Definition and screening for dyslipidemia in childrenAuthorsSarah D de Ferranti, MD, MPHJane W Newburger, MD, MPHSection EditorDavid R Fulton, MDDeputy EditorMelanie S Kim, MDDisclosures

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: Feb 2013. | This topic last updated: Jan 21, 2013.

INTRODUCTION — Dyslipidemias are disorders of lipoprotein metabolism that result in the following abnormalities:

High total cholesterol (TC) High low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) Low high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) High triglycerides (TG)

In adults, dyslipidemia is an established risk factor for cardiovascular disease (CVD), and correcting dyslipidemia reduces the risk of CVD. The effect of treatment rises as the risk of CVD increases, with the greatest benefit in adults with known coronary heart disease. (See "Treatment of lipids (including hypercholesterolemia) in primary prevention" and "Lipoprotein classification; metabolism; and role in atherosclerosis".)

Dyslipidemia often begin in childhood and adolescence. Pediatric dyslipidemia contributes to early atherosclerosis, and by extrapolation to premature CVD [1]. Moreover, in the high-risk subset of children with severe dyslipidemia due to homozygous hypercholesterolemia, treatment reduces the risk of cardiovascular events. (See "Primary disorders of LDL-cholesterol metabolism", section on 'Familial hypercholesterolemia'.)

Although long-term intervention trials for dyslipidemia in children have not been performed, it is reasonable to assume based on the evidence from adult studies and prospective cohort studies beginning in childhood that timely intervention to decrease and, possibly, eliminate dyslipidemia in children may slow the atherosclerotic process, delaying the onset of CVD. As a result, identifying children with dyslipidemia and successfully improving their lipid profile may reduce their risk of accelerated atherosclerosis and premature CVD.

The association between pediatric dyslipidemia and atherosclerosis, definition of pediatric dyslipidemia, and screening to identify children with lipid disorders will be reviewed here. Primary pediatric preventive measures to reduce or prevent premature atherosclerosis, and the management of children with dyslipidemia are discussed separately. (See "Pediatric prevention of adult cardiovascular disease: Promoting a healthy lifestyle and identifying at-risk children" and "Management of pediatric dyslipidemia".)

ASSOCIATION BETWEEN PEDIATRIC DYSLIPIDEMIA AND ATHEROSCLEROSIS — Direct evidence from pediatric autopsy studies and data using indirect measures of atherosclerosis have shown a relationship between lipid disorders in children and the early onset of atherosclerosis, as demonstrated by the following [1]:

In both the Bogalusa Heart and Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth studies, autopsy findings in children and young adults who died of noncardiovascular causes demonstrated an increase in atherosclerotic lesions in the coronary artery and aorta with increasing total cholesterol (TC), serum LDL-C, and non-HDL-C, and decreasing serum HDL-C [2,3].

In children, abnormal levels of lipids and lipoproteins are associated with indirect markers of atherosclerosis including endothelial dysfunction assessed by flow-mediated dilation (FMD) in the brachial artery and increased carotid intima-media thickness (cIMT) [4-7]. Pediatric elevations of TC, non-HDL-C, LDL-C, TG, and the ratio of TC/HDL-C are correlated with increased cIMT and coronary artery calcium during adulthood [8]. Increased pediatric levels of apolipoprotein B and the ratio of apolipoprotein B/apolipoprotein A-I are also associated with increased adult IMT [8,9].

Other support for pediatric dyslipidemia as a risk factor for CVD includes:

Tracking of pediatric lipid disorders into adulthood — Approximately half of the children with abnormal serum lipoprotein values will continue to have elevated lipid levels into adulthood [1,10-12]. Children with severely elevated lipid values consistent with familial hyperlipidemia have even more consistent tracking over time through adulthood. (See "Primary disorders of LDL-cholesterol metabolism", section on 'Familial hypercholesterolemia'.)

Children's lipid values correlate with those of adult family members, and children with dyslipidemia are more commonly found in families with CVD [13].

In patients with heterozygous or homozygous familial hypercholesterolemia, reducing LDL-C levels in childhood delays the atherosclerotic process as detected by indirect measures. (See "Management of pediatric dyslipidemia", section on 'Rationale for intervention'.)

ETIOLOGY — The etiology of dyslipidemia can be categorized as follows [10]:

Monogenic conditions due to a single gene defect, such as familial hypercholesterolemia, familial defective apolipoprotein B, and familial hypertriglyceridemia. (See"Primary disorders of LDL-cholesterol metabolism" and "Approach to the patient with hypertriglyceridemia".)

Secondary dyslipidemia related to specific diseases, such as nephrotic syndrome, type 2 diabetes mellitus, or drugs (eg, alcohol, isotretinoin) (table 1). (See"Secondary causes of dyslipidemia" and "Lipid abnormalities in nephrotic syndrome".)

Idiopathic, related to polygenic defects. (See "Primary disorders of LDL-cholesterol metabolism", section on 'Polygenic hypercholesterolemia'.)

DEFINITION

Normative values — In the United States, normal pediatric values for lipoproteins are derived from population-based data from the Lipid Research Clinical (LRC) Prevalence Study, which obtained fasting lipoprotein profiles from 15,626 children (age range, 0 to 19 years) between 1972 and 1976 [14], and from the United States National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES), which collected lipid levels in 7000 children from 1988 to 1994 (table 2) [15-18].

These data and results from other studies demonstrate that pediatric lipid levels vary with gender, ethnicity, and age [1].

African-American children have higher TC and HDL–C levels and lower TG levels compared with the other racial/ethnic groups. However, the levels do not appear to be different in regards to the risk of atherosclerosis (as measured by cIMT) between African American children and those of other ethnicity.

Lipid levels change with normal growth and maturation. Lipoproteins are very low in cord blood at birth and rise slowly in the first two years of life. Lipid and levels are relatively stable from two years of age until adolescence. During puberty, TC and LDL–C levels decrease with increasing age before rising in the late-teen years. Males experience a decrease in HDL levels during late puberty, whereas HDL levels remain stable in females until menopause.

Based on these data, normative percentiles have been developed based on age and gender. The American Academy of Pediatrics and a 2011 expert panel sponsored by the United States National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) have defined acceptable, borderline high, and elevated lipid levels based on these normative data as discussed below [1,19-21].

Definition of pediatric dyslipidemia

NHLBI panel definition — In 2011, an expert panel sponsored by the United States National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) further revised cutoff points, initially developed by the American Academy of Pediatrics (AAP) and the National Cholesterol Education Program (NCEP) based on population distributions [1,19-22].

These cutoff points delineate lipid values as acceptable, borderline, and abnormal, and are based on the above normative data. We use the NHLBI definition in our practice. However, it should be noted that these cutoff points have not been validated as accurate predictors for accelerated atherosclerosis or CVD events [23] (table 3):

Acceptable: Acceptable values are below the 75th percentile except for HDL, which are above the 20th percentile

TC <170 mg/dL (4.4 mmol/L) LDL-C <110 mg/dL (2.9 mmol/L) Non-HDL-C <120 mg/dL (3.1 mmol/L) TG (children 0 to 9 years) <75 mg/dL (0.8 mmol/L)

TG (adolescents 10 to 19 years) <90 mg/dL (1 mmol/L) HDL-C >45 mg/dL (1.2 mmol/L)

Borderline: Borderline normal values are between the 75th and 95th percentile, except for HDL which is between 10th to 25th percentile

TC: 170 to 199 mg/dL (4.4 to 5.2 mmol/L) LDL-C: 110 to 129 mg/dL (2.9 to 3.4 mmol/L) Non-HDL-C: 120 to 144 mg/dL (3.1 to 3.7 mmol/L) TG (children 0 to 9 years): 75 to 99 mg/dL (0.8 to 1.1 mmol/L)

TG (adolescents 10 to 19 years): 90 to 129 mg/dL (1 to 1.5 mmol/L) HDL-C: 40 to 45 mg/dL (1.0 to 1.2 mmol/L), value between 10th to 25th percentile

Abnormal: Abnormal values are >95th percentile, except for HDL, which is less than 10th percentile

TC >200 mg/dL (5.2 mmol/L) LDL-C >130 mg/dL (3.4 mmol/L) Non-HDL-C >145 mg/dL (3.8 mmol/L) TG (children 0 to 9 years) >100 mg/dL (1.1 mmol/L)

TG (adolescents 10 to 19 years) >130 mg/dL (1.5 mmol/L) HDL-C <40 mg/dL (1.0 mmol/L), value below the 10th percentile

PREVALENCE — In the United States, although the rate of pediatric dyslipidemia remains concerning, data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) involving more than 16,000 participants (ages between 6 and 19 years) showed improving mean lipid levels and rates of dyslipidemia from 1988-1994 to 2007-2010 as follows [24]:

Mean serum total cholesterol (TC) declined from 165 to 160 mg/dL and the prevalence of elevated TC (≥200 mg/dL) decreased from 11.3 to 8.1 percent.

Mean serum HDL-C increased from 50.5 to 52.2 mg/dL and the prevalence of low HDL-C (<40 mg/dL) decreased 17.3 to 14.8 percent, but this was not statistically significant.  

Mean serum LDL-C levels in adolescents (ages 12 to 19 years) decreased from 95 to 90 mg/dL and the prevalence of elevated LDL-C (≥130 mg/dL) decreased from 11.9 to 7.4 percent.

Mean serum TG in adolescents decreased from 82 to 73 mg/dL and the prevalence of elevated TG (≥130 mg/dL) decreased from 17.3 to 12.4 percent.

Mean serum non-HDL-C improved from 115 to 107 mg/dL and the prevalence of high non-HDL C levels (≥145 mg/dL) decreased from 13.6 to 10 percent.

In a previous analysis of NHANES from 1996-2006, the likelihood of dyslipidemia was higher in adolescents with greater body mass index (BMI); prevalence increased from 14.2 to 22.3 to 42.9 percent for youths who were normal weight, overweight (BMI 85th to 95th percentile), and obese (BMI >95th percentile), respectively [25]. Overall, 32 percent of the youths were either overweight (15 percent) or obese (17 percent). The more recent analyses also separately assessed obese individuals and found similar declines of mean levels of TC, non-HDL-C, LDL-C and TG between the two study periods of 1988-1994 and 2007-2010 [24].

The cause(s) of the improvements between 1988-1994 and 2007-2010 are unknown [24,26]. Explanations proposed by the authors and a commentary include decreases in trans-fat in the food supply, less environmental smoke exposure, and possibly improved individual dietary choice. Because, few pediatric patients meet criteria for pharmacotherapy for dyslipidemia, the authors did not think that the use of medications contributed substantially to the changes in lipid levels. (See "Management of pediatric dyslipidemia", section on 'Hypercholesteremia'.)

LIPID SCREENING

Background — Screening is common in regular pediatric care and is designed to identify conditions that if untreated, result in substantial sequelae, and for which there is an available cost-effective intervention. When deciding whether screening should be performed, the sensitivity, specificity, and cost of the screening test, and the potential benefits and harms of screening and intervention must be considered.  

Screening for lipid disorders in children is based on the rationale that early identification and control of pediatric dyslipidemia will reduce the risk and severity of CVD in adulthood [1]. Lipid disorders are clinically silent in the vast majority of cases, and the criteria for selective screening miss children with lipid disorders (see 'Family history: Insensitive predictor' below and 'Universal screening' below) [1]. In pediatric dyslipidemia, however, randomized controlled trials have not been conducted to determine whether screening and treatment are beneficial, and data are limited on the cost-effectiveness and cost/benefit of various lipid screening methods. Because the cost-effectiveness of screening for pediatric dyslipidemia is uncertain, controversy continues regarding whether or not, and how, screening for pediatric dyslipidemia should be performed. This includes who should be screened, and the method and timing of screening.

Nevertheless, after review of the current literature, the 2011 United States National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) expert panel published guidelines that recommend screening for pediatric dyslipidemia [1]. These guidelines recommended combining the two complimentary approaches of selective and universal screening. (See '2011 NHLBI guidelines on pediatric lipid screening' below.)

Family history: Insensitive predictor — Historically, family history has been used as an important indicator for pediatric lipid screening. A family history of premature coronary artery disease in first degree relative (ie, heart attack, treated angina, interventions for coronary artery disease, stroke, or sudden cardiac disease in a male parent or sibling before 55 years of age, or a female parent or sibling before 65 years of age) has been used as a marker for pediatric dyslipidemia, and a tool for selective screening. However, both the United State Preventive Services Task Force (USPSTF) and NHLBI sponsored panel reviews concluded that using a family history of premature CVD to screen for dyslipidemia misses a significant percentage (30 to 60 percent) of children with dyslipidemia (who do not have a positive family history) including those who may warrant pharmacologic therapy [1,27]. In addition, the current use of primary therapies for hyperlipidemia in adults, such as statin therapy, has lowered the rate of clinical cardiovascular events, which may contribute to a family history of premature CVD being less predictive of pediatric lipid levels.

This was best illustrated by a population-based study of 20,266 fifth-grade children enrolled in the West Virginia public school system in which the rate of abnormal low-density lipoprotein cholesterol (LDL) levels in children with positive family history was similar to those found in children without concerning family history [28].

Despite being an insensitive predictor, a positive family history of premature coronary artery disease doubles the risk of CVD in children [22,29], and is a well-established CVD risk factor in adults. As a result, children with a positive family history are at risk for CVD and should be selectively screened for lipid disorders. (See "Overview of the risk equivalents and established risk factors for cardiovascular disease", section on 'Family history' and 'Selective screening' below.)

2011 NHLBI guidelines on pediatric lipid screening — In 2011, the executive report and summary of the Expert Panel Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents were published. This panel, sponsored by the United States NHLBI, reviewed the evidence on many aspects of cardiovascular health in childhood and adolescence, graded and summarized that evidence, and produced guidelines for pediatric care. These new guidelines included a major change that recommended age-specific universal screening for pediatric dyslipidemia (table 4) [1] diverging from previous recommendations by the American Academy of Pediatrics (AAP), the National Cholesterol Education Program (NCEP) and the USPSTF for selective screening [22,27,30].

Universal screening — The NHLBI Expert Panel recommended universal screening based on their review of the literature that found sufficient evidence to support the importance of early identification to control dyslipidemia, and possibly reduce CVD risk and severity in adult life. The lack of an accurate clinical marker to aid in selective screening supports this approach [1].

In the 2011 NHLBI guidelines, screening is recommended for all children at two different time intervals (table 4):

First screening performed between 9 and 11 years of age before puberty because this is a stable time for lipid assessment for children.

Second screening performed between 17 and 21 years of age after most individuals reach puberty as to avoid the changes in high-density lipoprotein (HDL-C) and LDL-C that occur during puberty and growth.

Selective screening — The pace and extent of childhood atherosclerosis (and by extension the risk of CVD) increases as the number of CVD risk factors increases. For this reason, children with one or more known atherosclerotic risk factors or with an underlying primary disease associated with increased risk for CVD should be screened for dyslipidemia. Screening can begin as early as two years of age in children at risk for CVD [1,31].

Selective screening should be performed before or in-between the recommended time periods for universal screening for the following indications (table 4) [1]:

Positive family history of premature coronary artery disease (see 'Family history: Insensitive predictor' above)

Specific conditions (eg, diabetes mellitus and familial hypercholesterolemia) associated with high- or moderate-risk of CVD (figure 1)

Parent with known dyslipidemia or TC >240 mg/dL (6.2 mmol/L) Significant tobacco smoke exposure Hypertension Elevated body mass index (BMI)

Children between two and eight years of age with a BMI ≥95th percentile Older children BMI ≥85th percentile

Which screening test? — The NHLBI guidelines allow the use of either fasting lipid profiles or non-fasting non-HDL for universal pediatric screening in children [1]. In children without any known risk factors for CVD, non-HDL C testing is our preferred method. For children tested under selective screening criteria, a fasting lipid profile is recommended by NHLBI as the first screen.

Non-HDL cholesterol is defined as the difference between the total cholesterol and HDL-C. Non-HDL cholesterol includes all cholesterol present in lipoprotein particles that are considered atherogenic, including LDL-C, lipoprotein(a), intermediate-density lipoprotein, and very-low-density lipoprotein. TC and HDL-C can be measured accurately in plasma from non-fasting individuals, making it a more practical screening test for pediatric patients than a fasting lipid profile.

Non-fasting non-HDL C levels are increasingly used in adults and also appear to be sensitive screening tests in children for lipid disorders and early atherosclerotic changes as illustrated by the following studies:

In an analysis from the Bogalusa study, non-HDL C was at least as good a predictor as other lipid tests (ie, LDL-C, TC, HDL-C, and the ratio of TC/HDL-C) for increased carotid intima-media thickness (an indirect marker for atherosclerosis) [32]. A second report from the Bogalusa study found abnormal levels of childhood non-HDL C persisted into adulthood and were predictive of adult dyslipidemia independent of baseline BMI and BMI changes over 27 years [33].

In the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth study (PDAY study), non-HDL-C and HDL-C levels were the best lipid predictors of pathologic atherosclerotic lesions in autopsies of children who had died from noncardiac causes [34].

Confirmation testing — If the non-HDL C screening test is abnormal, the NHLBI guidelines recommend that fasting lipid profiles be measured at least twice at intervals between two weeks and three months [1]. The average values of these lipid profiles are used to determine the need for therapeutic interventions. If the initial test is a fasting lipid profile, this should similarly be repeated at least once and averaged to determine the need for treatment. Repeated testing is required because there can be significant shifts in lipid levels in individuals.

This was illustrated in a report from the Bogalusa study of 6827 adolescents who underwent multiple LDL-C measurements [35]. In children with initially elevated LDL-C levels (>160 mg/dL), values decreased on average by 21 mg/dL, and in those with very high initial LDL-C levels (>190 mg/dL), the average decrease was 34 mg/dL. Families should be counseled in lifestyle modification if any values are abnormal to promote normalization of values between testing.

Screening controversies — Screening for lipid disorders during childhood, especially universal screening, is controversial as demonstrated by the diversity of published recommendations.

In a 2007 report, the United States Preventive Services Task Force (USPSTF), after review of the available literature, concluded that data were insufficient to make a definitive recommendation for universal screening in children and adolescents [27,30].

The 2011 NHLBI guidelines recommend universal screening, in part based on the concept of identifying and treating the greatest number of individuals with familial hypercholesterolemia, a group at high risk for significant morbidity and early mortality [36]. However, in a dissenting opinion, one of the authors asserted that universal screening should not be performed as it would identify a large number of patients who may be harmed by screening (ie, further testing and initiation of drug therapy of questionable benefit and known adverse effects) and only a limited number of children for whom there is potential but uncertain benefit [36].

Others concerned about the potential negative impact of universal screening pointed to the lack of evidence that long-term, perhaps lifelong, drug treatment beginning in childhood reduces premature CVD and questioned the wisdom of using lipid levels as a screening test for premature CVD [37]. They also noted that universal screening based on lipid levels note is likely to result in an estimated 200,000 pediatric patients who may qualify for drug therapy, particularly statins, which have a small but important risk of rhabdomyolysis and may be related increased rates of diabetes mellitus type 2. (See "Statins: Actions, side effects, and administration", section on 'Side effects'.)

More data are needed to address these important questions and determine whether there is overall benefit for universal screening of pediatric dyslipidemia.

Our approach — Our approach to pediatric screening for dyslipidemia is consistent with the recommendations of the NHLBI expert panel.

Despite the paucity of data on cost-effectiveness and long-term benefit, we suggest using a combined approach of universal and selective screening based on the indications and age intervals recommended by the NHLBI expert panel (table 4). We base this approach on the observation that selective screening alone will fail to identify a substantial number of children with lipid disorders.

For universal screening, we suggest that non-fasting, non-HDL C is used to screen for lipid disorders.

For selective screening, a fasting lipid profile is ideal and is endorsed by the NHLBI guidelines as the initial screening test. However, we believe that it is reasonable to perform a non-fasting profile (ie, non-HDL C testing) in the subset of patients who are unlikely or have difficulty in complying with the recommendation for fasting testing. Data from the National Health and Nutrition Examination Survey (1999 to 2008) demonstrate small differences between non-fasting and fasting measurements that are likely clinically insignificant. These results and the absence of data demonstrating any differences in efficacy between the two methods of screening support the use of non-fasting specimens to screen for dyslipidemia, thereby eliminating the need for a fasting lipid profile, one of the major barriers of pediatric lipid screening. 

In patients with abnormal non-HDL C, fasting lipid testing should be performed on two separate occasions (between two and three months after the initial screen) to confirm a diagnosis of dyslipidemia.

We do not recommend the use of a direct LDL as a screen because of systematic errors in these assays compared to fasting lipid profiles (this type of testing is helpful only for patients with TG> 400 mg/dL in whom the Friedewald calculation of LDL-C is not valid) [38,39].

We suggest selective screening for children at risk for CVD including children with a positive family history for early onset CVD and dyslipidemia, or who have one of the following conditions associated with risk of CVD: type 1 and 2 diabetes mellitus, nephrotic syndrome, chronic renal disease, hypertension, history of Kawasaki disease with coronary aneurysms or childhood cancer, evidence of insulin resistance, some forms of congenital heart disease (eg, coarctation of the aorta or d-transposition of the great arteries), chronic inflammatory conditions such as juvenile idiopathic arthritis (also referred to as juvenile rheumatoid arthritis) or inflammatory bowel disease, and overweight/obesity. (See "Diseases associated with atherosclerosis in childhood" and "Complications and screening in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus", section on 'Screening for dyslipidemia' and "Comorbidities and complications of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents", section on 'Dyslipidemia' and "Lipid abnormalities in nephrotic syndrome" and "Overview of the management of chronic kidney disease in children", section on 'Dyslipidemia' and "Clinical evaluation of the obese child and adolescent", section on 'Laboratory studies'.)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

Direct evidence from pediatric autopsy studies and indirect measures of atherosclerosis demonstrate an association between lipid disorders in children and evidence of atherosclerosis in childhood. (See 'Association between pediatric dyslipidemia and atherosclerosis' above.)

The etiology of pediatric dyslipidemia includes monogenic conditions (eg, familial hypercholesterolemia), secondary causes (table 1), and polygenic defects. (See'Etiology' above.)

In the United States, the prevalence of dyslipidemia in adolescents is estimated to be about 20 percent. The likelihood of dyslipidemia increases as the body mass index rises. (See 'Prevalence' above.)

In children, the American Academy of Pediatrics and an expert panel sponsored by the United States National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) have defined acceptable and abnormal lipid levels based upon the normative distribution of lipids in healthy children (table 3). (See 'Definition' above.)

In our practice, we use the following NHLBI thresholds to define abnormal lipids as follows:

Total cholesterol (TC) >200 mg/dL (5.2 mmol/L) LDL-C >130 mg/dL (3.4 mmol/L) HDL-C <40 mg/dL (1.0 mmol/L) Non-HDL- C >145 mg/dL (3.6 mmol/L) Triglyceride >130 mg/dL (1.7 mmol/L) in children greater than 10 years of age and

>100 mg/dL (1.47 mmol/L) in younger children

Screening for lipid disorders in children is based on the rationale that early identification and control of pediatric dyslipidemia will reduce the risk and severity of cardiovascular disease (CVD) in adulthood. However, it remains uncertain whether identification and treatment of pediatric dyslipidemia with the current therapeutic options (eg, lifestyle, statin therapy) are cost-effective in reducing the risk of early CVD events. In addition, many aspects of routine pediatric screening remain controversial, including who should be screened, which screening test should be used, and when and how frequently screening should be performed. More research is needed to answer these questions. (See 'Lipid screening' above.)

The 2011 NHLBI Expert Panel Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk reduction in Children and Adolescents recommends both age-based universal and selective screening for pediatric dyslipidemia (table 4). (See '2011 NHLBI guidelines on pediatric lipid screening' above.)

Our practice is consistent with the NHLBI expert panel’s approach of combining universal and selective screening to identify children with lipid disorders. Others, however, have questioned the overall cost-effectiveness of screening for pediatric dyslipidemia.

We suggest the following approach based on the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) guidelines (Grade 2C):

Universal screening twice during childhood: first screening performed between 9 and 11 years of age before puberty and second screening performed between 17 and 21 years of age after puberty, as lipid values normally vary during puberty. (See 'Universal screening' above.)

Selective screening for children at risk for CVD. (See 'Selective screening' above and 'Our approach' above.)

Use of non-fasting, non-HDL C for all universal lipid screening, and for selective screening in children who are unlikely to comply with obtaining a fasting sample. Of note, the NHLBI Guidelines recommends using fasting lipid profile for selective screening. (See 'Our approach' above and 'Which screening test?' above.)

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

REFERENCES

DISLIPIDEMIAS EN NIÑOS

Introducción - Las dislipidemias son desórdenes del metabolismo de las lipoproteínas que se traducen en las siguientes anomalías:

Alto colesterol total (CT)

Alta lipoproteína de baja densidad (LDL-C)

Menor lipoproteína de alta densidad (HDL-C)

Alta triglicéridos (TG)

En los adultos, la dislipidemia es un factor de riesgo establecido para la enfermedad cardiovascular (ECV) y la dislipemia corrección reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares. El efecto del tratamiento aumenta a medida que aumenta el riesgo de ECV, con el mayor beneficio en adultos con enfermedad coronaria conocida. (Ver "El tratamiento de los lípidos (incluyendo hipercolesterolemia) en la prevención primaria" y la "clasificación lipoproteínas, metabolismo, y su papel en la aterosclerosis".)

Dislipidemia a menudo comienzan en la infancia y la adolescencia. Dislipidemia Pediátrica contribuye a la aterosclerosis temprana, y por extrapolación de ECV prematura [1]. Además, en el subconjunto de alto riesgo de los niños con dislipidemia grave debido a la hipercolesterolemia homocigótica, el tratamiento reduce el riesgo de eventos cardiovasculares. (Ver "Los trastornos primarios del metabolismo del colesterol LDL", sección "La hipercolesterolemia familiar '.)

Aunque a largo plazo los ensayos de intervención de la dislipidemia en niños no ha sido realizado, es razonable suponer basada en la evidencia a partir de estudios de adultos y estudios prospectivos de cohorte que comienzan en la infancia que la intervención oportuna para disminuir y eventualmente eliminar la dislipidemia en niños puede disminuir la proceso aterosclerótico, retardar la aparición de enfermedades cardiovasculares. Como resultado de ello, la identificación de los niños con dislipidemia y con éxito para mejorar su perfil de lípidos puede reducir el riesgo de aterosclerosis acelerada y enfermedad cardiovascular prematura.

La asociación entre dislipidemia pediátrica y la aterosclerosis, la definición de la dislipidemia pediátrica y de cribado para identificar a los niños con trastornos lipídicos se examinarán aquí. Principales medidas preventivas pediátricos para reducir o prevenir la aterosclerosis prematura, y el manejo de los niños con dislipidemia se tratan por separado. (Ver "La prevención de la enfermedad cardiovascular pediátrica para adultos: Promover un estilo de vida saludable y la identificación de los niños en riesgo" y "Gestión de la dislipidemia pediátrico".)

ASOCIACIÓN ENTRE DISLIPEMIA PEDIÁTRICA Y aterosclerosis - La evidencia directa de los estudios de autopsias pediátricas y datos utilizando medidas indirectas de la aterosclerosis han demostrado una relación entre los trastornos de lípidos en los niños y el inicio temprano de la aterosclerosis, como lo demuestra la siguiente [1]:

Tanto en el corazón Bogalusa biopatológicos y Determinantes de la arteriosclerosis en los estudios de la Juventud, los hallazgos de autopsia en niños y adultos jóvenes que murieron de

causas no cardiovasculares demostraron un aumento en las lesiones ateroscleróticas en la aorta y la arteria coronaria con colesterol aumentando total (CT), suero de LDL- C, y la no-HDL-C, y la disminución de suero de HDL-C [2,3].

En los niños, los niveles anormales de lípidos y lipoproteínas están asociadas con marcadores indirectos de la aterosclerosis como la disfunción endotelial determinada por la dilatación mediada por flujo (FMD) en la arteria braquial y el aumento del grosor íntima-media carotídeo (CIMT) [4-7]. Elevaciones de Pediatría del TC, no de HDL-C, LDL-C, TG, y la relación de TC / HDL-C se correlacionan con GIMc aumentado y calcio en la arteria coronaria en la edad adulta [8]. Aumento de los niveles de pediatría de apolipoproteína B y la relación de la apolipoproteína B / apolipoproteína AI también están asociados con el GIM adulto mayor [8,9].

Otro tipo de apoyo para la dislipidemia pediátrica como un factor de riesgo de ECV incluye:

Seguimiento de los trastornos lipídicos pediátricos en la edad adulta - Aproximadamente la mitad de los niños con valores anormales de lipoproteínas séricas seguirá teniendo niveles elevados de lípidos en la edad adulta [1,10-12]. Los niños con valores elevados de lípidos severamente consistentes con hiperlipidemia familiar tienen seguimiento más constante en el tiempo hasta la edad adulta. (Ver "Los trastornos primarios del metabolismo del colesterol LDL", sección "La hipercolesterolemia familiar '.)

Niños valores de lípidos se correlacionan con las de los miembros adultos de la familia, y los niños con dislipidemia son más comunes en las familias con enfermedades cardiovasculares [13].

En los pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigótica u homocigótica, lo que reduce los niveles de LDL-C en la infancia retrasos del proceso aterosclerótico detectada por medidas indirectas. (Consulte la sección "Gestión de la dislipidemia pediátrica", sección "Fundamentos de la intervención".)

ETIOLOGÍA - La etiología de la dislipidemia se pueden clasificar de la siguiente manera [10]:

monogénicas debido a un defecto en los genes enfermedades, como la hipercolesterolemia familiar, el defecto familiar de apolipoproteína B y la hipertrigliceridemia familiar. (Ver "Los trastornos primarios del metabolismo del colesterol LDL" y "Aproximación al paciente con hipertrigliceridemia".)

dislipidemia secundaria en relación con determinadas enfermedades, como el síndrome nefrótico, diabetes mellitus tipo 2, o drogas (por ejemplo, el alcohol, la isotretinoína) (tabla 1). (Ver "Las causas secundarias de dislipidemia" y "anormalidades lipídicas en el síndrome nefrótico".)

idiopática, relacionada con defectos poligénicos. (Ver "Los trastornos primarios del metabolismo del colesterol LDL", sección "hipercolesterolemia poligénica '.)

DEFINICIÓN

Valores normativos - En los Estados Unidos, los valores normales de las lipoproteínas de pediatría se derivan de los datos de base poblacional realizadas en el Estudio de Investigación Clínica Prevalencia de lípidos (LRC), que obtuvieron perfiles de lipoproteínas en ayunas a partir de 15.626

niños (rango de edad, de 0 a 19 años) entre 1972 y 1976 [14], y de la Salud de Estados Unidos y encuestas nacionales de nutrición (NHANES), que recogen los niveles de lípidos en 7000 niños 1988/94 (tabla 2) [15-18].

Estos datos y los resultados de otros estudios demuestran que los niveles de lípidos pediátricos varían con el género, la etnia y la edad [1].

Los niños afroamericanos tienen una mayor TC y C-HDL y reducir los niveles de TG en comparación con los otros grupos raciales / étnicos grupos. Sin embargo, los niveles no parecen ser diferentes en lo que respecta al riesgo de la aterosclerosis (medida por el CIMT) entre los niños afroamericanos y los de otros grupos étnicos.

niveles de lípidos cambia con el crecimiento y la maduración normales. Las lipoproteínas son muy bajos en sangre del cordón umbilical en el nacimiento y aumentar lentamente en los dos primeros años de vida. Lípidos y los niveles son relativamente estables a partir de dos años de edad hasta la adolescencia. Durante la pubertad, los niveles de CT y LDL-C disminuye con la edad antes de aumentar en los años finales de la adolescencia. Los hombres experimentan una disminución en los niveles de HDL en la pubertad tardía, mientras que los niveles de HDL en las mujeres se mantienen estables hasta la menopausia.

En base a estos datos, percentiles normativas se han desarrollado en base a la edad y el género. La Academia Americana de Pediatría y un grupo de expertos de 2011 patrocinado por el Corazón de los Estados Unidos, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) han definido los niveles aceptables, dudosos lípidos altos, y elevada a base de estos datos normativos como se analiza a continuación [1,19 - 21].

Definición de la dislipidemia pediátrica

NHLBI panel de definición - En 2011, un panel de expertos patrocinado por el Corazón Nacional de Estados Unidos, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) destaca, además de corte ajustados, inicialmente desarrollado por la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el National Cholesterol Education Program (NCEP ) basado en las distribuciones de población [1,19-22].

Estos puntos de corte definir los valores de lípidos como límite aceptable, y anormal, y se basan en los datos normativos anteriores. Usamos la definición NHLBI en nuestra práctica. Sin embargo, hay que señalar que estos puntos de corte no se han validado como predictores precisos para la aterosclerosis acelerada o eventos CVD [23] (tabla 3):

aceptable: Los valores aceptables están por debajo del 75 por ciento, excepto para HDL, que están por encima del percentil 20

• CT <170 mg / dl (4,4 mmol / L)

• LDL-C <110 mg / dl (2,9 mmol / L)

• La no-HDL-C <120 mg / dl (3,1 mmol / L)

• TG (niños de 0 a 9 años) <75 mg / dl (0,8 mmol / L)

TG (adolescentes de 10 a 19 años) <90 mg / dl (1 mmol / L)

• C-HDL> 45 mg / dl (1,2 mmol / L)

Límite: Borderline valores normales están entre el percentil 75 y 95, excepto para HDL, que es entre 10 al percentil 25

• TC: 170 a 199 mg / dl (4,4 a 5,2 mmol / L)

• LDL-C: 110 a 129 mg / dl (2,9 a 3,4 mmol / L)

• La no-HDL-C: 120 a 144 mg / dl (3,1 a 3,7 mmol / L)

• TG (niños de 0 a 9 años): 75 a 99 mg / dl (0,8 a 1,1 mmol / L)

TG (adolescentes de 10 a 19 años): 90 a 129 mg / dl (1 a 1,5 mmol / L)

• HDL-C: 40 a 45 mg / dl (1,0 a 1,2 mmol / L), el valor entre el percentil 10ma-25a

anormal: Los valores anormales son percentil> 95, a excepción de HDL, que es menor que 10 º percentil

• TC> 200 mg / dL (5,2 mmol / L)

• LDL-C> 130 mg / dl (3,4 mmol / L)

• La no-HDL-C> 145 mg / dl (3,8 mmol / L)

• TG (niños de 0 a 9 años)> 100 mg / dl (1,1 mmol / L)

TG (adolescentes de 10 a 19 años)> 130 mg / dl (1,5 mmol / L)

• HDL-C <40 mg / dl (1,0 mmol / L), el valor por debajo del percentil décimo

PREVALENCIA - En los Estados Unidos, aunque la tasa de dislipidemia pediátrico sigue siendo preocupante, los datos del Sistema Nacional de Salud y Nutrición Examination Survey (NHANES) la participación de más de 16.000 participantes (edades comprendidas entre los 6 y los 19 años) demostró mejorar los niveles promedio de lípidos y las tasas de dislipidemia from 1988-1994 a 2007-2010 de la siguiente manera [24]:

La media de colesterol total (CT) se redujo desde 165 hasta 160 mg / dl y la elevada prevalencia de TC (≥ 200 mg / dl) disminuyeron 11,3 a 8,1 por ciento.

La media de suero de HDL-C aumentó 50,5 a 52,2 mg / dl y la prevalencia de bajos niveles de HDL-C (<40 mg / dl) disminuyó desde 17,3 hasta 14,8 por ciento, pero esto no fue estadísticamente significativo.

La media de suero de LDL-C en adolescentes (edades de 12 a 19 años) disminuyó 95 a 90 mg / dl y la prevalencia de niveles elevados de LDL-C (≥ 130 mg / dl) disminuyó de un 11,9 a 7,4 por ciento.

La media de suero TG en adolescentes disminuyó 82 a 73 mg / dl y la elevada prevalencia de TG (≥ 130 mg / dl) disminuyeron 17,3 a 12,4 por ciento.

La media de suero no-HDL-C mejorado 115 a 107 mg / dl y la prevalencia de la no-HDL altos niveles de C (≥ 145 mg / dL) bajó del 13,6 al 10 por ciento.

En un análisis previo de la NHANES desde 1996-2006, la probabilidad de dislipemia fue mayor en adolescentes con un mayor índice de masa corporal (IMC), la prevalencia aumentó desde 14,2 hasta 22,3 al 42,9 por ciento para los jóvenes que tenían peso normal, sobrepeso (IMC 85a-95ta percentil) y obesidad (IMC percentil> 95), respectivamente [25]. En general, el 32 por ciento de los jóvenes tenían sobrepeso (15 por ciento) u obesidad (17 por ciento). Los análisis más recientes también evaluaron por separado los individuos obesos y encontraron reducciones similares de niveles medios de TC, no-HDL-C, LDL-C y TG entre los dos periodos de estudio de 1988-1994 y 2007-2010 [24].

La causa (s) de las mejoras entre 1988-1994 y 2007-2010 son desconocidos [24,26]. Las explicaciones propuestas por los autores y los comentarios a incluir la disminución de grasas trans en los alimentos, la exposición al humo ambiental menor y, posiblemente, mejorar la dieta de elección individual. Porque, pocos pacientes pediátricos cumplir con los criterios de la farmacoterapia para la dislipidemia, los autores no creen que el uso de medicamentos contribuido sustancialmente a los cambios en los niveles de lípidos. (Consulte la sección "Gestión de la dislipidemia pediátrica", sección "hipercolesterolemia".)

LIPID SCREENING

Antecedentes - El cribado es común en el cuidado pediátrico regular y está diseñado para identificar condiciones que si no se trata, en consecuencia secuelas sustancial, y para los que existe una disposición intervención económica. Al decidir si la detección se debe realizar, la sensibilidad, la especificidad y el costo de la prueba de detección, así como los beneficios y los daños potenciales de la detección y la intervención debe ser considerado.

La detección de trastornos de lípidos en los niños se basa en el argumento de que la identificación temprana y el control de la dislipemia infantil se reduce el riesgo y la gravedad de las enfermedades cardiovasculares en la edad adulta [1]. Los trastornos lipídicos son clínicamente silentes en la gran mayoría de los casos, y los criterios para la detección selectiva de perder a los niños con trastornos de lípidos (ver "Antecedentes familiares: El predictor Insensible" a continuación y por debajo de 'screening universal ») [1]. En dislipidemia pediátrica, sin embargo, los ensayos controlados aleatorios no han llevado a cabo para determinar si la detección y el tratamiento son beneficiosos, y los datos son limitados sobre el coste-efectividad y coste / beneficio de los diversos métodos de detección de lípidos. Debido a que el costo-efectividad del cribado de dislipemia infantil es incierto, la controversia continúa sobre si procede o no, y cómo, la detección de dislipidemia pediátrica se debe realizar. Esto incluye que deben ser examinados, y el método y el momento de la detección.

Sin embargo, después de una revisión de la literatura actual, el 2011 de los Estados Unidos Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) panel de expertos publicado directrices que recomiendan la detección de dislipidemia pediátrica [1]. Estas pautas

recomendadas combinar los dos enfoques complementarios de la detección selectiva y universal. (Ver '2011 pautas del NHLBI en pediatría 'screening de lípidos a continuación.)

Antecedentes familiares: predictor Insensible - Históricamente, la historia familiar se ha utilizado como un indicador importante para la detección de lípidos pediátrica. Una historia familiar de enfermedad coronaria prematura en familiares de primer grado (es decir, infarto de miocardio, angina de pecho tratados, las intervenciones para la enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular o enfermedad cardíaca súbita en un varón padre o hermano antes de los 55 años de edad, o un padre o hembra hermano antes de los 65 años de edad) se ha utilizado como un marcador para dislipidemia pediátrica, y una herramienta para la detección selectiva. Sin embargo, tanto los Estado Unidos Preventive Services Task Force (USPSTF) y del NHLBI opiniones panel patrocinado concluyó que el uso de una historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura para la detección de dislipidemia pierde un porcentaje importante (30 a 60 por ciento) de los niños con dislipidemia (que no tienen una historia familiar positiva), incluyendo aquellos que pueden requerir tratamiento farmacológico [1,27]. Además, el uso actual de las terapias primarias para la hiperlipidemia en los adultos, como la terapia con estatinas, se ha reducido la tasa de eventos clínicos cardiovasculares, que pueden contribuir a una historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura ser menos predictivo de los niveles de lípidos pediátricos.

Esto se ilustra mejor con un estudio basado en la población de 20.266 niños de quinto grado inscritos en el sistema de escuelas públicas de Virginia Occidental en el que la tasa anormal de lipoproteínas de baja densidad del colesterol (LDL) en niños con antecedentes familiares positivos fue similar a los encontrados en relación con los niños sin antecedentes familiares [28].

A pesar de ser un predictor insensible, una historia familiar positiva de enfermedad coronaria prematura se duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular en niños [22,29], y es un factor de riesgo bien establecido de riesgo de ECV en los adultos. Como resultado, los niños con antecedentes familiares positivos están en riesgo de enfermedad cardiovascular y debe ser selectiva evaluados para los trastornos de lípidos. (Ver "Descripción de las equivalentes de riesgo y los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular", sección en la historia familiar, y la detección selectiva "a continuación.)

Pautas del NHLBI 2011 sobre el cribado de lípidos pediátrica - En 2011, el informe ejecutivo y el resumen de las Directrices integradas para el panel de expertos de la Salud y Reducción del Riesgo Cardiovascular en Niños y Adolescentes se publicaron. Este panel, patrocinado por el NHLBI Estados Unidos, revisó la evidencia sobre muchos aspectos de la salud cardiovascular en la infancia y la adolescencia, clasifica y resume la evidencia, y elaborado directrices para la atención pediátrica. Estas nuevas directrices incluyen un cambio mayor que la recomendada por edad de cribado universal de la dislipidemia pediatra (tabla 4) [1] divergiendo de las anteriores recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP), el National Cholesterol Education Program (NCEP) y el USPSTF para detección selectiva [22,27,30].

Universal de cribado - El Grupo de Expertos recomienda NHLBI cribado universal basado en la revisión de la literatura que se ha encontrado suficiente evidencia para apoyar la importancia de la detección temprana para el control de la dislipemia, y posiblemente reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares y de la gravedad en la vida adulta. La falta de un marcador preciso clínica para ayudar en la detección selectiva apoya este enfoque [1].

En el 2011 las pautas del NHLBI, la detección se recomienda para todos los niños en dos intervalos de tiempo diferentes (tabla 4):

Primer pase realiza entre 9 y 11 años de edad antes de la pubertad porque este es un tiempo estable para la evaluación de lípidos en los niños.

Segundo examen realizado entre 17 y 21 años de edad después de la mayoría de las personas llegan a la pubertad para evitar los cambios en las lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) y LDL-C que se producen durante la pubertad y el crecimiento.

Detección selectiva - El ritmo y la extensión de la aterosclerosis infancia (y, por extensión, el riesgo de enfermedad cardiovascular) aumenta a medida que el número de factores de riesgo de ECV aumenta. Por esta razón, los niños con uno o más factores conocidos de riesgo de aterosclerosis o con una enfermedad subyacente primaria asociada con un mayor riesgo para las ECV deben ser examinados para la dislipidemia. La detección puede comenzar tan temprano como dos años de edad en los niños en situación de riesgo para las enfermedades cardiovasculares [1,31].

Detección selectiva se debe realizar antes o entre-los plazos recomendados para la evaluación universal para las indicaciones siguientes (tabla 4) [1]:

historia familiar positiva de enfermedad coronaria prematura (ver "Antecedentes familiares: El predictor Insensible" más arriba)

Condiciones específicas (por ejemplo, diabetes mellitus e hipercolesterolemia familiar) asociados con alto o moderado riesgo de ECV (figura 1)

Padres conocido con dislipidemia o CT> 240 mg / dl (6,2 mmol / L)

La exposición al humo del tabaco significativa

Hipertensión

elevado índice de masa corporal (IMC)

• Los niños de entre dos y ocho años de edad con un IMC ≥ percentil 95

• Los niños mayores IMC ≥ percentil 85

Qué prueba de detección? - Las pautas del NHLBI permitir el uso de cualquiera de los perfiles de lípidos en ayunas o no en ayunas no HDL para la investigación pediátrica universal en los niños [1]. En los niños sin factores de riesgo conocidos para la enfermedad cardiovascular, la no-HDL prueba C es nuestro método preferido. Para los niños evaluados bajo criterios de selección selectiva, un perfil lipídico en ayunas es recomendado por NHLBI como la primera pantalla.

Colesterol no HDL se define como la diferencia entre el colesterol total y HDL-C. Colesterol no HDL incluye todo el colesterol presente en partículas de lipoproteínas que se consideran aterogénicas, incluyendo las LDL-C, la lipoproteína (a), lipoproteínas de densidad intermedia, y las lipoproteínas de muy baja densidad. TC y HDL-C se puede medir con exactitud en el plasma de individuos no estaban en ayunas, por lo que es una prueba de detección más práctico para los pacientes pediátricos que en un perfil de lípidos en ayunas.

No HDL en ayunas no los niveles de C se utiliza cada vez más en los adultos y también parecen ser pruebas sensibles de detección de niños con trastornos de los lípidos y los primeros cambios ateroscleróticos como lo ilustran los siguientes estudios:

En un análisis del estudio Bogalusa, no-HDL-C fue al menos tan buena como un predictor otras pruebas lipídicas (es decir, LDL-C, TC, HDL-C, y la proporción de TC / HDL-C-) para aumento de la carótida de la íntima-media carotídeo (un marcador indirecto de aterosclerosis) [32]. Un segundo informe del estudio Bogalusa encontrado niveles anormales de la infancia no HDL-C se prolongó hasta la edad adulta y son predictivos de la dislipidemia adulta independiente del IMC basal y variaciones del IMC de más de 27 años [33].

En los Determinantes biopatológicos de Aterosclerosis en la Juventud estudio (estudio PDAY), los niveles no-HDL-C y HDL-C fueron los mejores predictores de lípidos de las lesiones ateroscleróticas patológicas en las autopsias de los fallecidos por causas no cardiacas [34].

Pruebas de confirmación - Si la prueba no-HDL-C de detección es anormal, las pautas del NHLBI recomienda que los perfiles de lípidos en ayunas puede medir por lo menos dos veces a intervalos de entre dos semanas y tres meses [1]. Los valores promedio de estos perfiles de lípidos se utilizan para determinar la necesidad de intervenciones terapéuticas. Si la prueba inicial es un perfil de lípidos en ayunas, este similar se debe repetir al menos una vez y se promedian para determinar la necesidad de tratamiento. Prueba repetida es necesaria porque no puede haber cambios significativos en los niveles de lípidos en los individuos.

Esto se puso de manifiesto en un informe del estudio Bogalusa de 6827 adolescentes que fueron sometidos a múltiples mediciones de LDL-C [35]. En los niños con elevados inicialmente los niveles de LDL-C (> 160 mg / dL), los valores disminuyeron en un promedio de 21 mg / dL, y en aquellos con muy alta inicial LDL-C (> 190 mg / dL), la disminución promedio fue de 34 mg / dL. Las familias deben ser aconsejados en la modificación del estilo de vida si los valores son normales para promover la normalización de los valores entre las pruebas.

Controversias de detección - Detección de alteraciones en los lípidos durante la infancia, sobre todo cribado universal, es objeto de controversia, como lo demuestra la diversidad de las recomendaciones publicadas.

En un informe de 2007, los Estados Unidos Preventive Services Task Force (USPSTF), después de una revisión de la literatura disponible, llegó a la conclusión de que los datos eran insuficientes para hacer una recomendación definitiva para el cribado universal en niños y adolescentes [27,30].

El 2011 las pautas del NHLBI recomienda el cribado universal, en parte basado en el concepto de identificar y tratar el mayor número de individuos con hipercolesterolemia familiar, un grupo de alto riesgo de morbilidad y mortalidad temprana [36]. Sin embargo, en una opinión disidente, uno de los autores afirmaron que el cribado universal no debe llevarse a cabo, ya que podría identificar un gran número de pacientes que pueden ser perjudicados por proyección (es decir, pruebas adicionales y el inicio de la terapia con medicamentos de beneficios dudosos y conocidos adversos efectos) y sólo un número limitado de niños para los que existe un beneficio potencial, pero incierto [36].

Otros preocupados por el posible impacto negativo de la detección universal de manifiesto la falta de evidencia de que a largo plazo, tal vez para toda la vida, el principio de tratamiento de drogas en la niñez reduce ECV prematura y puso en duda la conveniencia de utilizar los niveles de lípidos como una prueba de detección de ECV prematura [37 ]. También señalaron que el cribado universal basado en lípidos nota niveles es probable que resulte en un estimado de 200.000 pacientes pediátricos que pueden calificar para la terapia con medicamentos, en particular las estatinas, que tienen un riesgo pequeño pero importante de la rabdomiólisis y puede estar relacionado con mayores tasas de diabetes mellitus tipo 2. (Ver "Las estatinas: Acciones, efectos secundarios, y la administración" de la sección sobre los "efectos secundarios".)

Se necesitan más datos para abordar estas cuestiones importantes y determinar si existe beneficio global para el cribado universal de la dislipidemia pediátrica.

Nuestro enfoque - Nuestro enfoque de la evaluación pediátrica para la dislipidemia es consistente con las recomendaciones del panel de expertos NHLBI.

A pesar de la escasez de datos sobre la rentabilidad a largo plazo y beneficios, le sugerimos que utilice un método combinado de cribado universal y selectiva sobre la base de las indicaciones y los intervalos de edad recomendados por el panel de expertos NHLBI (tabla 4). Basamos este enfoque en la observación de que el cribado selectivo solo dejará de identificar un número importante de niños con trastornos de lípidos.

Para el cribado universal, le sugerimos que C no en ayunas, colesterol no HDL se utiliza para la detección de trastornos de lípidos.

Para el cribado selectivo, un perfil lipídico en ayunas es ideal y está avalado por las pautas del NHLBI como la prueba de cribado inicial. Sin embargo, creemos que es razonable realizar un perfil no en ayunas (es decir, no-HDL prueba C) en el subgrupo de pacientes que son poco probables o tener dificultades para cumplir con la recomendación para la prueba de ayuno. Los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Examen de Nutrición (1999 a 2008) muestran pequeñas diferencias entre las mediciones sin ayuno y el ayuno que probablemente clínicamente insignificante. Estos resultados y la ausencia de datos que demuestran las diferencias en la eficacia entre los dos métodos de cribado apoyo al uso de no-ayuno muestras a la pantalla para la dislipidemia, eliminando así la necesidad de un perfil lipídico en ayunas, una de las principales barreras de la detección de lípidos pediátrico .

En los pacientes con resultados anormales no HDL-C, las pruebas de lípidos en ayunas se debe realizar en dos ocasiones (entre dos y tres meses después de la pantalla inicial) para confirmar un diagnóstico de dislipemia.

No se recomienda el uso de un LDL directo como pantalla debido a errores sistemáticos en estos ensayos compararon los perfiles de lípidos en ayunas (este tipo de pruebas sólo es útil para los pacientes con TG> 400 mg / dl en los que el cálculo de Friedewald LDL- C no es válido) [38,39].

Se sugiere el análisis selectivo de los niños en situación de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, incluidos los niños con una historia familiar positiva de enfermedad cardiovascular y la aparición temprana dislipidemia, o que tienen una de las siguientes condiciones asociadas con el riesgo de enfermedad cardiovascular: tipo 1 y 2 diabetes mellitus, síndrome nefrótico, crónicas enfermedad renal, hipertensión, antecedentes de enfermedad de Kawasaki con aneurismas coronarios o cáncer de la niñez, la prueba de resistencia a la insulina, algunas formas de enfermedad cardiaca congénita (por ejemplo, la coartación de la aorta o d-transposición de las grandes arterias), enfermedades inflamatorias crónicas como la juvenil artritis idiopática (también conocida como artritis reumatoide juvenil) o enfermedad inflamatoria del intestino, y el sobrepeso / obesidad. (Ver "Las enfermedades asociadas con la aterosclerosis en la infancia" y "Las complicaciones y la detección en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1", la sección sobre "La detección de dislipidemia" y "comorbilidades y complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes", sección sobre "Dislipidemia" y "anormalidades lipídicas en el síndrome nefrótico" y "Visión general de la gestión de la enfermedad renal crónica en niños", sección "dislipidemia" y "Evaluación clínica del niño y del adolescente obeso", la sección sobre "Los estudios de laboratorio. )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La evidencia directa de los estudios de autopsias pediátricas y medidas indirectas de la aterosclerosis demostrar una asociación entre los trastornos de lípidos en los niños y la evidencia de aterosclerosis en la infancia. (Ver 'Asociación entre la dislipemia pediátrica y la aterosclerosis "arriba.)

La etiología de la dislipidemia pediátrico incluye las condiciones monogénicas (por ejemplo, hipercolesterolemia familiar), las causas secundarias (tabla 1), y defectos poligénicos. (See'Etiology "arriba.)

En los Estados Unidos, la prevalencia de dislipidemia en adolescentes se estima en alrededor de 20 por ciento. La probabilidad de la dislipemia aumenta a medida que aumenta el IMC. (Ver "La prevalencia" arriba.)

En los niños, la Academia Americana de Pediatría y un panel de expertos patrocinado por el Corazón Nacional de Estados Unidos, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) han definido los niveles de lípidos anormales aceptables y basados en la distribución normativa de los lípidos en los niños sanos (tabla 3) . (Consulte "Definición" más arriba.)

En nuestra práctica, se utilizan los siguientes umbrales del NHLBI para definir niveles anormales de lípidos de la siguiente manera:

• El colesterol total (TC)> 200 mg / dL (5,2 mmol / L)

• LDL-C> 130 mg / dl (3,4 mmol / L)

• HDL-C <40 mg / dl (1,0 mmol / L)

• La no-HDL-C> 145 mg / dl (3,6 mmol / L)

• Triglicéridos> 130 mg / dl (1,7 mmol / L) en niños mayores de 10 años de edad y> 100 mg / dL (1,47 mmol / L) en los niños más pequeños

Evaluación de los trastornos de lípidos en niños se basa en el argumento de que la identificación temprana y el control de la dislipemia infantil se reduce el riesgo y la severidad de la enfermedad cardiovascular (ECV) en la edad adulta. Sin embargo, sigue siendo incierto si la identificación y el tratamiento de la dislipidemia pediátrico con las opciones terapéuticas actuales (por ejemplo, forma de vida, la terapia con estatinas) son costo-efectivas para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares tempranos. Además, muchos aspectos de la evaluación pediátrica de rutina siguen siendo controvertidas, incluyendo quiénes deben ser examinados, lo que prueba de detección se debe utilizar, y cuándo y con qué frecuencia se debe realizar cribado. Se necesita más investigación para responder a estas preguntas. (Ver 'screening de lípidos "arriba.)

El 2011 NHLBI Directrices del Grupo de Expertos Integrados para la salud cardiovascular y la reducción del riesgo en niños y adolescentes tanto recomienda cribado basado en la edad universal y selectiva para la dislipidemia pediatra (tabla 4). (Ver '2011 pautas del NHLBI en pediatría 'screening de lípidos por encima.)

Nuestra práctica es coherente con el enfoque del grupo de expertos del NHLBI de combinar el cribado universal y selectiva para identificar a los niños con trastornos de lípidos. Sin embargo, otros han cuestionado la rentabilidad general de la detección de dislipidemia pediátrica.

Se sugiere el siguiente enfoque basado en el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) Directrices (Grado 2C):

• La detección universal en dos ocasiones durante la infancia: la primera proyección realizada entre 9 y 11 años de edad antes de la pubertad y la segunda evaluación realizada entre 17 y 21 años de edad después de la pubertad, ya que los valores de lípidos varían normalmente en la pubertad. (Ver 'Universal screening "más arriba.)

• Exámenes selectivos de los niños en situación de riesgo de ECV. (Ver 'screening selectivo "por encima y más» Nuestro enfoque ».)

• Uso de toma de alimentos no-HDL C para todas las evaluaciones de lípidos universal, y para la detección selectiva en los niños que tienen pocas probabilidades de cumplir con la obtención de una muestra de ayuno. Es de destacar que las pautas del NHLBI recomienda el uso de perfil lipídico en ayunas para la detección selectiva. (Ver "Nuestro enfoque de" arriba y "¿Qué prueba de detección?" Arriba.)

Uso de UpToDate está sujeta a la suscripción y el contrato de licencia.