Definición, Accidentes, ACR

INVESTIGACIÓN DE LOS ACCIDENTES

GENERALIDADES

ACCIDENTESACONTECIMIENTO NO DESEADO

QUE ORIGINO, LESIÓN, DAÑO A LASINSTALACIONES O AL MEDIO

SEGURIDADACTITUD MENTAL QUE NOS LLEVA A HACER ALGO CORRECTAMENTE

INCIDENTEACONTECIMIENTO NO DESEADO QUEPUDO ORIGINAR, UNA LESIÓN O DAÑO

A LAS INSTALACIONES O AL MEDIO

RIESGO PELIGROS PROBABILIDAD CERTEZA

SEGURIDAD INDUSTRIALLINEAMIENTOS GENERALES PARA EL MANEJO DE RIESGO

ESTADISTICAS

96%

4%

ACCIDENTES CAUSADOS POR ACTOS INSEGUROS

ACCIDENTES CAUSADOS POR OTRAS CAUSAS

DEFINICIONES

ACTO INSEGURO: LA VIOLACION DE UN PROCEDIMIENTO. (DE SEGURIDAD PREVIAMENTE ACEPTADO, QUE PERMITE QUE SE PRODUZCA UN ACCIDENTE).

CONDICION INSEGURA:

CONDICION SUBESTANDAR(CIRCUNSTANCIA FISICA PELIGROSA QUE PUEDE PERMITIR DIRECTAMENTE QUE SE PRODUZCA UN ACCIDENTE).

EJEMPLOS TÍPICOS

•RESGUARDOS Y PROTECCIONES RESGUARDOS Y PROTECCIONES INADECUADAS.INADECUADAS.

•ELEMENTOS, EQUIPO Y ELEMENTOS, EQUIPO Y MATERIALES DEFECTUOSOS.MATERIALES DEFECTUOSOS.

•CONGESTIONAMIENTO.CONGESTIONAMIENTO.

•SISTEMA INADECUADO PARA SISTEMA INADECUADO PARA LLAMAR LA ATENCION.LLAMAR LA ATENCION.

•PELIGRO DE INCENDIO O PELIGRO DE INCENDIO O EXPLOSION.EXPLOSION.

•ORDEN Y LIMPIEZA ORDEN Y LIMPIEZA SUBESTANDAR.SUBESTANDAR.

•CONDICIONES CONDICIONES ATMOSFERICAS PELIGROSAS: ATMOSFERICAS PELIGROSAS: GASES, POLVOS, HUMOS, GASES, POLVOS, HUMOS, VAPORES ETC.VAPORES ETC.

•RUIDO EXCESIVO.RUIDO EXCESIVO.

•EXPOSICION A RADIACION.EXPOSICION A RADIACION.

•ILUMINACION Y/O ILUMINACION Y/O VENTILACION INADECUADA...VENTILACION INADECUADA...

EJEMPLOS TIPICOS

•OPERAR SIN OPERAR SIN AUTORIZACION.AUTORIZACION.

•OPERAR A UNA VELOCIDAD OPERAR A UNA VELOCIDAD INADECUADA.INADECUADA.

•NO USAR LOS NO USAR LOS DISPOSITIVOS DE DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD.SEGURIDAD.

•USAR EQUIPO USAR EQUIPO DEFECTUOSO.DEFECTUOSO.

•USAR EL EQUIPO USAR EL EQUIPO INCORRECTOINCORRECTO

•..

•NO USAR EL EQUIPO DE NO USAR EL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL.PROTECCION PERSONAL.

•LEVANTAMIENTO INCORRECTO.LEVANTAMIENTO INCORRECTO.

•ADOPTAR UNA POSICION ADOPTAR UNA POSICION INCORRECTA.INCORRECTA.

•MANTENIMIENTO DEL EQUIPO MANTENIMIENTO DEL EQUIPO CUANDO ESTA FUNCIONANDO.CUANDO ESTA FUNCIONANDO.

•BROMAS.BROMAS.

•BEBIDAS ALCOHOLICAS Y BEBIDAS ALCOHOLICAS Y DROGAS...DROGAS...

Un estudio sobresaliente en seguridad

En 1969 Frank Bird, realizó un análisis de 1’753,498 accidentes de 297 compañías.

El estudio arrojo los siguientes datos:

1

10

30

600

LESIÓN SERIA O INCAPACITANTE LESIÓN SERIA O INCAPACITANTE INCLUYE INCAPACIDADES Y LESIONES INCLUYE INCAPACIDADES Y LESIONES

SERIASSERIAS..

LESIONES LEVES LESIONES LEVES CUALQUIER LESION INFORMADA QUE NO CUALQUIER LESION INFORMADA QUE NO

SEA SERIA O INCAPACITANTESEA SERIA O INCAPACITANTE

ACCIDENTES CON DAÑOS A LA PROPIEDAD ACCIDENTES CON DAÑOS A LA PROPIEDAD DE TODAS CLASESDE TODAS CLASES

INCIDENTES QUE NO PRESENTAN INCIDENTES QUE NO PRESENTAN LESIONES O DAÑOS VISIBLES LESIONES O DAÑOS VISIBLES

(CASI - ACCIDENTES)(CASI - ACCIDENTES)

Objetivos de la investigación:

“evitar la repetición”. Necesitamos corregir las “situaciones de riesgo” que condujeron al accidente (las llamaremos CAUSAS)

Debemos ser capaces de identificar esas CAUSAS

Después, debemos ser capaces de CORREGIR esas causas

(Acciones CORRECTIVAS)

•Describir lo que sucedió.

•Determinar las causas reales.

•Identificar los riesgos

•Desarrollar los controles

•Determinar las tendencias

•Demostrar la preocupación de la administración.

Las investigaciones efectivas pueden:

Las formas básicas para lograr una mejor información son:

• Comunicar.

• Educar.

• Capacitar al personal en la necesidad de informar y en las razones de su importancia vital.

• Reaccionar positivamente frente al informe oportuno.

Pasos para llevar a cabo una investigación efectiva:

1. Este preparado.

2. Estudie el terreno.

3. Ayude a los heridos.

4. Asegurar el lugar de los hechos.

5. Reúna las evidencias.

6. Analice la información.

7. Recomiende cambios.

8. Seguimiento.

1. Este preparado para cualquier emergencia :

• Tome el control en el lugar de los hechos.

• Lleve su equipo para investigaciones:

• Una cámara, una cinta métrica, formatos de reporte, lupa, cinta para delimitar, guantes, recipientes para guardar evidencias, cinta adhesiva, Papel cuadriculado, regla, marcadores, pluma, bolsas de plástico, etc..

2. Estudie el terreno :

• Controle los accidentes potenciales secundarios.

• Identifique las fuentes de evidencia, en el lugar de los hechos.

• Preserve las evidencias para que no se alteren ni se muevan.

• Investigue para determinar el potencial de pérdidas y evitarlas.

• Delimite el área con cinta.

4. Asegure el lugar de los hechos:

• Formarse primero el “cuadro general” de los hechos

• Entrevistar por separado a los testigos.

• Cuando sea factible, entreviste en el mismo lugar de los hechos.

• Hacer que la persona se sienta cómoda.

• Obtener la versión personal del individuo.

• Hacer preguntas en el momento oportuno.

• Entregarle al testigo una versión de lo que el entrevistado entendió.

5. Reúna la evidencia:

• Anotar con prontitud la información crítica.

• Utilizar ayudas visuales.

• Emplear la reconstrucción de los hechos por etapas y tomando las precauciones del caso.

• Finalizar con un comentario favorable.

• Mantener abierta la línea de comunicación.

6. Analice la información:

• Elaborar un bosquejo de factores causales.

• Dedicarse a las causas inmediatas o síntomas (actos y condiciones inseguras).

• Dedicarse alas causas básicas (factores personales y de trabajo).

• Determinar las pocas causas especificas criticas.

• Cubrir las deficiencias del sistema administrativo (las normas y programas deficientes y el deficiente cumplimiento de los mismos).

7. Recomiende cambios:

• Ponderar los controles alternativos.

• Reducir la probabilidad de ocurrencia.

• Reducir la gravedad potencial de la pérdida.

• Tomar medidas provisorias inmediatamente.

• Tomar, lo más pronto posible, medidas permanentes.

• Documentar con informes escritos.

8. Seguimiento :

• Dirigir reuniones de análisis de la investigación.

• Controlar la puesta en marcha oportuna de las acciones correctivas / preventivas.

• Analizar la información para determinar las tendencias.

• Sacar beneficio de los cambios positivos y oportunos, en bases alas revisiones, los análisis y la experiencia.

Los accidentes son costosos, tanto en términos humanos como económicos.

La investigación efectiva es la única forma conocida de obtener compensación por el precio que se ha pagado….

COSTOS ASOCIADOS A LOS ACCIDENTES COSTO ECONOMICO

Tiempo del trabajador accidentado

Tiempo de los compañeros del accidentado

Tiempo del supervisor

Tiempo del médico de la planta

Retraso o pérdida de la producción

Daños a instalaciones físicas

Multas, sanciones o indemnizaciones

Los accidentes sufridos por los trabajadores tienen un costo elevado, no solo para la empresa, sino también para el trabajador y su familia.

COSTOS ASEGURADOS:

Se refieren a los pagos realizados de acuerdo con la Ley de compensación a los trabajadores, y a los gastos por atención médica (correspondiente al IMSS).

Frank Bird llevo a cabo un estudio más completo y determinó que los costos de un accidente con daño a la propiedad (costos no asegurados); son de 5 a 50 veces mayores que los costos por lesiones y enfermedades (costos asegurados); y que los costos misceláneos (no asegurados), también son mayores en proporción de 1 a 3 veces.

COSTOS NO ASEGURADOS:

$1:

COSTOS DE LESION Y ENFERMEDAD•Médicos •Costos de Compensación (Costos Asegurados)

COSTOS

DE

LOS

ACCIDENTES

$5 a $50Gastos contabilizados

por daño a la propiedad(costos sin asegurar)

•Daño a los edificios•Daño al equipo y herramienta•Daño al producto y material•Interrupción y retrasos en el proceso de producción•Gastos de tipo legal•Gastos de equipo y provisiones de emergencia•Alquiler de equipos de reemplazo

$1 a $3Costos Misceláneos

sin asegurar

•Tiempo de investigación•Salarios pagados por perdida de tiempo•Costos de contratar y/o preparar personal de reemplazo•Tiempo extra•Tiempo extra de supervisión•Tiempo de tramites administrativos•Disminución en la producción del trabajador lesionado•Perdida de prestigio y de posibilidades de hacer negocios.

ICEBERG DE LOS COSTOS PRODUCIDOS POR LOS ACCIDENTES

Modelo de Causalidad de Pérdidas

Problemas Causas Causas Incidentes Pérdida de o

Básicas Inmediatas Accidentes administración Costo

Requisitos del Sistema

1) Política de la Empresa 9) Control Operacional

2) Identificación de Peligros y 10) Preparación y respuesta a Riesgos /Aspectos-

emergencias Impactos 11) Monitoreo y Medición del

3) Requisitos Legales desempeño

4) Objetivos, Metas y 12) Gestión de Accidentes,

programas Incidentes y No-

conformidades 5) Estructura y Responsabilidad 13) Auditorías 6) Capacitación y 14) Revisión por la dirección Entrenamiento 7) Comunicaciones

8) Documentos y Registros

Ejemplos de Causas Básicas

Factores Personales Factores de Trabajo

Capacidad Física Inadecuada Liderazgo o Supervisión Inadecuada Capacidad mental inadecuada Ingeniería inadecuada Tensión Física Compras inadecuadas

Tensión Mental Mantenimiento inadecuado Falta de Conocimiento Herramientas y Equipos inadecuados

Falta de Habilidad Estándares de Trabajo inadecuados

Motivación inadecuada Uso y desgaste excesivo Abuso o mal uso

Ejemplos de Causas Inmediatas

Actos o Prácticas Subestándares Condiciones Subestándares

Operar equipos sin autorización Protecciones o barreras inadecuadas No señalar o advertir EPP inadecuado o defectuoso

No asegurar adecuadamente Herramientas, equipos, inadecuados Operar a velocidad inadecuada Congestión, espacio restringido Usar un equipo defectuoso Ambiente explosivo Cargar en forma inadecuada Ruido, polvo, excesivo Levantamiento inadecuado Exposición a radiaciones

Posición inadecuada para realizar la tarea Exposición a Temperatura

Iluminación inadecuada Ventilación inadecuada Otras condiciones ambientales

PROCEDIMIENTO PARA EL DESARROLLO Y CONSTRUCCIÓN DE UN ÁRBOL DE CAUSA RAIZ

PROCEDIMIENTO PARA EL DESARROLLO Y CONSTRUCCIÓN

DE UN ÁRBOL DE CAUSA RAIZ

ESTRUCTURA DE UN DIAGRAMA ESQUEMATICO GENERAL DE UN

ÁRBOL DE CAUSAS RAÍZ

Causa Raíz Física

Causa Raíz Física

Causa Raíz Humana

Causa Raíz Humana

Causa Raíz de Sistemas

Causa Raíz de Sistemas

Paso 1 DEFINA EL TITULO DEL EVENTO A ANALIZAR

• Ejemplo:

Descripción del incidente (del reporte preliminar): Un trabajador cayo del tanque TV-28A de Gasóleo primario mientras se disponía a tomar el nivel físico del tanque, sufriendo heridas graves y falleciendo posteriormente en el hospital.

Titulo del Evento:

Caída de un trabajador del tanque TV-28A de Gasóleo primario provocándole heridas fatales.

Paso 2 ESTABLEZCA LAS OBSERVACIONES O HECHOS RELEVANTES

RELACIONADOS CON LA OCURRENCIA DEL EVENTO

Las observaciones, son hechos relevantes captados por los sentidos durante e inmediatamente después del evento principal.

1 2 3 N

Pondere cada observación o hecho de acuerdo con la probabilidad atribuida, a su relación con la causa física del evento e inicie el análisis con la de mayor probabilidad.

• Este paso es muy importante, ya que de él dependerá la eficiencia en la ruta que siga el análisis.

1 2 3 4

Ponderación 50% 25% 10% 5%

Paso 3

Paso 4

1 2 3 4

Perdida del sentido al inhalar H2S

Perdida de piso al caer sin sentido a un lado del barandal

Perdida de sentido por enfermedad

Perdida de piso por resbalón

Paso 5VERIFIQUE LAS HIPOTESIS COMO VERDADERAS O FALSAS, BASANDOSE EN

EVIDENCIAS OBJETIVAS

1 2 3 4





Presencia de H2S en el ambiente

No uso el equipo de respiración autónoma indicado en el procedimiento

Personal dejo calzada la escotilla de medición física

Desestimó los riegos

Supervisión deficiente

Instrucción impropia

Tarea repetitiva por equipo Telemedición fuera

Desconoció la gravedad de los riesgos

Causa intermedia

Causa intermedia

Causa Raíz Física principal

Causa Raíz Humana principal

Causa Raíz Humanas contribuyentes

Las hipótesis son planteamientos

sobre como pudieron haber

ocurrido los hechos.

Paso 6CONTINÚE PROCESO DE ELABORACIÓN Y VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS PARA

CADA OBSERVACIÓN

SE REPITE EL PROCESO DESDE EL PASO 2 CON SE REPITE EL PROCESO DESDE EL PASO 2 CON LA OBSERVACIÓN QUE SIGUE EN EL ORDEN LA OBSERVACIÓN QUE SIGUE EN EL ORDEN DE PONDERACIÓN POR PROBABILIDAD DE DE PONDERACIÓN POR PROBABILIDAD DE RELACIÓN CON LAS CAUSAS DEL EVENTO.RELACIÓN CON LAS CAUSAS DEL EVENTO.

Paso 7EL PROCESO TERMINA CUANDO SE HAN IDENTIFICADO LAS CAUSAS RAIZ FISICAS,

HUMANAS Y DE SISTEMAS

1 2 3 4





Presencia de H2S en el ambiente

No uso el equipo de respiración autónoma indicado en el procedimiento

Personal dejo calzada la escotilla de medición física

Desestimó los riegos

Supervisión deficiente

Instrucción impropia

Tarea repetitiva por equipo Telemedición fuera

Desconoció la gravedad de los riesgos

Causa intermedia Causa

intermedia

Causa Raíz Física principal

Causa Raíz Humana principal

Causa Raíz Humanas contribuyentes

Deficiente cumplimiento del procedimiento en campo (DO)

Falta de confiabilidad del equipo (MPP)

Deficiente capacitación del personal en cuanto a riesgos del H2S

Deficiente capacitación del personal en cuanto a riesgos del H2S

Causa intermedia

Diseño inapropiado (Tecnología del proceso)

Barandal insuficiente

Instalación deficiente sin analizar todos los

riesgos

Causa Raíz de Sistema Principal Causa Raíz de Sistemas Contribuyentes

Ejemplo de un ACCIDENTE

REPORTE DEL ACCIDENTE OCURRIDO AL TRABAJADOR CLEMENTE LÓPEZ IBÁÑEZ, F: 866960, EN LA PLANTA INCINERADOR II DEL C. P. PAJARITOS EL 27 DE SEPTIEMBRE DE 2008.

REPORTE DEL ACCIDENTE OCURRIDO AL TRABAJADOR CLEMENTE LÓPEZ IBÁÑEZ, F: 866960, EN LA PLANTA INCINERADOR II DEL C. P. PAJARITOS EL 27 DE SEPTIEMBRE DE 2008.


PLANTA INCINERADOR IIPLANTA INCINERADOR II


1. ANTECEDENTES

2. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

3. CRONOLOGÍA

4. LOCALIZACIÓN DEL ÁREA

5. ÁRBOL DE LOS POR QUÉ’S

6. IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS RAÍZ

7. CONCLUSIONES

8. RECOMENDACIONES

9. ANEXOS (FOTOGRAFÍAS, DIAGRAMAS, PLANOS, ETC.)

ÍNDICE


ANTECEDENTES

La Planta Incinerador II tiene como función quemar los cloro hidrocarburos pesados provenientes de la planta DC-III. La incineración se lleva a cabo a 1100°C a través de un quemador con gas combustible. Los gases generados durante la combustión pasan a través de un carrete universal y entran a un sistema de apagado para posteriormente recuperar ácido muriático y los gases residuales pasan a un sistema de tratamiento ( lavado y neutralización ).

TRATAMIENTO DE GASES DE SALIDA

RECUPERACIÓN DE ÁCIDOCOMBUSTIÓN APAGADO

El 24 de septiembre del 2008, se observó fuga en la junta de expansión del carrete universal del CF-801. Para evitar que la fuga se incrementara aumentando el riesgo de daños al medio ambiente, se programó para su reparación por medio de “calafateo” (actividad que consiste en resanar poros con pasta moldeable).


CF-801

JUNTAS DE EXPANSIÓN CARRETE UNIVERSAL

CH-801

INCINERADOR II


ANTECEDENTES DEL TRABAJADOR

GENERALES:

CLEMENTE LÓPEZ IBÁÑEZ F: 866960

EDAD: 59 AÑOS

ESTADO CIVIL: CASADO

CATEGORÍA: OPERARIO DE SEGUNDA ASBESTERO

JORNADA: DIURNO

ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA: 23 AÑOS

ANTIGÜEDAD EN LA CATEGORÍA: 11 AÑOS

SALUD:NO DIABETESNO HIPERTENSONO DISLIPIDEMIAS (COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS NORMALES)AGUDEZA VISUAL DISMINUIDA, CORREGIDA CON LENTESCARIES DENTAL GRADOS I Y IIESTATURA 1.65 M; OBESIDAD GRADO II (18 Kg. EXCESO); IMC 32 %;


ANTECEDENTES DEL TRABAJADOR

CAPACITACIÓN:SALUD OCUPACIONALTRAZADO Y CORTE DE LAMINA DE ALUMINIOSISTEMAS DE AISLAMIENTO TÉRMICOIMPLANTACIÓN DEL SIASPACAMBIO CULTURAL, TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA SEGURIDAD

DIFUSIÓN:

2 MINUTOS DE LA SEGURIDAD

REGLAMENTO DE SEGURIDAD E HIGIENE

PROCEDIMIENTOS CRÍTICOS

REGLAMENTO DE LABORES

ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO

PROCEDIMIENTO OPERATIVO PARA INSTALACIÓN Y DESMANTELAMIENTO

DE ANDAMIOS METÁLICOS Y/O DE MADERA EN EL CPP 431-TMC-PO-14

PROCEDIMIENTO OPERATIVO CRITICO DE TRABAJOS EN ALTURA

400-ACSIPA-PO-14

PROCEDIMIENTO OPERATIVO PARA LA ELECCIÓN, USO Y MANTENIMIENTO

DE CINTURONES DE SEGURIDAD Y CABLES DE VIDA 431-TMC-PO-33


DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

A las 13:45 hrs. del día 27 de Septiembre, personal de mantenimiento civil reporta al cuarto de control del Incinerador II que el trabajador Clemente López Ibáñez se encontraba lesionado al Sur de la estructura del CH-801 a nivel de piso, presumiblemente por una caída desde la zona de la junta de expansión del carrete universal, aproximadamente a 9 metros de altura. El trabajador fue trasladado por personal del Servicio Médico Local al consultorio en el Complejo y de ahí al Hospital Regional de Minatitlán, donde falleció a las 15:35 hr.


FECHA HORA DESCRIPCIÓN

07/09/08 16:00 Se autorizó permiso de trabajo 107124, para instalar andamio en carrete CF-801

24/09/08 19:00 Operación detectó fuga en la junta de expansión del carrete universal del CF-801.

25/09/08 14:00 Operación programó la eliminación de la fuga para el viernes 26 de Septiembre.

26/09/08 09:00 No se realizó el trabajo, por presentarse lluvia.

27/09/08 08:00 Se presentó Personal del Taller de Mantto. Civil a Laborar Tiempo Extraordinario, realizando su reunión de inicio de jornada.

27/09/08 08:30 Operación solicitó la eliminación de la fuga al personal técnico de Mantenimiento Civil.

27/09/08 08:35 El Ingeniero de guardia (Mantto. Civil), El Ingeniero de guardia (Mantto. Civil), elabora los permisos de trabajo requeridos, “con posibilidad de fugas” (PPACSIPA-4) y “de altura” (PPACSIPA-5).

27/09/08 08:35 El Ingeniero de guardia (Mantto. Civil), el Ingeniero Jefe de la planta (Incinerador II) y El Ingeniero de guardia (Mantto. Civil), el Ingeniero Jefe de la planta (Incinerador II) y el Ingeniero de guardia de Seguridad, elaboran y firman el Análisis de Seguridad del el Ingeniero de guardia de Seguridad, elaboran y firman el Análisis de Seguridad del Trabajo. Trabajo.

27/09/08 08:35 El Ingeniero de guardia de Seguridad verificó y firmó los permisos de trabajo.El Ingeniero de guardia de Seguridad verificó y firmó los permisos de trabajo.

27/09/08 08:45 El Ingeniero de guardia (Mantto. Civil), entrega los permisos de trabajo y AST al Cabo El Ingeniero de guardia (Mantto. Civil), entrega los permisos de trabajo y AST al Cabo de Oficios de Mantenimiento Civil, para la ejecución de los trabajos.de Oficios de Mantenimiento Civil, para la ejecución de los trabajos.

27/09/08 09:00 Los trabajadores de Mantto. Civil: Rafael Montero Salas, Juan Manuel Rico Acosta y Clemente López Ibáñez reciben los permisos y acuden a la Bodega de Seguridad a solicitar su Equipo de Protección Personal.

CRONOLOGÍA

Ejemplo de un ACCIDENTEFECHA HORA DESCRIPCIÓN

27/09/08 10:15 El cabo de oficios de Mantto. Civil recibe de su Jefe inmediato, las instrucciones y material para la ejecución del trabajo.

27/09/08 11:00 Operación suspende la incineración de Clorohidrocarburos pesados.

27/09/08 11:05 El Ingeniero de turno de la planta y el Encargado del Área verificaron las condiciones establecidas en los permisos de trabajo (4-96588 y 5-109916) y entregaron físicamente el equipo a los trabajadores de Mantenimiento Civil.

27/09/08 11:15 Los trabajadores inician el “calafateo” en las juntas de expansión del carrete Universal, con el Equipo Aluminizado, mascarillas contra vapores orgánicos y arnés de seguridad.

27/09/08 12:15 El Ingeniero de guardia de Mantto. Civil realiza un recorrido al área de trabajo, supervisando el avance de la actividad y el cumplimiento a los elementos de Seguridad.

27/09/08 12:45 Terminan el calafateo de la junta de expansión y proceden a colocar la colcha mineral, ya sin su Equipo Aluminizado, con arnés de seguridad y mascarilla contra polvo.

27/09/08 12:55 Los trabajadores reciben la instrucción del cabo de oficios de Mantto. Civil para continuar los trabajos hasta terminar.

27/09/08 13:45 Uno de los trabajadores que realizaban la actividad, se presentó en el cuarto de control de la planta solicitando de manera urgente el apoyo del servicio médico, debido a que uno de sus compañeros se había caído.

27/09/08 13:50 Llegó el servicio médico local, atendió y trasladó al trabajador lesionado al consultorio local.


CH-801 CF-801

CARRETE UNIVERSAL

PLANTA INCINERADOR II

LOCALIZACIÓN DEL ÁREA


Suspendida la carga de clorohidrocarburos pesados al incinerador, 4 horas con flujo de aire y sin emanaciones de HCl

Accidente fatal del trabajador

Clemente López Ibáñez, F: 866960, al realizar trabajo en altura

Trabajador lesionado en el suelo (Sur del CH-801)

Trabajador lesionado con cable de sujeción enrollado a la cintura.

Tubo de andamio en el suelo (cerca del trabajador lesionado)

Colcha cerámica refractaria sobre el tablón del andamio lado sur.

El trabajador tenía puesta su mascarilla contra polvo.

Zapatos de seguridad en buen estado sin residuos de aceite.

El trabajador tenía puestos sus guantes de seguridad

No se presentó lluvia durante los trabajos.

Iluminación y visibilidad adecuadas

Los 2 tablones en lado sur del andamio se encontraban desnivelados y separados entre sí

5 5

1

3

1

4

5

1 4 5 1

A

B

C

D

E

F

G

I

H J

K

El trabajo no estaba concluido

L

4

M

La plataforma del andamio es a base de tablones sujeta con clavos y alambre de amarre, los tubos y los barandales están fijados a la estructura metálica con alambre de amarre.

A4Las letras B, D, F, G, H, J, K, M identifican hechos observados que no provocaron el accidente ni contradicen el análisis y que por tanto no requieren análisis posterior.

A4

1


Trabajador lesionado en el suelo (Sur del CH-801)A

Caminando a nivel de piso se tropezó

Se cayó del andamio Cayó de

plataforma de la estructura del carrete universal

Caminando a nivel de piso se desmayó

Se intoxicó con vapores de HCl, a nivel piso

Sufrió agresión por otro trabajador

Premura para terminar el trabajo

No estaba sujeto a la estructura con cable de sujeción (Acto Inseguro)

Andamio inseguro (Condición Insegura)

Alguien lo empujó

Se desmayó

Se intoxicó con HCl

No existía punto de sujeción

Se retiraba del área

Incumplimiento al procedimiento Crítico para trabajos en altura 400-ACSIPA-PO-14 Rev. 0

Incomodidad para trabajar

Había terminado su trabajo

Necesidad fisiológica

Instrucción de su Jefe inmediato

Era la hora de salida

A1

A2A3

Perdió el equilibrio

A4

Causa física

C

B


Incumplimiento al procedimiento Crítico de Trabajos en Altura 400-ACSIPA-PO-14 Rev.0

A1

Por costumbre

Por desconocimiento del riesgo

Desconocimiento del procedimiento

Tolerancia al no uso de EPP

Le quedaba corto el cable de sujeción y no lo cambió

No había en existencia en bodega

Mala apreciación del riesgo

• Incumplimiento a la política SSPA• Falla en DO• No se aplica un sistema de reorientación de

la conducta (motivación progresiva)

Causa humana

Causa de sistema


Premura para terminar el trabajo

A2

Se acercaba la hora de la salida

Necesidades operativas

Instrucción de jefe inmediato

Compromisos personales


A3

Perdió el equilibrio

Tablones desnivelados

Por resbalón Por tropezónPor malestar físico (dolencia de rodillas)

Por mareo Se apoyó en el barandal

Hipótesis que no tienen comprobación, con probabilidad de que haya ocurrido una o más de éstas.

EL


A4

*Armado deficiente/ Fuera de norma

*Armado deficiente/ Fuera de norma- Tenía más de 3 días armado sin autorización- Tablones desnivelados- Tablones sin autorización- Barandales mal amarrados

Tablones húmedos

No cumple con el procedimiento Crítico de Trabajos en Altura 400-ACSIPA-PO-14 Rev.0

No cumple con el procedimiento operativo para armado de andamios431-TMC-PO-14

Falla en DO:•Comunicación•Cumplimiento•Calidad Causa de sistema

No cumple con la recomendación del AST

Andamio inseguro (Condición Insegura)

Causa física

Supervisión inadecuada para asegurar su cumplimiento

No existe un mecanismo de liberación y de control de andamios


CAUSAS RAÍZ FÍSICAS:

Andamio Inseguro (Condición Insegura)

Tablones de madera desnivelados.

Barandales amarrados con alambres.

HUMANAS:

Por una conducta inadecuada y debido a una mala apreciación del riesgo, el trabajador cometió un Acto Inseguro al no sujetarse.

DE SISTEMA:

Incumplimiento a la Política SSPA de Pemex.

Fallas en Disciplina Operativa (Calidad, Comunicación, y supervisión deficientes para el Cumplimiento de los procedimientos).

No se aplica un sistema de reorientación de la conducta (Motivación Progresiva).


CONCLUSIONES

1.- Por una conducta inadecuada y debido a una mala apreciación del riesgo, el trabajador cometió un acto inseguro al no enganchar el cable de sujeción de su arnés de seguridad, mientras ejecutaba un trabajo en altura.

2.- Se presentaron fallas en la aplicación de Disciplina Operativa: los procedimientos aplicables no tienen la claridad suficiente para atribuir las funciones al personal involucrado en la construcción, liberación y uso de andamios. Hay deficiencias en la comunicación y la supervisión para el cumplimiento de estos procedimientos. Todo esto motivó que se trabajara en un andamio inseguro.

3.- Debido a que no se aplica un proceso de reorientación de la conducta, se propician desviaciones e incumplimientos a la ejecución rigurosa y continua de los procedimientos de trabajo.

4.- Todo lo anterior evidencia un incumplimiento a diversos principios de la Política de SSPA de PEMEX.


RECOMENDACIONES

No. Descripción Responsable Fecha

1 Retirar los andamios instalados en el centro de trabajo, que no cumplan con las medidas de seguridad requeridas.

Jefe de Mantto. Civil

28 de septiembre

2008

2 Establecer en el centro de trabajo que la supervisión y autorización del armado de andamios será a través del usuario, el departamento que lo arma, el responsable del área donde será instalado y el encargado de seguridad de dicha área.

ELSSPA del CP Pajaritos

28 de septiembre

2008

3 Reentrenar y capacitar al personal de Mantenimiento Civil, en el armado, desarmado y aseguramiento de andamios y plataformas provisionales de trabajo.


06 de Octubre

2008

4 Establecer que las violaciones a los procedimientos críticos, se considerarán como incidentes, por lo que deberán ser analizados.


17 de Octubre

2008

5 Aplicar un proceso de reorientación a la conducta, incluyendo sanciones al personal sindicalizado y de confianza que incurra en violaciones a los procedimientos críticos.


17 de Octubre

2008

6 Aplicar el proceso de Disciplina Operativa a los procedimientos críticos en el Centro de Trabajo.

Jefes de Departamento

28 de septiembre

2008


RECOMENDACIONES

No. Descripción Responsable Fecha

7 Revisar el proceso de construcción, liberación y control de andamios, para establecer un mecanismo que garantice que los andamios son seguros durante su uso.


29 de Septiembre

2008

8 Elaborar un Procedimiento de Excepción para administrar las situaciones que implican desviaciones a un procedimiento. Debe establecer claramente los niveles de autorización y los tiempos de duración de las desviaciones.


17 de Octubre

2008

9 Comunicar a través de la línea de mando y con la participación sindical, el análisis de este accidente.

Jefes de Departamento

13 de Octubre

2008


CORTE DE CARGA DE PESADOS 11:00 HRS

REINICIO DE CARGA DE PESADOS 16:30HRS

GRÁFICA DEL CONTROL DISTRIBUIDO DEL INCINERADOR II


Incinerador II, estructura donde se desarrollaban los trabajos y ocurrió el accidente.

Área donde trabajaba el operario asbestero accidentado.


UBICACIÓN DEL TRABAJADOR LESIONADOUBICACIÓN DEL TRABAJADOR LESIONADO

Ejemplo de un ACCIDENTEDIAGRAMA ESQUEMÁTICO DE LA UBICACIÓN DEL ANDAMIO

EN LA ESTRUCTURA DEL CARRETE UNIVERSAL.


PERMISOS DE TRABAJO


ANÁLISIS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO


PARTICIPANTES EN EL ANÁLISIS

N° Nombre Depto. N° Nombre Depto.

1 Enrique Verazas Mijangos Subgerente CPP 16 Juan M. Rico Acosta Op. 2ª. Asbestero

2 Edilberto Ulloa Castillejos Suptte. Mantto. 17 Jorge de la Parra Ruiz DCO

3 José León Montalvo V. Suptte. Operación 18 J. Salvador Gutz. S. SSI-GCSIPA

4 David Ramírez Palacios Suptte. CSIPA 19 Arturo Acoltzi Gómez Dupont

5 Miguel A. Ordaz Bonilla Jefe Seguridad I.

6 Gustavo Cámara Morales Jefe HINE

7 Felipe Nery Malpica Jefe Mantto. Civil

8 Odilón Juárez Alvarado Jefe Planta Inc. II

9 Joel Zavaleta Díaz Ing. Seguridad

10 Mario Escalante Cadena Serv.Médico Local

11 Leonardo Ortiz Paredes Ing. Mantto Civil

12 Antonio Desidelia Hdez. Jefe de Área Sind.

13 José Adolfo Ramírez J. Cl. 65 STPRM

14 Mario Rodríguez Merales Cabo de Oficios

15 Rafael Montero Salas Op. 1ª. Asbestero

Definición, Accidentes, ACR

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