wn t o a s s i s t r e c a l l .

LanguageF r o m t h e b e g i n n i n g , g a u g e t h e p a t i e n t ' s me a n i n g o f t h e wo r d s t h e y u s e ; wo r d s ma yh a v e d i f f e r e n t me a n i n g s f o r d i f f e r e n t p e o p l e . Pu t y o u r q u e s t i o n s i n s i mp l e ,n o n t e c h n i c a l wo r d s . Ev e n l a y wo r d s ma y b e mi s u n d e r s t o o d . T h e En g l i s h v o c a b u l a r yi s v a s t a n d f o r mi d a b l e , e v e n t o t h e s c h o l a r. Exc l u d i n g y o u r s c i e n t i f i c a n d me d i c a lv o c a b u l a r y, y o u ma y b e a b l e t o u s e 1 0 0 , 0 0 0 wo r d s , wh i l e t h e a d u l t w i t h a v e r a g ee d u c a t i o n g e t s a l o n g w i t h 3 0 , 0 0 0 t o 6 0 , 0 0 0 . So t h e p a t i e n t ma y n o t k n o w h a l f t h ewo r d s y o u u s e i n En g l i s h . Pa t i e n t s ma y l e a v e t h e i n t e r v i e w w i t h t h e f e a r t h a t t h e yh a v e p r e s e n t e d t h e i r s y mp t o ms p o o r l y b e c a u s e t h e y h a v e a n s we r e d q u e s t i o n s t h e yd i d n o t u n d e r s t a n d .

Belief SystemsPh y s i c i a n s a r e t r a i n e d i n t h e s c i e n t i f i c me t h o d a n d i n s c i e n c e - b a s e d r u l e s o fe v i d e n c e . F o r ma n y p a t i e n t s , i f n o t mo s t , t h i s i s n o t t h e s t r u c t u r e o f t h e i r b e l i e fs y s t e m. O t h e r b e l i e f s y s t e ms i n c l u d e ma g i c , r e l i g i o n , a n d r a t i o n a l i s m. I t i s e s s e n t i a lt o u n d e r s t a n d h o w t h e p a t i e n t v i e ws c a u s e a n d e f f e c t , t o wh a t s o u r c e s t h e y a t t r i b u t ed i s e a s e a n d i l l n e s s . T h e c l i n i c i a n ' s t a s k i s t o u n d e r s t a n d t h e p a t i e n t ; i t i s n o t ,p r i ma r i l y, t h e p a t i e n t ' s t a s k t o u n d e r s t a n d t h e c l i n i c i a n . Ed u c a t i o n o f p a t i e n t sb e c o me s a n i mp o r t a n t p a r t o f p r o v i d i n g p r o p e r c a r e f o r ma n y c h r o n i c d i s e a s e s .

Patient's MotivationT h e u s e f u l n e s s o f t h e h i s t o r y f o r d i a g n o s i s d e p e n d s o n t h e a s s u mp t i o n , f r e q u e n t l yf o r g o t t e n , t h a t t h e p a t i e n t ' s s o l e mo t i v e i s t o a s s i s t t h e p h y s i c i a n i n d i a g n o s i s a n dt r e a t me n t , a n d , t h e r e f o r e , t h e d e s c r i p t i o n s o f t h e p a t i e n t ' s s y mp t o ms a r e t r u t h f u l . Asf a r a s p o s s i b l e , t h i s a s s u mp t i o n mu s t b e c o n f i r me d b y e xc l u d i n g o t h e r mo t i v e s t h a tmi g h t p r o mp t mi s r e p r e s e n t a t i o n . So me p a t i e n t s , e n t i r e l y t r u t h f u l , p r e s e n t s y mp t o mst h a t a r e b a f f l i n g u n t i l t h e p h y s i c i a n l e a r n s o f t h e i r r e s e mb l a n c e t o t h o s e o f a f r i e n d o r


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P. 2 2

t h a t a r e b a f f l i n g u n t i l t h e p h y s i c i a n l e a r n s o f t h e i r r e s e mb l a n c e t o t h o s e o f a f r i e n d o rr e l a t i v e wh o h a s d i e d o f c a n c e r, a n d t h e p a t i e n t f e a r s t h e s a me f a t e . T h e p h y s i c i a nmu s t a s c e r t a i n wh e t h e r t h e p a t i e n t i s c o n t e mp l a t i n g

a l a ws u i t f o r d a ma g e s , c l a i mi n g wo r k e r ' s c o mp e n s a t i o n , o r a p p l y i n g f o r v e t e r a n ' sb e n e f i t s . T h e n a r c o t i c a d d i c t ma y p r e s e n t s y mp t o ms c a l c u l a t e d t o o b t a i n d r u g s .L a c k i n g d i s c e r n i b l e mo t i v e s , a f e w p a t i e n t s f a b r i c a t e me d i c a l h i s t o r i e s t h a t ma y l e a dt o e xt e n s i v e d i a g n o s t i c e xa mi n a t i o n s [As h e r R . Mu n c h a u s e n 's s y n d r o me . Lancet1 9 5 1 ; 1 : 3 3 9 – 3 4 1] .

ProcedureAf t e r i n t r o d u c i n g y o u r s e l f a n d c o n f i r mi n g t h e i d e n t i f y i n g d a t a f o r t h e p a t i e n t , s t a r t t h ep a t i e n t ' s n a r r a t i v e b y s a y i n g , “ Te l l me a b o u t y o u r p r o b l e m, ” o r “ G i v e me y o u r s t o r y. ”Do n ' t a s k , “ Wh a t i s t h e ma t t e r w i t h y o u ? ” o r “ Wh a t i s t r o u b l i n g y o u ? ” b e c a u s e t h ep a t i e n t i s l i k e l y t o r e s p o n d , “ T h a t ' s wh a t I c a me h e r e t o f i n d o u t . ” L i s t e n t o t h e s t o r yw i t h o u t i n t e r r u p t i o n f o r s e v e r a l mi n u t e s ; u s e o p e n - e n d e d q u e s t i o n s t o e n c o u r a g e t h ep a t i e n t t o s p e a k . Af t e r t h e g e n e r a l o u t l i n e b e c o me s a p p a r e n t , y o u ma y n e e d t o a s ks p e c i f i c d i r e c t e d q u e s t i o n s t o e s t a b l i s h t h e n a t u r e o f t h e s y mp t o ms , t h e me d i c a t i o n ,t h e c h r o n o l o g y, a n d t h e d i s a b i l i t y. Al s o a s k a b o u t s y mp t o ms n o t me n t i o n e d t h a t a r ep r o mp t e d b y y o u r s e a r c h f o r d i a g n o s t i c c l u e s . T h e n p a u s e a n d w r i t e d o wn n o t e s t oa s s i s t y o u r r e c a l l , i n c l u d i n g k e y wo r d s a n d p h r a s e s .

Ne xt , r e c o r d a n y r e ma i n i n g i n f o r ma t i o n t o c o mp l e t e t h e p a s t me d i c a l h i s t o r y ; s u r g i c a lh i s t o r y ; i n j u r y h i s t o r y ; r e v i e w o f me d i c a t i o n s a n d a l l e r g i e s ; f a mi l y h i s t o r y ; s o c i a lh i s t o r y ; s e xu a l , o b s t e t r i c a l , a n d g y n e c o l o g i c h i s t o r y ; r e v i e w o f s y s t e ms a n dp r e v e n t i v e c a r e h i s t o r y, i n c l u d i n g p r o c e d u r e s ( e . g . , ma mmo g r a p h y, c o l o n o s c o p y ) ;t e s t s ( e . g . Pa p s me a r s , p u r i f i e d p r o t e i n d e r i v a t i v e [ PPD] ) ; a n d i mmu n i za t i o n s .

Completion of the Medical RecordI t i s t h e c l i n i c i a n ' s r e s p o n s i b i l i t y t o s e e t h a t t h e me d i c a l r e c o r d i s c o mp l e t e a n da c c u r a t e . Yo u r s i g n a t u r e a t t e s t s t o t h e a c c u r a c y o f t h e i n f o r ma t i o n a n d t h a t y o u h a v ev e r i f i e d i t t o y o u r s a t i s f a c t i o n . Once entered and s i gned, t he i n format i on i n t hemedi ca l record cannot be a l t ered, t h o u g h a d d e n d u ms a n d c o r r e c t i o n s c a n b e added.

IdentificationDa t a u n d e r t h i s h e a d i n g a r e f r e q u e n t l y r e c o r d e d b y t h e p h y s i c i a n ' s r e c e p t i o n i s t o rt h e h o s p i t a l r e g i s t r a t i o n c l e r k . Du r i n g t h e h i s t o r y t a k i n g , t h e p h y s i c i a n s h o u l d c h e c kt h e a c c u r a c y o f a l l p r e v i o u s l y r e c o r d e d i t e ms .

Patient's NameIn s i s t o n r e c o r d i n g t h e c o mp l e t e n a me , i n c l u d i n g t h e f a mi l y n a me a n d a l l g i v e nn a me s . T h e f a mi l y n a me s h o u l d b e p l a c e d f i r s t , f o l l o we d b y a c o mma a n d a l l g i v e nn a me s . Be c a r e f u l t o o b t a i n t h e c o r r e c t s p e l l i n g . An y me d i c a l r e c o r d s d e p a r t me n t o fc o n s i d e r a b l e s i ze c o n t a i n s t h e r e c o r d s o f s e v e r a l p a t i e n t s w i t h i d e n t i c a l o r c l o s e l ys i mi l a r n a me s . Be c a u s e f a t a l e r r o r s h a v e o c c u r r e d wh e n t wo p a t i e n t s w i t h t h e s a men a me h a v e b e e n u n d e r t r e a t me n t i n t h e h o s p i t a l s i mu l t a n e o u s l y, e a c h p a t i e n t

i s g i v e n a u n i q u e h o s p i t a l n u mb e r, wh i c h s h o u l d b e u s e d f o r i d e n t i f i c a t i o n b e f o r e a


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t r e a t me n t i s i n s t i t u t e d .

F o r a ma r r i e d wo ma n wh o h a s t a k e n h e r h u s b a n d 's n a me , u s e h e r o wn g i v e n n a me sa f t e r t h e f a mi l y n a me o f h e r h u s b a n d ; a f t e r t h e s e , p l a c e h e r h u s b a n d 's g i v e n n a me si n p a r e n t h e s e s , a s B r o wn , Ma r y E l i za b e t h ( Mr s . Ed wa r d Ch a r l e s ) . T h i s a r r a n g e me n ti s n e c e s s a r y b e c a u s e s h e ma y s i g n h e r n a me a s Mr s . Ed wa r d C . B r o wn i nc o r r e s p o n d e n c e a b o u t h e r c a s e . Sh e c a n b e d i s t i n g u i s h e d f r o m o t h e r Ma r y B r o wn sw i t h d i f f e r i n g mi d d l e n a me s . De t e r mi n e wh e t h e r s h e w i s h e s t o b e a d d r e s s e d a s Ms .o r Mr s .

SexUs u a l l y, t h i s i s o b v i o u s . In c a s e s o f i n t e r s e x, t h e p r o b l e m o f s e x ma y b e d i f f i c u l t t oe s t a b l i s h a c c u r a t e l y, b u t i t i s s u f f i c i e n t t o g i v e t h e s e x t h e p a t i e n t h a s a s s u me d .

ResidenceT h e a d d r e s s s h o u l d b e c o n f i r me d a n d r e c o r d e d a s c o mp l e t e l y a s p o s s i b l e t of a c i l i t a t e e f f i c i e n t ma i l i n g o f c o r r e s p o n d e n c e . Oc c a s i o n a l l y, t h e a d d r e s s i s u s e d t od i s t i n g u i s h t h e i d e n t i t y o f t wo p a t i e n t s w i t h t h e s a me n a me .

Birth Date and AgeT h e p a t i e n t ' s s t a t e me n t o f t h e b i r t h d a t e s h o u l d b e r e c o r d e d , i n a d d i t i o n t o t h e s t a t e da g e . T h e b i r t h d a t e i s r e q u i r e d f o r mo s t i n s u r a n c e c l a i ms . Co mp a r i s o n o f i t w i t h t h es t a t e d a g e o n s u b s e q u e n t h o s p i t a l v i s i t s ma y d i s c l o s e d i s c r e p a n c i e s , r e f l e c t i n g o nt h e p a t i e n t ' s v e r a c i t y o r me mo r y. T h e b i r t h d a t e ma y h e l p d i s t i n g u i s h b e t we e np a t i e n t s w i t h t h e s a me n a me .

Source of ReferralI f y o u r p a t i e n t wa s r e f e r r e d b y a n o t h e r p h y s i c i a n , c o n f i r m t h e n a me , a d d r e s s ,t e l e p h o n e n u mb e r, a n d r e a s o n f o r r e f e r r a l .

The InformantThe Sources of the HistoryT h e h i s t o r y ma y b e o b t a i n e d f r o m t h e p a t i e n t o r o t h e r s . In e i t h e r c a s e , r e c o r d y o u rj u d g me n t o f t h e a c c u r a c y a n d c r e d i b i l i t y o f t h e i n f o r ma n t ' s a n s we r s . E r r o r s a r ef r e q u e n t wh e n o r i e n t a t i o n i s j u d g e d f r o m a c a s u a l c o n v e r s a t i o n . A p e r s o n wh oc o n v e r s e s n o r ma l l y ma y, o n d i r e c t q u e s t i o n i n g , b e u n a b l e t o t e l l t h e d a y o f t h e we e k ,t h e mo n t h , t h e y e a r, o r e v e n t h e n a me o f t h e c i t y wh e r e y o u a r e me e t i n g .

InterpretersWh e n t h e p a t i e n t d o e s n o t s p e a k y o u r l a n g u a g e , b e c a u t i o u s a b o u t i n t e r p r e t e r s wh oa r e n o t me d i c a l l y t r a i n e d . A f r e q u e n t e xp e r i e n c e w i t h a l a y i n t e r p r e t e r r e s e mb l e s t h ef o l l o w i n g . Yo u a s k , “ Do e s t h e p a t i e n t h a v e a n y p a i n ? ” T h e i n t e r p r e t e r e n g a g e s t h ep a t i e n t i n a n i ma t e d c o n v e r s a t i o n i n l a n g u a g e i n c o mp r e h e n s i b l e t o y o u . Af t e r 3 o r 4mi n u t e s , mu c h

l o n g e r t h a n a s i mp l e q u e s t i o n s h o u l d t a k e , y o u t h i n k s u r e l y t h e i n t e r p r e t e r w i l lp r o v i d e y o u w i t h a d e t a i l e d s t o r y. F i n a l l y, t h e i n t e r p r e t e r t u r n s b a c k t o y o u a n d s a y s ,


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p r o v i d e y o u w i t h a d e t a i l e d s t o r y. F i n a l l y, t h e i n t e r p r e t e r t u r n s b a c k t o y o u a n d s a y s ,“ No , s h e d o e s n ' t h a v e a n y p a i n . ” I f y o u c o u l d h a v e f o l l o we d t h i s my s t e r i o u se xc h a n g e , y o u wo u l d h a v e f o u n d t h a t t h e i n t e r p r e t e r h a d e mb r a c e d t h e o p p o r t u n i t y t oa p p l y h i s o r h e r c o n c e p t s o f me d i c i n e t o h i s t o r y t a k i n g a n d h a d s t a t e d a l l s o r t s o fq u e s t i o n s t h a t y o u d i d n o t p r o p o s e . Yo u c a n n o t e v a l u a t e t h e a n s we r s u n l e s s y o uk n o w wh a t q u e s t i o n s we r e a s k e d . Yo u r o n l y r e c o u r s e i s t o a s k s h o r t q u e s t i o n s a n df i r ml y i n s i s t t h a t t h e r e s u l t i n g c o n v e r s a t i o n i s n o t l o n g e r t h a n y o u j u d g e n e c e s s a r y f o ry o u r q u e s t i o n .

Chief ComplaintsT h e h i s t o r y o f s y mp t o ms b e g i n s w i t h t h e c h i e f c o mp l a i n t s , a b b r e v i a t e d CC. T h e s es h o u l d c o n s i s t o f a l i s t o f o n e o r mo r e s y mp t o ms t h a t c a u s e d t h e p a t i e n t t o s e e ka t t e n t i o n . T h e c o mp l a i n t s a r e u s u a l l y t a b u l a t e d , e a c h o n a s e p a r a t e l i n e , f o l l o we d b yt h e a p p r o xi ma t e d u r a t i o n i n t i me u n i t s ; t h e y a r e w r i t t e n a s wo r d s o r p h r a s e s , n o t a sc o mp l e t e s e n t e n c e s . Co mp l a i n t s a r e n o t d i a g n o s e s b y t h e p h y s i c i a n o r t h e p a t i e n t . I ti s c u s t o ma r y t o a d v i s e t h e p a t i e n t t o s t a t e t h e c h i e f c o mp l a i n t s i n t h e p a t i e n t ' s o wnwo r d s s o t h a t i n t e r p r e t a t i o n d o e s n o t a l t e r t h e m. T h e p a t i e n t ' s wo r d s ma y b e s oa mb i g u o u s a s t o b e u s e l e s s w i t h o u t f u r t h e r i n t e r r o g a t i o n . T h e c h i e f c o mp l a i n t ss h o u l d b e e xp r e s s e d a s t h e p r o b l e ms o f mo s t c o n c e r n t o t h e p a t i e n t .

T h e r e a r e t wo p u r p o s e s f o r i s o l a t i n g c e r t a i n s y mp t o ms a s c h i e f c o mp l a i n t s . F i r s t ,t h e y o f t e n s e r v e a s i mp o r t a n t c l u e s w i t h wh i c h t o b e g i n ma k i n g a d i f f e r e n t i a ld i a g n o s i s ; t h e d e t a i l s o f t h e s e s y mp t o ms s h o u l d a l wa y s b e s o u g h t o u t . Se c o n d i s t or e mi n d y o u t h a t t h e s e a r e t h e s y mp t o ms t h a t b r o u g h t t h e p a t i e n t t o s e e k t r e a t me n t ;t h e y r e q u i r e t h e r a p y o r a n e xp l a n a t i o n o f wh y t h e r a p y i s n o t g i v e n . T h e p a t i e n t ' sc h i e f c o mp l a i n t s h o u l d b e t h e f i r s t p r o b l e m o n y o u r p r o b l e m l i s t . T h i s wo u l d s e e mo b v i o u s , b u t o c c a s i o n a l l y t h e p h y s i c i a n f i n d s a n i n t e r e s t i n g d i s e a s e , e n t i r e l yu n r e l a t e d t o t h e c h i e f c o mp l a i n t s ; t h e me d i c a l l y a t t r a c t i v e c o n d i t i o n r e c e i v e s a l l t h ea t t e n t i o n , a n d t h e c h i e f c o mp l a i n t s a r e i g n o r e d .

In e l i c i t i n g t h e c h i e f c o mp l a i n t s , d o n o t p r e s s p a t i e n t s f o r t h e m t o o e a r l y i n t h ei n t e r v i e w. Pa t i e n t s w i l l b e b e t t e r a b l e t o s e l e c t t h e m a f t e r t h e y h a v e t o l d s o me o ft h e i r s t o r y ; y o u ma y h a v e t o h e l p i d e n t i f y t h e m. Oc c a s i o n a l l y, wh e n p a t i e n t s a r ea s k e d f o r t h e i r s y mp t o ms , t h e y p r o d u c e a p i e c e o f p a p e r c o n t a i n i n g a l i s t o f n o t e s .T h e F r e n c h l a b e l t h i s l a mal adi e de pet i t papi er. F o r me r l y, t h i s p r a c t i c e wa sc o n s i d e r e d a s i g n o f n e u r o s i s . Ma n y d o c t o r s n o w e n c o u r a g e t h e i r p a t i e n t s t o k e e pt r a c k o f s y mp t o ms , s i g n s , t e mp e r a t u r e , b l o o d p r e s s u r e , we i g h t , b l o o d s u g a r s , b l o o dc o u n t s , a n d t h e l i k e , s o a s t o o b t a i n a mo r e a c c u r a t e e v a l u a t i o n o f t h e i r p r o g r e s s .

History of Present I llness (HPI)SymptomsT h e wo r d s y mp t o m i s d e r i v e d f r o m a Gr e e k wo r d me a n i n g “ s o me t h i n g t h a t h a sb e f a l l e n o n e . ” A s y mp t o m i s u s u a l l y c o n s i d e r e d t o b e a n a b n o r ma l

s e n s a t i o n t h a t i s p e r c e i v e d b y t h e p a t i e n t , i n c o n t r a s t t o a p h y s i c a l s i g n t h a t c a n b es e e n , f e l t , o r h e a r d b y t h e e xa mi n e r. T h e e l e me n t s o f t h e me d i c a l h i s t o r y c a n b ec l a s s i f i e d a s ( a ) s e n s a t i o n s t h a t c a n n e v e r b e o b s e r v e d b y t h e e xa mi n e r ; ( b )a b n o r ma l i t i e s n o t e d b y t h e p a t i e n t a t s o me p a s t t i me s o t h e y c a n n o t b e c o n f i r me d b y


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t h e p h y s i c a l e xa mi n a t i o n ; ( c ) e v e n t s i n t h e p a s t , n o t r e a d i l y v e r i f i a b l e , s u c h a s f o r me rd i a g n o s e s o r t r e a t me n t s ; a n d ( d ) t h e p a t i e n t ' s u n d e r s t a n d i n g o f t h e i r f a mi l y h i s t o r ya n d d e s c r i p t i o n o f t h e i r s o c i a l s i t u a t i o n . D i a g n o s t i c e v a l u a t i o n o f a s y mp t o m i s s i mp l ewh e n t h e p a t i e n t s a y s , “ I ' v e f o u n d a l u mp i n my n e c k ” ( s y mp t o m) , a n d t h e e xa mi n e rc a n p a l p a t e a ma s s ( p h y s i c a l s i g n ) . Bu t wh e n t h e p a t i e n t c o mp l a i n s o f p a i n i n t h ec h e s t a n d n o p h y s i c a l s i g n s c a n b e d e t e c t e d , mu c h mo r e i n f o r ma t i o n a b o u t t h en a t u r e o f t h e p a i n i s r e q u i r e d b e f o r e t h e s y mp t o m c a n s e r v e a s a d i a g n o s t i c c l u e .Yo u c a n o b t a i n mo r e d i a g n o s t i c i n f o r ma t i o n b y f u r t h e r q u e s t i o n i n g t h e p a t i e n t a b o u tt h e a t t r i b u t e s o f h i s s y mp t o ms . Sp e c i f i c a l l y a s k a b o u t Pr o v o c a t i v e o r Pa l l i a t i v ema n e u v e r s , Qu a l i t y o f t h e s y mp t o m, t h e Re g i o n i n v o l v e d , t h e Se v e r i t y a n d T e mp o r a lp a t t e r n o f t h e s y mp t o m. Us e t h e i n i t i a l s PQRST a s a mn e mo n i c t o r e me mb e r t o a s kt h e s e q u e s t i o n s . Se e t h e d i s c u s s i o n o f p a i n (Ch a p t e r 4, p a g e 9 5 ) a s a n e xa mp l e .

T h e h i s t o r y o f p r e s e n t i l l n e s s i s t h e h e a r t o f t h e d i a g n o s t i c h i s t o r y. I t s h o u l d b ewr i t t e n a s a l u c i d , s u c c i n c t , c h r o n o l o g i c n a r r a t i v e w i t h c o mp l e t e s e n t e n c e s i n g o o dEn g l i s h . T h e p a t i e n t ' s s y mp t o ms s h o u l d b e a c c u r a t e l y r e c o r d e d i n t h e i r o wn wo r d s ;i n s i s t o n s y mp t o ms f r o m t h e p a t i e n t a n d d o n o t a c c e p t d i a g n o s e s o r me d i c a l j a r g o n .Wh e n a s y mp t o m i s me n t i o n e d t h a t s u g g e s t s s e v e r a l c o n d i t i o n s , a c c o mp a n y i t w i t hs t a t e me n t s a b o u t t h e a b s e n c e o f c o n c o mi t a n t s y mp t o ms t h a t y o u h a v e a s c e r t a i n e db y d i r e c t q u e s t i o n i n g ( p e r t i n e n t n e g a t i v e s ) . F o r e xa mp l e , wh e n t h e p a t i e n t h a s h a da t t a c k s o f p a i n i n t h e r i g h t u p p e r a b d o mi n a l q u a d r a n t , y o u r d e s c r i p t i o n s h o u l di n c l u d e t h e f a c t t h a t j a u n d i c e wa s n o t p r e s e n t , t h e u r i n e wa s n o t d a r k - c o l o r e d , n op r u r i t u s wa s e xp e r i e n c e d , a n d t h e p a i n d i d n o t r a d i a t e t o t h e r i g h t s c a p u l a ( a l l s i g n sa n d s y mp t o ms o f h e p a t o b i l i a r y d i s e a s e ) .

Id e a l l y, t h e HP I s h o u l d b e b r i e f , s o t h a t i t i s e a s i l y r e a d a n d d i g e s t e d . T h i s o b j e c t i v ec a n o n l y b e a c h i e v e d i f t h e d i a g n o s i s i s r e l a t i v e l y s i mp l e a n d e a s i l y ma d e . Wh e n t h ec o n d i t i o n i s o b s c u r e , t h e a u t h o r i n c l u d e s mo r e d e t a i l s , b e i n g u n c e r t a i n wh a t i sp e r t i n e n t a n d w i l l u l t i ma t e l y b e u s e f u l . Be c a u s e o f t h i s u n c e r t a i n t y, t h e c l i n i c i a n mu s ta v o i d o v e r i n t e r p r e t a t i o n o f t h e p a t i e n t ' s h i s t o r y, r e p l a c e me n t o f t h e i r wo r d s w i t hi n t e r p r e t i v e me d i c a l t e r mi n o l o g y, a n d e l i mi n a t i o n o f s e e mi n g l y i r r e l e v a n t d e t a i l s .

Searching for Diagnostic CluesT h e c h i e f p u r p o s e o f t h e h i s t o r y i s t o f u r n i s h c l u e s f o r d i a g n o s i s . As t h e n a r r a t i v eu n f o l d s , y o u s h o u l d b e s i mu l t a n e o u s l y p e r f o r mi n g t h r e e o p e r a t i o n s : ( a ) t h ea c c u mu l a t i o n o f f a c t s ( o b t a i n i n g t h e h i s t o r y ) , ( b ) e v a l u a t i o n o f t h e f a c t s ( t e s t i n g t h ec r e d i b i l i t y o f s y mp t o ms , s e e k i n g mo r e d e t a i l s o f t i me a n d q u a n t i t y ) , a n d ( c )p r e p a r a t i o n o f h y p o t h e s e s . Ha v i n g f o r me d a l i s t o f h y p o t h e s e s , q u e s t i o n t h e p a t i e n ta b o u t o t h e r s y mp t o ms s p e c i f i c f o r d i s e a s e s o n t h e l i s t , e i t h e r t o s u p p o r t o r t o d i s c a r da h y p o t h e s i s . F o r e xa mp l e , wh e n t h e p a t i e n t c o mp l a i n s o f p a i n i n t h e c h e s t ,

a s k i f i t i s r e l a t e d t o r e s p i r a t o r y mo v e me n t s . A p o s i t i v e a n s we r p r o mp t s q u e s t i o n sa b o u t i n f l a me d mu s c l e s , f r a c t u r e d r i b s , a n d p l e u r i s y. Wh e n t h e p a t i e n t d e n i e se xa c e r b a t i o n o f p a i n b y t h o r a c i c mo v e me n t , a s k f o r a n a s s o c i a t i o n w i t h e xe r t i o n a n dd i s t r i b u t i o n o f p a i n r e s e mb l i n g t h a t o f a n g i n a p e c t o r i s . I f t h e p a t i e n t a d mi t s t o s u c h ad i s t r i b u t i o n , t h e n a s k a b o u t o n s e t o f p a i n a n d i t s d u r a t i o n . T h u s , e a c h s t e p i n t h en a r r a t i v e l e a d s t o a n o t h e r r u n t h r o u g h t h e s e q u e n c e , r e s u l t i n g i n f r e q u e n t s h i f t s i nt h e l i s t o f h y p o t h e s e s .


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Nature of the SymptomsT h e p a t i e n t ' s d e s c r i p t i o n o f s y mp t o ms mu s t b e c l a r i f i e d a n d q u a n t i f i e d .

Clar if icat ion.Qu e s t i o n t h e p a t i e n t u n t i l s u f f i c i e n t d e t a i l s a r e o b t a i n e d t o c a t e g o r i ze t h e s y mp t o m.Do n o t a c c e p t v a g u e c o mp l a i n t s s u c h a s “ I d o n ' t f e e l we l l . ” I f t h e p a t i e n t c o mp l a i n s o fwe a k n e s s , a s c e r t a i n i f s h e i s we a k i n o n e o r mo r e mu s c l e g r o u p s o r i f s h ee xp e r i e n c e s l a s s i t u d e , ma l a i s e , o r my a l g i a . Wh e n a p a t i e n t s a y s s h e i s d i zzy, i n q u i r ei f s h e f e e l s we a k a n d u n s t a b l e o r i f h e r s u r r o u n d i n g s s e e m t o wh i r l a b o u t , a s i nv e r t i g o . De t e r mi n e wh e t h e r d y s p n e a o c c u r s a t r e s t o r w i t h e xe r t i o n .

Quantif icat ion.Qu a n t i f i c a t i o n i s i mp o r t a n t t o t h e e v a l u a t i o n o f s y mp t o ms . Av o i d r e c o r d i n g a s y mp t o mwi t h o u t a s t a t e me n t o f q u a n t i t y. A wo ma n ma y t e l l y o u t h a t s h e h a s a “ t e r r i b l e p a i n , ”b u t h e r r e ma r k a t t a i n s a d i f f e r e n t s i g n i f i c a n c e wh e n s h e a d mi t s o n q u e s t i o n i n g t h a tt h e p a i n h a s n e v e r i n t e r f e r e d w i t h h e r wo r k , s l e e p , o r o t h e r a c t i v i t i e s . Al t h o u g h p a i nc a n n o t b e me a s u r e d , i t s s e v e r i t y c a n b e j u d g e d b y h o w i t a f f e c t s t h e p a t i e n t .Exe r t i o n a l d y s p n e a c a n b e a s s e s s e d b y t h e a mo u n t o f e xe r t i o n r e q u i r e d t o p r o d u c ei t ; f o r e xa mp l e , a s k , “ Ca n y o u c l i mb a f l i g h t o f s t a i r s ? Ca n y o u wa l k t wo b l o c k sw i t h o u t s t o p p i n g ? ” Ne i t h e r y o u n o r y o u r r e a d e r c a n i n t e r p r e t wh a t a “ h e a v y s mo k e r ”me a n s . He a v y i s a v a l u e j u d g me n t wh o s e me a n i n g v a r i e s f r o m o n e p e r s o n t oa n o t h e r ; b u t a r e c o r d o f s mo k i n g 2 0 c i g a r e t t e s a d a y i s a me a s u r e e v e r y o n e c a nu n d e r s t a n d . Do n ' t l a b e l a p a t i e n t a s a n “ a l c o h o l i c ” ; p u t d o wn t h e v o l u me o f a l c o h o lt h e p a t i e n t d r i n k s i n a s t a t e d t i me . T h e p a t i e n t wh o h a d h e mo p t y s i s s h o u l d b ei n s t r u c t e d t o e s t i ma t e t h e a mo u n t o f b l o o d l o s t i n h o u s e h o l d me a s u r e s , s u c h a st e a s p o o n f u l s , c u p f u l s , o r q u a r t s . T h e a mo u n t o f s p u t u m r a i s e d s h o u l d b e r e c o r d e d ;t h e v o l u me s e r v e s a s a n i mp o r t a n t c o n s i d e r a t i o n i n d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s .

Chronology.T h e d u r a t i o n o f a s y mp t o m a n d i t s t i me o f a p p e a r a n c e i n t h e c o u r s e o f d i s e a s e a r ef r e q u e n t l y s i g n i f i c a n t f o r d i a g n o s i s . Wh e n t h e d i s e a s e i s c h r o n i c a n d t h e c o u r s ec o mp l i c a t e d , t h e p a t i e n t ma y d i s c l a i m a b i l i t y t o p l a c e e v e n t s i n c h r o n o l o g i cs e q u e n c e . A wo r k c h a r t ma y b e s k e t c h e d t h a t w i l l a s s i s t t h e p a t i e n t i n c l a r i f y i n g t h ed e t a i l s . On a p i e c e o f p a p e r, t h e p h y s i c i a n d r a ws a s e r i e s o f s t e p s , w i t h t h e i rh o r i zo n t a l d i me n s i o n s r e p r e s e n t i n g d u r a t i o n i n a p p r o xi ma t e t i me u n i t s , s u c h a s d a y s ,we e k s , mo n t h s , o r y e a r s . Af t e r l a b e l i n g t h e t i me u n i t s , t h e p h y s i c i a n i n d i c a t e s o n t h ec h a r t t h e f e w d a t e s s u p p l i e d b y t h e p a t i e n t . Se e i n g t h e c h a r t , t h e p a t i e n t c a nf r e q u e n t l y r e c a l l f u r t h e r d e t a i l s a n d i n d i c a t e t h e o c c u r r e n c e o f s y mp t o ms o n t h e t i mes c a l e . T h e s e q u e n c e a n d d o s e s o f me d i c a t i o n c a n a l s o b e g r a p h e d .

Current Act ivity.In c l u d e t h i s i n a s e p a r a t e p a r a g r a p h o f t h e “ P r e s e n t I l l n e s s . ” T h e p h y s i c i a n n e e d s t od e t e r mi n e h o w t h e d i s e a s e h a s d i mi n i s h e d t h e p a t i e n t ' s q u a l i t y o f l i f e a n d wh e t h e rt h e r a p y h a s i mp r o v e d i t . T h i s i n f o r ma t i o n i s a l s o n e e d e d t o s u b s t a n t i a t e t h e p a t i e n t ' sc l a i m f o r i n s u r a n c e . Ob t a i n a d e t a i l e d p i c t u r e o f t h e p a t i e n t ' s a v e r a g e d a y t o


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e v a l u a t e t h e p a t i e n t ' s r e a c t i o n t o i l l n e s s , t h e s e v e r i t y o f t h e d i s e a s e , a n d t h er e s p o n s e t o t h e r a p y.

Summar iz at ion.Re v i e w y o u r u n d e r s t a n d i n g o f t h e h i s t o r y a n d a s k t h e p a t i e n t f o r c o r r e c t i o n s a n dc o n f i r ma t i o n . Te s t t h e c o mp l e t e n e s s o f y o u r h i s t o r y b y a s k i n g wh e t h e r y o u r s u mma r yc o n v e y s a c l e a r p i c t u r e o f t h e p a t i e n t ' s e xp e r i e n c e o f t h e i r i l l n e s s , t h a t i s , h o w t h ei l l n e s s h a s a f f e c t e d t h e m a n d t h e i r f a mi l y, h o w i t h a s i n t e r f e r e d w i t h t h e i r wo r k , a n dh o w t h e s y mp t o ms h a v e p r o g r e s s e d .

Past Medical and Surgical HistoryOr d i n a r i l y, t h e i t e ms i n t h e p a s t h i s t o r y h a v e l e s s d i a g n o s t i c v a l u e . I f t h e y p r o v i d ec l u e s f o r t h e d i a g n o s i s , t h e f a c t s ma y b e i n t e r p o l a t e d i n t h e p r e s e n t i l l n e s s , b u t t h e ys t i l l s h o u l d b e r e c o r d e d s e p a r a t e l y i n t h i s s e c t i o n . T h e s i g n i f i c a n c e o f p a s t i l l n e s s e sma y b e a p p r e c i a t e d a f t e r f u t u r e d e v e l o p me n t s i n t h e p a t i e n t ' s c o n d i t i o n a n d a s n e w l yr e c o g n i ze d d i s e a s e a s s o c i a t i o n s a r e r e p o r t e d .

General HealthT h e p a t i e n t ' s l i f e t i me h e a l t h , b e f o r e t h e p r e s e n t i l l n e s s , i s s o me t i me s r e v e a l i n g .F a c t o r s t o c o n s i d e r i n c l u d e b o d y we i g h t ( p r e s e n t , ma xi mu m, a n d mi n i mu m, w i t h d a t e so f e a c h ) , p r e v i o u s p h y s i c a l e xa mi n a t i o n s ( d a t e s a n d f i n d i n g s ) , a n d a n y p e r i o d s o fme d i c a l d i s a b i l i t y.

Chronic and Episodic I l lnesses

Chronic Medical I llness .L i s t a l l i l l n e s s f o r wh i c h t h e p a t i e n t r e c e i v e s , o r h a s r e c e i v e d , c h r o n i c me d i c a lt r e a t me n t s . T h e s e i n c l u d e , b u t a r e n o t l i mi t e d t o , o b e s i t y, d i a b e t e s , h y p e r t e n s i o n ,g o u t , r h e u ma t o i d a r t h r i t i s , c a n c e r, p s y c h i a t r i c i l l n e s s e s , s e i zu r e d i s o r d e r s , a n d s l e e pd i s o r d e r s .

Infec t ious Diseases .In f e c t i o u s d i s e a s e s h a v e h a d a n i mp o r t a n t h i s t o r y i n me d i c i n e . Kn o w l e d g e o f p a s ti n f e c t i o n s i s i mp o r t a n t t o u n d e r s t a n d c u r r e n t a n d f u t u r e i n f e c t i o n r i s k . L i s t d a t e s a n dc o mp l i c a t i o n s o f me a s l e s , Ge r ma n me a s l e s , mu mp s , wh o o p i n g c o u g h , c h i c k e n p o x,s ma l l p o x, d i p h t h e r i a , t y p h o i d f e v e r, ma l a r i a , h e p a t i t i s , s c a r l e t f e v e r, r h e u ma t i c f e v e r,c h o r e a , p n e u mo n i a , t u b e r c u l o s i s , s e xu a l l y t r a n s mi t t e d d i s e a s e s , a n d H IV. G i v e d a t e so f c h e mo t h e r a p y a n d a n t i b i o t i c t r e a t me n t . In c l u d e r e a c t i o n s t o a n t i b i o t i c s u n d e r t h eh e a d i n g , “ Al l e r g i e s a n d Me d i c a t i o n In t o l e r a n c e s . ”

Operations and InjuriesGi v e d a t e s a n d n a t u r e o f i n j u r i e s , o p e r a t i o n s , o p e r a t i v e d i a g n o s e s , a n d i n f e c t i o n ,h e mo r r h a g e o r o t h e r c o mp l i c a t i o n s .

Previous HospitalizationsRe c o r d e a c h h o s p i t a l i za t i o n , i n c l u d i n g t h e d a t e s a n d n a me s o f h o s p i t a l s a n d t h e i r


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l o c a t i o n s . I f t h e h o s p i t a l r e c o r d s a r e a v a i l a b l e , s u mma r i ze t h e d a t e s a n d d i a g n o s e sf o r e a c h a d mi s s i o n .

Family History (FH)A f a mi l y h i s t o r y i s e s s e n t i a l f o r a l l p a t i e n t s r e c e i v i n g mo r e t h a n t h e mo s t c u r s o r y o fc a r e . T h i s s h o u l d i n c l u d e f o u r g e n e r a t i o n s , wh e n a v a i l a b l e : g r a n d p a r e n t s , p a r e n t s ,a u n t s a n d u n c l e s , s i b l i n g s , a n d c h i l d r e n . F o r p a r e n t s a n d g r a n d p a r e n t s , r e c o r d t h eb i r t h y e a r a n d c u r r e n t h e a l t h o r a g e a t d e a t h a n d c a u s e s . F o r a u n t s , u n c l e s , s i b l i n g s ,a n d c h i l d r e n , r e c o r d t h e b i r t h y e a r, f i r s t n a me , a n d c u r r e n t h e a l t h o r c a u s e o f d e a t ha n d a g e a t d e a t h . Ma k e n o t e o f a n y f a mi l y h i s t o r y o f h y p e r t e n s i o n , h e a r t d i s e a s e ,d i a b e t e s , k i d n e y d i s e a s e , a u t o i mmu n e d i s e a s e s , g o u t , a t o p y, a s t h ma , o b e s i t y,e n d o c r i n e d i s o r d e r s , o s t e o p o r o s i s , c a n c e r ( p a r t i c u l a r l y b r e a s t , c o l o n , o v a r i a n a n de n d o c r i n e c a n c e r s ) , h e mo p h i l i a o r o t h e r b l e e d i n g d i s e a s e s , v e n o u st h r o mb o e mb o l i s m, s t r o k e , mi g r a i n e , n e u r o l o g i c o r mu s c u l a r d i s o r d e r s , me n t a l o re mo t i o n a l d i s t u r b a n c e s , s u b s t a n c e a b u s e , a n d e p i l e p s y.

Social History (SH)Place of Birth.T h i s i n f o r ma t i o n ma y b e u s e f u l i n a s s e s s i n g s o c i a l o r n a t i o n a l i n c i d e n c e o f d i s e a s e .T h e e xa mi n e r ma y g a i n s o me i n s i g h t i n t o t h e p r o b a b i l i t y o f t h e p a t i e n t ' su n d e r s t a n d i n g t h e n u a n c e s o f t h e En g l i s h l a n g u a g e i n g i v i n g a h i s t o r y.

Nationality and Ethnicity.T h e c o r r e c t c l a s s i f i c a t i o n ma y r e q u i r e c o n s i d e r a b l e k n o w l e d g e o f g e o g r a p h y, h i s t o r y,a n d a n t h r o p o l o g y. T h e p a t i e n t ma y n o t b e a b l e t o g i v e a p r e c i s e a n s we r. I t ma y b eh e l p f u l t o l e a r n t h e n a t i o n a l i t y a n d e t h n i c i t y o f t h e p a r e n t s . E t h n i c a n d g e n e t i cb a c k g r o u n d s a r e o f s o me i mp o r t a n c e i n d i a g n o s i s , f o r e xa mp l e , o f d i s e a s e s s u c h a sh e mo g l o b i n o p a t h i e s a n d F a mi l i a l Me d i t e r r a n e a n F e v e r.

Marital Status.Un d e r t h i s h e a d i n g , n o t e wh e t h e r t h e p a t i e n t i s s i n g l e , ma r r i e d , d i v o r c e d , o rw i d o we d , a n d t h e d u r a t i o n o f e a c h ma r r i a g e a n d a n e xp l a n a t i o n o f i t s t e r mi n a t i o n .

Occupations.Pr e c i s e k n o w l e d g e o f t h e p a t i e n t ' s wo r k h i s t o r y s h e d s l i g h t o n e d u c a t i o n , s o c i a ls t a t u s , p h y s i c a l e xe r t i o n , p s y c h o l o g i c t r a u ma , e xp o s u r e t o n o xi o u s a g e n t s , a n d av a r i e t y o f c o n d i t i o n s t h a t ma y c a u s e d i s e a s e . So me d i s e a s e s p r o d u c e s y mp t o msy e a r s a f t e r e xp o s u r e , s o t a b u l a t e p a s t o c c u p a t i o n s a s we l l a s c u r r e n t wo r k . Do n o ta c c e p t t h e p a t i e n t ' s c a t e g o r i za t i o n o f a n o c c u p a t i o n w i t h o u t d e t a i l e d q u e s t i o n i n ga b o u t wh a t i s a c t u a l l y d o n e a t wo r k . T h e ma n u a l l a b o r e r ma y a c t u a l l y e n g a g e i n l i t t l eh e a v y p h y s i c a l wo r k o n t h e j o b b u t ma y b e e xp o s e d t o h e a v y - me t a l p o i s o n s o r s i l i c ad u s t . As k t h e p a t i e n t i f c o wo r k e r s r e c o g n i ze s o me d i s e a s e c o n n e c t e d w i t h t h e i rs u r r o u n d i n g s . So me wo me n ma y

g i v e t h e i r o c c u p a t i o n a s “ h o u s e w i f e , ” n e g l e c t i n g t o me n t i o n a d d i t i o n a l p a r t - t i me o rf u l l - t i me e mp l o y me n t . Wh e n a wo ma n s a y s s h e i s a h o u s e w i f e , a s c e r t a i n t h e n u mb e r


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o f r o o ms i n t h e h o u s e , h o w ma n y p e r s o n s s h e c a r e s f o r, i f s h e h a s a s s i s t a n c e w i t hh e r wo r k , a n d i f s h e t a k e s a n a p d u r i n g t h e d a y. I f t h e wo ma n l i v e s o n a f a r m, h o wmu c h f i e l d wo r k d o e s s h e p e r f o r m? F o r b o t h s e xe s o n t h e f a r m, l e a r n wh a t c o n t a c t sw i t h p o i s o n o u s c h e mi c a l s t h e y h a v e a n d h o w mu c h e xp o s u r e ? Wi t h f a c t o r y wo r k e r sa s c e r t a i n i f o t h e r wo r k e r s i n t h e s a me p l a n t o r d e p a r t me n t h a v e s y mp t o ms s i mi l a r t ot h o s e o f t h e p a t i e n t . De t e r mi n e h o w mu c h a n xi e t y a n d t e n s i o n a c c o mp a n y t h e j o b ,t h e a t t i t u d e s o f s u p e r i o r s , a n d t h e d e g r e e o f f a t i g u e f r o m wo r k .

Military History.No t e a d mi s s i o n s t o t h e a r me d s e r v i c e s , b r a n c h o f s e r v i c e , g e o g r a p h i c l o c a t i o n s o fs e r v i c e , d i s c h a r g e ( h o n o r a b l e o r d i s h o n o r a b l e ) , a n d e l i g i b i l i t y f o r v e t e r a n ' s b e n e f i t s .

Gender Preference.L a b e l s s u c h a s h e t e r o s e xu a l , h o mo s e xu a l , a n d b i s e xu a l a r e o f t e n mo r e c o n f u s i n gt h a n h e l p f u l . As k e a c h p a t i e n t i f t h e y h a v e h a d s e x w i t h a n y o n e o f t h e s a me s e x. F o re xa mp l e , a s k me n , “ Ha v e y o u e v e r h a d s e x w i t h me n ? ” I f t h e p a t i e n t a n s we r s “ y e s , ”y o u s h o u l d a s k f u r t h e r q u e s t i o n s a b o u t s e x w i t h wo me n a n d t h e p a t i e n t ' s p a s t a n dc u r r e n t p r a c t i c e s a n d p r e f e r e n c e . No n j u d g me n t a l i n q u i r y a b o u t e xc h a n g e o f s e x f o rd r u g s , mo n e y, o r s e r v i c e s c a n d i s c l o s e h i g h - r i s k b e h a v i o r s .

Social and Economic Status.Re c o r d t h e p a t i e n t ' s y e a r s o f f o r ma l e d u c a t i o n , v o c a t i o n a l t r a i n i n g , c u r r e n t h o u s i n gt y p e , l i v i n g a r r a n g e me n t s , a n d a n y s p e c i a l f i n a n c i a l p r o b l e ms .

Habits.De t e r mi n e t h e p a t i e n t ' s f o r me r a n d c u r r e n t u s e o f t o b a c c o , c o f f e e , a l c o h o l ,s e d a t i v e s , i l l i c i t d r u g s ( e s p e c i a l l y a n y i n j e c t i o n d r u g u s e ) , p l a c e me n t o f t a t t o o s , a n db o d y p i e r c i n g .

Violence and Safety.Re c o r d t h e p a t i e n t ' s u s e o f v e h i c l e r e s t r a i n t s , h e l me t s w i t h b i c y c l i n g o r mo t o r c y c l i n g ,a n d t h e p r e s e n c e o f s mo k e a n d c a r b o n mo n o xi d e a l a r ms i n t h e h o me .

Do me s t i c , c h i l d , a n d e l d e r a b u s e a r e c o mmo n p r o b l e ms t h a t g o u n i d e n t i f i e d u n l e s st h e y a r e a s k e d a b o u t e xp l i c i t l y, b u t d i s c r e e t l y. In c o mp l e t e p r i v a c y, i n q u i r e wh e t h e rt h e p a t i e n t h a s e v e r b e e n i n a r e l a t i o n s h i p i n wh i c h s h e f e l t u n s a f e . I f t h e a n s we r i s“ y e s , ” a s k i f h e r s i t u a t i o n i s s a f e a t t h e p r e s e n t t i me . I f s h e a n s we r s “ n o , ” a s k i f s h ew i s h e s y o u t o h e l p h e r f i n d a s a f e e n v i r o n me n t . At n o t i me t r y t o e xp l i c i t l y i d e n t i f y t h ei n d i v i d u a l wh o m t h e p a t i e n t f i n d s t h r e a t e n i n g , u n l e s s t h i s i n f o r ma t i o n i s v o l u n t e e r e db y t h e p a t i e n t [F e l h a u s KM, Ko zi o l - Mc L a i n J , Ams b u r y HL , e t a l . Ac c u r a c y o f 3 b r i e fs c r e e n i n g q u e s t i o n s f o r d e t e c t i n g p a r t n e r v i o l e n c e i n t h e e me r g e n c y d e p a r t me n t .JAM A 1 9 9 7 ; 2 7 7 : 1 3 5 7 – 1 3 6 1] .

Prostheses and In-Home Assistance.Re c o r d t h e p a t i e n t ' s u s e o f e y e g l a s s e s , d e n t u r e s a n d d e n t a l a p p l i a n c e s , h e a r i n ga i d e s , a mb u l a t i o n a s s i s t a n c e d e v i c e s ( c a n e , wa l k e r, s c o o t e r, wh e e l c h a i r ) , b r a c e s ,p r o s t h e t i c


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P. 2 9f o o t we a r, a n d a n y a i d e o r a s s i s t a n c e r e c e i v e d i n t h e h o me ( v i s i t i n g n u r s e , p h y s i c a lt h e r a p y, h o me ma k e r s e r v i c e s ) .

Review of Systems (ROS)T h e f o l l o w i n g o u t l i n e c a n h e l p y o u ma k e a c a r e f u l r e v i e w o f t h e h i s t o r y b y i n q u i r i n gf o r s a l i e n t s y mp t o ms a s s o c i a t e d w i t h e a c h s y s t e m o r a n a t o mi c r e g i o n . Sy mp t o msr e l a t e d t o t h e p a t i e n t ' s c u r r e n t p r o b l e m, d i s c o v e r e d d u r i n g y o u r ROS i n q u i r y, s h o u l db e r e c o r d e d u n d e r “ P r e s e n t I l l n e s s . ” Be c o me f a mi l i a r w i t h t h e s e s y mp t o ms a n d l e a r nt h e i r d i a g n o s t i c s i g n i f i c a n c e . In p r a c t i c e , t h e p a t i e n t ' s a n s we r s a r e n o t w r i t t e n d o wne xc e p t wh e n t h e y a r e p o s i t i v e , o r wh e n a n e g a t i v e r e s p o n s e i s p a r t i c u l a r l y p e r t i n e n tt o t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s . We s u g g e s t t h a t y o u a s k t h e q u e s t i o n s wh i l e e xa mi n i n gt h e p a r t o f t h e b o d y t o wh i c h t h e q u e s t i o n s p e r t a i n . In t a k i n g t h e p r e s e n t i l l n e s s ,wh e n o n e o f t h e s y mp t o ms e me r g e s , i n q u i r e a b o u t t h e a s s o c i a t e d s y mp t o ms i n t h i so u t l i n e . Us e o f a s t a n d a r d i ze d p a t i e n t q u e s t i o n n a i r e w i l l g r e a t l y f a c i l i t a t ei d e n t i f i c a t i o n o f p o s i t i v e i t e ms o n a t h o r o u g h s y s t e m r e v i e w a n d s a v e t h e c l i n i c i a nv a l u a b l e t i me .

IntegumentSk i n : Co l o r, p i g me n t a t i o n , t e mp e r a t u r e , mo i s t u r e , e r u p t i o n s , p r u r i t u s , s c a l i n g ,b r u i s i n g , b l e e d i n g . Ha i r : Co l o r, t e xt u r e , a b n o r ma l l o s s o r g r o w t h , d i s t r i b u t i o n . Na i l s :Co l o r c h a n g e s , b r i t t l e n e s s , r i d g i n g , p i t t i n g , c u r v a t u r e .

Lymph NodesEn l a r g e me n t , p a i n , s u p p u r a t i o n , d r a i n i n g s i n u s e s , l o c a t i o n .

Bones, Joints, and MusclesF r a c t u r e s , d i s l o c a t i o n s , s p r a i n s , a r t h r i t i s , my o s i t i s , p a i n , s we l l i n g , s t i f f n e s s , mi g r a t o r yd i s t r i b u t i o n , d e g r e e o f d i s a b i l i t y, mu s c u l a r we a k n e s s , wa s t i n g , o r a t r o p h y, n i g h tc r a mp s .

Hemopoietic SystemAn e mi a ( t y p e , t h e r a p y, a n d r e s p o n s e ) , l y mp h a d e n o p a t h y, b l e e d i n g o r c l o t t i n g( s p o n t a n e o u s , t r a u ma t i c , f a mi l i a l ) .

Endocrine SystemHi s t o r y o f g r o w t h , b o d y c o n f i g u r a t i o n , a n d we i g h t ; s i ze o f h a n d s , f e e t , a n d h e a d ,e s p e c i a l l y c h a n g e s d u r i n g a d u l t h o o d ; h a i r d i s t r i b u t i o n ; s k i n p i g me n t a t i o n ; g o i t e r,e xo p h t h a l mo s , d r y n e s s o f s k i n a n d h a i r , i n t o l e r a n c e t o h e a t o r c o l d , t r e mo r ;p o l y p h a g i a , p o l y d i p s i a , p o l y u r i a , g l y c o s u r i a ; s e c o n d a r y s e x c h a r a c t e r i s t i c s ,i mp o t e n c e , s t e r i l i t y, t r e a t me n t .

Allergic and Immunologic HistoryDe r ma t i t i s , u r t i c a r i a , a n g i o e d e ma , e c ze ma , h a y f e v e r, v a s o mo t o r r h i n i t i s , a s t h ma ,mi g r a i n e , v e r n a l c o n j u n c t i v i t i s a n d s e a s o n a l o c c u r r e n c e o f t h e s e ; k n o wn s e n s i t i v i t yt o p o l l e n s , f o o d s , d a n d e r s , x- r a y c o n t r a s t a g e n t s , b e e s t i n g s ; p r e v i o u s s k i n t e s t s a n dt h e i r r e s u l t s ; r e s u l t s o f t u b e r c u l i n t e s t s


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P. 3 0a n d o t h e r s ; d e s e n s i t i za t i o n , s e r u m i n j e c t i o n s , v a c c i n a t i o n s , a n d i mmu n i za t i o n s .

HeadHe a d a c h e s , mi g r a i n e , t r a u ma , v e r t i g o , s y n c o p e , c o n v u l s i v e s e i zu r e s .

EyesL o s s o f v i s i o n o r c o l o r b l i n d n e s s , d i p l o p i a , h e mi a n o p s i a , t r a u ma , i n f l a mma t i o n ,g l a s s e s ( d a t e o f r e f r a c t i o n ) , d i s c h a r g e , e xc e s s i v e t e a r i n g .

EarsDe a f n e s s , t i n n i t u s , v e r t i g o , d i s c h a r g e f r o m t h e e a r s , p a i n , ma s t o i d i t i s , o p e r a t i o n s .

NoseCo r y za , r h i n i t i s , s i n u s i t i s , d i s c h a r g e , o b s t r u c t i o n , e p i s t a xi s .

MouthSo r e n e s s o f mo u t h o r t o n g u e , s y mp t o ms r e f e r a b l e t o t e e t h .

ThroatHo a r s e n e s s , s o r e t h r o a t s , t o n s i l l i t i s , v o i c e c h a n g e s .

NeckSwe l l i n g , s u p p u r a t i v e l e s i o n s , e n l a r g e me n t o f l y mp h n o d e s , g o i t e r, s t i f f n e s s , a n dl i mi t a t i o n o f mo t i o n .

BreastsDe v e l o p me n t , l a c t a t i o n , t r a u ma , l u mp s , p a i n s , d i s c h a r g e f r o m n i p p l e s , g y n e c o ma s t i a ,c h a n g e s i n n i p p l e s .

Respiratory SystemPa i n , s h o r t n e s s o f b r e a t h , wh e e zi n g , d y s p n e a , n o c t u r n a l d y s p n e a , o r t h o p n e a , c o u g h ,s p u t u m, h e mo p t y s i s , n i g h t s we a t s , f e v e r s , p l e u r i s y, b r o n c h i t i s , t u b e r c u l o s i s ( h i s t o r yo f c o n t a c t s ) , p n e u mo n i a , a s t h ma , o t h e r r e s p i r a t o r y i n f e c t i o n s .

Cardiovascular SystemPa l p i t a t i o n , t a c h y c a r d i a , i r r e g u l a r i t i e s o r r h y t h m, p a i n i n t h e c h e s t , e xe r t i o n a ld y s p n e a , p a r o xy s ma l n o c t u r n a l d y s p n e a , o r t h o p n e a , c o u g h , c y a n o s i s , a s c i t e s ,e d e ma ; i n t e r mi t t e n t c l a u d i c a t i o n , c o l d e xt r e mi t i e s , t h r o mb o s e s , p o s t u r a l o r p e r ma n e n tc h a n g e s i n s k i n c o l o r ; h y p e r t e n s i o n , r h e u ma t i c f e v e r, c h o r e a , s y p h i l i s , d i p h t h e r i a ;d r u g s s u c h a s d i g i t a l i s , q u i n i d i n e , n i t r o g l y c e r i n , d i u r e t i c s , a n t i c o a g u l a n t s , a n t i p l a t e l e ta g e n t s , a n d o t h e r me d i c a t i o n s .

Gastrointestinal SystemAp p e t i t e , c h a n g e s i n we i g h t , d y s p h a g i a , n a u s e a , e r u c t a t i o n , f l a t u l e n c e , a b d o mi n a lp a i n o r c o l i c , v o mi t i n g , h e ma t e me s i s , j a u n d i c e ( p a i n , f e v e r, i n t e n s i t y, d u r a t i o n , c o l o r


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P. 3 1

P. 3 2

o f u r i n e a n d s t o o l s ) , s t o o l s ( c o l o r, f r e q u e n c y,

i n c o n t i n e n c e , c o n s i s t e n c y, o d o r, g a s , c a t h a r t i c s ) , h e mo r r h o i d s , c h a n g e i n b o we lh a b i t s .

Genitourinary SystemCo l o r o f u r i n e , p o l y u r i a , o l i g u r i a , n o c t u r i a , d y s u r i a , h e ma t u r i a , p y u r i a , u r i n a r yr e t e n t i o n , u r i n a r y f r e q u e n c y, i n c o n t i n e n c e , p a i n o r c o l i c , p a s s a g e o f s t o n e s o r g r a v e l .Gy n e c o l o g i c H i s t o r y : Ag e o f o n s e t , f r e q u e n c y o f p e r i o d s , r e g u l a r i t y, d u r a t i o n ,a mo u n t o f f l o w, l e u k o r r h e a , d y s me n o r r h e a , d a t e o f l a s t n o r ma l a n d p r e c e d i n gp e r i o d s , d a t e a n d c h a r a c t e r o f me n o p a u s e , p o s t me n o p a u s a l b l e e d i n g ; p r e g n a n c i e s( n u mb e r, a b o r t i o n s , mi s c a r r i a g e s , s t i l l b i r t h s , c h r o n o l o g i c s e q u e n c e ) , c o mp l i c a t i o n s o fp r e g n a n c y ; b i r t h c o n t r o l p r a c t i c e s ( o r a l c o n t r a c e p t i v e me d i c a t i o n s , b a r r i e r me t h o d s ,e t c . ) . Ma l e H i s t o r y : E r e c t i l e d y s f u n c t i o n , p r e ma t u r e e j a c u l a t i o n , b l o o d i n t h e s e me n ,c o n t r a c e p t i v e me t h o d s a n d c o n d o m u s e . Ve n e r e a l D i s e a s e H i s t o r y : Se xu a l a c t i v i t y( s e x o f p a r t n e r s a n d p r a c t i c e s ) , c h a n c r e , b u b o , u r e t h r a l d i s c h a r g e , t r e a t me n t o fv e n e r e a l d i s e a s e s .

Nervous SystemCr a n i a l Ne r ve s : D i s t u r b a n c e s o f s me l l ( c r a n i a l n e r v e I) , v i s u a l d i s t u r b a n c e s ( CN I I ,I I I , IV, VI) ; o r o f a c i a l p a r e s t h e s i a s a n d d i f f i c u l t y i n c h e w i n g ( CN V) ; f a c i a l we a k n e s sa n d t a s t e d i s t u r b a n c e s ( CN VII) ; d i s t u r b a n c e s i n h e a r i n g a n d e q u i l i b r i u m ( CN VII I ) ;d i f f i c u l t i e s i n s p e e c h , s wa l l o w i n g , a n d t a s t e ( CN IX, X, XII) ; l i mi t a t i o n i n mo t i o n o fn e c k ( CN XII) . Mo t o r Sy s t e m: Pa r a l y s e s , a t r o p h y, i n v o l u n t a r y mo v e me n t s ,c o n v u l s i o n s , g a i t , i n c o o r d i n a t i o n . Se n s o r y Sy s t e m: Pa i n , l i g h t n i n g p a i n , g i r d l e p a i n ,p a r e s t h e s i a , h y p e s t h e s i a , a n e s t h e s i a , a l l o d y n i a . Au t o n o mi c Sy s t e m: Co n t r o l o fu r i n a t i o n a n d d e f e c a t i o n , s we a t i n g , e r y t h e ma , c y a n o s i s , p a l l o r, r e a c t i o n t o h e a t a n dc o l d .

Psychiatric HistoryDe s c r i b e d i f f i c u l t i e s w i t h i n t e r p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p s ( w i t h p a r e n t s , s i b l i n g s , s p o u s e ,c h i l d r e n , f r i e n d s a n d a s s o c i a t e s ) , s e xu a l a d j u s t me n t s , e mp l o y me n t s u c c e s s a n dd i f f i c u l t i e s , i mp u l s e c o n t r o l , s l e e p d i s o r d e r s , mo o d s w i n g s , d i f f i c u l t y w i t hc o n c e n t r a t i o n , t h o u g h t o r t h e p r e s e n c e o f h a l l u c i n a t i o n s .

MedicationsIn a s e p a r a t e s e c t i o n , l i s t a l l me d i c a t i o n s b e i n g t a k e n : t h e i r n a me s , d o s e s , e f f e c t s ,r e a s o n f o r t a k i n g , a n d d u r a t i o n . As k t h e p a t i e n t t o b r i n g t h e p h a r ma c i s t ' s c o n t a i n e r sw i t h t h e s p e c i f i c d a t a o n t h e l a b e l s . I f t h e l a b e l s a r e a b s e n t , i d e n t i f y t a b l e t s , p i l l s ,c a p s u l e s , a n d s u p p o s i t o r i e s b y a s k i n g t h e p h a r ma c i s t wh o i s s u e d t h e d r u g . Be s u r et o l i s t a l l n o n p r e s c r i p t i o n d r u g s , h e r b a l r e me d i e s , s u p p l e me n t s , a n d v i t a mi n s .

Allergies and Medication IntolerancesA n o t a t i o n o f p a s t me d i c a t i o n s a n d u n t o wa r d d r u g r e a c t i o n s s h o u l d b e a s e xp l i c i t a sp o s s i b l e . As k t h e p a t i e n t f o r t h e t y p e o f r e a c t i o n o r i n t o l e r a n c e

h e e xp e r i e n c e d w i t h e a c h me d i c a t i o n ; ma n y p a t i e n t s l i s t a l l e r g i e s t o me d i c a t i o n s t o


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wh i c h t h e y e xp e r i e n c e d c o mmo n s i d e e f f e c t s , n o t a l l e r g i c r e a c t i o n s , f o r e xa mp l e ,s t o ma c h u p s e t w i t h c o d e i n e o r e r y t h r o my c i n . Id e n t i f y a l l k n o wn o r s u s p e c t e d c a u s e so f a n a p h y l a xi s , i n c l u d i n g d r u g s , s t i n g s , a n d f o o d s ( e . g . , p e a n u t s ) . T h i s s u mma r y o fa l l e r g i e s a n d me d i c a t i o n i n t o l e r a n c e s mu s t b e c o n s u l t e d wh e n a n y d r u g s a r ep r e s c r i b e d i n t h e f u t u r e .

Preventive Care ServicesHe r e y o u s h o u l d r e c o r d t h e p a t i e n t ' s h i s t o r y o f p r e v e n t i v e c a r e s e r v i c e s . L i s t t h ed a t e s a n d r e s u l t s o f s c r e e n i n g t e s t s ( e . g . , ma mmo g r a ms , Pa p s me a r s , t u b e r c u l i nt e s t s ) , i n s u r a n c e e xa mi n a t i o n s , a n d i mmu n i za t i o n s u s i n g a g e - a n d s e x- s p e c i f i cn a t i o n a l g u i d e l i n e s a s y o u r s t a n d a r d .

Advance DirectivesEa c h a d u l t s h o u l d b e a s k e d i f t h e y h a v e a l i v i n g w i l l a n d o r d u r a b l e p o we r o fa t t o r n e y f o r h e a l t h c a r e a n d , i f s o , wh o i s t h e i r s u r r o g a t e d e c i s i o n ma k e r. Al l p a t i e n t ss h o u l d b e g i v e n i n f o r ma t i o n a b o u t t h e s e a d v a n c e d i r e c t i v e s a n d b e g i v e n a no p p o r t u n i t y t o r e c o r d t h e i r w i s h e s c o n c e r n i n g r e s u s c i t a t i o n , me c h a n i c a l v e n t i l a t i o n ,a n d p r o l o n g e d l i f e s u p p o r t . Al t h o u g h t h e s e d i s c u s s i o n s a r e mo r e l i k e l y t o b ep a r t i c u l a r l y r e l e v a n t t o t h e f r a i l e l d e r l y, y o u s h o u l d i n i t i a t e t h i s d i s c u s s i o n w i t h a l la d u l t s o v e r a g e 5 0 , y e a r s b e f o r e t h e a n t i c i p a t e d t i me o f n e e d .

Physical ExaminationHe r e y o u s h o u l d r e c o r d t h e f i n d i n g f r o m y o u r p h y s i c a l e xa mi n a t i o n i n a s y s t e ma t i cf a s h i o n . T h e s e q u e n c e o f p r e s e n t a t i o n b e l o w i s s u g g e s t e d a s a c o mmo n a n dp r a c t i c a l me t h o d :

Vi t a l s i g n s

Ge n e r a l a p p e a r a n c e

He a d , e y e s , e a r s , n o s e , a n d t h r o a t ( HEENT )

Ne c k a n d s p i n e

Ch e s t : b r e a s t s

Ch e s t : c h e s t wa l l a n d l u n g s

Ch e s t : h e a r t , ma j o r a r t e r i e s , a n d n e c k v e i n s

Ab d o me n

Ge n i t o u r i n a r y e xa m, i n c l u d i n g i n g u i n a l h e r n i a s

Re c t a l e xa m

Ext r e mi t i e s

Ly mp h n o d e s

Ne u r o l o g i c e xa m, i n c l u d i n g t h e me n t a l s t a t u s e xa m

Sk i n


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LaboratoryRe c o r d t h e r e s u l t s o f t h e i n i t i a l l a b o r a t o r y f i n d i n g wh i c h y o u h a v e u s e d t o a s s i s t i nt h e d e v e l o p me n t o f y o u r d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s .

AssessmentCase SummaryAf t e r r e c o r d i n g t h e h i s t o r y a n d p h y s i c a l e xa mi n a t i o n , a n a l y ze t h e c h r o n o l o g y,s y mp t o ms , s i g n s , a n d l a b o r a t o r y f i n d i n g s o f t h e i l l n e s s . I t i s a d v i s a b l e t o w r i t e a b r i e fs u mma r y o f y o u r f i n d i n g s a s a n a b s t r a c t o f t h e s i g n i f i c a n t o b s e r v a t i o n s .

The Assessment or Problem ListWr i t e d o wn y o u r l i s t o f a l l t h e d i a g n o s t i c a n d ma n a g e me n t p r o b l e ms t h e p a t i e n tp r e s e n t s ( v a r i o u s l y l a b e l e d a s i n i t i a l a s s e s s me n t , i mp r e s s i o n , p r o b l e m l i s t , o rd i a g n o s i s ) . A d i a g n o s t i c p r o b l e m ma y b e a s y mp t o m, a s i g n , a l a b o r a t o r y f i n d i n g , o r ac o mp l e x o f s e v e r a l i t e ms t h a t e xp e r i e n c e h a s t a u g h t a r e a s s o c i a t e d w i t h d i s e a s e . Ap r e v i o u s l y d i a g n o s e d d i s e a s e , o r o n e u n d e r c o n s i d e r a t i o n f o r d i a g n o s i s , ma y b el i s t e d a s a p r o b l e m. Wh e n t h e d i a g n o s i s i s o b s c u r e , b e wa r e o f l u mp i n g p r o b l e mst o g e t h e r p r e ma t u r e l y ; t h i s ma y s e r v e t o o b s c u r e r a t h e r t h a n t o c l a r i f y t h e d i a g n o s i s .

Ge n e r a t e a di f f erent i a l d i agnos i s f o r e a c h me d i c a l p r o b l e m. As d i s c u s s e d i n Ch a p t e r1, t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s c a n b e p a t h o p h y s i o l o g i c , d i a g n o s t i c , o r b o t h . I t i s a g o o dp r a c t i c e t o k e e p t h e p a t i e n t ' s c h i e f c o mp l a i n t t h e f i r s t p r o b l e m o n y o u r p r o b l e m l i s t .Be y o n d t h a t , we d o n o t f e e l t h a t a t t e mp t s t o n u mb e r t h e p r o b l e m l i s t i n a p r i o r i t i ze do r n u me r i c a l l y c o n s i s t e n t f a s h i o n i s u s e f u l , b e c a u s e p r i o r i t i e s c h a n g e a s t h ee v a l u a t i o n a n d t r e a t me n t p r o c e e d a n d p r o b l e ms d i s a p p e a r o r c o n s o l i d a t e a s mo r ei n f o r ma t i o n i s a c q u i r e d .

A Wo r k i n g Pr o b l e m L i s t s h o u l d b e ma i n t a i n e d a s a s e p a r a t e p a g e i n t h e h o s p i t a l o rc l i n i c c h a r t t o r e c o r d t h e n u mb e r e d p r o b l e ms w i t h n o t e s a n d d a t e s i n d i c a t i n g t h es t a t u s o f e a c h . I t i s i mp o r t a n t t o ma i n t a i n , u p d a t e , a n d r e v i s e t h i s p r o b l e m l i s t . Byc o n s t a n t l y r e v i e w i n g t h e p r o b l e m l i s t , y o u c a n s e e t h a t e v e r y p r o b l e m i s c o n s i d e r e d .O f t e n t h e k e y t o t h e d i a g n o s t i c p u zzl e i s f i n d i n g h o w t h e o d d p r o b l e m f i t s t h e p a t t e r n .D i a g n o s t i c p r o b l e m s o l v i n g i s mu c h l i k e p u t t i n g t o g e t h e r a j i g s a w p u zzl e w i t h o u t t h ep i c t u r e a n d w i t h o n l y a f e w p i e c e s p r o v i d e d a t a t i me . To g e t t h e p i e c e s t o g e t h e rc o r r e c t l y, y o u h a v e t o h a v e a l l t h e p i e c e s o n t h e t a b l e a t t h e s a me t i me a n d k e e pl o o k i n g a t t h e m a s n e w p i e c e s a p p e a r t o s e e t h e p a t t e r n e me r g e . T h e p r o b l e m l i s t i sy o u r t a b l e f u l l o f p i e c e s , y o u r h y p o t h e s e s a r e a t t e mp t s t o e xp l a i n t h e p a t t e r n . I t i so f t e n t h e o d d p i e c e t h a t d o e s n ' t s e e m t o f i t a n y wh e r e t h a t i s t h e k e y t o t h e p u zzl e .

The PlanF o r e a c h p r o b l e m, a n d t h e p a t i e n t a s a wh o l e , y o u n e e d t o d e v e l o p a p l a n . T h e p l a nf o r e a c h p r o b l e m h a s t h r e e p a r t s : ( a ) p l a n s f o r t e s t i n g y o u r h y p o t h e s i s o r d i f f e r e n t i a ld i a g n o s i s ; ( b ) t h e r a p y t o b e c o n s i d e r e d o r g i v e n ; a n d ( c ) e d u c a t i o n f o r t h e p a t i e n ta n d f a mi l y.

A pl an i s on l y as good as the d i agnost i c hypotheses that generated i t . Ou re mp h a s i s i n t h i s t e xt i s t o h e l p y o u t h i n k a b o u t t h e i n f o r ma t i o n a c q u i r e d i n t h e


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p e r f o r ma n c e o f t h e h i s t o r y a n d p h y s i c a l e xa mi n a t i o n s o t h a t y o u c a n g e n e r a t e s o u n d ,t e s t a b l e h y p o t h e s e s . On c e y o u h a v e g e n e r a t e d a

c o n c i s e a n d t h o u g h t f u l d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s , y o u c a n c o n s u l t t e xt b o o k s o f me d i c i n e ,f o r e xa mp l e , Har r i son 's Pr i nc i p l es of I n ternal M edi c i ne [B r a u n wa l d E , F a u c i AS ,Ka s p e r DL , e t a l . ( e d s ) . Har r i son 's Pr i nc i p l es of I n ternal M edi c i ne. 1 5 t h e d . Ne wYo r k : Mc Gr a w- H i l l , 2 0 0 1] , o r d i r e c t l y s e a r c h t h e me d i c a l l i t e r a t u r e t o a s s i s t i n t h emo s t e c o n o mi c a l a n d e f f i c i e n t me t h o d s f o r t e s t i n g y o u r h y p o t h e s e s .

The Oral PresentationT h e o p t i ma l o r a l p r e s e n t a t i o n h o l d s y o u r l i s t e n e r ' s a t t e n t i o n f o r 5 t o 7 mi n u t e s wh i l ey o u i d e n t i f y y o u r p a t i e n t a n d b r i e f l y s u mma r i ze t h e c a s e . S t a r t w i t h a s t a t e me n t o ft h e p a t i e n t ' s p r o b l e ms o r d i a g n o s e s s o y o u r l i s t e n e r s c a n a n a l y ze y o u r s u b s e q u e n tn a r r a t i v e f o r t h e e v i d e n c e u s e d t o s u p p o r t t h e d i a g n o s i s a n d t h e r a p e u t i c p l a n y o up r o p o s e . T h e n s u mma r i ze t h e h i s t o r y a n d p r e s e n t a t i o n , r e v i e w t h e v i t a l s i g n s a n dp e r t i n e n t p h y s i c a l f i n d i n g s a n d l a b o r a t o r y t e s t r e s u l t s , s t a t e t h e d i a g n o s t i ci mp r e s s i o n s o r p r o b l e ms , a n d t h e n r e c o mme n d a d i a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c p l a n .Exc e l l e n t p r e s e n t a t i o n s r e q u i r e t h a t y o u e d i t a n d o r g a n i ze t h e i n f o r ma t i o n y o u h a v ec o l l e c t e d , t o t e l l t h e s t o r y o f t h e i l l n e s s a s i t a p p e a r s t o y o u . I f y o u r e g u r g i t a t e a l l o ft h e e xt e n s i v e i n f o r ma t i o n t h a t y o u p l a c e i n t h e me d i c a l r e c o r d , y o u w i l l q u i c k l y l o s ey o u r a u d i e n c e .

T h e o r a l p r e s e n t a t i o n o f t h e d i a g n o s t i c e xa mi n a t i o n i s n o t s i mp l y a n a c a d e mi ce xe r c i s e . B r i e f , a c c u r a t e p r e s e n t a t i o n s w i l l b e n e f i t y o u r p a t i e n t s b y c l e a r l yc o mmu n i c a t i n g t h e i r p r o b l e ms t o o t h e r s wh o w i l l p a r t i c i p a t e i n t h e i r c a r e : y o u rt e a c h e r s , f e l l o w h o u s e o f f i c e r s , s i g n - o u t p a r t n e r s i n p r a c t i c e , a n d c o n s u l t a n t s[L e h ma n n L S , B r a n c a t i F L , Ch e n M- C , e t a l . T h e e f f e c t o f b e d s i d e c a s ep r e s e n t a t i o n s o n p a t i e n t ' s p e r c e p t i o n s o f t h e i r me d i c a l c a r e . N Engl J M ed1 9 9 7 ; 3 3 6 : 11 5 0 – 11 5 5; Be r g u s GR, Ch a p ma n GB , L e v y BT, e t a l . C l i n i c a l d i a g n o s i sa n d t h e o r d e r o f i n f o r ma t i o n . M ed Dec i s M ak i ng 1 9 9 8 ; 1 8 : 4 1 2 – 4 1 7] .

Other Cl inical NotesInpatient Progress NotesPr o g r e s s n o t e s a r e ma d e d a i l y a n d wh e n e v e r n e c e s s a r y. Ea c h n o t e s h o u l d b e d a t e da n d t h e t i me o f d a y r e c o r d e d . Ea c h n o t e h a s f o u r s u b - h e a d s . Us e t h e mn e mo n i cSOAP t o r e me mb e r t h e m: Su b j e c t i v e d a t a ( s y mp t o ms a n d c h a n g e s i n s y mp t o ms , t h e i ra p p e a r a n c e a n d d i s a p p e a r a n c e , a n d t h e i r r e s p o n s e t o t h e r a p y ) ; Ob j e c t i v e d a t a( c h a n g e s i n o r n e w p h y s i c a l s i g n s a n d l a b o r a t o r y f i n d i n g s a n d r e s p o n s e t o t h e r a p y ) ;As s e s s me n t s ( u p d a t e s t o y o u r p r o b l e m l i s t a n d h y p o t h e s e s ) ; a n d P l a n s ( d i a g n o s t i ct e s t s , t h e r a p e u t i c i n t e r v e n t i o n s a n d i n s t r u c t i o n s t o t h e p a t i e n t a n d n u r s i n g s t a f f ) .Wh e n a p r o b l e m i s r e s o l v e d b y i n c l u s i o n i n a n o t h e r d i a g n o s i s , o r b y c u r e o rd i s a p p e a r a n c e , i t s h o u l d b e s o n o t e d i n t h e p r o g r e s s n o t e a n d i n t h e Wo r k i n gPr o b l e m L i s t .

T h e f u l l a n d l e g i b l e n a me o f t h e w r i t e r s h o u l d b e a p p e n d e d t o e a c h p r o g r e s s n o t e .T h e n a me s h o u l d b e f o l l o we d b y a s l a s h ma r k a n d a n a b b r e v i a t i o n


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i n d i c a t i n g h o s p i t a l r a n k . He r e a r e s o me e xa mp l e s : ( j u n i o r me d i c a l s t u d e n t ) , ( s e c o n d -y e a r r e s i d e n t ) , o r RN ( s t u d e n t n u r s e o r g r a d u a t e ) , J o a n Do e / S ( s t a f f ) .

Off-Service NoteWr i t e a n o t e i n t h e c h a r t wh e n y o u l e a v e a s e r v i c e a n d t u r n o v e r t h e c a r e o f t h ep a t i e n t t o y o u r s u c c e s s o r. Cu s t o ma r i l y, a b r i e f r é s u mé o f t h e c a s e i s r e c o r d e d ,s t a t i n g t h e d i a g n o s i s o r p r o b l e ms , t h e t r e a t me n t , a n d r e s p o n s e , s u g g e s t i o n s f o rc o n t i n u i n g t r e a t me n t a r e i n c l u d e d . Do n o t i n c l u d e s t a t e me n t s l i k e , “ Go o d l u c k ! ”

Discharge SummaryWh e n t h e p a t i e n t l e a v e s t h e h o s p i t a l , t h e p h y s i c i a n s h o u l d e n t e r a f i n a l n o t ec o n t a i n i n g a n a b s t r a c t o f t h e c a s e , w i t h t h e d i a g n o s i s o r p r o b l e m l i s t a n d t h et r e a t me n t g i v e n i n t h e h o s p i t a l a n d p r e s c r i b e d f o r h o me u s e . No t e t h e p a t i e n t ' sc o n d i t i o n a n d f u n c t i o n a l s t a t u s a t d i s c h a r g e a n d a n y i n f o r ma t i o n o r i n s t r u c t i o n s g i v e nt o t h e p a t i e n t a n d a t t e n d a n t s f o r h o me a n d f o l l o w - u p c a r e .

Clinic NotesCl i n i c n o t e s f o l l o w t h e s a me SOAP f o r ma t d e s c r i b e d f o r p r o g r e s s n o t e s i n t h eh o s p i t a l . I f t h e c h a r t c o n t a i n s s t a n d a r d i ze d f o r ms a s p a r t o f t h e me d i c a l r e c o r d t h en o t e ma y r e f e r t h e r e a d e r t o t h o s e f o r ms f o r c u r r e n t i n f o r ma t i o n , s o t h a t i t n e e d n o tb e r e p e a t e d i n t h e w r i t t e n n o t e . Al l c l i n i c n o t e s s h o u l d s t a t e t h e e xp e c t e d r e s p o n s e t oi n t e r v e n t i o n s , wh e n t h a t r e s p o n s e i s a n t i c i p a t e d a n d wh e n t h e p a t i e n t i s t o b e s e e ni n f o l l o w u p .

The Patient's Medical RecordT h e p a t i e n t ' s me d i c a l r e c o r d i s a d o c u me n t c o n t a i n i n g ( a ) t h e me d i c a l h i s t o r y ; ( b ) t h ef i n d i n g s f r o m t h e p h y s i c a l e xa mi n a t i o n ; ( c ) t h e r e p o r t s o f l a b o r a t o r y t e s t s ; ( d ) t h ef i n d i n g s a n d c o n c l u s i o n s f r o m s p e c i a l e xa mi n a t i o n s ; ( e ) t h e f i n d i n g s a n d d i a g n o s e so f c o n s u l t a n t s ; ( f ) t h e d i a g n o s e s o f t h e r e s p o n s i b l e p h y s i c i a n ; ( g ) n o t e s o nt r e a t me n t , i n c l u d i n g me d i c a t i o n , s u r g i c a l o p e r a t i o n s , r a d i a t i o n , p h y s i c a l t h e r a p y ; a n d( h ) p r o g r e s s n o t e s b y p h y s i c i a n s , n u r s e s , a n d o t h e r s .

PurposesT h e p u r p o s e s o f t h e p a t i e n t ' s me d i c a l r e c o r d ma y b e c l a s s i f i e d a s f o l l o ws :

Medical Purposes

1. To a s s i s t t h e p h y s i c i a n i n ma k i n g d i a g n o s e s .

2. To a s s i s t p h y s i c i a n s , n u r s e s , a n d o t h e r s i n t h e c a r e a n d t r e a t me n t o f t h e p a t i e n t .

3. To s e r v e a s a r e c o r d f o r t e a c h i n g me d i c i n e a n d f o r c l i n i c a l r e s e a r c h .

Legal Purposes

1. To d o c u me n t i n s u r a n c e c l a i ms f o r t h e p a t i e n t .


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2. To s e r v e a s l e g a l p r o o f i n c a s e s o f ma l p r a c t i c e , c l a i ms f o r i n j u r y o rc o mp e n s a t i o n , c a s e s o f p o i s o n i n g , a n d c a s e s o f h o mi c i d e .

ReimbursementT h e f e d e r a l g o v e r n me n t h a s d e v e l o p e d d o c u me n t a t i o n g u i d e l i n e s f o r e v a l u a t i o n a n dma n a g e me n t ( E / M) s e r v i c e s t h a t d e f i n e t h e s t a n d a r d s t h a t Me d i c a r e c a r r i e r s e mp l o yi n r e v i e w i n g d o c u me n t a t i o n p h y s i c i a n s mu s t u s e t o b i l l f o r h i s t o r y t a k i n g , p h y s i c a le xa mi n a t i o n s , a n d me d i c a l d e c i s i o n ma k i n g .

Us u a l l y, t h e p h y s i c i a n c o mp o s e s t h e p a t i e n t ' s r e c o r d w i t h a t t e n t i o n f o c u s e d o n t h eme d i c a l p u r p o s e s o f ma k i n g d i a g n o s e s , c a r i n g f o r t h e p a t i e n t , t e a c h i n g me d i c i n e ,a n d f u r t h e r i n g r e s e a r c h [Re i s e r SJ . T h e c l i n i c a l r e c o r d i n me d i c i n e . Ann Intern M ed1 9 9 1 ; 11 4 : 9 0 2 – 9 0 7 , 9 8 0 – 9 8 5] . Af t e r t h e i l l n e s s , s o me t i me s y e a r s l a t e r, t h e me d i c a lr e c o r d ma y b e c o n s u l t e d t o f u l f i l l t h e l e g a l p u r p o s e s i n s u p p o r t o f c l a i ms a n d t h ed e mo n s t r a t i o n o f f a c t s i n l i t i g a t i o n . In t h e s e c o n t i n g e n c i e s , t h e p h y s i c i a n ma yb e l a t e d l y d i s c o v e r o mi s s i o n s a n d i n a c c u r a c i e s . To p r e v e n t l a t e r e c r i mi n a t i o n s ,a l wa y s c o mp l e t e l y d o c u me n t e a c h p a t i e n t e n c o u n t e r a t t h e t i me o f s e r v i c e .Ad d e n d u ms ma y b e a d d e d a t a l a t e r d a t e , b u t t h e o r i g i n a l n o t e mu s t n e v e r b ea l t e r e d .

At t e mp t s a t g r a d i n g d i a g n o s e s a r e e n c o u n t e r e d i n s o me h o s p i t a l s a n d i n s o mei n s u r a n c e f o r ms t h a t c a l l f o r a p r i ma r y d i a g n o s i s a n d a s e c o n d a r y d i a g n o s i s . At f a c ev a l u e , t h i s r e q u e s t s e e ms r a t i o n a l , b u t a n a b s u r d i t y a p p e a r s wh e n t h e s a me r e c o r d sa r e g r a d e d b y d i f f e r e n t s p e c i a l i s t s . T h e p r i ma r y d i a g n o s i s i s o f t e n d i f f e r e n t f r o m t h ev i e w o f t h e i n t e r n i s t , t h e s u r g e o n , t h e o r t h o p e d i s t , o r t h e o t o l a r y n g o l o g i s t . Ea c hs e l e c t s t h e d i s e a s e p e r t a i n i n g t o h i s o r h e r o wn s p e c i a l t y. T h e c o n f u s i o n i sd i mi n i s h e d wh e n t h e f o r m s t a t e s t h a t t h e p r i ma r y d i a g n o s i s i s t h e r e a s o n f o r t h ec l i n i c v i s i t o r h o s p i t a l i za t i o n .

T h e p r i ma r y p u r p o s e s o f e n a b l i n g a p h y s i c i a n t o d o c u me n t h i s o r h e r c a r e i n t h eme d i c a l r e c o r d a r e t o s e r v e t h e me mo r y o f t h e c a r e g i v e r a n d c o mmu n i c a t e t h e s ed a t a t o o t h e r p h y s i c i a n s c a r i n g f o r t h e p a t i e n t . Us e s o f t h e r e c o r d f o r l e g a l a n db i l l i n g p u r p o s e s a r e s e c o n d a r y a n d s h o u l d n o t d i s t r a c t o r i n t e r f e r e w i t h g o o d p a t i e n tc a r e . L a wy e r s a n d i n s u r e r s i n s i s t o n w r i t t e n d o c u me n t a t i o n a s e v i d e n c e o fp e r f o r ma n c e , b u t g u i d e l i n e s t h a t e n c o u r a g e t r e a t i n g c h a r t s i n s t e a d o f p a t i e n t s a r eb a d me d i c i n e [B r e t t AS . Ne w g u i d e l i n e s f o r c o d i n g p h y s i c i a n ' s s e r v i c e s —A s t e pb a c k wa r d . N Engl J M ed 1 9 9 8 ; 3 3 9 : 1 7 0 5 – 1 7 0 8; Ka s s i r e r J P, An g e l l M . Ev a l u a t i o na n d ma n a g e me n t g u i d e l i n e s —F a t a l l y f l a we d . N Engl J M ed 1 9 9 8 ; 3 3 9 : 1 6 9 7 – 1 6 9 8] .

Physician's SignatureEa c h s h e e t , b r i e f e n t r y, a n d d o c t o r ' s o r d e r c o mp o s e d b y t h e p h y s i c i a n f o r t h eme d i c a l r e c o r d s h o u l d b e a c c o mp a n i e d b y t h e p h y s i c i a n ' s s i g n a t u r e a n d t h e d a t e a n dt i me o f s i g n i n g a s p r o o f o f a u t h o r s h i p . In t h e

h o s p i t a l r e c o r d , t h e p h y s i c i a n ' s i n i t i a l s a r e i n a d e q u a t e ; t h e c o mp l e t e w r i t t e ns i g n a t u r e s h o u l d b e l e g i b l e . Al l d a t e s s h o u l d i n c l u d e t h e mo n t h , d a y o f t h e mo n t h ,a n d y e a r. In t e a c h i n g h o s p i t a l s , wh e r e ma n y p e r s o n s c o n t r i b u t e t o t h e r e c o r d , t h ee n t r i e s o f me d i c a l s t u d e n t s a n d n u r s e s s h o u l d b e d a t e d a n d a c c o mp a n i e d b y t h e i r


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s i g n a t u r e s , a f f i xe d w i t h s u i t a b l e a b b r e v i a t i o n s i n d i c a t i n g t h e i r s t a t u s i n t h e me d i c a lo r g a n i za t i o n .

Custody of the RecordT h e r e c o r d ma y r e s t i n t h e p h y s i c i a n ' s l o c k e d o f f i c e f i l e s , o r i t ma y b e i n t h e c u s t o d yo f t h e h o s p i t a l wh e r e t h e p a t i e n t r e c e i v e d me d i c a l c a r e . T h e c o n t e n t s o f t h e me d i c a lr e c o r d mu s t b e g u a r d e d a g a i n s t a c c e s s b y u n a u t h o r i ze d p e r s o n s . T h e r e c o r d e d f a c t sa r e p r i v i l e g e d c o mmu n i c a t i o n s u n d e r t h e l a w ; t h e y c a n n o t b e r e v e a l e d t o a n o t h e rp e r s o n w i t h o u t t h e w r i t t e n c o n s e n t o f t h e p a t i e n t .

T h e me d i c a l r e c o r d s h o u l d b e c o mp o s e d w i t h t h e c o n s t a n t r e a l i za t i o n t h a t a t s o mef u t u r e t i me t h e p a t i e n t ma y r e a d i t o r t h a t i t ma y b e c o me a l e g a l d o c u me n t ; t h e d a t ea n d a u t h o r s h i p o f e a c h e n t r y ma y b e i mp o r t a n t . T h e r e c o r d s h o u l d n o t c o n t a i nf l i p p a n t o r d e r o g a t o r y r e ma r k s a b o u t t h e p a t i e n t o r c o l l e a g u e s .

Electronic Medical RecordsOv e r t h e p a s t 3 0 y e a r s , e n t h u s i a s t s o f me d i c a l i n f o r ma t i c s h a v e c o n t i n u e d t o d e v e l o pt h e e l e c t r o n i c me d i c a l r e c o r d . Ad v a n c e s i n t e c h n o l o g y p e r mi t a p h y s i c i a n t o d i c t a t ef i n d i n g s f r o m t h e d i a g n o s t i c e xa mi n a t i o n a n d t h e t r e a t me n t p l a n i n t o a n e l e c t r o n i cf o r ma t t h a t c a n b e r e a d i l y v i e we d o n a c o mp u t e r s c r e e n . T h i s a l l o ws y o u t o r e c a l ly o u r d o c u me n t a t i o n a n d t h e p a t i e n t ' s s t u d y r e s u l t s a t a n a p p r o p r i a t e c o mp u t e rt e r mi n a l . I t s h o u l d f a c i l i t a t e t h e t r a n s f e r o f t h e p a t i e n t ' s r e c o r d t o c o n s u l t a n t s ,r e f e r r i n g p h y s i c i a n s , a n d i n s u r e r s . In d e e d , s p e c i a l i s t s i n t h e b u r g e o n i n g f i e l d o ft e l e me d i c i n e , wh o h a v e a u t h o r e d p r o g r a ms f o r t h e t r a n s f e r o f e l e c t r o c a r d i o g r a msa n d r a d i o l o g i c i ma g e s , e n v i s i o n e n h a n c e d d e v e l o p me n t o f i n t e r a c t i v e v i s u a lc o n s u l t a t i o n a n d r o b o t i c s u r g e r y d i r e c t e d f r o m a r e mo t e s o u r c e .

Ph y s i c i a n s c o n t e mp l a t i n g t h e u s e o f a f u l l y c o mp u t e r i ze d p a t i e n t c h a r t h a v e h a dc o n c e r n s r e g a r d i n g t h e e a s e o f p r e p a r i n g i t a n d t h e t i me r e q u i r e d t o d o s o , i t sa c c e s s i b i l i t y t o t h e p h y s i c i a n , i t s c o s t a n d p r o t e c t i o n a g a i n s t s y s t e m f a i l u r e .Mo r e o v e r, t h e y a r e a l s o c o n c e r n e d a b o u t t h e s e c u r i t y o f s e n s i t i v e p a t i e n t i n f o r ma t i o nf r o m u n a u t h o r i ze d p e r s o n s ( e . g . , c r e d i t o r s , i n v e s t i g a t o r s , c o mp u t e r h a c k e r s ) . T h es o l u t i o n o f t h e s e p r o b l e ms s h o u l d o v e r c o me t h e r e l u c t a n c e o f p h y s i c i a n s t o a d o p tt h e e l e c t r o n i c me d i c a l r e c o r d .


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> Ta b l e o f Co n t e n t s > Pa r t 1 - T h e D i a g n o s t i c F r a me wo r k > Ch a p t e r 3 - T h eSc r e e n i n g Ph y s i c a l Exa mi n a t i o n : Me t h o d s a n d P r o c e d u r e

Chapter 3The Screening Physical Examination:Methods and Procedure

In o u r e r a o f h i g h t e c h n o l o g y, t h e c o n t i n u e d n e e d f o r t h e p e r f o r ma n c e o f a p r o p e rp h y s i c a l e xa mi n a t i o n ma y s u r p r i s e t h e u n i n f o r me d [Sa c k e t t DL . T h e s c i e n c e o f t h ea r t o f t h e c l i n i c a l e xa mi n a t i o n . JAM A 1 9 9 2 ; 2 6 7 : 2 6 5 0 – 2 6 5 2; Ad o l p h RJ . T h e v a l u e o fb e d s i d e e xa mi n a t i o n i n a n e r a o f h i g h t e c h n o l o g y. Hear t Di s St roke 1 9 9 4 ; 3 1 : 1 2 8– 1 3 1] . T h e i mp o r t a n c e o f a s y s t e ma t i c h i s t o r y a n d p h y s i c a l e xa m i s b e s t u n d e r s t o o db y c o n s i d e r i n g t h e f o l l o w i n g p o i n t s : ( a ) At t e n t i o n t o t h e s t o r y o f t h e p a t i e n t ' s i l l n e s sa n d t h o u g h t f u l p e r f o r ma n c e o f t h e p h y s i c a l e xa mi n a t i o n ( t h e “ l a y i n g o n o f h a n d s ” )e s t a b l i s h e s a p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p o f t r u s t a n d r e s p e c t b e t we e n t h e p a t i e n t a n dc l i n i c i a n n e c e s s a r y f o r g o o d me d i c a l c a r e . ( b ) Pe r f o r mi n g l a b o r a t o r y t e s t s a n di ma g i n g s t u d i e s w i t h o u t d i a g n o s t i c h y p o t h e s e s g e n e r a t e d f r o m t h e h i s t o r y a n dp h y s i c a l e xa mi n a t i o n i s e xp e n s i v e a n d o f t e n p r o d u c e s f a l s e - p o s i t i v e r e s u l t s , d e l a y i n gp r o p e r d i a g n o s i s . ( c ) Co n c l u s i o n s d r a wn f r o m t h e r e s u l t s o f b l o o d t e s t s , i ma g i n gp r o c e d u r e s , a n d e v e n b i o p s y ma t e r i a l , a r e b a s e d u p o n t h e p r e t e s t p r o b a b i l i t y o f t h ev a r i o u s d i a g n o s e s u n d e r c o n s i d e r a t i o n . T h e p r e t e s t p r o b a b i l i t y i s d e r i v e d f r o m t h eh i s t o r y, p h y s i c a l e xa mi n a t i o n , a n d k n o w l e d g e o f d i s e a s e p r e v a l e n c e . ( d ) Ad d i t i o n a l l y,l a r g e s t u d i e s h a v e s h o wn t h a t t h e h i s t o r y a n d p h y s i c a l e xa m a r e mo r e s e n s i t i v e a n ds p e c i f i c t h a n i ma g i n g t e s t s i n mo s t d i f f i c u l t d i a g n o s t i c s i t u a t i o n s [K i r c h W, Sc h a f i C .M i s d i a g n o s i s a t a u n i v e r s i t y h o s p i t a l i n 4 me d i c a l e r a s . M edi c i ne (Bal t i more)1 9 9 6 ; 7 5 : 2 9 – 4 0] .

Ea c h p h y s i c a l e xa mi n a t i o n i s a n o p p o r t u n i t y t o t r a i n t h e f o u r s e n s e s : s i g h t , t o u c h ,h e a r i n g , a n d s me l l . W i t h r e f l e c t i v e p r a c t i c e a n d k n o w l e d g e o f a n a t o my, p h y s i o l o g y,a n d p a t h o l o g y, y o u w i l l p e r c e i v e a b n o r ma l i t i e s i n s t r u c t u r e a n d f u n c t i o n o v e r l o o k e db y a n u n t r a i n e d e xa mi n e r. T h e p h y s i o l o g i c a n d d i s e a s e h y p o t h e s e s g e n e r a t e d d u r i n gt h e h i s t o r y a n d p h y s i c a l e xa m a r e t e s t e d i n t h e v a r i o u s l a b o r a t o r i e s l e a d i n g t op r e c i s e d i a g n o s i s w i t h a n e c o n o mi c a l u s e o f r e s o u r c e s .

We u s e e a c h o f o u r f o u r s e n s e s t o e l i c i t s i g n s o f d i s e a s e : i n s p e c t i o n ( s i g h t a n ds me l l ) , p a l p a t i o n ( t o u c h ) , p e r c u s s i o n ( t o u c h a n d h e a r i n g ) , a n d a u s c u l t a t i o n ( h e a r i n g ) .On l y mi n i ma l ma n u a l d e xt e r i t y i s r e q u i r e d f o r p e r c u s s i o n a n d p a l p a t i o n . Re me mb e r t ob e g e n t l e o n i n i t i a t i o n o f t h e e xa m; f o r c e f u l p a l p a t i o n a n d p e r c u s s i o n a r e r a r e l yn e c e s s a r y a n d w i l l c a u s e t h e p a t i e n t t o t e n s e t h e i r mu s c l e s a n d r e s i s t y o u re xa mi n a t i o n .

Wi t h e xp e r i e n c e y o u w i l l b e a b l e t o a s s e s s t h e s e v e r i t y o f i l l n e s s a n d t h e u r g e n c y f o r


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t r e a t me n t . To b e c o me a s k i l l f u l d i a g n o s t i c i a n , y o u mu s t

c o n s t a n t l y r e f l e c t o n t h e f i n d i n g s f r o m y o u r e xa mi n a t i o n , t h e c o r r e l a t i o n s b e t we e ny o u r e xa m a n d t h e l a b o r a t o r y a n d i ma g i n g s t u d i e s , a n d t h e a c c u r a c y o f y o u r f i n d i n g sa n d h y p o t h e s e s b a s e d u p o n t h e f i n a l c o n f i r me d d i a g n o s e s . In s h o r t , y o u mu s tp r a c t i c e a n d s t u d y. No o n e s t a r t e d a s a n e xp e r t h i s t o r y t a k e r, p h y s i c a l e xa mi n e r, o rd i a g n o s t i c i a n . T h e e xp e r t s a r e t h o s e wh o h a v e l e a r n e d f r o m t h e i r e xp e r i e n c e a n dr e f i n e d t h e i r s e n s e s a n d s k i l l s t h r o u g h r e p e t i t i o n , r e f l e c t i o n a n d c o r r e l a t i o n o f t h e i rp h y s i c a l f i n d i n g s w i t h t h e r e s u l t s o f i ma g i n g a n d l a b o r a t o r y t e s t s .

Methods for Physical ExaminationInspectionIn s p e c t i o n i s t h e s e a r c h f o r p h y s i c a l s i g n s b y o b s e r v i n g t h e p a t i e n t w i t h y o u r e y e sa n d s e n s e o f s me l l . O f t h e e xa mi n a t i o n me t h o d s , i n s p e c t i o n i s t h e l e a s t me c h a n i c a la n d t h e h a r d e s t t o l e a r n , b u t i t y i e l d s ma n y i mp o r t a n t p h y s i c a l s i g n s . Be c a u s e wet e n d t o s e e t h i n g s t h a t h a v e me a n i n g f o r u s , i n s p e c t i o n d e p e n d s e n t i r e l y o n t h ek n o w l e d g e a n d e xp e c t a t i o n s o f t h e o b s e r v e r. T h i s i s e p i t o mi ze d i n ma xi ms s u c h a s“ We s e e wh a t ' s b e h i n d t h e e y e s ” ( Wi n t r o b e ) , “ T h e e xa mi n a t i o n d o e s n o t wa i t t h er e mo v a l o f t h e s h i r t ” ( Wa r i n g ) , a n d “ Wa s Ma n We i s s , Ma n s i e h t ” ( Go e t h e : “ Wh a t o n ek n o ws , o n e s e e s ” ) . T h e l a y p e r s o n l o o k s a t a p e r s o n a n d c o n c l u d e s t h a t t h e r e i ss o me t h i n g “ p e c u l i a r ” a b o u t t h a t p e r s o n ; t h e p h y s i c i a n s e e s a c r o me g a l y. T h e e xp e r to b s e r v e r c a n d i s s e c t t h e “ p e c u l i a r i t y ” a n d r e c o g n i ze t h e d i a g n o s t i c c o mp o n e n t s ,s u c h a s t h e e n l a r g e d s u p r a o r b i t a l r i d g e s , t h e w i d e l y s p a c e d t e e t h , t h e ma c r o g l o s s i a ,t h e b u f f a l o h u mp , t h e h u g e h a n d s a n d f e e t . P r a c t i c e i s r e q u i r e d t o l e a r n i n s p e c t i o n :r e me mb e r t h a t s i g h t i s a f a c u l t y, wh e r e a s s e e i n g i s a n a r t .

Sme l l s a r e i mp o s s i b l e t o d e s c r i b e , o n l y e xp e r i e n c e w i t h s i mi l a r s e n s a t i o n s w i l l g i v ey o u a c o n t e xt f o r i n t e r p r e t a t i o n . T h e b o d y o d o r s o f p o o r h y g i e n e , t h e f e t o r o fa d v a n c e d l i v e r d i s e a s e , t h e p u t r i d s me l l o f a n a e r o b i c i n f e c t i o n s , t h e s me l l o f a l c o h o lo r a c e t o n e o n t h e b r e a t h , a n d ma n y o t h e r s a r e u s e f u l d i a g n o s t i c c l u e s a p p a r e n t t ot h e t r a i n e d o b s e r v e r.

General Visual InspectionT h e i n i t i a l s t e p i n p h y s i c a l e xa mi n a t i o n i s i n s p e c t i o n o f t h e p e r s o n a s a wh o l e . I tb e g i n s a t y o u r f i r s t e n c o u n t e r w i t h t h e p a t i e n t . No t e h o w t h e p a t i e n t i s d r e s s e d a n dg r o o me d ; wh e t h e r e y e c o n t a c t i s e s t a b l i s h e d ; t h e t o n e a n d p a t t e r n o f s p e e c h ; h o wt h e p a t i e n t mo v e s a n d c h a n g e s p o s i t i o n ; f a c i a l e xp r e s s i o n ; s k i n t y p e ; o v e r a l l b o d yf o r m a n d p r o p o r t i o n s ; d e f o r mi t i e s o r a s y mme t r y o f f a c e , l i mb s , o r t r u n k ; n u t r i t i o n ;s p e c i f i c b e h a v i o r s ; s i g n s o f p a i n o r t r e mo r. Yo u s h o u l d a l s o b e a r i n mi n d t h a t t h ep a t i e n t w i l l b e i n s p e c t i n g y o u a t t h e s a me t i me .

Close Visual InspectionCl o s e o r f o c u s e d i n s p e c t i o n c o n c e n t r a t e s o n a s i n g l e a n a t o mi c r e g i o n ; t h e c l o s e r y o ul o o k , t h e mo r e y o u s e e . T h e a r t i s i n s e e i n g wh a t i s i mp o r t a n t a n d d i s t i n g u i s h i n g i tf r o m wh a t i s n o t .


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Vi s u a l i n s p e c t i o n u s u a l l y r e f e r s t o o b s e r v a t i o n w i t h t h e u n a i d e d e y e s . Ob v i o u s l y, t h ed e r ma t o l o g i s t r e l i e s h e a v i l y o n t h e a p p e a r a n c e o f s k i n l e s i o n s t o ma k e a d i a g n o s i s .Ac t u a l l y, h o we v e r, v i s u a l s i g n s a r e t h e p r i n c i p a l f i n d i n g s i n t h e u s e o f t h eo p h t h a l mo s c o p e , s l i t l a mp , o t o s c o p e , l a r y n g o s c o p e , b r o n c h o s c o p e , g a s t r o s c o p e ,t h o r a c o s c o p e , l a p a r o s c o p e , c y s t o s c o p e , a n o s c o p e , c o l o n o s c o p e , a n ds i g mo i d o s c o p e . T h e p a t h o l o g i s t u s e s t h e mi c r o s c o p e ; t h e r a d i o l o g i s t i n s p e c t s i ma g e sg e n e r a t e d i n a n y n u mb e r o f wa y s . Al l a r e u s i n g v i s u a l i n s p e c t i o n t o e l i c i t i n f o r ma t i o n .

P r o p e r v i s u a l i n s p e c t i o n o f t h e b o d y s u r f a c e r e q u i r e s a u n i f o r m wh i t e l i g h t s o u r c e t oa v o i d c o l o r d i s t o r t i o n . A h a n d - h e l d l e n s o r a n o t o s c o p e o r o p h t h a l mo s c o p e c a n b eu s e d f o r ma g n i f i c a t i o n . Ob l i q u e l i g h t i n g i s o f t e n v e r y u s e f u l t o d e t e c t s u b t l e c h a n g e si n s u r f a c e c o n t o u r s a n d t o d e t e c t mo t i o n t h a t ma y b e i n v i s i b l e w i t h d i r e c t l i g h t i n g ; f o re xa mp l e , l o o k i n g f o r a n a p i c a l i mp u l s e o n t h e c h e s t . As w i t h a l l p a r t s o f t h e p h y s i c a le xa mi n a t i o n i t i s i mp o r t a n t n o t j u s t t o s e e a n a b n o r ma l i t y, y o u mu s t l e a r n t oa c c u r a t e l y d e s c r i b e wh a t y o u s e e w i t h o u t u s i n g l a n g u a g e t h a t d r a ws a c o n c l u s i o n o rp r e s u me s a d i a g n o s i s .

Olfactory Inspection—SmellAl t h o u g h s o me p h y s i c i a n s s e e m t o r e g a r d t h e u s e o f t h e n o s e f o r d i a g n o s i s a si n d e l i c a t e , o d o r s ma y p r o v i d e v a l u a b l e a n d i mme d i a t e c l u e s .

Breath.Od o r s o n t h e b r e a t h f r o m a c e t o n e , a l c o h o l , a n d s o me p o i s o n s ma y l e a d q u i c k l y t o ad i a g n o s i s .

Sputum.F o u l - s me l l i n g s p u t u m s u g g e s t s b r o n c h i e c t a s i s o r l u n g a b s c e s s .

Vomitus .T h e g a s t r i c c o n t e n t s ma y e mi t t h e o d o r s o f a l c o h o l , p h e n o l , o r o t h e r p o i s o n s , o r t h es o u r s me l l o f f e r me n t i n g f o o d r e t a i n e d o v e r - l o n g . A f e c a l o d o r f r o m t h e v o mi t u s ma yi n d i c a t e i n t e s t i n a l o b s t r u c t i o n .

Feces .Pa r t i c u l a r l y f o u l - s me l l i n g s t o o l s a r e c o mmo n i n p a n c r e a t i c i n s u f f i c i e n c y.

Ur ine .An a mmo n i a c a l o d o r i n t h e u r i n e ma y r e s u l t f r o m f e r me n t a t i o n w i t h i n t h e b l a d d e r.

Pus.A n a u s e a t i n g l y s we e t o d o r, l i k e t h e s me l l o f r o t t i n g a p p l e s , i s e v i d e n c e t h a t p u s i sc o mi n g f r o m a r e g i o n o f g a s g a n g r e n e . A f e c a l o d o r i s i mp a r t e d b y a n a e r o b i cb a c t e r i a . So me a n a e r o b i c b a c t e r i a i n a b s c e s s e s p r o d u c e a n o d o r l i k e t h a t o f o v e r r i p eCa me mb e r t c h e e s e .

PalpationT h e u s u a l d e f i n i t i o n o f p a l p a t i o n i s t h e a c t o f f e e l i n g u s i n g t h e s e n s e o f t o u c h ; b u t


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t h i s i s t o o l i mi t e d . Wh e n y o u l a y y o u r h a n d s o n t h e p a t i e n t , y o u p e r c e i v e p h y s i c a ls i g n s b y t a c t i l e s e n s e , t e mp e r a t u r e s e n s e , a n d t h e k i n e s t h e t i c s e n s e s o f p o s i t i o n a n dv i b r a t i o n . As w i t h t h e o t h e r f o r ms o f o b s e r v a t i o n , a l l n o r ma l p e r s o n s p o s s e s s t h e s es e n s e s , b u t t r a i n i n g a n d p r a c t i c e w i l l e n a b l e y o u t o i d e n t i f y f i n d i n g s t h a t e s c a p e t h el a y p e r s o n . I f y o u d o u b t t h e i n f l u e n c e o f p r a c t i c e o n p a l p a t i o n , o b s e r v e a b l i n d p e r s o n

r e a d i n g a b o o k p r i n t e d i n b r a i l l e , t h e n c l o s e y o u r e y e s a n d a t t e mp t t o d i s t i n g u i s hb e t we e n t wo b r a i l l e l e t t e r s b y t o u c h i n g t h e m.

Sensitive Parts of the Hand

Tact ile Sense .T h e t i p s o f t h e f i n g e r s a r e mo s t s e n s i t i v e f o r f i n e t a c t i l e d i s c r i mi n a t i o n .

Temperature Sense .Us e t h e d o r s a o f t h e h a n d s o r f i n g e r s ; t h e s k i n i s mu c h t h i n n e r t h a n e l s e wh e r e o nt h e h a n d .

Vibratory Sense .Pa l p a t e w i t h t h e p a l ma r a s p e c t s o f t h e me t a c a r p o p h a l a n g e a l j o i n t s o r t h e u l n a r s i d eo f t h e h a n d ( f i f t h me t a c a r p a l a n d f i f t h p h a l a n g e s ) r a t h e r t h a n w i t h t h e f i n g e r t i p s t op e r c e i v e v i b r a t i o n s s u c h a s t h r i l l s . P r o v e t h e s u p e r i o r i t y f o r y o u r s e l f b y t o u c h i n g f i r s tt h e f i n g e r t i p a n d t h e n t h e p a l ma r b a s e o f y o u r f i n g e r w i t h a v i b r a t i n g t u n i n g f o r k .

Sense of Pos it ion and Consis tency.Us e t h e g r a s p i n g f i n g e r s s o y o u p e r c e i v e w i t h s e n s a t i o n s f r o m y o u r j o i n t s a n dmu s c l e s .

Structures Examined by PalpationPa l p a t i o n i s e mp l o y e d o n e v e r y p a r t o f t h e b o d y a c c e s s i b l e t o t h e e xa mi n i n g f i n g e r s :a l l e xt e r n a l s t r u c t u r e s , a l l s t r u c t u r e s a c c e s s i b l e t h r o u g h t h e b o d y o r i f i c e s , t h e b o n e s ,j o i n t s , mu s c l e s , t e n d o n s h e a t h s , l i g a me n t s , s u p e r f i c i a l a r t e r i e s , t h r o mb o s e d o rt h i c k e n e d v e i n s , s u p e r f i c i a l n e r v e s , s a l i v a r y d u c t s , s p e r ma t i c c o r d , s o l i d a b d o mi n a lv i s c e r a , s o l i d c o n t e n t s o f h o l l o w v i s c e r a , a n d a c c u mu l a t i o n s o f b o d y f l u i d s , p u s , o rb l o o d .

Specific Qualities Elicited by Palpation

Texture .T h e s u r f a c e c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e s k i n a n d h a i r a r e n o t e d . Is e a c h d r y, b r i t t l e ,c o a r s e , t h i c k , t h i n , r o u g h e n e d o r s mo o t h ?

Moisture .As s e s s t h e mo i s t u r e c o n t e n t o f t h e s k i n , h a i r , a n d mu c o u s me mb r a n e s . Ar e t h e ymo i s t a n d s u p p l e o r d r y a n d c r a c k e d ?

Skin Temperature .


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Pa l p a t e t h e h e a d , f a c e , t r u n k , a r ms , h a n d s , l e g s , a n d f e e t t o a s s e s s t h e l o c a l s k i nt e mp e r a t u r e a n d t h e d i s t r i b u t i o n o f h e a t .

Character is t ics of Masses .Wh e n a ma s s o r e n l a r g e d o r g a n i s d i s c o v e r e d , r e c o r d i t s s i ze , s h a p e , c o n s i s t e n c y,mo t i l i t y, s u r f a c e r e g u l a r i t y a n d t h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f e xp a n s i l e o r t r a n s mi t t e dp u l s a t i o n .

Precordial Cardiac Thrust .Pa l p a t e t h e p r e c o r d i u m f o r s i g n s o f h e a r t a c t i o n ( s e e Ch a p t e r 8, p a g e 3 6 1) .

Crepitus .Du r i n g e xa mi n a t i o n o f t h e b o n e s , j o i n t s , t e n d o n s h e a t h s , p l e u r a , a n d s u b c u t a n e o u st i s s u e n o t e c r e p i t a t i o n .

Tenderness .E l i c i t a t i o n o f d i s c o mf o r t o r p a i n o n p a l p a t i o n o f a c c e s s i b l e t i s s u e s a n d o v e r ma j o ro r g a n s s h o u l d b e n o t e d . Ho w mu c h p r e s s u r e i s r e q u i r e d t o i n d u c e t h e u n c o mf o r t a b l es e n s a t i o n ?

Thr ills .Pa l p a t e t h e p r e c o r d i u m f o r t h r i l l s . I f b r u i t s a r e h e a r d i n t h e ma j o r a r t e r i e s , p a l p a t et h e m f o r t h r i l l s .

Vocal Fremitus .Pa l p a t i o n o f v o c a l v i b r a t i o n s t h r o u g h t h e c h e s t wa l l p r o v i d e s i mp o r t a n t i n f o r ma t i o na b o u t t h e u n d e r l y i n g p l e u r a a n d l u n g ( s e e Ch a p t e r 8, p a g e 3 5 4) .

Methods of Palpation

Light Palpat ion.Al wa y s b e g i n p a l p a t i o n w i t h a l i g h t t o u c h . Yo u r s e n s e o f t o u c h i s mo s t a c u t e wh e nl i g h t l y a p p l i e d a n d t h e p a t i e n t w i l l b e p u t a t e a s e . Ge n t l y s l i d i n g y o u r f i n g e r t i p s o v e rt h e s k i n s u r f a c e w i l l o f t e n d e t e c t s u b t l e o r mo b i l e ma s s e s t h a t a r e u n d e t e c t e d b yf o r c e f u l p a l p a t i o n . Yo u w i l l a l s o l o c a t e a r e a s o f p a r t i c u l a r t e n d e r n e s s , wh i c h s h o u l db e e xa mi n e d l a s t .

Deep Palpat ion.F i r m p r e s s u r e i s a p p l i e d t o d i s p l a c e t h e s u p e r f i c i a l t i s s u e s a l l o w i n g p a l p a t i o n f o rd e e p e r l e s i o n s . T h i s i s e s p e c i a l l y u s e f u l i n t h e a b d o me n , b u t i s a l s o u s e f u l i n t h en e c k , b r e a s t s , a n d l a r g e mu s c l e ma s s e s . Av o i d f i r m p a l p a t i o n o v e r n e r v e s o r o t h e rt e n d e r s t r u c t u r e s wh e n e v e r p o s s i b l e .

Bimanual Palpat ion.In t h i s t e c h n i q u e , t h e t i s s u e i s e xa mi n e d b e t we e n t h e f i n g e r s o f t h e t wo h a n d s . I t i su s e f u l f o r s o f t t i s s u e s u c h a s t h e b r e a s t s , i n t r a o r a l , a b d o mi n a l a n d p e l v i c


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e xa mi n a t i o n s , a n d e xa mi n a t i o n o f t h e mu s c l e s a n d j o i n t s .

PercussionPe r c u s s i o n i s t h e a c t o f s t r i k i n g t h e s u r f a c e o f t h e b o d y t o e l i c i t a s o u n d . Wh e n t h eb o d y s u r f a c e i s s t r u c k , t h e u n d e r l y i n g t i s s u e s v i b r a t e t o p r o d u c e p e r c u s s i o n n o t e sh a v i n g mi xe d f r e q u e n c i e s t h a t v a r y w i t h t h e d e n s i t y o f t h e o r g a n a n d t h e c o mp o s i t i o no v e r l y i n g t i s s u e .

Bimanual, Mediate, or Indirect Method of PercussionSt r i k i n g t h e p e r c u s s i o n b l o w o n a n i n a n i ma t e o b j e c t o r y o u r f i n g e r i s i n d i r e c t o rme d i a t e p e r c u s s i o n . T h i s i s t h e f o r m o f p e r c u s s i o n mo s t c o mmo n l y u s e d . T h e p a l ma rs u r f a c e o f t h e l e f t l o n g f i n g e r i s f i r ml y p r e s s e d o n t o t h e b o d y s u r f a c e , a s apl ex i meter, o n l y t h e d i s t a l p h a l a n x s h o u l d t o u c h t h e wa l l . As a pl exor, t h e t i p o f t h er i g h t l o n g f i n g e r s t r i k e s a s h a r p b l o w o n t h e d i s t a l i n t e r p h a l a n g e a l j o i n t o f t h ep l e xi me t e r f i n g e r (F i g . 3 - 1) . T h e e xa mi n e r h o l d s t h e p l e xo r f i n g e r p a r t l y f l e xe d a n dr i g i d a n d d e l i v e r s t h e b l o w b y b e n d i n g o n l y t h e w r i s t , s o t h e we i g h t o f t h e h a n d l e n d smo me n t u m e n s u r i n g r e p e t i t i v e b l o ws o f e q u a l f o r c e . T h e w r i s t mu s t b e r e l a xe d a n dn e i t h e r t h e e l b o w n o r t h e s h o u l d e r s h o u l d b e mo v e d . Af t e r t h e s t r o k e , t h e p l e xo rs h o u l d r e b o u n d q u i c k l y f r o m t h e p l e xi me t e r t o a v o i d d a mp i n g t h e v i b r a t i o n s . Us u a l l y,t wo o r t h r e e s t a c c a t o b l o ws a r e s t r u c k i n o n e p l a c e , a n d t h e n t h e p l e xi me t e r i smo v e d e l s e wh e r e f o r a s e c o n d s e r i e s o f b l o ws t o c o mp a r e t h e s o u n d s . Mo s tp h y s i c i a n s e mp l o y t h i s b i ma n u a l me t h o d f o r p e r c u s s i o n o f b o t h t h e t h o r a x a n da b d o me n .

F i g . 3 - 1 Me t h o d o f i n d i r e c t ( b i ma n u a l ) p e r c u s s i o n . The termi nal d i g i t o f t hel ef t l ong f i nger i s f i rml y appl i ed to an i n terspace, or o ther body sur face, as apl ex i meter. The d i s ta l i n terphal angeal j o i n t o f t hat f i nger i s s t ruck a sharpbl ow wi th the t i p of t he f l exed r i ght l ong f i nger. To furn i sh b l ows of equali n tens i t y, t he f i ngers of t he r i ght hand are hel d par t l y f l exed and the wr i s t i sl oose so that t he s t r i k i ng hand p i vots exc l us i ve l y at t he re l axed wr i s t . To avoi ddampeni ng the v i brat i ons af ter s t r i k i ng the b l ow, wi thdraw the p l exor handrapi d l y f rom the p l ex i meter.


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Direct PercussionWh e n y o u e l i c i t s o u n d b y s t r i k i n g t h e b o d y s u r f a c e d i r e c t l y w i t h y o u r f i n g e r s , h a n d ,o r r e f l e x h a mme r, t h e p r o c e d u r e i s c a l l e d di rec t or i mmedi ate percuss i on. T h i sme t h o d i s n o t c o mmo n l y u s e d , b u t c a n b e v e r y r e wa r d i n g . S i n c e y o u r f i n g e r i s n o tr e c e i v i n g t h e b l o w, b e c a r e f u l t o n o t s t r i k e t h e p a t i e n t t o o f i r ml y.

Sonorous PercussionSo n o r o u s p e r c u s s i o n i s u s e d t o d e t e c t a l t e r a t i o n s i n t h e d e n s i t y o f a n o r g a n . F o re xa mp l e , s t r i k i n g a n a i r - f i l l e d l u n g p r o d u c e s o n e s o u n d ; a l u n g f i l l e d w i t h f l u i dp r o d u c e s q u i t e a n o t h e r. T h e c h a n g e i n s o u n d s i s d e t e r mi n e d b y t h e c h a n g e i n t i s s u ed e n s i t i e s . T h e d i f f e r e n t s o u n d s a r e g i v e n s p e c i a l n a me s . Pe r c u s s i n g t h e g a s t r i c a i rb u b b l e y i e l d s a s o u n d c a l l e d t ympany; t h e wo r d i s d e r i v e d f r o m t h e Gr e e k f o r “ d r u m, ”a n d t h e s o u n d v a g u e l y r e s e mb l e s a d r u mb e a t . T h e p e r c u s s i o n n o t e f r o m t h e a i r - f i l l e dl u n g i s o f q u i t e d i f f e r e n t p i t c h a n d t i mb r e , t e r me d resonance. Ab s e n t i n t h e n o r ma lb o d y, hyper resonance i s e mi t t e d b y t h e e mp h y s e ma t o u s l u n g ; i t i s i n t e r me d i a t eb e t we e n r e s o n a n c e f r o m t h e l u n g , f i l l e d w i t h s ma l l a i r s a c s a n d s e p t a , a n d t y mp a n yf r o m t h e l a r g e u n d i v i d e d b u b b l e i n t h e s t o ma c h . Dul l ness i s a d i s t i n c t i v e n o i s ee l i c i t e d b y p e r c u s s i o n o v e r t h e h e a r t wh e n i t i s n o t c o v e r e d b y i n f l a t e d l u n g .Pe r c u s s i o n o f t h e t h i g h mu s c l e s y i e l d s f l a tness.

In a n o n t e c h n i c a l s e n s e , t h e p e r c u s s i o n s o u n d s ma y b e r e g a r d e d a s t h e n o t e s o f as c a l e , wh i c h p r o g r e s s e s f r o m t i s s u e s o f h i g h d e n s i t y t o t i s s u e s o f l o w d e n s i t y i n t h ef o l l o w i n g s e q u e n c e : f l a t n e s s , d u l l n e s s , r e s o n a n c e , h y p e r r e s o n a n c e , a n d t y mp a n y.T h e d u r a t i o n o f e mi t t e d s o u n d c o r r e l a t e s i n v e r s e l y w i t h t h e d e n s i t y p r o d u c i n g i t :f l a t n e s s i s a v e r y s h o r t s o u n d a n d , a s t h e d e n s i t y l e s s e n s , e a c h s u c c e e d i n g n o t e i nt h e s c a l e i s l o n g e r t h a n i t s p r e d e c e s s o r.

T h e p i t c h a n d t i mb r e o f t h e s o u n d s mu s t b e l e a r n e d b y l i s t e n i n g . L a n g u a g e i si n a d e q u a t e f o r d e s c r i p t i o n o f s o u n d s , a n d a t t e mp t s t o d e s c r i b e

t h e s e n o t e s a r e f u t i l e a n d c o n f u s i n g . P r o p e r r e c o g n i t i o n o f t h e s e d i s t i n c t i o n s mu s t b eg a i n e d b y l i s t e n i n g . So me c l i n i c i a n s h a v e t r a i n e d t h e ms e l v e s t o f e e l c h a n g e s i nr e s o n a n c e , u s i n g v i b r a t i o n s e n s e , a s we l l a s t o p e r c e i v e t h e m a s s o u n d .

So n o r o u s p e r c u s s i o n i s e mp l o y e d t o a s c e r t a i n t h e d e n s i t y o f t h e l u n g s , t h e p l e u r a ls p a c e , t h e p l e u r a l l a y e r s , a n d t h e h o l l o w v i s c e r a o f t h e a b d o me n . I t r e q u i r e s a s t r o n gb l o w, e s t i ma t e d t o v i b r a t e t i s s u e f o r a r a d i u s o f 6 c m i n t h e c h e s t , 3 c m i n t h et h o r a c i c wa l l , a n d 3 c m i n t h e l u n g p a r e n c h y ma .

Definitive PercussionWh e n t h e d e n s i t y o f a n o r g a n i s i n v a r i a b l e a n d c o n t r a s t s w i t h t h a t o f t h e s u r r o u n d i n gt i s s u e , t h e b o r d e r s o f t h e o r g a n c a n b e i d e n t i f i e d a s t h e t r a n s i t i o n s i t e o f o n e s o u n dq u a l i t y t o t h e o t h e r ; t h i s i s def i n i t i ve percuss i on. F o r e xa mp l e , p e r c u s s i o n o f t h eh e a r t i s e mp l o y e d o n l y t o l o c a t e i t s b o u n d a r i e s w i t h t h e l u n g ; t h e d e n s i t y o f n e i t h e rt i s s u e i s i n q u e s t i o n . A l i g h t e r b l o w s h o u l d b e s t r u c k b y f o r d e f i n i t i v e p e r c u s s i o n t h a nf o r s o n o r o u s p e r c u s s i o n . Ma p p i n g o f t h e a r e a o f g r e a t e r d e n s i t y g i v e s a n i d e a o f t h es i ze o f t h e s t r u c t u r e o r t h e e xt e n t o f i t s b o r d e r.

De f i n i t i v e p e r c u s s i o n i s c o mmo n l y u s e d t o d e t e r mi n e t h e l o c a t i o n o f t h e l u n g b a s e s ,


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t h e h e i g h t o f f l u i d i n t h e p l e u r a l c a v i t y, t h e w i d t h o f t h e me d i a s t i n u m, t h e s i ze o f t h eh e a r t , t h e o u t l i n e o f d e n s e ma s s e s i n t h e l u n g s , t h e s i ze a n d s h a p e o f t h e l i v e r a n ds p l e e n , t h e s i ze o f a d i s t e n d e d g a l l b l a d d e r a n d u r i n a r y b l a d d e r, a n d t h e l e v e l o fa s c i t i c f l u i d .

AuscultationAl t h o u g h a u s c u l t a t i o n l i t e r a l l y me a n s u s i n g h e a r i n g t o o b t a i n p h y s i c a l s i g n s , i t h a sc o me t o me a n h e a r i n g t h r o u g h t h e s t e t h o s c o p e . T h e r e i s n o t e c h n i c a l t e r m f o rh e a r i n g t h e p a t i e n t s p e a k , c o u g h , g r o a n , o r s h r i e k , a l t h o u g h a l l t h e s e s o u n d s f u r n i s hd i a g n o s t i c c l u e s ; t h i s j u s t e mp h a s i ze s t h e i mp o r t a n c e o f l i s ten i ng t o t h e p a t i e n t , n o tj u s t t h e p a t i e n t ' s wo r d s .

T h e u s e s o f a u s c u l t a t i o n h a v e e xp a n d e d a s t h e c o r r e l a t i o n o f a u s c u l t a t o r y f i n d i n g st o p h y s i o l o g i c a n d p a t h o p h y s i o l o g i c p r o c e s s e s h a s b e e n r e v e a l e d b yu l t r a s o n o g r a p h y, e c h o c a r d i o g r a p h y, a n d o t h e r d i a g n o s t i c s t u d i e s . As e v e r y mu s i c i a nk n o ws , t h e e a r c a n b e t r a i n e d t o r e c o g n i ze s o u n d s mo r e a c c u r a t e l y. Ea c h p e r s o nl e a r n s t o r e c o g n i ze t h e v o i c e s o f ma n y a s s o c i a t e s b y p a t t e r n s o f p i t c h a n do v e r t o n e s .

Use of the StethoscopeT h e s t e t h o s c o p e c o n t a i n s a v i b r a t i n g a i r c o l u mn c o n n e c t i n g t h e b o d y wa l l t o t h ee a r s . Be c a u s e s t e t h o s c o p e s i n v a r i a b l y mo d i f y s o u n d t o s o me e xt e n t , y o u s h o u l d u s ea s i n g l e i n s t r u me n t wh e n e v e r p o s s i b l e . T h e u s u a l s t e t h o s c o p e d o e s n o t a mp l i f ys o u n d ; i t me r e l y a s s i s t s i n e xc l u d i n g e xt r a n e o u s n o i s e s . E l e c t r o n i c s t e t h o s c o p e s ,wh i c h a mp l i f y a n d / o r p r o j e c t t h e s o u n d t h r o u g h a s p e a k e r, a r e p a r t i c u l a r l y u s e f u l f o rt e a c h i n g p u r p o s e s .

B i n a u r a l i n s t r u me n t s c o n s i s t o f a c h e s t p i e c e , p l a s t i c t u b e s , a n d t wo e a r p i e c e sc o n n e c t e d b y a s p r i n g . T wo c h e s t p i e c e s a r e n e e d e d t o b e t t e r d e t e c t t h e f u l l r a n g eo f f r e q u e n c i e s . T h e bel l i s a h o l l o w c o n e w i t h a r i m

o f h a r d r u b b e r o r p l a s t i c . T h e b e l l t r a n s mi t s a l l s o u n d s f r o m t h e c h e s t ; t h e l o w-p i t c h e d s o u n d s c o me t h r o u g h p a r t i c u l a r l y we l l . T h e l o w- p i t c h e d mu r mu r o f mi t r a ls t e n o s i s a n d t h e f e t a l h e a r t s o u n d s ma y b e a u d i b l e o n l y w i t h t h e b e l l . A w i d e b e l l c a nt r a n s mi t s o u n d s o f l o we r p i t c h t h a n a n a r r o w d i a me t e r b e l l . T h e di aphragm i s a f l a tc u p c o v e r e d w i t h a s e mi - r i g i d d i a p h r a g m t h a t s e r v e s a s a f i l t e r t o e xc l u d e l o w- p i t c h e ds o u n d s , s o t h e i s o l a t e d h i g h - p i t c h e d s o u n d s s e e m l o u d e r. T h e d i a p h r a g m i s b e s ts u i t e d f o r h i g h - p i t c h e d s o u n d s f r o m t h e h e a r t ( e . g . , r e g u r g i t a n t a o r t i c mu r mu r s ) a n db r e a t h s o u n d s . C r a c k s i n t h e d i a p h r a g m i mp a i r i t s p r o p e r t i e s . T h e c h e s t p i e c e s h o wni n F i g . 3 - 2 i s a p o p u l a r a n d c o n v e n i e n t c o n f i g u r a t i o n o f t h e b e l l a n d d i a p h r a g m w i t h av a l v e t o d i r e c t t h e a i r c o l u mn f r o m o n e t o t h e o t h e r. T h e t u b i n g s h o u l d b e t h i c k -wa l l e d ; t h e i n s i d e d i a me t e r s h o u l d n o t b e s ma l l e r t h a n t h e c a l i b e r o f t h e c o n n e c t i n gt u b e s . F o r o p t i ma l a c o u s t i c s , t h e l e n g t h o f t h e r u b b e r t u b i n g s h o u l d n o t e xc e e d 3 0c m, a l t h o u g h ma n y p h y s i c i a n s a c c e p t a l o n g e r, mo r e c o n v e n i e n t l e n g t h .


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F i g . 3 - 2 T h e Sp r a g u e s t e t h o s c o p e . The chest p i ece combi nes the bel l anddi aphragm, wi th a va l ve to d i rec t t he a i r t hrough e i t her. The earp i eces areconnected by a spr i ng that ho l ds them i n p l ace.

T h e s t e t h o s c o p e s h o u l d f i t t h e u s e r ' s e a r s . T h e p l a s t i c o r r u b b e r e a r p i e c e s h o u l di mp i n g e o n t h e e xt e r n a l a u d i t o r y me a t u s w i t h o u t d i s c o mf o r t o r p a i n , y e t f i t t i g h t l yw i t h o u t a i r l e a k a g e . T h e s p r i n g , s i ze , a n d d e s i g n o f t h e e a r p i e c e d e t e r mi n e t h et i g h t n e s s o f t h e f i t .

Mo r e a r t t h a n me e t s t h e e y e i s r e q u i r e d t o u s e t h e s t e t h o s c o p e . T h e d i a p h r a g ms h o u l d b e p r e s s e d t i g h t l y a g a i n s t t h e c h e s t wa l l ; i n c o n t r a s t , t h e r i m o f t h e b e l ls h o u l d t o u c h t h e c h e s t wa l l l i g h t l y, b u t s e a l c o mp l e t e l y. He a v y p r e s s u r e w i t h t h e b e l ls t r e t c h e s t h e u n d e r l y i n g s k i n o v e r t h e b e l l ' s c i r c u mf e r e n c e s o t h e s k i n b e c o me s ad i a p h r a g m e xc l u d i n g l o w- p i t c h e d s o u n d s . T h e e n t i r e r i m o f t h e b e l l mu s t t o u c h t h es k i n ; a r o a r i n g s o u n d f r o m e xt r a n e o u s n o i s e wa r n s t h e e xa mi n e r o f a l e a k . At f i r s t ,t h e l i s t e n e r ma y b e d i s t r a c t e d b y e xt r a n e o u s n o i s e s c o mi n g t h r o u g h t h e wa l l s o f t h et u b i n g , b u t s o o n l e a r n s t o i g n o r e t h e s e c o mp l e t e l y. T h e b r e a t h o f t h e e xa mi n e r o n t h et u b i n g p r o d u c e s n o i s e ; t r y t h i s , s o t h e s o u n d ma y b e r e c o g n i ze d a n d e l i mi n a t e d . Sk i no r h a i r r u b b i n g o n t h e c h e s t p i e c e p r o d u c e s s o u n d s l i k e c r a c k l e s , wh i c h c a n b ee l i mi n a t e d b y we t t i n g t h e h a i r o r b y p l a c i n g a s o f t r u b b e r r i m o n t h e b e l l . Mo v e me n t so f mu s c l e s , j o i n t s , o r t e n d o n s s o u n d l i k e f r i c t i o n r u b s ; b e c e r t a i n t h a t y o u c a nr e c o g n i ze t h e m s o t h e y c a n b e e l i mi n a t e d . I f y o u d o n o t h e a r t h e e xp e c t e d s o u n d sw i t h y o u r f i r s t a t t e mp t , d o n o t d i s c r e d i t y o u r i n s t r u me n t

o r y o u r e a r s ; t h e y a r e p r o b a b l y n o r ma l , b u t y o u n e e d p r a c t i c e . Us e t h e b e l l f o rn a r r o w s p a c e s s u c h a s t h e s u p r a c l a v i c u l a r f o s s a e . T h i n - wa l l e d c h e s t s p r e s e n td i f f i c u l t i e s i n f i t t i n g t h e c h e s t p i e c e i n t o t h e i n t e r s p a c e s w i t h o u t l e a k a g e . Exa mi n e t h ei n s t r u me n t o c c a s i o n a l l y t o e n s u r e t h a t i t h a s n o l e a k s o r p l u g s o f c e r u me n o r o t h e rd e b r i s .

Au s c u l t a t i o n i s u s e d t o e xa mi n e t h e h e a r t a n d l u n g s . F r o m t h e l u n g s t h e s t e t h o s c o p ec o n v e y s b r e a t h s o u n d s , wh i s p e r s , a n d v o i c e s o u n d s , a s we l l a s c r a c k l e s a n d f r i c t i o nr u b s . T h e h e a r t g e n e r a t e s t h e n o r ma l h e a r t s o u n d s , g a l l o p s , mu r mu r s , r h y t h md i s t u r b a n c e s , a n d p e r i c a r d i a l r u b s a n d k n o c k s . T h e v e s s e l s o f t h e n e c k a r ee xa mi n e d f o r mu r mu r s i n t h e t h y r o i d , c a r o t i d , a n d s u b c l a v i a n a r t e r i e s a n d f o r v e n o u sh u ms . Au s c u l t a t i o n o f t h e a b d o me n r e v e a l s b o we l s o u n d s a n d mu r mu r s f r o ma n e u r y s ms a n d s t e n o t i c a r t e r i e s . T h e s k u l l c a n b e a u s c u l t a t e d f o r t h e b r u i t o f a n


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a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a . C r e p i t u s c a n b e h e a r d i n j o i n t s , t e n d o n s h e a t h s , mu s c l e s , a n df r a c t u r e d b o n e s , a s we l l a s i n s u b c u t a n e o u s e mp h y s e ma .

Procedure for the Screening Physical ExaminationWi t h i n p r a c t i c a l l i mi t s , t h e r e i s n o s u c h t h i n g a s a r o u t i n e p h y s i c a l e xa mi n a t i o n . L i k eh i s t o r y t a k i n g , t h e p h y s i c a l e xa mi n a t i o n i s a s t r u c t u r e d me t h o d f o r e l i c i t i n go b s e r v a t i o n s o f t h e p a t i e n t u s i n g mu l t i p l e t e c h n i q u e s . T h e e mp h a s i s o f e a c h e xa mv a r i e s a s p r o mp t e d b y t h e s y mp t o ms , p h y s i c a l s i g n s , a n d l a b o r a t o r y f i n d i n g s o f e a c hp a t i e n t ; f o r e xa mp l e , t h e h e a r t a n d c i r c u l a t i o n w i l l b e e xa mi n e d mo r e c a r e f u l l y a n dt h o r o u g h l y i n a p a t i e n t w i t h e xe r t i o n a l d y s p n e a t h a n i n a p a t i e n t wh o h a s j u s ts u s t a i n e d a f r a c t u r e d a n k l e .

E i t h e r u n c o n s c i o u s l y o r, p r e f e r a b l y, a f t e r c a r e f u l c o n s i d e r a t i o n , e v e r y p h y s i c i a na d o p t s a s e q u e n c e o f e xa mi n a t i o n . T h e p h y s i c i a n d e v e l o p s a r o u t i n e o r bas i cscreeni ng exami nat i on t h a t i s p e r i o d i c a l l y p e r f o r me d w i t h mo s t p a t i e n t s . I f s i g n i f i c a n ta b n o r ma l i t i e s a r e e n c o u n t e r e d t h a t f o c u s a t t e n t i o n o n a n a n a t o mi c s i t e o r s o mep h y s i o l o g i c p r o b l e m, a mo r e d e t a i l e d e xa mi n a t i o n o f t h a t a r e a o r s y s t e m s h o u l d b ep e r f o r me d . T h e s c r e e n i n g e xa mi n a t i o n s h o u l d v a r y v e r y l i t t l e f r o m p a t i e n t t o p a t i e n to f t h e s a me g e n d e r a n d a g e . T h e di agnost i c exami nat i on f o l l o w i n g u p o n p r o b l e msi d e n t i f i e d i n t h e h i s t o r y o r a b n o r ma l i t i e s e l i c i t e d o n t h e s c r e e n i n g e xa mi n a t i o n , i su n i q u e t o e a c h p a t i e n t a n d p r o b l e m.

H i l l ma n e t a l . s t u d i e d t h e c o mp o n e n t s o f s c r e e n i n g e xa mi n a t i o n s e mp l o y e d b yv a r i o u s f a mi l y p h y s i c i a n s a n d i n t e r n i s t s i n Se a t t l e . T h e y f o u n d t h a t t h e e xa mi n a t i o n sv a r i e d f r o m 2 t o 4 5 mi n u t e s , w i t h w i d e v a r i a t i o n i n t h e c o mp o n e n t s e mp h a s i ze d . Wea r e i n d e b t e d t o t h e m f o r ma k i n g t h e i r f i n d i n g s a v a i l a b l e [H i l l ma n RS , Go o d a l l BW,Gr u n d y SM, e t a l : T h e b a s i c o r r o u t i n e p h y s i c a l e xa mi n a t i o n o f t h e a d u l t , i n Cl i n i ca lSk i l l s. Ne w Yo r k : Mc Gr a w- H i l l , 1 9 8 1 : 9 7 – 11 5] . Su c h v a r i a t i o n i n t h e s c r e e n i n ge xa mi n a t i o n r e f l e c t s b o t h e xa mi n a t i o n s t h a t a r e t o o c u r s o r y a n d e xa mi n a t i o n s t h a ta r e p r o b a b l y t o o d e t a i l e d f o r e f f i c i e n t s c r e e n i n g . T h e c l i n i c i a n

mu s t ma s t e r a s t r u c t u r e d , e f f i c i e n t s c r e e n i n g e xa m, wh i c h , wh e n c o mb i n e d w i t h t h eh i s t o r y, i s l i k e l y t o i d e n t i f y mo s t s e r i o u s a b n o r ma l i t i e s .

F o r c o n v e n i e n c e , a n d f o r t h e p a t i e n t ' s c o mf o r t , we e xa mi n e t h e b o d y b y r e g i o n s . Inc o n t r a s t , we r e c o g n i ze i l l n e s s a n d d i s e a s e b y t h e p h y s i o l o g i c s y s t e ms i n v o l v e d .Co n s e q u e n t l y, exami ne by regi ons, but t h i nk by systems. T h i s r e q u i r e s p r a c t i c e ,r e f l e c t i o n , a n d e xp e r i e n c e . T h e b e g i n n e r s e e s a l l t h e r e g i o n s a n d ma y i d e n t i f y ma n yo r mo s t o f t h e f i n d i n g s , b u t h a s t r o u b l e i n t e g r a t i n g t h o s e f i n d i n g s i n t o a c o mp l e t ep i c t u r e o f t h e a n a t o my a n d p h y s i o l o g y h e h a s o b s e r v e d . T h i s i n t e g r a t i o n o f f i n d i n g si s c r i t i c a l f o r g e n e r a t i n g u n i f y i n g d i a g n o s t i c h y p o t h e s e s ( s e e Probl em Li s t s, p a g e 3 3 ,a n d Hypothes i s Generat i on, p a g e 7 ) .

A s i n g l e r o u t i n e t h a t e v e r y o n e s h o u l d f o l l o w e xa c t l y i s i mp r a c t i c a l . T h e r e a r e ma n yp o s s i b l e s e q u e n c e s o f e xa mi n a t i o n , e a c h w i t h i t s a d v a n t a g e s a n d d i s a d v a n t a g e s ;n o n e i s p e r f e c t . We h a v e b a s e d o u r r e c o mme n d a t i o n o n s e v e r a l o b s e r v a t i o n s :

1. Ma n y p h y s i c a l s i g n s a r e r e c o g n i ze d a n d e v a l u a t e d d u r i n g h i s t o r y t a k i n g .

2. A we l l - o r g a n i ze d e xa m r o o m w i t h e a s i l y a c c e s s i b l e i n s t r u me n t s f a mi l i a r t o t h e


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e xa mi n e r e n h a n c e s e f f i c i e n c y.

3. Exa mi n i n g e a c h p a t i e n t f r o m h e a d t o f o o t i n t h e s a me s e q u e n c e a v o i d s mi s s i n gs i g n s a n d d e v e l o p s a n a p p r e c i a t i o n o f n o r ma l v a r i a t i o n .

4. Exc e s s i v e c h a n g e s o f p o s i t i o n b y t h e e xa mi n e r o r p a t i e n t t a k e t i me a n d a r eu n c o mf o r t a b l e f o r b o t h .

5. T h i s s c r e e n i n g e xa mi n a t i o n c a n b e p e r f o r me d i n 1 5 mi n u t e s .

Al wa y s k e e p t h e f o l l o w i n g p o i n t s i n mi n d :

1. Re s p e c t i n g y o u r p a t i e n t ' s mo d e s t y a n d r e t a i n i n g a p r o f e s s i o n a l a p p r o a c he n c o u r a g e s t h e p a t i e n t ' s c o o p e r a t i o n a n d d i mi n i s h e s t h e c h a n c e s f o rmi s i n t e r p r e t a t i o n o f y o u r i n t e n t t o e xa mi n e e mo t i o n a l l y s e n s i t i v e a n a t o my.

2. A s c r e e n i n g e xa mi n a t i o n n o t o n l y d i s c o v e r s d i a g n o s t i c s i g n s b u t a l s o r e a s s u r e st h e p a t i e n t .

3. Exa mi n i n g t h e p r o b l e m a r e a f i r s t r e s p o n d s t o t h e p a t i e n t ' s a n xi e t y b u t s h o u l d n o td i s t r a c t f r o m c o mp l e t i n g a c o mp l e t e e xa mi n a t i o n .

4. De t a i l e d e v a l u a t i o n o f s p e c i f i c s i g n s r e q u i r e s a d d i t i o n a l t i me .

5. In s o me c i r c u ms t a n c e s , a f u l l s c r e e n i n g e xa mi n a t i o n i s i n a p p r o p r i a t e ; a r e g i o n a lo r s p e c i a l e xa mi n a t i o n ma y b e a l l t h a t i s i n d i c a t e d . T h i s i s p a r t i c u l a r l y t r u e f o rt h e p a t i e n t r e t u r n i n g f o r f o l l o w u p a f t e r a s h o r t i n t e r v a l o r a n o t h e r w i s e h e a l t h yp a t i e n t w i t h a n a c u t e l i mi t e d p r o b l e m.

Preparing for the Screening ExaminationT h i s e xa mp l e o f a mu l t i s y s t e m s c r e e n i n g e xa mi n a t i o n i s d e s i g n e d t o b e p e r f o r me dw i t h t h e p a t i e n t i n o n l y f o u r o r f i v e p o s i t i o n s . I t t a k e s a p p r o xi ma t e l y 1 5 mi n u t e s (F i g .3 - 3) . In t h e f o l l o w i n g s e c t i o n s , we g i v e y o u a d e s c r i p t i o n o f t h e s e q u e n c e o f t h ee xa mi n a t i o n . T h e me t h o d s f o r e xa mi n a t i o n o f e a c h r e g i o n a r e d e t a i l e d i n t h e i rr e s p e c t i v e c h a p t e r s .


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F i g . 3 - 3 T h e o f f i c e s c r e e n i n g p h y s i c a l e xa mi n a t i o n . A . Pa t i e n t d r a p e d a n ds i t t i n g (phys i c i an fac i ng) . B. Pa t i e n t d r a p e d a n d s i t t i n g (phys i c i an to r i ghtand back) . C. Pa t i e n t d r a p e d a n d s u p i n e (phys i c i an to r i ght ) . Pl ace the pat i enti n t he l e f t l a tera l decubi tus pos i t i on to l i s ten at t he card i ac apex. D. F e ma l ep e l vi c e xa m: pat i ent draped and supi ne, knees and h i ps f l exed (phys i c i an atfoot ) .

Preparation: Required EquipmentA mi n i mu m l i s t o f e q u i p me n t f o r t h e s c r e e n i n g e xa mi n a t i o n i n c l u d e s a s t e t h o s c o p e ,s p h y g mo ma n o me t e r, o t o s c o p e , o p h t h a l mo s c o p e , p e n l i g h t , t o n g u e b l a d e s , r e f l e xh a mme r, t u n i n g f o r k a n d c a l i b r a t e d mo n o f i l a me n t f o r s e n s o r y t e s t i n g , t a p e me a s u r e ,l a t e x o r p l a s t i c g l o v e s , l u b r i c a n t f o r r e c t a l a n d v a g i n a l e xa mi n a t i o n s , r e a g e n t f o ro c c u l t b l o o d t e s t , s t e r i l e s wa b s , a n d ma t e r i a l s f o r s p e c i me n c o l l e c t i o n d u r i n g t h ef e ma l e p e l v i c e xa mi n a t i o n . T h e i n s t r u me n t s mu s t b e w i t h i n e a s y r e a c h . We a r g l o v e swh e n e xa mi n i n g i n f e c t e d s k i n o r wh e n y o u ma y c o me i n c o n t a c t w i t h b o d y f l u i d s .

Preparation: The PatientT h e p a t i e n t u n d r e s s e s i n p r i v a t e , p u t s o n a n e xa mi n a t i o n g o wn , a n d s i t s o n t h e e n do f t h e e xa m t a b l e w i t h a s h e e t d r a p e d o v e r t h e l a p a n d l e g s .

Performance of the Screening ExaminationPhase A: Vital Signs, General Inspection, Close Inspection,and Palpation of the Head, Ears, Eyes, Nose, and ThroatPat i ent and Exami ner Pos i t i ons: p a t i e n t d r a p e d a n d s i t t i n g f a c i n g t h e e xa mi n e r

To s t a r t t h e e xa m, t h e p h y s i c i a n wa s h e s h e r h a n d s .

Vital S igns .


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Ob t a i n t h e v i t a l s i g n s o r, i f p r e v i o u s l y o b t a i n e d b y a n u r s e , r e v i e w t h e m a n d c o n f i r ma n y a b n o r ma l f i n d i n g s b y r e c h e c k i n g t h e m y o u r s e l f .

General Inspect ion.No t e t h e g e n e r a l a p p e a r a n c e o f t h e p a t i e n t . In s p e c t t h e h e a d a n d f a c e , s c l e r a a n dc o n j u n c t i v a e , e xt e r n a l e a r s , s c a l p , s k i n o f t h e h e a d a n d n e c k , t h e h a n d s a n df i n g e r n a i l s , a n d t h e s k i n o f t h e a r ms .

Close Inspect ion.Exa mi n e t h e e a r s w i t h t h e o t o s c o p e , c h e c k h e a r i n g , v i s u a l f i e l d s b y c o n f r o n t a t i o n ,e xt r a o c u l a r mo v e me n t s a n d p u p i l l a r y s i ze a n d r e a c t i o n s , e xa mi n e t h e f u n d i , a n di n s p e c t t h e o r a l c a v i t y a n d o r o p h a r y n x u s i n g t h e t o n g u e b l a d e .

Palpat ion:Pa l p a t e a n y a r e a s o f h e a d , f a c e , o r n e c k d e f o r mi t y, a n d u s e b i ma n u a l p a l p a t i o n o fi n t r a o r a l p a t h o l o g y. Pa l p a t e a n y a r e a s o f d e f o r mi t y o f t h e h a n d , w r i s t , a n d e l b o wj o i n t s f o r s y n o v i t i s o r e f f u s i o n . Pa l p a t e a l l s k i n r a s h e s .

Phase B: Inspection of the Back of the Head, Neck, Back,and Shoulders; Palpation of the Neck, Shoulders, andBack; Percussion of the Spine and Lungs; Auscultation ofthe LungsPat i ent and Exami ner Pos i t i ons: p a t i e n t d r a p e d a n d s i t t i n g ; e xa mi n e r o n t h ep a t i e n t ' s r i g h t s i d e b e h i n d t h e p a t i e n t

Yo u ma y e i t h e r s t a n d t o t h e p a t i e n t ' s r i g h t s i d e o r s i t o n t h e e xa m t a b l e b e h i n d t h ep a t i e n t , f o r p a r t o f t h e e xa m.

Inspect ion.Exp o s e t h e p a t i e n t ' s b a c k a n d i n s p e c t f o r s k i n l e s i o n s , s c a r s , r a s h e s , a n d t h e l i k e .Ob s e r v e t h e n e c k f r o m t h e s i d e a n d c h e c k r a n g e o f n e c k mo t i o n .

Palpat ion.Pa l p a t e t h e a n t e r i o r n e c k n o t i n g t h e c a r o t i d p u l s a t i o n s , t h e t h y r o i d , a n d t h e p o s i t i o no f t h e t r a c h e a . Se a r c h e a c h l y mp h n o d e b e d f o r a d e n o p a t h y. Vi s u a l l y a n d b yp a l p a t i o n , d e t e r mi n e t h e p o s i t i o n o f t h e t h o r a c i c a n d l u mb a r v e r t e b r a l s p i n e s ; n o t ea n y s c o l i o s i s o r e xc e s s i v e k y p h o s i s o r l o r d o s i s . Pa l p a t e a n y d e f o r mi t i e s o r s we l l i n go f t h e n e c k , b a c k , s h o u l d e r s , o r s c a p u l a e .

Percuss ion.Us e f i s t p e r c u s s i o n t o c h e c k f o r s p i n a l o r c o s t o v e r t e b r a l a n g l e t e n d e r n e s s . Pe r c u s st h e c h e s t a n t e r i o r l y a n d p o s t e r i o r l y, c o mp a r i n g r i g h t t o l e f t a n d a p i c e s t o b a s e s .

Auscultat ion.Au s c u l t a t e t h e c h e s t p o s t e r i o r l y, l a t e r a l l y, a n d a n t e r i o r l y ( u n d e r t h e g o wn ) , c o mp a r i n gr i g h t t o l e f t a n d a p i c e s t o b a s e s .


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Phase C (Female Pat ients Only): The Sitting Breast ExamPat i ent and Exami ner Pos i t i ons: p a t i e n t d r a p e d a n d s i t t i n g f a c i n g t h e e xa mi n e r

Af t e r p r o p e r e xp l a n a t i o n , l o we r t h e f r o n t o f t h e p a t i e n t ' s g o wn wh i l e t h e p a t i e n t s i t sw i t h t h e a r ms r e l a xe d .

Inspect ion.In s p e c t t h e b r e a s t s f o r s y mme t r y, s k i n d i mp l i n g , a n d n i p p l e r e t r a c t i o n . Ha v e t h ep a t i e n t p r e s s h e r h a n d s t o h e r wa i s t , a n d t h e n r a i s e h e r h a n d s o v e r h e r h e a d , e a c ht i me r e p e a t i n g t h e i n s p e c t i o n .

Palpat ion.Pe n d u l o u s b r e a s t s ma y b e mo s t e a s i l y e xa mi n e d i n t h i s p o s i t i o n b y u s i n g a b i ma n u a lt e c h n i q u e .

Phase D: Examination of the Anterior Neck and Chest,Breasts, Axil lae, Abdomen, Legs and FeetPat i ent and Exami ner Pos i t i ons: p a t i e n t d r a p e d a n d s u p i n e ; e xa mi n e r s t a n d i n g a tt h e p a t i e n t ' s r i g h t s i d e

S t a r t a t t h e n e c k a n d wo r k t o wa r d t h e f e e t e xp o s i n g o n e a r e a f o r e xa mi n a t i o n a t at i me : t h e n e c k , t h e a n t e r i o r c h e s t a n d e a c h b r e a s t s e p a r a t e l y, t h e a b d o me n , t h eg r o i n , a n d t h e l e g s . Mo s t l e f t - h a n d e d c l i n i c i a n s a r e a b l e t o e xa mi n e a p a t i e n t f r o mt h e r i g h t s i d e .

Neck.I n s p e c t i o n . Ob s e r v e t h e n e c k v e i n s f o r f u l l n e s s a n d p u l s a t i o n s .

Chest and Precordium.I n s p e c t i o n . Ob s e r v e t h e p r e c o r d i u m f o r a n y d e f o r mi t i e s o f t h e s t e r n u m o r r i b s , a n dt h e n i d e n t i f y t h e a p i c a l i mp u l s e . Pa l p a t i o n . Pa l p a t e t h e a p i c a l i mp u l s e a n d a n y l i f t so r h e a v e s o r o t h e r p a l p a b l e c a r d i a c s i g n s . Pe r c u s s i o n . Pe r c u s s t h e l u n g f i e l d sa n t e r i o r l y a n d i d e n t i f y t h e b o r d e r s o f c a r d i a c d u l l n e s s . Au s c u l t a t i o n . S t a r ta u s c u l t a t i n g o v e r t h e a p i c a l i mp u l s e t o i d e n t i f y t h e f i r s t h e a r t s o u n d . L i s t e n a t t h ea p e x, t h e l o we r l e f t a n d u p p e r l e f t s t e r n a l b o r d e r s a n d t h e r i g h t s e c o n d i n t e r c o s t a ls p a c e . Au s c u l t a t e t h e c a r o t i d a r t e r i e s . Au s c u l t a t e l u n g s o u n d s i n t h e a n t e r i o r c h e s ta n d s u p r a c l a v i c u l a r f o s s a e .

Breasts .Exp o s e e a c h b r e a s t s e p a r a t e l y. I n s p e c t i o n . In s p e c t t h e b r e a s t s f o r s y mme t r y, s k i nd i mp l i n g , o r n i p p l e r e t r a c t i o n . Pa l p a t i o n . Pa l p a t e t h e b r e a s t s a n d n i p p l e s .

Axillae .I n s p e c t i o n . L i f t t h e a r ms t o e xp o s e t h e a xi l l a f o r i n s p e c t i o n . Pa l p a t i o n . Pa l p a t e t h ea xi l l a a n d i n f r a c l a v i c u l a r l y mp h n o d e b e d s .

Abdomen.


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Re p o s i t i o n t h e d r a p e o v e r t h e c h e s t a n d e xp o s e t h e a b d o me n f r o m b e l o w t h e b r e a s t st o t h e s y mp h y s i s p u b i s . As k t h e p a t i e n t t o f l e x t h e h i p s a n d k n e e s t o r e l a x t h ea b d o mi n a l mu s c u l a t u r e . I n s p e c t i o n . Ob s e r v e t h e s y mme t r y a n d s h a p e o f t h ea b d o me n . No t e a n y s c a r s o r s k i n a b n o r ma l i t i e s . Ha v e t h e p a t i e n t t e n s e t h ea b d o mi n a l mu s c l e s t o r e v e a l a n a b d o mi n a l wa l l h e r n i a . Pe r c u s s i o n . Pe r c u s s t h ea b d o me n n o t i n g a n y a r e a s o f t y mp a n y o r p a i n w i t h p e r c u s s i o n . Us e d e f i n i t i v ep e r c u s s i o n t o i d e n t i f y t h e l i v e r a n d l o o k f o r s p l e n o me g a l y. Au s c u l t a t i o n . Au s c u l t a t eo v e r t h e e p i g a s t r i u m, b o t h f l a n k s , a n d b o t h f e mo r a l t r i a n g l e s . Pa l p a t i o n . Pe r f o r ms u p e r f i c i a l a n d d e e p p a l p a t i o n

o f t h e a b d o me n . Pa l p a t e d e e p l y t o i d e n t i f y t h e a o r t a a n d p a l p a t e b o t h f e mo r a l p u l s e sa n d t h e i n g u i n a l l y mp h n o d e s .

Legs and Feet .Co v e r t h e a b d o me n a n d e xp o s e t h e l e g s a n d f e e t . I n s p e c t i o n . In s p e c t s k i n , mu s c l e s ,a n d j o i n t s , a n d l o o k f o r e d e ma . F l e x e a c h h i p t o 9 0 d e g r e e s a n d p e r f o r m i n t e r n a l a n de xt e r n a l r o t a t i o n . Pa l p a t i o n . Pa l p a t e d o r s a l i s p e d i s a n d p o s t e r i o r t i b i a l p u l s e s .Pa l p a t e a n y a r e a s o f a s y mme t r y, d e f o r mi t y, o r j o i n t e n l a r g e me n t .

Phase E : Supplementary Neurological Exam, Sitting (W henIndicated)Pat i ent and Exami ner Pos i t i ons: p a t i e n t d r a p e d a n d s i t t i n g ; e xa mi n e r f a c i n g t h ep a t i e n t

Re t u r n t h e p a t i e n t t o t h e s i t t i n g p o s i t i o n . No w i s a g o o d t i me t o d o a n y r e ma i n i n gp a r t s o f t h e n e u r o l o g i c e xa m i f t hey are i nd i cated b y t h e p a t i e n t ' s h i s t o r y a n de xa mi n a t i o n t o t h i s p o i n t . F r o m t h i s p o s i t i o n , i t i s e a s y t o d o p r e c i s e t e s t i n g o f t h ec r a n i a l n e r v e s , f o l l o we d b y t e s t i n g o f mu s c l e t o n e a n d s t r e n g t h i n t h e u p p e re xt r e mi t i e s , r e f l e xe s , a n d s e n s a t i o n ( p o s i t i o n , v i b r a t i o n , t o u c h , a n d 1 0 - gmo n o f i l a me n t ) , f o l l o we d b y s t a n c e , g a i t , a n d l o we r e xt r e mi t y s t r e n g t h i n Ph a s e F.

Phase F: Supplemental Neurologic Examination, Standing(W hen Indicated)Pat i ent and Exami ner Pos i t i ons: p a t i e n t s t a n d i n g f a c i n g e xa mi n e r ; s u p p l e me n t a r yn e u r o l o g i c a n d s p i n e e xa ms , wh e n i n d i c a t e d

T h i s p o r t i o n o f t h e e xa m i s i nd i cated i f t he h i s tory or exam suggests neuro l ogi cd i sease or back probl ems.

Inspect ion.Ha v e t h e g o wn e d p a t i e n t s t a n d i n f r o n t o f y o u a n d o b s e r v e t h e s t a n c e . Pe r f o r m t h eRo mb e r g ma n e u v e r. Ch e c k t h e r a n g e o f s p i n a l mo t i o n . Ha v e t h e p a t i e n t wa l k a wa yf r o m y o u a n d t h e n t o wa r d y o u f i r s t o n h i s t o e s , t h e n o n h i s h e e l s . Ha v e t h e p a t i e n th o p o n t h e b a l l s o f b o t h f e e t , a n d t h e n h o p o n o n e f o o t a t a t i me .

Phase G: The Urogenital ExamsPat i ent and Exami ner Pos i t i ons: f e ma l e p a t i e n t s i n t h e l i t h o t o my p o s i t i o n , ma l ep a t i e n t s s t a n d i n g ; e xa mi n e r a t t h e f o o t o f t h e t a b l e


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Female Pat ients .Wi t h t h e h e l p o f a n a s s i s t a n t , p o s i t i o n f e ma l e p a t i e n t s i n t h e l i t h o t o my p o s i t i o n f o rt h e f e ma l e p e l v i c a n d r e c t a l e xa mi n a t i o n s ( s e e Ch a p t e r 11, p a g e 6 2 6 f o r ad e s c r i p t i o n o f t h e e xa mi n a t i o n ) .

Male Pat ients .Be g i n t h e e xa m w i t h t h e p a t i e n t s t a n d i n g f a c i n g t h e e xa mi n e r. I n s p e c t i o n . In s p e c tt h e p e n i s , s c r o t u m, a n d i n g u i n a l a r e a s . Pa l p a t i o n . Pa l p a t e t h e t e s t e s a n d e v a l u a t ef o r i n g u i n a l h e r n i a s . Ne xt h a v e t h e p a t i e n t t u r n a n d b e n d o v e r t h e e xa m t a b l e , o r l i eo n t h e t a b l e i n t h e l e f t l a t e r a l p o s i t i o n . I n s p e c t i o n . Exa mi n e t h e p e r i n e u m a n d a n u sa n d p e r f o r m t h e r e c t a l a n d p r o s t a t e e xa mi n a t i o n s . Te s t t h e s t o o l f o r b l o o d i fi n d i c a t e d .

P r o v i d e t i s s u e s f o r t h e p a t i e n t t o c l e a n t h e ms e l v e s a t t h e c o n c l u s i o n o f t h eu r o g e n i t a l a n d r e c t a l e xa ms .

Phase H: Concluding the VisitHa v e t h e p a t i e n t g e t d r e s s e d wh i l e y o u a r e o u t o f t h e e xa m r o o m.

Wh e n y o u r e t u r n a n d t h e p a t i e n t i s c o mf o r t a b l e , s h a r e y o u r s y n o p s i s o f t h e p a t i e n t ' sh i s t o r y, a s u mma r y o f y o u r p h y s i c a l f i n d i n g s , y o u r i mp r e s s i o n o f t h e p a t i e n t ' sp r o b l e ms , a n d y o u r r e c o mme n d a t i o n s f o r f u r t h e r d i a g n o s t i c t e s t s a n d / o r t r e a t me n t .Co n c l u d e b y a s k i n g i f t h e r e a r e a n y q u e s t i o n s . Be s u r e t o s e t a f o l l o w - u pa p p o i n t me n t a p p r o p r i a t e f o r t h e p a t i e n t a n d p r o b l e ms .

T h e p r e c e d i n g r o u t i n e i s a s e q u e n c e t h a t h a s s e r v e d u s we l l f o r ma n y y e a r s .Re me mb e r t h a t t h e p u r p o s e o f t h e s c r e e n i n g e xa mi n a t i o n i s t o d e t e c t s i g n i f i c a n ta b n o r ma l i t i e s i n a n y o f t h e b o d y r e g i o n s a n d s y s t e ms , t o e s t a b l i s h a b a s e l i n e a g a i n s twh i c h f u t u r e f i n d i n g s c a n b e c o mp a r e d , a n d t o c o n t i n u a l l y h o n e y o u r e xa mi n a t i o ns k i l l s b y e xp e r i e n c i n g t h e r a n g e o f n o r ma l f i n d i n g s . T r u n c a t i n g t h e e xa mi n a t i o n i n t h ei n t e r e s t o f e xc e s s i v e e f f i c i e n c y ma y l e a d t o o v e r l o o k i n g i mp o r t a n t f i n d i n g s a n d t h el o s s o f v a l u a b l e c l i n i c a l e xp e r i e n c e .


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> Ta b l e o f Co n t e n t s > Pa r t 1 - T h e D i a g n o s t i c F r a me wo r k > In t r o d u c t i o n

Introduction

To carefu l l y observe the phenomena of l i f e i n a l l i t s phases,normal and perver ted, t o make per fec t t hat most d i f f i cu l t o f a l lar t s , t he ar t o f observat i on, t o ca l l t o a i d the sc i ence ofexper i mentat i on, t o cu l t i vate the reasoni ng facul t y, so as to beabl e to know the t rue f rom the fa l se—these are our methods.

- -Si r Wi l l i a m Os l e r

Don' t s t ra i n for ar rangement . Look and put down and l e t yoursens i b i l i t y be the s i eve.

- -T h e o d o r e Ro e t h k e “ Po e t r y a n d Cr a f t ”

. . . t he f rami ng of hypotheses i s t he most d i f f i cu l t par t o fsc i ent i f i c work , and the par t where great ab i l i t y i si nd i spensabl e. So far, no method has been found whi ch woul dmake i t poss i b l e to i nvent hypotheses by ru l e . Usual l y somehypothes i s i s a necessary pre l i mi nary to t he co l l ec t i on of f ac t s ,s i nce the se l ec t i on of f ac t s demands some way of determi n i ngre l evance. Wi thout someth i ng of t h i s k i nd, t he mul t i p l i c i t y o ffac t s i s baf f l i ng.

- -Be r t r a n d Ru s s e l l “ A H i s t o r y o f We s t e r n Ph i l o s o p h y ”


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> Ta b l e o f Co n t e n t s > Pa r t 2 - T h e D i a g n o s t i c Exa m > Ch a p t e r 1 0 - T h e U r i n a r ySy s t e m

Chapter 10The Urinary System

Urinary System: Overview of Anatomy andPhysiologyT h e u r i n a r y s y s t e m c o n s i s t s o f t h e k i d n e y s , c o l l e c t i n g s y s t e ms o f t h e r e n a l p e l v i s ,u r e t e r s , u r i n a r y b l a d d e r, a n d u r e t h r a . Imp o r t a n t s p h i n c t e r s a r e f o u n d a t t h eu r e t e r o v e s i c a l j u n c t i o n , a s t h e u r e t e r p a s s e s o b l i q u e l y t h r o u g h t h e b l a d d e r wa l l , a n da t t h e p r o xi ma l u r e t h r a , a s i t p a s s e s t h r o u g h t h e u r o g e n i t a l s e p t u m. T h e u r e t h r a ls p h i n c t e r h a s a n i n v o l u n t a r y s mo o t h mu s c l e p o r t i o n u n d e r p a r a s y mp a t h e t i c a n ds y mp a t h e t i c c o n t r o l , a n d a v o l u n t a r y s t r i a t e d mu s c l e s p h i n c t e r i n n e r v a t e d v i a t h el u mb o s a c r a l p l e xu s . T h e u r i n a r y s y s t e m i s d e s i g n e d t o f i l t e r t h e b l o o d a t t h eg l o me r u l u s a n d t o r e a b s o r b a n d t o s e c r e t e s o l u t e s a n d f l u i d a c r o s s t h e r e n a l t u b u l e s ,a n d t h e n t o c o n c e n t r a t e t h e u r i n e i n t h e me d u l l a r y c o l l e c t i n g d u c t s . T h e u r i n e p a s s e sd o wn t h e u r e t e r s t o t h e b l a d d e r b y g r a v i t y a n d b y p e r i s t a l t i c c o n t r a c t i o n s . T h eb l a d d e r i s a h o l l o w mu s c u l a r s t r u c t u r e t h a t a c t i v e l y r e l a xe s w i t h u r i n a r y d i s t e n t i o nk e e p i n g i n t r a v e s i c a l p r e s s u r e s l o w u n t i l c a p a c i t y i s r e a c h e d . F u r t h e r f i l l i n g o c c u r s b ys t r e t c h i n g o f t h e b l a d d e r wa l l a t r a p i d l y i n c r e a s i n g p r e s s u r e s . Co n t i n e n c e i sma i n t a i n e d b y t o n i c c o n t r a c t i o n o f t h e s mo o t h mu s c l e s p h i n c t e r a n d a c t i v e i n h i b i t i o no f d e t r u s o r mu s c l e c o n t r a c t i o n a s t h e b l a d d e r f i l l s . Vo i d i n g i s a c o mp l e x p r o c e s si n v o l v i n g s i mu l t a n e o u s , c o o r d i n a t e d r e l a xa t i o n o f t h e u r e t h r a l s p h i n c t e r s a n dc o n t r a c t i o n o f t h e p r e v i o u s l y r e l a xe d d e t r u s o r mu s c l e . In ma l e s , t h e p r o xi ma l u r e t h r ai s s u r r o u n d e d b y t h e p r o s t a t e g l a n d a n d r e c e i v e s p r o s t a t i c s e c r e t i o n s f r o m t h ep r o s t a t e a n d s e mi n a l v e s i c l e s . In t h e f e ma l e t h e u r e t h r a i s q u i t e s h o r t .

T h e k i d n e y s l i e p o s t e r i o r l y p a r t i a l l y u n d e r t h e e l e v e n t h a n d t we l f t h r i b s a n d l a t e r a l t oL 1 - 4 ( s e e F i g . 9 - 2) . T h e y a r e e n c l o s e d i n a t i g h t c a p s u l e a n d l i e r e t r o p e r i t o n e a l l y,s u r r o u n d e d b y Ge r o t a f a s c i a . T h e u r e t e r s c o u r s e r e t r o p e r i t o n e a l l y, a n d d e s c e n d o v e rt h e p s o a s mu s c l e a n d i n t o t h e p e l v i s , wh e r e t h e y r u n l a t e r a l l y a n d t h e n a n t e r i o r l y t oe n t e r t h e i n f e r i o r p o r t i o n o f t h e b l a d d e r o n e i t h e r s i d e o f t h e mi d l i n e . T h e b l a d d e r l i e sa n t e r i o r l y i n t h e p e l v i s b e h i n d a n d b e l o w t h e s y mp h y s i s p u b i s . T h e u r e t h r a e xi t s t h eb l a d d e r a n d r u n s t h r o u g h t h e u r o g e n i t a l d i a p h r a g m o f t h e p e l v i c f l o o r mu s c l e s t oe n t e r t h e ma l e p r o s t a t e a n d p e n i s o r t h e f e ma l e p e r i n e u m. On l y t h e u r e t h r a l me a t u si s v i s i b l e o n p h y s i c a l e xa mi n a t i o n a n d n o r ma l l y t h e d e e p e r s t r u c t u r e s c a n n o t b ei d e n t i f i e d b y p a l p a t i o n .

Physical Examination of the Urinary System


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Se e a l s o Ch a p t e r 9: The Abdomen; Ch a p t e r 11: The Femal e Geni ta l i a andReproduct i ve System; a n d Ch a p t e r 1 2: The M al e Geni ta l i a and Reproduct i veSystem.

Determination of the Postvoid Residual Urine Volume.T h e a d e q u a c y o f b l a d d e r e mp t y i n g i s me a s u r e d b y d e t e r mi n i n g t h e v o l u me o f u r i n er e ma i n i n g i n t h e b l a d d e r a f t e r a f u l l v o l u n t a r y v o i d i n g : t h e r e s i d u a l v o l u me . F i r s t ,h a v e t h e p a t i e n t e mp t y h i s o r h e r b l a d d e r c o mp l e t e l y. Re s i d u a l v o l u me c a n b ee s t i ma t e d b y u l t r a s o n o g r a p h y d e v i c e s o r me a s u r e d d i r e c t l y b y p a s s i n g a s t e r i l eu r e t h r a l c a t h e t e r i n t o t h e b l a d d e r t o c o l l e c t t h e r e s i d u a l u r i n e . T h e r i s k o f i n f e c t i o ni n c r e a s e s s h a r p l y w i t h r e s i d u a l v o l u me s o f g r e a t e r t h a n 1 0 0 c c .

Urinary SymptomsD is c o lo r e d Ur in e :

Se e Ur i nary Si gns: Di scol ored Ur i ne, p a g e 6 1 3 .

Ur e th r a l D is c h a r g e :Se e Ur i nary Si gns: Urethra l Di scharge, p a g e 6 1 6 .

Re n a l C o l ic :Se e Abdomi nal Pai n, p a g e s 5 2 9 a n d 5 6 2 f f . Pa t h o p h y s i o l o g y : Vi g o r o u s c o n t r a c t i o no f v i s c e r a l s mo o t h mu s c l e i n t h e u r e t e r s a g a i n s t a n o b s t r u c t i o n i s i n t e n s e l y p a i n f u l .Ob s t r u c t i n g s t o n e s i n t h e r e n a l p e l v i s , u r e t e r, o r b l a d d e r p r o d u c e a c u t e , o f t e ne xt r e me l y i n t e n s e p a i n , wh o s e l o c a t i o n i s d e p e n d e n t u p o n t h e s i t e o f o b s t r u c t i o n .Ob s t r u c t i o n a t t h e r e n a l p e l v i s g i v e s f l a n k a n d u p p e r a b d o mi n a l p a i n . U r e t e r a lo b s t r u c t i o n p r o d u c e s p a i n i n t h e u p p e r a b d o me n , l o we r a b d o me n , p e l v i s , t e s t i c l e s ,a n d p e r i n e u m. B l a d d e r o u t l e t o b s t r u c t i o n l e a d s t o p a i n i n t h e p e l v i s . T h e d i a g n o s i s i ss u p p o r t e d b y a n a c u t e o n s e t , a b s e n c e o f s y s t e mi c s y mp t o ms o t h e r t h a n n a u s e a a n da n o r e xi a , a p r e v i o u s o r f a mi l y h i s t o r y o f u r o l i t h i a s i s , a n d t h e p r e s e n c e o f mi c r o s c o p i ch e ma t u r i a w i t h o u t p y u r i a .

F r e q u e n t Ur in a t io n w i th o u t P o ly u r ia :Pa t h o p h y s i o l o g y : Al t h o u g h t h e a v e r a g e a d u l t u r i n a t e s a b o u t f i v e o r s i x t i me s d a i l y,f r e q u e n c y d e p e n d s u p o n f l u i d b a l a n c e , r e n a l f u n c t i o n , i n d i v i d u a l h a b i t s , a n d t h ep r e s e n c e o r a b s e n c e o f i r r i t a t i o n i n t h e g e n i t o u r i n a r y t r a c t . F r e q u e n t u r i n a t i o n c a n b ec a u s e d b y i n c r e a s e d t o t a l u r i n a r y v o l u me ( p o l y u r i a ; s e e Frequent Ur i nat i on, Wi thPol yur i a, b e l o w) , d e c r e a s e d b l a d d e r c a p a c i t y, o r i n c r e a s e d s t i mu l a t i o n o f t h emi c t u r i t i o n r e f l e xe s c a u s e d b y i r r i t a t i o n o f t h e g e n i t o u r i n a r y t r a c t . T h e h i s t o r y,p h y s i c a l e xa mi n a t i o n , a n d me a s u r e me n t o f 2 4 - h o u r f l u i d i n t a k e a n d u r i n e v o l u me ,v o l u me o f e a c h v o i d i n g , a n d p o s t v o i d r e s i d u a l b l a d d e r v o l u me w i l l u s u a l l y l e a d t o t h ec o r r e c t a s s e s s me n t .

URINARY F RE Q UE NC Y —C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l s ma l l b l a d d e r c a p a c i t y ; u r e t e r o v e s i c a l r e f l u x; u r e t h r a l a n d me a t a ls t r i c t u r e ; Endocr i ne a t r o p h i c v a g i n i t i s ; I d i opath i c b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a , p e l v i cf l o o r r e l a xa t i o n , c y s t o c e l e , u r e t h r o c e l e ; I n f l ammatory / Immune i n t e r s t i t i a l a n dc h e mi c a l c y s t i t i s , p r o s t a t i t i s , a p p e n d i c i t i s ; I n fec t i ous b a c t e r i a l a n d v i r a l p y e l i t i s ,


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c y s t i t i s , u r e t h r i t i s , v a g i n i t i s , s a l p i n g i t i s ; M etabol i c /Tox i c c h e mi c a l c y s t i t i s , h i g h l ya c i d i c u r i n e ; M echani ca l /Traumat i c p e l v i c f l o o r r e l a xa t i o n , c y s t o c e l e , u r e t h r o c e l e ,b l a d d e r s t o n e , e xt r i n s i c c o mp r e s s i o n o f t h e b l a d d e r o r u r e t h r a , b l a d d e r wa l l f i b r o s i s ,u r e t h r a l s t r i c t u r e , b l a d d e r n e c k o b s t r u c t i o n ; Neopl ast i c b l a d d e r c a n c e r, p r o s t a t ec a n c e r, l o c a l l y i n v a s i v e c e r v i c a l a n d r e c t a l c a n c e r ; Neurol ogi c s p i n a l c o r d , c a u d ae q u i n a a n d s a c r a l p l e xu s l e s i o n s , a u t o n o mi c n e u r o p a t h y, d e t r u s o r i n s t a b i l i t y ;Psychosoc i a l u n t r a i n e d b l a d d e r, v o i d i n g h a b i t s .

F r e q u e n t Ur in a t io n , Wi th P o ly u r ia :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e a d u l t ma l e b l a d d e r h o l d s a b o u t 5 0 0 mL ; t h e a d u l t f e ma l e ' sb l a d d e r h o l d s s o me wh a t l e s s . An a v e r a g e o u t p u t o f u r i n e i n 2 4 h o u r s i s 1 2 0 0 – 1 5 0 0mL , b u t t h i s v o l u me i s d e p e n d e n t u p o n t h e t y p e a n d v o l u me o f f l u i d i n t a k e , s e n s i b l e( v o mi t i n g , d i a r r h e a ) a n d i n s e n s i b l e ( s we a t i n g , r e s p i r a t o r y ) f l u i d l o s s e s , a n d t h e r e n a lc o n c e n t r a t i n g a b i l i t y. In c r e a s e d u r i n a r y v o l u me ( p o l y u r i a ) c a n r e s u l t f r o m a ni n c r e a s e d o s mo t i c l o a d ( e . g . , d i a b e t e s me l l i t u s ) , i n c r e a s e d i n t a k e o f f l u i d s ,me d i c a t i o n s , d i e t a r y e xp o s u r e s , a n d d e c r e a s e d r e n a l c o n c e n t r a t i n g a b i l i t y. T h eh i s t o r y, p h y s i c a l e xa mi n a t i o n , a n d u r i n a l y s i s a r e a b l e t o e s t a b l i s h t h e c a u s e i n mo s tc a s e s .

P O LY URIA—C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l r e n a l t u b u l a r d e f e c t s ( e . g . , r e n a l t u b u l a r a c i d o s i s t y p e 1 ) ; Endocr i ned i a b e t e s me l l i t u s , c e n t r a l o r r e n a l d i a b e t e s i n s i p i d u s ; I d i opath i c c h r o n i c r e n a l f a i l u r eo f a n y c a u s e ; I n f l ammatory / Immune i n t e r s t i t i a l n e p h r i t i s ; M etabol i c /Tox i c d i u r e t i cu s e , h y p e r c a l c e mi a , h y p o k a l e mi a ; M echani ca l /Traumat i c p o s t o b s t r u c t i v e d i u r e s i s ;Psychosoc i a l e xc e s s i v e f l u i d i n t a k e , p s y c h o g e n i c p o l y d i p s i a , a l c o h o l a n d c a f f e i n ei n g e s t i o n .

No c tu r ia :Pa t h o p h y s i o l o g y : U r i n e p r o d u c t i o n d e c l i n e s d u r i n g s l e e p a n d s l e e p i s u s u a l l y n o ti n t e r r u p t e d t o u r i n a t e . So me p e o p l e h a v e h a b i t u a l n o c t u r i a , wh i c h i s a g g r a v a t e d b yh i g h f l u i d i n t a k e s , e s p e c i a l l y o f c a f f e i n a t e d o r a l c o h o l i c b e v e r a g e s t a k e n i n t h ee v e n i n g . No c t u r i a a l s o o c c u r s w i t h mo s t d i s o r d e r s c a u s i n g i n c r e a s e d f r e q u e n c y o fu r i n a t i o n o r p o l y u r i a . Ed e ma t o u s s t a t e s ( c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e , h e p a t i ci n s u f f i c i e n c y, n e p h r o t i c s y n d r o me , a n d c h r o n i c r e n a l f a i l u r e ) a r e a s s o c i a t e d w i t hn o c t u r i a c a u s e d b y mo b i l i za t i o n o f d e p e n d e n t f l u i d f r o m t h e l o we r e xt r e mi t i e s a n da b d o me n d u r i n g r e c u mb e n c y. Re c l i n i n g c a n a l s o l e a d t o l o s s o f b l a d d e r s u p p o r t ,p a r t i c u l a r l y i n wo me n w i t h p e l v i c f l o o r r e l a xa t i o n o r a h i s t o r y o f h y s t e r e c t o my, l e a d i n gt o i n c r e a s e d f r e q u e n c y o f u r i n a t i o n a t n i g h t .

Ur in a r y In c o n t in e n c e :In v o l u n t a r y l o s s o f u r i n e b y c h i l d r e n a t n i g h t i s r e f e r r e d t o a s enures i s . U r i n a r yi n c o n t i n e n c e i n t h e a d u l t s h o u l d i n i t i a t e a n e v a l u a t i o n f o r a s p e c i f i c c a u s e , mo s t o fwh i c h a r e t r e a t a b l e . Se e Ur i nary Syndromes: I ncont i nence, p a g e 6 1 7 , f o r f u r t h e rd i s c u s s i o n .

D i f f ic u l t Ur in a t io n :Pa t h o p h y s i o l o g y : No r ma l u r i n a t i o n o c c u r s w i t h t h e e f f o r t l e s s r e l a xa t i o n o f t h eb l a d d e r s p h i n c t e r s c o o r d i n a t e d w i t h c o n t r a c t i o n o f t h e d e t r u s o r mu s c l e . D i f f i c u l t y


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i n i t i a t i n g o r ma i n t a i n i n g t h e u r i n a r y s t r e a m i n d i c a t e s a n o b s t r u c t i o n t o f l o w o r ad e c r e a s e i n d e t r u s o r s t r e n g t h . T h e p a t i e n t ma y c o mp l a i n o f h e s i t a n c y i n s t a r t i n g t h eu r i n a r y s t r e a m, d e c r e a s e d f o r c e o f u r i n a t i o n , a n d / o r d r i b b l i n g a t t e r mi n a t i o n o fu r i n a t i o n . Oc c a s i o n a l l y, s t r a i n i n g i s r e q u i r e d t o ma i n t a i n t h e s t r e a m.

C L INIC AL O C C URRE NC E :I d i opath i c p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a , c h r o n i c s t e r i l e p r o s t a t i t i s ; I n fec t i ous t a b e s d o r s a l i s ,p r o s t a t i t i s ; M echani ca l /Traumat i c u r e t h r a l s t r i c t u r e o r v a l v e , b l a d d e r n e c ko b s t r u c t i o n , b l a d d e r s t o n e o r c l o t , p r e g n a n c y, h e ma t o ma ; Neopl ast i c u r e t h r a lc a r c i n o ma , p r o s t a t e c a n c e r, u t e r i n e f i b r o i d , v a g i n a l c a n c e r, c e r v i c a l c a n c e r ;Neurol ogi c d e t r u s o r we a k n e s s , mu l t i p l e s c l e r o s i s , s p i n a l c o r d i n j u r y o r e p i d u r a lc o mp r e s s i o n , my e l i t i s , s y r i n g o my e l i a .

P a in fu l Ur in a t io n (D y s u r ia ) :Pa t h o p h y s i o l o g y : In f l a mma t i o n o f o r b r e a k s i n t h e u r e t h r a l e p i t h e l i u m ( e xp o s i n g t h es u b mu c o s a t o t h e a c i d i c u r i n e ) r e s u l t s i n p a i n l o c a t e d i n t h e p e n i s o r t h e f e ma l eu r e t h r a w i t h u r i n a t i o n . T h i s i s u s u a l l y t h e r e s u l t o f i n f e c t i o n o r t r a u ma . As k wh e t h e rt h e p a i n i s g r e a t e r o n i n i t i a t i o n o r o n t e r mi n a t i o n o f v o i d i n g . Pa i n d u r i n g u r i n a t i o no c c u r s w i t h u r e t h r a l o b s t r u c t i o n , u r e t h r i t i s , c y s t i t i s , v u l v i t i s a n d me a t a l u l c e r s . Pa i na f t e r u r i n a t i o n i s mo r e t y p i c a l o f b l a d d e r c a l c u l u s , c y s t i t i s , p r o s t a t i t i s a n d s e mi n a lv e s i c u l i t i s .

Urinary SignsSe e a l s o Ch a p t e r 9: Abdomi nal Si gns; Ch a p t e r 11: Femal e Geni ta l andReproduct i ve Si gns; a n d Ch a p t e r 1 2: M al e Geni ta l and Reproduct i ve Si gns.

Ur in a r y Re te n t io n :Se e Ur i nary Syndromes: Ur i nary Retent i on, p a g e 6 1 7 .

An u r ia a n d O l ig u r ia : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : Ob s t r u c t i o n o f t h e b l a d d e r o u t l e t i s t h e mo s t c o mmo n c a u s e o fa n u r i a a n d o l i g u r i a a s me a s u r e d b y v o i d e d u r i n e v o l u me s . De c r e a s e d u r i n ep r o d u c t i o n me a s u r e d i n t h e b l a d d e r i s a r e s u l t o f a p r o f o u n d d e c l i n e i n g l o me r u l a rf i l t r a t i o n f r o m a d e c r e a s e i n r e n a l b l o o d f l o w a n d / o r i n t r a r e n a l o r u r e t e r a l o b s t r u c t i o n .T h e p r o c e s s mu s t i n v o l v e b o t h k i d n e y s o r o b s t r u c t b o t h u r e t e r s . In o l i g u r i a , t h e 2 4 -h o u r u r i n a r y o u t p u t i s b e t we e n 5 0 a n d 4 0 0 mL ( 4 – 2 5 mL / h ) . T h e o u t p u t i s 0 – 5 0 mL i na n u r i a . Ev e n w i t h d e h y d r a t i o n , n o r ma l k i d n e y s c o n t i n u e t o e xc r e t e mo r e t h a n 5 0 0 mLd a i l y. T h e r e f o r e , o l i g u r i a a n d a n u r i a i n d i c a t e a d v a n c e d d e g r e e s o f r e n a l d y s f u n c t i o nr e q u i r i n g i mme d i a t e t r e a t me n t . Ac u t e r e n a l f a i l u r e ma y o c c u r u n e xp e c t e d l y d u r i n g t h ec a r e o f p a t i e n t s f o r a n o t h e r d i s o r d e r. Us u a l l y p a t i e n t s d o n o t c o mp l a i n o f a l a c k o fu r i n e , t h u s d e l a y i n g r e c o g n i t i o n . O f t e n , t h e c a u s e ma y b e s u s p e c t e d f r o m k n o w l e d g eo f t h e p r e e xi s t i n g d i s e a s e , b u t p o s t r e n a l o b s t r u c t i o n w i t h h y d r o n e p h r o s i s mu s ta l wa y s b e e xc l u d e d .

C L INIC AL O C C URRE NC E :Se e Ur i nary Syndromes: Acute Renal Fai l ure, p a g e 6 1 8 .

D is c o lo r e d Ur in e :


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Pa t h o p h y s i o l o g y : U r i n e i s n o r ma l l y c l e a r a n d c o l o r e d y e l l o w b e c a u s e o f u r e a .D i l u t i o n a n d c o n c e n t r a t i o n o f t h e u r i n e w i l l c h a n g e t h e i n t e n s i t y, b u t n o t t h e c o l o r, o ft h e u r i n e . A t r u e c o l o r c h a n g e r e s u l t s f r o m t h e p r e s e n c e o f c o l o r e d s u b s t a n c e s i n t h eu r i n e , e i t h e r f i l t e r e d f r o m t h e b l o o d o r a r i s i n g i n t h e u r i n a r y t r a c t i t s e l f . In c r e a s e do p a c i t y o f t h e u r i n e a r i s e s w i t h t h e p r e c i p i t a t i o n o f s o l u t e s o r t h e a d d i t i o n o f c e l l u l a rma t e r i a l o r mu c o u s . A c o mp l a i n t o f a b n o r ma l u r i n e c o l o r r e q u i r e s f u r t h e r h i s t o r y.F i r s t , d e t e r mi n e i f t h e c h a n g e i s o n e o f i n t e n s i t y o f t h e n o r ma l y e l l o w c o l o r o r a t r u ec h a n g e i n c o l o r. Al s o , d e t e r mi n e i f t h e c h a n g e i s p e r s i s t e n t o r e p i s o d i c a n d wh e t h e rt h e r e i s a n a s s o c i a t i o n w i t h a c t i v i t i e s , i n t a k e o f f o o d s , me d i c a t i o n s , o r o t h e rs y mp t o ms . In s p e c t i o n a n d a n a l y s i s o f a f r e s h l y v o i d e d u r i n e s p e c i me n t o c o n f i r m t h ep a t i e n t ' s o b s e r v a t i o n s h o u l d p r e c e d e a n y f u r t h e r i n v e s t i g a t i o n . No t e t h a t p a t i e n t s w i l ld e s c r i b e a n y r e d d i s c o l o r a t i o n o f t h e u r i n e a s b l o o d , a c o n c l u s i o n y o u mu s t a v o i du n t i l i t i s p r o v e n . O f t e n d i s c o l o r a t i o n o f t h e u r i n e i s d i s c o v e r e d b y s o me o n e h a n d l i n gs p e c i me n s f o r e xa mi n a t i o n .

D IS C O L O RE D URINE —C L INIC AL O C C URRE NC E :Col or l ess u r i n e o f l o w c o n c e n t r a t i o n f r o m e xc e s s i v e f l u i d i n t a k e , c h r o n i cg l o me r u l o n e p h r i t i s , d i a b e t e s me l l i t u s , d i a b e t e s i n s i p i d u s ; Cl oudy Whi te p h o s p h a t e si n a n a l k a l i n e u r i n e ( t h e c l o u d d i s a p p e a r s w i t h t h e a d d i t i o n o f a c i d ) , e p i t h e l i a l c e l l sf r o m t h e l o we r g e n i t o u r i n a r y t r a c t , b a c t e r i a , p u s , c h y l e ( wh e n t h e u r i n e i sc e n t r i f u g e d , c h y l e r e ma i n s h o mo g e n e o u s l y d i s t r i b u t e d ; mi l k f a t a d d e d f o r ma l i n g e r i n gf l o a t s t o t h e t o p ) ; Yel l ow H i g h l y c o n c e n t r a t e d n o r ma l u r i n e , t e t r a c y c l i n e , p y r i d i n e ;Orange u r o b i l i n o g e n , p y r i d i u m ( a n t i s p a s mo d i c t h a t i s o r a n g e i n a c i d u r i n e a n d r e d i na l k a l i n e u r i n e ) , r h u b a r b ( f o o d a n d p u r g a t i v e ) , c a t h a r t i c s ( s e n n a a l o e s ) ,a n t h r a c y c l i n e s ; Red b e e t s , b l a c k b e r r i e s , a n i l i n e d y e s f r o m c a n d y, f r e s h l y v o i d e dh e mo g l o b i n o r my o g l o b i n , p y r i d i n e , p o r p h y r i n , p h e n o l p h t h a l e i n ( a c a t h a r t i c , r e d i na l k a l i n e u r i n e , c o l o r l e s s i n a c i d u r i n e ) , c a s c a r a ( c a t h a r t i c ) , r i f a mp i n , d o xo r u b i c i n ;Bl ue-Green b i l i r u b i n ( u r i n e w i t h y e l l o w f r o t h ) , me t h y l e n e b l u e , p s e u d o mo n a si n f e c t i o n ; Bl ack-Brown h i g h l y c o n c e n t r a t e d n o r ma l u r i n e , b i l i r u b i n ( w i t h y e l l o w f r o t h ) ,a c i d h e ma t i n ( h e mo g l o b i n s t a n d i n g i n a c i d u r i n e ) , me t h e mo g l o b i n , p o r p h y r i n , p h e n o l( b l a c k i n l a r g e q u a n t i t i e s ) , c r e s o l , h o mo g e n t i s i c a c i d , t y r o s i n e ; Brown-Bl ack Af terStandi ng p o r p h y r i n ( c h a n g e d f r o m e xp o s u r e t o s u n l i g h t ) , me l a n i n ( c h a n g e d f r o me xp o s u r e t o s u n l i g h t ) , h o mo g e n t i s i c a c i d ( c h a n g e d f r o m b a c t e r i a l a l k a l i n i za t i o n o f t h eu r i n e ) .

▶▶ He ma tu r ia : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : M i c r o s c o p i c h e ma t u r i a i s d e f i n e d a s > 4 e r y t h r o c y t e s p e r h i g h -p o we r e d f i e l d ( HPF ) o n a s p u n u r i n e s p e c i me n a n d g r o s s h e ma t u r i a i n d i c a t e ss u f f i c i e n t r e d b l o o d c e l l s t o d i s c o l o r t h e u r i n e . M i c r o s c o p i c h e ma t u r i a i s d e t e c t e d b yc h e mi c a l o r mi c r o s c o p i c e xa mi n a t i o n o f t h e u r i n e . G r o s s h e ma t u r i a i s f r e q u e n t l yn o t i c e d b y t h e ma l e d u r i n g mi c t u r i t i o n . He ma t u r i a i s d i s t i n g u i s h e d f r o mh e mo g l o b i n u r i a a n d my o g l o b i n u r i a b y f i n d i n g e r y t h r o c y t e s i n f r e s h l y v o i d e d u r i n ec o l l e c t e d w i t h i n 1 h o u r a f t e r c o mp l e t e b l a d d e r e mp t y i n g . In a l l t h r e e c a s e s , c h e mi c a lt e s t s o f t h e u r i n e a r e p o s i t i v e f o r h e me . Sp e c t r o s c o p i c e xa mi n a t i o n d i s t i n g u i s h e smy o g l o b i n f r o m h e mo g l o b i n , b u t i t d o e s n o t d i f f e r e n t i a t e i n t r a c e l l u l a r f r o me xt r a c e l l u l a r h e mo g l o b i n . T h e p a t t e r n o f g r o s s h e ma t u r i a o b s e r v e d b y t h e p a t i e n tma y i n d i c a t e t h e s o u r c e o f b l o o d : i n i t i a l hematur i a—t h e u r e t h r a ; t ermi nal


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hematur i a—a s ma l l h e mo r r h a g e f r o m t h e t r i g o n e r e g i o n o f t h e b l a d d e r ; t o ta lhematur i a—h e mo r r h a g e f r o m t h e k i d n e y o r p r o f u s e b l e e d i n g f r o m t h e b l a d d e r ; t h ep r e s e n c e o f e r y t h r o c y t e c a s t s i n t h e u r i n e p r o v e s a r e n a l s o u r c e [Co h e n RA, B r o wnRS. M i c r o s c o p i c h e ma t u r i a . N Engl J M ed 2 0 0 3 ; 3 4 8 : 2 3 3 0 – 2 3 3 8] .

In mo s t i n s t a n c e s , t h e o c c u r r e n c e o f h e ma t u r i a d e ma n d s a c o mp l e t e i n v e s t i g a t i o n o ft h e g e n i t o u r i n a r y t r a c t , i n c l u d i n g u p p e r t r a c t i ma g i n g a n d c y s t o s c o p y. Be d s i d eo b s e r v a t i o n s mu s t s u f f i c e wh e n i n s t r u me n t a t i o n i s c o n t r a i n d i c a t e d , a s i n u r e t h r a li n f e c t i o n o r h e mo r r h a g i c d i s o r d e r s .

HE M AT URIA—C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l h e mo p h i l i a , s i c k l e c e l l d i s e a s e , p o l y c y s t i c k i d n e y d i s e a s e ; Endocr i neme n s t r u a t i o n ; I d i opath i c b l a d d e r d i v e r t i c u l u m, p o l y p s , p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a ,e n d o me t r i o s i s , u r e mi a , t h r o mb o c y t o p e n i a ; I n f l ammatory / Immune i n t e r s t i t i a l c y s t i t i s ,f e v e r, g l o me r u l o n e p h r i t i s , p o l y a r t e r i t i s , mi c r o s c o p i c p o l y a n g i i t i s , Go o d p a s t u r es y n d r o me , We g e n e r s y n d r o me ; I n fec t i ous u r e t h r i t i s , b a c t e r i a l a n d v i r a l ( a d e n o v i r u s11 ) c y s t i t i s , p r o s t a t i t i s , p y e l i t i s , s c h i s t o s o mi a s i s , ma l a r i a , y e l l o w f e v e r ;M etabol i c /Tox i c c h e mi c a l c y s t i t i s ( e . g . , c y c l o p h o s p h a mi d e o r i f o s f a mi d e ) , a n a l g e s i cn e p h r o p a t h y, a n t i c o a g u l a n t s , s c u r v y, v i t a mi n K d e f i c i e n c y ; M echani ca l /Traumat i cb l u n t o r p e n e t r a t i n g t r a u ma , u r e t h r a l s t r i c t u r e , i n s t r u me n t a t i o n , p o s t - s u r g i c a l ,d e c o mp r e s s i o n o f a d i s t e n d e d b l a d d e r, h e a v y e xe r c i s e ( e . g . , ma r a t h o n r u n n e r s ) ,f o r e i g n b o d y, s t o n e s , r u p t u r e , r a d i a t i o n , me d u l l a r y n e c r o s i s ; Neopl ast i c k i d n e y,u r e t e r, b l a d d e r, p r o s t a t e c a n c e r s ; Psychosoc i a l f a c t i t i o u s ; Vascul ar b l a d d e r a n dp r o s t a t i c v a r i c e s , r e n a l i n f a r c t i o n , v a s c u l i t i s , a r t e r i o v e n o u s ma l f o r ma t i o n .

He mo g lo b in u r ia : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : He mo g l o b i n u r i a i s e xt r a c e l l u l a r h e mo g l o b i n i n t h e u r i n e r e s u l t i n gf r o m f i l t r a t i o n o f p l a s ma - f r e e h e mo g l o b i n o r l y s i s o f r e d b l o o d c e l l s p r e s e n t i n t h eu r i n e . Su f f i c i e n t c o n c e n t r a t i o n s p r o d u c e a r e d c o l o r i d e n t i c a l t o my o g l o b i n u r i a a n dh e ma t u r i a . Wh e n h e mo g l o b i n e n t e r s t h e p l a s ma b y t h e i n t r a v a s c u l a r h e mo l y s i s , i tb i n d s t o p l a s ma h a p t o g l o b i n a n d t h e l a r g e h e mo g l o b i n – h a p t o g l o b i n c o mp l e x i s n o tf i l t e r e d b y t h e n o r ma l g l o me r u l u s . Wh e n t h e b i n d i n g c a p a c i t y o f h a p t o g l o b i n i se xc e e d e d , f r e e h e mo g l o b i n p a s s e s t h r o u g h t h e g l o me r u l a r b a s e me n t me mb r a n e a n da f r e s h l y v o i d e d u r i n e s p e c i me n u s u a l l y c o n t a i n s h e mo g l o b i n c a s t s . T h e i r p r e s e n c ee xc l u d e s t h e p o s s i b i l i t y t h a t h e mo l y s i s o c c u r r e d i n t h e b l a d d e r. He mo g l o b i n g i v e sp o s i t i v e c h e mi c a l t e s t s wh e t h e r i n t r a c e l l u l a r o r e xt r a c e l l u l a r, s o h e mo g l o b i n u r i a mu s tb e d i s t i n g u i s h e d f r o m h e ma t u r i a b y t h e a b s e n c e o f e r y t h r o c y t e s i n f r e s h l y v o i d e du r i n e . Al t h o u g h my o g l o b i n ( mo l e c u l a r we i g h t [ MW] 1 7 , 5 0 0 ) c a n b e d i f f e r e n t i a t e d f r o mh e mo g l o b i n ( MW 6 8 , 0 0 0 ) b y s p e c t r o s c o p i c e xa mi n a t i o n , l o o k f o r a c o n c o mi t a n t r e dc o l o r a t i o n o f t h e b l o o d p l a s ma , wh i c h s u g g e s t s h e mo g l o b i n u r i a b e c a u s e t h e s ma l l e rmy o g l o b i n mo l e c u l e s a r e c l e a r e d mo r e r a p i d l y f r o m t h e b l o o d . He ma t u r i a a n dh e mo g l o b i n u r i a f r o m h e mo l y s i s i n t h e b l a d d e r o c c u r wh e n t h e u r i n e i s s o d i l u t e a s t oh e mo l y ze t h e e r y t h r o c y t e s ( s p e c i f i c g r a v i t y l e s s t h a n 1 . 0 0 6 ) . T r a n s f u s i o n o fi mp r o p e r l y s t o r e d o r f r o ze n b l o o d r e s u l t s i n t h e d i r e c t i n f u s i o n o f h e mo g l o b i n f r o mt h e l y ze d r e d b l o o d c e l l s .

HE M O G L O B INURIA—C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l G - 6 - PD ( g l u c o s e - 6 - p h o s p h a t e d e h y d r o g e n a s e ) d e f i c i e n c y ; Endocr i nep r e g n a n c y a n d t h e p u e r p e r i u m; I d i opath i c p a r o xy s ma l n o c t u r n a l h e mo g l o b i n u r i a( PNH) ; I n f l ammatory / Immune ma j o r t r a n s f u s i o n r e a c t i o n , a u t o i mmu n e h e mo l y t i c


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a n e mi a , h a p t e n - a s s o c i a t e d h e mo l y s i s ( q u i n i n e , s u l f o n a mi d e s ) , h i g h - t i t e r c o l d -a g g l u t i n i n d i s e a s e ; I n fec t i ous ma l a r i a , b l a c k wa t e r f e v e r, t y p h u s , g a s g a n g r e n e ,g e n e r a l i ze d a n t h r a x, y e l l o w f e v e r ; M etabol i c /Tox i c o xi d a n t d r u g s o r f a v a b e a n s i np e r s o n s w i t h G- 6 - PD d e f i c i e n c y ( s u l f o n a mi d e s , s u l f o n e s , p r i ma q u i n e ) , e n v e n o ma t i o nb y s n a k e o r s p i d e r b i t e s , i n f u s i o n o f o u t d a t e d , f r o ze n , o r i mp r o p e r l y s t o r e d b l o o d ;M echani ca l /Traumat i c ma r c h h e mo g l o b i n u r i a , me c h a n i c a l h e a r t v a l v e s , s e v e r e a o r t i ca n d p a r a p r o s t h e t i c mi t r a l r e g u r g i t a t i o n , e xt r a c o r p o r e a l c i r c u l a t i o n , ma j o r b u r n s ,i n t r a v a s c u l a r d e v i c e s ; Psychosoc i a l i n j e c t i o n o f d i s t i l l e d wa t e r ; Vascul armi c r o a n g i o p a t h i c h e mo l y t i c a n e mi a - t h r o mb o t i c t h r o mb o c y t o p e n i c p u r p u r a ( T T P) ,h e mo l y t i c - u r e mi c s y n d r o me ( HUS) , a n d ma l i g n a n t h y p e r t e n s i o n ; r e n a l i n f a r c t i o n .

M y o g lo b in u r ia : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : Exc r e t i o n o f my o g l o b i n r e l e a s e d f r o m d a ma g e d mu s c l e c o l o r s t h eu r i n e r e d a n d g i v e s c h e mi c a l t e s t s f o r h e me ( s e e Si gns: Hemogl obi nur i a a b o v e ) .Mu s c l e p a i n a n d a h i s t o r y o f c r u s h i n j u r y o r p r o l o n g e d mu s c l e i s c h e mi a a r e u s u a la l t h o u g h l o s s o f c o n s c i o u s n e s s a s s o c i a t e d w i t h s e v e r e i n j u r y ma y o b s c u r e t h ef i n d i n g s .

M Y O G L O B INURIA—C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l Mc Ar d l e d i s e a s e ; I n f l ammatory / Immune a u t o i mmu n e h e mo l y t i c a n e mi a ,t r a n s f u s i o n o f i n c o mp a t i b l e b l o o d ; M etabol i c /Tox i c s e v e r e h y p o k a l e mi a , i n g e s t i o n o fq u a i l ( i d i o s y n c r a t i c ) , o p i a t e a n d s e d a t i v e a b u s e , Ha f f d i s e a s e ( a n e p i d e mi cmy o g l o b i n u r i a e n c o u n t e r e d i n Kö n i g s b e r g , Ge r ma n y, c a u s e d b y t h e i n g e s t i o n o f f i s hf e e d i n g i n a l a g o o n p o l l u t e d w i t h i n d u s t r i a l wa s t e s ) ; M echani ca l /Traumat i c c r u s hi n j u r i e s , c o mp r e s s i o n i n j u r i e s c a u s e d b y p r o l o n g e d i mmo b i l i za t i o n o r i mp a i r e dc o n s c i o u s n e s s , e l e c t r i c a l s h o c k , c o mp a r t me n t s y n d r o me s , i n t r a v a s c u l a r h e mo l y s i s .

Urethral SignsUr e th r a l D is c h a r g e :

Pa t h o p h y s i o l o g y : In f l a mma t i o n i n t h e u r e t h r a a n d / o r i t s e xo c r i n e g l a n d s d i s t a l t ot h e u r o g e n i t a l s e p t u m l e a d s t o a n i n c r e a s e i n p u r u l e n t s e c r e t i o n s , wh i c h l e a k f r o mt h e u r e t h r a l o r i f i c e b e t we e n t i me s o f u r i n a t i o n . Me n ma y c o mp l a i n s p e c i f i c a l l y a b o u td i s c h a r g e f r o m t h e p e n i s a c c o mp a n i e d b y s t a i n i n g o f t h e u n d e r we a r w i t h p u s o rb l o o d . De t e r mi n e wh e t h e r t h e d i s c h a r g e i s c l e a r o r p u r u l e n t , a c c o mp a n i e d b y p a i n f u la n d / o r f r e q u e n t u r i n a t i o n a n d wh e t h e r t h e p a t i e n t h a s h a d a n y n e w s e xu a l p a r t n e r s .As k s p e c i f i c a l l y a b o u t s a me - s e x c o n t a c t s a n d t h e u s e o f c o n d o ms . In wo me n ,u r e t h r a l d i s c h a r g e i s c o n f o u n d e d w i t h v u l v o v a g i n i t i s .

URE T HRAL D IS C HARG E —C L INIC AL O C C URRE NC E :I n f l ammatory / Immune Re i t e r s y n d r o me , Be h ç e t s y n d r o me ; I n fec t i ous Chl amydi at rachomat i s , Nei sser i a gonor rhoeae, Ureapl asma ureal y t i cum, Tr i chomonasvagi nal i s, o t h e r s e xu a l l y t r a n s mi t t e d d i s e a s e s ; M echani ca l /Traumat i c u r e t h r a lc a t h e t e r a n d f o r e i g n b o d i e s .

Urinary System SyndromesHe ma tu r ia : ▶▶Se e Ur i nary Si gns: Hematur i a, p a g e 6 1 4 .


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L o in P a in -He ma tu r ia S y n d r o me : Ig A Ne p h r o p a th y :Pa t h o p h y s i o l o g y : F o r u n k n o wn r e a s o n s , t h e r e a r e d e p o s i t s o f Ig A i n t h e me s a n g i a lr e g i o n o f t h e g l o me r u l u s . Pa t i e n t s p r e s e n t w i t h p a i n l e s s h e ma t u r i a o r h e ma t u r i a a n dl o i n p a i n , o f t e n f o l l o w i n g a mi l d v i r a l i n f e c t i o n . P r o g r e s s i o n i s u n p r e d i c t a b l e , b u t as i g n i f i c a n t mi n o r i t y d e v e l o p e n d - s t a g e r e n a l d i s e a s e [Do n a n i o J V, Gr a n d e J P. Ig An e p h r o p a t h y. N Engl J M ed 2 0 0 2 ; 3 4 7 : 7 3 8 – 7 4 8] .

Ur in a r y In c o n t in e n c e :Pa t h o p h y s i o l o g y : L o s s o f b l a d d e r c o n t r o l r e s u l t s f r o m a b n o r ma l i t i e s o fg e n i t o u r i n a r y s e n s a t i o n a n d / o r s mo o t h mu s c l e f u n c t i o n ( d e t r u s o r i n s t a b i l i t y, u r g ei n c o n t i n e n c e ) , i n a d e q u a t e s p h i n c t e r f u n c t i o n ( s t r e s s i n c o n t i n e n c e ) , u r i n a r y r e t e n t i o nl e a d i n g t o o v e r f l o w i n c o n t i n e n c e , c o mb i n a t i o n s o f t h e s e ( mi xe d i n c o n t i n e n c e ) ,a b n o r ma l i t i e s o f c o g n i t i o n , a n d i n a b i l i t y t o r e s p o n d i n a t i me l y f a s h i o n t o r e a c h at o i l e t . U r i n a r y i n c o n t i n e n c e i n t h e a d u l t s h o u l d i n i t i a t e a n e v a l u a t i o n f o r a s p e c i f i cc a u s e , mo s t o f wh i c h a r e t r e a t a b l e . T h e o n s e t , p a t t e r n , p r e c i p i t a t i n g f a c t o r s , f l u i di n t a k e , a n d me a s u r e s t a k e n b y t h e p a t i e n t t o r e d u c e t h e i n c o n t i n e n c e a r e e s s e n t i a lh i s t o r i c a l i n f o r ma t i o n . A d e t a i l e d r e v i e w o f a l l p r e s c r i p t i o n a n d n o n p r e s c r i p t i o nme d i c a t i o n s a n d d i e t a r y s u p p l e me n t s i s ma n d a t o r y. I t i s e s p e c i a l l y i mp o r t a n t t oi d e n t i f y wh e t h e r t h e p a t i e n t f e e l s a n u r g e t o v o i d p r i o r t o t h e e p i s o d e a n d t h e v o l u meo f u r i n e l o s t a t e a c h e p i s o d e . Co mp l e t i o n o f a b l a d d e r j o u r n a l b y t h e p a t i e n t f o r a tl e a s t 2 we e k s w i l l g r e a t l y f a c i l i t a t e t h e e v a l u a t i o n .

URINARY INC O NT INE NC E —C L INIC AL O C C URRE NC E :I d i opath i c b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a , c y s t o c e l e u r e t h r o c e l e ; I n fec t i ous c y s t i t i s ,u r e t h r i t i s ; M echani ca l /Traumat i c p e l v i c f l o o r r e l a xa t i o n , s p h i n c t e r i n j u r y f r o mc h i l d b i r t h ; Neopl ast i c p r o s t a t e , b l a d d e r, c e r v i x, a n d r e c t a l c a n c e r s , e s p e c i a l l y w i t hs a c r a l p l e xu s i n v o l v e me n t , e p i d u r a l c o r d c o mp r e s s i o n , c a u d a e q u i n a s y n d r o me ;Neurol ogi c s t o k e , s p i n a l c o r d i n j u r y, d e me n t i a , a u t o n o mi c a n d p e r i p h e r a ln e u r o p a t h i e s , n o r ma l p r e s s u r e h y d r o c e p h a l u s , mu l t i p l e s c l e r o s i s , p a r a l y s i s , mu s c u l a rwe a k n e s s a n d l i mi t e d mo b i l i t y.

Ur in a r y Re te n t io n :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e b l a d d e r i s u n a b l e t o e mp t y b e c a u s e o f me c h a n i c a lo b s t r u c t i o n o f b l a d d e r o u t f l o w a n d / o r l o s s o f d e t r u s o r s t r e n g t h . Ra p i d i n c r e a s e i nb l a d d e r v o l u me l e a d s t o h i g h wa l l t e n s i o n , wh e r e a s s l o w i n c r e a s e s l e a d t o i n c r e a s e db l a d d e r c o mp l i a n c e a n d f l a c i d i t y o f t h e wa l l . Re t e n t i o n i s mo r e c o mmo n i n me n t h a ni n wo me n . Ac u t e u r i n a r y r e t e n t i o n i n t h e b l a d d e r i s u s u a l l y p a i n f u l , d i s t i n g u i s h i n g i tf r o m p a i n l e s s a n u r i a o r o l i g u r i a . Se r i o u s l y i l l p a t i e n t s ma y b e u n a b l e t o c o mmu n i c a t ed i s c o mf o r t . Ch r o n i c r e t e n t i o n d e v e l o p s g r a d u a l l y a n d i s p a i n l e s s . T h e o n l y s y mp t o msma y b e f r e q u e n t u r i n a t i o n o f s ma l l a mo u n t s o r i n c o n t i n e n c e ( o v e r f l o w ) . T h e p a t i e n tma y h a v e a s e n s a t i o n o f f u l l n e s s i n t h e b l a d d e r, b u t o f t e n t h i s i s a b s e n t . Exa mi n a t i o ns h o ws a s u p r a p u b i c s we l l i n g o f t h e d i s t e n d e d b l a d d e r. Ha v e t h e p a t i e n t v o i d , t h e nme a s u r e t h e p o s t v o i d r e s i d u a l u r i n e v o l u me b y c a t h e t e r i za t i o n o r b l a d d e ru l t r a s o n o g r a p h y.

URINARY RE T E NT IO N—C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l u r e t h r a l v a l v e s ; I n f l ammatory / Immune p r o s t a t i t i s ( n o n b a c t e r i a l ) ;I n fec t i ous p r o s t a t i t i s ( b a c t e r i a l ) a n d p r o s t a t e a b s c e s s ; M echani ca l /Traumat i c


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p r o s t a t e , h y p e r p l a s i a , b l a d d e r s t o n e , o c c l u d e d c a t h e t e r, u r e t h r a l s t r i c t u r e o rc a l c u l u s , r u p t u r e d u r e t h r a l ; Neopl ast i c p r o s t a t e a n d b l a d d e r c a n c e r, l o c a l l y i n v a s i v ec e r v i c a l o r r e c t a l c a n c e r ; Neurol ogi c s p i n a l c o r d i n j u r y, a u t o n o mi c n e u r o p a t h y, t a b e sd o r s a l i s .

▶▶ Ac u te Re n a l F a i lu r e : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : Ac u t e l o s s o f r e n a l f u n c t i o n r e s u l t s f r o m d i s o r d e r s wh i c h c a n b ec l a s s i f i e d a s prerenal ( d e c r e a s e d e f f e c t i v e r e n a l b l o o d f l o w ) , renal( g l o me r u l o n e p h r i t i s , me s a n g i a l p r o l i f e r a t i o n , t u b u l a r d y s f u n c t i o n , o r i n t e r s t i t i a li n f l a mma t i o n ) , o r post renal o b s t r u c t i o n o f t h e u r e t e r s o r b l a d d e r. Ac u t e r e n a l f a i l u r ema y o c c u r u n e xp e c t e d l y d u r i n g t h e c a r e o f p a t i e n t s f o r a n o t h e r d i s o r d e r. Us u a l l yp a t i e n t s d o n o t c o mp l a i n o f l a c k o f u r i n e , d e l a y i n g r e c o g n i t i o n . O f t e n t h e c a u s e ma yb e s u s p e c t e d f r o m k n o w l e d g e o f t h e p r e e xi s t i n g d i s e a s e . T h e p h y s i c a l e xa m,i n c l u d i n g a s s e s s me n t o f i n t r a v a s c u l a r v o l u me s t a t u s , c a r d i a c o u t p u t , a n d t h ep r e s e n c e o f s e v e r e h e p a t i c d i s e a s e , w i l l i d e n t i f y p r e r e n a l c a u s e s . Ob s t r u c t i o n mu s tb e e xc l u d e d i n a l l p a t i e n t s b y u l t r a s o n o g r a p h i c i ma g i n g . U r i n a l y s i s h e l p s t od i s t i n g u i s h b e t we e n g l o me r u l a r c a u s e s ( mi c r o s c o p i c h e ma t u r i a , r e d b l o o d c e l l c a s t s ,p r o t e i n u r i a ) a n d t u b u l a r d i s e a s e ( c e l l u l a r a n d g r a n u l a r c a s t s , d e c r e a s e dc o n c e n t r a t i n g a b i l i t y, s a l t wa s t i n g ) . Me d i c a t i o n s c o mmo n l y c a u s e o r c o n t r i b u t es u b s t a n t i a l l y t o a c u t e r e n a l f a i l u r e . Co n g e n i t a l s o l i t a r y k i d n e y o r t h e p r i o rn o n f u n c t i o n i n g o f o n e k i d n e y ma y p r e c i p i t a t e a c u t e r e n a l f a i l u r e f r o m u n i l a t e r a le v e n t s t h a t wo u l d n o t n o r ma l l y b e a s s o c i a t e d w i t h a s u d d e n a n d d r a ma t i c l o s s o fr e n a l f u n c t i o n . T h e f o l l o w i n g i s a c l i n i c a l c l a s s i f i c a t i o n o f c a u s e s t h a t i s mo r ed i a g n o s t i c a l l y u s e f u l t h a n p a t h o l o g i c c a t e g o r i za t i o n s .

AC UT E RE NAL FAIL URE —C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l s i c k l e c e l l c r i s i s ; Endocr i ne h y p e r p a r a t h y r o i d i s m ( s e v e r e h y p e r c a l c e mi a ) ,t h y r o i d s t o r m; I d i opath i c a d v a n c e d c h r o n i c r e n a l f a i l u r e o f a n y c a u s e ;I n f l ammatory / Immune v a s c u l i t i s ( We g e n e r, p o l y a r t e r i t i s , mi c r o s c o p i c p o l y a n g i i t i s ,h y p e r s e n s i t i v i t y v a s c u l i t i s ) , a n t i b a s e me n t g l o me r u l a r me mb r a n e d i s e a s e( Go o d p a s t u r e s y n d r o me ) , s y s t e mi c l u p u s e r y t h e ma t o s u s ( SL E) , p r o g r e s s i v e s y s t e mi cs c l e r o s i s ( PSS , s c l e r o d e r ma ) , s e r u m s i c k n e s s , r e t r o p e r i t o n e a l f i b r o s i s ; I n fec t i ousp y e l o n e p h r i t i s , s e p t i c e mi a , h e mo r r h a g i c f e v e r s , b l a c k wa t e r f e v e r ( ma l a r i a ) , b a c t e r i a le n d o c a r d i t i s ; M etabol i c /Tox i c M edi cat i ons: a n t i b i o t i c s ( a mi n o g l y c o s i d e s ,a mp h o t e r i c i n - B , s u l f o n a mi d e s ) , n o n s t e r o i d a l a n t i i n f l a mma t o r y d r u g s , a n dh y p e r s e n s i t i v i t y t o a n y me d i c a t i o n ; Toxi ns: my o g l o b i n , r a d i o l o g i c c o n t r a s t ma t e r i a l ,h e a v y me t a l s ( me r c u r y, b i s mu t h , c o p p e r, u r a n i u m, a r s e n i c ) , o r g a n i c s o l v e n t s ( c a r b o nt e t r a c h l o r i d e ) , i n o r g a n i c p h o s p h o r u s , c a r b o n mo n o xi d e , p a r a l d e h y d e , e t h y l e n eg l y c o l , h e r o i n , b i o l o g i c s ( mu s h r o o ms , r a t t l e s n a k e v e n o m) , me t h e mo g l o b i n e mi a ;Bl ood Transfus i on: h e mo l y s i s f r o m mi s h a n d l e d o r i n c o mp a t i b l e b l o o d ;M echani ca l /Traumat i c M ajor Trauma: Hy p o v o l e mi c s h o c k , c r u s h s y n d r o me , b u r n s ,h e a t p r o s t r a t i o n , h e ma t o ma , r u p t u r e d k i d n e y s , my o g l o b i n e mi a ; I ns t rumentat i on:r e t r o g r a d e p y e l o g r a p h y a n d c a t h e t e r i za t i o n o f u r e t e r s ; Post renal Obst ruc t i on( e s p e c i a l l y i f o n e k i d n e y i s a b s e n t o r p o o r l y f u n c t i o n i n g ) : r e n a l c a l c u l i , c y s t s , t u mo ro r ma s s o b s t r u c t i n g t h e u r e t e r s , o b s t r u c t i o n b y c r y s t a l s o f u r i c a c i d , o xa l i c a c i d ,c y s t i n e , o r c a l c i u m; Neopl ast i c l y mp h o ma , e xt e n s i v e c e r v i c a l c a n c e r c a u s i n g


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b i l a t e r a l u r e t e r a l o b s t r u c t i o n , t u mo r l y s i s s y n d r o me ; Vascul ar h y p o t e n s i o n o f a n yc a u s e ( s e p s i s , h e mo r r h a g e , o b s t e t r i c a l c o mp l i c a t i o n s ) , p o s t o p e r a t i v e ( e s p e c i a l l y w i t hma j o r v a s c u l a r p r o c e d u r e s —a o r t i c r e s e c t i o n , c a r d i o t o my, r e p a i r o f i n j u r i e s t o b l o o dv e s s e l s , e t c . —o r h e mo r r h a g e ) , v a s c u l i t i s ( p o l y a r t e r i t i s n o d o s a , mi c r o s c o p i cp o l y a n g i i t i s , Go o d p a s t u r e s y n d r o me , We g e n e r g r a n u l o ma t o s i s , h y p e r s e n s i t i v i t ya n g i i t i s ) , o r v a s c u l o p a t h y ( h e mo l y t i c u r e mi c s y n d r o me , t h r o mb o t i c t h r o mb o c y t o p e n i cp u r p u r a , ma l i g n a n t a n d a c c e l e r a t e d h y p e r t e n s i o n , a b d o mi n a l a o r t i c d i s s e c t i o n ,a t h e r o e mb o l i ) .

C h r o n ic Re n a l F a i lu r e :Pa t h o p h y s i o l o g y : Ch r o n i c l o s s o f r e n a l f u n c t i o n c a n o c c u r f r o m p r e r e n a l , r e n a l , o rp o s t r e n a l c a u s e s . I t ma y b e t h e l o n g - t e r m r e s u l t o f a n e p i s o d e o f a c u t e r e n a l f a i l u r eo r r e s u l t f r o m a s l o w l y p r o g r e s s i v e p r o c e s s t h a t g r a d u a l l y r e d u c e s f u n c t i o n . Wh e nf u n c t i o n i n g n e p h r o n ma s s f a l l s b e l o w a c r i t i c a l l e v e l , t h e i n c r e a s e d f i l t r a t i o n r e q u i r e do f t h e r e ma i n i n g n e p h r o n s t o ma i n t a i n a d e q u a t e s o l u t e c l e a r a n c e r e s u l t s i np r o g r e s s i v e f a i l u r e o f t h e s e r e ma i n i n g n e p h r o n s . T h i s v i c i o u s c y c l e l e a d s t o e n d -s t a g e k i d n e y d i s e a s e . We a k n e s s , a n o r e xi a , f a t i g u e , a n d n a u s e a a r e c o mmo ns y mp t o ms , wh i l e p r u r i t u s a n d d y s p n e a a r e l a t e f i n d i n g s . T h e s l o w p r o g r e s s i o n l e a d st o a d a p t i v e me t a b o l i c a n d h e mo d y n a mi c c h a n g e s t h a t ma y b e a p p a r e n t o n p h y s i c a le xa m. Hy p e r t e n s i o n , e xp a n s i o n o f t h e e xt r a c e l l u l a r f l u i d v o l u me c a u s i n g e d e ma ,mu s c l e wa s t i n g , a n d a n e mi a a r e c o mmo n . L e s s f r e q u e n t l y, p e r i c a r d i t i s o r s o f t - t i s s u ec a l c i f i c a t i o n s ma y b e f o u n d .

C HRO NIC RE NAL FAIL URE —C L INIC AL O C C URRE NC E :NOT E: T h e c a u s e s o f a c u t e r e n a l f a i l u r e a r e n o t r e p e a t e d h e r e . Congeni ta lp o l y c y s t i c k i d n e y d i s e a s e , Al p o r t s y n d r o me ; Endocr i ne d i a b e t e s me l l i t u s t h eme t a b o l i c s y n d r o me ; I n f l ammatory / Immune g l o me r u l o n e p h r i t i s , s y s t e mi c l u p u se r y t h e - ma t o s u s ; I n fec t i ous c h r o n i c p y e l o n e p h r i t i s , r e n a l t u b e r c u l o s i s ;M etabol i c /Tox i c n o n s t e r o i d a l a n t i i n f l a mma t o r y d r u g s , a c e t a mi n o p h e n ;M echani ca l /Traumat i c b l a d d e r n e c k o b s t r u c t i o n ; Vascul ar h y p e r t e n s i o n ,a t h e r o s c l e r o t i c r e n a l a r t e r y s t e n o s i s , a t h e r o e mb o l i , v a s c u l i t i s .

P o ly c y s t ic K id n e y D is e a s e :Pa t h o p h y s i o l o g y : An a u t o s o ma l d o mi n a n t d e f e c t o f r e n a l t u b u l a r d e v e l o p me n tp r o d u c e s ma s s i v e e n l a r g e me n t o f t h e k i d n e y s a n d p r o g r e s s i v e r e n a l f a i l u r e .P r e s e n t i n g s y mp t o ms a r e f l a n k p a i n , n a u s e a , ma l a i s e , r e n a l c o l i c , a n d h e ma t u r i a .Hy p e r t e n s i o n i s c o mmo n a n d b i l a t e r a l e n l a r g e me n t o f t h e k i d n e y s i s o f t e n d e t e c t e do n a b d o mi n a l p a l p a t i o n .

Ur e mia :Pa t h o p h y s i o l o g y : A c l i n i c a l p i c t u r e a s s o c i a t e d w i t h r e n a l f a i l u r e , i t i n c l u d e sa zo t e mi a , a l t h o u g h t h e s y mp t o ms d o n o t n e c e s s a r i l y p a r a l l e l t h e d e g r e e o f a zo t e mi a .Sy mp t o ms i n c l u d e i n c r e a s e d f a t i g a b i l i t y, h e a d a c h e , a n o r e xi a , d y s p n e a , n a u s e a a n dv o mi t i n g , d i a r r h e a , h i c c u p , r e s t l e s s n e s s , a n d d e p r e s s i o n . S i g n s o n p h y s i c a l e xa mi n c l u d e Ch e y n e - S t o k e s b r e a t h i n g , f e t i d b r e a t h , d e h y d r a t i o n , p e r i c a r d i a l f r i c t i o n r u b ,mu s c l e t w i t c h i n g , c o n v u l s i o n s , d e l i r i u m, c o ma .

G lo me r u lo n e p h r i t i s (Ne p h r i t i c S y n d r o me ) : ▶▶


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Pa t h o p h y s i o l o g y : Da ma g e t o t h e g l o me r u l a r c a p i l l a r y e n d o t h e l i u m, b a s e me n tme mb r a n e , me s a n g i u m, a n d / o r e p i t h e l i a l p o d o c y t e s r e s u l t s i n i n f l a mma t i o n w i t hd e s t r u c t i o n o f n o r ma l g l o me r u l a r a r c h i t e c t u r e . P r o t e i n u r i a a n d h e ma t u r i a w i t h r e db l o o d c e l l c a s t s r e s u l t f r o m l o s s o f t h e i n t e g r i t y o f t h e g l o me r u l u s . I f t h eg l o me r u l o n e p h r i t i s i s t h e c o n s e q u e n c e o f a s y s t e mi c d i s e a s e , t h e s i g n s a n ds y mp t o ms o f t h e p a r t i c u l a r d i s e a s e w i l l b e t h e c l u e s l e a d i n g t o t h e d i a g n o s i s .P r o c e s s e s l i mi t e d t o t h e k i d n e y w i l l o f t e n o n l y p r e s e n t w i t h t h e o n s e t o f e n d - s t a g er e n a l d i s e a s e w i t h o l i g u r i a , e d e ma , s e v e r e h y p e r t e n s i o n , a n d e l e c t r o l y t e d i s o r d e r s .

Ne p h r o t ic S y n d r o me :Pa t h o p h y s i o l o g y : Da ma g e t o t h e g l o me r u l a r b a s e me n t me mb r a n e i n c r e a s e s t h ef i l t r a t i o n o f l o w - mo l e c u l a r - we i g h t p r o t e i n s , p a r t i c u l a r l y a l b u mi n . Wh e n t h e c a p a c i t y o ft h e t u b u l e s t o r e a b s o r b t h i s p r o t e i n i s e xc e e d e d , p r o t e i n u r i a , s o me t i me s ma s s i v e ,o c c u r s . Al b u mi n u r i a o f > 3 . 5 g / 2 4 h i s d i a g n o s t i c ; h y p e r t e n s i o n , e d e ma ,h y p o a l b u mi n e mi a , a n d e l e v a t e d s e r u m c h o l e s t e r o l a r e f r e q u e n t l y p r e s e n t .Co mp l i c a t i o n s i n c l u d e p r o t e i n ma l n u t r i t i o n a n d i n c r e a s e d r i s k o f t h r o mb o s i s ,p a r t i c u l a r l y i n t h e r e n a l v e i n . Re n a l f u n c t i o n a s me a s u r e d b y t h e c r e a t i n i n e a n db l o o d u r e a n i t r o g e n ( BUN) ma y r e ma i n n o r ma l . Ne p h r o t i c s y n d r o me ma y c o mp l i c a t ema n y f o r ms o f g l o me r u l a r i n j u r y a n d i s p a r t i c u l a r l y c o mmo n i n d i a b e t i c n e p h r o p a t h y.

Ur o l i th ia s is :Pa t h o p h y s i o l o g y : S t o n e s f o r m e i t h e r f r o m s o l u t e s ( u s u a l l y c a l c i u m o xy l a t e , b u t a l s ou r i c a c i d ) t h a t a c c r e t e u p o n a n i d u s o r a s a r e s u l t o f c h r o n i c u r i n a r y t r a c t i n f e c t i o n sw i t h u r e a - s p l i t t i n g o r g a n i s ms ( s t r u v i t e s t o n e s ) . S t o n e s a r e u s u a l l y a s y mp t o ma t i c u n t i lt h e y l o d g e a t a n a r r o w i n g i n t h e u r e t e r o r b l a d d e r o u t l e t . Pa i n i s t h e p r e s e n t i n gs y mp t o m, t h e s i t e d e p e n d i n g u p o n t h e l o c a t i o n o f t h e i mp a c t e d s t o n e ( Se e RenalCol i c, p a g e 6 1 0 ) . M i c r o s c o p i c o r g r o s s h e ma t u r i a ma y b e p r e s e n t i n t e r mi t t e n t l yd u r i n g t h e a s y mp t o ma t i c p h a s e .

Ur o e p i th e l ia l C a n c e r (B la d d e r , Ur e te r s , Re n a l P e lv is ) : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e t r a n s i t i o n a l c e l l e p i t h e l i u m b e c o me s n e o p l a s t i c u n d e r

t h e i n f l u e n c e o f s u b s t a n c e s e xc r e t e d i n t h e u r i n e . R i s k f a c t o r s i n c l u d e t h ec o mb i n a t i o n o f a l c o h o l a n d t o b a c c o , i n d u s t r i a l c h e mi c a l s a n d c e r t a i n c h e mo t h e r a p ya g e n t s ( c y c l o p h o s p h a mi d e , i f o s f a mi d e ) . He ma t u r i a , e i t h e r g r o s s o r mi c r o s c o p i c , i st h e o n l y e a r l y s i g n . Ad v a n c e d d i s e a s e p r e s e n t s w i t h d i r e c t e xt e n s i o n t o o t h e r p e l v i ca n d r e t r o p e r i t o n e a l o r g a n s c a u s i n g p a i n , f i s t u l a s , a n d o b s t r u c t i o n s .

K id n e y C a n c e r : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : Mo s t r e n a l c a n c e r s a r i s e f r o m t h e e p i t h e l i u m a n d h a v e

mu t a t i o n s o f t h e v o n H i p p e l - L i n d a u g e n e , e i t h e r i n h e r i t e d ( v o n H i p p e l - L i n d a us y n d r o me ) o r a c q u i r e d . To b a c c o s mo k e i s a ma j o r r i s k f a c t o r f o r a c q u i r e d r e n a l c e l lc a r c i n o ma . Re n a l c a n c e r s ma y i n v a d e t h e r e n a l v e i n a n d i n f e r i o r v e n a c a v a . T h e yme t a s t a s i ze t o t h e l u n g s a n d i n v a d e l o c a l r e t r o p e r i t o n e a l s t r u c t u r e s , i n c l u d i n g b o n ea n d CNS, c a u s i n g p a i n . M i c r o s c o p i c h e ma t u r i a ma y b e p r e s e n t . T h e p r e s e n t i n g f l a n kp a i n i s o f t e n mi l d a n d f e l t a s a f u l l n e s s o r p r e s s u r e p r i o r t o t h e o n s e t o f p a i n .

Ur in a r y T r a c t In fe c t io n : Ur e th r i t i s a n d Ur e th r a l S y n d r o me :Pa t h o p h y s i o l o g y : In f e c t i o n i n t h e u r e t h r a c a u s i n g p a i n a n d p u r u l e n t d i s c h a r g e i s


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c a u s e d b y s e xu a l l y t r a n s mi t t e d d i s e a s e s o r c o mp l i c a t e s p r o l o n g e d c a t h e t e r i za t i o n .U r e t h r i t i s i s u s u a l l y c a u s e d b y i n f e c t i o n w i t h Nei sser i a gonor rhoea, Chl amydi at rachomat i s, g e n i t a l my c o p l a s ma s , o r h e r p e s s i mp l e x. Bu r n i n g d y s u r i a i s u n i f o r m a n dp u s ma y b e mi l k e d f r o m t h e me a t u s b y u r e t h r a l s t r i p p i n g . M i xe d i n f e c t i o n s a r e n o tu n u s u a l . Un t r e a t e d , p r o g r e s s i o n t o u p p e r t r a c t i n f e c t i o n i s p o s s i b l e . Dy s u r i a ,u r g e n c y, a n d f r e q u e n c y w i t h n e g a t i v e c u l t u r e s f o r b a c t e r i a a n d l a c k o f r e s p o n s e t oa n t i b i o t i c s d e f i n e s t h e u r e t h r a l s y n d r o me . T h e e t i o l o g y i s p o o r l y u n d e r s t o o d a n dma y r e s u l t f r o m v i r a l i n f e c t i o n o r s t e r i l e i n f l a mma t i o n .

Ur in a r y T r a c t In fe c t io n : C y s t i t i s :Pa t h o p h y s i o l o g y : As c e n d i n g i n f e c t i o n w i t h e n t e r i c f l o r a ( u s u a l l y Escher i ch i a co l i) i sc o mmo n i n n o r ma l wo me n b e c a u s e o f u r e t h r a l c o l o n i za t i o n w i t h f e c a l a n d v a g i n a lf l o r a a n d a s h o r t u r e t h r a . Cy s t i t i s i n me n s u g g e s t s a n a n a t o mi c , u s u a l l y o b s t r u c t i n g ,a b n o r ma l i t y. Re s i d u a l u r i n e v o l u me > 1 0 0 c c i s a s s o c i a t e d w i t h i n c r e a s e d r i s k o fi n f e c t i o n . In f l a mma t i o n o f t h e b l a d d e r wa l l a n d t r i g o n e e l i c i t s u r i n a r y f r e q u e n c y,u r g e n c y, d y s u r i a , a n d a s e n s a t i o n o f i n c o mp l e t e v o i d i n g . Un t r e a t e d , i n f e c t i o n c a na s c e n d t o t h e k i d n e y s [Be n t S , Na l l a mo t h u BK , S i me l DL , e t a l . Do e s t h i s wo ma nh a v e a n a c u t e u n c o mp l i c a t e d u r i n a r y t r a c t i n f e c t i o n ? JAM A 2 0 0 2 ; 2 8 7 : 2 7 0 1 – 2 7 1 0] .

Ur in a r y T r a c t In fe c t io n : Ac u te P y e lo n e p h r i t i s :Pa t h o p h y s i o l o g y : Ba c t e r i a a s c e n d f r o m t h e b l a d d e r o r, l e s s c o mmo n l y, r e a c h t h ek i d n e y v i a t h e b l o o d s t r e a m. In f e c t i o n i n v o l v e s p r i ma r i l y t h e r e n a l me d u l l a a n dc o l l e c t i n g s y s t e m, b u t ma y e xt e n d t o t h e c o r t e x o r p e r i n e p h r i t i c t i s s u e w i t h a b s c e s sf o r ma t i o n . Sy mp t o ms a r e f e v e r, c h i l l s , a n d f l a n k p a i n . Ph y s i c a l e xa m r e v e a l sp e r c u s s i o n t e n d e r n e s s a t t h e c o s t o v e r t e b r a l a n g l e . P r o mp t d i a g n o s i s a n d t r e a t me n tp r e v e n t s b a c t e r e mi a , u r o s e p s i s , a n d l o c a l s u p p u r a t i v e c o mp l i c a t i o n s .

Ur in a r y T r a c t In fe c t io n : C h r o n ic P y e lo n e p h r i t i s :Pa t h o p h y s i o l o g y : Ch r o n i c k i d n e y i n f e c t i o n i s c a u s e d b y n o n p y o g e n i c b a c t e r i a ,i n c l u d i n g s l o w l y g r o w i n g , o f t e n i n t r a c e l l u l a r o r g a n i s ms , s u c h a s t u b e r c u l o s i s a n db r u c e l l o s i s . Ve s i c o u r e t e r a l r e f l u x i s a s s o c i a t e d w i t h r e c u r r e n t i n f e c t i o n s i n a d d i t i o nt o p r o d u c i n g p r e s s u r e i n d u c e d r e n a l i n j u r y. T h i s c o n d i t i o n ma y b e a s y mp t o ma t i c w i t ha b n o r ma l i t i e s o n u r i n a l y s i s ( p y u r i a , c e l l u l a r c a s t s , a n d p r o t e i n u r i a ) a n d d e c l i n i n gr e n a l f u n c t i o n t h e o n l y c l u e s .

In te r s t i t i a l Ne p h r i t i s :Pa t h o p h y s i o l o g y : In f l a mma t i o n o f t h e c o r t i c a l a n d me d u l l a r y r e n a l i n t e r s t i t i u m ( a sd i s t i n c t f r o m t h e g l o me r u l a r a n d v a s c u l a r i n j u r y o f g l o me r u l o n e p h r i t i s ) r e s u l t s i ns c a r r i n g , d e c r e a s e d t u b u l a r f u n c t i o n , a n d p r o g r e s s i v e r e n a l i n s u f f i c i e n c y. In j u r y ma yb e a c u t e ( i n f e c t i o n , d r u g i n d u c e d ) o r c h r o n i c ( t o xi n s , d r u g s , i n f e c t i o n , o b s t r u c t i o n ) .T h i s c o n d i t i o n ma y b e a s y mp t o ma t i c w i t h a b n o r ma l i t i e s o n u r i n a l y s i s ( p y u r i a , c e l l u l a rc a s t s , a n d p r o t e i n u r i a ) a n d d e c l i n i n g r e n a l f u n c t i o n t h e o n l y c l u e s .

INT E RS T IT IAL NE P HRIT IS —C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l p o l y c y s t i c k i d n e y d i s e a s e , me d u l l a r y c y s t i c a n d s p o n g e k i d n e y, s i c k l ec e l l d i s e a s e , v e s i c o u r e t e r a l r e f l u x; I n f l ammatory / Immune d r u g a l l e r g y ( p e n i c i l l i n s ,s u l f o n a mi d e s , e t c . ) , S j ö g r e n s y n d r o me , Go o d p a s t u r e s y n d r o me , t r a n s p l a n t r e j e c t i o n ;I n fec t i ous a c u t e a n d c h r o n i c p y e l o n e p h r i t i s , v i r a l i n f e c t i o n ( Ep s t e i n - Ba r r v i r u s ,


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c y t o me g a l o v i r u s , H IV, h a n t a v i r u s ) , b r u c e l l o s i s , y e r s i n i a , t u b e r c u l o s i s , l e p t o s p i r o s i s ,r i c k e t t s i a , my c o p l a s ma ; M etabol i c /Tox i c d r u g s ( n o n s t e r o i d a l a n t i i n f l a mma t o r y d r u g s ,d i u r e t i c s , a n t i c o n v u l s a n t s , c y c l o s p o r i n , a n d o t h e r s ) , t o xi n s ( h e a v y me t a l s , l i t h i u m,h e r b a l s , a n d o t h e r s ) , h y p e r c a l c e mi a , h y p e r u r i c e mi a , p r o l o n g e d h y p o k a l e mi a ;M echani ca l /Traumat i c c h r o n i c o b s t r u c t i o n , u r e t e r o v e s i c a l r e f l u x, r a d i a t i o n ;Neopl ast i c mu l t i p l e my e l o ma , l y mp h o ma , l e u k e mi a ; Vascul ar a c c o mp a n y i n gg l o me r u l o n e p h r i t i s a n d v a s c u l i t i s .

In te r s t i t i a l C y s t i t i s :Pa t h o p h y s i o l o g y : A c o n d i t i o n o f u n k n o wn c a u s e r e s u l t s i n o f t e n p a i n f u li n f l a mma t i o n o f t h e b l a d d e r wa l l l e a d i n g t o f i b r o s i s a n d d e c r e a s e d b l a d d e r c a p a c i t y.T h i s c o n d i t i o n i s mo s t c o mmo n i n wo me n wh o p r e s e n t w i t h u r i n a r y f r e q u e n c y a n db l a d d e r p a i n , b u t n e g a t i v e c u l t u r e s f o r i n f e c t i o n . D i a g n o s i s i s b y e xc l u s i o n o f o t h e rc a u s e s o f b l a d d e r p a i n a n d f r e q u e n c y a n d c o mp l e t e u r o l o g i c e v a l u a t i o n .


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> Ta b l e o f Co n t e n t s > Pa r t 2 - T h e D i a g n o s t i c Exa m > Ch a p t e r 11 - T h e F e ma l eGe n i t a l i a a n d Re p r o d u c t i v e Sy s t e m

Chapter 11The Female Genitalia and ReproductiveSystem

Overview of Female Reproductive PhysiologyMa l e a n d f e ma l e e xt e r n a l g e n i t a l i a a r i s e f r o m i d e n t i c a l e mb r y o l o g i c a n l a g e d e p e n d i n go n t h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f t e s t o s t e r o n e . L a c k o f t h e SRY g e n e ( t y p i c a l l y f o u n do n t h e Y c h r o mo s o me ) l e a d s t o d e v e l o p me n t o f o v a r i e s , w i t h s u b s e q u e n t ma t u r a t i o no f f e ma l e s e x o r g a n s . T h e l a b i a ma j o r a i s a c o g n a t e o f t h e s c r o t u m a n d t h e c l i t o r i sa n d p e n i s a r e s i mi l a r l y d e r i v e d . Amb i g u o u s g e n i t a l i a o c c u r wh e n d e v e l o p me n t a n dma t u r a t i o n o c c u r s w i t h a mi xe d h o r mo n a l e n v i r o n me n t o r g e n e t i c s u b s t r a t e .

T h e f e ma l e r e p r o d u c t i v e s y s t e m c o n s i s t s o f t h e o v a r i e s o n t h e i r s u s p e n s o r yl i g a me n t s , t h e f a l l o p i a n t u b e s , t h e u t e r i n e c o r p u s a n d c e r v i x, t h e v a g i n a w i t h i t smu s c u l a r wa l l , t h e v a g i n a l a n d i n t r o i t a l g l a n d s o f Co wp e r a n d Ba r t h o l i n , t h e l a b i ami n o r a a n d ma j o r a , a n d t h e c l i t o r i s w i t h i t s c o v e r i n g p r e p u c e .

T h e o v a r y c y c l i c a l l y ma t u r e s o n e o v u m w i t h i n a f o l l i c l e u n d e r t h e s t i mu l a t i o n o ff o l l i c l e - s t i mu l a t i n g h o r mo n e ( F SH) f r o m t h e p i t u i t a r y. T h e d e v e l o p i n g f o l l i c l e p r o d u c e se s t r o g e n , wh i c h c a u s e s p r o l i f e r a t i o n o f t h e e n d o me t r i u m. Wh e n t h e s e r u m e s t r o g e nl e v e l r e a c h e s a t h r e s h o l d , a l u t e i n i zi n g h o r mo n e ( L H) s u r g e i s t r i g g e r e d f r o m t h ep i t u i t a r y, e f f e c t i n g o v u l a t i o n a n d f o r ma t i o n o f t h e c o r p u s l u t e u m t h a t s e c r e t e si n c r e a s e d l e v e l s o f p r o g e s t e r o n e , i n d u c i n g t r a n s f o r ma t i o n o f t h e e n d o me t r i u m f r o mi t s p r o l i f e r a t i v e t o i t s s e c r e t o r y p h a s e . T h e r e l e a s e d o v u m i s c a p t u r e d b y t h ef i mb r i a t e d e n d o f t h e f a l l o p i a n t u b e d o wn wh i c h i t t r a v e l s t o t h e u t e r i n e c o r p u s . I ff e r t i l i ze d i n t h e t u b e o r u t e r i n e c a v i t y, t h e o v u m ma y i mp l a n t i n t o t h e r e c e p t i v ee n d o me t r i u m e s t a b l i s h i n g a p r e g n a n c y. I f n o t , i mp l a n t a t i o n d o e s n o t o c c u r a n d t h ec o r p u s l u t e u m i n v o l u t e s . W i t h t h e c e s s a t i o n o f e s t r o g e n a n d p r o g e s t e r o n ep r o d u c t i o n , t h e e n d o me t r i u m i s s l o u g h e d a s me n s t r u a l b l e e d i n g , F SH r i s e s a g a i n t os t i mu l a t e d e v e l o p me n t o f a n o t h e r f o l l i c l e i n i t i a t i n g a n o t h e r r e p r o d u c t i v e c y c l e .Imp l a n t a t i o n o f a f e r t i l i ze d o v u m l e a d s t o t h e d e v e l o p me n t o f t h e p l a c e n t a wh i c hs e c r e t e s b e t a - h u ma n c h o r i o n i c g o n a d o t r o p i n ( b e t a - h CG) – s u p p r e s s i n g p i t u i t a r y F SHa n d L H , l e a d i n g t o c e s s a t i o n o f o v u l a t i o n a n d me n s t r u a t i o n .

Anatomy of the Female Genital ia and ReproductiveSystemT h e s y mp h y s i s p u b i s i s s u r mo u n t e d a n t e r i o r l y b y a f a t p a d , t h e mo n s p u b i s ( s e e F i g .11 - 1) . At p u b e r t y, t h e e mi n e n c e b e c o me s c o v e r e d w i t h h a i r t h a t e xt e n d s o n t o t h e s k i n


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o f t h e a b d o me n t o f o r m a t r a n s v e r s e b o r d e r l i n e , t h e b a s e o f a n i n v e r t e d t r i a n g l ec a l l e d t h e f emal e escutcheon. T h i s h a i r d i s t r i b u t i o n c o n t r a s t s w i t h t h a t o f t h e ma l ee s c u t c h e o n , wh i c h d e s c r i b e s a n u p r i g h t t r i a n g l e w i t h t h e a p e x n e a r t h e u mb i l i c u s .

The Vulva.T h e v u l v a o r p u d e n d u m c o mp r i s e s t h e e xt e r n a l g e n i t a l i a o f t h e f e ma l e (F i g . 11 - 2 B) .T h e l ab i a majora a r e e l e v a t e d r i d g e s e xt e n d i n g i n f e r i o r l y a n d p o s t e r i o r l y f r o m t h emo n s p u b i s n e a r l y t o t h e a n u s , f o r mi n g t h e s i d e s o f a l e n s - s h a p e d f i g u r e . T h e yc o n t a i n f a t , b l o o d v e s s e l s , n e r v e s , a n d t i s s u e t h a t r e s e mb l e t h e d a r t o s t u n i c i n t h es c r o t u m. Be t we e n t h e t wo l a b i a ma j o r a a r e t wo s ma l l e r s k i n f o l d s , t h e l ab i a mi nora,wh i c h e xt e n d p o s t e r i o r l y f r o m t h e c l i t o r i s t o u n i t e i n f r o n t o f t h e a n u s b y a t r a n s v e r s ef o l d , t h e f ourchet te. T h e c l i t or i s i s t h e e r e c t i l e h o mo l o g u e o f t h e p e n i s , c o mp o s e d o ft wo s ma l l c o r p o r a c a v e r n o s a a n d s u r r o u n d e d s u p e r i o r l y b y t h e prepuce a n d i n f e r i o r l yb y f o l d s o f t h e l a b i a mi n o r a , t h e f renul um. T h e c l e f t p o s t e r i o r t o t h e c l i t o r i s , b e t we e nt h e t wo l a b i a mi n o r a , i s c a l l e d t h e vest i bu l e. I t i s p i e r c e d b y t h e urethra l meatus,a p p r o xi ma t e l y 2 . 5 c m p o s t e r i o r t o t h e c l i t o r i s , a n d t h e vagi nal or i f i ce, i mme d i a t e l yp o s t e r i o r t o t h e me a t u s . T h e v a g i n a l o p e n i n g i s a me d i a n s l i t , v a r y i n g i n v e r s e l y w i t ht h e s i ze o f t h e h y me n . T h e hymen i s a t h i n me mb r a n e c o v e r i n g p a r t o f t h e v a g i n a lo r i f i c e . Co mmo n l y a p e r f o r a t e r i n g , w i d e s t p o s t e r i o r l y, t h e h y me n ma y b e c r i b r i f o r m,f r i n g e d , o r e v e n i mp e r f o r a t e . Af t e r r u p t u r e , t h e h y me n a l r e mn a n t s h e a l a s i r r e g u l a rf o l d s o f mu c o s a . T wo p a i r e d g l a n d s o p e n o n t o t h e v e s t i b u l a r s u r f a c e : j u s t i n f e r i o r t ot h e u r e t h r a a r e t h e o p e n i n g s o f t h e paraurethra l (Skene) g l ands, a n d a t t h e p o s t e r i o re d g e o f t h e v a g i n a l o r i f i c e a r e f o u n d t h e o p e n i n g s o f t h e greater vest i bu l ar(Bar thol i n) g l ands.

The Vagina, Uterus, and Adnexa.F r o m i t s o r i f i c e , t h e vagi na e xt e n d s p o s t e r i o r l y i n t o t h e p e l v i s (F i g . 11 - 1) . I t i s ac o l l a p s e d t u b e w i t h a p o s t e r i o r wa l l a p p r o xi ma t e l y 9 c m l o n g a n d a s h o r t e r a n t e r i o rv a g i n a l wa l l ( 6 – 7 . 5 c m) , wh i c h r e f l e c t o n t o t h e uter i ne cerv i x l o c a t e d mo s t c o mmo n l ya t i t s a n t e r i o r a p e x. T h e r e c e s s o f t h e v a g i n a b e h i n d t h e c e r v i x i s t e r me d t h eposter i or f orn i x; r e c e s s e s o n e i t h e r s i d e o f t h e c e r v i x a r e c a l l e d l a tera l f orn i ces.T h e v a g i n a l mu c o s a i s t h r o wn i n t o t r a n s v e r s e r u g a e , s e p a r a t e d b y f u r r o ws o fv a r i a b l e d e p t h s . T h r o u g h t h e v a g i n a , t h e n u l l i p a r o u s c e r v i x a p p e a r s a s a s mo o t hb u t t o n w i t h i t s f a c e r o u n d e d a n d p i e r c e d b y a h o l e o r s l i t , t h e c e r v i c a l o s . T h e p a r o u sc e r v i x ma y b e s o me wh a t i r r e g u l a r. T h e a n t e r i o r a n d p o s t e r i o r l i p s o f t h e o s a r eu s u a l l y i n c o n t a c t w i t h t h e p o s t e r i o r v a g i n a l wa l l . Do r s a l t o t h e p o s t e r i o r v a g i n a l wa l ll i e s t h e rec tum; v e n t r a l t o t h e a n t e r i o r v a g i n a l wa l l a r e t h e urethra a n d bl adder. T h ep e r i t o n e a l c a v i t y e xt e n d s i n f e r i o r l y b e h i n d t h e p o s t e r i o r f o r n i x t o f o r m t h erec tovagi nal pouch (cu l -de-sac of Dougl as) ; i t s l o we r p a r t i s i n t e r p o s e d b e t we e n t h er e c t u m a n d t h e c e r v i x. T h e uterus i s a mu s c u l a r o r g a n , s h a p e d l i k e a n i n v e r t e d p e a rf l a t t e n e d a n t e r o p o s t e r i o r l y. F r o m

e a c h s i d e o f t h e b r o a d u t e r i n e f u n d u s t h e f a l l op i an tubes e xt e n d f o r a p p r o xi ma t e l y1 0 c m, c u r v i n g l a t e r a l l y a n d p o s t e r i o r l y i n t h e p e l v i s . T h e t u b e s , s u s p e n d e d b y t h eme s o s a l p i n g e s , f o r m t h e u p p e r b o r d e r s o f t h e broad l i gaments t h a t s p r e a d f r o m t h el a t e r a l ma r g i n s o f t h e u t e r u s t o t h e p e l v i c wa l l . T h e u t e r u s w i t h t h e t wo w i n g s o fb r o a d l i g a me n t f o r ms a t r a n s v e r s e s e p t u m d i v i d i n g t h e p e l v i s i n t o a n a n t e r i o r a n d


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p o s t e r i o r f o s s a . On t h e p o s t e r i o r s u r f a c e o f t h e b r o a d l i g a me n t s t h e ovar i es a r es u s p e n d e d

me d i a l t o a n d b e l o w t h e f i mb r i a t e d e n d s o f t h e f a l l o p i a n t u b e s b y l i g a me n t s wh i c ha t t a c t t o t h e u t e r u s (ovar i an l i gament) a n d t h e p e l v i c wa l l (suspensory l i gament) .

F i g . 11 - 1 An a t o my o f t h e U t e r u s a n d Ad n e xa. A. Sa g i t t a l Se c t i o n o f t h eF e ma l e Pe l vi s : Note the angl e of t he vagi na wi th the ver t i ca l ax i s of t he body,and the ax i s of t he uterus perpendi cu l ar t o t he vagi nal ax i s . The l i ps of t hecerv i x uter i are shown to be i n t he same p l ane as the anter i or vagi nal wal l ,whi ch i s shor ter t han the poster i or wal l . The rec tovagi nal pouch (cu l -de-sac ofDougl as) l i es anter i or t o t he rec ta l wal l ; hence, i t can be pal pated dur i ng therecta l exam. The uter i ne fundus i n t he usual pos i t i on i s i naccess i b i l e t o t herecta l exami n i ng f i nger, but very c l ose to pal pat i on f rom the l ower abdomen. B.Vi e w o f t h e Pe l vi s f r o m Ab o ve a n d i n F r o n t : Note how the round l i gamentcurves anter i or l y and the uter i ne tubes curve poster i or l y. C. Po s t e r i o r Vi e w o ft h e U t e r u s a n d Br o a d L i g a me n t s , Sp r e a d Ou t : Note the suspens i on of t heovary near t he f i mbr i a ted end of t he uter i ne tube. The uter i ne tube forms theupper border of t he broad l i gament.

Physical Exam of the Female Genital ia ReproductiveSystemIn s p e c t i o n a n d p a l p a t i o n o f t h e f e ma l e p e l v i s c a n r e v e a l ma n y d i s o r d e r s o f t h e


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r e p r o d u c t i v e o r g a n s , t h e l o we r u r i n a r y t r a c t , a n d t h e l o we r a b d o me n . T h e p e l v i ce xa mi n a t i o n i s a n e xt e n s i o n o f a b d o mi n a l p a l p a t i o n a n d i s ma n d a t o r y f o r e v e r yf e ma l e . Ne g l e c t o f t h e p e l v i c e xa mi n a t i o n o f t e n l e a d s t o s e r i o u s e r r o r s i n d i a g n o s i s .Ro u t i n e Pa p a n i c o l a o u s me a r i s e f f e c t i v e i n d e t e c t i n g e a r l y c a n c e r.

The Female Pelvic ExaminationT h e p e l v i c e xa mi n a t i o n s h o u l d b e a t t h e e n d o f t h e p h y s i c a l e xa mi n a t i o n b e c a u s e i tr e q u i r e s s p e c i a l p o s i t i o n i n g , e q u i p me n t , a n d a t t e n d a n c e o f a f e ma l e c h a p e r o n e t oa s s i s t . Af t e r e mp t y i n g h e r b l a d d e r, t h e p a t i e n t i s p l a c e d i n t h e l i t h o t o my p o s i t i o n o nt h e e xa mi n a t i o n t a b l e . Co v e r h e r b o d y w i t h a s h e e t , p l a c e h e r f e e t i n s t i r r u p sa t t a c h e d t o t h e t a b l e , a n d w r a p t h e l o we r c o r n e r s o f t h e s h e e t a r o u n d h e r l e g s ,l e a v i n g c o n s i d e r a b l e s l a c k f o r t h e c l o t h t o e n v e l o p e t h e t h i g h s a n d l o we r a b d o me n(F i g . 11 - 2 A) . Wh e n t h e p a t i e n t i s t o o we a k t o b e e xa mi n e d o n t h e t a b l e , h a v e h e ra s s u me t h e l i t h o t o my p o s i t i o n i n b e d . E l e v a t e h e r p e l v i s o n a n i n v e r t e d b e d p a n .

F i g . 11 - 2 Exa mi n a t i o n o f t h e Vu l va . A . Dr a p i n g f o r Pe l vi c Exa mi n a t i o n : Thepat i ent assumes the l i t hotomy pos i t i on wi th feet i n s t i r rups pro j ec t i ng f rom theend of t he exami n i ng tab l e. A sheet i s spread over t he pat i ent so the two l owercorners are wrapped about t he th i ghs and l egs. The mi ddl e of t he l ower edgeof t he sheet i s s l ack l y draped over t he l ower abdomen. B. To p o g r a p h i cAn a t o my o f t h e Vu l va : The recessed vest i bu l e conta i ns a re l a t i ve l y smal lvagi nal or i f i ce, sur rounded by one of t he usual pat terns of unruptured hymen.Border i ng the vest i bu l e are the two pro j ec t i ng fo l ds of o f t en deepl y p i gmentedsk i n, t he l ab i a mi nora. Anter i or l y, accessory fo l ds of t he l ab i a form the prepucethat enc l oses the c l i t or i s . Latera l t o t he l ab i a mi nora are two para l l e l r i dges ofsk i n and fa t t hat f orm the l ab i um majus on e i t her s i de of t he l ab i a mi nora.

S i t o n a l o w s t o o l w i t h i n r e a c h o f a s i d e t a b l e t h a t h o l d s s p e c u l a , f o r c e p s , g a u ze ,r u b b e r g l o v e s , l u b r i c a t i n g j e l l y, a n d t h e ma t e r i a l s f o r ma k i n g t h e Pa p s me a r a n db a c t e r i o l o g i c c u l t u r e s . Sh i n e a b r i g h t l i g h t o n t o t h e p e r i n e u m. For a compl eteexami nat i on, t he fo l l owi ng sequence i s suggested: ( a ) i n s p e c t i o n o f t h e v u l v a ; ( b )i n s e r t i o n o f t h e v a g i n a l s p e c u l u m; ( c ) g a t h e r i n g o f s p e c i me n s f o r c y t o l o g i ce xa mi n a t i o n a n d b a c t e r i o l o g i c t e s t s ; ( d ) i n s p e c t i o n o f t h e v a g i n a l wa l l s a n d c e r v i x;( e ) d i g i t a l b i ma n u a l e xa mi n a t i o n o f t h e u t e r u s a n d a d n e xa ; ( f ) r e c t o v a g i n a le xa mi n a t i o n .


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I n s p e c t i o n a n d Pa l p a t i o n o f t h e Vu l va ( s e e F i g . 11 - 2 B) . Ob s e r v e t h e s k i n o f t h ep e r i n e u m f o r s we l l i n g , u l c e r s , a n d c h a n g e s i n c o l o r. Se p a r a t e t h e l a b i a w i t h t h eg l o v e d t h u mb a n d f o r e f i n g e r t o i n s p e c t t h e c l i t o r i s a n d v e s t i b u l e . Exa mi n e t h eu r e t h r a l me a t u s f o r d e v e l o p me n t a l a n o ma l i e s , d i s c h a r g e , c a r u n c l e , n e o p l a s m, a n dSk e n e a b s c e s s . In s p e c t t h e v a g i n a l o r i f i c e f o r d i s c h a r g e , g a p i n g o f t h e e d g e s , a n dp r o t r u s i o n o f t h e v a g i n a l wa l l s . Pa l p a t e p o s t e r i o r l y a n d l a t e r a l l y t o t h e h y me n f o re n l a r g e me n t o f t h e Ba r t h o l i n g l a n d a n d f o r v e s t i b u l a r t e n d e r n e s s . Ha v e t h e p a t i e n ts t r a i n a s i f t o d e f e c a t e a n d l o o k f o r b u l g i n g o f t h e a n t e r i o r o r p o s t e r i o r v a g i n a l wa l lt h r o u g h t h e i n t r o i t u s o r l e a k i n g o f u r i n e .

Va g i n a l Sp e c u l u m Exa m (F i g . 11 - 3) . Un l u b r i c a t e d v a g i n a l s p e c u l u m e xa m s h o u l dp r e c e d e d i g i t a l e xa mi n a t i o n b e c a u s e l u b r i c a t i n g j e l l y i n t e r f e r e s w i t h t h e Pa p a n i c o l a o us me a r. Se p a r a t i n g t h e v a g i n a l wa l l s b y a s p e c u l u m p e r mi t s i n s p e c t i o n o f t h e v a g i n aa n d c e r v i x, a n d s a mp l e c o l l e c t i o n f o r c y t o l o g i c a n d b a c t e r i o l o g i c t e s t s a n d f o rb i o p s i e s wh e n i n d i c t e d . Se l e c t a c l e a n b i v a l v e s p e c u l u m o f s u i t a b l e s i ze a n d e n s u r ei t s p r o p e r t e mp e r a t u r e b y s t o r i n g i t i n a h e a t e d d r a we r o r b y i mme r s i n g i t i n wa r mwa t e r.

F i g . 11 - 3 Us i n g t h e Va g i n a l Sp e c u l u m. The l ab i a mi nora are ret rac ted l a tera l l ywi th the g l oved i ndex and mi ddl e f i ngers . The c l osed b l ades of t he vagi nalspecul um are i nser ted i n t he vagi na wi th the wi dths of t he b l ades a l mosthor i zonta l. A. The c l osed b l ades of t he specul um have been wel l i nser ted at a30- t o 45-degree angl e poster i or l y and the b l ades separated and l ocked open.B. A sagi t t a l sect i on shows the open b l ades of t he specul um i n proper pos i t i onwi th the upper shor ter b l ade l i f t i ng the vaul t o f t he vagi na to expose the cerv i xuter i on the anter i or vagi nal wal l.

W i t h o n e h a n d g r a s p t h e h a n d l e a n d c l o s e t h e b l a d e s o f t h e s p e c u l u m wh i l es e p a r a t i n g t h e l a b i a mi n o r a a t t h e l e v e l o f t h e p o s t e r i o r f o u r c h e t t e w i t h t h e o t h e rh a n d . In s e r t t h e c l o s e d b l a d e s i n t o t h e v a g i n a l o r i f i c e w i t h s l i g h t d o wn wa r d p r e s s u r et o a v o i d p i n c h i n g t h e u r e t h r a a g a i n s t t h e s y mp h y s i s p u b i s . Wh e n t h e s p e c u l u m t i p sr e a c h t h e u p p e r v a g i n a , s e p a r a t e t h e b l a d e s a n d i l l u mi n a t e t h e v a g i n a l c a v i t y w i t h as u i t a b l e l i g h t . Mo v e t h e s p e c u l u m h a n d l e s o t h e b l a d e t i p s e xp o s e t h e cerv i x, t h e nl o c k t h e b l a d e s o p e n w i t h t h e s e t s c r e w. Ob t a i n s p e c i me n s f r o m t h e c e r v i x f o r t h ePap tes t. I f t h e c e r v i c a l o s i s o b s c u r e d b y d i s c h a r g e , g e n t l y s p o n g e i t w i t h a l a r g e ,


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s t e r i l e c o t t o n s wa b . T h e c e r v i c a l s a mp l e i s o b t a i n e d b y g e n t l y s c r a p i n g t h e c e r v i xw i t h a wo o d e n s p a t u l a a n d t u r n i n g a c y t o b r u s h i n t h e c e r v i c a l c a n a l , o r b y u s i n g as p e c i a l b r u s h f o r l i q u i d Pa p p r e p a r a t i o n . Wh e n i n d i c a t e d , i n o c u l a t e g o n o r r h e a l a n dc h l a my d i a l cul tures f r o m a s wa b b i n g o f t h e c e r v i c a l c a n a l . I nspect t he cerv i x f o rc o l o r, l a c e r a t i o n s , u l c e r s , a n d n e w g r o w t h s . In s p e c t t h e c e r v i c a l o s f o r s i ze , s h a p e ,c o l o r, d i s c h a r g e , a n d p o l y p s . L o o s e n t h e s e t s c r e w a n d i nspect t he vagi nal wal l s b yr o t a t i n g t h e s p e c u l u m t o e xp o s e a l l t h e c a v i t y. L o o k f o r a b n o r ma l r e d n e s s o rb l u e n e s s o f t h e mu c o s a a n d l o s s o f r u g a t i o n . I f p r e s e n t , d e t e r mi n e wh e t h e r ad i s c h a r g e e xu d e s f r o m t h e c e r v i c a l o s o r t h e v a g i n a . Wh e n i n d i c a t e d , o b t a i n as a mp l e o f d i s c h a r g e f r o m t h e l a t e r a l a n d a n t e r i o r v a g i n a l wa l l s f o r mi c r o s c o p i ce xa mi n a t i o n . F i n a l l y, c a r e f u l l y w i t h d r a w t h e s p e c u l u m wh i l e i n s p e c t i n g t h e mu c o s a .

Bimanual Pelv ic Exam.Al wa y s u s e t h e s a me h a n d f o r v a g i n a l p a l p a t i o n , wh i c h , t h e r i g h t o r t h e l e f t , i s ama t t e r o f p e r s o n a l p r e f e r e n c e . Ma n y g y n e c o l o g i s t s p a l p a t e t h e v a g i n a w i t h t h e l e f th a n d a n d h a n d l e i n s t r u me n t s w i t h t h e r i g h t . T h e i n v a r i a b l e u s e o f t h e s a me h a n d i nt h e b i ma n u a l e xa mi n a t i o n p e r mi t s e a c h h a n d t o b e c o me a c c u s t o me d t o i t s r o l e , a n dt h e s e n s e o f t o u c h i s e d u c a t e d f o r t h e f i n d i n g s e n c o u n t e r e d . In t h e f o l l o w i n gd i r e c t i o n s , t h e r i g h t h a n d i s a r b i t r a r i l y a s s i g n e d t o t h e v a g i n a a n d t h e l e f t h a n d i se mp l o y e d t o p a l p a t e t h e a b d o me n . I f o b s t r u c t i o n f r o m a p e r s i s t e n t h y me n o r ac o n s t r i c t e d v a g i n a d o e s n o t i n t e r f e r e , u s e t wo f i n g e r s f o r v a g i n a l e xa mi n a t i o n .

P l a c e t h e g l o v e d r i g h t h a n d i n t h e g y n e c o l o g i c p o s i t i o n : i n d e x a n d mi d d l e f i n g e r ss t r a i g h t a n d c l o s e t o g e t h e r, t h u mb w i d e l y a b d u c t e d , f o u r t h a n d f i f t h f i n g e r s f o l d e di n t o t h e p a l m. L u b r i c a t e t h e s t r a i g h t f i n g e r s , s p r e a d t h e l a b i a w i t h t h e l e f t t h u mb a n df o r e f i n g e r t o a v o i d t h e d i s c o mf o r t o f p u l l i n g p u b i c h a i r i n t o t h e v a g i n a . In s e r t t h e t wol u b r i c a t e d f i n g e r s i n t h e v a g i n a l c a v i t y w i t h t h e f i n g e r p a d s f a c i n g t h e a n t e r i o r v a g i n a lwa l l (F i g . 11 - 4 A) . Exa mi n e e a c h s t r u c t u r e s y s t e ma t i c a l l y f o r mi n g a me n t a l p i c t u r e o fy o u r o b s e r v a t i o n s .

T h e greater vest i bu l ar g l ands ( v u l v o v a g i n a l g l a n d s o r Ba r t h o l i n g l a n d s ) a r ee xa mi n e d w i t h t h e f o r e f i n g e r i n s i d e t h e v a g i n a a n d t h e t h u mb o p p o s i t e a n d o u t s i d eo n t h e p o s t e r i o r p a r t o f t h e l a b i u m ma j u s f e e l i n g t h e i n n e r wa l l f o r a b s c e s s o rt e n d e r n e s s ( s e e F i g . 11 - 4 B) . Ev e r t t h a t p a r t o f t h e v a g i n a l mu c o s a t o l o o k f o r a r e ds p o t o r p u s ma r k i n g t h e o p e n i n g o f a n i n f l a me d d u c t . T h e n o r ma l g l a n d s a n d d u c t sc a n n o t b e s e e n o r f e l t . T h e urethra i s p a l p a t e d i n t h e mi d l i n e o f t h e a n t e r i o r v a g i n a lwa l l n e a r t h e i n t r o i t u s f o r t e n d e r n e s s o r i n d u r a t i o n . T h e base of b l adder i s p a l p a t e di n t h e mi d l i n e o f t h e a n t e r i o r v a g i n a l wa l l , h a l f wa y b e t we e n t h e i n t r o i t u s a n d t h ec e r v i x, f o r t e n d e r n e s s o r i n d u r a t i o n p r o d u c e d b y c y s t i t i s o r

n e o p l a s m o f t h e b l a d d e r. Pa l p a t e t h e vagi nal wal l f o r t e n d e r n e s s , i n d u r a t i o n ( f r o ms c a r s , g r a n u l o ma s , o r n e o p l a s m) , s t r i c t u r e s , s e p t a , a n d a d h e s i o n s ( n o t t o b ec o n f u s e d w i t h t h e n o r ma l t r a n s v e r s e r u g a e ) . Ne xt e xa mi n e t h e cerv i x, wh i c h n o r ma l l yf e e l s l i k e a b u t t o n , w i t h a c o n v e x f a c e a n d a c e n t r a l d e p r e s s i o n , t h e c o n s i s t e n c y o ft h e t i p o f t h e n o s e . F e e l f o r n o d u l e s a n d u l c e r s a n d n o t e a n y a b n o r ma l i t y o f s h a p e ,s i ze , o r c o n s i s t e n c y. De t e r mi n e t h e a xi s o f t h e c e r v i x; n o r ma l l y i t f a c e s p o s t e r i o r l y i nt h e s a me p l a n e a s t h e a n t e r i o r v a g i n a l wa l l . Exa mi n e t h e uter i ne corpus and fundusb i ma n u a l l y b y p u s h i n g t h e c e r v i x a n t e r i o r l y wh i l e t h e f i n g e r s o f t h e l e f t h a n d p r e s s


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i n t o t h e a b d o me n p o s t e r i o r l y j u s t a b o v e t h e mo n s p u b i s . Es t i ma t e t h e s i ze o f t h eu t e r u s , i t s a xi s , t e n d e r n e s s , mo b i l i t y, a n d c h a r a c t e r i ze a n y n o d u l e s t h a t ma y b ep r e s e n t . To e xa mi n e t h e adnexa, p l a c e t h e v a g i n a l f i n g e r s o n o n e s i d e o f t h e c e r v i xa n d p u s h t h e i r t i p s s u p e r i o r l y a n d p o s t e r i o r l y a s f a r a s p o s s i b l e . W i t h t h e f i n g e r s o ft h e l e f t h a n d , l o c a t e a p o i n t o n t h e s a me s i d e o f t h e a b d o me n 2 – 3 c m me d i a l l y f r o mt h e a n t e r i o r s u p e r i o r i l i a c s p i n e . Pu s h t h e a b d o mi n a l f i n g e r s d e e p s o t h e i r t i p sa p p r o a c h t h e v a g i n a l f i n g e r s . T h i s s h o u l d b r i n g t h e a p p r o xi ma t e d h a n d s b a c k t o t h eu t e r i n e t u b e s a n d o v a r i e s . I f t h e s t r u c t u r e s a r e n o t f e l t a t t h a t p o i n t , mo v e t h ef i n g e r t i p s o f b o t h h a n d s i n f e r i o r l y t o wa r d t h e p u b i s , s o t h a t t h e a d n e xa p a s s b e t we e nt h e t wo

h a n d s . Exe r t a b d o mi n a l p r e s s u r e g e n t l y, b u t d e e p l y, p r e s s i n g t h e t wo h a n d s a l i t t l ec l o s e r e a c h t i me t h e p a t i e n t e xp i r e s t o a v o i d a b d o mi n a l g u a r d i n g . T h e r o l e o f t h ea b d o mi n a l h a n d s h o u l d b e t o d i s p l a c e t h e s t r u c t u r e s , wh i l e t h e v a g i n a l h a n d f e e l st h e m. T h e n o r ma l o v a r y a n d t u b e a r e u s u a l l y n o t p a l p a b l e . Wh e n t h e n o r ma lf a l l op i an tube i s f e l t , i t i s a p p r o xi ma t e l y 4 mm i n d i a me t e r, a b o u t h a l f t h e s i ze o f ac o mmo n p e n c i l . I t h a s t h e c o n s i s t e n c y o f a p i e c e o f r u b b e r t u b i n g . T h e n o r ma l ovaryi s a p p r o xi ma t e l y 3 c m b y 2 c m b y 2 c m; t h e l a t e r a l f a c e i s , t h e r e f o r e , a b o u t t h e s i zeo f t h e d i s t a l p h a l a n x o f t h e e xa mi n e r ' s t h u mb , b u t t h e t h i c k n e s s o f t h e o v a r y i s a b o u th a l f t h a t o f t h e d i g i t . T h e o v a r y i s s o f t a n d n a t u r a l l y t e n d e r t o p a l p a t i o n . L o o k f o re n l a r g e me n t o r a s y mme t r y o f t h e a d n e xa , u n u s u a l t e n d e r n e s s , d e c r e a s e d mo b i l i t y,a n d o t h e r ma s s e s o r i n d u r a t i o n . Exa mi n e t h e pel v i c f l oor, n o t i n g t h e s i ze o f t h ei n t r o i t u s , a n d , w i t h t h e e xa mi n i n g f i n g e r s f a c i n g p o s t e r i o r l y, p r e s s t h e p e l v i c f l o o ri n f e r i o r l y a n d p o s t e r i o r l y t o d e t e r mi n e t h e r e s i s t a n c e o r r e l a xa t i o n .

F i g . 11 - 4 B i ma n u a l Pe l vi c Exa mi n a t i o n . A . Pa l p a t i o n o f t h e U t e r u s : Thei ndex and mi ddl e f i ngers of t he g l oved r i ght hand are i nser ted i n t he vagi nawi th the t i ps of t he f i ngers fac i ng anter i or l y and touchi ng the cerv i x . Thef i ngers of t he l e f t hand are pressed deep i n to the abdomen above the monspubi s , pushi ng the uter i ne fundus downward and forward toward the twovagi nal f i ngers . The adnexa are exami ned s i mi l ar l y, except t he vagi nal f i ngersare p l aced to the s i de of t he uterus and the abdomi nal f i ngers are pushed i n tothe bel l y a t a poi nt 2–3 cm medi a l t o t he anter i or super i or i l i ac sp i ne. At temptto approx i mate the f i nger t i ps of t he two exami n i ng hands. The abdomi nalf i ngers are pul l ed i n fer i or l y t o push the tube and ovary onto the t i ps of t he


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vagi nal f i ngers. B. Pa l p a t i o n o f t h e Gr e a t e r Ve s t i b u l a r G l a n d ( Ba r t h o l i nGl a n d ) : The i ndex f i nger i s i nser ted i n t he vagi na near t he poster i or i n t ro i t us .The thumb i s pressed outs i de on the l ab i um majus and the f i nger and thumbare approx i mated.

Rectovaginal Exam.Co n c l u d e t h e p e l v i c e xa m w i t h a r e c t a l a n d r e c t o v a g i n a l e xa mi n a t i o n . O r d i n a r i l y, t h ef e ma l e g e n i t a l i a a r e f e l t mu c h mo r e s a t i s f a c t o r i l y t h r o u g h t h e v a g i n a t h a n t h e r e c t u m.In t h e v i r g i n , h o we v e r, v a g i n a l p a l p a t i o n ma y n o t b e f e a s i b l e , a n d e n o u g h ma y b el e a r n e d b y r e c t a l e xa mi n a t i o n t o ma k e o r e xc l u d e d i a g n o s e s .

F i r s t n o t e a n y d i s t o r t i o n o r d e f e c t s i n t h e c i r c u l a r anal sphi nc ter musc l e, a c o mmo nc o n s e q u e n c e o f v a g i n a l d e l i v e r y. Ne xt , p a l p a t e t h e anal canal f o r i n t r i n s i c l e s i o n s( s e e p a g e 5 2 6) . Pa l p a t e t h e a n t e r i o r rec ta l wal l ( p o s t e r i o r v a g i n a l wa l l ) f o rt e n d e r n e s s a n d ma s s e s t h e n s y s t e ma t i c a l l y e xa mi n e t h e l a t e r a l a n d p o s t e r i o r r e c t u ma n d a mp u l l a . Wh i l e u s i n g t h e l e f t h a n d t o p r e s s o n t h e l o we r a b d o me n a s i n t h eb i ma n u a l v a g i n a l e xa mi n a t i o n , p a l p a t e t h e p e l v i s t h r o u g h t h e r e c t u m a n d v a g i n a .T h r o u g h t h e a n t e r i o r r e c t a l wa l l , l o c a t e t h e cerv i x, a t t e mp t t o f e e l t h e body andfundus of t he uterus. T h i s ma y b e t h e o n l y r o u t e b y wh i c h a r e t r o v e r t e d u t e r u s i sp a l p a b l e . In s e r t y o u r f i n g e r f u l l y a n d p a l p a t e t h e a n t e r i o r r e c t a l wa l l i n t h e r e g i o n o ft h e p e r i t o n e a l rec tovagi nal pouch ( c u l - d e - s a c o f Do u g l a s ; s e e F i g . 11 - 1) . Af t e rc h a n g i n g g l o v e s , i n s e r t t h e mi d d l e f i n g e r o f t h e g l o v e d r i g h t h a n d i n t o t h e a n a l c a n a lw i t h t h e f o r e f i n g e r i n t h e v a g i n a p a l p a t i n g t h e rec tovagi nal wal l b e t we e n t h e t wof i n g e r s . T h i c k e n i n g o f t h e r e c t o v a g i n a l s e p t u m o r p a r a me t r i u m o c c u r s f r o m s p r e a d o fc e r v i c a l c a r c i n o ma , p u e r p e r a l i n f e c t i o n , a n d p e l v i c i n f l a mma t o r y d i s e a s e .

Female Genital and Reproductive SymptomsGeneral Symptoms

P e lv ic P a in :Pa t h o p h y s i o l o g y : Pa i n i n t h e p e l v i s i s c o mmo n . Pa i n a r i s e s f r o m i n f l a mma t i o n ,u s u a l l y a s t h e r e s u l t o f i n f e c t i o n , f r o m d i s t e n t i o n o f t u b u l a r s t r u c t u r e s o r c y s t s ,t r a c t i o n o n s e r o s a l s u r f a c e s b y ma s s e s o r a d h e s i o n s , h e mo r r h a g e , a n d i n v a s i o n o fs e n s i t i v e s t r u c t u r e s b y n e o p l a s ms o r i mp l a n t a t i o n o f e n d o me t r i a l t i s s u e . Vi s c e r a lp a i n i s p o o r l y l o c a l i ze d wh e r e a s s e r o s a l p a i n i s u s u a l l y we l l l o c a l i ze d b y t h e p a t i e n t.I t i s e s s e n t i a l t o o b t a i n a c o mp l e t e h i s t o r y o f t h e p a t i e n t ' s p a i n p a t t e r n , i t sr e l a t i o n s h i p t o me n s e s , o v u l a t i o n , b o we l mo v e me n t s , u r i n a t i o n , a n d p h y s i c a l a n ds e xu a l a c t i v i t y. De s c r i b e t h e p a i n q u a l i t y u s i n g t h e p a t i e n t ' s wo r d s . T h e p e l v i c e xa mmu s t b e g e n t l e a n d t h e p a t i e n t r e l a xe d f o r t h e e xa mi n e r t o l o c a l i ze t h e p a i n t o as p e c i f i c a r e a o r s t r u c t u r e .

P E LV IC PAIN—C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l i mp e r f o r a t e h y me n , p o r p h y r i a ; Endocr i ne e c t o p i c p r e g n a n c y, f u n c t i o n a lo v a r i a n c y s t s ; I d i opath i c o v a r i a n c y s t s , e s p e c i a l l y w i t h h e mo r r h a g e o r r u p t u r e ,e n d o me t r i o s i s , d i v e r t i c u l o s i s ; I n f l ammatory / Immune i n f l a mma t o r y b o we l d i s e a s e ,a p p e n d i c i t i s ; I n fec t i ous c e r v i c i t i s , e n d o me t r i t i s , s a l p i n g i t i s , t u b o o v a r i a n a b s c e s s ,


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c y s t i t i s , d i v e r t i c u l i t i s a n d d i v e r t i c u l a r a b s c e s s , a p p e n d i c i t i s ; M echani ca l /Traumat i co v a r i a n t o r s i o n , t u b a l p r e g n a n c y ; Neopl ast i c a n y l o c a l l y i n v a s i v e c a n c e r ( e . g . ,c e r v i c a l , e n d o me t r i a l , r e c t a l , b l a d d e r ) , me t a s t a s e s , d e g e n e r a t i n g l e i o my o ma ;Psychosoc i a l p h y s i c a l , e mo t i o n a l , a n d s e xu a l a b u s e ; Vascul ar o v a r i a n i n f a r c t i o n( t o r s i o n ) , b l e e d i n g f o l l o w i n g o v u l a t i o n ( mi t t e l s c h me r z) .

P a in fu l M e n s t r u a t io n (D y s me n o r r h e a ) :Pathophys i o l ogy: P r i ma r y d y s me n o r r h e a r e s u l t s f r o m u t e r i n e i s c h e mi a c a u s e d b ymy o me t r i a l c o n t r a c t i o n u n d e r t h e i n f l u e n c e o f p r o s t a g l a n d i n s r e l e a s e d d u r i n gme n s t r u a t i o n . Pa i n a c c o mp a n y i n g me n s e s b u t a r i s i n g f r o m d i s e a s e i n t h e p e l v i s i ss e c o n d a r y d y s me n o r r h e a . T h e mo s t p r o mi n e n t a n d mo s t f r e q u e n t c o mp l a i n t i s s e v e r ea b d o mi n a l c r a mp s i n t h e s u p r a p u b i c r e g i o n . L e s s s e v e r e a r e a c c o mp a n y i n gb a c k a c h e a n d h e a d a c h e . Dy s me n o r r h e a ma y d i s a p p e a r a f t e r a p r e g n a n c y.P r o s t a g l a n d i n i n h i b i t o r s c a n b e q u i t e h e l p f u l a n d ma y b e u s e d p r o p h y l a c t i c a l l y.Se c o n d a r y d y s me n o r r h e a ma y r e s u l t f r o m e n d o me t r i o s i s , p e l v i c n e o p l a s ms , a n dp e l v i c i n f l a mma t i o n s .

P a in fu l In te r c o u r s e : D y s p a r e u n ia :Pa t h o p h y s i o l o g y : Ph y s i c a l s t i mu l a t i o n o f p e l v i c s t r u c t u r e s d u r i n g v a g i n a li n t e r c o u r s e c a n l e a d t o p a i n p r e v e n t i n g s e xu a l e n j o y me n t . An xi e t y a n d f e a r i n c r e a s ep e r c e p t i o n o f a l l f o r ms o f p a i n. In q u i r e wh e t h e r t h e p a i n i s f e l t s u p e r f i c i a l l y o r d e e p l ya f t e r p e n e t r a t i o n . As k s p e c i f i c a l l y wh e t h e r t h e p a t i e n t h a s s u f f i c i e n t s t i mu l a t i o n t ob e c o me s e xu a l l y a r o u s e d , a b o u t t h e s u f f i c i e n c y o f v a g i n a l l u b r i c a t i o n , wh e t h e r t h ep a r t n e r i s s o a g g r e s s i v e a s t o c a u s e t r a u ma , a n d a n y b l e e d i n g a f t e r i n t e r c o u r s e .In q u i r e a b o u t s e xu a l p r a c t i c e s , i n c l u d i n g t h e u s e o f f o r e i g n b o d i e s a s s t i mu l a n t s ,r e c t a l i n t e r c o u r s e , a n d wh e t h e r p r e v i o u s e xp e r i e n c e s h a v e o c c u r r e d t h a t c a np r o d u c e a f e a r o f i n t e r c o u r s e , f o r e xa mp l e , r a p e , i n c e s t , mo l e s t a t i o n , a n d p h y s i c a la n d e mo t i o n a l a b u s e .

D Y S PARE UNIA—C L INIC AL O C C URRE NC E :In s u f f i c i e n t f o r e p l a y, i n a d e q u a t e l u b r i c a t i o n , p o s t me n o p a u s a l e s t r o g e n d e f i c i e n c yw i t h d r y n e s s o f v a g i n a l mu c o s a , v a g i n i s mu s ( r e f l e x s p a s m o f mu s c l e s a r o u n d t h el o we r v a g i n a l o p e n i n g ) , v u l v a r v e s t i b u l i t i s , l i c h e n p l a n u s , p e r i n e a l t r a u ma a n dl a c e r a t i o n s , p e l v i c a n d p e r i n e a l i n f e c t i o n s , p e l v i c t u mo r s .

M e n s tr u a l D is o r d e r s :Se e Femal e Reproduct i ve Syndromes: M enst rual Di sorders, p a g e 6 4 4 f f .

Vulvar and Vaginal SymptomsVu lv a r P a in :

Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e v u l v a i s s o ma t i c a l l y i n n e r v a t e d a n d p a i n p e r c e p t i o n a n dl o c a l i za t i o n a r e g o o d. In f e c t i o n , i n f l a mma t i o n , a n d l o c a l t r a u ma a r e t h e mo s t c o mmo ni d e n t i f i a b l e c a u s e s o f p a i n . Dy s e s t h e t i c v u l v o d y n i a ma y b e n e u r o p a t h i c a n d v u l v a rv e s t i b u l i t i s ma y h a v e a n i n f l a mma t o r y b a s i s .

VAG INAL PAIN: VAG INIS M US :Pa t h o p h y s i o l o g y : Pa i n f u l c o n t r a c t i o n o f t h e p u b o c o c c y g e u s mu s c l e a r o u n d t h el o we r t h i r d o f t h e v a g i n a r e s u l t s i n s e v e r e p a i n t h a t c a n b e p e r s i s t e n t o r i n t e r mi t t e n t.


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T h e c a u s e i s u n k n o wn a n d t r e a t me n t i s d i f f i c u l t . In t e r c o u r s e i s p a i n f u l o r i mp o s s i b l e .

Vu lv a r P r u r i tu s :I t c h i n g o f t h e v u l v a i s u s u a l l y t h e r e s u l t o f o b v i o u s d i s e a s e o r c h e mi c a l i r r i t a t i o n o ft h e v u l v a r s k i n . Ca n d i d a i n f e c t i o n a n d l i c h e n s c l e r o s i s a r e c o mmo n e t i o l o g i e s .

Va g in a l B le e d in g : ▶▶Se e Femal e Reproduct i ve Tract Syndromes: M enst rual Di sorders, p a g e 6 4 4 f f .

Female Genital and Reproductive SignsVulvar Signs

Amb ig u o u s G e n i ta l ia : In te r s e x u a l i ty :Re f e r t o s p e c i a l wo r k s o n t h i s s u b j e c t .

G e n i ta l Ulc e r :Pa t h o p h y s i o l o g y : T r a u ma a n d s e xu a l l y t r a n s mi t t e d d i s e a s e s a r e t h e mo s t c o mmo nc a u s e s o f g e n i t a l u l c e r a t i o n . Pa i n l e s s u l c e r s a r e mo s t t y p i c a l o f s y p h i l i s. U l c e r si n c r e a s e t h e r i s k o f t r a n s mi t t i n g a n d a c q u i r i n g s e xu a l l y t r a n s mi t t e d d i s e a s e s ( ST Ds )i n c l u d i n g H IV. U l c e r s ma y b e b o t h mo r e p a i n f u l a n d s l o we r h e a l i n g i n wo me n t h a n i nme n b e c a u s e o f p e r s i s t e n t wa r mt h a n d mo i s t u r e . Se e a l s o p a g e s 6 6 0– 6 6 1 .

G E NITAL UL C E R—C L INIC AL O C C URRE NC E :I d i opath i c l i c h e n s c l e r o s i s ; I n f l ammatory / Immune Be h ç e t s y n d r o me , v u l v a rv e s t i b u l i t i s , f i xe d d r u g r e a c t i o n , l i c h e n p l a n u s ; I n fec t i ous h e r p e s s i mp l e x t y p e s 1 a n d2 , c h l a my d i a , s y p h i l i s , c h a n c r o i d , l y mp h o g r a n u l o ma v e n e r e u m, H IV, c y t o me g a l o v i r u s ,Ep s t e i n - Ba r r v i r u s , g r a n u l o ma i n g u i n a l e ; M echani ca l /Traumat i c i n a d e q u a t el u b r i c a t i o n d u r i n g i n t e r c o u r s e ; Neopl ast i c s q u a mo u s c e l l c a n c e r.

Vu lv a r Ra s h :De t e r mi n e i f t h e r a s h i s a c u t e o r c h r o n i c , p r u r i t i c , we e p i n g o r s c a l i n g , a s s o c i a t e dw i t h b l e e d i n g o r p a i n , o r w i t h t h e u s e o f t o p i c a l a n d s y s t e mi c me d i c a t i o n s , c r e a ms ,a n d l o t i o n s .

V ULVAR RAS H—C L INIC AL O C C URRE NC E :Se e a l s o Vul var I n f l ammat i on: Vul v i t i s, b e l o w. Endocr i ne a t r o p h i c v u l v o v a g i n i t i s ;I d i opath i c l i c h e n s c l e r o s i s ; I n f l ammatory / Immune c o n t a c t d e r ma t i t i s ; I n fec t i ousc a n d i d i a s i s , d e r ma t o p h y t e s , c e l l u l i t i s , a b s c e s s o f s k i n a n d mu c o s a l g l a n d s ;M etabol i c /Tox i c d i a b e t e s me l l i t u s ; M echani ca l /Traumat i c a b r a s i o n s a n d l a c e r a t i o n s ,t i g h t - f i t t i n g c l o t h i n g w i t h p o o r v e n t i l a t i o n ; Neopl ast i c Bo we n d i s e a s e , v u l v a rc a r c i n o ma ; Psychosoc i a l p r u r i t i s v u l v a e , p r u r i t i s a n i .

Vu lv a r In f la mma t io n : Vu lv i t i s :T h e s k i n i s o f t e n r e d , wa r m, a n d v a r i a b l y e d e ma t o u s a n d t e n d e r. T h e c o n d i t i o n ma yb e a s s o c i a t e d w i t h v a g i n i t i s a n d d i s c h a r g e , o r o c c u r a l o n e . Al t e r n a t i v e l y, t h e s k i nma y a p p e a r t h i n n e d , a t r o p h i c o r o p a q u e , a n d wh i t e . T h e l a t t e r c h a n g e s a r e mo r ec o mmo n i n l i c h e n s c l e r o s i s a n d l i c h e n p l a n u s .

V ULV IT IS —C L INIC AL O C C URRE NC E :


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I n f l ammatory / Immune c o n t a c t d e r ma t i t i s , v u l v a r v e s t i b u l i t i s , l i c h e n p l a n u s , l i c h e ns c l e r o s i s ; I n fec t i ous c e l l u l i t i s , Candi da, d e r ma t o p h y t e ; M etabol i c /Tox i c t o p i c a li r r i t a n t s ; M echani ca l /Traumat i c t i g h t - f i t t i n g c l o t h i n g ; Neopl ast i c d i f f u s e Bo we nd i s e a s e .

Atr o p h ic Vu lv o v a g in i t is :Pa t h o p h y s i o l o g y : W i t h d r a wa l o f e s t r o g e n l e a d s t o s k i n wh i c h i s t h i n n e d , i n e l a s t i c ,a n d e a s i l y i r r i t a t e d a n d i n f l a mme d. A c a r e f u l h i s t o r y f o c u s i n g o n me n s t r u l p a t t e r n a n ds y mp t o ms o f e s t r o g e n i n s u f f i c i e n c y, e s p e c i a l l y h o t f l u s h e s , p o i n t t o t h e d i a g n o s i s .Exa m s h o ws a b s e n t r u g a e a n d a t h i n d r y mu c o s a ( s e e p a g e 6 3 6) .

Vu lv a r S w e l l in g , M a s s e s , a n d G r o w th s :Pa t h o p h y s i o l o g y : Al l t h e n o r ma l v u l v a r s t r u c t u r e s a r e s u s c e p t i b l e t o n e o p l a s t i cc h a n g e . In f e c t i o n w i t h h u ma n p a p i l l o ma v i r u s ( HPV) o r s y p h i l i s c a n p r o d u c ec o n d y l o ma s. Ev a l u a t i o n i s i d e n t i c a l t o o t h e r s k i n g r o w t h s w i t h s p e c i a l r e s p e c t f o r t h es e n s i t i v i t y o f t h e t i s s u e s a n d t h e n e e d t o ma i n t a i n c o s me s i s .

V ULVAR M AS S E S —C L INIC AL O C C URRE NC E :I n f l ammatory / Immune g r a n u l o ma t o u s d i s e a s e ; I n fec t i ous c o n d y l o ma l a t u m ( s y p h i l i s ) ,c o n d y l o ma a c u mi n a t u m ( HPV) , h i s t o p l a s mo s i s ; M echani ca l /Traumat i c o b s t r u c t e dmu c o s a l g l a n d s a n d Ba r t h o l i n a n d Sk e n e g l a n d s ; Neopl ast i c Bo we n d i s e a s e ,me l a n o ma , i n v a s i v e s q u a mo u s c e l l c a n c e r.

D IF F US E S WE L L ING O F T HE V ULVA:Pa t h o p h y s i o l o g y : Ob s t r u c t i o n o f t h e l y mp h a t i c c h a n n e l s f r o m a n y c a u s e ma yp r o d u c e l y mp h e d e ma o f t h e l a b i a a n d s u r r o u n d i n g t i s s u e s . L i k e w i s e , t h e l a b i a w i l l b ee d e ma t o u s wh e n s y s t e mi c v e n o u s p r e s s u r e i s v e r y h i g h a n d d e p e n d e n t e d e mar e a c h e s a b o v e t h e i n g u i n a l l i g a me n t s , f o r e xa mp l e , a d v a n c e d r i g h t v e n t r i c u l a r f a i l u r eo r c o n s t r i c t i v e p e r i c a r d i t i s. I r r i t a t i o n ma y p r o d u c e h y p e r t r o p h y o f t h e l a b i a . L o o k f o rl o c a l i r r i t a t i o n a n d h i s t o r y a n d p h y s i c a l f i n d i n g f o r s y s t e mi c d i s e a s e a f f e c t i n g t h el y mp h a t i c s o r v e n o u s s y s t e m.

S WE L L ING O F A L AB IUM M AJ US : HE M AT O M A:A l a r g e , p a i n f u l , b l u i s h s we l l i n g o f t h e l a b i u m ma y o c c u r w i t h i n a f e w h o u r s a f t e rl o c a l t r a u ma . Wi t h o u t a h i s t o r y o f t r a u ma , t h e c o n d i t i o n ma y b e c o n f u s e d w i t hc e l l u l i t i s o f t h e v u l v a .

S WE L L ING O F A L AB IUM M AJ US : L AB IO ING UINAL HE RNIA:Pa t h o p h y s i o l o g y : F a i l u r e o f t h e p e r i t o n e a l p o u c h t o o b l i t e r a t e i n t h e f e t u s ma yp e r mi t a h e r n i a t o d e s c e n d f r o m t h e a b d o me n i n t o t h e l a b i u m ma j u s. I t i s a n a l a g o u st o t h e s c r o t a l h e r n i a i n t h e ma l e a n d p r e s e n t s w i t h v i s i b l e s we l l i n g .

S w e l l in g o f a L a b iu m M a ju s : Ab s c e s s o f th e G r e a te r Ve s t ib u la r G la n d(B a r th o l in G la n d Ab s c e s s ) :Pa t h o p h y s i o l o g y : Ba r t h o l i n g l a n d c y s t s a r e c o mmo n a n d a s y mp t o ma t i c . In f e c t i o n o ft h e c y s t l e a d s t o a b c e s s f o r ma t i o n , wh i c h ma y t r a c t t o t h e s k i n o r t o wa r d t h ei s c h i o r e c t a l f o s s a. T h e n o r ma l g l a n d s a r e n o t p a l p a b l e a n d t h e i r d u c t s a r e n o tv i s i b l e . Ep i d e r ma l i n c l u s i o n c y s t s a r e a c o mmo n c a u s e o f s we l l i n g . Cy s t s a n d s ma l l e ra b s c e s s e s a r e f o u n d o n l y b y v a g i n a l e xa mi n a t i o n (F i g . 8 - 11 B) . In f l a mma t i o n c a u s e s ar e d s p o t i n t h e mu c o s a a t t h e s i t e o f t h e d u c t a l o r i f i c e , a n d p u s ma y b e e xp r e s s e d


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f r o m i t . I f t h e a b s c e s s i s l a r g e , t h e p o s t e r i o r p o r t i o n o f t h e l a b i u m i s s wo l l e n a n df l u c t u a n t a n d t h e o v e r l y i n g s k i n i s t e n d e r, h o t , a n d r e d .

Ur e th r a l M e a tu s Ab n o r ma l i t i e s : Ur e th r i t i s :Se e a l s o Ch a p t e r 1 0, Ur i nary Syndromes, Ur i nary Tract I n fec t i ons: Urethr i t i s, p a g e6 2 1 . A p u r u l e n t d i s c h a r g e i s s u e s f r o m t h e me a t u s . T h i s i s u s u a l l y c a u s e d b y t h ei n f l a mma t i o n f r o m Nei sser i a gonor rhoea, Chl amydi a t rachomat i s, g e n i t a lmy c o p l a s ma s o r h e r p e s s i mp l e x. Pa l p a t i o n o f t h e a n t e r i o r v a g i n a l wa l l , b e g i n n i n g a tt h e c e r v i x a n d s t r o k i n g t o wa r d t h e me a t u s , r e v e a l s t e n d e r n e s s a n d i n d u r a t i o n a l o n gt h e c o u r s e o f t h e u r e t h r a . Pu s ma y b e s q u e e ze d f r o m t h e me a t u s i n t h i s ma n n e r. Au r e t h r a l d i v e r t i c u l u m ma y a l s o p r o d u c e p u s .

Ur e th r a l M e a tu s Ab n o r ma l i t i e s : In f la mma t io n o f th e P e r iu r e th r a l (S k e n e )G la n d a n d D u c t :T h e p e r i u r e t h r a l g l a n d ( t h e Sk e n e g l a n d ) l i e s o n e i t h e r s i d e o f , a n d p o s t e r i o r t o , t h ef e ma l e u r e t h r a , j u s t i n s i d e t h e me a t u s . O f t e n i t b e c o me s t h e s i t e o f c h r o n i c i n f e c t i o n .I f i n f l a me d , t h e mo u t h o f t h e d u c t i s v i s i b l e a n d r e d , wh e n r e v i e we d o n s p r e a d i n g o ft h e me a t u s .

Ur e th r a l M e a tu s Ab n o r ma l i t i e s : Ur e th r a l C a r u n c le :T h i s p a p i l l o ma a p p e a r s a s a s ma l l r e d ma s s i n t h e me a t u s o r t h e v i s i b l e p o r t i o n o ft h e u r e t h r a . I t u s u a l l y o c c u r s a s a c o mp l i c a t i o n o f u r e t h r i t i s . I t ma y b e t e n d e r a n dp a i n f u l o n u r i n a t i o n .

Ur e th r a l M e a tu s Ab n o r ma l i t i e s : P r o la p s e o f th e Ur e th r a :S l i g h t g a p i n g o f t h e me a t u s i s c o mmo n i n t h e mu l t i p a r a . Wh e n mo r e s e v e r e , t h eu r e t h r a l mu c o s a ma y p r o t r u d e f r o m t h e me a t u s a n d b e c o me t e n d e r a n d i n f l a me d .

Vaginal SignsVa g in a l Ulc e r s :

T h e s a me t y p e s t h a t o c c u r o n t h e v u l v a ma y i n v o l v e t h e v a g i n a l mu c o s a ; s e e p a g e6 3 2.

Va g in a l D is c h a r g e :Pa t h o p h y s i o l o g y : A c l e a r t o s l i g h t l y wh i t e v a g i n a l d i s c h a r g e c o n t a i n i n g mu c o u s ,e p i t h e l i a l c e l l s , a n d c o mme n s a l b a c t e r i a ( p a r t i c u l a r l y l a c t o b a c i l l i ) a t a p H o f 4 . 0 i sn o r ma l . In f e c t i o n a n d / o r i n f l a mma t i o n l e a d t o i n c r e a s e d mu c o u s p r o d u c t i o n a n de xu d a t i o n o f wh i t e b l o o d c e l l s f r o m t h e mu c o s a , p r o d u c i n g v a g i n a l d i s c h a r g e s.De p e n d i n g u p o n e t i o l o g y, d i s c h a r g e s v a r y f r o m t h i c k wh i t e t o t h i n , f r o t h y, a n d b l o o d yw i t h v a r i a b l e o d o r, p H , a n d a c c o mp a n y i n g p r u r i t i s . ( F o r a r e v i e w o f v a g i n i t i s , s e e[So b e l J D . Va g i n i t i s . N Engl J M ed 1 9 9 8 ; 3 3 7 : 1 8 9 6 – 1 9 0 3] . )

VAG INAL D IS C HARG E —C L INIC AL O C C URRE NC E :Endocr i ne a t r o p h i c v a g i n i t i s ; I n f l ammatory / Immune c o n t a c t d e r ma t i t i s ; I n fec t i ousb a c t e r i a l v a g i n o s i s , Candi da, Tr i chomonas; M etabol i c /Tox i c c y t o l y t i c v a g i n o s i s ;M echani ca l /Traumat i c r e t a i n e d t a mp o n s , p e s s a r y, f o r e i g n b o d y ; Neopl ast i c v a g i n a la n d c e r v i c a l c a n c e r s ( o f t e n b l o o d y ) .


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P. 6 3 7Re d d e n e d Va g in a l M u c o s a : Va g in i t is :

Pa t h o p h y s i o l o g y : In f l a mma t i o n o f t h e v a g i n a l mu c o s a f r o m i n f e c t i o n , a l l e r g y, o ri r r i t a n t s l e a d s t o e r y t h e ma. H i s t o r y a n d e xa mi n a t i o n o f t h e v a g i n a l s e c r e t i o n s , wh i c ha r e f r e q u e n t l y i n c r e a s e d t o a d i s c h a r g e , w i l l u s u a l l y y i e l d a d i a g n o s i s .

VAG INIT IS —C L INIC AL O C C URRE NC E :I n f l ammatory / Immune c o n t a c t d e r ma t i t i s , Be h ç e t d i s e a s e ; In f e c t i o u s : Candi da,Tr i chomonas, b a c t e r i a l v a g i n o s i s , v i r a l e n a n t h e ms ; M etabol i c /Tox i c c y t o l y t i cv a g i n o s i s ; M echani ca l /Traumat i c r e t a i n e d f o r e i g n b o d i e s , i n a d e q u a t e l u b r i c a t i o nd u r i n g i n t e r c o u r s e ; Neopl ast i c d i f f u s e Bo we n d i s e a s e .

RE D D E NE D VAG INA: V ULV O VAG INAL C AND ID IAS IS :I t c h i n g , p a i n , d y s p a r e u n i a , w i t h e r y t h e ma a n d e d e ma c h a r a c t e r i ze i n f e c t i o n w i t hCandi da a l b i cans. T h e d i s c h a r g e h a s a n o r ma l v a g i n a l p H ( ≤ 4 . 5 ) a n d p s e u d o h y p h a ea n d ma n y n e u t r o p h i l s c a n b e i d e n t i f i e d i n a 1 0 % KOH p r e p a r a t i o n . Cu l t u r e ma y b en e e d e d t o c o n f i r m t h e d i a g n o s i s a n d d i s t i n g u i s h i t f r o m l e s s - c o mmo n n o n i n f e c t i o u sc a u s e s .

RE D D E NE D VAG INA: T RIC HO M O NAS VAG INIT IS :Tr i chomonas vagi nal i s p r o d u c e s a t e n d e r, r e d d e n e d mu c o s a , s t u d d e d w i t h s ma l lh e mo r r h a g i c s p o t s . T h e r e s u l t i n g ma l o d o r o u s d i s c h a r g e i s y e l l o w - g r e e n t o g r a y a n di s f r e q u e n t l y f r o t h y, w i t h a p H o f 5 . 0 – 6 . 0 . In a mo r e c h r o n i c s t a g e , t h e v a g i n a lmu c o s a c o n t a i n s s c a t t e r e d r e d p a p u l e s , g i v i n g a g r a n u l a r a p p e a r a n c e . Ra p i dd i a g n o s i s ma y b e ma d e b y s u s p e n d i n g a b i t o f d i s c h a r g e i n i s o t o n i c s a l i n e s o l u t i o na n d f i n d i n g ma n y n e u t r o p h i l s a n d mo b i l e t r i c h o mo n a d s b y mi c r o s c o p i c e xa mi n a t i o n .

RE D D E NE D VAG INA: AT RO P HIC VAG INIT IS :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e v a g i n a l mu c o s a i s e s t r o g e n d e p e n d e n t a n d f o l l o w i n gme n o p a u s e b e c o me s t h i n , d r y, a n d s mo o t h w i t h o u t r u g a e. T h e t h i n a n d t e n d e rmu c o s a c o n t a i n s a b r a d e d p a t c h e s a n d a d h e s i o n s t h a t b l e e d e a s i l y. F r e q u e n t l y, as e r o s a n g u i n o u s d i s c h a r g e w i t h a p H g r e a t e r t h a n 6 . 0 r e s u l t s .

RE D D E NE D VAG INA: B AC T E RIAL VAG INO S IS :T h i s i s o n e o f t h e mo s t c o mmo n c a u s e s o f v a g i n i t i s i n wo me n o f c h i l d b e a r i n g a g e .T h e y p r e s e n t w i t h a t h i c k , o f f - wh i t e , ma l o d o r o u s d i s c h a r g e w i t h a “ f i s h y s me l l ” a n d ap H g r e a t e r t h a n 4 . 5 . D i a g n o s i s i s c o n f i r me d b y f i n d i n g c l u e c e l l s ( e xf o l i a t e d v a g i n a le p i t h e l i a l c e l l s t o wh i c h Gardnere l l a vagi nal i s a d h e r e ) i n v a g i n a l s e c r e t i o n s .Cu l t u r e s a r e o f n o v a l u e b e c a u s e G. vagi nal i s i s p r e s e n t i n 5 0 – 6 0 % o f h e a l t h ywo me n .

RE D D E NE D VAG INA: C Y T O LY T IC VAG INO S IS :Pa t h o p h y s i o l o g y : Ov e r g r o w t h o f Lactobac i l l us spp. p r o d u c e s a l o w v a g i n a l p Hl e a d i n g t o b r e a k d o wn o f e p i t h e l i a l c e l l s a n d i n f l a mma t i o n. T h e v a g i n a l p H i s b e t we e n3 . 5 a n d 4 . 5 , a n d mi c r o s c o p i c e xa m s h o ws f e w p o l y mo r p h o n u c l e a r c e l l s , c y t o l y t i cc h a n g e s i n t h e e p i t h e l i a l c e l l s , a n d n o e v i d e n c e o f Candi da, Tr i chomonas, o rb a c t e r i a l v a g i n o s i s .

B lu is h Va g in a : C y a n o s is :T h e mu c o s a b e c o me s c y a n o t i c a s a r e s u l t o f l o c a l v e n o u s e n g o r g e me n t i np r e g n a n c y o r a p e l v i c t u mo r. T h e g e n e r a l i ze d c y a n o s i s o f c o n g e s t i v e c a r d i a c f a i l u r ei s a l s o v i s i b l e i n t h e mu c o s a l l i n i n g .


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Va g in a l Te n d e r n e s s : Va g in i t is :Te n d e r n e s s o f t h e wa l l s a n d a d i s c h a r g e f r o m t h e i n t r o i t u s ma y b e t h e f i r s t s i g n s o fv a g i n i t i s e n c o u n t e r e d , b e f o r e a s p e c u l u m e xa mi n a t i o n h a s b e e n p e r f o r me d .

Va g in a l M a s s : Ne o p la s m: ▶▶Ne o p l a s ms i n t h e v a g i n a l mu c o s a ma y b e p r i ma r y o r s e c o n d a r y t o c a r c i n o ma o f t h eu t e r u s , r e c t u m, b l a d d e r, o r e xt e r n a l g e n i t a l i a .

Va g in a l M a s s : Va g in a l P o ly p :Po l y p s c a n a r i s e f r o m t h e v a g i n a l wa l l o r e xt e n d f r o m t h e c e r v i x. Po l y p o i d d e f o r mi t i e so f t h e v a g i n a l a p e x f o l l o w i n g h y s t e r e c t o my a r e c o mmo n .

M a s s e s in th e Re c to v a g in a l P o u c h :Pa t h o p h y s i o l o g y : Be c a u s e t h e r e c t o v a g i n a l p o u c h i s t h e mo s t d e p e n d e n t p o r t i o n o ft h e a b d o mi n a l c a v i t y, i t c o l l e c t s f l u i d , e xf o l i a t e d c e l l s , a n d mo b i l e ma s s e s f r o m w i t h i nt h e a b d o me n. Ma s s e s i n c l u d e p r o l a p s e d o v a r y, b o we l l o o p s , c a r c i n o ma o f t h e c o l o n ,i mp l a n t s o f e n d o me t r i o s i s o r o v a r i a n c a r c i n o ma , a r e c t a l s h e l f f o r me d b y o t h e ri n t r a a b d o mi n a l c a n c e r, o r a n a c c u mu l a t i o n o f p u s , f l u i d , o r b l o o d f r o m a b d o mi n a ll e s i o n s .

Re c to v a g in a l F is tu la :Pa t h o p h y s i o l o g y : B r e a k d o wn o f t h e r e c t o v a g i n a l wa l l o c c u r s a f t e r e xt e n s i v er a d i a t i o n , o b s t e t r i c a l t r a u ma , s u r g e r y, C r o h n d i s e a s e , a n d ma l i g n a n c y. A f i s t u l a f r o mr e c t u m t o v a g i n a i s u s u a l l y s u g g e s t e d b y t h e h i s t o r y o f f e c a l c o n t a mi n a t i o n o f t h ev a g i n a . T h e mo u t h o f t h e f i s t u l a ma y b e p a l p a b l e a s a s ma l l p a t c h o f i n d u r a t i o n i nt h e p o s t e r i o r wa l l o f t h e v a g i n a . T h e o p e n i n g ma y b e i d e n t i f i e d t h r o u g h t h e v a g i n a ls p e c u l u m. T h e r e c t a l wa l l ma y b e i n d u r a t e d f r o m s c a r t i s s u e .

P e lv ic F lo o r : Re la x a t io n :Pa t h o p h y s i o l o g y : t h e mu s c u l a r p e l v i c f l o o r i s p i e r c e d b y t h e r e c t u m, v a g i n a , a n du r e t h r a . I t i s s u b j e c t t o e xt e n s i v e t r a u ma d u r i n g v a g i n a l d e l i v e r y wh i c h s t r e t c h e s a n dma y t e a r t h e mu s c l e s . Te a r i n g o f t h e u r e t h r a l a n d a n a l s p h i n c t e r s ma y a l s o o c c u r.In a d e q u a t e s u p p o r t o f t h e p e l v i c o r g a n s l e a d s t o l o s s o f s p h i n c t e r f u n c t i o n s a n dp r o l a p s e o f t i s s u e s . Pa t i e n t s c o mp l a i n o f i n c o n t i n e n c e , f e e l i n g s o f p r e s s u r e a n df u l l n e s s , a n d t h e o c c u r r e n c e o f v i s i b l e o r p a l p a b l e p r o l a p s i n g t i s s u e s .

P e lv ic F lo o r : E n la r g e d In t r o i tu s :Wh e n t h e h y me n i s r u p t u r e d , t h e v a g i n a l o r i f i c e n o r ma l l y a d mi t s t h e e xa mi n e r ' s t wof i n g e r s . Wh e n t h r e e f i n g e r s a r e a c c o mmo d a t e d , t h e i n t r o i t u s i s d e f i n i t e l y e n l a r g e d ,u s u a l l y i n d i c a t i n g s o me d e g r e e o f p e l v i c r e l a xa t i o n f r o m c h i l d b i r t h .

P e lv ic F lo o r : C y s to c e le (B la d d e r P r o la p s e ) :Wh e n t h e p a t i e n t s t a n d s o r s t r a i n s , t h e a n t e r i o r v a g i n a l wa l l c o n t a i n i n g a p o r t i o n o ft h e b l a d d e r, b u l g e s i n t o t h e v a g i n a a n d ma y e me r g e f r o m t h e i n t r o i t u s a s a s o f t ,s p h e r i c t u mo r (F i g . 11 - 5 B) . T h i s f i n d i n g u s u a l l y i n d i c a t e s p e l v i c f l o o r l a c e r a t i o nd u r i n g c h i l d b i r t h .


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F i g . 11 - 5 So me Pe l vi c S i g n s . A . L e s i o n s o f t h e Ce r vi x: The l acerat i ons ofch i l db i r t h l eave var i ous scars . Pus or a pol yp may be seen comi ng out f rom theos. B. Cy s t o c e l e a n d Re c t o c e l e : When the pat i ent i s asked to s t ra i n as i f t odefecate, t he i n t ro i t us wi dens and bul g i ng may devel op anter i or l y ( cys tocel e)or poster i or l y ( rec tocel e). C. U t e r i n e D i s p l a c e me n t s : I f t he ax i s of t he uterusremai ns s t ra i ght and the whol e organ i s t i l t ed, i t i s ca l l ed ret rovers i on. I f t heax i s of t he uterus i s bent , t he condi t i on i s ca l l ed ret rof l ex i on.

P e lv ic F lo o r : Re c to c e le (Re c ta l P r o la p s e ) :Wh e n t h e p a t i e n t s t a n d s o r s t r a i n s , t h e p o s t e r i o r v a g i n a l wa l l , c o n t a i n i n g a p o r t i o n o ft h e r e c t u m, p r o t r u d e s i n t o t h e v a g i n a a n d ma y e me r g e f r o m t h e i n t r o i t u s ( s e e F i g . 11 -5 B) . T h i s i s a l s o e v i d e n c e o f p e l v i c f l o o r l a c e r a t i o n d u r i n g c h i l d b i r t h . Exa mi n a t i o n i nt h e l e f t d e c u b i t u s p o s i t i o n ma y b e b e t t e r a b l e t o d e t e c t l a r g e r r e c t o c e l e s t h a n e xa mwi t h t h e p a t i e n t s u p i n e [De l e ma r r e J B , K r u y t RH , Do o r n b o s s J , e t a l . An t e r i o rr e c t o c e l e : As s e s s me n t w i t h r a d i o g r a p h i c d e f e c o g r a p h y, d y n a mi c ma g n e t i c r e s o n a n c ei ma g i n g , a n d p h y s i c a l e xa mi n a t i o n . Di s Col on Rectum 1 9 9 4 ; 3 7 : 2 4 9 – 2 5 9] .

P e lv ic F lo o r : Ute r in e P r o la p s e :Wh e n t h e p a t i e n t s t a n d s o r s t r a i n s , t h e c e r v i x ma y p r o t r u d e f r o m t h e i n t r o i t u s . T h i sr e s u l t s f r o m l o s s o f t h e n o r ma l l i g a me n t o u s s u p p o r t f o r t h e u t e r u s .

Cervical SignsC e r v ix : C y a n o s is :

B l u i s h d i s c o l o r a t i o n o f t h e c e r v i x i s a s i g n o f e a r l y p r e g n a n c y ( Ch a d w i c k s i g n ) . I ta l s o o c c u r s i n t u mo r s o f t h e p e l v i s a n d i n c o n g e s t i v e c a r d i a c f a i l u r e . ( Se e HegarSi gn, p a g e 6 4 0 . )

C e r v ix : S o f te n in g :


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An e a r l y s i g n o f p r e g n a n c y i s s o f t e n i n g o f t h e c e r v i x i n t h e f i r s t t r i me s t e r.

C e r v ix : L a c e r a t io n s :Pa t h o p h y s i o l o g y : Du r i n g v a g i n a l d e l i v e r y, t h e c e r v i x n e a r l y a l wa y s s u s t a i n s s o mel a c e r a t i o n ( s e e F i g . 11 - 5 A) . Co mmo n l y, t h e t e a r i s t r a n s v e r s e a n d b i l a t e r a l ;o c c a s i o n a l l y, t h e l a c e r a t i o n i s u n i l a t e r a l , o r mu l t i p l e t e a r s p r o d u c e a s t e l l a t e l e s i o n.Re c e n t l y t o r n e d g e s a p p e a r r a w. In a f e w we e k s , h e a l i n g l e a v e s s c a r r e d f i s s u r e s o rn o t c h e s . T h e c l e f t l i p s o f t h e c e r v i x ma y b e c o me e v e r t e d ; h e a l i n g ma y b ei n c o mp l e t e , c a u s i n g a n a r e a o f e r o s i o n . He a l e d l a c e r a t i o n s o f t h e c e r v i x l e a v en o t c h e s o r f i s s u r e s i n t h e s u r f a c e o f t h e c e r v i x t h a t c a n b e f e l t w i t h t h e f i n g e r.

C e r v ic a l D is c h a r g e : E n d o c e r v ic i t i s :Pa t h o p h y s i o l o g y : Wh i l e t h e v a g i n a i s q u i t e r e s i s t a n t , t h e c o l u mn a r e p i t h e l i u m o ft h e e n d o c e r v i x i s p a r t i c u l a r l y s u s c e p t i b l e t o i n f e c t i o n w i t h g o n n o r r h e a , c h l a my d i a ,h e r p e s , a n d g e n i t a l my c o p l a s ma s. A mu c o p u r u l e n t o r p u r u l e n t d i s c h a r g e e me r g e sf r o m t h e c e r v i x o s ( s e e F i g . 11 - 5 A) . T h e c e r v i c a l l i p s a r e u s u a l l y i n f l a me d a n de r o d e d . T h e a b s e n c e o f t e n d e r n e s s o n p a l p a t i o n o f t h e u t e r i n e f u n d u s s u g g e s t s t h a tt h e i n f e c t i o n i s l i mi t e d t o t h e c e r v i c a l c a n a l . Ce r v i c i t i s i s a c u t e a n d i s u s u a l l y c a u s e db y g o n o r r h e a o r c h l a my d i a l i n f e c t i o n . Ext e n s i o n i n t o t h e u t e r i n e c a v i t y a n d t u b e sp r o d u c e s e n d o me t r i t i s a n d p e l v i c i n f l a mma t o r y d i s e a s e , wh i c h c a n l e a d t ot u b o o v a r i a n a b c e s s a n d s t e r i l i t y.

C e r v ic a l D is c h a r g e : E n d o me tr i t i s :Se e Uter i ne Si gns: Endomet r i t i s, b e l o w.

C e r v ic a l E v e r s io n :Ve l v e t y r e d mu c o s a , w i t h o u t u l c e r a t i o n , e xt e n d i n g o u t wa r d f r o m t h e c e r v i c a l o s i su s u a l l y t h e r e s u l t o f mi g r a t i o n o f t h e e n d o c e r v i c a l t i s s u e o n t o t h e v i s i b l e p o r t i o n s o ft h e c e r v i x.

C e r v ic a l Ulc e r :T h e r e i s a l o s s o f e p i t h e l i u m a n d s l o u g h i n g o f u n d e r l y i n g t i s s u e . Sp e c i f i c c a u s e s a r eh e r p e s s i mp l e x, c h a n c r o i d , s y p h i l i s , t u b e r c u l o s i s , a n d c a r c i n o ma . B i o p s y i s i n d i c a t e dwh e n t e s t s f o r mi c r o b i a l d i s e a s e s a r e n e g a t i v e . T h i s ma y r e s u l t f r o m t h e a b r a s i o n o fa p e s s a r y.

C e r v ic a l M a s s : Hy p e r t r o p h y :T h e l i p s o f t h e c e r v i x ma y e n l a r g e a n d e l o n g a t e . T h i s mo s t f r e q u e n t l y o c c u r s i np a r o u s wo me n . In h y p e r t r o p h y t h e f u n d u s r e t a i n s i t s n o r ma l p o s i t i o n . T h e c e r v i x i sa l s o mo r e v i s i b l e , b u t n o t e n l a r g e d , i n u t e r i n e p r o l a p s e ; h o we v e r, t h e f u n d u sd e s c e n d s t o wa r d t h e v a g i n a l o r i f i c e . T h e c e r v i x r e t a i n s i t s n o r ma l c o n t o u r i nh y p e r t r o p h y, wh e r e a s n e o p l a s m d i s t o r t s t h e p r o p o r t i o n s .

C e r v ic a l M a s s : P o ly p :A s o f t , b r i g h t - r e d , b e n i g n t u mo r, u s u a l l y p e d u n c u l a t e d , o f t e n e me r g e s f r o m t h ec e r v i c a l o s ( s e e F i g . 11 - 5 A) . I t ma y c a u s e d i s c h a r g e a n d b l e e d i n g .

C e r v ic a l M a s s : C y s ts :Oc c l u s i o n o f g l a n d s i n t h e c e r v i c a l mu c o s a c a u s e s 1 – 3 mm c l e a r o r wh i t e r e t e n t i o nc y s t s , c a l l e d n a b o t h i a n c y s t s , t h a t a r e v i s i b l e o n s p e c u l u m e xa m.


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C e r v ic a l M a s s : C e r v ic a l C a r c in o ma : ▶▶F r e q u e n t l y, a b l o o d y d i s c h a r g e f o l l o ws s t r a i n i n g o r c o i t u s . Wh e r e a s a c e r v i c a l p o l y pi s s ma l l a n d s o f t , a h a r d ma s s i n t h e c e r v i x s u g g e s t s a n e o p l a s m, wh i c h s h o u l dp r o mp t Pa p s me a r a n d c e r v i c a l b i o p s y. A c h r o n i c u l c e r o f t h e c e r v i x w i t h i n d u r a t i o n i sa l a t e s i g n o f c a r c i n o ma . In t h e l a t e r s t a g e s , e xt e n s i v e u l c e r a t i o n , i n d u r a t i o n , a n dn o d u l a r i t y ma k e t h e d i a g n o s i s o b v i o u s [Sa wa y a GF, B r o wn AD, Wa s h i n g t o n AE ,Ga r b e r AM. Cu r r e n t a p p r o a c h e s t o c e r v i c a l - c a n c e r s c r e e n i n g . N Engl J M ed2 0 0 1 ; 3 4 4 : 1 6 0 3 – 1 6 0 7] .

Uterine SignsUterus: Softening (Hegar Sign):Du r i n g t h e f i r s t t r i me s t e r o f p r e g n a n c y, t h e f u n d u s u t e r i s o f t e n s a t t h e j u n c t i o n o f t h ec e r v i x w i t h t h e b o d y. T h i s c h a n g e i n c o n s i s t e n c y i s e a s i l y p a l p a b l e ; s o me t i me s t h ec o n t r a s t b e t we e n f u n d u s a n d i s t h mu s i s s o p r o n o u n c e d t h a t t h e c e r v i x s e e ms t os e p a r a t e f r o m t h e f u n d u s [Ba s t i a n L A, P i s c i t e l l i J T. T h e r a t i o n a l c l i n i c a l e xa mi n a t i o n .Is t h i s p a t i e n t p r e g n a n t ? Ca n y o u r e l i a b l y r u l e i n o r r u l e o u t e a r l y p r e g n a n c y b yc l i n i c a l e xa mi n a t i o n ? JAM A 1 9 9 7 ; 2 7 8 : 5 8 6 – 5 9 1] .

Ute r in e Te n d e r n e s s : E n d o me tr i t i s : ▶▶T h e a p p e a r a n c e o f t h e c e r v i x i s s i mi l a r t o t h a t i n e n d o c e r v i c i t i s , b u t t e n d e r n e s s o ft h e u t e r i n e b o d y o r f u n d u s i n d i c a t e s i n v o l v e me n t o f t h e e n d o me t r i u m. En d o me t r i t i s i sc a u s e d b y s e xu a l l y t r a n s mi t t e d d i s e a s e s ( g o n o r r h e a , c h l a my d i a , a n d my c o p l a s ma s )o r b y i n f e c t i o n f o l l o w i n g c h i l d b i r t h o r a b o r t i o n .

Ute r u s : D is p la c e me n t :( Se e F i g . 11 - 5 C. ) T h e mo s t c o mmo n p o s i t i o n o f t h e u t e r i n e b o d y i s a n t e r i o r l y i n t h es a me a xi s a s t h e c e r v i x. Ret rovers i on i s d i s p l a c e me n t o f b o t h f u n d u s a n d c e r v i x i n ac o mmo n a xi s a n d i s p r e s e n t i n 2 5 % o f n o r ma l wo me n . T h e a xi s o f t h e f u n d u s a n dc e r v i x i s i n t h e d i r e c t i o n o f t h e s p i n e a n d t h e p l a n e o f t h e c e r v i x f a c e s t h e a n t e r i o rwa l l o f t h e v a g i n a . T h e f u n d u s e n c r o a c h e s u p o n t h e r e c t u m. T h e u t e r i n e f u n d u s ma yb e f e l t t h r o u g h t h e a n t e r i o r r e c t a l wa l l wh e n i t c a n n o t b e p a l p a t e d p e r v a g i n a . Wh e nf r e e l y mo v a b l e , i t i s s y mp t o ml e s s ; wh e n f i xe d , i t s u g g e s t s e n d o me t r i o s i s .Ret rof l ex i on i s p o s t e r i o r d i s p l a c e me n t o f t h e f u n d u s . T h e p l a n e o f t h e c e r v i x i s i n t h en o r ma l p o s i t i o n b u t t h e f u n d u s i s p a l p a b l e t h r o u g h t h e p o s t e r i o r f o r n i x a n d r e c t u m(F i g . 11 - 5 C) . Latera l d i sp l acement o f t h e u t e r u s i s f r e q u e n t l y c a u s e d b y a d h e s i o n so r ma s s e s i n t h e a d n e xa .

Ute r in e E n la r g e me n t : P r e g n a n c y :Ge n e r a l i ze d u t e r i n e e n l a r g e me n t i n a wo ma n o f c h i l d b e a r i n g a g e s h o u l d b ec o n s i d e r e d a p r e g n a n c y u n t i l p r o v e n o t h e r w i s e . In t h e f i r s t f e w mo n t h s o f p r e g n a n c y,t h e g r a v i d u t e r u s b e c o me s g l o b u l a r o r mo r e r o u n d e d i n s h a p e . O t h e r s y mp t o ms a n ds i g n s o f p r e g n a n c y a r e mo r n i n g s i c k n e s s , t e n d e r n e s s o f t h e b r e a s t s , a me n o r r h e a ,c y a n o s i s o f t h e v a g i n a l a n d c e r v i c a l mu c o s a (Chadwi ck s i gn) , s o f t e n i n g o f t h ec e r v i x, a n d s o f t e n i n g o f t h e u t e r i n e f u n d u s (Hegar s i gn) . U r i n e p r e g n a n c y t e s t i n g i sma n d a t o r y. T h e g r a v i d u t e r u s ma y b e d i s t i n g u i s h e d f r o m l a r g e o v a r i a n c y s t s b yh e a r i n g t h e f e t a l h e a r t b e a t , r e me mb e r i n g t h a t c o n c u r r e n c e o f o v a r i a n c y s t s w i t h


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p r e g n a n c y i s c o mmo n . T h e h e i g h t o f t h e u t e r u s r e f l e c t s t h e s t a g e s o f p r e g n a n c y : 3mo n t h s , a t t h e p u b i s ; 4 . 5 mo n t h s , a t t h e u mb i l i c u s ; 9 mo n t h s , a t t h e xi p h o i d .

Ute r in e E n la r g e me n t : L e io my o ma (F ib r o id ) :Ha r d , o f t e n p a i n l e s s n o d u l e s , f r e q u e n t l y mu l t i p l e , a r e f i r ml y a t t a c h e d t o t h e u t e r u s .T h e n o d u l e s a n d t h e f u n d u s mo v e f r e e l y t o g e t h e r. An a s y mme t r i c g r a v i d u t e r u s i ss o me t i me s mi s t a k e n f o r a u t e r i n e f i b r o i d i n a wo ma n o f c h i l d b e a r i n g a g e . F i b r o i d sa r e t h r e e t o f i v e t i me s mo r e c o mmo n i n b l a c k s t h a n i n wh i t e s .

Ute r in e E n la r g e me n t : Ne o p la s m o f th e Ute r u s : ▶▶Ca r c i n o ma a n d s a r c o ma o f t h e u t e r u s p r o d u c e mo r e - o r l e s s - g e n e r a l i ze de n l a r g e me n t , wh i c h ma y b e a s s o c i a t e d w i t h b l o o d y d i s c h a r g e . Ev a l u a t e w i t hu l t r a s o n o g r a p h y a n d s e e k g y n e c o l o g y e v a l u a t i o n .

Adnexal SignsP e lv ic M a s s : E n d o me tr io s is :

Se e Femal e Geni ta l and Reproduct i ve Syndromes, Endomet r i os i s, p a g e 6 4 8 .

Ad n e x a l Te n d e r n e s s : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : Pa i n a r i s e s f r o m i n f l a mma t i o n o f s t r u c t u r e s , u s u a l l y a s t h e r e s u l to f i n f e c t i o n , a n d f r o m d i s t e n t i o n o f t u b u l a r s t r u c t u r e s o r c y s t s , t r a c t i o n o n s e r o s a ls u r f a c e s b y ma s s e s o r a d h e s i o n s , h e mo r r h a g e , a n d i n v a s i o n o f s e n s i t i v e s t r u c t u r e sb y n e o p l a s ms o r i mp l a n t a t i o n o f e n d o me t r i a l t i s s u e. I t i s e s s e n t i a l t o o b t a i n ac o mp l e t e h i s t o r y o f t h e p a t i e n t ' s p a i n p a t t e r n , i t s r e l a t i o n s h i p t o me n s e s , o v u l a t i o n ,b o we l mo v e me n t s , u r i n a t i o n , a n d p h y s i c a l a n d s e xu a l a c t i v i t y. T h e p e l v i c e xa m mu s tb e g e n t l e a n d t h e p a t i e n t r e l a xe d f o r t h e e xa mi n e r t o l o c a l i ze t h e p a i n t o a s p e c i f i ca r e a o r s t r u c t u r e .

AD NE X AL T E ND E RNE S S —C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l i mp e r f o r a t e h y me n , p o r p h y r i a ; I d i opath i c o v a r i a n c y s t s , e s p e c i a l l y w i t hh e mo r r h a g e o r r u p t u r e , e n d o me t r i o s i s , d i v e r t i c u l o s i s ; I n f l ammatory / Immunei n f l a mma t o r y b o we l d i s e a s e , a p p e n d i c i t i s ; I n fec t i ous c e r v i c i t i s , e n d o me t r i t i s ,s a l p i n g i t i s , t u b o o v a r i a n a b s c e s s , c y s t i t i s , d i v e r t i c u l i t i s a n d d i v e r t i c u l a r a b s c e s s ,a p p e n d i c i t i s ; M echani ca l /Traumat i c o v a r i a n t o r s i o n , t u b a l p r e g n a n c y ; Neopl ast i c a n yl o c a l l y i n v a s i v e c a n c e r, f o r e xa mp l e , c e r v i c a l , e n d o me t r i a l , r e c t a l , b l a d d e r,me t a s t a t i c , a p p e n d i c i t i s ; Vascul ar o v a r i a n i n f a r c t i o n ( t o r s i o n ) , b l e e d i n g f o l l o w i n go v u l a t i o n ( mi t t e l s c h me r z) .

Ad n e x a l M a s s : P e lv ic In f la mma to r y D is e a s e (S a lp in g i t is , Hy d r o s a lp in x ,P y o s a lp in x , Tu b o o v a r ia n Ab s c e s s ) : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : In f e c t i o n a s c e n d s f r o m t h e c e r v i x v i a t h e e n d o me t r i u m. Se xu a l l yt r a n s mi t t e d o r g a n i s ms ( g o n o r r h e a , c h l a my d i a , my c o p l a s ma s ) i n i t i a t e i n f e c t i o n , b u ta e r o b i c a n d a n a e r o b i c e n t e r i c f l o r a e a r e f r e q u e n t s e c o n d a r y c o mp l i c a t i o n s i n t h ea d v a n c e d s t a g e s o f i n f e c t i o n. Wi t h a c u t e i n f e c t i o n s , t h e f a l l o p i a n t u b e s a r e t e n d e ra n d s wo l l e n , wh i c h f r e q u e n t l y o b s c u r e s t h e s e p a r a t e s t r u c t u r e s i n t h e a d n e xa .Mo v e me n t o f t h e u t e r u s a n d c e r v i x i s e xt r e me l y p a i n f u l . In mo r e c h r o n i c s t a g e s , t h ee xu d a t e a n d f i b r o s i s a r o u n d t h e t u b e s f e e l l i k e a n u n y i e l d i n g ma s s , t e r me d a f r o ze np e l v i s . Wh e n a d h e s i o n s o r i n f l a mma t i o n s e a l a t u b e a t b o t h e n d s i t ma y b e c o me


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P. 6 4 3

f i l l e d w i t h f l u i d o r p u s , f e l t a s a s a u s a g e - s h a p e d ma s s , t e r me d a hydrosal p i nx a n dpyosal p i nx, r e s p e c t i v e l y. Wh e n t h e o v a r y a n d b r o a d l i g a me n t b e c o me i n v o l v e d at u b o o v a r i a n a b s c e s s i s f o r me d . Se e a l s o p a g e 6 4 8, ST Ds .

Tu b a l M a s s : E c to p ic P r e g n a n c y : ▶▶Se e p a g e 6 4 3. I r r e g u l a r v a g i n a l b l e e d i n g a n d p e l v i c p a i n d u r i n g c h i l d b e a r i n g y e a r si n d i c a t e s e c t o p i c p r e g n a n c y u n t i l p r o v e n o t h e r w i s e . T h i c k e n i n g , o r a ma s s , ma y o rma y n o t b e a p p r e c i a t e d i n t h e a d n e xa . So f t e n i n g o f t h e c e r v i x a n d f u n d u s o c c u r sw i t h t u b a l p r e g n a n c y, a s we l l a s w i t h i n t r a u t e r i n e p r e g n a n c y. Mo v e me n t o f t h e u t e r u sa n d c e r v i x i s p a i n f u l . Oc c a s i o n a l l y, a b u l g i n g ma s s i s f e l t i n t h e r e c t o v a g i n a l p o u c hf r o m a p e l v i c h e ma t o ma .

O v a r ia n M a s s : O o p h o r i t i s :Al t h o u g h i n f l a mma t i o n o f a n o v a r y c a u s e s i t t o e n l a r g e , t h e c h a n g e i n s i ze i s u s u a l l yn o t d e t e c t e d b y p a l p a t i o n b e c a u s e t h e s a me i n f l a mma t o r y p r o c e s s i n v o l v e s t h eu t e r i n e t u b e s , s o t h a t t h e c o mp o n e n t s t r u c t u r e s i n t h e ma s s c a n n o t b e r e c o g n i ze d .

O v a r ia n M a s s : Ne o p la s m: ▶▶A v a r i e t y o f b e n i g n a n d ma l i g n a n t n e o p l a s ms ma y i n v o l v e t h e o v a r i e s wh i c h c a n b es p e c i f i c a l l y d i a g n o s e d o n l y b y o p e r a t i o n . T h e s e n s i t i v i t y o f p h y s i c a l e xa mi n a t i o n ,e v e n i n e xp e r i e n c e d h a n d s , i s n o t g o o d f o r d e t e c t i o n o f a d n e xa l ma s s e s [Pa d i l l a L A,Ra d o s e v i c h DM, M i l a d MP. Ac c u r a c y o f t h e p e l v i c e xa mi n a t i o n i n d e t e c t i n g a d n e xa lma s s e s . Obstet Gynecol 2 0 0 0 ; 9 6 : 5 9 3 – 5 9 8] .

O v a r ia n M a s s : E n d o me tr io s is : ▶▶En l a r g e me n t o f t h e o v a r i e s i s f r e q u e n t l y e n c o u n t e r e d i n e n d o me t r i o s i s ( p a g e 6 4 8 ) .

O v a r ia n M a s s : C y s t :Se e Femal e Geni ta l and Reproduct i ve Syndromes: Ovar i an Cysts, p a g e 6 4 7 . Ano f t e n f l u c t u a n t , n o n t e n d e r s p h e r o i d a l ma s s i s f e l t i n t h e r e g i o n o f t h e o v a r y. Wh e nt h e ma s s i s r e l a t i v e l y s ma l l , p a l p a t i o n i s d i a g n o s t i c . Wh e n t h e c y s t e n l a r g e s s u c ht h a t i t e me r g e s f r o m t h e p e l v i s a n d i n t o t h e a b d o me n , n o d i s t i n c t i v e p e l v i c s i g n s a r ep r e s e n t a n d t h e ma s s mu s t b e d i s t i n g u i s h e d f r o m o t h e r a b d o mi n a l ma s s e s ( s e eCh a p t e r 9, p a g e 5 4 4 ) .

Rectal SignsHe a le d An a l L a c e r a t io n :

Pa t h o p h y s i o l g y : T h i s i s u s u a l l y t h e r e s u l t o f c h i l d b i r t h , b u t i t ma y b e e v i d e n c e o fs e xu a l a b u s e. I f t h e l a c e r a t i o n e xt e n d e d t h r o u g h t h e a n a l c a n a l i t i s e v i d e n c e d b y t h ea p p e a r a n c e o f t h e a n u s , wh o s e e d g e s a r e e i t h e r n o t a p p r o xi ma t e d o r f o r m a ni r r e g u l a r l i n e r a t h e r t h a n a d e p r e s s i o n w i t h p u c k e r e d b o r d e r s . Pa l p a t i o n r e v e a l swe a k n e s s o f t h e s p h i n c t e r. Wh e n t h e s p h i n c t e r a n i i s s e v e r e d , t h e c o n d i t i o n i st e r me d a t h i r d - d e g r e e l a c e r a t i o n . Pa r t i a l s p h i n c t e r l a c e r a t i o n s a r e c o mmo n a n d ma yb e p a l p a b l e o n r e c t a l e xa m. Se e Fecal I ncont i nence, Ch a p t e r 9, p a g e 5 3 6 .

Female Genital and Reproductive SyndromesE c to p ic P r e g n a n c y : ▶▶


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Pa t h o p h y s i o l o g y : Imp l a n t a t i o n o f t h e f e r t i l i ze d o v u m n o r ma l l y o c c u r s i n t h ee n d o me t r i u m. Imp l a n t a t i o n c a n o c c u r i n t h e f a l l o p i a n t u b e s , o v a r y, o r p e r i t o n e u m.P r e s e n t a t i o n d e p e n d s u p o n t h e s i t e o f i mp l a n t a t i o n. Pa i n a n d b l e e d i n g a r e f r e q u e n t .T h e s e p r e g n a n c i e s a r e n o t v i a b l e t o t e r m a n d mu s t b e a b o r t e d s u r g i c a l l y o rp h a r ma c o l o g i c a l l y t o p r o t e c t t h e wo ma n f r o m l i f e t h r e a t e n i n g h e mo r r h a g e [Da r t RG,Ka p l a n B , Va r a k l i s K . P r e d i c t i v e v a l u e o f h i s t o r y a n d p h y s i c a l e xa mi n a t i o n i n p a t i e n t sw i t h s u s p e c t e d e c t o p i c p r e g n a n c y. Ann Emerg M ed 1 9 9 9 ; 3 3 : 2 8 3 – 2 9 0] .

Ab d o min a l P a in a n d P a l lo r : Ru p tu r e a n d He mo r r h a g e f r o m Tu b a lP r e g n a n c y : ▶▶

Pa t h o p h y s i o l o g y : F a i l u r e o f t h e f e r t i ze d o v u m t o p a s s t h e f a l l o p i a n t u b e w i t hi mp l a n t a t i o n i n t h e t u b e r e s u l t s i n t u b a l p r e g n a n c y. T h e g e s t a t i o n a l t i s s u e s t r e t c h e sa n d f i n a l l y r u p t u r e s t h e t u b a l wa l l , wh i c h h a s b e c o me v e r y v a s c u l a r, r e s u l t i n g i n as u d d e n , l a r g e - v o l u me h e mo r r h a g e i n t o t h e p e r i t o n e a l c a v i t y. A p r e v i o u s l y h e a l t h yy o u n g wo ma n p r e s e n t s w i t h a g o n i zi n g a b d o mi n a l a n d p e l v i c p a i n t h a t ma y b e p o o r l yl o c a l i ze d . So me t i me s t h e p a i n b e g i n s i n t h e s u p r a p u b i c o r p e l v i c r e g i o n , p r o b a b l yf r o m s e r o s a l i n f l a mma t i o n a n d p r e mo n a t o r y s ma l l v o l u me b l e e d i n g p r i o r t o f r a n kr u p t u r e . T h e a b d o me n i s q u i e t , i n c r e a s i n g l y t e n d e r, a n d r i g i d i t y d e v e l o p sp r o g r e s s i v e l y. T h e a b d o me n b e c o me s d i s t e n d e d a n d e v i d e n c e o f f r e e f l u i d ma ya p p e a r. S i g n s o f h e mo r r h a g i c s h o c k q u i c k l y d e v e l o p . U t e r i n e b l e e d i n g o r s p o t t i n g i sc o mmo n . Be c a u s e r u p t u r e o f t u b a l p r e g n a n c y u s u a l l y o c c u r s i n t h e f i r s t 8 we e k s o fg e s t a t i o n , me n s t r u a l i r r e g u l a r i t i e s ma y h a v e b e e n s l i g h t o r u n n o t i c e d . Wi t h s u b a c u t eh e mo r r h a g e , t h e s y mp t o ms a r e n o t s o s e v e r e . T h e p a t i e n t ma y b e s e e n a f t e r t h e f i r s te p i s o d e h a s s u b s i d e d , wh e n h e mo r r h a g e h a s c e a s e d . B l o o d i n t h e p e l v i s g i v e s as e n s e o f f u l l n e s s wh e n p a l p a t i n g t h e f o r n i c e s . A d e f i n i t e ma s s o f c l o t o r l i q u i d b l o o dma y b e p r e s e n t i n t h e r e c t o u t e r i n e p o u c h , wh e r e i t c a n b e i d e n t i f i e d b yu l t r a s o n o g r a p h y. Ur i ne pregnancy tes ts must be obta i ned i n a l l women ofch i l dbear i ng age wi th abdomi nal pa i n. T r a n s v a g i n a l u l t r a s o n o g r a p h y i s d i a g n o s t i c .T h e s e v e r e a t t a c k mu s t b e d i s t i n g u i s h e d f r o m mo s t o t h e r c a u s e s o f a c u t e a b d o mi n a lp a i n . On e mu s t s u s p e c t e c t o p i c p r e g n a n c y i n a n y f e r t i l e wo ma n w i t h a c u t e a b d o mi n a lp a i n . T u b a l p r e g n a n c y o c c u r s mo s t c o mmo n l y a s t h e r e s u l t o f p r e v i o u s p e l v i ci n f l a mma t o r y d i s e a s e w i t h t u b a l s c a r r i n g o r p r e v i o u s t u b a l s u r g e r y. Ec t o p i cp r e g n a n c y i n o t h e r l o c a t i o n s ( o v a r y, b r o a d l i g a me n t , a b d o me n ) c a n a l s o p r e s e n t w i t hp a i n a n d a b d o mi n a l b l e e d i n g .

Ab d o min a l P a in a n d P a l lo r : F o l l i c u la r a n d C o r p u s L u te u m He mo r r h a g e :Pa t h o p h y s i o l o g y : Ru p t u r e o f t h e o v a r i a n s u r f a c e t o r e l e a s e t h e o v u m i n t o t h ef a l l o p i a n t u b e c a n r e s u l t i n p a i n a s s o c i a t e d w i t h mi n o r b l e e d i n g f r o m t h e f o l l i c l e( mi t t e l s c h me r z ). Pe r s i s t a n t b l e e d i n g , e s p e c i a l l y i n wo me n o n a n t i c o a g u l a n t s , c a no c c u r. T h e c o r p u s l u t e u m ma t u r e s o v e r 7 – 1 0 d a y s a n d r u p t u r e o f a c o r p u s l u t e u mc y s t u s u a l l y o c c u r s a r o u n d t h e o n s e t o f me n s e s. M i n o r b l e e d i n g ma y b es y mp t o ml e s s , b u t , wh e n h e a v y, t h e c l a s s i c s i g n s o f i n t r a a b d o mi n a l h e mo r r h a g er e s u l t ( s e e d i s c u s s i o n o f t u b a l p r e g n a n c y a b o v e ) . So n o g r a p h y w i l l s h o w f r e e f l u i d( b l o o d ) i n t h e p e r i t o n e a l c a v i t y a n d ma y d e mo n s t r a t e t h e f o l l i c u l a r o r c o r p u s l u t e u mc y s t .


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P. 6 4 6P. 6 4 7

M e n s tr u a l D is o r d e r s :No r ma l Ph y s i o l o g y : Me n s t r u a t i o n u s u a l l y b e g i n s (menarche) b e t we e n t h e a g e s o f1 2 a n d 1 5 y e a r s i n t e mp e r a t e c l i ma t e s a n d a t 9 o r 1 0 y e a r s i n t h e t r o p i c s . T h ea n t e r i o r p i t u i t a r y g l a n d p r o d u c e s f o l l i c l e - s t i mu l a t i n g h o r mo n e ( F SH) a n d l u t e i n i zi n gh o r mo n e ( L H) , i n r e s p o n s e t o p u l s i t i l e h y p o t h a l a mi c s e c r e t i o n o f g o n a d o t r o p i n -r e l e a s i n g h o r mo n e ( Gn RH) . F SH c a u s e s t h e ma t u r a t i o n o f a n o v a r i a n g r a a f i a nf o l l i c l e b y g r o w t h o f i t s g r a n u l o s a c e l l s a n d t h e f o r ma t i o n o f f o l l i c u l a r f l u i d . Inc o mb i n a t i o n w i t h F SH, L H c a u s e s t h e t h e c a i n t e r n a t o s e c r e t e e s t r o g e n . T h e ma t u r ef o l l i c l e r u p t u r e s t h r o u g h t h e o v a r i a n s u r f a c e , r e l e a s i n g t h e o v u m. I t e n t e r s t h ef i mb r i a t e d e n d o f t h e f a l l o p i a n t u b e p a s s i n g d o wn t h e t u b e , a n d i f f e r t i l i ze d , i mp l a n t si n t h e e n d o me t r i u m. T h e r u p t u r e d o v a r i a n f o l l i c l e b e c o me s t h e c o r p u s l u t e u m, wh o s ec e l l s s e c r e t e b o t h e s t r o g e n a n d p r o g e s t e r o n e u n d e r t h e i n f l u e n c e o f L H a n d F SH. I ft h e o v u m i s n o t f e r t i l i ze d , t h e c o r p u s l u t e u m g r a d u a l l y d e g e n e r a t e s a n d s c a r i f i e s .Ov u l a t i o n o c c u r s a b o u t 2 we e k s b e f o r e me n s t r u a t i o n . Du r i n g t h e t i me wh e n e s t r o g e ni s t h e p r i ma r y s e c r e t i o n ( f o l l i c u l a r p h a s e ) , t h e u t e r i n e e n d o me t r i u m u n d e r g o e sp r o l i f e r a t i o n . L a t e r, wh e n t h e s e c r e t i o n o f p r o g e s t e r o n e p r e d o mi n a t e s ( l u t e a l p h a s e ) ,t h e e n d o me t r i u m d i f f e r e n t i a t e s i n t o s e c r e t o r y e n d o me t r i u m. Wi t h i n v o l u t i o n o f t h ec o r p u s l u t e u m a n d d e c l i n e i n e s t r o g e n a n d p r o g e s t e r o n e , t h e e n d o me t r i u md e g e n e r a t e s a n d s l o u g h s a s me n s t r u a l b l o o d . T h e me n s t r u a l c y c l e u s u a l l y r e c u r s i np e r i o d s o f 2 7 – 3 2 d a y s , a l t h o u g h g r e a t v a r i a b i l i t y e xi s t s . T h e me n s t r u a l f l o w l a s t sa b o u t 5 d a y s . Du r i n g t h e e n t i r e me n s e s , t h e a v e r a g e b l o o d l o s s i s f r o m 6 0 t o 2 5 0mL , mo s t d u r i n g t h e f i r s t a n d s e c o n d d a y s . A me n s t r u a l p a d i s c o n s i d e r e d f i l l e d wh e ni t c o n t a i n s 3 0 – 5 0 mL o f b l o o d . T h e me n o p a u s e ma y o c c u r b e t we e n t h e a g e s o f 4 0a n d 5 5 y e a r s . Me n s t r u a l d i s t u r b a n c e s ma y b e c a u s e d b y d i s o r d e r s o f t h e a n t e r i o rp i t u i t a r y g l a n d , t h e h y p o t h a l a mu s , t h e t h y r o i d g l a n d , t h e o v a r y, o r t h e u t e r u s .

I t i s f i r s t n e c e s s a r y t o e s t a b l i s h t h e wo ma n 's n o r ma l me n s t r u a l p a t t e r n s t a r t i n g a tme n a r c h e , i n c l u d i n g t h e me n s t r u a l c y c l e l e n g t h , t h e a mo u n t a n d d u r a t i o n o f n o r ma lf l o w, a n d h e r h i s t o r y o f c o n c e p t i o n , l i v e b i r t h s , a b o r t i o n s , s t i l l b i r t h s , a n dc o n t r a c e p t i o n . De t e r mi n e t h e t i me o f t h e l a s t n o r ma l c y c l e a n d t h e n s e e k s p e c i f i ci n f o r ma t i o n a b o u t t h e c u r r e n t p r o b l e m. I t i s i mp o r t a n t t o d i f f e r e n t i a t e p r o b l e ms o fc y c l e l e n g t h ( e a r l y o r d e l a y e d me n s e s ) , d u r a t i o n o f f l o w ( p r o t r a c t e d o r s h o r t ) ,q u a n t i t y o f f l o w ( t o o mu c h o r t o o l i t t l e ) a n d a s s o c i a t e d s y mp t o ms , f o r e xa mp l e , p a i n( d y s me n o r r h e a ) . T h e t e r mi n o l o g y f o r t h e s e d i s o r d e r s c a n b e c o n f u s i n g s o u s e c l e a rd e s c r i p t i o n s , a v o i d i n g Gr e e k a n d L a t i n o b s c u r a t i o n s . Ev a l u a t i o n o f me n s t r u a la b n o r ma l i t i e s r e q u i r e s a t h o r o u g h h i s t o r y, c o mp l e t e p e l v i c e xa mi n a t i o n , a n de v a l u a t i o n o f t h e wo ma n 's h o r mo n a l s t a t u s , f r e q u e n t l y c o mb i n e d w i t h i ma g i n g o f t h ep e l v i s a n d / o r e n d o me t r i a l s a mp l i n g . Re me mb e r t h a t p r e g n a n c y a n d me n o p a u s e a r et h e mo s t c o mmo n c a u s e s o f me n s t r u a l d i s o r d e r.

P RO F US E M E NS T RUAT IO N: M E NO RRHAG IA:Me n o r r h a g i a i s t h e c o n d i t i o n i n wh i c h me n s t r u a t i o n p e r s i s t s l o n g e r o r t h e d a i l yv o l u me o f f l o w i s g r e a t e r t h a n n o r ma l . Exc e s s i v e b l o o d l o s s w i t h me n o r r h a g i a i s ac o mmo n c a u s e o f i r o n - d e f i c i e n c y w i t h o r w i t h o u t a n e mi a .

M E NO RRHAG IA—C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l v o n Wi l l e b r a n d d i s e a s e , h e mo p h i l i a ; Endocr i ne p e r s i s t e n c e o f t h e c o r p u s


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l u t e u m, a n o v u l a t i o n , p e r i me n o p a u s e , h y p o t h y r o i d i s m, I d i opath i c e n d o c e r v i c a l a n de n d o me t r i a l p o l y p s , e n d o me t r i o s i s ; I n f l ammatory / Immune s y s t e mi c l u p u se r y t h e ma t o s u s ; I n fec t i ous e n d o me t r i t i s , s a l p i n g i t i s ; M etabol i c /Tox i c s c u r v y ;Neopl ast i c u t e r i n e l e i o my o ma , e n d o me t r i a l h y p e r p l a s i a o r c a r c i n o ma , l e u k e mi a ;Vascul ar c o a g u l a t i o n d e f e c t s ( t h r o mb o c y t o p e n i a , v o n Wi l l e b r a n d d i s e a s e ,h e mo p h i l i a ) .

INT E RM E NS T RUAL AND IRRE G UL AR B L E E D ING : M E T RO RRHAG IA:I r r e g u l a r a n d i n t e r me n s t r u a l b l e e d i n g s u g g e s t s a n a b n o r ma l i t y o f t h e e n d o me t r i u m.Al t h o u g h me t r o r r h a g i a i s c o mmo n l y s y n o n y mo u s w i t h i n t e r me n s t r u a l b l e e d i n g , i t a l s or e f e r s t o i r r e g u l a r b l e e d i n g . So me c a u s e s o f h e a v y b l e e d i n g , i n mo r e s e v e r e f o r m,p r o d u c e i r r r e g u l a r b l e e d i n g a s we l l . T h e mo s t c o mmo n c a u s e s a r e e n d o me t r i t i s ,u t e r i n e l e i o my o ma , e n d o me t r i a l p o l y p , c e r v i c a l p o l y p s , c e r v i c a l a n d e n d o me t r i a lc a n c e r, p r e g n a n c y, e c t o p i c p r e g n a n c y, t h r e a t e n e d a b o r t i o n , a n d r e t a i n e d p r o d u c t s o fc o n c e p t i o n .

AB S E NT M E NS T RUAT IO N: P RIM ARY AM E NO RRHE A:Pathophys i o l ogy: P r i ma r y a me n o r r h e a i s f a i l u r e t o i n i t i a t e r e g u l a r me n s t r u a l c y c l e sa t a c h r o n o l o g i c a l l y a p p r o p r i a t e a g e . I t r e s u l t s f r o m g e n e t i c , e n d o c r i n o l o g i c , o ra n a t o mi c a b n o r ma l i t i e s o f s e x c h r o ma t i n , s e xu a l d i f f e r e n t i a t i o n , a n d / o r s e xu a lma t u r a t i o n . Se v e r e p s y c h o l o g i c s t r e s s c a n r e s u l t i n a me n o r r h e a i n o t h e r w i s e n o r ma li n d i v i d u a l s. T h e e xa mi n a t i o n s h o u l d f o c u s u p o n t h e c o r r e l a t i o n o f s e xu a l a n d s o ma t i cma t u r a t i o n w i t h c h r o n o l o g i c a l a g e a n d , i f n e c e s s a r y, b o n e a g e . Ob t a i n g r o w t hr e c o r d s f r o m b i r t h t o i d e n t i f y l o n g - s t a n d i n g g r o w t h p r o b l e ms . Es t i ma t e t h e s t a g e o fs e c o n d a r y s e xu a l d e v e l o p me n t b y u s i n g t h e Ta n n e r s y s t e m o f c l a s s i f i c a t i o n . Ina d d i t i o n t o c o n f i r mi n g n o r ma l e xt e r n a l g e n i t a l i a b y p h y s i c a l e xa m, i ma g i n g s t u d i e sma y b e n e e d e d t o c o n f i r m t h e p r e s e n c e o f a n o r ma l v a g i n a , u t e r u s , a n d o v a r i e s .

P RIM ARY AM E NO RRHE A—C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l d e l a y e d p u b e r t y, u t e r i n e a g e n e s i s , i mp e r f o r a t e h y me n( c r y p t o me n o r r h e a ) , o v a r i a n a g e n e s i s o r d y s g e n e s i s ( T u r n e r s y n d r o me ) , a n d o t h e rd i s o r d e r s o f s e x c h r o mo s o me s ; Endocr i ne h y p o - a n d h y p e r t h y r o i d i s m,h y p o p i t u i t a r i s m, a n d r o g e n s ; M etabol i c /Tox i c l e a d , me r c u r y, mo r p h i n e , a l c o h o l ,ma l n u t r i t i o n , c h e mo t h e r a p y, e xc e s s i v e e xe r c i s e , o b e s i t y, d e b i l i t a t i n g d i s e a s e s ;M echani ca l /Traumat i c h y s t e r e c t o my, o o p h o r e c t o my, p e l v i c i r r a d i a t i o n ; Neopl ast i ca n d r o g e n - p r o d u c i n g t u mo r s , p r o l a c t i n o ma , c r a n i o p h a r y n g i o ma ; Psychosoc i a la n o r e xi a n e r v o s a , d e p r e s s i o n .

G O NAD AL D Y S G E NE S IS : T URNE R S Y ND RO M E , O VARIAN AG E NE S IS :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e r e i s a n i n h e r i t e d d e f i c i e n c y o f o n e X c h r o mo s o me . T h ek a r y o t y p e i s XO w i t h n o Y a n d a d i p l o i d n u mb e r o f 4 5 i n 8 0 % o f c a s e s . On l yc o n g e n i t a l l y f i b r o t i c o v a r i a n a n l a g e n i s a s s o c i a t e d w i t h n e g a t i v e ( ma l e p a t t e r n ) s e xc h r o ma t i n o f b u c c a l mu c o s a l c e l l s a n d n e u t r o p h i l s. T h e r e i s s h o r t s t a t u r e , we b b e dn e c k , a s h i e l d - l i k e c h e s t , c u b i t u s v a l g u s , s h o r t me t a c a r p a l s , l y mp h e d e ma , a n di n f a n t i l e f e ma l e g e n i t a l i a a n d b r e a s t s . Se xu a l ma t u r a t i o n i s d e l a y e d w i t h p r i ma r ya me n o r r h e a a n d d e l a y e d g r o w t h o f a xi l l a r y a n d p u b i c h a i r .

AB S E NT M E NS T RUAT IO N: S E C O ND ARY AM E NO RRHE A:Pa t h o p h y s i o l o g y : Se c o n d a r y a me n o r r h e a i s t h e c e s s a t i o n o f me n s t r u a l c y c l e s a f t e rp r e v i o u s me n s t r u a l b l e e d i n g . I t r e s u l t s f r o m e n d o c r i n o l o g i c o r a n a t o mi ca b n o r ma l i t i e s . Se v e r e p s y c h o l o g i c s t r e s s c a n r e s u l t i n a me n o r r h e a i n g e n e t i c a l l y,


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e n d o c r i n o l o g i c a l l y, a n d a n a t o mi c a l l y n o r ma l i n d i v i d u a l s . Ev a l u a t i o n o f s e c o n d a r ya me n o r r h e a r e q u i r e s a d e t a i l e d p e r s o n a l me d i c a l , p s y c h o l o g i c a n d me n s t r u a l h i s t o r y,a f a mi l y h i s t o r y, a n d p h y s i c a l e xa mi n a t i o n w t h a t t e n t i o n t o s i g n s o f e n d o c r i n ed i s e a s e . Se c o n d a r y a me n o r r h e a i s e xp e c t e d i n mi d l i f e , a s s o c i a t e d w i t h o v a r i a n a g i n g( me n o p a u s e ) . P r e g n a n c y i s t h e mo s t c o mmo n c a u s e o f s e c o n d a r y a me n o r r h e a i nwo me n o f c h i l d b e a r i n g a g e .

S E C O ND ARY AM E NO RRHE A—C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l p o l y c y s t i c o v a r y s y n d r o me , a d r e n a l h y p e r p l a s i a ; Endocr i ne p r e g n a n c y,me n o p a u s e , h y p e r - a n d h y p o t h y r o i d i s m, h y p o p i t u i t a r i s m ( Sh e e h a n s y n d r o me , a f t e ri r r a d i a t i o n o r s u r g e r y, p r i ma r y ) , p r i ma r y o v a r i a n f a i l u r e , h o r mo n a l c o n t r a c e p t i v e s( o r a l , i n j e c t a b l e , a n d i mp l a n t e d ) , e l e v a t e d p r o l a c t i n ( n o r ma l l a c t a t i o n , p r o l a c t i n o ma ) ,d i a b e t e s me l l i t u s ; I n f l ammatory / Immune s y s t e mi c l u p u s e r y t h e ma t o s u s , v a s c u l i t i s ;I n fec t i ous H IV, t u b e r c u l o s i s ; M etabol i c /Tox i c l e a d , me r c u r y, mo r p h i n e , a l c o h o l ,ma l n u t r i t i o n , c h e mo t h e r a p y, e xc e s s i v e e xe r c i s e , o b e s i t y, d e b i l i t a t i n g d i s e a s e s ;M echani ca l /Traumat i c h y s t e r e c t o my, o o p h o r e c t o my, p e l v i c i r r a d i a t i o n , a f t e r u t e r i n ec u r e t t a g e ; Neopl ast i c a n d r o g e n - p r o d u c i n g t u mo r s , p r o l a c t i n o ma ; Psychosoc i a la n o r e xi a n e r v o s a , d e p r e s s i o n .

P O LY C Y S T IC O VARY S Y ND RO M E :Pa t h o p h y s i o l o g y : In c r e a s e d p r o d u c t i o n o f a n d r o g e n i c s t e r o i d s b y t h e o v a r y, o r, l e s sc o mmo n l y, t h e a d r e n a l , i s a s s o c i a t e d w i t h i n s u l i n r e s i s t a n c e a n d i mp a i r e d f e r t i l i t yb e c a u s e o f a n o v u l a t i o n . Ge n e t i c f a c t o r s a r e i mp o r t a n t , a l t h o u g h t h e g e n e s a n d mo d eo f i n h e r i t a n c e a r e u n k n o wn. Pa t i e n t s ma y p r e s e n t i n a d o l e s c e n c e o r mo r e c o mmo n l yt h e t h i r d o r f o u r t h d e c a d e o f l i f e w i t h o l i g o me n o r r h e a , a me n o r r h e a , i n f e r t i l i t y, o b e s i t y,a n d e xc e s s i v e h a i r g r o w t h . Ab o u t h a l f t h e wo me n w i t h t h e me t a b o l i c a b n o r ma l i t yh a v e p o l y c y s t i c o v a r i e s . T h e r e i s a n i n c r e a s e d r i s k f o r d i a b e t e s [F r a n k s S .Po l y c y s t i c o v a r y s y n d r o me . N Engl J M ed 1 9 9 5 ; 3 3 3 : 8 5 3 – 8 6 1] .

O v a r ia n C y s ts :Se e a l s o Femal e Reproduct i ve Tract Si gns: Ovar i an Cysts, p a g e 6 4 3 .Pa t h o p h y s i o l o g y : Cy s t i c c h a n g e i n t h e o v a r y c a n r e s u l t f r o m t h e f o l l i c l e s , t h ec o r p u s l u t e u m, t h e s t r o ma , a n d t h e o v a r i a n e p i t h e l i u m. Cy s t s c a n b e d e g e n e r a t i v e o rn e o p l a s t i c ( b e n i g n a n d ma l i g n a n t ) o r t e r a t o ma s . Sp e c i f i c d i a g n o s i s c a n o n l y b e ma d ep a t h o l o g i c a l l y.

O v a r ia n C a n c e r : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : Ma l i g n a n t t u mo r s a r i s e p r e d o mi n a n t l y f r o m t h e e p i t h e l i u m,

a l t h o u g h g e r m c e l l a n d s t r o ma l t u mo r s a r e n o t r a r e . BRCA- 1 a n d BRCA- 2 g e n o t y p e si n c r e a s e t h e r i s k f o r o v a r i a n c a n c e r. Sc r e e n i n g f o r o v a r i a n c a n c e r i s n o t c u r r e n t l ye f f e c t i v e a n d t h e d i s e a s e o f t e n p r e s e n t s a f t e r g e n e r a l i ze d p e r i t o n e a l s p r e a d a sa s c i t e s .

E n d o me tr ia l C a n c e r : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : I t i s mo r e c o mmo n i n wo me n w i t h i n c r e a s e d l e v e l s o f

e s t r o g e n i n t h e a b s e n c e o f p r o g e s t e r o n e - i n d u c e d c y c l i n g . T h i s i s a d i s e a s ep r e d o mi n a t e l y o f p o s t me n o p a u s a l wo me n wh o p r e s e n t w i t h v a g i n a l s p o t t i n g o rb l e e d i n g . D i a g n o s i s i s b y e n d o me t r i a l b i o p s y. Ob e s i t y, u n o p p o s e d e s t r o g e n t h e r a p y,


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a p o s i t i v e f a mi l y h i s t o r y, a n d a t y p i c a l e n d o me t r i a l h y p e r p l a s i a a r e r i s k f a c t o r s .

Va g in a l C a n c e r :T h i s i s a r a r e d i s e a s e . C l e a r - c e l l v a g i n a l c a n c e r wa s a s s o c i a t e d w i t h t h e e xp o s u r e o ff e ma l e f e t u s e s t o ma t e r n a l d i e t h y l s t i l b e s t r o l ( DES) , g i v e n i n a n a t t e mp t t o p r e v e n ts p o n t a n e o u s a b o r t i o n .

S e x u a l ly T r a n s mi t te d D is e a s e s (S T D s ) : ▶▶ST Ds c a n p r e s e n t l o c a l l y a s u l c e r s o r i n f l a mma t i o n , s y s t e mi c a l l y, o r b e

a s y mp t o ma t i c . Al l s e xu a l l y a c t i v e wo me n , e s p e c i a l l y t h o s e w i t h n e w o r mu l t i p l ep a r t n e r s , s h o u l d b e s c r e e n e d f o r ST Ds . T h e p r e s e n c e o f o n e ST D i n c r e a s e s t h e r i s ko f a c q u i r i n g o r t r a n s mi t t i n g o t h e r s . Ba r r i e r c o n t r a c e p t i v e s ( c o n d o ms ) a r e s o me wh a te f f e c t i v e a t d e c r e a s i n g t h e r i s k o f a c q u i r i n g a n ST D. Al l p e r s o n s w i t h a n ST D mu s tb e s c r e e n e d f o r o t h e r t r e a t a b l e ST Ds , i n c l u d i n g H IV a n d s y p h i l i s , wh i c h a r e o f t e na c q u i r e d a s y mp t o ma t i c a l l y. Ext e n s i o n o f i n f e c t i o n t o t h e t u b e s , o v a r i e s a n d b r o a dl i g a me n t r e s u l t s i n p e l v i c i n f l a mma t o r y d i s e a s e ( s e e p a g e 6 4 2) , a f r e q u e n t c a u s e o ff e ma l e i n f e r t i l i t y. In a d d i t i o n , s e v e r a l i n f e c t i o u s d i s e a s e s , n o t u s u a l l y d e f i n e d a sST Ds , c a n b e a c q u i r e d s e xu a l l y, f o r e xa mp l e , h e p a t i t i s B .

In fe r t i l i ty :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e c a p a c i t y t o b e c o me p r e g n a n t w i t h a v i a b l e f e t u s r e q u i r e s t h ec o o r d i n a t e d f u n c t i o n i n g o f c o mp l e x p h y s i o l o g i c s y s t e ms i n a n a n a t o mi c a l l y n o r ma lwo ma n . F a i l u r e o f a n y c o mp o n e n t o f t h i s s y s t e m c a n r e s u l t i n i n f e r t i l i t y. In i t i a le xa mi n a t i o n s h o u l d f o c u s o n a n a s s e s s me n t o f g e n e r a l h e a l t h a n d n u t r i t i o n , t h eme n s t r u a l h i s t o r y, a n d a p h y s i c a l e xa m t o c o n f i r m n o r ma l s e xu a l d e v e l o p me n t a n da n a t o my. Ev a l u a t i o n o f t h e s e xu a l p a r t n e r i s a l s o r e q u i r e d . T h e e t i o l o g y a n de v a l u a t i o n o f i n f e r t i l i t y i s a c o mp l e x s u b j e c t . Se e s p e c i a l i ze d t e xt s f o r f u r t h e ri n f o r ma t i o n .

E n d o me tr io s is :Pa t h o p h y s i o l o g y : No r ma l - a p p e a r i n g e n d o me t r i a l t i s s u e f o r ms i mp l a n t s i n e c t o p i cs i t e s i n c l u d i n g t h e o v a r i e s , p o s t e r i o r s u r f a c e o f u t e r u s , s i g mo i d c o l o n , u t e r o s a c r a ll i g a me n t s , a n d , l e s s o f t e n , d i s t a n t s i t e s s u c h a s p l e u r a . Cy c l i c a l b l e e d i n g i sa s s o c i a t e d w i t h p a i n a n d t h e d e v e l o p me n t o f a d h e s i o n s. T h e c a u s e i s u n k n o wn .Pa t i e n t s p r e s e n t w i t h d y s me n o r r h e a a n d a b d o mi n a l o r p e l v i c p a i n t h a t i s o f t e nc y c l i c a l . Te n d e r n o d u l a r ma s s e s s u r r o u n d e d w i t h f i b r o s i s ma y b e f e l t . F r e q u e n t l y, t h eo v a r i e s a r e e n l a r g e d . T h e u t e r u s ma y b e f i xe d o r p a i n f u l w i t h mo v e me n t . In f e r t i l i t y i sc o mmo n a n d d i a g n o s i s u s u a l l y r e q u i r e s l a p a r o s c o p y.


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> Ta b l e o f Co n t e n t s > Pa r t 2 - T h e D i a g n o s t i c Exa m > Ch a p t e r 1 2 - Ma l e Ge n i t a l i aa n d Re p r o d u c t i v e T r a c t

Chapter 12Male Genitalia and Reproductive Tract

Overview of Male Reproductive PhysiologyMa l e a n d f e ma l e e xt e r n a l g e n i t a l i a a r i s e f r o m i d e n t i c a l e mb r y o l o g i c a n l a g e d e p e n d i n go n t h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f t e s t o s t e r o n e . L a c k o f t h e SRY g e n e ( t y p i c a l l y f o u n do n t h e Y c h r o mo s o me ) l e a d s t o d e v e l o p me n t o f o v a r i e s , w i t h s u b s e q u e n t ma t u r a t i o no f f e ma l e s e x o r g a n s . Co n v e r s e l y, t h e p r e s e n c e o f t h i s g e n e l e a d s t o t e s t i c u l a rd e v e l o p me n t , w i t h ma s c u l i n i za t i o n o f t h e r e p r o d u c t i v e t r a c t . T h e s c r o t u m i s ac o g n a t e o f t h e l a b i a ma j o r a a n d t h e p e n i s a n d c l i t o r i s a r e s i mi l a r l y d e r i v e d .Amb i g u o u s g e n i t a l i a o c c u r wh e n d e v e l o p me n t a n d ma t u r a t i o n o c c u r s w i t h a mi xe dh o r mo n a l e n v i r o n me n t o r g e n e t i c s u b s t r a t e .

T h e ma l e r e p r o d u c t i v e o r g a n s a r e t h e t e s t e s , e p i d i d y mi s , v a s d e f e r e n s , s e mi n a lv e s i c l e s , p r o s t a t e , a n d p e n i s . T h e t e s t e s a r i s e i n t r a a b d o mi n a l l y a n d d e s c e n d t h r o u g ht h e i n g u i n a l c a n a l i n t o t h e s c r o t u m, u s u a l l y b y b i r t h . T h e s c r o t a l l o c a t i o n i s mo r ec o n d u c i v e t o s p e r ma t o g e n e s i s b e i n g s l i g h t l y c o o l e r t h a n b o d y t e mp e r a t u r e . L e y d i gc e l l s i n t h e t e s t e s p r o d u c e t e s t o s t e r o n e u n d e r t h e c o n t r o l o f l u t e i n i zi n g h o r mo n ep r o d u c t i o n b y t h e p i t u i t a r y g l a n d a n d s p e r ma t o g e n e s i s t a k e s p l a c e i n t h es e mi n i f e r o u s t u b u l e s u n d e r t h e c o n t r o l o f f o l l i c l e - s t i mu l a t i n g h o r mo n e ( F SH) a n dl o c a l p a r a c r i n e t e s t o s t e r o n e p r o d u c t i o n . Sp e r m a r e c o l l e c t e d i n t h e e p i d i d y mi s a n dt r a v e l u p t h e v a s d e f e r e n s i n t h e s p e r ma t i c c o r d , wh i c h i n c l u d e s t h e t e s t i c u l a r a r t e r ya n d v e i n a n d t h e l y mp h a t i c s , t o r e a c h t h e p r o s t a t e a n d s e mi n a l v e s i c l e s . E j a c u l a t ec o n t a i n s s p e r m, p r o s t a t i c , a n d s e mi n a l v e s i c l e s e c r e t i o n s .

Anatomy of the Male Reproductive SystemAt p u b e r t y, t h e p u b e s b e c o me s c o v e r e d w i t h h a i r t h a t e xt e n d s o n t o t h e s k i n o f t h ea b d o me n t o f o r m t h e mal e escutcheon, wh i c h d e s c r i b e s a n u p r i g h t t r i a n g l e w i t h t h ea p e x n e a r t h e u mb i l i c u s .


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F i g . 1 2 - 1 S t r u c t u r e o f t h e Pe n i s . A . T h e Sh a f t i n i t s Ve n t r o l a t e r a l As p e c t ,w i t h I n t e g u me n t Re mo ve d . B . A Sa g i t t a l Se c t i o n o f t h e Sh a f t w i t hI n t e g u me n t I n c l u d e d . C . A Cr o s s - s e c t i o n o f t h e Sh a f t.

The PenisT h e s h a f t o f t h e p e n i s i s f o r me d b y t h r e e c o l u mn s o f e r e c t i l e t i s s u e , t h e t wod o r s o l a t e r a l corpora cavernosa a n d t h e v e n t r a l s ma l l e r corpus spongi osumc o n t a i n i n g t h e u r e t h r a (F i g . 1 2 - 1) . F i b r o u s t i s s u e b i n d s t h e t h r e e c o l u mn s i n t o ac y l i n d e r. T h e e n d o f t h e s h a f t i s a n o b t u s e c o n e o f e r e c t i l e t i s s u e , t h e gl ans peni s,c o n t a i n i n g t h e u r e t h r a l me a t u s . T h e g l a n s h a s a c o r o n a a t i t s j u n c t i o n w i t h t h e s h a f t .A f l a p o f s k i n , t h e prepuce o r f o r e s k i n , c o v e r s t h e g l a n s . T h e f renul um i s a f o l d o ft h e p r e p u c e t h a t e xt e n d s v e n t r a l l y i n t o t h e v e n t r a l n o t c h i n t h e g l a n s . Pe n i l e e r e c t i o na n d e j a c u l a t i o n a r e c o mp l e x p h y s i o l o g i c a n d h e mo d y n a mi c p r o c e s s e s t h a t c a n b ed i s r u p t e d b y v a s c u l a r d i s e a s e , d r u g s , i n j u r y t o n e r v e s , e n d o c r i n e a b n o r ma l i t i e s , a n da n xi e t y. T h e ma l e r e p r o d u c t i v e s y s t e m i s d e s i g n e d t o p r o d u c e a n d s t o r e s p e r m c e l l s ,wh i c h c a n b e d e p o s i t e d a t t h e e n t r a n c e t o t h e f e ma l e c e r v i x w i t h f o r c e f u l e j a c u l a t i o no f t h e s p e r m a n d s p e r ma t i c f l u i d s v i a t h e e r e c t , p e n e t r a t i n g p e n i s . Su c c e s s f u lr e p r o d u c t i o n i s d e p e n d e n t u p o n t h e c o o r d i n a t e d f u n c t i o n i n g o f t h i s s y s t e m.

The ScrotumT h i s p o u c h i s f o r me d b y a l a y e r o f t h i n , r u g o u s s k i n o v e r l y i n g t h e t i g h t l y a d h e r e n td a r t o s t u n i c c o n s i s t i n g o f mu s c l e a n d f a s c i a (F i g . 1 2 - 2 C) . T h e s a c h a n g s f r o m t h er o o t o f t h e p e n i s . T h e s c r o t a l s k i n i s b i s e c t e d b y a

me d i a n r a p h e . In t e r n a l l y, t h e t wo h a l v e s o f t h e p o u c h a r e s e p a r a t e d b y a s e p t a l f o l do f d a r t o s t u n i c . Ea c h h a l f c o n t a i n s a t e s t i s w i t h i t s e p i d i d y mi s a n d s p e r ma t i c c o r d .T h e s c r o t a l c o n t e n t s s l i d e e a s i l y i n a f a s c i a l c l e f t b e t we e n t h e s c r o t a l wa l l a n d t h ec o v e r i n g o f t h e t e s t i s a n d c o r d s . T h e s k i n o f t h e s c r o t u m i s d e e p l y p i g me n t e d a n d


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c o n t a i n s l a r g e , s e b a c e o u s f o l l i c l e s t h a t h a v e a t e n d e n c y t o f o r m c y s t s . T h e d a r t o smu s c l e t o n e d e t e r mi n e s s c r o t a l s i ze , w i t h e xp o s u r e t o c o l d s h r i n k i n g t h e s a c a n dh e a t e n l a r g i n g t h e p o u c h . In a d v a n c e d a g e , t h e d a r t o s mu s c l e b e c o me s r e l a t i v e l ya t o n i c . T h e a c t i o n o f t h e d a r t o s mu s c l e s i s i n d e p e n d e n t o f c o n t r a c t i o n s o f t h ec r e ma s t e r i c mu s c l e s t h a t e l e v a t e t h e t e s t e s . T h e a r t e r i a l , v e n o u s a n d l y mp h a t i cd r a i n a g e o f t h e s c r o t a l c o n t e n t s a r i s e s i n t r a a b d o mi n a l l y a n d r e a c h e s i t s s c r o t a ll o c a t i o n v i a t h e i n g u i n a l c a n a l a n d s p e r ma t i c c o r d . Ly mp h a t i c s f r o m t h e s c r o t a lc o n t e n t s d r a i n t o t h e p e l v i c l y mp h n o d e s . T h e s c r o t a l v a s c u l a r a n d l y mp h a t i c s u p p l yi s i n c o n t i n u i t y w i t h t h e p e r i n e u m a n d i t s l y mp h a t i c s d r a i n t o t h e i n g u i n a l l y mp hn o d e s .

F i g . 1 2 - 2 An a t o my o f t h e Sc r o t a l Wa l l a n d Ep i d i d y mi s . A . Ca vi t i e s o f t h eT u n i c a Va g i n a l i s Ar e Op e n e d An t e r i o r l y t o Sh o w Te s t i s a n d Co r d . B . Pa r t so f t h e Ep i d i d y mi s a n d Co r d . C . L a y e r s o f t h e Sc r o t u m.

Testis, Epididymis, Vas Deferens, and Spermatic CordTo wa r d t h e e n d o f f e t a l d e v e l o p me n t , t h e t e s t i s b e g i n s i t s d e s c e n t f r o m t h e a b d o me nt o t h e s c r o t u m. T h e p e r i t o n e u m c o v e r i n g t h e t e s t i s b e c o me s t h e p r o c e s s u s v a g i n a l i s ,a n d t h e g u b e r n a c u l u m l e a d s t h e t e s t i s i n t o i t s s c r o t a l p o s i t i o n . No r ma l l y, t h es p e r ma t i c c o r d p o r t i o n o f t h e p e r i t o n e a l p o u c h i s o b l i t e r a t e d , l e a v i n g a c a v i t ys u r r o u n d i n g t h e t e s t i s a n d e p i d i d y mi s , e xc e p t f o r t h e i r p o s t e r i o r a s p e c t ( s e e F i g . 1 2 -2 A) . T h i s s e r o u s me mb r a n e i s t h e t un i ca vagi nal i s. Ab n o r ma l p e r s i s t e n c e o f t h i sp e r i t o n e a l c o n n e c t i o n l e a d s t o c o n g e n i t a l h e r n i a s o r f u n i c u l a r h y d r o c e l e s . T h e t es t i s

i s a s mo o t h , s o l i d o v o i d , c o mp r e s s e d l a t e r a l l y, a n d r o u g h l y 4 c m × 2 c m. T h es p e r ma t i c c o r d s u s p e n d s t h e t e s t i s i n t h e s c r o t u m w i t h t h e l o n g a xi s n e a r l y v e r t i c a l .T h e h e a d o f t h e epi d i dymi s c a p s t h e u p p e r p o l e o f t h e t e s t i s . T h e b o d y o f t h ee p i d i d y mi s f o r ms a n e l o n g a t e d i n v e r t e d c o n e a t t a c h e d v e r t i c a l l y t o t h e p o s t e r i o rs u r f a c e o f t h e t e s t i s . T h e a p e x o f t h e c o n e , o r t a i l o f t h e e p i d i d y mi s , a p p r o a c h e s t h e


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l o we r p o l e o f t h e t e s t i s ( s e e F i g . 1 2 - 2 B) . T h e e p i d i d y mi s i s c o n t i n u o u s w i t h t h e vasdeferens, wh i c h j o i n s o t h e r v e s s e l s t o f o r m t h e s p e r ma t i c c o r d . T h e spermat i c cordc o n s i s t s o f t h e v a s d e f e r e n s , a r t e r i e s , v e i n s , n e r v e s , a n d l y mp h a t i c v e s s e l s , a l l h e l dt o g e t h e r b y t h e s p e r ma t i c f a s c i a . F r o m t h e t e s t i s , t h e c o r d e xt e n d s u p wa r d , e n t e r i n gt h e e xt e r n a l i n g u i n a l r i n g a n d c o u r s i n g t h r o u g h t h e i n g u i n a l c a n a l t o t h e i n t e r n a li n g u i n a l r i n g , wh e r e i t s c o mp o n e n t s d i v e r g e . In t h e a b d o mi n a l c a v i t y, t h e v a sd e f e r e n s c o n t i n u e s b a c k wa r d a n d d o wn wa r d b e h i n d t h e p e r i t o n e u m u n t i l i t l i e sb e h i n d t h e b l a d d e r a n d a n t e r i o r t o t h e r e c t u m, j o i n i n g t h e d u c t o f t h e s e mi n a l v e s i c l et o b e c o me t h e e j a c u l a t o r y d u c t .

F i g . 1 2 - 3 Re c t a l Exa mi n a t i o n o f t h e Ma l e Ge n i t a l i a . A . Re l a t i o n s h i p o f t h eExa mi n i n g F i n g e r t o t h e Pr o s t a t e a n d Se mi n a l Ve s i c l e s : The l ower sect i onshows the f i nger at t he prostate g l and; t he h i gher sect i on shows the f i ngerbetween the two semi nal ves i c l es. B. A Sa g i t t a l Se c t i o n o f t h e Ma l e Pe n i sa n d Pe l vi c Or g a n s . C . A Po s t e r i o r Vi e w o f t h e Pr o s t a t e , Se mi n a l Ve s i c l e s ,a n d Va s a De f e r e n t i a . D . Pa l p a t i o n o f t h e Co wp e r Bu l b o u r e t h r a l G l a n d :There i s one g l and on each s i de of t he urethra. The d i agram shows a sagi t t a lsect i on of t he mal e pel v i s . The t i p of t he i ndex f i nger i s i n t he rec tum wi th thepad fac i ng the anter i or rec ta l wal l , between the i n fer i or border of t he prostateand the i nner edge of t he anal canal . The thumb i s outs i de the rec tum,press i ng the per i neum on the medi a l raphe toward the f i nger t i p . A normal g l andi s not pa l pabl e, but an i n f l amed g l and i s t ender. I f i t conta i ns pus, i t f orms apal pabl e mass, f rom pea to hazel nut s i ze ( t he round b l ack spot ).


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The Prostate and Seminal VesiclesT h e p r o s t a t e c o n t a i n s g l a n d s d i s p e r s e d i n a s t r o ma o f s mo o t h mu s c l e a n d f i b r o u st i s s u e . I t i s s h a p e d r o u g h l y l i k e a t r u n c a t e d c o n e t h e s i ze o f a c h e s t n u t a n d i s p r o n et o h y p e r p l a s i a w i t h a g e . I t l i e s i n t h e p e l v i s a p p r o xi ma t e l y 2 c m p o s t e r i o r t o t h es y mp h y s i s p u b i s ; t h e c o n e i s i n v e r t e d s o t h e b a s e i s s u p e r i o r a n d t h e a p e x i n f e r i o r(F i g . 1 2 - 3 B a n d C) . T h e a n t e r i o r a n d p o s t e r i o r s u r f a c e s a r e s o me wh a t f l a t t e n e d . T h eb a s a l s u r f a c e i s d i r e c t e d s u p e r i o r l y a n d i s o v e r l a i d b y t h e b l a d d e r ; t h e a p i c a l s u r f a c ef a c e s i n f e r i o r l y a n d r e s t s o n t h e u r o g e n i t a l d i a p h r a g m. T h e p r o s t a t i c u r e t h r a p i e r c e st h e b a s a l o r s u p e r i o r s u r f a c e , s l i g h t l y a n t e r i o r t o t h e c e n t e r, a n d r u n s i n f e r i o r l y i n av e r t i c a l a xi s t o e me r g e t h r o u g h t h e a p i c a l o r i n f e r i o r s u r f a c e . T h e o n l y p a l p a b l ep o r t i o n o f t h e p r o s t a t e i s t h e s l i g h t l y v e r t i c a l l y c o n v e x p o s t e r i o r p r o s t a t i c s u r f a c e ,wh i c h i s i n c l o s e c o n t a c t w i t h t h e r e c t a l wa l l . A s h a l l o w me d i a n f u r r o w d i v i d e s a l le xc e p t t h e u p p e r p o r t i o n o f t h e p o s t e r i o r s u r f a c e i n t o a r i g h t a n d l e f t l o b e . Ne a r t h es u p e r i o r e d g e o f t h e p o s t e r i o r s u r f a c e i s a t r a n s v e r s e d e p r e s s i o n ma d e b y t h ee j a c u l a t o r y d u c t s wh i c h e n t e r t h e p r o s t a t e a n d c o n v e r g e t o e n t e r t h e u r e t h r a . T h ep a i r e d a mp u l l a e o f t h e v a s d e f e r e n s a n d t h e s e mi n a l v e s i c l e s d i v e r g e s u p e r i o r l y f r o mt h e p r o s t a t e b a s e . T h e a mp u l l a o f t h e v a s i s s u p e r i o r a n d me d i a l t o t h e s e mi n a lv e s i c l e s a n d b o t h c o n t a c t t h e p o s t e r i o r wa l l o f t h e b l a d d e r. T h e b u l b o u r e t h r a l g l a n d so f Co wp e r l i e o n e a c h s i d e o f t h e mi d l i n e j u s t i n f e r i o r t o t h e c a u d a l b o r d e r o f t h ep r o s t a t e .

Physical Examination of the Male Genital ia andReproductive SystemIn s p e c t i o n a n d p a l p a t i o n r e v e a l ma n y d i s o r d e r s o f t h e e xt e r n a l a n d i n t e r n a l ma l er e p r o d u c t i v e o r g a n s a n d t h e l o we r u r i n a r y t r a c t . F a mi l i a r i t y w i t h t h e g e n i t a l d i s o r d e r sd e mo n s t r a t e d b y i n s p e c t i o n a n d p a l p a t i o n i s n e c e s s a r y f o r a n y p h y s i c i a n p e r f o r mi n ga p h y s i c a l e xa mi n a t i o n .

Examination of the PenisWe a r i n g g l o v e s , v i e w t h e p e n i s i n i t s u s u a l s t a t e , t h e n h a v e t h e p a t i e n t r e t r a c t t h ep r e p u c e r e v e a l i n g t h e s i ze o f t h e f o r e s k i n o r i f i c e a n d t h e g l a n s . Ob s e r v e a n ys u p e r f i c i a l l e s i o n s o f t h e c o r o n a o r r e t r o g l a n d u l a r s u l c u s . Pa l p a t e l e s i o n s f o ri n d u r a t i o n a n d t e n d e r n e s s . Pa l p a t e t h e l e n g t h o f t h e s h a f t , v e n t r a l l y a l o n g t h e c o r p u ss p o n g i o s u m, a n d l a t e r a l l y o v e r b o t h c o r p o r a c a v e r n o s a , f e e l i n g f o r n o d u l e s a n dp l a q u e s . Co mp r e s s t h e g l a n s a n t e r o p o s t e r i o r l y b e t we e n t h e t h u mb a n d f o r e f i n g e r t oo p e n a n d i n s p e c t t h e me a t u s a n d t e r mi n a l u r e t h r a . I f u r e t h r a l s y mp t o ms a r e p r e s e n t ,s t r i p t h e v e n t r a l p e n i s f r o m i t s b a s e t o t h e g l a n s t o c o l l e c t a d r o p o f u r e t h r a ld i s c h a r g e f o r mi c r o s c o p i c e xa mi n a t i o n .

Examination of the ScrotumT h e s c r o t u m i s e xa mi n e d b y i n s p e c t i o n a n d p a l p a t i o n . Be c a u s e r u g a e a r e p r o d u c e db y c o n t r a c t i o n s o f d a r t o s mu s c l e , t h e wa l l s s h o u l d b e i n s p e c t e d b y s p r e a d i n g t h el a y e r s b e t we e n g l o v e d f i n g e r s . T r a n s i l l u mi n a t i o n i s r e a d i l y p e r f o r me d , b u t i t i s mo s ti n f o r ma t i v e f o r e xa mi n i n g t h e s c r o t a l c o n t e n t s .


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Examination of Scrotal ContentsPa l p a t i o n a n d t r a n s i l l u mi n a t i o n i d e n t i f y mo s t s t r u c t u r e s w i t h i n t h e s c r o t a l s a c .Exa mi n e t h e s c r o t u m s y s t e ma t i c a l l y i n t h e f o l l o w i n g s e q u e n c e : ( a ) t e s t e s , ( b ) t u n i c av a g i n a l i s , ( c ) e p i d i d y mi s ( h e a d , b o d y, a n d t a i l ) , ( d ) s p e r ma t i c c o r d , a n d ( e ) i n g u i n a ll y mp h n o d e s . T h e c o mp l e t e s e q u e n c e s h o u l d b e f o l l o we d i n e v e r y r o u t i n e p h y s i c a le xa mi n a t i o n . I f t h e s c r o t u m i s s wo l l e n , f i r s t e xc l u d e a n i n g u i n a l h e r n i a d e s c e n d i n gi n t o t h e s c r o t u m, t h e n e xa mi n e f o r t h e s t r u c t u r e s n o r ma l l y i n t h e s c r o t u m.

Examination for Scrotal HerniaPa l p a t e t h e r o o t o f t h e s c r o t u m t o d e t e r mi n e i f t h e ma s s e xt e n d s t h a t h i g h . I f t h ef i n g e r s c a n g e t a b o v e t h e ma s s , a h e r n i a i s e xc l u d e d . In s e r t a f i n g e r i n t o t h e e xt e r n a li n g u i n a l r i n g a n d f e e l f o r a c o u g h i mp u l s e f r o m h e r n i a . In g u i n a l h e r n i a s a l wa y sd e s c e n d i n f r o n t o f t h e s p e r ma t i c c o r d a n d t e s t e s , s o i d e n t i f y t h e s e s t r u c t u r e s a n dt h e i r a n a t o mi c r e l a t i o n s t o t h e ma s s . A s wo l l e n s c r o t u m s h o u l d b e t r a n s i l l u mi n a t e d b yu s i n g a c o o l l i g h t s o u r c e i n a d a r k e n e d r o o m. Wi t h t h e t h u mb a n d f o r e f i n g e r, p u l l t h es c r o t a l wa l l t i g h t l y o v e r t h e ma s s . P l a c e t h e l i g h t i n c o n t a c t w i t h t h e p o s t e r i o r wa l l o ft h e s c r o t u m, s h i n i n g t h e l i g h t a n t e r i o r l y t h r o u g h t h e ma s s t o d e t e r mi n e wh e t h e r t h es t r u c t u r e i s t r a n s l u c e n t o r o p a q u e . Mo s t h e r n i a c o n t e n t s a r e o p a q u e , a l t h o u g ho c c a s i o n a l l y a g a s - f i l l e d l o o p o f g u t w i l l t r a n s mi t l i g h t . L i s t e n w i t h a s t e t h o s c o p e f o rp e r i s t a l t i c s o u n d s .

Examination of the TestesExa mi n e t h e t e s t e s s i mu l t a n e o u s l y b y g r a s p i n g o n e w i t h e a c h g l o v e d h a n d , u s i n gt h u mb a n d f o r e f i n g e r. De t e r mi n e t h e i r s i ze , s h a p e , c o n s i s t e n c y,

a n d s e n s i t i v i t y t o l i g h t p r e s s u r e . T r a n s i l l u mi n a t e e a c h , e v e n i f t h e y f e e l n o r ma l ; o n ema y b e a t r o p h i e d a n d t h e n o r ma l s i ze a t t a i n e d b y a h y d r o c e l e . Us e s c r o t a lu l t r a s o n o g r a p h y t o h e l p d i s t i n g u i s h b e t we e n i n t r a - a n d e xt r a t e s t i c u l a r ma s s e s o rl e s i o n s [J u n n i l a J , L a s s e n P. Te s t i c u l a r ma s s e s . Am Fam Phys i c i an 1 9 9 8 ; 5 9 : 6 8 5– 6 9 2] .

Examination of the EpididymisL o c a t e e a c h e p i d i d y mi s b y p a l p a t i n g t h e s mo o t h t e s t i s t o f i n d a v e r t i c a l r i d g e o f s o f tn o d u l a r t i s s u e b e g i n n i n g a t t h e u p p e r p o l e a n d e xt e n d i n g t o t h e l o we r p o l e . Us u a l l yt h e e p i d i d y mi s i s b e h i n d t h e t e s t i s , b u t i n a p p r o xi ma t e l y 7 % o f ma l e s , t h e s t r u c t u r ed e v e l o p s a n t e r i o r t o t h e t e s t i s , a n t e v e r s i o n o f t h e e p i d i d y mi s . Re c o g n i zi n g t h ea n t e v e r s i o n , t h e e xa mi n e r w i l l e xp e c t t h e c a v i t y o f t h e t u n i c a v a g i n a l i s t o b e p o s t e r i o rt o t h e t e s t i s . Co mp a r e t h e f i n d i n g s f r o m p a l p a t i o n i n b o t h e p i d i d y mi d e s , i n t h e i rc o mp o n e n t s e g me n t s o f h e a d , b o d y, a n d t a i l .

Examination of the Spermatic CordPa l p a t i o n o f v a r i c o c e l e s i s b e s t d o n e i n t h e u p r i g h t p o s i t i o n , wh i l e i t i s e a s i e s t t oe xa mi n e t h e s c r o t a l c o n t e n t s i n t h e s u p i n e p o s i t i o n . Co mp a r e t h e s p e r ma t i c c o r d s b ys i mu l t a n e o u s l y g r a s p i n g e a c h a t t h e n e c k o f t h e s c r o t u m. Wi t h t h e t h u mb i n f r o n t a n dt h e f o r e f i n g e r b e h i n d t h e s c r o t u m, g e n t l y c o mp r e s s t h e c o r d (F i g . 1 2 - 4) . T h e n o r ma lv a s d e f e r e n s i s f e l t a s a d i s t i n c t h a r d c o r d , wh i c h c a n b e s e p a r a t e d f r o m o t h e r c o r d


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s t r u c t u r e s . T h e o t h e r, l e s s - d e f i n a b l e s t r a n d s a r e n e r v e s , a r t e r i e s , a n d f i b e r s o fc r e ma s t e r i c mu s c l e . T h e v a s ma y b e c o n g e n i t a l l y a b s e n t . T r a c e t h e c o r d s d o wn t ot h e t e s t e s .

F i g . 1 2 - 4 Pa l p a t i o n o f t h e Sp e r ma t i c Co r d s. Each g l oved hand s i mul taneous l ygrasps a cord between thumb and i ndex f i nger, compar i ng the two s t ruc tures.Normal l y, t he vasa deferent i a f ee l l i ke d i s t i nc t whi pcords. The othercomponents of t he cord, ar ter i es , ve i ns , vessel s , and nerves, f ee l l i ke i ndef i n i t es t rands.

F i g . 1 2 - 5 Exa mi n a t i o n o f t h e I n g u i n a l Re g i o n s f o r He r n i a. A. Pa l p a t i o n o ft h e I n g u i n a l R i n g i n t h e Ma l e . B . Z i e ma n T r i d i g i t a l Exa mi n a t i o n f o r He r n i a :The l e f t s i de of t he pat i ent i s exami ned f rom hi s l e f t and wi th the exami ner 'sl e f t hand.

Examination of the Inguinal Regions for HerniaT h e t i p o f t h e i n d e x f i n g e r i s p l a c e d a t t h e mo s t d e p e n d e n t p a r t o f t h e s c r o t u m a n dd i r e c t e d i n t o t h e s u b c u t a n e o u s i n g u i n a l r i n g b y i n v a g i n a t i n g t h e s l a c k s c r o t u m w i t h i t( s e e F i g . 1 2 - 5 A) . T h e p a t i e n t c o u g h s o r s t r a i n s s o a n i mp u l s e f r o m t h e h e r n i a l s a c


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ma y b e f e l t o n t h e f i n g e r t i p .

Zieman Inguinal Examination.T h i s p r o c e d u r e r e v e a l s d i r e c t a n d i n d i r e c t i n g u i n a l h e r n i a s , a n d h e r n i a s o f t h ef e mo r a l t r i a n g l e . W i t h t h e p a t i e n t s t a n d i n g , s t a n d a t t h e p a t i e n t ' s r i g h t s i d e a n d p l a c et h e p a l m o f y o u r r i g h t h a n d a g a i n s t t h e r i g h t l o we r a b d o me n . Sp r e a d y o u r f i n g e r ss l i g h t l y s o y o u r l o n g f i n g e r l i e s a l o n g t h e i n g u i n a l l i g a me n t w i t h i t s p u l p i n t h ee xt e r n a l i n g u i n a l r i n g , y o u r i n d e x f i n g e r i s o v e r t h e i n t e r n a l i n g u i n a l r i n g , a n d y o u rr i n g f i n g e r p a l p a t e s t h e r e g i o n o f t h e f e mo r a l c a n a l a n d t h e o p e n i n g o f t h es a p h e n o u s v e i n ( s e e F i g . 1 2 - 5 B) . Ha v e t h e p a t i e n t t a k e a d e e p b r e a t h , h o l d i t , a n db e a r d o wn , a s i f t o h a v e a b o we l mo v e me n t . T h e n r e p e a t t h e ma n e u v e r, s t a n d i n g a tt h e p a t i e n t ' s l e f t s i d e a n d p a l p a t i n g h i s l e f t g r o i n w i t h y o u r l e f t h a n d . A h e r n i a i n a n yo f t h e t h r e e s i t e s i s p e r c e i v e d e i t h e r a s a g l i d i n g mo t i o n o f t h e wa l l s o f t h e e mp t y s a co r a s a p r o t r u s i o n o f a v i s c u s i n t o t h e s a c . Wh e n t h e i n t e r n a l r i n g i s c l o s e d b y t h ep a l p a t i n g f i n g e r, a n y h e r n i a t i n g ma s s c a n n o t b e a n i n d i r e c t i n g u i n a l h e r n i a .

Palpation of Prostate and Seminal VesiclesP l a c e t h e p a t i e n t i n t h e l i t h o t o my p o s i t i o n , t h e k n e e – c h e s t p o s i t i o n , t h e l e f t - l a t e r a l -p r o n e p o s i t i o n ( S i ms ) , o r b e n t - o v e r - t h e - t a b l e p o s i t i o n . T h r e e o f t h e s e h a v e b e e nc o n s i d e r e d e l s e wh e r e ( s e e F i g . 9 - 1 6, p a g e 5 2 6 ) . In t h e b e n t - o v e r - t h e t a b l e p o s i t i o n ,t h e p a t i e n t s t a n d s w i t h l e g s a p a r t , t h e t r u n k f l e xe d o n t h e

t h i g h s , a n d t h e e l b o ws r e s t i n g o n t h e k n e e s o r t h e e xa mi n i n g t a b l e . Wh a t e v e r t h ep o s i t i o n , t h e d e t a i l s o f t h e p r o c e d u r e a r e t h e s a me . Co v e r t h e e xa mi n i n g h a n d w i t h ar u b b e r g l o v e a n d g e n e r o u s l y l u b r i c a t e t h e f o r e f i n g e r. P l a c e t h e p a d o r p u l p o f t h ef o r e f i n g e r o n t h e a n a l o r i f i c e w i t h l i g h t p r e s s u r e wh i l e t h e p a t i e n t b e a r s d o wn g e n t l yu n t i l t h e s p h i n c t e r r e l a xe s , a d mi t t i n g t h e c u r v e o f t h e p a d . T h e n i n c l i n e t h e f i n g e ru n t i l t h e t i p i s a l s o i n s e r t e d . G r a d u a l l y e a s e t h e t i p p a s t t h e a n a l c a n a l a n d i n t o t h er e c t a l a mp u l l a . Ke e p t h e p a d o f t h e f i n g e r f a c i n g t h e a n t e r i o r r e c t a l wa l l .

As t h e f i n g e r mo v e s c e p h a l a d f r o m t h e a n a l c a n a l , i t e n c o u n t e r s t h e e l a s t i c b u l g i n gs u r f a c e o f t h e prostate ( s e e F i g . 1 2 - 3 A) . F e e l t h e me d i a n f u r r o w t h a t s e p a r a t e s t h el a t e r a l l o b e s . Wh e n t h e f i n g e r t i p r e a c h e s t h e s u p e r i o r e d g e o f t h e p r o s t a t e , t h eme d i a n f u r r o w t h i n s o u t t o t h e f l a t mi d d l e l o b e . Su p e r i o r t o t h e p r o s t a t e , t h e f i n g e r t i pr e a c h e s t h e s e mi n a l v e s i c l e s o n e i t h e r s i d e o f t h e mi d l i n e . De t e r mi n e wh e t h e r t h ep r o s t a t i c s u r f a c e i s s mo o t h o r n o d u l a r ; wh e t h e r t h e c o n s i s t e n c y i s e l a s t i c , h a r d ,b o g g y, s o f t , o r f l u c t u a n t ; wh e t h e r t h e s h a p e i s r o u n d e d o r f l a t ; wh e t h e r t h e s i ze i sn o r ma l , e n l a r g e d , o r a t r o p h i e d ; wh e t h e r s e n s i t i v i t y t o p r e s s u r e i s a b n o r ma l ; wh e t h e rt h e r e i s n o r ma l mo b i l i t y o r f i xa t i o n .

No r ma l l y, t h e semi nal ves i c l es a r e n o t p a l p a b l e b e c a u s e t h e y a r e t o o s o f t ; o n l yd i s e a s e d s t r u c t u r e s c a n b e f e l t . T h e s e mi n a l v e s i c l e s a r e a p p r o xi ma t e l y 7 . 5 c m l o n g ,s o o n l y t h e i r l o we r p o r t i o n s c a n b e r e a c h e d . Exa mi n e e a c h s e mi n a l v e s i c l e f o rd i s t e n t i o n , s e n s i t i v i t y, s i ze , c o n s i s t e n c y, i n d u r a t i o n , a n d n o d u l e s . Pa l p a t e i n t h er e g i o n o f t h e b u l b o u r e t h r a l g l a n d s , t h e y a r e n o r ma l l y n o t p a l p a b l e . Wh e n e n l a r g e d ,t h e y a r e f e l t a s r o u n d e d ma s s e s i n t h e a n t e r i o r r e c t a l wa l l .

On c o mp l e t i o n o f t h e e xa m, e i t h e r c l e a n t h e p a t i e n t o r p r o v i d e t i s s u e t o t h e p a t i e n tf o r t h i s p u r p o s e .


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Male Genital and Reproductive SymptomsS c r o ta l P r u r i tu s :

Pa t h o p h y s i o l o g y : Sc r o t a l s k i n i s t h i n , r u g a t e d , a n d s u s c e p t i b l e t o i r r i t a t i o n a n di n f e c t i o n b e c a u s e i t i s u s u a l l y wa r m a n d o f t e n mo i s t. P r u r i t u s o f t e n i n d i c a t e si n f l a mma t o r y o r i n f e c t i o u s d e r ma t i t i s , b u t s o me t i me s e xi s t s a n d p e r s i s t s w i t h o u t s k i nc h a n g e s o r e v i d e n t c a u s e .

P a in in th e Te s t is a n d E p id id y mis :Pa t h o p h y s i o l o g y : In n e r v a t i o n o f t h e t e s t i s a n d e p i d i d y mi s i s s o ma t i c a n ds y mp a t h e t i c a r i s i n g i n t h e l o we r t h o r a c i c r o o t s . Pa i n a r i s i n g f r o m t h e s e s t r u c t u r e sf r e q u e n t l y r a d i a t e s t o t h e e p i g a s t r i u m a n d / o r h y p o g a s t r i u m. I f t h e s c r o t a l wa l l o rt u n i c a v a g i n a l i s i s i n v o l v e d , t h e p a i n i s we l l l o c a l i ze d. Pa i n a r i s i n g i n t h e t e s t i s ma yb e mi l d o r e xc r u c i a t i n g a n d i s f r e q u e n t l y a c c o mp a n i e d b y n a u s e a . L o o k f o r ar e l a t i o n s h i p t o a c t i v i t i e s , s e xu a l a c t i v i t i e s , a n d s i g n s o f s y s t e mi c o r s e xu a l l yt r a n s mi t t e d d i s e a s e . A c o mp l e t e s e xu a l h i s t o r y i s e s s e n t i a l .

T E S T IC UL AR PAIN—C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l v e r y l a r g e h y d r o c e l e ; I d i opath i c i n g u i n a l h e r n i a , l a r g e v a r i c o c e l e ;I n fec t i ous a c u t e o r c h i t i s ( mu mp s , e c h o v i r u s , l y mp h o c y t i c c h o r i o me n i n g i t i s v i r u s ,a r b o v i r u s g r o u p B ) , c h r o n i c o r c h i t i s ( l e p r o s y, t u b e r c u l o s i s ) , a c u t e e p i d i d y mi t i s( g o n o r r h e a , c h l a my d i a , Escher i ch i a co l i, my c o p l a s ma ) , a n d c h r o n i c e p i d i d y mi t i s( l e p r o s y, t u b e r c u l o s i s , s y p h i l i s , b r u c e l l o s i s ) ; M echani ca l /Traumat i c b l u n t a n dp e n e t r a t i n g t r a u ma , t e s t i c u l a r r u p t u r e , t o r s i o n , u r e t e r a l s t o n e ; Neopl ast i c t e s t i c u l a rc a r c i n o ma , l e u k e mi a ; Neurol ogi c n e u r o p a t h y ; Vascul ar t e s t i c u l a r i n f a r c t i o n a n dh e mo r r h a g e .

P e n i le C u r v a tu r e :Se e M al e Geni tour i nary Si gns: Pl as t i c I ndurat i on of t he Peni s, p a g e 6 6 3 .

E r e c t i l e D y s fu n c t io n a n d Imp o te n c e :Se e Syndromes: Erect i l e Dysfunct i on and Impotence, p a g e 6 7 3 . Ma n y p a t i e n t s d on o t v o l u n t e e r i n f o r ma t i o n a b o u t t h e i r i n a b i l i t y t o s u s t a i n a n e r e c t i o n o f s u f f i c i e n tr i g i d i t y o r d u r a t i o n s a t i s f a c t o r y f o r i n t e r c o u r s e , a l t h o u g h t h e y ma y a c k n o w l e d g e t h ep r o b l e m o n a q u e s t i o n n a i r e . Co mmo n l y, h o we v e r, t h i s p r o b l e m w i l l n o t b e i d e n t i f i e du n l e s s y o u a s k s p e c i f i c a l l y a b o u t s e xu a l p e r f o r ma n c e . Awa k e n i n g w i t h e a r l y mo r n i n ge r e c t i o n s a r g u e s a g a i n s t n e u r o l o g i c , v a s c u l a r, o r e n d o c r i n o l o g i c c a u s e s , a n ds u g g e s t s a f u n c t i o n a l p r o b l e m.

Male Genital and Reproductive System SignsPenis SignsAmbiguous Genitalia: Intersexuality:Se e p a g e 6 3 2.

C o n d y lo ma Ac u min a tu m (Ve n e r e a l Wa r t , P a p i l lo ma ) :Pa t h o p h y s i o l o g y : In f e c t i o n w i t h h u ma n p a p i l l o ma v i r u s ( HPV) p r o d u c e s t h e l e s i o n.


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T h e c o n d y l o ma i s a v i l l o u s p r o j e c t i o n ( a c u mi n a t a me a n s p o i n t e d ) t h a t ma y b e s i n g l eo r c o n g l o me r a t e (F i g . 1 2 - 6 E) . I t c a n o c c u r o n t h e c o r o n a , i n t h e r e t r o g l a n d u l a rs u l c u s , a n d o n t h e s h a f t , a n d f r e q u e n t l y i t i s f o u n d a b o u t t h e a n u s . In t h e p r e s e n c eo f mo i s t u r e , s e c o n d a r y i n f e c t i o n p r o d u c e s u l c e r a t i o n . In i t s u n c o mp l i c a t e d f o r m, t h ev e r r u c o u s a p p e a r a n c e i s q u i t e d i s t i n c t i v e . An e xu b e r a n t g r o w t h w i t h mu c h u l c e r a t i o nmu s t b e d i s t i n g u i s h e d f r o m c a r c i n o ma b y b i o p s y.

F i g . 1 2 - 6 Pe n i l e L e s i o n s . A . Ch a n c r e : The border i s smooth; t here i s nonecros i s or suppurat i on. I ndurat i on sur rounds the l es i on so i t can be p i cked upl i ke a d i sk. B. Ch a n c r o i d : The border i s i r regul ar wi thout i ndurat i on and thecenter i s necrot i c . There i s profuse suppurat i on. C. U l c e r a t i n g Ca r c i n o ma : Thenecrot i c u l cer may resembl e chancro i d, but soon the process i s sur rounded byi ndurat i on and nodul at i on. D. Co n d y l o ma L a t u m: Thi s i s t he f l a t ,nonsuppurat i ng nodul e of secondary syphi l i s. E. Co n d y l o ma Ac u mi n a t u m:The l es i ons are moi s t , v i l l ous growths that prot rude above the sk i n and undergosecondary u l cerat i on.

C o n d y lo ma L a tu m:As t h e n a me i mp l i e s , t h e g r o w t h i s f l a t a n d wa r t y ( s e e F i g . 1 2 - 6 D) . I t ma y o c c u ra b o u t t h e g e n i t a l i a o r a n u s . I t i s a s e c o n d a r y s y p h i l i d . T h e f l a t a p p e a r a n c e i sd i a g n o s t i c . Wh e n t h e l e s i o n h a s a n e xu b e r a n t g r o w t h , i t mu s t b e d i s t i n g u i s h e d f r o mt h e a c u mi n a t e c o n d y l o ma a n d c a r c i n o ma .

Ur e th r a l D is c h a r g e :Se e Ur i nary System Si gns: Urethra l Di scharge, p a g e 6 1 6 , a n d Ma l e Ge n i t a l a n dRe p r o d u c t i v e Sy n d r o me s : U r e t h r i t i s, p a g e 6 7 2 .

P e n is : Hy p e r p la s ia :T h i s i s u s u a l l y e v i d e n t o n l y b e f o r e t h e a g e o f n o r ma l p u b e r t y, wh e n a d i s c r e p a n c yb e t we e n s i ze o f t h e o r g a n a n d a g e i s e v i d e n t . T h e c a u s e s o f h y p e r p l a s i a a r e t u mo r so f t h e p i n e a l g l a n d o r h y p o t h a l a mu s , t u mo r s a r i s i n g f r o m t h e L e y d i g c e l l s o f t h et e s t i s , o r t u mo r s o f t h e a d r e n a l g l a n d .

P e n is : Hy p o p la s ia :Wi d e v a r i a t i o n o c c u r s i n t h e n o r ma l s i ze o f t h e p e n i s . T h e n o r ma l r a n g e i s l e a r n e do n l y b y t h e e xa mi n a t i o n o f ma n y i n d i v i d u a l s . S t r i k i n g d i s c r e p a n c i e s b e t we e n t h e


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p e n i l e s i ze a n d t h e a g e o f t h e p a t i e n t l e a d t o t h e i n f e r e n c e o f h y p o p l a s i a . Pe n i l eh y p o p l a s i a i s e i t h e r a ma n i f e s t a t i o n o f e u n u c h o i d i s m o c c u r r i n g b e f o r e p u b e r t y o r i s af e a t u r e o f i n t e r s e xu a l i t y. In t h e l a t t e r c o n d i t i o n , d i s t i n c t i o n b e t we e n a h y p o p l a s t i cp e n i s w i t h h y p o s p a d i a s a n d a h y p e r p l a s t i c c l i t o r i s ma y b e d i f f i c u l t o r i mp o s s i b l ew i t h o u t h i s t o l o g i c e xa mi n a t i o n o f t h e g o n a d s .

G e n e r a l i z e d P e n i le S w e l l in g : E d e ma :Pa t h o p h y s i o l o g y : F l u i d a c c u mu l a t e s i n t h e l o o s e t i s s u e o f t h e p e n i s i n g e n e r a l i ze de d e ma t o u s s t a t e s f r o m a n y c a u s e a n d w i t h o b s t r u c t i o n o f t h e p e n i l e v e i n s o rl y mp h a t i c s. T h e p e n i s , a n d u s u a l l y s c r o t u m, a r e d i f f u s e l y s wo l l e n w i t h o u t e r y t h e ma ,wa r mt h , o r t e n d e r n e s s .

G e n e r a l i z e d P e n i le S w e l l in g : C o n tu s io n :Es p e c i a l l y d u r i n g e r e c t i o n , t r a u ma t o t h e p e n i s ma y c a u s e e xt r a v a s a t i o n o f b l o o dt h a t i s u s u a l l y p a i n l e s s . In a f e w d a y s , t h e s k i n o f t h e p e n i s a n d s c r o t u m ma y b es t a i n e d b l u e f r o m d e g r a d e d h e mo g l o b i n .

G e n e r a l i z e d P e n i le S w e l l in g : F r a c tu r e o f th e S h a f t :Pa t h o p h y s i o l o g y : T r a u ma d u r i n g e r e c t i o n ma y r u p t u r e o n e o r b o t h c o r p o r ac a v e r n o s a p e n i s. Se v e r e p a i n o c c u r s a t t h e t i me o f i n j u r y, w i t h i mme d i a t e s u b s i d e n c eo f t h e e r e c t i o n a n d t e mp o r a r y r e l i e f o f p a i n . Su b s e q u e n t e n g o r g e me n t f r o me xt r a v a s a t i o n o f b l o o d p r o d u c e s r e c u r r e n c e o f p a i n . T h i s i s a u r o l o g i c e me r g e n c y.Ru p t u r e ma y n o t b e d i s t i n g u i s h a b l e f r o m c o n t u s i o n u n l e s s a n o p e r a t i o n i s p e r f o r me d .

G e n i ta l Ulc e r :Pa t h o p h y s i o l o g y : U l c e r a t i o n o f t h e p e n i l e s h a f t , g l a n s , o r f o r e s k i n o c c u r s a t t h es i t e o f t r a u ma o r i n o c u l a t i o n o f s e xu a l l y t r a n s mi t t e d i n f e c t i o u s o r g a n i s ms. T h ec h a r a c t e r o f t h e u l c e r i s u s e f u l d i a g n o s t i c a l l y ( s e e F i g . 1 2 - 6) . In s p e c t t h e b a s e a n de d g e s , l o o k i n g f o r v e s i c l e s p r e c e d i n g u l c e r a t i o n , n o t i n g e s p e c i a l l y t h e p r e s e n c e o fp a i n , wh i c h ma y h a v e a n t e d a t e d t h e v i s i b l e l e s i o n i n h e r p e s s i mp l e x. Pa l p a t e f o ri n d u r a t i o n o f t h e s u r r o u n d i n g t i s s u e a n d b a s e o f t h e u l c e r, a n d c a r e f u l l y f e e l f o rr e g i o n a l l y mp h a d e n o p a t h y. Be c a u s e t h e s e a r e u s u a l l y s e xu a l l y t r a n s mi t t e d d i s e a s e s ,s e r o l o g i c e v a l u a t i o n f o r s y p h i l i s a n d H IV a r e i n d i c a t e d , a s a r e c o u n s e l i n g o n s a f es e xu a l p r a c t i c e s a n d u s e o f c o n d o ms .

G E NITAL UL C E R—C L INIC AL O C C URRE NC E :I n f l ammatory / Immune Be h ç e t s y n d r o me ; I n fec t i ous h e r p e s s i mp l e x, s y p h i l i s ,c h a n c r o i d , l y mp h o g r a n u l o ma v e n e r e u m; M echani ca l /Traumat i c t r a u ma t i c s e x, t i g h t -f i t t i n g c l o t h i n g ; Neopl ast i c p e n i l e c a n c e r.

G E NITAL UL C E R: S Y P HIL IT IC C HANC RE (HARD C HANC RE ) :T h i s i s t h e p r i ma r y l e s i o n o f s y p h i l i s , t h e f i r s t ma n i f e s t a t i o n o f d i s e a s e . I t c o mmo n l yo c c u r s o n t h e g l a n s o r t h e i n n e r l e a v e s o f t h e f o r e s k i n b u t i s o c c a s i o n a l l y o n t h es h a f t o r s c r o t u m. Ra r e l y, i t i s e xt r a g e n i t a l , u s u a l l y o n t h e l i p s . T h e c h a n c r e b e g i n s a sa s i l v e r y p a p u l e t h a t g r a d u a l l y e r o d e s t o f o r m a s u p e r f i c i a l u l c e r w i t h a s e r o u sd i s c h a r g e c o n t a i n i n g Treponema pal l i dum ( s e e F i g . 1 2 - 6 A) . Be c a u s e t h e o r g a n i s msp e n e t r a t e t h e u n b r o k e n s k i n , t h e e xa mi n e r mu s t a l wa y s we a r g l o v e s . Ea r l y i n t h ee v o l u t i o n , t h e r e g i o n a l s u p e r f i c i a l i n g u i n a l l y mp h n o d e s u n d e r g o p a i n l e s s mo d e r a t e


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e n l a r g e me n t . T h e c h a n c r e i s p a i n l e s s , u s u a l l y s i n g l e , r o u n d o r o v a l , w i t h a s mo o t h ,s l i g h t l y r a i s e d b o r d e r. T h e u n d e r l y i n g i n d u r a t i o n p e r mi t s t h e s u p e r f i c i a l l e s i o n t o b el i f t e d a s a s ma l l d i s k b e t we e n t h e t h u mb a n d f o r e f i n g e r. Ne i t h e r t h e u l c e r n o r t h el y mp h n o d e s s u p p u r a t e . Ph y s i c a l s i g n s a r e n o t c o n c l u s i v e a n d b e c a u s e t h e l e s i o na p p e a r s b e f o r e s e r o l o g i c t e s t s f o r s y p h i l i s b e c o me p o s i t i v e , t h e d i a g n o s i s mu s t b ec o n f i r me d b y d e mo n s t r a t i n g t h e T. pal l i dum i n t h e s e r o u s e xu d a t e w i t h t h e d a r k - f i e l dmi c r o s c o p e .

G E NITAL UL C E R: C HANC RO ID (S O F T C HANC RE ) :A s u p p u r a t i v e i n f e c t i o n c a u s e d b y t h e b a c i l l u s Haemophi l us ducrey i, i t u s u a l l yi n v o l v e s t h e g e n i t a l i a , a l t h o u g h i t ma y b e e xt r a g e n i t a l . T h e l e s i o n b e g i n s a s a s ma l lr e d p a p u l e t h a t q u i c k l y b e c o me s p u s t u l a r a n d e n l a r g e s t o f o r m a p u n c h e d - o u t u l c e rw i t h u n d e t e r mi n e d e d g e s ( s e e F i g . 1 2 - 6 B) . T h e b a s e i s c o v e r e d w i t h a g r a y s l o u g h ,d i s c h a r g i n g p u s p r o f u s e l y. Ext e n s i v e n e c r o s i s e n s u e s a n d mu l t i p l e u l c e r s f o r m. T h el e s i o n s a r e q u i t e p a i n f u l . In o n e - t h i r d o f t h e c a s e s , t h e r e g i o n a l l y mp h n o d e s b e c o mes wo l l e n a n d t e n d e r ( t h e b u b o ) . T h e s e f r e q u e n t l y s u p p u r a t e . Wh i l e t h e c l i n i c a la p p e a r a n c e i s q u i t e t y p i c a l , mi xe d i n f e c t i o n s mu s t b e e xc l u d e d b y e xa mi n a t i o n o f t h ee xu d a t e w i t h t h e d a r k - f i e l d mi c r o s c o p e f o r Treponema pal l i dum.

G E NITAL UL C E R: LY M P HO G RANUL O M A V E NE RE UM (LY M P HO G RANUL O M AING UINAL E , L G V ) :Pa t h o p h y s i o l o g y : L GV i s c a u s e d b y Chl amydi a t rachomat i s, a r i c k e t t s i a - l i k eo r g a n i s m, a n d p r i ma r i l y i n v o l v e s t h e l y mp h a t i c s y s t e m. T h e p a i n l e s s a n d e v a n e s c e n ti n i t i a l l e s i o n , a n e r o s i o n l e s s t h a n 1 mm i n d i a me t e r, i s f r e q u e n t l y o v e r l o o k e d .Oc c a s i o n a l l y, t h e p e n i l e l e s i o n b e c o me s v e s i c u l a r, p a p u l a r, o r n o d u l a r. On e o r 2we e k s a f t e r i n f e c t i o n , t h e i n g u i n a l l y mp h n o d e s b e c o me s wo l l e n a n d t e n d e r, ma t t i n gt o g e t h e r w i t h a r e a s o f s o f t e n i n g a n d r e d d e n i n g o f t h e o v e r l y i n g s k i n . Mu l t i p l e s ma l lf i s t u l a s f o r m, d i s c h a r g i n g c r e a my p u s o r s e r o s a n g u i n e o u s e xu d a t e . He a l i n g w i t hmu c h f i b r o s i s o c c u r s o v e r ma n y mo n t h s . A c i c a t r i zi n g p r o c t i t i s ma y b e a l a t ec o mp l i c a t i o n . T h e l a t e c l i n i c a l a p p e a r a n c e i s f a i r l y d i s t i n c t i v e . In t h e e a r l y s t a g e s ,s y p h i l i s , c h a n c r o i d , a n d h e r p e s s i mp l e x n e e d t o b e e xc l u d e d . D i a g n o s i s i s c o n f i r me db y c u l t u r e a n d p o l y me r a s e c h a i n r e a c t i o n ( PCR) .

G E NITAL UL C E R: HE RP E S S IM P L E X :A s ma l l g r o u p o f v e s i c l e s s u r r o u n d e d b y e r y t h e ma f r e q u e n t l y o c c u r s o n t h e g l a n s o rp r e p u c e . T h e v e s i c l e s r u p t u r e , p r o d u c i n g p a i n f u l s u p e r f i c i a l u l c e r s t h a t h e a l i n 5 t o 7d a y s . T h e u l c e r s ma y s e r v e a s p o r t a l s o f e n t r y f o r o t h e r o r g a n i s ms . T h e g r o u p e dv e s i c l e s o r u l c e r s a r e f a i r l y c h a r a c t e r i s t i c . Re c u r r e n t r e l a p s i n g p a i n f u l v e s i c u l a t i o na n d u l c e r a t i o n i s c h a r a c t e r i s t i c .

G E NITAL UL C E RAT IO N: B E HC E T S Y ND RO M E :Pa i n f u l a p h t h o u s u l c e r s w i t h y e l l o w i s h n e c r o t i c b a s e s o c c u r s i n g l y o r i n c r o p s l a s t i n g1 t o 2 we e k s , a n d r e s e mb l e t h o s e s e e n i n t h e o r a l mu c o s a .

P r e p u c e : P h imo s is :T h e o r i f i c e o f t h e p r e p u c e i s t o o s ma l l f o r t h e f o r e s k i n t o b e r e t r a c t e d f r o m t h e g l a n s(F i g . 1 2 - 7 A) . T h e c o n g e n i t a l f o r m r e s u l t s f r o m ma l f o r ma t i o n ; t h e a c q u i r e d t y p e ma yb e c a u s e d b y p r e p u t i a l a d h e s i o n s t o t h e g l a n s a s t h e r e s u l t o f i n f e c t i o n . T h e l i p s o ft h e p r e p u c e a r e p a l l i d , s t r i a t e d , a n d t h i c k e n e d . T h e n a r r o w o r i f i c e ma y a c t u a l l yo b s t r u c t u r i n a t i o n . Re t a i n e d s me g ma a n d d i r t l e a d t o i n f l a mma t i o n a n d e v e n c a l c u l u s


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f o r ma t i o n . C i r c u mc i s i o n i s c u r a t i v e .

F i g . 1 2 - 7 S t r u c t u r a l Ab n o r ma l i t i e s o f t h e Pr e p u c e ( F o r e s k i n ) . A . Ph i mo s i s :The preput i a l or i f i ce i s t oo t i ght t o permi t re t rac t i on of t he foresk i n over t hegl ans peni s. B. Pa r a p h i mo s i s : A prepuce wi th smal l or i f i ce has been ret rac tedover t he g l ans and the l i ps have i mpi nged on the ret rog l andul ar su l cus,prevent i ng return to t he normal pos i t i on. Edema occurs i n t he prepuce, t he sk i nof t he shaf t , and the g l ans. C. Hy p o s p a d i a s : Thi s i s a devel opmenta l anomal yi n whi ch the urethra l meatus opens on the unders i de of t he shaf t. D.Ep i s p a d i a s : A devel opmenta l anomal y i n whi ch the urethra l meatus i s on thedorsal s i de of t he peni s.

P r e p u c e : P a r a p h imo s is :A t i g h t f o r e s k i n , o n c e r e t r a c t e d , ma y b e c o me e d e ma t o u s , s o t h a t i t c a n n o t r e s u me i t sn o r ma l p o s i t i o n o v e r t h e g l a n s ( s e e F i g . 1 2 - 7 B) . T h e e d e ma i mp e d e s t h e v e n o u sd r a i n a g e o f t h e g l a n s c a u s i n g s we l l i n g . Ma n u a l r e p l a c e me n t o f t h e p r e p u c e ma y b ea t t e mp t e d . Su r g i c a l i n c i s i o n ma y b e n e c e s s a r y.

G la n s : C a r c in o ma o f th e P e n is :T h i s l e s i o n o c c u r s i n a r e a s o f i r r i t a t i o n o r i n f l a mma t i o n o f t h e f o r e s k i n o r g l a n s .Co mmo n l y, t h e p r i ma r y l e s i o n i n v o l v e s t h e d o r s a l c o r o n a o r t h e i n n e r l i p o f t h ef o r e s k i n . A wa r t y g r o w t h d e v e l o p s , u l c e r a t e s , a n d d i s c h a r g e s wa t e r y p u s . Pa r t s o ft h e t u mo r u n d e r g o n e c r o s i s a n d s l o u g h ( s e e F i g . 1 2 - 6 C) . Me t a s t a s i s o c c u r s , mo s to f t e n t o t h e i n g u i n a l l y mp h n o d e s . O f t e n t h e c l i n i c a l a p p e a r a n c e i s n o t s u f f i c i e n t l yt y p i c a l t o d i s t i n g u i s h t h i s f r o m c o n d y l o ma , s o a b i o p s y i s n e c e s s a r y.

G la n s : E r o s iv e B a la n i t is :T h e s k i n o f t h e g l a n s u n d e r g o e s d e s q u a ma t i o n a n d e r o s i o n ; s ma l l u l c e r s f o r m a n db e c o me c o n f l u e n t , i n v o l v i n g t h e e n t i r e g l a n s . Ra r e l y, t h i s r e s u l t s i n g a n g r e n e . T h ei d e n t i t y o f t h e i n f e c t i v e o r g a n i s m i s u n k n o wn .

D o r s a l S h a f t : T h r o mb o s is o f th e D o r s a l Ve in :A t h r o mb u s i n t h e d o r s a l v e i n o f t h e p e n i s c a u s e s a p a l p a b l e c o r d , a p p r o xi ma t e l y 1mm i n d i a me t e r, i n t h e mi d l i n e d o r s a l l y. T h i s c o n d i t i o n i s u s u a l l y s e c o n d a r y t o


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i n f l a mma t i o n o f t h e g l a n s .

D o r s a l S h a f t : Va r ic o s e Ve in s :Va r i c o s i t i e s o f t h e d o r s a l v e i n s o f t h e p e n i s ma y b e v i s i b l e a n d p a l p a b l e . T h e y ma yb e s u f f i c i e n t l y l a r g e t o r e q u i r e s u r g i c a l t r e a t me n t .

L a te r a l S h a f t : C a v e r n o s i t is :An i r r e g u l a r h a r d ma s s ma y o c c u r i n t h e l a t e r a l o r v e n t r a l c a v e r n o u s c o r p o r a f r o mi n f l a mma t i o n . P r i a p i s m a n d e d e ma u s u a l l y a c c o mp a n y t h i s c o n d i t i o n . Su p p u r a t i o nma y o c c u r, w i t h d r a i n a g e t h r o u g h t h e s k i n o r t h e u r e t h r a .

L a te r a l S h a f t : P la s t ic In d u r a t io n o f th e P e n is (P e y r o n ie D is e a s e ) :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h i s i s a c h r o n i c d i s e a s e o f u n k n o wn c a u s e , c h a r a c t e r i ze d b yi r r e g u l a r f i b r o s i s o f t h e s e p t u m o r s h e a t h o f t h e c o r p u s c a v e r n o s u m p e n i s , e xt e n d i n gi n t o t h e t u n i c a a l b u g i n e a . I t n e v e r a f f e c t s t h e c o r p u s s p o n g i o s o m. I t i s c o n s i d e r e d ac o mp o n e n t o f Du p u y t r e n d i a t h e s i s a l o n g w i t h p a l ma r a n d s o l a r f i b r o s i s. F i r m,n o n t e n d e r p l a q u e s ma y b e f e l t l a t e r a l l y i n t h e c o r p o r a c a v e r n o s a p e n i s o r d o r s a l l yo v e r t h e i n t e r c o r p o r e a l s e p t u m. T h e p l a q u e s ma y b e s i n g l e o r mu l t i p l e ; t h e y a r e n o tn e c e s s a r i l y s y mme t r i c a l . T h e p a t i e n t ma y c o mp l a i n o f c u r v a t u r e o f t h e p e n i s d u r i n ge r e c t i o n . T h e f i n d i n g s ma y r e s e mb l e t h o s e i n g u mma , s c a r s f r o m t r a u ma ,c a v e r n o s i t i s , s u b c u t a n e o u s g o u t y t o p h i , f i b r o ma s , c h o n d r o ma s , a n d c a r c i n o ma .

P r ia p is m:Pa t h o p h y s i o l o g y : E r e c t i o n i s s u s t a i n e d b y r e f l e x o r c e n t r a l n e r v e s t i mu l a t i o n , o r b yl o c a l me c h a n i c a l c a u s e s , s u c h a s t h r o mb o s i s , h e mo r r h a g e , n e o p l a s m, i n j e c t i o n o fv a s o a c t i v e a g e n t s , a n d i n f l a mma t i o n i n t h e p e n i s. P r o l o n g e d , p e r s i s t e n t , p e n i l ee r e c t i o n o c c u r s w i t h o u t s e xu a l d e s i r e . T h e c o n d i t i o n i s u s u a l l y p a i n f u l . I t ma yc o mp l i c a t e l e u k e mi a a n d s i c k l e c e l l a n e mi a . U r g e n t s u r g i c a l ma n i p u l a t i o n i s u s u a l l yr e q u i r e d .

Urethral Signs

M e a tu s : S t r ic tu r e :Na r r o w i n g o f t h e u r e t h r a l me a t u s ma y b e o b s e r v e d w i t h a n t e r o p o s t e r i o r p r e s s u r e o nt h e g l a n s . I t i s u s u a l l y a c o n g e n i t a l ma l f o r ma t i o n . S t r i c t u r e s i n o t h e r p o r t i o n s o f t h eu r e t h r a mu s t b e d e mo n s t r a t e d b y t h e p a s s a g e o f c a t h e t e r s o r s o u n d s .

M e a tu s : Hy p o s p a d ia s :T h e u r e t h r a l me a t u s a p p e a r s o n t h e v e n t r a l s u r f a c e o f t h e g l a n s , t h e s h a f t , o r a t t h ep e n o s c r o t a l j u n c t i o n ( s e e F i g . 1 2 - 7 C) .

M e a tu s : E p is p a d ia s :Ma l d e v e l o p me n t r e s u l t s i n t h e me a t u s o p e n i n g d o r s a l l y o n t h e g l a n s , s h a f t , o r a t t h ep e n o s c r o t a l j u n c t i o n ( s e e F i g . 1 2 - 7 D) . T h i s a n o ma l y i s o f t e n a s s o c i a t e d w i t he xs t r o p h y o f t h e b l a d d e r.

M e a tu s : M o r g a g n i F o l l i c u l i t i s :T h e f o l l i c l e s o f Mo r g a g n i o p e n i n t o t h e u r e t h r a l a t e r a l l y, i mme d i a t e l y b e h i n d t h eme a t a l l i p s . Wh e n t h e u r e t h r a l mu c o s a i s i n f l a me d , t h e mo u t h s o f t h e s e d u c t sb e c o me p r o mi n e n t , a n d p u s c a n b e s e e n e xu d i n g wh e n t h e f o l l i c l e s a r e i n v o l v e d .

M e a tu s : P a p i l lo ma :


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A b e n i g n t u mo r i n t h e me a t u s ma y b e v i s i b l e wh e n t h e o r i f i c e g a p e s f r o m p r e s s u r e o nt h e g l a n s .

Ve n tr a l P e n i le S h a f t : Ac u te Ur e th r i t i s :Se e a l s o , M al e Geni ta l and Reproduct i ve Syndromes: Urethr i t i s, p a g e 6 7 2 . Ana c u t e i n d u r a t i n g u r e t h r i t i s , e s p e c i a l l y a s t h e r e s u l t o f i n f e c t i o n f r o m a n i n d we l l i n gc a t h e t e r, ma y c a u s e a p a l p a b l e c o r d t h a t e xt e n d s t h e e n t i r e l e n g t h o f t h e v e n t r a lmi d l i n e o f t h e p e n i s .

Ve n tr a l P e n i le S h a f t : Ur e th r a l S t r ic tu r e :A t u n n e l s t r i c t u r e o f t h e u r e t h r a ma y c a u s e a p a l p a b l e , c o r d - l i k e ma s s i n t h e c o r p u sc a v e r n o s u m u r e t h r a e a t t h e p e n o s c r o t a l j u n c t i o n . S t r i c t u r e s i n o t h e r p a r t s o f t h ep e n i l e u r e t h r a a r e u s u a l l y n o t p a l p a b l e .

Ve n tr a l P e n i le S h a f t : Ur e th r a l D iv e r t ic u lu m:Wh e n l o c a t e d a t t h e p e n o s c r o t a l j u n c t i o n , a d i v e r t i c u l u m f r e q u e n t l y p r o d u c e s av i s i b l e s we l l i n g , f e l t a s a s o f t mi d l i n e ma s s .

Ve n tr a l P e n i le S h a f t : P e r iu r e th r a l Ab s c e s s :An a c c u mu l a t i o n o f p u s i n t h e mi d p o r t i o n o f t h e p e n i l e u r e t h r a i n t h e L i t t r e f o l l i c l e w i l lp r o d u c e v i s i b l e s we l l i n g .

Ve n tr a l P e n i le S h a f t : Ur e th r a l C a r c in o ma : ▶▶Oc c a s i o n a l l y, a n e o p l a s m ma y b e f e l t i n a n i n d u r a t e d ma s s i n t h e c o r p u ss p o n g i o s u m.

Scrotum SignsB lu e P a p u le s : S c r o ta l Ve n o u s An g io ma (F o r d y c e L e s io n ) :

F r e q u e n t l y, v e n o u s a n g i o ma s d e v e l o p i n t h e s u p e r f i c i a l v e i n s o f t h e s c r o t u m i n me no l d e r t h a n 5 0 y e a r s o f a g e . T h e p a p u l e s a r e u s u a l l y mu l t i p l e , 3 – 4 mm i n d i a me t e r,a n d f i l l e d w i t h v e n o u s b l o o d t h a t c o l o r s t h e m d a r k r e d , b l u e , o r a l mo s t b l a c k ( s e eF i g . 6 - 1 4 B, p a g e 1 6 5 ) . T h e y a r e o f n o s i g n i f i c a n c e .

S c r o ta l S w e l l in g : E d e ma :Pa t h o p h y s i o l o g y : Ext r a c e l l u l a r f l u i d c o l l e c t s i n t h e d e p e n d e n t s c r o t u m wh e n v e n o u so r l y mp h a t i c o u t f l o w i s o b s t r u c t e d a n d wh e n u r i n e e xt r a v a s a t e s f r o m a r u p t u r e du r e t h r a b e l o w t h e u r o g e n i t a l d i a p h r a g m. Ac u t e o b s t r u c t i o n o f t h e l y mp h a t i c s f r o m a n yc a u s e ma y p r o d u c e l y mp h e d e ma t h a t p i t s o n p r e s s u r e ; wh e n l o n g - s t a n d i n g , i t c a n b en o n p i t t i n g . P i t t i n g e d e ma w i l l o c c u r wh e n s y s t e mi c v e n o u s p r e s s u r e i s v e r y h i g h a n dd e p e n d e n t e d e ma r e a c h e s a b o v e t h e i n g u i n a l l i g a me n t s ( e . g . , a d v a n c e d r i g h tv e n t r i c u l a r f a i l u r e o r c o n s t r i c t i v e p e r i c a r d i t i s , t h r o mb o s i s o f t h e p e l v i c v e i n s o ri n f e r i o r v e n a c a v a , n e p h r o t i c s y n d r o me ) a n d o f t e n i n t h e s e t t i n g o f t e n s e a s c i t e s .

S c r o ta l S w e l l in g : He ma to ma a n d L a c e r a t io n :T h e c o n d i t i o n s a r e u s u a l l y e v i d e n t a n d c a u s e n o d i f f i c u l t y i n d i a g n o s i s .

S c r o ta l G a n g r e n e : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : T h i s n e c r o t i zi n g p e r i n e a l i n f e c t i o n ( F o u r n i e r g a n g r e n e ) i s c a u s e db y p o l y mi c r o b i a l mi xe d a e r o b i c a n d a n a e r o b i c , g r a m- p o s i t i v e a n d g r a m- n e g a t i v e


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o r g a n i s ms , o f t e n w i t h g a s p r o d u c t i o n . T h e r a p i d p r o g r e s s i o n r e s u l t s f r o ms u b c u t a n e o u s v a s c u l a r t h r o mb o s i s l e a d i n g t o g a n g r e n e o f t h e o v e r l y i n g d e r mi s. I t i smo s t c o mmo n i n d i a b e t i c p a t i e n t s b e y o n d t h e s i xt h d e c a d e wh o p r e s e n t c l i n i c a l l yw i t h f e v e r, a t o xi c a p p e a r a n c e , a n d e v i d e n c e o f s e p s i s , a n d wh o h a v e n e c r o t i c , f o u l -s me l l i n g , r a p i d l y a d v a n c i n g l e s i o n s o f s c r o t u m w i t h c r e p i t u s . T h e c o n d i t i o n i s l i f e -t h r e a t e n i n g u n l e s s a n t i b i o t i c s a n d w i d e s u r g i c a l d e b r i d e me n t o f a l l n o n v i a b l e t i s s u e sa r e i n s t i t u t e d p r o mp t l y.

S c r o ta l C y s ts : S e b a c e o u s C y s ts :T h i s i s t h e mo s t c o mmo n n o d u l a r l e s i o n o f t h e wa l l a n d i s b e n i g n . I t ma y b e s i n g l e o rmu l t i p l e . T h e wh i t e c o n t e n t o f t h e c y s t ma y s h o w t h r o u g h t h e s k i n .

S c r o ta l C a r c in o ma : ▶▶T h e n e o p l a s m i s s i mi l a r t o t h o s e i n o t h e r a r e a s o f s k i n . I t i s p a r t i c u l a r l y c o mmo n i nwo r k e r s w i t h o c c u p a t i o n a l e xp o s u r e t o t a r a n d o i l .

Testis, Epididymis, and Other Intrascrotal Signs

M a ld e s c e n d e d Te s t is : C r y p to r c h id is m:Pa t h o p h y s i o l o g y : Du r i n g f e t a l d e v e l o p me n t , t h e d e s c e n t o f t h e t e s t i s ma y b ea r r e s t e d i n t h e a b d o me n , i n t h e i n g u i n a l c a n a l , o r a t t h e p u b o s c r o t a l j u n c t i o n. E i t h e ro r b o t h t e s t e s ma y b e a f f e c t e d . Wh e n t h e t e s t i s r e ma i n s i n t h e a b d o me n , i t c a n n o t b ep a l p a t e d . In t h e i n g u i n a l c a n a l o r a t t h e p u b o s c r o t a l j u n c t i o n , t h e t e s t i s i s p a l p a b l e ,b u t f r e q u e n t l y i t i s a t r o p h i e d , s o t h e ma s s i s s ma l l e r t h a n mi g h t b e e xp e c t e d . Mo r ec o mp l i c a t e d a n o ma l i e s o f d e v e l o p me n t r e s u l t i n t h e t e s t i s l o d g i n g i n t h e p e r i n e u mn e a r t h e me d i a n r a p h e o f t h e s c r o t u m, i n t h e f e mo r a l c a n a l , o r a n t e r i o r l y a n d d o r s a l l ya t t h e r o o t o f t h e p e n i s . Te s t i c u l a r ma l d e s c e n t ma y r e s u l t i n d e c r e a s e d f e r t i l i t y. Ama l d e s c e n d e d t e s t i s i s f r e q u e n t l y a s s o c i a t e d w i t h a c o n g e n i t a l i n g u i n a l h e r n i a o n t h es a me s i d e a s a r e s u l t o f p e r s i s t e n c e o f p a r t o f t h e s a c c u s v a g i n a l i s . Ma l d e s c e n d e dt e s t i s c a r r i e s a n i n c r e a s e d r i s k o f t e s t i c u l a r c a n c e r.

S ma l l Te s te s : At r o p h y :T h e t e s t i s ma y b e s ma l l e r t h a n n o r ma l f r o m ma l d e v e l o p me n t . At r o p h y ma y o c c u r a f t e ri n f a r c t i o n , t r a u ma , mu mp s o r c h i t i s , c i r r h o s i s , K l i n e f e l t e r s y n d r o me , P r a d e r - Wi l l is y n d r o me , s y p h i l i s , f i l a r i a s i s , o r s u r g i c a l r e p a i r o f a n i n g u i n a l h e r n i a .

No n te n d e r Te s t ic u la r S w e l l in g : Ne o p la s m: ▶▶Te s t i c u l a r c a n c e r i s mo s t c o mmo n i n y o u n g me n wh o ma y p r e s e n t w i t h r e g i o n a l o rd i s s e mi n a t e d d i s e a s e . I t i s a g g r e s s i v e , y e t c u r a b l e . T h e ma s s i s i n d i s t i n g u i s h a b l ef r o m g u mma o r t u b e r c u l o ma a n d b i o p s y b y t h e t r a n s i n g u i n a l ( n e v e r t r a n s s c r o t a l )a p p r o a c h i s r e q u i r e d f o r d i a g n o s i s . T h e t e s t i s i s u s u a l l y e n l a r g e d a n d h a r d e r t h a nn o r ma l , a n d i t f r e q u e n t l y c o n t a i n s s o f t e r c y s t i c r e g i o n s (F i g . 1 2 - 8 D a n d H) . Ac a r c i n o ma t o u s t e s t i s i s h e a v i e r t h a n t h a t w i t h o r c h i t i s o r h y d r o c e l e . T h e p r e s e n c e o fme t a s t a t i c l e s i o n s e l s e wh e r e i s p r e s u mp t i v e e v i d e n c e t h a t a n o d u l e i n t h e t e s t i s i sn e o p l a s t i c .

Te n d e r Te s t ic u la r S w e l l in g : Te s t ic u la r To r s io n : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e t e s t i c l e i s s u s p e n d e d o n t h e s p e r ma t i c c o r d w i t h i n t h es c r o t u m. I t i s n o r ma l l y a n c h o r e d a t i t s d i s t a l p o l e . Wh e n t h e s p e r ma t i c c o r d b e c o me s


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t w i s t e d , v e n o u s a n d l y mp h a t i c o b s t r u c t i o n o c c u r f i r s t b e c a u s e o f t h e n a t u r e o f t h ev e s s e l wa l l s a n d l o we r p r e s s u r e s , a s c o n t r a s t e d w i t h a r t e r i a l wa l l t h i c k n e s s a n da r t e r i a l p r e s s u r e . T h i s p r o d u c e s e n g o r g e me n t o f t h e t e s t i c l e , wo r s e n i n g c i r c u l a t i o na n d l e a d i n g t o a r t e r i a l , a s we l l a s v e n o u s a n d l y mp h a t i c , o c c l u s i o n. T h e c o n d i t i o n i sp a i n f u l a n d u r g e n t . I t i s f r e q u e n t l y c o n f u s e d w i t h a c u t e e p i d i d y mo o r c h i t i s a n ds t r a n g u l a t e d s c r o t a l h e r n i a . Pa l p a t i o n r e v e a l s a t e n d e r, i r r e g u l a r, e d e ma t o u s ma s s i nt h e s c r o t u m. T h e t e s t i c l e l i e s i n a h o r i zo n t a l p o s i t i o n a n d t h e e p i d i d y mi s l i e s i n a na n t e r i o r l o c a t i o n . T h e p a i n ma y b e r e f e r r e d t o t h e r i g h t l o we r q u a d r a n t ( RL Q) o f t h ea b d o me n , mi mi c k i n g a p p e n d i c i t i s . Oc c a s i o n a l l y, t h e t w i s t i n t h e c o r d c a n b e f e l t . F i v ed i s t i n g u i s h i n g f e a t u r e s a r e c o mmo n l y n o t e d : ( a ) T h e t e s t i s o n t h e a f f e c t e d s i d e l i e sh i g h e r t h a n n o r ma l f r o m t h e t w i s t i n g o f t h e c o r d a n d t h e s p a s m o f t h e c r e ma s t e r i cmu s c l e s . ( b ) Pa l p a t i o n c a n n o t d i s t i n g u i s h b e t we e n t h e t e s t i s a n d t h e e p i d i d y mi s . Ina c u t e e p i d i d y mo o r c h i t i s , t h e e p i d i d y mi s c a n u s u a l l y b e f e l t s e p a r a t e l y f r o m t h e t e s t i s .( c ) E l e v a t i o n a n d s u p p o r t o f t h e s c r o t u m f o r a n h o u r u s u a l l y r e l i e v e s t h e p a i n o fe p i d i d y mo o r c h i t i s ; i t d o e s n o t a me l i o r a t e t h e p a i n i n t o r s i o n (Prehn s i gn) . ( d ) Int o r s i o n , t h e l e g o f t h e i n v o l v e d s i d e i s o f t e n h e l d i n f l e xi o n . ( e ) Wh e n a s e c o n d a r yh y d r o c e l e i s p r e s e n t , t h e a s p i r a t e d c o n t e n t s y i e l d s e r o s a n g u i n e o u s f l u i d f r o mt o r s i o n , s e r o u s f l u i d i n e p i d i d y mo o r c h i t i s . So me t i me s s t r a n g u l a t e d h e r n i a c a n n o t b ed i s t i n g u i s h e d f r o m t o r s i o n w i t h o u t o p e r a t i o n .


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F i g . 1 2 - 8 Swe l l i n g s o f t h e Sc r o t a l Co n t e n t s . ( Se e t e xt f o r d e s c r i p t i o n s o f A -O . )

Te n d e r Te s t ic u la r S w e l l in g : Ac u te O r c h i t is :Pa t h o p h y s i o l o g y : In f l a mma t i o n o f o n e o r b o t h t e s t e s o c c u r s f r e q u e n t l y i n mu mp s ,a n d o c c a s i o n a l l y i n o t h e r i n f e c t i o u s d i s e a s e s. T h e g l a n d i s s wo l l e n , t e n d e r, a n du s u a l l y e xt r e me l y p a i n f u l . F r e q u e n t l y, t h e i n f l a mma t i o n c a u s e s a c u t e h y d r o c e l e , b u tt h e i n f l a mma t o r y e d e ma a n d t h e p a i n o f p a l p a t i o n p r e v e n t a c c u r a t e d i s t i n c t i o n .O f t e n , p r i ma r y o r s e c o n d a r y e p i d i d y mi t i s i s a s s o c i a t e d . O r c h i t i s i s s o me t i me sc o n f u s e d w i t h t o r s i o n o f t h e s p e r ma t i c c o r d .

No n - te n d e r In t r a -s c r o ta l S w e l l in g : Hy d r o c e le :Pa t h o p h y s i o l o g y : Se r o u s f l u i d a c c u mu l a t e s i n t h e c a v i t y o f t h e t u n i c a v a g i n a l i s


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c o n g e n i t a l l y o r f r o m i n f e c t i o n o r t r a u ma. Pa l p a t i o n r e v e a l s a p e a r - s h a p e d ma s s w i t ht h e s ma l l e r p o l e u p wa r d . P i n c h i n g t h e r o o t o f t h e s c r o t u m i n d i c a t e s t h a t t h e ma s sd o e s n o t e xt e n d t h a t h i g h . T h e ma s s f e e l s s mo o t h a n d r e s i l i e n t . T h e t e s t i s a n de p i d i d y mi s a r e u s u a l l y b e h i n d t h e ma s s ( s e e F i g . 1 2 - 8 B) , e xc e p t wh e n a n t e v e r s i o n i sp r e s e n t a n d t h e s t r u c t u r e s a r e t h e n a n t e r i o r ( s e e F i g . 1 2 - 8 O) . T r a n s i l l u mi n a t i o ns h o ws t h e ma s s t o b e t r a n s l u c e n t ; i t a l s o r e v e a l s t h e o p a q u e s h a d o w o f t h e t e s t i s .T h e t r a n s l u c e n c y o f t h e h y d r o c e l e d i s t i n g u i s h e s i t f r o m t h e o p a q u e h e ma t o c e l e .Exc e p t i n a n t e v e r s i o n o f t h e t e s t i s , t h e l o c a t i o n o f t h e ma s s i n f r o n t o f t h e t e s t i sd i s t i n g u i s h e s i t f r o m s p e r ma t o c e l e t h a t a r i s e s f r o m t h e e p i d i d y mi s a n d i s b e h i n d t h et e s t i s . Hy d r o c e l e o f t h e s p e r ma t i c c o r d o c c u r s a b o v e t h e t e s t i s .

No n - te n d e r In t r a -S c r o ta l S w e l l in g : Hy d r o c e le o f th e S p e r ma t ic C o r d :Pa t h o p h y s i o l o g y : Wh e n t h e s a c c u s v a g i n a l i s f a i l s t o b e o b l i t e r a t e d a r o u n d t h es p e r ma t i c c o r d , a s e r o u s c a v i t y p e r s i s t s . T h i s c a v i t y ma y b e c o me f i l l e d w i t h f l u i d t of o r m a h y d r o c e l e. T y p i c a l l y, t h e r e s u l t i n g ma s s i s s mo o t h , r e s i l i e n t , a n d s a u s a g e -s h a p e d ; i t i s l o c a t e d a b o v e t h e t e s t i s a n d t r a n s i l l u mi n a t e s ( s e e F i g . 1 2 - 8 K) . Wh e n n oo t h e r a b n o r ma l i t i e s a r e p r e s e n t , t h e d i a g n o s i s i s ma d e b y p a l p a t i o n a n dt r a n s i l l u mi n a t i o n . Wh e n a s s o c i a t e d w i t h a h e r n i a , s p e r ma t o c e l e , o r t e s t i c u l a rh y d r o c e l e , t h e d i s t i n c t i o n ma y b e d i f f i c u l t o r i mp o s s i b l e w i t h o u t o p e r a t i o n .Oc c a s i o n a l l y, t h e r e e xi s t s a c o mmu n i c a t i o n b e t we e n t h e h y d r o c e l e a n d t h e p e r i t o n e a lc a v i t y, s o - c a l l e d c o mmu n i c a t i n g h y d r o c e l e . T h i s i s c h a r a c t e r i s t i c a l l y i d e n t i f i e d b y t h ev a r i a t i o n i n s i ze f r o m l a r g e t o n o n e xi s t e n t , d e p e n d i n g o n t h e q u a n t i t y o f f l u i dc o n t a i n e d .

No n - te n d e r In t r a -s c r o ta l S w e l l in g : He ma to c e le :T h e c a v i t y o f t h e t u n i c a v a g i n a l i s i s f i l l e d w i t h b l o o d . T h e s we l l i n g r e s e mb l e s t h a t o fa h y d r o c e l e , b u t b l o o d i s o p a q u e t o t r a n s i l l u mi n a t i o n ( s e e F i g . 1 2 - 8 C) . A h i s t o r y o fr e c e n t t r a u ma s u g g e s t s h e ma t o c e l e .

No n - te n d e r In t r a -s c r o ta l S w e l l in g : He ma to ma o f th e C o r d :Wh e n t r a u ma c a u s e s b l e e d i n g a r o u n d t h e s p e r ma t i c c o r d , a b o g g y ma s s ma y b e f e l ti n t h e r e g i o n . T h e ma s s i s o p a q u e t o t r a n s i l l u mi n a t i o n ( s e e F i g . 1 2 - 8 L) . T h e h i s t o r yo f t r a u ma s h o u l d a s s i s t i n d i a g n o s i s .

No n - te n d e r In t r a -s c r o ta l S w e l l in g : C h y lo c e le :In f i l a r i a s i s , o p a l e s c e n t l y mp h ma y a c c u mu l a t e i n t h e c a v i t y o f t h e t u n i c a v a g i n a l i s .T h e ma s s i s t r a n s l u c e n t a n d d i s t i n c t i o n f r o m h y d r o c e l e c a n b e ma d e o n l y b ya s p i r a t i o n o f t h e f l u i d .

No n - te n d e r In t r a -s c r o ta l S w e l l in g : Va r ic o c e le :Pa t h o p h y s i o l o g y : Va r i c o s i t i e s o f t h e p a mp i n i f o r m p l e xu s o f v e i n s f o r m a s o f t ,i r r e g u l a r ma s s i n t h e s c r o t u m. T h e c o n d i t i o n o c c u r s p r e d o mi n a n t l y o n t h e l e f t s i d e ;o c c a s i o n a l l y i t i s b i l a t e r a l ; a l mo s t n e v e r i s t h e r i g h t s i d e i n v o l v e d e xc l u s i v e l y.Pa l p a t i o n g i v e s a s e n s a t i o n l i k e n e d t o f e e l i n g a b a g o f wo r ms t h a t i s r a r e l y mi s t a k e nf o r a n y t h i n g e l s e ( s e e F i g . 1 2 - 8 N) . To d i s t i n g u i s h t h e c o n d i t i o n f r o m a n i n d i r e c ti n g u i n a l h e r n i a c o n t a i n i n g o me n t u m, h a v e t h e p a t i e n t l i e d o wn ; p l a c e y o u r g l o v e df i n g e r o v e r t h e s u b c u t a n e o u s i n g u i n a l r i n g . Wh e n t h e p a t i e n t s t a n d s , w i t h y o u r f i n g e ri n p l a c e , t h e v e i n s r e f i l l b u t t h e h e r n i a w i l l b e h e l d b a c k .


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No n - te n d e r E p id id y ma l S w e l l in g : S p e r ma to c e le :Re t e n t i o n c y s t s o f t h e e p i d i d y mi s , e s p e c i a l l y i n t h e g l o b u s ma j o r, c o n t a i n f l u i d t h a tma y b e mi l k y o r c l e a r. Sp e r ma t o zo a ma y b e p r e s e n t mi c r o s c o p i c a l l y. T h e c y s t s a r eu s u a l l y s ma l l b u t ma y a t t a i n a d i a me t e r o f 8 o r 1 0 c m. T h e c y s t i s u s u a l l y t r a n s l u c e n twh e n t r a n s i l l u mi n a t e d ( s e e F i g . 1 2 - 8 G) .

No n - te n d e r E p id id y ma l S w e l l in g : S o l id Tu mo r : ▶▶Op a q u e ma s s e s o f t h e e p i d i d y mi s a r e r a r e ; wh e n p r e s e n t , t h e y a r e u s u a l l yn e o p l a s ms . T h e y s h o u l d b e b i o p s i e d b e c a u s e t h e y a r e f r e q u e n t l y ma l i g n a n t .

No n - te n d e r E p id id y ma l S w e l l in g w i th No d u la r i ty : S y p h i l i s :T h e g l o b u s ma j o r i s u s u a l l y f i r s t i n v o l v e d ; t h e n t h e p r o c e s s e xt e n d s t o t h e b o d y o ft h e e p i d i d y mi s ( s e e F i g . 1 2 - 8 J) . T h e o r g a n i s u s u a l l y n o t t e n d e r. T h e c a u s e i si n f e r r e d f r o m p o s i t i v e s e r o l o g i c t e s t s f o r s y p h i l i s a n d t h e p r e s e n c e o f s y p h i l i t i cl e s i o n s e l s e wh e r e .

No n - te n d e r E p id id y ma l S w e l l in g w i th No d u la r i ty : Tu b e r c u lo s is :T h e b o d y o f t h e e p i d i d y mi s i s u s u a l l y f i r s t i n v o l v e d . T h e h a r d n o d u l e s a r e n o t t e n d e r.T h e e p i d i d y mi s b e c o me s a d h e r e n t t o t h e s c r o t u m, a n d s i n u s e s ma y f o r m (F i g . 1 2 - 8 I) .T h e c a u s e i s u s u a l l y i n f e r r e d f r o m t h e p r e s e n c e o f t u b e r c u l o s i s i n o t h e r s t r u c t u r e s .

Te n d e r E p id id y ma l S w e l l in g : Ac u te E p id id y mi t is :Pa t h o p h y s i o l o g y : In f e c t i o n o f t h e e p i d i d y mi s o c c u r s b y e xt e n s i o n f r o m i n f e c t i o n s i nt h e u r e t h r a , p r o s t a t e , o r s e mi n a l v e s i c l e s. In d we l l i n g u r e t h r a l c a t h e t e r s i n c r e a s e t h er i s k o f e p i d i d y mi t i s . T h e p a i n f u l , t e n d e r s we l l i n g o f t h e e p i d i d y mi s ma y b ea c c o mp a n i e d b y f e v e r, l e u k o c y t o s i s , a n d p y u r i a . In y o u n g , s e xu a l l y a c t i v e me n w i t hmu l t i p l e o r n e w s e xu a l p a r t n e r s , s e xu a l l y t r a n s mi t t e d o r g a n i s ms a r e e xp e c t e d ; i n me no v e r a g e 4 0 a n d i n t h o s e w i t h c a t h e t e r s , e n t e r i c o r g a n i s ms a r e c o mmo n .

T h ic k e n in g o f th e Va s D e fe r e n s : D e fe r e n t i t i s :T h i s i s i n f l a mma t i o n o f t h e v a s d e f e r e n s . In a c u t e d i s e a s e s , t h e v a s i s t e n d e r a n ds wo l l e n . T h e i n f l a mma t i o n i s u s u a l l y a n e xt e n s i o n f r o m o t h e r s t r u c t u r e s . Wi t h c h r o n i ci n f l a mma t i o n t h e v a s ma y b e t h i c k e n e d a n d i n d u r a t e d , w i t h s o me n o d u l a r i t y ( s e e F i g .1 2 - 8 I) , s u g g e s t i n g e i t h e r t u b e r c u l o u s o r s y p h i l i t i c e xt e n s i o n f r o m o t h e r p a r t s o f t h eg e n i t o u r i n a r y t r a c t .

Prostate and Seminal Vesicle SignsNo n - te n d e r P r o s ta te E n la r g e me n t : B e n ig n P r o s ta t ic Hy p e r p la s ia

(B P H) : ▶▶BPH a f f e c t s a ma j o r i t y o f me n i n t h e i r s e v e n t i e s , b u t o n l y a mi n o r i t y e xp e r i e n c eu r e t h r a l o b s t r u c t i o n w i t h s y mp t o ms o f s t r a i n i n g a t u r i n a t i o n , we a k u r i n a r y s t r e a m,n o c t u r i a , a n d d r i b b l i n g . Wh e n t h e l a t e r a l l o b e s a r e i n v o l v e d , t h e y a r e s y mme t r i c a l l ye n l a r g e d , e l a s t i c t o r u b b e r y o r f i r m, a n d t h e r e c t a l mu c o s a c a n b e ma d e t o s l i d e o v e rt h e m r e a d i l y. Hy p e r p l a s i a o f t h e me d i a n l o b e ma y b e d i f f i c u l t t o d e t e c t b e c a u s e t h eb u l k o f t h e l o b e ma y p r o t r u d e a n t e r i o r l y t o p r o d u c e u r e t h r a l o b s t r u c t i o n w i t h o u t b e i n gp a l p a b l e , s o s i ze c a n n o t b e u s e d t o j u d g e p r o p e n s i t y f o r o b s t r u c t i o n .

No n - te n d e r P r o s ta t ic E n la r g e me n t : P r o s ta te C a n c e r : ▶▶T h i s i s u s u a l l y a s y mp t o ma t i c ; d y s u r i a a n d s y mp t o ms o f o b s t r u c t i o n ma y o c c u r i n


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a d v a n c e d d i s e a s e . A d i s c r e t e n o d u l e ma y b e p a l p a t e d o n t h e p o s t e r i o r s u r f a c e o f t h ep r o s t a t e o r t h e g l a n d my f e e l d i f f u s e l y e n l a r g e d . T h e e n t i r e g l a n d ma y b e c o me s t o n yh a r d , o r t h e r e ma y b e s e v e r a l h a r d n o d u l e s . T h e me d i a n f u r r o w b e c o me s o b l i t e r a t e d .Ea r l y s p r e a d i s o f t e n i n t h e d i r e c t i o n o f t h e s e mi n a l v e s i c l e s . I t i s i mp o r t a n t t o n o t et h e s i ze o f t h e ma s s , wh e t h e r i t i n v o l v e s o n e o r b o t h l o b e s , wh e t h e r n o r ma l a n a t o mi cl a n d ma r k s a r e p r e s e r v e d o r o b l i t e r a t e d , a n d wh e t h e r t h e r e i s e xt e n s i o n b e y o n d t h ep r o s t a t e . Ext e n s i o n i s p a l p a b l e o r i n f e r r e d f r o m f i xa t i o n o f t h e r e c t a l mu c o s a t o t h ep o s t e r i o r s u r f a c e o f t h e p r o s t a t e . I f t h e d i g i t a l r e c t a l e xa m i s p o s i t i v e , u l t r a s o u n d -g u i d e d n e e d l e b i o p s y i s i n d i c a t e d .

No n - te n d e r P r o s ta te E n la r g e me n t : C h r o n ic P r o s ta t i t i s :Pa l p a t i o n o f t h e p r o s t a t e ma y n o t r e v e a l d i s t i n c t i v e f i n d i n g s . A h i s t o r y s u g g e s t i n gc h r o n i c u r i n a r y t r a c t i n f e c t i o n p r o mp t s t h e f i n d i n g o f l a r g e mu c o u s s h r e d s i n t h eu r i n e s p e c i me n . P r o s t a t i c ma s s a g e i s a c c o mp l i s h e d b y r e p e a t e d l y a n d f i r ml y s t r o k i n gt h e p o s t e r i o r s u r f a c e o f t h e p r o s t a t e f r o m t h e l a t e r a l ma r g i n s t o wa r d t h e mi d l i n e ,s o me t i me s a p a i n f u l p r o c e d u r e . T h e f l u i d i s mi l k e d f r o m t h e u r e t h r a a n d e xa mi n e du n d e r t h e mi c r o s c o p e . In p r o s t a t i t i s , t h e f l u i d c o n t a i n s ma n y l e u k o c y t e s . Ch r o n i cp r o s t a t i t i s ma y b e e i t h e r i n f e c t i v e o r n o n i n f e c t i v e , a d i s t i n c t i o n s o me t i me s d i f f i c u l t t oma k e .

Te n d e r P r o s ta t ic E n la r g e me n t : Ac u te P r o s ta t i t i s :In s e xu a l l y a c t i v e y o u n g me n , c h l a my d i a a n d g o n o r r h e a a r e mo s t l i k e l y, wh e r e a s i nme n o v e r a g e 4 0 o r t h o s e me n w i t h a n i n d we l l i n g u r e t h r a l c a t h e t e r, e n t e r i co r g a n i s ms (Escher i ch i a co l i o r Kl ebs i e l l a) a r e t h e c a u s e . I t ma y b e g i n w i t h d y s u r i a ,c h i l l s , a n d f e v e r. Ge n t l e p a l p a t i o n r e v e a l s a n e n l a r g e d , t e n s e o r b o g g y a n d t e n d e rp r o s t a t e , s u r r o u n d e d b y e d e ma t o u s t i s s u e . T h e u r i n e s p e c i me n c o n t a i n s l a r g emu c o u s s h r e d s . Vi g o r o u s ma s s a g e o f t h e p r o s t a t e t o o b t a i n f l u i d f o r e xa mi n a t i o n i sc o n t r a i n d i c a t e d b e c a u s e i t ma y i n d u c e b a c t e r e mi a , a n d a u r i n e s p e c i me n c o n t a i n i n gb a c t e r i a a n d wh i t e b l o o d c e l l s w i l l b e a d e q u a t e f o r c u l t u r e .

P a lp a b le S e min a l Ve s ic le : Ve s ic u l i t i s :T h e n o r ma l s e mi n a l v e s i c l e i s n o t p a l p a b l e . Wh e n t h e s t r u c t u r e c a n b e f e l t a s ad i l a t e d o r i n d u r a t e d ma s s , i t i s t h e s i t e o f a c u t e o r c h r o n i c i n f e c t i o n o r o b s t r u c t i o n .T h e f i n g e r i n t h e r e c t u m ma y p r o c u r e f l u i d f o r e xa mi n a t i o n b y ma s s a g i n g t h e v e s i c l et o wa r d t h e p r o s t a t e , t h e n mi l k i n g t h e u r e t h r a t o e xt r u d e t h e s e mi n a l f l u i d .

P a lp a b le C o w p e r G la n d : In f la mma t io n o f B u lb o u r e th r a l G la n d(C o w p e r i t i s ) :No r ma l l y t h e b u l b o u r e t h r a l g l a n d s a r e n o t p a l p a b l e . Wh e n t h e y a r e i n f l a me d , t h e ya r e e xq u i s i t e l y t e n d e r. In c h r o n i c i n f l a mma t i o n , t h e y e n l a r g e f r o m t h e s i ze o f a p e a t ot h a t o f a h a ze l n u t . T h e t e n d e r n e s s o r ma s s i s r e a d i l y d e mo n s t r a t e d i f t h e c o n d i t i o n i sc o n s i d e r e d a n d s e a r c h e d f o r i n t h e p r o p e r p l a c e . On e g l a n d l i e s o n e a c h s i d e o f t h eme mb r a n o u s u r e t h r a b e t we e n t h e i n f e r i o r e d g e o f t h e p r o s t a t e a n d t h e i n n e r b o r d e ro f t h e a n a l c a n a l . W i t h t h e g l o v e d f o r e f i n g e r i n t h e r e c t u m, e xp l o r e t h e a n t e r i o r r e c t a lwa l l i n f e r i o r t o t h e p r o s t a t e a n d s u p e r i o r t o t h e e d g e o f t h e a n a l c a n a l ( s e e F i g . 1 2 -3 D) . At t h e s a me t i me , t h e t h u mb i s h e l d o u t s i d e o n t h e me d i a n r a p h e o f t h e s c r o t u mj u s t a n t e r i o r t o t h e a n u s . T h e t i s s u e b e t we e n t h e t h u mb a n d f o r e f i n g e r i sc o mp r e s s e d t o d e t e c t t e n d e r n e s s o r a ma s s .


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Male Genital and Reproductive SyndromesIn g u in a l He r n ia :

Se e Ch a p t e r 9, Herni as, p a g e 6 0 2 f f .

S e x u a l ly T r a n s mi t te d D is e a s e s (S T D s ) :ST Ds c a n p r e s e n t l o c a l l y a s u l c e r s o r i n f l a mma t i o n , s y s t e mi c a l l y, o r b ea s y mp t o ma t i c . Al l s e xu a l l y a c t i v e me n , e s p e c i a l l y t h o s e w i t h n e w o r mu l t i p l ep a r t n e r s , s h o u l d b e s c r e e n e d f o r a h i s t o r y o f ST Ds . T h e p r e s e n c e o f o n e ST Di n c r e a s e s t h e r i s k o f a c q u i r i n g a n d t r a n s mi t t i n g o t h e r s . Ba r r i e r c o n t r a c e p t i v e s( c o n d o ms ) a r e s o me wh a t e f f e c t i v e a t d e c r e a s i n g t h e r i s k o f a c q u i r i n g a n ST D. Al lp e r s o n s w i t h a n ST D mu s t b e s c r e e n e d f o r o t h e r t r e a t a b l e ST Ds , i n c l u d i n g H IV a n ds y p h i l i s , wh i c h a r e o f t e n a c q u i r e d a s y mp t o ma t i c a l l y. In a d d i t i o n , s e v e r a l i n f e c t i o u sd i s e a s e s , n o t u s u a l l y d e f i n e d a s ST Ds , c a n b e a c q u i r e d s e xu a l l y, f o r e xa mp l e ,h e p a t i t i s B .

S y p h i l is (L u e s ) :Pa t h o p h y s i o l o g y : T r e p o n e ma p a l l i d u m a c q u i r e d f r o m s e xu a l c o n t a c t c a u s e s a na c u t e u l c e r ( c h a n c r e ) a t t h e i n o c u l a t i o n s i t e f o l l o we d b y d i s s e mi n a t i o n t h r o u g h o u tt h e b o d y. Pr i mary syphi l i s p r e s e n t s a s a c h a n c r e ( s e e F i g . 1 2 - 6 A) , a s i n g l e , f i r m,p a i n l e s s , p u n c h e d - o u t u l c e r o n o r n e a r t h e g e n i t a l i a o r u n c o mmo n l y o n t h e l i p s ,mo u t h , o r wo ma n 's b r e a s t w i t h r e g i o n a l l y mp h a d e n o p a t h y. Secondary syphi l i sp r e s e n t s w i t h h e a d a c h e , s o r t t h r o a t , my a l g i a , ma l a i s e , a n d i t c h i n g . Ph y s i c a l e xa mr e v e a l s a ma c u l o p a p u l a r r a s h o n t h e s o l e s , p a l ms , a n d e xt r e mi t i e s a p p e a r i n g a b o u t 6we e k s a f t e r t h e c h a n c r e . T h e r e ma y b e l y mp h a d e n o p a t h y, f e v e r, a n d a l o p e c i a .Ter t i ary syphi l i s p r e s e n t s w i t h v a r i o u s c l i n i c o p a t h o l o g i c p i c t u r e s d e p e n d i n g o nt i s s u e s i n v o l v e d . F i n d i n g s ma y i n c l u d e a o r t i c i n s u f f i c i e n c y, t a b e s d o r s a l i s , g e n e r a lp a r e s i s , o r g u mma f o r ma t i o n .

M e a tu s : Ur e th r i t i s :Pa t h o p h y s i o l o g y : In f e c t i o n , u s u a l l y b y s e xu a l l y t r a n s mi t t e d o r g a n i s ms , r e s u l t s i ni n f l a mma t i o n a n d p u r u l e n t d i s c h a r g e f r o m t h e u r e t h r a l o r i f i c e a c c o mp a n i e d b yb u r n i n g p a i n w i t h u r i n a t i o n. T h e e d g e s o f t h e me a t u s ma y b e r e d d e n e d , e d e ma t o u s ,a n d e v e r t e d . A v a r i a b l e a mo u n t o f p u s d i s c h a r g e s f r o m t h e u r e t h r a . T h e l y mp h a t i cc h a n n e l s i n t h e d o r s u m o f t h e p e n i s ma y b e t e n d e r a n d p a l p a b l e . Te n d e r, s wo l l e n ,p a l p a b l e l y mp h n o d e s d e v e l o p i n t h e i n g u i n a l r e g i o n s . M i c t u r i t i o n a n d e r e c t i o n ma yb e p a i n f u l . T h e d i a g n o s i s i s u s u a l l y o b v i o u s b y d i r e c t i n s p e c t i o n a n d t h e p r e s e n c e o fmu c o u s s h r e d s a n d p u s i n t h e f i r s t p a r t o f t h e u r i n e s p e c i me n . T h e c h a l l e n g e i s t od e t e r mi n e t h e c a u s a t i v e a g e n t . In y o u n g , s e xu a l l y a c t i v e me n , c h l a my d i a , g o n o r r h e a ,a n d t h e g e n i t a l my c o p l a s ma s a r e t h e mo s t c o mmo n p a t h o g e n s . In me n o v e r a g e 4 0 ,e n t e r i c b a c t e r i a p r e d o mi n a t e . P r o s t a t i t i s ma y c o mp l i c a t e u r e t h r i t i s b y e xt e n s i o n o fi n f e c t i o n i n t o t h e p r o s t a t i c d u c t s . U r e t h r i t i s ma y c o n s t i t u t e a me mb e r o f t h e t r i a d ,a l o n g w i t h c o n j u n c t i v i t i s a n d a r t h r i t i s , i n Re i t e r d i s e a s e ; t h e u r e t h r i t i s f r e q u e n t l ya p p e a r s b e f o r e t h e o t h e r me mb e r s .

E r e c t i l e D y s fu n c t io n : Imp o te n c e :


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Pa t h o p h y s i o l o g y : Se xu a l a r o u s a l , r i g i d d i s t e n t i o n o f t h e c o r p o r a c a v e r n o s u m o f t h ep e n i s , o r g a s m, a n d e f f e c t i v e e j a c u l a t i o n r e q u i r e a n o r ma l a f f e c t a n d i n t a c t e n d o c r i n e ,n e u r o l o g i c , a n d v a s c u l a r f u n c t i o n . Dy s f u n c t i o n a n y wh e r e i n t h i s c o mp l e x a n dc o o r d i n a t e d p r o c e s s c a n p r o d u c e e r e c t i l e d y s f u n c t i o n , t h e i n a b i l i t y t o s u s t a i n ap e n i l e e r e c t i o n o f s u f f i c i e n t r i g i d i t y o r d u r a t i o n t o c o n s u mma t e s a t i s f a c t o r y c o i t u s. At h o r o u g h h i s t o r y f o c u s i n g o n t h e o n s e t a n d p r o g r e s s i o n o f s y mp t o ms , l i b i d o ,me d i c a t i o n s , s u r g e r y, a n d p s y c h o s o c i a l i s s u e s i s e s s e n t i a l i n t h e e v a l u a t i o n . Ea r l ymo r n i n g e r e c t i o n s mi l i t a t e a g a i n s t n e u r o l o g i c , v a s c u l a r, o r e n d o c r i n o l o g i c c a u s e s ,a n d s u g g e s t s a f u n c t i o n a l p r o b l e m. Sc r e e n i n g f o r d e p r e s s i o n , h y p o t h y r o i d i s m,h y p o g o n a d i s m a n d d i a b e t e s i s r e wa r d i n g . F u l l e v a l u a t i o n r e q u i r e s u r o l o g i c r e f e r r a l[Mo r g e n t a l e r A. Ma l e i mp o t e n c e . Lancet 1 9 9 9 ; 3 5 4 : 1 7 1 3 – 1 7 1 8; Da v i s - J o s e p h B ,T i e f e r L , Me l ma n A. Ac c u r a c y o f t h e i n i t i a l h i s t o r y a n d p h y s i c a l e xa mi n a t i o n t oe s t a b l i s h t h e e t i o l o g y o f e r e c t i l e d y s f u n c t i o n . Urol ogy 1 9 9 5 ; 4 5 : 4 9 8 – 5 0 2] .

E RE C T IL E D Y S F UNC T IO N—C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l g e n e t i c d i s o r d e r s i mp a i r i n g s e xu a l ma t u r a t i o n ( e . g . , P r a d e r Wi l l is y n d r o me ) o r l e a d i n g t o h y p o g o n a d i s m ( e . g . , h e mo c h r o ma t o s i s ) ; Endocr i ne p r i ma r yh y p o g o n a d i s m, h y p o t h y r o i d i s m, h y p o p i t u i t a r i s m, d i a b e t e s me l l i t u s ; I d i opath i ch y p e r t e n s i o n , a t h e r o s c l e r o s i s ; M etabol i c /Tox i c me d i c a t i o n s ( a n t i h y p e r t e n s i v e s ,a n xi o l y t i c s , a n t i d e p r e s s a n t s ) , a l c o h o l , o p i a t e s , ma r i j u a n a , c h r o n i c r e n a l f a i l u r e ;M echani ca l /Traumat i c p o s t r a d i c a l p r o s t a t e c t o my, r a d i a t i o n , l o n g - d i s t a n c e b i c y c l i n g ;Neurol ogi c p e r i p h e r a l n e u r o p a t h y, my e l i t i s , s p i n a l c o r d c o mp r e s s i o n , mu l t i p l es c l e r o s i s , d e me n t i a ; Psychosoc i a l d e p r e s s i o n , a n xi e t y ; Vascul ar a t h e r o s c l e r o s i s ,v a s c u l i t i s .

Re i te r S y n d r o me :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h i s r e a c t i v e a r t h r i t i s s y n d r o me o c c u r s f o l l o w i n g a s e xu a l l yt r a n s mi t t e d d i s e a s e o r d i a r r h e a l i l l n e s s e s . I t i n v o l v e s c h r o n i c r e c u r r e n t i n f l a mma t i o no f t h e u r e t h r a , c o n j u n c t i v a e , s k i n , p e r i a r t i c u l a r t i s s u e , a n d l a r g e j o i n t s. Pa t i e n t sp r e s e n t w i t h u r e t h r i t i s , c o n j u n c t i v i t i s , a r t h r i t i s , b a c k p a i n , a n d / o r c h a r a c t e r i s t i c s k i nd i s e a s e o n t h e f e e t a n d g l a n s p e n i s . D i a g n o s i s r e s t s o n f i n d i n g mu l t i s y s t e mi n v o l v e me n t i n a p a t i e n t w i t h a c o mp a t i b l e h i s t o r y a n d w i t h o u t o t h e r d e mo n s t r a b l ed i s e a s e . T h e r e i s n o d i a g n o s t i c t e s t .

B e h ç e t S y n d r o me :Pa t h o p h y s i o l o g y : A d i s e a s e o f u n k n o wn c a u s e w i t h i n c r e a s e d f r e q u e n c y i n c e r t a i np o p u l a t i o n s ( e a s t e r n Me d i t e r r a n e a n , J a p a n e s e ). S t e r i l e i n f l a mma t i o n i n v o l v e smu l t i p l e o r g a n s s i mu l t a n e o u s l y o r s e q u e n t i a l l y. Pa t i e n t s f r e q u e n t l y p r e s e n t w i t ha p h t h o u s u l c e r s o f t h e mo u t h o r g e n i t a l t r a c t . Ey e i n v o l v e me n t c a n l e a d t o b l i n d n e s s .I t n e e d s t o b e c o n s i d e r e d i n p a t i e n t s w i t h p a i n f u l g e n i t a l u l c e r a t i o n . Pa t h e r g y, s t e r i l ep u s t u l e s t h a t f o r m a t t h e s i t e o f n e e d l e i n j u r y, i s p a t h o g n o mo n i c .

K l in e fe l te r S y n d r o me :Pa t h o p h y s i o l o g y : An a b n o r ma l c o mp l e me n t o f 4 7 c h r o mo s o me s ( XXY a n d v a r i a n t s )p r o d u c e s v a r i a b l e ma s c u l i n i za t i o n. Af f e c t e d i n d i v i d u a l s a r e t a l l w i t h l o n g l e g s ,a t r o p h i c t e s t e s a n d g y n e c o ma s t i a . T h e y a r e i n f e r t i l e .


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> Ta b l e o f Co n t e n t s > Pa r t 2 - T h e D i a g n o s t i c Exa m > Ch a p t e r 1 3 - T h e Sp i n e a n dExt r e mi t i e s : T h e Mu s c u l o s k e l e t a l a n d So f t - T i s s u e Exa m

Chapter 13The Spine and Extremities: TheMusculoskeletal and Soft-Tissue Exam

T h e mu s c u l o s k e l e t a l s y s t e m h a s f o u r ma j o r f u n c t i o n a l c o mp o n e n t s : t h e b o n e s a n dl i g a me n t s , t h e s y n o v i a l a n d f i b r o c a r t i l a g i n o u s j o i n t s , t h e mu s c l e s a n d t e n d o n s , a n dt h e n e r v e s i n n e r v a t i n g t h e mu s c l e s . Te n d o n s a n c h o r mu s c l e t o b o n e wh i l e l i g a me n t sa n c h o r b o n e t o b o n e .

Major Systems and their PhysiologyBones and LigamentsBo n e s p r o v i d e me c h a n i c a l s u p p o r t f o r t h e b o d y a n d p r o t e c t i o n f o r t h e v i s c e r a w i t h i nb o d y c a v i t i e s a n d t h e s k u l l . Ma t u r e b o n e f o r ms b y mi n e r a l i za t i o n o f o s t e o i d l a i d d o wnb y o s t e o b l a s t s o n a c a r t i l a g i n o u s ma t r i x i n t h e e p i p h y s e s o f t h e l o n g b o n e s ,e n d p l a t e s o f t h e v e r t e b r a e a n d c a r t i l a g i n o u s s t r u c t u r e s ( e n d o c h o n d r a l b o n e s o f t h es k u l l a n d f a c e ) . Co r t i c a l b o n e f o r ms a t h i c k c o r t e x s u r r o u n d i n g a c e n t r a l h o l l o w, t h ema r r o w s p a c e . T r a b e c u l a r b o n e f o r ms a n i n t r i c a t e l a t t i c e l a i d d o wn a l o n g t h e l i n e s o fs t r e s s w i t h i n t h e ma r r o w c a v i t y. Bo n e i s c o n s t a n t l y r e mo d e l e d b y r e a b s o r p t i o n b yo s t e o c l a s t s c o mb i n e d w i t h n e w b o n e f o r ma t i o n . S t r u c t u r a l s t r e n g t h o f b o n e mu s t b es u f f i c i e n t t o r e s i s t c o mp r e s s i o n a n d t e n s i o n a p p l i e d b y me c h a n i c a l l o a d i n g f o r c e sa n d mu s c l e t r a c t i o n . T h e s t r e n g t h o f b o n e d e p e n d s u p o n n o r ma l a r c h i t e c t u r e ,c o l l a g e n , a n d mi n e r a l i za t i o n ; a b n o r ma l i t y o f e a c h r e s u l t s i n we a k b o n e s u s c e p t i b l e t of r a c t u r e . T h e s h a p e o f ma t u r e b o n e i s i n f l u e n c e d b y t h e p u l l o f t h e mu s c l e s a t t h e i ra n a t o mi c o r i g i n s a n d i n s e r t i o n s d u r i n g s k e l e t a l ma t u r a t i o n . Mu s c l e s t h a t i n s e r t o n as ma l l p o r t i o n o f b o n e a n d e xe r t l a r g e f o r c e s d e f o r m t h e b o n e i n t o p r o mi n e n c e s , f o re xa mp l e , t h e f e mo r a l t r o c h a n t e r s . Ad j a c e n t b o n e s a r e i n t e r c o n n e c t e d b y l i g a me n t st h a t a r e c o l l a g e n o u s s t r u c t u r e s c o n t i n u o u s w i t h t h e c o l l a g e n o f t h e b o n e i t s e l f .L i g a me n t s s t a b i l i ze t h e b o n e s r e l a t i v e t o o n e a n o t h e r a n d t h e i n t e r v e n i n g j o i n t s .

Joints and BursaeJ o i n t s s e p a r a t e a r t i c u l a t e d b o n e s . F i b r o c a r t i l a g e s e p a r a t e s b o n e s a t j o i n t s wh e r emo t i o n i s mi n i ma l , f o r e xa mp l e , t h e i n t e r v e r t e b r a l d i s c s . Sy n o v i a l ( d i a r t h r o d i a l ) j o i n t ss e p a r a t e b o n e s wh e r e mo t i o n i s e xt e n s i v e . T h e b o n e

s u r f a c e s o f d i a r t h r o d i a l j o i n t s a r e c o v e r e d w i t h s p e c i a l i ze d h y a l i n e c a r t i l a g ea r c h i t e c t u r a l l y d e s i g n e d t o r e s i s t r e p e a t e d a xi a l l o a d i n g w i t h mi n i ma l d e f o r ma t i o nwh i l e p r o v i d i n g a s mo o t h , v i r t u a l l y f r i c t i o n - f r e e s u r f a c e f o r mo t i o n . T h e a v a s c u l a r


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c a r t i l a g e d e r i v e s i t s n u t r i t i o n f r o m t h e s y n o v i a l f l u i d b y d i f f u s i o n . T h e d i a r t h r o d i a lj o i n t s a r e e n c l o s e d w i t h i n a s y n o v i a l e n v e l o p e o f c o l l a g e n l i n e d w i t h a s i n g l e c e l ll a y e r o f s y n o v i u m t h a t s e c r e t e s t h e p r o t e o g l y c a n s n e c e s s a r y f o r j o i n t l u b r i c a t i o n .J o i n t i n t e g r i t y i s ma i n t a i n e d b y l i g a me n t s a n c h o r i n g b o n e t o b o n e a n d t h e f o r c e se xe r t e d b y mu s c l e s wh o s e t e n d o n s c r o s s t h e j o i n t . T h e o v e r a l l s h a p e o f t h e b o d y i sa t t r i b u t a b l e t o i t s s k e l e t a l s t r u c t u r e s .

Muscles and TendonsSe e a l s o Ch a p t e r 1 4, The Neuro l ogi c Exami nat i on. S t r i a t e d s k e l e t a l mu s c l e e xe r t sc o n t r a c t i l e f o r c e p r o xi ma l l y o n o n e b o n e a t i t s o r i g i n a n d d i s t a l l y v i a a v a r i a b l ye l o n g a t e d t e n d o n o n t o i t s i n s e r t i o n o n a n o t h e r b o n e . T h e r e f o r e , mu s c u l a r c o n t r a c t i o ns e r v e s t o c h a n g e t h e r e l a t i v e p o s i t i o n o f t h e b o n e s . Mo s t mu s c l e s o r i g i n a t e d i f f u s e l yd i r e c t l y f r o m t h e p e r i o s t e u m, wh i l e s o me a t t a c h b y t e n d o n s a t b o t h t h e i r o r i g i n a n di n s e r t i o n , f o r e xa mp l e , t h e l o n g h e a d o f t h e b i c e p s . Te n d o n s a r e e l o n g a t e d , r e l a t i v e l ya v a s c u l a r c o l l a g e n s t r u c t u r e s t h a t a r e c o n t i n u o u s a t t h e i r o r i g i n w i t h t h e i n t e r s t i t i a lc o l l a g e n o f t h e mu s c l e a n d a t t h e i r i n s e r t i o n w i t h t h a t o f t h e b o n e . Te n d o n s ma y l i ef r e e i n t h e t i s s u e , b u t a r e o f t e n s u r r o u n d e d b y s y n o v i a l s h e a t h s o r b u r s a e wh e r e t h e yc r o s s mo b i l e j o i n t s o r p a s s a r o u n d b o n y p r o mi n e n c e s . Bu r s a e a r e s y n o v i a l - l i n e dc a v i t i e s s e r v i n g t o r e d u c e f r i c t i o n b e t we e n t e n d o n s o r mu s c l e s a n d u n d e r l y i n g b o n e .Mu s c l e s a r e h i g h l y v a s c u l a r r e q u i r i n g h i g h l e v e l s o f o xy g e n d e l i v e r y t o e f f i c i e n t l yc o n v e r t s t o r e d g l y c o g e n a n d f a t t y a c i d s i n t o e f f e c t i v e me c h a n i c a l p o we r. Mu s c l e i se n c l o s e d w i t h a n i n e l a s t i c c o l l a g e n o u s f a s c i a . Mu s c l e i s s u s c e p t i b l e t o t e a r i n g f r o mt h e f o r c e o f i t s o wn c o n t r a c t i o n . Is c h e mi c n e c r o s i s ma y o c c u r wh e n c o n t r a c t i n g w i t ha c o mp r o mi s e d b l o o d s u p p l y. Bo d y c o n t o u r s r e s u l t f r o m mu s c l e s a n d s u b c u t a n e o u sf a t o v e r l y i n g t h e s k e l e t o n . As y mme t r y o r a b n o r ma l i t i e s o f b o d y c o n t o u r s u g g e s tc h a n g e s i n t h e u n d e r l y i n g mu s c l e s , o r l e s s c o mmo n l y, f a t d i s t r i b u t i o n .

The Spine and Extremities: Superficial AnatomySe e t h e d e s c r i p t i o n s o f e a c h a n a t o mi c l o c a t i o n u n d e r Phys i ca l Exami nat i on a n dt e xt s o n a n a t o my f o r a r t i s t s .

The Axial Skeleton: Spine and PelvisThe Cerv ical SpineT h e c e r v i c a l s p i n e ma y b e c o n s i d e r e d a p a r t f r o m t h e r e ma i n d e r o f t h e s p i n a l c o l u mn(F i g . 1 3 - 1 A) . T h e b o n e s o f t h e s p i n e a r e c o n s i d e r e d a l o n g w i t h t h e i r l i g a me n t o u sa t t a c h me n t s , i n t e r v e r t e b r a l d i s k s , a n d mu s c u l a t u r e .

T h e r e a r e s e v e n c e r v i c a l v e r t e b r a e , t h r e e o f wh i c h a r e s p e c i a l i ze d : C1 i s t h e a t l a s( b e a r i n g a g l o b e , l i k e t h e Gr e e k g o d a f t e r wh o m i t i s n a me d ) ; C2 i s t h e a xi s a b o u twh i c h t h e a t l a s r o t a t e s ; a n d C - 7 i s t h e v e r t e b r a p r o mi n e n s . No d d i n g o f t h e h e a do c c u r s c h i e f l y a t t h e a t l a n t o o c c i p i t a l j o i n t . F l e xi o n a n d e xt e n s i o n i n v o l v e t h e o c c i p u t—C1 a n d C3 t o C7 . Al l v e r t e b r a e p e r mi t l a t e r a l b e n d i n g . Ha l f o f r o t a t i o n o c c u r s a tt h e a t l a n t o a xi a l j o i n t , w i t h t h e r e ma i n d e r d i s t r i b u t e d t h r o u g h t h e c e r v i c a l s p i n e . F o rme a s u r e me n t s o f c e r v i c a l mo t i o n , s e e F i g . 1 3 - 1 B.


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F i g . 1 3 - 1 An a t o my a n d Mo t i o n s o f t h e Ce r vi c a l Sp i n e . A . T h e Sk e l e t o n o ft h e Ce r vi c a l Sp i n e . B . Mo t i o n s o f t h e Ce r vi c a l Sp i n e : Normal range ofmot i on exceeds the angl es, whi ch are shown as poi nt s of re ference.

Thoracolumbar Spine and Pelv isBe l o w t h e n e c k , t h e v e r t e b r a l c o l u mn h a s 1 2 t h o r a c i c ( d o r s a l ) v e r t e b r a e , 5 l u mb a rv e r t e b r a e , a f u s e d ma s s o f 5 s a c r a l v e r t e b r a e a r t i c u l a t e d w i t h t h e p e l v i c b o n e s a t t h es a c r o i l i a c j o i n t a n d 4 v a r i o u s l y s e p a r a t e d c o c c y g e a l v e r t e b r a e . Vi e we d l a t e r a l l y, t h ev e r t e b r a l c o l u mn p r e s e n t s f o u r c u r v e s (F i g . 1 3 - 2 A) . L e a s t p r o n o u n c e d i s t h e c e r v i c a lc u r v e , wh i c h i s c o n c a v e b a c k wa r d s , b e g i n n i n g a t C2 a n d e n d i n g a t T 2 . T h e t h o r a c i cc u r v e i s c o n v e x b a c k wa r d s , b e g i n n i n g a t T 2 a n d e n d i n g a t T 1 2 . T h e l u mb a r c u r v e ,mo r e p r o n o u n c e d i n t h e f e ma l e , i s c o n c a v e b a c k wa r d s , f r o m T 1 2 t o t h e l u mb o s a c r a lj o i n t . T h e p e l v i c c u r v e , c o n v e x b a c k wa r d s a n d d o wn wa r d , e xt e n d s f r o m t h el u mb o s a c r a l j o i n t t o t h e t i p o f t h e c o c c y x. T h e s p i n a l mo t i o n s a r e f l e xi o n – e xt e n s i o n ,l a t e r a l b e n d i n g , a n d r o t a t i o n . F o r me t h o d s o f me a s u r e me n t s e e F i g . 1 3 - 2 B.

Appendicular Skeleton Including Joints, Ligaments,Tendons, and Soft TissuesThe HandT h e h a n d i n c l u d e s t h e c a r p a l , me t a c a r p a l , a n d p h a l a n g e a l b o n e s , t h e i r j o i n t s , a n dt h e c o v e r i n g s o f t t i s s u e s . Ab n o r ma l i t i e s i n s i ze a n d d i s p r o p o r t i o n s i n a p a r t a r eu s u a l l y c a u s e d b y b o n e a b n o r ma l i t i e s . T h e posture of t he hand r e s u l t s f r o m t h er e l a t i v e t o n e o f t h e f i n g e r a n d w r i s t f l e xo r s , e xt e n s o r s , a n d i n t r i n s i c h a n d mu s c l e sa n d t h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f j o i n t d i s o r d e r s .


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F i g . 1 3 - 2 Bo n e s a n d Mo t i o n s o f t h e Sp i n e . A . L a t e r a l vi e w o f t h e f o u r s p i n ec u r ve s . B . Sp i n a l mo t i o n s : f l e xi o n - e xt e n s i o n , l a t e r a l b e n d i n g , r o t a t i o n.

F i g . 1 3 - 3 Bo n e s o f t h e Wr i s t.

The WristT h e w r i s t i n c l u d e s t h e r a d i o c a r p a l j o i n t , t h e e i g h t c a r p a l b o n e s i n t wo p a r a l l e l r o ws ,a n d t h e o v e r l y i n g t e n d o n s a n d t e n d o n s h e a t h s (F i g . 1 3 - 3) . T h e r a d i o c a r p a l j o i n t i st h e a r t i c u l a t i o n o f a c o n c a v e w i t h a c o n v e x s u r f a c e . T h e p r o xi ma l c o n c a v e s u r f a c e i sf o r me d b y t h e d i s t a l e n d o f t h e r a d i u s a n d t h e a d j a c e n t t r i a n g u l a r a r t i c u l a r d i s k t h a tc a p s t h e d i s t a l e n d o f t h e u l n a . T h e d i s t a l c o n v e x s u r f a c e c o n s i s t s o f t h e c u r v i n gs i d e s o f t h r e e c a r p a l b o n e s o f t h e p r o xi ma l r o w, f r o m t h e r a d i a l t o t h e u l n a r s i d e , t h en a v i c u l a r, t h e l u n a t e , a n d t h e t r i q u e t r u m. T h e p i s i f o r m d o e s n o t p a r t i c i p a t e b e c a u s e i tl i e s o n t h e v o l a r a s p e c t o f t h e t r i q u e t r u m. T h e n a v i c u l a r i s mo s t c o mmo n l y f r a c t u r e d ,b e c a u s e t h e r a d i u s h a s w i d e r c o n t a c t w i t h i t t h a n w i t h t h e l u n a t e , a n d t h e f o r c e st r a n s mi t t e d f r o m t h e u l n a t o t h e t r i q u e t r u m a r e c u s h i o n e d b y t h e a r t i c u l a r d i s k . T h ema j o r s y n o v i a l c a v i t y l i e s b e t we e n r a d i u s a n d t h e n a v i c u l a r. A mi n o r c a v i t y s e p a r a t e s


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t h e d i s t a l e n d o f t h e u l n a a n d t h e a r t i c u l a r d i s k , e xt e n d i n g p r o xi ma l l y b e t we e n t h er a d i u s a n d u l n a .

Kn o w l e d g e o f t h e t o p o g r a p h y i s n e c e s s a r y t o e xa mi n a t i o n o f t h e w r i s t (F i g . 1 3 - 4) .Vo l a r As p e c t o f t h e Wr i s t : T h e p i s i f o r m b o n e c a n b e p a l p a t e d a s a b o n yp r o mi n e n c e o n t h e u l n a r s i d e , j u s t d i s t a l t o t h e p a l ma r c r e a s e a n d p r o xi ma l t o t h eb a s e o f t h e h y p o t h e n a r e mi n e n c e . F o u r t e n d o n s c a n b e p a l p a t e d a n d o f t e n s e e n .Wi t h t h e d i g i t s s l i g h t l y f l e xe d a n d mu s c l e s t e n s e d , t h r e e t e n d o n s a r e a p p a r e n t i nmo s t p e r s o n s . F r o m t h e u l n a r t o t h e r a d i a l s i d e , t h e y a r e t h e f l e xo r c a r p i u l n a r i s ,p a l ma r i s l o n g u s , a n d f l e xo r c a r p i r a d i a l i s . T h e p a l ma r i s l o n g u s i s a b s e n t i na p p r o xi ma t e l y 1 0 % o f p e r s o n s . Wi t h t h e f i s t c l e n c h e d h a r d , t h e t e n d o n o f t h e f l e xo rd i g i t o r u m s u b l i mi s a l s o a p p e a r s b e t we e n t h e f l e xo r c a r p i u l n a r i s a n d t h e p a l ma r i sl o n g u s . Do r s a l As p e c t o f t h e Wr i s t : T h e mo s t c o n s p i c u o u s p r o mi n e n c e i s t h e u l n a rs t y l o i d p r o c e s s . Ext e n s i o n o f t h e t h u mb a c c e n t u a t e s t h e b o r d e r s o f t h e a n a t o mi s t ' ss n u f f b o x, a r e c e s s f o r me d b y t h e mo r e p r o mi n e n t l a t e r a l e xt e n s o r p o l l i c i s l o n g u s a n dme d i a l l y b y t h e l e s s p r o n o u n c e d e xt e n s o r p o l l i c i s b r e v i s . In t h e i n t e r v e n i n g h o l l o wt h e r a d i a l a r t e r y a n d t h e r a d i a l s t y l o i d p r o c e s s c a n b e f e l t . On t h e v o l a r s i d e

o f t h e e xt e n s o r p o l l i c i s l o n g u s t e n d o n i s a p r o mi n e n c e f o r me d b y t h e a r t i c u l a r ma r g i no f t h e r a d i u s , c a l l e d t h e d o r s a l r a d i a l t u b e r c l e ( L i s t e r t u b e r c l e ) ; t h i s ma r k s t h e l i p o ft h e t e n d o n 's g r o o v e .

F i g . 1 3 - 4 T h e Wr i s t . A . To p o g r a p h y o f t h e Wr i s t J o i n t . B . Mo t i o n s o f t h eWr i s t J o i n t.

The ForearmT h e f o r e a r m e xt e n d s f r o m t h e e l b o w t o t h e w r i s t . I nspect i on a n d pal pat i on a r e u s e df o r e xa mi n a t i o n . T h e r a d i u s a n d u l n a a r t i c u l a t e w i t h t h e h u me r u s p r o xi ma l l y. T h e y a r ec o n n e c t e d b y a n i n t e r o s s e o u s me mb r a n e t h r o u g h o u t mo s t o f t h e i r l e n g t h . T h e r a d i u sa n d u l n a a r e p r a c t i c a l l y s u b c u t a n e o u s , s o t h e i r e n t i r e l e n g t h c a n b e p a l p a t e d . T h ed o r s a l mu s c l e ma s s i s f o r me d b y t h e w r i s t a n d f i n g e r e xt e n s o r mu s c l e s wh i c h i n s e r t


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P. 6 8 1P. 6 8 2

o n t h e l a t e r a l e p i c o n d y l e o f t h e h u me r u s . T h e v o l a r ma s s i s t h e f i n g e r a n d w r i s tf l e xo r s i n s e r t i n g o n t h e me d i a l e p i c o n d y l e .

The ElbowT h e r e a r e t wo a r t i c u l a t i o n s i n t h e e l b o w. T h e h i n g e d h u me r o u l n a r j o i n t i s f o r me d b yt h e s e mi l u n a r n o t c h o f t h e u l n a r o l e c r a n o n p r o c e s s e mb r a c i n g a n d mo v i n g a r o u n dt h e t r a n s v e r s e d r u m o f t h e s p o o l - s h a p e d t r o c h l e a o f t h e d i s t a l h u me r u s (F i g . 1 3 - 5 A) .Wh e n t h e e l b o w i s i n f u l l e xt e n s i o n , t h e o l e c r a n o n p r o c e s s f i t s i n t o t h e o l e c r a n o nf o s s a o f t h e h u me r u s j u s t a b o v e t h e t r o c h l e a . T h e t r o c h l e a f o r ms t h e me d i a l t wo -t h i r d s o f t h e l o we r h u me r a l a r t i c u l a t i o n . T h e l a t e r a l t h i r d i s t h e r o u n d e d c a p i t u l u m o nwh i c h a c u p - s h a p e d d e p r e s s i o n i n t h e r a d i a l h e a d p i v o t s a n d g l i d e s t o f o r m t h eh u me r o r a d i a l j o i n t . T h e r a d i a l h e a d i s a s q u a t c y l i n d e r wh o s e s i d e s r o t a t e i n t h ea n n u l a r l i g a me n t d u r i n g p r o n a t i o n a n d s u p i n a t i o n o f t h e f o r e a r m.

Vi e we d f r o m t h e b a c k (F i g . 1 3 - 6) , t h e f l e xe d e l b o w p r e s e n t s t h r e e b o n y p r o mi n e n c e so f a n i n v e r t e d e q u i l a t e r a l t r i a n g l e : t h e t wo b a s a l

p o i n t s a r e t h e me d i a l a n d l a t e r a l e p i c o n d y l e s o f t h e h u me r u s , t h e t i p o f t h e o l e c r a n o np r o c e s s f o r ms t h e a p e x. Du r i n g f u l l e xt e n s i o n , t h e t h r e e p o i n t s f o r m a s t r a i g h tt r a n s v e r s e l i n e .

F i g . 1 3 - 5 S t r u c t u r e a n d Mo t i o n s o f t h e E l b o w.


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P. 6 8 3

F i g . 1 3 - 6 To p o g r a p h i c Re l a t i o n s o f t h e E l b o w. I n ex tens i on, t he u l naro l ecranon process l i es on a s t ra i ght l i ne between the medi a l and the l a tera lep i condy l es of t he e l bow. In f l ex i on, t he o l ecranon process moves downward toproduce an i nver ted equi l a tera l t r i angl e between the three bony promi nences.Any d i s tor t i on of t h i s t r i angl e af ter t rauma poi nt s t o a f rac ture i nvol v i ng one ormore of i t s po i nt s.

The ShoulderT h e s h o u l d e r g i r d l e i n c l u d e s b o n e s ( h u me r u s , s c a p u l a , c l a v i c l e , s t e r n u m) , j o i n t s( g l e n o h u me r a l , a c r o mi o c l a v i c u l a r, s t e r n o c l a v i c u l a r, a n d s c a p u l o t h o r a c i c ) , t h e i rl i g a me n t o u s c o n n e c t i o n s , a n d t h e o v e r l y i n g mu s c l e s , t e n d o n s , a n d b u r s a e . T h es h o u l d e r j o i n t i s a b a l l - a n d - s o c k e t a r t i c u l a t i o n w i t h t h e h e mi s p h e r i c h u me r a l h e a df i t t i n g i n t o t h e s h a l l o w s c a p u l a r g l e n o i d c a v i t y (F i g . 1 3 - 7) . T h e a r t i c u l a t i n g s u r f a c e sa r e e n c l o s e d b y a s h o r t t u b e o f j o i n t c a p s u l e . T h e s c a p u l a r c o r a c o i d p r o c e s sp r o j e c t s

a n t e r i o r a n d me d i a l t o t h e j o i n t a n d t h e a c r o mi o n f o r ms a r i g i d f e n d e r a b o v e t h e j o i n t .T h e y a r e c o n n e c t e d b y t h e c o r a c o a c r o mi a l l i g a me n t . T h e c l a v i c l e i s c o n n e c t e d t o t h ea c r o mi o n b y t h e s u p e r i o r a c r o mi o c l a v i c u l a r l i g a me n t a n d t o t h e u n d e r l y i n g c o r a c o i dp r o c e s s b y t h e c o r a c o c l a v i c u l a r l i g a me n t . F r o m i t s o r i g i n w i t h i n t h e j o i n t c a p s u l e , t h et e n d o n o f t h e l o n g h e a d o f t h e b i c e p s e me r g e s a n t e r i o r l y t h r o u g h a c a p s u l a r o p e n i n gb e t we e n t h e g r e a t e r a n d l e s s e r t u b e r c l e s o f t h e h u me r a l h e a d . T h e j o i n t c a p s u l e i sl i n e d b y a s y n o v i a l me mb r a n e w i t h a p r o l o n g a t i o n f o r mi n g a t u b u l a r s h e a t h f o r t h eb i c e p s t e n d o n wh i c h f o l l o ws t h e t e n d o n d i s t a l l y t o t h e s u r g i c a l n e c k o f t h e h u me r u s .


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P. 6 8 4P. 6 8 5

F i g . 1 3 - 7 An a t o my o f t h e Sh o u l d e r J o i n t. The anter i or wi ndow i n the j o i n tcapsul e exposes the i nner at tachment of t he b i ceps brachi i musc l e.

T h e j o i n t c a p s u l e i s l o o s e , e xe r t i n g l i t t l e t e n s i o n e xc e p t i n e xt r e me p o s i t i o n s .T h e r e f o r e , s h o u l d e r s t a b i l i t y i s ma i n t a i n e d b y mu s c l e p u l l . T h e s h o u l d e r j o i n t e n j o y sg r e a t f r e e d o m o f mo t i o n f r o m t h e s h a l l o wn e s s o f t h e g l e n o i d c a v i t y a n d t h e l a c k o fr e s t r a i n i n g l i g a me n t s , b u t t h i s a l s o ma k e s i t v u l n e r a b l e t o d i s l o c a t i o n . T h e s c a p u l a i sh e l d t o t h e t h o r a c i c wa l l e n t i r e l y b y i t s mu s c u l a r a t t a c h me n t s , i t s w i n g g l i d i n g f r e e l yo v e r t h e t h o r a c i c mu s c l e s . Sc a p u l a r mo v e me n t s a d d g r e a t l y t o t h e mo b i l i t y o f t h eu p p e r l i mb , s o s c a p u l a r mo t i o n mu s t b e d i s t i n g u i s h e d f r o m mo v e me n t s o f t h eg l e n o h u me r a l j o i n t . T h e s i n g l e l i g a me n t - b o n e c o n n e c t i o n o f t h e s h o u l d e r g i r d l e t o t h ea xi a l s k e l e t o n i s v i a t h e a c r o mi o c l a v i c u l a r j o i n t , t h e c l a v i c l e , a n d t h e s t e r n o c l a v i c u l a rj o i n t .

T h e p r i n c i p a l b o n y l a n d ma r k s o f t h e s h o u l d e r f o r m a r i g h t - a n g l e d t r i a n g l e : t h e t i p o ft h e c o r a c o i d , t h e g r e a t e r t u b e r c l e o f t h e h u me r a l h e a d , a n d t h e a c r o mi o n . T h e r i g h ta n g l e i s a t t h e g r e a t e r t u b e r c l e . T h e a c r o mi o n i s e a s i l y s e e n a n d f e l t b e y o n d t h e e n do f t h e c l a v i c l e . T h e c o r a c o i d i s p a l p a t e d n e a r t h e a n t e r i o r b o r d e r o f t h e d e l t o i dmu s c l e o n a h o r i zo n t a l l i n e w i t h t h e g r e a t e r t u b e r c l e .

The Hip Joint and ThighIn t h e d i a g n o s t i c e xa mi n a t i o n , t h e h i p j o i n t a n d t h i g h a r e c o n s i d e r e d t o g e t h e r. T h ef e mo r a l a xi s s l a n t s me d i a l l y t o wa r d t h e k n e e . T h e g r e a t e r t r o c h a n t e r o f t h e f e mu rp r e s e n t s a l a t e r a l b o n y ma s s , p a l p a b l e t h r o u g h t h e t h i g h mu s c l e s (F i g . 1 3 - 8 A) . Ont h e me d i a l s i d e a n d a l i t t l e d i s t a l i s t h e l e s s e r t r o c h a n t e r, s ma l l e r i n s i ze a n di n a c c e s s i b l e t o p a l p a t i o n . Ar i s i n g b e t we e n t h e t r o c h a n t e r s , t h e f e mo r a l n e c k s l a n t sp r o xi ma l l y a n d me d i a l l y, f o r mi n g a n a n g l e w i t h t h e f e mo r a l a xi s o f 1 2 0 – 1 6 0 d e g r e e s .An i n c r e a s e i n t h e a n g l e p r o d u c e s l a t e r a l d e v i a t i o n o f t h e f e mo r a l s h a f t , coxa va l ga,a d e c r e a s e i n t h e a n g l e d e v i a t e s t h e s h a f t me d i a l l y, coxa vara. T h e n e c k i ss u r mo u n t e d b y t h e g l o b u l a r f e mo r a l h e a d , wh i c h f i t s i n t o t h e c u p p e d a c e t a b u l u m o ft h e p e l v i s , f o r mi n g a b a l l - a n d - s o c k e t j o i n t . T h i s j o i n t p e r mi t s f l e xi o n - e xt e n s i o n ,a b d u c t i o n - a d d u c t i o n , a n d i n t e r n a l - e xt e r n a l r o t a t i o n (F i g . 1 3 - 8 C) . An i mp o r t a n tt o p o g r a p h i c r e l a t i o n s h i p i s d e f i n e d b y t h e Né l a t o n l i n e , e xt e n d i n g f r o m t h ea n t e r o s u p e r i o r i l i a c s p i n e t o t h e i s c h i a l t u b e r o s i t y. W i t h t h e t h i g h f l e xe d , t h e l i n ep a s s e s t h r o u g h t h e t i p o f t h e g r e a t e r t r o c h a n t e r ; a n u p wa r d d e v i a t i o n o f 1 c m i sc o n s i d e r e d n o r ma l (F i g . 1 3 - 8 B) .

The KneeT h e k n e e r e g i o n i n c l u d e s t h e t i b i o f e mo r a l a n d t i b i o f i b u l a r j o i n t s , t h e p a t e l l a , t h ea d j a c e n t s e g me n t s o f t h e f e mu r, t i b i a , a n d f i b u l a , t h e i r l i g a me n t s ,

me n i s c i , a n d mu s c l e s . Vi e we d f r o m b e l o w (F i g . 1 3 - 9) , t h e a r t i c u l a r s u r f a c e o f t h ef e mu r i s s h a p e d l i k e a h o r s e s h o e w i t h i t s o p e n e n d p o s t e r i o r. T h e t woa n t e r o p o s t e r i o r l e g s o f t h e s h o e a r e f o r me d b y n e a r l y p a r a l l e l l a t e r a l a n d me d i a l


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f e mo r a l c o n d y l e s , s e p a r a t e d b y t h e i n t e r c o n d y l a r f o s s a . T h e s u r f a c e o f t h e a n t e r i o rb o w i s i n d e n t e d b y a s h a l l o w me d i a n g r o o v e c u r v i n g u p wa r d o n t o t h e a n t e r i o r f e mu r,t h e p a t e l l a r a r t i c u l a r s u r f a c e . Su p e r i o r t o t h e a r t i c u l a r s u r f a c e s o f t h e c o n d y l e s a r et h e me d i a l a n d l a t e r a l e p i c o n d y l e s . Vi e we d f r o m a b o v e , t h e a r t i c u l a r s u r f a c e o f t h et i b i a p r e s e n t s t wo l a t e r a l a l mo s t f l a t , o v a l f a c e t s , t h e me d i a l a n d l a t e r a l t i b i a lc o n d y l e s , s e p a r a t e d b y a n i n t e r c o n d y l a r f o s s a w i t h a n t e r i o r a n d p o s t e r i o r s e g me n t s .T h e l a t e r a l b o r d e r s o f t h e f o s s a a r e t h e r a i s e d r i ms o f t h e c o n d y l e s , t h ei n t e r c o n d y l a r e mi n e n c e s . On t h e c e n t r a l a n t e r i o r t i b i a , s l i g h t l y b e l o w t h e j o i n t , i s t h et i b i a l t u b e r o s i t y.

F i g . 1 3 - 8 An a t o my a n d Mo t i o n s o f t h e H i p J o i n t . A . Sk e l e t o n o f t h e L e f t H i pJ o i n t . B . Re l a t i o n s o f t h e F e mo r a l He a d : The femoral greater t rochanter l i eson the Nél aton l i ne between the anter i or super i or i l i ac sp i ne and the i sch i a lt uberos i t y. The re l a t i ve pos i t i ons of t he femoral heads wi th respect t o t het rochanters can be compared on the two s i des as i l l us t rated. The thumbs arepl aced on the anter i or super i or i l i ac sp i nes, whi l e t he f i ngers res t on thegreater t rochanters of t he femora. Smal l d i spar i t i es i n d i s tance are readi l ydetected. C. Mo t i o n s o f t h e H i p J o i n t.


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F i g . 1 3 - 9 Ar t i c u l a r Su r f a c e s a n d L i g a me n t s o f t h e R i g h t Kn e e.

T h e knee j o i n t has three ar t i cu l at i ons: a me d i a l a n d a l a t e r a l c o n d y l a r a r t i c u l a t i o na n d a n a n t e r i o r j o i n t wh e r e t h e p a t e l l a g l i d e s o v e r t h e f e mu r ( s e e F i g . 1 3 - 9) . T h ef e mo r a l c o n d y l e s ma y b e l i k e n e d t o t wo t h i c k d i s k s w i t h t h e i r e d g e s r e s t i n g o n t h ea l mo s t f l a t t i b i a l c o n d y l e s . T h e

s ma l l r a d i u s o f c u r v a t u r e o f t h e f e mo r a l c o n d y l e s p r e s e n t s l i t t l e a p p o s i n g s u r f a c ew i t h t h e t i b i a i n a n y p o s i t i o n . T h e l a t e r a l a n d me d i a l meni sc i a r e f l a t t e n e d c r e s c e n t so f f i b r o c a r t i l a g e t h a t r i m t h e p e r i p h e r a l b o r d e r s o f t h e t i b i a l c o n d y l e s . T h e i r c r o s s -s e c t i o n s a r e we d g e - s h a p e d , w i t h t h e t h i c k e s t p a r t o u t wa r d . T h i s a r r a n g e me n td e e p e n s t h e a r t i c u l a r s u r f a c e s o f t h e t i b i a l c o n d y l e s a n d f i l l s t h e s p a c e b e t we e n t h ec u r v e d f e mo r a l c o n d y l e s a n d t h e f l a t t e r t i b i a l s u r f a c e . T h e me n i s c i a r e c o v e r e d w i t hs mo o t h s y n o v i a l me mb r a n e s . T h e e n d s o f t h e i r c r e s c e n t s a r e a t t a c h e d t o t h ei n t e r c o n d y l a r f o s s a .

T h e p r i n c i p a l i n t e r n a l l i g a me n t s a r e t h e anter i or and poster i or c ruc i ate l i gaments,n a me d f o r t h e p o s i t i o n s o f t h e i r t i b i a l a t t a c h me n t s a n d t h e i r c r o s s i n g a r r a n g e me n t( s e e F i g . 1 3 - 9) . T h e a n t e r i o r c r u c i a t e l i g a me n t b e g i n s i n f r o n t o f t h e a n t e r i o r t i b i a li n t e r c o n d y l o i d e mi n e n c e a n d p a s s e s u p wa r d , b a c k wa r d , a n d l a t e r a l wa r d t o t h e b a c ko f t h e l a t e r a l f e mo r a l c o n d y l e . T h e p o s t e r i o r c r u c i a t e l i g a me n t a t t a c h e s t o t h ep o s t e r i o r i n t e r c o n d y l o i d f o s s a , p a s s e s u p wa r d , f o r wa r d , a n d me d i a l l y, t o t h e f r o n t o ft h e me d i a l f e mo r a l c o n d y l e . T h e l a tera l ( f i bu l ar ) co l l a tera l l i gament i s a s t r o n g


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P. 6 8 7

f i b r o u s c o r d a s c e n d i n g v e r t i c a l l y f r o m t h e l a t e r a l a s p e c t o f t h e f i b u l a r h e a d t o t h eb a c k o f t h e l a t e r a l f e mo r a l c o n d y l e . I t s o p p o s i t e i s t h e medi a l ( t i b i a l ) co l l a tera ll i gament a s c e n d i n g f r o m t h e me d i a l a s p e c t o f t h e me d i a l t i b i a l c o n d y l e t o t h e me d i a lf e mo r a l c o n d y l e .

T h e f l a t t r i a n g u l a r pate l l a, a s e s a mo i d b o n e , i s e mb e d d e d i n t h e t e n d o n o f t h eq u a d r i c e p s f e mo r i s . T h e d i s t a l e xt e n s i o n o f t h i s t e n d o n i s t h e p a t e l l a r l i g a me n t ,a t t a c h e d d i s t a l l y t o t h e t i b i a l t u b e r o s i t y. Du r i n g e xt e n s i o n o f t h e k n e e , t h e p a t e l l ar i d e s l o o s e l y i n f r o n t o f t h e d i s t a l f e mu r. In f l e xi o n , t h e p a t e l l a o p p o s e s t h e l a t e r a lp a r t o f t h e me d i a l f e mo r a l c o n d y l e (F i g . 1 3 - 1 0 A) , wh i l e w i t h a c t i v e e xt e n s i o n i t i so f t e n p u l l e d a g a i n s t t h e l a t e r a l f e mo r a l c o n d y l e .

T h e h e a d o f t h e f i bu l a a r t i c u l a t e s w i t h t h e l a t e r a l t i b i a l c o n d y l e b y a n a r t h r o d i a l j o i n t .T h i s j o i n t i s i n f e r i o r t o t h e k n e e j o i n t a n d e n t i r e l y s e p a r a t e d f r o m i t . T h e f i b u l a i s h e l dt o t h e t i b i a b y t h e j o i n t c a p s u l e a n d a n t e r i o r a n d p o s t e r i o r l i g a me n t s .

T h e j o i n t capsul e of t he knee i s a c o mp l e x o f f i b r o u s s h e e t s r e i n f o r c e d b y b a n d sf r o m t h e mu s c l e t e n d o n s c r o s s i n g t h e j o i n t . I t i s a s i n g l e s y n o v i a l s a c t h a t e n v e l o p st h e a r t i c u l a r s u r f a c e s o f b o t h p a i r s o f c o n d y l e s f o r mi n g t h e l a r g e s t j o i n t c a v i t y i n t h eb o d y. A l a r g e s u p r a p a t e l l a r p o u c h o f t h e s a c a s c e n d s a n t e r i o r l y, f i r s t b e t we e n t h ep a t e l l a a n d t h e a n t e r i o r

a s p e c t o f t h e f e mu r, t h e n i n t o a b u r s a b e t we e n t h e q u a d r i c e p s t e n d o n a n d a f a t p a di n f r o n t o f t h e f e mu r. A p r e c i s e u n d e r s t a n d i n g o f t h e e xt e n t o f t h i s s a c i sd i a g n o s t i c a l l y i mp o r t a n t .

F i g . 1 3 - 1 0 Mo t i o n s a n d De vi a t i o n s o f t h e Kn e e.

T h e pr i nc i pa l bursae of t he knee a r e o f d i a g n o s t i c i mp o r t a n c e : ( a ) a b u r s a l y i n gb e t we e n t h e s k i n a n d t h e p a t e l l a , t h e p r e p a t e l l a r b u r s a ; ( b ) a s ma l l e r b u r s a b e t we e nt h e s k i n a n d t h e p a t e l l a r l i g a me n t , t h e s u p e r f i c i a l i n f r a p a t e l l a r b u r s a ; ( c ) a b u r s ab e t we e n t h e s k i n a n d t h e t i b i a l t u b e r o s i t y ; ( d ) t h e a n s e r i n e b u r s a me d i a l a n d i n f e r i o rt o t h e k n e e j o i n t b e t we e n t h e t i b i a a n d t h e t e n d o n s o f t h e s e mi t e n d i n o s u s , g r a c i l i s ,a n d s a r t o r i u s mu s c l e s . T h e s u p r a p a t e l l a r p o u c h o f t h e k n e e j o i n t e xt e n d i n gs u p e r i o r l y b e t we e n t h e q u a d r i c e p s t e n d o n a n d t h e f e mu r i s n o t a t r u e b u r s a ,a l t h o u g h i t f u n c t i o n s a s s u c h . I t ma y b e e r r o n e o u s l y c a l l e d t h e s u p r a p a t e l l a r b u r s a .


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P. 6 8 8P. 6 8 9

The AnkleT h e a n k l e j o i n t i s a h i n g e d a r t i c u l a t i o n b e t we e n t h e t i b i a a n d t h e t a l u s o f t h e f o o t .T h e a r t i c u l a r s u r f a c e o f t h e t a l u s , t h e t r o c h l e a , i s r o u n d e d s u p e r i o r l y w i t h at r a n s v e r s e a xi s t h a t i s t i p p e d s l i g h t l y me d i a l l y, a n d f l a t t e n e d o n i t s me d i a l a n d l a t e r a lf a c e s (F i g . 1 3 - 11) . T h e u p p e r c u r v a t u r e a r t i c u l a t e s w i t h t h e f l a t s u r f a c e o f t h e l o we rt i b i a . T h e p r o xi ma l s i d e s o f t h e j o i n t a r e f l a t , d o wn wa r d p r o j e c t i o n s , t h e me d i a lma l l e o l u s o f t h e t i b i a a n d t h e l a t e r a l ma l l e o l u s o f t h e f i b u l a . T h e s e s e r v e a s t h es i d e s o f a mo r t i s e , a r t i c u l a t i n g w i t h t h e f l a t l a t e r a l s u r f a c e s o f t h e t a l u s a n ds t a b i l i zi n g t h e j o i n t l a t e r a l l y a n d me d i a l l y. Du r i n g a n k l e f l e xi o n a n d e xt e n s i o n , t h et i b i a l s u r f a c e g l i d e s o v e r t h e c u r v e d s u r f a c e o f t h e t a l u s c h a n g i n g t h e a n g l e b e t we e nl e g a n d f o o t a n d r o t a t i n g t h e l e g me d i a l l y

o n t h e f o o t w i t h i n c r e a s i n g d o r s i f l e xi o n h e l p i n g t o t r a n s f e r we i g h t t o wa r d t h e me d i a lf o o t a n d g r e a t t o e d u r i n g s t a n c e a n d p u s h - o f f p h a s e s o f g a i t . T h e l o we r e n d s o f t h et i b i a a n d f i b u l a a r e b o u n d t o g e t h e r b y t h e a n t e r i o r a n d p o s t e r i o r t i b i o f i b u l a rl i g a me n t s . T h e me d i a l ma l l e o l u s i s a t t a c h e d t o t h e t a l u s a n d c a l c a n e u s b y at r i a n g u l a r b a n d , t h e del to i d l i gament. T h e l a t e r a l ma l l e o l u s i s a t t a c h e d b e l o w t o t h et a l u s a n d t h e c a l c a n e u s b y t h e c a l c a n e o f i b u l a r l i g a me n t a n d t h e a n t e r i o r a n dp o s t e r i o r t a l o f i b u l a r l i g a me n t s . T h e j o i n t c a p s u l e s u r r o u n d s t h e a r t i c u l a t i o n a n d i sl i n e d w i t h s y n o v i a l me mb r a n e .

F i g . 1 3 - 11 S t r u c t u r e o f t h e An k l e J o i n t a n d F o o t.


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F i g . 1 3 - 1 2 Mo t i o n s o f t h e An k l e.

T h e mo t i o n s o f t h e a n k l e j o i n t a r e d o r s i f l e xi o n ( e xt e n s i o n ) a n d p l a n t a r f l e xi o n( f l e xi o n ) (F i g . 1 3 - 1 2) . T h e o n l y b o n y l a n d ma r k s a r e t h e l a t e r a l a n d me d i a l ma l l e o l i ;t h e l a t e r a l i s l o we r t h a n t h e me d i a l .

The FootT h e f o o t i s a c o mp l e x s t r u c t u r e d e s i g n e d t o w i t h s t a n d t h e e n o r mo u s f o r c e st r a n s mi t t e d f r o m t h e b o d y t o t h e g r o u n d d u r i n g wa l k i n g , r u n n i n g , a n d j u mp i n g . I t i sb o t h f l e xi b l e a n d s t r o n g , a n d a b l e t o a d a p t t o v i r t u a l l y a n y g r o u n d s u r f a c e . I t i sd i v i d e d i n t o t h e hi ndfoot ( t a l u s a n d c a l c a n e u s ) , mi dfoot ( n a v i c u l a r, c u b o i d a n dme d i a l , i n t e r me d i a t e a n d l a t e r a l c u n e i f o r ms ) , a n d t h e f orefoot ( me t a t a r s a l s ,p h a l a n g e s , a n d s e s a mo i d s ) . T h e h i n d f o o t a n d mi d f o o t a r e s e p a r a t e d b y t h et r a n s v e r s e t a r s a l j o i n t b e t we e n t h e t a l u s a n d t h e n a v i c u l a r a n d t h e c a l c a n e u s a n d t h ec u b o i d . T h e t r a n s v e r s e t a r s a l j o i n t i s r e s p o n s i b l e f o r i n v e r s i o n a n d e v e r s i o n . T h emi d f o o t i s s e p a r a t e d f r o m t h e f o r e f o o t a t t h e t a r s o me t a t a r s a l j o i n t . T h e f o o t h a s t wop r o mi n e n t a r c h e s : t h e l o n g i t u d i n a l a r c h f o r ms t h e i n s t e p me d i a l l y f r o m t h e t u b e r c l e so f t h e c a l c a n e u s t o t h e h e a d s o f t h e me t a t a r s a l s ; a n d t h e me d i o l a t e r a l me t a t a r s a la r c h f r o m t h e f i r s t t o t h e f i f t h me t a t a r s a l h e a d s . T h e c a l c a n e u s i s p a l p a b l e o n a l l b u ti t s s u p e r i o r a n d d i s t a l s u r f a c e s . T h e b o n e s o f t h e mi d f o o t a n d f o r e f o o t a r e b e s tp a l p a t e d d o r s a l l y wh e r e t h e y a r e n o t c o v e r e d b y mu s c l e . T h e r e i s a b o n y p r o mi n e n c eo n t h e mi d l a t e r a l ma r g i n j u s t a b o v e t h e s o l e f o r me d b y t h e t u b e r o s i t y o f t h e f i f t hme t a t a r s a l . T h e f o o t c a n b e v i s u a l i ze d a n a t o mi c a l l y a s a s e r i e s o f t r i a n g l e s , e a c hw i t h a n a p e x a n d a b a s e . T h e f i r s t h a s i t s a p e x a t t h e c a l c a n e u s a n d i t s b a s e a l o n gt h e me t a t a r s a l h e a d s . T h i s t r i p o d a l l o ws s t a b l e we i g h t b e a r i n g o n u n e v e n g r o u n d .T h e s e c o n d i s t h e l o n g i t u d i n a l a r c h w i t h i t s a p e x a t t h e t r a n s v e r s e t a r s a l j o i n t a n d i t sb a s e t h e c a l c a n e u s a n d f i r s t me t a t a r s a l h e a d . T h e t h i r d i s t h e me t a t a r s a l a r c h , w i t hi t s b a s e t h e f i r s t a n d f i f t h me t a t a r s a l h e a d s a n d i t s a p e x t h e t h i r d me t a t a r s a l h e a d .L a s t l y, e a c h t o e f o r ms a t r i a n g l e w i t h t h e a p e x a t t h e p r o xi ma l i n t e r p h a l a n g e a l j o i n t


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a n d t h e b a s e a t t h e p a d o f t h e t o e a n d t h e me t a t a r s a l h e a d .

Physical Examination of the Spine and ExtremitiesBe c a u s e t h e e xa mi n a t i o n o v e r l a p s t h e i mp r e c i s e d i v i s i o n s b e t we e n i n t e r n a l me d i c i n e ,n e u r o l o g y, a n d o r t h o p e d i c s , mo s t e xa mi n e r s f o l l o w a r o u t i n e i n wh i c h a n a t o mi cr e g i o n s a r e e xa mi n e d i n a s e q u e n c e d i c t a t e d

b y t h e me c h a n i c a l c o n v e n i e n c e o f t h e d o c t o r a n d p a t i e n t , r a t h e r t h a n a l o g i c a le xp l o r a t i o n o f p h y s i o l o g i c a l s y s t e ms . An y a t t e mp t t o p r e s e n t d i a g n o s t i c f i n d i n g s a st h e y a r e e n c o u n t e r e d i n a n a n a t o mi c r e g i o n n e c e s s i t a t e s c o n s i d e r a b l e c r o s s -r e f e r e n c e t o t h e e xa mi n a t i o n o f t h e n e r v o u s a n d t h e p e r i p h e r a l v a s c u l a r s y s t e ms .

Examination of the Axial Skeleton: Spine and PelvisEXAMINATION OF THE CERVICAL SPINE

Fol l owi ng t rauma or suspected cerv i ca l i n j ury, t he cerv i ca l sp i ne must ALWAYSbe i mmedi ate l y IM M OBILIZED i n a r i g i d co l l ar PRIOR TO ANY M OVEM ENT orexami nat i on of t he pat i ent.

Ab s e n t t h i s s i t u a t i o n , e xa mi n e t h e p a t i e n t i n t h e s e a t e d p o s i t i o n . Vi e w t h e n e c k f r o mt h e f r o n t , s i d e s , a n d b a c k f o r d e f o r mi t i e s a n d u n u s u a l p o s t u r e . As k t h e p a t i e n t t op o i n t t o t h e s i t e o f p a i n . Te s t a c t i v e mo t i o n s o f t h e n e c k w i t h t h e i n s t r u c t i o n s : “ c h i nt o c h e s t , ” “ c h i n t o r i g h t a n d l e f t s h o u l d e r, ” “ e a r t o r i g h t a n d l e f t s h o u l d e r, ” a n d “ h e a db a c k . ” W i t h t h e f l a t o f t h e h a n d , p a l p a t e t h e p a r a v e r t e b r a l mu s c l e s f o r t h e h a r d e n i n go f mu s c l e s p a s m, a n d w i t h t h e f i n g e r t i p f o r t e n d e r p o i n t s o r t r i g g e r p o i n t s . Te s t f o rt e n d e r n e s s o f t h e s p i n o u s p r o c e s s e s b y p a l p a t i o n a n d b y p e r c u s s i o n w i t h t h e f i n g e ro r r u b b e r h a mme r.

GENERAL EXAMINATION OF THE THORACOLUMBARSPINE AND PELVIS

Fol l owi ng t rauma or suspected sp i nal i n j ury, t he sp i ne must ALWAYS bei mmedi ate l y i mmobi l i zed on a back board PRIOR TO ANY M OVEM ENT orexami nat i on of t he pat i ent.

A ma n s h o u l d b e u n d r e s s e d t o h i s u n d e r s h o r t s . A wo ma n 's c l o t h e s s h o u l d b er e p l a c e d b y a s h o r t - s l e e v e d e xa mi n i n g g o wn t h a t t i e s i n b a c k s o i t ma y b e o p e n e d t or e v e a l t h e s p i n e . Wi t h t h e Pa t i e n t S t a n d i n g : Ob s e r v e f r o m b e h i n d a n d t h e s i d en o t i n g d e f o r mi t y, mu s c l e a t r o p h y, l o c a l s we l l i n g , a b n o r ma l c u r v a t u r e o r l a t e r a ld e v i a t i o n s o f t h e s p i n e . I f t h e s p i n a l p r o c e s s e s a r e h i d d e n b y mu s c l e o r f a t , p a l p a t ee a c h a n d ma r k w i t h a s k i n ma r k e r ; t h e r e s u l t i n g b r o k e n l i n e w i l l d i s c l o s e a n yd e v i a t i o n s f r o m t h e mi d l i n e . Wh e n l a t e r a l d e v i a t i o n i s p r e s e n t , h a v e t h e p a t i e n t l e a nf o r wa r d o b s e r v i n g wh e t h e r t h e s p i n e s t r a i g h t e n s . At t h e s a me t i me , e xa mi n e t h ec h e s t wa l l b e s i d e t h e s p i n e . In s t r u c t u r a l s c o l i o s i s , o n e s i d e w i l l b e h i g h e r t h a n t h eo t h e r (F i g . 1 3 - 1 3) wh i l e w i t h c u r v a t u r e f r o m mu s c l e s p a s m o r d i s e a s e o f l i g a me n t s o rj o i n t s , t h e l a t e r a l ma s s e s w i l l b e l e v e l . Ha v e t h e p a t i e n t t e n s e t h e g l u t e i t o r e v e a la t r o p h y. Pe r c u s s e a c h s p i n o u s p r o c e s s w i t h f i n g e r o r r u b b e r h a mme r t o e l i c i tt e n d e r n e s s . Ha v e t h e p a t i e n t wa l k a n d n o t e t h e g a i t . Ha v e t h e p a t i e n t h o p o n e a c hf o o t t o f i n d mu s c l e we a k n e s s a n d p a i n . D i r e c t t h e p a t i e n t t o f l e x, e xt e n d , a n d l a t e r a l l y


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b e n d t h e s p i n e w i t h o u t a s s i s t a n c e . Te s t r o t a t i o n b y g r a s p i n g t h e h i p s wh i l e t h ep a t i e n t t u r n s f i r s t o n e s h o u l d e r, t h e n t h e o t h e r. Pa l p a t e

f o r t e n d e r n e s s , f o r mu s c l e s s p a s m o r t e n d e r o r t r i g g e r p o i n t s . Wi t h t h e Pa t i e n tSu p i n e : Ha v e t h e p a t i e n t l i e f a c e - u p wa r d o n t h e e xa mi n i n g t a b l e , t h e h e a d p i l l o we da n d t h e k n e e s s l i g h t l y f l e xe d f o r c o mf o r t . Do t h e st ra i ght - l eg- ra i s i ng tes t (F i g . 1 3 -1 4 A) b y g r a s p i n g t h e a n k l e , w i t h t h e k n e e h e l d i n e xt e n s i o n , a n d l i f t i n g t h e l o we r l i mbt o i t s l i mi t . No t e t h e l o c a t i o n o f p a i n e l i c i t e d , e s p e c i a l l y c o n t r a l a t e r a l r a d i a t i o ni n d i c a t i n g n e r v e r o o t c o mp r e s s i o n (Lasèque s i gn). W i t h t h e s t r a i g h t l e g e l e v a t e d a t al i t t l e - l e s s - t h a n - c o mp l e t e f l e xi o n , d o r s i f l e x t h e f o o t f o r a g g r a v a t i o n o f p a i n . Ana l t e r n a t i v e t e s t i s t o g r a d u a l l y e xt e n d t h e f l e xe d k n e e , w i t h t h e f i n g e r p r e s s i n g o n t h et i b i a l n e r v e i n t h e p o p l i t e a l f o s s a ; t h i s p r o d u c e s p a i n i f t h e r e i s i r r i t a t i o n o f t h e l o we rl u mb a r n e r v e r o o t s . Wi t h t h e Pa t i e n t P r o n e : As k t h e p a t i e n t t o t u r n f r o m t h e s u p i n et o t h e p r o n e p o s i t i o n a n d n o t e t h e a mo u n t o f g u a r d i n g a s a n i n d i c a t i o n o f p a i ns e v e r i t y. F o r c o mf o r t , p l a c e a p i l l o w b e t we e n t h e t a b l e a n d t h e p a t i e n t ' s p e l v i s .No t i c e i f t h e mu s c l e s p a s m a n d s p i n a l d e f o r mi t y o b s e r v e d wh i l e e r e c t p e r s i s t s i n t h ep r o n e p o s i t i o n . Re e xa mi n e f o r a r e a s o f t e n d e r n e s s a n d d e f o r mi t y. A s t e p d e f o r mi t yb e t we e n L 5 a n d S1 i n d i c a t e s s p o n d y l o l i s t h e s i s . W i t h t h e h e e l o f t h e h a n d , p r e s sa l o n g t h e s p i n o u s p r o c e s s e s . Pa i n f r o m l i g h t p r e s s u r e s u g g e s t s a p p r o xi ma t i n g s p i n e sw i t h a n i n t e r v e n i n g b u r s a ; p a i n f r o m d e e p p r e s s u r e a r i s e s f r o m i n t e r v e r t e b r a l f a c e t so r d i s k s . Wi t h t h e Pa t i e n t S i t t i n g : L o o k f o r d i mi n i s h e d t e n d o n r e f l e xe s a n d a t r o p h yo f mu s c l e ma s s e s i n t h e l o we r l i mb a s e v i d e n c e o f n e r v e i n j u r y i n t h e b a c k .

F i g . 1 3 - 1 3 S t r u c t u r a l Sc o l i o s i s. I nspect i on of t he f l exed sp i ne f rom behi ndshows the unequal e l evat i on of t he two erector sp i nae musc l e masses.

Schober Test for Lumbar Flex ion.Ha v e t h e p a t i e n t s t a n d e r e c t w i t h h e e l s t o g e t h e r. Ma r k t h e l u mb o s a c r a l j u n c t i o n a tt h e L 5 s p i n o u s p r o c e s s o r t h e p o i n t wh e r e a h o r i zo n t a l l i n e b e t we e n t h e p o s t e r i o rs u p e r i o r i l i a c s p i n e s i n t e r s e c t s t h e s p i n e . P l a c e a ma r k o n t h e s p i n e 1 0 c m a b o v ea n d 5 c m b e l o w t h e l u mb o s a c r a l j u n c t i o n . Ha v e t h e p a t i e n t b e n d f o r wa r d t r y i n g t ot o u c h t h e f i n g e r s t o t h e t o e s . No r ma l l y, t h e d i s t a n c e b e t we e n t h o s e t wo ma r k si n c r e a s e s b y 5 c m o r mo r e w i t h ma xi mu m f l e xi o n . I f t h e d i s t a n c e i n c r e a s e s l e s s t h a n4 c m, mo b i l i t y i s r e s t r i c t e d .


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F i g . 1 3 - 1 4 Te s t s a t t h e H i p a n d Sa c r o i l i a c J o i n t . A . S t r a i g h t - L e g - Ra i s i n gTe s t : The exami ner l i f t s t he supi ne pat i ent 's l ower l i mb when the knee i s he l di n ex tens i on. B. Pa t r i c k Te s t : Latera l ro tat i on of t he h i p i s assessed by hav i ngthe knee f l exed and the foot o f t hat l eg p l aced on the oppos i te pate l l a . Theexami ner t hen pushes the f l exed knee down and out t o rotate the head of t hefemur. C. Pa s s i ve Hy p e r e xt e n s i o n o f t h e T h i g h ( Ga e n s l e n Te s t ) : Whi l esupi ne, t he pat i ent f l exes the knee and femur on the af fec ted s i de and hol dsthe knee wi th the hands to e l i mi nate l umbar l ordos i s . The exami ner t henhyperextends the unaf fec ted th i gh by l e t t i ng i t s i nk over t he s i de of t he tab l e.In d i sease of t he sacro i l i ac j o i n t , t h i s maneuver evokes pai n. D. Ac t i veHy p e r e xt e n s i o n : Wi th the pat i ent prone and the abdomen rest i ng on a p i l l ow,the pat i ent l i f t s t he sp i ne agai nst t he res i s tance of fered by the exami ner 's hand;sacro i l i ac d i sease causes pai n.

Addit ional Exams for Herniated Disk .Te s t n e u r o s e n s o r y f u n c t i o n b y a s s e s s i n g k n e e a n d a n k l e t e n d o n r e f l e xe s , f l e xi o n a n de xt e n s i o n s t r e n g t h a t t h e k n e e a n d a n k l e , g r e a t t o e e xt e n s i o n s t r e n g t h , a n ds e n s a t i o n t o t o u c h . Cr o s s e d - S t r a i g h t - L e g - Ra i s i n g Te s t : Ha v e t h e p a t i e n t l i e s u p i n ea n d l i f t t h e u n a f f e c t e d l i mb w i t h t h e k n e e h e l d s t r a i g h t . In t h e p r e s e n c e o f h e r n i a t e dd i s k , t h i s ma n e u v e r w i l l e xa c e r b a t e t h e p a i n i n t h e a f f e c t e d l i mb , a n d ma y c a u s es c i a t i c p a i n i n t h e h i t h e r t o u n a f f e c t e d l i mb . T h i s i s c o n s i d e r e d b y s o me wr i t e r s t o b ep a t h o g n o mo n i c o f h e r n i a t e d d i s k . Re ve r s e S t r a i g h t - L e g - Ra i s i n g Te s t f o rI n t e r ve r t e b r a l D i s k : W i t h t h e p a t i e n t l y i n g p r o n e a n d t h e k n e e f l e xe d ma xi ma l l y o nt h e t h i g h , t h e n o r ma l p e r s o n c o mp l a i n s o f q u a d r i c e p s t i g h t n e s s i n t h e a n t e r i o r t h i g h .Wi t h t r u e d i s k d i s e a s e , t h e p a i n i s f e l t i n t h e b a c k o r i n t h e s c i a t i c d i s t r i b u t i o n o n t h ea f f e c t e d s i d e . T h i s p a i n i s e v o k e d b y t h e r o o t t i g h t e n i n g o v e r t h e i n v o l v e d d i s k , wh i l ea b d o mi n a l c o mp r e s s i o n i n c r e a s e s t h e p r e s s u r e i n t h e s u b a r a c h n o i d s p a c e .

Test ing the Sacroiliac Joint .Ha v e t h e p a t i e n t s e a t e d w i t h t h e p a t i e n t ' s b a c k t o wa r d y o u . L o c a t e t h e s a c r o i l i a cj o i n t s b y t h e d i mp l e s i n t h e o v e r l y i n g s k i n . I f d i mp l e s a r e l a c k i n g , p l a c e y o u r t h u mb so n t h e i l i a c c r e s t s w i t h y o u r h a n d s a r o u n d t h e p a t i e n t ' s t r u n k (F i g . 1 3 - 1 5) ; f o l l o w


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t h e c r e s t s me d i a l l y w i t h y o u r t h u mb s t o l o c a t e t h e p o s t e r o s u p e r i o r i l i a c s p i n e s ; mo v ey o u r t h u mb s o n e f i n g e r b r e a d t h me d i a l t o t h e s p i n e s f o r t h e a r e a o f t h e j o i n t s mo s ta c c e s s i b l e t o p a l p a t i o n . Wi t h y o u r t h u mb s i n p l a c e , h a v e t h e p a t i e n t b e n d f o r wa r ds l o w l y, a n d p r e s s d e e p l y a l o n g t h e j o i n t c l e f t s t o e l i c i t t e n d e r n e s s . In t h e Gaensl entest o f t he sacro i l i ac j o i n t ( s e e F i g . 1 3 - 1 4 C) , h a v e t h e s u p i n e p a t i e n t h o l d t h e k n e eo f t h e a f f e c t e d s i d e w i t h b o t h h a n d s , f l e xi n g t h e k n e e a n d t h e h i p t o f i x t h e l u mb a rs p i n e a g a i n s t t h e t a b l e ; t h e n h y p e r e xt e n d t h e o t h e r t h i g h b y p u s h i n g i t d o wn wa r do v e r t h e s i d e o f t h e t a b l e . An a f f e c t e d s a c r o i l i a c j o i n t w i l l b e p a i n f u l w i t h t h i sma n e u v e r. Ac t i v e p r o n e h y p e r e xt e n s i o n o f t h e s p i n e ( s e e F i g . 1 3 - 1 4 D) ma ya g g r a v a t e s a c r o i l i a c p a i n wh e n t h e p a t i e n t a t t e mp t s t o l i f t t h e s p i n e a g a i n s t t h er e s i s t a n c e o f t h e e xa mi n e r ' s h a n d h e l d i n t h e l u mb a r r e g i o n .

F i g . 1 3 - 1 5 Pa l p a t i o n o f t h e Sa c r o i l i a c J o i n t s.

Low Back Pain: Point ing Test for Malinger ing.L o w b a c k p a i n i s a f a v o r i t e c o mp l a i n t o f ma l i n g e r e r s . On e me t h o d o f e xp o s u r e i s t h eM agnuson tes t. Wh e n t h e p a t i e n t i n d i c a t e s a p a i n f u l s p o t i n t h e l o we r b a c k , i t i sma r k e d w i t h a s k i n p e n c i l . As a d i v e r s i o n , t h e e xa mi n e r p r o c e e d s w i t h t e s t se l s e wh e r e i n t h e b o d y ; l a t e r, t h e e xa mi n e r a g a i n p a l p a t e s t h e b a c k a n d e l i c i t s ad i f f e r e n t p a i n f u l s i t e . T h e p a t i e n t w i t h o r g a n i c d i s e a s e i d e n t i f i e s t h e s a me p o i n t e a c ht i me .

Examination of the Appendicular Skeleton IncludingJoints, Ligaments, Tendons, and Soft TissuesGENERAL EXAMINATION OF JOINTSExa mi n e a l l j o i n t s s y s t e ma t i c a l l y f r o m h e a d t o f o o t o r i n r e v e r s e s e q u e n c e . P l a c e t h ep a t i e n t s o t h e j o i n t t o b e e xa mi n e d i s s u p p o r t e d a t r e s t w i t h t h e l e a s t p a i n a n dmu s c l e s p a s m. Co mp a r e j o i n t s , r i g h t a n d l e f t , wh e n o n e i s i n v o l v e d . I nspect f o rn o r ma l b o n y l a n d ma r k s , j o i n t d e f o r mi t y f r o m s we l l i n g , a n g u l a t i o n , r o t a t i o n ,s u b l u xa t i o n , c o n t r a c t u r e , o r a n k y l o s i s . No t e t h e s i ze a n d c o n t o u r o f t h e j o i n t , k e e p i n gi n mi n d t h e l o c a t i o n o f t h e j o i n t c a p s u l e , a n d t h e c o l o r o f t h e o v e r l y i n g s k i n . Pal pateg e n t l y f o r s k i n t e mp e r a t u r e a n d t o l o c a t e a r e a s o f t e n d e r n e s s i n t h e s k i n , mu s c l e s ,b u r s a e , l i g a me n t s , t e n d o n s , f a t p a d s , a n d j o i n t c a p s u l e . Pa l p a t e


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t h e j o i n t c a p s u l e . T h e n o r ma l s y n o v i u m i s n o t p a l p a b l e , wh i l e a t h i c k e n e d s y n o v i u mf e e l s “ d o u g h y ” o r “ b o g g y. ” Test t he j o i n t f or e f f us i on b y c o mp r e s s i n g l a t e r a l l y w i t ht h e f i n g e r s o f o n e h a n d wh i l e t h e f i n g e r s o f t h e o t h e r h a n d r e s t o n t h e o p p o s i t e s i d eo f t h e j o i n t ; f l u i d i n t h e j o i n t c a v i t y w i l l d i s p l a c e t h e r e c e i v i n g f i n g e r s . E f f u s i o n ma yb e i n t h e j o i n t c a v i t y a n d / o r i n a b u r s a , t h e b o r d e r s a n d o t h e r a n a t o mi c r e l a t i o n s ma yd i s t i n g u i s h t h e m. Test ac t i ve range of mot i on b y d i r e c t i n g t h e p a t i e n t t o mo v e t h ej o i n t t h r o u g h i t s f u l l r a n g e . To t es t pass i ve range of mot i on, a n c h o r t h e j o i n tp r o xi ma l l y w i t h o n e h a n d wh i l e t h e o t h e r h a n d mo v e s t h e d i s t a l me mb e r g e n t l y t o i t sf u l l l i mi t s . De t e r mi n e i f t h e l i mi t a t i o n o f mo t i o n i s f r o m mu s c l e s p a s m, g e l l i n g t h a ti mp r o v e s w i t h r e p e a t e d mo v e me n t , e f f u s i o n i n t h e j o i n t , l o c k i n g f r o m l o o s e b o d i e s i nt h e j o i n t , f i b r o s i s ( “ s o f t a r r e s t ” ) , o r b o n y a n k y l o s i s ( “ h a r d a r r e s t ” ) . Pa l p a t e o v e r t h ej o i n t f o r c r e p i t u s o n a c t i v e mo t i o n . Test f or l i gament i n tegr i t y b y n o t i n g t h er e s i s t a n c e t o j o i n t d i s p l a c e me n t wh e n a n c h o r i n g t h e b o n e p r o xi ma l t o t h e j o i n t wh i l eg e n t l y d i s p l a c i n g t h e d i s t a l b o n e i n t h e p l a n e t o b e t e s t e d . T h e mu s c l e s mu s t b er e l a xe d wh e n t e s t i n g l i g a me n t s t a b i l i t y. Al wa y s c o mp a r e r i g h t a n d l e f t s i n c e n o r ma ll i g a me n t t i g h t n e s s i s q u i t e v a r i a b l e , f r o m t i g h t t o l o o s e ( “ d o u b l e j o i n t e d ” ) .

The Upper LimbT h i s a n a t o mi c r e g i o n i n c l u d e s t h e s t r u c t u r e s o f t h e n e c k , s h o u l d e r g i r d l e , u p p e r a r m,f o r e a r m a n d h a n d . T h e e xa mi n a t i o n u s u a l l y b e g i n s w i t h t h e h a n d s a n d wo r k s u p wa r d ,t h e s e q u e n c e u s e d h e r e .

EXAMINATION OF THE HANDT h e s t r u c t u r e s o f t h e h a n d a r e r e l a t i v e l y s u p e r f i c i a l a n d e a s i l y e xa mi n e d , c o mp a r i n gr i g h t t o l e f t . I n s p e c t i o n : T h e f i n g e r t i p s i n e xt e n s i o n f o r m a n a r c w i t h t h e a p e x a t t h emi d d l e f i n g e r. In me n , t h e f o u r t h f i n g e r i s l o n g e r t h a n t h e i n d e x; i n wo me n , t h e i n d e xf i n g e r i s u s u a l l y l o n g e r. W i t h f l e xi o n t h e f i n g e r t i p s a l i g n a t t h e b a s e o f t h e t h e n a re mi n e n c e w i t h t h e n a i l s i n t h e s a me p l a n e ; i f t h e r e i s s h o r t e n i n g o r c r o s s i n g o f t h ef i n g e r t i p s p r i o r i n j u r y w i t h s h o r t e n i n g a n d / o r r o t a t i o n o f t h e a f f e c t e d p h a l a n g e s o rme t a c a r p a l i s p r e s e n t . Ha v e t h e p a t i e n t g e n t l y ma k e a f i s t a n d o b s e r v e t h e p r o xi ma lk n u c k l e s , wh i c h a r e t h e d i s t a l me t a c a r p a l h e a d s . T h e r e s h o u l d b e a s mo o t h a r cb e t we e n t h e i n d e x a n d l i t t l e f i n g e r s . De p r e s s i o n o f o n e k n u c k l e f r o m i t s p r o p e r p l a c ei n t h e a r c i n d i c a t e s s h o r t e n i n g o f t h e me t a c a r p a l , e i t h e r c o n g e n i t a l o r p o s t t r a u ma t i c .Ob s e r v e t h e d o r s u m o f t h e h a n d a n d t h e we b s p a c e b e t we e n t h e t h u mb a n d i n d e xf i n g e r f o r t h e b u l k o f t h e i n t r i n s i c h a n d mu s c l e s . P r o mi n e n c e o f t h e t e n d o n s a n db o n e s o c c u r s w i t h l o s s o f mu s c l e ma s s , u s u a l l y r e s u l t i n g f r o m a n u l n a r n e r v e l e s i o n .In s p e c t t h e p a l ma r a s p e c t o f t h e h a n d f o r n o r ma l s k i n c r e a s e s , t h e b u l k o f t h e t h e n a ra n d h y p o t h e n a r mu s c l e ma s s e s , c a l l o s i t i e s o r t h i c k e n i n g o f t h e p a l ma r f a s c i a .In s p e c t t h e n a i l s a n d f i n g e r t i p s f o r d e f o r mi t i e s , u l c e r s , a n d s i g n s o f p r e v i o u s t r a u ma .Pa l p a t i o n : Exa mi n e e a c h j o i n t f o r b o n y p r o mi n e n c e s , s y n o v i a l t h i c k e n i n g , o re f f u s i o n . Pa l p a t e t h e t h e n a r, h y p o t h e n a r a n d f i r s t we b s p a c e mu s c l e s b o t h r e l a xe da n d w i t h c o n t r a c t i o n . I f b o n e i n j u r y i s s u s p e c t e d , p a l p a t e t h e e n t i r e

l e n g t h o f t h e b o n e . Sq u e e ze t h e p a l m f r o m f r o n t t o b a c k a n d l a t e r a l l y a c r o s s t h ek n u c k l e s t o d e t e c t t e n d e r n e s s .

Functional Tests of Fingers


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Co mp l e t e f u n c t i o n a l e xa mi n a t i o n o f t h e h a n d r e q u i r e s a n i n - d e p t h u n d e r s t a n d i n g o ft h e a n a t o my o f t h e b o n e s , mu s c l e s , t e n d o n s , l i g a me n t s , a n d n e r v e s o f t h e h a n d a n df o r e a r m. T h i s i s b e y o n d t h e s c o p e o f t h i s t e xt . He r e , we p r e s e n t a s c r e e n i n ge xa mi n a t i o n . T h e f i n g e r s a r e n a me d t h u mb , i n d e x, l o n g o r mi d d l e , r i n g , a n d l i t t l e , o rt h e y a r e n u mb e r e d o n e t h r o u g h f i v e . T h e p h a l a n g e a l j o i n t s a r e t e r me d d i s t a li n t e r p h a l a n g e a l ( D IP ) , p r o xi ma l i n t e r p h a l a n g e a l ( P IP ) , a n d me t a c a r p o p h a l a n g e a l( MCP) . T h e a s p e c t s o f t h e f i n g e r s a r e d o r s a l ( e xt e n s o r s u r f a c e ) a n d v o l a r ( f l e xo r o rp a l ma r s u r f a c e ) . F i g u r e 1 3 - 1 6 i l l u s t r a t e s t h e f u n c t i o n a l a s s e s s me n t o f t h e j o i n t s . T h en o r ma l l i mi t s o f mo t i o n a r e i n d i c a t e d b y zo n e s w i t h i n d e f i n i t e b o r d e r s t o e mp h a s i zei n d i v i d u a l v a r i a t i o n a n d c h a n g e s f r o m a g i n g . T h e t e s t i n g o f mu s c l e s i s d e s c r i b e d o np a g e 8 0 5 . Te s t a c t i v e f l e xi o n a n d e xt e n s i o n a g a i n s t r e s i s t a n c e a t t h e D IP a n d P IPj o i n t s . T h e s u p e r f i c i a l f l e xo r s a t t a c h o n t h e mi d d l e p h a l a n x a s s i s t i n g f l e xi o n o f t h eMCP a n d P IP. F l e xi o n a t t h e D IP i s p e r f o r me d s o l e l y b y t h e d e e p f l e xo r s . Ne xt , t e s ta b d u c t i o n a n d a d d u c t i o n o f t h e f i n g e r s ; t h e s e mo v e me n t s a r e p o we r e d b y t h ei n t e r o s s e u s a n d l u mb r i c a l mu s c l e s i n n e r v a t e d b y t h e u l n a r n e r v e . L a s t , t e s t t h et h u mb f o r f l e xi o n a n d e xt e n s i o n p o we r a t t h e MCP a n d IP, a s we l l a s a b d u c t i o n a n da d d u c t i o n . T h e l a t t e r mo v e me n t s a r e p e r f o r me d b y t h e t h e n a r mu s c l e s i n n e r v a t e d b yt h e me d i a n n e r v e .

EXAMINATION OF THE WRISTI nspect a n d pal pate t h e w r i s t f o r s we l l i n g , t e n d e r n e s s , a n d d e f o r mi t i e s . As s e s swe a k n e s s a n d a t r o p h y i n t h e mu s c l e s o f t h e f o r e a r m t h a t s u p p l y t h e h a n d . Pa l p a t et h e mo v i n g w r i s t f o r c r e p i t u s . L i s t e n w i t h t h e s t e t h o s c o p e t o t h e v o l a r s u r f a c e o f t h ej o i n t f o r a r u b . Te s t i n g Wr i s t Mo t i o n : T h e p r i ma r y mo t i o n s o f t h e w r i s t a r ee xt e n s i o n - f l e xi o n ( d o r s i f l e xi o n a n d p a l ma r f l e xi o n ) a n d r a d i a l - u l n a r d e v i a t i o n . T h ed i a g r a ms i n F i g . 1 3 - 4 d e p i c t t h e me t h o d s o f me a s u r e me n t . Wh e n o n l y o n e w r i s t i sa f f e c t e d , c o mp a r e i t w i t h t h e o t h e r, b e c a u s e a v e r a g e v a l u e s v a r y b e t we e n p e r s o n sa n d w i t h a g e .

EXAMINATION OF THE FOREARMIn s p e c t t h e mu s c l e ma s s e s f o r s y mme t r y ; o f t e n t h e d o mi n a n t a r m i s b e t t e r mu s c l e d .Bo t h t h e r a d i a l a n d u l n a r a r t e r i a l p u l s e s a r e p a l p a b l e p r o xi ma l t o t h e w r i s t . T h emo t i o n s o f t h e f o r e a r m a r e p r o n a t i o n a n d s u p i n a t i o n (F i g . 1 3 - 1 7) . Te s t f o r a c t i v e a n dp a s s i v e r a n g e o f mo t i o n a n d p o we r a g a i n s t r e s i s t a n c e . Pa i n w i t h r e s i s t e d mo t i o n i se s p e c i a l l y i mp o r t a n t a n d t h e s i t e s o f p a i n s h o u l d b e p a l p a t e d .

EXAMINATION OF THE ELBOWI nspect a n d pal pate t h e r e g i o n f o r d e f o r mi t y, t e n d e r n e s s , a n d s we l l i n g . Swe l l i n g s a r emo r e c o mmo n o n t h e e xt e n s o r s u r f a c e . Su b c u t a n e o u s n o d u l e s

a r e o f t e n f o u n d i n t h e o l e c r a n o n b u r s a a n d d i s t a l l y i n t h e u l n a r r e g i o n .


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F i g . 1 3 - 1 6 Mo t i o n s o f F i n g e r s a n d T h u mb.

F i g . 1 3 - 1 7 F o r e a r m Mo t i o n s.


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Test ing E lbow Motion.T h e mo v e me n t s o f t h e h u me r o u l n a r j o i n t a r e e xt e n s i o n - f l e xi o n . P r o n a t i o n - s u p i n a t i o np r i n c i p a l l y i n v o l v e s t h e h u me r o r a d i a l a n d t h e d i s t a l r a d i o u l n a r j o i n t s . Me a s u r e me n t so f t h e s e mo t i o n s a r e i n d i c a t e d i n F i g . 1 3 - 5 B. Te s t p a s s i v e a n d a c t i v e mo t i o n a n ds t r e n g t h b y r e s i s t i n g a c t i v e mo t i o n .

INSPECTION AND PALPATION OF THE SHOULDER JOINTExa mi n e t h e d i s r o b e d p a t i e n t , s i t t i n g w i t h t h e a r ms r e l a xe d , f r o m f r o n t a n d b a c k (F i g .1 3 - 1 8) . I nspect t h e s h o u l d e r a n t e r i o r l y a n d t h e s c a p u l a p o s t e r i o r l y f o r d e f o r mi t i e sa n d mu s c l e a t r o p h y, r e a l i zi n g t h a t n e a r l y e v e r y o n e c a r r i e s o n e s h o u l d e r h i g h e r t h a nt h e o t h e r. Pal pate t h e s c a p u l a r s p i n e , f o l l o w i n g i t f o r wa r d t o t h e a c r o mi o n a n dp a l p a t e t h e a c r o mi o c l a v i c u l a r j o i n t . Pa l p a t e t h e s t e r n o c l a v i c u l a r j o i n t f o r d e f o r mi t y o rt e n d e r n e s s . Ne xt p a l p a t e t h e s u b a c r o mi a l s p a c e a n d t h e d e l t o i d mu s c l e a n d i t ss u b d e l t o i d b u r s a . Pa l p a t e t h e t e n d o n s o f t h e r o t a t o r c u f f f o r d e f e c t s o r t e n d e r n e s sa n d t h e i r i n s e r t i o n s o n t h e g r e a t e r ( s u p r a s p i n a t u s , i n f r a s p i n a t u s , a n d t e r e s mi n o rt e n d o n s ) a n d l e s s e r ( s u b s c a p u l a r i s t e n d o n ) t u b e r o s i t i e s o f t h e h u me r u s . F e e l t h eb i c i p i t a l g r o o v e b e t we e n g r e a t e r a n d l e s s e r t u b e r o s i t i e s f o r t e n d e r n e s s i n t h eb i c i p i t a l t e n d o n s h e a t h . S t a n d b e h i n d a n d t o t h e s i d e o f t h e p a t i e n t t o p a l p a t e t h es u p r a s p i n a t u s t e n d o n a n d t h e s u b a c r o mi a l b u r s a . F o r t h e r i g h t s h o u l d e r, p l a c e y o u rl e f t h a n d o v e r t h e s h o u l d e r s o y o u r i n d e x f i n g e r p a l p a t e s t h e t e n d o n j u s t b e h i n d i t sa t t a c h me n t o n t h e g r e a t e r t u b e r c l e o f t h e h u me r a l h e a d , a n d

y o u r mi d d l e f i n g e r p a l p a t e s t h e s u b a c r o mi a l b u r s a . Wi t h y o u r r i g h t h a n d o n t h ep a t i e n t ' s f l e xe d e l b o w, mo v e t h e a r m b a c k wa r d a n d f o r wa r d a f e w t i me s t o d e t e c tc r e p i t u s o r t e n d e r n e s s a t e i t h e r p o i n t . F i n a l l y, p l a c e y o u r f i n g e r s i n t h e a xi l l a w i t h t h ep u l p s f a c i n g l a t e r a l l y a n d p a l p a t e t h e h u me r a l h e a d a n d t h e l a t e r a l a s p e c t o f t h eg l e n o i d s y n o v i a l s a c .

F i g . 1 3 - 1 8 Exa mi n a t i o n o f t h e Sh o u l d e r J o i n t . A . To p o g r a p h y o f t h e


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Sh o u l d e r : The bony promi nences of t he humeral greater t uberc l e and thecoracoi d and acromi a l processes of t he scapul a form a r i ght -angl ed t r i angl e. B.I mmo b i l i z a t i o n o f t h e Sc a p u l a t o Te s t Sh o u l d e r Mo t i o n . C . F l u i d i n t h eSh o u l d e r J o i n t : The heav i l y s t i pp l ed s t ruc tures are the j o i n t capsul esdi s tended wi th f l u i d. D. Ru p t u r e o f Su p r a s p i n a t u s Te n d o n.

Measurements of Shoulder Motion.Ima g i n e t h e s h o u l d e r j o i n t a s t h e c e n t e r o f a s p h e r e , ma r k e d a s a g l o b e w i t h a n o r t ha n d s o u t h p o l e a n d me r i d i a n s (F i g . 1 3 - 1 9) . T h e n a n a n t e r i o r - p o s t e r i o r ( p a r a s a g i t t a l )p l a n e t h r o u g h t h e s h o u l d e r j o i n t d e s c r i b e s a n a n t e r i o r me r i d i a n o n t h e s p h e r e ' ss u r f a c e t h a t i s 0 degrees of abduct i on-adduct i on. Me r i d i a n s l a t e r a l t o i t ma r kd e g r e e s o f abduct i on a n d t h o s e me d i a l t o i t a r e d e g r e e s o f adduct i on. Wh e n t h e a r mh a n g s a t t h e p a t i e n t ' s s i d e , i t i s i n 0 degrees of e l evat i on and of abduct i on. T h e a r mc a n b e l i f t e d f r o m t h e s o u t h p o l e t o t h e n o r t h p o l e , o r f r o m 0 to 180 degrees ofe l evat i on. Wh i l e e l e v a t i n g , t h e a r m mu s t f o l l o w i n a me r i d i a n t h a t d e s i g n a t e sa b d u c t i o n o r a d d u c t i o n . I f t h e a r m i s r a i s e d d i r e c t l y f o r wa r d t o t h e h o r i zo n t a l , t h ep o s i t i o n i s 90 degrees of e l evat i on wi th 0 degrees of abduct i on; t h i s i s t h e c a r d i n a lmo t i o n o f F L EXION. Wh e n t h e a r m i s r a i s e d l a t e r a l l y t o t h e h o r i zo n t a l , t h e p o s i t i o n i s90 degrees of e l evat i on wi th 90 degrees of abduct i on; t h i s i s t h e c a r d i n a l

mo t i o n o f ABDUCT ION. Wh e n t h e a r m i s r a i s e d d i r e c t l y p o s t e r i o r l y, t h e p o s i t i o n i sel evat i on wi th 180 degrees of abduct i on; t h i s i s t h e c a r d i n a l mo t i o n o f EXT ENSION.If , h o we v e r, t h e a r m i s r a i s e d t o t h e h o r i zo n t a l i n a me r i d i a n 2 0 d e g r e e s me d i a l t o 0d e g r e e s , t h e p o s i t i o n i s 90 degrees of e l evat i on wi th 20 degrees of adduct i on.


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F i g . 1 3 - 1 9 Mo t i o n s a t t h e Sh o u l d e r. There has been much confus i on i ntermi nol ogy about shoul der mot i on. The system presented here l eaves no roomfor mi s i n terpretat i on. El evat i on i s a movement of t he arm a l ong any mer i d i an,measured f rom pos i t i on at t he south pol e. El evat i on a l ong the mer i d i an i n t heparasagi t t a l p l ane pass i ng through the shoul der j o i n t are f l ex i on ( forward) andextens i on (backwards) . M ovement medi a l t o t h i s i s adduct i on; movement l a tera lt o t he p l ane i s abduct i on. When the arm i s e l evated i n any mer i d i an other t hanthe parasagi t t a l one, t he mot i on i s expressed as “e l evat i on i n abduct i on” or“e l evat i on i n abduct i on. ” The amount of dev i at i on f rom the parasagi t t a l p l ane i snoted i n degrees, f or exampl e, “e l evat i on i n 70 degrees of abduct i on. ”

Test ing Mobility of the Shoulder.Sh o u l d e r mo b i l i t y i n c l u d e s s c a p u l o t h o r a c i c a n d g l e n o h u me r a l j o i n t mo t i o n s . Te s t t h eu n a f f e c t e d s h o u l d e r f i r s t a n d c o mp a r e t h e a f f e c t e d s i d e w i t h i t . T h e c a r d i n a lmo v e me n t s o f t h e s h o u l d e r a r e a b d u c t i o n (el evat i on at 90 degrees abduct i on) ,a d d u c t i o n (at 90 degrees e l evat i on) , f l e xi o n (el evat i on at 0 degrees abduct i on) ,e xt e n s i o n (poster i or e l evat i on at 0 degrees abduct i on) a n d i n t e r n a l a n d e xt e r n a lr o t a t i o n .

Ra n g e o f mo t i o n s h o u l d b e a s s e s s e d b o t h a c t i v e l y a n d p a s s i v e l y. Act i ve mot i on i sa c c o mp l i s h e d b y t h e p a t i e n t a n d a s s e s s e s j o i n t mo b i l i t y a n d mu s c l e a n d t e n d o ni n t e g r i t y a n d r e v e a l s l i mi t a t i o n s o f mo t i o n a s a r e s u l t o f p a i n . T h e e xa mi n e r p r o v i d e st h e p o we r d u r i n g pass i ve mot i on wh i l e t h e p a t i e n t r e l a xe s , e l i mi n a t i n g mu s c l e a n dt e n d o n l i mi t a t i o n s , t o r e v e a l t h e f u l l r a n g e o f mo t i o n a v a i l a b l e t o e a c h j o i n t . El evat i onwi th abduct i on i n v o l v e s b o t h s c a p u l o t h o r a c i c a n d g l e n o h u me r a l mo v e me n t . Ha v e t h ep a t i e n t s l o w l y r a i s e t h e a r m l a t e r a l l y f r o m t h e s i d e t o s t r a i g h t o v e r h e a d ; t h e s c a p u l as h o u l d b e g i n t o mo v e wh e n e l e v a t i o n o f t h e a r m a t t a i n s 6 0 d e g r e e s . To tes tg l enohumeral mot i on a l one, g r a s p t h e s c a p u l a r w i n g a n d h o l d i t f a s t t o t h e t h o r a xw i t h o n e h a n d wh i l e t h e p a t i e n t ' s a r m i s r e s t i n g a t h i s s i d e ( s e e F i g . 1 3 - 1 8 B) .Al t e r n a t i v e l y, p l a c e o n e h a n d o n t o p o f t h e a c r o mi o n t o s t a b i l i ze t h e s c a p u l a . Ha v et h e p a t i e n t r a i s e t h e a r m l a t e r a l l y ( 9 0 d e g r e e s o f a b d u c t i o n ) a n d l e t t h e p a t i e n tc o mp l e t e t h e mo t i o n a s f a r a s p o s s i b l e , w i t h t h e s c a p u l a f i xe d . F o r adduct i on (at 90degrees e l evat i on) , r e s t t h e f i n g e r s o f o n e h a n d o n t h e t o p o f t h e p a t i e n t ' s s h o u l d e rw i t h y o u r t h u mb b e h i n d , f i xi n g t h e p a t i e n t ' s s c a p u l a . Ha v e t h e p a t i e n t mo v e t h e a r ma c r o s s t h e f r o n t o f t h e p a t i e n t ' s c h e s t a s f a r a s t h e p a t i e n t c a n , t o p l a c e t h e p a t i e n t ' sw r i s t o v e r t h e o p p o s i t e s h o u l d e r. Fl ex i on (el evat i on at 0 degrees abduct i on) i st e s t e d b y h a v i n g t h e p a t i e n t e l e v a t e t h e a r m f o r wa r d f r o m r e s t t o s t r a i g h t o v e r h e a d i nt h e a n t e r i o r - p o s t e r i o r p l a n e . F o r extens i on (poster i or e l evat i on at 0 degreesabduct i on) h a v e t h e p a t i e n t p u s h t h e a r m s t r a i g h t b a c k wa r d i n t h e s a me p l a n e t o t h el i mi t o f mo t i o n . Te s t i n ternal and external ro tat i on w i t h t h e a r m a t 9 0 d e g r e e s o fa b d u c t i o n a n d 9 0 d e g r e e s o f e l e v a t i o n , s t a r t i n g w i t h t h e e l b o w f l e xe d a t 9 0 d e g r e e sa n d t h e p a l m f a c i n g t h e f l o o r. F o r i n ternal ro tat i on, a s k t h e p a t i e n t t o l o we r t h e h a n d ,p a l m d o wn , a s f a r a s p o s s i b l e w i t h o u t mo v i n g t h e e l b o w. F o r external ro tat i on, s t a r tf r o m t h e n e u t r a l p o s i t i o n a n d h a v e t h e p a t i e n t r a i s e t h e h a n d , p a l m f o r wa r d , a s f a r a sp o s s i b l e w i t h o u t mo v i n g t h e e l b o w. Wh e n t h e r e i s a d e f i c i t i n a c t i v e mo t i o n , t e s t


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p a s s i v e r a n g e o f mo t i o n b y r e p e a t i n g t h e ma n e u v e r w i t h t h e p a t i e n t r e l a xe d a n d t h ee xa mi n e r s u p p o r t i n g t h e a r m a n d g e n t l y p u t t i n g i t t h r o u g h t h e mo t i o n . Te s t f o ra b d u c t i o n s t r e n g t h a n d p a i n b y r e s i s t i n g a b d u c t i o n a t 3 0 d e g r e e s ( s u p r a s p i n a t u s )a n d 9 0 d e g r e e s ( d e l t o i d ) .

Auscultat ion of Bony Conduction Through the Shoulder.T h e o l e c r a n o n – ma n u b r i u m p e r c u s s i o n s i g n i s u s e f u l i n e v a l u a t i n g p a t i e n t s w i t hp o s s i b l e s h o u l d e r d i s l o c a t i o n s , c l a v i c u l a r f r a c t u r e s , o r h u me r a l f r a c t u r e s . P l a c e t h eb e l l o f t h e s t e t h o s c o p e o v e r t h e ma n u b r i u m w i t h t h e p a t i e n t ' s e l b o ws f l e xe d a t 9 0d e g r e e s a n d p e r c u s s t h e o l e c r a n o n . No r ma l l y, w i t h n o d i s r u p t i o n o f b o n y c o n d u c t i o n ,p e r c u s s i o n o f b o t h s i d e s w i l l p r o d u c e e q u a l c r i s p s o u n d s . Wh e n d i s l o c a t i o n o rf r a c t u r e d i s r u p t s b o n y c o n d u c t i o n , t h e a f f e c t e d s i d e w i l l h a v e d e c r e a s e d i n t e n s i t ya n d d u l l e r p i t c h .

The Lower LimbT h i s r e g i o n i n c l u d e s t h e p e l v i s , b u t t o c k s , h i p j o i n t , t h i g h , k n e e , l e g , a n k l e , f o o t , a n dt o e s . I t s p r i n c i p a l f u n c t i o n i s ma i n t e n a n c e o f a n u p r i g h t s t a n c e a g a i n s t g r a v i t y a n dp r o v i d i n g l o c o mo t i o n .

EXAMINATION OF THE HIP AND THIGHT h e p a t i e n t s h o u l d b e d i s r o b e d f r o m t h e wa i s t d o wn , c o v e r i n g t h e g e n i t a l i a b u t n o tt h e b u t t o c k s .

Sites of Pain.Ha v e t h e p a t i e n t p o i n t t o t h e s i t e o f p a i n . An a f f e c t e d h i p j o i n t c o mmo n l y c a u s e s p a i ni n t h e i n g u i n a l r e g i o n o r i n t h e b u t t o c k s p o s t e r i o r t o t h e g r e a t e r t r o c h a n t e r. Pai n f romthe h i p j o i n t may be fe l t on l y i n t he knee; t h i s has l ed to many d i agnost i c er rors.

Begin the Examinat ion with the Pat ient S tanding.Ha v e t h e p a t i e n t wa l k l o o k i n g f o r a b n o r ma l i t i e s o f g a i t : s w i n g i n g t h e l e g f r o m t h el u mb a r s p i n e s u g g e s t s a n k y l o s i s ; a wa d d l i n g g a i t i s t y p i c a l o f b i l a t e r a l h i pd i s l o c a t i o n ; t h e g l u t e a l g a i t (Trendel enburg gai t) , w i t h t h e t r u n k l i s t i n g t o t h e a f f e c t e ds i d e w i t h e a c h s t e p , s u g g e s t s u n i l a t e r a l h i p d i s l o c a t i o n . Wi t h t h e p a t i e n t s t a n d i n gs t i l l , l o o k f o r a l i s t t o o n e s i d e , a s y mme t r y o f t h e b u t t o c k s o r o t h e r mu s c l e ma s s e s ,a n d s c a r s o r s i n u s e s .

Lateral Tilt ing of the Pe lvis .To d e t e r mi n e i f t h e p e l v i s i s l e v e l , s i t i n f r o n t o f t h e s t a n d i n g p a t i e n t , w i t h y o u rt h u mb s o n t h e a n t e r i o r s u p e r i o r i l i a c s p i n e s ; t h e i n t e r s p i n o u s l i n e s h o u l d b eh o r i zo n t a l . L a t e r a l t i l t i n g r e s u l t s e i t h e r f r o m a d d u c t i o n o f o n e t h i g h o r f r o m s h o r t e n i n go f t h e l i mb . Ne xt , me a s u r e t h e d i s t a n c e b e t we e n t h e g r e a t e r t r o c h a n t e r s a n d t h ea n t e r i o r s u p e r i o r i l i a c s p i n e s : w i t h y o u r mi d d l e f i n g e r s , f i n d t h e t i p s o f t h e g r e a t e rt r o c h a n t e r s a n d p a l p a t e t h e d i s t a n c e s t o t h e s p i n e s . Sma l l d i s p a r i t i e s c a n b ed e t e c t e d i n t h i s ma n n e r ( s e e F i g . 1 3 - 8 B) . I f t h e p e l v i s i s n o t h o r i zo n t a l , p l a c e b o o k so r b l o c k s u n d e r t h e f o o t o f t h e s h o r t e r l i mb u n t i l t h e p e l v i s b e c o me s h o r i zo n t a l ; t h i s


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p r o v i d e s a n a c c u r a t e me a s u r e me n t o f s h o r t e n i n g .

Ne xt , have the pat i ent l i e on the exami n i ng tab l e. Al l t h e f o l l o wi n g t e s t s e xc e p tt h a t f o r e xt e n s i o n a r e ma d e i n t h e s u p i n e p o s i t i o n.

Test for Rotat ion with Extens ion.T h i s mo t i o n s h o u l d b e t e s t e d f i r s t b e c a u s e i t i s g e n t l e s t ; i f i t i s p a i n f u l , a l l o t h e rma n e u v e r s s h o u l d b e c a r r i e d o u t c a u t i o u s l y. W i t h t h e p a t i e n t s u p i n e , p l a c e a h a n d o ne a c h s i d e o f t h e l o we r t h i g h a n d r o c k i t f r o m s i d e t o s i d e , wa t c h i n g t h e p a t e l l a o r t h ef o o t f o r t h e r a n g e o f r o t a t i o n (F i g . 1 3 - 2 0 A) . Al t e r n a t i v e l y, t h e f o o t ma y b e r o c k e d f r o ms i d e t o s i d e .

Test for Rotat ion with Flex ion.F l e x t h e k n e e a n d h i p t o 9 0 d e g r e e s , t h e n mo v e t h e f o o t ma xi ma l l y b o t h me d i a l l y( e xt e r n a l r o t a t i o n ) a n d l a t e r a l l y ( i n t e r n a l r o t a t i o n ) ( s e e F i g . 1 3 - 8 C) .

Test for Abduct ion.Ha v e t h e p a t i e n t l i e s u p i n e w i t h t h e l e g s t o g e t h e r. P l a c e a h a n d o n t h e i l i a c c r e s t a n dg r a s p t h e a n k l e w i t h y o u r o t h e r h a n d ; g r a d u a l l y a b d u c t t h e p a t i e n t ' s t h i g h u n t i l y o uf e e l t h e p e l v i s mo v e , a n d n o t e t h e a n g l e a t t a i n e d (F i g . 1 3 - 8 C) .

Test for Adduct ion.Wi t h e a c h h a n d , g r a s p a n a n k l e , h o l d i n g o n e l e g d o wn i n e xt e n s i o n wh i l e y o u mo v et h e o t h e r t h i g h a c r o s s i t ( s e e F i g . 1 3 - 8 C) . No t e t h e a n g l e a t t a i n e d f r o m t h e n e u t r a lp o s i t i o n . No r ma l l y, t h e t h i g h s h o u l d c r o s s t h e o t h e r a t mi d t h i g h .

F i g . 1 3 - 2 0 Te s t s o f t h e H i p J o i n t a n d T h i g h . A . Ge n t l e Ro t a t i o n o f T h i g h . B .An vi l Te s t . C . Hu g h Owe n T h o ma s S i g n f o r L u mb a r L o r d o s i s : Fl ex i on of t heunaf fec ted h i p presses the l umbar sp i ne agai nst t he tab l e. I f ex tens i on of t heoppos i te h i p i s shown to be i mpai red when e l i mi nat i ng l umbar l ordos i s , i t i s a


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pos i t i ve Hugh Owen Thomas s i gn. D. Me a s u r e me n t o f t h e G i r t h o f t h e T h i g h :M ark s i mi l ar l evel s on both l i mbs, measured down f rom the anter i or super i ori l i ac sp i nes. M easure the g i r t h at each l evel. E. Me a s u r e me n t o f L e n g t h o fL i mb s : Have the two l i mbs approx i mated, or i n t he same re l at i ve pos i t i ons f romthe mi d l i ne. M easure f rom the anter i or super i or i l i ac sp i ne to the medi a lmal l eo l us , wi th t he tape runni ng medi a l t o t he pate l l a.

Test for H ip Flex ion Contracture .Pa t h o p h y s i o l o g y : F l e xi o n c o n t r a c t u r e o f t h e h i p i s c o mp e n s a t e d f o r b y a l u mb a rl o r d o s i s , a l l o w i n g a n u p r i g h t s t a n c e t h a t ma s k s t h e c o n t r a c t u r e. P l a c e y o u r h a n du n d e r t h e l u mb a r s p i n e f l e xi n g t h e u n a f f e c t e d t h i g h u n t i l t h e s p i n e p r e s s e s y o u r h a n da g a i n s t t h e t a b l e t o i n d i c a t e t h a t t h e l u mb a r l o r d o s i s h a s b e e n s t r a i g h t e n e d . No w,e xt e n d t h e o t h e r t h i g h . I t s h o u l d b e a b l e t o l i e f l a t o n t h e e xa m t a b l e . L a c k o f f u l le xt e n s i o n r e v e a l s a f l e xi o n c o n t r a c t u r e o n t h e a f f e c t e d s i d e , a p o s i t i v e Hugh OwenThomas s i gn ( s e e F i g . 1 3 - 2 0 C) .

The Anvil Test .I f o t h e r ma n e u v e r s h a v e n o t b e e n p a i n f u l , r a i s e t h e l e g f r o m t h e t a b l e w i t h t h e k n e ei n e xt e n s i o n a n d s t r i k e t h e c a l c a n e u s w i t h y o u r f i s t , u s i n g a mo d e r a t e b l o w i n t h ed i r e c t i o n o f t h e h i p j o i n t ( s e e F i g . 1 3 - 2 0 B) . T h i s ma y e l i c i t p a i n i n e a r l y d i s e a s e o ft h e j o i n t .

Direct ion Palpat ion of the Hip Joint .F a c i n g t h e p a t i e n t , e xa mi n e t h e l e f t h i p w i t h y o u r r i g h t h a n d , a n d t h e r i g h t h i p w i t hy o u r l e f t h a n d . Ho o k y o u r f i n g e r s a b o u t t h e g r e a t e r t r o c h a n t e r w i t h y o u r t h u mbp l a c e d o n t h e a n t e r i o r s u p e r i o r i l i a c s p i n e ( s e e F i g . 1 3 - 8 B) . W i t h y o u r t h u mb , f o l l o wt h e i n g u i n a l l i g a me n t me d i a l l y u n t i l y o u f e e l t h e f e mo r a l a r t e r y, t h e n mo v e y o u r t h u mbj u s t b e l o w t h e i n g u i n a l l i g a me n t a n d l a t e r a l t o t h e a r t e r y ; t h i s s h o u l d b r i n g y o u rt h u mb o v e r t h e s ma l l p o r t i o n o f t h e f e mo r a l h e a d t h a t i s e xt r a a c e t a b u l a r. Exe r ti n c r e a s i n g l y f i r m p r e s s u r e t o e l i c i t p a i n f r o m a r t h r i t i s . Ro c k t h e f e mu r g e n t l y, t o f e e lc r e p i t u s . I f t h e h e a d d o e s n o t mo v e , f r a c t u r e o f t h e n e c k i s p r o b a b l e . I f t h e h e a dc a n n o t b e f e l t , d i s l o c a t i o n i s s u g g e s t e d .

Patr ick Test .Pa s s i v e l y f l e x t h e k n e e t o a r i g h t a n g l e a n d p l a c e t h e f o o t o n t h e o p p o s i t e p a t e l l a .Pu s h t h e f l e xe d k n e e t o wa r d s t h e t a b l e a s f a r a s t h e h i p j o i n t p e r mi t s ( s e e F i g . 1 3 -1 4 B) . Pa i n l e s s a n d f u l l e xt e r n a l r o t a t i o n ( n e g a t i v e Pa t r i c k s i g n ) e xc l u d e s s y mp t o ma t i cd i s e a s e o f t h e h i p j o i n t .

Test for Extens ion.Wi th the pat i ent prone, s t e a d y t h e p e l v i s w i t h o n e h a n d wh i l e y o u r a i s e t h e l i mbp o s t e r i o r l y ( s e e F i g . 1 3 - 8 C) . No r ma l e xt e n s i o n i s a b o u t 1 5 d e g r e e s .

Measurement of the Lower Limbs.


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T h e g i r t h o f t h e t h i g h s a n d l e g s i s a s c e r t a i n e d b y me a s u r i n g t h e c i r c u mf e r e n c e s w i t ha t a p e me a s u r e a t s y mme t r i c a l l e v e l s , d e t e r mi n e d b y me a s u r i n g d i s t a n c e s f r o m t h ea n t e r i o r s u p e r i o r i l i a c s p i n e s a n d ma r k i n g t h e m w i t h a s k i n p e n c i l ( s e e F i g . 1 3 - 2 0 D) .T h e l e n g t h o f t h e l o we r l i mb s i s me a s u r e d i n s t r a i g h t l i n e s f r o m t h e a n t e r i o r s u p e r i o ri l i a c s p i n e s t o t h e me d i a l ma l l e o l i o f t h e t i b i a e ( s e e F i g . 1 3 - 2 0 E) . Ca r e s h o u l d b et a k e n t o h a v e t h e t a p e i n a s t r a i g h t l i n e r u n n i n g me d i a l t o t h e p a t e l l a e . Bo t he xt r e mi t i e s s h o u l d l i e e xa c t l y e q u i d i s t a n t f r o m t h e mi d l i n e . I f o n e l i mb c a n n o t b ep l a c e d i n n o r ma l p o s i t i o n , i t s o p p o s i t e s h o u l d b e me a s u r e d i n a s i mi l a r p o s i t i o n . Ad i f f e r e n c e o f > 1 . 5 c m s u g g e s t s h i p d e f o r mi t y i n t h e s h o r t e r l e g .

EXAMINATION OF THE KNEET h e n o r ma l mo v e me n t s o f t h e k n e e a r e f l e xi o n a n d e xt e n s i o n . F o r me a s u r e me n t s ,s e e F i g . 1 3 - 1 0 B.

General Examinat ion of the Knee .I n s p e c t i o n : Ha v e t h e l e g s a n d t h i g h s u n c o v e r e d a n d t h e p a t i e n t s t a n d i n g . In s p e c tt h e k n e e r e g i o n f o r d e f o r mi t i e s , s we l l i n g , r e d n e s s , a n d mu s c l e a t r o p h y. No t e t h ep o s i t i o n o f t h e p a t e l l a . Pa l p a t i o n : Te s t s we l l i n g s f o r f l u c t u a n c e , j o i n t e f f u s i o n ,c r e p i t a t i o n w i t h mo t i o n , a n d p o i n t s o f l o c a l i ze d t e n d e r n e s s i n t h e l i g a me n t s , b o n e s ,a n d a l o n g t h e j o i n t l i n e . Pa l p a t e f o r d o u g h y t h i c k e n i n g o f t h e s y n o v i u m w i t ho b s c u r a t i o n o f b o n y l a n d ma r k s . Wi t h t h e p a t i e n t s u p i n e , t e s t t h e r a n g e o f f l e xi o n a n de xt e n s i o n , t e s t f o r a b n o r ma l a n t e r i o r a n d p o s t e r i o r mo b i l i t y o f t h e t i b i a o n t h e f e mu r,a n d s t r e s s t h e me d i a l a n d c o l l a t e r a l l i g a me n t s f o r l a xi t y o r p a i n . Al wa y s c o mp a r e r i g h tt o l e f t b e c a u s e c o n s i d e r a b l e i n d i v i d u a l v a r i a t i o n e xi s t s f o r j o i n t s t a b i l i t y.

Wi t h a h i s t o r y o f p a i n i n t h e k n e e o r l o c k i n g , t e s t f o r i n t e r n a l d i s o r d e r s o f t h e k n e ej o i n t , a s d e s c r i b e d o n p a g e 7 0 6 f f .

Examinat ion for Knee E ffus ion.I n s p e c t i o n ma y r e v e a l b u l g i n g o n b o t h s i d e s o f t h e p a t e l l a r t e n d o n a n d i n t h es u p r a p a t e l l a r p o u c h , o b l i t e r a t i n g t h e n a t u r a l h o l l o ws i n t h e s e r e g i o n s . T h e s we l l i n gma y a s s u me t h e s h a p e o f a h o r s e s h o e a r o u n d t h e p a t e l l a (F i g . 1 3 - 4 4 A, p a g e 7 5 8 ) .Pa l p a t e w i t h t h e p a t i e n t s u p i n e a n d t h e k n e e s e xt e n d e d . Ge n t l y p r e s s t h e t h u mb a n df i n g e r s o f t h e r i g h t h a n d a g a i n s t t h e a n t e r i o r f e mo r a l c o n d y l e s a t t h e me d i a l a n dl a t e r a l s i d e s o f t h e k n e e s l i g h t l y p r o xi ma l t o t h e j o i n t l i n e a t t h e l o we r e n d o f t h ep a t e l l a . S l i d e t h e l e f t h a n d d o wn t h e d i s t a l t h i g h w i t h c o n s t a n t p r e s s u r e u n t i l t h ep a t e l l a r e s t s i n t h e s p a c e b e t we e n t h e t h u mb a n d f i r s t f i n g e r ; y o u w i l l b ec o mp r e s s i n g t h e s u p r a p a t e l l a r p o u c h . I f e f f u s i o n i s p r e s e n t y o u w i l l p a l p a t e a n d o f t e ns e e a b u l g e o f f l u i d a p p e a r u n d e r t h e p a l p a t i n g r i g h t t h u mb a n d / o r f i n g e r s a s t h e f l u i di s mo b i l i ze d o u t o f t h e s u p r a p a t e l l a r b u r s a b y t h e l e f t h a n d . Sma l l a mo u n t s o f f l u i dc a n b e d e t e c t e d v i s u a l l y b y c o mp r e s s i n g t h e s we l l i n g i n o n e o f t h e o b l i t e r a t e dh o l l o ws b e s i d e t h e p a t e l l a t h e n wa t c h i n g f o r t h e h o l l o w t o s l o w l y r e f i l l s p o n t a n e o u s l yo r w i t h c o mp r e s s i o n o f t h e s u p r a p a t e l l a r p o u c h . Te s t f o r pate l l ar ba l l o t t ement( p a t e l l a r t a p o r f l o a t i n g p a t e l l a ) b y c o mp r e s s i n g t h e s u p r a p a t e l l a r p o u c h , a sd e s c r i b e d a b o v e , wh i l e t h e f i n g e r s o f t h e o t h e r h a n d p u s h t h e p a t e l l a s h a r p l y a g a i n s tt h e f e mu r (F i g . 9 - 4 4 B, p a g e 7 5 8) . I f f l u i d i s p r e s e n t i n s u f f i c i e n t q u a n t i t y t o e l e v a t et h e p a t e l l a f r o m t h e f e mu r, b r i s k p r e s s u r e o n t h e p a t e l l a w i l l f o r c e i t d o wn a g a i n s t t h e


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f e mo r a l c o n d y l e s w i t h a p a l p a b l e t a p , t h e pate l l ar ba l l o t t ement s i gn.

Examinat ion of the Knee Ligaments .T h i s i s p a r t o f t h e r o u t i n e k n e e e xa m. De t e r mi n e t h e d e g r e e o f t i g h t n e s s o r l a xi t y o ft h e a n t e r i o r a n d p o s t e r i o r c r u c i a t e s a n d b o t h c o l l a t e r a l l i g a me n t s .

Co l l a t e r a l L i g a me n t s : W i t h t h e p a t i e n t s u p i n e , f l e x t h e k n e e t o 1 0 d e g r e e s . Pa l p a t et h e i n s e r t i o n s p r o xi ma l l y a n d d i s t a l l y a n d e a c h l i g a me n t a t t h e j o i n t l i n e . T h e r o p e -l i k e l a t e r a l l i g a me n t i s e a s i l y i d e n t i f i e d a t t h e j o i n t l i n e p o s t e r o l a t e r a l l y. T h e b r o a d e rme d i a l l i g a me n t i s mo r e d i f f i c u l t t o i d e n t i f y. G r a s p i n g t h e c a l f w i t h o n e h a n d wh i l e t h eo t h e r h a n d s u p p o r t s a n d s t a b i l i ze s t h e f e mu r f r o m b e h i n d w i t h t h e t h u mb a n df i n g e r t i p s o n o p p o s i t e j o i n t ma r g i n s o v e r l y i n g t h e c o l l a t e r a l l i g a me n t s (F i g . 1 3 - 2 1) .S t r e s s f i r s t t h e l a t e r a l , t h e n t h e me d i a l c o l l a t e r a l l i g a me n t s b y e xe r t i n g a v a r u s t h e n av a l g u s f o r c e o n t h e c a l f wh i l e p a l p a t i n g o v e r t h e l i g a me n t s a t t h e j o i n t ma r g i n . F e e lf o r s e p a r a t i o n o f t h e t i b i a f r o m t h e f e mu r wh i l e o b s e r v i n g t h e a mo u n t o f me d i a l o rl a t e r a l d i s p l a c e me n t o f t h e t i b i a .

Cr u c i a t e L i g a me n t s : Te s t t h e a n t e r i o r c r u c i a t e w i t h t h e Lachman tes t (F i g . 1 3 - 2 2 A) .Ha v e t h e p a t i e n t l i e s u p i n e a n d f l e x t h e a f f e c t e d k n e e t o a n a n g l e o f 3 0 d e g r e e s . S i to n t h e p a t i e n t ' s f o o t t o f i x i t . G r a s p t h e u p p e r p a r t o f t h e l e g w i t h y o u r f i n g e r s i n t h ep o p l i t e a l f o s s a a n d y o u r t h u mb s o n t h e a n t e r i o r j o i n t l i n e . Pu l l t h e h e a d o f t h e t i b i at o wa r d y o u s o i t g l i d e s o n t h e f e mo r a l c o n d y l e s . F o r wa r d mo v e me n t o f mo r e t h a n 1c m i s a p o s i t i v e L a c h ma n t e s t , i n d i c a t i n g r u p t u r e o f t h e a n t e r i o r c r u c i a t e l i g a me n t . Tot e s t t h e p o s t e r i o r c r u c i a t e , s t a r t a s i n t h e L a c h ma n t e s t a n d o b s e r v e f o r s a g g i n g o ft h e t i b i a p o s t e r i o r l y. T h e n p u s h t h e h e a d o f

t h e t i b i a p o s t e r i o r l y. D i s p l a c e me n t s h o u l d b e l e s s t h a n 5 mm. Al wa y s c o mp a r e t h et wo k n e e s b e c a u s e c o n s i d e r a b l e i n d i v i d u a l v a r i a b i l i t y i n l i g a me n t t i g h t n e s s i s n o r ma l ;a d i s c r e p a n c y b e t we e n t h e t wo s i d e s i s a s i g n o f p r e v i o u s i n j u r y.

F i g . 1 3 - 2 1 Te s t s f o r L a t e r a l S t a b i l i t y o f t h e Kn e e J o i n t.

EX AMI NAT I ON OF T HE PAI NF UL KNEE

Ob t a i n a d e t a i l e d a c c o u n t o f p r e v i o u s t r a u ma , i n c l u d i n g t h e e xa c t me c h a n i s m o fi n j u r y. T h i s i s e s s e n t i a l t o u n d e r s t a n d i n g wh i c h s t r u c t u r e s


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mi g h t h a v e b e e n i n j u r e d . As k wh i c h mo t i o n s c a u s e d i s c o mf o r t o r l o c k i n g , a n da s c e r t a i n wh e t h e r u n l o c k i n g i s s u d d e n o r g r a d u a l ( a s i n mu s c l e s p a s m) . Ha v e t h ep a t i e n t p o i n t t o s i t e s o f p a i n a n d d e mo n s t r a t e t h e p o s i t i o n o f f i xa t i o n i f l o c k i n g h a so c c u r r e d . I n s p e c t i o n : Exa mi n e t h e p a t i e n t s u p i n e o n t h e t a b l e . No t e e v i d e n c e o fj o i n t e f f u s i o n a n d mu s c l e a t r o p h y. Pa l p a t i o n : F e e l t h e k n e e c a r e f u l l y f o r p o i n tt e n d e r n e s s , e s p e c i a l l y o v e r t h e q u a d r i c e p s t e n d o n , p a t e l l a r t e n d o n , c o l l a t e r a ll i g a me n t s , a n s e r i n e b u r s a , a n d a l o n g t h e j o i n t l i n e . Pa l p a t e t h e s u r f a c e o f t h e p a t e l l aa n d u n d e r i t s e d g e s , t h e n p u s h t h e p a t e l l a a s i d e a n d p a l p a t e t h e u n d e r l y i n g f e mo r a lc o n d y l e s . F e e l f o r a c l i c k w i t h p a i n wh i l e p u t t i n g t h e k n e e t h r o u g h a f u l l r a n g e o fmo t i o n . A p a i n l e s s c l i c k i s r e l a t i v e l y u n i mp o r t a n t a s i t ma y b e c a u s e d n o r ma l l y b yt e n d o n s mo v i n g o v e r a b o n y p r o mi n e n c e . Ha v e t h e p a t i e n t p u t t h e k n e e t h r o u g h a f u l lr a n g e o f a c t i v e mo t i o n a n d c o mp a r e w i t h t h e r a n g e o f p a s s i v e mo t i o n b y t h ee xa mi n e r. Re me mb e r t h a t j o i n t e f f u s i o n l i mi t s f l e xi o n a n d f u l l e xt e n s i o n . Imme d i a t e l ya f t e r i n j u r y, mu s c l e s p a s m a n d s we l l i n g ma y ma k e f u l l e xa mi n a t i o n i mp o s s i b l e , i nwh i c h c a s e , i mmo b i l i ze t h e k n e e f o r a d a y o r t wo a n d t h e n r e e xa mi n e i t [So l o mo n DH,S i me l DL , Ba t e s DW, e t a l . T h e r a t i o n a l c l i n i c a l e xa mi n a t i o n . Do e s t h i s p a t i e n t h a v e at o r n me n i s c u s o r l i g a me n t o f t h e k n e e ? Va l u e o f t h e p h y s i c a l e xa mi n a t i o n . JAM A2 0 0 1 ; 2 8 6 : 1 6 1 0 – 1 6 2 0] .

F i g . 1 3 - 2 2 Te s t i n g t h e Cr u c i a t e L i g a me n t s a n d Ac h i l l e s Te n d o n . A . L a c h ma nTe s t f o r To r n Cr u c i a t e L i g a me n t : The pat i ent i s supi ne wi th the knee f l exed at30 degrees and the foot f l a t on the tab l e. The exami ner s i t s on the foot t oanchor i t , t hen pul l s t he head of t he t i b i a t oward h i msel f t o t es t t he anter i orcruc i ate l i gament . Forward mot i on of more than 1 cm i s pos i t i ve. Pushi ng theknee backward wi th the knee f l exed at 90 degrees tes ts t he poster i or c ruc i atel i gament. B. Exa mi n a t i o n f o r Ru p t u r e d Ac h i l l e s Te n d o n : The prone pat i enthangs the feet over t he end of t he tab l e. I nspect i on shows l ess natura l p l antarf l ex i on on the s i de of rupture. Si mmo n d s Te s t : Squeeze the ca l f musc l est ransversel y ; a normal or par t i a l l y ruptured tendon wi l l produce p l antar f l ex i on;compl ete rupture wi l l not respond.

Test ing for Meniscus Injury.Se v e r a l t e s t s c a n b e p e r f o r me d t o i d e n t i f y me n i s c u s i n j u r y.

Mc Mu r r a y Te s t (F i g . 1 3 - 2 3 A) : W i t h t h e p a t i e n t p r o n e o n t h e t a b l e , g r a s p t h ep a t i e n t ' s k n e e w i t h o n e h a n d s o t h a t y o u r f i n g e r s p r e s s t h e me d i a l a n d l a t e r a l


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a s p e c t s o f t h e j o i n t . G r a s p t h e p a t i e n t ' s h e e l w i t h y o u r o t h e r h a n d s o t h a t t h e p l a n t a rs u r f a c e o f t h e f o o t r e s t s a l o n g y o u r w r i s t a n d f o r e a r m. F i r s t , f l e x t h e k n e e u n t i l t h eh e e l n e a r l y t o u c h e s t h e b u t t o c k . To t e s t t h e p o s t e r i o r h a l f o f t h e me d i a l me n i s c u s ,r o t a t e t h e f o o t l a t e r a l l y, a n d t h e n s l o w l y e xt e n d t h e k n e e f u l l y. I f a c l i c k i s f e l t o rh e a r d d u r i n g t h e e xt e n d i n g mo t i o n , a n d t h e p a t i e n t r e c o g n i ze s i t a s t h e s e n s a t i o np r e c e d i n g p a i n o r l o c k i n g , t h e me d i a l me n i s c u s i s t o r n . To t e s t t h e l a t e r a l me n i s c u s ,r e p e a t t h e ma n e u v e r w i t h t h e f o o t r o t a t e d me d i a l l y.

F i g . 1 3 - 2 3 Te s t s f o r Te a r o f t h e Me d i a l Me n i s c u s . A . Mc Mu r r a y Te s t . B .Ap l e y Te s t . C . Ch i l d r e s s Te s t.

Ap l e y Gr i n d i n g Te s t ( Se e F i g . 1 3 - 2 3 B) : Ha v e t h e p a t i e n t l i e p r o n e o n a l o w c o u c h ,a b o u t 2 f e e t ( 6 0 c m) h i g h , w i t h t h e p a t i e n t ' s a f f e c t e d l i mb t o wa r d y o u . Gr a s p t h e f o o tw i t h b o t h y o u r h a n d s , f l e x t h e k n e e t o 9 0 d e g r e e s , a n d r o t a t e t h e f o o t l a t e r a l l y. T h i ss h o u l d c a u s e l i t t l e d i s c o mf o r t . No w, r e s t y o u r k n e e o n t h e p a t i e n t ' s h a ms t r i n g s t o f i xt h e f e mu r, a n d p u l l t h e l e g t o f u r t h e r f l e xi o n wh i l e t h e f o o t i s h e l d i n l a t e r a l r o t a t i o n ;p a i n i n d i c a t e s a l e s i o n o f t h e me d i a l c o l l a t e r a l l i g a me n t . Ne xt , c o mp r e s s t h e t i b i a lc o n d y l e s o n t o t h e f e mo r a l c o n d y l e s b y p l a c i n g y o u r b o d y we i g h t o n t o t h e p l a n t a rs u r f a c e o f t h e f o o t , s t i l l i n l a t e r a l r o t a t i o n . Pa i n f r o m t h i s ma n e u v e r i n d i c a t e s t e a r o ft h e me d i a l me n i s c u s .

Ch i l d r e s s Du c k - Wa d d l e Te s t ( Se e F i g . 1 3 - 2 3 C) : T h i s t e s t i s s t r e n u o u s a n d i sr e s e r v e d f o r a t h l e t e s . Ha v e t h e p a t i e n t s q u a t a n d wa d d l e o n t h e t o e s , s w i n g i n g f r o ms i d e t o s i d e . Wi t h r u p t u r e o f t h e p o s t e r i o r h o r n o f t h e me n i s c u s , c o mp l e t e f l e xi o nc a n n o t b e a t t a i n e d ; t h e ma n e u v e r e l i c i t s p a i n o r c l i c k i n g i n t h e p o s t e r o me d i a l p o r t i o no f t h e j o i n t .

EXAMINATION OF THE ANKLE JOINTWi t h t h e p a t i e n t s u p i n e , i nspect a n d pal pate t h e a n k l e f o r e d e ma , e f f u s i o n , o rt e n d e r n e s s . Te s t d o r s i f l e xi o n a n d p l a n t a r f l e xi o n b y g r a s p i n g t h e h e e l f i r ml y w i t h y o u rl e f t h a n d t o i mmo b i l i ze t h e s u b t a l a r j o i n t s wh i l e y o u r r i g h t h a n d g r a s p s t h e mi d f o o ta n d mo v e s t h e a n k l e t h r o u g h t h e f u l l r a n g e o f f l e xi o n a n d e xt e n s i o n . Te s t a n t e r i o rs t a b i l i t y ( d r a we r t e s t ) b y s t a b i l i zi n g t h e d i s t a l t i b i a w i t h o n e h a n d wh i l e g r a s p i n g t h eh e e l a n d p u l l i n g i t d i r e c t l y f o r wa r d w i t h t h e o t h e r. Te s t i n v e r s i o n a n d e v e r s i o ns t a b i l i t y b y s t a b i l i zi n g t h e t i b i a a s a b o v e wh i l e a l t e r n a t e l y f i r ml y i n v e r t i n g a n d


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e v e r t i n g t h e h e e l . In c r e a s e d mo b i l i t y w i t h e a c h t e s t i n d i c a t e s i n j u r y t o t h e a n k l el i g a me n t s s t a b i l i zi n g t h a t mo t i o n .

EXAMINATION OF THE FOOTIn s p e c t t h e s h o e s f o r u n e v e n we a r. No r ma l we a r i s o n t h e l a t e r a l e d g e o f h e e l a n ds o l e . We a r o n t h e me d i a l s i d e o f t h e h e e l a n d t i l t i n g o f t h e v e r t i c a l h e e l s e a mi n d i c a t e s a b n o r ma l f o o t me c h a n i c s . W i t h t h e p a t i e n t b a r e f o o t a n d s t a n d i n g i n s p e c tt h e h e e l s f r o m b e h i n d , t h e s i d e s a n d t h e f r o n t . Al wa y s c o mp a r e r i g h t t o l e f t . L o o k f o rt h e n o r ma l s l i g h t o u t wa r d a n g u l a t i o n o f t h e h e e l wh i c h s h o u l d r o t a t e me d i a l wh e ns t a n d i n g o n t h e t o e s . No t e a n y d e f o r mi t i e s ( e . g . , h a mme r t o e s o r b u n i o n ) , t h e h e i g h to f t h e p e d a l a r c h e s , a n d a l i g n me n t ( a p l u mb l i n e h a n g i n g f r o m t h e mi d - p a t e l l a s h o u l dp o i n t b e t we e n t h e f i r s t a n d s e c o n d me t a t a r s a l b o n e s ) . Ha v e t h e p a t i e n t p o i n t t o t h es i t e o f p a i n a n d p a l p a t e t h e s i t e f o r t e n d e r n e s s o r c r e p i t u s . W i t h t h e p a t i e n t s u p i n e ,i n s p e c t t h e s o l e f o r t h e p o s i t i o n o f c a l l u s f o r ma t i o n a n d p a l p a t e t h e f a t p a d s u n d e rt h e c a l c a n e u s a n d me t a t a r s a l h e a d s . Te s t mo t i o n b y s u p p o r t i n g t h e h e e l w i t h t h es u p i n e h a n d a n d g r a s p i n g t h e f o o t w i t h t h e o t h e r h a n d , t o mo v e i t i n d o r s i f l e xi o n ,p l a n t a r f l e xi o n , e v e r s i o n , a n d i n v e r s i o n ( s e e F i g . 1 3 - 1 2 A) . Wh e n t e n d o n i n f l a mma t i o ni s s u s p e c t e d , l i s t e n w i t h t h e s t e t h o s c o p e f o r a r u b o v e r t h e p a i n f u l s i t e [Ad l e r RH ,Ge r t s c h M. T h e s t e t h o s c o p e a s a d i a g n o s t i c a i d i n t e n o s y n o v i t i s . ( l e t t e r ) N Engl JM ed 1 9 9 9 ; 3 4 0 : 1 5 6] .

EXAMINATION FOR FLATFOOT:Ha v e t h e p a t i e n t s t a n d w i t h t h e f e e t p a r a l l e l a n d s e p a r a t e d b y a b o u t 1 0 c m. No t e t h eh e i g h t o f t h e me d i a l l o n g i t u d i n a l a r c h . I f i t i s f l a t t e n e d , s e e i f i t r e s u me s a n o r ma lh e i g h t wh e n we i g h t i s r e mo v e d . Te s t s t r e n g t h o f t h e a n t e r i o r l e g mu s c l e s b y h a v i n gt h e p a t i e n t s t a n d o n t h e h e e l s . Te s t f o r s h o r t e n i n g o f t h e Ac h i l l e s a n d p e r o n e a lt e n d o n s b y d o r s i f l e xi o n a n d i n v e r s i o n , r e s p e c t i v e l y, i n t h e s u p i n e p o s i t i o n . Te s te v e r s i o n , wh i c h i s l i mi t e d i n r i g i d f l a t f o o t .

MUSCLE EXAMINATIONSe e Ch a p t e r 1 4 , The Neuro l ogi c Exami nat i on, p a g e 8 0 5 .

BRIEF EXAMINATION FOR SKELETAL INJURIESI f pa i n or o ther symptoms or s i gns l ead you to suspect i n j ury t o t he sp i ne,

IM M EDIATELY IM M OBILIZE the pat i ent and obta i n rad i ographi c conf i rmat i on ofs tabi l i t y before movi ng the neck or sp i ne or proceedi ng wi th the exam. Trauma ofsuf f i c i ent f orce to cause i n j ury to major skel eta l s t ruc tures i s f requent l yaccompani ed by i n ternal v i scera l i n j ur i es , whi ch ALWAYS take precedence over t heskel eta l i n j ur i es.

T h e f o l l o w i n g p r o c e d u r e i s r e c o mme n d e d f o r t h e r a p i d e xa mi n a t i o n o f i n j u r e d b u tc o n s c i o u s p e r s o n s t o u n c o v e r s k e l e t a l l e s i o n s i n t h e a b s e n c e o f s p e c i f i c c o mp l a i n t s .

He a d : Ha v e t h e p a t i e n t o p e n a n d c l o s e h i s mo u t h a n d b i t e d o wn wh e n y o u rf i n g e r t i p s a r e o n t h e ma s s e t e r mu s c l e s ; i f n o p a i n i s e l i c i t e d , t h e f a c i a l b o n e s a r e n o ta f f e c t e d . Pa l p a t e t h e zy g o ma t i c a r c h a n d n o s e f o r t e n d e r n e s s . Pa l p a t e t h e s c a l p f o rb r u i s e s a n d l u mp s . Wi t h y o u r h a n d s p r e s s f r o m o p p o s i t e s i d e s o f t h e p a t i e n t ' s h e a d


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f o r t h e p a i n o f a s k u l l f r a c t u r e .

Ne c k : Pa l p a t e t h e s p i n e s o f t h e c e r v i c a l v e r t e b r a e w i t h y o u r f i n g e r s b e f o r e mo v i n gt h e n e c k . Ha v e t h e p a t i e n t r o l l h i s h e a d g e n t l y f r o m s i d e t o s i d e wh i l e y o u r f i n g e r sp a l p a t e t h e n e c k mu s c l e s f o r t e n d e r n e s s o r s p a s m. As k t h e p a t i e n t t o l i f t h i s h e a dwh i l e y o u p l a c e y o u r h a n d u n d e r i t . As k t h e p a t i e n t t o p u s h d o wn w i t h h i s h e a d t oe s t i ma t e h i s s t r e n g t h a n d d i s c o mf o r t .

I f PAIN i s e l i c i t ed wi th any of t hese maneuvers , IM M EDIATELY IM M OBILIZE theneck and cease fur ther movement or exami nat i on unt i l t he neck i s c l eared byadequate radi o l og i c exam.

Ch e s t : As k t h e p a t i e n t t o t a k e a d e e p b r e a t h ; i f t h i s i s p a i n f u l , p l a c e y o u r h a n d s o no p p o s i t e s i d e s o f t h e p a t i e n t ' s c h e s t a n d s q u e e ze t o l o c a t e t h e p o i n t o f t e n d e r n e s so f a r i b f r a c t u r e . Pa l p a t e t h e l e n g t h o f e a c h c l a v i c l e .

Sp i n e : W i t h t h e p a t i e n t s u p i n e , s l i p y o u r h a n d u n d e r t h e p a t i e n t ' s b a c k , l i f t t h ep a t i e n t ' s c h e s t s l i g h t l y, a n d r u n y o u r f i n g e r s o v e r t h e s p i n o u s

p r o c e s s e s f o r t e n d e r n e s s a n d a n g u l a t i o n . De t e r mi n e i f t h e r e i s l i mi t a t i o n o f s p i n a lmo t i o n .

I f PAIN i s e l i c i t ed wi th any of t hese maneuvers , IM M EDIATELY IM M OBILIZE thespi ne and cease fur ther movement or exami nat i on unt i l t he sp i ne i s c l eared byadequate radi o l og i c exam.

Ar ms a n d Ha n d s : Ha v e t h e p a t i e n t mo v e h i s a r ms , h a n d s , a n d f i n g e r s i n s u c c e s s i o na n d t h r o u g h a f u l l r a n g e o f mo t i o n . Pa l p a t e e a c h f i n g e r f o r p h a l a n g e a l a n dme t a c a r p a l i n j u r i e s . Sh a k e h a n d s , b o t h r i g h t a n d l e f t , a n d a s k t h e p a t i e n t t o t w i s t h i sa r m, w i t h e l b o w b o t h s t r a i g h t a n d f l e xe d . Pe r f o r ma n c e o f t h e s e mo t i o n s , w i t h n o r ma ls t r e n g t h a n d p a i n l e s s l y, e xc l u d e s i n j u r i e s o f h a n d , w r i s t , f o r e a r m, e l b o w, a r m,s h o u l d e r, c l a v i c l e , a n d s c a p u l a .

Pe l vi s : P l a c e d o wn wa r d p r e s s u r e me d i a l l y w i t h a h a n d o n e a c h a n t e r i o r i l i u m, t h e no n t h e s y mp h y s i s p u b i s . P l a c e y o u r c l e n c h e d f i s t b e t we e n t h e p a t i e n t ' s k n e e s a n da s k t h e p a t i e n t t o s q u e e ze i t ; l a c k o f p a i n e xc l u d e s f r a c t u r e s o f p e l v i s a n d f e mo r a .

L e g s a n d F e e t : As k t h e p a t i e n t t o mo v e f i r s t o n e l e g , t h e n t h e o t h e r, t h r o u g h a f u l lr a n g e o f mo t i o n . Pa l p a t e e a c h t o e . Ha v e t h e p a t i e n t s t r e t c h h i s l e g s f l a t o n t h e t a b l e .P r e s s h i s f e e t t o g e t h e r a n d h a v e h i m r o t a t e t h e m l a t e r a l l y a g a i n s t y o u r r e s i s t a n c e . I ft h e p a t i e n t e mp l o y s n o r ma l s t r e n g t h w i t h o u t p a i n , y o u h a v e e xc l u d e d ma j o r i n j u r i e so f l e g s a n d p e l v i s .

Musculoskeletal and Soft Tissue SymptomsJ o in t P a in : Ar th r a lg ia :

Ar t h r a l g i a me a n s j o i n t p a i n w i t h o r w i t h o u t o b j e c t i v e s i g n s o f i n f l a mma t i o n . T h eo n s e t , l o c a t i o n , s e v e r i t y, a n d t e mp o r a l p a t t e r n o f p a i n a r e i mp o r t a n t c l u e s t o t h ed i a g n o s i s . I t i s e s p e c i a l l y h e l p f u l t o i n q u i r e wh e t h e r a c t i v i t y ma k e s t h e p a i n b e t t e r o rwo r s e , a n d wh e t h e r mo r n i n g s t i f f n e s s i s p r e s e n t . In a p a t i e n t w i t h a r t h r a l g i a a n da r t h r i t i s , t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s i s b a s e d u p o n t h e p a t t e r n o f t h e a r t h r i t i s .Re c o g n i ze t h a t e a r l y i n t h e c o u r s e o f d i s e a s e , a r t h r a l g i a s ma y p r e c e d e a r t h r i t i s b ywe e k s o r mo n t h s .


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B o n e P a in :Pa t h o p h y s i o l o g y : Pa i n i n b o n e i s c a u s e d b y me c h a n i c a l i n j u r y, i n f l a mma t i o n ,i n f a r c t i o n , i n c r e a s e d i n t r a o s s e o u s p r e s s u r e , o r s t r e t c h i n g o f t h e p e r i o s t e u m. So ma t i ca f f e r e n t n e r v e s c a r r y t h e p a i n f i b e r s a n d t h e p a i n i s we l l l o c a l i ze d , e s p e c i a l l y wh e nt h e p e r i o s t e u m o r e n d o s t e u m i s i n v o l v e d. Bo n e p a i n i s o f t e n t h e o n l y s y mp t o m o fd i s e a s e i n b o n e , a l t h o u g h i t ma y b e a c c o mp a n i e d b y l o c a l i ze d t e n d e r n e s s a n ds we l l i n g . Ch a r a c t e r i s t i c a l l y, b o n e p a i n i s c o n s t a n t , we l l l o c a l i ze d , wo r s e a t n i g h t a n do f t e n i n t e n s i f i e d b y mo v e me n t o r we i g h t b e a r i n g . Bo n e p a i n ma y b e r e f e r r e d t o t h en e a r e s t j o i n t , b u t c a r e f u l e xa mi n a t i o n c a n u s u a l l y d i s t i n g u i s h b e t we e n a r t i c u l a r a n db o n e p a i n . Sq u e e zi n g t h e o v e r l y i n g mu s c l e s b e t we e n t h u mb a n d i n d e x f i n g e r s h o u l de xc l u d e t e n d e r mu s c l e s a s t h e s o u r c e o f p a i n . T h e o c c u r r e n c e o f b o n e p a i n s h o u l dp r o mp t x- r a y e xa mi n a t i o n .

B O NE PAIN—C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l h e mo g l o b i n S a n d C ( b o n e i n f a r c t i o n ) , a s e p t i c n e c r o s i s ( L e g g - Ca l v é -Pe r t h e s d i s e a s e ) o f t h e f e mo r a l h e a d ; Endocr i ne h y p e r p a r a t h y r o i d i s m ( o s t e i t i sf i b r o s a c y s t i c a ) ; I d i opath i c o s t e i t i s d e f o r ma n s ( Pa g e t d i s e a s e o f b o n e ) , h y p e r t r o p h i co s t e o a r t h r o p a t h y, o s t e o a r t h r i t i s ; I n f l ammatory / Immune e o s i n o p h i l i c g r a n u l o ma o fb o n e ; I n fec t i ous o s t e o my e l i t i s , B r o d i e a b s c e s s ( l o c a l i ze d s t a p h y l o c o c c a l i n f e c t i o n o ft h e me t a p h y s i s o f a l o n g b o n e ) , u n t r e a t e d s y p h i l i s o f mo r e t h a n 3 y e a r s , s y p h i l i t i co s t e o p e r i o s t i t i s , t u b e r c u l o s i s o f b o n e ; M etabol i c /Tox i c o s t e o p o r o s i s , o s t e o ma l a c i a ,d r u g s ( g r a n u l o c y t e c o l o n y - s t i mu l a t i n g f a c t o r, e r y t h r o p o i e t i n ; M echani ca l /Traumat i cf r a c t u r e s ( s p o n t a n e o u s o r p a t h o l o g i c ) , t e n d o n a v u l s i o n s a n d r u p t u r e s , l i g a me n ta v u l s i o n s , e p i p h y s e a l p l a t e i n j u r i e s ( e . g . , Os g o o d - Sc h l a t t e r d i s e a s e o f t h e t i b i a lt u b e r o s i t y ) ; Neopl ast i c o s t e o s a r c o ma , mu l t i p l e my e l o ma , g i a n t c e l l t u mo r, l a r g e c e l ll y mp h o ma , Ew i n g t u mo r, me t a s t a s e s t o b o n e , f i b r o s a r c o ma , c h o n d r o s a r c o ma ;Vascul ar a v a s c u l a r n e c r o s i s ( w i t h g l u c o c o r t i c o i d s , h e mo g l o b i n S a n d C d i s e a s e s ) .

M u s c le P a in : M y a lg ia :Pa t h o p h y s i o l o g y : Mu s c l e p a i n i s c a r r i e d o n s o ma t i c s e n s o r y n e u r o n s a n d i sg e n e r a l l y we l l l o c a l i ze d . Pa i n c a n r e s u l t f r o m e xt e r n a l t r a u ma , r e p e t i t i v e o r s u s t a i n e dc o n t r a c t i o n , i n f l a mma t i o n , i s c h e mi a , a n d me t a b o l i c d i s t u r b a n c e s . Ch r o n i c my o f a s c i a lp a i n i s o f u n k n o wn e t i o l o g y, b u t p r o b a b l y r e p r e s e n t s a l t e r a t i o n s i n t h e p e r i p h e r a l o rc e n t r a l n e u r a l c i r c u i t s . Pa i n i s f r e q u e n t l y r e f e r r e d f r o m a n d t o mu s c l e f r o m r e g i o n a ls t r u c t u r e s. H i s t o r y i s t h e k e y t o d i a g n o s i s n o t i n g t h e o n s e t , d u r a t i o n , a n d c h a r a c t e ro f t h e p a i n , i t s r e l a t i o n s h i p t o a c t i v i t y, r e s t , a n d s y mp t o ma t i c t h e r a p y. My a l g i a sf r e q u e n t l y a c c o mp a n y s y s t e mi c i n f l a mma t o r y i l l n e s s e s w i t h o r w i t h o u t f e v e r. In ma n yc h r o n i c i n f l a mma t o r y d i s o r d e r s , t h e mu s c l e p a i n i s mo r e s e v e r e a t n i g h t o r w i t hp r o l o n g e d i n a c t i v i t y. Ne u r o mu s c u l a r e xa m i s p e r f o r me d l o o k i n g f o r s i g n s o f a t r o p h y,h y p e r t r o p h y, s p a s m, t e n d e r n e s s , t r i g g e r p o i n t s , t e n d e r p o i n t s , we a k n e s s , o rf a s c i c u l a t i o n s .

M YAL G IA—C L INIC AL O C C URRE NC E :These are exampl es, on l y. Congeni ta l Mc Ar d l e d i s e a s e ( p a r o xy s ma l my o g l o b i n u r i a ) ;Endocr i ne h y p e r - / h y p o p a r a t h y r o i d i s m, h y p o t h y r o i d i s m; I d i opath i c o s t e o a r t h r i t i s ;I n f l ammatory / Immune r h e u ma t i c f e v e r, r h e u ma t o i d a r t h r i t i s , d e r ma t o my o s i t i s ,


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p o l y my o s i t i s , s y s t e mi c l u p u s e r y t h e ma t o s u s , v a s c u l i t i s , p o l y my a l g i a r h e u ma t i c a ;I n fec t i ous An y a c u t e i n f e c t i o n , f o r e xa mp l e , i n f l u e n za , ( u n c o mmo n b u t i mp o r t a n t t or e me mb e r : ma l a r i a , r u b e l l a , d e n g u e , r a t - b i t e f e v e r, t r i c h i n o s i s , l e p t o s p i r o s i s , t y p h u s ,r i c k - e t t s i o s i s , Bar tonel l a) , e p i d e mi c p l e u r o d y n i a ( Bo r n h o l m d i s e a s e , d e v i l ' s g r i p ) ,p y o my o s i t i s ; M etabol i c /Tox i c f e v e r, a c u t e h y p o n a t r e mi a , h y p o c a l c e mi a ,h y p o p h o s p h a t e mi a , h y p o ma g n e s e mi a , d e h y d r a t i o n , d i u r e s i s , ma l a b s o r p t i o n , d r u g s( s t a t i n s a n d o t h e r s ) ; M echani ca l /Traumat i c t r a u ma , s t r a i n , h e ma t o ma , ma r c hmy o g l o b i n u r i a , t o n i c c o n t r a c t i o n s ( s u c h a s t e n s i o n h e a d a c h e s ) , s p i n a l s t e n o s i s ;Neopl ast i c p a r a n e o p l a s t i c my o p a t h y a n d d e r ma t o my o s i t i s ; Neurol ogi c f i b r o my a l g i a ,n e u r o g e n i c c l a u d i c a t i o n ; Psychosoc i a l a b u s e ; Vascul ar c o mp a r t me n t s y n d r o me s ,i s c h e mi a , a t h e r o e mb o l i , v a s c u l i t i s .

T RIC HINO S IS :Pa t h o p h y s i o l o g y : He a v y i n f e c t i o n w i t h Tr i ch i nel l a sp i ra l i s a f t e r i n g e s t i o n o fi n c o mp l e t e l y c o o k e d i n f e c t e d me a t ( p o r k , b e a r me a t ) ma y c a u s e s e v e r e d i s e a s e a n d ,i n f r e q u e n t l y, d e a t h . T h e o r g a n i s ms l o c a l i ze i n mu s c l e. On e t o 4 d a y s a f t e r i n g e s t i o n ,t h e p a t i e n t c o mp l a i n s o f n a u s e a a n d v o mi t i n g , d i a r r h e a , a n d a b d o mi n a l p a i n . W i t h i n1 0 d a y s t h e r e a r e f e v e r, d y s p n e a , a n o r e xi a , my a l g i a , a n d a s t h e n i a . Ph y s i c a l f i n d i n g si n c l u d e p e r i o r b i t a l e d e ma , s c a r l a t i n i f o r m r a s h , s p l i n t e r h e mo r r h a g e s u n d e r n a i l s ,t r e mo r s , a n d i n v o l u n t a r y mo v e me n t s .

B a c k P a in :In c o mmo n u s a g e , b a c k a c h e r e f e r s t o t h e s p i n a l r e g i o n i n f e r i o r t o t h e s e v e n t hc e r v i c a l v e r t e b r a . Ac h i n g d i s c o mf o r t i n t h e b a c k ma y b e a c u t e a n d / o r c h r o n i c . I t i su s e f u l t o t h i n k o f b a c k a c h e i n t e r ms o f t h e a n a t o mi c s t r u c t u r e s t h a t c a u s e b a c k p a i na n d p a i n r a d i a t i n g t o t h e b a c k . Ac u t e p a i n i s u s u a l l y t h e r e s u l t o f me c h a n i c a l t r a u maf r o m e xc e s s i v e f o r c e s a p p l i e d t o t h e b a c k o r r e p e t i t i v e u s e i n j u r y. Ch r o n i c p a i n c a nb e t h e c o n s e q u e n c e o f a n y a c u t e i n j u r y o r r e p e t i t i v e u s e d i s o r d e r. I t i s e s s e n t i a l t or e me mb e r t h a t p a i n f r o m i n t e r n a l o r g a n s c a n b e r e f e r r e d t o t h e b a c k s o d i s o r d e r s n o to f mu s c u l o s k e l e t a l o r g i n mu s t b e c o n s i d e r e d i n p a t i e n t s w i t h b a c k p a i n [De y o RA,We i n s t e i n J N . L o w b a c k p a i n . N Engl J M ed 2 0 0 1 ; 3 4 4 : 3 6 3 – 3 7 0; De y o RA, Ra i n v i l l eJ , De n t DL . T h e r a t i o n a l c l i n i c a l e xa mi n a t i o n . Wh a t c a n t h e h i s t o r y a n d p h y s i c a le xa mi n a t i o n t e l l u s a b o u t l o w b a c k p a i n ? JAM A 1 9 9 2 ; 2 6 8 : 7 6 0 – 7 6 5] .

B AC K PAIN—C L INIC AL O C C URRE NC E :Ac u t e Bo n e s a n d L i g a me n t s : f r a c t u r e s , d i s l o c a t i o n s , t o r n o r a v u l s e d l i g a me n t s ;Ca r t i l a g e s : h e r n i a t e d i n t e r v e r t e b r a l d i s k , d i s k i t i s ; J o i n t s : r e a c t i v e a r t h r i t i s ;Mu s c l e s : mu s c l e s t r a i n , my o s i t i s , h e ma t o ma ; Ne r ve s : r a d i c u l o p a t h y ( d i s kc o mp r e s s i o n , d i a b e t e s ) , e p i d u r a l ma s s o r a b s c e s s , a f t e r my e l o g r a p h y, s u b a r a c h n o i dh e mo r r h a g e , p o l i o my e l i t i s , t e t a n u s ; Re f e r r e d Pa i n : d i s s e c t i n g a o r t i c a n e u r y s m,a n g i n a p e c t o r i s , r e t r o c e c a l a p p e n d i c i t i s , p a n c r e a t i t i s , c h o l e c y s t i t i s , b i l i a r y c o l i c ,p n e u mo t h o r a x, p l e u r i s y, n e p h r o l i t h i a s i s , p y e l o n e p h r i t i s .

Ch r o n i c Bo n e s a n d L i g a me n t s : o s t e o p o r o s i s , o s t e o ma l a c i a , o s t e o my e l i t i s , d i f f u s ei d i o p a t h i c s k e l e t a l h y p e r o s t o s i s ( D ISH) , s p o n d y l o a r t h r i t i d e s ( a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s ,r e a c t i v e a n d p s o r i a t i c a r t h r i t i s , e t c . ) , Po t t d i s e a s e ( t u b e r c u l o u s s p o n d y l i t i s ) , o s t e i t i so f s y p h i l i s , Pa g e t d i s e a s e ( o s t e i t i s d e f o r ma n s ) , p r i ma r y o r s e c o n d a r y n e o p l a s m o fb o n e , s p i n a b i f i d a ; Ca r t i l a g e : h e r n i a t e d i n t e r v e r t e b r a l d i s k ; J o i n t s : o s t e o a r t h r i t i s ;Mu s c l e s : c h r o n i c mu s c l e s t r a i n , f i b r o my a l g i a , my o s i t i s ; Ne r ve s : s y r i n g o my e l i a ,


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Ch i a r i ma l f o r ma t i o n , a r a c h n o i d i t i s ; Re f e r r e d Pa i n : e s o p h a g e a l c a r c i n o ma , p e p t i cu l c e r, c h r o n i c p a n c r e a t i t i s , p a n c r e a t i c c a r c i n o ma , r e n a l c e l l c a r c i n o ma ,r e t r o p e r i t o n e a l l y mp h o ma , h e p a t o me g a l y f r o m a n y c a u s e , s p i n a l c o r d t u mo r, a o r t i ca n e u r y s m.

P a in in th e Up p e r Ar m, F o r e a r m, a n d Ha n d :Wh e n p a i n i s we l l l o c a l i ze d t o o n e p a r t o f a n e xt r e mi t y, t h e d i a g n o s i s i s r e l a t i v e l ys i mp l e . Ho we v e r, o f t e n t h e p a i n i s mo r e o r l e s s d i f f u s e t h r o u g h o u t t h e u p p e r l i mb , s oa n a n a t o mi c c l a s s i f i c a t i o n o f c a u s e s i s u s e f u l . L i mb p a i n d o e s n o t a l wa y s a r i s e i nmu s c u l o s k e l e t a l s o u r c e s , f o r e xa mp l e , p a i n ma y b e r e f e r r e d t o t h e u p p e r a r m f r o mmy o c a r d i a l i s c h e mi a .

ARM , F O RE ARM , AND HAND PAIN—C L INIC AL O C C URRE NC E :We l l - L o c a l i z e d Pa i n a r t h r i t i s , b u r s i t i s , b o n e f r a c t u r e , t e n d o n r u p t u r e , t e n o s y n o v i t i s ,c e l l u l i t i s , mu s c l e s t r a i n , n e o p l a s m, i s c h e mi a a n d c l a u d i c a t i o n . Di f f u s e Pa i nh e r n i a t e d c e r v i c a l i n t e r v e r t e b r a l d i s k , p o l y my a l g i a r h e u ma t i c a , s p o n d y l i t i s , Po t td i s e a s e , n e o p l a s m o f b o n e , Pa n c o a s t t u mo r, s y r i n g o my e l i a , r a d i c u l i t i s , c a r p a l t u n n e ls y n d r o me , u l n a r t u n n e l s y n d r o me , c o mp l e x r e g i o n a l p a i n s y n d r o me ( r e f l e xs y mp a t h e t i c d y s t r o p h y ) .

P a in in th e S h o u ld e r :Pa i n i n t h e s h o u l d e r i s a c o mmo n c o mp l a i n t , wh i c h t h e p a t i e n t ma y h a v e d i f f i c u l t yl o c a l i zi n g . Sp e c i f i c d i a g n o s i s d e p e n d s u p o n i d e n t i f y i n g t h e p r o v o c a t i v e a n d p a l l i a t i v ec i r c u ms t a n c e s , t h e q u a l i t y o f t h e p a i n , t h e a n a t o mi c r e g i o n o f t h e p a i n , i t s s e v e r i t y,a n d t i mi n g . I t i s h e l p f u l t o c o n s i d e r t h e c o mmo n c o n d i t i o n s a r r a n g e d b y a n a t o mi cl o c a t i o n [S t e i n f e l d R , Va l e n t e RM, S t u a r t MJ . A c o mmo n s e n s e a p p r o a c h t o s h o u l d e rp r o b l e ms . M ayo Cl i n Proc 1 9 9 9 ; 7 4 : 7 8 5 – 7 9 4] .

S HO UL D E R PAIN—C L INIC AL O C C URRE NC E :Sh o u l d e r J o i n t s a r t h r i t i s o f s t e r n o c l a v i c u l a r, a c r o mi o c l a v i c u l a r, a n d g l e n o h u me r a lj o i n t s ; s u b l u xa t i o n s o f h u me r a l h e a d , a c r o mi o c l a v i c u l a r j o i n t , s t e r n o c l a v i c u l a r j o i n t ;Bu r s a e s u b a c r o mi a l a n d s u b d e l t o i d b u r s i t i s . Te n d o n s s u p r a s p i n a t u s t e n d o n i t i s , t e a ro f s u p r a s p i n a t u s t e n d o n ( p a r t i a l o r c o mp l e t e ) , o t h e r r o t a t o r c u f f t e a r s , r u p t u r e o fl o n g t e n d o n o f t h e b i c e p s , b i c i p i t a l t e n o s y n o v i t i s ; Mu s c l e s mu s c l e s t r a i n ,f i b r o my a l g i a ( t e n d e r p o i n t s ) , my o s i t i s , h e ma t o ma , r u p t u r e o f mu s c l e ( c o mp l e t e o ri n c o mp l e t e ) , p o l y my a l g i a r h e u ma t i c a ; Bo n e s f r a c t u r e s o f h u me r a l n e c k , s c a p u l a rn e c k , c l a v i c l e ; Ne r ve s n e r v e c o mp r e s s i o n b y t h e s c a l e n u s a n t i c u s mu s c l e ( s c a l e n u sa n t i c u s s y n d r o me ) , f i r s t r i b a n d c l a v i c l e ( c o s t o c l a v i c u l a r s y n d r o me ) ; c o mp l e x r e g i o n a lp a i n s y n d r o me ( s h o u l d e r – h a n d s y n d r o me , r e f l e x s y mp a t h e t i c d y s t r o p h y ) ; Va s c u l a ra n e u r y s m o r t h r o mb o s i s o f t h e s u b c l a v i a n a r t e r y.

P a in Re fe r r e d to th e S h o u ld e r :Pa t h o p h y s i o l o g y : Pa i n i s r e f e r r e d t o t h e s h o u l d e r f r o m ma n y s i t e s i n t h e c h e s t ,e s p e c i a l l y t h o s e i n n e r v a t e d b y t h e p h r e n i c o r v a g u s n e r v e s o r c e r v i c a l s y mp a t h e t i cc h a i n. Wh e n t h e d i a p h r a g m i s i n v o l v e d ( p h r e n i c n e r v e ) p a t i e n t s p r e s e n t w i t h a c h i n go r s h a r p p a i n u s u a l l y f e l t o v e r t h e t o p o f t h e s h o u l d e r o r i n t h e t r a p e zi u s a t t h e b a s eo f t h e n e c k . An g i n a i s mo s t o f t e n r e f e r r e d t o t h e i n n e r a r ms , j a w, a n d s h o u l d e r. Pa i nf r o m n e r v e i n v o l v e me n t i s o f t e n b u r n i n g i n q u a l i t y a n d f o l l o ws t h e a p p r o p r i a t e


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d e r ma t o me . T h e f o l l o w i n g a n a t o mi c s i t e s a n d c o n d i t i o n s mu s t b e c o n s i d e r e d .

RE F E RRE D S HO UL D E R PAIN—C L INIC AL O C C URRE NC E :Ca r d i o va s c u l a r a n g i n a p e c t o r i s ( t o e i t h e r o r b o t h s h o u l d e r s ) , a o r t i c a n e u r y s m o rd i s s e c t i o n ; Pl e u r a p l e u r i t i s o f t h e c e n t r a l p a r t o f d i a p h r a g m, p n e u mo n i a ,t u b e r c u l o s i s , p n e u mo t h o r a x, o r c a r c i n o ma o f t h e s u p e r i o r s u l c u s ( Pa n c o a s ts y n d r o me ) ; Sp l e e n ( l e f t s h o u l d e r o n l y ) i n f a r c t i o n , r u p t u r e ; Di a p h r a g m s u b p h r e n i ca b s c e s s , l e a k i n g p e p t i c u l c e r ; St o ma c h a n d Du o d e n u m g a s t r i t i s , p e p t i c u l c e r,g a s t r i c c a r c i n o ma ; L i ve r a n d Ga l l b l a d d e r c h o l e l i t h i a s i s , c h o l e c y s t i t i s , h e p a t i t i s ,h e p a t i c c i r r h o s i s o r c a r c i n o ma , h e p a t i c a b s c e s s ; Pa n c r e a s c h r o n i c p a n c r e a t i t i s ,c a r c i n o ma , c a l c u l u s , o r p s e u d o c y s t ; Ne r ve s h e r p e s zo s t e r, b r a c h i a l p l e xi t i s ,n e o p l a s m o f c e r v i c o t h o r a c i c v e r t e b r a e , my e l i t i s , s p i n a l c o r d t u mo r.

P a in in th e Hip , T h ig h , o r L e g :Pa i n i n t h e l o we r e xt r e mi t y f r e q u e n t l y p r e s e n t s t h e p r o b l e m o f d i s t i n g u i s h i n gb e t we e n t h e p r i ma r y l e s i o n a n d p a i n r e s u l t i n g f r o m r e d i s t r i b u t i o n o f we i g h t b e a r i n g t of a v o r t h e o r i g i n a l d i s o r d e r. F o r e xa mp l e , l i mp i n g o n a c h r o n i c a l l y p a i n f u l f o o t c a u s e smu s c l e s t r a i n i n t h e b a c k , p e l v i c g i r d l e , a n d b o t h l o we r l i mb s . Pa i n f u l s t r u c t u r e s a r ei d e n t i f i e d b y l o c a l i za t i o n o f p a l p a b l e t e n d e r n e s s a n d a c c e n t u a t i o n o f t h e p a i n w i t hs p e c i f i c mo v e me n t s . Pa i n a r i s i n g i n s o ma t i c t i s s u e s ( mu s c l e , b o n e , t e n d o n , l i g a me n t )i s u s u a l l y we l l l o c a l i ze d b y t h e p a t i e n t . Pa i n a l s o i s f r e q u e n t l y r e f e r r e d t o r e g i o n a ls t r u c t u r e s i n n e r v a t e d b y t h e s a me s p i n a l s e g me n t . As a n e xa mp l e , l e s i o n s i n v o l v i n gt h e h i p j o i n t f r e q u e n t l y p r o d u c e p a i n i n t h e me d i a l a s p e c t o f t h e k n e e . An a n a t o mi co r g a n i za t i o n f o r d i a g n o s t i c p u r p o s e s i s u s e f u l .

HIP, T HIG H, AND L E G PAIN—C L INIC AL O C C URRE NC E :Mu s c l e s t r a i n s a n d t e a r s , h e ma t o ma , p o l y my a l g i a r h e u ma t i c a , f i b r o my a l g i a , i s c h e mi aa n d i n f a r c t i o n , i n f e c t i o n , t u mo r s ; So f t T i s s u e s h e r n i a t i o n o f f a t t h r o u g h mu s c l ef a s c i a , b u r s i t i s ; Te n d o n s t e n o s y n o v i t i s , t e n d o n s t r a i n a n d r u p t u r e ; J o i n t s a r t h r i t i s( i n f l a mma t o r y, s e p t i c , c r y s t a l - i n d u c e d , o s t e o a r t h r i t i s ) , d i s l o c a t i o n s , s p r a i n s ; Bo n e sf r a c t u r e s , n e o p l a s ms , o s t e o my e l i t i s , o s t e o p o r o s i s , o s t e o ma l a c i a , a s e p t i c n e c r o s i s ,s p o n d y l o l i s t h e s i s ; Ar t e r i e s t h r o mb o s i s , e mb o l i s m ( t h r o mb u s , a t h e r o ma , f a t , s e p t i cv e g e t a t i o n s ) , v a s c u l i t i s , a n e u r y s m; Ve i n s t h r o mb o s i s , t h r o mb o p h l e b i t i s , v e n u l i t i s ,v e n o u s i n s u f f i c i e n c y ; Ne r ve s h e r n i a t e d i n t e r v e r t e b r a l d i s k , e p i d u r a l ma s s , c o n t u s i o n ,v a s c u l i t i s ( mo n o n e u r i t i s mu l t i p l e x) , t a b e s d o r s a l i s , n e o p l a s ms ( e s p e c i a l l yn e u r o f i b r o ma s ) , p o s t h e r p e t i c n e u r a l g i a , p e r i p h e r a l n e u r o p a t h i e s ( e . g . , d i a b e t e s a n do t h e r s ) .

Musculoskeletal and Soft Tissue SignsFractures are d i scussed i n t h i s sect i on for t he purpose of i l l us t rat i ng re l a t i ve l y

common phys i ca l f i nd i ngs. Thi s t ex t shoul d not be used as a gui de for t hedef i n i t i ve d i agnos i s of t raumat i c muscul oskel eta l i n j ur i es . Or thopedi c tex t s shoul dbe consul ted for deta i l s , d i f f erent i a l d i agnos i s , and as a gui de to d i agnos i s andmanagement.

General SignsP a in le s s No d u le s Ne a r J o in ts o r Te n d o n s :


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Se v e r a l d i s e a s e s p r o d u c e p a i n l e s s n o d u l e s i n j o i n t c a p s u l e s , t e n d o n s , l i g a me n t s , o rt h e s u r r o u n d i n g c o n n e c t i v e t i s s u e . Su b c u t a n e o u s n o d u l e s o f r h e u ma t o i d a r t h r i t i sa r e u s u a l l y o v e r b o n y p r o mi n e n c e s , wh e r e t h e y a r e l o o s e l y a t t a c h e d t o a r t i c u l a rc a p s u l e s . T h e y a r e a l s o f o u n d i n t h e p e r i o s t e u m o r t h e d e e p e r l a y e r s o f t h e s k i n .Go u t y t o p h i, a l t h o u g h u s u a l l y i n b u r s a e , a r e a l s o f o r me d i n t h e Ac h i l l e s t e n d o n a n dt h e p i n n a o f t h e e a r. Su b c u t a n e o u s n o d u l e s o f r h e u ma t i c f e ve r a r e f r e e l y mo v a b l ea n d o c c u r e s p e c i a l l y o v e r b o n y p r o mi n e n c e s o r t e n d o n s . T h e d i a g n o s t i c xa n t h o ma so f h y p e r c h o l e s t e r o l e mi a o c c u r i n t e n d o n s o f t h e h a n d s a n d i n t h e Ac h i l l e s t e n d o na n d p a t e l l a r t e n d o n . J u xt a a r t i c u l a r n o d e s ( J e a n s e l me n o d u l e s ) o c c u r n e a r j o i n t s i ns y p h i l i s , y a ws , a n d o t h e r t r e p o n e ma l d i s e a s e s. Pe r i a r t i c u l a r c a l c i u m d e p o s i t so c c u r i n t h e CREST s y n d r o me a n d t u mo r a l c a l c i n o s i s .

No n te n d e r F lu c tu a n t S w e l l in g Ne a r J o in ts a n d Te n d o n s : S y n o v ia l C y s t ,M u c o id C y s t :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e s e a r e e i t h e r b u r s a e o r t e n d o n s h e a t h s d i s t e n d e d b y f l u i d o rp r o t r u s i o n c y s t s h e r n i a t e d b y h y d r o s t a t i c p r e s s u r e f r o m j o i n t c a p s u l e s. T h e y a r eu s u a l l y n o n t e n d e r a n d f l u c t u a n t . T h e p r o t r u s i o n c y s t s ma y c o l l a p s e u n d e r p r e s s u r e .Sy n o v i a l c y s t s o c c u r i n t h e c o u r s e o f rheumato i d ar thr i t i s, u s u a l l y o n t h e d o r s a la s p e c t s o f t h e p r o xi ma l i n t e r p h a l a n g e a l j o i n t s . In o s t e o a r t h r i t i s , t h e y c o mmo n l y o c c u ro v e r t h e d i s t a l i n t e r p h a l a n g e a l j o i n t s o f t h e h a n d s a n d f e e t . Wh e n c y s t s a r i s e f r o mt h e e xt e n s o r s h e a t h s o f t h e w r i s t s , t h e y c a u s e o v a l s we l l i n g s o n t h e d o r s a o f t h eh a n d s . In t h i s r e g i o n , t h e s y n o v i a l c y s t s a r e o f t e n c a l l e d gangl i ons. T h e p r o t r u s i o nc y s t o f t h e k n e e i s k n o wn a s a Baker o r popl i t ea l cys t.

B u r s i t is :Pa t h o p h y s i o l o g y : Bu r s a e a r e s y n o v i a l c a v i t i e s u n d e r p e r i a r t i c u l a r t e n d o n s o rb e t we e n t h e s k i n a n d b o n y p r o mi n e n c e s. So me p e r i a r t i c u l a r b u r s a e c o mmu n i c a t ew i t h t h e j o i n t s p a c e . E f f u s i o n s o c c u r a s a r e s u l t o f r e p e t i t i v e u s e t r a u ma , d i r e c t b l u n to r p e n e t r a t i n g t r a u ma , c r y s t a l d e p o s i t i o n , o r i n f e c t i o n . T h e h i s t o r y a n d e xa mc o mb i n e d w i t h k n o w l e d g e o f t h e l o c a l a n a t o my i s e s s e n t i a l f o r d i a g n o s i s .

C r e p i ta t io n :Pa t h o p h y s i o l o g y : No r ma l j o i n t s u r f a c e s p r o d u c e a s mo o t h , g l i d i n g mo t i o n w i t h o u tp a l p a b l e o r a u d i b l e f r i c t i o n o r n o i s e. In f l a mma t i o n , c a r t i l a g e i n j u r y, a n d l o o s e b o d i e sa r e o f t e n a s s o c i a t e d w i t h d e mo n s t r a b l e f r i c t i o n a n d c r e p i t a t i o n o n mo v e me n t . Mo v i n gj o i n t s ma y e mi t s e v e r a l t y p e s o f s o u n d s t h a t p r o mp t me d i c a l c o n s u l t a t i o n . T h e k n e e so r h i p s e s p e c i a l l y ma y p r o d u c e c r e a k i n g . C r e p i t u s i s a g r a t i n g s o u n d wh o s ev i b r a t i o n s ma y a l s o b e p a l p a t e d . I t i s p r o d u c e d b y t h e r o u g h e n e d s u r f a c e s o fc a r t i l a g e r u b b i n g t o g e t h e r a n d i n d i c a t e s s i g n i f i c a n t d a ma g e t o t h e s u r f a c e o f t h ej o i n t . So me p e r s o n s h a v e a p p a r e n t l y n o r ma l j o i n t s t h a t c r a c k l e o r p o p u n d e r c e r t a i nc o n d i t i o n s .

M u s c le Te n d e r n e s s :Pa i n i n t h e mu s c l e s i s d i s t i n g u i s h e d f r o m a r t i c u l a r o r n e u r i t i c p a i n b y e l i c i t i n gmo d e r a t e t e n d e r n e s s wh e n t h e mu s c l e i s s q u e e ze d b e t we e n t h e e xa mi n e r ' s t h u mba n d f i n g e r s . To n i c mu s c l e c o n t r a c t i o n i s i d e n t i f i e d a s p a l p a b l e p e r s i s t e n t f i r mn e s s i nt h e mu s c l e . Bo t h mu s c l e a n d j o i n t p a i n a r e i n t e n s i f i e d b y mo v e me n t . Ne u r i t i c p a i n i s


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a s s o c i a t e d w i t h t e n d e r n e s s o v e r t h e n e r v e t r u n k a n d i n t e n s i f i c a t i o n o f t h e p a i n i n t h ed i s t r i b u t i o n o f i t s b r a n c h e s . Ch r o n i c n e u r i t i c p a i n ma y s t i mu l a t e s e c o n d a r y t o n i cmu s c l e c o n t r a c t i o n s .

In c r e a s e d J o in t M o b i l i ty :Pa t h o p h y s i o l o g y : Pa s s i v e j o i n t mo t i o n i s r e s t r a i n e d b y t h e l i g a me n t s a t t a c h i n g t h eb o n e s o n e i t h e r s i d e o f t h e j o i n t . Ac t i v e mo t i o n i s a l s o r e s t r a i n e d b y mu s c u l a rc o n t r a c t i o n. Exc e s s i v e mo t i o n i mp l i e s d i s o r d e r s o f t h e l i g a me n t s . Ab n o r ma l i t i e s c a nb e c o n g e n i t a l o r a c q u i r e d . Ac q u i r e d l a xi t y r e s u l t s f r o m a c u t e o r c h r o n i c i n j u r y t o t h el i g a me n t ( s ) l e a d i n g t o d i s r u p t i o n a n d l o s s o f s u p p o r t . I t i s l i mi t e d t o t h e a f f e c t e d j o i n ta n d i n v o l v e s o n l y t h e mo t i o n u s u a l l y r e s t r a i n e d b y t h e a f f e c t e d l i g a me n t . T h e r e i sa s y mme t r y b e t we e n t h e a f f e c t e d a n d t h e u n a f f e c t e d s i d e . D i f f u s e j o i n t l a xi t y r e s u l t sf r o m c o n g e n i t a l d i s o r d e r s o f c o n n e c t i v e t i s s u e i n t h e Eh l e r s - Da n l o s s y n d r o me s .In c r e a s e d l a xi t y o f t h e s k i n , e a s y b r u i s i n g , a n d p o o r s c a r f o r ma t i o n a r e a mo n g t h emo r e c o mmo n ma n i f e s t a t i o n s o f t h e s e s y n d r o me s .

Axial Musculoskeletal SignsNeck Signs

Ne c k P a in : Nu c h a l He a d a c h e :On s e t o f d u l l p a i n i s u n i l a t e r a l i n t h e o c c i p i t a l r e g i o n , p r o g r e s s i n g i n a f e w h o u r s t ot h e b a c k o f t h e e y e , wh e r e i t ma y p e r s i s t f o r h o u r s t o d a y s a n d b e c o me t h r o b b i n g .Pa l p a t i o n o f t h e p o s t e r i o r c e r v i c a l mu s c l e s ma y d i s c l o s e o n e o r mo r e t r i g g e r p o i n t st h a t r e p r o d u c e t h e p a i n , a l t h o u g h t h e mu s c l e i t s e l f i s n o t t e n d e r. T h e p a i n ma y b er e p r o d u c e d o r a c c e n t u a t e d b y p r e s s i n g o n t h e v e r t e x o f t h e s k u l l wh e n t h e n e c k i sb e n t l a t e r a l l y. Pa s s i v e e xt e n s i o n o f t h e n e c k ma y r e l i e v e t h e p a i n . T h e p h y s i c a l s i g n si n t h e n e c k d i s t i n g u i s h t h e c o n d i t i o n f r o m mi g r a i n e , o c c i p i t a l n e u r i t i s , t r i g e mi n a ln e u r a l g i a , a n d b r a i n t u mo r.

P a in in th e Ne c k a n d S h o u ld e r : P a n c o a s t S y n d r o me (S u p e r io r S u lc u sS y n d r o me ) : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : L u n g c a n c e r a t t h e t h o r a c i c a p e x i n v a d e s l o c a l l y t o i n v o l v e t h ep l e u r a , t h o r a c i c mu s c l e s , a n d n e u r o v a s c u l a r b u n d l e s , i n c l u d i n g t h e b r a c h i a l p l e xu sa n d c e r v i c a l s y mp a t h e t i c c h a i n. Pa i n i s f e l t i n l o c a l s t r u c t u r e s a n d i s r e f e r r e d i n t h ed i s t r i b u t i o n o f t h e i n v o l v e d n e r v e s . Se v e r e p a i n i s p r e s e n t i n t h e p o s t e r i o r p a r t o f t h es h o u l d e r a n d a xi l l a , o f t e n s h o o t i n g d o wn t h e a r m, w i t h p a r e s t h e s i a o f t h e a r m a n dh a n d . Pa r e s i s o r a t r o p h y o f a r m mu s c l e s ma y o c c u r. In a d d i t i o n t o n e c k a n d s h o u l d e rp a i n , t h e c o mp l e t e s y n d r o me i n c l u d e s Ho r n e r s y n d r o me ( u n i l a t e r a l mi o s i s , p t o s i s ,a n d a b s e n c e o f s we a t i n g o n t h e i p s i l a t e r a l f a c e a n d n e c k ) . I t ma y b e c o n f u s e d w i t hr u p t u r e o f t h e s u p r a s p i n a t u s t e n d o n , c e r v i c a l s p o n d y l o s i s , a n d p e r i p h e r a l n e u r i t i s .

P a in in th e Ne c k a n d S h o u ld e r : C e r v ic a l S p o n d y lo s is (C e r v ic a lO s te o a r th r i t i s ) :Pa t h o p h y s i o l o g y : Sp o n d y l o s i s r e s u l t s f r o m d e g e n e r a t i o n o f t h e v e r t e b r a e a n di n t e r v e r t e b r a l d i s k s . Os t e o p h y t e s f o r mi n g a b o u t t h e d e g e n e r a t i n g t i s s u e ma ye n c r o a c h o n t h e i n t e r v e r t e b r a l n e u r a l f o r a mi n a o r p r o t r u d e i n t o t h e s p i n a l c a n a l. Pa i ni s u s u a l l y p r e s e n t i n t h e n e c k o r s c a p u l a a n d f r e q u e n t l y e xt e n d s t o t h e s h o u l d e r, t h e


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o c c i p u t , o r d o wn t h e a r m w i t h r a d i c u l o p a t h y ( s e e Nuchal Ri g i d i t y wi th Arm Pai n:Cerv i ca l Syndrome b e l o w) . Nu mb n e s s a n d t i n g l i n g o f t h e h a n d s a r e f r e q u e n t , b u tmu s c l e a t r o p h y i s r a r e . Ac t i v e a n d p a s s i v e mo t i o n s o f t h e n e c k a r e r e s t r i c t e d a n dma y b e p a i n l e s s , b u t o f t e n p r o d u c e s u b j e c t i v e a n d o b j e c t i v e c r e p i t u s . Co u g h i n g w i t ht h e h e a d h e l d i n e xt e n s i o n ma y r e p r o d u c e t h e p a i n . T h e b i c e p s t e n d o n r e f l e x i sf r e q u e n t l y d i mi n i s h e d o r a b s e n t w i t h a r a d i c u l o p a t h y o f C5 o r C6 . T h e t r i c e p s r e f l e xi s d e c r e a s e d w i t h a r a d i c u l o p a t h y o f C7 . At t r i b u t i o n o f t h e s y mp t o ms t o s p o n d y l o s i sd e p e n d s o n e xc l u s i o n o f o t h e r c a u s e s , s u c h a s i n c o mp l e t e r u p t u r e o f t h es u p r a s p i n a t u s , Pa n c o a s t t u mo r, a n d p e r i p h e r a l n e u r o p a t h y.

Nu c h a l Rig id i ty w i th Ar m P a in : C e r v ic a l S y n d r o me :Pa t h o p h y s i o l o g y : Co n t u s i o n o f a c e r v i c a l r o o t i n t h e n e u r a l f o r a me n p r o d u c e ss e v e r e p a i n a n d d i s a b i l i t y i n t h e n e r v e d i s t r i b u t i o n . Co mmo n l y, t h e c a u s e i sn a r r o w i n g o f i n t e r v e r t e b r a l f o r a mi n a o r c o mp r e s s i o n o f n e r v e r o o t s b y o s t e o p h y t e s .Un c o mmo n l y, t h e l e s i o n i s c a u s e d b y p r o t r u s i o n o f a n i n t e r v e r t e b r a l d i s k o r b y C1 - C2i n s t a b i l i t y f r o m r h e u ma t o i d a r t h r i t i s. Us u a l l y mi n o r t r a u ma p r e c e d e s t h e o n s e t o fp a i n . Pa i n f u l s p a s m o f t h e n e c k mu s c l e s c a u s e s t e mp o r a r y t o r t i c o l l i s , w i t h t h e h e a dt i l t e d a wa y f r o m t h e p a i n f u l s i d e . Sh a r p , s h o o t i n g p a i n s s p r e a d s l o w l y d o wn t h es h o u l d e r, t h e l a t e r a l a s p e c t o f t h e u p p e r a r m, a n d t h e r a d i a l a s p e c t o f t h e f o r e a r m, t ot h e w r i s t . T h e n e c k mu s c l e s a r e r i g i d o n t h e a f f e c t e d s i d e . Te n d e r n e s s i s o f t e np r e s e n t i n t h e t r a p e zi u s , b r a c h i o r a d i a l i s , p e c t o r a l i s ma j o r, a n d t h e f o r e a r m e xt e n s o r s .T h e b i c e p s a n d t r i c e p s j e r k s a r e f r e q u e n t l y d i mi n i s h e d o r a b s e n t . T h e h a n d i so c c a s i o n a l l y i n v o l v e d w i t h t i n g l i n g a n d n u mb n e s s i n t h e t h u mb , i n d e x a n d mi d d l ef i n g e r s . Sy mp t o ms r e mi t g r a d u a l l y o v e r d a y s t o we e k s .

S t i f f Ne c k , Wi th o r Wi th o u t P a in : Tu b e r c u lo u s S p o n d y l i t i s (C e r v ic a l P o t tD is e a s e s ) :Pa t h o p h y s i o l o g y : T u b e r c u l o s i s o f t h e s p i n e i s a n i n d o l e n t o s t e o my e l i t i s o f t h ea n t e r i o r v e r t e b r a l e n d p l a t e s w i t h e xt e n s i o n t o t h e p a r a v e r t e b r a l s o f t t i s s u e s. T h en e c k i s h e l d s t i f f l y a n d s p o n t a n e o u s r o t a t i o n o f t h e h e a d i s a b s e n t . T h e r e ma y b ep a i n i n t h e n e c k , b u t o f t e n t h e n e c k i s p a i n l e s s . Wh e n s e a t e d , t h e p a t i e n t ma ys u p p o r t h e r h e a d w i t h t h e h a n d s (Rust s i gn) . An a b s c e s s o f t h e c e r v i c a l v e r t e b r ama y t r a c k t o t h e r e t r o p h a r y n g e a l s p a c e .

P o s t - t r a u ma t ic Ne c k P a in : ▶▶Fol l owi ng t rauma or suspected cerv i ca l i n j ury, t he cerv i ca l sp i ne must ALWAYS

be i mmedi ate l y IM M OBILIZED i n a r i g i d co l l ar PRIOR TO ANY M OVEM ENT orexami nat i on of t he pat i ent.

P O S T -T RAUM AT IC NE C K PAIN AND HE AD AC HE : WHIP L AS H C E RV IC ALINJ URY:Pa t h o p h y s i o l o g y : Su d d e n , f o r c e f u l h y p e r e xt e n s i o n o f t h e n e c k w i t h f l e xi o n r e c o i lc o mmo n l y o c c u r s t o a p a s s e n g e r i n a n a u t o mo b i l e t h a t i s s t r u c k f r o m b e h i n d (F i g .1 3 - 2 4) . Po s t e r i o r n e c k p a i n d e v e l o p s s l o w l y o v e r h o u r s o r d a y s . Ne r v e - r o o t i r r i t a t i o np r o d u c e s s p a s m o f t h e n e c k mu s c l e s a n d t o r t i c o l l i s . Oc c i p i t a l h e a d a c h e d e v e l o p s ,s o me t i me s w i t h b l u r r i n g o f v i s i o n . T h e c h i n i s t u r n e d t o wa r d t h e p a i n f u l s i d e o f t h en e c k . Pa l p a t i o n o v e r t h e l o we r c e r v i c a l s p i n o u s p r o c e s s e s e l i c i t s t e n d e r n e s s . An


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e f f u s i o n w i t h s o f t c r e p i t u s c a n s o me t i me s b e f e l t o v e r t h e l o we s t p a r t o f t h el i g a me n t u m n u c h a e . T h e b i c e p s r e f l e x ma y b e d i mi n i s h e d o r a b s e n t o n o n e o r b o t hs i d e s . Oc c a s i o n a l l y, t h e p u p i l i s d i l a t e d o n t h e a f f e c t e d s i d e .

F i g . 1 3 - 2 4 Ext e n s i o n I n j u r y ( Wh i p l a s h ) o f t h e Ce r vi c a l Sp i n e. Vi o l ent i mpactf rom behi nd produces rapi d t rans l at i on between three sequent i a l pos i t i ons,caus i ng rupture of t he l i gamentum nuchae.

P O S T -T RAUM AT IC NE C K PAIN: F RAC T URE O F A S P INO US P RO C E S S :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e l o n g , t h i n , s p i n o u s p r o c e s s o f v e r t e b r a e n e a r t h ec e r v i c o t h o r a c i c j u n c t i o n b r e a k r e a d i l y f r o m a d i r e c t b l o w o r f r o m v i o l e n t mu s c u l a rc o n t r a c t i o n , s u c h a s r a i s i n g a h e a v y l o a d w i t h a s h o v e l. Su d d e n , s e v e r e p a i ne xt e n d s f r o m t h e n e c k t o t h e s h o u l d e r, a c c e n t u a t e d b y f l e xi o n a n d r o t a t i o n o f t h en e c k . Te n d e r n e s s i s e xq u i s i t e o v e r t h e f r a c t u r e s i t e . So me t i me s t h e f r a c t u r e dp r o c e s s i s mo b i l e l a t e r a l l y a n d c r e p i t u s c a n b e f e l t .

P O S T -T RAUM AT IC NE C K PAIN: F L E X IO N F RAC T URE O F T HE NE C K : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e C5 v e r t e b r a l b o d y i s mo s t f r e q u e n t l y f r a c t u r e d wh e n t h e r e i sf o r c e f u l h y p e r f l e xi o n o f t h e n e c k , f o r e xa mp l e , wh e n a d i v e r s t r i k e s h i s h e a d o n t h eb o t t o m. T h e p a t i e n t wh o e s c a p e s i mme d i a t e d e a t h o r q u a d r i p l e g i a ma y b e u n a b l e t owa l k w i t h o u t s u p p o r t i n g h i s h e a d w i t h h i s h a n d s . Pa i n r e s t r i c t s a l l mo t i o n s o f t h en e c k . T h e s p i n o u s p r o c e s s o f t h e a f f e c t e d v e r t e b r a i s t e n d e r a n d ma y b e s o me wh a tp r o mi n e n t .

P O S T -T RAUM AT IC NE C K PAIN: PART IAL D IS L O C AT IO N F RO MHY P E RE X T E NS IO N: ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : A f a l l o r b l o w o n t h e f o r e h e a d ma y h y p e r e xt e n d t h e n e c k a n dr u p t u r e t h e a n t e r i o r l o n g i t u d i n a l l i g a me n t. T h e r e i s i n t e n s e p a i n i n t h e n e c k . On es p i n o u s p r o c e s s ma y s e e m mo r e p r o mi n e n t . Pa r a p l e g i a f r e q u e n t l y o c c u r s .

P O S T -T RAUM AT IC NE C K PAIN: F RAC T URE O F T HE AT L AS (C 1 ) O R T HEO D O NT O ID P RO C E S S (C 2 ) : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : L o s s o f i n t e g r i t y o f t h e v e r t e b r a l r i n g o f b o n e a n d l i g a me n tr e s t r a i n i n g t h e o d o n t o i d p r o c e s s o n f r a c t u r e a t t h e b a s e o f t h e o d o n t o i d p r o d u c ei n s t a b i l i t y o f C1 o n C2 l e a d i n g t o c o mp r e s s i o n o f t h e c e r v i c a l s p i n a l c o r d. I fi mme d i a t e d e a t h d o e s n o t r e s u l t , t h e p a t i e n t s u p p o r t s h i s h e a d w i t h h i s h a n d s ; h e i su n w i l l i n g t o n o d h i s h e a d . T h e r e i s s e v e r e o c c i p i t a l h e a d a c h e . T h e p a t i e n t c a n n o tr o t a t e t h e h e a d . I f t h e c l i n i c a l d i a g n o s i s i s n o t ma d e i mme d i a t e l y a n d t h e n e c k


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c o mp l e t e l y i mmo b i l i ze d , s u d d e n d e a t h ma y e n s u e . In r h e u ma t o i d a r t h r i t i s , p a n n u sma y e r o d e t h e t r a n s v e r s e l i g a me n t o f C1 t h a t s u p p o r t s t h e p o s t e r i o r o d o n t o i dl e a d i n g t o C1 - C2 i n s t a b i l i t y w i t h t r i v i a l t r a u ma . A h i g h i n d e x o f s u s p i c i o n i s r e q u i r e dt o ma k e t h e d i a g n o s i s .

Thoracolumbar Spine and Pelv is Signs

D o r s a l P r o t r u s io n f r o m th e S p in e : S p in a B i f id a C y s t ic a :Pa t h o p h y s i o l o g y : F a i l u r e i n f u s i o n o f t h e n e u r a l a r c h o f a v e r t e b r a i s s p i n a b i f i d a.In s p i n a b i f i d a o c c u l t a , t h e r e i s n o p r o t r u s i o n o f t h e me n i n g e s ; t h e o n l y e xt e r n a lma n i f e s t a t i o n ma y b e a d i mp l e i n t h e s k i n , a p a t c h o f h a i r , o r a l i p o ma t o u s n e v u s .Wh e n t h e me n i n g e s f o r m a s a c p r o t r u d i n g t h r o u g h t h e d e f e c t i v e a r c h , i t i s ame n i n g o c e l e (F i g . 1 3 - 2 5 A) . Wh e n t h e s a c c o n t a i n s s p i n a l c o r d o r c a u d a e q u i n a , i t i st e r me d a my e l o me n i n g o c e l e . T h e s a c i s c o v e r e d b y h e a l t h y s k i n ; t h e l o c a l s we l l i n g i sf i l l e d w i t h s p i n a l f l u i d , s o i t i s f l u c t u a n t a n d t r a n s l u c e n t . W i t h my e l o me n i n g o c e l e t h eo v e r l y i n g s k i n i s f r e q u e n t l y d e f e c t i v e a n d t r a n s i l l u mi n a t i o n ma y s h o w c o r d o r n e r v ef i b e r s . T r a n s mi s s i o n o f p r e s s u r e f r o m t h e o p e n f o n t a n e l l e t o t h e me n i n g o c e l e s h o wst h e c o mmu n i c a t i o n t o b e w i d e . So me t i me s a s i n u s l e a d s f r o m a s p i n a b i f i d a o c c u l t at o t h e s k i n o f t h e s a c r a l r e g i o n , a c o n g e n i t a l s a c r o c o c c y g e a l s i n u s , o f t e n mi s t a k e nf o r a p i l o n i d a l s i n u s .

F i g . 1 3 - 2 5 Sp i n a l D i s o r d e r s . A . Me n i n g o c e l e . B . Cu r va t u r e s o f t h e Sp i n e.

S p in a l D e fo r mi ty, L a te r a l D e v ia t io n : S c o l io s is :Pa t h o p h y s i o l o g y : L a t e r a l c u r v a t u r e o f t h e t h o r a c i c s p i n e i s u s u a l l y a c c o mp a n i e d b ys o me r o t a t i o n o f t h e v e r t e b r a l b o d i e s , b u t o n l y t h e l a t e r a l d e v i a t i o n s o f t h e s p i n o u sp r o c e s s e s a r e v i s i b l e . M i n o r f u n c t i o n a l s c o l i o s i s f o r ms a s i n g l e l a t e r a l c u r v e , u s u a l l yw i t h c o n v e xi t y t o t h e r i g h t . W i t h s t r u c t u r a l c h a n g e s , t h e l a t e r a l c u r v e i n t h e t h o r a xp r o d u c e s a n o p p o s i t e c o mp e n s a t o r y c u r v e i n f e r i o r l y, s o t h e l i n e o f s p i n o u s


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p r o c e s s e s f o r ms a n S - s h a p e d c u r v e . T h e s p i n o u s p r o c e s s e s a l wa y s r o t a t e t o wa r dt h e c o n c a v e s i d e . On t h e c o n v e x s i d e , r o t a t i o n o f t h e v e r t e b r a l b o d i e s c a u s e sf l a t t e n i n g o f t h e r i b s a n t e r i o r l y a n d b u l g i n g o f t h e c h e s t p o s t e r i o r l y, e l e v a t i o n o f t h es h o u l d e r, a n d l o we r i n g o f t h e h i p. Vi e we d f r o m t h e p a t i e n t ' s b a c k , t h e p o s t e r i o r b u l g ei s a u g me n t e d w i t h a n t e f l e xi o n o f t h e s p i n e ( s e e F i g . 1 3 - 2) . L a t e r a l d e v i a t i o n w i t h as i n g l e c u r v e i s u s u a l l y p o s t u r a l , a s p r o v e d b y i t s d i s a p p e a r a n c e i n e xt r e me s p i n a lf l e xi o n . An S - s h a p e d o r o t h e r c o mp l e x c u r v e ma y b e c o mp e n s a t o r y o r s t r u c t u r a l (F i g .1 3 - 2 5 B) . Co mp e n s a t o r y s c o l i o s i s o c c u r s w i t h t o r t i c o l l i s , t h o r a c o p l a s t y, c o n g e n i t a ld i s l o c a t i o n o f t h e h i p , a n d s h o r t e n e d l o we r l i mb . S t r u c t u r a l s c o l i o s i s o c c u r s i nc o n g e n i t a l d e f o r mi t i e s a n d p a r a l y s i s o f b a c k o r a b d o mi n a l mu s c l e s . I t i s mo s t o f t e ni d i o p a t h i c , o c c u r r i n g mo s t c o mmo n l y i n a d o l e s c e n t g i r l s .

F o r w a r d S p in a l C u r v a tu r e : K y p h o s is :T h e f o r wa r d c o n c a v i t y o f t h e t h o r a c i c c u r v e i s a c c e n t u a t e d , p r o d u c i n g a h u n c h - b a c k( s e e F i g . 1 3 - 2 5 B) . A s mo o t h c u r v e r e s u l t s f r o m f a u l t y p o s t u r e , r i g i d k y p h o s i s o fa d o l e s c e n c e ( Sc h e u e r ma n n d i s e a s e ) , a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s ( Ma r i e - S t r ü mp e l ld i s e a s e ) , Pa g e t d i s e a s e ( o s t e i t i s d e f o r ma n s ) , o s t e o p o r o s i s ( d o wa g e r ' s h u mp ) ,a c r o me g a l y, a n d s e n i l e k y p h o s i s ( d o r s u m r o t u n d u m) . O f t h e s e , o n l y t h e c u r v e o ff a u l t y p o s t u r e d i s a p p e a r s w i t h s p i n a l e xt e n s i o n . In Gi bbus deformi t y, a n a b r u p ta n g u l a r c u r v e c a u s e d b y t h e c o l l a p s e o f o n e o r mo r e c o n t i g u o u s v e r t e b r a e ( s e e F i g .1 3 - 2 5 B) , r e s u l t s f r o m o s t e o p o r o t i c c o mp r e s s i o n f r a c t u r e , t u b e r c u l o s i s ( Po t t d i s e a s e ) ,n e o p l a s m ( e . g . , mu l t i p l e my e l o ma ) , t r a u ma , o r s y p h i l i s . In e i t h e r c u r v e d o r a n g u l a rk y p h o s i s , t h e s p i n a l f l e xi o n ma y f o r c e t h e t h o r a x t o p e r ma n e n t l y a s s u me t h ei n s p i r a t o r y p o s i t i o n , w i t h i n c r e a s e d a n t e r o p o s t e r i o r d i a me t e r a n d h o r i zo n t a l r i b s . T h et h o r a c i c d i s t o r t i o n i s i d e n t i c a l w i t h t h e b a r r e l c h e s t o f p u l mo n a r y e mp h y s e ma , b u t t h ea u s c u l t a t o r y s i g n s o f e mp h y s e ma a r e a b s e n t .

S p in a l D e fo r mi ty : K y p h o s c o l io s is :T h e t h o r a c i c d e f o r mi t y o f s c o l i o s i s i s a c c e n t u a t e d a n d c o mp o u n d e d wh e n k y p h o s i si s a l s o p r e s e n t . T h e t h o r a c i c c a v i t y ma y b e s o r e d u c e d a s t o c o mp r o mi s e t h e h e a r ta n d l u n g s .

B a c k w a r d S p in a l C u r v a tu r e : L o r d o s is :T h e n o r ma l p o s t e r i o r c o n c a v i t y o f t h e l u mb a r c u r v e i s a c c e n t u a t e d ( s e e F i g . 1 3 -2 5 B) . We a k n e s s o f t h e a n t e r i o r a b d o mi n a l mu s c l e s i s a c o mmo n c a u s e . T h i s ma yo c c u r t o c o u n t e r b a l a n c e a p r o t u b e r a n t a b d o me n i n p r e g n a n c y a n d o b e s i t y o rc o mp l i c a t e r i c k e t s . I t c o mp e n s a t e s f o r o t h e r s p i n a l d e f o r mi t i e s i n s p o n d y l o l i s t h e s i s ,t h o r a c i c k y p h o s i s , f l e xi o n c o n t r a c t u r e o f t h e h i p j o i n t , c o n g e n i t a l h i p d i s l o c a t i o n ,c o xa v a r a , a n d s h o r t e n i n g o f t h e Ac h i l l e s t e n d o n s . Ac c e n t u a t i o n o f t h e l u mb a r c u r v et h r o ws t h e t h o r a c i c s p i n e b a c k wa r d a n d t h e t h o r a c i c c a g e b e c o me s f l a t t e n e d f r o mt h e p u l l o f t h e a b d o me n , c a u s i n g a n e xp i r a t o r y p o s i t i o n t o b e a s s u me d .


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F i g . 1 3 - 2 6 L e s i o n s o f a S i n g l e Ve r t e b r a . A . Sp o n d y l o l i s t h e s i s . B . He r n i a t e dI n t e r ve r t e b r a l D i s k . C . S t a b l e Co mp r e s s i o n Ve r t e b r a l F r a c t u r e . D . Un s t a b l eCo mp r e s s i o n Ve r t e b r a l F r a c t u r e . E . I n t e r l o c k i n g o r Su b l u xa t i o n o f Ve r t e b r a.

L o w B a c k P a in w i th S p in a l In d e n ta t io n : S p o n d y lo l is th e s is :Pa t h o p h y s i o l o g y : Us u a l l y L 5 s l i p s f o r wa r d o n S1 (F i g . 1 3 - 2 6 A) b e c a u s e o f f r a c t u r eo r d e g e n e r a t i o n o f t h e a r t i c u l a r p r o c e s s e s o f t h e n e u r a l a r c h ; o c c a s i o n a l l y, a d e f e c to f t h e l a mi n a ma y b e i n h e r i t e d. I f s y mp t o ms o c c u r, t h e r e i s l o w b a c k p a i n , o f t e nr e f e r r e d t o t h e c o c c y x o r t h e l a t e r a l a s p e c t o f t h e l e g ( L 5 d e r ma t o me ) . In s p e c t i o nf r e q u e n t l y d i s c l o s e s a t r a n s v e r s e l o i n c r e a s e . Pa l p a t i o n o f t h e l u mb a r s p i n e r e v e a l sa d e e p r e c e s s i o n o f t h e s p i n o u s p r o c e s s o f L 5 . T h e r e i s r e s t r i c t e d f l e xi o n o f t h el o we r s p i n e .

P o s t - t r a u ma t ic M id -B a c k P a in : S ta b le C o mp r e s s io n F r a c tu r e o fVe r te b r a l B o d y (w i th In ta c t S p in a l L ig a me n ts ) :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e t h o r a c i c o r l u mb a r v e r t e b r a e a r e f r a c t u r e d b y t r a u ma t h a tc r u s h e s t h e i r b o d i e s , s u c h a s f o r c e f u l h y p e r f l e xi o n o f t h e s p i n e , f a l l i n g a n d l a n d i n go n t h e f e e t o r b u t t o c k s , o r a d o wn wa r d b l o w o n t h e s h o u l d e r s ( s e e F i g . 1 3 - 2 6 C).Pa i n a n d t e n d e r n e s s a t t h e f r a c t u r e s i t e ma y b e mi l d o r e v e n a b s e n t f o r we e k s , s of r a c t u r e ma y n o t b e s u s p e c t e d u n t i l a r a d i o g r a p h i s o b t a i n e d . Oc c a s i o n a l l y, s l i g h tk y p h o s i s i s p r e s e n t .

P o s t - t r a u ma t ic M id -B a c k P a in : Un s ta b le C o mp r e s s io n F r a c tu r e o fVe r te b r a l B o d y (w i th To r n S p in a l L ig a me n ts ) : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : Ru p t u r e o f t h e i n t e r s p i n a l a n d s u p r a s p i n a l l i g a me n t s ,a c c o mp a n y i n g t h e c o mp r e s s i o n f r a c t u r e , p e r mi t s t h e a r t i c u l a r f a c e t s o f t wo a d j a c e n tv e r t e b r a e t o s l i d e a p a r t ; o n r e c o i l , t h e y ma y i n t e r l o c k ( s e e F i g . 1 3 - 2 6 E). T h i sd a n g e r o u s c o n d i t i o n ma y b e s u g g e s t e d c l i n i c a l l y b y p a l p a t i n g a g a p b e t we e n t wos p i n o u s p r o c e s s e s ( s e e F i g . 1 3 - 2 6 D) .


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P o s t - t r a u ma t ic B a c k P a in : F r a c tu r e – D is lo c a t io n o f Ve r te b r a e : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : Vi o l e n t h y p e r f l e xi o n o f t h e s p i n e , i n a d d i t i o n t o f r a c t u r i n g t h ev e r t e b r a e , ma y t e a r t h e s u p p o r t i n g l i g a me n t s , p e r mi t t i n g v e r t e b r a l d i s l o c a t i o n a n dc o n s e q u e n t d a ma g e t o t h e s p i n a l c o r d. T h i s i s a p o t e n t i a l l y u n s t a b l e c o n d i t i o nr e q u i r i n g i mme d i a t e i mmo b i l i za t i o n a n d e v a l u a t i o n . T h i s s h o u l d b e s u s p e c t e d wh e nt h e p a l p a t i n g f i n g e r f i n d s a g a p b e t we e n t wo s p i n o u s p r o c e s s e s .

P o s t - t r a u ma t ic L o w B a c k P a in : F r a c tu r e o f a T r a n s v e r s e P r o c e s s :Pa t h o p h y s i o l o g y : Us u a l l y, t h e t r a n s v e r s e p r o c e s s o f a l u mb a r v e r t e b r a i s f r a c t u r e df r o m v i o l e n t c o n t r a c t i o n o f t h e a t t a c h e d mu s c l e s. T h e r e i s s e v e r e p a i n i n t h e l u mb a rr e g i o n , w i t h i n t e n s e mu s c l e s p a s m. T h e s p i n o u s p r o c e s s e s a r e n o t t e n d e r. I f c a u s e db y a d i r e c t b l o w, l o o k f o r b l o o d i n t h e u r i n e t o i d e n t i f y a c o n c o mi t a n t k i d n e y i n j u r y.

C h r o n ic B a c k P a in : An k y lo s in g S p o n d y l i t i s (M a r ie -S t r ü mp e l l -B e c h te r e wS y n d r o me ) :

No n - s p e c i f i c s y mp t o ms o f t e n b e g i n i n a d o l e s c e n c e a n d o c c u r i n t e r mi t t e n t l y f o r 5 o r1 0 y e a r s . In t h e l a t e t e e n s o r e a r l y t we n t i e s , p a i n a n d s i g n i f i c a n t mo r n i n g s t i f f n e s sa r e f e l t i n t h e l u mb a r r e g i o n , b u t t o c k s , a n d s a c r o i l i a c r e g i o n . T h e s p i n e l o s e s i t sf l e xi b i l i t y : t h e n o r ma l l u mb a r l o r d o s i s i s s t r a i g h t e n e d w i t h d i mi n i s h e d a n t e r i o r f l e xi o na n d s p i n a l r o t a t i o n a n d l a t e r a l b e n d i n g a r e i mp a i r e d . S l o w l y t h e p r o c e s s a s c e n d s t h el u mb a r a n d t h o r a c i c s p i n e , t h e c e r v i c a l r e g i o n ma y b e i n v o l v e d l a t e . F a t i g u e , f e v e r,a n d we i g h t l o s s ma y o c c u r. Ep i s o d e s o f a c u t e o r s u b a c u t e a r t h r i t i s ma y i n v o l v e h i p ,k n e e , s h o u l d e r, s t e r n o c l a v i c u l a r, o r ma n u b r i o s t e r n a l j o i n t s . Te n d e r n e s s i s f o u n d o v e rt h e i n v o l v e d j o i n t s . I r i d o c y c l i t i s o c c u r s i n o n e - f i f t h o f t h e c a s e s . Ao r t i c r e g u r g i t a t i o ni s a l a t e c o mp l i c a t i o n i n 3 % o f p a t i e n t s . DDX: Id i o p a t h i c a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s n e e d st o b e d i s t i n g u i s h e d f r o m p s o r i a t i c a r t h r i t i s a n d r e a c t i v e s p o n d y l o a r t h r i t i s ( C r o h nd i s e a s e , u l c e r a t i v e c o l i t i s , Re i t e r d i s e a s e ) , Wh i p p l e d i s e a s e , a n d d i f f u s e i d i o p a t h i cs p i n a l h y p e r o s t o s i s ( D ISH) .

Appendicular Skeleton, Joint, Ligament, Tendon, andSoft-Tissue SignsFinger SignsSo me a b n o r ma l i t i e s o f t h e f i n g e r s h a v e b e e n i n c l u d e d i n c o n s i d e r a t i o n o f t h e e n t i r eh a n d ; t h e mo r e l o c a l i ze d d i s o r d e r s a r e d i s c u s s e d h e r e .

Malformation: Polydactyly (Supernumerary Fingers ):T h e c o n d i t i o n ma y b e c o n g e n i t a l , f a mi l i a l , o r a s s o c i a t e d w i t h c e r t a i n s y n d r o me s . Int h e L a wr e n c e - Mo o n - B i e d l s y n d r o me , p o l y d a c t y l y i s a s s o c i a t e d w i t h j u v e n i l e o b e s i t y,r e t i n a l d e g e n e r a t i o n , g e n i t a l h y p o p l a s i a , a n d me n t a l r e t a r d a t i o n ; a p p r o xi ma t e l y 8 0 %o f t h e c a s e s o f t h i s s y n d r o me a r e f a mi l i a l .

Malformation: Syndactyly (W ebbed Fingers ):T h i s c o n g e n i t a l d e f o r mi t y ma y b e h e r e d i t a r y. T h e we b ma y b e o n l y s o f t t i s s u e , o r i tma y c o v e r f u s e d b o n e s . Sc a r t i s s u e f r o m b u r n s ma y f o r m a n a c q u i r e d we b .


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Divergent Fingers : Tr ident Hands:A c h a r a c t e r i s t i c o f a c h o n d r o p l a s i a , t h e f i n g e r s a p p r o a c h u n i f o r m l e n g t h a n d r a d i a t ef r o m t h e h a n d l i k e t h e s p o k e s i n a wh e e l w i t h a f a t h u b (F i g . 1 3 - 2 7 D) .

F i g . 1 3 - 2 7 Co n g e n i t a l l y D i s p r o p o r t i o n a t e Ha n d s . A . A No r ma l Ha n d : I npract i ca l l y a l l normal mal e hands, t he r i ng f i nger i s l onger t han the i ndexf i nger ; most women have l onger i ndex f i ngers , a l t hough a few except i onsoccur. B. Ar a c h n o d a c t y l y : The f i ngers are remarkabl e for t he i r l ength ands l enderness; t he j o i n t s are abnormal l y hyperextens i b l e . Thi s occurs i n M ar fansyndrome. C. Do wn Sy n d r o me : The d i g i t s are shor t and the l i t t l e f i nger of tenhas a pecul i ar rad i a l ward curve. D. T r i d e n t Ha n d : Th i s occurs i nachondropl as i a. The f i ngers are shor t and a l most equal i n l ength; t he i ndex andmi ddl e f i ngers are wi del y separated.

T h u mb P a in F o l lo w in g a F a l l : Uln a r C o l la te r a l L ig a me n t S p r a in :T h e r e i s a h i s t o r y o f a f a l l o n t o t h e p a l m, o f t e n wh i l e g r a s p i n g a n o b j e c t w i t h t h et h u mb . T h e p a t i e n t c o mp l a i n s o f p a i n i n t h e me t a c a r p o p h a l a n g e a l ( MCP) j o i n t o f t h et h u mb a n d a n i n a b i l i t y t o e xe r t s i g n i f i c a n t p r e s s u r e o n t h e p a d o f t h e t h u mb t i pw i t h o u t p a i n o r g i v i n g wa y. Exa m s h o ws t e n d e r n e s s a n d l a xi t y o f t h e u l n a r c o l l a t e r a ll i g a me n t .

P a in le s s No d u le s o n th e In te r p h a la n g e a l J o in ts : He b e r d e n a n dB o u c h a r d No d e s :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e s e f i n d i n g s a r e a r e s u l t o f ma r g i n a l o s t e o p h y t e s o n t h e d i s t a li n t e r p h a l a n g e a l ( D IP ) a n d p r o xi ma l i n t e r p h a l a n g e a l ( P IP ) j o i n t s. He b e r d e n n o d e s o ft h e D IP j o i n t s a r e h a r d n o d u l e s , 2 – 3 mm i n d i a me t e r, o n e o n e i t h e r s i d e o f t h e d o r s a lmi d l i n e (F i g . 1 3 - 2 8 K) . T h e y a r e u s u a l l y p a i n l e s s , mo t i o n i s s l i g h t l y l i mi t e d , a n dd e f o r mi t y i s p r o g r e s s i v e , b u t f u n c t i o n i s p r e s e r v e d . T h e y a r e mo r e p r o n o u n c e d o nt h e d o mi n a n t h a n d . In v o l v e me n t b e g i n s i n s e v e r a l j o i n t s mo s t c o mmo n l y i n p e r i - o rp o s t me n o p a u s a l wo me n . T h e c o n d i t i o n i n wo me n i s u s u a l l y h e r e d i t a r y a n d t h ep r o c e s s i s a r e s u l t o f o s t e o a r t h r i t i s . A s i n g l e He b e r d e n n o d e ma y r e s u l t f r o m t r a u ma .No d u l e s o n t h e P IP j o i n t s a r e c a l l e d Bo u c h a r d n o d e s . T h e y o c c u r t o g e t h e r w i t hHe b e r d e n n o d e s , b u t s o me wh a t l e s s f r e q u e n t l y t h a n t h e l a t t e r.


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P. 7 2 6C lu b b in g o f th e F in g e r s

Cl u b b i n g h a s i n t r i g u e d p h y s i c i a n s s i n c e H i p p o c r a t e s b e c a u s e o f i t s a s s o c i a t i o n w i t hs e r i o u s s y s t e mi c d i s o r d e r s . T h e me c h a n i s m i s u n k n o wn , b u t c l u b b i n g i s r e v e r s i b l ewh e n t h e c a u s e i s r e mo v e d . T h e t h r e e k e y o b s e r v a t i o n s a r e f l o a t i n g o f t h e n a i l b a s e ,l o s s o f t h e u n g u o p h a l a n g e a l a n g l e , a n d i n c r e a s e d l o n g i t u d i n a l c o n v e xi t y o f t h e n a i lp l a t e . C l u b b i n g i s p a i n l e s s a n d u s u a l l y b i l a t e r a l . W i t h l o n g - s t a n d i n g c l u b b i n g , t h es o f t t i s s u e a n d t e r mi n a l p h a l a n x b e c o me t h i c k e n e d , t h e c o n v e xi t y o f t h e n a i l p l a t e i se xt r e me , a n d t h e f i n g e r s a r e b u l b o u s ; a p p r o p r i a t e t e r ms a r e d r u ms t i c k f i n g e r s o rp a r r o t ' s b e a k . In t h e l i t e r a l s e n s e , t h e t e r m c l u b b i n g s h o u l d b e r e s e r v e d f o r t h i s l a t es t a g e , b u t i t i s n o w a p p l i e d t o t h e g e n e r a l p r o c e s s i n a l l s t a g e s , f r o m t h e f i r s t s i g n o ff l o a t i n g n a i l . T h e f l o a t i n g n a i l s a n d a l t e r a t i o n o f t h e u n g u o p h a l a n g e a l a n g l ed i s t i n g u i s h c l u b b i n g f r o m a l l o t h e r c o n d i t i o n s . Co n v e xi t y a l o n e i s s e e n i n o t h e rc o n d i t i o n s o r a s a n o r ma l v a r i a n t ( c e r t a i n o c c u p a t i o n s , i n h e r i t e d f o r ms ) .

D e mo n s t r a t in g C lu b b in gOb l i t e r a t i o n o f t h e Un g u o p h a l a n g e a l An g l e ( L o v i b o n d An g l e ) : In s p e c t t h e p r o f i l e o ft h e t e r mi n a l d i g i t . No r ma l l y, t h e n a i l ma k e s a n a n g l e o f 2 0 d e g r e e s o r mo r e w i t h t h ep r o j e c t e d l i n e o f t h e d i g i t . W i t h c l u b b i n g , t h i s a n g l e i s d i mi n i s h e d o r ma y b eo b l i t e r a t e d o r e xt e n d b e l o w t h e p r o j e c t e d l i n e o f t h e d i g i t (F i g . 1 3 - 2 9) . F l o a t i n g Na i l :Pa l p a t e t h e p r o xi ma l n a i l w i t h t h e t i p o f y o u r f i n g e r. Yo u c a n f e e l a n d s e e t h e s p r i n g ys o f t n e s s a s t h e r o o t o f t h e n a i l i s d e p r e s s e d (F i g . 1 3 - 2 9) . T h i s ma y b e s i mu l a t e d a sf o l l o ws : w i t h y o u r r i g h t i n d e x f i n g e r p r e s s t h e ma n t l e o f y o u r l e f t mi d d l e f i n g e r ; t h ep l a t e r e s t s s n u g l y a g a i n s t t h e b o n e w i t h o u t mo v e me n t . No w d e p r e s s t h e f r e e e d g e o ft h e n a i l w i t h y o u r l e f t t h u mb a n d t e s t t h e ma n t l e a g a i n w i t h y o u r r i g h t i n d e x f i n g e r ;t h e p l a t e r o o t n o w s i n k s w i t h p r e s s u r e a n d s p r i n g s b a c k wh e n r e l e a s e d . Co n ve xi t yo f t h e Na i l : A mo n t h o r s o a f t e r t h e f l o a t i n g n a i l a n d n a i l a n g l e c h a n g e s o c c u r, at r a n s v e r s e r i d g e a p p e a r s i n t h e p l a t e f r o m b e n e a t h t h e ma n t l e . T h e r i d g e ma r k s t h ec h a n g e f r o m t h e n o r ma l d i s t a l c u r v e t o a n e w c u r v e o f s ma l l e r r a d i u s i n t h e p r o xi ma ln a i l .


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F i g . 1 3 - 2 8 De f o r mi t i e s o f t h e Ha n d . A . C l u b h a n d : Thi s i s a congeni ta l l es i oni n whi ch the hand devel opment i s rud i mentary ; t he s tub may be surmounted byrudi mentary or normal d i g i t s . B. U l n a r De vi a t i o n : Al so ca l l ed u l nar dr i f t . C.Po s i t i o n o f An a t o mi c Re s t . D . C l a wh a n d E . Ap e Ha n d F. Ca r p a l Sp a s m G.Be n e d i c t i o n Ha n d H . Wr i s t - d r o p I . Du p u y t r e n Co n t r a c t u r e J . A t h e t o i d Ha n dK. He b e r d e n No d e s L . Ha y g a r t h No d e s : The sp i ndl e-shaped enl argements ofthe mi ddl e i n terphal angeal j o i n t s occur i n rheumato i d ar thr i t i s.

T h e f l o a t i n g n a i l a n d f l a t t e n e d a n g l e o c c u r r a p i d l y, f o r e xa mp l e , w i t h i n 1 0 d a y s a f t e ra t o n s i l l e c t o my c o mp l i c a t e d b y l u n g a b s c e s s . Wi t h c h r o n i c i l l n e s s o f o v e r 6 mo n t h st h e e n t i r e n a i l h a s a b n o r ma l c o n v e xi t y. T h e s e q u e n c e o f c h a n g e s c a n o c c a s i o n a l l yb e o b s e r v e d i n a p a t i e n t w i t h s u b a c u t e b a c t e r i a l e n d o c a r d i t i s . Wh e n f i r s t s e e n w i t h a3 - mo n t h h i s t o r y o f i l l n e s s , a t r a n s i t i o n r i d g e i s v i s i b l e ( s e e F i g . 1 3 - 2 9) . Af t e rt r e a t me n t o f t h e i n f e c t i o n a s e c o n d r i d g e a p p e a r s , t h i s o n e ma r k i n g t h e t r a n s i t i o nb e t we e n d i s t a l a b n o r ma l c u r v a t u r e a n d p r o xi ma l n o r ma l p r o f i l e .

F i g . 1 3 - 2 9 Ch a r a c t e r i s t i c s o f C l u b b e d F i n g e r s. There are three pr i nc i pa l


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s i gns of c l ubbi ng of t he f i ngers : ( 1 ) a n g u l a t i o n ( 2 ) c u r va t u r e o f t h e n a i l and( 3 ) f l o a t i n g n a i l r o o t

C L UB B ING —C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l c y a n o t i c c o n g e n i t a l h e a r t d i s e a s e , f a mi l i a l , c y s t i c f i b r o s i s ; Endocr i neh y p o t h y r o i d i s m; I d i opath i c c h r o n i c o b s t r u c t i v e l u n g d i s e a s e , b r o n c h i e c t a s i s ;I n f l ammatory / Immune i n f l a mma t o r y b o we l d i s e a s e , b i l i a r y c i r r h o s i s , a l c o h o l i cc i r r h o s i s ; I n fec t i ous i n f e c t i v e e n d o c a r d i t i s , l u n g a b s c e s s , p u l mo n a r y t u b e r c u l o s i s ;Neopl ast i c l u n g c a n c e r, me t a s t a t i c c a n c e r t o l u n g , me s o t h e l i o ma ; Vascul arh y p e r t r o p h i c o s t e o a r t h r o p a t h y, p u l mo n a r y a r t e r i o v e n o u s ma l f o r ma t i o n s ( i n c l u d i n gd i a l y s i s s h u n t s ) .

C L UB B ING WIT H P E RIO S T O S IS : HY P E RT RO P HIC P UL M O NARYO S T E O ART HRO PAT HY:Hy p e r t r o p h i c o s t e o a r t h r o p a t h y ( HOA) i s r e c o g n i ze d b y c l u b b i n g a n d p e r i o s t e a l n e wb o n e f o r ma t i o n . Ac q u i r e d HOA r e s u l t s f r o m s y s t e mi c d i s e a s e ( s e e p a g e 7 9 2) .P r i ma r y h e r e d i t a r y HOA ( Ma r i e - Ba mb e r g e r s y n d r o me ) i s a n a u t o s o ma l d o mi n a n ts y n d r o me , wh i c h i s e xp r e s s e d mu c h mo r e c o mmo n l y i n ma l e s . I t h a s c l u b b i n g , g r e a s yt h i c k e n i n g o f t h e s k i n , e s p e c i a l l y n o t i c e a b l e o n t h e f a c e , a n d h y p e r h i d r o s i s o f t h eh a n d s a n d f e e t .

S w e l l in g o f th e F in g e r s : D a c ty l i t i s , S a u s a g e D ig i ts :In f l a mma t i o n o f t h e e n t h e s e s o f o n e o r mo r e f i n g e r s p r o d u c e s f u s i f o r m s we l l i n g w i t ho r w i t h o u t j o i n t e f f u s i o n i n p a t i e n t s w i t h r e a c t i v e a n d p s o r i a t i c a r t h r i t i s . Da c t y l i t i s i sa l s o s e e n i n t h e h a n d – f o o t s y n d r o me o f s i c k l e c e l l o r s i c k l e – t h a l a s s e mi a d i s e a s e .

F u s i fo r m M o n a r t ic u la r S w e l l in g : S p r a in o f a n In te r p h a la n g e a l J o in t :A p a i n f u l f u s i f o r m j o i n t s we l l i n g ma y p e r s i s t f o r s e v e r a l mo n t h s . In mo s t c a s e s , t h e r ei s a h i s t o r y o f t r a u ma .

L o c a l i z e d S w e l l in g O v e r a J o in t : S y n o v ia l o r M u c o u s C y s t :A s y n o v i a l c y s t r e s u l t s f r o m my xo ma t o u s d e g e n e r a t i o n o f a j o i n t c a p s u l e . A s ma l l ,t e n s e n o d u l e a p p e a r s o v e r a n i n t e r p h a l a n g e a l j o i n t ; f r e q u e n t l y i t i s mi s t a k e n f o r as e s a mo i d b o n e . I t ma y b e s o t e n s e t h a t i t f e e l s b o n y h a r d ; u s u a l l y i t i s n o t f l u c t u a n t .P r e s s u r e ma y e l i c i t s l i g h t t e n d e r n e s s . O f t e n t h e r e i s s l i g h t t r a n s v e r s e mo b i l i t y.

F le x io n D e fo r mi ty o f D is ta l F in g e r J o in t : M a l le t F in g e r :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h i s i s c a u s e d b y r u p t u r e o f t h e e xt e n s o r t e n d o n t h a t i n s e r t s o nt h e t e r mi n a l p h a l a n x o r a v u l s i o n f r a c t u r e o f t h e d i s t a l p h a l a n x. T h e t e r mi n a l p h a l a n xo f t h e f i n g e r i s f l e xe d a t t h e d i s t a l i n t e r p h a l a n g e a l ( D IP ) j o i n t a n d c a n n o t b ev o l u n t a r i l y e xt e n d e d (F i g . 1 3 - 3 0 A) .

E x te n s io n D e fo r mi ty o f th e P IP J o in t : S w a n Ne c k D e fo r mi ty :Pa t h o p h y s i o l o g y : F i xe d e xt e n s i o n o f t h e p r o xi ma l i n t e r p h a l a n g e a l ( P IP ) j o i n t o c c u r swh e n t h e f l e xo r t e n d o n s a r e i n j u r e d o r s u b l u x t o t h e d o r s u m o f t h e j o i n t , h o l d i n g t h ej o i n t i n e xt e n s i o n. T h i s d e f o r mi t y i s c o mmo n i n r h e u ma t o i d a r t h r i t i s a n d s y s t e mi cl u p u s e r y t h e ma t o s u s . In t h e l a t t e r, i t i s u s u a l l y r e d u c i b l e , a Jaccoud- t ype deformi t y.


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F i g . 1 3 - 3 0 Ac q u i r e d F l e xi o n De f o r mi t i e s o f t h e F i n g e r s . A . Ma l l e t F i n g e r B .Bo u t o n n i è r e De f o r mi t y : There i s permanent f l ex i on of t he prox i mali n terphal angeal j o i n t f rom rupture of t he extensor t endon i nser t i ng on themi ddl e phal anx, g i v i ng a pos i t i on s i mi l ar t o t hat empl oyed when us i ng atypewr i t er or computer keyboard. C. Sa l u t i n g Ha n d : The thumb i s l i mpl yf l exed i n t he pal m and cannot be vo l untar i l y ex tended. D. T r i g g e r F i n g e r : Thefour th or r i ng f i nger moves i n to f l ex i on pai n l ess l y, but a t tempted extens i on i stemporar i l y i mpeded. Extens i on i s accompl i shed wi th a pal pabl e snap. E.F l e xu r e Co n t r a c t u r e s o f t h e F i n g e r s : Wi th sheath adhes i ons, pass i ve mot i onof t he tendon i s n i l , even wi th wr i s t f l ex i on.

F le x io n D e fo r mi ty o f th e P IP J o in t : B o u to n n iè r e D e fo r mi ty, Ty p e w r i te rF in g e r :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h i s r e s u l t s f r o m r u p t u r e o f t h e c e n t r a l b a n d o f t h e e xt e n s o rt e n d o n t h a t i n s e r t s o n t h e mi d d l e p h a l a n x. Vo l a r s u b l u xa t i o n o f t h e i n t a c t l a t e r a l b a n dt o t h e d i s t a l p h a l a n x h o l d s t h e f i n g e r i n f l e xi o n. T h e f i n g e r i s f l e xe d a t i t s p r o xi ma li n t e r p h a l a n g e a l ( P IP ) a n d l a c k s v o l u n t a r y e xt e n s i o n ( s e e F i g . 1 3 - 3 0 B) . Ext e n s i o nf o l l o we d b y f l e xi o n o f t h e P IP j o i n t ma y p r o d u c e a p a l p a b l e o r a u d i b l e d i a g n o s t i cc l i c k , a s t h e l a t e r a l s l i p s o f t h e d i s t a l e xt e n s o r t e n d o n s d i v e r g e a n d s l i p l a t e r a l l y o v e rt h e h e a d o f t h e p r o xi ma l p h a l a n x, h e n c e , b u t t o n h o l e r u p t u r e .

F le x io n D e fo r mi ty o f th e T h u mb : S a lu t in g Ha n d :Pa t h o p h y s i o l o g y : Ext e n s i o n a t t h e t h u mb me t a c a r p o p h a l a n g e a l ( MCP) a n di n t e r p h a l a n g e a l j o i n t i s p e r f o r me d b y t h e e xt e n s o r p o l l i c i s l o n g u s t e n d o n ; r u p t u r el e a d s t o l o s s o f f u n c t i o n. T h i s i s a p p r o xi ma t e l y t h e p o s i t i o n o f t h e h a n d i n a nAme r i c a n mi l i t a r y s a l u t e ( s e e F i g . 1 3 - 3 0 C) . T h e t h u mb i s l i mp l y f l e xe d i n t h e p a l ma n d c a n n o t b e v o l u n t a r i l y e xt e n d e d . T h e t e n d o n i s o f t e n wo r n t h r o u g h b y mo v i n go v e r t h e f r a g me n t s o f a Co l l e s f r a c t u r e ; r u p t u r e ma y o c c u r f r o m 3 we e k s t o 4 mo n t h sa f t e r t h e f r a c t u r e h a s b e e n r e d u c e d .

S n a p p in g o r L o c k in g o f F in g e r : T r ig g e r F in g e r :Pa t h o p h y s i o l o g y : A n o d u l a r t h i c k e n i n g f o r ms i n t h e l o n g f l e xo r t e n d o n j u s t p r o xi ma lt o t h e me t a c a r p a l h e a d a s a r e s u l t o f i n f l a mma t i o n o r r e p e t i t i v e t r a u ma . Wi t h f i n g e re xt e n s i o n , t h e n o d u l e l i e s w i t h i n t h e t e n d o n s h e a t h ; d u r i n g f l e xi o n , i t i s p u l l e dw i t h o u t d i f f i c u l t y f r o m t h e p r o xi ma l e n d o f t h e s h e a t h b y t h e f l e xo r mu s c l e s . Du r i n g


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f i n g e r e xt e n s i o n b y t h e we a k e r e xt e n s o r mu s c l e s , t h e c o n s t r i c t e d mo u t h o f t h es h e a t h r e s i s t s r e e n t r y o f t h e n o d u l e . En t r y i s s u d d e n l y a c h i e v e d w i t h a n o t i c e a b l ec l i c k. E i t h e r t h e mi d d l e o r r i n g f i n g e r i s u s u a l l y i n v o l v e d ( s e e F i g . 1 3 - 3 0 D) . F l e xi o n o ft h e f i n g e r f e e l s n o r ma l , b u t e xt e n s i o n i s a c c o mp a n i e d b y a s n a p t h a t t h e p a t i e n ts o me t i me s r e f e r s t o t h e r e g i o n o f t h e p r o xi ma l i n t e r p h a l a n g e a l ( P IP ) j o i n t . T h en o d u l e c a n b e p a l p a t e d mo v i n g w i t h t h e t e n d o n o n a c t i v e o r p a s s i v e f l e xi o n -e xt e n s i o n . T r i g g e r i n g ma y o r ma y n o t b e p a i n f u l .

C o n tr a c tu r e o f a F le x o r Te n d o n : Te n d o n Ad h e s io n s o r Te n d o nS h o r te n in g :Pa t h o p h y s i o l o g y : Ad h e s i o n s b e t we e n a t e n d o n a n d i t s s h e a t h a r e c a u s e d b yt e n o s y n o v i t i s. F i b r o t i c s h o r t e n i n g o f t h e t e n d o n w i t h o u t s y n o v i a l a d h e s i o n s o c c u r s i nVo l k ma n n i s c h e mi c c o n t r a c t u r e ( p a g e 7 4 0 ) . D i s t i n c t i o n b e t we e n t h e t wo me c h a n i s msc a n b e ma d e w i t h t h e w r i s t f l e xe d . Gr a s p t h e t i p o f t h e f l e xe d f i n g e r a n d p u l l i t i n t oe xt e n s i o n . Wi t h t h e s l a c k p r o v i d e d b y w r i s t f l e xi o n , t h e s h o r t e n e d t e n d o n p e r mi t sp a r t i a l e xt e n s i o n ; a d h e s i o n s t o t h e s h e a t h o r p a l ma r f a s c i a e n t i r e l y p r e v e n t e xt e n s i o n( s e e F i g . 1 3 - 3 0 E) .

F le x io n D e fo r mi ty f r o m T ig h t S k in : S c le r o d a c ty ly :Pa t h o p h y s i o l o g y : In s c l e r o d e r ma , t h e s k i n a n d u n d e r l y i n g t i s s u e s b e c o mec o n t r a c t e d a n d f i b r o s e d . Mo v e me n t s o f t h e d i g i t s a r e i n h i b i t e d b y t h e t i g h t e n v e l o p e ,b u t t h e r e i s n o a n k y l o s i s o r s we l l i n g o f j o i n t. Al l d i g i t s a r e u s u a l l y i n v o l v e d , Ra y n a u dp h e n o me n o n i s n e a r l y a l wa y s p r e s e n t , a n d c a l c i n o s i s o f t h e s k i n ma y o c c u r. Sk i n i no t h e r a r e a s o f t h e b o d y i s p r o g r e s s i v e l y i n v o l v e d i n t h e s c l e r o d e r ma t o u s p r o c e s sw i t h t h i c k e n i n g , s t i f f e n i n g , h y p e r p i g me n t a t i o n , a n d l i mi t e d mo t i o n . Op e n i n g t h emo u t h , s wa l l o w i n g , a n d r e s p i r a t o r y mo v e me n t s ma y b e l i mi t e d . Wi t h mu s c l ec o n t r a c t u r e o r t e n d o n a d h e s i o n s , t h e s k i n i s n o r ma l .

D ig i ta l In fe c t io n :De e p t i s s u e i n f e c t i o n s i n t h e f i n g e r s a r e i n i t i a l l y l i mi t e d t o s p e c i f i c t i s s u ec o mp a r t me n t s g i v i n g c h a r a c t e r i s t i c s i g n s .

P a r o n y c h ia :T h e s k i n o v e r t h e ma t r i x o f t h e n a i l a n d t h e l a t e r a l n a i l f o l d s i s s wo l l e n , r e d d e n e d ,p a i n f u l , a n d t e n d e r (F i g . 1 3 - 3 1 A) . Wh e n i n f e c t i o n i s o v e r t h e n a i l r o o t , l i g h t p a l p a t i o no f t h e i n f l a me d a r e a p r o v o k e s e xq u i s i t e p a i n . Pa i n f r o m p r e s s u r e o n t h e n a i l p l a t ei n d i c a t e s s u b u n g u a l a b s c e s s , b e t we e n n a i l p l a t e a n d p e r i o s t e u m.

D ig i ta l In f la mma t io n : C h r o n ic P a r o n y c h ia :Candi da p a r o n y c h i a i s mi n i ma l l y t e n d e r a n d d o e s n o t d r a i n . Ch r o n i c u l c e r a t i o n o f t h en a i l ma n t l e a n d l a t e r a l f o l d s o c c u r s i n o c c u p a t i o n s r e q u i r i n g f r e q u e n t i mme r s i o n o ft h e h a n d s i n wa t e r o r c o n t a mi n a t e d o i l . T h e u l c e r s a r e i n d o l e n t ; a b s c e s s f o r ma t i o n i sr a r e .


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F i g . 1 3 - 3 1 Co mmo n L o c a t i o n s f o r F i n g e r Ab s c e s s e s . A . Pa r o n y c h i a B .Ab s c e s s o f t h e Ap i c a l Sp a c e s : The api ca l space i s l ocated i n t he nai l bednear t he f ree margi n of t he nai l p l a te. C. Ab s c e s s o f t h e Te r mi n a l Pu l p Sp a c e( F e l o n ) : The s t i pp l ed regi on on the vo l ar sur face represents the s i t e of rupturethrough the sk i n. D. Ab s c e s s o f t h e Vo l a r Sp a c e s : The s t i pp l ed regi ons arethe s i t es of abscesses; t he ar rows poi nt i n t he d i rec t i on of bur rowi ng to reachthe f l exor c reases of t he f i nger.

D ig i ta l In fe c t io n : Ab s c e s s o f th e Te r min a l P u lp S p a c e (F e lo n ) :In f l a mma t i o n o f t h e t e r mi n a l f i n g e r p a d i s c o n f i n e d w i t h i n s ma l l f a s c i a l c o mp a r t me n t sa t t a c h e d t o t h e p e r i o s t e u m ( s e e F i g . 1 3 - 3 1 C) . T h e o n s e t i s h e r a l d e d b y s we l l i n g o ft h e f i n g e r t i p a n d d u l l p a i n . T h e p a i n g r a d u a l l y h e i g h t e n s a n d b e c o me s i n t e n s e a n dt h r o b b i n g a n d t h e t i p e xq u i s i t e l y t e n d e r. T h e p r e s e n c e o f p u s i s i n d i c a t e d b yi n d u r a t i o n o f t h e p u l p a n d l o s s o f r e s i l i e n c e . T h e g r e a t p r e s s u r e i n t h e c o n f i n e ds p a c e ma y c a u s e t h e a b s c e s s t o b u r s t t h r o u g h t h e v o l a r s u r f a c e o f t h e f i n g e r p a d .Os t e o my e l i t i s ma y o c c u r.

D ig i ta l In fe c t io n : Ab s c e s s o f th e Ap ic a l S p a c e :Sy mp t o ms f o l l o w a p u n c t u r e wo u n d b e n e a t h t h e n a i l , a s t h e d i s t a l q u a r t e r o f n a i l b e db e c o me s e xt r e me l y p a i n f u l w i t h o u t mu c h s we l l i n g (F i g . 1 3 - 3 1 B) . T h e n a i l b e d s h o wsr e d t h r o u g h t h e p l a t e . Ma xi mu m t e n d e r n e s s i s p r o xi ma l t o t h e f r e e e d g e o f t h e p l a t e ,u n l i k e a f e l o n , wh i c h p r o d u c e s t e n d e r n e s s a t t h e f i n g e r t i p . Wh e n t h e a b s c e s sr u p t u r e s , d r a i n a g e i s a t t h e f r e e e d g e o f t h e n a i l p l a t e .

D ig i ta l In fe c t io n : Ab s c e s s o f th e M id d le Vo la r P u lp S p a c e :T h e f i n g e r i s h e l d i n p a r t i a l f l e xi o n t o r e d u c e t h e p a i n . A p a i n f u l , t e n d e r s we l l i n go c c u r s o n t h e v o l a r a s p e c t o f t h e f i n g e r b e t we e n t h e d i s t a l i n t e r p h a l a n g e a l ( D IP ) a n dp r o xi ma l i n t e r p h a l a n g e a l ( P IP ) j o i n t s ( s e e F i g . 1 3 - 3 1 D) . T h e s y mp t o ms r e s e mb l et h o s e o f t h e f e l o n . Os t e o my e l i t i s ma y o c c u r o r t h e a b s c e s s ma y b u r s t a f t e r b u r r o w i n gt o t h e d i s t a l f l e xo r c r e a s e .

D ig i ta l In fe c t io n : Ab s c e s s o f th e P r o x ima l Vo la r P u lp S p a c e :An a b s c e s s f o r ms o n t h e v o l a r a s p e c t b e t we e n t h e mi d d l e a n d p r o xi ma l j o i n t s ( s e eF i g . 1 3 - 3 1 D) . T h e s y mp t o ms a n d s i g n s a r e s i mi l a r t o t h o s e i n t h e mi d d l e s p a c e ,e xc e p t t h e i n f e c t i o n b u r r o ws p r o xi ma l l y t o i n v o l v e t h e we b s p a c e .

No d u le s in th e F in g e r We b : B a r b e r ' s P i lo n id a l S in u s :Sh o r t h a i r s h a f t s ma y p e n e t r a t e t h e s k i n o f t h e f i n g e r we b s a n d p r o d u c ei n f l a mma t i o n . On e o r mo r e n o d u l e s ma y b e f e l t i n t h e s o f t s k i n ; t h e y a r e d r a i n e d b y


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s i n u s e s , wh i c h a r e s e e n a s b l a c k d o t s b e t we e n t h e f i n g e r s .

No d u le s in F in g e r P a d s : O s le r ' s No d e s :Pa t h o p h y s i o l o g y : Se p t i c e mb o l i f r o m i n f e c t i v e e n d o c a r d i t i s l o d g e i n t h e c u t a n e o u sv e s s e l s p r o d u c i n g mi c r o s c o p i c a b s c e s s e s. T h e s e a r e p e a - s i ze d , t e n d e r b l u i s h o rp i n k n o d u l e s , s o me t i me s w i t h a b l a n c h e d c e n t e r, wh i c h o c c u r o n t h e p a d s o f t h ef i n g e r s , p a l ms o f t h e h a n d s , a n d s o l e s o f t h e f e e t i n s o me p a t i e n t s w i t h i n f e c t i v ee n d o c a r d i t i s .

D ig i ta l F r a c tu r e s a n d D is lo c a t io n s :Gi v e n a n a p p r o p r i a t e h i s t o r y, t h e p h y s i c a l s i g n s o f t e n d e r n e s s a n d d e f o r mi t y a r es u f f i c i e n t t o i n d i c a t e t h e d i a g n o s i s .

C ir c u la to r y D is o r d e r s o f th e F in g e r s :Se e Ch a p t e r 8, p a g e s 4 4 0 – 4 4 3 a n d 4 8 5 – 4 9 0 .

J a n e w a y S p o ts :J a n e wa y s p o t s a r e o n l y a f e w mi l l i me t e r s i n d i a me t e r. T h e y a p p e a r o v e r a f e w h o u r so r d a y s a s c r o p s o f e r y t h e ma t o u s o r h e mo r r h a g i c , ma c u l a r o r n o d u l a r l e s i o n s . T h e yo c c u r i n t h e p a l ms , s o l e s , o r d i s t a l f i n g e r p a d s . Al t h o u g h p a i n l e s s a n d n o n t e n d e r,t h e y ma y u l c e r a t e . Mo s t w r i t e r s c o n s i d e r t h e m h a l l ma r k s o f b a c t e r i a l e n d o c a r d i t i s o rmy c o t i c a n e u r y s m. T h e c a u s a t i v e o r g a n i s ms h a v e b e e n i s o l a t e d f r o m t h e l e s i o n s .

F in g e r n a i l S ig n s :Se e Ch a p t e r 6, p a g e s 1 5 2 – 1 5 8 .

Palm SignsYe l lo w P a lms : C a r o te n e mia :

Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e y e l l o w s k i n c o l o r i s i mp a r t e d b y f a t - s o l u b l e c a r o t e n ec o n c e n t r a t e d i n t h e s t r a t u m c o r n e u m o f t h e c r e a s e s o n t h e p a l ms a n d s o l e s . T h ep i g me n t i s e xc r e t e d i n t h e s e b u m b y t h e s e b a c e o u s g l a n d s . T h e wa t e r - s o l u b l ep i g me n t s o f b i l i r u b i n e mi a a r e mo r e u n i f o r ml y d i s t r i b u t e d , i n c l u d i n g c o l o r a t i o n o f t h es c l e r a e a n d t h i n s k i n. Exc e s s i v e c a r o t e n e e xc r e t i o n o c c u r s f r o m c h r o n i c i n g e s t i o n o fl a r g e q u a n t i t i e s o f c a r r o t s , s q u a s h , o r a n g e s , p e a c h e s , a p r i c o t s , a n d l e a f yv e g e t a b l e s . Be c a u s e c a r o t e n e i s c o n v e r t e d t o v i t a mi n A i n t h e l i v e r w i t h t h ea s s i s t a n c e o f t h y r o i d h o r mo n e , c a r o t e n o d e r ma i s mo r e c o mmo n i n h y p o t h y r o i d i s m.

G r a n u la r P a lms : Hy p e r k e r a to s e s :Pa l p a t i o n w i t h t h e f i n g e r t i p s d i s c l o s e s r o u g h g r a n u l a r e xc r e s c e n c e s i n t h e h o r n yl a y e r. T h e mo s t c o mmo n c a u s e i s c h r o n i c a r s e n i c p o i s o n i n g . A r a r e c a u s e i shyperkeratos i s ( t y l os i s ) pa l mar i s et p l antar i s, a n a u t o s o ma l d o mi n a n t d i s e a s e .

T h e n a r At r o p h y :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e t h e n a r e mi n e n c e i s f o r me d b y t h e b e l l i e s o f opponenspol l i c i s , abductor po l l i c i s brev i s i n n e r v a t e d b y t h e me d i a n n e r v e ; d e n e r v a t i o n l e a d st o a t r o p h y. At r o p h y s u g g e s t s a l e s i o n o f t h e me d i a n n e r v e , mo s t c o mmo n l y c a r p a lt u n n e l s y n d r o me , o r s e v e r e o s t e o a r t h r i t i s a t t h e b a s e o f t h e t h u mb . D i mi n u t i o n i ns i ze o f t h e e mi n e n c e ma y a c c o mp a n y g e n e r a l a t r o p h y o f a l l i n t r i n s i c h a n d mu s c l e s(F i g . 1 3 - 3 2 B) .


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F i g . 1 3 - 3 2 A t r o p h y o f t h e I n t r i n s i c Mu s c l e s o f t h e Ha n d. Regi ons of a t rophyare i nd i cated by s t i pp l i ng.

Hy p o th e n a r At r o p h y :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e h y p o t h e n a r e mi n e n c e i s f o r me d b y t h e b e l l i e s o f pal mar i sbrev i s , abductor d i g i t i qu i nt i , f l exor d i g i t i qu i nt i, a n d opponens d i g i t i qu i nt ii n n e r v a t e d b y t h e u l n a r n e r v e ; d e n e r v a t i o n l e a d s t o a t r o p h y. At r o p h y s u g g e s t sd a ma g e t o t h e u l n a r n e r v e ( s e e F i g . 1 3 - 3 2 C) . I f b o t h t h e n a r a n d h y p o t h e n a r a t r o p h ya r e p r e s e n t , c o n s i d e r c e r v i c a l my e l o p a t h y.

L o c a l i z e d T h ic k e n in g o f P a lma r F a s c ia : D u p u y t r e n ' s C o n t r a c tu r e :Se e p a g e 7 3 8. An e a r l y f i n d i n g , a n t e d a t i n g t h e c o n t r a c t u r e , i s t h e p a l p a t i o n o f at h i c k , n o n t e n d e r, n o d u l a r t h i c k e n i n g i n t h e p a l ma r f a s c i a ( s e e F i g . 1 3 - 2 8 I) .

P a in fu l P a lma r S w e l l in g : We b S p a c e In fe c t io n :F e v e r, ma l a i s e , a n d d i f f u s e p a i n i n t h e h a n d , w i t h d o r s a l e d e ma o c c u r e a r l y. Wh e nl o c a l i za t i o n h a s o c c u r r e d , t h e t wo i n v o l v e d f i n g e r s a r e s e p a r a t e d b y s we l l i n g a t t h e i rb a s e s . T h e s k i n o v e r t h e we b , b o t h b a c k a n d f r o n t , i s r e d d e n e d . Ma xi ma l t e n d e r n e s si s l o c a t e d o n t h e p a l ma r s u r f a c e n e a r t h e b a s e o f t h e i n v o l v e d f i n g e r (F i g . 1 3 - 3 3 A) .

P a in fu l P a lma r S w e l l in g : In fe c t io n o f th e T h e n a r S p a c e : ▶▶T h e a f f e c t e d t h e n a r e mi n e n c e i s s wo l l e n , t e n d e r, a n d ma y s h o w e r y t h e ma a n dwa r mt h . T h e i n t e r p h a l a n g e a l j o i n t o f t h e t h u mb ma y b e f l e xe d , b u t e xt e n s i o n i s n o tr e s i s t e d a s i t i s i n t e n o s y n o v i t i s o f t h e f l e xo r p o l l i c i s l o n g u s .

P a in fu l P a lma r S w e l l in g : D e e p Ab s c e s s o f th e P a lm: ▶▶In a d d i t i o n t o s e v e r e d o r s a l e d e ma , t h e c o n c a v i t y o f t h e p a l m i s o b l i t e r a t e d , o r e v e ne l e v a t e d ; t h e r a i s e d a r e a i s t e n d e r.

P a in fu l P a lma r S w e l l in g : Ab s c e s s o f th e Uln a r B u r s a : ▶▶T h e r e i s d o r s a l e d e ma a n d f u l l n e s s o n t h e u l n a r s i d e o f t h e p a l m ( s e e F i g . 1 3 - 3 3 A) .T h e p o i n t o f ma xi mu m t e n d e r n e s s i s h a l f wa y b e t we e n t h e l u n a t e a n d t h e f i f t hme t a c a r p o p h a l a n g e a l j o i n t .


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F i g . 1 3 - 3 3 Swe l l i n g s o f t h e Ha n d . A . Pa l ma r Bu r s a e : The l ocat i ons of t hebursae are i nd i cated by s t i pp l i ng. Note the tendon sheaths endi ng prox i mal l ynear t he pal mar crease; t here i s a connect i on between the radi a l and u l narbursae. The radi a l bursa i s cont i nuous f rom the thumb to the regi on of t hethenar emi nence. The web spaces are i nd i cated as s i t es of abscesses. B.F r a c t u r e o f a Me t a c a r p a l Bo n e : Di agram shows d i sp l acement of t he f ragmentsi nto the pal m, where an abnormal promi nence may be noted.

P a in fu l P a lma r S w e l l in g : Ab s c e s s o f th e Ra d ia l B u r s a : ▶▶T h e i n t e r p h a l a n g e a l j o i n t o f t h e t h u mb i s f l e xe d a n d p a s s i v e e xt e n s i o n p r o d u c e sp a i n . T h e r e i s t e n d e r n e s s a n d s we l l i n g o v e r t h e s h e a t h o f t h e f l e xo r p o l l i c i s l o n g u s .

P a in fu l P a lma r a n d D ig i ta l S w e l l in g : Ac u te S u p p u r a t iv e F le x o rTe n o s y n o v i t is : ▶▶T h r o b b i n g p a i n ma y b e g i n i n a f i n g e r a n d p r o g r e s s t o wa r d t h e p a l m. Do r s a l e d e maa p p e a r s a n d t h e e n t i r e f i n g e r s we l l s . T h e a f f e c t e d f i n g e r i s h e l d i n t h e p o s t u r e o fr e s t , s l i g h t l y f l e xe d , a n d t h e p a t i e n t w i l l n o t mo v e t h e f i n g e r. Ge n t l e p a s s i v ee xt e n s i o n o f a d j a c e n t f i n g e r s i s p a i n f u l , s o t h e e xa mi n e r s h o u l d n o t a t t e mp t t o t e s tt h e a f f e c t e d f i n g e r. To f i n d t h e p o i n t o f ma xi mu m t e n d e r n e s s , h a v e t h e p a t i e n t r e s tt h e s u p i n a t e d h a n d o n a t a b l e . Te s t f o r t e n d e r n e s s b y g e n t l y p a l p a t i n g w i t h t h e b l u n te n d o f a n a p p l i c a t o r o r t o n g u e d e p r e s s o r. I f t h e p o i n t i s l o c a t e d a t t h e p r o xi ma l e n do f t h e t e n d o n s h e a t h o f t h e i n d e x, mi d d l e , o r r i n g f i n g e r, i n v o l v e me n t o f t h e s h e a t h i sc e r t a i n . I f t h e r e i s n o l o c a l i za t i o n , t h e s h e a t h ma y h a v e r u p t u r e d .

P a in fu l P a lma r S w e l l in g : F r a c tu r e o f a M e ta c a r p a l B o n e :In a t r a n s v e r s e f r a c t u r e , t h e f r a g me n t s o f t h e me t a c a r p a l b o n e a r e b o we d i n t o t h ep a l m t o p r o d u c e a p a i n f u l p r o mi n e n c e ( s e e F i g . 1 3 - 3 3 B) . T h e p r o mi n e n c e ma y b eo b s c u r e d b y s o f t - t i s s u e s we l l i n g , b u t d o r s a l p a l p a t i o n w i l l l o c a l i ze t e n d e r n e s s a t t h ef r a c t u r e s i t e . In a s p i r a l f r a c t u r e , p r o xi ma l s l i p p a g e o f t h e d i s t a l f r a g me n t p r o d u c e ss h o r t e n i n g r e v e a l e d b y l o s s o f p r o mi n e n c e i n t h e c o r r e s p o n d i n g k n u c k l e wh e n t h ef i s t i s c l o s e d . Ro t a t i o n o f t h e d i s t a l f r a g me n t i s p r e s e n t i f t h e a f f e c t e d f i n g e r i s n o ta l i g n e d w i t h t h e u n a f f e c t e d f i n g e r s wh e n t h e t i p s a r e f l e xe d o n t o t h e b a s e o f t h et h e n a r e mi n e n c e . Be n n e t t f r a c t u r e i s a n o b l i q u e b r e a k t h r o u g h t h e b a s e o f t h e f i r s tme t a c a r p a l , f r e q u e n t l y w i t h s u b l u xa t i o n o f t h e c a r p a l – me t a c a r p a l j o i n t . T h e t h u mb i ss e mi f l e xe d , a n d i t c a n n o t b e o p p o s e d t o t h e r i n g o r l i t t l e f i n g e r a n d t h e f i s t c a n n o t b e


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c l e n c h e d .

Hand and Wrist SignsS w e l l in g o f th e Wr is t :

T h e a n a t o mi c l o c a t i o n o f s we l l i n g i s i d e n t i f i e d b y t h e p h y s i c a l s i g n s . Pe r i a r t i c u l a re d e ma i n t h e s u b c u t a n e o u s t i s s u e s a r o u n d t h e j o i n t , b u t o u t s i d e t h e s y n o v i u m, p i t sw i t h p r e s s u r e . Wi t h t h i c k e n i n g o f t h e j o i n t c a p s u l e a n d s y n o v i u m t h e t i s s u e s f e e lb o g g y. Wh e n t h e s y n o v i a l e n v e l o p e i s b u l g i n g a n d f l u c t u a n t , f l u i d i s p r e s e n t .E f f u s i o n , p u s , o r b l o o d a r e i d e n t i f i e d b y a s p i r a t i o n . Wi t h b o n y e n l a r g e me n t , p a l p a t i o nma y d i s t i n g u i s h b e t we e n o s t e o p h y t e s a t t h e j o i n t ma r g i n s , l o c a l b o n e t u mo r s , o ra c r o me g a l i c h y p e r p l a s i a .

P a in fu l S w e l l in g o r L imi te d M o t io n o f th e Wr is t : C h r o n ic Ar th r i t i s :Wi t h a c t i v e i n f l a mma t i o n , t h e r e i s e n l a r g e me n t o f t h e w r i s t j o i n t , a c c o mp a n i e d b yv a r i a b l e d e g r e e s o f p a i n a n d t e n d e r n e s s . T h e o v e r l y i n g s k i n ma y b e wa r m a n dr e d d e n e d . In r h e u ma t o i d a r t h r i t i s , t h e r e i s l i mi t e d mo t i o n . T h e j o i n t i s s wo l l e n , r e d ,h o t , a n d t e n d e r w i t h g o u t , p s e u d o g o u t , a n d s e p t i c a r t h r i t i s . P r i ma r y o s t e o a r t h r i t i sd o e s n o t a f f e c t t h e w r i s t .

P a in fu l S w e l l in g in th e An a to mic S n u f fb o x : Ac u te Te n o s y n o v i t is :Pa i n i s e xp e r i e n c e d i n t h e r e g i o n o f t h e s n u f f b o x. A s a u s a g e - l i k e s we l l i n g , a b o u t 4c m l o n g (F i g . 1 3 - 3 4 C) , i n v o l v e s t h e t e n d o n s h e a t h o f t h e e xt e n s o r p o l l i c i s b r e v i s a n da b d u c t o r p o l l i c i s l o n g u s a t t h e r a d i a l b o r d e r o f t h e s n u f f b o x. Wi t h t h u mb e xt e n s i o nc r e p i t u s c a n b e f e l t o v e r t h e s h e a t h . T h e c a u s e i s u s u a l l y t r a u ma , a l t h o u g hi n f l a mma t i o n c a n b e p r o d u c e d b y g o u t o r g o n o c o c c a l i n f e c t i o n .

C h r o n ic P a in in th e An a to mic S n u f fb o x : C h r o n ic S te n o s in gTe n o s y n o v i t is (D e Q u e r v a in Te n o s y n o v i t is ) :T h e t e n d o n s h e a t h o f t h e e xt e n s o r p o l l i c i s b r e v i s i s ma xi ma l l y p a i n f u l o n p a l p a t i o no v e r t h e r a d i a l s t y l o i d . In l o n g s t a n d i n g c a s e s , o n e o r t wo s we l l i n g s t h e s i ze o fo r a n g e s e e d s a r e p a l p a b l e i n t h e s n u f f b o x n e a r t h e r a d i a l s t y l o i d p r o c e s s . Ch r o n i ci n f l a mma t i o n i n v o l v e s a l l l a y e r s o f t h e t e n d o n s h e a t h . Wh e n t h e f i s t i s c l e n c h e d o v e rt h e f l e xe d t h u mb , g e n t l e b u t f i r m u l n a r d e v i a t i o n o f t h e h a n d b y t h e e xa mi n e r e l i c i t sp a i n a t t h e r a d i a l s t y l o i d p r o c e s s (Fi nkel s te i n tes t, s e e F i g . 1 3 - 3 4 B) . T h i s p a i n ma yb e t r a n s mi t t e d d o wn t h e t h u mb o r t o wa r d t h e e l b o w. Pa s s i v e e xt e n s i o n o f t h e t h u mbi s p a i n l e s s .


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F i g . 1 3 - 3 4 So me D i s o r d e r s o f t h e Wr i s t . A . Sh e a t h s o f t h e Wr i s t Te n d o n s :Thi s shows the sheath, whi ch swel l s t o obst ruc t t he mot i on of t he tendons ofextensor pol l i c i s brev i s and abductor po l l i c i s l ongus i n chroni c s tenos i ngtenosynov i t i s . B. F i n k e l s t e i n Te s t f o r Te n o s y n o vi t i s : The pat i ent c l enches h i sf i s t on h i s t humb whi l e t he exami ner pushes the f i s t t oward the u l na. A pos i t i vetes t e l i c i t s pa i n at t he radi a l s t y l o i d process. C. Swe l l i n g f r o m Ac u t eNo n s u p p u r a t i ve Te n o s y n o vi t i s . D . F r e q u e n t S i t e o f Ga n g l i o n o f t h e Wr i s t :The swel l i ng i s pa i n l ess and somet i mes t rans l ucent.

L o c a l i z e d P a in le s s S w e l l in g o n th e D o r s u m: G a n g l io n :A c y s t f r o m my xo ma t o u s d e g e n e r a t i o n o f t h e j o i n t c a p s u l e u s u a l l y o c c u r s o n t h ed o r s u m o f t h e n a v i c u l o l u n a t e j o i n t ( s e e F i g . 1 3 - 3 4 D) . T h e s we l l i n g i s r o u n d , s e s s i l e ,t e n s e , a n d t r a n s l u c e n t . F l e xi o n o f t h e w r i s t b r i n g s i t i n t o p r o mi n e n c e , e xt e n s i o no b s c u r e s i t .

Nu mb n e s s , T in g l in g , a n d P a in in th e Ha n d : C a r p a l Tu n n e l S y n d r o me(C o mp r e s s io n Ne u r o p a th y o f th e M e d ia n Ne r v e in th e C a r p a l Tu n n e l ) :

Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e me d i a n n e r v e i s c o mp r e s s e d i n t h e c h a n n e l b e n e a t h t h ev o l a r t r a n s v e r s e c a r p a l l i g a me n t o f t h e w r i s t (F i g . 1 3 - 3 5) . P r o g r e s s i v e c o mp r e s s i o no f t h e n e r v e i n i t i a l l y p r o d u c e s d y s e s t h e s i a a n d p a i n , t h e n l o s s o f f i n e ( t wo - p o i n t )s e n s a t i o n , a n d , f i n a l l y, t h e n a r mu s c l e a t r o p h y a n d we a k n e s s. T h e p a t i e n t c o mp l a i n so f n u mb n e s s a n d t i n g l i n g i n t h e h a n d , p a r t i c u l a r l y a t n i g h t . T h e r e ma y b e a s s o c i a t e dp a i n , l i mi t e d t o t h e h a n d o r r u n n i n g u p t h e f o r e a r m. U l t i ma t e l y, t h e r e i s p r o g r e s s i v ewe a k n e s s a n d a wk wa r d n e s s i n t h e f i n e r mo v e me n t s o f t h e f i n g e r s . I t ma y b eu n i l a t e r a l o r b i l a t e r a l . Al t h o u g h p a t i e n t s f r e q u e n t l y d e s c r i b e t i n g l i n g o f t h e e n t i r eh a n d , h y p o e s t h e s i a i s d i s t r i b u t e d o n t h e p a l ma r a s p e c t s o f t h e 3 . 5 r a d i a l d i g i t s a n dt h e d i s t a l t wo - t h i r d s o f t h e d o r s a l a s p e c t s o f t h e s a me f i n g e r s . L i g h t p e r c u s s i o n o nt h e r a d i a l s i d e o f t h e p a l ma r i s l o n g u s t e n d o n ma y p r o d u c e a t i n g l i n g s e n s a t i o n (Ti nels i gn, F i g . 1 3 - 3 5) . F l e xi o n o f t h e w r i s t s a t 9 0 d e g r e e s w i t h t h e d o r s a l s u r f a c e s o f t h eh a n d s i n a p p o s i t i o n f o r 6 0 s e c o n d s (Phal en tes t) ma y r e p r o d u c e t h e p a i n (F i g . 1 3 -3 5) . Ne i t h e r ma n e u v e r i s p a r t i c u l a r l y s e n s i t i v e o r s p e c i f i c f o r t h e f i n d i n g o f n e r v ei n j u r y b y n e r v e c o n d u c t i o n s t u d i e s . T h e c o n d i t i o n i s mo s t c o mmo n w i t h r e p e t i t i v e u s ei n j u r y, f o r e xa mp l e , me a t - p a c k i n g wo r k e r s , g r o c e r y c l e r k s , a n d k e y b o a r d o p e r a t o r s[Ka t z J N , S i mmo n s BP. Ca r p a l t u n n e l s y n d r o me . N Engl J M ed 2 0 0 2 ; 3 4 6 : 1 8 0 7


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– 1 8 1 2; D 'Ar c y CA, Mc Ge e S . T h e r a t i o n a l c l i n i c a l e xa mi n a t i o n . Do e s t h i s p a t i e n th a v e c a r p a l t u n n e l s y n d r o me ? JAM A 2 0 0 0 ; 2 8 3 : 3 11 0 – 3 11 7] .

F i g . 1 3 - 3 5 Ca r p a l T u n n e l Sy n d r o me . 1 . T h e Ca r p a l T u n n e l : The f l exorret i nacul um i n the wr i s t compresses the medi an nerve to produce hyperesthes i ai n the radi a l d i g i t s . 2 . T i n e l S i g n : Percuss i on on the radi a l s i de of t he pal mar i sl ongus tendon produces t i ng l i ng i n t he d i g i t a l reg i on. 3 . Ph a l e n Te s t :Hyper f l ex i on of t he wr i s t f or 60 seconds produces pai n i n t he medi an nervedi s t r i but i on, whi ch i s re l i eved by extens i on of t he wr i s t.

C ARPAL T UNNE L S Y ND RO M E —C L INIC AL O C C URRE NC E :Co n g e n i t a l c o n g e n i t a l l y s ma l l c a r p a l t u n n e l ; Endocr i ne h y p o t h y r o i d i s m, d i a b e t e s ,a c r o me g a l y, p r e g n a n c y ; I d i opath i c o s t e o a r t h r i t i s ; I n f l ammatory / Immune r h e u ma t o i da r t h r i t i s , a my l o i d o s i s , s a r c o i d o s i s ; M etabol i c /Tox i c g o u t , Pa g e t d i s e a s e ;M echani ca l /Traumat i c r e p e t i t i v e w r i s t f l e xi o n a n d e xt e n s i o n , p o s t t r a u ma t i c a r t h r i t i s ;Neopl ast i c mu l t i p l e my e l o ma , MGUS.

Ab n o r ma l Ha n d P o s tu r e : P o s i t io n o f An a to mic Re s t :In i n f l a mma t i o n o f t h e h a n d , t h e p a r t s a r e h e l d i n t h i s p o s i t i o n t o e a s e t h e p a i n , w i t hf i n g e r s a n d t h u mb f l e xe d , t h e i n d e x f i n g e r l e s s b e n t t h a n t h e o t h e r s ( s e e F i g . 1 3 -2 8 C, p a g e 7 2 5 ) .

Ab n o r ma l Ha n d P o s tu r e : Uln a r D e v ia t io n o r D r i f t o f F in g e r s :Mo s t c o mmo n i n r h e u ma t o i d a r t h r i t i s , p r i ma r i l y a s a r e s u l t o f mu s c l e a t r o p h y a n d t h emu s c l e p u l l o n s u b l u xa t e d j o i n t s . T h e f i n g e r s d e v i a t e a t t h e me t a c a r p o p h a l a n g e a lj o i n t s t o wa r d t h e u l n a . T h e r e ma y a l s o b e s u b l u xa t i o n s o f t h e me t a c a r p o p h a l a n g e a l( MCP) j o i n t ( s e e F i g . 1 3 - 2 8 B, p a g e 7 2 5 ) .

Ab n o r ma l Ha n d P o s tu r e : D ia b e t ic Ha n d , D ia b e t ic C h e i r o p a th y :In l o n g - s t a n d i n g d i a b e t e s , t h e s o f t t i s s u e s o f t h e h a n d b e c o me t h i c k a n d c o n t r a c t e d ,b e n d i n g t h e f i n g e r s i n t o a s l i g h t l y f l e xe d p o s i t i o n . Ha v e t h e p a t i e n t a t t e mp t t o p l a c et h e p a l ms t o g e t h e r ; a s p a c e w i l l r e ma i n b e t we e n t h e p a l ms a n d f i n g e r s i n a “ p r a y e rs i g n . ”


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Ab n o r ma l Ha n d P o s tu r e : C la w h a n d :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h i s o c c u r s f r o m t h e p r e d o mi n a n t p u l l o f t h e e xt e n s o r c o mmu n i sd i g i t o r u m a n d t h e f l e xo r d i g i t o r u m a g a i n s t we a k o r p a r a l y ze d i n t e r o s s e u s a n dl u mb r i c a l mu s c l e s. T h e c l a w i s c a u s e d b y h y p e r e xt e n s i o n o f t h eme t a c a r p o p h a l a n g e a l j o i n t s a n d f l e xi o n o f t h e i n t e r p h a l a n g e a l a r t i c u l a t i o n s ( s e e F i g .1 3 - 2 8 D, p a g e 7 2 5 ) . Pa r a l y s i s ma y r e s u l t f r o m b r a c h i a l p l e xu s , u l n a r a n d me d i a nn e r v e i n j u r i e s , s y r i n g o my e l i a , t h e mu s c u l a r a t r o p h i e s , o r a c u t e p o l i o my e l i t i s .

Ab n o r ma l Ha n d P o s tu r e : Ap e Ha n d :T h e t h u mb i s h e l d i n e xt e n s i o n b y i t s i n a b i l i t y t o f l e x ( s e e F i g . 1 3 - 2 8 E) . T h i s ma yo c c u r i n s y r i n g o my e l i a , p r o g r e s s i v e mu s c u l a r a t r o p h y, o r a my o t r o p h i c l a t e r a ls c l e r o s i s .

Ab n o r ma l Ha n d P o s tu r e : C a r p a l S p a s m:T h e c h a r a c t e r i s t i c p o s i t i o n o c c u r s i n t e t a n y (F i g . 1 3 - 2 8 F, p a g e 7 2 5 ) a n d h a n dd y s t o n i a a s s o c i a t e d w i t h r e p e t i t i v e h a n d a c t i v i t i e s . T h i s i s a l s o c a l l e d o b s t e t r i c i a n ' sh a n d b e c a u s e i t s o me wh a t r e s e mb l e s t h e p o s i t i o n o f t h e p h y s i c i a n ' s h a n d i np e r f o r mi n g a p e l v i c e xa mi n a t i o n . T h e t h u mb i s f l e xe d o n t h e p a l m, t h e w r i s t a n dme t a c a r p o p h a l a n g e a l j o i n t s a r e f l e xe d , wh i l e t h e i n t e r p h a l a n g e a l j o i n t s a r eh y p e r e xt e n d e d a n d t h e f i n g e r s a r e a d d u c t e d i n t h e s h a p e o f a c o n e . Al l t h e h a n dmu s c l e s a r e r i g i d . T h e s p a s m i s i n v o l u n t a r y a n d u s u a l l y p a i n l e s s . T h i s p o s t u r eo c c u r s i n t e t a n y ; wh e n p r e s e n t , i t i s i n v o l u n t a r y a n d c a n n o t b e a l t e r e d b y t h e p a t i e n t .

Ab n o r ma l Ha n d P o s tu r e : B e n e d ic t io n Ha n d (P r e a c h e r ' s Ha n d ) :T h e r i n g a n d l i t t l e f i n g e r s c a n n o t b e e xt e n d e d wh i l e t h e o t h e r d i g i t s mo v e n o r ma l l ya n d ma y b e e xt e n d e d t o p r o d u c e t h e p o s t u r e ( s e e F i g . 1 3 - 2 8 G, p a g e 7 2 5 ) . T h i so c c u r s i n u l n a r n e r v e p a l s y, s y r i n g o my e l i a , a n d e xt e n s o r t e n d o n r u p t u r e i nr h e u ma t o i d a r t h r i t i s . I t i s n a me d f r o m t h e e c c l e s i a s t i c a l g e s t u r e o f p r o n o u n c i n gb e n e d i c t i o n . Do n o t c o n f u s e w i t h Du p u y t r e n c o n t r a c t u r e o f t h e p a l ma r f a s c i a .

Ab n o r ma l Ha n d P o s tu r e : Wr is t -D r o p :T h i s r e s u l t s f r o m we a k n e s s o f t h e w r i s t e xt e n s o r s . Wh e n t h e p r o n a t e d h a n d i s h e l dh o r i zo n t a l l y w i t h o u t s u p p o r t f r o m b e n e a t h , i t d r o p s f r o m t h e w r i s t b e c a u s e o fwe a k n e s s o f t h e e xt e n s o r s ( s e e F i g . 1 3 - 2 8 H, p a g e 7 2 5 ) , wh i c h a r e u n a b l e t oo v e r c o me g r a v i t y. Co mmo n c a u s e s a r e r a d i a l n e r v e p a l s y, p o l i o my e l i t i s , n e u r o p a t h yf r o m l e a d o r a r s e n i c p o i s o n i n g a n d r a d i a l n e r v e c o mp r e s s i o n .

Ab n o r ma l Ha n d P o s tu r e : D u p u y t r e n C o n t r a c tu r e (P a lma r F ib r o s is ) :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h i s d i s o r d e r i s a p a i n l e s s n o d u l a r t h i c k e n i n g o f t h e p a l ma ra p o n e u r o s i s f r o m h y a l i n i za t i o n o f c o l l a g e n f i b e r s b e g i n n i n g n e a r t h e b a s e o f t h ed i g i t . I t e xt e n d s t o f o r m a p l a q u e o r b a n d a d h e r i n g t o t h e p a l ma r f a s c i a a n dp r o d u c i n g r e t r a c t i o n a n d d i mp l i n g o f t h e p a l ma r s k i n a n d f l e xi o n c o n t r a c t u r e o f t h ef i n g e r s. I t u s u a l l y b e g i n s a f t e r t h e a g e o f 4 0 y e a r s a s a n i n c o n s p i c u o u s n o d u l e ,wh i c h i s o f t e n n o t n o t e d b y t h e p a t i e n t u n t i l f i n g e r d e f o r mi t y o c c u r s . On e o r b o t hh a n d s ma y b e i n v o l v e d . T h e r i n g f i n g e r i s mo s t o f t e n a f f e c t e d , b u t o t h e r s ma y b ei n v o l v e d , i n o r d e r o f d i mi n i s h i n g f r e q u e n c y, t h e l i t t l e , l o n g , i n d e x, a n d t h u mb .Re t r a c t i o n o f t h e f a s c i a f o r c e s t h e a f f e c t e d f i n g e r i n t o p a r t i a l f l e xi o n ( s e e F i g . 1 3 - 2 8 I,p a g e 7 2 5 ) . Pa l p a t i o n o f t h e p a l m r e v e a l s a h a r d c o r d o v e r t h e t e n d o n . Pa s s i v e


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e xt e n s i o n o f t h e f i n g e r r a i s e s t h e c o r d t a u t , wh e r e i t c a n b e r e a d i l y s e e n . Wi t hp r o g r e s s i o n , a p a i n l e s s c o n t r a c t u r e o f t h e d i g i t r e s u l t s t h a t ma y r e q u i r e s u r g i c a lc o r r e c t i o n . T h e c o n t r a c t u r e , n a me d a f t e r t h e F r e n c h s u r g e o n Ba r o n Gu i l l a u meDu p u y t r e n , i s c o n s i d e r e d b y s o me wr i t e r s a s t h e p r o t o t y p i c a l ma n i f e s t a t i o n o fDu p u y t r e n d i s e a s e . L e s s - c o mmo n ma n i f e s t a t i o n s , o c c u r r i n g s i n g l y o r i n c o mb i n a t i o n ,a r e p l a n t a r f i b r o s i s ( L e d e r h o s e n s y n d r o me ) , k n u c k l e p a d s , p l a s t i c i n d u r a t i o n o f t h ep e n i s ( Pe y r o n i e d i s e a s e ) , a n d f i b r o s i s o f t h e ma l e b r e a s t ( f i b r o s i s ma mma e v i r i l i s ) .Ap p r o xi ma t e l y 4 0 % o f t h e p a t i e n t s h a v e a f f e c t e d k i n ; o n l y wh i t e s a r e s u s c e p t i b l e .Me n a r e a f f e c t e d t w i c e a s o f t e n a s wo me n . T h e ma n i f e s t a t i o n s a r e mo r e c o mmo n i np e r s o n s w i t h a l c o h o l i s m, e p i l e p s y, o r d i a b e t e s me l l i t u s ; t h e c a u s e f o r t h e s ea s s o c i a t i o n s i s u n k n o wn .

Ab n o r ma l Ha n d P o s tu r e : Ath e to id Ha n d :A g r o t e s q u e p a t t e r n i s s e e n i n a t h e t o s i s i n wh i c h i n v o l u n t a r y mu s c l e c o n t r a c t i o n sp r o d u c e s i mu l t a n e o u s f l e xi o n o f s o me d i g i t s a n d h y p e r e xt e n s i o n o f o t h e r s ,r e s e mb l i n g t h e w r i t h i n g o f a s n a k e ( s e e F i g . 1 3 - 2 8 J, p a g e 7 2 5 ) .

L a r g e Ha n d s : Ac r o me g a ly a n d G ig a n t is m:Se e p a g e 7 7 4. T h e b o n e s o f t h e h a n d s a r e p e r f e c t l y p r o p o r t i o n e d , b u t s o f t - t i s s u eo v e r g r o w t h i n c r e a s e s t h e f i n g e r g i r t h , ma k i n g t h e m p o n d e r o u s , a p a w h a n d o r s p a d eh a n d . Ac r o me g a l i c a r t h r i t i s i s f r e q u e n t l y p r e s e n t .

L a r g e Ha n d s : Hy p e r t r o p h ic O s te o a r th r o p a th y :Se e p a g e 7 9 2. Al l d i me n s i o n s o f t h e h a n d s a r e i n c r e a s e d , a s i n a c r o me g a l y, b u t t h ec o n d i t i o n i s i n v a r i a b l y a c c o mp a n i e d b y c l u b b i n g o f t h e f i n g e r s a n d p a r r o t - b e a k n a i l s .

E n la r g e me n t o f O n e Ha n d : He mih y p e r t r o p h y a n d L o c a l G ig a n t is m:An e n t i r e s i d e o f t h e b o d y ma y b e e n l a r g e d i n a c o n g e n i t a l d e f o r mi t y k n o wn a sh e mi h y p e r t r o p h y. L o c a l g i g a n t i s m i s o f t e n t h e r e s u l t o f a c o n g e n i t a l a r t e r i o v e n o u sf i s t u l a o f t h e u p p e r l i mb . In e i t h e r c a s e , t h e h a n d i s p e r f e c t l y p r o p o r t i o n e d .

L o n g , S le n d e r Ha n d s : S p id e r F in g e r s (Ar a c h n o d a c ty ly, M a r fa nS y n d r o me ) :Al l t h e l o n g b o n e s o f t h e h a n d s a r e s l e n d e r a n d e l o n g a t e d , o f t e n w i t hh y p e r e xt e n s i b l e j o i n t s ( s e e F i g . 1 3 - 2 7 B, p a g e 7 2 3 ) . T h e wr i s t s i gn i s u s e f u l t od i s t i n g u i s h e l o n g a t e d f i n g e r s f r o m l o n g , n o r ma l f i n g e r s o f t a l l , t h i n i n d i v i d u a l s . T h ep a t i e n t e n c i r c l e s h i s o wn w r i s t , w i t h h i s t h u mb a n d l i t t l e f i n g e r p r o xi ma l t o t h e s t y l o i dp r o c e s s o f t h e u l n a . In n o r ma l p e r s o n s , t h e e n c i r c l i n g d i g i t s s c a r c e l y t o u c h , b u t i na r a c h n o d a c t y l y t h e y ma y o v e r l a p b y 1 – 2 c m. T h e p o s i t i v e s i g n r e s u l t s f r o m t h ec o mb i n a t i o n o f l o n g d i g i t s a n d n a r r o w wr i s t . T h e h a n d s i n Ma r f a n s y n d r o me ma y a l s os h o w a p o s i t i v e t h u mb s i g n (Stei nberg s i gn) : wh e n t h e f i n g e r s a r e c l e n c h e d o v e r t h et h u mb , t h e e n d o f t h e t h u mb p r o t r u d e s b e y o n d t h e u l n a r ma r g i n o f t h e h a n d [F a l kRH. T h e “ t h u mb s i g n ” i n Ma r f a n ' s s y n d r o me . N Engl J M ed 1 9 9 5 ; 3 3 3 : 4 3 0 ( p i c t u r e )] .Ne i t h e r t h e t h u mb s i g n n o r t h e w r i s t s i g n i s p r o o f o f Ma r f a n s y n d r o me .

L o n g , S le n d e r Ha n d s : E u n u c h o id is m:T h e s e ma y b e s i mi l a r t o t h e s p i d e r f i n g e r s i n Ma r f a n s y n d r o me .

S h o r t , T h ic k Ha n d s : C o n g e n i ta l Hy p o th y r o id is m (C r e t in is m) :T h e h a n d s a r e s h o r t , t h i c k , a n d f a t . T h e r a d i u s ma y b e s h o r t e n e d .


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S h o r t , T h ic k Ha n d s : T r is o my 2 1 (D o w n S y n d r o me ) :T h e h a n d s a r e s h o r t a n d t h i c k ; t h e t h u mb d i v e r g e s f r o m n e a r e r t h e w r i s t t h a n n o r ma l ;t h e l i t t l e f i n g e r i s c u r v e d ( s e e F i g . 1 3 - 2 7 C, p a g e 7 2 3 ) .

In te r o s s e o u s At r o p h y :Pa t h o p h y s i o l o g y : Wa s t i n g s u g g e s t s i n j u r y t o t h e u l n a r n e r v e. T h e h a n d s a p p e a rs h r u n k e n w i t h p r o mi n e n c e o f t h e e xt e n s o r t e n d o n s a n d me t a c a r p a l s o n t h e d o r s u m( s e e F i g . 1 3 - 3 2 A, p a g e 7 3 2 ) . Pa l p a t i o n d i s c l o s e s l o s t o f mu s c l e ma s s , mo s t e a s i l yd e t e c t e d i n t h e f i r s t d o r s a l i n t e r o s s e o u s b e t we e n t h e t h u mb a n d i n d e x f i n g e r.Ad d u c t i o n o f t h e f i n g e r s i s we a k . Co mmo n c a u s e s a r e u l n a r n e r v e e n t r a p me n t a t t h ee l b o w, r h e u ma t o i d a r t h r i t i s , a n d d i a b e t i c n e u r o p a t h y.

P a in le s s S w e l l in g o f th e D o r s u m:Pa t h o p h y s i o l o g y : Ed e ma a r i s i n g f r o m t h e d e e p s p a c e s o f t h e h a n d a c c u mu l a t e s i nt h e l o o s e s u b c u t a n e o u s t i s s u e d o r s a l l y, r a t h e r t h a n t h e p a l ma r s u r f a c e , b e c a u s e o ft h e r e s t r i c t i n g p a l ma r f a s c i a. Ca u s e s i n c l u d e i n f e c t i o n , o b s t r u c t i o n o f t h e s u p e r i o rv e n a c a v a , a n a s a r c a , a n d r e l a p s i n g s y mme t r i c a l s e r o n e g a t i v e s y n o v i t i s w i t h p i t t i n ge d e ma ( RS3 PE) . Un i l a t e r a l e d e ma ma y a l s o o c c u r f r o m o c c l u s i o n o f t h e v e n o u s o rl y mp h a t i c d r a i n a g e o f t h e u p p e r a r m.

P a in fu l D o r s a l S w e l l in g :In f e c t i o n a n d e xt e n s o r t e n o s y n o v i t i s c a u s e e d e ma , e r y t h e ma , a n d l o c a l i ze dt e n d e r n e s s . F l u c t u a t i o n ma y n o t b e p r e s e n t w i t h a n a b s c e s s .

P a in in Uln a r S id e o f Ha n d : Uln a r Tu n n e l S y n d r o me :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e u l n a r n e r v e p a s s e s p o s t e r i o r t o t h e me d i a l h u me r a le p i c o n d y l e i n t h e u l n a r g r o o v e , a n d t h e n d e e p t o t h e s u p e r f i c i a l f l e xo r s a n d a b o v et h e d e e p f l e xo r s o f t h e f o r e a r m, wh e r e i t i s s t r e t c h e d a n d c o mp r e s s e d d u r i n gv i g o r o u s mu s c u l a r a c t i v i t y. In j u r y t o t h e u l n a r n e r v e a t t h e e l b o w c a u s e s p a i n i n t h el i t t l e f i n g e r, t h e u l n a r h a l f o f t h e r i n g f i n g e r, a n d t h e u l n a r s i d e o f t h e p a l m. At r o p h yo f t h e h y p o t h e n a r e mi n e n c e a n d i n t e r o s s e u s mu s c l e s ma y r e s u l t f r o m p r o l o n g e dc o mp r e s s i o n . T h e s e f i n d i n g s s h o u l d d i r e c t a t t e n t i o n t o t h e e l b o w. T h e u l n a r n e r v ema y b e s t r e t c h e d o r i n j u r e d b y a c u b i t u s v a l g u s d e f o r mi t y o r a n o l d e l b o w f r a c t u r e .O t h e r r i s k f a c t o r s f o r u l n a r e n t r a p me n t i n c l u d e a l c o h o l i s m a n d d i a b e t e s . P r e s s o n t h eu l n a r n e r v e i n i t s g r o o v e b e h i n d t h e me d i a n e p i c o n d y l e ; t i n g l i n g i n t h e u l n a rd i s t r i b u t i o n o f t h e h a n d s u g g e s t s u l n a r t u n n e l s y n d r o me .

Forearm and Elbow SignsF o r e a r m P a in a n d We a k n e s s : F le x o r C o mp a r tme n t S y n d r o me a n d

Vo lk ma n n Is c h e mic C o n t r a c tu r e : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : Is c h e mi c n e c r o s i s o f mu s c l e r e s u l t s f r o m e i t h e r p r i ma r y a r t e r i a le v e n t s ( c o mp r e s s i o n , v a s c u l a r s p a s m, a r t e r i a l i n j u r y o r e mb o l i s m) o r s e c o n d a r y t oh e mo r r h a g e o r s we l l i n g w i t h i n t h e c o n f i n i n g f a s c i a o f t h e f l e xo r mu s c l e c o mp a r t me n t( c o mp a r t me n t s y n d r o me , p a g e 7 9 4 ). Vo l k ma n n c o n t r a c t u r e , t h e f i b r o s i s a n ds h o r t e n i n g o f t h e mu s c l e s , i s a l a t e f i n d i n g . Ea r l y r e c o g n i t i o n o f t h e i n i t i a l i s c h e mi cp h a s e ma y p r e v e n t d a ma g e l e a d i n g t o c o n t r a c t u r e . T h e o n s e t o f i s c h e mi a i si n d i c a t e d b y t h e f i v e Ps : p a i n , p u f f i n e s s , p a l l o r, p u l s e l e s s n e s s , a n d p a r a l y s i s .


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Pa s s i v e e xt e n s i o n o f t h e f i n g e r s p r o d u c e s p a i n i n t h e f o r e a r m. T h e f i n g e r s ma y b ec y a n o t i c a n d a r e o f t e n e d e ma t o u s . T h e r a d i a l p u l s e i s a b s e n t , t h e s k i n o v e r t h eh a n d s i s c o o l a n d me d i a n n e r v e s e n s a t i o n i s d i mi n i s h e d . Me a s u r e c o mp a r t me n tp r e s s u r e s i f s i g n s o f c o mp a r t me n t s y n d r o me a p p e a r. In Vo l k ma n n c o n t r a c t u r e , t h ef i n g e r s a r e h e l d i n f l e xi o n b y s h o r t e n i n g o f t h e f i b r o t i c b e l l i e s o f t h e d i g i t a l f l e xo r s i nt h e f o r e a r m. Be c a u s e t h e f l e xo r t e n d o n s a r e f r e e t o mo v e i n t h e i r s h e a t h s , s l i g h te xt e n s i o n o f t h e f i n g e r s i s p e r mi t t e d w i t h p a s s i v e mo t i o n wh e n t h e w r i s t i s h e l d i nf l e xi o n . T h i s d i s t i n g u i s h e s i t f r o m a d h e s i o n s o f f l e xo r t e n d o n s t o t h e i r s h e a t h s ; b o t hp r e v e n t a n y e xt e n s i o n . P r e c i p i t a t i n g e v e n t s a r e f o r e a r m a n d s u p r a c o n d y l a r f r a c t u r e sa n d c i r c u mf e r e n t i a l b a n d a g e s o r c a s t s a p p l i e d s h o r t l y a f t e r t r a u ma .

S mo o th F o r e a r m C u r v a tu r e : D is e a s e s o f O s s e o u s G r o w th :Smo o t h c u r v e s o f t h e r a d i u s a n d u l n a a r e u s u a l l y a t t r i b u t a b l e t o s y p h i l i s , r i c k e t s ,o s t e o ma l a c i a , o r o s t e i t i s d e f o r ma n s .

F i g . 1 3 - 3 6 T r a u ma t i c De f o r mi t i e s o f t h e F o r e a r m.

S i lv e r -F o r k D e fo r mi ty : C o l le s F r a c tu r e :T h e mo s t c o mmo n c a u s e i s a f a l l o n t h e o u t s t r e t c h e d h a n d . T h e r a d i u s i s f r a c t u r e dw i t h i n 2 . 5 c m o f i t s d i s t a l e n d (F i g . 1 3 - 3 6 A) . F r a c t u r e o f t h e u l n a r s t y l o i d p r o c e s so c c u r s i n h a l f t h e c a s e s . Wh e n t h e p r o n a t e d a r m i s l a i d o n t h e t a b l e , i t s p r o f i l er e s e mb l e s a d i n n e r f o r k l y i n g h o r i zo n t a l l y w i t h t h e t i n e s p o i n t i n g d o wn wa r d , s o t h eb a s e o f t h e t i n e s f o r ms a n u p wa r d c u r v e . T h e c o r r e s p o n d i n g h u mp i n t h e f r a c t u r e da r m o c c u r s f r o m d o r s a l d i s p l a c e me n t o f t h e d i s t a l r a d i a l f r a g me n t . To e xc l u d e a h u mpf r o m s o f t - t i s s u e s we l l i n g , p a l p a t e t h e v o l a r a s p e c t o f t h e r a d i u s a n d c o mp a r e i t t o t h eo p p o s i t e s i d e . T h e n o r ma l a n t e r i o r c o n v e xi t y o f t h e s h a f t i s o b l i t e r a t e d b e l o w t h ef r a c t u r e .

Re v e r s e d S i lv e r -F o r k D e fo r mi ty : S mi th F r a c tu r e (Re v e r s e d C o l le sF r a c tu r e ) :L i k e t h e Co l l e s f r a c t u r e , t h i s i s a b r e a k o f t h e d i s t a l e n d o f t h e r a d i u s , b u t t h e d i s t a lf r a g me n t i s d i s p l a c e d v o l a r wa r d , ma k i n g a d e f o r mi t y s o me wh a t r e s e mb l i n g t h e s i l v e rf o r k w i t h i t s t i n e s p o i n t i n g u p wa r d ( s e e F i g . 1 3 - 3 6 B) . T h e f r a c t u r e u s u a l l y r e s u l t sf r o m a b l o w o r f a l l o n t h e h y p e r f l e xe d h a n d .


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172 / 305

P. 7 4 3

D o r s a l An g u la t io n o f th e Wr is t : M a d e lu n g D e fo r mi ty :T h e p r o n a t e d h a n d p r e s e n t s a p r o f i l e i n wh i c h t h e w r i s t i s d e f o r me d b y a s h a r pp r o t r u s i o n u p wa r d ( d o r s a l l y ) o f t h e l o we r u l n a ( s e e F i g . 1 3 - 3 6 C) . T h i s i s c a u s e d b y ad o r s a l s u b l u xa t i o n o f t h e d i s t a l e n d o f t h e u l n a .

P a in a n d Te n d e r n e s s in th e B o n y S h a f ts : Ra d ia l a n d Uln a r F r a c tu r e s :In f r a c t u r e s o f t h e u l n a r s h a f t , t h e b o n e i s we l l s p l i n t e d b y t h e r a d i u s , s od i s p l a c e me n t a n d d e f o r mi t y a r e r a r e ( s e e F i g . 1 3 - 3 6 D) . T h e o n l y p h y s i c a l s i g n s a r el o c a l i ze d t e n d e r n e s s a n d s we l l i n g . U l n a r f r a c t u r e s a c c o mp a n i e d b y v o l a r d i s l o c a t i o no f t h e r a d i a l h e a d ( Mo n t e g g i a f r a c t u r e / d i s l o c a t i o n ) , e s p e c i a l l y c o mmo n i n c h i l d r e n ,p e r mi t c o n s i d e r a b l e b o w i n g o f t h e f r a c t u r e d u l n a . A f r a c t u r e d r a d i a l s h a f t p r e s e n t sv a r i a b l e d e g r e e s o f b o w i n g , e s p e c i a l l y w i t h c o n c o mi t a n t d i s l o c a t i o n o f t h e l o we rr a d i o u l n a r j o i n t .

P a in fu l An g u la r D e fo r mi ty : F r a c tu r e s o f B o th F o r e a r m B o n e s :Gr e e n s t i c k f r a c t u r e s p r o d u c e l i t t l e d e f o r mi t y, b u t c o mp l e t e f r a c t u r e s o f t h e r a d i u s a n du l n a p r e s e n t e a s i l y r e c o g n i za b l e d e f o r mi t y.

P o s t - t r a u ma t ic E lb o w P a in : F r a c tu r e o f th e C o r o n o id P r o c e s s o f th eUln a :F r a c t u r e o f t h e u l n a r c o r o n o i d p r o c e s s , wh i c h f o r ms t h e d i s t a l p a r t e l b o w j o i n t , i se a s i l y mi s s e d i f n o t c o n s i d e r e d a n d s e a r c h e d f o r.

P o s t - t r a u ma t ic E lb o w P a in : F r a c tu r e o f th e O le c r a n o n P r o c e s s :Pr o n o u n c e d s we l l i n g r e s u l t s , p a r t i c u l a r l y a r o u n d t h e d o r s u m o f t h e e l b o w. T h eo l e c r a n o n p r o c e s s i s t e n d e r. Wh e n t h e f r a c t u r e i s c o mp l e t e , t h e p a t i e n t c a n n o te xt e n d t h e f l e xe d f o r e a r m (F i g . 1 3 - 3 7 A) . T h e b o n y e q u i l a t e r a l t r i a n g l e ma y b ef l a t t e n e d .

P o s t - t r a u ma t ic E lb o w P a in : Hu me r a l S u p r a c o n d y la r F r a c tu r e :T h e i n j u r y i s u s u a l l y c a u s e d b y f a l l i n g o n t h e o u t s t r e t c h e d h a n d i n c h i l d r e n y o u n g e rt h a n 1 0 y e a r s o f a g e . T h e p a t i e n t s u p p o r t s t h e f o r e a r m w i t h t h e o p p o s i t e h a n d .Us u a l l y t h e d i s t a l f r a g me n t i s d i s p l a c e d p o s t e r i o r l y, s o e l b o w a n g u l a t i o n i s u n u s u a l l yp r o mi n e n t ( s e e F i g . 1 3 - 3 7 B) . T h e e l b o w 's b o n y e q u i l a t e r a l t r i a n g l e i s i n t a c t .Te n d e r n e s s a n d s we l l i n g a r e p r e s e n t a t t h e f r a c t u r e s i t e . To p r e v e n t i n j u r y t o t h ea n t e c u b i t a l s t r u c t u r e s a v o i d mo v i n g t h e f r a g me n t s . Se e k t h e e a r l y s i g n s o fc o mp a r t me n t s y n d r o me ( s e e a b o v e ) . In t h e u n c o mmo n a n t e r i o r d i s p l a c e me n t o f t h ed i s t a l f r a g me n t , t h e s i g n s a r e l e s s d i s t i n c t i v e .


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173 / 305

P. 7 4 4

F i g . 1 3 - 3 7 F r a c t u r e s a n d D i s l o c a t i o n s a b o u t t h e E l b o w.

P o s t - t r a u ma t ic E lb o w P a in : L o w e r T -S h a p e d Hu me r a l F r a c tu r e :A b l o w o n t h e e l b o w ma y r e s u l t i n t h e h u me r a l s h a f t b e i n g d r i v e n b e t we e n t h e t woc o n d y l e s , p r o d u c i n g w i d e n i n g o f t h e e l b o w ( s e e F i g . 1 3 - 3 7 C) . C r e p i t u s o f t h ef r a g me n t s o c c u r s w i t h l i g h t p a l p a t i o n wh e n t h e f r a g me n t s a r e n o t s e p a r a t e d .Swe l l i n g ma y o b s c u r e t h e d i s t o r t i o n o f t h e b o n y e q u i l a t e r a l t r i a n g l e , b u t b l o o d i n t h ej o i n t c a v i t y p r o d u c e s f l u c t u a t i o n a n d b u l g i n g o n b o t h s i d e s o f t h e o l e c r a n o n p r o c e s s .

P o s t - t r a u ma t ic E lb o w P a in : D is lo c a t io n o f th e E lb o w :F a l l i n g o n t h e o u t s t r e t c h e d h a n d u s u a l l y c a u s e s a p o s t e r i o r d i s l o c a t i o n ( s e e F i g . 1 3 -3 7 D) . T h e o l e c r a n o n p r o c e s s i s u n u s u a l l y p r o mi n e n t . T h e a r m i s h e l d i n 4 0 d e g r e e so f f l e xi o n , a n d i s i mmo v a b l e , a c t i v e l y o r p a s s i v e l y. T h e f o r e a r m i s n o t s u p p o r t e d b yt h e o p p o s i t e h a n d . T h e h e i g h t o f t h e b o n y t r i a n g l e i s s h o r t e n e d . T h e l a s t t wof e a t u r e s d i s t i n g u i s h i t f r o m s u p r a c o n d y l a r f r a c t u r e .

D e fo r mi ty o f th e E lb o w : C u b i tu s Va lg u s a n d Va r u s :T h e c a r r y i n g a n g l e o f t h e e l b o w i s n o t n o r ma l , a n d d i f f e r s mo r e t h a n 1 0 d e g r e e sb e t we e n r i g h t a n d l e f t . Be c a u s e t h e n o r ma l a n g l e i s a p p r o xi ma t e l y 1 7 0 d e g r e e s a sme a s u r e d o n t h e l a t e r a l s i d e o f t h e a r m a n d f o r e a r m, a n a n g l e l e s s t h a n 1 6 5 d e g r e e si s a v a l g u s d e f o r mi t y, a n d o n e g r e a t e r t h a n 1 7 5 d e g r e e s i s a v a r u s d e f o r mi t y (F i g .1 3 - 3 8 A) .

S w e l l in g o f th e E lb o w : E f fu s io n in th e E lb o w J o in t :T h e s y n o v i a l s a c o f t h e e l b o w j o i n t i s v e r y l o o s e . F l u i d d i s t e n t i o n p r o d u c e s f l u c t u a n tb u l g i n g p o s t e r i o r l y, o n b o t h s i d e s o f t h e o l e c r a n o n p r o c e s s a n d t h e a t t a c h e d t r i c e p sb r a c h i i t e n d o n ( s e e F i g . 1 3 - 3 8 B) . I t i s mo s t a c c e s s i b l e t o p a l p a t i o n l a t e r a l l y i n t h es u l c u s b e t we e n t h e l a t e r a l e p i c o n d y l e , r a d i a l h e a d , a n d o l e c r a n o n . T h e e l b o w i s h e l di n s e mi f l e xi o n t o a c c o mmo d a t e ma xi ma l f l u i d v o l u me . Ca r e f u l n o t e o f t h e b o r d e r s o ft h e s a c i n F i g . 1 3 - 3 8 B w i l l a s s i s t i n d i s t i n g u i s h i n g wh e t h e r t h e f l u i d i s i n t h e j o i n tc a v i t y o r i n t h e o l e c r a n o n b u r s a . T h e j o i n t ma y b e d i s t e n d e d b y s y n o v i a l f l u i d , p u s ,o r b l o o d .


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P. 7 4 5

F i g . 1 3 - 3 8 D i s o r d e r s o f t h e I n t a c t E l b o w.

S w e l l in g o f th e E lb o w : O le c r a n o n B u r s i t is (M in e r ' s E lb o w, S tu d e n t ' sE lb o w ) :T r a u ma , i n f l a mma t i o n , i n f e c t i o n o r g o u t p r o d u c e s a n a c c u mu l a t i o n o f f l u i d i n t h eo l e c r a n o n b u r s a , a s u b c u t a n e o u s s p a c e o v e r l y i n g t h e o l e c r a n o n p r o c e s s ( s e e F i g .1 3 - 3 8 C) . T h e s we l l i n g i s f l u c t u a n t . T h e l o c a t i o n o f t h e b u l g e r e a d i l y d i s t i n g u i s h e s i tf r o m f l u i d i n t h e j o i n t .

L a te r a l E lb o w P a in : L a te r a l a n d M e d ia l E p ic o n d y l i t i s (Te n n is E lb o w ) :Pa t h o p h y s i o l o g y : Re p e t i t i v e f o r c e f u l w r i s t a n d / o r f i n g e r f l e xi o n a n d e xt e n s i o n f o c u st e n s i o n o n t h e c o mmo n p r o xi ma l t e n d o n i n s e r t i o n s a t t h e l a t e r a l ( e xt e n s o r s ) a n dme d i a l ( f l e xo r s ) h u me r a l e p i c o n d y l e s . L a t e r a l Ep i c o n d y l i t i s c a u s e s p a i n i n t h el a t e r a l a s p e c t o f t h e e l b o w, a c c e n t u a t e d b y u s e o f t h e h a n d d u r i n g a p o we r g r i p( wh e n t h e w r i s t e xt e n s o r s a r e a l s o c o n t r a c t i n g ) , a s i n l i f t i n g o b j e c t s . Pa l p a t i o nd i s c l o s e s t e n d e r n e s s o v e r t h e l a t e r a l e p i c o n d y l e a n d 1 c m d i s t a l l y. In t h e Cozen tes t( r e s i s t e d w r i s t e xt e n s i o n ) , t h e p a t i e n t i s a s k e d t o k e e p t h e f i s t c l e n c h e d wh i l ee xt e n d i n g t h e w r i s t a g a i n s t r e s i s t a n c e r e p r o d u c i n g t h e p a t i e n t ' s l a t e r a l e p i c o n d y l a rp a i n . In t h e M i l l maneuver, h a v e t h e e l b o w h e l d i n e xt e n s i o n w i t h t h e w r i s t f l e xe d ;wh e n y o u p r o n a t e t h e f o r e a r m a g a i n s t t h e p a t i e n t ' s r e s i s t a n c e , e p i c o n d y l a r p a i n i se l i c i t e d . Me d i a l Ep i c o n d y l i t i s i s l e s s c o mmo n . T h e p a i n i s l o c a t e d j u s t d i s t a l t o t h eme d i a l e p i c o n d y l e i n t h e f l e xo r t e n d o n s a n d i s r e p r o d u c e d b y ma n e u v e r s r e q u i r i n gwr i s t a n d f i n g e r f l e xi o n o r a r m p r o n a t i o n a g a i n s t r e s i s t a n c e .

Ar th r i t i s o f th e E lb o w :An y t y p e o f a r t h r i t i s ma y i n v o l v e t h e e l b o w j o i n t . Su p p u r a t i v e a r t h r i t i s p r o d u c e sp a i n f u l s we l l i n g , w i t h p u s i n t h e j o i n t . Rh e u ma t i c f e v e r a n d r h e u ma t o i d a r t h r i t i s c a u s ep a i n f u l s we l l i n g ; t h e c h r o n i c s t a g e o f r h e u ma t o i d a r t h r i t i s o f t e n r e s u l t s i n l i mi t e de xt e n s i o n . A l o o s e b o d y i n t h e j o i n t i s s u g g e s t e d b y a h i s t o r y o f l o c k i n g . An e n l a r g e d ,p a i n l e s s j o i n t , s u g g e s t i n g o s t e o a r t h r i t i s b u t u n i l a t e r a l , ma y b e n e u r o g e n i ca r t h r o p a t h y ( Ch a r c o t j o i n t ) ; wh e n e n c o u n t e r e d i n t h e e l b o w, s y r i n g o my e l i a i s t h emo s t l i k e l y c a u s e .

P o s t - t r a u ma t ic E lb o w P a in : S u b lu x a t io n o f th e Ra d ia l He a d :T h i s u s u a l l y o c c u r s i n c h i l d h o o d ( t h e “ p u l l e d e l b o w” ) . T h e r e i s n o d e f o r mi t y o f t h ee l b o w a n d t e n d e r n e s s i s ma xi mu m n e a r t h e r a d i a l h e a d . F l e xi o n – e xt e n s i o n e l i c i t s


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P. 7 4 6

p a i n , b u t p r o n a t i o n a n d s u p i n a t i o n a r e p a i n l e s s .

P o s t - t r a u ma t ic E lb o w P a in : F r a c tu r e o f th e Ra d ia l He a d :Us u a l l y t h i s r e s u l t s f r o m a f a l l o n t h e o u t s t r e t c h e d h a n d . Swe l l i n g i s mi n i ma l a n dt h e r e i s n o d e f o r mi t y ; t h e b o n y e q u i l a t e r a l t r i a n g l e i s n o r ma l . F l e xi o n a n d e xt e n s i o na r e p a i n l e s s , b u t t h e r e i s s e v e r e r e s t r i c t i o n o f p r o n a t i o n - s u p i n a t i o n a n d t h e r a d i a lh e a d i s t e n d e r.

Upper Arm SignsT h i s r e g i o n i n c l u d e s t h e s h a f t o f t h e h u me r u s a n d i t s c o v e r i n g mu s c l e s , p r i n c i p a l l yt h e b i c e p s b r a c h i i a n d t h e t r i c e p s b r a c h i i .

P a in in th e Up p e r Ar m: B ic ip i ta l Te n o s y n o v i t is :Pa t h o p h y s i o l o g y : A d a y o r s o a f t e r e xc e s s i v e u s e o f t h e b i c e p s b r a c h i i ,i n f l a mma t i o n o c c u r s i n t h e t e n d o n s h e a t h o f t h e b i c e p s wh e r e i t e me r g e s a n t e r i o r l yf r o m t h e c a p s u l e o f t h e s h o u l d e r j o i n t. Pa i n i s l o c a t e d n e a r t h e i n s e r t i o n o f t h ep e c t o r a l i s ma j o r o n t h e h u me r u s a n d ma y s h o o t d o wn t h e a r m. Sh o u l d e r mo t i o n s a r es o me wh a t l i mi t e d , e s p e c i a l l y f l e xi o n o f t h e a r m ( e l e v a t i o n a t 0 d e g r e e s a b d u c t i o n ) .Te n d e r n e s s i s e l i c i t e d b y p a l p a t i n g t h e t e n d o n i n t h e b i c i p i t a l g r o o v e . Yergason Si gn:Ha v e t h e p a t i e n t f l e x t h e e l b o w t o 9 0 d e g r e e s a n d p r o n a t e t h e f o r e a r m. Gr a s p t h eh a n d a n d a s k t h e p a t i e n t t o s u p i n a t e a g a i n s t y o u r r e s i s t a n c e . I t i s p o s i t i v e wh e n t h i sp r o d u c e s p a i n i n t h e a n t e r o me d i a l a s p e c t o f t h e s h o u l d e r.

B ic ip i ta l Hu mp s : Ru p tu r e o f th e B ic e p s B r a c h i i :T h e u s u a l l y s mo o t h p r o f i l e o f t h e b i c e p s i s i n t e r r u p t e d b y o n e o r t wo h u mp s . On eh u mp r e s u l t s w i t h r u p t u r e o f t h e t e n d o n o r mu s c l e s h e a t h ( s e e F i g . 1 3 - 3 7 F) . Ru p t u r eo f t h e b e l l y c a u s e s t wo h u mp s . Ru p t u r e o c c u r s d u r i n g l i f t i n g e xc e s s i v e we i g h t a n d i su s u a l l y p a i n f u l . Ab s e n c e o f t h i s h i s t o r y s u g g e s t s d e g e n e r a t i o n o f t h e b i c i p i t a l l o n g -h e a d t e n d o n i n t h e s h o u l d e r j o i n t , o f t e n a s s o c i a t e d w i t h c h r o n i c i mp i n g e me n t o rs h o u l d e r s y n o v i t i s . Ru p t u r e o f t h e l o n g - h e a d t e n d o n i s mo s t c o mmo n , r e s u l t i n g i nmi l d we a k n e s s . Ru p t u r e o f t h e mu s c l e ma y n o t g r e a t l y i mp a i r s t r e n g t h .

P a in fu l Immo b i l i ty o f th e Up p e r Ar m: F r a c tu r e o f th e Hu me r a l S h a f t :T h e s e a r e p a i n f u l i n j u r i e s , a n d t h e a r m i s u s e l e s s , b e i n g h e l d i n t h e o p p o s i t e h a n d .T r a n s v e r s e f r a c t u r e i s u s u a l l y c a u s e d b y a d i r e c t b l o w a n d t h e r e i s u n mi s t a k a b l ed e f o r mi t y. Sp i r a l f r a c t u r e , c o mmo n l y f r o m a f a l l o n t h e h a n d , ma y n o t c a u s ed e f o r mi t y. L a c k i n g d e f o r mi t y, g e n t l y p a l p a t e t h e l a t e r a l a n d me d i a l a s p e c t s o f t h eh u me r u s f o r l o c a l t e n d e r n e s s a n d s we l l i n g . Sh a f t f r a c t u r e s c a n l a c e r a t e t h e r a d i a ln e r v e a n d d i s t a l b r a c h i a l a r t e r y a s t h e y l i e i n c o n t a c t w i t h t h e p o s t e r i o r u p p e r t h i r d o ft h e h u me r u s . In a l l c a s e s o f f r a c t u r e d h u me r u s , f e e l t h e r a d i a l a r t e r i a l p u l s e a n d t e s tf o r r a d i a l n e r v e i n j u r y. Te s t t h e mo t o r f u n c t i o n o f t h e n e r v e b y h a v i n g t h e p a t i e n t f l e xt h e e l b o w w i t h t h e f o r e a r m p r o n a t e d a n d l o o k f o r w r i s t - d r o p . An e s t h e s i a o n t h e r a d i a ld o r s u m o f t h e h a n d i s e v i d e n c e o f s e n s o r y l o s s o f t h e r a d i a l n e r v e .

Shoulder SignsD e f ic i ts o f Ar m Ab d u c t io n :

Se e F i g . 1 3 - 3 9. F u l l p a i n l e s s a b d u c t i o n e f f e c t i v e l y e xc l u d e s s e r i o u s i n j u r y t o t h e


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P. 7 4 7P. 7 4 8P. 7 4 9

s h o u l d e r. Pa i n w i t h e l e v a t i o n o r l i mi t e d a c t i v e r a n g e o f mo t i o n s u g g e s t p a t h o l o g y i nt h e s h o u l d e r. Pa i n b e t we e n 6 0 d e g r e e s a n d 1 2 0 d e g r e e s o f e l e v a t i o n , w i t h t h er e ma i n d e r o f t h e a r c p a i n l e s s , s u g g e s t s p a r t i a l r u p t u r e o f t h e s u p r a s p i n a t u s t e n d o n ,s u p r a s p i n a t u s t e n d i n i t i s , o r s u b a c r o mi a l b u r s i t i s . M i n i ma l e l e v a t i o n a n d s u p p o r t o ft h e a r m w i t h t h e o p p o s i t e h a n d p o i n t t o f r a c t u r e , d i s l o c a t i o n , o r c o mp l e t e r u p t u r e o ft h e s u p r a s p i n a t u s ; i n t h e l a t t e r c a s e , p a s s i v e mo t i o n s o f t h e j o i n t a r e n o r ma l . Pa i nt h r o u g h o u t t h e r a n g e o f e l e v a t i o n i n d i c a t e s a r t h r i t i s . De s c r i p t i o n s o f t h e s e c o n d i t i o n sf o l l o w.

PAIN B E T WE E N 6 0 D E G RE E S AND 1 2 0 D E G RE E S O F AB D UC T IO N(PAINF UL ARC , IM P ING E M E NT S IG N) : PART IAL RUP T URE O F T HE

S UP RAS P INAT US T E ND O N, S UP RAS P INAT US T E ND INIT IS , ANDS UB AC RO M IAL B URS IT IS :Pa t h o p h y s i o l o g y : Du r i n g a r m a b d u c t i o n t h e s u p r a s p i n a t u s t e n d o n a n d i t s i n s e r t i o no n t h e p r o xi ma l ma r g i n o f t h e g r e a t e r h u me r a l t u b e r o s i t y mu s t p a s s b e n e a t h t h ea c r o mi o n . T h e s u b a c r o mi a l b u r s a i s p o s i t i o n e d t o d e c r e a s e t h e f r i c t i o n , o ri mp i n g e me n t , wh i c h o c c u r s w i t h t h i s mo t i o n . Re p e t i t i v e f o r c e f u l mo t i o n c a u s e sme c h a n i c a l i r r i t a t i o n t o t h e t i s s u e s e l i c i t i n g i n f l a mma t i o n o f t h e t e n d o n a n d b u r s a .Su d d e n o r s e v e r e l o a d i n g o f t h e s h o u l d e r ma y r e s u l t i n i n c o mp l e t e o r c o mp l e t e t e a r so f t h e s u p r a s p i n a t u s t e n d o n. T h e s e t h r e e c o n d i t i o n s p r e s e n t w i t h s i mi l a r s i g n s a n ds y mp t o ms . A h i s t o r y o f s u d d e n o n s e t f a v o r s p a r t i a l t e a r o f t h e t e n d o n , wh e r e a sr e p e t i t i v e s h o u l d e r mo t i o n a n d s u b a c u t e o r c h r o n i c o n s e t f a v o r t e n d o n i t i s o r b u r s i t i s .Al l h a v e p a i n f u l a b d u c t i o n b e t we e n 6 0 d e g r e e s a n d 1 2 0 d e g r e e s , o f t e n p r o h i b i t i n gf u l l a c t i v e r a n g e o f mo t i o n . Pa s s i v e r a n g e , t h o u g h p a i n f u l , i s p r e s e r v e d . P r e c i s ed i s t i n c t i o n b e t we e n t h e t h r e e i s n o t p o s s i b l e w i t h p h y s i c a l e xa mi n a t i o n . Pa r t i a lRu p t u r e o f t h e Su p r a s p i n a t u s Te n d o n : Wh e n t h e t e n d o n i s o n l y i n c o mp l e t e l y t o r n ,t h e r o t a t o r c u f f i s i n t a c t . Pa i n i s r e f e r r e d t o t h e h u me r a l i n s e r t i o n o f t h e d e l t o i dmu s c l e , b u t t h e r e i s n o t e n d e r n e s s a t t h a t p o i n t . So me t i me s t h e p a i n e xt e n d s d o wnt h e a r m t o t h e e l b o w o r b e y o n d . Te n d e r n e s s i s e l i c i t e d j u s t b e n e a t h t h e a c r o mi a l t i po r i n t h e n o t c h b e t we e n g r e a t e r a n d l e s s e r h u me r a l t u b e r c l e s . DDX: I f we a k n e s s o ft h e s u p r a s p i n a t u s , we a k e xt e r n a l r o t a t i o n a n d i mp i n g e me n t s i g n s a r e a l l p r e s e n t , ar o t a t o r c u f f t e a r i s l i k e l y [Mu r r e l l GA, Wa l t o n J R . D i a g n o s i s o f r o t a t o r c u f f t e a r s .Lancet 2 0 0 1 ; 3 5 7 : 7 6 9 – 7 7 0] . Ac u t e Su p r a s p i n a t u s Te n d i n i t i s : T h i s u s u a l l y o c c u r si n a p e r s o n 2 5 t o 4 5 y e a r s o f a g e , w i t h a d u l l a c h e d e v e l o p i n g i n t h e s h o u l d e rw i t h o u t a n t e c e d e n t t r a u ma . T h e p a i n s t e a d i l y wo r s e n s a n d ma y b e e xc r u c i a t i n g . T h ed i a g n o s t i c t e s t i s a b d u c t i o n t o 9 0 d e g r e e s a n d t h e n f u l l i n t e r n a l r o t a t i o n , wh i c hr e p r o d u c e s p a i n . Te n d e r n e s s i s p r o n o u n c e d b e n e a t h t h e a c r o mi a l t i p . Ch r o n i cSu p r a s p i n a t u s Te n d i n i t i s : Du l l s h o u l d e r p a i n d e v e l o p s i n a p a t i e n t wh o i s u s u a l l yb e t we e n 4 5 a n d 6 0 y e a r s o l d a n d w i t h o u t p r e c e d i n g t r a u ma . Ab d u c t i o n i s p a i n l e s s t o6 0 d e g r e e s , wh e r e t h e p a t i e n t f e e l s a j e r k w i t h p a i n i n t h e r e g i o n o f t h e d e l t o i dmu s c l e . P r o n o u n c e d t e n d e r n e s s c a n b e e l i c i t e d i n t h e n o t c h b e t we e n t h e g r e a t e r a n dl e s s e r t u b e r c l e s o f t h e h u me r a l h e a d o r b e n e a t h t h e a c r o mi a l t i p . C r e p i t u s ma y a l s ob e p r e s e n t . Ly i n g o n t h e s h o u l d e r p r o d u c e s p a i n t h a t p r e v e n t s s l e e p i n g o n t h ea f f e c t e d s i d e f o r mo n t h s . Su b a c r o mi a l Bu r s i t i s : T h i s c a n b e a c u t e o r c h r o n i c a n d


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o f t e n a c c o mp a n i e s s u p r a s p i n a t u s t e n d o n i t i s . T h e p a i n i s c o n s t a n t a n d a g g r a v a t e d b ye l e v a t i o n i n a b d u c t i o n . T h e r e i s o f t e n a h i s t o r y o f h e a v y a r m u s e .

F i g . 1 3 - 3 9 Ca u s e s o f Pa i n a n d L i mi t e d Mo t i o n w i t h E l e va t i o n o f t h e Ar m i nAb d u c t i o n.

M INIM AL ARM E L E VAT IO N AND S UP P O RT WIT H T HE O P P O S IT E HAND :C O M P L E T E RUP T URE O F T HE S UP RAS P INAT US T E ND O N, T O RN RO TAT O RC UF F :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e s u p r a s p i n a t u s mu s c l e i n i t i a t e s a r m a b d u c t i o n f r o m 0 t o 4 5d e g r e e s , wh e r e t h e d e l t o i d b e c o me s e n g a g e d . In a b i l i t y t o i n i t i a t e e l e v a t i o n i n 9 0 °a b d u c t i o n i n d i c a t e s r u p t u r e o f t h e s u p r a s p i n a t u s t e n d o n. T h i s u s u a l l y o c c u r s a f t e ra g e 4 0 . T h e p a t i e n t c a n n o t e l e v a t e t h e a r m a g a i n s t mi n i ma l r e s i s t a n c e a t 3 0 d e g r e e se l e v a t i o n a n d 9 0 d e g r e e s a b d u c t i o n , b u t p a s s i v e mo t i o n i s f r e e a n d p a i n l e s s . In i t i a ls h o u l d e r mo t i o n i s mo s t l y w i t h t h e s c a p u l a . T h e r e i s r e s i s t a n c e t o e xt e r n a l r o t a t i o nwh e n t h e a r m i s h e l d a t t h e s i d e w i t h e l b o w f l e xe d . As t h e a r m i s mo v e d f o r wa r d , o n ema y p a l p a t e a j e r k , f i n e c r e p i t u s , o r a n i n d e n t a t i o n i n t h e s u b a c r o mi a l r e g i o nb e t we e n t h e g r e a t e r a n d l e s s e r h u me r a l t u b e r c l e s ( s e e F i g . 1 3 - 1 8 D, p a g e 6 9 8 ) . Af t e r3 we e k s , a t r o p h y o f t h e s u p r a s p i n a t u s a n d i n f r a s p i n a t u s o c c u r s .

M INIM AL ARM E L E VAT IO N WIT H S UP P O RT O F O P P O S IT E HAND :S HO UL D E R D IS L O C AT IO N:Pa t h o p h y s i o l o g y : Wh e n t h e h a n d o r a r m a r e f o r c e f u l l y a b d u c t e d a n d e xt e r n a l l yr o t a t e d , t h e h u me r a l h e a d d i s l o c a t e s o u t o f t h e g l e n o i d t e a r i n g t h r o u g h t h e a n t e r i o rr o t a t o r c u f f . T h e h u me r a l h e a d i s u s u a l l y d i s p l a c e d a n t e r i o r l y a n d me d i a l l y f r o m i t sn o r ma l l o c a t i o n i mme d i a t e l y b e l o w t h e a c r o mi a l t i p a n d l a t e r a l t o t h e c o r a c o i d t o ap o s i t i o n u n d e r t h e c o r a c o i d p r o c e s s (F i g . 1 3 - 4 0 A). T h e s h o u l d e r p r o f i l e i s f l a t t e n e da n d t h e b o n y t r i a n g l e i s d i s r u p t e d . T h e b o n y h a r d n e s s o f t h e h u me r a l h e a d c a n b ep a l p a t e d me d i a l l y i n t h e n o r ma l l y s o f t b e l l y o f t h e u p p e r t h i r d o f t h e d e l t o i d . W i t h t h eru l er t es t o f Hami l t on, a s t r a i g h t e d g e c a n r e s t s i mu l t a n e o u s l y o n t h e a c r o mi a l t i pa n d t h e l a t e r a l e p i c o n d y l e o f t h e e l b o w ; n o r ma l l y, t h e h u me r a l h e a d i n t e r v e n e s . T h et e s t i s a l s o p o s i t i v e i n f r a c t u r e o f t h e h u me r a l n e c k . T h e Cal l oway tes t, u s e f u l i no b e s e p a t i e n t s , c o n s i s t s o f me a s u r i n g t h e g i r t h o f t h e t wo s h o u l d e r j o i n t s . A t a p eme a s u r e i s l o o p e d t h r o u g h t h e a xi l l a a n d t h e g i r t h me a s u r e d a t t h e a c r o mi a l t i p ; t h e


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g i r t h o f t h e a f f e c t e d j o i n t i s i n c r e a s e d . In t h e Dugas tes t, t h e p a t i e n t c a n n o t a d d u c tt h e a r m s u f f i c i e n t l y t o p l a c e t h e h a n d o n t h e o p p o s i t e s h o u l d e r. Po s t e r i o rd i s l o c a t i o n s a r e r a r e . T h e h u me r a l h e a d i s f e l t p o s t e r i o r l y u n d e r t h e s p i n e o f t h es c a p u l a n e a r t h e b a s e o f t h e a c r o mi a l p r o c e s s . A c o mmo n c a u s e o f t h i s u n c o mmo nd i s l o c a t i o n i s a ma j o r mo t o r ( g r a n d ma l ) s e i zu r e . Sh o u l d e r d i s l o c a t i o n c a n b ei d e n t i f i e d b y a s c a p u l a r Y- v i e w x- r a y w i t h o u t ma n i p u l a t i o n o f t h e s h o u l d e r.D i s l o c a t i o n o f t h e h u me r a l h e a d c a n d a ma g e a d j a c e n t s t r u c t u r e s i n c l u d i n g t h el a b r u m o f t h e g l e n o i d a n d t h e a xi l l a r y n e r v e ( c a u s i n g p a r a l y s i s a n d l a t e r a t r o p h y o ft h e d e l t o i d ) . Pa l p a t e t h e p u l s e s o f t h e a r m t o d e t e c t c o mp r e s s i o n o f t h e a xi l l a r yv e s s e l s .

F i g . 1 3 - 4 0 T r a u ma t i c D i s o r d e r s o f t h e Sh o u l d e r. A . An t e r i o r D i s l o c a t i o n o ft h e Hu me r a l He a d . B . F r a c t u r e o f t h e Hu me r a l Ne c k . C . M i d c l a vi c u l a rF r a c t u r e . D . Ac r o mi o c l a vi c u l a r Su b l u xa t i o n . E . F r a c t u r e o f t h e Sc a p u l a rNe c k.

M INIM AL ARM E L E VAT IO N AND S UP P O RT WIT H O P P O S IT E HAND :HUM E RAL NE C K F RAC T URE :Us u a l l y t h i s r e s u l t s f r o m a f a l l o n t h e o u t s t r e t c h e d h a n d . Pa i n i s p r e s e n t i n t h es h o u l d e r, w i t h i mmo b i l i t y o f t h e a r m, wh i c h i s s u p p o r t e d b y t h e o p p o s i t e h a n d .Vi e we d l a t e r a l l y, t h e p r o f i l e ma y s h o w a n a n t e r i o r a n g u l a r d e f o r mi t y ( s e e F i g . 1 3 -4 0 B) . T h e a xi l l a r y a s p e c t o f t h e a r m a n d t h e c h e s t wa l l ma y b e e c c h y mo t i c . Ro t a t et h e a r m g e n t l y, wh i l e p a l p a t i n g t h e h u me r a l h e a d ; i f t h e f r a c t u r e i s n o t i mp a c t e d , t h eh e a d w i l l n o t mo v e w i t h t h e s h a f t , c o n f i r mi n g t h e d i a g n o s i s . Wh e n d i s p l a c e me n t i sp r e s e n t , t h e r u l e r t e s t o f Ha mi l t o n ( s e e Shoul der Di s l ocat i on a b o v e ) ma y b ep o s i t i v e . I f a b r e a k i s n o t o b v i o u s , c o n s i d e r i mp a c t e d f r a c t u r e a n d me a s u r e t h e


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P. 7 5 0

d i s t a n c e f r o m a c r o mi a l t i p t o e p i c o n d y l e o n t h e t wo s i d e s ; t h e i mp a c t e d s i d e s h o u l db e s h o r t e r.

M INIM AL ARM E L E VAT IO N AND S UP P O RT WIT H O P P O S IT E HAND :C L AV IC UL AR F RAC T URE :F r a c t u r e s a t t h e c e n t e r o f t h e s h a f t a r e mo s t c o mmo n . Be c a u s e t h e f r a g me n t s a r eu s u a l l y d i s p l a c e d , d i a g n o s i s c a n b e ma d e b y i n s p e c t i o n a n d p a l p a t i o n ( s e e F i g . 1 3 -4 0 C) . G r e e n s t i c k o r i mp a c t e d f r a c t u r e s ma y b e d e t e c t e d b y t e n d e r n e s s a n d s we l l i n g .

M INIM AL ARM E L E VAT IO N AND S UP P O RT WIT H O P P O S IT E HAND :AC RO M IO C L AV IC UL AR S UB L UX AT IO N:T h e r e i s p a i n i n t h e s h o u l d e r w i t h r e l u c t a n c e t o e l e v a t e t h e a r m. In s p e c t i o n ma yd i s c l o s e e l e v a t i o n o f t h e d i s t a l c l a v i c u l a r t i p . Ha v e t h e p a t i e n t p l a c e t h e h a n d o f t h ea f f e c t e d s i d e o n t h e o p p o s i t e s h o u l d e r a n d p r e s s f i r ml y o n t h e d i s t a l e n d o f t h ec l a v i c l e . T h e e n d o f t h e c l a v i c l e mo v e s d o wn wa r d a n d t h e ma n e u v e r i s p a i n f u l ( s e eF i g . 1 3 - 4 0 D) . Wh e n t h e p a t i e n t h o l d s a we i g h t i n b o t h a r ms , o b s e r v e t h e d o wn wa r dd i s p l a c e me n t o f t h e a c r o mi o n r e l a t i v e t o t h e e n d o f t h e a f f e c t e d c l a v i c l e .

M INIM AL ARM E L E VAT IO N AND S UP P O RT WIT H O P P O S IT E HAND :S T E RNO C L AV IC UL AR S UB L UX AT IO N:T h e mo r e c o mmo n i n j u r y i s f o r wa r d d i s l o c a t i o n a n d s u b l u xa t i o n , c a u s i n g p a i n f u lc l i c k i n g i n t h e j o i n t w i t h e l e v a t i o n o f t h e a r m i n a b d u c t i o n . T h e d e f o r mi t y i s u s u a l l yo b v i o u s t o i n s p e c t i o n . T h e r a r e r b a c k wa r d d i s l o c a t i o n i s s e e n a s a h o l l o w wh e r e t h en o r ma l c l a v i c u l a r h e a d p r o t r u d e s . I f t h e me d i a s t i n u m i s i n v a d e d , d y s p n e a a n dc y a n o s i s ma y o c c u r.

M INIM AL ARM E L E VAT IO N AND S UP P O RT WIT H O P P O S IT E HAND :S C AP UL AR F RAC T URE :T h e r e i s p a i n i n t h e s h o u l d e r p r e v e n t i n g e l e v a t i o n o f t h e a r m ( s e e F i g . 1 3 - 4 0 E) . S i ta t t h e p a t i e n t ' s a f f e c t e d s i d e s u p p o r t i n g t h e f o r e a r m wh i l e p a l p a t i n g t h e s h o u l d e r.Ab d u c t t h e f o r e a r m t o 9 0 d e g r e e s ; c r e p i t u s i n t h e j o i n t s t r o n g l y s u g g e s t s f r a c t u r e o ft h e s c a p u l a r n e c k wh e n t h e c l a v i c l e i s i n t a c t .

Re s t r ic t io n o f Al l S h o u ld e r M o t io n s : T r a u ma a n d Ar th r i t i s :Al l t y p e s o f a r t h r i t i s ma y i n v o l v e t h e s h o u l d e r. In t h e e a r l y s t a g e s o f i n f l a mma t o r yp r o c e s s e s , mo t i o n s a r e i n h i b i t e d b y p a i n ; l a t e r, a d h e s i o n s r e s t r i c t mo t i o n .Os t e o a r t h r i t i s ma y b e a s s o c i a t e d w i t h c r e p i t u s i n t h e j o i n t , b u t e f f u s i o n s a r er e l a t i v e l y r a r e . Ov e r t i me t h e r e i s p r o g r e s s i v e l o s s o f g l e n o h u me r a l mo t i o n . Wi t hc h r o n i c a l l y l i mi t e d mo t i o n , g e n e r a l i ze d mu s c l e a t r o p h y o c c u r s . J o i n t e f f u s i o ns u g g e s t s r h e u ma t o i d a r t h r i t i s , c r y s t a l a r t h r i t i s ( c a l c i u m p y r o p h o s p h a t e d i h y d r a t ed e p o s i t i o n [ CPPD] ) o r l e s s - c o mmo n d i s o r d e r s s u c h a s v i l l o n o d u l a r s y n o v i t i s .

RE S T RIC T IO N O F AL L S HO UL D E R M O T IO NS : AD HE S IV E C AP S UL IT IS(F RO ZE N S HO UL D E R) :

Pa t h o p h y s i o l o g y : Ch r o n i c i n f l a mma t i o n o f t h e r o t a t o r c u f f a n d j o i n t c a p s u l e l e a d st o s h o r t e n i n g o f t h e u s u a l l y l o o s e t e n d i n o u s c u f f a n d t o p r o g r e s s i v e l o s s o f mo t i o n.T h i s o f t e n f o l l o ws u n r e s o l v e d s u b a c r o mi a l b u r s i t i s o r s u p r a s p i n a t u s t e n d i n i t i s . Ato n s e t , p a i n i s t h a t o f t h e o r i g i n a l i n j u r y. P r o g r e s s i v e l i mi t a t i o n o f mo t i o n e n s u e s u n t i lc a p s u l a r c o n t r a c t i o n a n d f i b r o s i s a b a t e t h e p a i n w i t h a s s o c i a t e d mu s c l e a t r o p h y.


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P a in in th e S h o u ld e r : C o r a c o id i t is :Pa t h o p h y s i o l o g y : Re p e a t e d a c u t e o r c h r o n i c a r m wo r k ma y p r o d u c e i n f l a mma t i o n a tt h e o r i g i n o f t h e s h o r t h e a d o f t h e b i c e p s a n d t h e c o r a c o b r a c h i a l i s mu s c l e s o n t h e t i po f t h e c o r a c o i d p r o c e s s. T h e r e i s a h i s t o r y o f t r a u ma w i t h p a i n a n d t e n d e r n e s s a t t h et i p o f t h e c o r a c o i d p r o c e s s . T h e p a i n i s r e p r o d u c e d b y a d d u c t i o n a n d e xt e r n a lr o t a t i o n o f t h e h u me r u s , o r h a v i n g t h e p a t i e n t p e r f o r m a g a i n s t r e s i s t a n c e e i t h e rs u p i n a t i o n o f t h e f o r e a r m w i t h t h e e l b o w f l e xe d , f o r wa r d f l e xi o n o f t h e s h o u l d e r, o ra d d u c t i o n o f t h e f l e xe d s h o u l d e r.

P a in in D e l to id M u s c le : S u b d e l to id B u r s i t is (S u b a c r o mia l B u r s i t is ) :So me t i me s r e g a r d e d a s a s i n g l e c l i n i c a l e n t i t y, i n f l a mma t i o n o f t h e s u b d e l t o i d b u r s au s u a l l y o c c u r s i n a s s o c i a t i o n w i t h i n f l a mma t i o n o r t e a r s o f t h e s u p r a s p i n a t u s t e n d o n .

P a in fu l No d u le s in S h o u ld e r M u s c le s : T r ig g e r P o in ts :Pa i n i s u s u a l l y p r e s e n t o n a r i s i n g o r a f t e r i n a c t i v i t y, wh i l e e xe r c i s e d i mi n i s h e s o ra b o l i s h e s t h e p a i n . Sma l l n o d u l e s ma y b e p a l p a t e d o n t h e s u r f a c e o f t h e t r a p e zi u s o ro t h e r mu s c l e . P r e s s u r e o n t h e n o d u l e r e p r o d u c e s t h e p a i n , o f t e n w i t h r a d i a t i o n t o t h en e c k a n d u p p e r a r m.

S h o u ld e r -P a d S ig n : Amy lo id o s is :B i l a t e r a l a n t e r o l a t e r a l s we l l i n g o f t h e s h o u l d e r j o i n t s i s a c o n s p i c u o u s , a l t h o u g hu n c o mmo n , s i g n o f a my l o i d d i s e a s e . T h e p e r i a r t i c u l a r s we l l i n g s f e e l h a r d a n dr u b b e r y, s u g g e s t i n g t h e s h o u l d e r p a d s wo r n b y Ame r i c a n f o o t b a l l p l a y e r s .

Win g e d S c a p u la : P a r a ly s is o f th e L o n g T h o r a c ic Ne r v e :Pa t h o p h y s i o l o g y : Pa r a l y s i s o f t h e s e r r a t u s a n t e r i o r p e r mi t s t h e s c a p u l a t o b es e p a r a t e d p o s t e r i o r l y f r o m t h e t h o r a c i c wa l l , a w i n g e d s c a p u l a. Ha v e t h e p a t i e n ts t a n d a n d p u s h t h e h a n d s a g a i n s t a wa l l wh i l e y o u o b s e r v e t h e s c a p u l a e (F i g . 1 3 -4 1 A) . In j u r y t o t h e l o n g t h o r a c i c n e r v e i s c a u s e d b y s t r e t c h i n g d u r i n g h e a v y l i f t i n g o rs u r g i c a l t r a u ma .

F i g . 1 3 - 4 1 D i s o r d e r s o f t h e I n t a c t Sh o u l d e r. A . Wi n g e d Sc a p u l a : When thepat i ent pushes the hands agai nst a wal l t he i nvol ved scapul a prot rudeposter i or l y, f ormi ng a wi nged scapul a. B. F l a i l A r m: The arm hangs l i mpl y atthe s i de wi th pal m poster i or and f i ngers par t i a l l y f l exed. C. Sp a s t i c Ar m: Thearm assumes f l ex i on at t he e l bow wi th the upper arm at e l evat i on, f l ex i on atthe wr i s t and f i ngers , wi th s l i ght adduct i on of t he humerus; t he forearm i s i n


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pronat i on.

Win g e d S c a p u la : S p r e n g e l D e fo r mi ty :T h i s i s a c o n g e n i t a l c o n d i t i o n w i t h u n i l a t e r a l o r b i l a t e r a l w i n g e d s c a p u l a e . I t i ss o me t i me s a s s o c i a t e d w i t h a s h o r t , we b b e d n e c k .

Conditions of the Entire Upper Limb

Flain Arm:Pa t h o p h y s i o l o g y : L o we r mo t o r n e u r o n o r p e r i p h e r a l n e r v e i n j u r i e s p r o d u c emu s c u l a r d e n e r v a t i o n w i t h f l a c c i d p a r a l y s i s a n d mu s c u l a r a t r o p h y. Af t e r i n j u r i e s t ot h e b r a c h i a l p l e xu s o r p o l i o my e l i t i s , t h e a r m ma y h a n g l i mp l y a t t h e s i d e w i t h t h ef l e xe d p a l m f a c i n g b a c k wa r d ( s e e F i g . 1 3 - 4 1 B) .

S p a s t ic Ar m:Pa t h o p h y s i o l o g y : In j u r y t o u p p e r mo t o r n e u r o n s l e a d s t o u n i n h i b i t e d mu s c u l a rc o n t r a c t i o n w i t h t h e a n t i g r a v i t y f l e xo r s o v e r p o we r i n g t h e we a k e r e xt e n s o r s. W i t hh e mi p l e g i a , t h e a r m i s c a r r i e d i n e l e v a t i o n w i t h f l e xi o n o f t h e e l b o w, w r i s t , a n df i n g e r s ( s e e F i g . 1 3 - 4 1 C) .

Hip, Buttock, and Thigh Signs

S a c r a l P a in : L e s io n s o f th e C a u d a E q u in a : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : Co mp r e s s i o n o f t h e c a u d a e q u i n a ( “ h o r s e ' s t a i l ” : t h e s p i n a l r o o t sb e l o w t h e l e v e l o f t h e s p i n a l c o r d t e r mi n a t i o n , o r c o n u s ) , r e s u l t s i n c o mp r o mi s e o fn e r v e f u n c t i o n i n o n e o r mo r e l u mb a r o r s p i n a l n e r v e s , o f t e n a c c o mp a n i e d b y p a i n.Pa i n i s l o c a l i ze d t o t h e s a c r u m a n d i n n e r t h i g h a n d t h e s k i n ma y b e a n e s t h e t i c .B l a d d e r s y mp t o ms ( i n c l u d i n g d e c r e a s e d u r i n a r y s t r e a m, h e s i t a n c y, a n d u r i n a r yr e t e n t i o n ) , a n a l s p h i n c t e r l a xi t y, a b s e n t a n a l w i n k , a n d i mp o t e n c e a r e c o mmo n .Co mp r e s s i o n o c c u r s f r o m a h e r n i a t e d i n t e r v e r t e b r a l d i s k w i t h p o s t e r i o r p r o t r u s i o n ,e p i d u r a l h e ma t o ma o r a b s c e s s , a n d n e o p l a s ms .

S a c r o i l i a c P a in : S a c r o i l i a c Ar th r i t i s :On a r i s i n g , t h e r e i s p a i n f u l s t i f f n e s s i n t h e u p p e r me d i a l b u t t o c k s , wh i c h i mp r o v e sw i t h e xe r c i s e . Pa i n ma y b e r e f e r r e d t o t h e u p p e r o u t e r q u a d r a n t o f t h e b u t t o c k , o rt h e p o s t e r o l a t e r a l a s p e c t o f t h e t h i g h . So me t i me s t h e r e i s a l i mp . Sp i n a l r o t a t i o na c c e n t u a t e s p a i n . T h e j o i n t i s t e n d e r t o p a l p a t i o n o r p e r c u s s i o n . Sa c r o i l i a c a r t h r i t i si s c h a r a c t e r i s t i c o f t h e s p o n d y l o a r t h r o p a t h i e s ( s e e p a g e 7 8 2) .

S a c r o i l i a c P a in : S a c r o i l i a c S t r a in :Pa t h o p h y s i o l o g y : Me c h a n i c a l s t r a i n o r p o s t p a r t u m r e l a xa t i o n o f t h e l i g a me n t s a b o u tt h e j o i n t i s f o l l o we d b y i n f l a mma t i o n. T h e p a t i e n t c o mp l a i n s o f p a i n i n t h e j o i n t o r i nt h e u p p e r i n n e r q u a d r a n t o f t h e b u t t o c k o r t h e p o s t e r o l a t e r a l a s p e c t o f t h e t h i g h( d e r ma t o me s L 4 , L 5 , S1 ) . T h e j o i n t i s t e n d e r. T h e p a i n i s a c c e n t u a t e d b yc o mp r e s s i n g t h e a n t e r i o r i l i a c c r e s t s wh i l e t h e p a t i e n t l i e s s u p i n e . T h e t e n d o nr e f l e xe s i n t h e l o we r l i mb s a r e n o r ma l .

S a c r o i l i a c P a in : Tu b e r c u lo u s Ar th r i t i s :


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F r e q u e n t l y t h e r e i s p a i n i n t h e l o we r mi d l i n e o f t h e s p i n e , i n t h e i n g u i n a l r e g i o n , o rs o me t i me s i n t h e s c i a t i c d i s t r i b u t i o n . Al t h o u g h t h e a b s c e s s i s e xt r a a r t i c u l a r, j o i n t p a i na n d t e n d e r n e s s a r e i n t e n s e . T h e a b s c e s s ma y b u r s t a n d d r a i n t h r o u g h t h e s k i n o v e rt h e j o i n t p o s t e r i o r l y o r i n t h e i n g u i n a l r e g i o n a l o n g t h e i l i o p s o a s .

P a in in th e B u t to c k : I s c h io g lu te a l B u r s i t is (We a v e r B o t to m) :Pa t h o p h y s i o l o g y : Wh e n s t a n d i n g , t h e g l u t e a l mu s c l e s c o v e r t h e i s c h i a lt u b e r o s i t i e s ; h o we v e r, wh e n s i t t i n g , t h e mu s c l e s s l i d e u p wa r d , e xp o s i n g t h et u b e r o s i t i e s t o p r e s s u r e , p r o t e c t e d o n l y b y i n t e r v e n i n g s k i n , s u b c u t a n e o u s t i s s u e ,a n d t h e i s c h i o g l u t e a l b u r s a , wh i c h i s n o t a l wa y s p r e s e n t . P r o l o n g e d s i t t i n g o n a h a r ds u r f a c e w i t h t h e t h i g h s f l e xe d ma y c a u s e i r r i t a t i o n o f t h e b u r s a . In f l a mma t i o n o f t h eb u r s a ma y p r o d u c e s e c o n d a r y i r r i t a t i o n o f t h e a d j a c e n t s c i a t i c n e r v e. Ce r t a i no c c u p a t i o n s a r e a s s o c i a t e d w i t h t h i s d i s o r d e r, a s i n d i c a t e d b y t h e a n c i e n t n a med e r i v e d f r o m Ch a u c e r ' s we a v e r [Bu c h a n RF. We a v e r ' s b o t t o m. JAM A 1 9 7 4 ; 2 2 8 : 5 6 7– 5 6 8] . T h e p a i n ma y b e s p o n t a n e o u s o r c a u s e d b y s i t t i n g o n a v i b r a t i n g , p o o r l yc u s h i o n e d s e a t , f o r e xa mp l e , a t r a c t o r. T h e o n s e t i s s u d d e n w i t h e xq u i s i t e ,u n r e l e n t i n g p a i n i n t h e b u t t o c k t h a t p e r s i s t s t h r o u g h o u t t h e n i g h t d e s p i t e a t t e mp t s t of i n d a c o mf o r t a b l e p o s i t i o n . M i l d a n a l g e s i c s g i v e n o r e l i e f a n d t h e p a i n i s a g g r a v a t e db y s i t t i n g , a l t h o u g h t h e p a t i e n t p r e f e r s a h a r d s e a t t o a s o f t o n e . Co u g h i n g i n d u c e sp a i n d o wn t h e p o s t e r i o r a s p e c t o f t h e t h i g h t o t h e k n e e . O f t e n t h e p a t i e n t n e e d sa s s i s t a n c e w i t h d r e s s i n g a n d u n d r e s s i n g . T h e p a t i e n t s t a n d s a n d wa l k s w i t h a l i s tt o wa r d t h e a f f e c t e d s i d e a n d t h e s t r i d e i s s h o r t e n e d o n t h e a f f e c t e d s i d e w i t hc i r c u md u c t i o n o f t h e f o o t . S t a n d i n g o n t i p t o e i s p a i n f u l l y i mp o s s i b l e . T h e p a t i e n t s i t so n t h e e xa m t a b l e w i t h h i s a f f e c t e d b u t t o c k c a r e f u l l y e l e v a t e d a n d t o l i e d o wn h es u p p o r t s h i s p e l v i s w i t h t h e h a n d o n t h e u n a f f e c t e d s i d e , s u g g e s t i n g s c i a t i c n e r v ei r r i t a t i o n . Po i n t t e n d e r n e s s i n t h e r e g i o n o f t h e i s c h i a l t u b e r o s i t y i s a c a r d i n a l s i g n .Wh e n s u p i n e , t h e s t r a i g h t - l e g - r a i s i n g t e s t c a u s e s p a i n (Lasègue s i gn) . T h e Pat r i ckFabere s i gn i s p r e s e n t a n d c a u s e s s e v e r e p a i n ( t h e h e e l o f t h e a f f e c t e d s i d e i sp l a c e d o n t h e o p p o s i t e p a t e l l a a n d t h e k n e e i s p u s h e d d o wn wa r d t o r o t a t e t h e h i pe xt e r n a l l y ) . On r e c t a l e xa mi n a t i o n a r e g i o n o f t e n d e r, b u l g i n g , d o u g h y t i s s u e ma y b ep a l p a t e d i n t h e l a t e r a l r e c t a l wa l l . DDX: Pa t i e n t s w i t h h e r n i a t e d d i s k a n d l u mb o s a c r a ld i s e a s e l i e q u i e t l y a n d l a c k t h e Pa t r i c k F a b e r e s i g n . T h e b u r s a ma y a l s o b e a f f e c t e db y g o u t .

P a in le s s L imp in g : Hip D is lo c a t io n :Pa t h o p h y s i o l o g y : D i s l o c a t i o n o f t h e h i p ma y b e c o n g e n i t a l o r a c q u i r e d . Ac q u i r e dwe a k n e s s o f t h e s u p p o r t i n g mu s c l e s ( f r o m n e r v e o r mu s c l e i n j u r y ) , h i p j o i n ti n f e c t i o n s , a n d t r a u ma p r o d u c e h i p d i s l o c a t i o n i n a d u l t s. Sc r e e n i n g b y p h y s i c a l e xa mf o r c o n g e n i t a l h i p d i s l o c a t i o n s h o u l d b e g i n a t b i r t h . A c h i l d wh o h a s n o t b e g u n t owa l k b y 1 8 mo n t h s s h o u l d b e s u s p e c t e d o f h a v i n g c o n g e n i t a l h i p d i s l o c a t i o n . T h eb u t t o c k s a n d p e r i n e u m ma y b e u n u s u a l l y b r o a d a n d a d d u c t o r f o l d s ma y b e p r e s e n to n t h e me d i a l a s p e c t s o f t h e t h i g h s . Exa mi n a t i o n s h o ws i n a b i l i t y t o a b d u c t t h e t h i g h st o 9 0 d e g r e e s i n f l e xi o n . Pa t h o g n o mo n i c f o r s u b l u xa t i o n i s t h e Or to l ani j erk s i gn,wh i c h i s e l i c i t e d w i t h t h e b a b y s u p i n e o n t h e t a b l e . S t a n d a t i t s h e a d a n d g r a s p t h et h i g h s i n y o u r h a n d s . F i x t h e o p p o s i t e s i d e o f t h e p e l v i s t o t h e t a b l e b y e n c i r c l i n g t h et h i g h w i t h y o u r h a n d s o t h a t t h e t h u mb p r e s s e s a l o n g t h e s u b c u t a n e o u s a s p e c t o f


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t h e t i b i a . On t h e s i d e t o b e t e s t e d , g r a s p t h e t h i g h w i t h y o u r h a n d s o t h a t y o u r t h u mbi s o n t h e me d i a l a s p e c t , j u s t b e l o w t h e i n g u i n a l f o l d , a n d y o u r f i n g e r s a r e o v e r t h et r o c h a n t e r i c r e g i o n . Wh i l e s l o w l y a b d u c t i n g t h e t h i g h , p u s h d o wn wa r d o n t h e f l e xe dk n e e w i t h y o u r p a l m a n d p u l l u p wa r d w i t h y o u r f i n g e r s n e a r t h e t r o c h a n t e r u n t i l y o uf e e l a c l i c k a s t h e f e mo r a l h e a d e n g a g e s t h e a c e t a b u l u m. Co n g e n i t a l h i p d i s l o c a t i o ni s s o me t i me s n o t n o t i c e d u n t i l a l i mp o r o t h e r a b n o r ma l g a i t i s n o t i c e d wh e n t h e c h i l ds t a r t s wa l k i n g . In c h i l d h o o d a n d a d o l e s c e n c e , s i g n s i n c l u d e a f e ma l e c o n t o u r t o t h ep e l v i s ( b o t h s e xe s h a v e a ma l e c o n t o u r a t t h i s a g e ) , a n d p r o mi n e n c e o f t h e b u t t o c k sa n d a b d o me n . A g l u t e a l o r T r e n d e l e n b u r g g a i t i n wh i c h t h e h i p l u r c h e s u p wa r d a n dt h e s h o u l d e r d i p s d o wn wa r d o n t h e we i g h t - b e a r i n g s i d e i s p r e s e n t . W i t h t h e p a t i e n ts u p i n e , o b s e r v e t h e t h i g h l e n g t h f r o m t h e f o o t o f t h e t a b l e w i t h t h e k n e e s a n d t h i g h sf l e xe d . T h e k n e e o f t h e a f f e c t e d l e g w i l l b e l o we r t h a n t h e o t h e r i n u n i l a t e r a l d i s e a s e .Ha v e t h e p a t i e n t u n d r e s s e d a n d s t a n d i n g wh i l e y o u i n s p e c t t h e b u t t o c k s . As k t h ep a t i e n t t o s t a n d o n o n e l e g ; n o r ma l l y, t h e f r e e b u t t o c k i s r a i s e d wh e n t h e p e l v i s t i l t s(F i g . 1 3 - 4 2 A) . In t h e Trendel enburg s i gn, t h e f r e e b u t t o c k f a l l s b e c a u s e t h e mu s c l e sa r e n o t s t r o n g e n o u g h t o s u s t a i n t h e p o s i t i o n wh e n t h e f e mu r i s n o t e n g a g e d i n t h ea c e t a b u l u m. T h e s i g n i s a l s o p o s i t i v e w i t h d i s e a s e o f t h e g l u t e i , f r a c t u r e o f t h ef e mo r a l h e a d , a n d i n s e v e r e d e g r e e s o f c o xa v a r a . In a d u l t s , i n a d d i t i o n t o t h ec h i l d h o o d s i g n s , t h e r e a r e h i p p a i n a n d p r e ma t u r e o s t e o a r t h r i t i s o f t h e a f f e c t e d j o i n t .

F i g . 1 3 - 4 2 L e s i o n s o f t h e H i p a n d Gr o i n . A . T r e n d e l e n b u r g S i g n : When thepat i ent s tands on one foot , t he but tock fa l l s . B. Su b i n g u i n a l Pa i n l e s sSwe l l i n g : Swel l i ng bel ow the i ngui nal l i gament may be e i t her a psoasabscess or an ef fus i on i n t he psoas bursa.

P a in le s s L imp in g : O s te o n e c r o s is , As e p t ic Hip Ne c r o s is :Pa t h o p h y s i o l o g y : Is c h e mi a o f t h e f e mo r a l h e a d l e a d s t o n e c r o s i s o f b o n e a n d t ot h e c o l l a p s e a n d mu s h r o o mi n g o f t h e f e mo r a l h e a d . I t ma y b e u n i l a t e r a l o r b i l a t e r a l .Al t h o u g h t h e c a u s e ma y b e u n k n o wn , u s e o f c o r t i c o s t e r o i d s , d i a b e t e s , o b e s i t y, a n da l c o h o l a r e e a c h a s s o c i a t e d w i t h a n i n c r e a s e d r i s k. Us u a l l y i t b e g i n s w i t h a p a i n l e s sl i mp a n d a l l mo t i o n s o f t h e h i p a r e s l i g h t l y i mp a i r e d . L a t e r, t h e r e i s s e v e r e l i mi t a t i o no f a b d u c t i o n a n d r o t a t i o n . Mu s c l e a t r o p h y a n d s h o r t e n i n g o f t h e l i mb a r e c o mmo n .


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T h e wa d d l i n g g a i t s u g g e s t s d i s l o c a t i o n o f t h e h i p . Os t e o n e c r o s i s o f t h e e p i p h y s i s i nc h i l d h o o d ( L e g g - Ca l v é - Pe r t h e s d i s e a s e ) i s r e l a t i v e l y p a i n l e s s , wh e r e a so s t e o n e c r o s i s i n a d u l t s ma y b e p a i n f u l .

P a in in th e Hip : S e p t ic Ar th r i t i s o f th e Hip : ▶▶Us u a l l y, t h e r e i s g r o i n p a i n , f e v e r, l e u k o c y t o s i s , a n d p r o s t r a t i o n . Al l mo t i o n o f t h e h i pi s p a i n f u l . Ra r e l y, f l u c t u a t i o n c a n b e f e l t i n t h e j o i n t . Be c a u s e p a i n ma y b e r e f e r r e do n l y t o t h e k n e e , k n e e p a i n s h o u l d a l wa y s p r o mp t e xa mi n a t i o n o f t h e h i p . Ea r l yd i a g n o s i s i s u r g e n t b e c a u s e t h e j o i n t c a r t i l a g e ma y b e i r r e p a r a b l y d a ma g e d i n a f e wh o u r s w i t h o u t p r o p e r d r a i n a g e a n d a n t i b i o t i c s .

P a in in th e Hip : Tu b e r c u lo u s Ar th r i t i s :T h e o n s e t i s i n s i d i o u s , w i t h t h e a p p e a r a n c e o f a l i mp . Pa i n i n t h e h i p o r t h i g h ma yo c c u r o n l y a f t e r e xe r t i o n , s u b s i d i n g w i t h r e s t . T h e r e i s e a r l y f l e xi o n o f t h e h i pma s k e d b y l u mb a r l o r d o s i s , a s d e t e c t e d b y Hu g h Owe n T h o ma s s i g n ( p a g e 7 0 3 ) .T h e t h i g h ma y b e h e l d i n s l i g h t a b d u c t i o n a n d l a t e r a l r o t a t i o n t o b e s t a c c o mmo d a t et h e j o i n t e f f u s i o n . Wh e n t h e f l u i d i s a b s o r b e d , t h e p o s t u r e c h a n g e s t o f l e xi o n ,a d d u c t i o n , a n d i n wa r d r o t a t i o n . F i n a l l y, e r o s i o n o f t h e j o i n t c a u s e s s h o r t e n i n g o f t h el i mb .

P a in in th e Hip : S l ip p e d C a p i ta l F e mo r a l E p ip h y s is :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e f e mo r a l h e a d d i s l o c a t e s o n t h e f e mo r a l n e c k a t t h e g r o w t hp l a t e d u r i n g r a p i d g r o w t h wh e n t h i s a r e a i s s t r u c t u r a l l y we a k. A l i mp w i t h h i p p a i nd e v e l o p s d u r i n g a d o l e s c e n c e , u s u a l l y i n b o y s wh o a r e e i t h e r o b e s e o r u n u s u a l l y t a l la n d t h i n . T h e d i s t i n g u i s h i n g f e a t u r e i s p a i n f u l l i mi t a t i o n o f i n t e r n a l r o t a t i o n wh e nt h i g h a n d k n e e a r e b o t h f l e xe d . T h i s ma y b e s u c c e e d e d b y s h o r t e n i n g a n d o u t wa r dr o t a t i o n f r o m a n t e r o s u p e r i o r d i s p l a c e me n t o f t h e f e mo r a l n e c k .

P a in in th e Hip : O s te o a r th r i t i s :Pa t h o p h y s i o l o g y : Os t e o a r t h r i t i s i s a d i s e a s e o f c a r t i l a g e l e a d i n g t o d e s i c c a t i o n ,f i b r i l l a t i o n o f t h e s u r f a c e , t h i n n i n g o f t h e j o i n t s p a c e , a n d , u l t i ma t e l y, c o mp l e t e l o s so f t h e c a r t i l a g e w i t h b o n e - o n - b o n e a r t i c u l a t i o n. Oc c a s i o n a l l y p a i n l e s s , t h e c h i e fs y mp t o m i s u s u a l l y b o r i n g p a i n i n t h e j o i n t , f r e q u e n t l y f e l t i n t h e g r o i n a n d b u t t o c k s ,s o me t i me s w i t h r e f e r r a l t o t h e k n e e . In i t i a l l y, t h e r e ma y b e < 3 0 mi n u t e s o f s t i f f n e s sa f t e r r e s t , wh i c h d i s a p p e a r s w i t h e xe r c i s e . T h e p a t i e n t ma y b e u n a wa r e o f a l i mp ,b u t l a t e r, wa l k i n g i s l i mi t e d b y p a i n . Ab d u c t i o n a n d i n t e r n a l r o t a t i o n a r e r e s t r i c t e d b yp a i n . In u n i l a t e r a l d i s e a s e , t h e t h i g h i s h e l d i n a d d u c t i o n , w i t h e v e r s i o n o f t h e f o o ta n d t h e p e l v i s i s t i l t e d u p wa r d o n t h e a f f e c t e d s i d e . Pa s s i v e mo t i o n i s mo s tc o mmo n l y r e s t r i c t e d i n i n t e r n a l r o t a t i o n a n d ma y b e r e s t r i c t e d i n a l l d i r e c t i o n s .Ca p s u l a r s we l l i n g f r o m t h i c k e n i n g a n d e f f u s i o n i s r a r e l y p a l p a b l e . Mo t i o n o f t h e j o i n tma y c a u s e p a l p a b l e a n d a u d i b l e c r e p i t u s .

M a s s in th e F e mo r a l T r ia n g le : P s o a s Ab s c e s s : ▶▶Pa i n l e s s a b s c e s s i s u s u a l l y a n e xt e n s i o n o f s p i n a l t u b e r c u l o s i s . Pa i n f u l a b s c e s ss u g g e s t s p u r u l e n t i n f e c t i o n f r o m a n i n t r a a b d o mi n a l s o u r c e . T h e ma s s a p p e a r sb e n e a t h t h e i n g u i n a l l i g a me n t i n a c o n i c a l f o r m ( s e e F i g . 1 3 - 4 2 B) . DDX: Pa l p a t i o nd i s c l o s e s a s i mi l a r s we l l i n g i n t h e i l i a c f o s s a d i s t i n g u i s h i n g i t f r o m e f f u s i o n i n t h e


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p s o a s b u r s a . Ab s c e s s mu s t b e d i s t i n g u i s h e d f r o m f l u c t u a n t l y mp h a d e n o p a t h y.

M a s s in th e F e mo r a l T r ia n g le : P s o a s B u r s i t is :A p a i n l e s s e f f u s i o n i n t h e p s o a s b u r s a , o c c a s i o n a l l y a s s o c i a t e d w i t h o s t e o a r t h r i t i s o ft h e h i p , p r o d u c e s t e n s e , n o n f l u c t u a n t , i mmo b i l e c o n i c a l s we l l i n g b e n e a t h t h e i n g u i n a ll i g a me n t ( s e e F i g . 1 3 - 4 2 B) . T h e a b s e n c e o f a ma s s i n t h e i l i a c f o s s a e xc l u d e s p s o a sa b s c e s s .

M a s s in th e F e mo r a l T r ia n g le : Ly mp h a d e n o p a th y :Se e F i g . 9 - 3 7, p a g e 6 0 5 .

M a s s in th e F e mo r a l T r ia n g le : F e mo r a l He r n ia :Se e p a g e s 11 4 a n d 6 0 4.

P o s t - t r a u ma t ic Hip P a in : T r a u ma t ic D is lo c a t io n o f th e Hip :Pa t h o p h y s i o l o g y : A b l o w o n t h e k n e e wh i l e a p e r s o n i s s i t t i n g d r i v e s t h e f e mo r a lh e a d p o s t e r i o r l y o u t o f i t s s o c k e t , f r e q u e n t l y f r a c t u r i n g t h e r i m o f t h e a c e t a b u l u m(F i g . 1 3 - 4 3 A) . T h e r a r e a n t e r i o r t r a u ma t i c d i s l o c a t i o n o c c u r s f r o m l a n d i n g o n t h e f e e ti n a f a l l . Po s t e r i o r D i s l o c a t i o n : In g u i n a l a n d t h i g h p a i n i s s e v e r e a n d c o n s t a n t . T h et h i g h l i e s i n e xt r e me i n t e r n a l r o t a t i o n , a d d u c t i o n , a n d s l i g h t f l e xi o n (F i g . 1 3 - 4 3 C,r i ght p a n e l ) a n d o n l y t h e f o o t c a n b e a c t i v e l y mo v e d w i t h o u t p a i n . T h e g r e a t e rt r o c h a n t e r i s a b n o r ma l l y p r o mi n e n t , wh i l e p a l p a t i o n f o r t h e f e mo r a l h e a d b e n e a t h t h ei n g u i n a l l i g a me n t y i e l d s a n i n d e n t a t i o n . T h e l i mb i s s h o r t e n e d a n d p a s s i v e r o t a t i o n o ft h e f e mu r i s a b s e n t . An t e r i o r D i s l o c a t i o n : T h e j o i n t i s f i xe d i n a b d u c t i o n , o u t wa r dr o t a t i o n , a n d s l i g h t f l e xi o n (F i g . 1 3 - 4 3 C, l e f t p a n e l ) . T h e r e i s n o s h o r t e n i n g o f t h el i mb , b e c a u s e t h e h e a d i s i mp a l e d a n t e r i o r l y i n t h e i l i o f e mo r a l l i g a me n t .

P o s t - t r a u ma t ic Hip P a in : F r a c tu r e o f th e F e mo r a l Ne c k :T h e f e mo r a l n e c k ma y b e f r a c t u r e d b e l o w t h e c a p s u l e , a l o w f r a c t u r e , o r w i t h i n t h ec a p s u l e , a h i g h f r a c t u r e ( s e e F i g . 1 3 - 4 3 A) . In t h e ext racapsul ar f rac ture, t h e f e mu r i ss h o r t e n e d a n d e xt e r n a l l y r o t a t e d i n t h e s u p i n e p o s i t i o n ( s e e F i g . 1 3 - 4 3 C, l e f t p a n e l ) .W i t h a n i n t racapsul ar f rac ture t h e t e n s e j o i n t c a p s u l e r e s t r a i n s r o t a t i o n a n d s we l l i n go f t h e u p p e r t h i g h i s c o n s i d e r a b l e . I f t h e p a t i e n t c a n l i f t t h e f o o t o f f t h e b e d , t h ef r a c t u r e i s i mp a c t e d . In i mpacted f rac tures, t h e p a t i e n t c a n s o me t i me s wa l k w i t h l i t t l ep a i n , s o a f r a c t u r e ma y n o t b e s u s p e c t e d . Ho we v e r, p a s s i v e r o t a t i o n o f t h e t h i g h w i l lu s u a l l y y i e l d s o me p a i n .


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F i g . 1 3 - 4 3 F e mo r a l D i s l o c a t i o n s a n d F r a c t u r e s.

P o s t - t r a u ma t ic Hip P a in : Av u ls io n F r a c tu r e o f th e L e s s e r T r o c h a n te r :T h i s u s u a l l y o c c u r s i n mu s c u l a r p o s t p u b e r t a l me n . T h e s i t t i n g p a t i e n t c a n n o t f l e x t h et h i g h (Ludl of f s i gn) .

P o s t - t r a u ma t ic T h ig h P a in : F r a c tu r e o f th e F e mo r a l S h a f t :T h i s ma y l e a d t o s h o c k b e c a u s e o f b l o o d l o s s , s o c a r e f u l o b s e r v a t i o n i s r e q u i r e d .T h e t h i g h i s r o t a t e d e xt e r n a l l y, o f t e n w i t h o b v i o u s d e f o r mi t y a n d s h o r t e n i n g a s ac o n s e q u e n c e o f mu s c l e s p a s m a n d o v e r l a p o f t h e p r o xi ma l a n d d i s t a l f e mu r.

Knee SignsP a in le s s Un i la te r a l K n e e D e fo r mi ty : Ne u r o g e n ic Ar th r o p a th y (C h a r c o t

J o in t ) :Se e F i g . 1 3 - 4 4 C a n d Charcot Jo i nt o n p a g e 7 7 9 .

K n e e D e fo r mi ty : G e n u Va r u m (B o w le g ) :T h e l e g s d e v i a t e t o wa r d t h e mi d l i n e s o t h a t t h e k n e e s a r e f a r t h e r a p a r t t h a n n o r ma lwh e n t h e me d i a l ma l l e o l i a r e a p p r o xi ma t e d ( s e e F i g . 1 3 - 9 C) . T h e d e f o r mi t y i sme a s u r e d b e t we e n t h e k n e e s wh e n t h e p a t i e n t i s s u p i n e w i t h t h e me d i a l ma l l e o l it o g e t h e r. T h e f e e t a r e t u r n e d i n wa r d wh e n wa l k i n g . T h e mo s t c o mmo n c a u s e i so s t e o a r t h r i t i c n a r r o w i n g o f t h e me d i a l k n e e c o mp a r t me n t . O t h e r c a u s e s a r e r i c k e t sa f f e c t i n g t h e u p p e r t i b i a l a n d l o we r f e mo r a l e p i p h y s e s , Pa g e t d i s e a s e , o ro c c u p a t i o n a l s t r e s s .

K n e e D e fo r mi ty : G e n u Va lg u m (K n o c k -K n e e ) :T h e l e g s d e v i a t e a wa y f r o m t h e mi d l i n e , o f t e n b i l a t e r a l l y ( s e e F i g . 1 3 - 9 C) .Co n g e n i t a l e n l a r g e me n t o f t h e me d i a l f e mo r a l c o n d y l e s p r o d u c e s g e n u v a l g u m i nc h i l d r e n . T h e mo s t c o mmo n c a u s e i s o s t e o a r t h r i t i c n a r r o w i n g o f t h e l a t e r a l k n e ec o mp a r t me n t . T h e d e v i a t i o n i s me a s u r e d b e t we e n t h e me d i a l ma l l e o l i w i t h t h e p a t i e n ts t a n d i n g a n d t h e k n e e s t o g e t h e r.

K n e e S w e l l in g : F lu id Wi th in th e J o in t :Pa t h o p h y s i o l o g y : An e xc e s s o f s y n o v i a l f l u i d i n t h e k n e e j o i n t i s a n ef fus i on. B l o o di n t h e j o i n t s p a c e i s hemar thros i s. T h e p r e s e n c e o f p u s i n d i c a t e s s u p p u r a t i v ea r t h r i t i s. F l u i d s i g n s a r e i n d e p e n d e n t o f f l u i d t y p e , s o s p e c i f i c d i a g n o s i s c a n o n l y b ema d e b y a s p i r a t i o n . E f f u s i o n i s c o mmo n l y c a u s e d b y t r a u ma , r h e u ma t o i d a r t h r i t i s ,o s t e o a r t h r i t i s , g o u t , o t h e r c r y s t a l l i n e a r t h r i t i d e s ( c a l c i u m p y r o p h o s p h a t e , b a s i cc a l c i u m p h o s p h a t e ) o r i n t e r mi t t e n t h y d r a r t h r o s i s . T r a u ma t i c h e ma r t h r o s i s s u g g e s t si n t r a c a p s u l a r f r a c t u r e o r l i g a me n t d i s r u p t i o n . No n t r a u ma t i c h e ma r t h r o s i s o c c u r s w i t hh e mo p h i l i a a n d n e o p l a s ms .

An te r io r K n e e S w e l l in g : P r e p a te l la r B u r s i t is :A f l u c t u a n t s u b c u t a n e o u s s we l l i n g o c c u r s a n t e r i o r t o t h e l o we r p a t e l l a a n d p a t e l l a rl i g a me n t , t h e d i s t r i b u t i o n o f t h e p r e p a t e l l a r b u r s a (F i g . 1 3 - 4 4 D) . I t i s o f t e n f o u n da s s o c i a t e d w i t h o c c u p a t i o n a l t r a u ma t o t h e t i s s u e o v e r l y i n g t h e p a t e l l a . T h i s d i f f e r sf r o m f l u i d i n t h e j o i n t c a v i t y t h a t p r o d u c e s s we l l i n g o n t h e me d i a l s i d e o f t h e p a t e l l a .


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P. 7 6 0

An te r io r K n e e S w e l l in g : In f r a p a te l la r B u r s i t is :Swe l l i n g o c c u r s i n a b u r s a o n b o t h s i d e s o f t h e p a t e l l a r l i g a me n t n e a r t h e t i b i a lt u b e r o s i t y ( s e e F i g . 1 3 - 4 4 E) . F l u c t u a t i o n c a n b e d e mo n s t r a t e d f r o m o n e s i d e o f t h el i g a me n t t o t h e o t h e r. T h i s o f t e n r e s u l t s f r o m o c c u p a t i o n s r e q u i r i n g k n e e l i n g , s u c h a sr o o f i n g a n d f l o o r l a y i n g .

F i g . 1 3 - 4 4 Swe l l i n g s o f t h e Kn e e a n d t h e i r D i a g n o s i s . A . Kn e e E f f u s i o n . B .S i g n s o f Kn e e E f f u s i o n s . C . Ch a r c o t Kn e e . D . P r e p a t e l l a Bu r s i t i s . E .I n f r a p a t e l l a r Bu r s i t i s.

An te r io r K n e e S w e l l in g : In f r a p a te l la r F a t P a d :T h e i n f r a p a t e l l a r f a t p a d b e c o me s i n f l a me d , c a u s i n g t e n d e r n e s s a n d s we l l i n g o n b o t hs i d e s o f t h e p a t e l l a r l i g a me n t . T h e t e n d e r n e s s a n d l a c k o f f l u c t u a n c e d i s t i n g u i s h i tf r o m b u r s i t i s a n d s y n o v i t i s .

P o p l i te a l S w e l l in g : S e mime mb r a n o s u s B u r s i t is :F l u i d a c c u mu l a t e s i n t h e b u r s a b e t we e n t h e h e a d o f t h e g a s t r o c n e mi u s a n d t h et e n d o n o f t h e s e mi me mb r a n o s u s , f o r mi n g t h e u p p e r me d i a l b o r d e r o f t h e d i a mo n d -s h a p e d p o p l i t e a l f o s s a (F i g . 1 3 - 4 5) . Ext e n s i o n o f t h e k n e e c a u s e s p a i n f u l t e n s i n g o ft h e b u r s a , wh i l e f l e xi o n r e l a xe s i t . F l u c t u a t i o n i s d i f f i c u l t t o d e mo n s t r a t e .

P o p l i te a l S w e l l in g : B a k e r C y s t :T h e c y s t i s a p r e s s u r e d i v e r t i c u l u m o f t h e s y n o v i a l s a c p r o t r u d i n g t h r o u g h t h ep o s t e r i o r j o i n t c a p s u l e o f t h e k n e e . So me t i me s d u l l p a i n i s p r e s e n t . T h e c y s t i s b e s ts e e n b y i n s p e c t i o n o f t h e f o s s a wh e n t h e p a t i e n t i s s t a n d i n g . In c o n t r a s t t o t h es e mi me mb r a n o s u s b u r s i t i s , t h e s we l l i n g i s i n t h e mi d l i n e a t o r b e l o w t h e t i b i o f e mo r a lj u n c t i o n ( s e e F i g . 1 3 - 4 5) . T h e c y s t p r o t r u d e s wh e n t h e k n e e i s e xt e n d e d a n d , u n l e s s


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i t i s v e r y l a r g e , i s n o t v i s i b l e w i t h f l e xi o n . Wh e n t h e c y s t f r e e l y c o mmu n i c a t e s w i t ht h e j o i n t , g r a d u a l , s t e a d y p r e s s u r e o n t h e s a c f o r c e s s o me f l u i d b a c k i n t o t h e j o i n tc a v i t y, t e mp o r a r i l y r e d u c i n g t h e s we l l i n g . T h e s we l l i n g ma y b e t r a n s l u c e n t . Ba k e rc y s t s o f t e n c o mp l i c a t e r h e u ma t o i d a r t h r i t i s a n d o s t e o a r t h r i t i s . L a r g e c y s t s c a nc o mp r e s s t h e p o p l i t e a l v e s s e l s . I f t h e a r t e r y i s c o mp r e s s e d , f o r c e d e xt e n s i o n o f t h ek n e e o r s t r o n g d o r s i f l e xi o n o f t h e f o o t ma y o b l i t e r a t e t h e p e d a l p u l s e .

F i g . 1 3 - 4 5 T h e Po p l i t e a l F o s s a.

P o p l i te a l S w e l l in g : P o p l i te a l Ab s c e s s :T h e r e i s t e n d e r i n d u r a t i o n i n t h e p o p l i t e a l f o s s a . Swe l l i n g ma y b e mi n i ma l a n df l u c t u a t i o n i s a l a t e o c c u r r e n c e . T h e k n e e i s h e l d i n p a r t i a l f l e xi o n t o r e d u c e t h e p a i nc a u s e d b y e xt e n s i o n . Exa mi n e t h e f o o t f o r t h e p o t e n t i a l s o u r c e s o f i n f e c t i o n .

P o p l i te a l C y s t : P o p l i te a l An e u r y s m: ▶▶T h i s f e e l s l i k e a c y s t a n d o n l y a c o n s c i o u s e f f o r t t o d e t e c t p u l s a t i o n w i l l i d e n t i f y i t .

M e d ia l K n e e S w e l l in g : An s e r in e B u r s i t is :T h e a n s e r i n e b u r s a l i e s s u p e r f i c i a l t o t h e t i b i a l c o l l a t e r a l l i g a me n t a n d d e e p t o t h ep e s a n s e r i n a ( g o o s e f o o t ) f o r me d b y t h e t e n d o n s o f t h e s a r t o r i u s , g r a c i l i s , a n ds e mi t e n d i n o s u s ( s e e F i g . 1 3 - 4 5) . T h e p a t i e n t c o mp l a i n s o f p a i n i n t h e a n t e r i o rme d i a l a s p e c t o f t h e k n e e 2 – 3 c m d i s t a l t o t h e j o i n t l i n e . Pa i n i s a g g r a v a t e d b ywa l k i n g , e s p e c i a l l y u p s t a i r s . Te n d e r n e s s , u s u a l l y w i t h o u t s we l l i n g , i s p a l p a t e d o nt h e me d i a l a s p e c t o f t h e k n e e .

M e d ia l K n e e S w e l l in g : C y s t o f th e M e d ia l M e n is c u s :T h e c y s t i s a d e v e l o p me n t a l a n o ma l y o f t h e me d i a l me n i s c u s , wh i c h p r o t r u d e sme d i a l l y. Du l l p a i n ma y b e p r e s e n t o n s t a n d i n g . I t i s f e l t a s a f l u c t u a n t j o i n t l i n e ,s we l l i n g s l i g h t l y a b o v e t h e a n s e r i n e b u r s a . T h e o v a l , t r a n s v e r s e l y e l o n g a t e d c y s tma y p r o t r u d e e i t h e r a n t e r i o r o r p o s t e r i o r t o t h e t i b i a l c o l l a t e r a l l i g a me n t . F l e xi o n o ft h e k n e e ma k e s i t mo r e p r o mi n e n t .

L a te r a l K n e e S w e l l in g : C y s t o f th e L a te r a l M e n is c u s :


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T h i s c o n g e n i t a l c y s t o c c u r s a t t h e t i b i o f e mo r a l j u n c t i o n , p o s t e r i o r t o t h e f i b u l a rc o l l a t e r a l l i g a me n t . F l e xi o n a c c e n t u a t e s t h e t r a n s v e r s e f l u c t u a n t s we l l i n g . I t ma y b ep a i n f u l a n d , o c c a s i o n a l l y, p r o t r u d e s i n t o t h e p o p l i t e a l f o s s a .

P o s t - t r a u ma t ic P a in P r o x ima l to th e P a te l la : Ru p tu r e o f th e Re c tu sF e mo r is M u s c le :T h e mu s c l e f i b e r s o f t h e r e c t u s f e mo r i s a t t a c h t o t h e t e n d o n we l l a b o v e t h e p a t e l l a .T r a u ma t i c mu s c u l a r t e a r s o f t e n o c c u r a t t h i s mu s c u l o t e n d i n o u s j u n c t i o n . T h e i n j u r y i sp a i n f u l a n d t h e k n e e i s h e l d i n s e mi f l e xi o n . Ab n o r ma l s h o r t e n i n g o f t h e t o r n f i b e r sf o r ms a l u mp t h a t e n l a r g e s wh e n t h e p a t i e n t t e n s e s t h e t h i g h mu s c l e s . A h o l l o w i sf e l t d i s t a l t o t h e l u mp ; t h e n o r ma l mu s c l e ma s s i s n o t f e l t i n t h e s u p r a p a t e l l a r r e g i o n .

P o s t - t r a u ma t ic P a te l la r P a in : P a te l la r F r a c tu r e :T h i s r e s u l t s f r o m a d i r e c t b l o w t o t h e p a t e l l a , u s u a l l y f r o m f a l l i n g o n t o t h e f l e xe dk n e e . S t e l l a t e f r a c t u r e s a r e o f t e n n o t d i s p l a c e d a n d a r e e a s i l y mi s s e d w i t h o u t p r o p e rr a d i o l o g i c e xa mi n a t i o n . Wi t h n o n d i s p l a c e d f r a c t u r e s , a c t i v e e xt e n s i o n i s p r e s e r v e db u t p a i n f u l . T r a n s v e r s e f r a c t u r e s a r e mo s t l i k e l y t o b e d i s p l a c e d . I f t h e r e i ss e p a r a t i o n o f t h e b o n e f r a g me n t s , t h e j o i n t i s s e mi f l e xe d a n d a c t i v e e xt e n s i o n i si mp o s s i b l e (F i g . 1 3 - 4 6 A) . To i d e n t i f y a s e p a r a t i o n , p a l p a t e d o wn t h e s u r f a c e o f t h ep a t e l l a f e e l i n g f o r a c r e v i c e . He ma r t h r o s i s a l wa y s o c c u r s w i t h d i s p l a c e d f r a c t u r e s .

F i g . 1 3 - 4 6 So me T r a u ma t i c I n j u r i e s t o t h e An t e r i o r Kn e e.

P o s t - t r a u ma t ic P a te l la r P a in : Ru p tu r e o f th e P a te l la r L ig a me n t :T h e p a t h o g n o mo n i c s i g n i s a n u p wa r d s h i f t o f t h e p a t e l l a . Af t e r t h e s we l l i n gs u b s i d e s , t h e r u p t u r e d l i g a me n t ma y b e p a l p a t e d ( s e e F i g . 1 3 - 4 6 A) . Te n d e r n e s s a tt h e t i b i a l t u b e r o s i t y s u g g e s t s c o n c o mi t a n t a v u l s i o n o f t h e t u b e r o s i t y.

An te r io r K n e e P a in : C h o n d r o ma la c ia P a te l la e :De g e n e r a t i o n o f t h e a r t i c u l a r s u r f a c e o f t h e p a t e l l a o c c u r s f r o m u n k n o wn c a u s e . I t i smo r e c o mmo n i n wo me n t h a n me n . Pa i n i s f e l t a n t e r i o r l y a n d i s a g g r a v a t e d b yp r o l o n g e d s i t t i n g a n d wa l k i n g d o wn s t a i r s . A s ma l l e f f u s i o n ma y b e p r e s e n t . Pa s s i v ej o i n t mo t i o n i s p a i n l e s s . Ro c k i n g t h e p a t e l l a i n t h e f e mo r a l g r o o v e f r e q u e n t l y e l i c i t sp a i n , o f t e n w i t h p a l p a b l e c r e p i t a t i o n .

S u d d e n C o l la p s e w i th L o c k in g K n e e : P a te l la r D is lo c a t io n :


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T h i s i s f r e q u e n t l y a r e c u r r e n t p r o b l e m a n d t h e d i a g n o s i s ma y b e ma d e f r o m t h eh i s t o r y. T h e p a t i e n t c o mp l a i n s t h a t t h e k n e e a b r u p t l y g i v e s wa y w i t h p a i n a n ds u b s e q u e n t s we l l i n g . Ac u t e l y, t h e p a t e l l a i s d i s p l a c e d l a t e r a l l y ( s e e F i g . 1 3 - 4 6 B) .Be t we e n e p i s o d e s , t h e r e i s i n c r e a s e d l a t e r a l mo b i l i t y o f t h e p a t e l l a a n d q u a d r i c e p sa t r o p h y ma y b e s e e n .

K n e e P a in a n d Re c u r r e n t L o c k in g : L o o s e B o d y in th e J o in t :A h i s t o r y o f i n t e r mi t t e n t j o i n t p a i n w i t h r e c u r r e n t e f f u s i o n s o r l o c k i n g s u g g e s t s al o o s e b o d y i n t h e j o i n t . C r e p i t u s ma y b e p r e s e n t ; r a r e l y, t h e e xa mi n e r ma y b e a b l e t op a l p a t e a ma s s . L o o s e b o d i e s a r e u s u a l l y a c h i p o f b o n e r e s u l t i n g f r o m p r e v i o u si n j u r y.

P o s t - t r a u ma t ic K n e e P a in :T h e e v a l u a t i o n o f p a t i e n t s w i t h k n e e i n j u r i e s s t a r t s w i t h a d e t a i l e d h i s t o r y o f t h eme c h a n i s m o f i n j u r y a n d t h e t r u e c a u s e o f p a i n , s we l l i n g a n d d i s a b i l i t y. A c o mp l e t ek n e e e xa m s h o u l d b e a t t e mp t e d , b u t ma y b e l i mi t e d b y p a i n . Se e p a g e 7 0 6 a n d t h ef o l l o w i n g r e f e r e n c e f o r f u r t h e r d i s c u s s i o n . [S t i e l l IG , Gr e e n b e r g GH, We l l s GA, e t a l .P r o s p e c t i v e v a l i d a t i o n o f a d e c i s i o n r u l e f o r t h e u s e o f r a d i o g r a p h y i n a c u t e k n e ei n j u r i e s . JAM A 1 9 9 6 ; 2 7 5 : 6 11 – 6 1 5]

P o s t - t r a u ma t ic K n e e P a in : F e mo r a l S u p r a c o n d y la r F r a c tu r e :A d i r e c t b l o w a b o v e t h e p a t e l l a ma y p r o d u c e a f r a c t u r e 2 . 5 – 5 c m a b o v e t h e f e mo r a lc o n d y l e s ( s e e F i g . 1 3 - 4 6 C) . Ac t i v e mo t i o n o f t h e k n e e i s i mp o s s i b l e . Ext r e met e n d e r n e s s w i t h s we l l i n g i s i d e n t i f i e d j u s t a b o v e t h e p a t e l l a . D i s p l a c e me n t i s u s u a l l ya b s e n t . I f d i s p l a c e me n t o c c u r s , t h e d i s t a l f r a g me n t i s p u l l e d b a c k wa r d b y t h eg a s t r o c n e mi u s . Al wa y s e xa mi n e t h e d i s t a l p u l s e s a n d s e n s a t i o n f o r e v i d e n c e o fn e u r o v a s c u l a r d a ma g e .

P o s t - t r a u ma t ic K n e e P a in : F e mo r a l C o n d y la r F r a c tu r e :T h e t wo c o n d y l e s ma y b e s e p a r a t e d b y a T f r a c t u r e , w i t h w i d e n i n g o f t h e k n e e .Al t e r n a t i v e l y, o n l y o n e c o n d y l e ma y b e f r a c t u r e d ( s e e F i g . 1 3 - 4 6 C) w i t h u p wa r dd i s p l a c e me n t o f t h e a f f e c t e d c o n d y l e ( s e e Post - t raumat i c Knee Pai n: FemoralSupracondy l ar Fracture a b o v e ) .

P o s t - t r a u ma t ic K n e e P a in : T ib ia l In f r a c o n d y la r F r a c tu r e :A f a l l w i t h t h e k n e e e xt e n d e d a n d b e n t me d i a l l y ma y c a u s e f r a c t u r e o f o n e o r b o t ht i b i a l c o n d y l e s . Pa i n , s we l l i n g , a n d h e ma r t h r o s i s o c c u r. A v a l g u s d e f o r mi t y ma yr e s u l t . Oc c a s i o n a l l y, a c o n c o mi t a n t f r a c t u r e o f t h e f i b u l a r h e a d i s f o u n d .

P o s t - t r a u ma t ic M e d ia l K n e e P a in : Ru p tu r e o f th e M e d ia l M e n is c u s :T h e me n i s c u s i s u s u a l l y i n j u r e d wh e n t h e f e mu r i s t w i s t e d me d i a l l y wh i l e t h e k n e e i sf l e xe d a n d t h e f o o t a n d t i b i a a r e f i xe d b y b e a r i n g we i g h t . T h e c a r t i l a g e ma y b e s p l i tl o n g i t u d i n a l l y, o r e i t h e r t h e a n t e r i o r o r p o s t e r i o r h o r n ma y b e t o r n . Mo s t c o mmo n l y,t h e r e i s a b u c k e t - h a n d l e t e a r i n wh i c h t h e h o r n s r e ma i n a t t a c h e d wh i l e t h e c u r v e dp o r t i o n i s t o r n f r o m i t s f i xa t i o n o n t h e t i b i a l s u r f a c e , s o t h e l o o p i s f r e e t o mo v el a t e r a l l y i n t o t h e j o i n t . L o c k i n g ma y o c c u r. T h e mo s t c o n s t a n t s i g n i s t e n d e r n e s s o v e rt h e t i b i a l c o l l a t e r a l l i g a me n t a t t h e j o i n t l i n e , wh e n t h e k n e e i s f l e xe d . Te a r i n g o f t h e


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p o s t e r i o r h o r n c a u s e s t e n d e r n e s s p o s t e r i o r t o t h e t i b i a l c o l l a t e r a l l i g a me n t . T i b i a l( me d i a l ) c o l l a t e r a l l i g a me n t i n j u r i e s a r e o f t e n c o e xi s t e n t .

P o s t - t r a u ma t ic M e d ia l K n e e P a in : Ru p tu r e o f th e M e d ia l (T ib ia l ) C o l la te r a lL ig a me n t :In j u r i e s o f t h e me d i a l c o l l a t e r a l l i g a me n t o c c u r f r o m v a l g u s s t r e s s t o t h e k n e e , s u c ha s a b l o w t o t h e l a t e r a l s i d e o f t h e k n e e d u r i n g we i g h t b e a r i n g . Us u a l l y t h e f e mo r a la t t a c h me n t i s t o r n . T h e r e g i o n o f t h e l i g a me n t i s t e n d e r a n d s o me wh a t s wo l l e n .Be c a u s e t h e me d i a l me n i s c u s a t t a c h e s t o t h e mi d p o r t i o n o f t h e l i g a me n t , me d i a lc o l l a t e r a l l i g a me n t i n j u r y o f t e n a c c o mp a n i e s me d i a l me n i s c u s i n j u r y. W i t h i n c o mp l e t er u p t u r e , p a i n i n t h e r e g i o n i s s e v e r e , b u t f u n c t i o n i s n o t c o mp l e t e l y l o s t a n dmo v e me n t i s r e s u me d i n a f e w h o u r s ; me d i a l s t a b i l i t y i s p r e s e n t , a l t h o u g h s t r e s s o nt h e l i g a me n t e l i c i t s p a i n . Wh e n c o mp l e t e r u p t u r e o c c u r s t h e r e i s me d i a l i n s t a b i l i t yd e mo n s t r a t e d wh e n a v a l g u s s t r e s s o n t h e j o i n t p r o d u c e s p a l p a b l e s e p a r a t i o n o f t h et i b i a f r o m t h e me d i a l f e mo r a l c o n d y l e . In a d d i t i o n t o p a i n a n d s we l l i n g , p a l p a t i o n o ft h e l i g a me n t a t t a c h me n t ma y d i s c l o s e a mo v a b l e f r a g me n t o f b o n e . Al wa y s c o mp a r et h e i n j u r e d t o t h e u n i n j u r e d s i d e b e c a u s e t h e r e i s c o n s i d e r a b l e i n d i v i d u a l v a r i a t i o n i nt h e b a s e l i n e d e g r e e o f j o i n t s t a b i l i t y.

P o s t - t r a u ma t ic L a te r a l K n e e Te n d e r n e s s : Ru p tu r e o f th e L a te r a lM e n is c u s :T h e t r a u ma ma y b e s o s l i g h t a s t o e s c a p e a t t e n t i o n . Pa i n ma y b e f e l t e i t h e r l a t e r a l l yo r me d i a l l y. Te n d e r n e s s i s f o u n d i n t h e l a t e r a l j o i n t l i n e . Mc Mu r r a y a n d Ap l e y t e s t sa r e p o s i t i v e wh e n t h e p r o c e d u r e s a r e mo d i f i e d b y p r o d u c i n g i n wa r d r o t a t i o n o f t h ef o o t i n s t e a d o f o u t wa r d r o t a t i o n . L o c k i n g o f t h e j o i n t i s u n c o mmo n .

P o s t - t r a u ma t ic L a te r a l K n e e Te n d e r n e s s : Ru p tu r e o f th e L a te r a l (F ib u la r )C o l la te r a l L ig a me n t :T h i s i n j u r y i s p r o d u c e d b y v a r u s f o r c e o n t h e k n e e w i t h e xt e r n a l r o t a t i o n o f t h e f e mu ro n t h e f i xe d t i b i a . Us u a l l y t h e f i b u l a r a t t a c h me n t i s t o r n a n d t h e h e a d o f t h e f i b u l ama y b e a v u l s e d . Te n d e r n e s s i s f o u n d o n t h e l a t e r a l a s p e c t o f t h e k n e e b e t we e n t h el a t e r a l f e mo r a l e p i c o n d y l e a n d t h e f i b u l a r h e a d . Wi t h a c o mp l e t e t e a r, t h e d e f e c t i nt h e l i g a me n t ma y b e p a l p a b l e . C r e p i t u s i n d i c a t e s a v u l s i o n o f t h e f i b u l a r h e a d .S t a b i l i t y i s t e s t e d b y p l a c i n g a v a r u s s t r e s s o n t h e k n e e wh i l e p a l p a t i n g f o r o p e n i n go f t h e l a t e r a l j o i n t l i n e . T h e c o mmo n p e r o n e a l n e r v e ma y b e i n j u r e d s i mu l t a n e o u s l y,s o t e s t t h e s t r e n g t h o f t h e a n t e r i o r a n d l a t e r a l mu s c l e s o f t h e l e g a n d t h e s h o r te xt e n s o r s o f t h e t o e s .

P o s t - t r a u ma t ic P a in a n d In s ta b i l i ty o f th e K n e e J o in t : Ru p tu r e o f th eAn te r io r C r u c ia te L ig a me n t :Ru p t u r e o f t h e a n t e r i o r c r u c i a t e l i g a me n t o c c u r s a s t h e r e s u l t o f h i g h - i mp a c t i n j u r ywh e r e t h e t i b i a i s d r i v e n a n t e r i o r r e l a t i v e t o t h e f e mu r. At t h e t i me o f i n j u r y, t h e r e i ss e v e r e p a i n a n d t h e j o i n t i s h e l d i n s l i g h t f l e xi o n . Ph y s i c a l e xa mi n a t i o n o f t h el i g a me n t i s d i f f i c u l t o r i mp o s s i b l e a c u t e l y b e c a u s e o f p a i n a n d l i mi t e d mo b i l i t ys e c o n d a r y t o t e n s e h e ma r t h r o s i s . Af t e r a s p i r a t i o n o r r e s o l u t i o n o f t h e h e ma r t h r o s i s ,e xa mi n a t i o n s h o ws a p o s i t i v e L a c h ma n t e s t f o r a n t e r i o r i n s t a b i l i t y ( s e e p a g e 7 0 5) .

P o s t - t r a u ma t ic P a in a n d In s ta b i l i ty o f th e K n e e J o in t : Ru p tu r e o f th eP o s te r io r C r u c ia te L ig a me n t :Po s t e r i o r c r u c i a t e i n j u r y r e s u l t s f r o m a d i r e c t b l o w o n t h e h e a d o f t h e t i b i a wh i l e t h ek n e e i s f l e xe d . T h e t i b i a ma y s a g p o s t e r i o r l y wh e n c o mp a r e d t o t h e u n i n j u r e d k n e e


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wh i l e b o t h k n e e s a r e f l e xe d a t 9 0 d e g r e e s . T h e a c u t e a n d l a t e s i g n s a r e s i mi l a r t oi n j u r y o f t h e a n t e r i o r c r u c i a t e l i g a me n t e xc e p t t h a t t h e r e i s a p o s i t i v e poster i ord r a we r s i g n . T h i s i s e l i c i t e d b y p u s h i n g t h e t i b i a l h e a d b a c k wa r d o n t h e f e mo r a lc o n d y l e s w i t h t h e k n e e f l e xe d a t 9 0 d e g r e e s . Al s o , a s h a r p b l o w t o t h e p r o xi ma la n t e r i o r t i b i a , w i t h t h e k n e e i n 9 0 d e g r e e s o f f l e xi o n , w i l l e l i c i t p a i n .

Leg SignsC a l f P a in : In te r mi t te n t C la u d ic a t io n :

Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e a r t e r i a l p e r f u s i o n i n t h e l e g s i s s u f f i c i e n t a t r e s t , b u t d u r i n gwa l k i n g t h e i n c r e a s e d c i r c u l a t o r y d e ma n d s o f t h e mu s c l e s c a n n o t b e me t , l a c t a t ea c c u mu l a t e s , a n d p a i n , a s i n a n g i n a p e c t o r i s , o c c u r s i n t h e a f f e c t e d mu s c l e s . T h eb a l a n c e o f a r t e r i a l s t e n o s i s a n d c o l l a t e r a l c i r c u l a t i o n d e t e r mi n e s t h e d i s t a n c e o fa s y mp t o ma t i c wa l k i n g . An e mi a i n c r e a s e s s y mp t o ms b y l o s s o f o xy g e n - c a r r y i n gc a p a c i t y, wh i l e p o l y c y t h e mi a d o e s s o b y i n c r e a s i n g t h e b l o o d v i s c o s i t y, wh i c h s l o wst h e f l o w r a t e. T h e L a t i n c l audi cat i o me a n s l i mp i n g o r l a me n e s s . T h e r e a r e n os y mp t o ms a t r e s t , b u t t h e p a t i e n t b e g i n s t o l i mp f r o m p a i n o r we a k n e s s i n t h e c a l f o rf o o t o f o n e o r b o t h l e g s a f t e r wa l k i n g a c e r t a i n f i xe d d i s t a n c e . I f t h e p a t i e n t s t o p s ,s y mp t o ms s u b s i d e w i t h i n a f e w mi n u t e s , p e r mi t t i n g wa l k i n g f o r a n o t h e r s i mi l a rd i s t a n c e b e f o r e s y mp t o ms r e c u r. W i t h c o n t i n u e d wa l k i n g , d e s p i t e s y mp t o ms , mu s c l ec r a mp s a r e l i k e l y t o o c c u r, a l t h o u g h o c c a s i o n a l l y t h e p a i n s u b s i d e s wh i l e wa l k i n g .Pu l s e s a r e d i mi n i s h e d o r a b s e n t i n t h e p o p l i t e a l , d o r s a l i s p e d i s , a n d / o r p o s t e r i o rt i b i a l a r t e r i e s o f t h e a f f e c t e d l e g . Co mmo n c a u s e s a r e a t h e r o s c l e r o s i s o f t h e a r t e r i e si n t h e l e g s , t h r o mb o s i s , a t h e r o e mb o l i s m, t h r o mb o a n g i i t i s o b l i t e r a n s , a n d , r a r e l y,p r e ma t u r e c a l c i f i c a t i o n o f a r t e r i e s i n p s e u d o xa n t h o ma e l a s t i c u m. P r e d i s p o s i n gf a c t o r s a r e t o b a c c o u s e a n d d i a b e t e s .

UNIL AT E RAL C L AUD IC AT IO N IN T HE Y O UNG : P O P L IT E AL ART E RYE NT RAP M E NT S Y ND RO M E :Pa t h o p h y s i o l o g y En t r a p me n t o f t h e p o p l i t e a l a r t e r y b y t h e me d i a l h e a d o f t h eg a s t r o c n e mi u s mu s c l e i s a c o n g e n i t a l a n o ma l y. A y o u n g p e r s o n d e v e l o p s u n i l a t e r a lc l a u d i c a t i o n , w i t h a b s e n c e o f o r d i mi n i s h e d p u l s e s i n t h e i p s i l a t e r a l p o p l i t e a l a n dd o r s a l i s p e d i s a r t e r i e s .

P o s t - t r a u ma t ic M id c a l f P a in : S o le u s Te a r :T r a u ma c a u s i n g e xt r e me d o r s i f l e xi o n o f t h e f o o t ma y t e a r t h e s o l e u s mu s c l e . T h i sp r o d u c e s s e v e r e p a i n a n d t e n d e r n e s s i n t h e mi d c a l f .

P o s t - t r a u ma t ic Ac h i l l e s P a in : Ru p tu r e o f th e Ac h i l l e s Te n d o n :T h e i n j u r y i s mo s t c o mmo n i n me n o v e r a g e 4 5 a t t e mp t i n g u n u s u a l a n d v i g o r o u sa c t i v i t i e s r e q u i r i n g s u d d e n a c c e l e r a t i o n s o r j u mp i n g . Co mp l e t e r u p t u r e u s u a l l yo c c u r s a b o u t 5 c m a b o v e t h e c a l c a n e a l i n s e r t i o n . T h e r e i s s u d d e n e xc r u c i a t i n g p a i na n d wa l k i n g i s n o t p o s s i b l e . Exa mi n e t h e p a t i e n t i n t h e p r o n e p o s i t i o n , w i t h t h e f e e th a n g i n g o v e r t h e e n d o f t h e t a b l e ( s e e F i g . 1 3 - 2 2 B, p a g e 7 0 5 ) . T h e a f f e c t e d f o o t i sl e s s p l a n t a r f l e xe d a n d p a s s i v e d o r s i f l e xi o n i s e xc e s s i v e . Wi t h i n c o mp l e t e r u p t u r e ,s q u e e zi n g t h e c a l f mu s c l e s t r a n s v e r s e l y p r o d u c e s p l a n t a r f l e xi o n o f t h e f o o t . T h i smo t i o n i s a b s e n t wh e n t h e t e n d o n i s s e v e r e d c o mp l e t e l y (Si mmonds tes t) . Inc o mp l e t e r u p t u r e , a g a p c a n b e f e l t i n t h e t e n d o n , t h e d i s t a l p o r t i o n o f t h e t e n d o n i s


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t h i c k e r a n d l e s s t a u t , a n d t h e c a l f mu s c l e s a r e s h o r t e n e d i n t o a v i s i b l e l u mp .

P o s t - t r a u ma t ic An te r io r L e g P a in : F r a c tu r e o f th e T ib ia l S h a f t :T h e i n j u r y ma y b e a r e s u l t o f a f a l l o n t h e l e g o r a d i r e c t b l o w t o t h e a n t e r i o r t i b i a .Pa i n i s s e v e r e , a n d t h e l e g c a n n o t b e a r we i g h t . Pa l p a t i o n d i s c l o s e s l o c a l i ze dt e n d e r n e s s a t t h e f r a c t u r e s i t e . Ro l l i n g a p e n c i l o v e r t h e s u b c u t a n e o u s a s p e c t o f t h et i b i a w i l l d i s c o v e r l o c a l t e n d e r n e s s .

P o s t - t r a u ma t ic An te r io r L e g P a in : F r a c tu r e o f th e F ib u la r S h a f t :A d i r e c t b l o w o n t h e a n t e r o l a t e r a l a s p e c t o f t h e l e g i s t h e mo s t c o mmo n c a u s e .F r a c t u r e p r o xi ma l t o t h e a n k l e ma y a l s o a c c o mp a n y s e v e r e i n v e r s i o n a n k l e i n j u r i e s .T h e r e i s p a i n a t t h e s i t e o f i n j u r y, b u t , u s u a l l y, t h e p a t i e n t c a n wa l k . Co mp r e s s i n g t h et i b i a a n d f i b u l a t o g e t h e r c a u s e s p a i n a t t h e f r a c t u r e s i t e .

P o s t - t r a u ma t ic L e g P a in : F r a c tu r e o f B o th T ib ia a n d F ib u la :T h i s i n j u r y i s t h e mo s t c o mmo n c a u s e o f c o mp o u n d f r a c t u r e . F r e q u e n t l y, t h e f o o t i st u r n e d o u t wa r d i n o b v i o u s d e f o r mi t y ; ma n i p u l a t i o n s h o u l d b e a v o i d e d , b u t a l wa y sp a l p a t e t h e d o r s a l i s p e d i s p u l s e f o r e v i d e n c e o f a r t e r i a l d a ma g e . Wh e n d e f o r mi t y i sa b s e n t , a s c e r t a i n i f t h e n o r ma l s t r a i g h t l i n e i s p r e s e n t b e t we e n t h e me d i a l a s p e c t o ft h e g r e a t t o e , t h e me d i a l ma l l e o l u s , a n d t h e me d i a l p a t e l l a r b o r d e r.

Ab r u p t C a l f P a in : Te a r o f G a s t r o c n e miu s (Te n n is L e g ) :A v i o l e n t c o mb i n a t i o n o f k n e e e xt e n s i o n a n d d o r s i f l e xi o n a t t h e a n k l e c a u s e s as e n s a t i o n l i k e a b l o w t o t h e p o s t e r i o r c a l f , s o me t i me s a c c o mp a n i e d b y a n a u d i b l es n a p . Un a s s i s t e d wa l k i n g i s i mme d i a t e l y i n t e n s e l y p a i n f u l i n t h e p o s t e r o me d i a lmi d c a l f . T h e r e i s t e n d e r n e s s a n d a p a l p a b l e d e f e c t i n t h e me d i a l b e l l y o f t h eg a s t r o c n e mi u s . Af t e r a f e w h o u r s , s we l l i n g o b s c u r e s t h e d e f e c t f o r a f e w d a y s . T h ep o we r o f p l a n t a r f l e xi o n i s d i mi n i s h e d a n d mu s c l e t o n e i s a b s e n t i n t h e me d i a l h e a do f t h e g a s t r o c n e mi u s f o r a f e w we e k s . Ec c h y mo s e s d e v e l o p s o v e r d a y s e xt e n d i n gf r o m t h e me d i a l c a l f t o t h e h e e l , a n k l e a n d f o o t .

P o s t -e x e r c is e T ib ia l P a in : S t r e s s F r a c tu r e o f th e T ib ia :An i n c o mp l e t e c o r t i c a l f r a c t u r e o f t h e t i b i a r e s u l t s f r o m r e p e a t e d s t r e n u o u s u s e o ft h e l e g . Pa i n i s g r a d u a l i n o n s e t ; i t i s d u l l a n d a c h i n g . I t o c c u r s w i t h p r o g r e s s i v e l ys h o r t e n i n g i n t e r v a l s a f t e r e xe r c i s e a n d p e r s i s t s f o r h o u r s . T h e r e i s l o c a l i ze dt e n d e r n e s s o v e r t h e t i b i a , f r e q u e n t l y a l o n g t h e me d i a l b o r d e r. Pa i n a t t h e f r a c t u r es i t e ma y b e e l i c i t e d b y s p r i n g i n g t h e t i b i a : w i t h t h e p a t i e n t s u p i n e , p l a c e o n e h a n d o nt h e k n e e a n d t h e o t h e r o n t h e h e e l ; p u l l t h e t i b i a l a t e r a l l y a g a i n s t y o u r k n e e a s af u l c r u m.

P o s t -e x e r c is e An te r io r L e g P a in : M a r c h G a n g r e n e (An te r io r T ib ia lC o mp a r tme n t S y n d r o me ) : ▶▶Se e p a g e 7 9 4. Se v e r a l h o u r s a f t e r u n u s u a l l y s t r e n u o u s l e g e xe r c i s e , s t i f f n e s sf o l l o we d b y s e v e r e p a i n o c c u r s i n t h e a n t e r i o r t i b i a l mu s c u l a r c o mp a r t me n t . T h er e g i o n b e c o me s s wo l l e n , t e n s e , t e n d e r, a n d wa r m. Is c h e mi c n e c r o s i s o f t h e mu s c l e sma y o c c u r i f t h e p r e s s u r e i s n o t r e l i e v e d b y f a s c i o t o my.

P o s t -e x e r c is e S u b p a te l la r P a in : O s te o c h o n d r i t i s o f T ib ia l Tu b e r c le(O s g o o d -S c h la t te r D is e a s e ) :


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Re p e t i t i v e v i g o r o u s e xe r c i s e d u r i n g a d o l e s c e n c e , b e f o r e c l o s u r e o f t h e e p i p h y s i s o ft h e t i b i a l t u b e r c l e , p r o d u c e s c h r o n i c t r a c t i o n i n j u r y w i t h p a r t i a l a v u l s i o n o f t h et u b e r c l e . Pa i n o c c u r s a f t e r e xe r c i s e a n d a t e n d e r, h a r d s we l l i n g i s s e e n a n d f e l t a tt h e a t t a c h me n t o f t h e p a t e l l a r t e n d o n .

T h ic k e n e d Ac h i l l e s Te n d o n :T h i c k e n i n g i s mo s t e a s i l y d e t e c t e d b y i n s p e c t i o n a n d p a l p a t i o n wh e n t h e f o o t i sd o r s i f l e xe d . Se v e r a l d i s e a s e s ma y p r o d u c e i n f l a mma t i o n ( e . g . , s e r o n e g a t i v es p o n d y l o a r t h r o p a t h i e s , r h e u ma t o i d a r t h r i t i s ) o r d e p o s i t s i n t h e t e n d o n ( e . g . ,xa n t h o ma s ) .

Ankle SignsS w e l l in g o f th e An k le J o in t : J o in t E f fu s io n :

T h e f o o t i s h e l d i n s l i g h t d o r s i f l e xi o n a n d i n v e r s i o n . T h e d i s t e n d e d j o i n t p r o d u c e sb u l g i n g b e n e a t h t h e e xt e n s o r t e n d o n s , n e a r t h e t a l o t i b i a l j u n c t i o n a n d i n f r o n t o f t h el a t e r a l a n d me d i a l ma l l e o l a r l i g a me n t s .

P o s t - t r a u ma t ic An k le P a in :An k l e t r a u ma i s c o mmo n a n d t h e e xa mi n e r n e e d s a p r a c t i c a l a p p r o a c h t o t h ee v a l u a t i o n . T h e mo s t c o mmo n me c h a n i s m o f i n j u r y i s i n v e r s i o n i n j u r y o f t h e f l e xe da n k l e wh i l e r u n n i n g o r j u mp i n g . L i g a me n t i n j u r i e s a r e e xp e c t e d , b u t f r a c t u r e s ma yo c c u r ; t h i s i s t h e d i a g n o s t i c d i l e mma . Ca r e f u l p r o s p e c t i v e s t u d i e s i n d i c a t e t h a tr a d i o g r a p h s o f t h e a n k l e a r e n e c e s s a r y o n l y i f t h e r e i s p a i n n e a r t h e ma l l e o l i a n d t h ep a t i e n t i s o l d e r t h a n 5 5 y e a r s o f a g e , i s u n a b l e t o b e a r we i g h t i mme d i a t e l y a f t e r t h ei n j u r y o r t a k e f o u r s t e p s wh e n e xa mi n e d , o r h a s b o n e t e n d e r n e s s a t t h e p o s t e r i o re d g e o r t i p o f e i t h e r ma l l e o l u s [S t i e l l IG , Gr e e n b e r g GH, Mc Kn i g h t RD , e t a l .De c i s i o n s r u l e s f o r t h e u s e o f r a d i o g r a p h y i n a c u t e a n k l e i n j u r i e s . JAM A1 9 9 3 ; 2 6 9 : 11 2 7 – 11 3 2; Ba c h ma n n L M, Ko l b E , Ko l l e r MT, e t a l . Ac c u r a c y o f O t t a waa n k l e r u l e s t o e xc l u d e f r a c t u r e s o f t h e a n k l e a n d mi d - f o o t : Sy s t e ma t i c r e v i e w. BM J2 0 0 3 ; 3 2 6 : 4 1 7] . I f t h e s e c o n d i t i o n s a r e n o t me t , f r a c t u r e i s v e r y u n l i k e l y.

P O S T -T RAUM AT IC L AT E RAL ANK L E PAIN: RUP T URE O F T HE J O INTC AP S UL E :F o r c e f u l p l a n t a r f l e xi o n w i t h e v e r s i o n o f t h e f o o t ma y d i s r u p t t h e a n t e r o l a t e r a l p o r t i o no f t h e a r t i c u l a r c a p s u l e . Pa i n a n d t e n d e r n e s s o c c u r j u s t a n t e r i o r t o t h e l a t e r a lma l l e o l a r l i g a me n t s ( c a l c a n e o f i b u l a r a n d t a l o f i b u l a r ) . A h e ma t o ma i n t h e s i t e r a p i d l ya p p e a r s , a c c o mp a n i e d b y s o me e d e ma .

P O S T -T RAUM AT IC L AT E RAL ANK L E PAIN: RUP T URE O F T HEC AL C ANE O F IB UL AR L IG AM E NT, C O M M O N ANK L E S P RAIN:T h i s r e s u l t s f r o m f o r c e d i n v e r s i o n o f t h e f o o t . T h e t e n d e r n e s s i s a n t e r i o r a n d i n f e r i o rt o t h e l a t e r a l ma l l e o l u s . W i t h c o mp l e t e r u p t u r e , c a r e f u l p a s s i v e i n v e r s i o n o f t h e f o o td e mo n s t r a t e s t i l t i n g o f t h e t a l u s . Wh e n t h e l a t e r a l ma l l e o l u s i s f r a c t u r e d , t h ep o s t e r i o r - l a t e r a l ma l l e o l u s i t s e l f i s t e n d e r.

P O S T -T RAUM AT IC M E D IAL ANK L E PAIN: RUP T URE O F T HE D E LT O IDL IG AM E NT:T h i s l i g a me n t i s r a r e l y i n j u r e d i n i s o l a t i o n . I t ma y o c c u r a s p a r t o f s e v e r e f r a c t u r ed i s l o c a t i o n o f t h e a n k l e .


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P a in o r C l ic k D u r in g D o r s i f le x io n w i th E v e r s io n : Re c u r r e n t S l ip p in g o fP e r o n e a l Te n d o n s :T h e t e n d o n s o f t h e p e r o n e u s l o n g u s a n d b r e v i s c u r v e b e h i n d a n d u n d e r t h e l a t e r a lma l l e o l u s , h e l d i n a g r o o v e b y t h e a l i g a me n t o u s b a n d , t h e s u p e r i o r p e r o n e a lr e t i n a c u l u m. Re l a xa t i o n o f t h e r e t i n a c u l u m ma y p e r mi t s l i p p i n g o f t h e t e n d o n s d u r i n gd o r s i f l e xi o n w i t h e v e r s i o n . Pa i n o r c l i c k o c c u r s w i t h t h e s l i p p i n g . Ph y s i c a le xa mi n a t i o n a t r e s t i s n o r ma l b u t a c t i v e mo t i o n ma y p r o d u c e p a l p a b l e t e n d o ns u b l u xa t i o n .

P a in o n In v e r s io n o f th e F o o t : C h r o n ic S te n o s in g Te n o s y n o v i t is o f th eP e r o n e a l Te n d o n S h e a th :T h i s c a u s e s p a i n o n l y o n i n v e r s i o n o f t h e f o o t . Te n d e r n e s s a n d s we l l i n g o c c u r i n t h es h e a t h b e h i n d a n d b e l o w t h e l a t e r a l ma l l e o l u s .

Foot Signs

D e fo r me d F o o t : Ta l ip e s :T h e f i v e p r i n c i p a l v a r i e t i e s a r e t a l i p e s v a r u s ( i n v e r s i o n ) , t a l i p e s v a l g u s ( e v e r s i o n ) ,t a l i p e s e q u i n u s ( p l a n t a r f l e xi o n ) , t a l i p e s c a l c a n e u s ( d o r s i f l e xi o n ) , a n d t a l i p e s o r p e sc a v u s ( h o l l o w i n g t h e i n s t e p ) (F i g . 1 3 - 4 7) . Co mb i n e d d e f o r mi t i e s a r e t a l i p e se q u i n o v a r u s ( c l u b f o o t ) , t a l i p e s e q u i n o v a l g u s , t a l i p e s c a l c a n e o v a r u s , a n d t a l i p e sc a l c a n e o v a l g u s . T h e d i a g n o s i s i s u s u a l l y ma d e b y i n s p e c t i o n .

F i g . 1 3 - 4 7 De f o r mi t i e s o f t h e F o o t.

D e fo r me d F o o t : P e s P la n u s (F la t fo o t ) :( Se e F i g . 1 3 - 4 7. ) On e o r mo r e o f t h e p e d a l a r c h e s a r e l o we r e d . A f u n c t i o n a lc l a s s i f i c a t i o n i n c l u d e s r e l a xe d f l a t f o o t , i n wh i c h t h e a r c h i s l o we r e d o n l y wh i l eb e a r i n g we i g h t ; r i g i d f l a t f o o t , c a u s e d b y b o n y o r f i b r o u s a n k y l o s i s ; s p a s mo d i cf l a t f o o t , f r o m c o n t r a c t i o n o f t h e p e r o n e i ; a n d t r a n s v e r s e f l a t f o o t , f r o m f l a t t e n i n g o ft h e t r a n s v e r s e a r c h .

P o s t - t r a u ma t ic He e l P a in : C a lc a n e a l F r a c tu r e :L a n d i n g o n t h e h e e l d u r i n g a f a l l ma y c a u s e f r a c t u r e o f t h e c a l c a n e u s ( o s c a l c i s )(F i g . 1 3 - 4 8 A) . T h e h e e l a p p e a r s b r o a d e r t h a n n o r ma l f r o m t h e b a c k a n d t h e h o l l o ws


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b e n e a t h t h e ma l l e o l i a r e o b l i t e r a t e d . Te n d e r n e s s i s ma xi ma l i n t h e c a l c a n e u s n e a rt h e i n s e r t i o n o f t h e Ac h i l l e s t e n d o n . Pa l p a t i o n b e l o w t h e ma l l e o l u s d i s c l o s e s t h es i d e s o f t h e c a l c a n e u s t o b e f l u s h w i t h t h e ma l l e o l u s , r a t h e r t h a n i n d e n t e d . Al lmo t i o n s o f t h e a n k l e a r e r e s t r i c t e d b y p a i n . A h e ma t o ma f o r ms i n t h e s o l e o f t h eh e e l . S i g n s o f f r a c t u r e ma y b e s u b t l e , s o a h i g h i n d e x o f s u s p i c i o n i s r e q u i r e d .

P a in in th e He e l : Re t r o c a lc a n e a l B u r s i t is :T h e b u r s a b e t we e n t h e Ac h i l l e s t e n d o n a n d t h e c a l c a n e u s ma y b e i n f l a me d , c a u s i n gp a i n , s we l l i n g , a n d t e n d e r n e s s n e a r t h e t e n d o n i n s e r t i o n ( s e e F i g . 1 3 - 4 8 B) . T h el e s i o n i s c a u s e d b y p r e s s u r e f r o m f o o t we a r, e s p e c i a l l y h i g h - h e e l e d s h o e s o r s t i f f -b a c k e d b o o t s .

F i g . 1 3 - 4 8 L e s i o n s o f t h e F o o t . A . Ca l c a n e a l F r a c t u r e . B . Bu r s a e i n t h e He e l .C . Ma r c h F r a c t u r e o f a Me t a t a r s a l Bo n e . D . De e p F a s c i a l Sp a c e s o f t h eF o o t . E . Ha l l u x Va l g u s : Thi s deformi t y shows l a tera l dev i at i on of t he great t oe,wi th promi nence of t he 1st metatarsophal angeal j o i n t. F. Ha mme r To e : Thesecond toe i s a l ways af fec ted. There i s permanent f l ex i on of t he prox i mali n terphal angeal j o i n t.

P a in in th e He e l : P la n ta r F a s c i i t i s :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e p l a n t a r f a s c i a i s a t h i c k b a n d o f f i b r o u s t i s s u e a r i s i n g f r o mt h e me d i a l t u b e r o s i t y o f t h e c a l c a n e u s a n d s p r e a d i n g l i k e a f a n a c r o s s t h e s o l e t oi n s e r t o n t h e p r o xi ma l p h a l a n g e s o f t h e t o e s . Un u s u a l o r p r o l o n g e d we i g h t - b e a r i n ga c t i v i t y l e a d s t o mi c r o t r a u ma , wh i c h i s c o n c e n t r a t e d a t t h e c a l c a n e a l i n s e r t i o n. Pa i ni s p r e s e n t i n t h e p l a n t a r a s p e c t o f t h e h e e l a n d i s u s u a l l y wo r s t w i t h t h e f i r s t s t e p s i nt h e mo r n i n g . Pa i n i mp r o v e s w i t h a c t i v i t y, o n l y t o r e c u r a f t e r r e s t . Te n d e r n e s s i se l i c i t e d a t t h e i n s e r t i o n o f t h e p l a n t a r f a s c i a o n t h e d i s t a l c a l c a n e u s s o me wh a tme d i a l l y.

P a in in th e He e l : In f la mma t io n o f th e C a lc a n e a l F a t P a d :Pa t h o p h y s i o l o g y : F i b r o u s b a n d s e xt e n d f r o m t h e c a l c a n e a l p e r i o s t e u m t o t h e s k i n ;


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t h e i r i n t e r s t i c e s a r e f i l l e d w i t h f a t . In f e c t i o n o r i n f l a mma t i o n i s c o mp a r t me n t a l i ze d b yt h e f i b r o u s b a n d s l e a d i n g t o i n c r e a s e d t i s s u e p r e s s u r e a n d i n t e n s e p a i n. T h e r e g i o ni s t o o t e n d e r t o p e r mi t we i g h t b e a r i n g . Us u a l l y e d e ma a c c u mu l a t e s a r o u n d t h e a n k l e ;f l u c t u a t i o n o c c a s i o n a l l y i s p r e s e n t .

P a in in th e He e l : Ta r s a l Tu n n e l S y n d r o me :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e t a r s a l t u n n e l i s b e h i n d a n d i n f e r i o r t o t h e me d i a l ma l l e o l u s o ft h e t i b i a . I t s b o n y f l o o r i s r o o f e d b y t h e f l e xo r r e t i n a c u l u m e xt e n d i n g f r o m t h e me d i a lma l l e o l u s t o t h e c a l c a n e u s . T h r o u g h t h e t u n n e l p a s s s e v e r a l t e n d o n s a n d t h ep o s t e r i o r t i b i a l n e r v e , wh i c h d i v i d e s i n t o t h e c a l c a n e a l n e r v e t o t h e s k i n o f t h e h e e l ,t h e me d i a l p l a n t a r n e r v e t o t h e s k i n a n d mu s c l e s o f t h e me d i a l a s p e c t o f t h e s o l e ,a n d t h e l a t e r a l p l a n t a r n e r v e t o t h e l a t e r a l p o r t i o n o f t h e s o l e. Co mp r e s s i o n o f t h en e r v e s i n t h e t u n n e l c a u s e s n u mb n e s s , b u r n i n g p a i n , o r p a r e s t h e s i a s i n p o r t i o n s o ft h e s o l e . Pa r e s i s o r p a r a l y s i s o f s o me s ma l l mu s c l e s o f t h e f o o t ma y o c c u r.Oc c a s i o n a l l y, a t e n d e r a r e a i s p a l p a t e d a t t h e p o s t e r i o r ma r g i n o f t h e me d i a lma l l e o l u s . T h e d i a g n o s i s i s c o n f i r me d b y n e r v e c o n d u c t i o n s t u d i e s . P r e c i p i t a t i n gc o n d i t i o n s i n c l u d e f r a c t u r e o r d i s l o c a t i o n o f t h e b o n e s n e a r t h e t u n n e l , t r a u ma t i ce d e ma , t e n o s y n o v i t i s , c h r o n i c s t a s i s o f t h e p o s t e r i o r t i b i a l v e i n a n d f o o t s t r a i n .

M e ta ta r s a l P a in : M e ta ta r s a lg ia :Pa t h o p h y s i o l o g y : L o s s o f t h e n o r ma l t r a n s v e r s e me t a t a r s a l a r c h f r o m t h e f i r s t t ot h e f i f t h me t a t a r s a l h e a d s l e a d s t o a b n o r ma l we i g h t b e a r i n g o n t h e s e c o n d t o f o u r t hme t a t a r s a l h e a d s , wh i c h a r e i n s u f f i c i e n t l y p a d d e d t o b e a r t h e we i g h t. As k t h e p a t i e n tt o p o i n t t o t h e s i t e o f t h e p a i n . Pa i n o c c u r s i n t h e r e g i o n o f t h e d i s t a l me t a t a r s a lh e a d s . Exa mi n a t i o n ma y s h o w c a l l u s u n d e r t h e s e c o n d t o f o u r t h me t a t a r s a l s a n dd e c r e a s e d c a l l u s u n d e r t h e f i r s t a n d f i f t h . P r e s s u r e o n t h e c a l l u s r e p r o d u c e s t h ep a i n . Sy mme t r i c a l b i l a t e r a l me t a t a r s a l g i a ma y b e a n e a r l y s y mp t o m o f r h e u ma t o i da r t h r i t i s . F i b r o n e u r o ma ma y a l s o b e t h e c a u s e , s o s q u e e ze t h e f o o t t r a n s v e r s e l y t os e e i f t h e p a i n i s r e p r o d u c e d .

M e ta ta r s a l P a in : M e ta ta r s a l S t r e s s F r a c tu r e (M a r c h F r a c tu r e ) :Exc e s s i v e wa l k i n g o r s t a n d i n g ma y c a u s e a f r a c t u r e o f t h e me t a t a r s a l s h a f t ( s e e F i g .1 3 - 4 8 C) . Pa i n d e v e l o p s g r a d u a l l y. Mu s c l e c r a mp s a n d s l i g h t s we l l i n g ma y o c c u r.Mo t i o n o f t h e c o r r e s p o n d i n g t o e i s p a i n f u l . Pa i n i s u s u a l l y l o c a l i ze d s e v e r a lc e n t i me t e r s p r o xi ma l t o t h e me t a t a r s a l h e a d .

M e ta ta r s a l P a in : In fe c t io n in th e In te r d ig i ta l S p a c e : ▶▶Pu n c t u r e o f t h e s o l e ma y c a u s e i n f e c t i o n o f o n e o f t h e f o u r i n t e r d i g i t a l s u b c u t a n e o u ss p a c e s . T h e r e s u l t i n g a b s c e s s ma y r e ma i n u n d e r t h e s o l e , o r i t ma y p o i n t b e t we e nt h e t wo me t a t a r s a l s t o t h e d o r s u m o f t h e f o o t , f o r mi n g a c o l l a r - s t u d a b s c e s s . Wa l k i n gp r o d u c e s p a i n b e t we e n t h e me t a t a r s a l s . Te n d e r n e s s i s l o c a l i ze d t o t h e i n t e r d i g i t a ls p a c e . Swe l l i n g o f t h e d o r s u m o c c u r s wh e n t h e a b s c e s s h a s p e n e t r a t e d t h r o u g h t h ef o o t .

P a in in th e In s te p : In fe c t io n in th e D e e p F a s c ia l S p a c e s : ▶▶T h e c e n t r a l p l a n t a r s p a c e h a s f o u r c o mp a r t me n t s b e t we e n t h e s o l e a n d t h e p e d a la r c h ( s e e F i g . 1 3 - 4 8 D) . In f e c t i o n o f t h e s p a c e s o c c u r s f r o m d i r e c t p u n c t u r e o r


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b a c k wa r d e xt e n s i o n f r o m a n i n t e r d i g i t a l s p a c e . T h e r e i s t e n d e r n e s s i n t h e i n s t e p( mi d f o o t ) , d o r s a l e d e ma , a n d t h e c u r v e o f t h e i n s t e p b e c o me s o b l i t e r a t e d .

L o c a l i z e d S w e l l in g o n th e D o r s u m: G a n g l io n :T h i s i s a c y s t a r i s i n g f r o m a t a r s a l j o i n t c a p s u l e o r a n e xt e n s o r t e n d o n .

C o n tr a c tu r e o f P la n ta r F a s c ia : L e d e r h o s e n S y n d r o me :T h e p l a n t a r f a s c i a b e c o me s t h i c k e n e d , b u t i t i s u s u a l l y s y mp t o ml e s s . Co n t r a c t u r ema y o c c u r u n i l a t e r a l l y o r o n b o t h s i d e s ; o c c a s i o n a l l y, i t i s a s s o c i a t e d w i t h Du p u y t r e nc o n t r a c t u r e o f t h e p a l ms a n d Pe y r o n i e s y n d r o me .

L a te r a l D e v ia t io n o f th e G r e a t To e : Ha l lu x Va lg u s :L a t e r a l d e v i a t i o n a n d r o t a t i o n o f t h e g r e a t t o e p r o d u c e s a b n o r ma l p r o mi n e n c e o f t h ef i r s t me t a t a r s o p h a l a n g e a l j o i n t ( s e e F i g . 1 3 - 4 8 E) . T h e s e c o n d t o e ma y o v e r l a p t h ef i r s t , o r i t ma y b e a h a mme r t o e . T h e g r e a t t o e r e t a i n s g o o d mo t i o n . Pa i n i s c a u s e db y a c c o mp a n y i n g h a mme r t o e , a n i n f l a me d b u r s a o v e r t h e p r o mi n e n tme t a t a r s o p h a l a n g e a l j o i n t ( b u n i o n ) , o r me t a t a r s a l g i a f r o m t r a n s v e r s e f l a t f o o t ( s p l a yf o o t ) . T h e mo s t c o mmo n c a u s e s a r e i mp r o p e r s h o e s a n d p r i ma r y o s t e o a r t h r i t i s .

S t i f fe n e d G r e a t To e : Ha l lu x Rig id u s :Pa t h o p h y s i o l o g y : Ch r o n i c a r t h r i t i s o r e p i p h y s i t i s o f t h e f i r s t me t a t a r s o p h a l a n g e a l( MT P) j o i n t f r o m i n j u r y, o r f r o m we a r i n g s h o r t s h o e s , ma y c a u s e a n k y l o s i s , u s u a l l y i ne xt e n s i o n ; o c c a s i o n a l l y t h e r e i s f i xa t i o n i n t h e mo r e a wk wa r d f l e xi o n . A p r o mi n e n to s t e o p h y t e i s u s u a l l y p r e s e n t o n t h e d o r s a l a s p e c t o f t h e j o i n t. Pa i n i n t h e j o i n to c c u r s w i t h wa l k i n g a n d c l i mb i n g . Ext e n s i o n o f t h e MT P i s s e v e r e l y l i mi t e d a n df l e xi o n i s p r e s e n t ma i n l y i n t h e i n t e r p h a l a n g e a l j o i n t . Os t e o p h y t e s ma y c a u s ep a l p a b l e i r r e g u l a r i t y o n t h e j o i n t e d g e s .

D e fo r mi ty o f th e S e c o n d to F i f th To e s : Ha mme r To e s :T h e p r o xi ma l j o i n t ( me t a t a r s o p h a l a n g e a l [ MT P ] ) i s f i xe d i n d o r s i f l e xi o n a n d t h ep r o xi ma l i n t e r p h a l a n g e a l ( P IP ) j o i n t i s f i xe d i n p l a n t a r f l e xi o n , wh i l e t h e d i s t a li n t e r p h a l a n g e a l ( D IP ) j o i n t i s f r e e l y mo v a b l e ( s e e F i g . 1 3 - 4 8 F) . A c o r n o r i n f l a me db u r s a f r e q u e n t l y o c c u r s o v e r t h e P IP j o i n t . Ha mme r t o e s a r e u s u a l l y b i l a t e r a l w i t hs e v e r a l t o e s o n e a c h f o o t i n v o l v e d . I t o f t e n a c c o mp a n i e s h a l l u x v a l g u s .

S h o r te n e d F i f th To e : Ab s e n c e o f M id d le P h a la n x :T h i s i s a f r e q u e n t d e v e l o p me n t a l a n o ma l y.

P a in fu l S w e l l in g o f a To e : F r a c tu r e d P h a la n x :No ma t t e r h o w t r i v i a l t h e t r a u ma s e e ms , c o n s i d e r t h e p o s s i b i l i t y t h a t t h e b o n e h a sb e e n f r a c t u r e d .

P a in fu l S w e l l in g o f th e M e ta ta r s a l P h a la n g e a l J o in t : G o u t :T h i s i s t h e c l a s s i c l e s i o n ( p o d a g r a ) o f e a r l y g o u t , d e s c r i b e d o n p a g e 7 7 6 .

Toenail SignsSe e Ch a p t e r 6, The Sk i n and Nai l s, p a g e 1 5 7 .

Muscle Signs


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Se e a l s o Ch a p t e r 1 4, The Neuro l ogi c Exami nat i on.

M u s c u la r At r o p h y :L o s s o f mu s c l e s u b s t a n c e o c c u r s f r o m d i s u s e o r f r o m d a ma g e t o mu s c l e t i s s u e o rmo t o r n e r v e s . F a s c i c u l a t i o n o f t h e mu s c l e s i n d i c a t e s d e n e r v a t i o n , wh i l e t h e h i s t o r yw i l l d i s c l o s e i n j u r y a n d d i s u s e .

M u s c le C o n t r a c tu r e :Pa t h o p h y s i o l o g y : P r o l o n g e d d i s u s e , i mmo b i l i za t i o n , i s c h e mi a l e a d i n g t o mu s c l en e c r o s i s , o r i n f l a mma t o r y p r o c e s s e s , a s i n d e r ma t o my o s i t i s , r e s u l t i n f i b r o s i s o fmu s c l e w i t h i n e l a s t i c s h o r t e n i n g. On p a l p a t i o n t h e mu s c l e i s f i r m t o h a r d a n da t r o p h i c . T h e s h o r t e n e d mu s c l e d o e s n o t p e r mi t f u l l r a n g e o f j o i n t mo v e me n t . T h ej o i n t s , h o we v e r, a r e n o r ma l a s d i s t i n c t f r o m j o i n t c o n t r a c t u r e .

M u s c le Hy p e r t r o p h y :Pa t h o p h y s i o l o g y : In c r e a s e d mu s c l e v o l u me r e s u l t s f r o m e n l a r g e me n t o f n o r ma lmu s c l e s o r i n f i l t r a t i o n o f t h e mu s c l e b y c e l l u l a r o r e xt r a c e l l u l a r ma t e r i a l. Re s i s t a n c ee xe r c i s e i n c r e a s e s mu s c l e b u l k a n d p o we r. Hy p e r t r o p h y ma y a l s o o c c u r w i t ha n a b o l i c s t e r o i d u s e , i n h y p o t h y r o i d i s m, c o n g e n i t a l my o t o n i a , Du c h e n n e mu s c u l a rd y s t r o p h y, a n d f o c a l my o s i t i s .

M u s c le M a s s e s :To p r o v e t h a t a ma s s i s i n t r a mu s c u l a r t h e ma s s mu s t b e f r e e l y mo v a b l e t r a n s v e r s e l yt o t h e l o n g a xi s , w i t h t h e mu s c l e r e l a xe d . Te n s i n g t h e mu s c l e mu s t l i mi t t h et r a n s v e r s e mo b i l i t y. A ma s s ma y r e s u l t f r o m r u p t u r e o f a mu s c l e , h e r n i a t i o n o f amu s c l e t h r o u g h i t s s h e a t h , i n t r a mu s c u l a r h e mo r r h a g e , n e o p l a s m, o r l o c a l i ze dmy o s i t i s o s s i f i c a n s .

T r ig g e r P o in ts : M y o fa s c ia l P a in :Pa i n f u l f i r m n o d u l e s o r b a n d s o c c u r i n mu s c l e s u n d e r f r e q u e n t t o n i c c o n t r a c t i o n . T h ep a t i e n t c o mp l a i n s o f p a i n , o f t e n w i t h p r o j e c t i o n o f p a i n i n a n o n d e r ma t o ma l p a t t e r na r o u n d t h e a r e a a n d d i s t a l l y i n t o t h e a r m f r o m t r i g g e r p o i n t s i n t h e u p p e r b a c k a n dn e c k , o r i n t o t h e l e g f r o m t r i g g e r p o i n t s i n t h e p e l v i c g i r d l e . T h e p a i n o f t e n h a s ab u r n i n g q u a l i t y. Mo t o r s t r e n g t h a n d s e n s a t i o n a r e n o r ma l . T r i g g e r p o i n t s a r ec h a r a c t e r i s t i c o f my o f a s c i a l p a i n s y n d r o me s . T h e y o c c u r mo s t c o mmo n l y i n l a r g emu s c l e s o f t h e b a c k a n d i n p r o xi ma l e xt r e mi t i e s . In j e c t i o n o f l o c a l a n e s t h e t i c , h e a t ,ma s s a g e , a n d s t r e t c h i n g , c o mb i n e d w i t h a v o i d a n c e o r c h a n g e s i n p r e c i p i t a t i n gp o s t u r a l a c t i v i t i e s , i s e f f e c t i v e t h e r a p y. L e f t u n t r e a t e d , c h a n g e s ma y o c c u r i n c e n t r a la n d p e r i p h e r a l p a i n p a t h wa y s l e a d i n g t o c h r o n i c p e r s i s t e n t p a i n s y n d r o me s .

Te n d e r P o in ts : F ib r o my a lg ia :Pe r s i s t e n t r e p r o d u c i b l e p a i n i s e l i c i t e d b y p a l p a t i o n o f s p e c i f i c mu s c l e s . T h e p a t i e n td o e s n o t c o mp l a i n s p e c i f i c a l l y o f p a i n i n t h e s e s i t e s , u n l i k e t r i g g e r p o i n t s . E i g h t e e ns y mme t r i c a l l y l o c a t e d s i t e s i n t h e n e c k , b a c k , a n d e xt r e mi t i e s h a v e b e e ns t a n d a r d i ze d f o r t h e d i a g n o s i s o f f i b r o my a l g i a ( s e e p a g e 7 9 3) [Be n n e t t RM.Eme r g i n g c o n c e p t s i n t h e n e u r o b i o l o g y o f c h r o n i c p a i n : Ev i d e n c e o f a b n o r ma ls e n s o r y p r o c e s s i n g i n f i b r o my a l g i a . M ayo Cl i n Proc 1 9 9 9 : 7 4 : 3 8 5 – 3 9 8] .


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Musculoskeletal and Soft-Tissue SyndromesGeneral Syndromes

C o mp le x Re g io n a l P a in S y n d r o me : Re f le x S y mp a th e t ic D y s t r o p h y :Pa t h o p h y s i o l o g y : M i n o r i n j u r y, u s u a l l y t o a n e xt r e mi t y, i n i t i a t e s a c o mp l e x s e r i e s o fs p i n a l a n d c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m r e s p o n s e s t h a t r e s u l t i n a l t e r e d a u t o n o mi cf u n c t i o n a n d p a i n p e r c e p t i o n. T h e p a t i e n t i n i t i a l l y c o mp l a i n s o f p a i n , o f t e n b u r n i n g o rt h r o b b i n g i n q u a l i t y, d i s p r o p o r t i o n a t e t o v i s i b l e i n j u r y. Exa mi n a t i o n ma y r e v e a lh y p e r a l g e s i a , h y p e r e s t h e s i a , e d e ma , e r y t h e ma , a n d c h a n g e s i n s k i n t e mp e r a t u r e .P r o g r e s s i o n l e a d s t o v a s c u l a r c h a n g e s , i n c l u d i n g c y a n o s i s a n d mo t t l i n g , a t r o p h y o fs k i n , mu s c l e a n d s u b c u t a n e o u s t i s s u e , c o n t r a c t u r e s , a n d a l t e r e d s we a t i n g . T h ea f f e c t e d p a r t i s c o o l a n d p a i n f u l a t r e s t a n d w i t h a n y a c t i v i t y. Ea r l y r e c o g n i t i o n a n dt r e a t me n t i s e s s e n t i a l t o a v o i d l o n g - t e r m d i s a b i l i t y. ( Se e Ch a p t e r 4, p a g e 9 7 ) .

Ne c r o t i z in g S o f t -T is s u e In fe c t io n : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : Ra p i d e xp a n s i o n o f i n f e c t i o n i n s u b c u t a n e o u s t i s s u e p l a n e s

p r o d u c e s i s c h e mi a o f f a t , c o n n e c t i v e t i s s u e , s k i n , a n d u n d e r l y i n g mu s c l e a s ac o n s e q u e n c e o f l o c a l v a s c u l a r t h r o mb o s i s . T h e i n f e c t i o n s p r e a d s p r o xi ma l l y a n dd i s t a l l y a l o n g t i s s u e p l a n e s a n d i n v a d e s d e e p e r s t r u c t u r e s a l o n g n e u r o v a s c u l a rb u n d l e s t h a t p e n e t r a t e t h e s e p l a n e s. Wh e n t h e mu s c u l a r f a s c i a i s i n v o l v e d t h e t e r mnecrot i zi ng fasc i i t i s i s a p p l i e d . Pa i n a n d f e v e r a c c o mp a n i e d b y s i g n s o f i n f l a mma t i o n( e r y t h e ma , wa r mt h , t e n d e r n e s s ) r e s u l t f r o m i n f e c t i o n w i t h g r o u p A s t r e p t o c o c c i o rp o l y mi c r o b i a l ( mi xe d a e r o b i c / a n a e r o b i c ) s o f t - t i s s u e i n f e c t i o n s . Sy s t e mi c h y p o t e n s i o n ,t a c h y c a r d i a , a n d d e l i r i u m d e v e l o p r a p i d l y, a n d o u t c o me i s f a t a l w i t h o u t c o mp l e t es u r g i c a l d e b r i d e me n t . P r e d i s p o s i n g f a c t o r s i n c l u d e d i a b e t e s me l l i t u s ,i mmu n o s u p p r e s s i o n , a n d t r a u ma ( o f t e n mi n o r ) .

Urgent surg i ca l debr i dement i s mandatory to save l i mb and l i f e.

CT a n d MRI h e l p t o a s s e s s t h e e xt e n t o f i n v o l v e d t i s s u e s [Ho a d l e y DJ , Ma r k EJ .We e k l y c l i n c o p a t h o l o g i c a l e xe r c i s e s : Ca s e 2 8 - 2 0 0 2 : A 3 5 - y e a r - o l d l o n g - t e r m t r a v e l e rt o t h e Ca r i b b e a n w i t h a r a p i d l y p r o g r e s s i v e s o f t - t i s s u e i n f e c t i o n . N Engl J M ed2 0 0 2 ; 3 4 7 : 8 3 1 – 8 3 7] .

Ac r o me g a ly a n d G ig a n t is m:Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e h a n d s e n l a r g e f r o m o v e r g r o w t h o f b o n e a n d s o f t t i s s u e s ,s t i mu l a t e d b y a n e xc e s s o f g r o w t h h o r mo n e , u s u a l l y f r o m a n a d e n o ma o f t h e a n t e r i o rp i t u i t a r y g l a n d . Wh e n t h e c o n d i t i o n o c c u r s b e f o r e t h e e p i p h y s e s c l o s e , t h e e n l a r g e ds k e l e t o n i s we l l p r o p o r t i o n e d a n d t h e c o n d i t i o n i s t e r me d g i g a n t i s m. Wh e n g r o w t ho c c u r s a f t e r e p i p h y s e a l c l o s u r e , t h e s k e l e t a l p a t t e r n i s c a l l e d a c r o me g a l y, i n wh i c ht h e h a n d s , f e e t , f a c e , h e a d , a n d s o f t t i s s u e s a r e e n l a r g e d. Pa t i e n t s o f t e n h a v ed i f f u s e mu s c u l a r o r j o i n t s t i f f n e s s a n d ma y c o mp l a i n o f h e a d a c h e s a n d b a c k p a i n .Exa mi n a t i o n s h o ws t h i c k e n i n g o f t h e s o f t t i s s u e s , p a r t i c u l a r l y a p p a r e n t i n t h e f a c e ,h a n d s , a n d f e e t . W i d e n i n g w i t h o u t l e n g t h e n i n g o f t h e b o n e s l e a d s t o p r o mi n e n c e o ft h e j a w, w i d e s p a c i n g o f t h e t e e t h , p r o mi n e n t s u p r a o r b i t a l r i d g e , a n d e n l a r g e d h a n d sa n d f e e t . Os t e o a r t h r i t i s i s c o mmo n . In a d v a n c e d d i s e a s e w i t h s u p r a s e l l a r e xt e n s i o no f t h e t u mo r, s i g n s o f h y p o p i t u i t a r i s m a n d b i t e mp o r a l h e mi a n o p s i a ma y b e p r e s e n t .

M a r fa n S y n d r o me :


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M a r fa n S y n d r o me :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h i s i s a c o n g e n i t a l d i s e a s e , f r e q u e n t l y i n h e r i t e d a s a na u t o s o ma l d o mi n a n t , b u t s p o r a d i c c a s e s d o o c c u r. I t a f f e c t s t h e d e v e l o p me n t o fb o n e , l i g a me n t s , t e n d o n s , a r t e r i a l wa l l s , a n d s u p p o r t i n g s t r u c t u r e s i n t h e h e a r t a n de y e s. Ma n y p e r s o n s s h o w o n l y a f e w s t i g ma s , wh i l e t h e c o mp l e t e s y n d r o me p r e s e n t sa s t r i k i n g p o r t r a i t . T h e l o n g , s l e n d e r p h a l a n g e s , s p i d e r f i n g e r s , h a v e g i v e n t h e n a mea r a c h n o d a c t y l y t o t h e d i s e a s e , a l t h o u g h s o me p a t i e n t s w i t h Ma r f a n s y n d r o me l a c kt h i s s i g n . T h e s k u l l i s l o n g a n d n a r r o w, a n d t h e p a l a t e i s h i g h a n d a r c h e d . T h e l o n gb o n e s a r e t h i n a n d e l o n g a t e d , s o t h e f i n g e r - t o - f i n g e r s p a n w i t h t h e o u t s p r e a d a r mse xc e e d s t h e b o d y h e i g h t . T h o r a c i c d e f o r mi t i e s ma y b e e i t h e r p e c t u s e xc a v a t u m( f u n n e l b r e a s t ) o r p e c t u s c a r i n a t u m ( p i g e o n b r e a s t ) . T h e s p i n e ma y e xh i b i t f u s e dv e r t e b r a e o r s p i n a b i f i d a . J o i n t l a xi t y p e r mi t s h y p e r e xt e n s i o n ( d o u b l e - j o i n t e d n e s s ) ,d i s l o c a t i o n s , k y p h o s c o l i o s i s , p e s p l a n u s , o r p e s c a v u s . T h e e a r s ma y b e l o n g a n dp o i n t e d , s a t y r e a r. We a k n e s s o f t h e s u p p o r t i n g s t r u c t u r e s o f t h e e y e p r o d u c e se l o n g a t i o n o f t h e g l o b e ( my o p i a ) , r e t i n a l d e t a c h me n t , l e n t i c u l a r d i s l o c a t i o n , a n d b l u es c l e r a e . De g e n e r a t i o n o f t h e v a s c u l a r e l a s t i c me d i a l e a d s t o a n e u r y s ma l d i l a t a t i o n o ft h e a o r t a o r p u l mo n a r y a r t e r y. Su b s e q u e n t d i s s e c t i o n o r r u p t u r e a r e c o mmo n c a u s e so f e a r l y d e a t h . De f o r mi t i e s o f t h e c a r d i a c v a l v e c u s p s a r e s i t e s f o r b a c t e r i a le n d o c a r d i t i s . T h e f o r a me n o v a l e ma y r e ma i n p a t e n t .

Conditions Primarily Affecting JointsAr th r i t i s : In f la mma to r y a n d No n in f la mma to r y J o in t D is e a s e :

T h e d i a g n o s i s o f ar thr i t i s r e q u i r e s t h e e xa mi n e r t o c o n f i r m s i g n s o f a c u t e o r c h r o n i cj o i n t i n f l a mma t i o n : r e d n e s s , wa r mt h , t e n d e r n e s s , s y n o v i a l t h i c k e n i n g , e f f u s i o n , b o n ye n l a r g e me n t , o r e r o s i v e c h a n g e s o n x- r a y. T h e mo s t d i a g n o s t i c a l l y u s e f u l d e s c r i p t i v ec l a s s i f i c a t i o n o f j o i n t d i s e a s e s i s b a s e d u p o n t h e h i s t o r y a n d p h y s i c a l f i n d i n g s . F i r s t ,t h e n u mb e r o f j o i n t s a c t i v e l y i n v o l v e d i s a s s e s s e d a s monar t i cu l ar ( 1 j o i n t ) ,ol i goar t i cu l ar ( 2 – 4 j o i n t s ) o r pol yar t i cu l ar ( > 4 j o i n t s ) . F o r p a t i e n t s w i t h o l i g o - o rp o l y a r t h r i t i s , n o t e t h e p a t t e r n o f j o i n t i n v o l v e me n t : ( a ) l a r g e mo r e p r o xi ma l j o i n t s o rd i s t a l s ma l l j o i n t s ; ( b ) a xi a l j o i n t s a n d / o r p e r i p h e r a l j o i n t s ; a n d ( c ) wh e t h e ri n v o l v e me n t i s symmet r i c o r asymmet r i c. W i d e s p r e a d a n d s y mme t r i c a l j o i n ti n v o l v e me n t i n c r e a s e s t h e l i k e l i h o o d o f a s y s t e mi c i n f l a mma t o r y d i s e a s e p r i ma r i l yi n v o l v i n g t h e j o i n t s ( e . g . , r h e u ma t o i d a r t h r i t i s , s y s t e mi c l u p u s e r y t h e ma t o s u s ) .

Ca r e f u l a t t e n t i o n d u r i n g t h e p h y s i c a l e xa m i s n e c e s s a r y t o d i s t i n g u i s h i n v o l v e me n t o ft h e j o i n t ( s y n o v i u m a n d a r t i c u l a r c a r t i l a g e : ar thr i t i s) f r o m i n f l a mma t i o n o f t h ep e r i a r t i c u l a r t e n d o n a n d l i g a me n t i n s e r t i o n s i n t o b o n e ( t h e e n t h e s i s : enthes i t i s) , t h et e n d o n s a n d t h e i r s h e a t h s (t endoni t i s a n d t enosynov i t i s) o r t h e u n d e r l y i n g b o n e(oste i t i s) .

No c l a s s i f i c a t i o n s y s t e m i s p e r f e c t a n d t h e e xa mi n e r mu s t a l wa y s b e a l e r t t oe v o l u t i o n o f t h e p a t t e r n o v e r p e r i o d s r a n g i n g f r o m d a y s t o we e k s o r y e a r s .Re me mb e r t h a t p o l y a r t h r i t i c d i s e a s e s ma y i n i t i a l l y p r e s e n t w i t h s i n g l e j o i n ti n v o l v e me n t . Co r r e c t r h e u ma t o l o g i c d i a g n o s i s r e q u i r e s p a t i e n c e a n d a n o p e n mi n d .

M o n a r t ic u la r Ar th r i t i s :Ar t h r i t i s i n v o l v i n g a s i n g l e j o i n t i s l i k e l y c a u s e d b y l o c a l me c h a n i c a l , i n f l a mma t o r y, o ri n f e c t i o u s f a c t o r s . L e s s c o mmo n l y, i t i s t h e i n i t i a l ma n i f e s t a t i o n o f a s y s t e mi c p r o c e s s


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t h a t w i l l i n v o l v e o t h e r j o i n t s . Se q u e n t i a l i n v o l v e me n t o f s i n g l e j o i n t s w i t h i n t e r v e n i n gr e mi s s i o n s s u g g e s t a n u n d e r l y i n g s y s t e mi c d i s o r d e r ( c o n g e n i t a l o r a c q u i r e d ) w i t hs u p e r i mp o s e d l o c a l p r e c i p i t a t i n g e v e n t s , f o r e xa mp l e , t r a u ma i n h e mo p h i l i a .

M O NO ART HRIT IS —C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l h e mo p h i l i a ; Endocr i ne h y p e r p a r a t h y r o i d i s m, h y p o t h y r o i d i s m; I d i opath i co s t e o a r t h r i t i s ; I n f l ammatory / Immune p o s t i n f e c t i o u s r e a c t i v e a r t h r i t i s ( e . g . , Re i t e rs y n d r o me , v i r a l e xa n t h e ms ) , p s o r i a s i s , r h e u ma t o i d a r t h r i t i s ( i n i t i a l p r e s e n t a t i o n ) ,s y s t e mi c l u p u s e r y t h e ma t o s u s ( SL E) , a my l o i d o s i s ; I n fec t i ous a c u t e s e p t i c a r t h r i t i s(Staphy l ococcus aureus, g o n o c o c c e mi a , o t h e r s ) , Ly me d i s e a s e , my c o b a c t e r i a ,o s t e o my e l i t i s , v i r a l ( e . g . , H IV, p a r v o v i r u s , o t h e r s ) ; M etabol i c /Tox i c c r y s t a l - i n d u c e dd i s e a s e s ( e . g . , g o u t , c a l c i u m p y r o p h o s p h a t e d e p o s i t i o n , c a l c i u m h y d r o xy a p a t i t e ,c a l c i u m o xa l a t e ) , s c u r v y ; M echani ca l /Traumat i c b l u n t t r a u ma , h e ma r t h r o s i s , f r a c t u r e ,r e p e t i t i v e u s e / o v e r u s e ; Neopl ast i c s a r c o ma ( b o n e , s y n o v i u m, o r c a r t i l a g e ) ,me t a s t a s e s t o b o n e , b e n i g n t u mo r s ( e . g . , o s t e o c h o n d r o ma , o s t e o i d o s t e o ma ,p i g me n t e d v i l l o n o d u l a r s y n o v i t i s ) , l e u k e mi a ; Neurol ogi c n e u r o p a t h y p r o d u c i n g aCh a r c o t j o i n t ; Vascul ar o s t e o n e c r o s i s .

AC UT E M O NART HRIT IS : S UP P URAT IV E ART HRIT IS : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : Ba c t e r i a l i n f e c t i o n , mo s t c o mmo n l y w i t h Staphy l ococcus

aureus, r e s u l t s f r o m d i r e c t e xt e n s i o n ( f r o m s k i n , s o f t t i s s u e , o r p e r i a r t i c u l a r b o n e ) o rf r o m h e ma t o g e n o u s s p r e a d ( e . g . , b a c t e r i a l e n d o c a r d i t i s , g o n o r r h e a b a c t e r e mi a ) .Re l e a s e o f l y s o s o ma l e n zy me s c a n r a p i d l y d e s t r o y t h e j o i n t. Us u a l l y o n e j o i n t i si n v o l v e d , o f t e n t h e k n e e , b u t i n g o n o c o c c a l a r t h r i t i s , t h r e e - f o u r t h s o f t h e p a t i e n t sh a v e a n i n i t i a l t r a n s i e n t ( 2 – 4 d a y s ) mi g r a t o r y o l i g o a r t h r i t i s a n d / o r t e n o s y n o v i t i s .Sy mp t o ms o f t e n b e g i n s u d d e n l y w i t h c h i l l s a n d f e v e r. T h e j o i n t s we l l s r a p i d l y, t h eo v e r l y i n g s k i n i s r e d a n d wa r m, a n d t h e j o i n t i s p a i n f u l a n d t e n d e r t o t o u c h . T h es we l l i n g b e c o me s f l u c t u a n t , i n d i c a t i n g f l u i d i n t h e s y n o v i a l c a v i t y. S i g n s o f i n f e c t i o ni n i mmu n o s u p p r e s s e d p a t i e n t s a r e f r e q u e n t l y a b s e n t . J o i n t a s p i r a t i o n d i s c l o s e sp u r u l e n t f l u i d t h a t mu s t b e c u l t u r e d a n d g r a m s t a i n e d t o i d e n t i f y t h e c a u s a t i v eo r g a n i s m.

S E P T IC ART HRIT IS —C L INIC AL O C C URRE NC E :In a d d i t i o n t o S. aureus a n d g o n o r r h e a , l e s s - c o mmo n o r g a n i s ms t o c o n s i d e r a r es t r e p t o c o c c i , me n i n g o c o c c i , Haemophi l us i n f l uenzae ( e s p e c i a l l y i n u n i mmu n i ze di n f a n t s a n d c h i l d r e n ) , a n d , r a r e l y, b r u c e l l o s i s , t y p h o i d f e v e r, g l a n d e r s , b l a s t o my c o s i s ,g r a n u l o ma i n g u i n a l e , t u b e r c u l o s i s , a n d f u n g i , a s we l l a s o t h e r s .

AC UT E M O NART HRIT IS : G O UT:Pa t h o p h y s i o l o g y : U r i c a c i d a c c u mu l a t e s i n t i s s u e a n d e xt r a c e l l u l a r f l u i d a s a r e s u l to f g e n e t i c ( p r i ma r y g o u t ) o r a c q u i r e d ( s e c o n d a r y g o u t ) c a u s e s o f u r i c a c i do v e r p r o d u c t i o n o r u n d e r e xc r e t i o n . Wh e n t h e f l u i d b e c o me s s u p e r s a t u r a t e d , c r y s t a l sf o r m i n t h e t i s s u e . Wh e n c r y s t a l s a r e s h e d i n t o t h e j o i n t f l u i d a n d p h a g o c y t o s e d b yp o l y mo r p h o n u c l e a r n e u t r o p h i l s ( PMNs ) , a c u t e i n f l a mma t i o n r e s u l t s. L a r g e t i s s u ed e p o s i t s o f u r i c a c i d ( t o p h i ) o c c u r r i n g a r o u n d j o i n t s o v e r b o n y p r o mi n e n c e s a r e n o tu s u a l l y i n f l a me d . T h e i n i t i a l a t t a c k p r e s e n t s t h e c h i e f d i a g n o s t i c p r o b l e m b e c a u s e ah i s t o r y o f r e c u r r e n t s t e r e o t y p i c e p i s o d e s i s v e r y s u g g e s t i v e o f g o u t . F r e q u e n t l y, t h ep a t i e n t i s a wa k e n e d f r o m s l e e p b y s e v e r e b u r n i n g p a i n , t i n g l i n g , n u mb n e s s , o r


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wa r mt h i n a j o i n t . T h e j o i n t r a p i d l y s we l l s a n d b e c o me s e xc r u c i a t i n g l y t e n d e r,i n t o l e r a n t t o t h e p r e s s u r e o f t h e b e d c l o t h e s . T y p i c a l l y, t h e o v e r l y i n g s k i n b e c o me sr e d o r v i o l a c e o u s . T h e r e ma y b e ma l a i s e , h e a d a c h e , f e v e r, a n d t a c h y c a r d i a .Un t r e a t e d , t h e a t t a c k l a s t s f o r 1 – 2 we e k s . In mo r e t h a n h a l f t h e c a s e s , t h eme t a t a r s o p h a l a n g e a l j o i n t o f t h e g r e a t t o e i s a f f e c t e d i n i t i a l l y ( p o d a g r a ) . O t h e r s i t e sa r e t h e mi d f o o t ( i n s t e p ) , a n k l e , k n e e , e l b o w, o r w r i s t . Ac u t e g o u t i n t h e mi d f o o tr e s e mb l e s c e l l u l i t i s . T h e a t t a c k s ma y b e t r i g g e r e d b y t r a u ma , s u r g e r y, a c i d o s i s ,i n f e c t i o n , e xp o s u r e t o c o l d , c h a n g e s i n a t mo s p h e r i c p r e s s u r e , o v e r i n d u l g e n c e i na l c o h o l i c b e v e r a g e s , o r a n y a c u t e i l l n e s s .

AC UT E M O NART HRIT IS : C AL C IUM P Y RO P HO S P HAT E D IHY D RAT ED E P O S IT IO N D IS E AS E (C P P D D , P S E UD O G O UT, C HO ND RO C AL C INO S IS ) :

Pa t h o p h y s i o l o g y : Ca l c i u m p y r o p h o s p h a t e d i h y d r a t e , s h e d f r o m a r t i c u l a r c a r t i l a g e ,c r y s t a l i ze s w i t h i n t h e j o i n t i n t o s ma l l , r h o mb o i d a l , we a k l y p o s i t i v e b i r e f r i n g e n tc r y s t a l s t h a t t r i g g e r t h e i n f l a mma t i o n . Ar t i c u l a r f i b r o c a r t i l a g e ma y c a l c i f y a n d b ed e t e c t e d b y x- r a y (chondrocal c i nos i s) i n t h e k n e e o r w r i s t. T h i s d i s o r d e r i s q u i t es i mi l a r t o t r u e g o u t i n b o t h i t s a c u t e a n d c h r o n i c f o r ms . T h e a t t a c k b e g i n s a b r u p t l yw i t h p a i n f u l s we l l i n g a n d h e a t , u s u a l l y i n a s i n g l e j o i n t , o c c a s i o n a l l y i n t wo o r mo r ej o i n t s . T h e k n e e , a n k l e , a n d w r i s t a r e mo s t c o mmo n l y a f f e c t e d . Un t r e a t e d , t h e p a i na n d t e n d e r n e s s a r e i n t e n s e f o r 2 – 4 d a y s , t h e n t h e y g r a d u a l l y s u b s i d e d u r i n g t h e n e xt1 – 2 we e k s . I t i s c o mmo n l y a s s o c i a t e d w i t h i n c r e a s i n g a g e a n d o s t e o a r t h r i t i s a n d ma yb e a c l u e t o h y p e r p a r a t h y r o i d i s m o r h e mo c h r o ma t o s i s ( a p p r o xi ma t e l y 5 % o f CPPDD) .

C HRO NIC M O NART HRIT IS : T UB E RC UL O S IS :T h e r e i s c h r o n i c s we l l i n g o f a s i n g l e j o i n t w i t h o n l y mo d e r a t e p a i n . J o i n t e f f u s i o nma y b e p r e s e n t w i t h t h i c k e n i n g o f t h e s y n o v i u m. Mo s t c o mmo n l y a f f e c t e d a r e t h eh i p s , k n e e s , a n d s p i n e . P r e v i o u s i n t r a a r t i c u l a r o r o r a l c o r t i c o s t e r o i d s a n di mmu n o s u p p r e s s i v e d r u g s a r e ma j o r r i s k f a c t o r s . Cu l t u r e s o f a s p i r a t e d j o i n t f l u i d o rs y n o v i a l b i o p s y y i e l d M ycobacter i um tubercul os i s.

C HRO NIC M O NART HRIT IS : S Y P HIL IS :Cl i n i c a l l y, t h i s ma y b e i d e n t i c a l t o t u b e r c u l o u s a r t h r i t i s . Ne g a t i v e c u l t u r e s a n dp o s i t i v e s e r o l o g i c t e s t s f o r s y p h i l i s ma k e t h e d i s t i n c t i o n .

M O NART HRIT IS : E P IS O D IC PAINL E S S E F F US IO NS O F T HE K NE E S :T h e p a t i e n t e xp e r i e n c e s e p i s o d e s o f p a i n l e s s s we l l i n g a n d j o i n t e f f u s i o n i n o n e o rb o t h k n e e s , w i t h n o c o n s t i t u t i o n a l s y mp t o ms o v e r a n u mb e r o f y e a r s , w i t h a na v e r a g e d u r a t i o n o f 3 – 5 d a y s . T h e c a u s e i s u n k n o wn , t h o u g h , o c c a s i o n a l l y, t h ec o n d i t i o n p r e s a g e s t h e o n s e t o f r h e u ma t o i d a r t h r i t i s .

M O NART HRIT IS : T RAUM A:Pa t h o p h y s i o l o g y : Me c h a n i c a l t r a u ma a s a r e s u l t o f f a l l s , s p o r t s , o r o t h e r a c t i v i t i e sc a u s e s b l e e d i n g ( h e ma r t h r o s i s ) o r e f f u s i o n w i t h p a i n a s a c o n s e q u e n c e o f d a ma g e t ot h e j o i n t c a p s u l e , i n t r a - o r p e r i a r t i c u l a r l i g a me n t s , c a r t i l a g e , o r b o n e. T h e k n e e a n da n k l e a r e c o mmo n l y a f f e c t e d , b u t a n y j o i n t c a n b e i n j u r e d . T h e e xa c t me c h a n i s m o fi n j u r y, t i me c o u r s e o f p a i n ( i mme d i a t e v e r s u s d e l a y e d ) , a n d p h y s i c a l e xa mi n a t i o n w i l la s s i s t i n s u g g e s t i n g t h e t y p e a n d d e g r e e o f i n j u r y. Gu i d e l i n e s f o r t h e p r o p e r u s e o fr a d i o l o g i c e xa m f o r i n j u r i e s t o t h e a n k l e a n d k n e e h a v e b e e n d e v e l o p e d .

M O NART HRIT IS : C HARC O T J O INT:


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O l ig o a r th r i t i s a n d P o ly a r th r i t i s :Ar t h r i t i s i n v o l v i n g s e v e r a l j o i n t s , e i t h e r s i mu l t a n e o u s l y o r s e q u e n t i a l l y, i s t e r me do l i g o a r t h r i t i s a n d p o l y a r t h r i t i s . T h e p a t t e r n o f i n v o l v e me n t c a n b e u s e f u l i n h e l p i n g t oi d e n t i f y t h e e xa c t d i a g n o s i s . Ge n e r a l l y, o l i g o a r t h r i t i s i n v o l v e s l a r g e r j o i n t s a n d i sasymmet r i c wh i l e t h e c l a s s i c p o l y a r t h r i t i s s y n d r o me s ( r h e u ma t o i d a r t h r i t i s [ RA] ,s y s t e mi c l u p u s e r y t h e ma t o s u s [ SL E ] ) i n v o l v e symmet r i c j o i n t s , i n c l u d i n g t h e s ma l lj o i n t s o f t h e h a n d s a n d f e e t . T h e s e a r e o n l y g u i d e l i n e s a n d mu s t n o t b e i n t e r p r e t e da s h a r d - a n d - f a s t r u l e s .

O L IG O - AND P O LYART HRIT IS —C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l h e mo p h i l i a , f a mi l i a l Me d i t e r r a n e a n f e v e r, h e mo c h r o ma t o s i s , s i c k l e c e l ld i s e a s e ; Endocr i ne h y p e r p a r a t h y r o i d i s m, h y p o t h y r o i d i s m, a c r o me g a l y ; I d i opath i ci n f l a mma t o r y o s t e o a r t h r i t i s ; I n f l ammatory / Immune p o s t i n f e c t i o u s r e a c t i v e a r t h r i t i s( e . g . , Re i t e r s y n d r o me , v i r a l e xa n t h e ms , i n f l a mma t o r y b o we l d i s e a s e ) , p s o r i a s i s ,r h e u ma t o i d a r t h r i t i s , SL E , r h e u ma t i c f e v e r, a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s , s y s t e mi c s c l e r o s i s( s c l e r o d e r ma ) , p o l y my o s i t i s / d e r ma t o my o s i t i s , S t i l l d i s e a s e , Be h ç e t s y n d r o me ,r e l a p s i n g p o l y c h o n d r i t i s , a my l o i d o s i s , s a r c o i d o s i s , e r y t h e ma mu l t i f o r me , e r y t h e man o d o s u m, d r u g r e a c t i o n s , s e r u m s i c k n e s s ; I n fec t i ous s e p t i c a r t h r i t i s ( b a c t e r i a le n d o c a r d i t i s , Staphy l ococcus aureus, g o n o c o c c e mi a , o t h e r s ) , Ly me d i s e a s e , v i r a l( e . g . , H IV, p a r v o v i r u s , r u b e l l a , mu mp s , o t h e r s ) , Wh i p p l e d i s e a s e , my c o s e s( c o c c i d i o i d o my c o s i s , h i s t o p l a s mo s i s , b l a s t o my c o s i s , c r y p t o c o c c o s i s ) , a c t i n o my c o s i s ,s e c o n d a r y s y p h i l i s , b r u c e l l o s i s , t y p h o i d f e v e r ; M etabol i c /Tox i c c r y s t a l - i n d u c e dd i s e a s e s ( e . g . , g o u t , c a l c i u m p y r o p h o s p h a t e d e p o s i t i o n , c a l c i u m h y d r o xy a p a t i t e ,c a l c i u m o xa l a t e ) , s c u r v y ; Neopl ast i c s a r c o ma ( b o n e , s y n o v i u m, o r c a r t i l a g e ) ,me t a s t a s e s t o b o n e , b e n i g n t u mo r s ( e . g . , o s t e o c h o n d r o ma , o s t e o i d o s t e o ma ,p i g me n t e d v i l l o n o d u l a r s y n o v i t i s ) ; Vascul ar o s t e o n e c r o s i s , s y s t e mi c v a s c u l i t i s ,h y p e r t r o p h i c o s t e o a r t h r o p a t h y.

M IG RAT O RY O L IG O ART HRIT IS : G O NO C O C C AL ART HRIT IS :Pa t h o p h y s i o l o g y : Nei sser i a gonor rhoeae i n f e c t s t h e u r e t h r a o r u t e r i n e c e r v i x a n dt h e n d i s s e mi n a t e s h e ma t o g e n o u s l y t o s y n o v i a l me mb r a n e s a n d s k i n , c a u s i n g l o c a li n f l a mma t i o n . In f e c t i o u s a r t h r i t i s , t e n o s y n o v i t i s , a n d s k i n l e s i o n s a r e t h e mo s tc o mmo n e xt r a g e n i t a l c o mp l i c a t i o n s o f g o n o r r h e a. On e t o 4 we e k s a f t e r t h e o n s e t o fu r e t h r i t i s , i n f l a mma t i o n ma y s u d d e n l y o c c u r i n t h e k n e e s , w r i s t s , a n d a n k l e s ,a l t h o u g h o t h e r j o i n t s ma y b e a f f e c t e d . T h e mo s t c o mmo n p a t t e r n i s a mi g r a t o r yo l i g o a r t h r i t i s a n d t e n o s y n o v i t i s . Sma l l a mo u n t s o f t h i n f l u i d ma y a c c u mu l a t e i n j o i n tc a v i t i e s , f r o m wh i c h o r g a n i s ms a r e d i f f i c u l t t o i s o l a t e . In o t h e r c a s e s , s u p p u r a t i v ea r t h r i t i s d e v e l o p s , w i t h i n f l a mma t i o n o f a s i n g l e j o i n t a n d p r o d u c t i o n o f p u r u l e n te xu d a t e i n wh i c h t h e g o n o c o c c u s c a n b e i d e n t i f i e d . Te n o s y n o v i t i s i n t h e h a n d s ,w r i s t s , o r a n k l e i s mo r e c o mmo n i n g o n o r r h e a t h a n i n a r t h r i t i s f r o m a n y o t h e r c a u s e .T h e d i a g n o s i s ma y n o t b e e a s y b e c a u s e t h e g o n o c o c c u s i s d i f f i c u l t t o c u l t u r e f r o mt h e j o i n t s . Pu s t u l a r s k i n l e s i o n s o n a n e r y t h e ma t o u s b a s e a r e s e e n w i t h g o n o c o c c a lb a c t e r e mi a a n d h e l p t o d i s t i n g u i s h g o n o c o c c a l a r t h r i t i s f r o m o t h e r c o n d i t i o n s .Ge n i t a l , r e c t a l a n d t h r o a t s p e c i me n s f o r c u l t u r e o r p o l y me r a s e c h a i n r e a c t i o n ( PCR)t e s t i n g o f u r i n e f o r g o n o c o c c u s a n d c h l a my d i a s h o u l d b e o b t a i n e d . Re i t e r s y n d r o me( n o n s p e c i f i c u r e t h r i t i s , a r t h r i t i s , a n d c o n j u n c t i v i t i s ) f o l l o w i n g n o n g o n o c o c c a l u r e t h r i t i s


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( n o n s p e c i f i c u r e t h r i t i s , a r t h r i t i s , a n d c o n j u n c t i v i t i s ) f o l l o w i n g n o n g o n o c o c c a l u r e t h r i t i sma y c a u s e c o n f u s i o n , b e c a u s e c o n j u n c t i v a l i n f e c t i o n i s p r e s e n t i n u p t o 1 0 % o fp a t i e n t s w i t h g o n o r r h e a .

O L IG O ART HRIT IS : ANK Y L O S ING S P O ND Y L IT IS :Se e p a g e 7 2 2.

O L IG O ART HRIT IS : RE AC T IV E ART HRIT IS (RE IT E R S Y ND RO M E ):F o l l o w i n g i n f e c t i o n o f t h e u r e t h r a ( c h l a my d i a ) o r g u t (Shi gel l a , Sal monel l a , Yers i n i a ,Campyl obacter) a n o l i g o a r t h r i t i s , p r e d o mi n a t e l y o f t h e l o we r e xt r e mi t i e s , d e v e l o p s . I tma y b e a c c o mp a n i e d b y e n t h e s i t i s o f t h e h a n d s , a n k l e s , a n d f e e t , c o n j u n c t i v i t i s ,u r e t h r i t i s , a n d r a s h o n t h e g l a n s p e n i s ( c i r c i n a t e b a l a n i t i s ) a n d f e e t ( k e r a t o d e r mab l e n o r r h a g i c a ) . Sa c r o i l i i t i s a n d s p i n e i n v o l v e me n t ma y o c c u r. In a d d i t i o n , 8 5 % o fp a t i e n t s a r e HL AB2 7 – p o s i t i v e .

O L IG O ART HRIT IS : E NT E RO PAT HIC ART HRIT IS :In f l a mma t o r y a s y mme t r i c a r t h r i t i s p r e d o mi n a t e l y o f t h e a n k l e s a n d k n e e s ma y o c c u ri n a s s o c i a t i o n w i t h i n f l a mma t o r y b o we l d i s e a s e ( u l c e r a t i v e c o l i t i s a n d C r o h nd i s e a s e ) . Enthes i t i s i s c o mmo n , e s p e c i a l l y a t t h e Ac h i l l e s t e n d o n i n s e r t i o n , a n ds y mme t r i c a l s a c r o i l i a c a n d s p i n a l i n v o l v e me n t o c c u r s . T h e a r t h r i t i s ma y p r e c e d ec l i n i c a l ma n i f e s t a t i o n s o f t h e i n f l a mma t o r y b o we l d i s e a s e .

O L IG O ART HRIT IS : P S O RIAT IC ART HRIT IS :T h e j o i n t d i s e a s e i s u s u a l l y a n a s y mme t r i c a l o l i g o - o r p o l y a r t h r i t i s o f s ma l l a n d l a r g ej o i n t s . I t i s o c c a s i o n a l l y a s y mme t r i c a l p o l y a r t h r i t i s r e s e mb l i n g r h e u ma t o i d a r t h r i t i s( RA) . De s t r u c t i v e a r t h r i t i s o f t h e d i s t a l i n t e r p h a l a n g e a l j o i n t s i s s e e n i n p s o r i a t i ca r t h r i t i s b u t n o t i n RA. Sp o n d y l i t i s a n d s a c r o i l i i t i s o c c u r i n u p t o 2 5 % o f p a t i e n t s w i t hp s o r i a t i c a r t h r i t i s , e s p e c i a l l y t h o s e w i t h HL AB2 7 . En t h e s i t i s ma y p r e d o mi n a t e i ns o me p a t i e n t s . T h e a r t h r i t i s ma y p r e c e d e , a c c o mp a n y, o r f o l l o w o n s e t o f t h e s k i nr a s h . Ph y s i c a l e xa mi n a t i o n s h o u l d i n c l u d e a c a r e f u l s k i n e xa mi n a t i o n , e s p e c i a l l y o ft h e s c a l p ( t h e r a s h ma y b e h i d d e n b y h a i r o r d i s mi s s e d a s s e b o r r h e a ) a n d f i n g e r n a i l s( l o o k i n g f o r p i t s a n d o n y c h o l y s i s ) .

O L IG O ART HRIT IS : T O P HAC E O US G O UT:Se e p a g e 7 7 6. Pa t h o p h y s i o l o g y : To p h i a r e ma s s e s o f s o d i u m u r a t e c r y s t a l sd e p o s i t e d i n t h e t i s s u e s o f t e n o v e r b o n y p r o mi n e n c e s a n d a r o u n d j o i n t s wh e r e t h e ye r o d e b o n e . Ac t i n g a s f o r e i g n b o d i e s , t h e y s t i mu l a t e l o w - g r a d e i n f l a mma t i o n t h a t ma ye xt r u d e t h e t o p h i t h r o u g h t h e s k i n. T h e a s y mme t r i c a l n o d u l a r s we l l i n g s a n d c a r t i l a g ed e g e n e r a t i o n ma y i mp a i r j o i n t f u n c t i o n . C l i n i c a l s i g n s o f i n f l a mma t i o n a r e v a r i a b l e ,f r o m mi l d t o mo d e r a t e l y s e v e r e . T h e o l e c r a n o n , b u n i o n a n d p r e p a t e l l a r b u r s a e , a n dh a n d s a r e mo s t f r e q u e n t l y a f f e c t e d .

O L IG O ART HRIT IS : C HARC O T J O INT:Pa t h o p h y s i o l o g y : Ab s e n c e o f p a i n o r p r o p r i o c e p t i v e s e n s a t i o n i n a j o i n t l e a d s t ol o s s o f j o i n t i n t e g r i t y. Re p e a t e d i n j u r i e s c a u s e s u c c e s s i v e l y t h r e e s t a g e s o f a r t i c u l a rd a ma g e : s we l l i n g , j o i n t d e g e n e r a t i o n , a n d f o r ma t i o n o f n e w b o n e . In t h e i n i t i a l s t a g e ,e r y t h e ma a n d s we l l i n g a r e t h e o n l y f i n d i n g s . T h e c o u r s e i s p r o g r e s s i v e w i t hh y p e r mo b i l i t y, t r a u ma t i c o s t e o p h y t e f o r ma t i o n , a n d s u b l u xa t i o n l e a d i n g t o p a i n l e s sd e f o r mi t i e s a n d c r e p i t u s o n mo v e me n t. In a n y s t a g e , t h e d i a g n o s t i c c l u e i s t h e


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a b s e n c e o f t h e e xp e c t e d p a i n w i t h mo v e me n t a n d l o s s o f p a i n s e n s a t i o n a n dp r o p r i o c e p t i o n i n t h e i n v o l v e d l i mb . A s i n g l e j o i n t ma y b e a f f e c t e d , o r, c o mmo n l y, a l lt h e j o i n t s i n a n a n a t o mi c r e g i o n ( e . g . , t h e mi d f o o t j o i n t s ) a r e i n v o l v e d . Ph y s i c a l e xa ms h o u l d t r y t o d e t e r mi n e i f t h e n e u r o p a t h y i s p a r t o f a l o c a l o r s y s t e mi c n e u r o p a t h i cp r o c e s s . C l a s s i c c l i n i c a l c o n d i t i o n s c a u s i n g Ch a r c o t j o i n t s i n c l u d e t a b e s d o r s a l i s( k n e e mo s t c o mmo n l y i n v o l v e d [F i g . 1 3 - 4 4 C] ; h i p , a n k l e , l o we r s p i n e , l e s s f r e q u e n t l yi n v o l v e d ) , d i a b e t e s me l l i t u s ( t a r s a l a n d me t a t a r s a l j o i n t s mo s t c o mmo n l y, a n k l eo c c a s i o n a l l y, k n e e r a r e l y ) , s y r i n g o my e l i a ( u s u a l l y j o i n t s o f t h e u p p e r l i mb s ) , a n dl e p r o s y [Ha r t e ma n n - He u r t i e r A, Va n GH, Gr i ma l d i A. T h e Ch a r c o t f o o t . Lancet2 0 0 2 ; 3 6 0 : 1 7 7 6 – 1 7 7 9] .

S Y M M E T RIC INF L AM M AT O RY P O LYART HRIT IS : RHE UM AT O IDART HRIT IS (RA) :

Pa t h o p h y s i o l o g y : RA i s c h a r a c t e r i ze d b y p r o l i f e r a t i o n o f i n f l a me d s y n o v i a l t i s s u e( p a n n u s ) t h a t e n t e r s t h e j o i n t c a v i t y i n t o n g u e - l i k e p r o j e c t i o n s . T h e p a n n u s e r o d e sc a r t i l a g e , p e r i a r t i c u l a r b o n e , a n d s o f t t i s s u e s , i n c l u d i n g t e n d o n s a n d l i g a me n t s .Un t r e a t e d , t h e r e s u l t i s d e s t r u c t i o n o f t h e j o i n t s u r f a c e s a n d s u p p o r t i n g s t r u c t u r e sp r o d u c i n g s u b l u xa t i o n , d e f o r mi t y, a n d l o s s o f j o i n t f u n c t i o n. T h e o n s e t ma y b ei n s i d i o u s w i t h mo r n i n g s t i f f n e s s a n d p a i n f o l l o we d b y s we l l i n g a n d t e n d e r n e s s o f t h ej o i n t s , p r o c e e d i n g o v e r we e k s t o mo n t h s i n t o a s ma l l a n d l a r g e j o i n t p o l y a r t h r i t i s .L e s s c o mmo n l y, t h e o n s e t i s s u d d e n w i t h p a i n a n d s we l l i n g o c c u r r i n g s i mu l t a n e o u s l yi n s e v e r a l j o i n t s a c c o mp a n i e d b y f e v e r a n d p r o s t r a t i o n . Sma l l e r j o i n t s o f t h e h a n d s( me t a c a r p o p h a l a n g e a l [ MCP] , p r o xi ma l i n t e r p h a l a n g e a l [ P IP ] ) , f e e t( me t a t a r s o p h a l a n g e a l [ MT P ] ) , w r i s t s , a n d a n k l e s a r e t y p i c a l l y i n v o l v e d e a r l y a n ds y mme t r i c a l l y, a l t h o u g h o n s e t i n a s i n g l e l a r g e r j o i n t , u s u a l l y a k n e e , i s n o t r a r e .In t e r p h a l a n g e a l j o i n t s b e c o me f u s i f o r m f r o m j o i n t e f f u s i o n ( f l u c t u a n t ) o r t h i c k e n i n g o ft h e j o i n t c a p s u l e ( p a l p a b l e a s t h i c k e n i n g o f t i s s u e o v e r t h e j o i n t ) . D i s t a li n t e r p h a l a n g e a l j o i n t s a r e i n v a r i a b l y s p a r e d . Te n d e r n e s s i s c o n f i n e d t o t h e r e g i o n o ft h e c a p s u l e . Ea r l y, j o i n t mo t i o n i s l i mi t e d b y p a i n o r f l u i d ; l a t e r, i t i s l i mi t e d b y f i b r o s i so r mu s c l e s h o r t e n i n g . Mu s c l e we a k n e s s a n d a t r o p h y ma y b e r a p i d a n dd i s p r o p o r t i o n a t e t o t h e d e g r e e o f d i s u s e . Al t h o u g h r e mi s s i o n s ma y o c c u r, t h ed i s e a s e i s u s u a l l y p r o g r e s s i v e o v e r a p e r i o d o f y e a r s . J o i n t c o n t r a c t u r e a n ds u b l u xa t i o n s a r e f r e q u e n t , w i t h s u b l u xa t i o n o f t h e me t a c a r p o p h a l a n g e a l j o i n t sp r o d u c i n g c h a r a c t e r i s t i c u l n a r d e v i a t i o n o f t h e f i n g e r s . Te n o s y n o v i t i s i s ma n i f e s t a ss we l l i n g o f t h e t e n d o n s h e a t h s . In 2 0 – 3 5 % o f c a s e s , s u b c u t a n e o u s rheumato i dnodul es d e v e l o p o v e r b o n y p r o mi n e n c e s a n d t e n d o n s h e a t h s . T h e y a r e p a i n l e s s ,f i r m, a n d f r e e l y mo v a b l e o v e r b o n e s , s i mi l a r t o t h o s e i n r h e u ma t i c f e v e r ( RF ) . As e r i o u s l a t e c o mp l i c a t i o n i s i n s t a b i l i t y o f t h e c e r v i c a l s p i n e a s a c o n s e q u e n c e o fs u b l u xa t i o n o f C1 o n C2 , wh i c h ma y p r e s e n t a s n e c k p a i n o r u p p e r mo t o r n e u r o ns i g n s . T h e r e i s n o s p e c i f i c d i a g n o s t i c t e s t a n d d i a g n o s i s i s b a s e d u p o n c l i n i c a l a n dl a b o r a t o r y c r i t e r i a . Al t h o u g h r h e u ma t o i d f a c t o r c a n b e d e mo n s t r a t e d i n 8 0 % o f c a s e s ,i t i s n e i t h e r s e n s i t i v e n o r s p e c i f i c . F r e q u e n t l y, t h e p a t i e n t mu s t b e o b s e r v e d f o r ma n ymo n t h s b e f o r e t h e d i a g n o s i s i s s e c u r e . DDX: RA f r e q u e n t l y i n v o l v e s t h et e mp o r o ma n d i b u l a r j o i n t u n l i k e RF. In r h e u ma t i c f e v e r, t h e a r t h r i t i s i s mi g r a t o r y, wh i l ei t i s p e r s i s t e n t i n RA. Re a c t i v e a r t h r i t i s ( Re i t e r s y n d r o me , p o s t d y s e n t e r y, o ru r e t h r i t i s ) i s u s u a l l y o l i g o a r t i c u l a r a n d ma i n l y a f f e c t s l a r g e j o i n t s , e s p e c i a l l y a n k l e sa n d k n e e s . An i n i t i a l mo n a r t h r i t i s ma y s u g g e s t a n i n f e c t i o u s o r c r y s t a l l i n e a r t h r i t i s ;


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h o we v e r, a s p i r a t i o n o f j o i n t f l u i d e xc l u d e s t h e s e p o s s i b i l i t i e s .

Va r ia n ts o f Rh e u ma to id Ar th r i t i s .F e l t y ' s s y n d r o me i s t h e t r i a d o f r h e u ma t o i d a r t h r i t i s , s p l e n o me g a l y, a n d l e u k o p e n i a .Pa l i n d r o mi c r h e u ma t i s m p r e s e n t s a s mu l t i p l e a f e b r i l e a t t a c k s o f p o l y a r t h r i t i sl a s t i n g f o r o n l y 2 o r 3 d a y s , l e a v i n g n o r e s i d u a . Se c o n d a r y Sj ö g r e n 's s y n d r o me i sd i a g n o s e d wh e n k e r a t o c o n j u n c t i v i t i s s i c c a a n d xe r o s t o mi a a c c o mp a n y r h e u ma t o i da r t h r i t i s . Va s c u l i t i s ma y a c c o mp a n y RA a n d i n v o l v e t h e s k i n ( n e c r o s i s a n d n o d u l e s )a n d l u n g . J u ve n i l e r h e u ma t o i d a r t h r i t i s i s a g r o u p o f d i s o r d e r s wh i c h ma y o v e r l a pw i t h t h e a d u l t d i s e a s e . Se e p e d i a t r i c t e xt s f o r d e s c r i p t i o n s a n d d e t a i l s .

INF L AM M AT O RY P O LYART HRIT IS : S Y S T E M IC L UP US E RY T HE M AT O S US(S L E ) :

Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e c a u s e i s u n k n o wn , b u t t h e d i s e a s e i n v o l v e s i n f l a mma t i o n o fmu l t i p l e t i s s u e s a n d o r g a n s a c c o mp a n i e d b y a n t i b o d i e s t o s p e c i f i c n u c l e a r a n t i g e n st h a t a r e d e t e c t a b l e i n t h e s e r u m. T h e r o l e o f t h e s e a n t i b o d i e s i n t h e p a t h o g e n e s i s o ft h e s y n d r o me i s u n c l e a r. T h i s i s a c h r o n i c i n f l a mma t o r y mu l t i s y s t e m d i s e a s e , mo r ec o mmo n i n wo me n t h a n me n . L u p u s , t h e L a t i n wo r d f o r wo l f , wa s a p p l i e d b e c a u s et h e ma l a r e r y t h e ma o n t h e c h e e k s r e s e mb l e d a wo l f ' s f a c e . No o n e s y mp t o m o r s i g ni s p a t h o g n o mo n i c o f SL E ; r a t h e r, t h e d i a g n o s i s i s e s t a b l i s h e d b y c l i n i c a l c r i t e r i a . T h emo s t c o mmo n s y mp t o ms a n d s i g n s a r e f a t i g u e , ma l a i s e , o r f e v e r ( 9 0 % o f c a s e s ) ,a r t h r i t i s o r a r t h r a l g i a s ( 9 0 %) , a n d s k i n r a s h e s ( 5 0 – 6 0 %) . T h e a r t h r a l g i a s , my a l g i a s ,a n d j o i n t i n f l a mma t i o n r e s e mb l e mi l d r h e u ma t o i d a r t h r i t i s , b u t w i t h o u t t h e d e f o r mi t i e sa n d s u b l u xa t i o n s s e e n i n RA. T h e ma l a r ( “ b u t t e r f l y ” ) r a s h i s a ma c u l a r t oma c u l o p a p u l a r, s o me t i me s s c a l y, e r y t h e ma t o u s p r o c e s s f o r mi n g t h e “ w i n g s ” o f t h eb u t t e r f l y o n e a c h ma l a r p r o mi n e n c e , w i t h t h e “ t r u n k ” o f t h e i n s e c t o n t h e b r i d g e o ft h e n o s e . I t ma y b e mo r e i n t e n s e a f t e r e xp o s u r e t o s u n l i g h t . In a d d i t i o n , t h e r e ma y b es k i n a t r o p h y, t e l a n g i e c t a s i a , a n d mu c o s a l u l c e r s . Se r o s i t i s i s c o mmo n , p r e s e n t i n g a sp l e u r i s y ( w i t h e f f u s i o n a n d / o r p l e u r a l r u b s ) , a b d o mi n a l p a i n , o r p e r i c a r d i t i s .No n b a c t e r i a l e n d o c a r d i t i s w i t h v a l v u l a r i n s u f f i c i e n c y ( u s u a l l y mi t r a l ) , CNS d i s e a s e( w i t h p e r s o n a l i t y c h a n g e , p s y c h o s i s , o r s e i zu r e s ) a n d g l o me r u l o n e p h r i t i s c a n o c c u ra t a n y t i me i n t h e c o u r s e o f t h e d i s e a s e , a n d ma y b e t h e p r e s e n t i n g s y n d r o me s .O t h e r s i g n s a r e r e c u r r e n t u r t i c a r i a , mo n o n e u r i t i s mu l t i p l e x a n d l y mp h a d e n o p a t h y.F e t a l wa s t a g e a n d t h r o mb o e mb o l i c d i s e a s e a r e a s s o c i a t e d w i t h a n t i p h o s p h o l i p i da n t i b o d i e s .

NO NINF L AM M AT O RY P O LYART HRIT IS : O S T E O ART HRIT IS(D E G E NE RAT IV E J O INT D IS E AS E ) :

Pa t h o p h y s i o l o g y : T h i s i s a d i s e a s e o f a r t i c u l a r c a r t i l a g e w i t h d e g r a d a t i o n o f t h ep r o t e o g l y c a n ma t r i x l e a d i n g t o f i s s u r i n g , t h i n n i n g , a n d l o s s o f a r t i c u l a r c a r t i l a g e , a n ds e c o n d a r y t h i c k e n i n g o f s u b c h o n d r a l b o n e . In l a t e s t a g e s , t h e b o n e e n d s r u b d i r e c t l yo n e a c h o t h e r s o t h e i r s u r f a c e s b e c o me wo r n a n d p o l i s h e d . T h e j o i n t c a p s u l e s a r el i t t l e a f f e c t e d , s o a d h e s i o n s a r e n o t f o r me d , a n d a l t h o u g h j o i n t mo t i o n i s r e s t r i c t e d ,a n k y l o s i s d o e s n o t r e s u l t . T h e b o n y ma r g i n s p r o l i f e r a t e t o f o r m s p u r s , l i p p i n g , a n de xo s t o s e s . Ge n e t i c a n d a c q u i r e d f a c t o r s ( t r a u ma , s u r g e r y, o b e s i t y, e xc e s s i v e u s e )c o n t r i b u t e t o t h e p a t h o g e n e s i s. Sy mp t o ms a r e u s u a l l y f i r s t n o t i c e d i n t h e we i g h t -b e a r i n g j o i n t s a f t e r a g e 4 0 a n d s i g n s o f i n f l a mma t i o n a r e r e l a t i v e l y s l i g h t . Sy mp t o ms


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c o r r e l a t e p o o r l y w i t h t h e o b j e c t i v e e xt e n t o f j o i n t d i s e a s e . T h e mo s t c o mmo ns y mp t o m i s p a i n w i t h u s e t h a t d i s a p p e a r s w i t h r e s t . T h e p a t i e n t ma y n o t e g r a t i n gd u r i n g mo t i o n . In i t i a l l y, t h e r a n g e o f mo t i o n i s n o r ma l , w i t h a g r a d u a l d e c r e a s eo c c u r r i n g a s t h e d i s e a s e p r o g r e s s e s . En l a r g e me n t o f t h e d i s t a l a n d p r o xi ma li n t e r p h a l a n g e a l j o i n t s o f t h e f i n g e r s ( He b e r d e n a n d Bo u c h a r d n o d e s , r e s p e c t i v e l y ) ,i s f r e q u e n t l y e n c o u n t e r e d . Pa i n l e s s k n e e e f f u s i o n i s f r e q u e n t a s i s a s y mme t r i c l o s so f k n e e c a r t i l a g e l e a d i n g t o v a l g u s o r v a r u s d e f o r mi t y.

NO NINF L AM M AT O RY P O LYART HRIT IS : HE M O C HRO M AT O S IS :T h e s e c o n d a n d t h i r d me t a c a r p a l p h a l a n g e a l j o i n t s a n d t h e r a d i o c a r p a l j o i n t o f t h ewr i s t a r e mo s t c o mmo n l y a f f e c t e d . Ch o n d r o c a l c i n o s i s i s p r e s e n t . Sy mme t r i cn o n i n f l a mma t o r y a r t h r i t i s o f t h e me t a c a r p o p h a l a n g e a l j o i n t s s h o u l d i n i t i a t e a s e a r c hf o r a n i r o n - s t o r a g e d i s o r d e r.

M IG RAT O RY P O LYART HRIT IS : RHE UM AT IC F E V E R:Pa t h o p h y s i o l o g y : T h i s d i s e a s e i s a d e l a y e d i n f l a mma t o r y r e a c t i o n f o l l o w i n gi n f e c t i o n w i t h s p e c i f i c L a n c e f i e l d g r o u p s o f g r o u p A b e t a - h e mo l y t i c s t r e p t o c o c c i .T i s s u e s a f f e c t e d i n c l u d e t h e h e a r t , j o i n t s , s k i n , a n d c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m. T h ed i s e a s e i s p r o t e a n i n i t s c l i n i c a l ma n i f e s t a t i o n s . T h e c l a s s i c p r e s e n t a t i o n b e g i n s f r o m1 t o 4 we e k s a f t e r s t r e p t o c o c c a l p h a r y n g i t i s , w i t h g r a d u a l o n s e t o f ma l a i s e , f a t i g u e ,a n o r e xi a , a n d f e v e r. A s i n g l e l a r g e j o i n t b e c o me s p a i n f u l , t e n d e r, a n d s wo l l e n , a n dt h e o v e r l y i n g s k i n i s r e d a n d h o t . An e f f u s i o n f o r ms t h a t i s t u r b i d a n d s t e r i l e . Wh i l et h e f e v e r a n d o t h e r s i g n s o f i l l n e s s p e r s i s t , t h e j o i n t i n f l a mma t i o n s p o n t a n e o u s l ys u b s i d e s i n a f e w d a y s , o n l y t o r e a p p e a r i n a n o t h e r j o i n t , a n d l a t e r i n a n o t h e r j o i n t—a mi gratory pol yar thr i t i s. J o i n t i n v o l v e me n t ma y b e s o mi l d t h a t p a i n i su n a c c o mp a n i e d b y p h y s i c a l s i g n s o f i n f l a mma t i o n . Mo n t h s o f o b s e r v a t i o n ma y b er e q u i r e d t o d i s t i n g u i s h i t f r o m r h e u ma t o i d a r t h r i t i s ; i n v o l v e me n t o f t h et e mp o r o ma n d i b u l a r j o i n t o f t e n o c c u r s i n r h e u ma t o i d a r t h r i t i s , p r a c t i c a l l y n e v e r i nr h e u ma t i c f e v e r. Rh e u ma t i c f e v e r l e a v e s n o r e s i d u a l j o i n t d e f o r mi t y. At o n s e t , t h ei n f l a mma t i o n o f a s i n g l e j o i n t w i t h e f f u s i o n r e q u i r e s d i s t i n c t i o n f r o m s u p p u r a t i v ea r t h r i t i s . Cardi t i s i s ma n i f e s t a s t a c h y c a r d i a , mu f f l e d h e a r t s o u n d s , h e a r te n l a r g e me n t , v a l v u l a r i n s u f f i c i e n c y mu r mu r s , p e r i c a r d i a l f r i c t i o n r u b , o r g a l l o p r h y t h mo n e xa mi n a t i o n . T h e e l e c t r o c a r d i o g r a m ma y s h o w PR p r o l o n g a t i o n . T wo d i s t i n c tt y p e s o f sk i n l es i ons ma y b e a s s o c i a t e d w i t h r h e u ma t i c f e v e r, a l t h o u g h n e i t h e r i sp a t h o g n o mo n i c . E r y t h e ma ma r g i n a t u m o r c i r c i n a t u m i s c h a r a c t e r i ze d b y c o a l e s c i n gc i r c u l a r e r y t h e ma t o u s a r e a s o v e r t h e t r u n k a n d e xt r e mi t i e s , mi g r a t o r y a n d t r a n s i t o r y,c h a n g i n g w i t h i n t h e h o u r. W i t h c h r o n i c d i s e a s e , s u b c u t a n e o u s r h e u ma t i c n o d u l e sma y a p p e a r a s f i r m, n o n t e n d e r ma s s e s o v e r t h e j o i n t p r o mi n e n c e s a n d t e n d o ns h e a t h s o f t h e l i mb s , s c a l p , a n d s p i n e . T h e y a r e l o o s e l y a t t a c h e d t o t h e u n d e r l y i n gt i s s u e ; wh e n n u me r o u s , t h e i r d i s t r i b u t i o n t e n d s t o b e s y mme t r i c a l . Sydenham choreama y a p p e a r s e v e r a l mo n t h s a f t e r o n s e t . T h e r e a r e n o d i a g n o s t i c l a b o r a t o r y t e s t s , b u tt h e f u l l c l i n i c a l p i c t u r e i s f a i r l y d i s t i n c t i v e . D i a g n o s i s i s b a s e d u p o n t h e J o n e s c r i t e r i ao f ma j o r a n d mi n o r ma n i f e s t a t i o n s .

P O LYART HRIT IS : RE L AP S ING S Y M M E T RIC AL S E RO NE G AT IV E S Y NO V IT ISWIT H P IT T ING E D E M A (RS 3 P E ) :T h i s c o n d i t i o n o f u n k n o wn c a u s e p r e s e n t s w i t h r e c u r r e n t e p i s o d e s o f s y mme t r i c a ls y n o v i t i s o f t h e h a n d s a n d w r i s t s w i t h p i t t i n g e d e ma a n d e r y t h e ma o f t h e d o r s u m o f


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t h e h a n d s . Pa i n i s r e l a t i v e l y mi l d a n d t h e c o n d i t i o n r e mi t s a f t e r s e v e r a l d a y s t o ac o u p l e o f we e k s .

S p o n d y lo a r th r i t i s :Pa t h o p h y s i o l o g y : In f l a mma t i o n a t t h e i n s e r t i o n o f l i g a me n t s a n d t e n d o n s i n t o b o n e( t h e e n t h e s i s , e n t h e s i t i s ) l e a d s t o j o i n t a n d t e n d o n s h e a t h e f f u s i o n s a n d c a l c i f i c a t i o no f p e r i a r t i c u l a r s t r u c t u r e s . Ge n e s ( HL A- B2 7 ) a n d a c q u i r e d i l l n e s s ( i n f l a mma t o r yb o we l d i s e a s e , i n f e c t i o u s c o l i t i s , n o n g o n o c o c c a l u r e t h r i t i s , p s o r i a s i s ) p r e d i s p o s e t ot h e s e d i s o r d e r s. As y mme t r i c o l i g o a r t h r i t i d e s o f t h e l a r g e j o i n t s w i t h p r o mi n e n ti n v o l v e me n t o f t h e s p i n e a n d s a c r o i l i a c j o i n t s a n d n e g a t i v e t e s t s f o r r h e u ma t o i df a c t o r a r e d e s c r i b e d a s t h e s e r o n e g a t i ve s p o n d y l o a r t h r i t i d e s. Pa t i e n t s p r e s e n tw i t h b a c k p a i n a n d s t i f f n e s s , a n d o c c a s i o n a l l y w i t h f e v e r, ma l a i s e , a n d we i g h t l o s s .L o o k f o r e xt r a a r t i c u l a r d i s e a s e , s u c h a s g e n i t o u r i n a r y o r g u t s y mp t o ms , e y ei n v o l v e me n t ( u v e i t i s ) , a n d s k i n d i s e a s e .

S P O ND Y L O ART HRIT IS —C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l o c h r o n o s i s ; I d i opath i c d i s k d i s e a s e , d i f f u s e i d i o p a t h i c s k e l e t a lh y p e r o s t o s i s ( D ISH) ; I n f l ammatory / Immune a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s , r e a c t i v e a r t h r i t i s( e . g . , Re i t e r ) , e n t e r o p a t h i c a r t h r i t i s ( i n f l a mma t o r y b o we l d i s e a s e ) , p s o r i a s i s ;I n fec t i ous a f t e r d i a r r h e a l a n d g e n i t o u r i n a r y i n f e c t i o n s ( s e e r e a c t i v e a r t h r i t i s , Re i t e rs y n d r o me ) .

S P O ND Y L O ART HRIT IS : ANK Y L O S ING S P O ND Y L IT IS :Se e p a g e 7 2 2. T h i s i s a c h r o n i c , p r o g r e s s i v e a r t h r i t i s o f t h e s p i n e o f t e n l e a d i n g t os e v e r e a n k y l o s i s . I t b e g i n s w i t h s a c r o i l i a c i n v o l v e me n t a n d p r o g r e s s e s p r o xi ma l l y.De c r e a s e d l u mb a r s p i n a l mo t i o n i s a n e a r l y s i g n . In 2 0 % o f c a s e s , t h e r e i s a na c c o mp a n y i n g l a r g e j o i n t o l i g o a r t h r i t i s o f h i p s a n d s h o u l d e r s .

S P O ND Y L O ART HRIT IS : RE AC T IV E ART HRIT IS (RE IT E R S Y ND RO M E ):Se e p a g e 7 7 8.

S P O ND Y L O ART HRIT IS : P S O RIAT IC ART HRIT IS :Se e p a g e 7 7 9.

S P O ND Y L O ART HRIT IS : D IF F US E ID IO PAT HIC S K E L E TAL HY P E RO S T O S IS(D IS H) :A c o n d i t i o n o f u n k n o wn c a u s e t h a t a f f e c t s wo me n mo r e o f t e n t h a n me n . As y mme t r i co s t e o p h y t e s d e v e l o p a t mu l t i p l e l e v e l s o f t h e s p i n e l e a d i n g t o b r i d g i n g o f mu l t i p l ei n t e r v e r t e b r a l s p a c e s a n d i r r e g u l a r a n k y l o s i s w i t h d e c r e a s e d s p i n a l mo t i o n ,e s p e c i a l l y i n t h e c e r v i c a l a n d l u mb a r r e g i o n s . T h e d i s k s p a c e s a r e p r e s e r v e d .

Conditions Primarily Affecting Bone

O s te o p o r o s is :Pa t h o p h y s i o l o g y : Bo n e r e s o r p t i o n e xc e e d s b o n e f o r ma t i o n , l e a d i n g t o d e c r e a s e db o n e ma s s a n d d e c r e a s e d me c h a n i c a l s t r e n g t h . T r a b e c u l a r b o n e i s a f f e c t e d mo r et h a n c o r t i c a l b o n e . In c r e a s e d r e s o r p t i o n o f b o n e r e s u l t s f r o m i mmo b i l i za t i o n ,i n f l a mma t i o n , mu l t i p l e my e l o ma , a n d h y p e r p a r a t h y r o i d i s m. De c r e a s e d b o n e f o r ma t i o nr e s u l t s f r o m g o n a d a l h o r mo n e d e f i c i e n c y a n d g l u c o c o r t i c o i d s t e r o i d e xc e s s , a n d w i t ha d v a n c e d a g e . T r a b e c u l a r b o n e d e f i c i e n c y i s e s p e c i a l l y i mp o r t a n t i n t h e v e r t e b r a ea n d p e l v i c b o n e s , wh i l e c o r t i c a l b o n e l o s s i s p r e d o mi n a n t i n l o n g b o n e s.


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Os t e o p o r o s i s i s a s y mp t o ma t i c u n t i l i n s u f f i c i e n c y f r a c t u r e s o c c u r, u s u a l l y i n t h et h o r a c i c o r l u mb a r s p i n e a n d p e l v i s . T h o r a c i c k y p h o s i s r e s u l t s f r o m a n t e r i o r we d g i n go f t h o r a c i c v e r t e b r a e . Bo n e mi n e r a l d e n s i t y i s a s s e s s e d b y d u a l x- r a y a b s o r p t i o me t r y( DEXA) s c a n .

O S T E O P O RO S IS —C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l v i t a mi n D - r e s i s t a n t r i c k e t s , Ma r f a n s y n d r o me , h e mo c h r o ma t o s i s , Eh l e r s -Da n l o s s y n d r o me , h e mo p h i l i a , t h a l a s s e mi a , p o s i t i v e f a mi l y h i s t o r y ; Endocr i nep o s t me n o p a u s a l e s t r o g e n d e f i c i e n c y, p r e ma t u r e me n o p a u s e , h y p o g o n a d i s m,h y p e r t h y r o i d i s m, h y p e r p a r a t h y r o i d i s m, Cu s h i n g s y n d r o me , g l u c o c o r t i c o i d u s e ,d i a b e t e s me l l i t u s , p r e g n a n c y, a d r e n a l i n s u f f i c i e n c y, a c r o me g a l y, h y p e r p r o l a c t i n e mi a ;I d i opath i c a d v a n c e d a g e ; I n f l ammatory / Immune s a r c o i d o s i s , a my l o i d o s i s ,r h e u ma t o i d a r t h r i t i s , a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s ; M etabol i c /Tox i c v i t a mi n D d e f i c i e n c y,ma l n u t r i t i o n , c h r o n i c r e n a l i n s u f f i c i e n c y, h e p a r i n , c i r r h o s i s , p o s t g a s t r e c t o my,p a r e n t e r a l n u t r i t i o n , c i g a r e t t e s mo k i n g , l o w b o d y we i g h t ; M echani ca l /Traumat i ci mmo b i l i za t i o n , d i s u s e , a n d n o n we i g h t b e a r i n g ; Neopl ast i c mu l t i p l e my e l o ma ,p a r a n e o p l a s t i c ( p a r a t h y r o i d h o r mo n e - r e l a t e d p r o t e i n s e c r e t i o n ) , l y mp h o ma ,p r o l a c t i n o ma ; Neurol ogi c p a r a l y s i s , s t r o k e , mu l t i p l e s c l e r o s i s ; Psychosoc i a l a n o r e xi an e r v o s a ; Vascul ar h y p e r e mi a o f b o n e .

O s te o g e n e s is Imp e r fe c ta (B r i t t l e B o n e s ) :Pa t h o p h y s i o l o g y : De c r e a s e d me c h a n i c a l s t r e n g t h o f a l l b o n e s c a u s e d b y a ni n h e r i t e d d i s o r d e r o f t y p e I c o l l a g e n r e s u l t s i n p a t h o l o g i c f r a c t u r e s d u r i n g t h e f i r s td e c a d e o f l i f e . Au t o s o ma l d o mi n a n t i n h e r i t a n c e o c c u r s i n 6 0 % o f c a s e s , b u t f o u rd i f f e r e n t t y p e s h a v e b e e n r e c o g n i ze d. T h e b o n e s a r e h a r d e r a n d mo r e b r i t t l e t h a nn o r ma l , s o s p o n t a n e o u s o r p a t h o l o g i c f r a c t u r e s a r e c o mmo n . T h e f r a c t u r e s a r es o me t i me s p a i n l e s s . B l u e s c l e r a e ma y b e o b s e r v e d . Sh o r t s t a t u r e i s u s u a l a n d s k u l ld e f o r mi t y i s o f t e n p r e s e n t . Hy p e r mo b i l i t y o f j o i n t s i s c o mmo n .

O s te o ma la c ia :Pa t h o p h y s i o l o g y : Vi t a mi n D d e f i c i e n c y, h y p o c a l c e mi a , o r h y p o p h o s p h a t e mi a a f t e rt h e e p i p h y s e s a r e c l o s e d p r e v e n t s c a l c i f i c a t i o n o f n e w l y f o r me d b o n y ma t r i x. Ea r l yt h e r e a r e n o s y mp t o ms o r s i g n s , wh i l e l a t e r, b o n e p a i n a n d t e n d e r n e s s o c c u r. L o wb a c k p a i n a n d s t r i k i n g mu s c l e we a k n e s s a r e c o mmo n . L o w s e r u m c a l c i u m l e v e l s ma yp r o d u c e s p o n t a n e o u s c a r p o p e d a l s p a s m w i t h t h e Ch v o s t e k a n d T r o u s s e a u s i g n s .In s u f f i c i e n c y ( s t r e s s ) f r a c t u r e s a r e c o mmo n a n d p s e u d o f r a c t u r e s ma y b e s e e n b y x-r a y.

O S T E O M AL AC IA—C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l v i t a mi n D - r e s i s t a n t r i c k e t s ; Endocr i ne h y p e r p a r a t h y r o i d i s m, r a p i dd e p o s i t i o n o f c a l c i u m a n d p h o s p h o r u s i n t h e t i s s u e s a f t e r a b l a t i o n o f t h e p a r a t h y r o i dg l a n d s i n o s t e i t i s f i b r o s a c y s t i c a , h y p o p a r a t h y r o i d i s m; I n f l ammatory / Immune c e l i a cd i s e a s e ; M etabol i c /Tox i c v i t a mi n D d e f i c i e n c y, h y p o c a l c e mi a , h y p o p h o s p h a t e mi a ,ma l a b s o r p t i o n , p a n c r e a t i c i n s u f f i c i e n c y, ma l n u t r i t i o n , c h r o n i c r e n a l i n s u f f i c i e n c y,r e n a l t u b u l a r a c i d o s i s , F a n c o n i s y n d r o me , u r e t e r o s i g mo i d o s t o my, e s s e n t i a lh y p e r c a l c i u r i a , d r u g s ( a n t i c o n v u l s a n t s , e . g . , p h e n y t o i n , g l u c o c o r t i c o i d s , e t i d r o n a t e ) ,f l u o r i d e a n d a l u mi n u m i n t o xi c a t i o n .

RIC K E T S :


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Pa t h o p h y s i o l o g y : v i t a mi n D d e f i c i e n c y i n c h i l d h o o d b e f o r e e p i p h y s e a l c l o s u r er e s u l t s i n i n a d e q u a t e c a l c i f i c a t i o n o f c a r t i l a g e a n d n e w b o n e. Se e Ch a p t e r 8, F i g . 8 -2 8, p a g e 3 8 5 . So f t e n i n g o f b o n e p r o d u c e s w i d e n i n g o f t h e c r a n i a l s u t u r e s a n df o n t a n e l l e s ( c r a n i o t a b e s ) , Pa r r o t b o s s e s , r a c h i t i c r o s a r y, Ha r r i s o n g r o o v e s , t h o r a c i ck y p h o s i s o r l o r d o s i s , g e n u v a l g u m o r v a r u m, a n d a c o n t r a c t e d p e l v i s . W i t h t h e s o l ee xc e p t i o n o f t h e r o s a r y, a l l d e f o r mi t i e s a r e p e r ma n e n t s t i g ma s o f c h i l d h o o d d i s e a s e .

P a g e t D is e a s e o f B o n e : O s te i t is D e fo r ma n s :Pa t h o p h y s i o l o g y : In c r e a s e d r e s o r p t i o n o f b o n e c o mb i n e s w i t h r a p i d g r o w t h o f n e wb o n e w i t h d i s o r d e r e d a r c h i t e c t u r e w i t h d e c r e a s e d me c h a n i c a l s t r e n g t h . T h e c a u s e i su n k n o wn. Bo n e p a i n i s i n c o n s t a n t a n d s e l d o m s e v e r e . Wi t h t h e e xc e p t i o n o f t h eh a n d s a n d f e e t , a n y b o n e s ma y b e i n v o l v e d . T h e s k i n o v e r a f f e c t e d b o n e s ma y b ewa r m. T h e c l a s s i c o s s e o u s d e f o r mi t i e s a r e i n c r e a s e d g i r t h o f t h e c a l v a r i u m, t h o r a c i ck y p h o s i s , g e n u v a r u m, a n d s h o r t e n i n g o f t h e s p i n e b y f l a t t e n i n g o f t h e v e r t e b r a e ,g i v i n g t h e a p p e a r a n c e o f d i s p r o p o r t i o n a t e l y l o n g a r ms (F i g . 1 3 - 4 9) . Sp o n t a n e o u s o rs t r e s s f r a c t u r e s c a n o c c u r a n d r a r e l y o s t e o g e n i c s a r c o ma d e v e l o p s . In c r e a s e d b l o o df l o w t h r o u g h t h e s p o n g y b o n e ma y p r o d u c e a n a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a l e a d i n g t o h i g h -o u t p u t c a r d i a c f a i l u r e .

F i g . 1 3 - 4 9 Bo n y S i g n s o f Os t e i t i s De f o r ma n s ( Pa g e t D i s e a s e o f Bo n e ). Thechi ef f eatures of Paget d i sease are the enl arged ca l var i um (cont ras t i ng wi ththe normal -s i zed face underneath) , kyphos i s and shor teni ng of t he sp i ne,shor teni ng of t he sp i ne so the arms l ook propor t i onate l y l onger t han the t runk,and bowed l egs. The f i gure represents a co l l ec t i on of f eatures, whi ch areunl i ke l y t o occur t ogether i n t he same person.

Hy p e r p a r a th y r o id is m, P r ima r y : O s te i t is F ib r o s a C y s t ic a G e n e r a l is a ta ,Re c k l in g h a u s e n D is e a s e :

Pa t h o p h y s i o l o g y : In c r e a s e d p r o d u c t i o n o f p a r a t h y r o i d h o r mo n e ( PT H) c a u s e s b o n er e s o r p t i o n t o e xc e e d n e w b o n e f o r ma t i o n , l e a d i n g t o h y p e r c a l c e mi a , h y p e r c a l c i u r i a ,h y p e r p h o s p h a t u r i a , a n d h y p o p h o s p h a t e mi a. T h e d i s e a s e ma y b e a s y mp t o ma t i c ,a l t h o u g h d i f f u s e mu s c u l o s k e l e t a l a c h i n g a n d f a t i g u e i s s e e n i n ma n y p a t i e n t s . L a t e


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f i n d i n g s a r e b o n e t e n d e r n e s s , mu s c l e we a k n e s s , a n d wa d d l i n g g a i t . Su b p e r i o s t e a lc y s t s i n t h e s k u l l a n d l o n g b o n e s c a n c a u s e v i s i b l e a n d p a l p a b l e s we l l i n g s . Pe p t i cu l c e r a n d u r o l i t h i a s i s s h o u l d p r o mp t a s e a r c h f o r h y p e r p a r a t h y r o i d i s m.

HY P E RPARAT HY RO ID IS M , S E C O ND ARY AND T E RT IARY:Pa t h o p h y s i o l o g y : Hy p e r p h o s p h a t e mi a a n d h y p o c a l c e mi a c o mb i n e d w i t h d i s o r d e r e dv i t a mi n D me t a b o l i s m i n c h r o n i c r e n a l f a i l u r e ( r e n a l o s t e o d y s t r o p h y ) , o r o s t e o ma l a c i af r o m o t h e r c a u s e s , l e a d s t o i n c r e a s e d p r o d u c t i o n o f p a r a t h y r o i d h o r mo n e ( PT H) ,h y p e r p l a s i a o f t h e p a r a t h y r o i d g l a n d s , a n d p r o g r e s s i v e b o n e d i s e a s e. Co mb i n a t i o n so f d i e t a r y, h o r mo n a l , a n d r e n a l r e p l a c e me n t t h e r a p i e s c a n h e l p c o n t r o l t h e d i s o r d e r.Wh e n PT H p r o d u c t i o n i s n o t s u p p r e s s i b l e w i t h a p p r o p r i a t e t r e a t me n t , i t i s t e r me dt e r t i a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m.

F ib r o u s D y s p la s ia o f B o n e : O s te i t is F ib r o s a C y s t ic a D is s e min a ta :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e c a u s e o f t h i s d i s e a s e i s u n k n o wn . T h e a r c h i t e c t u r e o f o n e o rmo r e b o n e s i s d i s t o r t e d b y f i b r o s i s ; t h e c r a n i u m a n d l o n g b o n e s a r e e s p e c i a l l yi n v o l v e d. T h e r e i s a s y mp t o ma t i c b o w i n g o f t h e a f f e c t e d l o n g b o n e s . T h e s k i n o f t e nc o n t a i n s me l a n o t i c s p o t s w i t h j a g g e d b o r d e r s . In y o u n g g i r l s , p r e c o c i o u s p u b e r t y ma yo c c u r.

He r e d i ta r y M u l t ip le E x o s to s e s : O s te o c h o n d r o ma to s is :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e a u t o s o ma l d o mi n a n t d i s e a s e i s c h a r a c t e r i ze d b y e xo s t o s e sa r i s i n g f r o m t h e b o n y c o r t e x, d e f o r mi n g t h e me t a p h y s e a l r e g i o n o f s o me l o n g b o n e s.In v o l v e me n t i s u s u a l l y b i l a t e r a l b u t n o t s y mme t r i c a l . T h e u l n a ma y b e s h o r t e n e d ,p r o d u c i n g u l n a r d e v i a t i o n o f t h e h a n d . Va l g u s d e f o r mi t i e s o f t h e a n k l e a r e c o mmo n .T h e o n l y s y mp t o m ma y b e me c h a n i c a l i n t e r f e r e n c e w i t h n o r ma l j o i n t f u n c t i o n .

Ac h o n d r o p la s ia : C h o n d r o d y s t r o p h ia F o e ta l is :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e r e i s a d i s t u r b a n c e i n t h e e p i p h y s e a l c a r t i l a g e a n de n c h o n d r a l b o n e f o r ma t i o n t h a t p r o d u c e s s h o r t l i mb s , a l a r g e h e a d , a n d a s p i n e o fn o r ma l l e n g t h —c l a s s i c a c h o n d r o p l a s t i c d wa r f i s m. An a u t o s o ma l d o mi n a n t i n h e r i t e do r s p o n t a n e o u s mu t a t i o n i n f i b r o b l a s t g r o w t h f a c t o r r e c e p t o r 3 i s t h e c a u s e. T h es t a t u r e i s f o r e s h o r t e n e d , w i t h t h e s h o r t l o we r l i mb s s u p p o r t i n g a r e l a t i v e l y l a r g et r u n k , s o t h e c e n t r a l p o i n t o f t h e f i g u r e i s n e a r t h e xi p h o i d p r o c e s s , r a t h e r t h a n t h es y mp h y s i s p u b i s . T h e h u me r i a n d f e mo r a a r e r e l a t i v e l y s h o r t e r t h a n t h e f o r e a r ms a n dl e g s . T h e h e a d i s b r a c h y c e p h a l i c a n d e xa m ma y s h o w a s a d d l e n o s e , t h i c k l i p s ,p r o t r u d i n g t o n g u e , h i g h - a r c h e d p a l a t e , t r i d e n t h a n d s ( s h o r t , t h i c k f i n g e r s d i v e r g i n gf r o m t h e b a s e s l i k e s p o k e s o f a wh e e l ) , r e s t r i c t e d e xt e n s i o n o f t h e e l b o ws , t h o r a c i ck y p h o s i s , a n d l u mb a r l o r d o s i s w i t h a t i l t e d p e l v i s .

M u l t ip le M y e lo ma : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : T h i s ma l i g n a n t c l o n a l p r o l i f e r a t i o n o f i mmu n o g l o b u l i n - p r o d u c i n gp l a s ma c e l l s ( t e r mi n a l l y d i f f e r e n t i a t e d B c e l l s ) i n t h e b o n e ma r r o w c a u s e s d e s t r u c t i o no f b o n e b y a c t i v a t i o n o f o s t e o c l a s t s l e a d i n g t o h y p e r c a l c e mi a . No r ma li mmu n o g l o b u l i n p r o d u c t i o n i s s u p p r e s s e d , t h e r e i s p r o d u c t i o n o f mo n o c l o n a l p l a s map r o t e i n s ( h e a v y c h a i n s , l i g h t c h a i n s , a n d i n t a c t i mmu n o g l o b u l i n ) , a n d a n e mi a a n dt h r o mb o c y t o p e n i a d e v e l o p . Re n a l i n s u f f i c i e n c y r e s u l t s f r o m t u b u l a r t o xi c i t y o f l i g h tc h a i n s ( Be n c e - J o n e s p r o t e i n s ) , h y p e r u r i c e mi a , a n d h y p e r c a l c e mi a. T h i s i s t h e mo s tc o mmo n ma l i g n a n t t u mo r p r i ma r i l y a f f e c t i n g b o n e . F a t i g u e o r g e n e r a l i ze d a c h i n gd i s c o mf o r t ma y b e t h e o n l y e a r l y s y mp t o ms . T h e mo s t c o mmo n s p e c i f i c s y mp t o m i s


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b o n e p a i n . W i t h s p i n a l c o mp r e s s i o n f r a c t u r e s , l o c a l i ze d p a i n i n t h e b a c k w i t hr a d i c u l a r d i s t r i b u t i o n o c c u r s . T h e p r e s e n t i n g c o mp l a i n t s ma y b e r e f e r a b l e t o a n e mi a ,r e n a l f a i l u r e , o r a p a t h o l o g i c f r a c t u r e . Mu l t i p l e my e l o ma s h o u l d b e c o n s i d e r e d i np a t i e n t s o v e r a g e 4 5 w i t h b a c k p a i n a n d a n e mi a .

M e ta s ta s is to B o n e : ▶▶Me t a s t a t i c d i s e a s e p r e s e n t s a s a l o c a l i ze d s we l l i n g o r p a i n i n a b o n e , a

p a t h o l o g i c f r a c t u r e , o r i s f o u n d i n c i d e n t a l l y o n r a d i o g r a p h s t a k e n f o r a n o t h e r r e a s o n .T h e mo s t f r e q u e n t p r i ma r y l e s i o n s a r e c a r c i n o ma s o f t h e b r e a s t , l u n g , a n d p r o s t a t e .

F r a c tu r e s :Pa t h o p h y s i o l o g y : F r a c t u r e s a r e me c h a n i c a l d i s r u p t i o n s o f t h e mi n e r a l i ze d b o n e a n di t s c o l l a g e n o u s ma t r i x. F o r c e f u l l o c a l i ze d t r a u ma f r a c t u r e s t h e e n t i r e b o n e . F r a c t u r eo f t h e mi n e r a l i ze d b o n e l e a v i n g t h e c o l l a g e n o u s ma t r i x i n t a c t r e s u l t s f r o m t r a u ma i nc h i l d r e n (greenst i ck f rac ture) a n d r e p e t i t i v e a c t i v i t i e s i n a d u l t s (st ress f rac ture). I ft h e b o n e i s i n h e r e n t l y we a k b e c a u s e o f l o c a l d e s t r u c t i v e d i s e a s e , i t ma y f r a c t u r e a tu s u a l l o a d s (pathol ogi ca l f rac ture) . Wh e n f r a c t u r e f r a g me n t s p e n e t r a t e t h e s k i n , i t i sa n open f rac ture. Wh e n f r a c t u r e i s s u s p e c t e d , i mmo b i l i ze t h e p a r t a n d a s s e s sn e u r o v a s c u l a r f u n c t i o n d i s t a l t o t h e i n j u r y. In s p e c t i o n a n d u n a v o i d a b l e mo v e me n to f t e n r e v e a l s d e f o r mi t y, a b n o r ma l mo b i l i t y, a n d b o n e c r e p i t u s , t wo d i s t i n c t i v e s i g n s o ff r a c t u r e ( s i g n s o n e d o e s n o t d e l i b e r a t e l y t r y t o e l i c i t ) . Mu s c l e c o n t r a c t i o n a t t e mp t i n gt o s p l i n t t h e f r a c t u r e o f t e n a g g r a v a t e s p a i n . L o c a l i ze d b o n e t e n d e r n e s s i n d i c a t e s t h es i t e o f t h e f r a c t u r e . Sh o r t e n i n g o f a l o n g b o n e ma y b e t h e c r u c i a l s i g n o f a ni mp a c t e d f r a c t u r e .

S P O NTANE O US O R PAT HO L O G IC F RAC T URE :T h i s i s a f r a c t u r e t h a t o c c u r s w i t h t r a u ma i n s u f f i c i e n t t o b r e a k a n o r ma l b o n e .J u d g i n g t h e a mo u n t o f t r a u ma i s d i f f i c u l t a n d d i s e a s e d b o n e ma y b e s u b j e c t e d t omu c h t r a u ma , h e n c e s p o n t a n e o u s f r a c t u r e s a r e e a s i l y mi s t a k e n f o r t r a u ma t i cf r a c t u r e s a n d a h i g h i n d e x o f s u s p i c i o n i s wa r r a n t e d . X- r a y s i g n s o f g e n e r a l i ze d o rl o c a l b o n e d i s e a s e s h o u l d b e s o u g h t i f p a t h o l o g i c f r a c t u r e i s s u s p e c t e d . So me t i me ss p o n t a n e o u s f r a c t u r e s a r e l e s s p a i n f u l t h a n t h o s e o f h e a l t h y b o n e . Os t e o ma l a c i a ,o s t e o p o r o s i s , o s t e i t i s d e f o r ma n s , o s t e i t i s f i b r o s a c y s t i c a g e n e r a l i s a t a , mu l t i p l emy e l o ma , o s t e o g e n e s i s i mp e r f e c t a , a n d p r i ma r y a n d me t a s t a t i c n e o p l a s ms i n b o n ea r e c o mmo n u n d e r l y i n g c o n d i t i o n s .

F RAC T URE S : FAT E M B O L IS M :Pa t h o p h y s i o l o g y : Af t e r t r a u ma t o l a r g e b o n e s , a n d e s p e c i a l l y a f t e r f r a c t u r e s , f a tg l o b u l e s e mb o l i ze v i a t h e v e i n s t o t h e l u n g s , b r a i n , a n d o t h e r t i s s u e s . T h ep a t h o g e n e s i s r e ma i n s c o n t r o v e r s i a l. T h e o n s e t o f f a t e mb o l i s m i s s u d d e n , w i t hr e s t l e s s n e s s a n d v a g u e p a i n i n t h e c h e s t . Sy mp t o ms r e a c h a ma xi mu m i n a b o u t 4 8h o u r s . Dy s p n e a a n d c y a n o s i s a r e c o mmo n a n d p u r u l e n t s p u t u m o c c a s i o n a l l yc o n t a i n i n g d i a g n o s t i c f a t d r o p l e t s ma y b e p r o d u c e d . F e v e r o c c u r s w i t h ad i s p r o p o r t i o n a t e l y h i g h p u l s e r a t e . Ce r e b r a l s y mp t o ms a n d s i g n s a r e e xt r e me l yv a r i a b l e ; d e l i r i u m a n d c o ma i n d i c a t e a g r a v e p r o g n o s i s . F a t d r o p l e t s ma y b e s e e n i nr e t i n a l o r c o n j u n c t i v a l v e s s e l s . On t h e s e c o n d o r t h i r d d a y, p e t e c h i a e a p p e a r o v e rt h e s h o u l d e r s a n d c h e s t a s we l l a s i n t h e c o n j u n c t i v a e a n d r e t i n a e . F a t e mb o l i s ms h o u l d b e c o n s i d e r e d i n a c u t e l y i l l p a t i e n t s w i t h t r a u ma t o l o n g b o n e s o r s k u l l ,


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i n s e r t i o n o f p r o s t h e s e s , c h r o n i c a l c o h o l i s m, d i a b e t e s me l l i t u s , a n d s i c k l e c e l ld i s e a s e .

Ac u te O s te o my e l i t i s :Pa t h o p h y s i o l o g y : B l o o d b o r n e b a c t e r i a f r o m s u p e r f i c i a l i n f e c t i o n s a r e c a r r i e d t o t h et e r mi n a l c a p i l l a r y l o o p s o f t h e me t a p h y s e a l c o r t e x, c a u s i n g a n e c r o s i n g i n f e c t i o n t h a te r o d e s t o t h e p e r i o s t e u m. T h e i n i t i a l i n f e c t i o n i s i n t h e me t a p h y s i s , n e a r b u t n o ti n v o l v i n g t h e e p i p h y s i s . Staphy l ococcus aureus i s t h e mo s t c o mmo n o r g a n i s m.Os t e o my e l i t i s i s mo s t c o mmo n i n c h i l d r e n . T h e o n s e t i s u s u a l l y s u d d e n , w i t h f e v e ra n d p a i n . O l d e r c h i l d r e n ma y b e a b l e t o p o i n t t o t h e p a i n f u l s i t e , a l t h o u g h t h e p a i nma y b e r e f e r r e d t o t h e n e a r e s t j o i n t wh e r e s y mp a t h e t i c e f f u s i o n ma y b e n o t e d .In s p e c t i o n f r e q u e n t l y d i s c l o s e s l o c a l i ze d s we l l i n g a n d r e d n e s s o f t h e o v e r l y i n g s k i nw i t h i n c r e a s e d wa r mt h . L i g h t p e r c u s s i o n o n t h e b o n e w i t h t h e f i n g e r t i p s f r e q u e n t l yd i s c o v e r s t h e s i t e o f t e n d e r n e s s . L o c a l i ze t h e a f f e c t e d a r e a w i t h f i r m f o r e f i n g e rp r e s s u r e o n t h e b o n e , b e g i n n i n g i n a n o r ma l r e g i o n a n d mo v i n g t o wa r d t h es u s p e c t e d s i t e u n t i l t h e p o i n t o f ma xi mu m t e n d e r n e s s i s f o u n d . T h e p r o xi ma l f e mo r a lme t a p h y s i s i s w i t h i n t h e h i p j o i n t i n c h i l d r e n , s o t h e y p r e s e n t w i t h a s e p t i c h i p .So me t i me s d e e p c e l l u l i t i s c a n n o t b e d i s t i n g u i s h e d c l i n i c a l l y f r o m o s t e o my e l i t i s .

C h r o n ic O s te o my e l i t i s :Pa t h o g e n e s i s : Af t e r t h e a c u t e p h a s e , t h e p u r u l e n t d i s c h a r g e f r o m t h e n e c r o s i n gb o n e b r e a k s t h r o u g h t h e p e r i o s t e u m a n d d r a i n s t h r o u g h s i n u s e s i n t h e s k i n . T h ec i r c u l a t i o n o f t h e c o r t e x b e c o me s i mp a i r e d , p r o d u c i n g i s l a n d s o f d e a d b o n e ,s e q u e s t r a. A s e q u e s t r u m ma y b e a b s o r b e d o r d i s c h a r g e d t h r o u g h t h e s i n u s o rs u r r o u n d e d b y n e w b o n e , t h e i n v o l u c r u m. Co n t i n u i n g n e c r o s i s o f b o n e a n d r e t e n t i o no f s e q u e s t r a c a u s e p e r s i s t e n c e o f t h e i n f e c t i o n .

B o n y S w e l l in g s :Swe l l i n g i s d e t e c t e d b y i n s p e c t i o n a n d p a l p a t i o n , b u t t h e s i g n s a r e r a r e l y d i a g n o s t i c .T h e l o c a t i o n o f t h e s we l l i n g i n a l o n g b o n e ma y b e d i s t i n c t i v e . Ha mi l t o n Ba i l e yf o r mu l a t e d t h e f o l l o w i n g d i a g n o s t i c a i d s : ( a ) Swe l l i n g i n a l l d i a me t e r s o f t h e b u l b o u se n d o f a l o n g b o n e i s mo s t l i k e l y c a u s e d b y gi ant ce l l t umor. ( b ) Swe l l i n g o n o n ea s p e c t o f a b o n e , n e a r t h e e p i p h y s e a l l i n e , i s mo s t l i k e l y a n epi physeal exostos i s.( c ) Swe l l i n g i n a l l d i a me t e r s , b e g i n n i n g a t t h e me t a p h y s i s a n d e xt e n d i n g t o wa r d t h ec e n t e r o f g r a v i t y, ma y b e Brodi e abscess, os teoi d os teoma, o r osteosarcoma. ( d )Swe l l i n g i n a l l d i a me t e r s , a t t h e c e n t e r o f g r a v i t y, ma y b e Ewi ng tumor, eos i nophi l i cgranul oma, o r bone cyst. ( e ) Co n s i d e r t h a t a n y l o c a l i ze d b o n e t u mo r ma y b emetastat i c f rom a d i s tant pr i mary, s o c o mp l e t e e xa mi n a t i o n i s i n d i c a t e d . X- r a yf i n d i n g s ma y b e d i s t i n c t i v e , b u t b i o p s y i s o f t e n i n d i c a t e d .

B o n y No d u le s (O c c u p a t io n a l ) :Re p e a t e d t r a u ma t o a l i mi t e d r e g i o n o f s o f t t i s s u e a n d u n d e r l y i n g b o n e d u r i n g wo r ko r s p o r t ma y c a u s e b o s s e s o f t h e b o n e s w i t h o v e r l y i n g c a l l u s e s . Exa mp l e s a r esur fer 's nodul es o n t h e d o r s a o f t h e f e e t ( f r o m p r e s s u r e o n t h e s u r f b o a r d a s t h es u r f e r s i t s c r o s s - l e g g e d ) a n d pai nter 's bosses o n t h e s u b c u t a n e o u s s u r f a c e o f t h et i b i a a t t h e j u n c t i o n o f t h e u p p e r a n d mi d d l e t h i r d s ( f r o m s t a n d i n g o n a l a d d e r a n dr e s t i n g t h e t i b i a e a g a i n s t t h e n e xt h i g h e r r u n g ) .


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Axial Skeleton: Spine and Pelvis Syndromes

In fe c t io u s S p o n d y l i t i s : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : Sp i n a l i n f e c t i o n mo s t c o mmo n l y a f f e c t s t h e d i s k s ( d i s k i t i s ) a n da n t e r i o r e n d p l a t e s o f t h e v e r t e b r a e . Un t r e a t e d t h e i n f e c t i o n ma y e xt e n d a n t e r i o r l yi n t o t h e p s o a s o r p o s t e r i o r l y i n t o t h e e p i d u r a l s p a c e l e a d i n g t o s p i n a l c o r dc o mp r e s s i o n. At t h e s i t e o f t h e l e s i o n , p a i n a n d t e n d e r n e s s o f t h e s p i n o u s v e r t e b r a lp r o c e s s e s a r e u s u a l l y p r e s e n t , a l t h o u g h n o t i n v a r i a b l y i n t u b e r c u l o s i s , o f t e n w i t hs p a s m o f t h e s a c r o s p i n a l i s . T h e p a i n ma y b e r e f e r r e d a l o n g a s p i n a l n e r v e t o b emi s t a k e n f o r a p p e n d i c i t i s , p l e u r i s y, o r s c i a t i c a , i f t h e b a c k i s n o t e xa mi n e d . Co l l a p s eo f t h e v e r t e b r a l b o d y c a u s e s a g i b b u s a n d p a r a p l e g i a ma y r e s u l t . Ps o a s a b s c e s s ,c l a s s i c i n t u b e r c u l o s i s , ma y f o r m a l o n g t h e s h e a t h o f t h e p s o a s a n d p o i n t b e n e a t ht h e i n g u i n a l l i g a me n t . Pa i n i n t h e s p i n e ma y b e l o c a l i ze d b y t h e heel -drop tes t : h a v et h e p a t i e n t r i s e o n t o t i p t o e s , a n d t h e n d r o p o n t o t h e h e e l s .

INF E C T IO US S P O ND Y L IT IS —C L INIC AL O C C URRE NC E :In f e c t i o n s w i t h p y o g e n i c o r g a n i s ms , s u c h a s Staphy l ococcus aureus, a r e mo s tc o mmo n . T u b e r c u l o s i s , t y p h o i d f e v e r, b r u c e l l o s i s , c o c c i d i o i d o my c o s i s , a n da c t i n o my c o s i s a r e r a r e c a u s e s .

T UB E RC UL O S IS O F T HE S P INE : P O T T D IS E AS E :Pa t h o p h y s i o l o g y : In f e c t i o n i n v o l v e s t h e v e r t e b r a l b o d i e s w i t h s p r e a d t o t h e e p i d u r a ls p a c e o r p r e v e r t e b r a l s p a c e . T h e r e i s p r o g r e s s i v e d e s t r u c t i o n o f t h e v e r t e b r a el e a d i n g t o p a t h o l o g i c f r a c t u r e. Pa t i e n t s p r e s e n t w i t h f e v e r, n i g h t s we a t s , a n d b a c kp a i n , a n d ma y h a v e s i g n s o f s p i n a l c o r d c o mp r e s s i o n w i t h e p i d u r a l e xt e n s i o n . Ra r e l y,c o l d a b s c e s s ma y p r e s e n t a s a n i n g u i n a l ma s s f r o m p r e v e r t e b r a l e xt e n s i o n .

E p id u r a l S p in a l C o r d C o mp r e s s io n : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : T u mo r ma s s e s i n t h e c l o s e d e p i d u r a l s p a c e ma y e r o d e

b o n e , c o mp r e s s s p i n a l n e r v e s , a n d c o mp r e s s t h e s p i n a l c o r d . Mo s t e p i d u r a l ma s s e se xt e n d f r o m t h e a d j a c e n t v e r t e b r a e o r f r o m r e t r o p e r i t o n e a l ma l i g n a n c y t o p r e s s o nt h e a n t e r i o r o r a n t e r o l a t e r a l c o r d. P r o g r e s s i v e a xi a l , r a d i c u l a r, o r r e f e r r e d b a c k p a i n ,u n r e l i e v e d b y r e c u mb e n c y, s h o u l d p r o mp t a n i mme d i a t e s e a r c h f o r s p i n a l c o r dc o mp r e s s i o n b y me t a s t a t i c e p i d u r a l n e o p l a s m. Pa i n i s t h e mo s t c o mmo n p r e s e n t i n gs y mp t o m f o l l o we d b y l e g we a k n e s s , c o n s t i p a t i o n , i n c o n t i n e n c e , a n d s e n s o r yd i s t u r b a n c e s . T h e l a t t e r i n d i c a t e a d v a n c i n g c o r d c o mp r e s s i o n , f r o m wh i c h t h e r e i sl e s s c h a n c e f o r c o mp l e t e r e c o v e r y. Pa r a p l e g i a ma y o c c u r i n a ma t t e r o f h o u r s a f t e rt h e o n s e t o f n e u r o l o g i c s i g n s . T h e p a i n ma y o c c u r a t a n y l e v e l a n d i s i n c r e a s e d b ys t r a i g h t - l e g r a i s i n g , Va l s a l v a ma n e u v e r, n e c k f l e xi o n , a n d mo v e me n t . MRI o f t h ee n t i r e v e r t e b r a l c o l u mn a n d c o r d i s t h e mo s t s e n s i t i v e a n d s p e c i f i c t e s t .

E P ID URAL S P INAL C O RD C O M P RE S S IO N—C L INIC AL O C C URRE NC E :Br e a s t , p r o s t a t e , o r l u n g c a n c e r a r e t h e mo s t f r e q u e n t c a u s e s . O t h e r c a n c e r s i na d u l t s i n c l u d e mu l t i p l e my e l o ma , ma l i g n a n t l y mp h o ma , r e n a l c a r c i n o ma , s a r c o ma ,a n d me l a n o ma . In c h i l d r e n , c o n s i d e r l y mp h o ma , s a r c o ma , a n d n e u r o b l a s t o ma .Ep i d u r a l a b c e s s c o mp l i c a t e s i n f e c t i o u s s p o n d y l i t i s .

S c ia t ic a :


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Pa t h o p h y s i o l o g y : Co mp r e s s i o n o r d i r e c t i n j u r y t o t h e s c i a t i c n e r v e p r o d u c e s p a i n ,a l t e r e d s e n s a t i o n ( d e r ma t o me s L 4 - S3 ) , l o s s o f mu s c l e r e f l e xe s ( a n k l e j e r k ) , a n d , i fs e v e r e , mu s c l e p o we r a n d i n t h e d i s t r i b u t i o n o f t h e n e r v e ( e . g . , a n k l e f l e xi o n ,e xt e n s i o n , i n v e r s i o n a n d e v e r s i o n , g r e a t t o e e xt e n s i o n ). Sc i a t i c a i s p a i n i n t h ed i s t r i b u t i o n o f t h e s c i a t i c n e r v e . Pa i n i s i n i t i a l l y f e l t i n t h e b u t t o c k a n d p o s t e r i o rt h i g h , a n d ma y e xt e n d t o i n v o l v e t h e p o s t e r o l a t e r a l a s p e c t o f t h e l e g t o t h e l a t e r a lma l l e o l u s , t h e l a t e r a l d o r s u m o f t h e f o o t a n d t h e e n t i r e s o l e . Wh e n n e r v e f u n c t i o n i sc o mp r o mi s e d , p a r e s t h e s i a s a r e f e l t i n t h e s a me d i s t r i b u t i o n . Pa i n a n d p a r e s t h e s i a sa r e i n t e n s i f i e d b y c o u g h i n g o r s t r a i n i n g a t d e f e c a t i o n . T h e n e r v e t r u n k i s t e n d e rwh e n p a l p a t e d a t t h e s c i a t i c n o t c h . Pa i n i s a l s o e l i c i t e d b y s t r e t c h i n g t h e n e r v e wh e nt h e l e g i s e xt e n d e d wh i l e t h e t h i g h i s f l e xe d ( L a s è g u e s i g n o r s t r a i g h t - l e g r a i s i n g ) .Re c t a l e xa mi n a t i o n s h o u l d a l wa y s b e d o n e t o l o o k f o r p e l v i c ma s s e s . A p u l s a t i n gr e c t a l ma s s a s s o c i a t e d w i t h s c i a t i c a s u g g e s t s a n e u r y s m o f t h e i n t e r n a l i l i a c o rc o mmo n i l i a c a r t e r y c o mp r e s s i n g t h e n e r v e . T h e g r e a t ma j o r i t y o f t h e c a s e s a r ea t t r i b u t a b l e t o h e r n i a t e d i n t e r v e r t e b r a l d i s k , s p o n d y l o s i s , o r s a c r o i l i a c d i s e a s e .

L u mb o s a c r a l S t r a in :Pa t h o p h y s i o l o g y : Me c h a n i c a l i n j u r y c o mmo n l y o c c u r s t o t h e s o f t t i s s u e s ( mu s c l e s ,t e n d o n s , a n d l i g a me n t s ) o f t h e l o w b a c k wh e r e t h e mo b i l e l u mb a r s p i n e me e t s t h ef i xe d s a c r u m, c o n c e n t r a t i n g me c h a n i c a l f o r c e s a t t h e t r a n s i t i o n zo n e . In j u r y c a n b et h e r e s u l t o f a s i n g l e , l a r g e l o a d i n g f o r c e o r o f a r e p e t i t i v e l o a d i n g w i t h l e s s e r f o r c e s.Us u a l l y t h e p a t i e n t i s b e t we e n 2 5 a n d 5 0 y e a r s o f a g e a n d c o mp l a i n s o f a c h i n g p a i nn e a r L 5 o r S1 . T h e p a i n ma y r a d i a t e l a t e r a l l y o r t o t h e l a t e r a l a s p e c t o f t h e t h i g h .T h e r e i s a n i n c r e a s e d l u mb a r l o r d o s i s a n d a t t e mp t e d s p i n a l mo t i o n i s a c c o mp a n i e db y mu s c l e s p a s m. Sp i n a l f l e xi o n i s l i mi t e d a n d p a i n f u l . T h e p a t i e n t c a n n o t l i e f l a tw i t h o u t f l e xi n g t h e k n e e s a n d h i p s t o r e l i e v e p a i n . T h e s t r a i g h t - l e g - r a i s i n g t e s t i sn e g a t i v e e xc e p t t h a t l u mb o s a c r a l p a i n o c c u r s a t e xt r e me f l e xi o n . Ha v e t h e p a t i e n t l i ep r o n e w i t h t h e p e l v i s r e s t i n g o n f o u r p i l l o ws t o s e p a r a t e t h e s p i n o u s p r o c e s s e s . Int h i s p o s i t i o n , p a l p a t i o n o f t h e s u p r a s p i n o u s l i g a me n t ma y r e v e a l t e n d e r n e s s a b o v e o rb e l o w t h e s p i n e o f L 5 ; s o me t i me s a d e p r e s s i o n i s f o u n d a t t h a t s i t e .

He r n ia te d In te r v e r te b r a l D is k :Pa t h o p h y s i o l o g y : He r n i a t i o n o f a d e s i c c a t e d n u c l e u s p u l p o s u s t h r o u g h t e a r s i n t h ea n n u l o s e f i b r o s a ma y p r o d u c e p r e s s u r e o n n e r v e r o o t s i n t h e n e u r a l f o r a mi n al a t e r a l l y o r d i r e c t l y o n t h e c a u d a e q u i n a , c o n u s o r s p i n a l c o r d i f t h e e xt r u s i o n i sd i r e c t l y p o s t e r i o r (F i g . 1 3 - 2 6 B, p a g e 7 2 1 ). T h e o n s e t o f l o w b a c k p a i n ma y b eg r a d u a l o r s u d d e n a n d i s p a r t i a l l y r e l i e v e d i n r e c u mb e n c y. Sci at i ca ma y b e t h ep r e s e n t i n g s y mp t o m w i t h p a i n i n t h e b u t t o c k r a d i a t i n g t o t h e t h i g h . In s e v e r e c a s e s ,t h e p a i n i n v o l v e s t h e l e g , u s u a l l y t h e l a t e r a l a s p e c t , a n d s o me o r a l l o f t h e t o e s( d e r ma t o me s L 4 t o S3 ) . Co u g h i n g , s n e e zi n g , o r t h e Va l s a l v a ma n e u v e r a c c e n t u a t e st h e p a i n . Ch r o n i c h e r n i a t e d d i s k i s a t t e n d e d b y s y mp t o m- f r e e p e r i o d s ; c o n t i n u o u sb a c k p a i n i s u s u a l l y c a u s e d b y s o me o t h e r l e s i o n . On e xa mi n a t i o n , t h e s p i n e ma y b ef l e xe d , f r e q u e n t l y w i t h a l a t e r a l d e v i a t i o n t o wa r d t h e a f f e c t e d s i d e . Ac t i v e f l e xi o n a n de xt e n s i o n o f t h e s p i n e a r e l i mi t e d , mo r e s o t h a n l a t e r a l b e n d i n g a n d r o t a t i o n . Mu s c l es p a s m i s mo s t s e v e r e o v e r t h e i p s i l a t e r a l s a c r o s p i n a l i s w i t h l o c a l d e e p t e n d e r n e s s ,mo s t p r o n o u n c e d o n t h e a f f e c t e d s i d e , p r e s e n t 5 c m l a t e r a l t o t h e mi d l i n e . Pa l p a t ef o r mu s c l e r i g i d i t y, a r e a s o f t e n d e r n e s s , t e n d e r f i b r o s i t i c p o i n t s , a n d t r i g g e r p o i n t s .


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L o o k f o r we a k n e s s b y h a v i n g t h e p a t i e n t h e e l - a n d - t o e wa l k , a n d e xt e n d t h e g r e a t t o ea g a i n s t r e s i s t a n c e . Wi t h t h e s t r a i g h t - l e g - r a i s i n g t e s t , r e c o r d t h e a n g l e a t wh i c h p a i ni s e xp e r i e n c e d , t h e n r e p e a t t h e ma n e u v e r, d o r s i f l e xi n g t h e f o o t s h a r p l y, a s t h ep a i n f u l a n g l e i s a p p r o a c h e d , t o s t r e t c h t h e s c i a t i c n e r v e a n d t e s t i t s i r r i t a b i l i t y. Pa i no f t e n o c c u r s a t l e s s t h a n 4 0 d e g r e e s wh e n t h e r e i s a c t u a l i mp i n g e me n t o f ap r o l a p s e d d i s k ; wh e n p a i n o c c u r s o n l y a t mu c h g r e a t e r a n g l e s , t h e n e r v e s e n s i t i v i t yma y b e f r o m o t h e r c a u s e s . Ch e c k s e n s a t i o n n o t i n g t h e d e r ma t o me i n v o l v e d [Vr o o me nPC, d e K r o m MC, Kn o t t n e r u s J A. D i a g n o s t i c v a l u e o f h i s t o r y a n d p h y s i c a le xa mi n a t i o n i n p a t i e n t s s u s p e c t e d o f s c i a t i c a d u e t o d i s c h e r n i a t i o n . J Neuro l1 9 9 9 ; 2 4 6 : 8 9 9 – 9 0 6; Vr o o me n PC, d e K r o m MC, Kn o t t n e r u s J A. Co n s i s t e n c y o f h i s t o r yt a k i n g a n d p h y s i c a l e xa mi n a t i o n i n p a t i e n t s w i t h s u s p e c t e d l u mb a r n e r v e r o o ti n v o l v e me n t . Spi ne 2 0 0 0 ; 2 5 : 9 1 – 9 6] .

S p in a l S te n o s is :Pa t h o p h y s i o l o g y : Co mp r e s s i o n o f t h e l o we r l u mb a r a n d s a c r a l r o o t s o c c u r s f r o mo v e r g r o w t h o f b o n y t i s s u e f r o m c o n g e n i t a l n a r r o w i n g o r d e g e n e r a t i v e d i s k d i s e a s et h a t n a r r o ws t h e s p i n a l c a n a l. Pseudoc l audi cat i on i s p a i n i n t h e b u t t o c k s , b i l a t e r a lp o s t e r i o r t h i g h s , a n d c a l v e s wh i l e s t a n d i n g o r wa l k i n g u p r i g h t , wh i c h i s r e l i e v e d b ys i t t i n g o r b e n d i n g f o r wa r d ( r e v e r s i n g t h e l u mb a r l o r d o s i s a n d d e c r e a s i n g t h e d e g r e eo f s t e n o s i s ) . Un l i k e i n t e r mi t t e n t c l a u d i c a t i o n f r o m v a s c u l a r i n s u f f i c i e n c y, p a i n o c c u r swh i l e s t a n d i n g w i t h o u t wa l k i n g , t h a t i s , l e g e xe r t i o n i s n o t r e q u i r e d . S i t t i n g g i v e sr e l i e f , i n c o n t r a s t t o l u mb a r d i s k d i s e a s e . Os t e o p o r o s i s , s p o n d y l o l i s t h e s i s , t r a u ma ,l a mi n e c t o my, s p i n a l f u s i o n , s p o n d y l o s i s , s c o l i o s i s , a c r o me g a l y, a n d Pa g e t d i s e a s ea r e a l l p o t e n t i a l c o n t r i b u t o r s . Co n g e n i t a l n a r r o w i n g o f t h e c a n a l a l s o o c c u r s .

Appendicular Skeletal Syndromes (Including Joints,Tendons, Ligaments, and Soft Tissues)

Hy p e r t r o p h ic O s te o a r th r o p a th y :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h i s s y n d r o me , b e g i n n i n g a s a p e r i o s t i t i s o f u n k n o wn c a u s e ,c o n s i s t s o f ( a ) c l u b b i n g o f t h e f i n g e r s , ( b ) n e w s u b p e r i o s t e a l b o n e i n t h e l o n g b o n e s ,( c ) s we l l i n g a n d p a i n s i n t h e j o i n t s , a n d ( d ) a u t o n o mi c d i s t u r b a n c e s o f t h e h a n d s a n df e e t , s u c h a s f l u s h i n g , s we a t i n g , a n d b l a n c h i n g. T h e e a r l i e s t s i g n i s c l u b b i n g o f t h ef i n g e r s . W i t h p r o g r e s s i o n , b o n e p a i n o c c u r s wh i l e s we l l i n g a n d p a i n i n t h e j o i n t s ma yb e c o me s e v e r e a n d t e n d e r n e s s i s e l i c i t e d b y p a l p a t i o n o v e r t h e d i s t a l f o r e a r ms a n dl e g s . In a d v a n c e d c a s e s , s we a t i n g a n d f l u s h i n g o f t h e h a n d s a n d f e e t ma y a l t e r n a t ew i t h t h e Ra y n a u d p h e n o me n o n . T h e c o n d i t i o n ma y b e c o n g e n i t a l , w i t h s i g n sa p p e a r i n g i n c h i l d h o o d , o r a c q u i r e d . On s e t o f h y p e r t r o p h i c o s t e o a r t h r o p a t h y i n t h ea d u l t s h o u l d i n i t i a t e a s e a r c h f o r a n u n d e r l y i n g d i s e a s e .

HY P E RT RO P HIC O S T E O ART HRO PAT HY —C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l f a mi l i a l , c y a n o t i c c o n g e n i t a l h e a r t d i s e a s e , c y s t i c f i b r o s i s ; Endocr i neGr a v e d i s e a s e , p r e g n a n c y ; I d i opath i c e mp h y s e ma , c i r r h o s i s ; I n f l ammatory / Immuneu l c e r a t i v e c o l i t i s , C r o h n d i s e a s e , c h r o n i c i n t e r s t i t i a l p n e u mo n i t i s , s a r c o i d o s i s ,d y s p r o t e i n e mi a ; I n fec t i ous l u n g o r l i v e r a b s c e s s , b r o n c h i e c t a s i s , t u b e r c u l o s i s ,b a c t e r i a l e n d o c a r d i t i s , d y s e n t e r y ; M etabol i c /Tox i c ma l a b s o r p t i o n , c h r o n i ch y p o xe mi a ; Neopl ast i c l u n g , p l e u r a l , a n d g a s t r o i n t e s t i n a l c a n c e r, me t a s t a t i c d i s e a s et o l u n g ; Vascul ar a o r t i c a n e u r y s m.


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C h r o n ic P a in le s s E n la r g e me n t o f th e L e g s :Se v e r a l c a u s e s mu s t b e d i s t i n g u i s h e d .

Ad i p o s i t y. Al t h o u g h s o me e v i d e n c e o f o b e s i t y i s p r e s e n t e l s e wh e r e i n t h e b o d y, t h ef a t a b o u t t h e a n k l e s ma y b e d i s p r o p o r t i o n a t e l y g r e a t , b u t t h e f e e t a r e s p a r e d . T h et i s s u e h a s t h e c o n s i s t e n c y o f f a t , a n d p i t t i n g e d e ma i s a b s e n t .

Ch r o n i c d e e p v e n o u s o b s t r u c t i o n u s u a l l y i s p r e c e d e d b y a h i s t o r y s u g g e s t i n gt h r o mb o p h l e b i t i s . T h e v e n o u s d e f i c i t ma y p r o d u c e p a i n i n t h e l e g s . So me p i t t i n ge d e ma i s u s u a l l y p r e s e n t , a l t h o u g h i t ma y b e o b s c u r e d b y t h i c k e n i n g o f t h e s k i n f r o mc h r o n i c i n f l a mma t i o n (dermato l i posc l eros i s ). T h e s k i n i s h e mo s i d e r i n s t a i n e d - a n dc y a n o t i c . Su p e r f i c i a l v e i n s ma y b e d i l a t e d .

Po s t p h l e b i t i c s y n d r o m e r e s u l t s f r o m p r e v i o u s o c c l u s i o n o f t h e d e e p v e i n s e i t h e rw i t h o u t r e c a n a l i za t i o n o r r e s u l t i n g i n d e s t r u c t i o n o f t h e v a l v e s w i t h p e r s i s t e n t v e n o u si n c o mp e t e n c e . On e - t h i r d o f p a t i e n t s w i t h a c u t e d e e p v e i n t h r o mb o s i s w i l l d e v e l o pp o s t p h l e b i t i c s y n d r o me . T h e l e g i s p e r s i s t e n t l y e n l a r g e d , u s u a l l y w i t h p i t t i n g e d e ma .Se n s a t i o n s o f f u l l n e s s a n d p a i n o c c u r w i t h p r o l o n g e d s i t t i n g o r s t a n d i n g a n d c h r o n i cs t a s i s c h a n g e s a r e c o mmo n . Ea r l y t r e a t me n t d e c r e a s e s l o n g - t e r m d i s a b i l i t y.

Va r i c o s e v e i n s a r e r e a d i l y r e c o g n i ze d wh e n t h e y a r e a s s o c i a t e d w i t h e d e ma .

Ly m p h e d e m a c a u s e s a f i r m, n o n p i t t i n g s we l l i n g w i t h n o v e n o u s e n g o r g e me n t o rc y a n o s i s .

Muscle SyndromesSe e a l s o Ch a p t e r 1 4, The Neuro l ogi c Exami nat i on.

F ib r o my a lg ia :Se e Tender Poi nt s, p a g e 7 7 3 . F i b r o my a l g i a i s mo r e c o mmo n i n wo me n t h a n me n . I ti s c h a r a c t e r i ze d b y w i d e s p r e a d , d i f f u s e , a c h i n g mu s c u l o s k e l e t a l p a i n , s t i f f n e s s ,n o n r e s t o r a t i v e s l e e p , a n d f a t i g u e . Al t h o u g h t h e c a u s e a n d p a t h o g e n e s i s a r eu n k n o wn , i t h a s b e e n a s s o c i a t e d w i t h a n t e c e d e n t t r a u ma , s u r g e r y, me d i c a l i l l n e s s ,a n d e mo t i o n a l s t r e s s . T h e d i a g n o s i s i s b a s e d u p o n c l i n i c a l c r i t e r i a ; l a b o r a t o r ys t u d i e s a r e n o r ma l . T h e Ame r i c a n Co l l e g e o f Rh e u ma t o l o g y c r i t e r i a f o r d i a g n o s i si n c l u d e a h i s t o r y o f p a i n i n t h e a l l f o u r b o d y q u a d r a n t s f o r a t l e a s t 3 mo n t h s w i t h a tl e a s t 11 o f 1 8 p a i r e d , b i l a t e r a l t e n d e r p o i n t s e l i c i t e d o n p h y s i c a l e xa mi n a t i o n :s u b o c c i p i t a l mu s c l e i n s e r t i o n , l o w c e r v i c a l , t r a p e zi u s , s u p r a s p i n a t u s , s e c o n d r i b ,l a t e r a l e p i c o n d y l e , g l u t e a l , g r e a t e r t r o c h a n t e r, a n d k n e e (F i g . 1 3 - 5 0) .

M y o fa s c ia l P a in S y n d r o me :Pa t h o p h y s i o l o g y : Af f e r e n t s i g n a l s f r o m t h e t r i g g e r a r e a s a r e b e l i e v e d t o r e mo d e ls p i n a l a n d p o s s i b l y t h a l a mi c p a i n p a t h wa y s t o c a u s e r e f l e x mu s c l e s p a s ms a n dd i mi n i s h e d b l o o d f l o w, wh i c h , i n t u r n , i n c r e a s e t h e s e n s i t i v i t y o f t h e t r i g g e r a r e a. Se eTr i gger Poi nt s, p a g e 7 7 2 . Ch r o n i c r e c u r r e n t p a i n o c c u r s r o u g h l y i n t h e d i s t r i b u t i o n o fo n e o r mo r e mu s c l e s a n d t h e i r d i s t r i b u t i o n o f r e f e r r e d p a i n . T h e p a i n ma y b el a n c i n a t i n g , a c h i n g , b o r i n g , o r a f e e l i n g o f mu s c u l a r s t i f f n e s s . O f t e n , t h e p a t i e n tr e l a t e s t h e o n s e t t o s o me s p e c i f i c t r a u ma o r a c t i v i t y. T h e d i s t i n g u i s h i n g f e a t u r e i s t h ep r e s e n c e o f o n e o r mo r e t r i g g e r p o i n t s , w i t h o r w i t h o u t p a l p a b l e mu s c l e s p a s m. T h ee xa mi n e r s h o u l d p a l p a t e t h e e n t i r e r e g i o n c a r e f u l l y w i t h f i r m p r e s s u r e o f t h e


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f i n g e r t i p s . O f t e n , t h e t r i g g e r p o i n t i s d i s c o v e r e d s o me d i s t a n c e f r o m t h e r e f e r r e d p a i na r e a . T h e d i a g n o s i s i s c o n f i r me d wh e n t h e p a i n i s r e l i e v e d b y i n j e c t i o n o f t h ep r i ma r y t r i g g e r p o i n t w i t h a l o c a l a n e s t h e t i c .

F i g . 1 3 - 5 0 T h e Te n d e r Po i n t s o f F i b r o my a l g i a . T h e r e s h o u l d b e t e n d e r n e s si n a t l e a s t 11 o f t h e 1 8 p o i n t s t o d i a g n o s e f i b r o my a l g i a.

P o ly my a lg ia Rh e u ma t ic a (P M R) :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h i s i n f l a mma t o r y d i s e a s e o f u n k n o wn o r i g i n i s c h a r a c t e r i ze d b yp a i n i n p r o xi ma l mu s c l e g r o u p s , w i t h i n f l a mma t i o n d e mo n s t r a b l e b y MRI i n t h es h o u l d e r g i r d l e t e n d o n s h e a t h s a n d b u r s a e , a n d l e s s c o mmo n l y t h e s h o u l d e r j o i n ti t s e l f. I t u s u a l l y o c c u r s a f t e r t h e s i xt h d e c a d e o f l i f e a n d i s mo s t c o mmo n i n wo me n .P r o n o u n c e d mo r n i n g s t i f f n e s s o f t h e n e c k , s h o u l d e r, a n d u p p e r b a c k mu s c l e s u s u a l l yb e g i n s g r a d u a l l y. So me p a t i e n t s h a v e r a t h e r s u d d e n o n s e t a n d c a n n o t e t h e d a y a n dt i me o f t h e i r f i r s t s y mp t o ms . Mu s c l e s o f t h e l o w b a c k , p e l v i c g i r d l e a n d t h i g h s a r el e s s p r o mi n e n t l y i n v o l v e d a n d / o r ma y d e v e l o p l a t e r. I t i s c o mmo n i n p a t i e n t s w i t ht e mp o r a l a r t e r i t i s , b u t o n l y 1 5 % o f p a t i e n t s p r e s e n t i n g w i t h PMR d e v e l o p t e mp o r a la r t e r i t i s . Al t h o u g h s p o n t a n e o u s l y p a i n f u l , t h e mu s c l e s a r e s e l d o m v e r y t e n d e r, t r i g g e rp o i n t s a r e n o t c h a r a c t e r i s t i c , a n d t h e s t i f f n e s s i s i mp r o v e d b y a c t i v i t y. T h ee r y t h r o c y t e s e d i me n t a t i o n r a t e ( ESR) i s u s u a l l y 8 0 a n d s y mp t o ms a r e p r o mp t l yr e l i e v e d b y l o w- d o s e c o r t i c o s t e r o i d s .

C o mp a r tme n t S y n d r o me : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : In j u r y t o mu s c l e e n c l o s e d w i t h i n c o n s t r i c t i n g f a s c i a l

c o mp a r t me n t s l e a d s t o s we l l i n g f r o m e d e ma , h e mo r r h a g e a n d i n f l a mma t i o n . Wh e nt h e p r e s s u r e w i t h i n t h e c o mp a r t me n t e xc e e d s 3 0 c m o f wa t e r, p r o g r e s s i v e i s c h e mi ae n s u e s l e a d i n g t o f u r t h e r i n j u r y. A h i g h i n d e x o f s u s p i c i o n i s r e q u i r e d t o r e c o g n i zet h i s s e r i o u s d i s o r d e r b e f o r e i r r e v e r s i b l e mu s c l e i n j u r y o c c u r s . T h e p a t i e n t c o mp l a i n so f s e v e r e p a i n o f t e n d i s p r o p o r t i o n a t e t o a p p a r e n t i n j u r y. Pa l p a t i o n o f t h e a f f e c t e dmu s c l e c o mp a r t me n t r e v e a l s t e n s e d i s t e n t i o n o f t h e f a s c i a w i t h s e v e r e p a i n . I f ma j o ra r t e r i e s o r n e r v e s p a s s t h r o u g h t h e c o mp a r t me n t , d i s t a l p u l s e s ma y b e d i mi n i s h e da n d s e n s a t i o n i mp a i r e d . Wi t h o u t r e l i e f o f p r e s s u r e , mu s c l e n e c r o s i s l e a d s t o c h r o n i c


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f i b r o s i s , s h o r t e n i n g , a n d l o s s o f f u n c t i o n . D i a g n o s i s i s ma d e b y me a s u r i n gc o mp a r t me n t p r e s s u r e a n d t r e a t me n t i s s u r g i c a l f a s c i o t o my.

ADDIT IONAL READING1 . Me n s e S , S i mo n s DG. M uscl e Pai n. Ph i l a d e l p h i a , L i p p i n c o t t W i l l i a ms &Wi l k i n s , 2 0 0 1 .

2 . Sh e o n RP, Mo s k o w i t z RW, Go l d b e r g VM. Sof t T i ssue Rheumat i c Pai n.Recogni t i on, M anagement and Prevent i on. 3 r d e d . Ba l t i mo r e , Wi l l i a m a n dWi l k i n s , 1 9 9 6 .

3 . Wa l t e r B . G r e e n e ( e d . ) . Essent i a l s of M uscul oskel eta l Care, 2 n d e d i t i o n .Ro s e mo n t , IL , Ame r i c a n Ac a d e my o f O r t h o p e d i c Su r g e o n s , 2 0 0 1 .

4 . Pr i mer of t he Rheumat i c Di seases. At l a n t a , GA, T h e Ar t h r i t i s F o u n d a t i o n ,2 0 0 1 .

5 . T r a v e l l J G , S i mo n s DG. M yofasc i a l Pai n and Dysfunct i on. The Tr i gger Poi ntM anual. Ba l t i mo r e , Wi l l i a ms & Wi l k i n s , 1 9 8 3 .


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> Ta b l e o f Co n t e n t s > Pa r t 2 - T h e D i a g n o s t i c Exa m > Ch a p t e r 1 4 - T h e Ne u r o l o g i cExa mi n a t i o n

Chapter 14The Neurologic Examination

Di a g n o s t i c t e s t i n g o f t h e n e r v o u s s y s t e m i s b a s e d u p o n s p e c i f i c t e s t s o f i t sf u n c t i o n a l c h a r a c t e r i s t i c s , n o t o n t h e t r a d i t i o n a l p h y s i c a l e xa mi n a t i o n mo d a l i t i e s o fi n s p e c t i o n , p a l p a t i o n , p e r c u s s i o n , a n d a u s c u l t a t i o n .

In t h e r o u t i n e p h y s i c a l e xa mi n a t i o n , mo s t c l i n i c i a n s t e s t t h e c o mp o n e n t s o f t h en e r v o u s s y s t e m a s t h e y e l i c i t t h e h i s t o r y a n d e xa mi n e t h e b o d y b y r e g i o n s . T h ep a t i e n t ' s s p e e c h a n d b e h a v i o r ma y i n d i c a t e a b n o r ma l i t i e s o f c e r e b r a l f u n c t i o n . Wh e ne xa mi n i n g t h e h e a d , s o me , i f n o t a l l , o f t h e c r a n i a l n e r v e s a r e t e s t e d . Mu s c u l a rs t r e n g t h i s a s s e s s e d b y i n s p e c t i o n o f g a i t a n d mo v e me n t . Te n d o n r e f l e xe s a r ee l i c i t e d d u r i n g e xa mi n a t i o n o f t h e e xt r e mi t i e s . Wh e n e v i d e n c e o f n e r v o u s s y s t e mma l f u n c t i o n i s e n c o u n t e r e d , a mo r e c o mp l e t e a n d s y s t e ma t i c n e u r o l o g i c e xa mi n a t i o ni s r e q u i r e d .

T h e f i r s t o b j e c t i v e o f t h e s y s t e ma t i c n e u r o l o g i c e xa mi n a t i o n i s t o d i s c o v e r a l lc o g n i t i v e , s e n s o r y, mo t o r, a n d c o o r d i n a t i o n d e f i c i t s . F r o m a c o mp l e t e i n v e n t o r y, t h ec l i n i c i a n d e d u c e s t h e s i t e o f t h e l e s i o n f r o m k n o w l e d g e o f n e r v o u s s y s t e m a n a t o mya n d p h y s i o l o g y. Se v e r a l g e n e r a l p r i n c i p l e s h e l p t o o r g a n i ze a n a p p r o a c h t o l o c a l i zi n gt h e p r o b l e m:

1. Def i c i t s o f i n te l l ec t , memory, or h i gher bra i n funct i on i mp l y l e s i o n s o f t h ec e r e b r a l h e mi s p h e r e s .

2. Def i c i t s o f consc i ousness i n d i c a t e l e s i o n s o f t h e b r a i n s t e m r e t i c u l a r a c t i v a t i n gs y s t e m o r b i l a t e r a l c e r e b r a l d a ma g e .

3. Paral ys i s wi th l oss of deep tendon ref l exes i n d i c a t e s a l o we r mo t o r n e u r o nl e s i o n i n t e r r u p t i n g t h e r e f l e x a r c . T h i s c a n b e a t t h e s p i n a l c o r d , s p i n a l r o o t ,p l e xu s o r p e r i p h e r a l n e r v e l e v e l . Ac u t e u p p e r mo t o r n e u r o n l e s i o n s c a n b ea s s o c i a t e d w i t h d e c r e a s e d r e f l e xe s i n i t i a l l y, b u t p r o d u c e i n c r e a s e d r e f l e xe s a f t e rh o u r s t o d a y s .

4. Paral ys i s wi th an accentuated deep tendon ref l exes ( s p a s t i c i t y ) i n d i c a t e s a nu p p e r mo t o r n e u r o n l e s i o n . T h i s ma y r e f l e c t d i s e a s e o f t h e h e mi s p h e r e ,b r a i n s t e m, o r s p i n a l c o r d .

5. Uni l a tera l l oss of t ouch and pos i t i on sensat i on and cont ra l a tera l l oss oftemperature and pai n sensat i on i n d i c a t e a u n i l a t e r a l l e s i o n o f t h e s p i n a l c o r di p s i l a t e r a l t o t h e l o s s o f t o u c h a n d p o s i t i o n . T h i s h a p p e n s b e c a u s e t h ea s c e n d i n g t r a c t s f o r t o u c h a n d p o s i t i o n s e n s a t i o n d e c u s s a t e i n t h e me d u l l a ,


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wh i l e t h e a s c e n d i n g t r a c t s f o r p a i n a n d t e mp e r a t u r e s e n s a t i o n c r o s s n e a r wh e r et h e y e n t e r t h e s p i n a l c o r d .

6. Paral ys i s i s cont ra l a tera l t o l es i ons above the medul l a and i ps i l a tera l be l ow.T h i s i s b e c a u s e t h e d e s c e n d i n g mo t o r t r a c t s , l i k e t h e t r a c t s f o r d i s c r i mi n a t i v es e n s e , d e c u s s a t e i n t h e me d u l l a .

7. A l ower motor neuron para l ys i s accompani ed by anesthes i a i n an appropr i a tedi s t r i but i on usual l y i nd i cates a per i phera l nerve l es i on, b e c a u s e ma n y n e r v e sc a r r y b o t h mo t o r a n d s e n s o r y f i b e r s . So me t i me s s p i n a l r o o t o r s e g me n t a l c o r dl e s i o n s c a u s e s i mi l a r s i g n s .

8. M uscl e at rophy wi th fasc i cu l at i on resul t s f rom a l ower motor neuron l es i on;w i t h o u t f a s c i c u l a t i o n , a t r o p h y i s o f t e n a t t r i b u t a b l e t o i n t r i n s i c mu s c l e d i s e a s e .

Overview of the Major Neurologic SystemComponents and their FunctionAn a c c u r a t e d i a g n o s t i c n e u r o l o g i c e xa mi n a t i o n r e q u i r e s c o mp r e h e n s i v eu n d e r s t a n d i n g o f n e r v o u s s y s t e m a n a t o mi c a n d f u n c t i o n a l o r g a n i za t i o n . A f u l lu n d e r s t a n d i n g o f t h e r e l a t i o n s h i p s b e t we e n t h e a n a t o my a n d t h e f u n c t i o n a lc o mp o n e n t s o f t h e n e r v o u s s y s t e m i s b e y o n d t h e s c o p e o f t h i s b o o k . T h e r e a d e rs h o u l d c o n s u l t a n a t o my a n d n e u r o l o g y t e xt s f o r d e t a i l e d d i s c u s s i o n s o fn e u r o a n a t o my a n d f u n c t i o n a l p h y s i o l o g y.

Anatomic OrganizationF o r d i a g n o s t i c p u r p o s e s , t h e n e r v o u s s y s t e m i s d i v i d e d a n a t o mi c a l l y i n t o t h e b r a i n ,t h e s p i n a l c o r d a n d t h e p e r i p h e r a l n e r v e s .

The Central Nervous System (CNS).T h e b r a i n c o n s i s t s o f t h e c e r e b r u m, t h e b r a i n s t e m, a n d t h e c e r e b e l l u m. T h ecerebrum p e r f o r ms c o g n i t i v e f u n c t i o n s , i s t h e s i t e o f e mo t i o n a n d mo o d f o r ma t i o na n d d e t e r mi n e s p e r s o n a l i t y a n d b e h a v i o r. T h e d e e p c e r e b r a l s t r u c t u r e s mo d u l a t emo t o r a n d s e n s o r y f u n c t i o n a n d c o n t r o l e n d o c r i n e a n d a p p e t i t i v e f u n c t i o n s . T h ebra i ns tem c o n s i s t s o f t h e mi d b r a i n , t h e p o n s a n d t h e me d u l l a a n d c o n t a i n s n u c l e i o fc r a n i a l n e r v e s I I I t o XII . T h e cerebel l um i s i n v o l v e d i n ma n y mo t o r a n d s e n s o r yp a t h wa y s a n d c o n t r o l s t h e c o o r d i n a t i o n o f c o mp l e x mo t o r a c t i v i t i e s .

T h e s p i n a l c o r d c o n t a i n s t h e a s c e n d i n g s e n s o r y t r a c t s , t h e d e s c e n d i n g mo t o r a n da u t o n o mi c t r a c t s a n d t h e l o we r mo t o r n e u r o n s wh i c h a c t i v a t e s k e l e t a l mu s c l e s . T h ed o r s a l a n d v e n t r a l spi nal roots c o n t a i n t h e s e n s o r y a n d mo t o r t r a c t s r e s p e c t i v e l y.T h e dorsal root gangl i a c o n t a i n t h e c e l l b o d i e s o f a f f e r e n t s e n s o r y n e r v e s .

The Peripheral Nervous System.T h e p e r i p h e r a l n e r v o u s s y s t e m i s e q u a l l y c o mp l e x. C r a n i a l a n d s p i n a l n e r v e sc o me t o g e t h e r t o f o r m gangl i a a n d pl exuses ( b r a c h i a l , l u mb a r, s a c r a l ) wh e r e t h es e n s o r y a n d mo t o r c o mp o n e n t s o f t h e c r a n i a l a n d s p i n a l s e g me n t s a r e r e d i s t r i b u t e di n t o p e r i p h e r a l n e r v e s wh i c h s e r v e s p e c i f i c a n a t o mi c a r e a s o f t h e p e r i p h e r y.


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Functional Organization of the Nervous SystemI t i s a l s o n e c e s s a r y t o h a v e a n u n d e r s t a n d i n g o f t h e f u n c t i o n a l o r g a n i za t i o n o f t h en e r v o u s s y s t e m. F u n c t i o n c a n b e s y s t e ma t i c a l l y d e s c r i b e d a s f o l l o ws : c o g n i t i o n( i n t e l l e c t , l a n g u a g e , r e g i s t r a t i o n , me mo r y, a t t e n t i o n , o r i e n t a t i o n , s p a t i a ld i s c r i mi n a t i o n ) ; mo o d a n d a f f e c t ; s p e c i a l s e n s o r y ( s i g h t , h e a r i n g , b a l a n c e , t a s t e ,s me l l ) ; s o ma t i c a n d vi s c e r a l s e n s a t i o n ( t o u c h , p o s i t i o n , p a i n , t e mp e r a t u r e ,v i b r a t i o n , p r e s s u r e , t wo - p o i n t d i s c r i mi n a t i o n ) ; mo t o r f u n c t i o n ( p y r a mi d a l t r a c t s a n de xt r a p y r a mi d a l s y s t e m) ; p o s t u r e , b a l a n c e , a n d c o o r d i n a t i o n ( c e r e b e l l a r, v e s t i b u l a r,a n d b a s a l g a n g l i a f u n c t i o n ) ; a n d a u t o n o mi c f u n c t i o n. T h e a u t o n o mi c n e r v o u ss y s t e m i s d i v i d e d i n t o t h e parasympathet i c a n d sympathet i c s y s t e ms . T h ep a r a s y mp a t h e t i c o u t f l o w i s f r o m t h e c r a n i a l , c e r v i c a l , a n d s a c r a l r o o t s , w i t h g a n g l i ac l o s e t o t h e o r g a n s t h e y i n n e r v a t e . T h e s y mp a t h e t i c o u t f l o w i s f r o m t h e t h o r a c i c a n dl u mb a r r o o t s v i a t h e s y mp a t h e t i c s p i n a l g a n g l i a .

Superficial Anatomy of the Nervous SystemT h e b r a i n i s e n c a s e d w i t h i n t h e r i g i d s k u l l a n d t h e s p i n a l c o r d w i t h i n t h e s p i n a l c a n a lo f t h e v e r t e b r a l c o l u mn . T h e s e g me n t a l o r g a n i za t i o n o f t h e n e r v o u s s y s t e m i s mo s te v i d e n t i n t h e c h e s t a n d a b d o me n , mu c h l e s s s o i n t h e h e a d a n d e xt r e mi t i e s . T h eg a n g l i a , p l e xu s e s , a n d n e r v e t r u n k s a r e i n a c c e s s i b l e t o p h y s i c a l e xa mi n a t i o n l y i n gd e e p t o t h e mu s c l e s a n d b o n e s o f t h e s p i n e , c h e s t , a b d o me n , a n d p e l v i s . T h ep e r i p h e r a l n e r v e s , h o we v e r, a r e d i s t r i b u t e d i n t h e n e u r o v a s c u l a r b u n d l e s , a l o n g w i t ht h e i r c o r r e s p o n d i n g a r t e r i e s a n d v e i n s , a n d ma y b e a c c e s s i b l e t o p a l p a t i o n wh e r et h e y e xi t t h e t r u n k a n d i n t h e e xt r e mi t i e s .

The Neurologic ExaminationCRANIAL NERVE EXAMINATIONT h e 1 2 p a i r s o f c r a n i a l n e r v e s ( CN) e me r g e f r o m t h e b r a i n a n d p a s s t h r o u g hf o r a mi n a i n t h e b a s e o f t h e s k u l l . T h e y a r e d e s i g n a t e d b y Ro ma n n u me r a l s I t o XII .T h e p h y s i c a l e xa mi n a t i o n o f s e v e r a l o f t h e c r a n i a l n e r v e s i s c o n t a i n e d i n t h ed i s c u s s i o n o f t h e h e a d a n d n e c k i n Ch a p t e r 7.

Olfactory Nerve (Cranial Nerve I)T h e o l f a c t o r y mu c o s a l i n i n g t h e u p p e r t h i r d o f t h e n a s a l s e p t u m a n d t h e s u p e r i o rn a s a l c o n c h a c o n t a i n s t h e r e c e p t o r s a n d g a n g l i o n c e l l s . T h e i r f i b e r s c o n v e r g e i n t oa b o u t 2 0 b r a n c h e s t h a t p i e r c e t h e c r i b r i f o r m p l a t e o f t h e e t h mo i d b o n e a n dc o n s o l i d a t e t o f o r m t h e o l f a c t o r y t r a c t .

Test ing Smell.En s u r e t h e p a t e n c y o f t h e n a s a l p a s s a g e s . Ha v e t h e p a t i e n t c l o s e h e r e y e s ; t e s te a c h n o s t r i l s e p a r a t e l y wh i l e t h e o t h e r i s o c c l u d e d . As k t h e p a t i e n t t o i d e n t i f y f a mi l i a ro d o r s , s u c h a s c o f f e e , c l o v e s , a n d p e p p e r mi n t . No xi o u s s u b s t a n c e s , s u c h a sa mmo n i a o r a l c o h o l , s h o u l d n o t b e u s e d b e c a u s e t h e y a l s o s t i mu l a t e r e c e p t o r s o f t h et r i g e mi n a l n e r v e a n d g i v e a f a l s e - p o s i t i v e r e s p o n s e .


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Optic Nerve (Cranial Nerve I I )T h e e xa mi n a t i o n a n d s t r u c t u r e o f t h e o p t i c n e r v e , c h i a s m, a n d t r a c t i s d i s c u s s e d i nCh a p t e r 7, o n p a g e s 2 1 3 a n d 2 5 9 f f .

Test ing the Ret ina.Us e s u i t a b l e t e s t s f o r v i s i o n , d e p e n d i n g o n t h e p a t i e n t ' s a c u i t y a n d a b i l i t y t oc o o p e r a t e ( p a g e 2 1 9 ) . Exa mi n e t h e f u n d i w i t h t h e o p h t h a l mo s c o p e ( p a g e 2 1 7 ) . Te s tt h e v i s u a l f i e l d s b y t h e c o n f r o n t a t i o n me t h o d ( p a g e 2 1 3 ) ; p e r i me t r y i s r e q u i r e d i fmo r e a c c u r a t e a n d d e t a i l e d i n f o r ma t i o n i s n e e d e d .

Oculomotor Nerve (Cranial Nerve I I I )T h i s i s t h e mo t o r n e r v e t o f i v e e xt r i n s i c e y e mu s c l e s : t h e l e v a t o r p a l p e b r a es u p e r i o r i s , me d i a l r e c t u s , s u p e r i o r r e c t u s , i n f e r i o r r e c t u s , a n d i n f e r i o r o b l i q u e . I t sn u c l e u s l i e s i n t h e p o s t e r i o r mi d b r a i n , s u b d i v i d e d i n t o a p a r t f o r e a c h mu s c l e . Af t e re me r g e n c e f r o m t h e b r a i n , t h e n e r v e p r o c e e d s b e t we e n t h e s u p e r i o r c e r e b e l l a r a n dp o s t e r i o r c e r e b r a l a r t e r i e s , t h e n l a t e r a l a n d f o r wa r d p a s t t h e p o s t e r i o r c l i n o i dp r o c e s s , a n d t h e n a l o n g t h e l a t e r a l wa l l o f t h e c a v e r n o u s s i n u s , t o e n t e r t h e o r b i tt h r o u g h t h e s u p e r i o r o r b i t a l f i s s u r e .

Test ing for Oculomotor Paralys is .Se e Ch a p t e r 7, p a g e s 2 1 2 – 2 1 4 a n d 2 6 6 .

Trochlear Nerve (Cranial Nerve IV)CN- IV i n n e r v a t e s t h e s u p e r i o r o b l i q u e mu s c l e . T h e t r o c h l e a r n u c l e u s a l s o l i e s i n t h ep o s t e r i o r mi d b r a i n , i n f e r i o r t o t h e t h i r d n e r v e n u c l e u s . I t f o l l o ws a c i r c u i t o u s c o u r s ea r o u n d t h e s u p e r i o r c e r e b e l l a r a n d c e r e b r a l p e d u n c l e s t o p i e r c e t h e f r e e b o r d e r o ft h e t e n t o r i u m c e r e b e l l i n e a r t h e p o s t e r i o r c l i n o i d p r o c e s s . I t p r o c e e d s f o r wa r d i n t h el a t e r a l wa l l o f t h e c a v e r n o u s s i n u s a n d p a s s e s t h r o u g h t h e s u p e r i o r o r b i t a l f i s s u r e t oe n t e r t h e s u b s t a n c e o f t h e s u p e r i o r o b l i q u e mu s c l e .

Test ing for Trochlear Paralys is .Se e Ch a p t e r 7, p a g e 2 1 2 .

Trigeminal Nerve (Cranial Nerve V)CN- V i s t h e l a r g e s t c r a n i a l n e r v e ; i t s s e n s o r y r o o t s u p p l i e s t h e s u p e r f i c i a l a n d d e e ps t r u c t u r e s o f t h e f a c e a n d t h e d e e p s t r u c t u r e s o f t h e h e a d a n d i t s mo t o r r o o ti n n e r v a t e s t h e mu s c l e s o f ma s t i c a t i o n . I t s n u c l e u s h a s a p o n t i n e l o c u s a n d a n o t h e rp o r t i o n d e s c e n d s t h r o u g h t h e p o n s a n d me d u l l a t o t h e s u b s t a n t i a g e l a t i n o s a . Af t e rl e a v i n g t h e p o n s t h e n e r v e e n t e r s t h e t r i g e mi n a l g a n g l i o n , l y i n g a t t h e p e t r o u s a p e xo f t h e t e mp o r a l b o n e . T h e f i r s t t r i g e mi n a l d i v i s i o n , o r o p h t h a l mi c b r a n c h ( CN- V1 ) ,e me r g e s f r o m t h e t r i g e mi n a l g a n g l i o n , g i v i n g f i b e r s t o t h e c o r n e a , c i l i a r y b o d y,c o n j u n c t i v a , n a s a l c a v i t y a n d s i n u s e s , a n d s k i n o f t h e e y e b r o ws , f o r e h e a d , a n d n o s e .T h e s e c o n d d i v i s i o n , o r ma xi l l a r y b r a n c h

( CN- V2 ) , s u p p l i e s s e n s o r y f i b e r s t o t h e s k i n o f t h e s i d e o f t h e n o s e , t h e u p p e r a n dl o we r e y e l i d s , t h e p a l a t e , a n d ma xi l l a r y g u ms . T h e t h i r d d i v i s i o n , o r ma n d i b u l a r


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b r a n c h ( CN- V3 ) , i s mi xe d . I t s s e n s o r y f i b e r s s u p p l y t h e t e mp o r a l r e g i o n , t h e a u r i c u l a ,l o we r l i p , l o we r f a c e , mu c o s a o f a n t e r i o r t wo - t h i r d s o f t h e t o n g u e , ma n d i b u l a r g u ms ,a n d t e e t h . T h e mo t o r r o o t o f CN- V3 i n n e r v a t e s t h e mu s c l e s o f ma s t i c a t i o n : ma s s e t e r,t e mp o r a l i s , a n d i n t e r n a l a n d e xt e r n a l p t e r y g o i d .

Test ing the Tr igeminal Nerve .Mo t o r D i vi s i o n : In s p e c t f o r t r e mo r o f t h e j a w, i n v o l u n t a r y c h e w i n g mo v e me n t s , a n dt r i s mu s ( s p a s m o f t h e ma s t i c a t o r y mu s c l e s ) . Te s t t h e p a i r e d t e mp o r a l a n d ma s s e t e rmu s c l e s b y p a l p a t i n g s y mme t r i c a l r e g i o n s wh i l e t h e p a t i e n t c l e n c h e s t h e t e e t h ;c o mp a r e mu s c l e t e n s i o n o n t h e t wo s i d e s (F i g . 1 4 - 1 A) ; d i s p a r i t y i n t e n s i o n o f t h e t womu s c l e s i n d i c a t e s p a r a l y s i s o n t h e we a k s i d e i f a n d wh e n t h e t e e t h a r e a l i g n e dn a t u r a l l y o r a t o n g u e b l a d e i s i n s e r t e d t o c o r r e c t a ma l a l i g n me n t . T h e mo u t h c a n n o tb e c l o s e d t i g h t l y i n b i l a t e r a l p a r a l y s i s . I f t h e r e i s ma l a l i g n me n t o f t h e i n c i s o r s wh e nt h e mo u t h i s o p e n e d , p a r a l y s i s o f t h e p t e r y g o i d mu s c l e o n t h e we a k s i d e i s i n d i c a t e d .Se n s o r y D i vi s i o n : W i t h t h e p a t i e n t ' s e y e s c l o s e d , t e s t t a c t i l e p e r c e p t i o n o f t h e f a c i a ls k i n b y a s k i n g t h e p a t i e n t t o i n d i c a t e wh e n y o u t o u c h h i m w i t h a s h r e d o f g a u ze (F i g .1 4 - 1 B) . Te s t p a i n s e n s i b i l i t y o f t h e s k i n a n d mu c o s a w i t h s t e r i l e p i n p r i c k s . Wh e n p a i ns e n s i b i l i t y i s l o s t , o n e c a n a l s o t e s t f o r t e mp e r a t u r e p e r c e p t i o n b y t o u c h i n g t h ep a t i e n t w i t h t e s t t u b e s o f wa r m a n d c o l d wa t e r. In e a c h t e s t , c o mp a r e s y mme t r i c a lp o i n t s ; ma p o u t a r e a s o f a b n o r ma l s e n s a t i o n i n d e t a i l . T h e j a w j e r k t e s t s b o t h t h emo t o r a n d s e n s o r y c o mp o n e n t s o f t h e t r i g e mi n a l n e r v e . Te s t t h e c o r n e a l r e f l e x b yh a v i n g t h e p a t i e n t l o o k u p wa r d wh i l e y o u g e n t l y t o u c h t h e c o r n e a ( n o t t h e s c l e r a )w i t h a s ma l l s h r e d o f s t e r i l e g a u ze ; t h i s n o r ma l l y i n d u c e s b l i n k i n g . T h e c o r n e a l r e f l e xi s a b i l a t e r a l r e f l e x t e s t i n g t h e f i f t h a n d s e v e n t h c r a n i a l n e r v e s o n t h e s i d e s t i mu l a t e da n d t h e s e v e n t h c o n s e n s u a l l y. W i t h a n a f f e r e n t ( CN- V) l e s i o n , t h e r e s p o n s e f r o mb o t h s i d e s w i l l b e d e p r e s s e d . Wi t h a n i p s i l a t e r a l e f f e r e n t ( CN- VII) l e s i o n , t h e d i r e c tr e f l e x i s l o s t , b u t t h e c o n s e n s u a l i s p r e s e r v e d .

Abducens Nerve (Cranial VI)T h e a b d u c e n s i s t h e mo t o r n e r v e t o t h e l a t e r a l r e c t u s . I t s n u c l e u s l i e s b e n e a t h t h ef a c i a l c o l l i c u l u s . T h e n e r v e r u n s b e l o w t h e p o s t e r i o r c l i n o i d p r o c e s s , t h r o u g h t h ec a v e r n o u s s i n u s a n d t h e s u p e r i o r o r b i t a l f i s s u r e , t o e n t e r t h e s u b s t a n c e o f t h e l a t e r a lr e c t u s mu s c l e .

Test ing for Abducens Paralys is .Se e Ch a p t e r 7, p a g e 2 1 2 .

Facial Nerve (Cranial Nerve VII)T h e f a c i a l n e r v e c o n t a i n s mo t o r, a u t o n o mi c , a n d s e n s o r y f i b e r s . I t s u p p l i e s mo t o rf i b e r s t o t h e mu s c l e s o f t h e s c a l p , f a c e , a n d a u r i c u l a a s we l l a s t o t h e b u c c i n a t o r,p l a t y s ma , s t a p e d i u s , s t y l o h y o i d e u s , a n d t h e p o s t e r i o r b e l l y o f t h e d i g a s t r i c u s .Au t o n o mi c mo t o r f i b e r s r u n t h r o u g h t h e c h o r d a t y mp a n i n e r v e , a b r a n c h o f CN- VII , t oc a u s e v a s o d i l a t a t i o n a n d s e c r e t i o n i n t h e s u b ma xi l l a r y a n d s u b l i n g u a l s a l i v a r yg l a n d s . Se n s o r y f i b e r s f u r n i s h t h e o r g a n s o f t a s t e o n t h e a n t e r i o r t wo - t h i r d s o f t h et o n g u e a n d s e n s a t i o n t o t h e e a r c a n a l a n d b e h i n d t h e e a r.


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F i g . 1 4 - 1 Te s t i n g So me Cr a n i a l Ne r ve s . A . Mo t o r D i vi s i o n o f t h e F i f t h( T r i g e mi n a l ) Ne r ve : Se e t e xt . B . Se n s o r y D i vi s i o n o f t h e F i f t h ( T r i g e mi n a l ) :The three branches of t he sensory t r i gemi nal are ophthal mi c , max i l l ary, andmandi bul ar, as i nd i cated by the areas. C. Mo t o r D i vi s i o n o f t h e Se ve n t h( F a c i a l ) : When the pat i ent opens the mouth to show c l enched teeth, on l y t heunpara l yzed s i de of t he face ret rac ts ; t he cheek musc l es form creases on thenormal s i de; t he eyel i d f i ssures are i ncreased. The para l yzed s i de remai nssmooth wi th eyel i d open. D. Mo t o r D i vi s i o n o f t h e N i n t h ( G l o s s o p h a r y n g e a l )a n d Te n t h ( Va g u s ) Ne r ve s : When the pat i ent opens the mouth and says “ah, ”the uvul a dev i ates toward the s t rong s i de. Upon swal l owi ng, t he l arynxnormal l y e l evates, as i nd i cated by the mot i on of t he thyro i d car t i l age i n t heneck (Adam's appl e) ; i t does not r i se i n b i l a tera l para l ys i s. E. T h e Ac c e s s o r y( E l e ve n t h Ne r ve ) : The pat i ent i s asked to rotate the head toward the mi d l i neagai nst t he res i s tance of t he exami ner 's hand whi l e t he other hand pal patesthe tens i on i n t he s ternoc l e i domasto i d musc l e. The t rapezi us can l i kewi se betested for para l ys i s. F. T h e Twe l f t h ( Hy p o g l o s s a l ) Ne r ve : The prot rudi ngtongue dev i ates to t he para l yzed s i de; musc l e at rophy may a l so be present.

Test ing the Fac ial Nerve .Mo t o r : In s p e c t t h e f a c e i n r e p o s e f o r e v i d e n c e o f f l a c c i d p a r a l y s i s . Ha v e t h e p a t i e n tp e r f o r m t h e s e s e v e n mo t i o n s t o d e mo n s t r a t e a s y mme t r y i n d i c a t i n g u n i l a t e r a lp a r a l y s i s a n d t o d e t e r mi n e wh e t h e r t h e c a u s e i s a l o we r mo t o r n e u r o n ( L MN) o r a nu p p e r mo t o r n e u r o n ( UMN) l e s i o n . Be c a u s e t h e L MNs o f t h e l i d s a n d f o r e h e a d a r ei n n e r v a t e d b i l a t e r a l l y f r o m t h e UMNs , UMN l e s i o n s d o n o t a f f e c t t h e u p p e r l i d o rf o r e h e a d . ( a ) F a c e i n r e p o s e : s h a l l o w n a s o l a b i a l f o l d s i n b o t h UMN a n d L MN;p a l p e b r a l f i s s u r e w i d e n e d i n L MN. ( b ) E l e v a t i o n

o f a n e y e b r o w a n d w r i n k l i n g o f t h e f o r e h e a d i s a b s e n t i n L MN, b u t p r e s e n t i n UMN.


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( c ) F r o wn i n g : l o we r i n g o f t h e e y e b r o w i s a b s e n t i n L MN, p r e s e n t i n UMN. ( d ) T i g h tc l o s i n g o f a n e y e i s a b s e n t i n L MN, w i t h a n a s s o c i a t e d u p t u r n i n g o f t h e u n c l o s e d e y e(Bel l phenomenon) . T h e l i d s c l o s e n o r ma l l y i n UMN. Wh e n t h e e y e s a r e t i g h t l yc l o s e d , we a k n e s s o f o n e u p p e r l i d c a n b e d e t e c t e d b y f o r c i n g t h e l i d s o p e n w i t h t h et h u mb . ( e ) Sh o w i n g t e e t h : t h e l i p s d o n o t r e t r a c t f u l l y i n e i t h e r UMN o r L MN ( s e e F i g .1 4 - 1 C) . ( f ) Wh i s t l i n g a n d p u f f i n g c h e e k s a r e a b s e n t o r d i mi n i s h e d i n b o t h UMN a n dL MN. ( g ) A n a t u r a l s mi l e : t h e l i p s a n d c o r n e r s o f t h e mo u t h d o n o t f u l l y e l e v a t e w i t hL MN l e s i o n s . T h e p a r a l y s i s o f t h e mo u t h i s o v e r c o me b y mo t i o n s r e s p o n d i n g t oe mo t i o n , s o a s y mme t r i c a l s mi l e ma y o c c u r i n UMN d i s e a s e . Se n s o r y ( Ta s t e ) : Te s tw i t h s u g a r, v i n e g a r ( d i l u t e a c e t i c a c i d ) , q u i n i n e , a n d t a b l e s a l t . Wr i t e t h e wo r d ss we e t , s o u r, b i t t e r, a n d s a l t y o n a p i e c e o f p a p e r s o t h e p a t i e n t c a n p o i n t o u t h e rs e n s a t i o n s . Ho l d t h e p r o t r u d e d t o n g u e i n g a u ze a n d t o u c h s u c c e s s i v e l y o n e s i d e o ft h e a n t e r i o r t wo - t h i r d s o f t h e l i n g u a l d o r s u m w i t h t h e t e s t s u b s t a n c e o n a n a p p l i c a t o r ;a f t e r t h e p a t i e n t h a s r e s p o n d e d , a p p l y a s u b s t a n c e t o t h e o t h e r s i d e . Re me mb e r,s we e t r e c e p t o r s a r e l o c a t e d o n t h e t i p o f t h e t o n g u e . Ha v e t h e p a t i e n t r i n s e t h et o n g u e we l l w i t h wa t e r b e t we e n t e s t s .

Acoustic Nerve (Cranial Nerve VII I )T h e e i g h t h n e r v e i s a r e l a t i v e l y s h o r t t r u n k c o n s i s t i n g o f t h e c o c h l e a r a n d v e s t i b u l a rs e n s o r y n e r v e s . T h e y a r e mo r p h o l o g i c a l l y a n d f u n c t i o n a l l y d i s t i n c t . Be g i n n i n g i nd i f f e r e n t n u c l e i , t h e t wo s e t s o f f i b e r s j o i n a s i n g l e t r u n k e n t e r i n g t h e i n t e r n a la u d i t o r y me a t u s . T h e c o c h l e a r n e r v e s u p p l i e s t h e o r g a n o f Co r t i , wh i l e t h e v e s t i b u l a rn e r v e f u r n i s h e s s e n s o r y e n d i n g s f o r t h e s e mi c i r c u l a r d u c t s .

Test ing the Acoust ic Nerve .Co c h l e a r Po r t i o n : T h e t e s t s f o r h e a r i n g a r e d e s c r i b e d i n Ch a p t e r 7 o n p a g e s 2 0 9– 2 1 0 . Ve s t i b u l a r Po r t i o n : No t e s p o n t a n e o u s n y s t a g mu s ; u s e t h e l a b y r i n t h i n e t e s t sd e s c r i b e d i n Ch a p t e r 7 o n p a g e s 2 1 0 – 2 11 .

Glossopharyngeal Nerve (Cranial Nerve IX)CN- IX c o n t a i n s s e n s o r y, mo t o r, a n d a u t o n o mi c f i b e r s . I t s u p p l i e s t h e s e n s o r y o r g a n sf o r p a i n , t o u c h , a n d t e mp e r a t u r e i n t h e mu c o s a o f t h e p h a r y n x, f a u c e s , a n d p a l a t i n et o n s i l ; i n a d d i t i o n , i t i s t h e n e r v e o f t a s t e f o r t h e p o s t e r i o r t h i r d o f t h e t o n g u e .So ma t i c mo t o r f i b e r s t r a v e l t h r o u g h b o t h t h e g l o s s o p h a r y n g e a l a n d v a g u s t oi n n e r v a t e t h e mu s c l e s o f t h e p h a r y n x. T h e n e r v e t r u n k e me r g e s f r o m t h e me d u l l a a n dp a s s e s t h r o u g h t h e j u g u l a r f o r a me n o f t h e s k u l l w i t h t h e v a g u s a n d a c c e s s o r yn e r v e s . I t f o l l o ws t h e i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y a n d c u r v e s u n d e r t h e s t y l o i d p r o c e s s ,t h e n g o e s f o r wa r d t o t h e p h a r y n x.

Test ing the Glossopharyngeal Nerve .T h i s i s t e s t e d w i t h t h e v a g u s n e r v e .

Vagus Nerve (Cranial Nerve X)Mo s t e xt e n s i v e o f t h e c r a n i a l n e r v e s , t h e v a g u s c a r r i e s mo t o r, s e n s o r y, a n da u t o n o mi c f i b e r s t o t h e n e c k , t h o r a x, a n d a b d o me n . I t e xi t s t h e s k u l l i n t h e j u g u l a rf o s s a . I t s c e r v i c a l b r a n c h e s a r e t h e p h a r y n g e a l , s u p e r i o r


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l a r y n g e a l , r e c u r r e n t l a r y n g e a l , a n d s u p e r i o r c a r d i a c n e r v e s . T h e t h o r a c i c b r a n c h e sa r e t h e i n f e r i o r c a r d i a c , a n t e r i o r a n d p o s t e r i o r b r o n c h i a l s , a n d e s o p h a g e a l n e r v e s . Int h e a b d o me n , i t s ma j o r b r a n c h e s a r e t h e g a s t r i c a n d h e p a t i c n e r v e s a n d t h e c e l i a ca n d s u p e r i o r me s e n t e r i c g a n g l i a .

Test ing of the Glossopharyngeal and Vagus Nerves .Ph a r y n x: Wh i l e i n s p e c t i n g t h e p h a r y n x, h a v e t h e p a t i e n t o p e n h i s mo u t h a n d s a y“ a h , ” n o t i n g e l e v a t i o n o f t h e u v u l a . Ab s e n c e o f e l e v a t i o n i n d i c a t e s b i l a t e r a l p a r a l y s i swh i l e u n i l a t e r a l e l e v a t i o n d e v i a t e s t h e u v u l a t o wa r d t h e s t r o n g s i d e ( s e e F i g . 1 4 - 1 D) .No t e wh e t h e r t h e f a u c i a l p i l l a r s c o n v e r g e e q u a l l y. Te s t t h e g a g r e f l e x b y t o u c h i n g t h eb a c k o f t h e t o n g u e w i t h a t o n g u e b l a d e . Te s t t h e p h a r y n g e a l mu c o s a f o r a r e a s o fa n e s t h e s i a b y t o u c h i n g w i t h a n a p p l i c a t o r. L a r y n x: Wa t c h t h e l a r y n g e a l c o n t o u r s i nt h e n e c k t o a s c e r t a i n i f t h e y r i s e w i t h s wa l l o w i n g ( s e e F i g . 1 4 - 1 D) . Te s t f u r t h e r b yh a v i n g t h e p a t i e n t s wa l l o w s o me wa t e r ; p a r a l y s i s ma y c a u s e c o u g h i n g o r r e f l u x i n t ot h e p o s t e r i o r n o s e . Ho a r s e n e s s ma y i n d i c a t e u n i l a t e r a l v o c a l c o r d p a r a l y s i s , wh i l ed y s p n e a a n d i n s p i r a t o r y s t r i d o r a r e a s s o c i a t e d w i t h b i l a t e r a l i n v o l v e me n t . Ma k e a ni n d i r e c t e xa mi n a t i o n o f t h e v o c a l c o r d s , a s d e s c r i b e d i n Ch a p t e r 7 o n p a g e 2 2 5 .

Accessory Nerve (Cranial Nerve XI)T h e a c c e s s o r y n e r v e ( f o r me r l y t h e s p i n a l a c c e s s o r y ) i s t h e mo t o r n e r v e t o t h et r a p e zi u s a n d s t e r n o c l e i d o ma s t o i d . I t a r i s e s i n t h e me d u l l a a n d t h e u p p e r c e r v i c a lc o r d a n d p a s s e s u p wa r d t h r o u g h t h e f o r a me n ma g n u m a n d e me r g e s f r o m t h e s k u l lt h r o u g h t h e j u g u l a r f o r a me n . I t r u n s b a c k wa r d n e a r t h e i n t e r n a l j u g u l a r v e i n a n dd e s c e n d s b e f o r e b r a n c h i n g . On e b r a n c h e n t e r s t h e u p p e r p a r t o f t h es t e r n o c l e i d o ma s t o i d , a n d t h e o t h e r e n t e r s t h e p o s t e r i o r t r i a n g l e o f t h e n e c k t o s u p p l yt h e u p p e r p o r t i o n o f t h e t r a p e zi u s .

Test ing of the Accessory Nerve .Pa l p a t e t h e u p p e r b o r d e r s o f t h e t r a p e zi i wh i l e t h e p a t i e n t r a i s e s h i s s h o u l d e r sa g a i n s t t h e r e s i s t a n c e o f y o u r h a n d s . L o o k f o r s c a p u l a r “ w i n g i n g ” a s t h e p a t i e n tl e a n s a g a i n s t a wa l l w i t h p a l ms a n d a r ms e xt e n d e d . Te s t t h e s t e r n o c l e i d o ma s t o i d b yh a v i n g t h e p a t i e n t t u r n h i s h e a d t o o n e s i d e a n d a t t e mp t t o b r i n g h i s c h i n b a c k t o t h emi d l i n e a g a i n s t t h e r e s i s t a n c e o f y o u r h a n d ( s e e F i g . 1 4 - 1 E) . No t e t h e s t r e n g t h o fr o t a t i o n a n d t h e p r o mi n e n c e o f t h e t e n s e d mu s c l e s i n t h e n e c k .

Hypoglossal Nerve (Cranial Nerve XII)T h e h y p o g l o s s a l i s t h e mo t o r n e r v e t o t h e t o n g u e . I t a r i s e s i n t h e me d u l l a , p a s s e st h r o u g h t h e h y p o g l o s s a l c a n a l b e s i d e t h e f o r a me n ma g n u m, c o u r s e s d o wn wa r d w i t ht h e i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y, j u g u l a r v e i n , a n d v a g u s n e r v e , t h e n c u r v e s f o r wa r d b e h i n dt h e ma n d i b l e t o t h e r o o t o f t h e t o n g u e .

Test ing of the Hypoglossal Nerve .Wh e n t h e t o n g u e p r o t r u d e s , l o o k f o r t r e mo r s , a t r o p h y o f o n e l a t e r a l mu s c l e ma s s ,a n d f a s c i c u l a t i o n s . Wh e n o n e s i d e i s p a r a l y ze d , t h e t o n g u e d e v i a t e s t o wa r d t h e we a ks i d e ( s e e F i g . 1 4 - 1 F) . Oc c a s i o n a l l y, d e v i a t i o n o f t h e t o n g u e r e s u l t s f r o m a n u p p e rmo t o r n e u r o n l e s i o n . Te s t mu s c l e s t r e n g t h b y h a v i n g t h e p a t i e n t p u s h t h e t o n g u ea g a i n s t t h e c h e e k wh i l e y o u r h a n d r e s i s t s f r o m t h e o u t s i d e .


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Te s t l i n g u a l s p e e c h b y h a v i n g t h e p a t i e n t r e p e a t “ L a , L a , L a ” ( l i n g u a l s ; s e e Ch a p t e r7, p a g e 2 2 6 f o r K , L , M t e s t ) .

Motor ExaminationMo t o r s y s t e m f u n c t i o n r e q u i r e s a n o r ma l a n d i n t a c t s k e l e t o n , n o r ma l mu s c l e ma s sa n d f u n c t i o n a n d n o r ma l f u n c t i o n o f t h e p y r a mi d a l a n d e xt r a p y r a mi d a l mo t o r n e r v es y s t e ms . J o i n t mo t i o n mu s t b e t e s t e d t o a s s e s s mu s c l e mo v e me n t s , s o o r t h o p e d i c ,r h e u ma t o l o g i c , a n d n e u r o l o g i c e xa mi n a t i o n s o v e r l a p a n d a r e i n t e r d e p e n d e n t .

Inspecting for Muscle AtrophyWh e n e v e r p o s s i b l e , c o mp a r e t h e ma s s e s o f s y mme t r i c a l mu s c l e s a t t h e s a me l e v e l .Wh e n b i l a t e r a l a t r o p h y i s s u s p e c t e d , t h e e xa mi n e r mu s t e v a l u a t e t h e f i n d i n g s f r o mk n o w l e d g e o f n o r ma l a n a t o my a n d t h e i n d i v i d u a l v a r i a t i o n s e n c o u n t e r e d i ne xp e r i e n c e w i t h ma n y p e r s o n s .

Testing Muscle ToneT h e p a t i e n t i s a s k e d t o r e l a x wh i l e mu s c l e t o n e i s a s s e s s e d b y r e s i s t a n c e t o p a s s i v ej o i n t mo t i o n t h r o u g h a n o r ma l r a n g e . T h e e xa mi n e r mu s t l e a r n t h e f e e l o f n o r ma lr e s i s t a n c e w i t h wh i c h t o c o mp a r e t h e p a t i e n t ' s f i n d i n g s . Re l a xa t i o n i s d i f f i c u l t f o rs o me p a t i e n t s , s o l e a r n t o t e s t t o n e wh e n t h e p a t i e n t ' s a t t e n t i o n i s d i v e r t e d . Ge n t l yr o c k i n g o r l i f t i n g a l i mb f r o m t h e b e d a n d wa t c h i n g i t f a l l d i s c l o s e s i t s t o n e . Wh e n t h ep a t i e n t s i t s o n t h e e d g e o f t h e e xa mi n i n g t a b l e , t h e f r e e d o m w i t h wh i c h t h e l e g ss w i n g i n d i c a t e s t h e i r t o n e .

Testing Muscle StrengthF i r s t , h a v e t h e p a t i e n t a c t i v e l y mo v e t h e mu s c l e (F i g . 1 4 - 2) . Wh e n mo t i o n i sa c c o mp l i s h e d , h a v e t h e p a t i e n t c o n t r a c t t h e mu s c l e o r mo v e a g a i n s t y o u r r e s i s t a n c ewh i l e p a l p a t i n g t h e c o n t r a c t i n g mu s c l e . I f t h e

p a t i e n t c a n n o t mo v e a l i mb i n t h e u s u a l ma n n e r, l a y t h e e xt r e mi t y o n t h e t a b l e o r b e da n d h a v e t h e p a t i e n t mo v e i t i n a d i r e c t i o n u n a f f e c t e d b y g r a v i t y. An a r b i t r a r y s c a l e i su s e d f o r g r a d i n g mu s c l e s t r e n g t h .

F i g . 1 4 - 2 Te s t i n g Mu s c l e S t r e n g t h. The pat i ent i s requi red to ac t agai ns t t heres i s tance of t he exami ner.


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Gr a d i n g o f Mu s c l e S t r e n g t h ( Ox f o r d Sc a l e )

Gr a d e 0 No mu s c l e mo v e me n t

Gr a d e 1 A t r a c e o f mu s c l e mo v e me n t w i t h o u t j o i n t mo t i o n

Gr a d e 2 Bo d y p a r t mo v e s w i t h g r a v i t y e l i mi n a t e d

Gr a d e 3 Bo d y p a r t mo v e s a g a i n s t g r a v i t y b u t n o t r e s i s t a n c e

Gr a d e 4 Bo d y p a r t mo v e s a g a i n s t g r a v i t y a n d s o me r e s i s t a n c e

Gr a d e 5 No r ma l

Mu s c l e s t r e n g t h i n t h e l o we r e xt r e mi t i e s n o r ma l l y e xc e e d s u p p e r a r m s t r e n g t h i n t h ee xa mi n e r, s o mi l d d e g r e e s o f we a k n e s s a r e e a s i l y mi s s e d w i t h r e s i s t e d mo t i o n . Tot e s t l o we r e xt r e mi t y s t r e n g t h , t h e f o l l o w i n g t e s t s a r e u s e f u l : ( a ) Ob s e r v e t h e p a t i e n ta r i s e a f t e r s i t t i n g o n t h e f l o o r. Us e o f b o t h a r ms t o a s s i s t r i s i n g a n d r a i s i n g t h eb u t t o c k s , f i r s t b y wo r k i n g t h e h a n d s o n t h e f l o o r t o wa r d t h e f e e t a n d t h e n u p t h e l e g s ,i n d i c a t e s p r o xi ma l mu s c l e we a k n e s s (Gowers s i gn) . ( b ) Ha v e t h e p a t i e n t h o p o n b o t hf e e t , t h e n o n e a c h f o o t i n d e p e n d e n t l y. No r ma l l y, t h e h e e l w i l l n o t s t r i k e t h e g r o u n d .Ha v i n g t h e p a t i e n t h o p o n a p i e c e o f p a p e r w i l l a c c e n t u a t e t h e s o u n d o f t h e h e e ls t r i k e ( c r e a t i n g a “ g a l l o p ” r h y t h m) , i n d i c a t i n g g a s t r o c n e mi u s a n d s o l e u s mu s c l ewe a k n e s s .

EXAMINATION OF REFLEXEST h e s t r e t c h r e f l e x i s a s i mp l e r e f l e x a r c o f a mu s c l e c e l l , a s e n s o r y, a n d a mo t o rn e u r o n . T h e a f f e r e n t l i mb i s t h e s e n s o r y n e u r o n wh o s e c e l l b o d y i s i n t h e d o r s a l r o o tg a n g l i o n , s e n s o r y d e n d r i t e i n t h e mu s c l e a n d wh o s e a xo n p e n e t r a t e s t h e g r a y ma t t e ro f t h e c o r d . T h e d e n d r i t e i n n e r v a t e s t h e mu s c l e s p i n d l e , a s p e c i a l i ze d r e c e p t o r o r g a nw i t h i n t h e mu s c l e . S t r e t c h i n g t h e mu s c l e e v o k e s a n a f f e r e n t i mp u l s e t h r o u g h t h ed o r s a l r o o t g a n g l i o n t o t h e c o r d ' s g r a y ma t t e r, wh e r e i t s y n a p s e s w i t h t h e a xo n a n dt h e d e n d r i t e o f t h e L MN i n t h e a n t e r i o r h o r n . T h e e f f e r e n t l i mb o f t h e a r c c o n s i s t s o ft h e L MN, t h e mu s c l e s y n a p s e , a n d t h e mu s c l e f i b e r s o f t h e mo t o r u n i t .

Mo s t r e f l e x a r c s a r e mo r e c o mp l e x b u t a r e e xt e n s i o n s o f t h e b a s i c t wo - n e u r o n u n i t(F i g . 1 4 - 3) . T h e a f f e r e n t a n d e f f e r e n t n e u r o n s ma y b e s e p a r a t e d b y i n t e r v e n i n gc o n n e c t o r n e u r o n s a t t h e s a me s p i n a l l e v e l o r a t w i d e l y d i f f e r e n t l e v e l s , s o a f f e r e n ta n d e f f e r e n t i mp u l s e s t r a v e l u p a n d d o wn t h e c o r d f o r c o n s i d e r a b l e d i s t a n c e s .

T h e i n t e g r i t y o f t h e r e f l e x a r c i s b r o k e n b y ma l f u n c t i o n o f a n y o f i t s e l e me n t s :r e c e p t o r o r g a n , s e n s o r y n e r v e , d o r s a l r o o t g a n g l i o n , s p i n a l g r a y ma t t e r, a n t e r i o rs p i n a l r o o t , mo t o r n e r v e , mo t o r e n d p l a t e , o r e f f e c t o r o r g a n . T h e p h y s i c a l s i g n o f a ni n t e r r u p t e d r e f l e x a r c i s a d i mi n i s h e d o r a b s e n t r e f l e x. Wh e n a d e s c e n d i n g mo t o rp a t h wa y ( t h e p y r a mi d a l t r a c t ) i n t h e c o r d i s i n j u r e d a t a l e v e l h i g h e r t h a n t h e r e f l e xa r c , n o r ma l i n h i b i t i o n f r o m h i g h e r c e n t e r s i s l o s t , p r o d u c i n g a h y p e r a c t i v e r e f l e x.


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F i g . 1 4 - 3 Co mp o n e n t s o f a Sp i n a l Re f l e x Ar c.

In f e r e n c e s a r e ma d e f r o m a s s e s s me n t o f r e f l e x a r c s a t k n o wn l e v e l s o f t h e b r a i n s t e ma n d s p i n a l c o r d . A n o r ma l r e f l e x ( a ) a t t e s t s t h e i n t e g r i t y o f e v e r y e l e me n t i n t h e r e f l e xa r c a n d ( b ) i n d i c a t e s t h e p r o p e r f u n c t i o n i n g o f t h e d e s c e n d i n g mo t o r t r a c t s . Ad i mi n i s h e d o r a b s e n t r e f l e x i n d i c a t e s ma l f u n c t i o n o f o n e o r mo r e c o mp o n e n t s o f t h ea r c o r a b s e n c e o f f a c i l i t a t o r y i n f l u e n c e s f r o m a b o v e . A l e s i o n ma y b e l o c a l i ze d f r o mt h e k n o wn l e v e l s o f t h e r e f l e x c e n t e r s .

In t h e r o u t i n e e xa mi n a t i o n , t h e c l i n i c i a n u s u a l l y t e s t s a f e w r e f l e x a r c s ,r e p r e s e n t a t i v e o f v a r i o u s l e v e l s i n t h e c o r d a n d b r a i n s t e m. Wh e n a n a b n o r ma l i t y i se n c o u n t e r e d , i t s l e s i o n ma y b e p i n p o i n t e d b y t e s t i n g s p e c i f i c r e f l e x a r c s .

Brainstem ReflexesMa n y o f t h e s e a r e t e s t e d i n t h e r o u t i n e e xa mi n a t i o n o f t h e c r a n i a l n e r v e s . T h ef i n d i n g s a r e v a l u a b l e o n l y wh e n t h e l e v e l o f t h e r e f l e x c e n t e r i s k n o wn . T h e c r a n i a ln e r v e i n n e r v a t i o n o f t h e a f f e r e n t a n d e f f e r e n t l i mb s a r e s h o wn i n p a r e n t h e s e s .

Direct Pupillary React ion to Light .T h e i r i s c o n s t r i c t s wh e n b r i g h t l i g h t i s s h o n e u p o n t h e r e t i n a ( a f f e r e n t CN- II ; e f f e r e n ti p s i l a t e r a l CN- II I ) .

Consensual Pupillary React ion to Light .St i mu l a t i o n o f o n e r e t i n a w i t h l i g h t c a u s e s c o n t r a l a t e r a l c o n s t r i c t i o n o f t h e p u p i l a swe l l a s a h o mo l a t e r a l r e s p o n s e ( a f f e r e n t CN- II ; e f f e r e n t c o n t r a l a t e r a l CN- II I ) .

Ciliospinal Ref lex .P i n c h i n g t h e s k i n o f t h e b a c k o f t h e n e c k c a u s e s p u p i l l a r y d i l a t a t i o n ( a f f e r e n tc e r v i c a l s o ma t i c n e r v e s ; e f f e r e n t - c e r v i c a l s y mp a t h e t i c c h a i n ) .

Corneal Ref lex .To u c h i n g t h e c o r n e a c a u s e s b l i n k i n g o f t h e e y e l i d s ( a f f e r e n t CN- V; e f f e r e n t CN- VII) .

Jaw Ref lex .Wh e n t h e mo u t h i s p a r t i a l l y o p e n e d a n d t h e mu s c l e s r e l a xe d , t a p p i n g t h e c h i nc a u s e s t h e j a w t o c l o s e . T h e r e f l e x c e n t e r i s i n t h e mi d - p o n s ( a f f e r e n t CN- V; e f f e r e n t


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CN- V) .

Gag Ref lex .Ga g g i n g o c c u r s wh e n t h e p h a r y n x i s s t r o k e d . T h e r e f l e x c e n t e r i s i n t h e me d u l l a( a f f e r e n t CN- IX, - X; e f f e r e n t CN- IX, - X) .

The Muscle Stretch ReflexesT h e s e mu s c l e s t r e t c h r e f l e xe s a r e mi s n a me d d e e p t e n d o n r e f l e xe s ( DT Rs ) . T h e y a r ee l i c i t e d b y a s u d d e n t a p o n t h e t e n d o n , wh i c h s t r e t c h e s t h e mu s c l e .

General P r inc iples for E lic it ing Musc le S tre tch Ref lexes .T h e l i mb s h o u l d b e r e l a xe d . Id e n t i f y t h e t e n d o n o f i n s e r t i o n o f t h e mu s c l e t o b et e s t e d . S t r e t c h t h e mu s c l e s l i g h t l y b y l i mb p o s i t i o n i n g o r t h u mb p r e s s u r e o n t h et e n d o n . S t r i k e a b r i s k b l o w o n t h e t e n d o n w i t h t h e f i n g e r o r r e f l e x h a mme r. I f n or e f l e x i s p r e s e n t , r e i n f o r c e me n t c a n b e u s e d . T h i s i s a c c o mp l i s h e d b y h a v i n g t h ep a t i e n t c o n c e n t r a t e o n a v o l u n t a r y a c t s u c h a s p u l l i n g o n i n t e r l o c k e d f i n g e r s o rc l e n c h i n g t h e f i s t s .

T h e r e i s c o n s i d e r a b l e v a r i a b i l i t y i n n o r ma l r e f l e xe s , f r o m a b s e n t t o b r i s k . S i g n i f i c a n ta s y mme t r y b e t we e n r i g h t a n d l e f t a t t h e s a me l e v e l i s a b n o r ma l . C l o n u s , t h es u s t a i n e d r e p e t i t i v e ma i n t e n a n c e o f t h e r e f l e x a r c w i t h t o n i c s t r e t c h o f t h e mu s c l e i sa l wa y s a b n o r ma l . A f o u r - p o i n t s c a l e , d e n o t e d b y n u mb e r s o r p l u s e s , i s c o mmo n l yu s e d t o g r a d e t h e r e f l e x r e s p o n s e .

0 , 0 No r e s p o n s e

1 , + De t e c t a b l e , b u t we a k

2 , + + Ea s i l y d e t e c t a b l e

3 , + + + Br i s k w i t h a t mo s t a f e w b e a t s o f c l o n u s

4 , + + + + Su s t a i n e d c l o n u s

Reflex Center at C5 to T1: Pectoralis Ref lex (Medial andLateral Anter ior Thorac ic Nerves) .Ha v e t h e p a t i e n t e l e v a t e t h e a r m a b o u t 1 0 d e g r e e s i n 9 0 d e g r e e s o f a b d u c t i o n (F i g .


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1 4 - 4 A) . P l a c e t h e f i n g e r s o f y o u r l e f t h a n d o n t h e p a t i e n t ' s s h o u l d e r w i t h y o u r t h u mbe xt e n d e d d o wn wa r d t o p r e s s f i r ml y o n t h e t e n d o n o f t h e p e c t o r a l i s ma j o r. W i t h t h er u b b e r h a mme r, s t r i k e y o u r t h u mb a b l o w d i r e c t e d s l i g h t l y u p wa r d t o wa r d t h ep a t i e n t ' s a xi l l a . T h e mu s c l e c o n t r a c t i o n c a n b e s e e n o r f e l t .

Reflex Center at C5 to C6: Biceps Ref lex(Musculocutaneous Nerve) .P l a c e t h e e l b o w a t 9 0 d e g r e e s o f f l e xi o n w i t h t h e a r m s l i g h t l y p r o n a t e d . Gr a s p t h ee l b o w w i t h y o u r l e f t h a n d s o t h a t t h e f i n g e r s a r e b e h i n d a n d y o u r t h u mb p r e s s e s t h eb i c e p s b r a c h i i t e n d o n ( s e e F i g . 1 4 - 4 B) . S t r i k e a s e r i e s o f b l o ws o n y o u r t h u mb w i t ht h e r u b b e r h a mme r, v a r y i n g y o u r t h u mb p r e s s u r e w i t h e a c h b l o w u n t i l t h e mo s ts a t i s f a c t o r y r e s p o n s e i s o b t a i n e d . T h e n o r ma l r e f l e x i s e l b o w f l e xi o n .

Reflex Center at C5 to C6: Brachioradialis Ref lex (RadialNerve) .Ho l d t h e p a t i e n t ' s w r i s t w i t h y o u r l e f t h a n d w i t h t h e f o r e a r m r e l a xe d i n p r o n a t i o n ( s e eF i g . 1 4 - 4 C) . W i t h a v e r t i c a l s t r o k e , t a p t h e f o r e a r m d i r e c t l y, j u s t a b o v e t h e r a d i a ls t y l o i d p r o c e s s . T h e n o r ma l r e s p o n s e i s e l b o w f l e xi o n a n d s u p i n a t i o n o f t h e f o r e a r m.

Reflex Center at C6 to C7: P ronator Ref lex (Median Nerve) .Ho l d t h e p a t i e n t ' s h a n d v e r t i c a l l y s o t h e w r i s t i s s u s p e n d e d ( s e e F i g . 1 4 - 4 D) . F r o mt h e me d i a l s i d e , s t r i k e t h e d i s t a l e n d o f t h e r a d i u s d i r e c t l y w i t h a h o r i zo n t a l b l o w. T h en o r ma l r e s p o n s e i s p r o n a t i o n o f t h e f o r e a r m. An a l t e r n a t e me t h o d i s t o s t r i k e t h ed i s t a l e n d o f t h e u l n a d i r e c t l y w i t h a b l o w me d i a d .

F i g . 1 4 - 4 De e p Re f l e xe s I . A . Pe c t o r a l i s Re f l e x. B . B i c e p s Br a c h i i Re f l e x. C .Br a c h i o r a d i a l i s Re f l e x. D . P r o n a t o r Re f l e x. E . T r i c e p s Br a c h i i Re f l e x: Thereare two a l t ernat i ve pos i t i ons: Hol d the pat i ent 's arm at 90 degrees abduct i on,


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al l owi ng the re l axed forearm to dangl e wi th the e l bow at f l ex i on, or have thepat i ent f o l d t he arms and grasp the forearms wi th the hands ( re i n forcement canbe obta i ned by hav i ng the pat i ent t i ghten the grasp on the arms).

Reflex Center at C7 to C8: Tr iceps Ref lex (Radial Nerve) .Ho l d t h e p a t i e n t ' s a r m a t 9 0 d e g r e e s a b d u c t i o n a n d e l e v a t i o n , a l l o w i n g t h e r e l a xe df o r e a r m t o d a n g l e w i t h t h e e l b o w a t 9 0 d e g r e e s f l e xi o n ( s e e F i g . 1 4 - 4 E) . Ta p t h et r i c e p s b r a c h i i t e n d o n j u s t a b o v e t h e o l e c r a n o n p r o c e s s . T h e n o r ma l r e s p o n s e i se l b o w e xt e n s i o n . Al t e r n a t i v e l y, h a v e t h e p a t i e n t f l e x b o t h e l b o ws , b r i n g i n g t h e a r msp a r a l l e l a c r o s s t h e c h e s t ( s e e F i g . 1 4 - 4 E) . Ha v e e a c h h a n d g r a s p t h e o t h e r f o r e a r m.Re i n f o r c e me n t c a n b e o b t a i n e d b y h a v i n g t h e p a t i e n t g r a s p h a r d e r a n d e xt e n d i n g t h ee l b o w s l i g h t l y.

Reflex Center at T8 to T9: Upper Abdominal Musc le Ref lex .Ta p t h e mu s c l e s d i r e c t l y n e a r t h e i r i n s e r t i o n s o n t h e c o s t a l ma r g i n s a n d xi p h o i dp r o c e s s (F i g . 1 4 - 5 A) .

Reflex Center at T9 to T10: M iddle Abdominal Musc leReflex .St i mu l a t e t h e mu s c l e s o f t h e mi d - a b d o me n b y t a p p i n g a n o v e r l a i d f i n g e r o r d o u b l e d -t o n g u e b l a d e s ( s e e F i g . 1 4 - 5 B) .

F i g . 1 4 - 5 Ab d o mi n a l Mu s c l e Re f l e xe s . A . Up p e r Ab d o me n : Tap the abdomi nalmusc l es d i rec t l y wi th t he ref l ex hammer, near t he i r a t t achments to t he costa lmarg i n. B. Mi d - Ab d o me n : Pl ace your f i nger or a doubl e- tongue b l ade on themusc l es and tap the p l ex i meter. C. L o we r Ab d o me n : Tap the l ower abdomi nalmusc l es d i rec t l y a t t he i r a t t achments near t he symphys i s pubi s.

Reflex Center at T11 to T12: Lower Abdominal Musc les .Ta p t h e mu s c l e i n s e r t i o n s d i r e c t l y, n e a r t h e s y mp h y s i s p u b i s ( s e e F i g . 1 4 - 5 C) .

Reflex Center at L2 to L4: Quadr iceps Ref lex (Femoral


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Nerve) .Se v e r a l me t h o d s a r e a v a i l a b l e . In e a c h , a n o r ma l r e s p o n s e i s e xt e n s i o n o f t h e k n e ea n d c o n t r a c t i o n o f t h e q u a d r i c e p s f e mo r i s c a n b e p a l p a t e d . L e g s Da n g l i n g (F i g . 1 4 -6 A) : G r a s p t h e l o we r t h i g h w i t h y o u r l e f t h a n d

wh i l e y o u r r i g h t d e l i v e r s a h a mme r t a p o n t h e p a t e l l a r t e n d o n , j u s t b e l o w t h e p a t e l l a .Si t t i n g , F e e t o n t h e F l o o r (F i g . 1 4 - 6 B) : T h e p a t i e n t s i t s o n a c h a i r o r l o w b e d .Ha v e t h e p a t i e n t ' s t o e s c u r l e d i n p l a n t a r f l e xi o n a n d k n e e s l i g h t l y e xt e n d e d f r o m ar i g h t a n g l e b y mo v i n g t h e f o o t f o r wa r d o n t h e f l o o r. Ta p t h e p a t e l l a r t e n d o n d i r e c t l y.L y i n g Su p i n e ( T h r e e Me t h o d s ) : M ethod 1 W i t h y o u r h a n d u n d e r t h e p o p l i t e a lf o s s a , l i f t t h e p a t i e n t ' s k n e e f r o m t h e t a b l e . Ta p t h e p a t e l l a r t e n d o n d i r e c t l y ( s e e F i g .1 4 - 6 C) . M ethod 2 G r a s p t h e p a t i e n t ' s f o o t , f l e xi n g t h e h i p a n d k n e e , a n d r o t a t e t h ek n e e o u t wa r d a n d d o r s i f l e x t h e f o o t . Ta p t h e p a t e l l a r t e n d o n d i r e c t l y ( s e e F i g . 1 4 -6 D) . M ethod 3 W i t h t h e k n e e e xt e n d e d a n d t h e l i mb l y i n g o n t h e t a b l e , p u s h t h ep a t e l l a r t e n d o n d i s t a d w i t h y o u r i n d e x f i n g e r o n t h e i n s e r t i o n o f t h e q u a d r i c e p st e n d o n . Ta p d o wn wa r d o n t h e i n d e x f i n g e r ( s e e F i g . 1 4 - 6 E) . T h e mu s c l e c o n t r a c t i o np u l l s t h e p a t e l l a p r o xi ma l l y.

F i g . 1 4 - 6 Kn e e J e r k ( A l t e r n a t i ve Po s i t i o n s ) . A . Wi t h t h e Pa t i e n t ' s L e g sDa n g l i n g . B . S i t t i n g . C . Wi t h t h e Pa t i e n t Su p i n e , Me t h o d 1 . D . Wi t h t h ePa t i e n t Su p i n e , Me t h o d 2 . E . Wi t h t h e Pa t i e n t Su p i n e a n d Kn e e Ext e n d e d ,Me t h o d 3.

Reflex Center at L2 to L4: Adductor Ref lex (ObturatorNerve) .Wi t h t h e p a t i e n t s u p i n e , p l a c e t h e l o we r l i mb i n s l i g h t a b d u c t i o n (F i g . 1 4 - 7 A) . D i r e c t l yt a p t h e a d d u c t o r ma g n u s t e n d o n j u s t p r o xi ma l t o i t s i n s e r t i o n o n t h e me d i a le p i c o n d y l e o f t h e f e mu r. No r ma l l y, t h e t h i g h a d d u c t s . I f t h e q u a d r i c e p s r e f l e x i sa b s e n t a n d t h e a d d u c t o r r e f l e x i s p r e s e n t , t h i s i n d i c a t e s a l e s i o n o f t h e f e mo r a ln e r v e .

Reflex Center at L4 to S2: Hamstr ing Ref lex (Sc iat icNerve) .Ha v e t h e p a t i e n t s u p i n e w i t h h i p s a n d k n e e s f l e xe d a t a b o u t 9 0 d e g r e e s a n d t h e


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t h i g h s r o t a t e d s l i g h t l y o u t wa r d . P l a c e y o u r l e f t h a n d u n d e r t h e p o p l i t e a l f o s s a s o t h ei n d e x f i n g e r c o mp r e s s e s t h e me d i a l h a ms t r i n g t e n d o n ( a b u n d l e o f t e n d o n s f r o ms e mi t e n d i n o s u s , s e mi me mb r a n o s u s , g r a c i l i s , s a r t o r i u s ) ( s e e F i g . 1 4 - 7 B) . Ta p y o u rf i n g e r. T h e n o r ma l r e s p o n s e i s f l e xi o n o f t h e k n e e a n d c o n t r a c t i o n o f t h e me d i a lma s s o f h a ms t r i n g mu s c l e s . Te s t t h e l a t e r a l h a ms t r i n g s i n a s i mi l a r ma n n e r : w i t h y o u rf i n g e r

c o mp r e s s t h e l a t e r a l h a ms t r i n g t e n d o n j u s t p r o xi ma l t o t h e f i b u l a r h e a d a n d t a p y o u rf i n g e r. T h e n o r ma l r e s p o n s e i s c o n t r a c t i o n o f t h e l a t e r a l h a ms t r i n g ma s s ( b i c e p sf e mo r i s ) a n d f l e xi o n o f t h e k n e e .

F i g . 1 4 - 7 De e p Re f l e xe s I I . A . Ad d u c t o r Ma g n u s Re f l e x. B . Ha ms t r i n g Re f l e x.C . Ac h i l l e s Re f l e x ( T h r e e Wa y s ) : Leg dangl i ng, kneel i ng, and supi ne.

Reflex Center at L5 to S2: Achilles Ref lex (Tibial Nerve) .T h e n o r ma l r e s p o n s e i s c o n t r a c t i o n o f t h e g a s t r o c n e mi u s a n d p l a n t a r f l e xi o n o f t h ef o o t . L e g s Da n g l i n g ( s e e F i g . 1 4 - 7 C) : W i t h y o u r l e f t h a n d , g r a s p t h e p a t i e n t ' s f o o ta n d p u l l i t i n t o d o r s i f l e xi o n t o f i n d t h e d e g r e e Ac h i l l e s s t r e t c h t h a t p r o d u c e s t h eo p t i ma l r e s p o n s e . Ta p t h e t e n d o n d i r e c t l y. Kn e e l i n g ( s e e F i g . 1 4 - 7 C) : Ha v e t h ep a t i e n t k n e e l w i t h t h e f e e t h a n g i n g o v e r t h e e d g e o f a c h a i r , t a b l e , o r b e d . Wi t h y o u rl e f t h a n d d o r s i f l e xi n g t h e f o o t , t a p t h e t e n d o n d i r e c t l y. As s e s s b o t h t h e c o n t r a c t i o na n d r e l a xa t i o n o f t h e mu s c l e ; d e l a y e d r e l a xa t i o n ( h u n g - u p r e f l e x) i s c h a r a c t e r i s t i c o fh y p o t h y r o i d i s m. Su p i n e ( s e e F i g . 1 4 - 7 C) : Pa r t i a l l y f l e x t h e p a t i e n t ' s h i p a n d k n e ewh i l e r o t a t i n g t h e k n e e o u t wa r d a s f a r a s c o mf o r t p e r mi t s . W i t h y o u r l e f t h a n d , g r a s pt h e f o o t a n d p u l l i t i n t o d o r s i f l e xi o n , t h e n t a p t h e Ac h i l l e s t e n d o n d i r e c t l y.

The Superficial (Skin) ReflexesT h e s e r e f l e x a r c s h a v e r e c e p t o r o r g a n s i n t h e s k i n r a t h e r t h a n i n mu s c l e f i b e r s . T h e i ra d e q u a t e s t i mu l u s i s s t r o k i n g , s c r a t c h i n g , o r t o u c h i n g . I f t h e r e i s n o r e s p o n s e , ap a i n f u l s t i mu l u s s h o u l d b e t r i e d . T h e s u p e r f i c i a l r e f l e xe s a r e l o s t i n d i s e a s e o f t h ep y r a mi d a l t r a c t .


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Reflex Center at T5 to T8: Upper Abdominal Sk in Ref lex .Ha v e t h e p a t i e n t s u p i n e a n d r e l a xe d , w i t h t h e a r ms a t t h e s i d e s a n d k n e e s s l i g h t l yf l e xe d . Us e a f r e s h ( p r e v i o u s l y u n u s e d ) p i n t o s t r o k e t h e s k i n o v e r t h e l o we r t h o r a c i cc a g e f r o m t h e mi d a xi l l a r y l i n e t o wa r d t h e mi d l i n e (F i g . 1 4 - 8 A) . Wa t c h f o r i p s i l a t e r a lc o n t r a c t i o n o f t h e mu s c l e s i n t h e e p i g a s t r i c a b d o mi n a l wa l l . Wh e n t h e mu s c l ec o n t r a c t i o n s c a n n o t b e s e e n , o b s e r v e f o r u mb i l i c a l d e v i a t i o n t o wa r d t h e s t i mu l a t e ds i d e . In v e r y o b e s e p e r s o n s , r e t r a c t t h e u mb i l i c u s t o wa r d t h e o p p o s i t e s i d e t o f e e l i tp u l l t o wa r d t h e s i d e o f s t i mu l a t i o n .

Reflex Center at T9 to T11: M id-Abdominal Sk in Ref lex .Ma k e s i mi l a r s t r o k e s f r o m t h e f l a n k t o wa r d t h e mi d l i n e a t t h e u mb i l i c a l l e v e l .

Reflex Center at T11 to T12: Lower Abdominal Sk in Ref lex .Ma k e s i mi l a r s t r o k e s f r o m t h e i l i a c c r e s t s t o wa r d t h e mi d l i n e o f t h e h y p o g a s t r i u m.

Reflex Center at L1 to L2: Cremaster ic Ref lex .In ma l e s , s t r o k e t h e i n n e r a s p e c t o f t h e t h i g h f r o m t h e i n g u i n a l c r e a s e d o wn ( s e e F i g .1 4 - 8 B) . No r ma l l y, t h i s c a u s e s c o n t r a c t i o n o f t h e c r e ma s t e r w i t h p r o mp t e l e v a t i o n o ft h e t e s t i s o n t h e i p s i l a t e r a l s i d e . A s l o w a n d i r r e g u l a r r i s e o f t h e t e s t i s r e s u l t s f r o mmu s c u l a r c o n t r a c t i o n i n t h e d a r t o s t u n i c a n d i s n o t t h e r e f l e x r e s p o n s e .

Reflex Center at L4 to S2: P lantar Ref lex .Gr a s p t h e p a t i e n t ' s a n k l e w i t h y o u r l e f t h a n d . Wi t h a b l u n t p o i n t a n d mo d e r a t ep r e s s u r e , s t r o k e t h e s o l e n e a r i t s l a tera l b o r d e r, f r o m t h e h e e l t o wa r d t h e b a l l , wh e r et h e c o u r s e s h o u l d c u r v e me d i a l t o f o l l o w t h e b a s e s o f t h e t o e s ( s e e F i g . 1 4 - 8 D) . F o rt h e b l u n t p o i n t , u s e a wo o d e n - t i p a p p l i c a t o r, t h e e n d o f a

s p l i t wo o d e n t o n g u e b l a d e , o r t h e d u l l h a n d l e e n d o n a r e f l e x h a mme r. I f n o r e s p o n s ei s o b s e r v e d , a p i n s h o u l d b e u s e d a s t h i s i s a n o c i c e p t i v e r e f l e x. No r ma l l y, t h i sp r o d u c e s p l a n t a r f l e xi o n o f t h e t o e s a n d , o f t e n , t h e e n t i r e f o o t r e s p o n d s w i t hp l a n t a r f l e xi o n . T h e p r e s e n c e o f a n e xt e n s o r p l a n t a r r e s p o n s e i s c a l l e d a Babi nsk is i gn; i t s h o u l d b e n o t e d a s p r e s e n t o r a b s e n t . In d i s e a s e o f t h e p y r a mi d a l t r a c t , t h i sr e f l e x r e s u l t s , w i t h s o me o r a l l o f f o u r c o mp o n e n t s : d o r s i f l e xi o n o f t h e g r e a t t o e ,f a n n i n g o f a l l t o e s , d o r s i f l e xi o n o f t h e a n k l e , a n d f l e xi o n o f t h e k n e e a n d t h i g h .


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F i g . 1 4 - 8 Sk i n Re f l e xe s a n d Py r a mi d a l T r a c t S i g n s . A . Ab d o mi n a l Sk i nRe f l e xe s . B . Cr e ma s t e r i c Re f l e x. C . An k l e C l o n u s : Wi th the pat i ent supi ne, l i f tt he knee i n s l i ght f l ex i on wi th the musc l es re l axed. Grasp the foot and j erk i ti n to dors i f l ex i on, t hen hol d i t under s l i ght t ens i on i n t hat d i rec t i on. I n a pos i t i veresponse, t he foot reacts wi th a number of cyc l es of a l t ernat i ng dors i f l ex i onand p l antar f l ex i on. The mot i on may d i e i n a few cyc l es (unsusta i ned c l onus) ,or i t may pers i s t as l ong as the tens i on i s he l d ( susta i ned c l onus). D. Ba b i n s k iS i g n.

Reflex Center at S1 to S2: Super f ic ial Anal Ref lex .St r o k e t h e s k i n o r mu c o s a o f t h e p e r i a n a l r e g i o n . No r ma l l y, t h e a n a l s p h i n c t e r sc o n t r a c t .

POSTURE, BALANCE, AND COORDINATION: THECEREBELLAR EXAMPr e c i s e v o l u n t a r y mo v e me n t r e q u i r e s g r a d e d c o n t r a c t i o n o f t h e a g o n i s t , o r p r i memo v e r, w i t h a c o r r e s p o n d i n g g r a d e d r e l a xa t i o n o f t h e a n t a g o n i s t a b o u t e a c h j o i n t .O t h e r mu s c l e s a c t t o f i x t h e j o i n t w i t h p r o p e r t e n s i o n . T h e t o t a l i n t e g r a t i o n o f t h e s emo v e me n t s , c a l l e d coord i nat i on, i s

p a r t i a l l y me d i a t e d t h r o u g h e f f e r e n t a n d a f f e r e n t t r a c t s o f t h e c e r e b e l l u m. T h ev e s t i b u l a r a p p a r a t u s a n d t h e c e r e b r a l c o r t e x a l s o p a r t i c i p a t e . Ma i n t e n a n c e o f p o s t u r ea n d b a l a n c e r e q u i r e s s e n s o r y i n p u t f r o m t h e j o i n t s , mu s c l e s , t e n d o n s , a n d v e s t i b u l a rs y s t e m, a n d c o o r d i n a t e d mo t o r o u t p u t s me d i a t e d b y t h e c e r e b r a l c o r t e x a n d b a s a lg a n g l i a .

Testing Station (Equil ibratory Coordination)As k t h e p a t i e n t t o s t a n d c o mf o r t a b l y w i t h t h e h a n d s a t t h e s i d e s . Ob s e r v e t h ep o s i t i o n o f t h e f e e t . No r ma l l y, t h e f e e t w i l l b e j u s t a f e w c e n t i me t e r s a p a r t a n d t h ek n e e s o p p o s e d . A w i d e s t a n c e s u g g e s t s a n a c c o mmo d a t i o n t o i n s t a b i l i t y o f s t a n c e .Ne xt h a v e t h e p a t i e n t p u t t h e f e e t t o g e t h e r a n d o b s e r v e f o r s t a b i l i t y. No t e s wa y i n g o f


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t h e t r u n k o r e l e v a t i o n o f t h e a r ms t o ma i n t a i n b a l a n c e . No w h a v e t h e p a t i e n t c l o s eh e r e y e s wh i l e a g a i n o b s e r v i n g f o r l o s s o f b a l a n c e . Be r e a d y t o s u p p o r t h e r s h o u l ds h e l o s e h e r b a l a n c e a n d r e a s s u r e h e r y o u w i l l p r o t e c t h e r. F a l l i n g d u r i n g t h e t e s t i st h e Ro mb e r g s i g n. I f s h e r e ma i n s s t a b l e , t e l l h e r y o u a r e g o i n g t o t a p h e r g e n t l y t oa s s e s s h e r s t a b i l i t y. Ge n t l y p u s h h e r l a t e r a l l y o n e a c h u p p e r a r m, f o r wa r d o n t h eu p p e r b a c k a n d , l a s t , b a c k wa r d o n t h e c h e s t . W i t h n o r ma l p r o p r i o c e p t i o n , v e s t i b u l a rme c h a n i s m, c e r e b e l l u m a n d mo t o r p a t h wa y s s h e w i l l r e ma i n s t a b l e t h r o u g h o u t . Ha v eh e r o p e n h e r e y e s , a n d , a f t e r f a i r wa r n i n g , p u s h mo r e f i r ml y o n h e r c h e s t t o c h e c k f o rma xi ma l s t a b i l i t y.

Testing of DiadochokinesiaNo r ma l c o o r d i n a t i o n i n c l u d e s t h e a b i l i t y t o a r r e s t o n e mo t o r i mp u l s e a n d s u b s t i t u t ei t s o p p o s i t e . L o s s o f t h i s a b i l i t y (dysdi adochok i nes i a) i s c h a r a c t e r i s t i c o f c e r e b e l l a rd i s e a s e . Ma n y s i mp l e t e s t s ma y b e e mp l o y e d t o t e s t f o r d y s d i a d o c h o k i n e s i s .Al t e r n a t i n g Mo ve me n t s (F i g . 1 4 - 9 A) : ( a ) Ha v e t h e p a t i e n t h o l d h i s f o r e a r msv e r t i c a l l y a n d a l t e r n a t e p r o n a t i o n a n d s u p i n a t i o n i n r a p i d s u c c e s s i o n . In c e r e b e l l a rd i s e a s e , t h e mo v e me n t s o v e r s h o o t , u n d e r s h o o t , o r a r e i r r e g u l a r a n d i n a c c u r a t e ; t h emo t i o n s ma y b e s l o we d o r i n c o mp l e t e i n d i s e a s e o f t h e p y r a mi d a l t r a c t . ( b ) Ha v e t h ep a t i e n t r a p i d l y t a p h i s f i n g e r s o n t h e t a b l e , o r c l o s e a n d o p e n t h e f i s t s . ( c ) Ho l d i n gt h e a r ms a t 9 0 d e g r e e s e l e v a t i o n a n d 0 d e g r e e s a b d u c t i o n ma y s h o w t h e a f f e c t e da r m d e v i a t i n g i n a b d u c t i o n . ( d ) Stewar t -Hol mes Rebound Si gn (F i g . 1 4 - 9 A) : Wh i l et h e p a t i e n t c l e n c h e s h i s f i s t , w i t h e l b o w f l e xe d a n d f o r e a r m p r o n a t e d , g r a s p h i s f i s tf r o m a b o v e a n d p u l l s t r o n g l y a t t e mp t i n g t o e xt e n d h i s e l b o w a g a i n s t h i s r e s i s t a n c e ;s u d d e n l y r e l e a s e y o u r g r i p a n d o b s e r v e f o r r a p i d c o n t r o l o f r e b o u n d . T h e e xa mi n e rmu s t g u a r d a g a i n s t i n j u r y t o t h e p a t i e n t . W i t h c e r e b e l l a r d i s e a s e t h e f o r e a r m ma yr e b o u n d i n s e v e r a l c y c l e s o f e xt e n s i o n – f l e xi o n , o r t h e p a t i e n t ma y s t r i k e h i ms e l f i fn o t g u a r d e d .

Testing for Dyssynergia and DysmetriaF i n g e r - t o - No s e Te s t : W i t h t h e p a t i e n t ' s e y e s o p e n , h a v e t h e p a t i e n t f u l l y e xt e n d h i se l b o w a n d , i n a w i d e a r c , r a p i d l y b r i n g t h e t i p o f t h e i n d e x f i n g e r t o t h e t i p o f h i sn o s e ( s e e F i g . 1 4 - 9 B) . In c e r e b e l l a r d i s e a s e , t h i s a c t i o n i s a t t e n d e d b y a n a c t i o nt r e mo r. Wh e n t h e ma n e u v e r i s p e r f o r me d w i t h t h e e y e s c l o s e d , t h e s e n s e o f p o s i t i o ni n t h e s h o u l d e r a n d

e l b o w i s t e s t e d . In a v a r i a n t o f t h i s ma n e u v e r, h a v e t h e p a t i e n t ma k e w i d e a r c s w i t hb o t h a r ms t o a p p r o xi ma t e t h e t i p s o f h i s i n d e x f i n g e r s i n f r o n t o f h i m. He e l - t o - Sh i nTe s t : W i t h t h e p a t i e n t s u p i n e a n d t h e l o we r l i mb s r e s t i n g i n e xt e n s i o n , a s k t h ep a t i e n t t o r a i s e o n e h e e l a n d p l a c e i t o n t h e o p p o s i t e k n e e , t h e n s l i d e t h e h e e l d o wnt h e s h i n ( s e e F i g . 1 4 - 9 C) . T h e mo v i n g f o o t s h o u l d b e d o r s i f l e xe d , a n d t h e mo t i o ns h o u l d b e p e r f o r me d s l o w l y a n d a c c u r a t e l y. In c e r e b e l l a r d i s e a s e , t h e a r c o f t h e h e e lt o t h e k n e e i s j e r k y a n d wa v e r i n g , t h e k n e e i s f r e q u e n t l y o v e r s h o t , a n d t h e s l i d ed o wn t h e s h i n i s a c c o mp a n i e d b y a n a c t i o n t r e mo r. W i t h t h e e y e s c l o s e d , t h e mo t i o n sa r e i n a c c u r a t e i n p o s t e r i o r s p i n a l c o l u mn d i s e a s e . F r e q u e n t l y, t h e h e e l s l i d e s o f f t h es h i n , b u t a c t i o n t r e mo r i s a b s e n t .


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F i g . 1 4 - 9 Te s t f o r Ce r e b e l l a r D i s e a s e. See tex t f or f u l l descr i p t i ons. A. Te s t sf o r D i a d o c h o k i n e s i a : The abi l i t y t o per form a l ternat i ng movements may betested by hav i ng the pat i ent ho l d the forearms ver t i ca l l y ; t hen ask the pat i ent t oqui ck l y a l t ernate pronat i on and supi nat i on i n t he ver t i ca l pos i t i on. Anothermethod i s t he Stewar t -Hol mes rebound tes t , i n whi ch the pat i ent i s requested tof l ex the b i ceps brachi i musc l e by pul l i ng agai nst t he wr i s t he l d by theexami ner. Whi l e at f u l l s t rength, t he exami ner suddenl y re l eases the wr i s t andobserves for cont ro l o f t he rebound. B. F i n g e r - t o - No s e Te s t . C . He e l - t o - Kn e eTe s t s . D . Ho o ve r S i g n o f Hy s t e r i a : Thi s d i s t i ngui shes hyster i ca l para l ys i s ofthe l ower l i mb f rom para l ys i s wi th an organi c cause. Take a pos i t i on at t he footof t he supi ne pat i ent . Cradl e each of t he pat i ent 's heel s i n one of your pa l msand res t your hands on the tab l e. Have the pat i ent a t tempt t o ra i se the af fec tedl i mb. I n organi c d i sease, t he assoc i ated movement causes the unaf fec ted heelto press downward; i n hyster i a , t he assoc i ated movement i s absent.

Testing Skil led ActsTo i n s p e c t h a n d wr i t i n g , a s k t h e p a t i e n t t o w r i t e s e n t e n c e s o n p a p e r. Te s t t h ep a t i e n t ' s s k i l l a t b u t t o n i n g a n d u n b u t t o n i n g a c o a t o r s h i r t . L e t t h e

p a t i e n t p i c k u p p i n s o r t h r e a d a n e e d l e . Te s t t h e p a t i e n t ' s s k i l l a t c u t t i n g f i g u r e s o u to f p a p e r w i t h s c i s s o r s .

Testing the Vestibular ApparatusPa s t p o i n t i n g a n d o t h e r t e s t s a r e d e s c r i b e d i n Ch a p t e r 7 o n p a g e 2 11 .

The GaitT h e g a i t i s i n f l u e n c e d b y t h e r a t e , r h y t h m, a n d t h e c h a r a c t e r o f t h e mo v e me n t se mp l o y e d i n wa l k i n g . In a s s e s s i n g t h e n e u r o l o g i c c o n t r i b u t i o n t o g a i t , p a i n f u l a n dr e s t r i c t i v e c o n d i t i o n s o f t h e j o i n t s , mu s c l e s , a n d o t h e r s t r u c t u r e s mu s t b e e xc l u d e d .Ob s e r v e t h e p a t i e n t ' s u s u a l g a i t i n a we l l - l i g h t e d h a l l wa y. No t e t h e p o s t u r e o f t h eh e a d , n e c k a n d t r u n k , s w i n g o f e a c h a r m, l e g s w i n g , w i d t h o f s t a n c e , s i ze o f s t e p sa n d c l e a r a n c e o f t h e t o e f r o m t h e f l o o r. Be s u r e t o o b s e r v e a l l t h r e e p h a s e s o f g a i t :t o u c h d o wn , wh i c h s h o u l d o c c u r w i t h t h e l a t e r a l h e e l ; s t a n c e , wh i c h s h o u l d b e


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c e n t e r e d ; a n d p u s h - o f f wh i c h s h o u l d c o me o f f t h e g r e a t t o e . F o o t s t r i k e s a r en o r ma l l y i n a n e a r l y s t r a i g h t l i n e . Al s o o b s e r v e t h e t u r n f o r l o s s o f b a l a n c e o r mu l t i p l es ma l l s t e p s t o g e t t u r n e d a r o u n d . Ne xt , h a v e t h e p a t i e n t wa l k a wa y f r o m y o u o n t h et o e s , o b s e r v i n g f r o m b e h i n d , t u r n a n d wa l k t o wa r d y o u o n t h e h e e l s o b s e r v i n g f r o mt h e f r o n t ; n o t e h o w f a r t h e h e e l s a n d t o e s , r e s p e c t i v e l y, a r e h e l d o f f t h e g r o u n d .Exa mi n e t h e we a r o n t h e p a t i e n t ' s s h o e s ; a b n o r ma l we a r p a t t e r n i s a g o o d c l u e t od i s o r d e r s o f t h e f o o t a n d g a i t .

SENSORY EXAMINATIONA c o mp l e t e a s s e s s me n t o f s e n s o r y f u n c t i o n s i s n o t ma d e i n t h e r o u t i n e p h y s i c a le xa mi n a t i o n , w i t h t h e e xc e p t i o n o f p a t i e n t s w i t h d i a b e t e s . Bu t a h i s t o r y o f l o c a l i ze dp a i n , n u mb n e s s , o r t i n g l i n g , o r t h e f i n d i n g o f mo t o r d e f i c i t s , c a l l s f o r a d e t a i l e ds e n s o r y e xa mi n a t i o n .

T h e p r e r e q u i s i t e s f o r s e n s o r y a s s e s s me n t a r e ( a ) d e t a i l e d k n o w l e d g e o f s e g me n t a la n d p e r i p h e r a l n e r v e d i s t r i b u t i o n i n t h e s k i n b y r e f e r e n c e t o s u c h c h a r t s a s F i g s . 1 4 -1 0 a n d 1 4 - 11, ( b ) a l u c i d s e n s o r i u m a n d a d e q u a t e a t t e n t i o n o n t h e p a r t o f t h e p a t i e n tt o s e c u r e c o o p e r a t i o n , a n d ( c ) a g r a p h i c r e c o r d o f t h e d i s t r i b u t i o n o f s e n s o r y d e f i c i t s .T h e d i a g r a m ma y b e u s e d f o r i mme d i a t e c o mp a r i s o n o n r e t e s t i n g , b e c a u s e s e v e r a le xa mi n a t i o n s f o r s e n s a t i o n s h o u l d a l wa y s b e p e r f o r me d . D i s p a r i t i e s i n t woe xa mi n a t i o n s ma y p o i n t t o d e c e p t i o n b y t h e p a t i e n t , s o y o u s h o u l d c o n f u s e t h ep a t i e n t b y v a r y i n g t h e o r d e r.

T h e d e t a i l e d e xa mi n a t i o n o f t h e c r a n i a l n e r v e s i n c l u d e s t e s t i n g o f t h e s p e c i a l s e n s e sa n d t h e c u t a n e o u s s e n s i b i l i t y o f t h e h e a d . F o r t h e r e ma i n d e r o f t h e b o d y, t h ed i s t r i b u t i o n o f s e n s i b i l i t y f o r c u t a n e o u s p a i n , t o u c h , p r e s s u r e , p o s i t i o n , a n d v i b r a t i o ns h o u l d b e e v a l u a t e d . Wh e n a d e f i c i t i n t h e p a i n s e n s e i s e n c o u n t e r e d , t h e s e n s i b i l i t yf o r t e mp e r a t u r e s h o u l d a l s o b e t e s t e d . Wh e n a n a r e a o f a l t e r e d c u t a n e o u s s e n s i b i l i t yi s f o u n d , t h e b o r d e r s s h o u l d b e ma r k e d w i t h a s k i n p e n c i l , a n d a d i a g r a m s h o u l d b ema d e i n t h e p a t i e n t ' s r e c o r d .


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F i g . 1 4 - 1 0 Cu t a n e o u s Se n s a t i o n i n t h e An t e r i o r As p e c t o f t h e Bo d y.


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F i g . 1 4 - 11 Cu t a n e o u s Se n s a t i o n i n t h e Po s t e r i o r As p e c t o f t h e Bo d y.


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F i g . 1 4 - 1 2 Se n s o r y Te s t i n g a n d Ot h e r Ph e n o me n a. See tex t f or descr i p t i ons.A. Te s t i n g “ Sh a r p - Du l l ” w i t h a Sa f e t y P i n . B . Te s t i n g Po s i t i o n Se n s e i n t h eTo e s . C . Te s t i n g Vi b r a t o r y Se n s e . D . Te s t i n g Two - Po i n t D i s c r i mi n a t i o n . E .Te s t i n g f o r De r ma t o g r a p h i s m: St roke the sk i n wi th a b l unt ob jec t ; t he normalresponse i s a pal e l i ne a l ong the path of s t i mul at i on, t he “whi te l i ne. ” Theabnormal responses are a “ red l i ne” i n whi ch the area becomes br i ght red andthen extends wi th red mot t l i ng, and, wi th more exaggerated response, t he l i nedevel ops a wheal t hat becomes ra i sed, edematous, and pal e. F. T r o p h i cP l a n t a r U l c e r i n Ta b e s Do r s a l i s.

Basic Sensory Modalities

Test ing Pain and Touch Sense .Su p e r f i c i a l Pa i n ( Sh a r p - Du l l ) : Ha v e t h e p a t i e n t c l o s e h i s e y e s a n d a s k , “ Wh a t d oy o u f e e l ? ” Us e t h e p o i n t a n d t h e d u l l g u a r d e n d o f a s t e r i l e o p e n s a f e t y p i n a s as t i mu l u s (F i g . 1 4 - 1 2 A) . Ho l d i t l i g h t l y b e t we e n y o u r t h u mb a n d i n d e x f i n g e r s o t h a tt h e p i n s l i d e s s l i g h t l y w i t h e a c h a p p l i c a t i o n . I f t h e r e i s d o u b t a b o u t t h e r e s p o n s e , mi xs h a r p a n d d u l l s t i mu l i f r o m t h e p o i n t a n d h e a d o f t h e p i n . Co mp a r e s i d e - t o - s i d e w i t ht h e s a me d e g r e e o f p r e s s u r e a n d a s k , “ Is i t t h e s a me ” ; i t i s mo r e o b j e c t i v e i f t h ep a t i e n t r e p o r t s d i f f e r e n c e s t h a n i f y o u s u g g e s t t h e m. In ma p p i n g d e f i c i t b o r d e r s ,s l o w l y s t i mu l a t e t h e s k i n f r o m n o n s e n s i t i v e t o s e n s i t i v e s k i n , h a v i n g t h e p a t i e n ti n d i c a t e wh e r e t h e s e n s a t i o n c h a n g e s . Se n s i b i l i t y t o p a i n ma y b e n o r ma l , r e d u c e d(hypal ges i a) , a b s e n t (anal ges i a) , o r i n c r e a s e d (hypera l ges i a) . De e p Pa i n : Te s t f o rd e e p o r p r o t o p a t h i c p a i n b y p r e s s u r e o n t h e n e r v e t r u n k s , a n d t e n d o n s . F o r e xa mp l e ,i n t h e Abadi e s i gn f o r t a b e s d o r s a l i s , t h e n o r ma l p r e s s u r e t e n d e r n e s s o f t h e Ac h i l l e st e n d o n i s l o s t .

Test ing Temperature Sense .Wh e n p a i n s e n s e i s i mp a i r e d , t e s t f o r t e mp e r a t u r e s e n s i b i l i t y b e c a u s e t h e p a t h wa y sa r e c l o s e l y a s s o c i a t e d . Ha v e t h e p a t i e n t c l o s e t h e e y e s . Us e g l a s s t u b e s o f h o t a n dc o l d wa t e r

o r t e s t f o r c o l d p e r c e p t i o n w i t h a c o l d t u n i n g f o r k a n d wa r m p e r c e p t i o n b y e xh a l i n g o n


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t h e s k i n t h r o u g h y o u r w i d e s p r e a d l i p s . As k t h e p a t i e n t t o d i s t i n g u i s h b e t we e n wa r ma n d c o l d .

Test ing Tact ile Sense .Wi t h t h e p a t i e n t ' s e y e s c l o s e d , c o mp a r e s e n s a t i o n r i g h t t o l e f t b y s t r o k i n g t h e s k i nw i t h a s h r e d o f s t e r i l e g a u ze a n d h a v i n g t h e p a t i e n t i n d i c a t e wh e n a n d wh e r e y o ut o u c h h i m. I f y o u s u s p e c t t h a t h e i s u s i n g h i s e y e s , ma k e s h a m t e s t s n e a r b u t w i t h o u tt o u c h i n g t h e s k i n . G r a d e t h e r e s u l t s a s n o r ma l , anesthet i c , hypesthet i c, a n dhyperesthet i c.

Test ing Propr iocept ion: Pos it ion Sense .Wi t h t h e p a t i e n t ' s e y e s c l o s e d , g r a s p a f i n g e r o n t h e s i d e s ( a v o i d g r a s p i n g o n t h e t o pa n d b o t t o m o r t o u c h i n g a d j a c e n t f i n g e r s b e c a u s e t h a t p r o v i d e s t o u c h c u e s ) . Ext e n do r f l e x t h e f i n g e r a t o n e j o i n t a n d a s k t h e p a t i e n t t o s t a t e i t s p o s i t i o n ( s e e F i g . 1 4 -1 2 B) . S i mi l a r l y, t e s t t h e s e n s e o f p o s i t i o n i n t h e d i s t a l j o i n t o f t h e p a t i e n t ' s g r e a t t o e .No r ma l y o u n g p a t i e n t s d i s c r i mi n a t e 1 – 2 d e g r e e s o f mo v e me n t i n t h e i r d i s t a l f i n g e rj o i n t s a n d 3 – 5 d e g r e e s o f t h e g r e a t t o e . Te s t p o s i t i o n s e n s e i n t h e l e g o r a r m w i t ht h e e y e s c l o s e d . P l a c e o n e l i mb i n a p o s i t i o n a n d a s k t h e p a t i e n t t o p l a c e i t sc o u n t e r p a r t i n a s y mme t r i c a l p o s i t i o n .

Vibratory Sense: Palles thes ia.P l a c e t h e h a n d l e o f a v i b r a t i n g 1 2 8 - Hz t u n i n g f o r k o v e r b o n y p r o mi n e n c e s , s u c h a st h e s t y l o i d p r o c e s s e s o f t h e r a d i i , t h e s u b c u t a n e o u s a s p e c t s o f t h e t i b i a e , t h ema l l e o l i o f t h e a n k l e s , o r t h e i n t e r p h a l a n g e a l j o i n t o f t h e g r e a t t o e , a n d t i me h o wl o n g t h e p a t i e n t f e e l s t h e v i b r a t i o n ( s e e F i g . 1 4 - 1 2 C) . Co mp a r e s y mme t r i c a l p o i n t s .Wh e n t h e p a t i e n t i n d i c a t e s t h a t t h e v i b r a t i o n o f t h e f o r k h a s c e a s e d , p l a c e t h eh a n d l e o n y o u r o wn w r i s t t o d e t e c t a n y p e r s i s t e n c e o f v i b r a t i o n . Yo u n g p a t i e n t s f e e lv i b r a t i o n f o r a b o u t 1 5 s e c o n d s i n t h e g r e a t t o e a n d 2 5 s e c o n d s i n t h e d i s t a l j o i n t o ft h e f i n g e r, wh e r e a s 7 0 - y e a r - o l d s f e e l i t f o r 1 0 a n d 1 5 s e c o n d s , r e s p e c t i v e l y. Ma k es h a m t e s t s b y s e t t i n g t h e f o r k i n v i b r a t i o n a n d u n o b t r u s i v e l y s t o p p i n g i t w i t h y o u rf i n g e r b e f o r e a p p l y i n g t h e h a n d l e t o t h e p a t i e n t .

Pressure Sense .St a n d a r d i ze d mo n o f i l a me n t s a r e a v a i l a b l e t o p r e c i s e l y c h e c k f o r p r o t e c t i v e p r e s s u r es e n s a t i o n . An e s t h e s i a t o a 1 0 - g mo n o f i l a me n t i s a s e n s i t i v e t e s t f o r l o s s o f p r o t e c t i v es e n s a t i o n t o p r e s s u r e i n j u r y. Al l d i a b e t i c s s h o u l d b e t e s t e d a t l e a s t o n c e a y e a r w i t ht h i s t e c h n i q u e [Ca p u t o GM, Ca v a n a g h PR, U l b r e c h t J S , e t a l . As s e s s me n t a n dma n a g e me n t o f f o o t d i s e a s e i n p a t i e n t s w i t h d i a b e t e s . N Engl J M ed 1 9 9 4 ; 3 3 1 : 8 5 4– 8 6 0] . Te s t t h e p a t i e n t ' s a b i l i t y t o d i s c r i mi n a t e b e t we e n o b j e c t s o f d i f f e r e n t we i g h t s b yp l a c i n g t h e m i n t h e p a t i e n t ' s p a l ms . Te s t t h e a b i l i t y t o d i s t i n g u i s h b e t we e n p r e s s u r e sf r o m t h e h e a d o f a p i n a n d t h e t i p o f y o u r f i n g e r. P r e s s o v e r t h e j o i n t s a n ds u b c u t a n e o u s a s p e c t s o f b o n e s f o r p e r c e p t i o n o f p r e s s u r e .

Testing Higher Integrative Functions

Stereognosis .S i mp l e s e n s o r y p e r c e p t i o n s h o u l d h a v e b e e n p r e v i o u s l y d e mo n s t r a t e d a s n o r ma l .


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Te s t t h e p a t i e n t ' s a b i l i t y t o d i s t i n g u i s h f o r ms b y p l a c i n g o b j e c t s i n t h e p a t i e n t ' s h a n d swh i l e t h e p a t i e n t ' s e y e s a r e

c l o s e d . Us e c o i n s , p e n c i l s , g l a s s , wo o d , me t a l , c l o t h , a n d o t h e r f a mi l i a r a r t i c l e s .

F i g . 1 4 - 1 3 Exc l u s i o n Te s t f o r Ma j o r Ne r ve I n j u r y i n t h e Up p e r L i mb.Sensat i on i s i n tac t i n t he pal mar t i ps of t he i ndex and l i t t l e f i ngers ; ex tens i onof t he d i g i t s o f t he hand i s un i mpai red.

Two-Point D iscr iminat ion.Te s t t h e a b i l i t y t o d i s t i n g u i s h t h e s e p a r a t i o n o f t wo s i mu l t a n e o u s s t e r i l e p i n p r i c k s( s e e F i g . 1 4 - 1 2 D) . By s e p a r a t i n g t wo p i n p o i n t s a t v a r i o u s d i s t a n c e s , f i n d t h ed i s t a n c e a t wh i c h t h e p a t i e n t p e r c e i v e s t h e m a s t wo p o i n t s r a t h e r t h a n a s o n e . Te s ta n d c o mp a r e s y mme t r i c r e g i o n s . T h e n o r ma l d i s t a n c e v a r i e s i n d i f f e r e n t p a r t s o f t h eb o d y, f r o m 1 mm o n t h e t o n g u e , t o 2 – 8 mm o n t h e f i n g e r t i p , 4 0 mm o n t h e c h e s t a n df o r e a r m, a n d 7 5 mm o n t h e u p p e r t h i g h a n d u p p e r a r m.

Percept ion of Figures on the Sk in (Graphesthes ia) .Te l l t h e p a t i e n t wh e t h e r y o u w i l l w r i t e n u me r a l s o r l e t t e r s “ r i g h t - s i d e u p . ” T h e n , w i t ht h e p a t i e n t ' s e y e s c l o s e d , u s e a b l u n t p o i n t t o t r a c e a f i g u r e 1 c m h i g h o n t h e d i s t a lp a d o f t h e i n d e x f i n g e r. T h e f i g u r e s s h o u l d b e a t l e a s t 2 c m h i g h o n o t h e r b o d y p a r t s .As k t h e p a t i e n t t o i d e n t i f y t h e m.

TESTING SPECIFIC PERIPHERAL NERVESExclusion Test for Major Nerve Injury in the Upper LimbNo r ma l s e n s i b i l i t y t o a s t e r i l e p i n p r i c k i n t h e t i p s o f t h e i n d e x a n d l i t t l e f i n g e r se xc l u d e s ma j o r i n j u r y t o t h e me d i a n a n d u l n a r n e r v e s . No r ma l a b i l i t y t o e xt e n d t h et h u mb a n d f i n g e r s e xc l u d e s i n j u r y o f t h e r a d i a l n e r v e (F i g . 1 4 - 1 3) .

Test ing the Median Nerve .Mo t o r F u n c t i o n : Ochsner Test (F i g . 1 4 - 1 4 A). Ha v e t h e p a t i e n t c l a s p t h e h a n d sf i r ml y t o g e t h e r ; t h e i n d e x f i n g e r c a n n o t f l e x wh e n t h e i n n e r v a t i o n o f t h e f l e xo rd i g i t o r u m s u b l i mi s h a s b e e n i n j u r e d a n y wh e r e b e l o w t h e a n t e c u b i t a l f o s s a . Fl ex i onof t he Thumb (F i g . 1 4 - 1 4 B). Ho l d t h e p a t i e n t ' s f i r s t me t a c a r p o p h a l a n g e a l j o i n t w i t h


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y o u r t h u mb a n d i n d e x f i n g e r s s o t h a t t h e me t a c a r p a l b o n e i s e xt e n d e d a n d a s k t h ep a t i e n t t o b e n d t h e i n t e r p h a l a n g e a l j o i n t ; f a i l u r e i n d i c a t e s p a r a l y s i s o f t h e f l e xo rp o l l i c i s l o n g u s , i n n e r v a t e d b y t h e v o l a r i n t e r o s s e u s t h a t b r a n c h e s f r o m t h e me d i a nn e r v e i n t h e mi d d l e t h i r d o f t h e f o r e a r m. Abduct i on of Thumb. Te s t t h e a c t i o n o f t h ea b d u c t o r p o l l i c i s

b r e v i s , i n n e r v a t e d e xc l u s i v e l y b y t h e me d i a n n e r v e , t o d i s t i n g u i s h i t f r o m l o w- l e v e lp a r a l y s i s o f t h e u l n a r n e r v e . ( a ) War tenberg Or i enta l Prayer Pos i t i on (F i g . 1 4 - 1 4 C) .Ha v e t h e p a t i e n t e xt e n d a n d a d d u c t t h e f o u r f i n g e r s o f e a c h h a n d , w i t h t h u mb se xt e n d e d , t h e n r a i s e t h e t wo h a n d s i n f r o n t o f t h e f a c e s o t h e y a r e s i d e b y s i d e i n t h es a me p l a n e , w i t h t h u mb s a n d i n d e x f i n g e r s t o u c h i n g t i p t o t i p . Pa r a l y s i s o f t h ea b d u c t o r p o l l i c i s b r e v i s p r e v e n t s f u l l r a n g e o f t h u mb a b d u c t i o n , s o t h u mb s d o n o tc o i n c i d e wh e n i n d e x f i n g e r s t o u c h . ( b ) Pen-Touchi ng Test (F i g . 1 4 - 1 4 D) . Ha v e t h ep a t i e n t r e s t t h e s u p i n a t e d h a n d o n t h e t a b l e h o l d i n g t h e p a t i e n t ' s f i n g e r s f l a t . Ho l d ap e n o r p e n c i l h o r i zo n t a l a b o v e t h e t h u mb a n d a s k t h e p a t i e n t t o r a i s e h i s t h u mb t ot o u c h t h e o b j e c t i n a p l a n e o f 9 0 d e g r e e s w i t h t h e t a b l e . T h i s t e s t s t h e p a t i e n t ' sa b i l i t y t o a b d u c t t h e t h u mb . Se n s o r y F u n c t i o n : Phal en tes t i s p e r f o r me d b y h a v i n gt h e p a t i e n t p r e s s t h e b a c k s o f t h e h a n d s t o g e t h e r w i t h t h e w r i s t s f l e xe d a t 9 0d e g r e e s f o r a mi n u t e . Nu mb n e s s a n d t i n g l i n g o f t h e t h u mb , i n d e x, mi d d l e , a n d h a l f o ft h e r i n g f i n g e r i n d i c a t e c o mp r e s s i o n o f t h e me d i a n n e r v e , a s i n t h e c a r p a l t u n n e ls y n d r o me (F i g . 1 4 - 1 4 E) . T h e Ti nel s i gn ( p a g e 7 3 5 ) i s o f t e n u s e f u l . Wh e n t h e n e r v el e s i o n i s i n t h e w r i s t , t h e s e n s o r y l o s s o n t h e p a l ma r s u r f a c e i s r e s t r i c t e d t o t h e d i s t a lt wo - t h i r d s o f t h e r a d i a l d i g i t s .

F i g . 1 4 - 1 4 Me d i a n Ne r ve Pa r a l y s i s. See tex t f or descr i p t i ons. A. Oc h s n e rTe s t : The pat i ent cannot f l ex the i ndex f i nger on the para l yzed s i de. B. T h u mbF l e xi o n Te s t : The pat i ent cannot f l ex the d i s ta l j o i n t o f t he thumb. C.Wa r t e n b e r g Or i e n t a l P r a y e r S i g n : Paral ys i s prevents ex tens i on of t he thumbso i t s t i p cannot reach i t s mate. D. Pe n - To u c h i n g Te s t : The thumb cannotabduct t o t ouch the objec t when the medi an nerve i s para l yzed. E. T h e Ar e a o fAn e s t h e s i a : Thi s i nc l udes the radi a l t hree d i g i t s o f t he pal mar aspect andfo l ds over t he t i ps to t he dorsal aspect where i t covers the d i s ta l phal anges ofthe same d i g i t s (b l ue).


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Test ing the Ulnar Nerve .Mo t o r F u n c t i o n : We a k n e s s i n a d d u c t i o n o f t h e f i n g e r s r e s u l t s f r o m p a r a l y s i s o f t h ei n t e r o s s e u s p a l ma r i s . T h i s i s

d e mo n s t r a t e d b y p u l l i n g a s h e e t o f p a p e r f r o m b e t we e n t h e p a t i e n t ' s e xt e n d e d a n da d d u c t e d f i n g e r s t o a s s e s s t h e p r e s s u r e e xe r t e d b y t h e s i d e s o f t h e f i n g e r s (F i g . 1 4 -1 5 A) . Pa r a l y s i s o f t h e a d d u c t o r p o l l i c i s c a n b e t e s t e d b y a s k i n g t h e p a t i e n t t o g r i pe a c h e n d o f a f o l d e d p a p e r b e t we e n t h u mb s o n t o p a n d i n d e x f i n g e r s u n d e r n e a t h .Ha v e t h e p a t i e n t p u l l t h e h a n d s a p a r t wh i l e g r i p p i n g t h e p a p e r. T h e t h u mb w i t h a ni n a d e q u a t e a d d u c t o r b e c o me s f l e xe d a t i t s i n t e r p h a l a n g e a l j o i n t f r o m i n v o l u n t a r ya c t i o n o f t h e f l e xo r p o l l i c i s l o n g u s , i n n e r v a t e d b y t h e me d i a n n e r v e (F i g . 1 4 - 1 5 B) . Inl e s i o n s a t o r b e l o w t h e e l b o w, t e s t f o r p a r a l y s i s o f t h e f l e xo r c a r p i u l n a r i s b y h a v i n gt h e p a t i e n t ' s s u p i n a t e d h a n d l i e o n t h e t a b l e . Ho l d a l l d i g i t s b u t t h e l i t t l e f i n g e r f l a ta g a i n s t t h e t a b l e . Ha v e t h e p a t i e n t a b d u c t t h e l i t t l e f i n g e r ma xi ma l l y ; i f t h e r e i s n op a r a l y s i s , t h e t e n s e d t e n d o n ma y b e s e e n o r p a l p a t e d a t t h e w r i s t (F i g . 1 4 - 1 5 C) .Se n s o r y F u n c t i o n : An a r e a o f a n e s t h e s i a c o v e r s t h e u l n a r d i g i t s a n d t h ec o r r e s p o n d i n g r e g i o n o f t h e p a l m. A s i mi l a r d i s t r i b u t i o n o c c u r s o n t h e d o r s a l a s p e c t ,e xc e p t wh e n t h e n e r v e l e s i o n i s a t t h e w r i s t s o t h e a r e a i s c o n s t r i c t e d t o t h e d i s t a lh a l f o f t h e l i t t l e f i n g e r (F i g . 1 4 - 1 5 D) .

F i g . 1 4 - 1 5 U l n a r Ne r ve Pa r a l y s i s. See tex t f or descr i p t i ons. A. Pa p e r - Pu l l i n gTe s t : Thi s tes t s t he adductors of t he f i ngers by hav i ng the pat i ent ho l d a p i eceof paper between two adducted f i ngers ; t he exami ner pul l s t he paper t o t es tthe s t rength of compress i on exer ted by the adductors. B. Ad d u c t o r Po l l i c i sTe s t : I n u l nar para l ys i s , t he thumb cannot exer t enough pressure i n adduct i on,so i t f l exes i nvol untar i l y f rom act i on of t he f l exor po l l i c i s l ongus. C. Te s t o fF l e xo r Ca r p i U l n a r i s : The pat i ent a t tempts to f l ex the f ree f i nger, but t hepara l yzed tendon i n t he wr i s t does not t ense. D. Ar e a o f An e s t h e s i a : The u l nar1.5 d i g i t s on both aspects of t he hand (b l ue).

Movements of Specific Muscles and Nerves


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It i s f r e q u e n t l y d e s i r a b l e t o i d e n t i f y t h e mu s c l e s a n d n e r v e s i n v o l v e d i n a d e f i c i t o fb o d i l y mo v e me n t . T h e f o l l o w i n g i s a c o mp i l a t i o n o f t h e p r i n c i p a l mu s c l e mo v e me n t s ,t h e i r c a u s a t i v e mu s c l e s , a n d t h e i r i n n e r v a t i o n ( i n p a r e n t h e s e s ) . Ou r s u r v e y s t a r t sw i t h c r a n i a l n e r v e s a n d p r o c e e d s d i s t a l l y i d e n t i f y i n g mo v e me n t s s e r v e d b y c e r v i c a l ,t h o r a c i c , l u mb a r, a n d

s a c r a l r o o t s s e q u e n t i a l l y. T h e r e a d e r c a n u s e t h e l i s t i n s e v e r a l wa y s : a n a b n o r ma lmo v e me n t c a n b e t r a c e d t o t h e p e r i p h e r a l n e r v e a n d s p i n a l r o o t s ; a b n o r ma lmo v e me n t s c a n b e p r e d i c t e d f o r e a c h p e r i p h e r a l n e r v e o r s p i n a l s e g me n t .

Ey e b r o w, e l e v a t i o n. F r o n t a l i s ( CN- VII f r o m i n f e r i o r p o n s ) .

Ey e b r o w, d e p r e s s i o n d o w n w a r d a n d i n w a r d , w r i n k l i n g o f t h e f o r e h e a d.Co r r u g a t o r ( CN- VII f r o m i n f e r i o r p o n s ) .

Up p e r e y e l i d , e l e v a t i o n s. L e v a t o r p a l p e b r a e s u p e r i o r i s ( CN- II I f r o m u p p e rmi d b r a i n ) .

Ey e l i d s , c l o s i n g , w r i n k l i n g o f f o r e h e a d , c o m p r e s s i o n o f l a c r i m a l s a c.O r b i c u l a r i s o c u l i ( CN- VII f r o m i n f e r i o r p o n s ) .

*Ey e b a l l , e l e v a t i o n a n d a d d u c t i o n. Su p e r i o r r e c t u s ( CN- II I f r o m u p p e r mi d b r a i n ) .

*Ey e b a l l , e l e v a t i o n a n d o u t w a r d r o t a t i o n. In f e r i o r o b l i q u e ( CN- II I f r o m u p p e rmi d b r a i n ) .

*Ey e b a l l , d e p r e s s i o n a n d r o t a t i o n d o w n w a r d a n d i n w a r d. In f e r i o r r e c t u s ( CN- II If r o m u p p e r mi d b r a i n ) .

*Ey e b a l l , d e p r e s s i o n a n d r o t a t i o n d o w n w a r d a n d o u t w a r d. Su p e r i o r o b l i q u e ( CN-IV f r o m mi d b r a i n ) o r p r i ma r y d o wn wa r d r o t a t i o n , s e c o n d a r y i n wa r d ( i n t o r s i o n )r o t a t i o n , a n d t e r t i a r y we a k o u t wa r d r o t a t i o n .

*Ey e b a l l , a d d u c t i o n. Me d i a l r e c t u s ( CN- II I f r o m u p p e r mi d b r a i n ) .

*Ey e b a l l , a b d u c t i o n. L a t e r a l r e c t u s ( CN- VI f r o m i n f e r i o r p o n s ) .

Pu p i l , c o n s t r i c t i o n. C i l i a r y ( CN- II I a n d p a r a s y mp a t h e t i c f r o m u p p e r mi d b r a i n ) .

L i p s , r e t r a c t i o n. Z y g o ma t i c ( CN- VII f r o m i n f e r i o r p o n s ) .

L i p s , p r o t r u s i o n. O r b i c u l a r i s o r i s ( CN- VII f r o m i n f e r i o r p o n s ) .

Mo u t h , o p e n i n g. My l o h y o i d ( CN- V f r o m p o n s ) , d i g a s t r i c u s ( CN- VII f r o m p o n s ) .

Ma n d i b l e , e l e v a t i o n a n d r e t r a c t i o n. Ma s s e t e r a n d t e mp o r a l i s ( CN- V f r o m mi d -p o n s ) .

Ma n d i b l e , e l e v a t i o n a n d p r o t r u s i o n. P t e r y g o i d ( CN- V f r o m mi d - p o n s ) .

Ph a r y n x , p a l a t i n e e l e v a t i o n a n d p h a r y n g e a l c o n s t r i c t i o n. L e v a t o r v e l i p a l a t i n ia n d p h a r y n g e a l c o n s t r i c t o r ( CN- IX a n d X f r o m me d u l l a ) .

To n g u e , d e p r e s s i o n a n d p r o t r u s i o n. Ge n i o g l o s s u s ( CN- XII f r o m me d u l l a ) .

Ne c k , r o t a t i o n o f t h e h e a d. S t e r n o c l e i d o ma s t o i d a n d t r a p e zi u s ( CN- XI f r o m me d u l l aa n d u p p e r c e r v i c a l c o r d ) .

Ne c k , f l e x i o n. Re c t u s c a p i t i s a n t e r i o r ( C1 t o C3 ) .


dgdiagnexam

250 / 305

P. 8 2 5

Ne c k , e x t e n s i o n , a n d r o t a t i o n o f t h e h e a d. Sp l e n i u s c a p i t i s e t c e r v i c i s ( C1 t o C4 ) .

*Op h t h a l m o l o g i c I n t e r p r e t a t i o n o f Mu s c l e Ac t i o n. T h e i t e ms ma r k e d w i t ha s t e r i s k s c o n s t i t u t e t h e a c t i o n s o f t h e o c u l o r o t a t o r y mu s c l e s , a s a s s i g n e d b y t h ea n a t o mi s t s a n d s o me n e u r o l o g i s t s . Sh a r p l y d i v e r g e n t i n t e r p r e t a t i o n s a r e f u r n i s h e d b yt h e o p h t h a l mo l o g i s t s o n t h e b a s i s o f c l i n i c a l f i n d i n g s . T h e d i r e c t i o n o f mo v e me n t o ft h e e y e s i s a r e s u l t o f t h e a c t i o n s o f s y n e r g i s t s a n d a n t a g o n i s t s p r o d u c i n g s i xc a r d i n a l p o s i t i o n s o f g a ze , c o r r e s p o n d i n g t o t h e s i x e xt r a o c u l a r mu s c l e s . Pa r a l y s i s o fa s i n g l e mu s c l e r e s u l t s i n t h e i n a b i l i t y o f t h e e y e t o a t t a i n i t s c a r d i n a l p o s i t i o n , wh i c h ,i n f o u r o f t h e s i x mu s c l e s , d o e s n o t c o r r e s p o n d t o t h e p r e d i c t i o n o f t h e a n a t o mi s t s .

Ne c k , l a t e r a l b e n d i n g. Re c t u s c a p i t i s l a t e r a l i s ( C1 t o C4 a n d s u b o c c i p i t a l n e r v e ) .

Sp i n e , f l e x i o n. Re c t u s a b d o mi n i s ( T 8 t o T 1 2 ) .

Sp i n e , e x t e n s i o n. T h o r a c i c a n d l u mb a r i n t e r c o s t a l s ( t h o r a c i c n e r v e s f r o m T 2 t o L 1 ) .

Sp i n e , e x t e n s i o n a n d r o t a t i o n. Se mi s p i n a l i s ( t h o r a c i c n e r v e s f r o m T 2 t o T 1 2 ) .

Sp i n e , e x t e n s i o n a n d l a t e r a l b e n d i n g. Qu a d r a t u s l u mb o r u m ( l u mb a r p l e xu s f r o mT 1 0 t o L 2 ) .

Ri b s , e l e v a t i o n a n d d e p r e s s i o n. Sc a l e n i a n d i n t e r c o s t a l ( c e r v i c a l a n d t h o r a c i cn e r v e s f r o m C4 t o T 1 2 ) .

Ri b s , e l e v a t i o n. Se r r a t u s p o s t e r i o r s u p e r i o r ( f r o m T 1 t o T 4 ) .

Di a p h r a g m , e l e v a t i o n a n d d e p r e s s i o n. T h e d i a p h r a g ma t i c mu s c l e s ( p h r e n i c n e r v ef r o m C3 t o C5 ) . Re me mb e r d i a p h r a g ma t i c i n n e r v a t i o n b y t h e p h r e n i c n e r v e w i t h t h er h y me , “ C3 , 4 , a n d 5 t o k e e p t h e ma n a l i v e . ”

Sc a p u l a , r o t a t i o n a n d e x t e n s i o n o f n e c k. Up p e r t r a p e zi u s ( CN- XI f r o m C3 t o C4 ) .

Sc a p u l a , r e t r a c t i o n w i t h s h o u l d e r e l e v a t i o n. M i d d l e a n d l o we r t r a p e zi u s ( CN- XIf r o m C3 t o C4 ) .

Sc a p u l a , e l e v a t i o n a n d r e t r a c t i o n. Rh o mb o i d s ( d o r s a l s c a p u l a r n e r v e f r o m C5 ) .

Ar m , e l e v a t i o n. Su p r a s p i n a t u s ( s u p r a s c a p u l a r n e r v e f r o m C5 t o C6 ) , u p p e rt r a p e zi u s ( CN- XI f r o m C3 t o C4 ) .

Ar m , e l e v a t i o n a n d r o t a t i o n. De l t o i d ( a xi l l a r y n e r v e f r o m C5 t o C6 ) .

Ar m , d e p r e s s i o n a n d a d d u c t i o n. M i d d l e p e c t o r a l i s ma j o r ( a n t e r i o r t h o r a c i c n e r v ef r o m C5 t o T 1 ) .

Ar m , d e p r e s s i o n a n d m e d i a l r o t a t i o n. Su b s c a p u l a r i s ( s u b s c a p u l a r n e r v e f r o m C5t o C7 ) , t e r e s ma j o r ( t h o r a c o d o r s a l n e r v e s f r o m C5 t o C7 ) .

Ar m , d e p r e s s i o n a n d l a t e r a l r o t a t i o n. In f r a s p i n a t u s ( s u p r a s c a p u l a r n e r v e f r o m C5t o C6 ) .

El b o w, f l e x i o n. B i c e p s b r a c h i i , b r a c h i a l i s ( mu s c u l o c u t a n e o u s n e r v e f r o m C5 t o C6 ) .

El b o w, e x t e n s i o n. T r i c e p s b r a c h i i ( r a d i a l n e r v e f r o m C7 t o T 1 ) .

El b o w, s u p i n a t i o n. B i c e p s b r a c h i i ( mu s c u l o c u t a n e o u s n e r v e f r o m C5 t o C6 ) ,b r a c h i o r a d i a l i s ( r a d i a l n e r v e f r o m C5 t o C6 ) .

El b o w, s u p i n a t i o n a n d e l b o w f l e x i o n. B r a c h i o r a d i a l i s ( r a d i a l n e r v e f r o m C5 t o C6 ) .


dgdiagnexam

251 / 305

P. 8 2 6

El b o w, s u p i n a t i o n a n d e l b o w f l e x i o n. B r a c h i o r a d i a l i s ( r a d i a l n e r v e f r o m C5 t o C6 ) .

El b o w, p r o n a t i o n. P r o n a t o r t e r e s ( me d i a n n e r v e f r o m C6 t o C7 ) .

Wr i s t , e x t e n s i o n a n d a d d u c t i o n. Ext e n s o r c a r p i u l n a r i s ( r a d i a l n e r v e f r o m C7 t oC8 ) .

Wr i s t , e x t e n s i o n a n d a b d u c t i o n o f h a n d. Ext e n s o r c a r p i r a d i a l i s l o n g u s ( r a d i a ln e r v e f r o m C6 t o C7 ) .

Wr i s t , e x t e n s i o n o f t h e h a n d. Ext e n s o r d i g i t o r u m c o mmu n i s ( r a d i a l n e r v e f r o m C7t o C8 ) .

Wr i s t , f l e x i o n a n d a b d u c t i o n. F l e xo r c a r p i r a d i a l i s ( me d i a n n e r v e f r o m C7 t o C8 ) .

Wr i s t , f l e x i o n a n d a d d u c t i o n. F l e xo r c a r p i u l n a r i s ( u l n a r n e r v e f r o m C7 t o C8 ) .

T h u m b , a d d u c t i o n a n d o p p o s i t i o n. Ad d u c t o r p o l l i c i s l o n g u s ( u l n a r n e r v e C8 t o T 1 ) .

T h u m b , a b d u c t i o n a n d e x t e n s i o n. Ab d u c t o r p o l l i c i s l o n g u s a n d b r e v i s ( me d i a n a n dr a d i a l a n d [ p o s t e r i o r i n t e r o s s e o u s n e r v e s ] f r o m C7 t o C8 ) .

T h u m b , e x t e n s i o n o f d i s t a l p h a l a n x. Ext e n s o r p o l l i c i s l o n g u s ( r a d i a l n e r v e f r o m C7t o C8 ) .

T h u m b , e x t e n s i o n o f p r o x i m a l p h a l a n x. Ext e n s o r p o l l i c i s b r e v i s ( r a d i a l n e r v e f r o mC7 t o C8 ) .

T h u m b , f l e x i o n o f d i s t a l p h a l a n x. F l e xo r p o l l i c i s l o n g u s ( me d i a n n e r v e f r o m C7 t oT 1 ) .

T h u m b , f l e x i o n o f p r o x i m a l p h a l a n x. F l e xo r p o l l i c i s l o n g u s a n d b r e v i s ( me d i a nn e r v e f r o m C7 t o T 1 ) .

T h u m b , f l e x i o n a n d o p p o s i t i o n. Op p o n e n s p o l l i c i s ( me d i a n n e r v e f r o m C8 t o T 1 ) .

F i n g e r s , f l e x i o n a n d a d d u c t i o n o f l i t t l e f i n g e r. Op p o n e n s d i g i t i mi n i mi ( u l n a rn e r v e f r o m C8 t o T 1 ) .

F i n g e r s , a d d u c t i o n o f f o u r f i n g e r s. Pa l ma r i n t e r o s s e i ( u l n a r n e r v e f r o m C8 t o T 1 ) .

F i n g e r s , a b d u c t i o n o f f o u r f i n g e r s. Do r s a l i n t e r o s s e i ( u l n a r n e r v e f r o m C8 t o T 1 ) .

F i n g e r s , e x t e n s i o n o f h a n d. Ext e n s o r d i g i t o r u m c o mmu n i s ( r a d i a l n e r v e f r o m C7 t oC8 ) .

F i n g e r s , f l e x i o n o f h a n d. Pa l ma r i n t e r o s s e i ( i n t e r o s s e o u s n e r v e s f r o m C7 t o T 1 ) ,l u mb r i c a l e s ( u l n a r a n d me d i a n n e r v e s f r o m C7 t o T 1 ) .

F i n g e r s , e x t e n s i o n o f i n t e r p h a l a n g e a l j o i n t s. In t e r o s s e i p a l ma r i s a n d l u mb r i c a l e s( i n t e r o s s e o u s n e r v e ; me d i a n a n d u l n a r n e r v e s f r o m C7 t o T 1 ) .

F i n g e r s , f l e x i o n o f t h e d i s t a l p h a l a n g e s. F l e xo r d i g i t o r u m p r o f u n d u s ( me d i a n a n du l n a r n e r v e s f r o m C7 t o T 1 ) .

F i n g e r s , f l e x i o n o f m i d d l e p h a l a n g e s. F l e xo r d i g i t o r u m s u b l i mi s ( me d i a n n e r v ef r o m C7 t o T 1 ) .

Ab d o m e n , c o m p r e s s i o n w i t h f l e x i o n o f t r u n k. Re c t u s a b d o mi n i s ( l o we r t h o r a c i cn e r v e s f r o m T 6 t o L 1 ) .


dgdiagnexam

252 / 305

P. 8 2 7

Ab d o m e n , f l e x i o n o f a b d o m i n a l w a l l o b l i q u e l y. Ob l i q u u s a b d o mi n i s e xt e r n u s( l o we r t h o r a c i c n e r v e s f r o m T 6 t o L 1 ) .

Hi p , f l e x i o n. I l i a c u s ( f e mo r a l n e r v e ) , p s o a s ( L 2 t o L 3 ) , s a r t o r i u s ( f e mo r a l n e r v e f r o mL 2 t o L 3 ) .

Hi p , e x t e n s i o n. G l u t e u s ma xi mu s ( i n f e r i o r g l u t e a l n e r v e f r o m L 4 o r S2 ) , a d d u c t o rma g n u s ( s c i a t i c n e r v e a n d o b t u r a t o r n e r v e f r o m L 5 t o S2 ) .

Hi p , a b d u c t i o n. G l u t e u s me d i u s ( s u p e r i o r g l u t e a l n e r v e f r o m L 4 t o S1 ) , g l u t e u sma xi mu s ( i n f e r i o r g l u t e a l n e r v e f r o m L 4 t o S2 ) .

Hi p , a d d u c t i o n. Ad d u c t o r ma g n u s ( s c i a t i c a n d o b t u r a t o r n e r v e s f r o m L 5 t o S2 ) .

Hi p , o u t w a r d r o t a t i o n. G l u t e u s ma xi mu s ( i n f e r i o r g l u t e a l n e r v e f r o m L 4 t o S2 ) ,o b t u r a t o r i n t e r n u s ( b r a n c h e s f r o m S1 t o S3 ) .

Hi p , i n w a r d r o t a t i o n. Ps o a s ( b r a n c h e s f r o m L 2 t o L 3 ) .

Kn e e , f l e x i o n. B i c e p s f e mo r i s , s e mi t e n d i n o s u s , s e mi me mb r a n o s u s , g a s t r o c n e mi u s( a l l t h r o u g h s c i a t i c n e r v e f r o m L 5 t o S2 ) .

Kn e e , e x t e n s i o n. Qu a d r i c e p s f e mo r i s ( f e mo r a l n e r v e f r o m L 2 t o L 4 ) .

An k l e , p l a n t a r f l e x i o n. Ga s t r o c n e mi u s ( t i b i a l n e r v e f r o m L 5 t o S2 ) .

An k l e , d o r s i f l e x i o n. An t e r i o r t i b i a l ( d e e p p e r o n e a l n e r v e f r o m L 4 t o S1 ) .

An k l e , i n v e r s i o n. Po s t e r i o r t i b i a l ( t i b i a l n e r v e f r o m L 5 t o S1 ) .

TABLE 14–1 Mini-Mental State Examination

Or i entat i on Poi nts

_ _ _ _ _ Wh a t i s t h e ( t i me ) ( d a t e ) ( d a y ) ( mo n t h ) ( y e a r ) ? ( 5 )

_ _ _ _ _ Wh e r e a r e we ( s t a t e ) ( c o u n t y ) ( c i t y ) ( h o s p i t a l ) ( wa r d ) ?( 5 )

Regi s t rat i on

_ _ _ _ _ Na me t h r e e o b j e c t s a n d a s k t h e p a t i e n t t o r e p e a t t h e m u n t i la l l t h r e e a r e l e a r n e d . Re c o r d t h e n u mb e r o f t r i a l s .

( 3 )


dgdiagnexam

253 / 305

At tent i on and Cal cu l at i on

_ _ _ _ _ As k t h e p a t i e n t t o s u b t r a c t s e r i a l 7 s f o r f i v e t i me s . ( 5 )

Recal l

_ _ _ _ _ As k t h e p a t i e n t t o r e c a l l t h e t h r e e o b j e c t s n a me d a b o v e .( 3 )

Language

_ _ _ _ _ Nami ng: Pe n c i l a n d wa t c h . ( 2 )

_ _ _ _ _ Repet i t i on: “ No i f s , a n d s , o r b u t s . ” ( 1 )

_ _ _ _ _ Three-s tage command: “ Ta k e p a p e r i n y o u r r i g h t h a n d , f o l di t i n h a l f , a n d p u t i t o n t h e f l o o r. ”

( 3 )

_ _ _ _ _ Readi ng: Ob e y i n s t r u c t i o n g i v e n i n w r i t i n g : “ C l o s e y o u re y e s . ”

( 1 )

_ _ _ _ _ Wri t i ng: “ Wr i t e a s e n t e n c e . ”

_ _ _ _ _ “ Co p y i n g : Co n s t r u c t a p a i r o f i n t e r s e c t i n g p e n t a g o n s a n da s k t h e p a t i e n t t o c o p y t h e m.

( 1 )

SOURCE: C r u m RM, An t h o n y J C , Ba s s e t t SS , F o l s t e i n MF. Po p u l a t i o n - b a s e dn o r ms f o r t h e M i n i - Me n t a l S t a t e Exa mi n a t i o n b y a g e a n d e d u c a t i o n a l l e v e l .JAM A 1 9 9 3 ; 2 6 9 : 2 3 8 6 – 2 3 9 1 .


dgdiagnexam

254 / 305

P. 8 2 8

An k l e , e v e r s i o n. Pe r o n e u s l o n g u s ( s u p e r f i c i a l p e r o n e a l n e r v e f r o m L 4 t o S1 ) .

Gr e a t t o e , d o r s i f l e x i o n. Ext e n s o r h a l l u c i s l o n g u s a n d b r e v i s ( s u p e r f i c i a l p e r o n e a ln e r v e f r o m L 4 t o S1 ) .

MENTAL STATUS SCREENING EXAMINATIONDu r i n g t h e h i s t o r y a n d p h y s i c a l e xa mi n a t i o n , t h e a l e r t p h y s i c i a n f o r ms a n i mp r e s s i o no f t h e p a t i e n t ' s me n t a l s t a t u s . We a r e i n d e b t e d t o F o l s t e i n a n d c o l l e a g u e s f o rd e v i s i n g a n d v a l i d a t i n g t h e M i n i - Me n t a l S t a t e Exa m ( MMSE, Ta b l e 1 4 - 1) , a n e f f i c i e n ti n v e n t o r y o f c o g n i t i v e f u n c t i o n [F o l s t e i n MF, F o l s t e i n SE , Mc Hu g h PR. M i n i - me n t a ls t a t e —A p r a c t i c a l me t h o d f o r g r a d i n g t h e c o g n i t i v e s t a t e o f p a t i e n t s f o r t h e c l i n i c i a n .J Psychi at r Res 1 9 7 5 ; 1 2 : 1 8 9 – 1 9 8] . Sc o r e s o f l e s s t h a n 2 0 ma y i n d i c a t e d e me n t i a ,d e l i r i u m, s c h i zo p h r e n i a , o r a f f e c t i v e d i s o r d e r.

T h e M i n i - Co g i s a v a l i d a t e d s c r e e n i n g t e s t t h a t u s e s t h e r e g i s t r a t i o n a n d r e c a l lq u e s t i o n s f r o m t h e M i n i - Me n t a l S t a t e Exa mi n a t i o n a n d t h e c l o c k d r a w i n g e xe r c i s e .T h e l a t t e r i s p e r f o r me d b y d r a w i n g a c i r c l e a n d

p l a c i n g t h e n u me r a l “ 1 2 ” i n i t s p r o p e r c l o c k p o s i t i o n . T h e n a s k t h e p a t i e n t t o f i l l i nt h e r e ma i n i n g n u me r a l s f o l l o we d b y i n d i c a t i n g a p a r t i c u l a r t i me s u c h a s “ 4 : 3 5 ”[Sc a n l a n J , Bo r s o n S . T h e M i n i - Co g : Re c e i v e r o p e r a t i n g c h a r a c t e r i s t i c s w i t h e xp e r ta n d n a i v e r a t e r s . I n t J Ger i a t r Psychi at r y 2 0 0 1 ; 1 6 : 2 1 6 – 2 2 2] . E r r o r s i n e i t h e r t a s ki n d i c a t e t h e n e e d f o r d e t a i l e d e v a l u a t i o n o f c o g n i t i v e f u n c t i o n ( s e e Ch a p t e r 1 5) .

Neurologic SymptomsGeneral Symptoms

He a d a c h e :Se e p a g e 8 0 5 f f.

M e mo r y L o s s :Pa t i e n t s o f t e n c o mp l a i n o f f o r g e t f u l n e s s , e s p e c i a l l y o f p e o p l e ' s n a me s .Pa r a d o xi c a l l y, i t i s r a r e l y t h e p a t i e n t wh o i s c o n c e r n e d a b o u t me mo r y l o s s wh o h a s as e r i o u s p r o b l e m. Ch a n g e s i n b e h a v i o r, f a i l u r e t o c o mp l e t e e xp e c t e d t a s k s , d i f f i c u l t yw i t h i n s t r u me n t a l a c t i v i t i e s o f d a i l y l i v i n g , e s p e c i a l l y ma n a g i n g f i n a n c e s , a r e mo r el i k e l y t o b e c l u e s t o s i g n i f i c a n t i mp a i r me n t s i n me mo r y a n d c o g n i t i o n . Al wa y s f o r ma l l ys c r e e n f o r c o g n i t i v e i mp a i r me n t i f t h e r e i s a n y c o n c e r n .

Cranial Nerve SymptomsV is u a l L o s s :

Se e Ch a p t e r 7, p a g e 2 3 2 .

Ab s e n t o r Ab n o r ma l Ta s te a n d S me l l : Ag e u s ia , D y s g e u s ia , An o s mia :Se e Ch a p t e r 7, p a g e 2 3 2 .

Rin g in g in th e E a r s : T in n i tu s :Se e Ch a p t e r 7, p a g e 2 3 0 .

He a r in g L o s s :


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P. 8 2 9

Se e Ch a p t e r 7, p a g e 3 2 2 .

Ve r t ig o :Se e Ch a p t e r 7, p a g e 3 2 2 .

D o u b le V is io n : D ip lo p ia :Se e Ch a p t e r 7, p a g e 2 3 1 .

D i f f ic u l ty S w a l lo w in g : D y s p h a g ia :Se e Ch a p t e r 7, p a g e s 2 3 3 a n d 3 2 7 , a n d Ch a p t e r 8, p a g e s 5 3 3 a n d 5 6 3 – 5 6 4 .

D i f f ic u l ty S p e a k in g : D y s a r th r ia :Se e Ch a p t e r 7, p a g e 3 3 0 f f a n d p a g e 8 7 5 .

D i f f ic u l ty S p e a k in g : Ap h a s ia :Se e p a g e 8 7 5.

P a in in th e F a c e :Se e Ch a p t e r 7, p a g e 2 2 9 .

As y mme tr ic a l F a c e o r S mi le :Se e p a g e 8 3 2, F a c i a l Ne r v e S i g n s .

Ho a r s e n e s s :Se e Ch a p t e r 7, p a g e 3 0 4 .

Ne c k a n d S h o u ld e r We a k n e s s :Se e Ch a p t e r 1 3, p a g e s 7 1 6 f f a n d 7 4 6 f f .

Motor SymptomsWe a k n e s s :

Se e p a g e 8 3 3. Pa t h o p h y s i o l o g y : We a k n e s s ma y a r i s e f r o m l e s i o n s i n t h e b r a i n ,s p i n a l c o r d , p e r i p h e r a l n e r v e s , mo t o r e n d p l a t e , o r mu s c l e , e i t h e r p r i ma r y o r a s ar e s u l t o f g e n e r a l i ze d me t a b o l i c a b n o r ma l i t i e s. We a k n e s s i s a c o mmo n c o mp l a i n t t h a tr e q u i r e s a c o mp l e t e e v a l u a t i o n . A c a r e f u l h i s t o r y i s r e q u i r e d t o i d e n t i f y t h e s p e c i f i ca c t i v i t i e s t h a t a r e i mp a i r e d . D i f f i c u l t y w i t h r i s i n g f r o m a c h a i r o r c l i mb i n g s t a i r ss u g g e s t s p r o xi ma l mu s c l e we a k n e s s , wh e r e a s d i f f i c u l t y w r i t i n g , o p e n i n g j a r s a n dd o o r s , a n d c a t c h i n g t h e t o e s wh i l e wa l k i n g s u g g e s t d i s t a l we a k n e s s . G l o b a lwe a k n e s s c a n b e s e e n w i t h g e n e r a l i ze d mu s c l e d i s e a s e s , my a s t h e n i a g r a v i s , a n dp o l y n e u r o p a t h i e s ( e . g . Gu i l l a i n - Ba r r é s y n d r o me ) . Du r i n g p h y s i c a l e xa mi n a t i o n ,o b s e r v e f o r f a s c i c u l a t i o n s , a s s e s s mu s c l e ma s s , t o n e , a n d s t r e n g t h , a n d e v a l u a t et h e r e f l e xe s . Hy s t e r i c a l we a k n e s s i s n o t r a r e a n d ma l i n g e r i n g i s p e r h a p s mo r ec o mmo n ; t h e s e d i a g n o s e s c a n o n l y b e ma d e a f t e r o r g a n i c d i s e a s e i s e xc l u d e d b y at h o r o u g h e v a l u a t i o n , i n c l u d i n g l a b o r a t o r y t e s t s .

Ac u te E p is o d ic We a k n e s s : C a ta p le x y :Ep i s o d i c l o s s o f mo t o r a n d p o s t u r a l c o n t r o l i s p r e c i p i t a t e d b y l a u g h t e r o r s t r o n ge mo t i o n s . T h e r e i s mo me n t a r y l o s s o f v o l u n t a r y mo t o r p o we r i n c l u d i n g s p e e c h ,


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P. 8 3 0

w i t h o u t l o s s o f c o n s c i o u s n e s s o r p o s t u r a l t o n e . Ca t a p l e xy i s s e e n i n p a t i e n t s w i t hn a r c o l e p s y.

M u s c le P a in : M y a lg ia :Se e a l s o Ch a p t e r 1 3, p a g e 7 1 0 . T h i s i s a c o mmo n , b u t n o n s p e c i f i c f i n d i n g .Ge n e r a l i ze d my a l g i a s , e s p e c i a l l y i n t h e b a c k a n d p r o xi ma l l i mb mu s c l e s f r e q u e n t l ya c c o mp a n y f e b r i l e i l l n e s s o f a n y c a u s e . Se v e r e my a l g i a s a r e c o mmo n i n s e v e r a li n f e c t i o u s d i s e a s e s ( e . g . , Ly me d i s e a s e , t r i c h i n o s i s , a n d d e n g u e ) ; o t h e r e l e me n t s o ft h e h i s t o r y a r e o f mo r e u s e t h a n t h e p r e s e n c e o f my a l g i a i n ma k i n g t h e s p e c i f i cd i a g n o s i s . D r u g s ( e . g . , s t a t i n s ) a l s o c a u s e my a l g i a s s o a c o mp l e t e me d i c a t i o n a n dh e r b a l t h e r a p y h i s t o r y i s ma n d a t o r y. In p e r s o n s o l d e r t h a n 5 0 y e a r s o f a g e , a b r u p to n s e t o f my a l g i a s i n t h e p r o xi ma l mu s c l e s ( s h o u l d e r s > p e l v i c g i r d l e ) s u g g e s t sp o l y my a l g i a r h e u ma t i c a .

M u s c le S t i f fn e s s :Pa t h o p h y s i o l o g y : Ov e r u s e o f s k e l e t a l mu s c l e i n d u c e s a d a ma g e – r e p a i r c y c l e t h a ti s f e l t b y t h e p a t i e n t a s p a i n a n d s t i f f n e s s. Un d e r u s e l e a d s t o mu s c l e a t r o p h y, wh i c hma y b e a c c o mp a n i e d b y s t i f f n e s s . T h e u n c o n d i t i o n e d p a t i e n t o f t e n c o mp l a i n s o fs o r e , s t i f f mu s c l e s 1 – 2 d a y s f o l l o w i n g u n a c c u s t o me d e xe r c i s e ( we e k e n d a t h l e t es y n d r o me ) . Exa mi n a t i o n s h o ws n o a b n o r ma l i t i e s o t h e r t h a n t e n d e r n e s s a n do c c a s i o n a l l y mi l d s p a s m i n t h e a f f e c t e d mu s c l e s . Pa t i e n t s w i t h i n h e r i t e d d i s o r d e r s o fmu s c l e me t a b o l i s m o r e l e c t r o l y t e d i s o r d e r s c a n d e v e l o p s e v e r e my o n e c r o s i s w i t he xe r c i s e . DDX: Ab r u p t o n s e t o f p r o xi ma l mu s c l e s s t i f f n e s s i n a p e r s o n o l d e r t h a n 5 0y e a r s o f a g e w i t h o u t a c l e a r - c u t p r e c i p i t a t i n g e v e n t s u g g e s t s p o l y my a l g i ar h e u ma t i c a . Ge n e r a l i ze d c r a mp s w i t h t e t a n y a r e s e e n w i t h h y p o c a l c e mi a .

Tw i tc h e s a n d T ic s :Se e p a g e 8 4 2.

I r r e s is t ib le L e g M o v e me n ts : Re s t le s s L e g s S y n d r o me :Se e p a g e 8 7 8.

M u s c le S p a s m: C r a mp s , D y s to n ia s :Se e p a g e 8 7 3.

Reflex SymptomsM u s c le S p a s m: S p a s t ic i ty :

Se e p a g e 8 3 4.

Posture, Balance, and Coordination SymptomsL o s s o f B a la n c e : F a l l in g :

Se e p a g e 8 5 0.

D i f f ic u l ty Wa lk in g :Se e p a g e 8 4 0.

Ve r t ig o :


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P. 8 3 1

P. 8 3 2

Se e Ch a p t e r 7, p a g e 3 2 2 .

S h a k in g : T r e mo r s :Se e p a g e 8 4 1.

Sensory SymptomsAl te r e d S e n s a t io n : T in g l in g a n d Nu mb n e s s , P a r e s th e s ia s :

Pa t h o p h y s i o l o g y : T i n g l i n g a n d n u mb n e s s o f a b o d y p a r t i n d i c a t e i mp a i r me n t o f t h en o r ma l p r e s s u r e , p a i n , a n d / o r t o u c h s e n s o r y f u n c t i o n. T h e p a t t e r n o f t h e s y mp t o msg i v e s a g o o d i n d i c a t i o n o f t h e a n a t o mi c l e v e l o f t h e n e r v e i n j u r y : s y mp t o ms o n o n es i d e o f t h e e n t i r e b o d y i n d i c a t e a p r o b l e m i n t h e t h a l a mu s o r c o r t e x; l o s s o n o n e s i d eo f t h e b o d y b e l o w a s p e c i f i c l e v e l s u g g e s t s s p i n a l c o r d i n j u r y ; s y mp t o ms i n ap e r i p h e r a l n e r v e d i s t r i b u t i o n i mp l i e s i n j u r y t o t h a t n e r v e ; a n d s y mme t r i c a l d i s t a lp a r e s t h e s i a ( s t o c k i n g - g l o v e d i s t r i b u t i o n ) s u g g e s t s a g e n e r a l i ze d s e n s o r y ( w i t h o rw i t h o u t mo t o r ) n e u r o p a t h y. Te s t f o r t h e s p e c i f i c mo d a l i t i e s o f s e n s a t i o n a r e r e q u i r e d .

P a in w i th No n -p a in fu l S t imu l i : Al lo d y n ia :Se e p a g e 8 4 4.

Al te r e d S e n s a t io n : P a in :Se e p a g e 8 4 4.

Neurologic SignsCranial Nerve SignsBe c a u s e t h e s i g n s o f c r a n i a l n e r v e d y s f u n c t i o n c a n b e mi mi c k e d b y n o n - n e u r o l o g i ce n d - o r g a n d i s e a s e , t h e s e s i g n s a r e d i s c u s s e d i n Ch a p t e r 7, The Head and NeckExami nat i on. S i g n s o f c r a n i a l n e r v e d y s f u n c t i o n a r e t h e a b s e n c e o f n o r ma l f u n c t i o n sa s d e mo n s t r a t e d b y t h e p h y s i c a l e xa m. On c e e n d - o r g a n d i s e a s e i s e xc l u d e d , t h ec h a l l e n g e i s t o d e c i d e wh e t h e r t h e l e s i o n i s c e n t r a l ( b r a i n ) o r p e r i p h e r a l ( n e r v e ) . T h ef o l l o w i n g i s a b r i e f l i s t o f s o me s p e c i f i c c r a n i a l n e r v e s i g n s .

O l fa c to r y Ne r v e (C N- I ) : An o s mia :Se e Ch a p t e r 7, p a g e 2 8 1 .

O p t ic Ne r v e S ig n s : V is u a l F ie ld C u ts :Se e Ch a p t e r 7, p a g e 2 5 8 .

O c u lo mo to r (C N- I I I ) P a r a ly s is : ▶▶Se e Eye M ovement Si gns, p a g e 2 5 2 , Ab n o r ma l i t i e s o f Ga ze, p a g e 2 5 3 , a n d Pupi lSi gns, p a g e 2 6 6 (F i g . 1 4 - 1 6) . Un i l a t e r a l c o mp l e t e p a r a l y s i s i s u s u a l l y c a u s e d b yd i r e c t p r e s s u r e f r o m t u mo r, a n e u r y s m, o r h e r n i a t i n g b r a i n . L e s s c o mmo n a r ec a v e r n o u s s i n u s t h r o mb o s i s a n d g r a n u l o ma t o u s p r o c e s s a t t h e b a s e o f t h e b r a i n , f o re xa mp l e , t u b e r c u l o u s me n i n g i t i s a n d To l o s a - Hu n t s y n d r o me . Pu p i l l a r y - s p a r i n go c u l o mo t o r n e r v e p a l s y ma y b e a c o mp l i c a t i o n o f d i a b e t e s me l l i t u s .


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P. 8 3 3

F i g . 1 4 - 1 6 T h e Ca r d i n a l Po s i t i o n s o f Ga z e. Each of t he s i x pos i t i ons i s t heresul t o f synerg i s t s and antagoni s t s ac t i ng wi th a spec i f i c musc l e. Para l ys i s ofthe spec i f i c musc l e prevents the eye f rom at ta i n i ng the card i nal pos i t i on for t hemusc l e.

T r o c h le a r Ne r v e (C N- IV ) P a r a ly s is :Se e Eye M ovement Si gns, p a g e 2 5 2 , a n d Abnormal i t i es of Gaze, p a g e 2 5 3 ( s e eF i g . 1 4 - 1 6) . CN- IV ma y b e i n v o l v e d w i t h CN- II I a n d CN- VI i n t h e c a v e r n o u s s i n u s .

T r ig e min a l Ne r v e (C N-V ) S ig n s :T h e c o r n e a l r e f l e x ma y b e a b s e n t a n d t h e j a w c l o s u r e we a k a n d / o r a s y mme t r i c .I r r i t a t i v e l e s i o n s o f t h e mo t o r r o o t ma y c a u s e s p a s m o r t r i s mu s . I r r i t a t i o n o f t h es e n s o r y r o o t r e s u l t s i n t i c d o u l o u r e u x.

Ab d u c e n s Ne r v e (C N-V I ) S ig n s :Se e Eye M ovement Si gns, p a g e 2 5 2 , a n d Abnormal i t i es of Gaze, p a g e 2 5 3 ( s e eF i g . 1 4 - 1 6) . D i a b e t i c mo n o n e u r o p a t h y i s a l s o c o mmo n . CN- VI ma y b e i n v o l v e d w i t hCN- II I a n d CN- IV i n t h e c a v e r n o u s s i n u s .

F a c ia l Ne r v e (C N-V I I ) S ig n s :I r r i t a t i o n o f t h e c o r n e a (kerat i t i s) a n d c o n j u n c t i v a e (keratoconjunct i v i t i s s i cca) ma yo c c u r a s a r e s u l t o f i n a d e q u a t e l i d c l o s i n g . We a k n e s s ma y b e ma n i f e s t b y p o c k e t i n go f f o o d i n t h e c h e e k s a n d d i f f i c u l t y w i t h e f f i c i e n t ma s t i c a t i o n . Faci a l spasm, c l o n i cc o n t r a c t i o n s o f t h e f a c i a l mu s c l e s , ma y o c c u r b e c a u s e o f d e n e r v a t i o n . T h e c a u s e o fp e r i p h e r a l p a l s i e s o f t h e f a c i a l n e r v e i s u s u a l l y u n k n o wn . T h e y o c c a s i o n a l l y o c c u r i ns a r c o i d o s i s , t u mo r s o f t h e t e mp o r a l b o n e a n d c e r e b e l l o p o n t i n e a n g l e , p o l i o my e l i t i s ,n e o p l a s ms , i n f e c t i o u s p o l y n e u r i t i s ( Gu i l l a i n - Ba r r é s y n d r o me ) , Ly me d i s e a s e , AIDS ,a n d s y p h i l i s . T h e f a c e i s e xp r e s s i o n l e s s , t h e ma s k - l i k e f a c i e s , i n Pa r k i n s o n d i s e a s e .In t h e Ramsay-Hunt syndrome, h e r p e s zo s t e r v i r u s i n f e c t s t h e g e n i c u l a t e g a n g l i o n o ft h e s e n s o r y b r a n c h o f t h e f a c i a l n e r v e t o p r o d u c e a f a c i a l p a l s y, l o s s o f t a s t e o n t h ea n t e r i o r t wo - t h i r d s o f t h e t o n g u e , a n d p a i n a n d v e s i c l e s i n t h e e xt e r n a l a u d i t o r yc a n a l o n t h e s a me s i d e . He r p e t i c l e s i o n s i n t h e e a r c a n a l i s t h e c l u e t o d i a g n o s i s .Id i o p a t h i c f a c i a l n e r v e p a r a l y s i s i s Bel l pa l sy.

Au d i to r y Ne r v e (C N-V I I I ) S ig n s : Ab n o r ma l He a r in g a n d /o r B a la n c e :Se e p a g e s 2 4 5 a n d 2 4 6, r e s p e c t i v e l y.


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P. 8 3 4

G lo s s o p h a r y n g e a l Ne r v e (C N- IX ) a n d Va g u s Ne r v e (C N-X ) S ig n s :Pa t i e n t s w i l l h a v e d i f f i c u l t y w i t h a r t i c u l a t i o n a n d t h e p h a r y n g e a l p h a s e o f s wa l l o w i n g .Exa m s h o ws p o o r a n d / o r a s y mme t r i c e l e v a t i o n o f t h e s o f t p a l a t e a n d u v u l a .

Ac c e s s o r y Ne r v e (C N-X I ) S ig n s : We a k n e s s o f th e S te r n o c le id o ma s to ida n d T r a p e z iu s M u s c le s :Pa t i e n t s w i l l h a v e we a k n e s s o f h e a d r o t a t i o n a n d s h o u l d e r s h r u g .

Hy p o g lo s s a l Ne r v e (C N-X I I ) S ig n s : To n g u e D e v ia t io n a n d At r o p h y :Se e p a g e s 2 9 7 – 2 9 8.

Motor SignsMo s t a b n o r ma l mo v e me n t s o f mu s c l e a r e r e s p o n s e s o f n o r ma l c o n t r a c t i l e t i s s u e t oa b n o r ma l n e r v o u s s t i mu l i , s o t h e y a r e p r o p e r l y i n c l u d e d i n t h e n e u r o l o g i ce xa mi n a t i o n . T h e s i g n s a r e f r e q u e n t l y e n c o u n t e r e d i n a n a p p r a i s a l o f t h emu s c u l o s k e l e t a l s y s t e m b y a n a t o mi c r e g i o n s .

We a k n e s s : M u s c le P a r a ly s is , P a r e s is , a n d P a ls y :Paral ys i s i s d e f i n e d a s c o mp l e t e l o s s a n d pares i s a s d i mi n u t i o n o f mu s c l e p o we rf r o m a b n o r ma l i t i e s o f t h e u p p e r mo t o r n e u r o n ( UMN) , l o we r mo t o r n e u r o n ( L MN) ,p e r i p h e r a l n e r v e o r mu s c l e f i b e r s . Pal sy i s a n o n s p e c i f i c d e s c r i p t i v e t e r m t h a ti n d i c a t e s p a r a l y s i s a n d / o r p a r e s i s . In c r e a s e d t o n e a n d u n i n h i b i t e d r e f l e xe s(spast i c i t y) o c c u r w i t h UMN l e s i o n s , wh e r e a s L MN a n d p e r i p h e r a l n e r v e l e s i o n sr e s u l t i n f l a c c i d p a r a l y s i s a n d mu s c l e a t r o p h y. P r i ma r y d i s e a s e o f mu s c l e i sa s s o c i a t e d w i t h f l a c c i d p a r a l y s i s a n d v a r i a b l e c h a n g e s i n mu s c l e b u l k . I t i s e s s e n t i a lt o t a k e a c a r e f u l h i s t o r y t o a s s e s s t h e o n s e t o f p a r a l y s i s : a c u t e , s u b a c u t e , o rc h r o n i c .

M US C L E PARALY S IS —C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l p o r p h y r i a , mu s c u l a r d y s t r o p h y, f a mi l i a l p e r i o d i c p a r a l y s i s , p a r a my o t o n i ac o n g e n i t a , c e r e b r a l p a l s y ; Endocr i ne h y p e r t h y r o i d i s m; I d i opath i c n o n i n f l a mma t o r ymy o p a t h i e s ; I n f l ammatory / Immune Gu i l l a i n - Ba r r é s y n d r o me , my a s t h e n i a g r a v i s ,p o l y my o s i t i s , d e r ma t o my o s i t i s , mu l t i p l e s c l e r o s i s , v a s c u l i t i s ; I n fec t i ous p o l i o my e l i t i s ;M etabol i c /Tox i c e l e c t r o l y t e d i s t u r b a n c e s ( h i g h o r l o w p o t a s s i u m, ma g n e s i u m,c a l c i u m) , d r u g s ( mu s c l e r e l a xa n t s , a n e s t h e t i c s , a mi n o g l y c o s i d e s - r a r e l y ) , h e a v y me t a lp o i s o n i n g , h y p e r t h y r o i d my o p a t h y, b e r i b e r i , a n e mi a , p e r n i c i o u s a n e mi a , a my l o i d o s i s ;M echani ca l /Trauma b r a i n a n d s p i n a l c o r d t r a u ma , e p i d u r a l h e ma t o ma , p e r i p h e r a ln e r v e t r a u ma ; Neopl ast i c e p i d u r a l me t a s t a s e s ; Neurol ogi c p o l y n e u r o p a t h y,t r a n s v e r s e my e l i t i s ; Psychosoc i a l h y s t e r i a , ma l i n g e r i n g ; Vascul ar s t r o k e , s p i n a l c o r di n f a r c t i o n , s u b d u r a l a n d e p i d u r a l b l e e d i n g , v a s c u l i t i s .

M u s c le At r o p h y :Pa t h o p h y s i o l o g y : Se v e r e mu s c l e a t r o p h y o c c u r s w i t h L MN a n d p e r i p h e r a l n e r v ei n j u r y a s a r e s u l t o f l o s s o f t h e t r o p h i c e f f e c t o f mo t o r n e r v e s o n mu s c l e f i b e r s ; mu c hl e s s a t r o p h y o c c u r s w i t h UMN l e s i o n s. At r o p h y o n l y b e c o me s a p p a r e n t a f t e r we e k st o mo n t h s f o l l o w i n g t h e n e r v e i n j u r y. Fasc i cu l at i ons ( s e e Fasc i cu l at i ons b e l o w) a r es e e n w i t h L MN l e s i o n s , b u t a r e a b s e n t w i t h UMN l e s i o n s . Ge n e r a l i ze d we a k n e s s a n d


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a t r o p h y a c c o mp a n i e d b y f a s c i c u l a t i o n s , o f t e n mo s t e v i d e n t i n t h e t o n g u e a n d s ma l lmu s c l e s o f t h e h a n d s , a l o n g w i t h u p p e r mo t o r n e u r o n s i g n s , s u g g e s t p r i ma r y mo t o rn e u r o n d i s e a s e , f o r e xa mp l e , a my o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s . Se g me n t a l d i s e a s e i sc h a r a c t e r i s t i c o f p o l i o my e l i t i s a n d d i s e a s e s o f t h e s p i n a l c o r d a n d n e r v e p l e xu s e s .

Hy p o to n ia :De c r e a s e d r e s t i n g mu s c l e t o n e o c c u r s w i t h l o we r mo t o r n e u r o n i n j u r y, s u c h a sp o l i o my e l i t i s , a r o o t s y n d r o me , a n d p e r i p h e r a l n e u r o p a t h y. I t i s a l s o e n c o u n t e r e d i nc e r e b e l l a r a n d o t h e r c e n t r a l l e s i o n s .

Hy p e r to n ia :Ext r a p y r a mi d a l l e s i o n s , s u c h a s p a r k i n s o n i s m, p r o d u c e i n c r e a s e d r e s t i n g mu s c l et o n e .

C o g w h e e l Rig id i ty :On p a s s i v e mo t i o n o f a l i mb , t h e e xa mi n e r f e e l s mu s c u l a r r e s i s t a n c e a s a s e r i e s o fs t e p w i s e r e l a xa t i o n – a r r e s t c y c l e s , r a t h e r t h a n a s mo o t h g i v i n g wa y. T h i sp h e n o me n o n i s a n e xp r e s s i o n o f t h e i n c r e a s e d mu s c l e t o n e i n Pa r k i n s o n d i s e a s e . I td i s a p p e a r s d u r i n g s l e e p .

S p a s t ic i ty :Pa t h o p h y s i o l o g y : In u p p e r mo t o r n e u r o n p a r a l y s i s , t o n e o f t h e s t r e t c h e d mu s c l e s i si n c r e a s e d , a n d u n i n h i b i t e d s t r e t c h r e f l e xe s p r o d u c e c o n t i n u o u s c l o n i c c o n t r a c t i o n( s p a s t i c i t y ). Wh e n a l i mb i s mo v e d a g a i n s t s p a s t i c mu s c l e s , t h e r e s i s t a n c e ma ys u d d e n l y c e a s e , g i v i n g a c l asp-kni fe e f f e c t . L o n g , c o n t i n u e d s p a s t i c i t y r e s u l t s i nmu s c l e f i b r o s i s a n d s h o r t e n i n g , k n o wn a s cont rac ture.

M y o c lo n u s :A s i n g l e , s u d d e n j e r k , o r a s h o r t s e r i e s , o c c u r r i n g i n s l o w o r r a p i d s u c c e s s i o n , ma yb e s o p o we r f u l a s t o t h r o w t h e p a t i e n t t o t h e f l o o r. Un l i k e t r e mo r, my o c l o n u s ma y n o td i s a p p e a r w i t h s l e e p a n d i s f r e q u e n t a t s l e e p o n s e t . I t i s a c o mmo n c o mp l i c a t i o n o fc h r o n i c me p e r i d i n e u s e a n d o t h e r me t a b o l i c e n c e p h a l o p a t h i e s .

M y o to n ia :T h e mu s c l e s c o n t i n u e i n c o n t r a c t i o n a f t e r a v o l u n t a r y o r r e f l e x a c t h a s c e a s e d .Re c o v e r y f r o m c o n t r a c t i o n i n d u c e d b y t a p p i n g t h e mu s c l e b e l l y w i t h a r e f l e x h a mme ri s p r o l o n g e d . Af t e r s h a k i n g h a n d s , t h e f i n g e r s r e l u c t a n t l y r e l a x. Wh e n t h e f i n g e r s a r ef l e xe d o n t h e s u p i n a t e d p a l m, a t t e mp t e d e xt e n s i o n i s s l o w a n d d i f f i c u l t . T h emo v e me n t i s t y p i c a l o f my o t o n i a c o n g e n i t a a n d my o t o n i c d y s t r o p h y.

Te ta n y :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e t h r e s h o l d f o r mu s c u l a r e xc i t a b i l i t y i s l o we r e d s u c h t h a ti n v o l u n t a r y s u s t a i n e d c o n t r a c t i o n s o c c u r, e i t h e r p a i n l e s s o r p a i n f u l . An y c a u s e o f al o w i o n i ze d s e r u m c a l c i u m c a n r e s u l t i n t e t a n y, i n c l u d i n g h y p o p a r a t h y r o i d i s m, a c u t eh y p e r v e n t i l a t i o n , a n d h y p o ma g n e s e mi a. T h e c o n t r a c t i n g mu s c l e s f e e l r i g i d a n du n y i e l d i n g . Sp a s m ma y b e p r e c e d e d b y n u mb n e s s a n d t i n g l i n g i n t h e l i p s a n d l i mb s .Co n t r a c t i o n s o f t h e h a n d s a n d f e e t a r e t e r me d c o l l e c t i v e l y carpopedal spasm. Inc a r p a l s p a s m, t h e w r i s t i s f l e xe d a n d f l e xi o n a t t h e me t a c a r p o p h a l a n g e a l j o i n t s i sc o mb i n e d w i t h e xt e n s i o n o f t h e i n t e r p h a l a n g e a l j o i n t s . T h e h y p e r e xt e n d e d f i n g e r s


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a r e a l s o a d d u c t e d t o f o r m a c o n e a n d t h e t h u mb i s f l e xe d o n t h e p a l m. T h i s p r e s e n t sa d i a g n o s t i c p o s t u r e c a l l e d o b s t e t r i c i a n ' s h a n d . In l a t e n t t e t a n y, c a r p a l s p a s m ma y b ei n d u c e d b y o c c l u d i n g t h e b r a c h i a l a r t e r y f o r 3 mi n u t e s w i t h a n i n f l a t e ds p h y g mo ma n o me t e r c u f f ; t e t a n y i n d u c e d b y t h i s ma n e u v e r i s c a l l e d t h e Trousseaus i gn. Ta p p i n g t h e f a c i a l n e r v e a g a i n s t t h e b o n e j u s t a n t e r i o r t o t h e e a r p r o d u c e si p s i l a t e r a l c o n t r a c t i o n o f f a c i a l mu s c l e s ; t h i s i s Chvostek s i gn. I t i s u n i f o r ml y p r e s e n ti n l a t e n t t e t a n y, b u t s o me c o n t r a c t i o n o c c u r s i n s o me n o r ma l p e r s o n s .

F a s c ic u la t io n s :Pa t h o p h y s i o l o g y : Da ma g e t o t h e n e r v e s u p p l y i n g a mu s c l e r e s u l t s i n s p o n t a n e o u smo t o r u n i t f i r i n g t h a t i s v i s i b l e a s a t w i t c h i n g o f mu s c l e f i b e r s. Co a r s e t w i t c h e s a r eo f t e n c a u s e d b y e xp o s u r e t o c o l d , f a t i g u e , o r o t h e r c o n d i t i o n s , a n d a r e n o t s e r i o u s .F a s c i c u l a t i o n s mu s t b e c a r e f u l l y s o u g h t wh e n t h e mu s c l e i s r e l a xe d b e c a u s e t h e ya r e n o t p o we r f u l e n o u g h t o mo v e a j o i n t o r a p a r t . In t h e p r e s e n c e o f mu s c l e a t r o p h yo r we a k n e s s , t h e i r p r e s e n c e i s a t t r i b u t a b l e t o p r o g r e s s i v e d e n e r v a t i o n o f t h e mu s c l e .Fi br i l l a t i ons a r e t w i t c h e s o f i n d i v i d u a l mu s c l e f i b e r s ; t h e y a r e i n v i s i b l e , b u t c a n b ed e mo n s t r a t e d b y e l e c t r o my o g r a p h y.

Reflex SignsAbnormal Reflexes in Pyramidal Tract Disease

Altered Normal Ref lexes .A l e s i o n o f t h e p y r a mi d a l t r a c t a l mo s t i n v a r i a b l y c a u s e s c o mp l e t e s u p p r e s s i o n o f t h en o r ma l s u p e r f i c i a l r e f l e xe s c a u d a l t o t h e l e v e l o f t h e l e s i o n . On t h e c o n t r a r y, t h emu s c l e s t r e t c h r e f l e xe s a r e h y p e r a c t i v e e xc e p t d u r i n g t h e a c u t e s t a g e o f d a ma g e , a si n s p i n a l s h o c k , wh e n t h e y a r e a b s e n t .

In c r e a s e d Re f le x e s : C lo n u s , S p a s t ic i ty :Pa t h o p h y s i o l o g y : No r ma l l y c e n t r a l i n h i b i t i o n o f t h e s p i n a l c o r d l i mi t s t h e s t r e t c hr e f l e x t o a s i n g l e b e a t . L o s s o f i n h i b i t i o n a l l o ws t h e r e f l e x t o b e c o me s e l f -p e r p e t u a t i n g . Sp a s t i c i t y o c c u r s w i t h c o mp l e t e l o s s o f c o r t i c a l i n h i b i t i o n , l e a d i n g t os u s t a i n e d c o n t r a c t i o n s o f o p p o s i n g mu s c l e g r o u p s , t h e f l e xo r s d o mi n a t i n g i n t h ea r ms , a n d t h e e xt e n s o r s i n t h e b a c k a n d l e g s. A h y p e r a c t i v e r e f l e x ma y p r o d u c ec l o n u s , a r h y t h mi c c o n t r a c t i o n o f mu s c l e s i n i t i a t e d b y s t r e t c h i n g . C l o n u s ma y b eu n s u s t a i n e d , l a s t i n g f o r o n l y a f e w j e r k s d e s p i t e c o n t i n u e d s t r e t c h i n g , o r i t ma y b es u s t a i n e d ( mo r e t h a n s e v e n b e a t s ) , p e r s i s t i n g a s l o n g a s s t r e t c h i n g i s a p p l i e d .

ANK L E C L O NUS (G AS T RO C NE M IUS C L O NUS ) :Wi t h t h e p a t i e n t ' s k n e e f l e xe d , g r a s p t h e f o o t a n d b r i s k l y d o r s i f l e x i t . Rh y t h mi cc o n t r a c t i o n s o f t h e g a s t r o c n e mi u s a n d s o l e u s c a u s e t h e f o o t t o a l t e r n a t e b e t we e nd o r s i f l e xi o n a n d p l a n t a r f l e xi o n ( s e e F i g . 1 4 - 8 C) .

PAT E L L AR C L O NUS (Q UAD RIC E P S C L O NUS ) :Wi t h t h e p a t i e n t s u p i n e a n d t h e r e l a xe d l o we r l i mb e xt e n d e d , g r a s p t h e p a t e l l a a n dp u s h i t q u i c k l y d i s t a l . T h e p a t e l l a w i l l j e r k u p a n d d o wn f r o m t h e r h y t h mi cc o n t r a c t i o n s o f t h e q u a d r i c e p s f e mo r i s .

WRIS T C L O NUS (F ING E R F L E X O R C L O NUS ) :


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Gr a s p t h e p a t i e n t ' s f i n g e r s a n d f o r c i b l y h y p e r e xt e n d t h e w r i s t . T h e w r i s t w i l l a l t e r n a t er h y t h mi c a l l y b e t we e n f l e xi o n a n d e xt e n s i o n .

B a b in s k i S ig n :Pe r f o r m t h e t e s t f o r t h e p l a n t a r r e f l e x, p a g e 8 1 2 . Al t e r n a t e me t h o d s o f e l i c i t i n gBa b i n s k i r e f l e x h a v e b e e n d e s c r i b e d a s e p o n y mi c s i g n s . In t h e Oppenhei m s i gn,g r e a t t o e d o r s i f l e xi o n i s e l i c i t e d w i t h p r e s s u r e a p p l i e d b y t h e t h u mb a n d i n d e x f i n g e ro r k n u c k l e s t o t h e a n t e r i o r t i b i a . T h e p r e s s u r e s t r o k e s h o u l d b e g i n a t t h e u p p e r t wo -t h i r d s o f t h e b o n e a n d b e c o n t i n u e d t o t h e a n k l e . In Chaddock s i gn, t h e s t i mu l u s i s as c r a t c h w i t h a d u l l p o i n t . T h e p a t h o f s t i mu l a t i o n s h o u l d c u r v e a r o u n d t h e l a t e r a lma l l e o l u s o f t h e a n k l e , t h e n a l o n g t h e l a t e r a l a s p e c t o f t h e d o r s u m o f t h e f o o t . T h en o r ma l r e s p o n s e i s p l a n t a r f l e xi o n o f t h e t o e s a n d f o o t . T h e c o mp l e t e Ba b i n s k i s i g ni s ( a ) d o r s i f l e xi o n o f t h e g r e a t t o e , ( b ) f a n n i n g o f a l l t o e s , ( c ) d o r s i f l e xi o n o f t h ea n k l e , a n d ( d ) f l e xi o n a n d w i t h d r a wa l o f t h e k n e e a n d h i p . Al l o f t h e s e s i g n s a r ep a t h o l o g i c r e s p o n s e s t o n o xi o u s s t i mu l i i n o r s p r e a d i n g t o t h e S1 d e r ma t o me . Pa r t i a lr e s p o n s e s i n c l u d e o n l y d o r s i f l e xi o n o f t h e g r e a t t o e , f a i l u r e o f t h e s ma l l t o e s t oa b d u c t o r f a n , a n d f a n n i n g o f s ma l l t o e s w i t h o u t g r e a t t o e d o r s i f l e xi o n . Co mp l e t e a n dp a r t i a l r e s p o n s e s a r e a l l i n d i c a t i v e o f d i f f e r e n t d e g r e e s o f p y r a mi d a l d i s e a s e , s o t h ed e t a i l s o f r e s p o n s e s h o u l d b e a c c u r a t e l y r e c o r d e d .

Ho f fma n n S ig n : F in g e r F le x o r Re f le x :T h i s i s a l s o c a l l e d t h e f i n g e r f l e xo r r e f l e x a n d h a s t h e s a me s i g n i f i c a n c e a s o t h e rmu s c l e s t r e t c h r e f l e xe s . Ho l d t h e p a t i e n t ' s p r o n a t e d h a n d i n y o u r h a n d , w i t h f i n g e r se xt e n d e d a n d r e l a xe d . Su p p o r t t h e p a t i e n t ' s e xt e n d e d mi d d l e f i n g e r b y y o u r r i g h ti n d e x f i n g e r h e l d t r a n s v e r s e l y u n d e r t h e d i s t a l i n t e r p h a l a n g e a l j o i n t c r e a s e (F i g . 1 4 -1 7 B) . W i t h y o u r t h u mb , p r e s s t h e p a t i e n t ' s f i n g e r n a i l t o f l e x t h e t e r mi n a l d i g i t . T h ea b n o r ma l r e f l e x i s f l e xi o n a n d a d d u c t i o n o f t h e t h u mb . T h e o t h e r f i n g e r s ma y a l s of l e x. Wh e n t h e r e f l e x i s p r e s e n t b i l a t e r a l l y, i t ma y b e a n o r ma l v a r i a n t .

F i g . 1 4 - 1 7 So me Pa t h o l o g i c Re f l e xe s. See tex t f or descr i p t i ons. A. Gr a s pRe f l e x: I n l es i ons of t he premotor cor tex , t he pat i ent may be unabl e to re l easeher grasp. B. Ho f f ma n n S i g n : I n pyrami dal t rac t d i sease, t he pat i ent 's t humbmay f l ex and adduct asymmet r i ca l l y. C. Ma y e r Re f l e x: Have the pat i entpresent her re l axed supi nated hand to you. F i rml y f l ex the r i ng f i nger at t hemetacarpophal angeal j o i n t . The normal response i s adduct i on and f l ex i on ofthe thumb. Absence of t h i s occurs i n pyrami dal t rac t d i sease.


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Primitive Reflexes (Release Signs)Al l o f t h e s e s i g n s ma y i n d i c a t e d i f f u s e c e r e b r a l d i s e a s e , b u t a r e s o me t i me s p r e s e n ti n n o r ma l i n d i v i d u a l s .

Grasp Ref lex :P l a c e y o u r i n d e x a n d mi d d l e f i n g e r s b e t we e n t h e p a t i e n t ' s t h u mb a n d i n d e x f i n g e r,l a y i n g t h e m a c r o s s t h e p a t i e n t ' s p a l m. Ge n t l y p u l l t h e m a c r o s s t h e p a l m w i t h as t r o k i n g mo t i o n . G r a s p i n g w i t h t h e t h u mb a n d i n d e x f i n g e r i s a p o s i t i v e r e s p o n s e ( s e eF i g . 1 4 - 1 7 A) . Wh e n t h e g r a s p r e f l e x i s p r e s e n t , t h e p a t i e n t c a n n o t r e l e a s e t h e f i n g e r sa t w i l l . T h i s i s a n o r ma l r e s p o n s e i n i n f a n t s . L a t e r i n l i f e , l e s i o n s o f t h e p r e mo t o rc o r t e x ma y u n c o v e r t h e r e f l e x a s a p a t h o l o g i c f i n d i n g .

Palmomental (Radovic i S ign):Sc r a t c h i n g o r p r i c k i n g o f t h e t h e n a r e mi n e n c e c a u s e s i p s i l a t e r a l c o n t r a c t i o n o f t h emu s c l e s o f t h e c h i n . T h i s o c c u r s i n d i f f u s e c e r e b r a l d i s e a s e .

Snout/Suck Ref lexes:Sc r a t c h i n g o r g e n t l e p e r c u s s i o n o f t h e u p p e r l i p ma y i n d u c e a p u c k e r i n g o r s u c k i n gmo v e me n t .

Spinal AutomatismsSp i n a l a u t o ma t i s ms o c c u r wh e n t h e c e n t r a l i n h i b i t i o n s o f r e f l e xe s a r e l o s t i n s e v e r ed i s e a s e o f t h e s p i n a l c o r d o r b r a i n .

Spinal Ref lex React ions:In e xt e n s i v e l e s i o n s o f t h e c o r d o r mi d b r a i n , p a i n f u l s t i mu l a t i o n o f a l i mb ma yp r o d u c e i p s i l a t e r a l f l e xi o n o f b o t h u p p e r a n d l o we r e xt r e mi t i e s , c a l l e d i p s i l a t e r a l ma s sf l e xi o n r e f l e x, s p i n a l w i t h d r a wa l , o r s h o r t e n i n g r e f l e x.

M a s s Re f le x :A t r a n s v e r s e l e s i o n o f t h e c o r d ma y p r o d u c e f l e xi o n f o l l o we d b y e xt e n s i o n o f t h el i mb s b e l o w t h e l e v e l o f l e s i o n . In c o mp l e t e t r a n s e c t i o n , o n l y f l e xi o n o c c u r s ,a c c o mp a n i e d b y c o n t r a c t i o n s o f t h e a b d o mi n a l wa l l , i n c o n t i n e n c e o f u r i n e a n d f e c e s ,a n d a u t o n o mi c r e s p o n s e s , s u c h a s s we a t i n g , f l u s h i n g , a n d p i l o mo t o r a c t i v i t y. T h i sc o mp l e x i s t e r me d mass ref l ex. In v o l u n t a r y u r i n a t i o n ma y b e s t i mu l a t e d b y s t r o k i n gt h e s k i n o f t h e t h i g h s a n d a b d o me n , a n a u t o ma t i c b l a d d e r. P r i a p i s m a n d s e mi n a le j a c u l a t i o n ma y b e i n d u c e d b y s i mi l a r me c h a n i s ms . In t h e c r o s s e d e xt e n s o r r e f l e x,f l e xi o n o f o n e l i mb ma y b e a s s o c i a t e d w i t h e xt e n s i o n o f i t s c o u n t e r p a r t . In s o mec a s e s , t h e e xt e n s o r t h r u s t r e a c t i o n i s e n c o u n t e r e d : p r e s s u r e o n t h e s o l e c a u s e se xt e n s i o n o f t h e l e g . Wh e n t h e l e g i s p l a c e d i n f l e xi o n , s c r a t c h i n g o n t h e s k i n o f t h et h i g h i n d u c e s e xt e n s i o n o f t h e l e g . Pa i n f u l s t i mu l a t i o n o f t h e a r m o r c h e s t ma y r e s u l ti n a b d u c t i o n a n d o u t wa r d r o t a t i o n o f t h e s h o u l d e r.

S ig n s o f M e n in g e a l I r r i ta t io n : ▶▶


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I r r i t a t i o n o f t h e me n i n g e s b y me n i n g i t i s , s u b a r a c h n o i d h e mo r r h a g e , d r u g s , a n di n c r e a s e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e c a u s e a b n o r ma l c o n t r a c t i o n o f v a r i o u s mu s c l eg r o u p s , wh i c h a r e i d e n t i f i e d o n p h y s i c a l e xa mi n a t i o n .

NUC HAL RIG ID IT Y: ▶▶T h e p a t i e n t c a n n o t p l a c e t h e c h i n o n t h e c h e s t . Pa s s i v e f l e xi o n o f t h e n e c k i s l i mi t e db y i n v o l u n t a r y mu s c l e s p a s m, wh i l e p a s s i v e e xt e n s i o n a n d r o t a t i o n a r e n o r ma l .

K E RNIG S IG N: ▶▶Wi t h t h e p a t i e n t s u p i n e , p a s s i v e l y f l e x t h e h i p t o 9 0 d e g r e e s wh i l e t h e k n e e i s f l e xe da t a b o u t 9 0 d e g r e e s (F i g . 1 4 - 1 8 A) . W i t h t h e h i p k e p t i n f l e xi o n , a t t e mp t s t o e xt e n dt h e k n e e p r o d u c e p a i n i n t h e h a ms t r i n g s a n d r e s i s t a n c e t o f u r t h e r e xt e n s i o n . T h i s i sa r e l i a b l e s i g n o f me n i n g e a l i r r i t a t i o n , wh i c h ma y o c c u r w i t h me n i n g i t i s , h e r n i a t e dd i s k , o r t u mo r s o f t h e c a u d a e q u i n a .

F i g . 1 4 - 1 8 Two S i g n s o f Me n i n g e a l I r r i t a t i o n . A . Ke r n i g S i g n : Wi th thepat i ent supi ne, f l ex the h i p and knee, each to about 90 degrees. Wi th the h i pi mmobi l e , a t t empt t o ex tend the knee. I n meni ngeal i r r i t a t i on, t h i s at tempt i sres i s ted and causes pai n i n t he hamst r i ng musc l es. B. Br u d z i n s k i S i g n : Pl acethe pat i ent supi ne and hol d the thorax down on the bed. At tempt t o f l ex theneck. Wi th meni ngeal i r r i t a t i on th i s causes i nvol untary f l ex i on of t he h i ps.

B RUD ZINS K I S IG N: ▶▶Wi t h t h e p a t i e n t s u p i n e a n d t h e l i mb s e xt e n d e d , p a s s i v e l y f l e x t h e n e c k . F l e xi o n o ft h e h i p s , a s i g n o f me n i n g e a l i r r i t a t i o n , i s a p o s i t i v e B r u d zi n s k i s i g n ( s e e F i g . 1 4 -1 8 B) .

S P INAL RIG ID IT Y: ▶▶Mo v e me n t s o f t h e s p i n e a r e l i mi t e d b y s p a s ms o f t h e e r e c t o r s p i n a e . In e xt r e mec a s e s , t h e s p i n a l mu s c l e s a r e i n t e t a n i c c o n t r a c t i o n , p r o d u c i n g r i g i d h y p e r e xt e n s i o no f t h e e n t i r e s p i n e w i t h t h e h e a d f o r c e d b a c k wa r d a n d t h e t r u n k t h r u s t f o r wa r d . T h ec o n d i t i o n i s t e r me d opi s thotonos.

Paradoxical Reflexes

Invers ion of the Brachioradialis Ref lex :T h i s o c c u r s wh e n t h e h e a d o f t h e r a d i u s i s t a p p e d a n d t h e r e i s f l e xi o n o f t h e f i n g e r sw i t h n o e l b o w f l e xi o n a n d f o r e a r m s u p i n a t i o n . I t i n d i c a t e s a l e s i o n o f t h e C5 n e r v e


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r o o t c o u p l e d w i t h s p i n a l c o r d d a ma g e a t t h a t l e v e l , u s u a l l y b e c a u s e o f c e r v i c a ls p o n d y l o s i s .

Paradoxical Tr iceps Ref lex :Wi t h l e s i o n s a t C7 t o C8 , t h e e l b o w ma y n o t e xt e n d ; i n s t e a d , f l e xi o n ma y o c c u r f r o mt h e h i g h e r i n n e r v a t i o n o f t h e f o r e a r m f l e xo r s , a paradox i ca l re f l ex.

Posture, Balance, and Coordination Signs: CerebellarSignsT h e p e r f e c t e xe c u t i o n o f s k i l l e d a c t s i s euprax i a; l o s s o f p r e v i o u s a b i l i t y i np e r f o r ma n c e i s aprax i a. T h i s r e f l e c t s a b r a i n d i s t u r b a n c e i n c o n v e r t i n g a n i d e a i n t o as k i l l e d a c t . Ma i n t e n a n c e o f p o s t u r a l e q u i l i b r i u m a t r e s t a n d w i t h mo v e me n t r e q u i r e st h e p r o p e r f u n c t i o n o f p r o p r i o c e p t i v e me c h a n i s ms , t h e v e s t i b u l a r a p p a r a t u s , a n d t h ec e r e b e l l u m. L o s s o f c o o r d i n a t i o n i n ma i n t a i n i n g p r o p e r p o s t u r e i s atax i a. T h e p a t i e n twh o i s i n c o o r d i n a t e l y i n g d o wn h a s stat i c a tax i a; i f t h e c o n d i t i o n i s o n l y e v i d e n t o ns t a n d i n g o r mo v i n g , i t i s k i net i c a tax i a.

D y s d ia d o c h o k in e s is :L o s s o f t h e a b i l i t y t o a r r e s t o n e mo t o r i mp u l s e a n d s u b s t i t u t e i t s o p p o s i t e ,dysdi adochok i nes i a, i s c h a r a c t e r i s t i c o f c e r e b e l l a r d i s e a s e .

D y s s y n e r g ia a n d D y s me tr ia :F a i l u r e t o p r o p e r l y c o o r d i n a t e t h e c o n t r a c t i o n o f s y n e r g i s t i c mu s c l e d u r i n g amo v e me n t i s dyssynerg i a. In a b i l i t y t o c o n t r o l t h e d i s t a n c e , p o we r a n d s p e e d o f amo v e me n t i s dysmet r i a. F i n g e r - t o - No s e Te s t : In c e r e b e l l a r d i s e a s e , t h i s a c t i o n i sa t t e n d e d b y a n a c t i o n t r e mo r. Wh e n t h e ma n e u v e r i s p e r f o r me d w i t h t h e e y e s c l o s e d ,t h e s e n s e o f p o s i t i o n i n t h e s h o u l d e r a n d e l b o w i s t e s t e d . He e l - t o - Sh i n Te s t : Inc e r e b e l l a r d i s e a s e , t h e a r c o f t h e h e e l t o t h e k n e e i s j e r k y a n d wa v e r i n g , t h e k n e e i sf r e q u e n t l y o v e r s h o t , a n d t h e s l i d e d o wn t h e s h i n i s a c c o mp a n i e d b y a n a c t i o n t r e mo r.In p o s t e r i o r c o l u mn d i s e a s e , t h e h e e l ma y h a v e d i f f i c u l t y f i n d i n g t h e k n e e , a n d t h er i d e d o wn t h e s h i n we a v e s f r o m s i d e t o s i d e , o r t h e h e e l ma y f a l l o f f a l t o g e t h e r.

Wid e S ta n c e :At a xi a f r o m p r o p r i o c e p t i v e , v e s t i b u l a r, o r c e r e b e l l a r d i s e a s e i s l e s s wh e n t h e p a t i e n ts t a n d s o n a b r o a d b a s e , t h e f e e t w i d e l y a p a r t .

In s ta b i l i ty o f S ta t io n :Vi s u a l Co mp e n s a t i o n : Ce r e b e l l a r a t a xi a i s n o t a me l i o r a t e d b y v i s u a l o r i e n t a t i o n ,wh i l e t h e a t a xi a f r o m p o s t e r i o r c o l u mn d i s e a s e i n v o l v e s d i s o r d e r e d p r o p r i o c e p t i o na n d o n l y a p p e a r s o r i s wo r s e n e d wh e n t h e e y e s a r e c l o s e d (Romberg s i gn) .Di r e c t i o n o f F a l l i n g : In d i s e a s e o f t h e l a t e r a l c e r e b e l l a r l o b e s , f a l l i n g i s t o wa r d t h ea f f e c t e d s i d e . L e s i o n s o f t h e c e r e b e l l a r mi d l i n e o r v e r mi s ma y c a u s e f a l l i n gi n d i s c r i mi n a t e l y, d e p e n d i n g e n t i r e l y o n t h e i n i t i a l s t a n c e o f t h e p a t i e n t .

G a i t Ata x ia :Pa t h o p h y s i o l o g y : Ga i t i s a c o mp l e x a c t i v i t y r e q u i r i n g n o r ma l s e n s o r y i n p u t f r o m t h ef e e t , s p i n a l c o r d , a n d v e s t i b u l a r s y s t e m, a n d n o r ma l mo t o r a n d c e r e b e l l a r f u n c t i o n .


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Imp a i r me n t s i n a n y o f t h e s e s y s t e ms l e a d s t o c h a r a c t e r i s t i c c h a n g e s i n t h e g a i t.Ca r e f u l i n s p e c t i o n o f g a i t c a n g r e a t l y a i d i d e n t i f i c a t i o n o f t h e s i t e o f t h e l e s i o n .

G AIT ATAX IA: C E RE B E L L AR D IS E AS E :T h e a t a xi a p r o d u c e s a s t a g g e r i n g , wa v e r i n g , a n d l u r c h i n g wa l k t h a t i s n o t v i s u a l l yc o mp e n s a t e d . Wi t h a l e s i o n i n t h e mi d - c e r e b e l l u m, mo v e me n t s a r e i n a l l d i r e c t i o n s .Wh e n a c e r e b e l l a r l o b e i s i n v o l v e d , s t a g g e r i n g a n d f a l l i n g a r e t o wa r d t h e a f f e c t e ds i d e . T h e a t a xi a i s s o me wh a t s t e a d i e d b y s t a n d i n g o r wa l k i n g o n a w i d e b a s e ; t h a ti s , w i t h t h e l e g s f a r a p a r t . At a xi a s e c o n d a r y t o v e s t i b u l a r d i s e a s e ma y a p p e a r s i mi l a r.

G AIT ATAX IA: P O S T E RIO R C O L UM N D IS E AS E :In t a b e s d o r s a l i s , t h e p o s t e r i o r c o l u mn o f t h e c o r d i s a f f e c t e d , s o p r o p r i o c e p t i v ei mp u l s e s a r e d e f e c t i v e . T h e a t a xi a i s mu c h g r e a t e r w i t h t h e e y e s c l o s e d . T h e f e e ta r e l i f t e d t o o h i g h , a n d f r e q u e n t l y t h e y a r e s e t d o wn w i t h e xc e s s i v e f o r c e . T h ep a t i e n t f i xe s h i s e y e s wh e r e h e i s wa l k i n g t o c o mp e n s a t e f o r l o s s o f p r o p r i o c e p t i o n .At a xi a c a u s e d b y p e r i p h e r a l n e r v e s e n s o r y l o s s ma y l o o k s i mi l a r.

G AIT ATAX IA: D E M E NT IA:At a xi a o f g a i t i n p a t i e n t s w i t h o u t d e me n t i a p r e d i c t s a s i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e d r i s k f o rt h e d e v e l o p me n t o f n o n - Al zh e i me r d e me n t i a d u r i n g a f o l l o w - u p o f o v e r 6 y e a r s[Ve r g h e s e J , L i p t o n RB , Ha l l CB , e t a l . Ab n o r ma l i t y o f g a i t a s a p r e d i c t o r o f n o n -Al zh e i me r ' s d e me n t i a . N Engl J M ed 2 0 0 2 ; 3 4 7 : 1 7 6 1 – 1 7 6 8] .

G AIT ATAX IA: S T E P PAG E G AIT, F O O T D RO P :Wh e n t h e d o r s i f l e xo r s o f t h e f o o t a r e p a r a l y ze d , t h e f o o t s l a p s d o wn o n t o t h e f l o o r.To c o mp e n s a t e f o r t h e t o e d r o p , t h e p a t i e n t mu s t r a i s e t h e t h i g h e xc e s s i v e l y, a s i fwa l k i n g u p s t a i r s . Un i l a t e r a l t o e d r o p u s u a l l y r e s u l t s f r o m i n j u r y o f t h e p e r o n e a ln e r v e . B i l a t e r a l p a r a l y s i s ma y o c c u r f r o m p o l y n e u r o p a t h i e s , p o l i o my e l i t i s , l e s i o n s o ft h e c a u d a e q u i n a , o r p e r o n e a l a t r o p h y i n Ch a r c o t - Ma r i e - To o t h d i s e a s e .

P E RO NE AL M US C UL AR AT RO P HY: C HARC O T -M ARIE -T O O T H D IS E AS E :T h i s i s a h e r e d i t a r y d i s e a s e o f u n k n o wn c a u s e . P r e s e n t i n g s y mp t o ms a r e f o o t d r o p ,p a i n , we a k n e s s , n u mb n e s s a n d p a r e s t h e s i a s o f t h e l o we r l e g s . T h e s y n d r o me i ss l o w l y p r o g r e s s i v e w i t h c l a w f o o t a n d f o o t d r o p , f r o m we a k p e r o n e i , t i b i a l i s a n t e r i o r,a n d e xt e n s o r l o n g u s d i g i t o r u m. Mu s c l e s t r e t c h r e f l e xe s a r e a b s e n t a n d t h e r e i sc u t a n e o u s h y p e s t h e s i a a n d t h e s l a p p i n g g a i t . T h e f o r e a r m ma y b e a f f e c t e d .

G AIT ATAX IA: HE M IP L E G IC G AIT:T h e p a t i e n t wa l k s w i t h t h e a f f e c t e d l o we r l i mb e xt e n d e d a t t h e h i p , k n e e , a n d a n k l e ,a n d t h e f o o t i n v e r t e d . T h e t h i g h ma y s w i n g i n a l a t e r a l a r c ( c i r cumduct i on) o r t h ep a t i e n t ma y p u s h t h e i n v e r t e d f o o t a l o n g t h e f l o o r.

G AIT ATAX IA: S PAS T IC G AIT, S C IS S O RS G AIT:In p a r a p a r e s i s w i t h a d d u c t o r s p a s m, t h e k n e e s a r e p u l l e d t o g e t h e r s o t h e b o d y mu s ts wa y l a t e r a l l y a wa y f r o m t h e s t e p p i n g l i mb t o a l l o w i t t o c l e a r t h e f l o o r. T h e f e e t ma yo v e r s t e p e a c h o t h e r l a t e r a l l y, a l t e r n a t e l y c r o s s i n g a c r o s s t h e l i n e o f t r a v e l w i t h e a c hs t e p .

G AIT ATAX IA: F E S T INAT ING G AIT, PARK INS O NIAN G AIT:T h e t r u n k a n d n e c k a r e r i g i d a n d f l e xe d . T h e a r m s w i n g i s d i mi n i s h e d o r l o s tu n i l a t e r a l l y o r b i l a t e r a l l y. T h e s t e p s a r e s h o r t a n d s h u f f l i n g a n d b e c o me f a s t e r i n a na t t e mp t t o a v o i d f a l l i n g f o r wa r d ( c h a s i n g t h e c e n t e r o f g r a v i t y : f es t i nat i on) . T u r n s a r es l o w a n d i n - b l o c k , w i t h o u t e v i d e n t t u r n i n g o f t h e h e a d o n t h e t r u n k o r t h e t r u n k o n


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t h e p e l v i s .

G AIT ATAX IA: M AG NE T IC G AIT:T h e s t a n c e i s w i d e a n d t h e s t e p s a r e s h o r t a n d s h u f f l i n g . T h e f e e t a r e n o t l i f t e d f r o mt h e f l o o r, a s i f h e l d d o wn b y ma g n e t s . T h i s i n d i c a t e s d i f f u s e c e r e b r a l d i s e a s e .

G AIT ATAX IA: C L O WNIS H G AIT, HUNT ING T O N C HO RE A:Wa l k i n g i s a t t e n d e d b y g r o t e s q u e mo v e me n t s c a u s e d b y t h e i n t e r p o s i t i o n o fp u r p o s e l e s s i n v o l u n t a r y c h o r e a o n g a i t mo v e me n t s .

G AIT ATAX IA: WAD D L ING G AIT, M US C UL AR D Y S T RO P HY:T h e p a t i e n t wa l k s w i t h a b r o a d b a s e . T h e t h i g h s a r e t h r o wn f o r wa r d b y t w i s t i n g t h ep e l v i s t o c o mp e n s a t e f o r t h e we a k q u a d r i c e p s mu s c l e s . A s i mi l a r g a i t i s e mp l o y e d b yt h o s e w i t h b i l a t e r a l d i s l o c a t i o n s o f t h e h i p s .

T r e mo r s :Pa t h o p h y s i o l o g y : Co a r s e , p o o r l y c o o r d i n a t e d , c o n t r a c t i o n s o f o p p o s i n g mu s c l eg r o u p s a r e u n a b l e t o ma i n t a i n s t a b l e p o s t u r e a n d s o p r o d u c e o s c i l l a t i n g mo v e me n t sa t o n e o r mo r e j o i n t s. T h e a mp l i t u d e ma y b e e i t h e r f i n e o r c o a r s e , a n d t h e r a t e e i t h e rr a p i d o r s l o w. Mo v e me n t s ma y b e r h y t h mi c o r i r r e g u l a r. Al l t r e mo r s d i s a p p e a r d u r i n gs l e e p . Exa mi n e t h e a f f e c t e d p a r t a t r e s t w i t h t h e mu s c l e s r e l a xe d , w i t h ma i n t e n a n c eo f p o s t u r e a g a i n s t g r a v i t y a n d w i t h mo v e me n t .

E S S E NT IAL T RE M O R:Pa t h o p h y s i o l o g y : T h i s i s a n a c c e n t u a t i o n o f t h e n o r ma l f i n e mo t o r mo v e me n t sma d e t o ma i n t a i n p o s t u r e . I t i s a c c e n t u a t e d w i t h i n c r e a s e d a d r e n e r g i c s t i mu l a t i o n o fmu s c l e a n d ma y b e a f a mi l i a l t r a i t. Al l p e r s o n s h a v e t h i s t y p e o f t r e mo r, b u t i t i su s u a l l y a t a n a mp l i t u d e b e l o w t h e l i mi t o f v i s i b l e d e t e c t i o n . I t i s a c c e n t u a t e d w i t ha n xi e t y a n d i s c h a r a c t e r i s t i c o f h y p e r t h y r o i d i s m a n d a l c o h o l w i t h d r a wa l . T h e t r e mo ri s r a p i d a n d f i n e . I t i s a b s e n t i s r e p o s e a n d a c c e n t u a t e d b y t r y i n g t o ma i n t a i n ap o s t u r e [L o u i s ED . Es s e n t i a l t r e mo r. N Engl J M ed 2 0 0 1 ; 3 4 5 : 8 8 7 – 8 9 1] .

PARK INS O N T RE M O R:Pa t h o p h y s i o l o g y : T h i s i s a r e s u l t o f d a ma g e t o t h e e xt r a p y r a mi d a l mo t o r s y s t e m o ft h e s u b s t a n t i a n i g r a i n Pa r k i n s o n d i s e a s e. T h e t r e mo r i s p r e s e n t a t r e s t a n dd i mi n i s h e d o r a b s e n t w i t h mo v e me n t . I t i s s l o w a n d c o a r s e a n d o f t e n d e s c r i b e d a s“ p i l l - r o l l i n g ” f r o m t h e c h a r a c t e r i s t i c mo v e me n t s o f t h e f i n g e r s a n d w r i s t . Pa r k i n s o nt r e mo r i s u s u a l l y a s y mme t r i c a t o n s e t [U t t i RJ . T r e mo r : Ho w t o d e t e r mi n e i f t h ep a t i e n t h a s Pa r k i n s o n ' s d i s e a s e . Ger i at r i cs 1 9 9 8 ; 5 3 : 3 0 – 3 6] .

C E RE B E L L AR T RE M O R:Pa t h o p h y s i o l o g y : Po o r c e r e b e l l a r c o o r d i n a t i o n o f mu s c l e c o n t r a c t i o n a s s o c i a t e dw i t h mo v e me n t l e a d s t o l i mb o s c i l l a t i o n , o f t e n a c c e n t u a t e d w i t h a t t e mp t s a t f i n ec o n t r o l. Ac t i o n o r i n t e n t i o n t r e mo r o c c u r s i n mu l t i p l e s c l e r o s i s a n d c e r e b e l l a r d i s e a s ei n wh i c h v o l u n t a r y mo v e me n t s i n i t i a t e a n d s u s t a i n a s l o w o s c i l l a t i o n o f w i d ea mp l i t u d e .

T ic s :No r ma l mo v e me n t s o f mu s c l e g r o u p s , s u c h a s g r i ma c i n g , w i n k i n g , o r s h o u l d e rs h r u g g i n g , a r e r e p e a t e d a t i n a p p r o p r i a t e t i me s . T h e r e a c t i o n i s s t e r e o t y p e d f o r t h ei n d i v i d u a l . T i c s ma y b e a c q u i r e d b e h a v i o r a l h a b i t s o r a s i g n o f o r g a n i c d i s e a s e , f o r


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e xa mp l e , To u r e t t e s y n d r o me . T h e y ma y b e a b o l i s h e d b y d i v e r t i n g t h e p a t i e n t ' sa t t e n t i o n a n d t h e y d i s a p p e a r d u r i n g s l e e p [J a n k o v i c J . To u r e t t e ' s s y n d r o me . N EnglJ M ed 2 0 0 1 ; 3 4 5 : 11 8 4 – 11 9 2] .

D y s k in e s ia :Dy s k i n e s i a s a r e c o mp l e x a b n o r ma l i t i e s o f mu s c l e mo v e me n t . T h e y a r e c e n t r a l l yme d i a t e d . Se v e r a l c h a r a c t e r i s t i c p a t t e r n s a r e r e c o g n i ze d :

C HO RE IF O RM M O V E M E NT S :Ra p i d , p u r p o s e l e s s , j e r k y, a s y n c h r o n o u s mo v e me n t s i n v o l v e v a r i o u s p a r t s o f t h eb o d y. Al t h o u g h s o me a r e s p o n t a n e o u s , ma n y a r e i n i t i a t e d a n d a l l a r e a c c e n t u a t e d b yv o l u n t a r y a c t s , a s i n e xt e n d i n g t h e a r ms o r wa l k i n g . T h e y c o mmo n l y o c c u r i n b o t hSy d e n h a m a n d Hu n t i n g t o n c h o r e a ; i n t h e l a t t e r, t h e mo v e me n t s a r e c o a r s e r a n d mo r eb i za r r e . T h e y d i s a p p e a r w i t h s l e e p .

AT HE T O ID M O V E M E NT S :In c o n t r a s t t o c h o r e i f o r m mo v e me n t s , t h e s e a r e s l o we r a n d w r i t h i n g , r e s e mb l i n g t h ea c t i o n s o f a wo r m o r s n a k e . T h e d i s t a l p a r t s o f t h e l i mb a r e mo r e a c t i v e t h a n t h ep r o xi ma l . G r i ma c e s a r e mo r e d e l i b e r a t e t h a n i n c h o r e a . T h e g r o t e s q u e a t h e t o i d h a n di s p r o d u c e d b y f l e xi o n o f s o me d i g i t s w i t h o t h e r s e xt e n d e d . T h e y d i s a p p e a r w i t hs l e e p . T h e me c h a n i s m i s n o t u n d e r s t o o d , b u t t h e mo v e me n t s a r e f r e q u e n t l ya s s o c i a t e d w i t h d i s e a s e s o f t h e b a s a l g a n g l i a a n d l e v o d o p a t h e r a p y o f Pa r k i n s o nd i s e a s e .

HE M IB AL L IS M US :On e s i d e o f t h e b o d y i s a f f e c t e d b y s u s t a i n e d , v i o l e n t , i n v o l u n t a r y f l i n g i n gmo v e me n t s o f t h e l i mb s . T h e s e r e s u l t f r o m a l e s i o n i n t h e c o n t r a l a t e r a l s u b t h a l a mi cn u c l e u s o f L u y s , u s u a l l y s e c o n d a r y t o s t r o k e . T h e y d i s a p p e a r w i t h s l e e p .

E p is o d ic L o s s o f E x te n s o r To n e : As te r ix is (L iv e r F la p ) :As k t h e p a t i e n t t o e l e v a t e h i s o r h e r a r ms t o 9 0 d e g r e e s i n 0 d e g r e e a b d u c t i o n , w i t hf i n g e r s a n d w r i s t s e xt e n d e d a n d f i n g e r s s p r e a d . T h e r e i s s u d d e n r e l a xa t i o n o f t o n ef o l l o we d b y r e s t o r a t i o n a t t h e w r i s t s a n d i n t e r p h a l a n g e a l j o i n t s . T h i s o c c u r s b e c a u s ee xt e n s o r t o n e i s l o s t a n d r e g a i n e d , r e s e mb l i n g a f l a p p i n g mo t i o n . T h e f i n g e r s d e v i a t el a t e r a l l y a n d e xh i b i t a f i n e t r e mo r. Wh e n t h e l e g o f t h e s u p i n e p a t i e n t i s e l e v a t e d a n dt h e f o o t d o r s i f l e xe d , a s i mi l a r f l a p o c c u r s a t t h e a n k l e . An a l t e r n a t e t e s t f o r a no b t u n d e d p a t i e n t i s t o i n d u c e t h e p a t i e n t t o s q u e e ze t wo o f t h e e xa mi n e r ' s f i n g e r s ;a s t e r i xi s i s f e l t a s a n a l t e r n a t e l y c l e n c h i n g a n d u n c l e n c h i n g g r i p . As t e r i xi s o c c u r s i na n y f o r m o f me t a b o l i c e n c e p h a l o p a t h y i n c l u d i n g l i v e r f a i l u r e , u r e mi a , a n dh y p e r c a p n i a a s a c o n s e q u e n c e o f r e s p i r a t o r y f a i l u r e .

M u s c le C r a mp s : D y s to n ia s :Se e p a g e 8 7 3.

As s o c ia te d M o v e me n ts : S y n k in e s ia :As s o c i a t e d mo v e me n t s , o r s y n k i n e s i a s , a r e i n v o l u n t a r y mo t o r p a t t e r n s , mo r e c o mp l e xt h a n r e f l e xe s , t h a t n o r ma l l y a c c o mp a n y v o l u n t a r y a c t s , s u c h a s s w i n g i n g t h e a r mswh i l e wa l k i n g , f a c i a l mo v e me n t s o f e xp r e s s i o n , a n d mo t i o n s a c c o mp a n y i n g c o u g h i n ga n d y a wn i n g . F r e q u e n t l y, t h e s e a r e l o s t i n d i s e a s e o f t h e p y r a mi d a l t r a c t o r t h e b a s a l


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g a n g l i a ; f o r e xa mp l e , t h e p a t i e n t w i t h p a r k i n s o n i s m wa l k s w i t h o u t s w i n g i n g t h e a r ms .An e a r l y s i g n o f c o r t i c o s p i n a l t r a c t d a ma g e ma y b e l o s s o f s y n k i n e t i c mo v e me n t s .Kn o w l e d g e o f n o r ma l a n d a b n o r ma l p a t t e r n s o f s y n k i n e s i s c a n a s s i s t i n t h ei d e n t i f i c a t i o n o f t h e p a t i e n t w i t h f a c t i t i o u s n e u r o l o g i c i l l n e s s . T h e d e t a i l e d t e s t i n g o fs y n k i n e s i s i s b e y o n d t h e s c o p e o f t h i s t e xt . T h e r e a d e r s h o u l d c o n s u l t t e xt b o o k s o fn e u r o l o g i c d i a g n o s i s .

Sensory SignsL o s s o f n o r ma l s e n s a t i o n c a n r e s u l t f r o m i n j u r y t o e i t h e r t h e p e r i p h e r a l o r c e n t r a ln e r v o u s s y s t e m. T h e d i s t r i b u t i o n o f t h e s e n s o r y l o s s , t h e mo d a l i t i e s i n v o l v e d a n d t h ep r e s e n c e o r a b s e n c e o f mo t o r i n v o l v e me n t a r e u s e f u l i n d i s t i n g u i s h i n g p e r i p h e r a ln e r v e f r o m p l e xu s , r o o t , a n d c e n t r a l i n j u r y.

Ab n o r ma l P a in S e n s a t io n :Ch a n g e s i n p a i n s e n s a t i o n c a n r e s u l t f r o m i n j u r y t o a n y p o r t i o n o f t h e p a i n p a t h wa y( p e r i p h e r a l n e r v e , s p i n a l c o r d , o r b r a i n ) . Se n s i b i l i t y t o p a i n ma y b e n o r ma l , r e d u c e d(hypal ges i a) , a b s e n t (anal ges i a) , o r i n c r e a s e d (hypera l ges i a) .

AL L O D Y NIA:Pa t h o p h y s i o l o g y : Al l o d y n i a i n d i c a t e s d a ma g e t o t h e s e n s o r y p a t h wa y s , u s u a l l y i nt h e d o r s a l r o o t o r s p i n a l c o r d ; i t i s n o t a s i g n o f p e r i p h e r a l n e r v e i n j u r y. Al l odyni a(al l o = d i f f e r i n g f r o m n o r ma l ; dyni a = p a i n ) i s t h e p e r c e p t i o n o f p a i n w i t h s t i mu l i t h a ta r e n o r ma l l y n o t p a i n f u l s u c h a s l i g h t t o u c h o r v i b r a t i o n . Pa t i e n t s c o mp l a i n o f p a i nw i t h t h e t o u c h o f c l o t h i n g o r b e d d i n g a n d w i t h we i g h t b e a r i n g o n t h e f e e t . L i g h t l yt o u c h a n d s t r o k e t h e s k i n o v e r t h e s u s p e c t e d a r e a a n d a p p l y a t u n i n g f o r k t o l o o k f o ra l l o d y n i a . Us e a mi l d l y u n c o mf o r t a b l e s t i mu l u s l i k e t h e s h a r p e n d o f a b r o k e n t o n g u ed e p r e s s o r t o e l i c i t h y p e r e s t h e s i a . Al l o d y n i a i s f o u n d i n p o s t h e r p e t i c n e u r a l g i a ,d i a b e t i c r a d i c u l o p a t h i e s , a n d c o mp l e x r e g i o n a l p a i n s y n d r o me a n d o t h e r c h r o n i c p a i ns y n d r o me s .

Hy s te r ic a l An e s th e s ia :Hy s t e r i a ma y b e r e v e a l e d i n o u t l i n i n g t h e b o r d e r s o f a n a r e a o f “ a n e s t h e s i a ” b ys t i mu l a t i n g f r o m t h e c e n t e r t o t h e b o r d e r i n a zi g za g g i n g l i n e , wh i c h s e e ms t oc o n f u s e t h e p a t i e n t a n d r e s u l t s i n d i s p a r i t i e s b e t we e n s u c c e s s i v e t e s t s .

L o s s o f P a in a n d Te mp e r a tu r e S e n s e s :Pa t h o p h y s i o l o g y : Pa i n a n d t e mp e r a t u r e f i b e r s c r o s s n e a r t h e i r e n t r y i n t o t h e c o r d .D i s r u p t i o n o f t h e c r o s s i n g f i b e r s l e a d s t o l o s s o f t h e s e mo d a l i t i e s w i t h p r e s e r v a t i o no f o t h e r r e g i o n a l s e n s a t i o n. As k t h e p a t i e n t t o d i s t i n g u i s h b e t we e n h o t a n d c o l d .Te mp e r a t u r e a n d p a i n d i s c r i mi n a t i o n i s l o s t i n s y r i n g o my e l i a wh i l e t a c t i l e s e n s e i sr e t a i n e d .

Ta c t i le E x t in c t io n Te s t :In p a r i e t a l l o b e d i s e a s e , t h e p a t i e n t ma y p e r c e i v e t o u c h a c c u r a t e l y wh e n t h es t i mu l a t i o n i s a p p l i e d t o t h e r i g h t a n d l e f t c o n s e c u t i v e l y ; i f t h e p o i n t s a r e s t i mu l a t e ds i mu l t a n e o u s l y, t h e p a t i e n t n o l o n g e r p e r c e i v e s , o r ext i ngui shes, t h e a f f e c t e d s i d e .

L o s s o f P o s i t io n a n d V ib r a t io n S e n s e :Pa t h o p h y s i o l o g y : Po s i t i o n a n d v i b r a t i o n s e n s e a r e c a r r i e d i n t h e p o s t e r i o r c o l u mn s


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o f t h e s p i n a l c o r d. Da ma g e t o t h e p o s t e r i o r c o l u mn s r e s u l t s i n i mp a i r e dp r o p r i o c e p t i o n l e a d i n g t o a b n o r ma l i t i e s i n s t a n c e a n d g a i t . Po s t e r i o r c o l u mnd i s e a s e s i n c l u d e v i t a mi n B1 2 d e f i c i e n c y a n d t a b e s d o r s a l i s .

L o s s o f In te g r a t iv e F u n c t io n : As te r e o g n o s is :In a b i l i t y t o r e c o g n i ze f a mi l i a r o b j e c t s b y t o u c h i s a s t e r e o g n o s i s . As s u mi n g t h ep r i ma r y s e n s o r y mo d a l i t i e s a r e i n t a c t , i t i s a s i g n o f c o r t i c a l d i s e a s e , a n i n a b i l i t y t oi n t e g r a t e t h e mu l t i p l e i n p u t s .

Autonomic Nervous System SignsTemperature Regulation:Se e Ch a p t e r 4, p a g e 5 9 . So me i n s t a n c e s o f h y p e r t h e r mi a o c c u r f r o m l e s i o n s o f t h eh y p o t h a l a mu s o r h i g h c e r v i c a l c o r d . Hy p o t h e r mi a i s e n c o u n t e r e d i n i n s u l i n s h o c k a n dmy xe d e ma , a l t h o u g h t h e r o l e o f t h e a u t o n o mi c s i n t h e l a t t e r c o n d i t i o n i s d o u b t f u l .

Perspiration:L o c a l i ze d a r e a s o f s we a t i n g ma y o c c u r i n s y r i n g o my e l i a , p e r i p h e r a l n e r v e i n j u r y, o rn e u r o p a t h y. An h i d r o s i s i s a c o mp o n e n t o f Ho r n e r s y n d r o me a n d a u t o n o mi ci n s u f f i c i e n c y ( s e v e r e c o mb i n e d d e g e n e r a t i o n ) .

T r o p h ic D is tu r b a n c e s :Pa t h o p h y s i o l o g y : L o s s o f i n n e r v a t i o n l e a d s t o f u n c t i o n a l d e f i c i e n c i e s o f t h e s we a ta n d o i l g l a n d s o f t h e s k i n. Co mb i n e d w i t h d e c r e a s e d s e n s a t i o n , t h e s k i n i s mo r ev u l n e r a b l e t o i n j u r y a n d i n f e c t i o n . T h e s k i n b e c o me s s h i n y, s mo o t h , t h i n , a n d d r y.Pa i n l e s s u l c e r s ma y d e v e l o p o v e r b o n y p r o mi n e n c e s o f t h e f e e t i n p e r i p h e r a ln e u r o p a t h y f r o m d i a b e t e s o r t a b e s d o r s a l i s , a n d s y r i n g o my e l i a ( s e e F i g . 1 4 - 1 2 F) .Ch a r c o t j o i n t s (Ch a p t e r 1 3, p a g e 7 9 9 ) a r e a n e u r o p a t h i c a r t h r o p a t h y c a u s e d b y l o s so f p r o p r i o c e p t i o n a n d p r o t e c t i v e s e n s a t i o n r e q u i r e d t o ma i n t a i n j o i n t a l i g n me n t .

P i lo mo to r Re a c t io n s :Sc r a t c h i n g t h e mi d a xi l l a r y s k i n p r o d u c e s p i l o mo t o r e r e c t i o n ( g o o s e f l e s h ) . T h e n o r ma lr e s p o n s e i s a b o l i s h e d b e l o w t h e l e v e l o f a t r a n s v e r s e c o r d l e s i o n . An e xa g g e r a t e dr e a c t i o n ma y o c c u r o n t h e a f f e c t e d s i d e i n h e mi p l e g i a .

B lo o d P r e s s u r e Re g u la t io n :Se e Ch a p t e r 4, p a g e 8 6 . Or t h o s t a t i c h y p o t e n s i o n w i t h o u t t a c h y c a r d i a i s c o mmo n w i t ha u t o n o mi c n e r v o u s s y s t e m d i s e a s e s .

B la d d e r /B o w e l F u n c t io n :Pa t i e n t s w i t h a u t o n o mi c n e r v o u s s y s t e m d i s e a s e s o f t e n l o s e c o n t r o l o f b l a d d e r a n db o we l f u n c t i o n p r o d u c i n g i n c o n t i n e n c e a n d / o r u r i n a r y a n d f e c a l r e t e n t i o n .

Some Peripheral Nerve Signs


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S c ia t ic a :Se e Ch a p t e r 1 3, p a g e 7 9 0 .

Ac q u i r e d C a lc a n e o v a lg u s : T ib ia l Ne r v e P a ls y (A S c ia t ic C o mp o n e n t ) :T h e t i b i a l n e r v e i s t h e mo t o r n e r v e t o t h e g a s t r o c n e mi u s g r o u p a n d i n t r i n s i c mu s c l e si n t h e s o l e o f t h e f o o t ; i t i s s e n s o r y t o t h e s k i n o f t h e s o l e . Pa r a l y s i s o f t h e t i b i a ln e r v e c a u s e s a c a l c a n e o v a l g u s d e f o r mi t y b y t h e u n o p p o s e d a c t i o n o f t h ed o r s i f l e xo r s a n d e v e r t o r s o f t h e f o o t (F i g . 1 4 - 1 9 A) . P l a n t a r f l e xi o n a n d i n v e r s i o n o ft h e f o o t a r e we a k a n d t h e a n k l e j e r k i s a b s e n t . T h e s o l e i s a n e s t h e t i c , t h u sv u l n e r a b l e t o t r o p h i c u l c e r s .

F i g . 1 4 - 1 9 Ne r ve L e s i o n s o f t h e L o we r L i mb . A . T i b i a l Ne r ve Pa r a l y s i s : Thefoot assumes the posture of ca l caneoval gus f rom para l ys i s of t he p l antarf l exors . The so l e of t he foot i s anesthet i c (b l ue). B. Co mmo n Pe r o n e a l Ne r vePa r a l y s i s : The foot assumes the pos i t i on of equi novarus; i t cannot bedors i f l exed—a foot drop. The dorsum of t he foot , and f requent l y t he l a tera laspect o f t he l eg, are anesthet i c (b l ue). C. F e mo r a l Ne r ve Pa r a l y s i s : The kneecannot be extended when s i t t i ng. The regi on of anesthes i a covers the majorpor t i on of t he anter i or t h i gh and medi a l aspect o f t he l eg. D. Exc l u s i o n Te s tf o r Ma j o r Ne r ve I n j u r y i n L o we r L i mb : Sensat i on i s i n tac t i n t he web betweenthe great t oe and second toe; ex tens i on (dors i f l ex i on) of t he great t oe i snormal l y per formed.

Ac q u i r e d E q u in o v a r u s : C o mmo n P e r o n e a l Ne r v e P a ls y (A S c ia t icC o mp o n e n t ) :T h e c o mmo n p e r o n e a l n e r v e i s t h e mo t o r n e r v e t o t h e mu s c l e s o f t h e a n t e r i o r a n dl a t e r a l c o mp a r t me n t s o f t h e l e g a n d t h e s h o r t e xt e n s o r s o f t h e t o e s ; i t i s s e n s o r y t ot h e d o r s u m o f t h e f o o t a n d a n k l e . Pe r o n e a l p a r a l y s i s c a u s e s a n e q u i n o v a r u sd e f o r mi t y w i t h i n a b i l i t y t o d o r s i f l e x t h e f o o t a n d t o e s —a f o o t d r o p ( s e e F i g . 1 4 - 1 9 B) .An a r e a o f a n e s t h e s i a c o v e r s t h e d o r s u m o f t h e f o o t a n d s o me t i me s e xt e n d s u p t h el a t e r a l s i d e o f t h e l e g . T h e n e r v e ma y b e r o l l e d u n d e r t h e f i n g e r s wh e r e i t w i n d sa r o u n d t h e f i b u l a r h e a d ; t h i s ma n e u v e r e l i c i t s e xt r e me t e n d e r n e s s wh e n n e u r i t i s i s


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p r e s e n t wh i l e t h e r e i s l i t t l e t e n d e r n e s s i n t a b e s . P r e s s u r e i n j u r y t o t h e n e r v e a t t h ef i b u l a r h e a d ma y o c c u r i n c o ma a n d f r o m c o n s t r i c t i n g c a s t s .

C o mp le te P a r a ly s is o f th e F o o t : C o mb in e d T ib ia l a n d C o mmo n P e r o n e a lP a ls y (C o mp le te S c ia t ic P a r a ly s is ) :Al l mu s c l e s b e l o w t h e k n e e a r e p a r a l y ze d . An a r e a o f a n e s t h e s i a e xt e n d s o v e r t h es o l e a n d d o r s u m o f t h e f o o t a n d u p t h e l a t e r a l a s p e c t o f t h e l e g .

L a c k o f K n e e E x te n s io n : F e mo r a l Ne r v e P a ls y :T h e f e mo r a l n e r v e i s t h e mo t o r n e r v e f o r t h e q u a d r i c e p s f e mo r i s . Wh e n t h e n e r v e i si n j u r e d , p a t i e n t s c a n n o t wa l k a n d s t a n d i n g i s u n s t a b l e . Ext e n s i o n o f t h e k n e e i si mp o s s i b l e ( s e e F i g . 1 4 - 1 9 C) . An e s t h e s i a i s w i d e s p r e a d o v e r t h e a n t e r o me d i a la s p e c t o f t h e t h i g h , k n e e , l e g , a n d t h e me d i a l a s p e c t o f t h e f o o t .

S h o u ld e r We a k n e s s : D o r s a l S c a p u la r Ne r v e P a r a ly s is :T h e n e r v e s u p p l i e s t h e r h o mb o i d s t h a t e l e v a t e a n d r e t r a c t t h e s c a p u l a . T h e s emu s c l e s a s c e n d o b l i q u e l y f r o m t h e me d i a l b o r d e r o f t h e s c a p u l a t o t h e s p i n o u sp r o c e s s e s o f t h e u p p e r t h o r a c i c v e r t e b r a e . Al t h o u g h c o v e r e d b y t h e t r a p e zi u s , t h e yma y b e p a l p a t e d t h r o u g h t h i s s u p e r f i c i a l mu s c l e wh e n t h e s h o u l d e r s a r e d r a wnb a c k wa r d ; c o mp a r i s o n o f t h e t wo s i d e s ma y d i s c l o s e u n i l a t e r a l p a l s y.

S h o u ld e r We a k n e s s : S u p r a s c a p u la r Ne r v e P a r a ly s is :T h e n e r v e s u p p l i e s t h e s u p r a s p i n a t u s a n d t h e i n f r a s p i n a t u s . Pa r a l y s i s p r e v e n t s ( a )s c r a t c h i n g o f t h e b a c k o f t h e h e a d , ( b ) t u r n i n g a d o o r k n o b w i t h t h e a r m o u t s t r e t c h e d ,a n d ( c ) c o mp l e t i n g a l i n e o f w r i t i n g w i t h o u t mo v i n g t h e p a p e r t o t h e l e f t ( wh e n t h ep a t i e n t i s r i g h t - h a n d e d ) . At r o p h y o f t h e s e mu s c l e s ma y b e p a l p a t e d a s d e p r e s s i o n sa b o v e a n d b e l o w t h e s c a p u l a r s p i n e .

S h o u ld e r We a k n e s s : L o n g T h o r a c ic Ne r v e P a r a ly s is :T h e n e r v e s u p p l i e s t h e s e r r a t u s a n t e r i o r t h a t h o l d s t h e s c a p u l a t o t h e t h o r a x.Pa r a l y s i s p r o d u c e s a w i n g e d s c a p u l a ( s e e F i g . 1 3 - 4 1 A, p a g e 7 5 1 ) wh e n t h e p a t i e n tp u s h e s t h e h a n d f o r wa r d a g a i n s t a wa l l .

We a k Ab d u c t io n o f th e Ar m: Ax i l l a r y Ne r v e P a r a ly s is :T h i s ma y b e c a u s e d b y n e u r i t i s , f r a c t u r e o f t h e h u me r a l n e c k , d i s l o c a t i o n o f t h es h o u l d e r, o r o c c a s i o n a l l y b y s c a p u l a r f r a c t u r e . T h e d e l t o i d i s p a r a l y ze d a n da t r o p h i e d . E l e v a t i o n o f t h e a r m i n 9 0 d e g r e e s o f a b d u c t i o n i s i mp o s s i b l e . A p a t c h o fs e n s o r y l o s s o n t h e l a t e r a l a s p e c t o f t h e s h o u l d e r i s o f t e n f o u n d .

We a k Ad d u c t io n a n d D e p r e s s io n o f th e Ar m: An te r io r T h o r a c ic Ne r v eP a r a ly s is :T h i s n e r v e s u p p l i e s t h e p e c t o r a l i s ma j o r a n d mi n o r. In s p e c t i o n d i s c l o s e s p a r a l y s i swh e n t h e p a t i e n t p r e s s e s t h e h a n d d o wn o n t h e h i p (F i g . 1 4 - 2 0 B) .

We a k Ad d u c t io n a n d D e p r e s s io n o f th e Ar m: T h o r a c o d o r s a l Ne r v eP a r a ly s is :T h e l a t i s s i mu s d o r s i i s s u p p l i e d b y t h i s n e r v e . To d e mo n s t r a t e p a l s y, g r a s p t h ep o s t e r i o r a xi l l a r y f o l d o f mu s c l e , j u s t b e l o w t h e s c a p u l a r a n g l e , a n d h a v e t h e p a t i e n tc o u g h ; t h e n o r ma l mu s c l e t e n s e s ( s e e F i g . 1 4 - 2 0 C) .


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F i g . 1 4 - 2 0 Ne r ve L e s i o n s o f t h e Up p e r T r u n k . A . Ho r n e r Sy n d r o me : I n j ury t othe super i or cerv i ca l sympathet i c gangl i on on one s i de causes i ps i l a tera lptos i s of t he eyel i d , mi os i s , and anhi dros i s of t he face. B. Pa r a l y s i s o f t h ePe c t o r a l i s Ma j o r Mu s c l e : I n j ury t o t he anter i or t horac i c nerve causes para l ys i sof t he pectora l i s major and mi nor musc l es . When the pat i ent i s asked to pressthe hands down on the h i ps , t he normal pectora l i s musc l e i s t ensed but t hepara l yzed one i s not. C. Pa r a l y s i s o f t h e L a t i s s i mu s Do r s i Mu s c l e : Theexami ner grasps the l a t i ss i mus musc l es i n h i s hands and asks the pat i ent t ocough. A para l yzed musc l e does not t ense wi th coughi ng.

F la i l Ar m: E r b -D u c h e n n e P a r a ly s is :L o we r mo t o r n e u r o n p a r a l y s i s o f t h e b r a c h i a l p l e xu s ma y o c c u r f r o m f o r c e f u ld e p r e s s i o n o f t h e s h o u l d e r d u r i n g b i r t h o r a b l o w o n t h e s h o u l d e r l a t e r i n l i f e . T h ea r m h a n g s l i mp l y w i t h t h e f i n g e r s f l e xe d a n d t u r n e d p o s t e r i o r l y, a f l a i l a r m ( s e e F i g .1 3 - 4 1 B, p a g e 7 5 1 ) . W i t h p a r t i a l r e c o v e r y, mo t i o n s o f t h e e l b o w a n d h a n d ma y b er e g a i n e d . T h e b i c e p s r e f l e x i s l o s t a n d t h e r e i s mu s c l e wa s t i n g .

We a k E lb o w F le x io n : M u s c u lo c u ta n e o u s Ne r v e P a r a ly s is :T h e b i c e p s b r a c h i i a n d b r a c h i a l i s a r e s u p p l i e d b y t h i s n e r v e . Pa r a l y s i s c a n u s u a l l yb e d e mo n s t r a t e d b y i n s p e c t i o n o f t h e a r m wh e n t h e e l b o w i s f l e xe d a g a i n s tr e s i s t a n c e . A s ma l l a r e a o f a n e s t h e s i a o c c u r s o n t h e v o l a r s u r f a c e o f t h e f o r e a r m.

In c o mp le te E x te n s io n o f Wr is t a n d F in g e r s : Ra d ia l Ne r v e P a r a ly s is :Pa t h o p h y s i o l o g y : In i t s s p i r a l c o u r s e a r o u n d t h e h u me r u s , t h i s n e r v e i s e xp o s e d t oi n j u r y f r o m f r a c t u r e o f t h e s h a f t . T h e r a d i a l n e r v e i s o f t e n c o mp r e s s e d d u r i n g i t sc o u r s e a r o u n d t h e s p i r a l g r o o v e o f t h e h u me r u s ( Sa t u r d a y n i g h t p a l s y ). Mo t o rd e f i c i t s d e p e n d u p o n t h e l e v e l o f i n j u r y. In j u r y i n t h e a xi l l a c a u s e s p a r a l y s i s o f t h et r i c e p s b r a c h i i , a n c o n e u s , b r a c h i o r a d i a l i s , a n d e xt e n s o r c a r p i r a d i a l i s l o n g u s . Al e s i o n a t t h e l e v e l o f t h e u p p e r t h i r d o f t h e h u me r u s s p a r e s t h e t r i c e p s wh i l e d a ma g eb e t we e n t h e h u me r a l u p p e r t h i r d a n d 5 c m a b o v e t h e e l b o w a l s o s p a r e s t h eb r a c h i o r a d i a l i s . In n e r v a t i o n o f t h e w r i s t e xt e n s o r s ma y b e i n j u r e d a t a l o we r l e v e l .An y l e s i o n i n v o l v i n g t h e e xt e n s o r c a r p i r a d i a l i s l o n g u s p r e v e n t s f i xa t i o n a t t h e w r i s ti n g r a s p i n g , p r o d u c i n g a w r i s t - d r o p (F i g . 1 4 - 2 1 A) . Pa r a l y s i s o f t h e e xt e n s o r d i g i t o r u mc o mmu n i s p r e v e n t s e xt e n s i o n o f t h e w r i s t a n d f i n g e r s w i t h t h u mb a n d f i n g e r d r o p .Wh e n t h e d e e p b r a n c h o f t h e r a d i a l n e r v e i s i n j u r e d , r a d i a l d e v i a t i o n o f t h e w r i s t ma yo c c u r w i t h o u t w r i s t - d r o p . Se n s o r y l o s s o n t h e d o r s u m o f t h e h a n d e xt e n d s f r o m t h e


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r a d i a l b o r d e r t o t h e d o r s u m o f t h e f i f t h me t a c a r p a l ; t h e d o r s u m o f t h e t h u mb i si n v o l v e d (F i g . 1 4 - 2 1 B) . T h e d i s t r i b u t i o n o f a n e s t h e s i a i s q u i t e i r r e g u l a r, b u t i t u s u a l l yi n c l u d e s d o r s u m o f t h u mb t o f i r s t p h a l a n x a n d we b .

F i g . 1 4 - 2 1 Ra d i a l Ne r ve Pa r a l y s i s. The extensors of t he wr i s t are para l yzed,so the hand droops when i t i s p l aced at t he end of t he tab l e wi th no suppor t ;t h i s s i gn i s ca l l ed wr i s t -drop. The regi on of anesthes i a i nc l udes the dorsalaspect o f t he radi a l t hree d i g i t s (b l ue shadi ng).

In c o mp le te F le x io n o f T h u mb a n d F in g e r s : M e d ia n Ne r v e P a r a ly s is :T h e n e r v e i s e xp o s e d t o t r a u ma i n t h e a n t e c u b i t a l f o s s a . I t s u p p l i e s t h e f l e xo r s o f t h ewr i s t s , d i g i t s , a n d p r o n a t o r s o f t h e f o r e a r m: p r o n a t o r t e r e s , p r o n a t o r q u a d r a t u s ,f l e xo r c a r p i r a d i a l i s , f l e xo r d i g i t o r u m s u b l i mi s , f l e xo r d i g i t o r u m p r o f u n d u s ( e xc e p t t h ef o u r t h a n d f i f t h d i g i t s ) , f l e xo r p o l l i c i s b r e v i s , f l e xo r p o l l i c i s l o n g u s , o p p o n e n s p o l l i c i s ,l u mb r i c a l , a b d u c t o r p o l l i c i s l o n g u s , a n d b r e v i s . Al l t h e s e mu s c l e s a r e i n n e r v a t e db e l o w t h e e l b o w. T h e mo s t c o mmo n s i t e o f me d i a n n e r v e e n t r a p me n t i s a t t h e c a r p a lt u n n e l ( s e e Carpal Tunnel Syndrome, Ch a p t e r 1 3, p a g e 7 3 5 ) .

Ad d u c to r We a k n e s s o f F in g e r s : Uln a r Ne r v e P a r a ly s is :T h e u l n a r n e r v e i s mo s t v u l n e r a b l e n e a r t h e e l b o w wh e r e i t c u r v e s p o s t e r i o r l ya r o u n d t h e me d i a l e p i c o n d y l e . T h e c h i e f mo t o r d i s a b i l i t y f r o m p a l s y i s l o s s o f t h ef i n e r i n t r i n s i c mo t i o n s o f t h e h a n d , a s ma y b e i n f e r r e d f r o m a l i s t o f i n n e r v a t e dmu s c l e s : a d d u c t o r p o l l i c i s , f l e xo r c a r p i u l n a r i s , i n t e r o s s e u s p a l ma r i s a n d d o r s a l i s ,f l e xo r p o l l i c i s b r e v i s , o p p o n e n s d i g i t i mi n i mi , f l e xo r d i g i t o r u m p r o f u n d u s ( i n p a r t ) .W i t h i n j u r y t o t h e n e r v e , i n s p e c t i o n w i l l s h o w a n a b d u c t i o n d e f o r mi t y o f t h e l i t t l ef i n g e r f r o m p a r a l y s i s o f t h e i n t e r o s s e i , i n t e r o s s e o u s mu s c l e a t r o p h y, a n d p a r t i a lc l a wh a n d f r o m f l e xi o n d e f o r mi t y o f t h e mi d d l e a n d d i s t a l i n t e r p h a l a n g e a l j o i n t s o f t h er i n g a n d l i t t l e f i n g e r s .

C la w h a n d : K lu mp k e P a r a ly s is :A l o we r mo t o r n e u r o n l e s i o n a t t h e b r a c h i a l p l e xu s o r u l n a r n e r v e p r o d u c e s p a r a l y s i so f t h e i n t r i n s i c h a n d mu s c l e s r e s u l t s i n t h e c l a wh a n d ( s e e F i g . 1 3 - 2 8 D, p a g e 7 2 5 ) .Se n s a t i o n o n t h e u l n a r a s p e c t o f t h e a r m, f o r e a r m, a n d h a n d ma y b e l o s t .

Neurologic Syndromes


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FallingL o s s o f B a la n c e a n d F a l ls :

F a l l s a r e a c o mmo n p r o b l e m, e s p e c i a l l y o v e r a g e 7 5 . Ma n y p a t i e n t s w i l l n o tv o l u n t e e r t h i s i n f o r ma t i o n u n l e s s s p e c i f i c a l l y a s k e d . Ma i n t e n a n c e o f n o r ma l b a l a n c er e q u i r e s t h e c o mp l e x i n t e r a c t i o n o f ma n y p a r t s o f t h e n e r v o u s s y s t e m: p r o p r i o c e p t i v es e n s o r y n e r v e s a n d t r a c t s , v e s t i b u l a r s y s t e m, mo t o r t r a c t s a n d n e r v e s , mu s c l e s ,c e r e b e l l u m, a n d b a s a l g a n g l i a . Ab n o r ma l i t i e s i n a n y o f t h e s e s t r u c t u r e s c a n p r o d u c ef a l l s . Wh e n p r o p r i o c e p t i v e f u n c t i o n i s i mp a i r e d , p a t i e n t s c o mp e n s a t e w i t h t h e i r e y e st o l o c a t e t h e ms e l v e s i n s p a c e ; v i s u a l i mp a i r me n t ( i n c l u d i n g u s e o f b i - a n d t r i f o c a ll e n s e s ) a r e a f r e q u e n t c o n t r i b u t o r t o f a l l s . Sk e l e t a l a b n o r ma l i t i e s , e s p e c i a l l y o f t h ej o i n t s , a r e a c o mmo n p r e c i p i t a n t . De c r e a s e d me n t a t i o n a n d r e a c t i o n t i me s b e c a u s eo f d r u g s ( e . g . , b e n zo d i a ze p i n e s , a n t i c h o l i n e r g i c s ) o r a g i n g f r e q u e n t l y c o n t r i b u t e t o ar i s k o f f a l l i n g . A c o mp l e t e n e u r o l o g i c e xa mi n a t i o n i s r e q u i r e d t o i d e n t i f y a l l t h ec o n t r i b u t i n g a b n o r ma l i t i e s . P r e v e n t i o n o f f a l l s i s a ma j o r f o c u s o f t h e g e r i a t r i ca s s e s s me n t [T i b b i t t s GM. Pa t i e n t s wh o f a l l : Ho w t o p r e d i c t a n d p r e v e n t i n j u r i e s .Ger i at r i cs 1 9 9 6 ; 5 1 : 2 4 – 2 8 , 3 1; S t u d e n s k i S , R i g l e r SK . C l i n i c a l o v e r v i e w o fi n s t a b i l i t y i n t h e e l d e r l y. Cl i n Ger i a t r M ed 1 9 9 6 ; 1 2 : 6 7 9 – 6 8 8; T i n e t t i ME , In o u y e SK ,G i l l T M, Do u c e t t e J T. Sh a r e d r i s k f a c t o r s f o r f a l l s , i n c o n t i n e n c e , a n d f u n c t i o n a ld e p e n d e n c e : Un i f y i n g t h e a p p r o a c h t o g e r i a t r i c s y n d r o me s . JAM A 1 9 9 5 ; 2 7 3 : 1 3 4 8– 1 3 5 3] .

Headache

He a d a c h e :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e h e a d c o n t a i n s ma n y p a i n - s e n s i t i v e s t r u c t u r e s . Me c h a n i s mso f h e a d a c h e i n c l u d e i n f l a mma t i o n , i n f e c t i o n , a r t e r i a l d i l a t i o n , h e mo r r h a g e , c h a n g e so f p r e s s u r e w i t h i n c l o s e d s p a c e s , e xp a n d i n g ma s s l e s i o n s p r o d u c i n g t r a c t i o n o rc o mp r e s s i o n o f s t r u c t u r e s , t r a u ma , t i s s u e i s c h e mi a , a n d t i s s u e d e s t r u c t i o n . T h ec o mmo n e xt r a c r a n i a l c a u s e o f h e a d a c h e i s s u s t a i n e d c o n t r a c t i o n o f t h e mu s c l e s o ft h e h e a d , n e c k , a n d s h o u l d e r s. He a d a c h e r e f e r s t o p a i n p e r c e i v e d mo r e t h a nmo me n t a r i l y i n t h e c r a n i a l v a u l t , t h e o r b i t s , a n d t h e n a p e o f t h e n e c k ; p a i n e l s e wh e r ei n t h e f a c e i s n o t i n c l u d e d . An u r g e n t i n t e n s i v e s e a r c h f o r s e r i o u s p a t h o l o g y i sr e q u i r e d i f y o u r p a t i e n t d e s c r i b e s a s e v e r e h e a d a c h e u n l i k e a n y e xp e r i e n c e d i n t h ep a s t [S t e i n e r T J , F o n t e b a s s o M. He a d a c h e . BM J 2 0 0 2 ; 3 2 5 : 8 8 1 – 8 8 6] . Se e a l s op a g e s 3 1 6– 3 1 7 .

HE AD AC HE —C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l a r t e r i o v e n o u s ma l f o r ma t i o n s , h y d r o c e p h a l u s ; Endocr i nep h e o c h r o mo c y t o ma ; I d i opath i c i d i o p a t h i c i n t r a c r a n i a l h y p e r t e n s i o n ;I n f l ammatory / Immune g i a n t c e l l a r t e r i t i s , s a r c o i d o s i s ; I n fec t i ous me n i n g i t i s( b a c t e r i a l , v i r a l , my c o b a c t e r i a l , f u n g a l , d r u g s ) , e n c e p h a l i t i s ( v i r a l , e . g . , h e r p e ss i mp l e x, H IV, We s t N i l e f e v e r, e a s t e r n a n d we s t e r n e q u i n e e n c e p h a l i t i s , S t . L o u i se n c e p h a l i t i s , Ca l i f o r n i a e n c e p h a l i t i s , L a Cr o s s e e n c e p h a l i t i s , a n d d e n g u e ) , r i c k e t t s i a li n f e c t i o n s , s i n u s i t i s , o t i t i s , ma s t o i d i t i s , n o n - CNS v i r a l i n f e c t i o n s ( e . g . , i n f l u e n za ,c y t o me g a l o v i r u s , v a r i c e l l a ) , p a r a s i t e s ( e . g . , ma l a r i a , n e u r o c y s t i c e r c o s i s ) , p r o t o zo a( e . g . , t o xo p l a s mo s i s ) ; M etabol i c /Tox i c a n a l g e s i c r e b o u n d h e a d a c h e , h y p o xi a ,h y p e r c a p n i a , h y p o g l y c e mi a , a l c o h o l a n d i l l i c i t d r u g w i t h d r a wa l , c a r b o n mo n o xi d e


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p o i s o n i n g , c a f f e i n e a b s t i n e n c e ; M echani ca l /Trauma a c c e l e r a t e d a n d ma l i g n a n th y p e r t e n s i o n , t r a u ma , h e a d t r a u ma , c o n c u s s i o n , mu s c u l a r t e n s i o n ,t e mp o r o ma n d i b u l a r j o i n t d i s e a s e , i n c r e a s e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e , g l a u c o ma ,d e c r e a s e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e ( CSF l e a k ) ; Neopl ast i c p r i ma r y a n d me t a s t a t i c b r a i nt u mo r s , t u mo r s i n t h e s i n u s e s , p i t u i t a r y t u mo r s ; Neurol ogi c mi g r a i n e , c l u s t e rh e a d a c h e , p a r o xy s ma l h e mi c r a n i a , t r i g e mi n a l n e u r a l g i a , o c c i p i t a l n e u r a l g i a ;Psychosoc i a l s t r e s s ; Vascul ar mi g r a i n e , i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m, h e mo r r h a g e( i n t r a c e r e b r a l , s u b d u r a l , e p i d u r a l , a n d s u b a r a c h n o i d ) , v e n o u s s i n u s t h r o mb o s i s ,s t o k e , c e r e b r a l v a s c u l i t i s .

Hi s t o r y : In q u i r e c a r e f u l l y f o r t h e a t t r i b u t e s o f p a i n ( PQRST ) : Provocat i ve andPal l i a t i ve Factors t r a u ma , me d i c a t i o n s , s u b s t a n c e a b u s e , p o s i t i o n o f t h e h e a d a n db o d y, c o u g h i n g , s t r a i n i n g , e mo t i o n a l t e n s i o n , r e l i e f w i t h ma s s a g e , a n d r e s o l u t i o n w i t hs l e e p ; Qual i t y wh e t h e r b u r n i n g , a c h i n g , d e e p o r s u p e r f i c i a l , l a n c i n a t i n g , t h r o b b i n g , o rc o n t i n u o u s ; Regi on Invol ved c r a n i a l , f a c i a l , o r b i t a l , u n i l a t e r a l , b i l a t e r a l ; Sever i t y u s et h e 1 – 1 0 s c a l e ; a n d Ti mi ng wh e n h e a d a c h e s b e g a n , f r e q u e n c y, t i me o f d a y,d u r a t i o n , p a t t e r n o f i n t e n s i t y. In q u i r e a b o u t f a mi l y me mb e r s w i t h a h e a d a c h e h i s t o r y.Id e n t i f y a s s o c i a t e d s y mp t o ms , f o r e xa mp l e , f e v e r, s t i f f n e c k , n a u s e a a n d v o mi t i n g ,c o n s t i p a t i o n o r d i a r r h e a , d i u r e s i s , r h i n o r r h e a , v i s u a l d i s t u r b a n c e s ( e . g . , p h o t o p h o b i a ,s c o t o ma t a , t e a r i n g , d i p l o p i a ) , c e r e b r a l s y mp t o ms ( e . g . , c o n f u s i o n , s l u r r e d s p e e c h ,a u r a , p a r e s t h e s i a s , a n e s t h e s i a s , mo t o r p a r a l y s i s , v e r t i g o , mo o d , a n d s l e e pd i s t u r b a n c e s ) . Ph y s i c a l Ex a m : In s p e c t t h e s k i n a n d s c a l p f o r b u l g e s a n d a r e a s o fe r y t h e ma . Wi t h d e e p p r e s s u r e p a l p a t e a n d p e r c u s s t h e b o n e s o f t h e c r a n i u m a n df a c e f o r t e n d e r n e s s a n d i r r e g u l a r i t i e s o f c o n t o u r. Pa l p a t e t h e n e c k mu s c l e s a n d t h eu p p e r b o r d e r s o f t h e t r a p e zi i f o r u n u s u a l t e n d e r n e s s . Pa l p a t e t h e c a r o t i d a n dt e mp o r a l a r t e r i e s f o r p u l s a t i o n s a n d t e n d e r n e s s . Exa mi n e t h e e y e s f o r p u p i l l a r yi r r e g u l a r i t i e s ,

c o n j u n c t i v a l i n j e c t i o n o r a b n o r ma l e xt r a o c u l a r mo t i o n ; u s e t h e c o n f r o n t a t i o n t e s t( p a g e 2 1 3 ) t o d e t e c t g r o s s d e f e c t s i n t h e v i s u a l f i e l d s . Exa mi n e t h e f u n d u s f o rc h o k e d d i s k s a n d r e t i n a l h e mo r r h a g e s . Au s c u l t a t e t h e c r a n i u m f o r b r u i t s . Pe r f o r m at h o r o u g h n e u r o l o g i c e xa mi n a t i o n w i t h s p e c i a l a t t e n t i o n t o t h e c r a n i a l n e r v e s a n d t h ed e e p t e n d o n r e f l e xe s .

M u s c u la r C o n t r a c t io n He a d a c h e : Te n s io n -Ty p e He a d a c h e :Pa t h o p h y s i o l o g y : Su s t a i n e d c o n t r a c t i o n o f t h e n e c k , h e a d , a n d s h o u l d e r mu s c l e sc a u s e s f a t i g u e a n d p a i n. Ch r o n i c i n t e r mi t t e n t h e a d a c h e s o c c u r i n t h e o c c i p u t a n dt e mp o r a l r e g i o n s , o f t e n w i t h t e n d e r n e s s i n t h e n e c k a n d t r a p e zi i . Us u a l l y t h e p a i nh a s r e c u r r e d i r r e g u l a r l y f o r ma n y y e a r s , w i t h o u t p e r i o d i c i t y. T h e s e n s a t i o n i sd e s c r i b e d a s mi l d o r mo d e r a t e d i s c o mf o r t , v i s e - l i k e , a h e a v y f e e l i n g , a s e n s e o fp r e s s u r e , a t i g h t b a n d , c r a mp i n g , a c h i n g , o r s o r e n e s s ; i t i s s t e a d y r a t h e r t h a nt h r o b b i n g . T h e p a i n i s n o t a u g me n t e d b y c o u g h i n g , s t r a i n i n g a t s t o o l , o r s h a k i n g t h eh e a d . I t u s u a l l y b e g i n s i n t h e o c c i p u t a n d e xt e n d s u p wa r d t o t h e t e mp o r a l r e g i o n sa n d d o wn t h e n a p e o f t h e n e c k t o t h e s h o u l d e r s . I t ma y l a s t f o r a f e w h o u r s , w i t hi n t e n s i f i c a t i o n n e a r t h e d a y ' s e n d ; o r i t ma y p e r s i s t f o r ma n y d a y s , wa xi n g a n dwa n i n g t h r o u g h o u t . T h e o n s e t o f a n e p i s o d e i s o f t e n r e l a t e d t o e mo t i o n a l t e n s i o n o rt o o c c u p a t i o n a l a c t i v i t y. T h e p a i n i s r e l i e v e d b y e xt e r n a l s u p p o r t o f t h e h e a d , t h ea p p l i c a t i o n o f h o t p a c k s o r ma s s a g e t o t h e n e c k a n d mi l d a n a l g e s i c s . Phys i ca l


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Si gns. Te n d e r n e s s ma y b e f o u n d i n t h e u p p e r b o r d e r o f t h e t r a p e zi i o r t h e i n t r i n s i cn e c k mu s c l e s . DDX: T h e s y mp t o ms a n d s i g n s a r e c h a r a c t e r i s t i c . Te n s i o n - t y p eh e a d a c h e s a r e t h e o n l y t y p e n o t i n t e n s i f i e d b y c o u g h i n g o r s t r a i n i n g a t s t o o l ; t h e ya r e a l s o t h e o n l y t y p e a me l i o r a t e d b y s h a k i n g t h e h e a d . I t c o mmo n t o h a v e f e a t u r e so f b o t h t e n s i o n t y p e a n d mi g r a i n e h e a d a c h e .

M ig r a in e :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e e xa c t p a t h o g e n e s i s o f mi g r a i n e i s u n c e r t a i n , b u t g e n e t i cf a c t o r s a r e i mp o r t a n t . So me p a t t e r n s h a v e a d e f i n e d g e n e t i c b a s i s , f o r e xa mp l e , 5 0 %o f p a t i e n t s w i t h f a mi l i a l h e mi p l e g i c mi g r a i n e h a v e a n i d e n t i f i e d g e n e t i c a b n o r ma l i t y.Sp r e a d i n g c o r t i c a l n e u r o l o g i c d e p r e s s i o n i s c h a r a c t e r i s t i c , p e r h a p s i n i t i a t e d i n t h et r i g e mi n a l p r o j e c t i o n s y s t e m o f t h e b r a i n s t e m. Va s c u l a r c o n s t r i c t i o n a n d d i l a t i o no c c u r i n ma n y, b u t n o t a l l p a t i e n t s ; c o n s t r i c t i o n c a n r a r e l y l e a d t o i s c h e mi c c e r e b r a le v e n t s . Re l e a s e o f s u b s t a n c e P a n d n e u r o g e n i c i n f l a mma t i o n ma y p l a y a r o l e .Se r o t o n i n , d o p a mi n e , a n d n o r a d r e n a l i n e a r e a l l i mp o r t a n t i n t h e mi g r a i n o u s p r o c e s sa n d t h e i r r e c e p t o r b l o c k e r s a r e u s e d i n t r e a t me n t. T h i s i s h e r i t a b l e d i s o r d e r w i t hp e r i o d i c u n i l a t e r a l h e a d a c h e f r e q u e n t l y p r e c e d e d b y a n a u r a (c l ass i c mi gra i ne) .Ge n e r a l i ze d t h r o b b i n g h e a d a c h e a s s o c i a t e d w i t h n a u s e a , l i g h t a n d s o u n d s e n s i t i v i t yi s e v e n mo r e c o mmo n . T h e p r e v a l e n c e o f mi g r a i n e i s e s t i ma t e d t o b e 2 5 % ( mo r ec o mmo n i n wo me n t h a n i n me n ) i n t h e Un i t e d S t a t e s . Pa t i e n t s w i t h mi g r a i n e h a v e a ni n c r e a s e d i n c i d e n c e o f Ra y n a u d p h e n o me n o n . On s e t i s u s u a l l y i n a d o l e s c e n c e , b u tma y o c c u r a t a n y a g e ; ma n y h a v e e xp e r i e n c e d mo t i o n s i c k n e s s i n c h i l d h o o d . T h ea t t a c k s o c c u r f r o m a f e w t i me s a y e a r t o s e v e r a l t i me s p e r we e k . Pe r i o d s o f f r e q u e n th e a d a c h e a t t a c k s ma y b e s e p a r a t e d b y p e r i o d s o f n o n e o r f e w a t t a c k s . O f t e n ,mi g r a i n e i s c o i n c i d e n t w i t h s o me p h a s e o f t h e me n s t r u a l c y c l e . T h e c l i n i c a l p a t t e r nv a r i e s s o mu c h a mo n g i n d i v i d u a l s t h a t e a c h i n d i v i d u a l mu s t b e c o n s i d e r e ds e p a r a t e l y. Pe r s o n s w i t h r e c u r r e n t “ s i c k ” o r “ s i n u s ” h e a d a c h e s , w i t h o u t d e f i n i t ed o c u me n t a t i o n o f i n f e c t i o n , mo s t l i k e l y h a v e mi g r a i n e [Go a d s b y PJ , L i p t o n RB ,F e r r a r i MD. M i g r a i n e —Cu r r e n t u n d e r s t a n d i n g a n d t r e a t me n t . N Engl J M ed2 0 0 2 ; 3 4 6 : 2 5 7 – 2 7 0; Ca d y R , Do d i c k DW. D i a g n o s i s a n d t r e a t me n t o f mi g r a i n e . M ayoCl i n Proc 2 0 0 2 ; 7 7 : 2 5 5 – 2 6 1] .

M IG RAINE WIT H AURA: C L AS S IC M IG RAINE :T h e p a r o xy s m o f c l a s s i c mi g r a i n e h a s f o u r p h a s e s . T h e Pr o d r o me : An a t t a c k i so f t e n t r i g g e r e d b y a p e r i o d o f a n xi e t y, t e n s i o n , o r s l u g g i s h n e s s . O t h e r t r i g g e r si n c l u d e b r i g h t l i g h t s , l o u d n o i s e , s t r o n g o d o r s , s k i p p e d me a l s , v a r i o u s f o o d s a n db e v e r a g e s , a n d c h a n g e s i n s l e e p p a t t e r n s . A d a y o r s o b e f o r e t h e a t t a c k , t h e p a t i e n tma y f e e l d e p r e s s e d o r f e e l a s e n s e o f u n u s u a l we l l - b e i n g ; o c c a s i o n a l l y, h u n g e r i sn o t e d . T h e Au r a : M i g r a i n o u s p h e n o me n a a r e t y p i c a l l y u n i l a t e r a l , b u t a r eo c c a s i o n a l l y b i l a t e r a l ; t h e s i d e ma y v a r y i n d i f f e r e n t a t t a c k s . Pa t i e n t s t e n d t o r e p e a tt h e i r d i s t i n c t i v e a u r a i n s u c c e s s i v e a t t a c k s . Vi sual Di s turbances: A sc i nt i l l a t i ngscotoma, u s u a l l y i n v o l v i n g b o t h e y e s , p r e s e n t s a s f l a s h i n g l i g h t s ; s o me t i me s t h e r ea r e b l a c k a n d wh i t e wa v y l i n e s , l i k e t h e s h i mme r i n g ma d e b y h e a t wa v e s r i s i n g f r o mp a v e me n t . For t i f i cat i on spect ra ma y b e e xh i b i t e d , w i t h zi g za g c o l o r e d p a t t e r n s w i t hd a r k c e n t e r s mo v i n g a c r o s s t h e v i s u a l f i e l d . D i s t i n c t p a t t e r n s o f t h e a u r a a r ea s s o c i a t e d w i t h mi g r a i n e v a r i a n t s y n d r o me s ( s e e Cl ass i c M i gra i ne Var i ants b e l o w) .


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Other Neuro l ogi c Events : Ne u r o l o g i c s y mp t o ms o c c u r r i n g d u r i n g t h e a u r a d e f i n es p e c i a l mi g r a i n e s y n d r o me s d i s c u s s e d b e l o w. T h e He a d a c h e : T h e a t t a c k ma y b e g i na n y t i me o f t h e d a y o r n i g h t ; t h e h e a d a c h e i s f r e q u e n t l y p r e s e n t o n a wa k e n i n g . So mep a t i e n t s h a v e a t y p i c a l a u r a w i t h o u t s u c c e e d i n g h e a d a c h e . Us u a l l y, a s t h e a u r ad i mi n i s h e s , u n i l a t e r a l h e a d a c h e a p p e a r s o n t h e s i d e o p p o s i t e t o u n i l a t e r a l v i s u a l o rs o ma t o s e n s o r y s y mp t o ms d u r i n g t h e a u r a . T h e p a i n ma y s t a r t a b o v e o n e o r b i t a n ds p r e a d o v e r t h e e n t i r e s i d e o f t h e h e a d t o t h e o c c i p u t a n d n e c k , o r i t ma y b e g i n i nt h e b a c k o f t h e h e a d a n d mo v e f o r wa r d . Ra r e l y, t h e s i t e o f p a i n i s b e l o w t h e e y e , i nf r o n t o f t h e e a r, b e h i n d t h e ma n d i b u l a r a n g l e , i n t h e n a p e o f t h e n e c k , o r i n t h es h o u l d e r s . T h e p a i n s p r e a d s a n d i n t e n s i f i e s t o a s e v e r e t h r o b b i n g , b o r i n g , a c h i n gh e a d a c h e o v e r a b o u t a n h o u r. Co n s t a n t n o n t h r o b b i n g p a i n o c c u r s i n 5 0 % o fp a t i e n t s . T h e p a i n i s o f t e n a u g me n t e d i n t h e r e c l i n i n g p o s i t i o n , l e s s e n e d wh e n s i t t i n go r s t a n d i n g . Sh a k i n g t h e h e a d , c o u g h i n g , o r s t r a i n i n g a t s t o o l i n t e n s i f i e s t h e p a i n .Al t h o u g h t h e p a i n ma y b e s e v e r e , i t u s u a l l y d o e s n o t d i s r u p t s l e e p ; i n f a c t , t h eh e a d a c h e i s u s u a l l y l e s s e n e d b y l y i n g i n a d a r k , q u i e t r o o m. Na u s e a a n d , l e s sc o mmo n l y, v o mi t i n g o f t e n a c c o mp a n y t h e h e a d a c h e . Ph o t o p h o b i a , p h o n o p h o b i a , a n da n n o y a n c e f r o m o d o r s (hyperosmi a) a r e c o mmo n d u r i n g t h e h e a d a c h e . Phys i ca lSi gns Dur i ng Headache: T h e p a t i e n t ma y a p p e a r n o r ma l o r b e i n c a p a c i t a t e d w i t hc o l d l i mb s a n d p a l e s k i n . T h e d u r a t i o n o f t h e p a r o xy s m i s u s u a l l y f r o m 2 t o 6 h o u r sa n d i s r e l i e v e d b y s l e e p . T h e Re c o ve r y : Wh e n a n a t t a c k t e r mi n a t e s w i t h s l e e p , t h ep a t i e n t a wa k e n s w i t h o u t h e a d a c h e a n d e xp e r i e n c e s a s e n s e o f b u o y a n c y a n d we l l -b e i n g . DDX: T h e d i a g n o s i s i s e a s y i n a l o n g - e s t a b l i s h e d c a s e w i t h r e l a t i v e l y t y p i c a ls y mp t o ms . Wh e n t h e o n s e t i s r e c e n t a n d t h e s y mp t o ms u n u s u a l , o t h e r i n t r a c r a n i a ld i s o r d e r s mu s t b e e xc l u d e d . Op h t h a l mo p l e g i c mi g r a i n e c a n s i mu l a t e a l e a k i n ga n e u r y s m i n t h e c i r c l e o f W i l l i s . Al t h o u g h h e mi p l e g i a c a n b e a mi g r a i n o u sp h e n o me n o n , mo r e s e r i o u s c a u s e s s h o u l d b e s o u g h t .

C la s s ic M ig r a in e Va r ia n ts :T h e s e v a r i a n t f o r ms o f c l a s s i c mi g r a i n e a r e d i s t i n g u i s h e d b y t h e p a r t i c u l a r p a t t e r n o ft h e a u r a .

O p h th a lmic M ig r a in e :T h e s c o t o ma t a ma y b e s u c c e e d e d b y mo me n t a r y b l i n d n e s s , anops i a, i n t h e e n t i r ef i e l d , o r i n t h e l o we r o r u p p e r q u a d r a n t s ; o r t h e p a t t e r n ma y b e b i t e mp o r a l o rh o mo n y mo u s h e mi a n o p s i a .

O p h th a lmo p le g ic M ig r a in e :T r a n s i e n t u n i l a t e r a l p a r a l y s i s o f CN- II I ( o c u l o mo t o r ) p r o d u c e s l a t e r a l d e v i a t i o n a n dp t o s i s . T h i s o c c u r s i n y o u n g g i r l s .

D y s p h a g ic M ig r a in e :Un i l a t e r a l p a r e s t h e s i a s o r a n e s t h e s i a s ma y o c c u r i n t h e f a c e , t h e a r m, o r t h e f o o t .Wh e n t h e r i g h t s i d e i s i n v o l v e d , e xp r e s s i v e d y s p h a s i a a n d h o mo n y mo u s h e mi a n o p s i ama y b e p r e s e n t .

B a s i la r Ar te r y M ig r a in e :T h e s c o t o ma t a a n d a n e s t h e s i a s o f t h e f a c e a n d l i mb s a r e b i l a t e r a l , a n d v e r t i g o o rc r a n i a l n e r v e p a l s i e s ma y b e p r e s e n t f r o m b r a i n s t e m n u c l e a r i s c h e mi a . T h e t r a n s i t i o nf r o m a u r a t o h e a d a c h e ma y b e a c c o mp a n i e d b y mo me n t a r y l o s s o f c o n s c i o u s n e s s o rl i g h t s l e e p .

He mip le g ic M ig r a in e :


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T h i s i s s p e c t a c u l a r b u t r a r e . T h e p a r a l y s i s i s mo s t l i k e l y t o o c c u r i n mi g r a i n o u sp a t i e n t s e xp e r i e n c i n g p a r e s t h e s i a s . T h e r i g h t s i d e i s mo r e o f t e n i n v o l v e d . T h ep a t i e n t c o mp l a i n s o f n u mb n e s s o r “ wo o d e n n e s s ” o f t h e a f f e c t e d l i mb s . Al t h o u g hwe a k n e s s ma y b e t h e c o mp l a i n t , i t ma y o n l y b e ma n i f e s t b y e xa g g e r a t i o n o f t h e d e e pt e n d o n r e f l e xe s a n d Ba b i n s k i s i g n . T h e p a r a l y s i s l a s t s f o r 1 0 – 4 0 mi n u t e s , b u t ma yp e r s i s t f o r 2 – 3 d a y s ; u s u a l l y t h e r e a r e n o p e r ma n e n t s e q u e l a e . Ma n y n e u r o l o g i s t sa r e r e l u c t a n t t o ma k e t h i s d i a g n o s i s w i t h o u t e xc l u d i n g mo r e s e r i o u s a n d i r r e v e r s i b l ed i s o r d e r s . T h e d i a g n o s i s i s s t r o n g l y s u p p o r t e d b y a f a mi l y h i s t o r y o f h e mi p l e g i cmi g r a i n e .

M IG RAINE WIT HO UT AURA: C O M M O N M IG RAINE :T h e o n s e t i s s l o we r t h a n c l a s s i c mi g r a i n e a n d t h e d u r a t i o n i s o f t e n l o n g e r, 4 – 7 2h o u r s . I t ma y p e r s i s t t h r o u g h s l e e p . T h e h e a d a c h e i s u n i l a t e r a l o r b i l a t e r a l . In o t h e rr e s p e c t s , c o mmo n a n d c l a s s i c mi g r a i n e a r e s i mi l a r.

C lu s te r He a d a c h e : His ta min e He a d a c h e , His ta min e C e p h a lg ia :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e h e a d a c h e i s p r o d u c e d b y d i l a t a t i o n o f b r a n c h e s o f t h ei n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y, e s p e c i a l l y t h o s e s u p p l y i n g t h e me n i n g e s i n n e r v a t e d b y t h et r i g e mi n a l n e r v e . Al t h o u g h t h e s y n d r o me c a n b e s i mu l a t e d b y t h e i n j e c t i o n o fh i s t a mi n e i n t o t h e i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y, t h e r e i s n o c o n c l u s i v e e v i d e n c e t h a th i s t a mi n e p l a y s a r o l e i n t h e n a t u r a l d i s o r d e r. T h i s i s f i v e t o s i x t i me s mo r e c o mmo ni n me n ; o n s e t i s t y p i c a l l y i n t h e t h i r d t o f o u r t h d e c a d e s o f l i f e . A f a mi l y h i s t o r y o fmi g r a i n e o r c l u s t e r h e a d a c h e s i s n o t u n c o mmo n . C l u s t e r h e a d a c h e a r e mo s tc o mmo n l y e p i s o d i c ( o c c u r r i n g s e v e r a l t i me s a d a y o r we e k f o r s e v e r a l we e k s , w i t hl o n g i n t e r mi s s i o n s b e t we e n e p i s o d e s ) , b u t ma y b e c h r o n i c ( h e a d a c h e s p e r s i s t i n g f o rmo r e t h a n a y e a r w i t h o u t i n t e r mi s s i o n ) . T h e h e a d a c h e b e g i n s w i t h o u t a u r a a n d l a s t s1 5 – 1 2 0 mi n u t e s ( a v e r a g e 4 0 mi n u t e s ) . I t i s u n i l a t e r a l , s e v e r e , b o r i n g , a n d t h r o b b i n g .I t r e c u r s c o n s i s t e n t l y o n t h e s a me s i d e . I t i s u s u a l l y ma xi ma l j u s t i n f e r i o r t o t h eme d i a l c a n t h u s o f t h e o r b i t , b u t ma y o c c u r i n t h e t e mp l e o r i n t h e s i d e o f t h e f a c e ,a n d i t ma y s p r e a d t o t h e n e c k a n d s h o u l d e r. F l u s h i n g , e d e ma a n d s we a t i n g o f t h es k i n , l a c r i ma t i o n , c o n j u n c t i v a l i n j e c t i o n , n a s a l c o n g e s t i o n , r h i n o r r h e a , p a r t i a l Ho r n e rs y n d r o me , a n d t e mp o r a l a r t e r y d i l a t a t i o n ma y o c c u r o n t h e a f f e c t e d s i d e . DDX:Pa r o xy s ma l h e mi c r a n i a i s b r i e f e r a n d mo r e c o mmo n i n wo me n ; i n Ra e d e r s y n d r o me ,t h e p a i n i s i d e n t i c a l i n q u a l i t y b u t i s p e r s i s t e n t w i t h o u t d i s c r e e t a t t a c k s .

P a r o x y s ma l He mic r a n ia :T h e c a u s e i s u n k n o wn ; wo me n a r e mo r e c o mmo n l y a f f e c t e d t h a n me n . I t i s mo r eo f t e n c h r o n i c t h a n e p i s o d i c . T h e h e a d a c h e i s i n d i s t i n g u i s h a b l e f r o m c l u s t e rh e a d a c h e , b u t t h e p a t t e r n i s d i s t i n c t . He a d a c h e s a r e s h o r t , l a s t i n g o n a v e r a g e 1 5mi n u t e s , mo r e f r e q u e n t , u p t o 4 0 t i me s p e r d a y, a n d u n i f o r ml y a b o l i s h e d b yi n d o me t h a c i n .

C h r o n ic D a i ly He a d a c h e : T r a n s fo r me d M ig r a in e , Re b o u n d He a d a c h e :Pa t h o p h y s i o l o g y : Re g u l a r d a i l y u s e o f mi l d a n d / o r o p i a t e a n a l g e s i c s l e a d s t or e b o u n d h e a d a c h e s wh e n t h e p a t i e n t g o e s w i t h o u t t h e me d i c a t i o n f o r a f e w h o u r s.O f t e n t h e s e a r e p a t i e n t s w i t h a h i s t o r y o f t e n s i o n - t y p e o r mi g r a i n e h e a d a c h e wh oh a v e d e v e l o p e d d a i l y p e r s i s t e n t h e a d a c h e r e l i e v e d o n l y t e mp o r a r i l y b y me d i c a t i o n . A


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h i s t o r y o f r e g u l a r d a i l y u s e o f p r e s c r i p t i o n o r o v e r - t h e - c o u n t e r a n a l g e s i c s a n d t h ea b s e n c e o f a u r a , n e u r o l o g i c f i n d i n g s , o r o t h e r c a u s e s o f h e a d a c h e a r e t h e k e y s t od i a g n o s i s . Ov e r u s e o f c a f f e i n e i n mi g r a i n e u r s w i l l a l s o p r e c i p i t a t e c h r o n i c d a i l y,r e b o u n d h e a d a c h e s . T h e t r e a t me n t i s c o mp l e t e a b s t i n e n c e f r o m a n a l g e s i c s f o r 2we e k s . M i g r a i n e u r s s h o u l d n o t u s e a n a l g e s i c s mo r e t h a n 2 d a y s a we e k . I f t h i sp r o v e s i n a d e q u a t e , p r o p h y l a c t i c t h e r a p y s h o u l d b e i n s t i t u t e d .

I c e C r e a m He a d a c h e :Se e Ch a p t e r 7, p a g e 3 1 7 .

Hy p e r te n s iv e He a d a c h e :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e e v i d e n c e p o i n t s t o s e g me n t a l d i l a t a t i o n o f b r a n c h e s o f t h ee xt e r n a l c a r o t i d a r t e r y. D i g i t a l c o mp r e s s i o n a b o l i s h e s t h e h e a d a c h e wh e n a p p l i e d t ot h e e xt e r n a l c a r o t i d , f r o n t a l , s u p r a o r b i t a l , p o s t a u r i c u l a r, o r o c c i p i t a l a r t e r i e s. Inp a t i e n t s w i t h mi l d h y p e r t e n s i o n , t h e i n c i d e n c e a n d t y p e s o f h e a d a c h e a r e n od i f f e r e n t t h a n i n n o r mo t e n s i v e p e r s o n s . He a d a c h e o c c u r s i n h a l f t h e p a t i e n t s w i t ha c c e l e r a t e d h y p e r t e n s i o n w i t h o u t e n c e p h a l o p a t h y. T h e d i a s t o l i c p r e s s u r e mu s te xc e e d 1 2 0 mmHg t o c a u s e h e a d a c h e . T h e h e a d a c h e s a r e o f t e n o c c i p i t a l , a l t h o u g ho t h e r r e g i o n s ma y b e i n v o l v e d . T h e y a r e n o t n e c e s s a r i l y u n i l a t e r a l a n d t h e r e i s n oa u r a .

He a d a c h e f r o m F e v e r :Se e Ch a p t e r 4, p a g e 6 1 .

He a d a c h e : G ia n t C e l l Ar te r i t i s , Te mp o r a l Ar te r i t i s :Se e Ch a p t e r 8, p a g e 4 7 1 .

He a d a c h e : O c c ip i ta l Ne u r i t i s :Se e p a g e 3 1 7.

He a d a c h e : T r a c t io n , D is p la c e me n t , In f la mma t io n C a u s in g In t r a c r a n ia lHe a d a c h e s : ▶▶

Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e p a i n - s e n s i t i v e i n t r a c r a n i a l s t r u c t u r e s a r e t h e d u r a a n d t h ea r t e r i e s a t t h e b a s e o f t h e b r a i n , t h e c e r e b r a l a r t e r i e s i n t h e s a me r e g i o n , t h e g r e a tv e n o u s s i n u s e s , a n d c e r t a i n n e r v e s ( CN- V, - IX, - X, a n d C1 – 3 ) . T h e g r e a t e r p o r t i o n o ft h e d u r a a n d c r a n i u m i s i n s e n s i t i v e . Me c h a n i s ms p r o d u c i n g h e a d a c h e s f r o mi n t r a c r a n i a l d i s o r d e r s i n c l u d e ( a ) t r a c t i o n o n t h e s u p e r f i c i a l c e r e b r a l v e i n s a n dv e n o u s s i n u s e s , ( b ) t r a c t i o n o n t h e mi d d l e me n i n g e a l a r t e r i e s , ( c ) t r a c t i o n o n t h eb a s i l a r a r t e r i e s a n d t h e i r b r a n c h e s , ( d ) d i s t e n t i o n a n d d i l a t a t i o n o f t h e i n t r a c r a n i a la r t e r i e s , ( e ) i n f l a mma t i o n n e a r a n y p a i n - s e n s i t i v e r e g i o n , a n d ( f ) d i r e c t p r e s s u r e o rt r a c t i o n b y t u mo r s o n c r a n i a l a n d c e r v i c a l n e r v e s. T h e r e s u l t i n g h e a d a c h e s ma y b et h r o b b i n g wh e n a r t e r i e s a r e i n v o l v e d ; o t h e r w i s e t h e p a i n i s s t e a d y. He a d a c h e s a r eo f t e n i n t e n s i f i e d b y mo v e me n t s o f t h e h e a d , c e r t a i n p o s t u r e s , a n d r a p i d c h a n g e s i nc e r e b r o s p i n a l f l u i d p r e s s u r e .

T RAC T IO N-D IS P L AC E M E NT: B RAIN T UM O R: ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : Be n i g n a n d ma l i g n a n t i n t r a c r a n i a l n e o p l a s ms c o mp r e s s a n d p l a c et r a c t i o n o n s u r r o u n d i n g s t r u c t u r e s. He a d a c h e ma y b e t h e f i r s t s y mp t o m. I t c a n b ei n t e r mi t t e n t o r c o n s t a n t . T h e p a i n ma y b e mi l d o r e xc r u c i a t i n g a n d o c c u r a n y wh e r e i nt h e c r a n i u m. T h e h e a d a c h e s a r e n o t c h a r a c t e r i s t i c o f a n y d e f i n e d h e a d a c h e


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s y n d r o me . A s y mp t o m t h a t o c c u r s w i t h i n c r e a s e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e , pul sesynchronous t i nn i t us, i d e n t i f i e s t h e h e a d a c h e a s c a u s e d b y r a i s e d i n t r a c r a n i a lp r e s s u r e . DDX: B r a i n t u mo r s h o u l d b e s u s p e c t e d wh e n e v e r t h e o n s e t i s r e c e n t , ar e c e n t c h a n g e i n t h e c u s t o ma r y h e a d a c h e p a t t e r n h a s o c c u r r e d , o r a n a p p a r e n tmi g r a i n e a u r a p e r s i s t s a f t e r t h e h e a d a c h e s u b s i d e s .

T RAC T IO N-D IS P L AC E M E NT: B RAIN AB S C E S S : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : A l o c a l i ze d r e g i o n i n t h e b r a i n p a r e n c h y ma b e c o me s i n f e c t e d a n de n c a p s u l a t e d , e n c l o s i n g l i q u e f i e d b r a i n a n d p u s . In f e c t i o n i s e i t h e r h e ma t o g e n o u s o rf r o m l o c a l e xt e n s i o n. Sy mp t o ms a n d s i g n s o f b r a i n ma s s a p p e a r c o i n c i d e n t w i t h o ra f t e r i n f e c t i o n i n t h e e a r s , p a r a n a s a l s i n u s e s , l u n g s o r, r a r e l y, o s t e o my e l i t i s o r o t h e rs o u r c e . Wh e n t h e p r i ma r y i n f e c t i o n h a s n o t b e e n r e c o g n i ze d , t h e d i s t i n c t i o n f r o mb r a i n t u mo r ma y n o t b e e v i d e n t u n t i l i ma g i n g i s o b t a i n e d . L e s s t h a n h a l f t h e p a t i e n t sw i t h b r a i n a b s c e s s e xh i b i t t h e c l a s s i c t r i a d o f f e v e r, h e a d a c h e , a n d f o c a l d e f i c i t .

B RAIN AB S C E S S —C L INIC AL O C C URRE NC E :Di rect Extens i on f r o m o t i t i s o r s i n u s i t i s ; Hematogenous p n e u mo n i a , e n d o c a r d i t i s( e s p e c i a l l y Staphy l ococcus aureus) , o s t e o my e l i t i s , o t h e r b a c t e r e mi a s ( p a t i e n t s w i t hc y a n o t i c c o n g e n i t a l h e a r t d i s e a s e a n d r i g h t - t o - l e f t s h u n t s a r e p a r t i c u l a r l ys u s c e p t i b l e ) , t o xo p l a s mo s i s i n H IV- i n f e c t e d p a t i e n t s ; Penet rat i ng Trauma a f t e rn e u r o s u r g e r y, g u n s h o t wo u n d s , o p e n s k u l l f r a c t u r e s .

T RAC T IO N-D IS P L AC E M E NT: S UB D URAL HE M AT O M A: ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : T r a u ma l e a d s t o t e a r i n g o f t h e s ma l l e r v e i n s b e t we e n t h e

f i xe d d u r a a n d t h e mo b i l e a r a c h n o i d a n d b r a i n , p r o d u c i n g l o w- p r e s s u r e b l e e d i n g a n ds l o w l y a c c u mu l a t i n g h e ma t o ma. Sy mp t o ms a n d s i g n s o f e xp a n d i n g i n t r a c r a n i a l ma s so c c u r s o me t i me f o l l o w i n g h e a d t r a u ma . Af t e r a s e v e r e h e a d i n j u r y, t h e i mme d i a t ea c c u mu l a t i o n o f b l o o d i n t h e s u b d u r a l s p a c e i s n o t u n e xp e c t e d a n d o f f e r s n od i a g n o s t i c d i f f i c u l t y. Ho we v e r, mi n o r h e a d t r a u ma ma y b e f o l l o we d b y a l a t e n t p e r i o do f d a y s , we e k s , o r mo n t h s b e f o r e t h e o n s e t o f h e a d a c h e s o r o t h e r n e u r o l o g i cs y mp t o ms . T h e p r o g r e s s i o n , t i mi n g , a n d a t t r i b u t e s o f t h e p a i n a r e s i mi l a r t o t h o s e o fa b r a i n t u mo r w i t h r e l a t i v e l y r a p i d e xp a n s i o n . O f t e n n o p h y s i c a l s i g n s a r e p r e s e n ti n i t i a l l y ; l a t e r, l o c a l i zi n g s i g n s o f a n e xp a n d i n g i n t r a c r a n i a l ma s s b e c o me e v i d e n t .D r o ws i n e s s , me n t a l c o n f u s i o n , o r c o ma ma y a p p e a r w i t h o u t h e a d a c h e o r o t h e r s i g n s ,e s p e c i a l l y w i t h b i l a t e r a l f r o n t a l s u b d u r a l s . T h e d i a g n o s i s i s c o n f i r me d b y CT o r MRIi ma g i n g .

T RAC T IO N-D IS P L AC E M E NT: INT RAC E RE B RAL HE M O RRHAG E : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e me c h a n i s m o f a r t e r i a l r u p t u r e i n h y p e r t e n s i o n i s

u n k n o wn ; b l e e d i n g i s u s u a l l y f r o m d e e p s t r i a t a l v e s s e l s . T h e s i t e i s u s u a l l yi n t r a c e r e b r a l ; r a r e l y i s i t s u b a r a c h n o i d . Ce r e b r a l a my l o i d a n g i o p a t h y we a k e n s v e s s e lwa l l s ; i t i s a s s o c i a t e d w i t h i n t r a c e r e b r a l h e mo r r h a g e w i t h o u t p r e c e d i n g h y p e r t e n s i o n.In a b o u t h a l f t h e p a t i e n t s , t h e o n s e t i s ma r k e d b y a s u d d e n , s e v e r e , g e n e r a l i ze dh e a d a c h e , f o l l o we d b y r a p i d l y e v o l v i n g n e u r o l o g i c s i g n s . F r e q u e n t l y, t h e p a t i e n tv o mi t s ; o f t e n , t h e r e i s n u c h a l r i g i d i t y. Se i zu r e s a n d / o r c o ma ma y s u p e r v e n e . T h es e q u e n c e o f e v e n t s a n d t h e n e u r o l o g i c ma n i f e s t a t i o n s v a r y w i t h t h e s i t e a n d v o l u meo f h e mo r r h a g e . Putamen: A s e n s a t i o n o f i n t r a c r a n i a l d i s c o mf o r t i s f o l l o we d i n 3 0mi n u t e s b y d y s p h a g i a , h e mi p l e g i a , a n d s o me t i me s a n e s t h e s i a s . Thal amus:He mi p l e g i a a n d h e mi a n e s t h e s i a s w i t h d y s p h a s i a , h o mo n y mo u s h e mi a n o p s i a , a n d


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e xt r a o c u l a r p a r a l y s e s a r e c o mmo n . Cerebel l um: S l o w l y d e v e l o p i n g , w i t h r e p e a t e dv o mi t i n g , o c c i p i t a l h e a d a c h e s , v e r t i g o , p a r a l y s i s o f c o n j u g a t e l a t e r a l g a ze , a n d o t h e ro c u l a r d i s o r d e r s . Pons: P r o mp t u n c o n s c i o u s n e s s a n d d e a t h w i t h i n a f e w h o u r s .

INT RAC E RE B RAL HE M O RRHAG E —C L INIC AL O C C URRE NC E :Hy p e r t e n s i o n , a n e u r y s m ( t r a u ma t i c , i n f l a mma t o r y, s a c c u l a r o r my c o t i c ) , a n g i o ma s ,c e r e b r a l a my l o i d a n g i o p a t h y, e r o s i o n f r o m n e o p l a s m, c o mp l i c a t i n g c e r e b r a l i n f a r c t i o n( e mb o l i s m, t h r o mb o s i s ) , h e mo r r h a g i c d i s o r d e r s , a n d c o a g u l a t i o n d e f e c t s .

T RAC T IO N-D IS P L AC E M E NT: S UB ARAC HNO ID HE M O RRHAG E : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : Su b a r a c h n o i d h e mo r r h a g e u s u a l l y r e s u l t s f r o m r u p t u r e o f a

s a c c u l a r ( b e r r y ) a n e u r y s m o f t h e c i r c l e o f W i l l i s . O f t e n , r u p t u r e i s p r e c e d e d b yl e a k a g e , i n c o n t r a s t t o t h e r u p t u r e o f a n a r t e r y f r o m h y p e r t e n s i o n . Ne w o n s e t o fs e v e r e h e a d a c h e b e t we e n a g e 1 4 a n d 5 0 s h o u l d s u g g e s t a r u p t u r e d a n e u r y s m;p r o mp t d i a g n o s i s a n d t h e r a p y ma y b e l i f e s a v i n g . CN- II I s i g n s ma y b e s e e n a n ds h o u l d a l wa y s s u g g e s t a r u p t u r e d a n e u r y s m; s t i f f n e c k ma y b e p r e s e n t , b u t i t sa b s e n c e d o e s n o t e xc l u d e a r u p t u r e d a n e u r y s m. T h e p a t i e n t u s u a l l y r e p o r t s h a v i n gt h e wo r s t h e a d a c h e o f h i s l i f e . Exc r u c i a t i n g g e n e r a l i ze d h e a d a c h e ma y b es u c c e e d e d b y n u c h a l r i g i d i t y, c o ma , a n d o f t e n d e a t h .

T RAC T IO N-D IS P L AC E M E NT: L UM B AR P UNC T URE HE AD AC HE :Pa t h o p h y s i o l o g y : CSF i s l o s t t h r o u g h t h e p u n c t u r e h o l e i n t h e d u r a , d e c r e a s i n g t h eCSF v o l u me . A f e w h o u r s o r d a y s a f t e r a l u mb a r p u n c t u r e , t h e p a t i e n t d e v e l o p s ac o n s t a n t o r t h r o b b i n g , u s u a l l y b i f r o n t a l o r s u b o c c i p i t a l , d e e p h e a d a c h e . Mo d e r a t en e c k s t i f f n e s s ma y o c c u r. T h e p a i n i s i n t e n s i f i e d wh e n s t a n d i n g , s h a k i n g t h e h e a d ,o r w i t h b i l a t e r a l j u g u l a r v e i n c o mp r e s s i o n . I t i s l e s s e n e d b y t h e h o r i zo n t a l p o s t u r ea n d f l e xi o n o r e xt e n s i o n o f t h e n e c k .

T RAC T IO N-D IS P L AC E M E NT: ID IO PAT HIC INT RAC RANIAL HY P E RT E NS IO N:▶▶

Sy mp t o ms r e s e mb l e t h o s e o f a b r a i n t u mo r. E l e v a t e d c e r e b r o s p i n a l f l u i d p r e s s u r e i sf o u n d , w i t h n o s t r u c t u r a l a b n o r ma l i t y. T h e t y p i c a l p a t i e n t i s a y o u n g o b e s e wo ma nw i t h r e c e n t r a p i d we i g h t g a i n . F u n d u s c o p i c e xa m r e v e a l s p a p i l l e d e ma ; i f l o n g -s t a n d i n g , t h e d i s k s ma y b e p a l e . T r a n s i e n t v i s u a l o b s e r v a t i o n s a r e c o mmo n .P r e v e n t i o n o f v i s u a l l o s s r e q u i r e s p r o mp t d i a g n o s i s a n d t h e r a p y. T h e h e a d a c h e i smu c h l i k e c o mmo n mi g r a i n e e xc e p t t h a t i t i s o f t e n d a i l y. I f p r e s e n t , p u l s es y n c h r o n o u s t i n n i t u s i d e n t i f i e s i n c r e a s e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e .

INF L AM M AT O RY: B AC T E RIAL M E NING IT IS : ▶▶He a d a c h e i s a p r o mi n e n t e a r l y s y mp t o m o f me n i n g i t i s . I t i s g e n e r a l i ze d ,

t h r o b b i n g o r c o n s t a n t , a n d a c c o mp a n i e d b y f e v e r a n d s t i f f n e c k . Be c a u s e t h eme n i n g e s a r e i n f l a me d , t h e h e a d a c h e i s i n t e n s i f i e d b y s u d d e n mo v e me n t s o f t h eh e a d . T h e h e a d a c h e ma y b e a c c o mp a n i e d o r f o l l o we d b y d r o ws i n e s s o r c o ma . S i g n so f me n i n g e a l i r r i t a t i o n a r e n u c h a l r i g i d i t y a n d Ke r n i g a n d B r u d zi n s k i s i g n s . Al t h o u g hma n y f e b r i l e i l l n e s s e s a r e a c c o mp a n i e d b y s o me d e g r e e o f h e a d p a i n , t h e h e a d a c h eo f me n i n g i t i s i s e s p e c i a l l y s e v e r e . Wh e n h e a d a c h e i s a s s o c i a t e d w i t h s t i f f n e c k , al u mb a r p u n c t u r e i s i n d i c a t e d [At t i a J , Ha t a l a R , Co o k DJ , Wo n g J G. Do e s t h i s a d u l tp a t i e n t h a v e a c u t e me n i n g i t i s ? JAM A 1 9 9 9 ; 2 8 2 : 1 7 5 – 1 8 1] .


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He a d a c h e P r e s e n t o n Aw a k e n in g :He a d a c h e s p r e s e n t o n a wa k e n i n g s h o u l d s u g g e s t mi g r a i n e , c a r b o n mo n o xi d ep o i s o n i n g , s l e e p a p n e a , a n d a n a l g e s i c r e b o u n d h e a d a c h e . Te n s i o n h e a d a c h e s a r en o t p r e s e n t o n f i r s t a wa k e n i n g .

C ARB O N M O NO X ID E P O IS O NING :Pa t h o p h y s i o l o g y : Exc e s s i v e a mo u n t s o f c a r b o xy h e mo g l o b i n a r e f o r me d f r o mi n h a l a t i o n o f c a r b o n mo n o xi d e g a s l e a d i n g t o d e c r e a s e d o xy g e n a t i o n . T h i s r e s u l t sf r o m i n h a l a t i o n o f p r o d u c t s o f c o mb u s t i o n i n p o o r l y v e n t i l a t e d s p a c e s , f o r e xa mp l e ,c a r s w i t h ma l f u n c t i o n i n g e xh a u s t s y s t e ms , h o me s w i t h ma l f u n c t i o n i n g g a s f u r n a c e s ,a n d b u r n i n g c h a r c o a l i n a n e n c l o s e d s p a c e . Sy mp t o ms c o n s i s t o f h e a d a c h e ,d i zzi n e s s , n a u s e a a n d v o mi t i n g , me n t a l c o n f u s i o n , a n d v i s u a l d i s t u r b a n c e sp r o g r e s s i n g t o o b t u n d a t i o n , c o ma a n d d e a t h . T h e k e y s i g n i s c h e r r y - r e d s k i n a n dmu c o s a a c c o mp a n i e d b y a b o u n d i n g p u l s e , h y p e r t e n s i o n , mu s c u l a r t w i t c h i n g ,s t e r t o r o u s b r e a t h i n g , a n d d i l a t e d p u p i l s .

L o c a l i z e d He a d a c h e : P a r a n a s a l S in u s i t is :Se e p a g e 3 2 5.

SeizuresS e iz u r e s :

Pa t h o p h y s i o l o g y : Se i zu r e s a r e c a u s e d b y d i s o r d e r e d e l e c t r i c a l a c t i v i t y i n t h e b r a i nt h a t ma y b e f o c a l , f o c a l i n o n s e t w i t h g e n e r a l i za t i o n , o r g e n e r a l i ze d a t t h e o n s e t .Se i zu r e s a r e c l a s s i f i e d a s g e n e r a l i ze d o r p a r t i a l . Pa r t i a l s e i zu r e s a r e d e f i n e d a st h o s e w i t h a f o c a l o n s e t , r e g a r d l e s s o f wh e t h e r t h e y g e n e r a l i ze l a t e r i n t h e i r c o u r s e[Ch a b o l l a DR. Ch a r a c t e r i s t i c s o f t h e e p i l e p s i e s . M ayo Cl i n Proc 2 0 0 2 ; 7 7 : 9 8 1 – 9 9 0] .

S E IZURE S —C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l c o n g e n i t a l b r a i n i n j u r y ; Endocr i ne h y p o g l y c e mi a ; I d i opath i c i d i o p a t h i ce p i l e p s y ; I n f l ammatory / Immune v a s c u l i t i s ; I n fec t i ous me n i n g i t i s , e n c e p h a l i t i s , b r a i na b s c e s s , n e u r o c y s t i c e r c o s i s ; M etabol i c /Tox i c f e v e r, d r u g w i t h d r a wa l ( a l c o h o l ,b a r b i t u r a t e s , b e n zo d i a ze p i n e s , a n t i c o n v u l s a n t me d i c a t i o n s ) , a mp h e t a mi n e s , c o c a i n e ,p h e n c y c l i d i n e , t h e o p h y l l i n e , h y p o g l y c e mi a , h y p o c a l c e mi a , u r e mi a , l i v e r f a i l u r e ,h y p o xi a , p e n i c i l l i n s a n d o t h e r b e t a - l a c t a ms ; M echani ca l /Trauma h e a d t r a u ma ;Neopl ast i c p r i ma r y o r me t a s t a t i c c a n c e r, i n s u l i n o ma ; Neurol ogi c e p i l e p s y,d e g e n e r a t i v e d i s e a s e s o f t h e CNS; Psychosoc i a l d r u g a b u s e , p h y s i c a l a b u s e ;Vascul ar s t r o k e , v a s c u l i t i s , h e mo r r h a g e .

Wh e n t h e p a t i e n t h a s a s e i zu r e t h e i mme d i a t e a p p r o a c h i s t o p r e v e n t i n j u r y a n ds u p p o r t c a r d i o r e s p i r a t o r y f u n c t i o n i f n e c e s s a r y. Ho we v e r, t h e p h y s i c i a n r a r e l yo b s e r v e s t h e e v e n t , s o a t h o r o u g h h i s t o r y a n d e xa mi n a t i o n a r e e s s e n t i a l t o i d e n t i f yt h e c a u s e a n d t o e xc l u d e o t h e r c a u s e s o f i mp a i r e d c o n s c i o u s n e s s . In a p a t i e n tt r e a t e d f o r s e i zu r e s , l o o k f o r c a u s e s o f r e l a p s e a n d e v a l u a t e a d e q u a c y o f t h e r a p y.F o r p a t i e n t s w i t h n e w o n s e t o f s e i zu r e s , s e e k t h e c a u s e , s u p p l e me n t i n g y o u rn e u r o l o g i c e xa mi n a t i o n w i t h a p p r o p r i a t e i ma g i n g a n d l a b o r a t o r y s t u d i e s .

P a r t ia l S e iz u r e s :Pa t h o p h y s i o l o g y : Pa r t i a l s e i zu r e s b e g i n w i t h i n a s p e c i f i c r e g i o n o f t h e b r a i n


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i d e n t i f i e d b y t h e i n i t i a l s y mp t o ms o f t h e s e i zu r e s . T h e y ma y r e ma i n l o c a l i ze d , s p r e a dt o a l a r g e r b u t l i mi t e d a r e a o f t h e c o r t e x, o r p r o g r e s s t o a g e n e r a l i ze d s e i zu r ei n v o l v i n g b o t h c e r e b r a l h e mi s p h e r e s . Pa r t i a l s e i zu r e s a r e c l a s s i f i e d a s s i mp l e i f t h ee v e n t i s l i mi t e d t o a s ma l l p o r t i o n o f o n e c o r t e x a n d c o n s c i o u s n e s s i s n o t a l t e r e d .Co mp l e x p a r t i a l s e i zu r e s i n v o l v e l a r g e r a r e a s o f t h e c o r t e x a n d c o n s c i o u s n e s s i si mp a i r e d , a l t h o u g h n o t l o s t .

PART IAL S E IZURE : PART IAL M O T O R, J AC K S O NIAN S E IZURE :T h i s i s a n e p i s o d i c d i s o r d e r. An a t t a c k o f t e n b e g i n s w i t h t w i t c h i n g o f t h e mu s c l e s i n as i n g l e r e g i o n o f t h e b o d y. T h e t w i t c h e s b e c o me mo r e v i o l e n t w i t h i n c r e a s i n ga mp l i t u d e . T h e d i s t u r b a n c e s p r e a d s t o c o n t i g u o u s mu s c l e g r o u p s u n t i l t h e e n t i r ei p s i l a t e r a l s i d e ma y b e i n v o l v e d i n c l o n i c c o n t r a c t i o n s . T h e s e i zu r e ma y s t o p a t a n ys t a g e o f i t s s p r e a d , o r t h e c o n t r a l a t e r a l s i d e ma y b e a f f e c t e d t o p r o d u c e ag e n e r a l i ze d mo t o r s e i zu r e . Co n s c i o u s n e s s i s u s u a l l y r e t a i n e d e xc e p t wh e n t h e a t t a c ki s g e n e r a l i ze d . Us u a l l y t h e s e i zu r e s a r e c a u s e d b y a f o c a l l e s i o n i n t h e mo t o r c o r t e xs u p p l y i n g t h e mu s c l e s i n i t i a l l y i n v o l v e d i n t h e p r o g r e s s i o n .

PART IAL S E IZURE : PART IAL -C O M P L E X , P S Y C HO M O T O R:T h e s e a r e o f t e n a c c o mp a n i e d b y a n a u r a o f a n a b n o r ma l p s y c h i c e v e n t . T h e s e c a nb e o l f a c t o r y, v i s u a l , o r g u s t a t o r y d i s t u r b a n c e s , o r e v e n a p h e n o me n o n s u c h a s é j àv u . T h e a t t a c k ma y l a s t f r o m a f e w mi n u t e s t o a f e w h o u r s . Su d d e n b u t s u b t l e l o s s o fh i g h e r l e v e l s o f c o n s c i o u s n e s s o c c u r s i n wh i c h t h e p a t i e n t i s u n a wa r e o f wh a tt r a n s p i r e s b u t r e t a i n s mo t o r f u n c t i o n s a n d a b i l i t y t o r e a c t i n a n a u t o ma t i c f a s h i o n .T h e p a t i e n t ma y r e s p o n d t o q u e s t i o n s , b u t t h e a n s we r s d i s c l o s e l a c k o fu n d e r s t a n d i n g . T h i s ma y b e t h e o n l y o b j e c t i v e c l u e . Re p e t i t i v e a i ml e s s mo v e me n t s ,wh i c h a r e o f t e n s t e r e o t y p e d , ma y b e r e p o r t e d . Pa t i e n t s g e n e r a l l y d o n o t b e c o mev i o l e n t o r a s s a u l t i v e d u r i n g a n a t t a c k . On l y o c c a s i o n a l l y a r e t h e r e t o n i c mu s c l es p a s ms o f t h e l i mb s . Amn e s i a f o r t h e a t t a c k i s p a r t i a l o r c o mp l e t e . T h i s c o n d i t i o ns h o u l d p r o mp t a s e a r c h f o r a f o c a l l e s i o n i n t h e t e mp o r a l l o b e .

S e c o n d a r y G e n e r a l i z e d S e iz u r e : To n ic -C lo n ic , M a jo r M o to r , G r a n d M a l :Pa t h o p h y s i o l o g y : Mo s t ma j o r mo t o r s e i zu r e s b e g i n f r o m a u n i l a t e r a l s ma l l f o c u s i no n e h e mi s p h e r e t h e n p r o g r e s s t o i n v o l v e t h e i p s i l a t e r a l h e mi s p h e r e a n d c r o s s t h ec o r p u s c a l l o s u m t o i n v o l v e t h e c o n t r a l a t e r a l h e mi s p h e r e , p r o d u c i n g a s e c o n d a r yg e n e r a l i ze d s e i zu r e . T h e r e ma y o r ma y n o t b e a wa r n i n g o r a u r a . Se v e r a l h o u r s o rd a y s b e f o r e t h e a t t a c k , p r o d r o ma t a ma y b e n o t e d , w i t h f e e l i n g s o f s t r a n g e n e s s ,d r e a my s t a t e s , i n c r e a s e d i r r i t a b i l i t y, l e t h a r g y o r e u p h o r i a , r a v e n o u s a p p e t i t e , f e e l i n go f i mp e n d i n g d i s a s t e r, h e a d a c h e s , o r o t h e r s y mp t o ms . T h e a u r a i s a p a r t i a l s e i zu r e ,a n d t h e p a t i e n t l e a r n s i t s s i g n i f i c a n c e . T h e p a t i e n t ma y e xp e r i e n c e v a g u e e p i g a s t r i cs e n s a t i o n s s u c h a s n a u s e a o r h u n g e r a n d p a l p i t a t i o n , v e r t i g o , o r s e n s a t i o n s i n t h eh e a d . An y a u r a o r f o c a l s e i zu r e r e f l e c t s f o c a l b r a i n d i s e a s e . Co n s c i o u s n e s s i s l o s ts u d d e n l y a n d s i mu l t a n e o u s l y w i t h t h e e p i l e p t i c c r y f r o m s u d d e n e xp u l s i o n o f a i rt h r o u g h t h e g l o t t i s . T h e p a t i e n t i s h e l p l e s s a n d f a l l s , o f t e n i n c u r r i n g i n j u r i e s . To n i cs p a s m o f a l l mu s c l e s o c c u r s wh i c h ma y b e s o v i o l e n t a s t o f r a c t u r e b o n e s . B r e a t h i n gc e a s e s f r o m s p a s m o f t h e t h o r a c i c mu s c l e s a n d c y a n o s i s ma y b e d e e p . Su d d e n l y,t h e t o n i c s t a t e s u b s i d e s , f o l l o we d b y c l o n i c mo v e me n t s t h a t i n c r e a s e i n s t r e n g t h w i t hr e p e t i t i o n t h e n c e a s e . F o a mi n g a t t h e mo u t h r e s u l t s f r o m f o r c e d e xp u l s i o n o f a i r a n ds a l i v a . C l o n i c mo v e me n t s o f t h e j a ws c a u s e b i t i n g o f t h e t o n g u e , c h e e k s a n d l i p s .


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F r e q u e n t l y, t h e r e i s i n v o l u n t a r y d e f e c a t i o n a n d u r i n a t i o n . Un c o n s c i o u s n e s s u s u a l l yl a s t s a f e w mi n u t e s , b u t ma y l a s t h o u r s . On r e t u r n o f c o n s c i o u s n e s s p a t i e n t s a r eo f t e n c o n f u s e d a n d a mn e s t i c f o r t h e s e i zu r e a n d p r e c e d i n g e v e n t s a n d c o mp l a i n o fh e a d a c h e , s t i f f n e s s , a n d s o r e mu s c l e s . Se i zu r e s a r e f r e q u e n t l y f o l l o we d b y a d e e ps l e e p .

G e n e r a l i z e d S e iz u r e :Pa t h o p h y s i o l o g y : Ge n e r a l i ze d s e i zu r e s i n v o l v e t h e e n t i r e c e r e b r a l c o r t e x a t o n s e ts o t h e y d o n o t h a v e a n a u r a . H i s t o r y o b t a i n e d f r o m b y s t a n d e r s i s c r i t i c a l i nd e t e r mi n i n g wh e t h e r a s e i zu r e wa s g e n e r a l i ze d o r f o c a l a t o n s e t .

G E NE RAL IZE D S E IZURE : AB S E NC E , P E T IT M AL :An e p i s o d e c o n s i s t s o f a s u d d e n t r a n s i t o r y d i mi n u t i o n o r l o s s o f c o n s c i o u s n e s s w i t hn o a b n o r ma l mu s c l e mo v e me n t s . T h e a t t a c k u s u a l l y l a s t s f r o m s e v e r a l t o 9 0s e c o n d s , d u r i n g wh i c h t i me t h e p a t i e n t ' s e y e s a r e w i d e o p e n a n d s t a r i n g . F u l lc o n s c i o u s n e s s i s r a p i d l y a n d c o mp l e t e l y r e s t o r e d . In j u r i e s ma y r e s u l t f r o m t h emo me n t a r y l a p s e , b u t n o t f r o m f a l l s b e c a u s e t h e r e i s n o l o s s o f p o s t u r a l t o n e . T h ep a t i e n t i s v a g u e l y a wa r e o f h a v i n g “ mi s s e d s o me t h i n g . ”

G E NE RAL IZE D S E IZURE : M AJ O R M O T O R, G RAND M AL :T h i s s e i zu r e i s i d e n t i c a l t o t h e s e c o n d a r y g e n e r a l i ze d s e i zu r e e xc e p t f o r t h e a b s e n c eo f a n a u r a o r a n y e v i d e n c e o f f o c a l o n s e t o f t h e e v e n t . Co n s c i o u s n e s s i s l o s t w i t h o u twa r n i n g a n d t h e p a t i e n t i s a mn e s t i c f o r t h e e v e n t .

Impaired ConsciousnessDi s t u r b a n c e s o f c o n s c i o u s n e s s ma y b e c l a s s i f i e d p a r t i a l l y a c c o r d i n g t o d e g r e e .Lethargy i s d r o ws i n e s s c a u s e d b y a c o n d i t i o n o t h e r t h a n n o r ma l s l e e p . In confus i on,a t t e n t i o n i s d u l l e d , p e r c e p t i o n i s i mp a i r e d , me mo r y i s d e f e c t i v e , a n d t h e g e n e r a la wa r e n e s s o f s u r r o u n d i n g s i s l i mi t e d . In del i r i um, c o n f u s i o n i s a c c o mp a n i e d b yh a l l u c i n a t i o n s . Al t h o u g h d e l i r i u m i s s o me t i me s a c c o mp a n i e d b y a g i t a t i o n a n d v i o l e n te mo t i o n a l r e s p o n s e s , t h e p a t i e n t ma y b e q u i e t a n d w i t h d r a wn . Stupor i s a s o mn o l e n ts t a t e d u r i n g wh i c h t h e p a t i e n t ma y b e mo me n t a r i l y a r o u s e d b y q u e s t i o n s o r p a i n f u ls t i mu l i . Coma i s t h e d e e p e s t s t a t e o f u n c o n s c i o u s n e s s i n wh i c h t h e p a t i e n t i smo t i o n l e s s a n d u n r e s p o n s i v e t o s t i mu l i . A b r i e f l o s s o f c o n s c i o u s n e s s i s syncope a n dp r e s e n t s a d i f f e r e n t g r o u p o f d i a g n o s t i c p r o b l e ms f r o m t h o s e s u g g e s t e d b y c o ma .

Episodic Impaired Consciousness

Na r c o le p s y :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h i s d i s o r d e r i s i d i o p a t h i c o r o c c u r s s e c o n d a r y t o b r a i n i n j u r y.T h e r e i s i mp a i r e d a b i l i t y t o v o l u n t a r i l y ma i n t a i n wa k e f u l n e s s a s s o c i a t e d w i t hi mme d i a t e o n s e t o f REM ( r a p i d e y e mo v e me n t ) s l e e p . T h e i d i o p a t h i c f o r m u s u a l l yo c c u r s i n y o u n g a d u l t s a n d ma y b e a s s o c i a t e d w i t h s u d d e n l o s s o f mo t o r t o n ew i t h o u t l o s s o f c o n s c i o u s n e s s (catapl exy) , i n a b i l i t y t o mo v e u p o n a wa k e n i n g (s l eeppara l ys i s) , a n d v i s u a l o r a u d i t o r y h a l l u c i n a t i o n s a t s l e e p o n s e t (hypnagogi chal l uc i nat i ons) o r o n a wa k e n i n g (hypnopompi c hal l uc i nat i ons) . T h e p a t i e n te xp e r i e n c e s u n e xp e c t e d , i n a p p r o p r i a t e , a n d i r r e s i s t i b l e s h o r t s p e l l s o f s l e e p . T h e r ema y b e s e v e r a l a t t a c k s p e r d a y o f b r i e f s o mn o l e n t p e r i o d s w i t h n o d e t e r i o r a t i o n o f


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P. 8 6 3P. 8 6 4

me n t a t i o n .

S y n c o p e :Pa t h o p h y s i o l o g y : Sy n c o p e o c c u r s d u r i n g t r a n s i e n t d i mi n u t i o n o f t h e c e r e b r a lc i r c u l a t i o n o r c h a n g e s i n t h e c o mp o s i t i o n o f t h e b l o o d , a s i n h y p o g l y c e mi a o rh y p o c a p n e a . Imp a i r e d c i r c u l a t i o n o f t h e b r a i n ma y o c c u r f r o m i n e f f e c t i v e c a r d i a ca c t i o n ( my o c a r d i a l i n s u f f i c i e n c y o r d y s r h y t h mi a s ) , l o s s o f p e r i p h e r a l r e s i s t a n c e i n t h ev a s c u l a r t r e e p r o d u c i n g h y p o t e n s i o n , o r f r o m v a s c u l a r r e f l e xe s . In t h e e r e c t p o s i t i o n ,c o n s c i o u s n e s s i s l o s t wh e n t h e me a n a r t e r i a l p r e s s u r e d e c l i n e s t o 2 0 – 3 0 mmHg o rwh e n t h e h e a r t s t o p s f o r 4 – 5 s e c o n d s . In t h e h o r i zo n t a l p o s i t i o n , mo r e e xt r e mec o n d i t i o n s c a n b e t o l e r a t e d . T h e p a t i e n t ma y c o mp l a i n o f “ we a k s p e l l s , ” “ l i g h t -h e a d e d n e s s , ” o r “ b l a c k o u t s . ” A c a r e f u l h i s t o r y mu s t b e o b t a i n e d f r o m b o t h t h ep a t i e n t a n d w i t n e s s e s . T h e h i s t o r y a n d i n i t i a l p h y s i c a l e xa m a r e o f t h e g r e a t e s tu s e f u l n e s s i n e s t a b l i s h i n g a s p e c i f i c e t i o l o g y. Ext e n s i v e i n v e s t i g a t i o n s a r e u n l i k e l y t ob e u s e f u l , u n l e s s t h e h i s t o r y o r e xa m d i r e c t y o u t o a s p e c i f i c d i a g n o s i s [Ka p o o r WN.Sy n c o p e . N Engl J M ed 2 0 0 0 ; 3 4 3 : 1 8 5 6 – 1 8 6 2] . T h e mo s t c o mmo n c a u s e o f s y n c o p ei s t h e v a s o v a g a l , o r v a s o d e p r e s s o r, f a i n t . O t h e r c o n s i d e r a t i o n s a r e c a r d i a cd y s r h y t h mi a s ( Ad a ms - S t o k e s a t t a c k s —e i t h e r t a c h y - o r b r a d y c a r d i a ) , s e i zu r e ,a n a p h y l a xi s , a u t o n o mi c d y s f u n c t i o n w i t h o r t h o s t a t i c h y p o t e n s i o n , p u l mo n a r ye mb o l i s m, a o r t i c s t e n o s i s , a n d c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e .

S Y NC O P E : VAS O VAG AL S Y NC O P E , FAINT ING :Pa t h o p h y s i o l o g y : Su d d e n v a s o d i l a t i o n l e a d s t o d e c r e a s e d c a r d i a c f i l l i n g a n df o r c e f u l my o c a r d i a l c o n t r a c t i o n o n a n u n d e r f i l l e d v e n t r i c l e t r i g g e r s my o c a r d i a lr e c e p t o r s , wh i c h r e f l e xi v e l y c a u s e s t r o n g v a g a l o u t f l o w, l e a d i n g t o b r a d y c a r d i a ,f u r t h e r h y p o t e n s i o n , a n d s y n c o p e . Wi t h r e c u mb e n c y, t h e v e n o u s r e t u r n i mp r o v e s a n dr e c o v e r y e n s u e s . T h e a t t a c k i s i n d u c e d i n h e a l t h y p e r s o n s b y f e a r, a n xi e t y, o r p a i n . Ah o t e n v i r o n me n t f a c i l i t a t e s t h e o n s e t b y p r o d u c i n g v a s o d i l a t a t i o n . F a t i g u e , i l l n e s s ,a l c o h o l c o n s u mp t i o n , o r h u n g e r i n c r e a s e s s u s c e p t i b i l i t y. T h e p a t i e n t c a n u s u a l l ys u p p l y a h i s t o r y o f t h e p r o d r o me t h a t i s d i a g n o s t i c . Re c o v e r y f o l l o ws a s s u mp t i o n o ft h e h o r i zo n t a l p o s i t i o n . T h e v a s o v a g a l ( n e u r o c a r d i o g e n i c ) a t t a c k h a s t h r e e s t a g e s .T h e p r o d r o me i s b r i e f a n d u s u a l l y b e g i n s i n t h e e r e c t p o s i t i o n . T h e p a t i e n t f e e l sl i g h t - h e a d e d a n d u n s t e a d y. Ya wn i n g , d i mmi n g o f v i s i o n ( a s a c o n s e q u e n c e o f t h ei n t r a o c u l a r p r e s s u r e c o l l a p s i n g a r t e r i o l e s ) , n a u s e a a n d v o mi t i n g , a n d s we a t i n g a r ec o mmo n . T h e f a c e b e c o me s p a l e o r a s h e n g r a y. I f t h e p a t i e n t r e c l i n e s p r o mp t l y t h ea t t a c k ma y b e a b o r t e d . T h e s y n c o p a l s t a g e c o n s i s t s o f mu s c l e we a k n e s s a n di mp a i r e d c o n s c i o u s n e s s . T h e p a t i e n t f a l l s t o t h e f l o o r e i t h e r s l o w l y o r a b r u p t l y,u s u a l l y a v o i d i n g i n j u r y. T h e p a t i e n t ma y b e me n t a l l y c o n f u s e d b u t s t i l l h e a r v o i c e sa n d d i ml y s e e t h e s u r r o u n d i n g s , o r, t h e r e i s c o mp l e t e u n c o n s c i o u s n e s s .Un c o n s c i o u s n e s s ma y l a s t f o r a f e w s e c o n d s t o a t mo s t a f e w mi n u t e s . Us u a l l y t h emu s c l e s a r e u t t e r l y f l a c c i d a n d mo t i o n l e s s , a l t h o u g h s o me t i me s t h e r e a r e a f e wc l o n i c j e r k s o f a r ms a n d l e g s (convul s i ve syncope) b u t s e l d o m a f u l l t o n i c – c l o n i cc o n v u l s i o n . U r i n a r y o r f e c a l i n c o n t i n e n c e i s r a r e . T h e s k i n a p p e a r s s t r i k i n g l y p a l e o rc y a n o t i c a n d t h e p u l s e i s we a k o r a b s e n t . B r a d y c a r d i a i s a c c o mp a n i e d b y a r t e r i a lh y p o t e n s i o n a n d e xt r e me l y s h a l l o w, q u i e t b r e a t h i n g . Du r i n g r e c o v e r y t h e p a t i e n tr e ma i n s we a k , b u t i s a wa k e a n d l u c i d . In t h e h o r i zo n t a l p o s i t i o n , t h e f a c e g r a d u a l l y


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s u f f u s e s w i t h p i n k , t h e b l o o d p r e s s u r e r i s e s , t h e p u l s e b e c o me s p a l p a b l e a n da c c e l e r a t e d , t h e b r e a t h i n g d e e p e n s a n d q u i c k e n s , t h e e y e l i d s ma y f l u t t e r. T h ep a t i e n t a wa k e n s w i t h i mme d i a t e a wa r e n e s s o f t h e s u r r o u n d i n g s a n d me mo r y f o r t h ep r o d r o me . T h e mu s c l e we a k n e s s p e r s i s t s f o r s o me t i me , s o a t t e mp t s t o r i s ep r e ma t u r e l y ma y i n d u c e a n o t h e r a t t a c k [F e n t o n AM, Ha mmi l l SC , Re a F R , e t a l .Va s o v a g a l s y n c o p e . Ann Intern M ed 2 0 0 0 ; 1 3 3 ; 7 1 4 – 7 2 5] .

S Y NC O P E : AK INE T IC E P IL E P S Y:Co mmo n f e a t u r e s i n a k i n e t i c e p i l e p s y, b u t r a r e i n s y n c o p e , a r e l a c k o f p a l l o r, s u d d e no n s e t w i t h o u t p r o d r o me , i n j u r y f r o m f a l l i n g , t o n i c c o n v u l s i o n s w i t h u p t u r n e d e y e s ,u r i n a r y o r f e c a l i n c o n t i n e n c e , a n d p o s t i c t a l me n t a l c o n f u s i o n w i t h h e a d a c h e a n dd r o ws i n e s s . Mo s t o f t h e s e f e a t u r e s o c c u r o c c a s i o n a l l y w i t h s y n c o p e .

S Y NC O P E : O RT HO S TAT IC O R P O S T URAL S Y NC O P E :Se e Ch a p t e r 4, p a g e 8 6 . Pa t h o p h y s i o l o g y : No r ma l l y i n t h e e r e c t p o s i t i o n , p o o l i n go f t h e b l o o d i n t h e l o we r l i mb s i s p r e v e n t e d b y v a s o c o n s t r i c t i o n me d i a t e d t h r o u g h t h ea u t o n o mi c n e r v o u s s y s t e m. Wh e n t h e r e i s d e c r e a s e d i n t r a v a s c u l a r v o l u me o r t h ec o mp e n s a t o r y me c h a n i s m i s b l o c k e d , b l o o d i s p o o l e d i n t h e l e g s a n d a r t e r i a lh y p o t e n s i o n r e s u l t s . D i s t i n c t i v e f e a t u r e s o f a u t o n o mi c i n s u f f i c i e n c y a r e n o r ma l h e a r tr a t e , a n d a b s e n c e o f p a l l o r a n d s we a t i n g . Re c o v e r y o c c u r s i n t h e h o r i zo n t a l p o s i t i o n .

S Y NC O P E : HY S T E RIC AL S Y NC O P E :T h i s wa s t h e s wo o n o f y o u n g n i n e t e e n t h - c e n t u r y wo me n w i t h s t r o n g e mo t i o n s . I tu s u a l l y o c c u r r e d i n t h e p r e s e n c e o f w i t n e s s e s . T h e f a l l wa s g r a c e f u l a n d h a r ml e s s .T h e s k i n c o l o r, h e a r t r a t e , a n d b l o o d p r e s s u r e we r e a l l n o r ma l . E i t h e r t h e p a t i e n t l a ymo t i o n l e s s o r ma d e u n i n h i b i t e d r e s i s t i n g mo v e me n t s .

S Y NC O P E : AD AM S -S T O K E S S Y ND RO M E : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e a t t a c k s o f u n c o n s c i o u s n e s s o c c u r wh e n c a r d i a c a s y s t o l el a s t s mo r e t h a n 5 s e c o n d s i n t h e v e r t i c a l p o s i t i o n o r 1 0 s e c o n d s i n t h e h o r i zo n t a l .Us u a l l y, a s y s t o l e r e s u l t s d u r i n g t h e t r a n s i t i o n f r o m a p a r t i a l t o a c o mp l e t e h e a r t b l o c ko r f r o m t h e o n s e t o f p a r o xy s ma l t a c h y c a r d i a o r v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n . Wh e n t h e h e a r tr h y t h m i s r e g u l a r a n d t h e r a t e l e s s t h a n 4 0 p e r mi n u t e , h e a r t b l o c k c a n b ed i s t i n g u i s h e d f r o m s i n u s b r a d y c a r d i a b y t h e v a r i a t i o n i n i n t e n s i t y o f t h e f i r s t h e a r ts o u n d s . An ECG i s r e q u i r e d f o r c o n f i r ma t i o n . T h i s f o r m o f s y n c o p e o c c u r s i n a n yp o s i t i o n w i t h o u t a p r o d r o me .

S Y NC O P E : S Y NC O P E WIT H VALV UL AR HE ART D IS E AS E : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : Mu s c u l a r v a s o d i l a t i o n w i t h e xe r c i s e i n p a t i e n t s w i t h a f i xe dc a r d i a c o u t p u t l e a d s t o c e r e b r a l h y p o p e r f u s i o n a n d s y n c o p e . Exe r t i o n ma y i n d u c et y p i c a l s y n c o p e i n a p a t i e n t w i t h a o r t i c s t e n o s i s o r, l e s s c o mmo n l y, a o r t i cr e g u r g i t a t i o n o r p u l mo n a r y h y p e r t e n s i o n .

S Y NC O P E : C ARO T ID S INUS S Y NC O P E : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : Us u a l l y t h i s o c c u r s i n p a t i e n t s o l d e r t h a n a g e 6 0 y e a r s w i t hh y p e r t e n s i o n o r o c c l u s i o n o f o n e c a r o t i d a r t e r y. Ro t a t i o n o f t h e h e a d o r we a r i n g at i g h t c o l l a r p u t s p r e s s u r e o n t h e c a r o t i d b u l b , i n d u c i n g s y n c o p e . T h e v a g a ls t i mu l a t i o n ma y r e s u l t i n o n e o f t h r e e r e s p o n s e s : ( a ) s i n o a t r i a l b l o c k , ( b ) h y p o t e n s i o nw i t h o u t b r a d y c a r d i a , o r ( c ) s y n c o p e w i t h n o r ma l p u l s e r a t e a n d b l o o d p r e s s u r e .Sy n c o p e r e l a t e d t o s p e c i f i c mo t i o n s o f t h e n e c k s u g g e s t c a r o t i d s i n u s s y n c o p e .C i r c u ms t a n t i a l p r o o f i s f u r n i s h e d wh e n a n a t t a c k i s r e p r o d u c e d b y ma s s a g i n g t h ec a r o t i d s i n u s . Be f o r e s t i mu l a t i o n i s a t t e mp t e d , d e t e r mi n e t h a t b o t h c a r o t i d a r t e r i e s


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P. 8 6 6P. 8 6 7P. 8 6 8

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a r e p u l s a t i n g a n d p a t e n t . T h e ma n e u v e r i s d a n g e r o u s wh e n o n e a r t e r y i s o c c l u d e d .Bo t h c a r o t i d s s h o u l d n e v e r b e s t i mu l a t e d s i mu l t a n e o u s l y. Co n t i n u o u s ECGmo n i t o r i n g i s p e r f o r me d wh i l e t h e c a r o t i d s i n u s i s g e n t l y ma s s a g e d ; do not t oocc l ude the vessel. Oc c l u s i o n d u r i n g t h e ma n e u v e r h a s p r o d u c e d c e r e b r a l i n f a r c t i o na n d d e a t h .

S Y NC O P E : HY P E RV E NT IL AT IO N:Pa t h o p h y s i o l o g y : Hy p e r v e n t i l a t i o n r e s u l t s i n h y p o c a p n e a ; t h i s i n d u c e s d i mi n i s h e dc e r e b r a l b l o o d f l o w. Be f o r e t h e a t t a c k , t h e p a t i e n t i s a n xi o u s o r e mo t i o n a l l y u p s e t .T h e p a t i e n t i s n o t c o n s c i o u s o f h y p e r v e n t i l a t i o n b u t f e e l s t i g h t n e s s i n t h e c h e s t o rs u f f o c a t i o n . T h e p r o d r o me i s u s u a l l y a t t e n d e d b y n u mb n e s s a n d t i n g l i n g o f a r ms a n df a c e , s o me t i me s c a r p o p e d a l s p a s ms o c c u r. L o s s o f c o n s c i o u s n e s s ma y b e p r o l o n g e dc o mp a r e d w i t h mo s t o t h e r t y p e s o f s y n c o p e . T h e s y mp t o ms a r e r e p r o d u c e d b yh a v i n g t h e p a t i e n t o v e r v e n t i l a t e . Re b r e a t h i n g i n t o a p a p e r b a g w i l l a r r e s t t h e a t t a c ka n d d e mo n s t r a t e a me t h o d o f s e l f - t r e a t me n t .

S Y NC O P E : C O UG H S Y NC O P E (T US S IV E S Y NC O P E ) :Se v e r e p a r o xy s ms o f c o u g h i n g , l a u g h i n g , o r v o mi t i n g ma y i n d u c e a n a t t a c k o fs y n c o p e , u s u a l l y i n me n , r a r e l y i n wo me n . T h e h i s t o r y o f t h e o n s e t i s u s u a l l yd i a g n o s t i c . T h e me c h a n i s m i s d i s p u t e d : e i t h e r c o mp r e s s i o n o f t h e c e r e b r u m b yt r a n s mi s s i o n o f i n c r e a s e d i n t r a t h o r a c i c p r e s s u r e t o t h e c e r e b r o s p i n a l f l u i d o rr e d u c t i o n o f c a r d i a c o u t p u t b y t h e Va l s a l v a ma n e u v e r.

S Y NC O P E : M IC T URIT IO N S Y NC O P E :Pa r t i c u l a r l y i n a p a t i e n t w i t h p e r i p h e r a l v a s o d i l a t a t i o n f r o m a wa r m b e d , v o i d i n g o f al a r g e v o l u me ma y c a u s e s y n c o p e . S i mi l a r l y, t h e r a p i d d e c o mp r e s s i o n o f a n o v e r f i l l e db l a d d e r b y c a t h e t e r i za t i o n o r t h e r e mo v a l o f l a r g e v o l u me s o f a s c i t i c f l u i d ma y a l s oc a u s e s y n c o p e .

S Y NC O P E : HY P O G LY C E M IC S Y NC O P E : ▶▶T h e p r o d r o me ma y r e s e mb l e a v a s o v a g a l s p e l l b u t c o n f u s i o n i s p r o mi n e n t . T h es y n c o p a l s t a g e i s f r e q u e n t l y p r o l o n g e d a n d l o s s o f c o n s c i o u s n e s s i s u s u a l l yi n c o mp l e t e . In s t e a d , t h e r e i s mu s c l e we a k n e s s w i t h me n t a l c o n f u s i o n . T h e b l o o ds u g a r i s u s u a l l y b e l o w 3 0 mg / 1 0 0 mL ; t h e s y mp t o ms a r e r e l i e v e d b y t h e i n t r a v e n o u sa d mi n i s t r a t i o n o f g l u c o s e o r i n j e c t i o n o f g l u c a g o n .

Coma

C o ma :Pa t h o p h y s i o l o g y : Co ma r e s u l t s f r o m s e r i o u s d i s r u p t i o n o f b r a i n f u n c t i o n t h a ti mp a i r s t h e r e t i c u l a r a c t i v a t i n g s y s t e m s u c h t h a t c o n s c i o u s n e s s i s l o s t . Co ma i s as t a t e o f p r o l o n g e d u n c o n s c i o u s n e s s . T h e e xa mi n a t i o n r e q u i r e s a s p e c i a l a p p r o a c hb e c a u s e t h e p a t i e n t c a n n o t g i v e a h i s t o r y, a n d c o o p e r a t i o n i s a b s e n t . T h e me d i c a ls t u d e n t o r h o u s e o f f i c e r wh o i s f i r s t c o n f r o n t e d w i t h t h i s s i t u a t i o n ma y we l l b e b a f f l e da n d d i s c o n c e r t e d , b u t e xp e r i e n c e d e mo n s t r a t e s t h a t t h e c o r r e c t d i a g n o s i s w i l l b er a p i d l y e s t a b l i s h e d i n mo s t c a s e s b y a s t r u c t u r e d c o mp l e t e p h y s i c a l a n d n e u r o l o g i c


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e xa mi n a t i o n a n d u s e o f r a d i o l o g i c a n d l a b o r a t o r y t e s t i n g . In f o r mu l a t i n g a d i a g n o s i s ,t wo a xi o ms s h o u l d b e f o l l o we d . ( a ) F i n d i n g o n e c l u e t o t h e c a u s e o f c o ma d o e s n o tp r o v e t h e c a u s e . F o r i n s t a n c e , a c o ma t o s e p a t i e n t w i t h t h e o d o r o f a l c o h o l o n t h eb r e a t h ma y h a v e s u s t a i n e d a h e a d i n j u r y wh i l e i n t o xi c a t e d ; a p e r s o n i n j u r e d i n a na u t o mo b i l e a c c i d e n t ma y h a v e h a d a n a n t e c e d e n t s t r o k e t h a t l e d t o t h e a c c i d e n t ; o ra n u n c o n s c i o u s p a t i e n t w i t h a f e w s e d a t i v e t a b l e t s a t t h e b e d s i d e ma y h a v e t a k e nt h e d r u g f o r s y mp t o ms o f me n i n g i t i s o r b r a i n t u mo r. ( b ) A c o mp l e t e n e u r o l o g i ce xa mi n a t i o n i s i n s u f f i c i e n t , t h e o t h e r s y s t e ms o f t h e b o d y mu s t a l s o b e a s s e s s e d :f i n d i n g a t r i a l f i b r i l l a t i o n r a i s e s t h e p o s s i b i l i t y o f c e r e b r a l e mb o l i s m; t h e r e t i n a e ma yc o n t a i n s i g n s o f d i a b e t e s ; d e mo n s t r a t i o n o f a c o n s o l i d a t e d l u n g s u g g e s t s l o b a rp n e u mo n i a o r p n e u mo c o c c a l me n i n g i t i s ; e xa mi n a t i o n o f t h e a b d o me n h a s d i s c o v e r e da d i s t e n d e d b l a d d e r, l e a d i n g t o a d i a g n o s i s o f u r e mi a f r o m p r o s t a t i c o b s t r u c t i o n . T h ed i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s a n d ma n a g e me n t o f c o ma i s b e y o n d t h e s c o p e o f t h i s t e xt . T h er e a d e r s h o u l d c o n s u l t t e xt b o o k s o f me d i c i n e , n e u r o l o g y, a n d e me r g e n c y me d i c i n e .

HIS T O RY O F T HE C O M AT O S E PAT IE NT:In t e r v i e w t h e r e l a t i v e s , a c q u a i n t a n c e s , a t t e n d a n t s , o r p o l i c e o f f i c e r s wh o d i s c o v e r e dt h e p a t i e n t . Ci r c u ms t a n c e s o f D i s c o ve r y : Ho w wa s t h e p a t i e n t f o u n d ? We r e t h e r ea n y d r u g s o r p o i s o n s n e a r b y ? We r e t h e s u r r o u n d i n g s s u c h a s t o s u g g e s t p o i s o n i n gf r o m c a r b o n mo n o xi d e o r g a s o l i n e f u me s ? Wa s t h e r e e v i d e n c e o f t r a u ma ? Wh a t wa sk n o wn a b o u t t h e p a t i e n t ' s a n t e c e d e n t i n t a k e o f f o o d a n d f l u i d s ? Wh o p r e p a r e d t h ef o o d ? Wh a t we r e t h e s y mp t o ms a n d a c t i o n s b e f o r e t h e o n s e t o f c o ma ? D i d t h ep a t i e n t h a v e p a i n , d i a r r h e a , o r v o mi t i n g ? Pa s t H i s t o r y : Wa s t h e p a t i e n t k n o wn t oh a v e e p i l e p s y, d i a b e t e s , h y p e r t e n s i o n , o r a l c o h o l o r d r u g a d d i c t i o n ? D i d t h e p a t i e n th a v e s u i c i d a l t h o u g h t s ? Wa s t h e p a t i e n t e v e r h o s p i t a l i ze d i n a me n t a l i n s t i t u t i o n ?Wa s t h e p a t i e n t k n o wn t o b e t a k i n g me d i c i n e s ? Ha d t h e r e e v e r b e e n o p e r a t i o n s f o rma l i g n a n c y ? Ha s t h i s h a p p e n e d b e f o r e ?

As s e s s p a t e n c y o f t h e a i r wa y a n d t h e p r e s e n c e o f a d e q u a t e r e s p i r a t i o n s a n d p u l s e .Vi t a l S i g n s : No t e a n y a b n o r ma l i t i e s . Ge n e r a l I n s p e c t i o n : No t e p o s t u r e ; l o o k f o rt r e mo r s o r mu s c l e j e r k s ; i n s p e c t t h e r e s p i r a t o r y mo v e me n t s f o r b r a d y p n e a ,t a c h y p n e a , Ku s s ma u l b r e a t h i n g , Ch e y n e - S t o k e s b r e a t h i n g . Co l o r : L o o k f o r p a l l o r,i c t e r u s , t h e c y a n o s i s o f me t h e mo g l o b i n e mi a , t h e c h e r r y - r e d c o l o r o f c a r b o nmo n o xi d e h e mo g l o b i n . Sc a l p a n d Sk u l l : L o o k f o r c o n t u s i o n s , l a c e r a t i o n s , g u n s h o two u n d s ; p a l p a t e f o r d e p r e s s e d s k u l l f r a c t u r e s a n d i n s p e c t t h e ma s t o i d f o r h e ma t o mao f b a s i l a r s k u l l f r a c t u r e (Bat t l e s i gn) . Ey e s : In s p e c t f o r p e r i o r b i t a l b r u i s i n g (raccoons i gn) o f b a s i l a r s k u l l f r a c t u r e . L i f t t h e e y e l i d s a n d l e t t h e m c l o s e ; l a g g i n g o f o n e l i ds u g g e s t s h e mi p l e g i a . T h e p a t i e n t w i t h h y s t e r i a r e s i s t s o p e n i n g b y c l o s i n g t h e l i d st i g h t e r. In c o ma , t h e e y e s r e ma i n f i xe d o r o s c i l l a t e s l o w l y f r o m s i d e t o s i d e ;o s c i l l a t i o n i s l a c k i n g i n h y s t e r i a i n wh i c h t h e e y e s ma y wa n d e r b u t f i x mo me n t a r i l y.Co n j u g a t e d e v i a t i o n o f t h e e y e b a l l s i s t o wa r d t h e a f f e c t e d s i d e i n d e s t r u c t i v e l e s i o n so f t h e f r o n t a l l o b e , a wa y f r o m t h e a f f e c t e d s i d e i n i r r i t a t i v e l e s i o n s . T h e p r e s e n c e o fe xt r a o c u l a r mu s c l e p a l s i e s a s s i s t s i n l o c a l i zi n g a n i n t r a c r a n i a l l e s i o n . Af t e rc o n f i r mi n g t h e a b s e n c e o f n e c k i n j u r y, o p e n t h e e y e l i d s a n d q u i c k l y t u r n t h e h e a df r o m s i d e t o s i d e . T h e e y e s o f t h e c o ma t o s e p a t i e n t w i t h c e r e b r a l d a ma g e t u r n i n t h eo p p o s i t e d i r e c t i o n i n a c o n j u g a t e mo v e me n t i f t h e b r a i n s t e m i s i n t a c t ( d o l l ' s e y e s ) .T h i s o c u l o c e p h a l i c r e f l e x i s l o s t w i t h l e s i o n s o f t h e p o n s o r mi d b r a i n . Ca l o r i c s t u d i e s ,i n wh i c h y o u t e s t a n o c u l o v e s t i b u l a r r e f l e x, p r o v i d e i n f o r ma t i o n o f s i mi l a rs i g n i f i c a n c e . T h e s e a r e p e r f o r me d b y i r r i g a t i n g t h e e a r c a n a l w i t h 3 0 – 5 0 mL o f i c e


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wa t e r a n d n o t i n g t h a t , w i t h c e r e b r a l d y s f u n c t i o n a n d a n i n t a c t b r a i n s t e m, a t o n i cc o n j u g a t e d e v i a t i o n o f t h e e y e s t o wa r d t h e c o l d e a r l a s t s f o r 3 0 – 1 2 0 s e c o n d s .B i l a t e r a l , w i d e l y d i l a t e d p u p i l s o c c u r i n p r o f o u n d p o s t t r a u ma t i c s h o c k , ma s s i v ec e r e b r a l h e mo r r h a g e , e n c e p h a l i t i s , p o i s o n i n g w i t h a t r o p i n e - l i k e d r u g s , a n d t h e e n ds t a g e s o f b r a i n t u mo r. B i l a t e r a l p i n p o i n t p u p i l s s u g g e s t o p i a t e p o i s o n i n g o r a p o n t i n eh e mo r r h a g e . A u n i l a t e r a l u n r e a c t i v e p u p i l i n d i c a t e s a r a p i d l y e xp a n d i n g l e s i o n o n t h ei p s i l a t e r a l s i d e , a s i n s u b d u r a l o r mi d d l e me n i n g e a l e p i d u r a l h e mo r r h a g e o r b r a i nt u mo r. Exa mi n e t h e o c u l a r f u n d i f o r t h e e xu d a t e s a n d h e mo r r h a g e s o f d i a b e t e s a n dn e p h r i t i s , a n d t h e c h o k e d d i s k s o f i n c r e a s e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e . F a c i a l Mu s c l e s :As y mme t r y o f t h e f a c e ma y i n d i c a t e h e mi p l e g i a . T h e mo u t h d r o o p s o n t h e a f f e c t e ds i d e ; t h e c h e e k p u f f s o u t w i t h e a c h e xp i r a t i o n . Pa i n f u l p r e s s u r e o n t h e s u p r a o r b i t a ln o t c h c a u s e s t h e mo u t h t o g r i ma c e i n a n a s y mme t r i c p a t t e r n t o r e v e a l t h e we a k s i d e .Or a l Ca vi t y : Exa mi n e t h e t o n g u e f o r l a c e r a t i o n s f r o m b i t i n g d u r i n g a s e i zu r e . L o o kf o r a d i p h t h e r i t i c me mb r a n e , o t h e r s i g n s o f p h a r y n g i t i s , o r u l c e r a t i o n o r d i s c o l o r a t i o nf r o m p o i s o n s . Br e a t h : Sme l l t h e b r e a t h f o r a c e t o n e , a mmo n i a , a l c o h o l o r i t ss u c c e s s o r a l d e h y d e s , p a r a l d e h y d e , a n d o t h e r o d o r s . Ea r s : L o o k f o r p u s , s p i n a l f l u i d ,o r b l o o d e me r g i n g f r o m t h e e xt e r n a l a c o u s t i c me a t u s o r b l o o d b e h i n d t h e d r u m f r o mb a s i l a r s k u l l f r a c t u r e . Ne c k : Te s t f o r n u c h a l r i g i d i t y, Ke r n i g s i g n , a n d B r u d zi n s k i s i g n ,l o o k i n g f o r e v i d e n c e o f me n i n g e a l i r r i t a t i o n . Ch e s t : Pe r c u s s a n d a u s c u l t a t e t h ec h e s t f o r p n e u mo t h o r a x, c o n s o l i d a t i o n , wh e e zi n g , o r c r e p i t a t i o n . He a r t : Au s c u l t a t ef o r r h y t h m, r a t e , a n d s t r e n g t h o f t h e h e a r t s o u n d s a n d a n y a b n o r ma l s o u n d s .Ab d o me n : Au s c u l t a t e f o r b r u i t s a n d p a l p a t e f o r ma s s e s o r r i g i d i t y s u g g e s t i n gp e r i t o n i t i s o r f l u i d . L i mb s : Te s t e a c h l i mb s u c c e s s i v e l y f o r f l a c c i d i t y b y l i f t i n g i t a n dl e t t i n g i t f a l l t o t h e b e d . I f a n y mu s c l e t o n e i s r e t a i n e d , a d i f f e r e n c e i n t h e t wo s i d e si n d i c a t e s a h e mi p l e g i a . T h e r e f l e xe s o n t h e p a r a l y ze d s i d e a r e a b s e n t d u r i n g t h es t a g e o f s p i n a l s h o c k , b u t i n d e e p c o ma , a l l r e f l e xe s a r e l o s t . In d e e p c o ma , t h eBa b i n s k i r e f l e x i s p r e s e n t b i l a t e r a l l y, s o i t c a n n o t b e e mp l o y e d t o l o c a l i ze a l e s i o n . I fs o me r e f l e xe s a r e r e t a i n e d , a d i f f e r e n c e i n t h e t wo s i d e s i s s i g n i f i c a n t . Se n s o r yExa mi n a t i o n : In s e mi - c o ma , o n l y t h e r e s p o n s e s t o p a i n f u l s t i mu l i c a n b e e v a l u a t e d .T h e p a t i e n t w i l l s h o w d e f e n s i v e r e a c t i o n s wh e n p r i c k e d i n s e n s i t i v e a r e a s , b u t n or e s p o n s e i s f o r t h c o mi n g wh e n a n a l g e s i c r e g i o n s a r e s t i mu l a t e d . I f t h e s t i mu l a t e dr e g i o n i s s e n s i t i v e b u t p a r a l y ze d , a d e f e n s e o r w i t h d r a wa l mo v e me n t ma y o c c u r o nt h e o p p o s i t e s i d e ; t h e f a c i a l e xp r e s s i o n w i l l i n d i c a t e p a i n . De e p p r e s s u r e s e n s es h o u l d b e t e s t e d b y c o mp r e s s i o n o f t h e Ac h i l l e s t e n d o n , t h e t e s t i s , a n d t h es u p r a o r b i t a l n o t c h .

C l a s s i f y t h e s e r i o u s n e s s o f c e r e b r a l d y s f u n c t i o n b y u s i n g t h e G l a s g o w Co ma Sc a l e(Ta b l e 1 4 - 2) i n wh i c h mi l d i s 1 3 t h r o u g h 1 5 , mo d e r a t e i s 9 t h r o u g h 1 2 , a n d s e v e r e i s3 t h r o u g h 8 p o i n t s . Pa t i e n t s w i t h s c o r e s l e s s t h a n 8 a r e i n c o ma .

TABLE 14–2 Glasgow Coma Scale

Re s p o n s e Sc o r e


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Eyes Open

_ _ _ _ _ Sp o n t a n e o u s 4

_ _ _ _ _ To s p e e c h 3

_ _ _ _ _ To p a i n 2

_ _ _ _ _ Ab s e n t 1

Verbal

_ _ _ _ _ Co n v e r s e s / o r i e n t e d 5

_ _ _ _ _ Co n v e r s e s / d i s o r i e n t e d 4

_ _ _ _ _ In a p p r o p r i a t e 3

_ _ _ _ _ In c o mp r e h e n s i b l e 2

_ _ _ _ _ Ab s e n t 1

M otor

_ _ _ _ _ Ob e y s 6

_ _ _ _ _ L o c a l i ze s p a i n 5


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_ _ _ _ _ Wi t h d r a ws ( f l e xi o n ) 4

_ _ _ _ _ De c o r t i c a t e ( f l e xi o n ) r i g i d i t y 3

_ _ _ _ _ De c e r e b r a t e ( e xt e n s i o n ) r i g i d i t y2

_ _ _ _ _ Ab s e n t 1

D IF F E RE NT IAL D IAG NO S IS O F C O M A:T h e mu l t i p l e e t i o l o g i e s o f c o ma c a n b e c o n v e n i e n t l y d i v i d e d i n t o t h r e e c a t e g o r i e s ,wh i c h ma y b e s u g g e s t e d b y f i n d i n g s f r o m t h e h i s t o r y a n d p h y s i c a l e xa mi n a t i o n .

M E TAB O L IC E NC E P HAL O PAT HY:Pa t h o p h y s i o l o g y : Me t a b o l i c d e r a n g e me n t s o r t o xi n e xp o s u r e i mp a i r s b r a i n f u n c t i o na n d l e a d s t o c o ma . Co ma o c c u r s w i t h n o r ma l p u p i l l a r y r e s p o n s e s , n o r ma l b r a i n s t e mr e f l e xe s a n d n o f o c a l n e u r o l o g i c d e f i c i t s . As t e r i xi s , my o c l o n u s , a n d Ch e y n e - S t o k e sr e s p i r a t i o n c o - o c c u r. No n e u r o i ma g i n g i s n e e d e d . T r e a t me n t i s c o r r e c t i o n o f t h eme t a b o l i c d i s t u r b a n c e . Se e De l i r i u m, p a g e 8 9 0 .

M E TAB O L IC E NC E P HAL O PAT HY —C L INIC AL O C C URRE NC E :Hy p o g l y c e mi a , h y p o xi a , h y p e r c a r b i a , h y p o n a t r e mi a , i n t o xi c a t i o n s ( e . g . , a l c o h o l ,b e n zo d i a ze p i n e s , b a r b i t u r a t e s , o p i a t e s ) , s e v e r e h y p o t h y r o i d i s m, a n d ma n y o t h e r s .

T RANS T E NT O RIAL HE RNIAT IO N:Pa t h o p h y s i o l o g y : An e xp a n d i n g ma s s i n a s u p r a t e n t o r i a l c o mp a r t me n t mo v e s t i s s u et o a n o t h e r c o mp a r t me n t . T y p i c a l l y, t h e u n c u s o f t h e t e mp o r a l l o b e c o mp r e s s e s t h et h i r d n e r v e a n d t h e n t h e mi d b r a i n i n i t i a l l y p r o d u c i n g f o c a l d e f i c i t s . P r o g r e s s i o n f r o mt h e f o c a l d e f i c i t s t o c o ma a n d d e a t h c a n b e r a p i d .

C L INIC AL O C C URRE NC E :Br a i n t u mo r ( p r i ma r y o r me t a s t a t i c ) , b l e e d i n g ( i n t r a c e r e b r a l , s u b d u r a l , e p i d u r a l ) ,c e r e b r a l e d e ma a s s o c i a t e d w i t h i n f a r c t i o n ( a r t e r i a l o r v e n o u s ) , a b s c e s s , e n c e p h a l i t i s ,o r ma s s i v e l i v e r n e c r o s i s .

B RAINS T E M INJ URY:Pa t h o p h y s i o l o g y : D i r e c t d a ma g e o c c u r s t o t h e b r a i n s t e m r e t i c u l a r a c t i v a t i n g s y s t e mt h a t r u n s f r o m t h e u p p e r p o n s t o t h e l o we r d i e n c e p h a l o n a n d i s r e s p o n s i b l e f o rma i n t a i n i n g c o n s c i o u s n e s s . T h e o n s e t i s u s u a l l y a b r u p t , e i t h e r f o l l o w i n g t r a u ma o ra c u t e s e v e r e h e a d a c h e . Eme r g e n t n e u r o i ma g i n g i s r e q u i r e d .

C L INIC AL O C C URRE NC E :T r a u ma a n d s p o n t a n e o u s h e mo r r h a g e a r e t h e mo s t c o mmo n e t i o l o g i e s .


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P. 8 6 9Cerebrovascular Syndromes

T r a n s ie n t I s c h e mic At ta c k (T IA) : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : T IA r e s u l t s f r o m a f a i l u r e o f p e r f u s i o n d u e t o h e mo d y n a mi c

c a u s e s o r mi c r o e mb o l i s m. L e s s c o mmo n c a u s e s a r e i n s i t u a r t e r i a l t h r o mb o s i s ,a r t e r i a l d i s s e c t i o n a n d v e n o u s s i n u s t h r o mb o s i s . T h e s y mp t o ms r e f l e c t t h e a r e a o fi s c h e mi a . T IA i s , b y d e f i n i t i o n , t h e a c u t e o n s e t o f a f o c a l n e u r o l o g i c d e f i c i t i n as p e c i f i c v a s c u l a r d i s t r i b u t i o n w i t h f u l l r e c o v e r y w i t h i n 2 4 h o u r s o f o n s e t . Ev e n t su s u a l l y l a s t 5 – 2 0 mi n u t e s . T h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f T IA i n c l u d e s c o n v u l s i o n s ,s y n c o p e , mi g r a i n e , f o c a l c e r e b r a l ma s s e s , s u c h a s s u b d u r a l h e ma t o ma s , c a r d i a cd i s e a s e s , a n d l a b y r i n t h i n e d i s o r d e r s . D i p l o p i a , s y n c o p e , t r a n s i e n t c o n f u s i o n , a n dp a r a p a r e s i s a r e u n c o mmo n s y mp t o ms o f T IA. Ne u r o l o g i c s i g n s a r e u s u a l l y a b s e n tb e t we e n a t t a c k s . T h e c o r r e c t d i a g n o s i s a n d p r o mp t e v a l u a t i o n o f T IA a r e i mp o r t a n tb e c a u s e i t i s a n i n d i c a t i o n o f i mp e n d i n g s e r i o u s c e r e b r a l i n f a r c t i o n ; u p t o 2 5 % o fp a t i e n t s w i t h a n e w T IA w i l l h a v e a s t r o k e w i t h i n 2 4 h o u r s [J o h n s t o n SC . T r a n s i e n ti s c h e mi c a t t a c k . N Engl J M ed 2 0 0 2 ; 3 4 7 : 1 6 8 7 – 1 6 9 2] .

T RANS IE NT IS C HE M IC AT TAC K (T IA) : C ARO T ID ART E RY T IA:Sy mp t o ms a n d s i g n s a r e r e l a t e d t o t h e i p s i l a t e r a l c e r e b r a l h e mi s p h e r e a n d / o r r e t i n a .F i n d i n g s i n c l u d e c o n t r a l a t e r a l we a k n e s s , c l u ms i n e s s , n u mb n e s s o f t h e h a n d , h a n da n d f a c e , o r e n t i r e h a l f o f t h e b o d y, d y s a r t h r i a , a p h a s i a , a n d i p s i l a t e r a l a ma u r o s i sf u g a x w i t h mo n o c u l a r v i s u a l l o s s ( wh i c h c a n b e c o mp l e t e b l i n d n e s s s e c t o r v i s u a ll o s s ) , u s u a l l y d e s c r i b e d a s a s h a d e c o mi n g d o wn . Ca r o t i d b r u i t s o r r e t i n a l e mb o l ima y b e f o u n d .

AM AURO S IS F UG AX :Pa t h o p h y s i o l o g y : Ch o l e s t e r o l e mb o l i f r o m r u p t u r e d a t h e r o s c l e r o t i c p l a q u e s i n t h ec o mmo n o r i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y t r a n s i e n t l y o c c l u d e f l o w t o t h e r e t i n a l a r t e r y. T h e r ei s s u d d e n o n s e t o f mo n o c u l a r b l i n d n e s s , o f t e n d e s c r i b e d a s a s h a d e b e i n g p u l l e dd o wn , wh i c h l a s t s a f e w mi n u t e s a n d r e s o l v e s s p o n t a n e o u s l y. I t i s a t r a n s i e n ti s c h e mi c a t t a c k ( T IA) o f t h e i p s i l a t e r a l c a r o t i d c i r c u l a t i o n a n d c a r r i e s a 2 5 % r i s k o fs t r o k e i n t h e n e xt 4 8 h o u r s .

T RANS IE NT IS C HE M IC AT TAC K (T IA) : V E RT E B RO B AS IL AR ART E RY T IA:Sy mp t o ms a n d s i g n s a r e r e l a t e d t o t h e p o s t e r i o r c i r c u l a t i o n a n d ma y a f f e c t v i s i o na n d c r a n i a l n e r v e f u n c t i o n . F r e q u e n t c o mp l a i n t s a r e c o mb i n a t i o n s o f b i n o c u l a r v i s u a ld i s t u r b a n c e o r l o s s , v e r t i g o , d y s a r t h r i a , a t a xi a , u n i l a t e r a l o r b i l a t e r a l we a k n e s s o rn u mb n e s s a n d d r o p a t t a c k s ( s u d d e n l o s s o f p o s t u r a l t o n e a n d c o l l a p s e w i t h o u t l o s so f c o n s c i o u s n e s s ) .

He mip a r e s is (He mip le g ia ) : S t r o k e : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : Pa r e s i s o f e i t h e r t h e r i g h t o r l e f t s i d e o f t h e b o d y i n d i c a t e s

c o n t r a l a t e r a l d i s e a s e o f t h e b r a i n o r i p s i l a t e r a l h i g h s p i n a l d i s e a s e . T h e mo s tc o mmo n c a u s e i s v a s c u l a r o c c l u s i o n o f t h e mi d d l e c e r e b r a l a r t e r y. Co n s c i o u s n e s s i sn o t i mp a i r e d a n d t h e p a t i e n t i s s o me t i me s u n a wa r e o f t h e d e f i c i t . I f t h e v i s u a lp a t h wa y s a r e a f f e c t e d , a h o mo n y mo u s h e mi a n o p s i a w i l l b e f o u n d . Wi t h mi d d l ec e r e b r a l o c c l u s i o n s , t h e a r m i s mo r e s e v e r e l y a f f e c t e d t h a n t h e l e g ; w i t h a n t e r i o rc e r e b r a l a r t e r y s t r o k e , t h e l e g i s mo r e a f f e c t e d t h a n t h e a r m. Ce r e b r a l v e n o u s s i n u st h r o mb o s i s p r e s e n t s w i t h s y mp t o ms a n d s i g n s o f c e r e b r a l v a s c u l a r d i s e a s e w i t h l e s s


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d i s c r e t e e v i d e n c e o f f o c a l l e s i o n s .

He mip a r e s is : C o n v e r s io n Re a c t io n :In p a t i e n t s w i t h c o mp l a i n t s o f u n i l a t e r a l we a k n e s s o r p a r a l y s i s o f t h e l e g s b u tc o n f u s i n g f i n d i n g s , t r y t o e l i c i t t h e Hoover s i gn, wh i c h d e p e n d s o n t h e a b s e n c e o f an o r ma l a s s o c i a t e d mo v e me n t (synk i nes i a) . P l a c e t h e p a t i e n t s u p i n e , s t a n d a t t h ef o o t o f t h e t a b l e , a n d p l a c e a p a l m u n d e r e a c h h e e l . As k t h e p a t i e n t t o r a i s e t h ea f f e c t e d l i mb ( s e e F i g . 1 4 - 9 D) . No r ma l l y, t h e u n a f f e c t e d l i mb w i l l p r e s s d o wn wa r d i nt h e e f f o r t t o r a i s e t h e a f f e c t e d l i mb . In n e i t h e r o r g a n i c d i s e a s e n o r h y s t e r i a w i l l t h el e g b e n o r ma l l y r a i s e d , b u t i n o r g a n i c d i s e a s e , t h e a s s o c i a t e d mo v e me n t o f p r e s s i n gd o wn w i t h t h e u n a f f e c t e d h e e l w i l l s t i l l b e p r e s e n t . I t i s a b s e n t i n c o n v e r s i o nr e a c t i o n . T h e s i g n i s h e l p f u l o n l y wh e n t h e p a t i e n t h a s , o r c l a i ms t o h a v e , p a r a l y s i so f o n e l e g . Pa r a p l e g i a mu s t b e e xc l u d e d .

C a v e r n o u s S in u s T h r o mb o s is : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : T h r o mb o s i s w i t h o c c l u s i o n o f t h e c a v e r n o u s s i n u s r e s u l t s

f r o m b a c t e r i a l i n f e c t i o n o f t h e u p p e r l i p , t o o t h s o c k e t , e y e s , o r f a c e . Pa t i e n t s p r e s e n tw i t h p a i n i n t h e e y e a n d f o r e h e a d , c h i l l s , f e v e r, a n d i mp a i r e d v i s i o n . Ph y s i c a lf i n d i n g s i n c l u d e c h e mo s i s , e d e ma o f t h e e y e l i d s , e xo p h t h a l mo s , h y p e r e mi a ,p a p i l l e d e ma , o r b i t a l t e n d e r n e s s , a n d c r a n i a l n e r v e p a l s i e s o f CN- II I , - IV, a n d - VI.P r o g r e s s i o n l e a d s t o l e p t o me n i n g i t i s , b l i n d n e s s , i n t r a c e r e b r a l a b s c e s s , s e p t i c e mi a ,a n d d e a t h .

Other Motor and Sensory SyndromesT r ig e min a l Ne u r a lg ia : T ic D o u lo u r e u x :

T h e c a u s e i s u n k n o wn . Pa r o xy s ms o f e xc r u c i a t i n g p a i n o c c u r i n t h e d i s t r i b u t i o n o f ab r a n c h o f t h e f i f t h c r a n i a l n e r v e , o f t e n t r i g g e r e d b y c o l d a i r o n t h e f a c e , s n e e zi n g ,s h a v i n g , c h e w i n g , o r o t h e r mo v e me n t s . Mu s c l e s p a s ms , f l u s h i n g o f t h e f a c e ,l a c r i ma t i o n , a n d s a l i v a t i o n , ma y o c c u r d u r i n g a n a t t a c k .

P a r a p a r e s is : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : L o s s o f mo t o r p o we r t o b o t h l e g s i n d i c a t e s a t r a n s v e r s e

l e s i o n o f t h e s p i n a l c o r d . T h e l e v e l i s d e t e r mi n e d b y t h e s e n s o r y f i n d i n g s . F r e q u e n tc a u s e s o f p a r a p a r e s i s a r e t r a u ma a n d t r a n s v e r s e my e l i t i s , wh i c h ma y f o l l o w s e v e r a ld i f f e r e n t t y p e s o f v i r a l i n f e c t i o n . Ext r i n s i c c o r d c o mp r e s s i o n b y h e r n i a t e d d i s k o re p i d u r a l a b c e s s o r n e o p l a s m a r e l e s s c o mmo n b u t p o t e n t i a l l y t r e a t a b l e .

Q u a d r ip a r e s is :Pa t h o p h y s i o l o g y : Pa r e s i s o r p a r a l y s i s o f a l l l i mb s w i t h o u t c h a n g e s i nc o n s c i o u s n e s s i n d i c a t e s i mp a i r me n t o f t h e d e s c e n d i n g c o r t i c o s p i n a l ( p y r a mi d a l )t r a c t s . T h e mo s t c o mmo n c a u s e i s t r a u ma t i c i n j u r y t o t h e c e r v i c a l s p i n e ; i n t h i s c a s et h e b u l b a r mu s c l e s a r e s p a r e d . L e s s c o mmo n , b u t n o t r a r e , c a u s e s , u s u a l l y w i t hs o me b u l b a r i n v o l v e me n t , a r e mu l t i p l e s c l e r o s i s , p r i ma r y mo t o r s y s t e m d i s e a s e ( e . g . ,a my o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s ) , a n d b o t u l i s m. On s e t o f n o n t r a u ma t i c g e n e r a l i ze dwe a k n e s s o r p a r a l y s i s o v e r a f e w h o u r s o r d a y s s u g g e s t s a n e l e c t r o l y t e d i s t u r b a n c e( mo s t c o mmo n l y s e v e r e h y p o k a l e mi a ) . In t h e h o s p i t a l , o t h e r c a u s e s t o b e c o n s i d e r e da r e i n a d v e r t e n t l y h i g h s p i n a l a n e s t h e s i a , p a r a l y t i c d r u g s , a n d t h e p o l y n e u r o p a t h y o f


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s e v e r e i l l n e s s .

M u l t ip le S c le r o s is :Pa t h o p h y s i o l o g y : Mu l t i f o c a l d e my e l i n i za t i o n o c c u r s i n t h e n e r v o u s s y s t e mp r e s u me d t o b e me d i a t e d b y a u t o i mmu n e me c h a n i s ms . T h e o n s e t i s u s u a l l y f a i r l ya b r u p t o v e r h o u r s t o a f e w d a y s , w i t h r e mi s s i o n s o c c u r r i n g o v e r we e k s , i f a t a l l .Ac u t e o p t i c n e u r i t i s w i t h t r a n s i e n t v i s u a l l o s s i s a c o mmo n p r e s e n t i n g s y mp t o m.Ot h e r s y mp t o ms i n c l u d e i n c o o r d i n a t i o n , p a r e s t h e s i a s , we a k n e s s a n d l o s s o fs p h i n c t e r c o n t r o l . T h e s i g n s d e p e n d u p o n t h e l o c a t i o n o f t h e d e my e l i n a t i n g l e s i o n ( s ) :a t a xi a , d y s a r t h r i a , i n t e n t i o n t r e mo r, o c u l a r p a l s i e s , v i s u a l l o s s , h y p e r a c t i v e d e e pr e f l e xe s , d i mi n i s h e d a b d o mi n a l r e f l e xe s , a n d t r o p h i c c h a n g e s i n s k i n . T h e Charcott r i ad o f s i g n s i s i n t e n t i o n t r e mo r, n y s t a g mu s , a n d s c a n n i n g s p e e c h . T h e d i s e a s e ma yb e p r o g r e s s i v e f r o m o n s e t w i t h i n e xo r a b l e l o s s o f f u n c t i o n , o r r e l a p s i n g - r e mi t t i n gw i t h c o mp l e t e r e s o l u t i o n o f t h e s y mp t o ms a n d s i g n s b e t we e n r e l a p s e s . Ma n yp a t i e n t s w i t h i n i t i a l l y r e l a p s i n g – r e mi t t i n g d i s e a s e w i l l p r o g r e s s t o c h r o n i c p r o g r e s s i v ed i s e a s e w i t h i n c o mp l e t e r e mi s s i o n s o f e a c h r e l a p s e [Co mp s t o n A, Co l e s A. Mu l t i p l es c l e r o s i s . Lancet 2 0 0 2 ; 1 2 2 1 – 1 2 3 1] .

Amy o tr o p h ic L a te r a l S c le r o s is :Pa t h o p h y s i o l o g y : De g e n e r a t i o n o f u p p e r a n d l o we r mo t o r n e u r o n s l e a d s t op r o g r e s s i v e we a k n e s s a n d mu s c l e wa s t i n g . T h e d i s e a s e b e g i n s g r a d u a l l y, p r o c e e d sp r o g r e s s i v e l y, a n d e n d s f a t a l l y i n 2 t o 3 y e a r s . Mu s c l e a c h e s a n d c r a mp s a r ea c c o mp a n i e d b y we a k n e s s o f d i s t a l u p p e r l i mb s , s p r e a d i n g t o t h e l o we r e xt r e mi t i e s ;d y s a r t h r i a , d y s p h a g i a , a n d d r o o l i n g i n d i c a t e b u l b a r i n v o l v e me n t . Mu s c l e f a s c i c u l a t i o na n d a t r o p h y a r e s e e n , e s p e c i a l l y i n u p p e r l i mb s . F a s c i c u l a t i o n s ma y b e e v i d e n t i nt h e t o n g u e . Hy p e r r e f l e xi a a n d s p a s t i c i t y o f l o we r l i mb s i n d i c a t e u p p e r mo t o r n e u r o ni n v o l v e me n t [Ro w l a n d L P, Sh n e i d e r NA. Amy o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s . N Engl J M ed2 0 0 1 ; 3 4 4 : 1 6 8 8 – 1 7 0 0] .

P o l io my e l i t i s :Pa t h o p h y s i o l o g y : In f e c t i o n o f t h e s p i n a l c o r d b y p o l i o my e l i t i s v i r u s t y p e s I , I I , o r I I Il e a d s t o d e s t r u c t i o n o f l o we r mo t o r n e u r o n s. Po l i o s t i l l o c c u r s o u t s i d e t h e We s t e r nHe mi s p h e r e , d e s p i t e e f f o r t s t o e r a d i c a t e i t t h r o u g h v a c c i n a t i o n . F e v e r, h e a d a c h e ,s o r e t h r o a t , s t i f f n e c k , a n d p a i n i n t h e b a c k a n d l i mb s i s f o l l o we d b y i n a b i l i t y t o mo v eo n e o r mo r e mu s c l e g r o u p s . S i g n s a r e v a r y i n g d e e p r e f l e xe s , we a k n e s s ,f a s c i c u l a t i o n s , h y p e r e s t h e s i a , p a r e s t h e s i a s , a n d l y mp h a d e n o p a t h y. Ke r n i g a n dBr u d zi n s k i s i g n s ma y b e p r e s e n t . He a l i n g ma y l e a d t o c o mp l e t e r e t u r n o f f u n c t i o n o rb e f o l l o we d b y mu s c u l a r a t r o p h y. Bu l b a r i n v o l v e me n t l e a d s t o we a k n e s s o f t h ep h a r y n g e a l mu s c l e s a n d d i a p h r a g m. Ma n y y e a r s a f t e r r e c o v e r y, i n s i d i o u s we a k n e s sma y r e c u r i n t h e a f f e c t e d mu s c l e s , postpol i o syndrome.

S y r in g o my e l ia a n d C h ia r i M a l fo r ma t io n s :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e r e i s c a v i t a r y e xp a n s i o n w i t h i n t h e c e r v i c a l s p i n a l c o r d t h a td a ma g e s t h e c e n t r a l l y c r o s s i n g s e n s o r y t r a c t s a n d t h e p y r a mi d a l t r a c t s .Sy r i n g o my e l i a (syr i nx—t o b e c o me h o l l o w ; myel i a—ma r r o w) i s o f u n k n o wn c a u s e .Sy r i n g o my e l i a i s f r e q u e n t l y a s s o c i a t e d w i t h h i n d b r a i n ma l f o r ma t i o n s —h e r n i a t i o n o ft h e c e r e b e l l a r t o n s i l s t h r o u g h t h e f o r a me n ma g n u m ( Ch i a r i t y p e 1 ) . Pa t i e n t s p r e s e n t


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w i t h d e c r e a s e d p a i n a n d t e mp e r a t u r e s e n s a t i o n i n t h e a r ms a n d s h o u l d e r s , l o we rmo t o r n e u r o n we a k n e s s i n t h e a r ms a n d u p p e r mo t o r n e u r o n we a k n e s s w i t hs p a s t i c i t y i n t h e l e g s . Ch i a r i t y p e 2 ma l f o r ma t i o n ( i n c o mp l e t e c l o s u r e o f t h e s p i n a lc a n a l ) i s a l wa y s a c c o mp a n i e d b y my e l o me n i n g o c e l e .

Ta b e s D o r s a l is : Ne u r o s y p h i l i s o f th e S p in a l C o r d :Pa t h o p h y s i o l o g y : Ch r o n i c i n f e c t i o n w i t h Treponema pal l i dum p r o d u c e sd e g e n e r a t i o n o f t h e s p i n a l c o r d p o s t e r i o r c o l u mn s , d o r s a l r o o t s , a n d d o r s a l r o o tg a n g l i a . Sy mp t o ms i n c l u d e l i g h t n i n g - l i k e p a i n s i n t h e t r u n k a n d l o we r l i mb s ,p a r e s t h e s i a s , u r i n a r y i n c o n t i n e n c e , a n d i mp o t e n c e . T h e r e i s l o s s o f p o s i t i o n s e n s e ,a t a xi c w i d e - b a s e d g a i t , f o o t - d r o p , a n d l o s s o f r e f l e xe s . L o s s o f p o s i t i o n s e n s e l e a d st o j o i n t d e s t r u c t i o n w i t h Ch a r c o t d e f o r mi t i e s . Tabet i c c r i s i s i s a b d o mi n a l p a i n a n dv o mi t i n g w i t h a r e l a xe d a b d o mi n a l wa l l .

G e n e r a l P a r e s is : Ne u r o s y p h i l i s o f th e B r a in :Pa t h o p h y s i o l o g y : B r a i n i n f e c t i o n w i t h Treponema pal l i dum p r o d u c e s a t e r t i a r ys y p h i l i s s y n d r o me o f d e g e n e r a t i v e b r a i n d i s e a s e . T h e f i n d i n g c a n b e r e c a l l e d u s i n gt h e p n e u mo n i c PARESIS : p e r s o n a l i t y, a f f e c t , l o s s o f r e f l e xe s , e y e f i n d i n g s ( Ar g y l l -Ro b i n s o n p u p i l ) , s e n s o r y c h a n g e s , i n t e l l e c t u a l d e t e r i o r a t i o n (dement i a precox) , a n ds p e e c h c h a n g e s . O t h e r s i g n s o f t e r t i a r y s y p h i l i s ma y b e p r e s e n t , s u c h a s a o r t i t i sw i t h a o r t i c i n s u f f i c i e n c y a n d g u mma f o r ma t i o n .

He mis e c t io n o f th e S p in a l C o r d : B r o w n S e q u a r d S y n d r o me :Pa t h o p h y s i o l o g y : He mi s e c t i o n o f t h e c o r d d a ma g e s t h e i p s i l a t e r a l d e s c e n d i n gmo t o r p a t h wa y s a n d a s c e n d i n g p r o p r i o c e p t i v e p a t h wa y s ( c r o s s i n t h e b r a i n s t e m) ,a n d t h e c o n t r a l a t e r a l s e n s o r y p a t h wa y s f o r p a i n a n d t e mp e r a t u r e ( c r o s s a t t h e i rs p i n a l r o o t l e v e l s ) . Pa t i e n t s h a v e mo t o r p a r a l y s i s w i t h s p a s t i c i t y a n d l o s s o fp r o p r i o c e p t i o n o n t h e s i d e o f t h e l e s i o n a n d a b s e n t p a i n a n d t e mp e r a t u r e s e n s a t i o no n t h e o p p o s i t e s i d e , b e l o w t h e l e v e l o f t h e i n j u r y.

B o tu l is m:Pa t h o p h y s i o l o g y : Ne u r o t o xi n s p r o d u c e d b y Cl ost r i d i um botu l i num ma y b e i n g e s t e do r a b s o r b e d f r o m c o n t a mi n a t e d wo u n d s . Sy mp t o ms o n s e t i s o v e r h o u r s w i t h v a r i a b l ec o mb i n a t i o n s o f we a k n e s s , h e a d a c h e , d i zzi n e s s , d y s p h a g i a , a b d o mi n a l p a i n , n a u s e aa n d v o mi t i n g , d i a r r h e a , a n d d i p l o p i a . Ph y s i c a l f i n d i n g s i n c l u d e f i xe d a n d d i l a t e dp u p i l s , n y s t a g mu s , p t o s i s , i r r e g u l a r r e s p i r a t i o n , s wo l l e n t o n g u e , h y p o r e f l e xi a , a n di n c o o r d i n a t i o n . Imp r o p e r l y c a n n e d f o o d s p r e p a r e d i n t h e h o me a r e t h e mo s t c o mmo nc a u s e .

M y a s th e n ia G r a v is :Pa t h o p h y s i o l o g y : An a u t o a n t i b o d y b i n d s t o t h e a c e t y l c h o l i n e r e c e p t o r a t t h en e u r o mu s c u l a r j u n c t i o n b l o c k i n g n e u r o mu s c u l a r t r a n s mi s s i o n , e s p e c i a l l y w i t hr e p e t i t i v e e xc i t a t i o n . Af f e c t e d i n d i v i d u a l s c o mp l a i n o f i n c r e a s e d f a t i g a b i l i t y, t r a n s i e n tmu s c l e we a k n e s s , d i p l o p i a , p t o s i s , e a s y f a t i g u e w i t h c h e w i n g a n d t a l k i n g ,r e g u r g i t a t i o n , a n d d y s p h a g i a . Du r i n g a n a t t a c k t h e r e ma y b e l a c k o f f a c i a le xp r e s s i o n , a b n o r ma l s p e e c h o r a p h o n i a , d i s c o n j u g a t e g a ze . In e xt r e me c a s e s , t h ep a t i e n t s o me t i me s c a n n o t l i f t h i s h e a d f r o m t h e p i l l o w w i t h o u t h a n d s u p p o r t . T h e r e i sa n a s s o c i a t i o n w i t h t h y mo ma .


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P. 8 7 4P. 8 7 5

Te ta n u s :Te t a n u s i s c a u s e d b y t h e t o xi n o f Cl ost r i d i um tetani a c t i n g o n my o n e u r a l j u n c t i o n s . As i n g l e mu s c l e o r ma n y g r o u p s b e c o me r i g i d w i t h s u s t a i n e d t o n i c s p a s m. T h ema s s e t e r i s f r e q u e n t l y i n v o l v e d e a r l y, h e n c e t h e t e r m l o c k j a w (t r i smus) . L o u d n o i s e s ,b r i g h t l i g h t s , o r p a i n i n d u c e s u p e r i mp o s e d v i o l e n t g e n e r a l i ze d s p a s ms . T h e c o n d i t i o ns h o u l d n o t b e c o n f u s e d w i t h t e t a n y, wh i c h i t r e s e mb l e s o n l y i n n a me .

Ra b ie s : ▶▶Pa t h o p h y s i o l o g y : In f e c t i o n b y a n e u r o t r o p i c v i r u s i s t r a n s mi t t e d b y t h e b i t e o fi n f e c t e d ma mma l s . On s e t i s ma r k e d b y l o c a l d y s t h e s i a r a d i a t i n g f r o m t h e s i t e o fe n t r y, ma l a i s e , n a u s e a , a n d s o r e t h r o a t . L a t e r, r e s t l e s s n e s s a n d h a l l u c i n a t i o n s o c c u r.T h e r e i s h y p e r e s t h e s i a o f t h e wo u n d a n d l a t e r, d y s a r t h r i a , d y s p h a g i a f o r f l u i d s ,c o n v u l s i o n s , d e l i r i u m, a n d o p i s t h o t o n o s s t i mu l a t e d b y l i g h t s o r n o i s e s . B r e a t h i n gb e c o me s s h a l l o w a n d i r r e g u l a r w i t h h o a r s e n e s s o r a p h o n i a . T h e s t r e t c h r e f l e xe s a r eh y p e r a c t i v e a n d t h e r e i s n u c h a l r i g i d i t y, Ba b i n s k i s i g n f o l l o we d b y f l a c c i d p a r a l y s i s ,a n d d e a t h . A h i g h i n d e x o f s u s p i c i o n i s r e q u i r e d t o ma k e t h e d i a g n o s i s a n d t o p r o t e c tc o n t a c t s t o b o d y f l u i d s . Ma n y p a t i e n t s d i a g n o s e d i n t h e Un i t e d S t a t e s d o n o t h a v e a ni d e n t i f i e d s o u r c e o f i n f e c t i o n ; b a t s a r e t h e mo s t c o mmo n s o u r c e wh e n o n e i si d e n t i f i e d .

D y s to n ia s :Dy s t o n i a s a r e a b n o r ma l l y p r o l o n g e d t o n i c c o n t r a c t i o n s o f a mu s c l e o r mu s c l e g r o u p .Dy s t o n i a s a r e o f t e n a s s o c i a t e d w i t h c e r t a i n a c t i v i t i e s a n d c a n b e c o me d i s a b l i n g . T h ep a t i e n t w i l l r e f e r t o t h e m a s a c r a mp . Exa mp l e s a r e w r i t e r ' s c r a mp , t o r t i c o l l i s , a n dd y s t o n i a s a s s o c i a t e d w i t h p l a y i n g mu s i c a l i n s t r u me n t s .

Ac u te D e my e l in a t in g P o ly n e u r o p a th y : G u i l l a in -B a r r é S y n d r o me :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h i s i s a n i mmu n e - me d i a t e d d e my e l i n a t i n g d i s o r d e r o c c u r r i n g 1– 3 we e k s a f t e r v i r a l i n f e c t i o n , Campyl obacter j e j un i g a s t r o e n t e r i t i s , o r, r a r e l y, a f t e rs u r g e r y o r w i t h ma l i g n a n t l y mp h o ma . T h e r e i s u s u a l l y r a p i d l y p r o g r e s s i v e a s c e n d i n gmo t o r we a k n e s s w i t h p a i n i n b a c k a n d l i mb s , h e a d a c h e , a n d d i s t a l n u mb n e s s a n dt i n g l i n g . Na u s e a a n d v o mi t i n g c a n o c c u r. T h e r e i s a s c e n d i n g f l a c c i d p a r a l y s i s w i t hd i mi n i s h e d d e e p a n d s u p e r f i c i a l r e f l e xe s . C r a n i a l n e r v e i n v o l v e me n t c a u s e sd y s p h a s i a , d y s p h a g i a a n d d y s a r t h r i a . W i t h c h e s t wa l l i n v o l v e me n t , r e s p i r a t o r y f a i l u r es u p e r v e n e s .

P e r ip h e r a l Ne u r o p a th y :Pa t h o p h y s i o l o g y : Pe r i p h e r a l n e r v e d y s f u n c t i o n i n t h e a b s e n c e o f c e n t r a l n e r v o u ss y s t e m d i s e a s e i s c o mmo n . D i f f u s e l e s i o n s a r e c l a s s i f i e d a s a xo n a l i f t h e n e r v e c e l la xo n i s p r i ma r i l y i n v o l v e d , o r d e my e l i n a t i n g i f t h e l e s i o n i s i n t h e my e l i n c o a t i n g o ft h e n e r v e . S i n g l e n e r v e t r u n k l e s i o n s ma y b e t r a u ma t i c , i s c h e mi c , o r i n f l a mma t o r y.Pa t i e n t s p r e s e n t w i t h c o mp l a i n t s o f n u mb n e s s , b u r n i n g , u n s t e a d i n e s s ( o f t e nd e s c r i b e d a s d i zzi n e s s ) , f a l l i n g , o r we a k n e s s . Ph y s i c a l e xa m ma y s h o w s e n s o r yi mp a i r me n t ( p r e s s u r e , v i b r a t i o n , p o s i t i o n , p a i n a n d t e mp e r a t u r e o r s i mp l e t o u c hd e p e n d i n g o n t h e s i ze o f n e r v e s i n v o l v e d ) , mu s c l e we a k n e s s a n d a t r o p h y w i t hf a s c i c u l a t i o n s , a n d / o r d i mi n i s h e d r e f l e xe s . Re l e a s e s i g n s a r e n o t p r e s e n t a n d p l a n t a r


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r e s p o n s e i s f l e xo r i f p r e s e n t . D i f f u s e s y mme t r i c a l n e u r o p a t h i e s a r e u s u a l l y s e n s o r ya t o n s e t a n d l a t e r i n v o l v e mo t o r n e r v e s ; t h e y a r e p r i ma r i l y d i s t a l a n d p r o g r e s sp r o xi ma l l y a f f e c t i n g t h e f e e t b e f o r e t h e h a n d s . Is o l a t e d n o n t r a u ma t i c i n v o l v e me n t o fa l l c o mp o n e n t s o f a s i n g l e n e r v e i s c a l l e d mononeur i t i s mul t i p l ex, u s u a l l y r e s u l t i n gf r o m a n i n f l a mma t o r y l e s i o n c a u s i n g i s c h e mi a ; r e c o v e r y i s c o mmo n a n d c o mp l e t e[Hu g h e s RAC. Pe r i p h e r a l n e u r o p a t h y. BM J 2 0 0 2 ; 3 2 4 : 4 6 6 – 4 6 9; Po n c e l e t AN . Ana l g o r i t h m f o r t h e e v a l u a t i o n o f p e r i p h e r a l n e u r o p a t h y. Am Fam Phys i c i an1 9 9 8 ; 5 7 : 7 5 5 – 7 6 4] .

P E RIP HE RAL NE URO PAT HY —C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l Ch a r c o t - Ma r i e - To o t h d i s e a s e , p o r p h y r i a , f a mi l i a l n e u r o p a t h y ; Endocr i ned i a b e t e s ; I d i opath i c ICU p o l y n e u r o p a t h y, i d i o p a t h i c p o l y n e u r o p a t h y ; I n fec t i ousl e p r o s y, r a b i e s ( e a r l y a t i n o c u l a t i o n s i t e ) , p o s t h e r p e t i c n e u r a l g i a ;I n f l ammatory / Immune a c u t e a n d c h r o n i c i n f l a mma t o r y p o l y n e u r o p a t h y, v a s c u l i t i s ,s y s t e mi c l u p u s e r y t h e ma t o s u s , a my l o i d o s i s , c e l i a c d i s e a s e ; M echani ca l /Traumac o n t u s i o n a n d l a c e r a t i o n , r e p e t i t i v e u s e , v i b r a t i o n ( e . g . , j a c k h a mme r s , p n e u ma t i cd r i l l s ) , c o l d i n j u r y ( c h i l b l a i n s a n d f r o s t b i t e ) , e l e c t r i c a l i n j u r y ; M etabol i c /Tox i ca my l o i d o s i s , p o r p h y r i a , d i a b e t e s , p o i s o n i n g ( a r s e n i c , o t h e r h e a v y me t a l s ,p y r i d o xi n e ) , d r u g s ( e . g . , v i n c r i s t i n e ) , n u t r i t i o n a l d e f i c i e n c y ( v i t a mi n s B1 2 a n d B6) ;Neopl ast i c p a r a n e o p l a s t i c s y n d r o me s , me t a s t a t i c i n v a s i o n o f n e r v e s ; Psychosoc i a ls u b s t a n c e a b u s e p r o d u c i n g u n c o n s c i o u s n e s s w i t h p r e s s u r e - i n d u c e d i s c h e mi a ;Vascul ar v a s c u l i t i s .

P E RIP HE RAL NE URO PAT HY: D IAB E T E S :Pa t h o p h y s i o l o g y : D i a b e t e s t y p e s 1 a n d 2 a r e a s s o c i a t e d w i t h p e r i p h e r a l n e r v ei n j u r y w i t h a l a t e n c y o f a b o u t 1 5 y e a r s f r o m o n s e t f o r t y p e 1 . Da ma g e i s t h o u g h t t ob e me t a b o l i c i n mo s t f o r ms , a n d i s c h e mi c i n t h e a c u t e r e v e r s i b l e f o r ms . Se v e r a lf o r ms o f d i a b e t i c n e u r o p a t h y a r e r e c o g n i ze d . Di s t a l s e n s o r i mo t o r n e u r o p a t h y i smo s t c o mmo n , p r e s e n t i n g a s n u mb n e s s o r b u r n i n g p a i n i n t h e f e e t a n d p r o g r e s s i n gp r o xi ma l l y w i t h l o s s o f p r o t e c t i v e s e n s a t i o n , t r o p h i c s k i n c h a n g e s , p r e s s u r e - i n d u c e di s c h e mi c u l c e r a t i o n , a n d i n f e c t i o n l e a d i n g t o a mp u t a t i o n , i f p r e v e n t i v e me a s u r e s a r en o t t a k e n . L i mb s a t r i s k a r e i n s e n s i t i v e t o a 1 0 - g mo n o f i l a me n t t e s t [Smi e j a M , Hu n tDL , Ed e l ma n D , e t a l . C l i n i c a l e xa mi n a t i o n f o r t h e d e t e c t i o n o f p r o t e c t i v e s e n s a t i o ni n t h e f e e t o f d i a b e t i c p a t i e n t s . In t e r n a t i o n a l Co o p e r a t i v e Gr o u p f o r C l i n i c a lExa mi n a t i o n Re s e a r c h . J Gen Intern M ed 1 9 9 9 ; 1 4 : 4 1 8 – 4 2 4] . In s e v e r e f o r ms ,mu s c l e wa s t i n g a n d Ch a r c o t j o i n t s o c c u r. Au t o n o mi c n e u r o p a t h y f r e q u e n t l yi n v o l v e s t h e s t o ma c h w i t h g a s t r o p a r e s i s a n d d e l a y e d g a s t r i c e mp t y i n g wh i c h ma yma k e c o n t r o l o f b l o o d s u g a r s v e r y d i f f i c u l t . Su d o mo t o r i n j u r y c o n t r i b u t e s t o s k i nf r a g i l i t y a n d u l c e r a t i o n . Imp o t e n c e i s c o mmo n a n d c o l o n a n d b l a d d e r d y s f u n c t i o n n o tr a r e . T h e s e n s o r i mo t o r a n d a u t o n o mi c n e u r o p a t h i e s a r e d e l a y e d o r p r e v e n t e d b yt i g h t c o n t r o l o f b l o o d g l u c o s e . Di a b e t i c a my o t r o p h y o r p o l y r a d i c u l o p a t h y i s a na c u t e , p a i n f u l , i n f l a mma t o r y o r i s c h e mi c i n j u r y t o o n e o r mo r e s p i n a l r o o t s . Pa t i e n t sp r e s e n t w i t h s e v e r e b a c k , c h e s t , a b d o mi n a l o r p r o xi ma l l e g p a i n , a n d p r o g r e s s i v ewe a k n e s s , a n d ma y h a v e b o we l a n d b l a d d e r d y s f u n c t i o n . I t i s u s u a l l y a c u t e i n o n s e ta n d a s y mme t r i c . Re c o v e r y i s e xp e c t e d o v e r mo n t h s i n mo s t p e o p l e . Is o l a t e d c r a n i a ln e r ve p a l s i e s, e s p e c i a l l y CN- II I , - IV, a n d - VI a r e n o t u n c o mmo n a n d o f t e n mi s t a k e nf o r mu c h mo r e s e r i o u s i n t r a c r a n i a l p a t h o l o g y. T h e p u p i l i s s p a r e d i n CN- II I l e s i o n s .D i a b e t i c a my o t r o p h y a n d c r a n i a l n e r v e l e s i o n s a r e n o t c l e a r l y r e l a t e d t o t h e d u r a t i o no f d i a b e t e s o r d e g r e e o f b l o o d s u g a r c o n t r o l .


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M e d ia n Ne u r o p a th y : C a r p a l Tu n n e l S y n d r o me :Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e me d i a n n e r v e i s c o mp r e s s e d i n t h e c a r p a l t u n n e l u n d e r t h ef l e xo r r e t i n a c u l u m o f t h e w r i s t b y f i b r o s i s o f t h e t e n d o n s h e a t h s , t r a u ma , a r t h r i t i s , o rs o f t - t i s s u e s we l l i n g . Sy mp t o ms i n c l u d e n u mb n e s s a n d t i n g l i n g o f t h e h a n d i n av a r i a b l e d i s t r i b u t i o n , o f t e n t h e e n t i r e v o l a r s u r f a c e o f t h e h a n d . S i g n s i n c l u d ed e c r e a s e d s e n s a t i o n o n t h e v o l a r s u r f a c e o f t h e t h u mb , i n d e x, mi d d l e a n d r a d i a l h a l fo f t h e r i n g f i n g e r. W i t h a d v a n c e d d i s e a s e t h e r e i s a t r o p h y o f t h e t h e n a r e mi n e n c ea n d we a k n e s s o f t h u mb a b d u c t i o n a n d o p p o s i t i o n . On e xa mi n a t i o n , i n c r e a s e dp a r e s t h e s i a a n d p a i n ma y b e e l i c i t e d w i t h f l e xi o n o f w r i s t s ( Ph a l e n s i g n ) , o r t a p p i n gt h e me d i a n n e r v e i n t h e c a r p a l t u n n e l ( T i n e l s i g n ) .

C L INIC AL O C C URRE NC E :Ca u s e s i n c l u d e r e p e t i t i v e u s e i n j u r y, d i a b e t e s me l l i t u s , mu l t i p l e my e l o ma ,a my l o i d o s i s , a c o n g e n i t a l l y s ma l l c a r p a l t u n n e l , a n d r h e u ma t o i d a r t h r i t i s .

Disorders of Language and SpeechD is o r d e r s o f S p e e c h : D y s a r th r ia , D y s p h o n ia , Ata x ia , a n d Ap r a x ia :

Al t e r a t i o n s o f s p e e c h ma y b e c o n s i d e r e d i n s e v e r a l c a t e g o r i e s .

ART IC UL AT IO N: D Y S ART HRIA:Ar t i c u l a t i o n i s t h e p r o d u c t i o n o f s o u n d s a n d t h e i r c o mb i n a t i o n s i n t o s y l l a b l e s .D i s o r d e r s o f t h e b r a i n p r o d u c e dysar thr i a ; s p e c i f i c d y s a r t h r i a s a r e i d e n t i f i e d b y t h et y p e s o f s o u n d s wh i c h a r e i mp r o p e r l y f o r me d ( s e e Ch a p t e r 7, p a g e 2 2 6 ) . Dysl a l i a i si mp a i r e d a r t i c u l a t i o n f r o m n o n - n e u r o l o g i c s t r u c t u r a l d e f e c t s o r h e a r i n g l o s s .

V O IC E : D Y S P HO NIA:T h i s c o n c e r n s p h o n a t i o n , r e s o n a t i o n , p i t c h , q u a l i t y, a n d v o l u me . Dysphoni a i s t h ed i s t u r b a n c e i n p i t c h , q u a l i t y, a n d v o l u me . Hypernasal i t y a n d hyponasal i t y r e f e r t on a s a l r e s o n a n c e .

RHY T HM : ATAX IA:T h i s d e a l s w i t h t h e t i mi n g a n d s e q u e n c e o f s y l l a b l e s . I r r e g u l a r, s l o w s p e e c h w i t hp a u s e s a n d b u r s t s o f s o u n d s i s c a l l e d scanni ng speech a n d i n d i c a t e s a c e r e b e l l a rd i s o r d e r, f o r e xa mp l e , mu l t i p l e s c l e r o s i s . F a l t e r i n g o r i n t e r r u p t i o n s i n s p e e c h a r et e r me d stut ter i ng; t h i s i s f r e q u e n t l y i n h e r i t e d o r ma y b e a d e v e l o p me n t a l d i s o r d e r.

S O UND S E L E C T IO N: AP RAX IA:T h i s i s t h e i n a b i l i t y t o p r o p e r l y a n d c o n s i s t e n t l y p r o g r a m a c o r r e c t s e q u e n c e o fs o u n d s , e s p e c i a l l y c o n s o n a n t s . Ha v e t h e p a t i e n t r e p e a t t h e wo r d “ a r t i l l e r y ” f i v et i me s ; e a c h s o u n d i s f o r me d c o r r e c t l y, b u t t h e y a r e mi s p l a c e d a n d n o t wo a t t e mp t sma y b e a l i k e . T h e p r o b l e m i s e v i d e n t w i t h w r i t i n g a s we l l a s s p e e c h .

D is o r d e r s o f L a n g u a g e : Ap h a s ia s :L a n g u a g e i s t h e s y mb o l i c r e p r e s e n t a t i o n a n d i n t e r p r e t a t i o n o f me a n i n g i n v o i c es o u n d s a n d w r i t t e n s y mb o l s (symbol i zat i on) . I t i s a f a r mo r e c o mp l e x a c t i v i t y t h a ns p e e c h , r e q u i r i n g e xt e n s i v e c e n t r a l i n t e r c o n n e c t i v i t y. L a n g u a g e i s e v a l u a t e d d u r i n gh i s t o r y - t a k i n g a n d w i t h t h e M i n i - Me n t a l S t a t e Exa m ( MMSE) . S i x d o ma i n s a r ea s s e s s e d : ( a ) s p e e c h e xp r e s s i o n , b o t h s p o n t a n e o u s a n d a u t o ma t i c s e q u e n c e s ( e . g . ,s i n g i n g , n u r s e r y r h y me s , a n d c u r s i n g ) ; ( b ) n a mi n g ; ( c ) s p e e c h c o mp r e h e n s i o n ; ( d )


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r e p e t i t i o n ; ( e ) r e a d i n g ; a n d ( f ) w r i t i n g [Da ma s i o AR . Ap h a s i a . N Engl J M ed1 9 9 2 ; 3 2 6 : 5 3 1 – 5 3 9] .

AP HAS IAS :Pa t h o p h y s i o l o g y : L a n g u a g e i s i n s t a n t i a t e d i n t h e d o mi n a n t h e mi s p h e r e , wh i c h i st h e l e f t h e mi s p h e r e i n > 9 9 % o f r i g h t - a n d l e f t - h a n d e d p e o p l e . Da ma g e t o s p e c i f i cl a n g u a g e - p r o c e s s i n g a r e a s p r o d u c e s d i s t i n c t a p h a s i a s . An a c q u i r e d i n a b i l i t y t o u s el a n g u a g e c o r r e c t l y i s t e r me d aphas i a a n d i n d i c a t e s a c q u i r e d d i s e a s e o f t h e b r a i n .Co n g e n i t a l o r d e v e l o p me n t a l d i s o r d e r s o f l a n g u a g e a r e c a l l e d dysphas i as.

B RO C A AP HAS IA:Pa t h o p h y s i o l o g y : T h e r e i s d a ma g e t o t h e B r o c a a r e a o f t h e l e f t f r o n t a l l o b e . T h es p e e c h i s n o n f l u e n t , o f t e n l e a v i n g o u t p r o n o u n s , p r e p o s i t i o n s , a n d t h e l i k e ; r e a d i n ga n d w r i t i n g a r e a l s o a f f e c t e d . Pa t i e n t s a r e a wa r e o f t h e i r d i f f i c u l t y a n d b e c o mef r u s t r a t e d . T h e y a p p e a r t o k n o w wh a t t h e y wa n t t o s a y. Sp e e c h c o mp r e h e n s i o n i sr e l a t i v e l y s p a r e d f o r s i mp l e c o mmu n i c a t i o n .

WE RNIC K E AP HAS IA:Sp e e c h i s f l u e n t b u t wo r d s a r e j u mb l e d a n d s u b s t i t u t e d , o b s c u r i n g a l l me a n i n g(paraphas i a) . Wr i t i n g i s s i mi l a r l y a f f e c t e d . Re a d i n g a n d v e r b a l c o mp r e h e n s i o n a r ep o o r. T h e p a t i e n t i s u n a wa r e o f t h e i r d e f i c i t a n d ma y b e c o me a n g r y wh e n n o tu n d e r s t o o d .

G L O B AL AP HAS IA:T h i s i s a c o mb i n a t i o n o f B r o c a a n d We r n i c k e a p h a s i a .

O T HE R AP HAS IAS :Se e n e u r o l o g y t e xt s f o r d i s c u s s i o n o f c o n d u c t i o n , a n o mi c , t r a n s c o r t i c a l , a n ds u b c o r t i c a l a p h a s i a s .

D is o r d e r s o f L a n g u a g e : Ale x ia a n d Ag r a p h ia :Al ex i a i s t h e i n a b i l i t y t o r e a d . Dysl ex i a i s a n i mp a i r me n t o f r e a d i n g a b i l i t y. Agraphi ai s t h e i n a b i l i t y t o w r i t e .

Syndromes of Impaired MentationD e l i r iu m:

Se e Ch a p t e r 1 5, p a g e 8 9 0 f o r t h e f u l l d i s c u s s i o n o f d e l i r i u m.

He p a t ic E n c e p h a lo p a th y :Pa t h o p h y s i o l o g y : Se v e r e h e p a t o c e l l u l a r d y s f u n c t i o n a n d / o r p o r t a l h y p e r t e n s i o nw i t h p o r t a l - s y s t e mi c s h u n t i n g a l l o ws a c c u mu l a t i o n o f t o xi c me t a b o l i t e s l e a d i n g t oc e r e b r a l d y s f u n c t i o n . T h i s p r e s e n t s f o u r f e a t u r e s —o n l y t h e l a s t t wo a r e d i s t i n c t i v e :( a ) a l t e r e d me n t a l s t a t e v a r y i n g f r o m s l i g h t l o s s o f me mo r y t o c o n f u s i o n , s l u r r e ds p e e c h , s e d a t i o n , a n d c o ma ; ( b ) a s t e r i xi s , a l s o p r e s e n t i n c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e ,u r e mi a , a n d s e v e r e p u l mo n a r y i n s u f f i c i e n c y ; ( c ) s i g n s o f a b n o r ma l l i v e r f u n c t i o n s u c ha s j a u n d i c e , p a l ma r e r y t h e ma , s p i d e r a n g i o ma t a , h e p a t o me g a l y, a n d a s c i t e s ; a n d ( d )f e t o r h e p a t i c u s , s me l l i n g s o me t h i n g l i k e o l d w i n e , a c e t o n e , o r n e w- mo wn h a y ; i fp r e s e n t , i t i s d i s t i n c t i v e o f h e p a t i c c o ma .

We r n ic k e -K o r s a k o f f S y n d r o me :


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Pa t h o p h y s i o l o g y : T h i a mi n e d e f i c i e n c y i s c o mmo n i n a l c o h o l i s m a n d s y mp t o ms ma yo c c u r wh e n a d mi n i s t r a t i o n o f g l u c o s e c a u s e s a c u t e t h i a mi n e d e f i c i e n c y ( We r n i c k ee n c e p h a l o p a t h y ) l e a d i n g t o c h r o n i c b r a i n i n j u r y ( Ko r s a k o f f s y n d r o me ) . We r n i c k es y n d r o me p r e s e n t s w i t h c o n f u s i o n , n y s t a g mu s , a t a xi a , o p h t h a l mo p l e g i a , i mp a i r e dme mo r y, a n d d e c r e a s e d a t t e n t i o n . I t i s e s s e n t i a l t o r e c o g n i ze a n d t r e a t t h e p a t i e n ti mme d i a t e l y w i t h p a r e n t e r a l t h i a mi n e . Ko r s a k o f f s y n d r o me i s a n i r r e v e r s i b l e c h r o n i ce n c e p h a l o p a t h y w i t h a n t e g r a d e a n d r e t r o g r a d e a mn e s i a a n d c o n f a b u l a t i o n .

D e me n t ia :De me n t i a i s a d e c l i n e i n c o g n i t i v e f u n c t i o n s u f f i c i e n t t o i mp a i r f u n c t i o n . I t i n c l u d e sme mo r y l o s s ( r e c e n t mo r e t h a n r e mo t e ; i . e . , l o s s o f o r i e n t a t i o n ) a n d a t l e a s t o n e o ft h e f o l l o w i n g : a p h a s i a , a p r a xi a , a g n o s i a , o r a b n o r ma l e xe c u t i v e f u n c t i o n . I t i s c h r o n i ca n d u s u a l l y p r o g r e s s i v e , a l t h o u g h t h e r a t e o f p r o g r e s s i o n i s q u i t e v a r i a b l e .Pe r s o n a l i t y c h a n g e s a n d l o s s o f n o r ma l s o c i a l i n h i b i t i o n s a r e l a t e f i n d i n g s i n mo s tc a s e s . De me n t i a i s e a s i l y mi s s e d e a r l y i n i t s c o u r s e i f n o t s p e c i f i c a l l y s o u g h t i np a t i e n t s a t r i s k . T h e r e a r e n o e a r l y p h y s i c a l f i n d i n g s , t h e r e l e a s e s i g n s b e i n g l a t ema n i f e s t a t i o n s o f a d v a n c e d d i s e a s e . Sc r e e n i n g w i t h t h e M i n i - Me n t a l S t a t e Exa m( MMSE) a n d c l o c k d r a w i n g t a s k a r e u s e f u l . Me d i c a l i l l n e s s c a n p r e s e n t a s d e me n t i as o i t i s e s s e n t i a l t o e xc l u d e r e v e r s i b l e me d i c a l c o n d i t i o n s s u c h a s h y p o t h y r o i d i s m,o t h e r e n d o c r i n o p a t h i e s , me d i c a t i o n s i d e e f f e c t s , a n d v i t a mi n B1 2 d e f i c i e n c y. T h e r ea r e ma n y c a u s e s o f d e me n t i a , b u t Al zh e i me r d i s e a s e i s mo s t c o mmo n [Ka r l a w i s hJ HT, C l a r k CM. D i a g n o s t i c e v a l u a t i o n o f e l d e r l y p a t i e n t s w i t h mi l d me mo r y p r o b l e ms .Ann Intern M ed 2 0 0 3 ; 1 3 8 : 4 11 – 4 1 9] .

D E M E NT IA—C L INIC AL O C C URRE NC E :Congeni ta l F a mi l i a l Al zh e i me r d i s e a s e , a d r e n o l e u k o d y s t r o p h y, Hu n t i n g t o n d i s e a s e ,l i p o p o l y s a c c h a r i d o s e s , Wi l s o n d i s e a s e , mi t o c h o n d r i a l d i s e a s e , p o r p h y r i a , Do wns y n d r o me ( t r i s o my 2 1 ) ; Endocr i ne h y p o t h y r o i d i s m, Ad d i s o n d i s e a s e , Cu s h i n gs y n d r o me , h y p e r - a n d h y p o p a r a t h y r o i d i s m; I d i opath i c Al zh e i me r d i s e a s e , P i c kd i s e a s e , L e wy b o d y d i s e a s e , p r o g r e s s i v e s u p r a n u c l e a r p a l s y, f r o n t o t e mp o r a ld e me n t i a s ; I n f l ammatory / Immune v a s c u l i t i s , s u b a c u t e s c l e r o s i n g p a n e n c e p h a l i t i s ,s a r c o i d o s i s ; I n fec t i ous H IV i n f e c t i o n , s y p h i l i s , p r i o n d i s e a s e ( C r e u t zf e l d t - J a c o bd i s e a s e [ CJ D ] , b o v i n e s p o n g i f o r m e n c e p h a l o p a t h y [ v CJ D ] , o t h e r s ) , p r o g r e s s i v emu l t i f o c a l l e u k o e n c e p h a l o p a t h y ( p a p o v a v i r u s ) , Wh i p p l e d i s e a s e , p o s t e n c e p h a l i t i s ;M etabol i c /Tox i c c h r o n i c a l c o h o l i s m, v i t a mi n B1 2, t h i a mi n e , a n d n i c o t i n i c a c i dd e f i c i e n c y, u r e mi a , l i v e r f a i l u r e , a l u mi n u m t o xi c i t y ( d i a l y s i s d e me n t i a ) , p o s t a n o xi a ,d r u g i n t o xi c a t i o n ; M echani ca l /Trauma a c u t e a n d c h r o n i c h e a d t r a u ma , n o r ma lp r e s s u r e h y d r o c e p h a l u s , c h r o n i c s u b d u r a l h e ma t o ma ; Neopl ast i c p a r a n e o p l a s t i cl i mb i c e n c e p h a l i t i s , b r a i n t u mo r s , a n d me t a s t a t i c c a n c e r ; Neurol ogi c n o n c o n v u l s i v es e i zu r e s , Pa r k i n s o n d i s e a s e ; Psychosoc i a l d e p r e s s i o n ( p s e u d o d e me n t i a ) ,s c h i zo p h r e n i a ; Vascul ar v a s c u l a r d e me n t i a s ( mu l t i i n f a r c t , B i n s wa n g e r d i s e a s e ) .

AL ZHE IM E R D IS E AS E :Pa t h o p h y s i o l o g y : Ne u r o f i b r i l l a t o r y t a n g l e s a n d p l a q u e s w i t h e xt r a c e l l u l a r d e p o s i t i o no f a my l o i d p r e c u r s o r p r o t e i n a c c u mu l a t e i n t h e b r a i n . T h e c a u s e i s p a r t l y g e n e t i c a n dp o s s i b l y p a r t l y e n v i r o n me n t a l. S l o w l y p r o g r e s s i v e d e me n t i a u s u a l l y b e g i n s i n t h es e v e n t h o r e i g h t h d e c a d e o f l i f e ; i t ma y o c c u r a t y o u n g e r a g e s , e s p e c i a l l y i n t h eh e r e d i t a r y s y n d r o me s . T h e i d e n t i c a l s y n d r o me o c c u r s u n i f o r ml y i n p a t i e n t s w i t h


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t r i s o my 2 1 ( Do wn s y n d r o me ) a t a n e a r l i e r a g e , u s u a l l y i n t h e f o u r t h d e c a d e o f l i f e .T h e me n t a l d e t e r i o r a t i o n b e g i n s i n s i d i o u s l y w i t h me mo r y l o s s , d e p r e s s i o n , a n xi e t y,s u s p i c i o n , a n d l a t e r a mn e s i a , a g n o s i a , a p h a s i a , s h u f f l i n g g a i t , a n d r i g i d i t y. T h ed i a g n o s i s i s c l i n i c a l , a f t e r e xc l u d i n g t r e a t a b l e f o r ms o f d e me n t i a . Ima g i n g r e v e a l sd i f f u s e a t r o p h y o f t h e c e r e b r a l c o r t e x w i t h s y mme t r i c a l e n l a r g e me n t o f t h e l a t e r a l a n dt h i r d v e n t r i c l e s . DDX: I f s e v e r e p s y c h i a t r i c s y mp t o ms a r e p r e s e n t ( e . g . ,h a l l u c i n a t i o n s , p s y c h o s i s ) , c o n s i d e r L e wy b o d y d i s e a s e . I f t h e d e me n t i a i s r a p i d l yp r o g r e s s i v e , c o n s i d e r C r e u t zf e l d t - J a c o b d i s e a s e ( CJ D) o r v a r i a n t CJ D ( v CJ D, b o v i n es p o n g i f o r m e n c e p h a l o p a t h y ) .

P s y c h o s is :Se e Ch a p t e r 1 5, p a g e 8 9 6 .

Other SyndromesL e g D is c o mfo r t Re l ie v e d b y Wa lk in g : Re s t le s s L e g s S y n d r o me (E k b o mS y n d r o me ) :

T h e p a t i e n t c o mp l a i n s o f l e g d i s c o mf o r t a t r e s t , o f t e n p r i o r t o s l e e p . T h e s e n s a t i o nma y b e a c h i n g , d r a w i n g , p u l l i n g , p r i c k l i n g , r e s t l e s s n e s s , f o r mi c a t i o n , o r c o mp l e t e l yn o n d e s c r i p t . Al wa y s b i l a t e r a l , t h e s e n s a t i o n s a r e r e l i e v e d b y wa l k i n g o r ma s s a g e .T h e r e a r e n o p e r t i n e n t p h y s i c a l f i n d i n g s . T h e c a u s e i s u n k n o wn , b u t h a s b e e nr e p o r t e d w i t h i r o n a n d f o l a t e d e f i c i e n c y a n d u r e mi a . F a mi l i a l f o r ms o c c u r. Ma n yp a t i e n t s a l s o h a v e p e r i o d i c l i mb mo v e me n t s o f s l e e p . Mo s t p a t i e n t s o b t a i n s o mer e l i e f w i t h d o p a mi n e a g o n i s t s [Ea r l e y CJ . Re s t l e s s l e g s s y n d r o me . N Engl J M ed2 0 0 3 ; 3 4 8 : 2 1 0 3 – 2 1 0 9] .

Ho r n e r S y n d r o me :A l e s i o n o f t h e c e r v i c a l s y mp a t h e t i c c h a i n p r o d u c e s t h e f o l l o w i n g s i g n s o n t h ei p s i l a t e r a l s i d e : ( a ) p a r t i a l p t o s i s o f t h e u p p e r e y e l i d a n d s o me e l e v a t i o n o f t h e l o we rl i d ( “ i n v e r s e p t o s i s ” ) , ( b ) c o n s t r i c t i o n o f t h e p u p i l , mi o s i s , a c c o mp a n i e d b y p u p i ld i l a t i o n o r d e l a y a f t e r a l i g h t r e f l e x, a n d ( c ) a b s e n c e o f s we a t i n g o n t h e f o r e h e a d a n df a c e o f t h e a f f e c t e d s i d e ( s e e F i g . 1 4 - 2 0 A, p a g e 8 4 8 ) . I f d a ma g e t o t h e s y mp a t h e t i c so c c u r s e a r l y i n l i f e , p i g me n t a t i o n o f t h e i r i s ma y b e a f f e c t e d ; f o r e xa mp l e , t h ea f f e c t e d i r i s ma y r e ma i n b l u e wh e n t h e o t h e r c h a n g e s t o b r o wn i f t h e p a t i e n t i sb r o wn - e y e d . Ho r n e r s y n d r o me o c c u r s w i t h i p s i l a t e r a l me d i a s t i n a l t u mo r a n d h a sb e e n r e p o r t e d w i t h s p o n t a n e o u s p n e u mo t h o r a x a n d b r a i n s t e m s t r o k e .

C o mp le x Re g io n a l P a in S y n d r o me (C RP S ) : Re f le x S y mp a th e t icD y s t r o p h y, C a u s a lg ia :

Se e Ch a p t e r 4, p a g e 9 7 .

Re p e a te d B e l l P a ls y : M e lk e r s s o n S y n d r o me :T h i s i s a t r i a d o f s c r o t a l t o n g u e ( l i n g u a p l i c a t a ) w i t h r e p e a t e d a t t a c k s o f Be l l p a l s ya n d p a i n l e s s , n o n p i t t i n g , f a c i a l e d e ma . T h e c a u s e i s u n k n o wn .

D e a th : ▶▶De a t h i s a n o b v i o u s f a c t o f l i f e . Mo s t a d u l t s c a n ma k e a r e a s o n a b l y a c c u r a t e


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303 / 305

d i a g n o s i s o f d e a t h , b u t o c c a s i o n a l c a s e s p r o v e t o o c o mp l i c a t e d f o r t h e l a y p e r s o n s 'a b i l i t i e s . On e o f t h e h o r r o r s t o r i e s i n me d i c a l h i s t o r y i s a p r o b a b l y a p o c r y p h a le p i s o d e i n t h e l i f e o f Ve s a l i u s . In 1 5 6 4 , d u r i n g t h e h e i g h t o f h i s Eu r o p e a n f a me a s a na n a t o mi s t , h e wa s a p p o i n t e d p h y s i c i a n t o Ph i l i p I I o f Sp a i n . He i s s a i d t o h a v ec o n d u c t e d a n a u t o p s y i n Ma d r i d o n a y o u n g n o b l e ma n wh o h a d b e e n h i s p a t i e n t .Ac c o r d i n g t o t h e c u s t o m o f t h e t i me , t h i s wa s c a r r i e d o u t b e f o r e a l a r g e c r o wd o fc i t i ze n s . Wh e n t h e t h o r a x o f t h e b o d y wa s o p e n e d , t h e h e a r t wa s s e e n t o b e b e a t i n g ,a n d t h e a n a t o mi s t wa s c o mp e l l e d t o l e a v e Sp a i n h a s t i l y. Su c h e xp e r i e n c e s h a v ema d e i t n e c e s s a r y t o h a v e a p h y s i c i a n o r o t h e r t r a i n e d p e r s o n p r o n o u n c e t h e d e a t ho f a p a t i e n t .

B i o l o g i c a l d e a t h i s t h e c e s s a t i o n o f f u n c t i o n o f a l l b o d i l y t i s s u e s . In t h e p r o c e s s o fd y i n g , t i s s u e s a n d o r g a n f u n c t i o n s d e t e r i o r a t e a t v a r y i n g r a t e s , s o a p r e c i s e e n dp o i n t i s d i f f i c u l t t o d e f i n e . F o r o r d i n a r y p u r p o s e s , i t i s c o n c l u s i v e t o r e c o g n i ze t h ei r r e v e r s i b l e c e s s a t i o n o f c i r c u l a t o r y, r e s p i r a t o r y, b r a i n , o r b r a i n s t e m f u n c t i o n s . T h i s i sp a r t i a l l y a s s e s s e d b y u n c o n s c i o u s n e s s a n d a b s e n c e o f t h e “ v i t a l s i g n s ” ( c a r d i a ca c t i v i t y, r e s p i r a t i o n s , a n d ma i n t a i n e d b o d y t e mp e r a t u r e ) , b u t t h e s e i n d i c a t o r s h a v ep r o v e d i n a d e q u a t e i n v i c t i ms o f c o l d wa t e r d r o wn i n g , f o r e xa mp l e , wh e nu n c o n s c i o u s n e s s , a p n e a , a n d i mp e r c e p t i b l e h e a r t b e a t a r e s t i l l c o mp a t i b l e w i t hr e s u s c i t a t i o n a n d f u l l r e c o v e r y. D i f f e r e n t c r i t e r i a a r e a l s o r e q u i r e d f o r p a t i e n t sr e c e i v i n g me c h a n i c a l r e s p i r a t i o n a n d c a r d i a c p a c i n g .

D E AT H E X AM INAT IO N (F O R M O S T PAT IE NT S ) :Exa mi n e f o r e v i d e n c e o f h e a r t c o n t r a c t i o n b y p a l p a t i n g f o r p u l s a t i o n s i n t h e c a r o t i da r t e r i e s a n d a u s c u l t a t i n g t h e p r e c o r d i u m f o r h e a r t s o u n d s . An ECG w i l l d e t e r mi n e i fc a r d i a c e l e c t r i c a l a c t i v i t y i s p r e s e n t i n t h e a b s e n c e o f me c h a n i c a l c o n t r a c t i o n .Se a r c h f o r r e s p i r a t o r y a c t i v i t y b y p l a c i n g t h e d i a p h r a g m o f y o u r s t e t h o s c o p e o v e r t h ep a t i e n t ' s mo u t h wh i l e l i s t e n i n g f o r b r e a t h s o u n d s . Al s o , h o l d a c o l d mi r r o r a t t h en o s t r i l s a n d mo u t h t o d e t e c t a d e p o s i t o f wa t e r v a p o r. Ne u r o l o g i c f u n c t i o n i sa s s e s s e d b y s e v e r a l t e s t s : c a l l t o t h e p a t i e n t t o t e s t r e s p o n s i v e n e s s ; r e t r a c t t h ee y e l i d s t o o b s e r v e t h e p u p i l l a r y r e a c t i o n t o l i g h t ( f i xe d d i l a t e d p u p i l s a r e s e e n w i t hd e a t h a n d s o me d r u g i n t o xi c a t i o n s ) ; r o t a t e t h e h e a d f r o m s i d e t o s i d e w i t h t h e l i d sr e t r a c t e d t o o b s e r v e wh e t h e r t h e e y e s r e ma i n f i xe d i n t h e i r o r b i t s o r mo v e i nc o n j u g a t e ( d o l l ' s e y e s ) , i n d i c a t i n g a n i n t a c t b r a i n s t e m; p e r f o r m i c e wa t e r c a l o r i cs t i mu l a t i o n i f t h e r e a r e n o e y e mo v e me n t s ; p r e s s t h e s t e r n u m a n d s q u e e ze t h eAc h i l l e s t e n d o n s t o l o o k f o r a r e s p o n s e t o d e e p p a i n ; l i f t a n d l e t f a l l t h e l i mb s t o t e s tf o r mu s c l e t o n e ; c h e c k f o r g a g a n d c o r n e a l r e f l e xe s [Wi j d i c k s EF M. T h e d i a g n o s i s o fb r a i n d e a t h . N Engl J M ed 2 0 0 1 ; 3 4 4 : 1 2 1 5 – 1 2 2 1] .

S UP P L E M E NTARY D E AT H E X AM INAT IO N (E S P E C IAL LY F O R NE AR-D RO WNING AND PAT IE NT S WIT H M E C HANIC AL V E NT IL AT O RS ANDPAC E M AK E RS ) : ▶▶Vi c t i ms o f c o l d wa t e r i mme r s i o n d r o wn i n g e xp e r i e n c e r a p i d t o t a l b o d y c o o l i n g( s e v e r e h y p o t h e r mi a ) a n d ma y me e t a l l t h e p r e c e d i n g c r i t e r i a o f d e a t h y e t s t i l l b ec a p a b l e o f r e s u s c i t a t i o n w i t h e xc e l l e n t n e u r o l o g i c f u n c t i o n a f t e r i mme r s i o n o f u p t o 1h o u r. A r e a s o n a b l e p r a c t i c a l g u i d e l i n e i s t h a t s u c h p a t i e n t s a r e n o t d e a d u n t i l t h e ya r e wa r m a n d d e a d . O t h e r p a t i e n t s n e e d i n g s p e c i a l c o n s i d e r a t i o n a r e t h o s es u s t a i n e d b y me c h a n i c a l v e n t i l a t i o n a n d p a c e ma k e r s wh o f a i l t o me e t t h e c a r d i a ca n d r e s p i r a t o r y c r i t e r i a f o r d e a t h , b u t wh o ma y b e d e a d b y i r r e v e r s i b l e l o s s o f b r a i nf u n c t i o n . T h e c l i n i c i a n s h o u l d a l wa y s s e e k c o n s u l t a t i o n f r o m a n e u r o l o g i s t i n t h e s e


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304 / 305

c o mp l i c a t e d , a t y p i c a l c l i n i c a l s i t u a t i o n s .


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DeGowin's Diagnostic Examination (8th Ed)

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