DECEMBER 2009 The Official Journal of K orean Society of...

The Official Journal of Korean Society of Cardiac Arrhythmia

VOL.10 NO.3DECEMBER 2009

ISSN 2005-9728

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The Korean Society of Cardiac Arrhythmia

Main Topic Reviews

Article Review

ECG & EP Cases

Journal of Cardiac Arrhythmia

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편집위원회의검토를거쳐게재됩니다.

Main Topic Reviews

심장신경성실신 ······································ 김준수 ········ 6

심장성실신의증상과진단적접근 ····························· 박희남 ········ 11

실신환자에서유의해야할증상 ······························ 김종윤 ········ 15

실신환자의심전도에서유의해야할사항 ························· 조정관 ········ 17

기립경사검사방법과결과판독 ······························ 이경석 ········ 23

실신과발작의감별진단 ·································· 이상암 ········ 26

Article Review

모든환자에게양심실조율이필요한가? ·························· 오세일 ········ 29

ECG & EP Cases

비후성심근증에서의심실빈맥 ······························· 남기병 ········· 31

기립경사검사시동정지소견이유발된심장신경성실신환자의치료 ··········· 김준수 ········ 35

고도방실차단으로 구형인공심박동기삽입술후발생한빈맥··············· 장성원 ········ 39

자동능에의하여발생한좌심실빈맥의전극도자절제술 ·················· 김진배 ········ 43


VOL.10 NO.3● 통권 31호● DECEMBER 2009

실신

Contents

Cover: Electrocardiographic rhythmrecording of a post-myocardial infarctpatient presenting with syncope.(page 18)

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6 Journal of Cardiac Arrhythmia

심장신경성실신

서론

갑자기의식을잃고쓰러지면서신체적외상을동반하거

나, 심장질환환자에서심장돌연사의전구증상이될수있

는실신은임상적으로매우중요한증상이다. 실신은그원

인이매우다양하나실신환자를접하는임상의에게는실신

의 가장 흔한 원인인 심장신경성 실신(neurocardiogenic

syncope)의임상적특성과진단및치료에관한최신지식

을아는것이중요하다.

실신의발생빈도및재발

응급실에 내원하는 환자의 3%는 실신을 주소로 내원하

며, 정상성인의3%에서일생동안한번정도실신을경험

하고, 그 중의 1/3에서는 실신이 재발한다.1,2 실신의 첫 발

생연령은10~30대에서가장흔하며, 남녀모두15세전후

로 가장 많이 발생하고, 65세 이후에 다시 실신의 발생 빈

도가급격히증가한다.3,4

실신의정의

실신은 갑작스럽게, 짧은 기간 동안 발생하는 전반적인

뇌혈류장애로인한일시적인의식소실(transient loss of

consciousness)로특별한조치없이저절로의식을완전히

회복하는경우로정의하고있다. 따라서실신은의식혼돈,

혼수 상태, 심장마비, 교통사고로 인한 실신, 간질에 의한

경련성 실신, 정신과적 질환에 의한 심인성 실신과는 구별

되어야한다.

심장신경성실신의정의

심장신경성실신은신체내부혹은외부자극에대한체

내자율신경계의부적절한반응에의한혈압저하, 서맥/심

정지로인한일시적인뇌혈류장애로발생하는실신(reflex

syncope)을 모두 포함한다. 따라서 심장신경성 실신을 신

경 매개성 실신(neurally mediated syncope)으로 부르기

도한다.

심장신경성실신의분류

심장신경성실신은체내자율신경계의부적절한반사작

용을초래하는방아쇠성요인에따라서혈관미주신경성실신

(vasovagal syncope), 상황성실신(situational syncope),

목동맥굴 실신(carotid sinus syncope), 비전형적 형태의

실신(atypical syncope)으로구분한다.5

심장신경성실신의발생기전

1. 혈관미주신경성실신의발생기전

Bezold-Jarisch 반사6는 혈관미주신경성 실신의 발생

기전으로 알려져 있다. Bezold-Jarisch 반사는 환자가 부

동자세로서있는상태에서하지정맥내혈액정체로인하

여심실 내혈액유입이 상대적으로 감소하여 심실용적이

감소할때발생한다. 이러한상황에서항진된교감신경계의

향으로 좌심실이 강하게 수축되면 좌심실의 하후벽부에

존재하는 신장(stretch)에 반응하는 기계수용체가 자극된

다. 자극된수용체로부터발생한구심성신경신호(afferent

성균관대학교 의과대학 내과학교실김준수

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neural signal)가 미주신경에 있는 C 섬유를 통하여 대뇌

에있는혈관운동중추인연수(medulla)에전달된다. 그결

과연수로부터교감신경에길항작용이있는원심성부교감

신경신호(efferent parasympathetic neural signal)가혈

관과 심장에 전달된다. 그 결과 상승되어 있던 교감신경계

의 활성도가 급격히 저하되면 말초 혈관이 확장된다. 그리

고길항작용이있는부교감신경계가심장의동결절이나방

실결절에작용하면심박동이느려지거나일시정지된다. 이

러한체내자율신경계의급격한변화에의하여발생하는혈

역학적변화로뇌혈류가일시적으로저하되어실신이발생

한다. 그러나 격한 감정이나 피를 흘리는 광경을 목격하는

순간 의식을 잃고 쓰러지는 경우에는 Bezold-Jarisch 반

사보다는 대뇌의 상위중추반사가 실신발생에 직접관여

한다.7

2. 상황성실신및목동맥굴실신의발생기전

배뇨, 배변, 기침등의특수한상황에서발생하는상황성

실신, 목동맥굴 실신의 경우에는 방광, 위장관, 기관지, 목

동맥굴에존재하는수용체가직접자극되어발생하는구심

성신경신호가대뇌에있는혈관운동중추인연수에전달되

면 혈관미주신경성 실신처럼 상승된 교감신경계의 활성도

가급격히저하되고, 항진된부교감신경계의 향으로실신

이초래된다.8-11

3. 심장신경성실신의발생기전에관여하는다른요인들

심장신경성 실신 발생에는 Bezold-Jarisch 반사, 대뇌

의상위중추반사, 각장기의존재하는수용체의자극에의

한 반사 외에 대뇌 매개 물질인 serotonin, 내인성 아편유

사물질, 혈중 β-endorphin, 내인성 adenosine, 산화질소

도관여하며, 대뇌혈관자체의기이성혈관수축(paradoxical

vasoconstriction)도관여하는것으로알려져있다.12-18

심장신경성실신의임상적특징

심장신경성실신은실신전단계, 실신단계, 회복단계의

3단계로구분할수있다. 실신전단계에서환자는전신무

력감, 하품, 식은땀, 상복부불쾌감, 어지럼증, 시야흐려짐,

심계항진, 두통, 오심, 구토 등의 증상을 호소하며, 이러한

증상은실신발생전수초내지수분사이에발생한다. 이

러한 짧은 기간의 실신 전 단계 증상 발생 시 환자 스스로

즉각적으로앉거나눕지않으면바로의식을잃고쓰러지게

된다. 실신단계에서는실신이갑자기발생하여쓰러지면서

신체적으로심한외상도초래될수있다. 환자가의식을잃

고쓰러질당시에머리를심하게부딪치지않는다면대부분

의 경우 수 초 내 의식을 자발적으로 회복하게 된다. 실신

당시혈압이심하게떨어지고, 심정지기간이오래지속되

어대뇌에심한허혈이초래되면안구가한쪽으로돌아가고

사지의경련이일어나심장신경성실신을간질로잘못진단

하는 경우도 발생할 수 있다. 회복 단계에서는 자발적으로

의식을회복한 상태로간질의 경우와 달리의식혼돈 상태

는없다.

심장신경성실신의첫발생은대부분청소년기에발생하

나 일부 환자에서는 노년기에 처음 발생하기도 한다. 실신

발생은청소년기에는갑자기키가큰시기이후, 젊은여성

의경우에는월경주기와도관련이있을수있고, 실신이자

주 재발하는 경우에는 가족력 상 실신 병력이 관찰되기도

한다. 자주재발하는심장신경성실신환자에서우울증, 신

체화장애, 공황장애와같은정신과질환의발생빈도가높

음으로실신환자진료시의심되면이에대한정신과협진

도필요할수있다.

심장신경성 실신은 장시간 부동자세로 서 있는 상태, 더

운날과격한운동직후, 식사후상태, 염분섭취제한이나

이뇨제복용상태, 역겨운냄새를맡거나피를흘리는광경

을 목격한 경우, 감정적으로 격하거나 과도한 스트레스를

받은상태, 정맥천자와같은통증을유발시키는상황, 알코

올섭취, 배변, 배뇨, 기침등과같은특정상황에서잘발생

할수가있다.

진단

심장신경성 실신 환자는 증상이 없는 상태에서는 다른

정상인과큰차이가없다. 이들환자에서평소일상생활중

에 심박수 변이도 검사로 측정한 체내 자율신경계 변화에

관한연구에서도정상인과비교하여현저한차이를보이지

는않았다.19 심장신경성실신의진단에는환자의병력조사

가가장중요하다. 환자병력조사에서위에서기술한심장

신경성실신의특징적인임상적특징이있다면병력조사만

으로도심장신경성실신으로단정할수가있다.

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그러나환자의병력이불명확한경우에는환자가경험한

실신을검사실에서재현하여진단을내리는기립경사검사

(head-up tilt test)를 시행해야 한다.20,21 기립경사검사는

현재임상에서많이시행되고있으며, 아직까지그검사방

법의기준이 완전히정립되지 않아각 병원마다검사 방법

에차이가많다.22 그리고단순기립경사만으로는양성반응

률이 낮아 검사실에서 실신 유발을 촉진하기 위하여

isoproterenol, nitroglycerin과 같은 약물을 사용하고 있

다.23 기립경사 검사는 검사실에서 실신을 유발시킴으로써

환자들이 검사 받기를 주저하는 경우가 있으나, 비교적 안

전하게시행할수있는진단적검사이다.24 기립경사검사는

실신발생이후가능한빨리시행하는것이양성반응에도

움이된다.25 또한환자는미리예상할수있는상황에서검

사를 통하여 실신을 경험함으로써 향후 실신 재발 방지를

위한사전교육효과도있다.

심장신경성실신재발방지를위한대책

1. 예방교육

심장신경성실신의환자로진단이되면환자에게실신이

자주 발생하더라도 실신으로 인한 신체적 외상은 발생할

수가 있으나, 심장 돌연사의 위험성은 매우 낮다고 환자를

안심시키는 것이 중요하다. 그리고 환자의 실신 병력을 잘

조사하여 실신을 유발시킬 수 있는 특정 상황이나 요인이

있다면 이러한 상황이나 요인들을 환자로 하여금 피하게

해야한다. 실신직전전구증상이있는경우에는전구증상

발생 시 다리를 교차하거나 양손에 힘을 주어 증상을

완화시킬수있는방법도있으나, 상황이허락하면즉시그

자리에 앉거나 누워서 실신까지 진행하지 않도록 해야

한다. 그리고 앉거나 누워서 증상이 호전되더라도 바로

일어나면 실신 증상이 발생할 수가 있으므로 10분 정도

안정을 취한 뒤 일어나도록있다가교육하는것이중요

하다(http://arrhythmia.samsunghospital.com →

자료실 → 동 상자료실 →‘실신의 진단과 치료’동 상

교육자료참조).

2. 약물치료

과거 심장신경성 실신의 재발 방지를 위하여 여러 가지

형태의약물들(베타차단제, fludrocortisone, disopyramide,

scopolamine patch, theophylline, ephedrine, ethylephrine,

midodrine, clonidine, 세로토닌재흡수억제제[fluoxetine,

sertraline, paroxetine])이 임상에서 사용되었다. 그러나

이들약물의 실신재발 방지효과는 대규모전향적인 연구

에서위약과비교시그효과가입증되지않았거나, 전향적

인비교 연구가없어 현재는심장신경성 실신 환자에서실

신재발 방지를위하여 이러한약물 치료가권장되지 않고

있다.5

3. 인공심박조율기시술

과거기립경사검사시심한서맥이나심정지형태의심

장기능억제형(cardioinhibitory type)의양성반응을보이

는심장신경성실신환자를대상으로인공심박조율기시술

시실신재발방지에효과가있다는연구보고가나왔다. 그

러나 그 후 시행한 이중맹검 전향적 연구에서는 대조군에

비교하여 인공심박조율기 시술군에서 실신재발 방지효

과가차이가없는것으로발표되어현재는심장신경성실신

환자의 실신 재발 방지를 위하여 인공 심박조율기 시술은

매우제한된경우에만권장하고있다.26

4. 기립경사훈련

기립경사 훈련(tilt training)은 기립경사 자극을 반복적

으로시행하면체내자율신경계의과도한반응이점차없어

질 수 있다는 가설에 의하여 임상에 도입되었다. 기립경사

훈련 치료의 경우도 약물 치료, 인공 심박조율기 시술처럼

실신재발방지에큰효과를보이는연구보고가있었으나,

전향적비교연구에서는대조군과비교하여큰차이를보이

지않았다.27,28 기립경사훈련치료는환자가매일일정시간

시행을 해야함으로 환자의치료 순응도가낮아 치료도중

그만두는 경우가 많다. 따라서 기립경사 훈련은 젊은 연령

층의심장신경성 실신 환자중에 증상이매우 자주발생하

고, 기립경사훈련을꾸준히시행할수있는동기부여가잘

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되어있는일부환자를대상으로시행하는것이좋다.

결론

임상에서 흔히 보는 심장신경성 실신은 다양한 형태로

나타나며, 실신 병력에 대한 자세한 조사만으로도 의심할

수있다. 그러나진단이확실하지않을때에는기립경사검

사를이용하여진단을할수있다. 심장신경성실신재발방

지를위하여환자에대한교육이가장중요하며, 병력조사

를 통하여찾아낸 유발요인이나 상황을피하게 하고전구

증상발생시조치에대한교육이필요하다. 현재는이들환

자의 실신재발 방지를위하여 약물치료는 권장되지않으

며, 일부 환자에서만 기립경사 훈련 치료나 인공 심박조율

기시술이필요할수있다.

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최근실신환자를진료실에서드물지않게접할수있다.

적극적인고혈압치료, 심장질환의증가, 앉아서지내는일

상의증가, 고령화등을원인으로들수있다. 실신이란일

시적인혈압감소와뇌혈류감소로인하여순간적으로의식

을소실하 다가회복하는현상이다. 뇌경색이나외상으로

의식을잃는현상과는구별되어야한다. 실신의원인으로는

자율신경반사 작용으로 나타나는 심장신경성 실신이 가장

흔하다. 그러나 빈도는 낮지만 구조적인 심장 질환에 동반

된심장성실신은2년내사망률이30%에이른다. 본장에

서는 심장성 실신의 증상과 진단적 접근에 대하여 다루어

보고자한다.

심장성실신의평가와진단

실신의 원인은 다양한 반면, 검사상 재연성은 낮기 때문

에 상당한시간과 비용을들여 검사하고도 결과를얻지못

하는경우가있다. 따라서실신당시의병력청취가가장중

요하며, 본인은 의식을 잃어 기억을 못하기 때문에 목격자

면담으로중요한정보를얻을수있다.

1. 증상을통한실신의감별진단(Table 1)

1) 미주신경항진의전구증상

실신직전에오심, 구토, 변의, 식은땀, 서맥증상과같은

미주신경항진증상을환자가뚜렷이기억한다면심장신경

성실신의가능성이높다. 특히화장실에서, 장시간서있다

가, 음주 후, 또는 심한 통증이나 흥분 상태에서 나타나는

경우가있으며, 목격자는환자가창백해지고손발이차가웠

다고 표현한다. 그러나 미주신경 항진 증상이 뚜렷하다고

해도, 고령층이나 서맥을 유발하는 약물을 복용하고 있는

환자에서는동반된서맥성부정맥으로인한심장성실신가

능성을고려해야한다.

2) 흉통, 심계항진

구조적 심장 질환이 있는 환자가 흉통이나 심계항진 증

상 후 실신했다면 심실성 부정맥에 의한 심장성 급사

(aborted sudden cardiac death) 또는심장성실신가능성

을 고려해야 한다. 관상동맥질환이나 혈관 수축에 의한 부

정맥, 발작성 심방세동에 동반된 빈맥-서맥 증후군

(tachycardia-bradycardia syndrome)도 감별 진단 대상

이다.

3) 무증상

전혀 쓰러졌던 상황을 기억하지 못하는 환자의 경우, 심

실성 부정맥이나 서맥으로 인한 실신을 의심해야 하고, 척

추기저동맥부전(vertebrobasilar insufficiency)과같은뇌

혈관질환의가능성도감별해야한다.

4) 경련또는청색증

실신에 동반되는 경련이나 청색증은 순환 정지로 인한

뇌허혈을의미하며, 이경우심장성실신의가능성이높다.

경련이 나타났다고 간질이나 경련성 뇌질환으로 간주하는

것은매우위험하고무책임한판단이다.

심장성실신의증상과진단적접근

연세대학교 의과대학 내과학교실박희남

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5) Presyncope

실신직전에나타나는presyncope를어지럼증으로표현

하는경우가많다. 심장신경성실신이나서맥성부정맥, 비

지속성 심실빈맥과 같은 심장성 실신에서 모두 나타날 수

있다. 상세한병력청취후검사와동시에실신예방을위한

자세변화등교육이필요하다.

6) 신경학적실신의감별

뇌혈관문제로쓰러지는경우에는대부분신경학적인이

상을징후로남기게되며, 이는실신의범주에서벗어난다.

신경학적이상소견을동반하지않는신경학적실신의예외

적인경우가자율신경부전(autonomic insufficiency)과척

추기저동맥부전이다. 주로고령의환자에서나타난다. 경련

성 질환의 경우 반복적으로 나타나며, 실신 당시 대소변을

저리거나혀를깨물거나전조(aura) 증상이동반되는등의

특징이있다.

2. 기타고려해야할병력

1) 급사의위험인자, 관상동맥질환의위험인자

2) 연령, 급사의가족력

비교적 젊은 연령에서 나타나는 실신은 비후성 심근증,

긴QT 증후군, Brugada 증후군, 우심실이형성증(arrhythmogenic

right ventricular cardiomyopathy, ARVC), 카테콜라민성

다형성 심실빈맥(cathecholaminergic polymorphic

ventricular tachycardia, CPVT) 등의 유전성 질환을 고

려해야한다.

3) 약물력

항고혈압제, 베타차단제, 칼슘차단제, 항부정맥제, 서맥

유발한약, 건강식품(진달래술, 히말라야꿀, 초오등)

Neurocardiogenic syncope Cardiac syncope

Prodromal symptoms Vagal symptom before syncope No prodromal symptom, or chest tightness

(nausea, vomiting, low abdominal pain, or chest fluttering a few minutes or hours

defecation sense, weakness, dizziness) before syncope

Post-syncopal symptoms Weakness for a while after awakening Commony associated with trauma,

normalized very soon

Situation Bathroom, subway, tight space, after No specific location or situation, During

drinking alcohol, immediate after stand-up strenuous exercise or immediate after

from bed exercise

Memory The patient remembers the situation immediate The patient does not remember the

before syncope. situation (associated with urination or

defecation sometimes).

Witness Pale and cold (hand or foot), but awakened Cyanosis, convulsion (upward eyeball

very soon (rarely seizure in case with prolonged deviation)

hypotension or bradycardia).

Patient characteristics Generally young age group without drug history Generally old age, associated cardiac

or heart disease disease or cardiovascular drug

Table 1. Differential diagnosis of neurocardiogenic syncope and cardiac syncope based on symptoms

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3. 심장성실신의원인과진단

1) 빈맥성부정맥에기인한심인성실신

심박수의증가에의한불충분한심실충만시간이저박출

성 저혈압과 실신을 유발한다. 심실빈맥/세동으로 인한 실

신이대부분이며, 급사의위험이높고재발의위험도높다.

(1) 관상동맥질환에동반된심인성실신

급사와 연관된 심장성 실신(aborted sudden cardiac

death)의70%의원인이다. 급성심근경색이심장성급사를

유발하는경우는20~25% 정도이다. 허혈성심근증으로발

생하는 심장성 실신은 심실빈맥으로 인한 경우가 많은 반

면, 급성 심근 허혈에 동반된 심장성 실신은 심실세동이나

torsaded de pointes로 인한 경우가 많다. 특히 동양권에

서는 관상동맥 수축에 동반된 급성 심근 허혈(변이협심증)

로인한심장성실신이나급사가많으므로관상동맥에심한

협착이없는경우라도관상동맥수축유발검사가필요하다.

건강한젊은이에서발생하는심인성실신이나급사의경

우, 관상동맥기형을감별진단해야한다. 관상동맥기시부

가 대동맥과 폐동맥의 사이로 주행하는 경우, 격렬한 운동

중관상동맥이눌리면서심장성실신이나급사를초래할수

있다.

(2) 심근질환에동반된심인성실신

확장성심근증(심부전), 비후성심근증, 우심실이형성증

(ARVC) 등은심실빈맥/세동으로인한심장성실신이나급

사를초래할수있다. 심초음파나심장MRI (자기공명 상)

가진단에도움이된다.

(3) 구조적심장질환이없는빈맥성부정맥과연관된심

인성실신

심장성실신이의심은되지만 상학적검사에서구조적

인심장질환이나타나지않는경우가있다. 이경우에는급

사의 가족력이나 과거에 실신의 경험에 대한 병력 청취가

중요하다. 유전성이온통로질환(familial ion channelopathy)

로인한심장성실신또는급사의가능성이있기때문이다.

긴QT 증후군, Brugada 증후군, CPVT등을심전도나약물

부하검사, 유전자검사로감별진단해야한다.

2) 서맥성부정맥과연관된심장성실신

고령층에서 나타나는 심장성 실신의 가장 흔한 원인이

다. 미주신경항진시서맥이악화되며, 의식을잃기때문에

간혹 병력 청취로는 심장신경성 실신과 구별이 되지 않는

경우도있다.

(1) 동결절기능부전

심장의 맥박을 만들어 내는 발전기인 동결절 기능 저하

로 인한 실신이다. 고령층에서는 동결절의 퇴행성 변화인

동결절기능부전증후군(sick sinus node syndrome)이가

장흔한원인이며, 발작성심방세동에병발된빈맥-서맥증

후군으로 실신하는 경우도 있다. 서맥을 유발시킬 수 있는

약물력, 다른 심장 침윤성 질환(cardiac infiltrative

disease)에대한감별진단이필요하다. 또, 심방세동이있

거나 심장 수술을 받았던 환자에서 흔하다. Holter 심전도

나 사건 기록기(event recorder)로 진단하지만, 증상이 자

주나타나지않는경우심전도진단이쉽지않기때문에확

진을위해서는인내가필요하다.

(2) 방실차단

고령층에서방실결절의퇴행성변화또는약물에의하여

발생하는서맥성부정맥이다. 발작성방실차단(paroxysmal

atrioventricular block)의형태로나타나는경우에는심전

도진단이쉽지않다.

3) 저심박출량에의한심장성실신

비후성심근증, 대동맥판협착증, 폐색전증, 심낭압전등

과같이심박출량이증가되어야할상황에서기계적인폐쇄

또는기능부전으로저심박출량이초래되어실신하는심장

성실신이다. 상학적기법으로진단이가능하다.

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결론

실신은 매우 다양한 질환의 증상 복합체이며, 검사로 재

연성이 낮기 때문에 진단이 어렵다. 그러므로 상세한 병력

청취(목격자의진술을포함한)가가장중요하며, 이에맞추

어 진단 계획을 세워야 한다. 기계적으로 시행하는 다양한

검사는 효율이 떨어지며, 몇 가지 원인이 복합적으로 나타

날수도있음을인지해야한다. 기질적심장질환이있는환

자에서나타난심장성실신은급사의위험이있음을명심하

고 신속하고 적극적인 진단과 치료가 필요하다. 최근에는

반복적인실신을진단하기위하여피하에삽입하는삽입형

루프 기록기(implantable loop recorder)를 활용할 수 있

게되었다.

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서론

갑자기의식을잃고쓰러진후저절로회복하는실신환

자는임상에서흔히볼수있지만, 그원인을규명하기가쉽

지않은경우가많다. 실신의원인을규명하기위해서여러

가지 형태의정 검사를처음부터 모두시행하는 것은불

필요하다. 실신 환자의 50% 정도에서는 철저한 병력 조사

와신체검사만으로도실신의원인을추정할수있어, 초기

병력청취와신체검사가진단에매우중요하다. 따라서임

상의로서 실신환자의 진단시 유의해야할 증상에관련된

기본적사항들을간단히정리해보고자한다.

병력청취의기본사항

병력 조사 시 환자와 상황을 목격한 사람으로부터 직접

실신 상황에 대하여 들어야 하며, 환자의 증상이 실신인지

단순한 어지럼증, 현훈, 신체 균형 감각 이상 등의 증상을

실신이라고주장하는지를파악해야한다. 그리고병력청취

를 시작하기전에 환자가상황에 대한정확한 설명이가능

한환자인지를먼저파악하는것도매우중요하다. 너무어

리거나, 나이가많은환자, 인지능력이떨어지는환자의경

우 병력 청취에 주의하고, 주변 목격자로부터 충분한 정보

를얻을수있도록노력해야한다.

병력청취시에는먼저실신의빈도나기간, 동반되는전

구증상, 의식회복후의증상, 그리고실신으로인한외상

경력이 있는지 등을 먼저 파악해야 한다. 그리고 돌연사나

실신등의가족력이있는지, 환자개인이심장질환이나신

경질환등의병력이있는지등을확인해야한다. 고혈압이

나협심증관련약물, 항우울제, 항부정맥제등의약물도실

신의원인이될수있기때문에현재복용하는약물이있는

지, 최근약물의용량을변경하거나새로추가한약물이있

는지도반드시확인해야한다.

실신 당시의 상황을 목격자로부터 확인하는 것도 매우

중요하다. 피부색의 변화가 있었는지, 의식 소실이 있었는

지파악하고, 호흡양상이나신체의움직임등에대한질문

을자세하게해야한다.

실신의원인에따라유의해야할증상

실신은다양한형태의질환, 약물, 요인에의하여발생하

나크게심장신경성실신, 기립성저혈압에의한실신, 심폐

질환에의한실신, 신경계질환에의한실신, 기타다른요

인이나질환에의한실신, 원인불명의실신으로구분할수

있다.

심장신경성실신은신체내부또는외부자극에대한체

내자율신경계의과도한반응으로갑자기혈압이저하되거

나심박동이일시정지하여발생하며, 실신원인중에서가

장흔하다. 과거부터알려진혈관미주신경성실신, 배뇨혹

은배변과 같은특수한 상황에서발생하는 실신등이 이에

속한다. 심장신경성 실신 환자의 경우에는 환자의 90% 정

도에서 전구 증상으로 가슴이 답답하거나, 속이 메스껍거

나, 온몸에서 힘이 빠지거나, 하품이 나거나, 어지럽거나,

식은땀이나는등의증상이있다. 비교적건강해보이는젊

은연령층에서 장시간앉아 있거나서 있는상황에서 이미

기술한특징적인전구증상을동반한실신이발생한경우에

는병력조사만으로도심장신경성실신으로추정할수가있

다. 배뇨성 실신은 비교적 젊은 연령층의 남자가 화장실에

서소변을보는도중이나본직후에잘발생한다. 배변성실

신의경우에는 배가아파서 화장실에서 앉아있다가 잘발

생한다. 그 외에도 기침, 기도 자극, 음식물을 삼키는 과정

에서 발생하는 실신도 있어, 실신이 발생할 당시의 상황을

정확히파악하는것이필요하다.

실신환자에서유의해야할증상

연세대학교 의과대학 내과학교실김종윤

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기립성 저혈압에 의한 실신은 누운 상태에서 갑자기 일

어날 때 혈압이 비정상적으로 저하되어 발생하며, 체내 자

율신경계병변을초래하는질환, 약물, 체액부족등에의해

서발생한다. 혈압과맥박측정시체위변화에따른변화가

있는확인하는것이진단에중요하다. 충분한시간누운상

태에서안정된 혈압과맥박을 측정후 환자로하여금 바로

일어서게 하여 1분 간격으로 수 분 간 혈압과 맥박을 측정

한다. 측정결과서서3분이내에수축기혈압이20 mmHg

이상 떨어지거나 이완기 혈압이 10 mmHg 이상 떨어지면

기립성저혈압이있다고할수있다.

실신 환자의 초기 진료에서 가장 중요한 사항은 환자의

병력청취와 신체검사를 통하여실신의 원인이생명을 위

협할만한질병에서 기인한 것인지를빨리 감별해내는 것

이다. 위에서 설명한 심장신경성 실신과 기립성 저혈압이

실신의대부분을차지하고, 대체적으로크게위험한질병은

아니다. 반면심폐질환이나과다출혈, 지주막하출혈등에

의한실신은 그 빈도가낮기는 하지만 생명을위협하는 상

황을초래할수있기때문에이에대한감별이매우중요하다.

심폐질환에의한실신은심박출장애를초래하는기질적

심폐질환이나심각한부정맥으로발생하며, 심장신경성실

신처럼흔하게발생하지는않지만돌연심장사의위험이있

기때문에잘숙지할필요가있다. 연관된기질적심폐질환

으로는급성관상동맥증후군, 폐색전증, 판막질환, 심근병

증, 심낭압전, 대동맥 파열 등이 있다. 이러한 질병들을 감

별하기위해서는기존에심폐질환의병력또는위험요인이

있었는지 확인하고, 실신 발생 시 흉통이나 호흡곤란 등의

증상이동반되지는않았는지, 혹은평소에흉통이나호흡곤

란등의증상을경험하지는않았는지조사해야한다.

급성심근경색의경우3~4% 가량에서실신이동반될수

있고, 경우에따라서는흉통을동반하지않을수도있기때

문에주의가필요하다. 장시간비행력이있거나실신전심

한다리통증을경험한환자에서는폐색전증을의심해보아

야 한다. 흉통이나 호흡곤란을 호소하면서 환자가 과호흡

양상을보인다면심초음파검사나CT (전산화단층촬 ) 검

사를통하여빨리폐색전증여부를확인해주어야한다. 활

동 시에 발생하는 실신은 부정맥이나 좌심실 유출로 폐쇄

(대동맥 판막 협착, 비후성 심근증, 심낭압전)가 원인일 가

능성이 많다. 이러한 심폐질환에 의한 실신을 감별하기 위

해서는병력청취와함께철저한신체검사가필수이다. 흉

부 진찰 시에 심비대가 없는지, 청진에서 심잡음이나 마찰

음이들리지않는지확인하고, 필요시심초음파검사등의

정 검사를진행한다.

다양한 종류의 부정맥이 실신과 연관될 수 있으므로 부

정맥을유발할만한기저질환의병력이있었는지, 실신전

빈맥등의증상이있었는지를파악하고, 심전도결과를확

인해야한다.

외상이나위장관출혈, 난소낭종이나자궁외임신의파

열등과연관된과다출혈이실신을유발할수도있다. 외상

의경우사건에대한정보를쉽게얻을수있겠지만, 그이

외의경우에는 간혹 과다출혈상황을 조기에 파악하지못

할수도있다. 따라서환자내원시복통호소가없는지살

피고, 혈압감소나맥박수증가등의기본적신체증후와피

부나결막상태, 복부촉진시압통여부를확인하고, 필요

하다면직장의수지검사까지시행해야한다.

신경계 질환에 의한 실신은 실신과 함께 다른 신경학적

증상을 대부분 동반한다. 갑자기 시작된 심한 두통과 동반

된실신의경우에는지주막하출혈의가능성이있어조기에

CT 검사를 시행할 필요가 있다. 추골기저동맥부전증

(vertebrobasilar insufficiency)의 경우에는 실신보다는

어지럼증에대한호소가더크다.

대사질환으로 발생하는 경우에는 실신보다는 의식의 혼

돈과 같은 증상을 주로 나타내고, 전신질환의 증후들이 동

반된경우가대부분이다.

결론

실신 환자의 초기 진료에서 환자의 증상에 대하여 정확

한확인을 통하여실신의 원인이 생명을위협할 만한질병

에서기인한것인지를빨리감별해내는것이중요하고, 감

별진단을정확히할수있도록하여불필요한검사를줄일

수있다.

References

1. Benditt DG, Nguyen JT. Sycope: therapeutic approaches. J AmColl Cardiol. 2009;53:1741-1751.

2. Benditt DG, van Dijk JG, Sutton R, Wieling W, Lin JC, Lu F.Syncope. Curr Probl Cardiol. 2004;29:152-229.

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실신 환자의 진료에서 심전도는 병력 청취와 신체 검진

후가장먼저시행되어야할검사이다. 심전도는값싸고손

쉽게시행할수있고, 실신의진단과위험도평가에도움이

되는유용한정보를많이제공해주기때문이다. 실신환자

에서 심전도 이상은 20% 정도에서 관찰되고, 10% 정도에

서는 심전도가 진단에 결정적인 단서를 제공한다. 정상 심

전도역시위험도예측에도움이된다. 병력이나신체검진

에서심장질환의심소견이없는환자에서심전도가정상이

면 돌연사 위험이 낮다. San Francisco Syncope Rule

(SFSR)은 응급실에서 실신 또는 반실신 환자의 단기 예후

를 예측하는 데 많이 사용되는데, 5개의 고위험인자

(CHESS: congestive heart failure history; hematocrit

<30%; EKG abnormality; shortness of breath;

systolic blood pressure <90 mmHg) 가운데심전도이상

이 포함되어 있다.1 Cerrone과 Priori2도 고위험 실신 환자

를 선별하는데 일상심전도와 병력이가장 중요하다고주

장하 다.

실신 환자의 심전도에서 우선 확인해야 할 것은 부정맥

이다. 심전도에서단순조기박동이아닌서맥또는빈맥성

부정맥이 있으면 그 부정맥이 실신의 원인일 가능성이 높

다. 특히, 실신이특정자세나상황에관계없이돌발적으로

발생하 다면더욱더그렇다. 실신원인부정맥가운데방

실전도차단이가장흔하고, 그다음은동기능부전, 심실빈

맥, 심실상성빈맥의순서로이어진다. 실신으로부터회복된

후기록된이들부정맥에동반된증상이없거나경미하더라

도실신의원인일가능성이높으므로활동심전도나사건기

록심전도를통하여실신과부정맥의연관관계를확인해야

한다. 심전도에서지속적인분당40회미만의동서맥, 반복

적인동방차단, 3초이상동정지, 2도 II형및3도방실전

도차단, 교대성좌우각차단, 빠른심실상성또는심실빈맥

등이기록되면실신의원인으로간주해도된다.

Gatzoulis 등3은 원인 불명 실신 환자에서 심전도(표준

12유도 심전도와 활동 심전도 포함) 소견이 관혈적인 심전

기생리검사결과와매우 접한상관관계를보인다고하

다. 표준심전도와활동심전도에이상이있는경우에는심

전기생리 검사에 이상이 있을 가능성이 82%에 이르고, 표

준심전도에만이상이있는경우에도심전기생리검사에이

상이있을가능성이68%에이른다고하 다. 또한표준심

전도와활동심전도에이상이없을경우에는심전기생리검

사에이상이있을가능성은9%에불과하다고하 다. 반면

에 Moya 등4은 실신 환자에서 비실신성 발작 중에 기록된

부정맥은 실신시다시 기록될가능성이 재현성이 매우높

으므로실신의재발을기다리지말고원인으로간주하고치

료하도록해야한다고주장하 다.

심전도율동이상다음으로확인해야할것은비정상큐

파, 델타파, 브루가다파, 입실론파, 다섬유속 차단, QT 간

격의연장및단축등부정맥위험심전도징후들이다.

비정상큐파(Q wave)

큐파가폭40 ms 이상, 깊이4 mm 또는후속R파의1/4

이상이면 비정상이다(Figure 1). 비정상 큐파가 인접하는

심전도유도2개이상에서나오면심근경색의존재를의미

한다. 비정상큐파가있으면심전기생리검사에서심실빈맥

의유발가능성이5배이상증가한다.3 따라서원인불명실

신환자에서심전도에비정상큐파가있으면심기능을평가

하여좌심실구혈률이35% 미만일경우에는심실제세동기

를 삽입하고, 그렇지 않는 경우에는 심전기생리 검사를 시

행하여지속성단형심실빈맥이나심실세동이유발되면심

실제세동기를삽입한다.4,5

실신환자의심전도에서확인해야할사항

전남대학교 의과대학 내과학교실조정관

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델타파

델타파(delta wave)는 정상 방실 전도계를 우회하는 방

실우회로가 있음을 의미하며, WPW (Wolff-Parkinson-

White) 증후군을 진단하는 데 필수 조건이다. WPW 증후

군의유병률은0.1~0.3%로추정되고있다.

델타파는 동율동 시 방실우회로를 타고 내려간 자극에

의하여 조기 흥분된 심근에 의해서 만들어진 심전도파가

QRS파 시작부에 그리스어 델타(Δ)자처럼 붙어 있어서 지

어진이름이다. 작은삼각형모양의델타파가QRS파앞에

붙음으로 인하여 QRS파 시작부 상승 경사가 완만해지고,

기저부가넓어지며PR 간격은짧아진다(Figure 2).

방실우회로는 방실 회귀성 빈맥의 기질이 되고, 심방세

동이합병될경우심실반응을매우빠르게한다. 방실회귀

성빈맥은주로발작성가슴두근거림이나현기증을일으키

지만, 심방세동에 빠른 심실 반응이 동반될 경우에는 실신

이일어날수있고, 35세미만의젊은사람에서는심장마비

도초래될수있다. 일반주민을대상으로5년이상추적관

찰한전향적인연구에서심실세동은 WPW 증후군의 1.8%

에서 발생하고, WPW 증후군에서 돌연사는 연간 1,000명

당1명의빈도로발생하는데, 증상이없는경우에는드물고

30세이상에서는극히드물다. 실신환자의심전도에서델

타파가 있고 심전기생리 검사에서 방실 회귀성 빈맥 또는

지속성 심방세동이 유발되면(특히 방실우회로가 다발성이

거나최소조기흥분RR 간격<250 ms인경우) 방실우회로

를절제해야한다.

Figure 1. Electrocardiographic rhythm recording of a post-myocardial infarct patient presenting with syncope. Pathologic Q waves were seen inchest leads V1 and V5 and ventricular tachycardia started in the middle of the recording.

Figure 2. Typical 2 types of arrhythmias in Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome. Upper panel; Delta wave (arrow) is seen during sinusrhythm, which is followed by AV reentrant tachycardia. Lower panel; Atrial fibrillation in WPW syndrome is presented by irregularly irregularmonomorphic wide QRS tachycardia. In this case, the shortest preexcited RR interval is very short as 240 msec, indicating high risk for suddencardiac death.

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브루가다파

브루가다파(Brugada wave)는 브루가다 증후군에서 보

이는 심전도 파로서 심전도 V1-V3 유도에서 우각 차단형

QRS파와하강경사형ST절상승이특징적이다.6 QRS파가

우각차단형태를보이는것은J점상승에의한것이고, ST

절상승은J파(R'파처럼보임) 꼭대기에서시작하여내리막

경사로기저선아래로떨어져음성T파로이어져서활처럼

보이기도 하며(I형: 활형, coved type), ST절 상승이 초기

에만 하강하여 평탄하게 유지되다가 양성 T파로 이어져서

말안장처럼 보이기도 한다(II형: 안장형[saddle back

type]). 근래에는안장형은브루가다증후군에특이적인소

견이아닌것으로간주되고있다(Figure 3).

브루가다 증후군은 1992년 Brugada 형제들에 의해서

V1-V3 유도에 우각 차단과 ST절 상승을 동반하는 돌연사

증후군으로 보고되었고, 비교적 건강한 젊은 남자의 수면

중 돌연사의 중요한 원인으로 밝혀졌다. 돌연사의 4~12%

를 차지하고 외견상 정상인 경우에는 50%까지 차지한다.

일본에서성인을대상으로한연구에서브루가다파의유병

률은 0.05% 고 다른 연구에서는 0.6% 으며, 유럽의 한

연구에서는0.003% 다. 남자가90%를차지한다. 원인불명

실신환자에서자발적인활형브루가다파가기록될경우에

는심실제세동기삽입의class IIa 적응증에해당된다.

입실론파

입실론파(epsilon wave)는 V1-V3 유도에서QRS파다음

에보이는작은심전도파를말하며, 부정맥유발우심실심

근증(arrhythmogenic right ventricular dysplasia,

ARVD) 환자의 30~50%에서 보인다(Figure 4). ARVD는

Figure 4. Electrocardiogram in a patient with arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Epsilon wave (arrow) and negative T wave are seen.

Figure 3. Typical electrocardiographic finding of Brugada syndrome. Marked elevation of J wave in V1-2 changes the QRS complex and STsegment into right bundle branch block pattern and down-sloping elevation of ST segment.

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우심실또는좌심실심근이지방과섬유조직으로바뀌어심

실빈맥성 부정맥이 잘 발생하는 비교적 드문 심근질환이

다.7.8 ARVD는 남성에서 많고, 30~50%가 가족성이며, 대

개상염색체우성형으로유전된다. ARVD는미국에서주민

1만명당 1~2명정도로관찰되는것으로알려져있다. 35

세 이하 젊은이 돌연심장사의 20% 정도가 이 질환에 의해

서일어난다. 스포츠돌연사의3~4%를차지한다.

임상 표현의 80%는 실신과 돌연사이다. 증상은 사춘기

에시작하는경우가대부분이다. 돌연심장사의위험인자는

젊은 나이, 경쟁적인 운동, 악성 가족력, 광범위한 우심실

병변, 우심실 구혈률의 감소, 좌심실 침범, 실신, 심실빈맥

등이다. 원인불명실신환자에서ARVC (arrhythmogenic

right ventricular cardiomyopathy)가 진단되면 심실 제

세동기삽입의IIa 적응증이된다.

Figure 5. Tri-fascicular block in electrocardiogram of a patient presenting with syncope. Association of bi-fascicular block (right bundle branchblock with left posterior fascicular block) with first-degree atrioventricular block suggests tri-fascicular block.

Figure 6. Electrocardiogram of congenital long QT syndrome. QT interval is markedly prolonged up to 600 msec in a patient with type I long QTsyndrome.

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다섬유속차단

다섬유속 차단(multifascicular block)은 우각과 좌각의

좌전섬유속또는좌후섬유속에완전또는불완전전도차단

이겸해있는경우를말한다. 가장흔한형태는우각차단과

좌전섬유속차단이겸해있는경우이다(Figure 5). 만성각

차단이완전방실전도차단으로진행하는것은느리고, 또

한 흔하지도 않다. 하지만 실신 환자에서 각차단이 기록되

면 확실한다른 원인이규명된 경우외에는 심전기생리검

사를시행해야한다. 심전기생리검사결과HV 간격의100

ms 이상심한연장, 또는조율유도히스속하차단이관찰

되면인공심박동기삽입이적응된다(class IIa).

원인 불명 실신 환자에서 교대성 각차단이 기록되면 인

공심박동기가적응되고(class I), 만성두섬유속또는세섬

유속 차단이 기록되어도 인공 심박동기가 적응된다(class

IIa).

QT 연장

QT 간격의 연장(QT prolongation)은 심실 재분극 시간

이비정상적으로길어져서수정QT 간격으로남성450 ms

이상, 여성460 ms 이상인경우로정의된다(Figure 6). 12

유도가운데가장긴QT 간격은흔히오른쪽흉부유도에서

측정된다. QT 간격을측정할때T파의끝점은T파의하강

곡선에 접선을 긋고, 이것이 기저선과 만나는 점으로 하는

방법등을이용한다(탄젠트법또는꼬리배제법, Figure 7).

QT 연장은 심실빈맥성 부정맥에 의한 실신, 심장마비,

돌연사등을잘일으킨다.9 원인에는유전자이상에의한선

천성과 약물이나 전해질 이상에 의한 후천성이 있다. 선천

성 긴QT 증후군에 연관된 유전자 이상은 지금까지 8가지

이상 보고되었으나, 흔한 유전자 이상 3개가 전체의 2/3

(LQTS 1: 35%, 2: 20%, 3: 10%) 이상을차지한다. 유병률

은 진단율이 낮아 정확하게 알기 어려우나, 미국에서 선천

성긴QT 증후군의유병률은 10,000명당 1명정도로추정

되고있다.

상염색체 우성으로 유전되고 청력 이상이 없는 경우를

Romano-Ward 증후군이라고하는데, 긴QT 증후군LQTS

1-6형까지가 해당된다. 상염색체 열성으로 유전되고 청력

이상을 동반한 경우를 Jervell-Lange-Neilsen 증후군이

라고하는데, LQTS 1형과5형의동형접합체(homozygote)

형이다.

첫임상발현시기는평균 12세이나, 40~50대에도나타

나기도한다. 첫임상발현이돌연사인경우도30%나된다.

선천성긴QT 증후군에서40세이내에돌연사할누적위험

도는6% 정도이다. 돌연사의가장강력한예측인자는QTc

간격이다. 돌연사위험이최고인경우는LQTS 1, 2형환자

로서QTc 간격이500 ms 이상, LQTS 3형환자로남성인

경우이다. LQTS 2형은산욕기에돌연사위험이높아진다.

가족력은의미있는위험인자가아니다.

실신환자에서QT 간격이연장되어있을때에일단베타

차단제를 최대 용량으로 투여하고, 실신이 재발하면 심실

제세동기를 삽입한다(class IIa). 심실 제세동기를 삽입할

수없을경우에는베타차단제와인공심박동기이식이대안

이될수있다(특히LQTS 3형에서).

QT 단축

칼륨 이온 통로를 지령하는 유전자 이상에 의해 칼륨이

온 통로의 기능이 항진되어 재분극 시간(QT 간격)이

300~320 ms 이하로 짧아지는 경우가 있다. 이로 인하여

심실빈맥성부정맥이발생하여실신또는돌연사가일어날

수 있다(짧은 QT [short QT] 증후군). 짧은 QT 증후군은

2000년에 처음으로 보고되었고, 지금까지 보고된 예도 많

지않아치료지침도확립되어있지않다. 현재로서는심실

제세동기삽입이돌연사예방에가장효과적인치료법이다.

Figure 7. Method of measuring QT interval. Tangential method oravoid-the-tail method was suggested as the standard method tomeasure QT interval accurately.

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서론

건강한 성인에서 중력에 의한 체액의 재분포를 보면, 일

어선 직후 10초 만에 약 0.5~1 L의 혈액이 가슴에서 횡격

막아래의용적혈관들로이동하게되고, 10분이더지나면

총 혈장량의 15~20% (700 mL) 정도에 해당하는 수분이

혈관밖간질조직으로여과(filtration)된다.1 즉, 기립자세

에서 신체가 받는 혈역학적 부하(stress)는 상당하다고 할

수있다. 이를검사에재현한것이기립경사검사이며, 중력

의 향이가장큰90°의직립대신70°전후의경사테이블

을이용하는것은경사테이블에기댐으로써하지근육긴장

도를완화시켜하지용적혈관으로의혈액이동이더욱효과

적으로일어나게하기위함이다(Figure 1).

기립경사검사의방법(recommended protocol)

1986년Kenny 등2이원인모를실신의평가에단순기립

경사 검사를이용한 이래검사의 민감도를 높이기위한방

법으로 몇 가지 약제들을 이용한 연구들이 보고되었고, 요

즘 가장 흔히 이용되는 것은 isoproterenol 정맥 점적

(infusion) 투여와 nitroglycerin계 약제의 설하 투여이

다.3,4 이들 약제를 사용하게 되면 검사의 민감도는 증가하

는 반면, 특이도는 감소하게 된다. ESC (European

Society of Cardiology) 지침(2004)5에서추천하는기립경

사검사의방법은다음과같다.

검사 전 단계: 적어도 5분 간(정맥주사를 한 경우에는

적어도20분간) 앙와위를취해야한다.

각도: 60~70°

단순기립자세단계: 최소20분, 최대45분

단순기립단계에서 음성일 경우 isoproterenol 정맥주

사나 nitroglycerin 설하정에 의한 약물 유발 검사를

시행한다.

Isoproterenol 정맥점적투여를사용할경우: 심박수

가 기저 상태보다 20~25% 증가하도록 1 ㎍/min으로

부터 3 ㎍/min까지 점진적으로 증가시킨다. 이 때 앙

와위로되돌리지않고계속직립상태에서투여한다.

Nitroglycerin 설하투여를사용할경우: 400 ㎍고정

용량을설하분무하며, 역시직립상태에서투여한다.

검사 종료 시점은 실신이 유발되거나, 또는 약물유발

검사를 포함한 계획된 기간이 종료된 경우이다. 실신

이유발된경우양성으로판단한다.

기립경사검사의판독

1992년기립경사검사의반응에관한VASIS (Vasovagal

Syncope International Study) 분류법이 제시되었고,

2000년 원안을 제시하 던 동일 그룹에 의하여 당시에는

치료효과가있을것으로생각되었던심박동기치료에부응

하기 위하여 VASIS 분류법 수정안이 제시되었다. 수정된

기립경사검사방법과결과판독

전북대학교 의과대학 내과학교실이경석

Figure 1. Head-up tilt test.

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분류법은다음과같다.5

제1 혼합형(Type 1 Mixed)

실신유발당시심박수가하강하는데, 40회/분이하로는

감소하지않고, 그이하로감소하더라도지속시간은 10

초 미만이며, 무수축(asystole)은 없거나 3초 미만. 혈압

은심박수가감소되기전에하강.

제2A 무수축을동반하지않는심장억제형(Type 2A Cardioinhibition without asystole)

심박수는10초이상40회/분이하로하강하는데, 3초이

상 지속되는 무수축은 없다. 혈압은 심박수가 감소되기

전에하강.

제2B 무수축을동반하는심장억제형(Type 2B Cardioinhibition with asystole)

무수축이3초이상지속됨. 혈압은심박수감소와동시에

또는심박수가감소되기전에하강.

제3 혈관억제형(Type 3 Vasodepressor)

실신당시심박수가검사중최고치에서10% 이상하강하

지않음.

예외1. 심박수변동부전(Exception 1. Chronotropic imcompetence)

기립경사검사중심박수상승이없음(예, 검사전심박수

보다10% 미만의심박수상승).

예외2. 과도한심박수상승(Exception 2. Excessive heart rate rise; PosturalOrthostatic Tachycardia Syndrome or POTS)

기립 시작에서부터 실신 전까지 검사 기간 내내 심박수

의지속적인과도한상승(예, 130회/분이상).

기립경사검사의합병증

기립경사검사도중1분이상지속되는긴무수축이보고

된 바 있지만, 이는 합병증이라기보다는 양성 반응으로 생

각될수있다.6 실신이오래지속되는경우에도심폐소생술

은 좀처럼 필요치 않으며, 즉각적인 하지거상법(raising

the legs)이추천된다. 즉, 기립경사검사는합병증의발생

이매우낮은안전한검사라고할수있다. 하지만, 허혈성

심질환자에서 isoproterenol을사용할경우에는심각한심

실 부정맥이 발생할 수 있으니 주의를 요한다.7 검사 도중

또는직후심방세동발생에관한보고가있으나, 대부분스

스로소실되었다.8 Nitroglycerin을사용한경우유의한부

작용에대한보고는없다.

적응증

ESC 지침(2004)에따른적응증을살펴보면다음과같다.

Class I 진단적목적으로서기립경사검사의적응증

고위험군에서의 원인 모를 첫 실신(예, 부상이 동반되

었거나, 부상의위험이있는실신, 또는직업적의미에

서고위험군). 기질적인심질환이없는반복적인실신,

기질적인 심질환이 있는 반복적 실신에서는 심인성

(cardiac causes) 실신이배제된경우

신경 매개성 실신에 대한 감수성을 밝히는 것이 환자

에게임상적의미가있을것으로사료되는경우

Class II 진단적목적으로서기립경사검사의적응증

실신의혈역학적이해가치료적접근을바꿀수있는경우

경련성실신과간질의감별진단

반복적인원인모를낙상(falls)의평가

반복적인전실신(presyncope) 또는어지럼증의평가

Class III

치료의평가

부상 동반 없고, 고위험군이 아닌 경우에 있어서의 첫

실신

혈관미주신경성실신을진단할수있는전형적인임상

양상을 보이고, 신경 매개성 실신에 대한 감수성을 밝

히는 것이 치료에 변화를 주지 않을 것으로 사료되는

경우

결론

기립경사 검사가 혈관미주신경성 실신의 진단을 수립하

고, 치료의결과를예측하는데기여하기위해서는검사결

과의높은재현율이선행되어야한다. 전반적으로볼때첫

검사에서음성이었던경우는비교적높은재현율(85~94%)

을보이지만, 양성이었던경우검사의재현율은31~92%로

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다양한 결과가 보고되고 있다.9,10 의식 소실 양상이 악성인

실신환자의경우에는서맥성또는빈맥성부정맥의배제가

기립경사검사의결과보다훨씬중요하다. 반면, 심근허혈,

구조적이상, 이온통로이상등이없는원인불명의실신환

자의 경우는 신경 매개성 실신으로 진단될 사전 확률

(pretest probability)이높기때문에기립경사검사가진단

수립과정에기여하는바는적게되며, 나이에관계없이다

른모든검사에서정상소견을보이는원인불명의실신환

자의 경우기립경사 검사결과가 음성이라 할지라도가장

가능성이있는진단은여전히신경매개성실신이다. 또한,

심장에이상이없는실신환자에서반복적실신의위험도는

기립경사 검사의 결과가 양성이건 음성이건 유사하다. 한

위약대조군시험에의하면기저검사에서양성이었던환자

중50%가추적검사에서는음성반응을보 는데, 이는치

료군과위약군모두에서같은결과 다.11-13 한편, 기립경사

검사에서 유발된 실신의 혈역학적 기전은 이식형 loop-

recorder를 통하여 확인된 자발적인 실신의 기전과 같지

않은 경우가 흔했다.14 이러한 결과들을 종합해 볼 때 실신

의 진단및치료 효과를평가함에 있어서는 기립경사검사

의제한점을이해하는것이중요하다.

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실신과발작의감별진단

울산대학교 의과대학 신경과학교실이상암

서론

발작(seizure)과 실신(syncope)은 일시적인 의식 소실을

주소로내원한환자에게서감별해야할가장중요한질환이

다. 실신은일시적인의식소실이빠르게진행해서보통정

신을잃고쓰러지지만, 수분내에다시정신을완전히회복

한다. 실신의병리기전은일시적인뇌전반의혈류저하이

다. 발작은뇌에서비정상적인전기가발생함으로써생기는

증상이며, 이러한 발작이 특별한 급성 원인 없이 재발하는

질환을간질이라한다.

임상에서 발작과 실신의 감별은 의외로 쉽지 않다. 환자

자신은일시적 의식소실 전후의증상을 기억하지못할 수

있고, 목격자가없이혼자있는상태에서의식소실이발생

할 수 있으며, 또한 각 임상 검사의 진단적 민감도가 높지

않아서감별진단에필요한중요한정보를얻을수없는경

우가흔히있기때문이다. 본장에서는발작과실신의감별

진단에도움이되는소견에대하여신경과적인견지에서기

술하고자한다.

병력청취및진찰

환자와 목격자에게서 의식 소실 당시의 상황을 정확히

청취하는것이감별진단에서가장중요하며, 이때감별진

단에도움이되는중요한소견이table 1과 figure 1에요약

되어있다.1

1. 의식소실전증상

뱃속에서무언가치 어오르는느낌, 이상한맛또는냄

새, 이미본느낌(dejavu), 눈앞에서불빛이반짝이는환시

(visual hallucination) 등전조증상이있으면간질발작의

가능성이높다. 이러한전조는의식소실없이단독으로이

전에 경험하 을 수도 있다. 심박동이나 가슴 통증을 느끼

면, 심장질환의가능성을시사한다. 의식소실전에머리가

Syncope GTCS

Precipitating event ~50% None

Falls Flaccid or stiff Stiff

Convulsions ~ 80%, usually <30 s, Always,1~2 min,

Arrhythmic, multifocal and/or generalized Rhythmic, generalized

Eyes Open Open

transient upward or lateral deviation often sustained deviation

Hallucinations Late in the attack May precede seizure in focal epilepsy

Incontinence Common Common

Tongue bite Rare Common

Postictal confusion <30 s 2~20 min

GTCS; generalized tonic-clonic seizure

Table 1. Differentiation between syncope and generalized tonic-clonic seizure

27

MA

IN T

OPIC

REV

IEW

S

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어찔어찔하거나(lightheadedness), 식은땀이나거나, 메스

껍거나, 청각과시각기능이떨어지거나, 쓰러질것같은느

낌이든다면, 이것들은실신을시사하는소견이다. 이는특

히 오랜 시간 서 있는 중에, 혹은 대변이나 소변을 보면서

나타나는경우가많다.

2. 의식소실중증상

의식을소실하면환자는아무것도모르기때문에목격자

의진술이이시기에는절대적이다. 의식이없는중에자동

증, 머리 회전(head turning or version), 자세 취함

(posturing), 간대경련(clonic jerks), 전신 경련 등이 뚜렷

하다면, 이러한소견은발작을시사한다. 그런데, 실신중에

도간질발작때보이는간대성근경련(myoclonic jerks) 등

이 관찰될 수 있고,2 이런 실신을 경련성 실신(convulsive

syncope)이라하는데, 이경우발작으로오진하기가쉽다.

이전 연구에 의하면 경련성 실신은 헌혈 중 실신의 12%에

서만관찰되어2 비교적드문것으로되어있었으나, 최근실

신을비디오촬 한후분석한연구결과, 56명의환자에게

서42회의실신중38회(90%)에서간대성근경련이관찰되

어3 이제는 경련성 실신이 실신의 일반적인 형태인 것으로

생각한다.

3. 의식회복직후증상

실신에서는의식회복후혼돈증상이거의없다. 따라서

의식은회복하 으나 엉뚱한 말을하는 등혼돈증상이 수

분간뚜렷하거나, 의식회복후상황을나중에기억하지못

한다면 간질 발작의 가능성이 높다. 또한 발작에서는 의식

회복직후 바로또다시 의식을상실하면서 쓰러지는 경우

가극히드물다. 그래서의식회복직후바로일어나걷다가

다시정신을잃는경우는실신의가능성이높다. 의식소실

때외상이없었는데도, 의식회복후심한두통이나근육통

이있으면간질발작을시사하는소견이다.

임상혈액검사

빈혈, 감염, 전해질 이상, 간 기능 이상, 신장 기능 이상

등을배제하기위하여기본적으로일반적인혈액검사를시

행해야하지만, 도움이되는경우는매우드물다. 혈청프롤

Figure 1. Clinical features distinguishing seizure from syncope.

Light-headedness

Sweating

Prolonged standing

Precipitantseg,micturition

Chest painPalpitations

Slow heart rateLow blood pressure

DéjàvuJamaisvuAphasia

Olfactory auraEpigastric sensation

Tongue biting

Post event delirium

Focal neurology

Transient loss of consciousness

History and physical

Syncope Seizure Syncope Convulsive syncope Seizure

Pallor

Sweating

Slow pulse

Low blood pressure

Myoclonus orconvulsion after:

Pallor sweating andcollapse

AphasiaDelirium

Head turnautomatismPosturing

Convulsion

Postictal delirium

Witness account


MA

IN T

OPIC

REV

IEW

S

락틴검사는간질발작과심인성비간질발작(psychogenic

non-epileptic seizure)을감별하는데에는유용하지만, 발

작과 실신을 감별하는 데에는 믿을 만한 정보를 제공하지

않는다.1

뇌파

간질발작이의심되는환자에게서뇌파는유용한검사이

다. 그러나민감도가낮다는문제가있다. 뇌파의민감도를

높이는데는뇌파를찍는시기가중요하다. 전신간질환자

에게서발작후24시간이내에뇌파를찍으면50%에서이

상 뇌파를 발견할 수 있으나, 48시간 이내에 찍게 되면 이

상뇌파를발견할가능성이21~34% 정도로떨어진다.4,5 좀

더 젊은 환자에게서 나이든 환자에 비하여 뇌파의 진단적

민감도가 높다. 40세 이후 첫 비유발 발작(unprovoked

seizure)이 발생한 환자에서 뇌파의 진단적 민감도는 7%

정도로낮다.1 수면박탈후수면뇌파를찍으면민감도를높

일수있다.

뇌 상

의식 소실 때 넘어지면서 두부 손상이 발생하지 않았다

면, CT (전산화단층촬 ) 또는MRI (자기공명 상)는환자

가 발작으로 의심되거나, 또는 국소 신경학적 이상 소견이

있을때에만시행한다. 발작의다양한원인을좀더정확히

파악하기 위해서는 CT보다는 MRI가 월등히 우수하다. 한

연구에서첫발작을보인300명을연속적으로모아MRI를

시행하 는데, 특발전신간질 환자 50명 중 49명에서 정상

소견을 보 고, 부분간질 환자 154명 중 26명(17%)에서만

간질 초점으로 의심되는 병변이 관찰되어, 첫 발작을 보인

환자에서뇌 상의진단적가치는낮았다.5

비디오-뇌파감시

비디오-뇌파 감시가 간질 발작, 심인성 발작, 경련성 실

신등발작성증상의감별에도움이될수있다. 그러나수

일간의검사에서발작성증상이기록될수있을정도로증

상이자주일어나야한다는전제조건이있다. 따라서실제

임상에서는간질발작과실신의감별진단보다는간질발작

과심인성비간질발작을감별하는데더욱유용하다.

결론

실신은 발작과 치료 및 예후가 임상적으로 많이 다르다.

따라서 실신을 발작으로 오진하게 되면, 실신을 야기하는

기저질환에대한치료를하지못하게되고, 일부심장성실

신의 경우 사망 위험도를 크게 높이며, 일부 항간질약물의

부작용으로서맥을악화시킬수있고, 또한간질의진단자

체로환자에게상당한정신-사회적충격을줄수있다. 다

른말로하면, 발작을실신으로오진해서간질의진단이늦

어지는것은간질환자에게크게해가될소지가적은반면,

실신을 발작으로 오진하면 그 손상이 심각할 가능성이 많

다. 따라서자세한병력청취및임상검사의장단점의올바

른이해를통하여실신과발작의감별진단에좀더주의를

기울여야할것이다.

References

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모든환자에게양심실조율이필요한가?

서울대학교 의과대학 내과학교실오세일

우심실 첨부의 조율이 좌심실 기능에 부정적인 향을

미친다는증거가관찰연구들에의하여대두되고있는데,1-4

Yu 등은정상구혈률을가진서맥환자에서양심실조율이

우심실첨부조율에비하여좌심실수축기기능과재형성에

우수한지보고자연구를진행하 다.5 본연구는전향적이

중맹검다기관연구로, 177명의환자를무작위배정하여양

심실 조율(89명) 또는 우심실 첨부 조율(88명)을 시행하

다. 일차종말점(primary end point)은수술후12개월째의

좌심실구혈률과수축기말용적이었는데, 우심실첨부조율

군에서구혈률이더낮았고, 수축기말용적이더크다는사

실이관찰되었다.

본 연구의 결과에 근거한다면 인공 심박동기가 필요한

환자는정상심기능을가졌더라도기존방식으로수술할것

이아니라양심실조율을하는것이좋다고할수있다. 하

지만본연구의한계는추적기간이1년뿐이어서환자의예

후를 판단하기에는 연구 기간이 짧다. 또한 기술적인 문제

로모든환자에서양심실조율이가능하지는않다. 본연구

에서도처음등록된193명중양심실조율로배정된16명이

시술 실패로 연구에서 제외되었으니 약 8%라는 적지 않은

수에서실패한것이라할수있다. 또한우심실조율에있어

서도현재다양한임상방법(Figure 1),6 그리고실험적이지

만방실중격에서의조율7 등전임상연구등이진행되고있

으므로, 환자별 적절한 조율 부위의 선정에 대한 가이드라

인설정은이들데이터가분석될때까지기다려봐야할것이다.

References

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Yu CM, Chan JY, Zhang Q, Omar R, Yip GW, Hussin A, Fang F, Lam KH, Chan HC, Fung JW.N Engl J Med. 2009;361:2123-2134.

Figure 1. Right ventricular selective sites. The rightventricular outflow tract has been divided into four segments.(Modified from reference #6)

High septum

Low septum

High free wall

Low free wall


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right ventricular apical pacing on left ventricular function. Am JCardiol. 2005;95:771-773.

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Ventricular Pacing without Crossing the Tricuspid Valve or

Entering the Coronary Sinus-Preliminary Results. J CardiovascElectrophysiol. 2009;20:1391-1397.

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비후성심근증에서의심실빈맥

울산대학교 의과대학 내과학교실남기병

A case of recurrent ventricular tachycardia after septal myectomy in apatient with hypertrophic cardiomyopathy

ABSTRACTHypertrophic cardiomyopathy (H-CM) is a hereditary disorder of the genes that encodes for the proteins of the

cardiac sarcomere. The phenotype of H-CM occurs in 1 out of every 500 adults in the general population.

Symptoms are variable, including dyspnea, angina, congestive heart failure and syncope. Syncope or sudden

cardiac death (SCD) can be caused by ventricular tachyarrhythmia, which could be prevented by implantable

cardioverter-defibrillator. Here we present a case of ventricular tachycardia that occurred in a patient with H-

CM and previous septal myectomy for symptomatic left ventricular outflow obstruction. This case highlights

the importance of identification of patients at risk for SCD, and the role of implantable defibrillators for

primary prevention of SCD.

Key words: ventricular tachycardia ■ hypertrophic cardiomyopathy ■ syncope ■ sudden cardiac death

서론

비후성 심근증은 심근의 비후로 인하여 좌심실 이완 기

능의 장애가 나타나고, 심부전, 실신 등의 증상과 함께 급

사, 특히젊은연령에서급사의중요한원인을차지하는심

장질환이다. 임상상과 그 경과 및 예후가 다양하게 나타나

고, 치료또한약물, 수술, 알코올절제술(alcohol ablation),

심박동기/제세동기 등 다양한 방법이 적용되므로 질환의

경과와예후, 치료방법의적용에대하여다양한근거중심

의접근이필요한질환이다. 본원고에서는비교적젊은연

령의환자에서발견된비후성심근증에서다양한치료방법

을 적용하여환자의 증상및 급사의예방에 효과를거두었

다고 판단되는 증례를 소개하고, 급사와 관련된 위험도 판

정및치료방법에대하여기술하고자한다.

증례

45세 여성 환자가 운동 시 호흡곤란과 실신을 주소로

2001년 9월 심장내과에 내원하 다. 환자는 내원 13년 전

타병원에서심잡음으로시행한초음파상비후성심근증으

로진단을받고verapamil 240 mg을처방받아복용하여

왔다. 과거력상내원8개월전인2001년1월에맥주를마시

고계단을 올라가다가잠시 의식을잃고 쓰러진적이 있었

고, 6월에는앉아서음식조리를하다가일어나서걸어가던

중수초간실신을경험한병력이있었다. 심초음파도에서

심한심중격의비후(26 mm)와함께좌심실유출로의역동적

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폐쇄(dynamic obstruction [압력차121 mmHg])가관찰되었

다(Figure 1, 2). 관상동맥조 술은정상소견을보 으며, 심근

조 심초음파(myocardial contrast echocardiography)

상중격가지(septal branch)가중중격(midseptum)에국한

되고 기저중격(basal septum)이 조 되지 않아 알코올 절

제술대신중격근절제술(septal myectomy)을시행하 다

(2003년 9월). 수술후유출로압력차는 12 mmHg로감소

하고, 이후환자는운동능력이향상되고, 호흡곤란이호전

되어외래에서추적관찰하 다. 2003년 12월집주방에서

약 1분 간 의식을 잃고 쓰러져 응급실을 내원하 는데, 입

원후 시행한홀터 검사에서유의한 부정맥은 관찰되지않

았으나, 운동부하검사상정상적인혈압의증가가관찰되지

않고오히려운동중혈압이감소하는결과를보 다. 반복

되는 실신의 병력과 심한 심실중격 비후 및 운동부하검사

상비정상 혈압변화 등의소견에 근거하여매몰형 제세동

기를 삽입하 다. 추적 관찰 도중 별다른 증상이 없다가

2004년10월, 아침수 중제세동기쇽을느껴내원하 고,

체내제세동기(implantable cardioverter defibrillator,

Figure 1. 12-lead echocardiogram.

Figure 2. Change of the pressure gradient in the left ventricular outflow tract before (A. 118 mmHg) and after (B. 11.4mmHg) septal myectomy.

A B

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ICD) interrogation에서분당250회정도의빠른심실빈맥

이기록되었다(Figure 3).

고찰

비후성 심근증은 그 유병률이 대략 인구 500명에 하나

꼴로 비교적 흔한 질병이고, 급사의 위험이 젊은 연령에서

높게 나타나는 반면, 효과적인 제세동이 이루어지면 이들

환자는정상인에가까운수명을누릴수있다.

급사는매년전체비후성심근증환자의약1%에서나타

나며, 소아나 청소년기에서는 2~4%로 그 비율이 더 높은

것으로 알려져 있다.1 급사를 예견할 수 있는 가장 중요한

요소는 이전의 급사에서 소생된 병력, 심실빈맥 등이지만,

이러한경우에급사에서살아남는경우가흔하지않기때문

에급사의위험도를판정해야하는환자의대부분에서는해

당되지 않는다.1 일차예방을 위한 급사의 위험도는 증상이

나가족력청취, 심초음파, 홀터검사, 운동부하검사를통하

여이루어지며, 전기생리학적검사는비특이적으로유발되

Figure 3. A rapid ventricular tachycardia was detected and terminated by ICD shock (HV).

Table 1. Risk factors for sudden death in HCM2

Cardiac arrest (ventricular fibrillation)

Spontaneous sustained ventricular tachycardia

Familial sudden HCM-related death (particularly in a first degree relative and/or multiple in occurrence)

Syncope (one or more episode, and particularly if recurrent, exertional, or in the young)

Nonsustained ventricular tachycardia (NVST) on Holter ECG (frequent, repetitive, or prolonged; arbitrarily defined:

3 bursts of NSVT at 120 bpm on 2 Holters within 6 months, or any runs 10 beats)

Abnormal blood pressure response with exercise (a fall or sustained failure to rise 20 mm Hg during exercise or

recovery, in patients <50 years of age)

Extreme LV hypertrophy (maximum LV thickness 30 mm from echocardiogram)

HCM; hypertrophic cardiomyopathy, ECG; echocardiogram, LV; left ventricular

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는빈맥이많아위험도판정에는이용되지않는다.2 가족력

이나 실신에서 그 빈도에 대한 이견은 다소 있으나,3 아래

표의 3~7번 항목 중 하나 혹은 두 개4 이상의 위험요소가

있으면제세동기를삽입한다(Table 1). 첫평가에서위험도

가없다고판단되더라도정기적으로혹은환자의상태가변

할때마다재판정하는것이타당하다.2 또한약물이나심장

조율, 알코올중격절제술(alcohol septal ablation)이나근

절제술(myectomy)을 시행하여 유출로의 압력이 줄어든다

고하여향후심장급사의위험이낮아진다는확실한증거는

없으므로수술이나알코올절제술로치료가끝났다고판단

하는 것은 위험하다.5 또한 환자의 치료에 국한하지 말고,

질병의가족적 분포와상염체 우성유전 특성에대하여 환

자및가족에게이를설명해주고, 직계가족에대하여증상

및이학적검사, 심전도, 심초음파등을통하여이환여부를

살피는것이중요하다.6

급사의위험을막기위한제세동기는연간약4~5%에서

전극 손상(erosion, fracture)이 발생하는 것으로 알려져

있고,7 부적절한 쇽, 감염 등등 제세동기 자체로 인하여 파

생되는 새로운 문제가 나타날 수 있으므로 비후성 심근증

환자에서제세동기삽입의결정은신중하고현명하게이루

어져야한다.

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A case of neurocardiogenic syncope that demonstrated the usefulnessof repeated head-up tilt testing

ABSTRACTA 25-year-old man with recurrent syncope was referred to the outpatient clinic of arrhythmia service in order

to evaluate the cause of his recurrent syncope. He underwent head-up tilt testing (HUT) to confirm

neurocardiogenic syncope. At 10 minutes of HUT, he suddenly lost his consciousness. Electrocardiographic

monitoring showed sinus arrest. He regained his consciousness and sinus rhythm resumed. He underwent a

2nd HUT 2 weeks later after taking atenolol. He lost his consciousness again and a sinus arrest redeveloped. A

3rd HUT was performed on him while taking theophylline. During 30 minutes of HUT, sinus rhythm maintained.

However, he briefly experienced dizziness and a sinus arrest of 6.4 seconds was noted during isoproterenol

provocation of HUT. After the 3rd HUT, we prescribed theophylline for 1 month. He did not show up at

outpatient clinic after that. At 1 year follow-up, he stated that he had not taken theophylline since then. He

has not experienced further syncopal episodes after the 3rd HUT.

Key words: neurocardiogenic syncope ■ head-up tilt test

서론

심장신경성 실신은 실신의 원인 중에서 가장 흔한 원인

으로 젊은 연령층에서 흔히 관찰된다.1 심장신경성 실신은

환자의 실신 병력상 특징적인임상 증상이있으면 병력조

사만으로도진단할수있다. 그러나병력상확실한임상증

상이없거나실신증상이자주재발하는경우에는검사실에

서실신을재현시켜진단하는기립경사검사(head-up tilt

test)를시행해야한다.2 기립경사검사상동정지소견을보

이는 심장신경성실신 환자의치료는 임상에서 그동안많

은변화가있었다.

증례

비교적 건강한 25세의 젊은 남성이 재발성 실신을 주소

로부정맥클리닉외래를방문하 다. 환자는평소다른질

환을앓고있지않았고, 신체검사및 12 유도심전도상특

이 소견이 없었다. 환자 가족력상 심질환, 실신, 심장 돌연

사는없었으며, 환자는주로서있는상태에서속이메스껍

고, 가슴이답답하고, 온몸에힘이빠지는듯한느낌후바

로의식을잃고쓰러진다. 실신당시의식소실은 1분이내

이고특별한조치없이의식을회복하 다.

환자는특징적인임상증상이있어심장신경성실신으로

기립경사검사시동정지소견이유발된심장신경성실신환자의치료

성균관대학교 의과대학 내과학교실김준수

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의심되었으나, 자주증상이재발하여외래에서기립경사검

사를 시행하 다. 진단 목적의 기립경사 검사는 30분간의

단순기립경사를경사테이블을70°로세운상태에서시행

하고, 특이 소견이 없으면 기립경사 테이블을 그대로 유지

하면서isoproterenol을 1 ㎍/min의정주속도로시작하여

3분간격으로최고15분간5 ㎍/min까지증량한다.

환자는 진단 목적으로 시행한 기립경사 검사에서 단순

기립경사단계 10분에갑자기과거실신당시경험한증상

을호소하다가심전도상동정지가발생하면서의식을잃었

다. 즉시경사테이블을수평으로한후잠깐심장마사지를

하는동안심전도상이탈박동이간헐적으로나오다가다시

동율동이회복되면서의식을회복하 다(Figure 1).

심장기능억제형(cardioinhibitory type)의양성반응을

보이는심장신경성실신으로진단하고, 외래에서베타차단

제인atenolol 50 mg 1일 1회투여하고2주뒤에기립경사

검사를다시시행하 으나, 단순기립경사단계9분에서역

시동정지가발생하고환자는의식을잃었다.

Atenolol을 중단하고 theophylline 100 mg을 1일 2회

처방하여역시2주뒤3번째기립경사검사를시행하 다.

그전 검사 때와는 달리 단순 기립경사 단계에서는 환자는

Figure 1. Electrocardiogram monitoring during initial head-up tilt testing. At 10 minutes of passive stage of head-up tilt testing, he complained of chest discomfort and nausea and then suddenlylost his consciousness. Electrocardiographic monitoring showed sinus arrest (A). Tilting table was rapidly lowered tohorizontal position and cardiac massage was performed on him. Sinus arrest persisted and no ventricular escape beatwas noted (B). Ventricular escape beats rarely occurred (C). He regained his consciousness and sinus rhythm resumed (D).

A

B

C

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증상을호소하지않았고, 심전도상동정지소견은관찰되지

않았다. 그러나 3 ㎍/min의 속도로 정주한 isoproterenol

약물부하단계에서환자는잠깐의식을잃었고, 당시심전

도상6.4초의동정지소견이관찰되었다(Figure 2).

그러나 단순 기립경사 단계에서는 처음 진단 시와는 달

리증상과동정지소견이관찰되지않아theophylline이어

느 정도 효과가 있을 것으로 판단하고 1개월 간 처방하

다. 그러나그이후로환자는외래로내원하지않았다. 1년

뒤에 환자에게전화를 걸어증상을 확인한 결과처방한약

물은복용하지않았고, 실신의재발은전혀없었다고하 다.

고찰

재발성 심장신경성 실신 환자에서 실신 재발 방지를 위

하여과거임상에서일차적으로베타차단제를많이사용하

다. 베타차단제는교감신경계의활성도를억제하고, 심근

수축력을 감소시켜 심실내 기계수용체의 활성도를 억제함

으로써실신을방지하는것으로알려져있다.3,4 Theophylline

은혈관확장에관여하는내인성adenosine의작용을차단

함으로써 효과를 나타내는 것으로 알려져 있다. 그러나 전

향적인 연구에서 심장신경성 실신 환자에서 베타차단제의

실신재발방지효과는입증되지않았다.5

이환자의경우와같이기립경사검사시동정지소견을

보일때, 과거에는실신재발방지를위하여인공심박조율

기를 시술하 다.6 그러나 약물 치료와 마찬가지로 이중맹

검 방식의 전향적 연구에서 인공 심박조율기 시술의 실신

재발방지 효과는없는 것으로발표되어 현재는매우 제한

된환자외에는인공심박조율기시술이권장되지않는다.7

기립경사훈련치료는기립경사자극을반복적으로시행

하면체내 자율신경계의 과도한반응이 점차없어질 수있

다는 가설에 의하여 임상에 도입된 비약물적 치료로 역시

실신재발방지에효과가있었다고하 다.8,9 그러나전향적

비교연구에서는대조군과비교하여큰차이를보이지않았

고, 기립경사훈련은매일일정시간해야그효과를유지할

수있는데, 훈련도중그만두는경우가많았다.10 따라서기

립경사훈련은 젊은연령층의 심장신경성 실신환자 중증

Figure 2. Electrocardiogram monitoring during 3rd head-up tilt testing while taking theophylline.During 30 minutes of passive stage of head-up tilt testing, he did not complain of any symptom and sinus rhythmmaintained. However, he briefly experienced syncope and sinus arrest of 6.4 seconds was noted during isoproterenolinfusion at a rate of 3 ㎍/min (A, B). He regained his consciousness without applying cardiac massage.

A

B

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상이 매우 자주 발생하고, 기립경사 훈련을 꾸준히 시행할

수있는동기부여가잘되어있는일부환자를대상으로시

행하는것이좋다.

본 증례의 경우에는 여러 차례 시행한 기립경사가 환자

에게기립경사훈련치료효과를보 고, 그이후환자스스

로 실신 상황을 피하고, 전구 증상 발생 시 스스로 앉거나

눕거나하여, 약물치료나인공심박조율기시술없이증상

이호전된것으로판단된다.

References

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고도방실차단으로 구형인공심박동기삽입술후발생한빈맥

가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 장 성 원

A case of pacemaker-mediated tachycardia treated by increasing theatrial refractory period instead of increasing the postventricular atrialrefractory period

ABSTRACTPacemaker-mediated tachycardia is a form of reentrant tachycardia that has been observed and understood

after the introduction of dual-chamber pacing. In this setting, the antegrade limb of the circuit is formed by

the pacemaker and the retrograde limb is the intrinsic atrioventricular (AV) node (conduction from the

ventricle to the atrium). We report a patient who presented with pacemaker-mediated tachycardia.

Pacemaker-mediated tachycardia is usually treated with increasing the postventricular atrial refractory period

(PVARP). In the present case, tachycardia was successfully eliminated by shortening of the atrioventricular

interval (AVI) instead of modulating PVARP. Decreasing the AVI resulted in a loss of retrograde atrial capture

and the patient could maintain sinus rhythm with ventricular pacing.

Key words: pacemaker-mediated tachycardia ■ endless-loop tachycardia

서론

심박동기 경유성 빈맥(pacemaker-mediated tachy-

cardia,PMT)은 회귀성 회로(reentry circuit)에 의한 빈맥

의일종으로두심강심박동기(dual-chamber pacemaker)

에서 발생할 수 있다. 무한궤도를 형성하는 빈맥의 전향전

도는인공심박동기의방실조율이담당하고, 후향전도는정

상적인방실결절의역행전도를통하여이루어진다. PMT의

일반적인 치료 방법은 postventricular atrial refractory

period (PVARP)를 연장시켜 인공심박동기가 역행전도된

심방수축을 인식은 하되 무시함으로써 연관된 심실조율이

일어나지않게하는것이다. 본저자는PVARP를조정하는

대신 atrioventricular interval (AVI)을 조정하여 PMT를

치료한예를기술하고자한다.

증례

59세남성환자가5일전부터시작된가슴두근거림을주

소로 내원하 다. 환자는 1개월 전 고도 방실차단으로

DDD형의 구형인공심박동기삽입술을받았으며, 그동안

별다른이상소견없이지내고있었다. 내원당시의심전도

소견은 다음과 같았다(Figure 1). 맥박은 분당 114회 고,

심실조율에 의한 넓은 QRS파를 보 다. QRS파의 뒤에는

lead II, III, aVF에서 negative deflection을 보이는 후향

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Figure 1. Electrocardiogram on admission shows pacemaker-mediated tachycardia. Note that the discernable retrogradeP waves on the lead II, III, aVF and V1. Paper speed was 25 mm/s.

Figure 2. Pacemaker interrogation is shown. AVI was setto 280 ms and PVARP was set to 220 ms. Pacemaker wassensing retrograde P wave and triggering a ventricularoutput after 280 ms.AS; atrial sensing, AVI; atrioventricular interval, PVARP; postven-

tricular atrial refractory period, VP; ventricular pacing

Figure 3. Pacemaker interrogation is shown. AVI was setto 280 ms and PVARP was set to 250 ms. Because retro-grade P was sensed in PVARP, the pacemaker did not triggera ventricular output. After lower rate limit, an atrial pacingwas triggered. AP; atrial pacing, AS; atrial sensing, AVI; atrioventricular interval,

PVARP; postventricular atrial refractory period, VP; ventricular pacing

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전도된 P파가 관찰되었다. 심박동기는 AVI가 280 ms,

PVARP가 220 ms로 설정되어 있었다. 환자는 가끔씩 정

상적인방실전도가이루어졌기때문에AVI를비교적길게

설정해 놓았다. 빈맥의 원인을 알기 위하여 심박동기를 분

석하 다(Figure 2). 빈맥은 심실조율 후에 후향전도된 심

실-심방전도가심방수축을일으키고, 이를심방에위치한

전극(lead)이인지하여280 ms가지난후에도정상적인내

인성R파(intrinsic R wave)가나오지않자다시심실조율

을 하는 식의 무한궤도(endless loop)를 형성하고 있었다.

이러한 PMT의 일반적인 해결 방법은 후향전도로 인한 심

방 수축을 박동기가 무시하도록 PVARP를 늘려주는 것이

다. 이환자에게PVARP를250 ms로늘인결과, 다음과같

은 심전도가 관찰되었다(Figure 3). 후향전도로 인한 심방

수축을박동기는인지하 으나이를무시하 고(괄호안에

표시된AS), 최저박동간격으로설정해놓은600 ms가지

난후에도내인성P파가나오지않자이번에는심방과심실

을 모두 조율하는 양상으로 변하 다. 이 환자는 동기능이

정상이었기 때문에 심방조율이 일어나는 것은 바람직하지

않다. 후향전도된자극이심방을수축시키는원인은AVI가

길어 심방이 불응기에서 벗어나기 때문이므로 AVI를 150

ms로줄이고PVARP는 220 ms로그대로둔후박동기를

다시분석하 다(Figure 4). AVI를짧게한결과심방이불

응기에벗어나지못함으로써심실-심방으로의후향전도가

심방을수축시키지못하는것을관찰할수있다. 환자는동

율동을 유지하는 상태에서 심실조율만으로 정상 심박동을

유지할수있었고, 빈맥은해결되었다.

고찰

방실조율이 가능한 DDD형 인공심박동기가 도입된 후

PMT의 발생이 알려졌다.1,2 넓은 의미에서 PMT라 하면 심

방세동/조동과 연관된 빈맥을 포함하기도 하나, 일반적으

로는 방실결절을 통하여 후향전도되는 심방수축을 박동기

가 인식하여 심실조율을 일으키는 형태의 endless-loop

tachycardia를 의미한다. 이는 전향적인 방실전도 장애가

있어도역행성전도는남아있기때문이다. 인공심박동기가

Figure 4. Pacemaker interrogation is shown. AVI was set to 150 ms and PVARP was set to 220 ms. The pacemaker issensing intrinsic P waves and triggering ventricular output. AS; atrial sensing, AVI; atrioventricular interval, PVARP; postventricular atrial refractory period, VP; ventricular pacing

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필요한 방실전도차단 환자의 14~40% 정도에서 후향전도

가 존재한다고 알려져 있으며,3,4 발생 기전은 다음과 같이

설명한다. 심방이불응기에서벗어난시기에심실조기수축

이 발생하여 심실에서 심방으로의 역행성전도가 일어나면

심방은다시수축할수있다. 두심강심박동기가이를감지

하면 설정된 AVI가 지난 후 심실조율을 함으로써 PMT가

발생하게 된다. 또 다른 예는 심방에 위치한 전극에서

capture failure가발생하면심실조율이역행성전도로심

방에전달되어같은원리로PMT가발생할수있다.

PMT가 발생했을 때 대처 방법은 경우에 따라 다르지만

가장보편적인방법은PVARP를증가하는것이다. 본증례

에서는PVARP를증가시키면불필요한심방조율이뒤따르

게되어AVI를감소시킴으로써빈맥을해결하 다.

References

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자동능에의하여발생한 좌심실빈맥의전극도자절제술

관동대학교 의과대학 내과학교실 김 진 배

Catheter ablation of automatic mechanism idiopathic left ventriculartachycardia

ABSTRACTFocal automatic rhythms occur spontaneously, typically facilitated by catecholamine infusion, but do not

initiate or terminate with programmed stimulation. Focal rhythms demonstrate early activation before the

surface QRS, but do not characteristically exhibit the mid-diastolic activity that is critical for tachycardia

maintenance. Electrophysiologic testing is useful for distinguishing focal and macroreentrant ventricular

tachycardia. We reported a patient without a history of structural heart disease, who presented with a

automatic Purkinje ventricular tachycardia. The automatic Purkinje ventricular tachycardia was eliminated by

radiofrequency catheter ablation and the symptoms of the patient was improved after ablation.

Key words: focal ventricular tachycardia ■ catheter ablation

서론

심장의 기질적 이상이 없이 발생하는 특발성 심실빈맥

(idiopathic ventricular tachycardia [VT])은 크게 4가지

유형으로 분류되는데, outflow tract VT, verapamil

sensitive VT, focal Purkinje VT, annular VT 등으로나

눌수있으며, 이중좌심실빈맥의주요기전은전혹은후

섬유속(anterior or posterior fascicle)을경유하는회귀성

빈맥(reentry tachycardia)으로 90% 이상 우각 차단형

(right bundle branch block, RBBB)의 좌향 편위(left

axis deviation)를 보인다.1 이에 반하여 드물게 focal

Purkinje VT가발생하며, 이는자동성(automaticity)에의

한 것으로 verapmil 등에 반응하지 않고 overdrive

pacing으로 유발되지도, 종료되지도 않는 것이 특징이나,

정확한임상양상이나병인에대해서는밝혀진바가없다.

증례

특이과거력이없는36세남성환자가일주일간의호흡

곤란을 주소로 외래로 내원하 다. 내원 당시 시행한 심전

도상넓은QRS 빈맥이관찰되었으며(Figure 1), 흉부X선

소견 상 심비대, 폐울혈 소견(Figure 2A)으로 입원하 다.

내원당시시행한심근표지인자나생체표지자등은정상

소견이었으며, 전해질을 포함한 화학 검사상 이상 소견이

관찰되지 않는 상태 다. 심전도에서 관찰되는 넓은 QRS

빈맥은우각차단, 좌향편위를보 으며, 방실해리소견을

보여 좌심실 빈맥으로 진단하 다. 입원 후 시행한 심초음

파상좌심실구혈률25%, 좌심실및좌심방비대소견이관

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찰되었으며, 특발성 좌심실 빈맥에 의한 빈맥 유발성 심근

병증 의증 하에 verapamil을 사용하 으나, 원격 측정 모

니터(telemetry monitor) 상반응없이지속적인심실빈맥

소견이지속되어 전기생리 검사및전극도자 절제술을 진

행하게되었다.

전기생리검사중간헐적으로포획박동(capture beat)

이 보 으나 심실빈맥은 지속되었으며, adenosine 12 mg

에도 반응하지 않았고, right ventricular (RV) overdrive

pacing (pacing cycle length 240~200 ms)에도종료되지

않고 지속되는 소견을 보 다. 지도화 카테터(mapping

catheter)를 이용한 left ventricular (LV) mapping에서

Purkinje 전위를 추적하여 가장 빠른 위치를 찾아 distal

area부터 절제를 시작하 다. 20초의 고주파 조사(radio-

frequency [RF] application)에도심실빈맥이종료되지않

을경우보다더proximal area로절제카테터를위치시켜

고주파를 조사하 으며, LV mid septal area (LV#3)에서

약4초간의고주파조사중에심실빈맥이종료되었고, 이후

1~2초 간 간헐적인 조기심실수축(premature ventricular

Figure 1. 12 lead electrocardiogram on admission revealed wide QRS tachycardia with RBBB morphology. The QRS axiswas -77 degree and AV dissociation was observed. AV; atrioventricular, RBBB; right bundle branch block

Figure 2. A. Chest X-ray (posteroanterior view) on admission. B. Chest X-ray (posteroanterior view) at out patientdepartment after 14 days.

A B

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contraction, PVC) 소견을보이다가완전히사라지는현상

을 관찰하 다. 같은 위치에서 booster RF application을

두 차례 더 진행하 고, 이후 심실빈맥은 계획 기외 자극

(programmed extrastimuli)이나isoproterenol주입에도유

도되지않았으며, 동율동소견을보 다. 시술종료후병실

에서 진행한 원격 측정 모니터 상에서도 심실빈맥은 물론,

single PVC 없이 정상 동율동 유지되는 소견이 관찰되었

다. 환자는시술이틀후증상이호전되어퇴원하 으며, 퇴

원후외래에서시행한흉부X선소견상(posteroanterior

view) 심비대소견이호전되는양상을보 고(Figure 2B),

증상은없는상태로현재까지심실빈맥이나증상없이추적

관찰중이다.

고찰

본환자는내원당시젊은환자로폐울혈과심비대가있

어심근염에의한심부전및심실빈맥을의심해볼수있으

나, 초기심전도상에서QRS duration이 130 ms로비교적

좁은(narrow) 점과 환자 병력에서 상기도 감염이나 감기

증세가 없었다는 점, 내원 후 시행한 심근 표지자 및 염증

표지 인자등이 모두음성이었다는 점에서 감별진단할수

있으며, posterior fascicular VT에 합당한 형태(mor-

phology)를보여지속형심실빈맥에의한심근병증을진단

할수있다. 통상posterior fascicular VT는macroreentry

가기전으로verapamil에 sensitive한것으로알려져있으

나, 본 증례에서는 verapamil에 반응이 없었고 PES

(programmed electrical stimuli)에 종료되지 않으며,

adenosine에도반응이없었다는점에서자동능(automacity)

에의한focal Purkinje VT의가능성이많으며, 전기생리검

사상 Purkinje potential에서 활성화 순서(activation

sequence)가 역전되는 것을 증명할 경우 이러한 focal

Purkinje VT로진단할수있겠다.이 focal Purkinje VT는

임상적, 전기생리학적특징이잘알려져있지않는드문질

환으로RBBB 또는 LBBB (left bundle branch block) 두

형태로 나타날 수 있으며 베타차단제인 propranolol에 반

응하는것으로알려져있다. 또한운동이나카테콜라민으로

기시 가능하나, PES로 유발하거나 종료시킬 수 없는 것이

특징이다.2

References

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2. Markowitz SM, Lerman BB. Mechanisms of focal ventriculartachycardia in humans. Heart Rhythm. 2009;6:S81-85.

원고의범위

부정맥(Journal of Cardiac Arrhythmia)은 대한심장학회부정맥연구

회의 주관으로 발행되며, 부정맥과 관련된 새로운 임상 지식, 진료 지

침, 증례등을소개하여부정맥연구회회원및개원의의지속적인의학

교육에 이바지하고자 발행되는 학술지이다. 본 지는 부정맥의 진단과

치료, 임상연구와관련된원저, 종설, 논평, 증례보고등을편집위원회

에서검토후게재한다.

1. 원저(Original Article)는인간을대상으로한연구(임상적조사및보

고서)와동물을이용한실험및생체외실험에대한연구(기초과학보

고서)로한다.

2. 종설(Review Article)은특정분야나주제에관해간결하고포괄적으

로평가한논문으로위촉된종설에한하여게재하는것을원칙으로

하나편집진의재량에따라위촉되지않은종설도게재가능하다.

3. 논평(Editorial)은본학술지에게재되는논문에대한저자의견해를

기술한것으로, 편집진의의뢰하에쓰여진다.

4. 증례보고(Case Report)의요건은국내첫증례또는희귀증례로제

한한다.

사용언어및작성요령

1. 논문은한 을사용하여한 맞춤법에맞게작성하며모든학술용어

는대한의사협회에서발간한의학용어집의최신판에수록된용어를

사용한다.

2. 원어의적당한한 용어가없는경우한 뒤( )안에원어는표기할

수있다. 부득이외국어를사용할때는대소문자의구별을정확히해

야한다(예：고유명사, 지명, 인명은첫 자를대문자로하고그외

에는소문자로기술함을원칙으로한다). 적절한번역어가없는의학

용어, 고유명사, 약품명, 단위등은원어를그대로사용한다.

3. 번역어가있으나의미전달이명확하지않은경우에는그용어가최

초로등장할때번역어다음소괄호속에원어로표기하고그이후로

는번역어만사용한다.

4. 검사실검사수치의단위는SI 단위(International System of Units)

를사용하고, 편집위원회의요구나필요에따라괄호안에비SI 단위

수치를첨부할수있다.

5. 약자는가능한한사용하지않는것이좋지만, 본문에일정용어가반

복사용됨으로인해부득이약자를사용해야하는경우에는그용어

가처음나올때괄호안에약자를함께표기하고다음부터약자를사

용할수있다.

6. 원고는컴퓨터문서작성프로그램(MS 워드또는한 )을사용하여

작성한다. 자의크기는명조계통의10 point, 정렬은좌측정렬을

하며, 줄간은한 의경우160%, 워드의경우1줄간격으로하며좌

우및위아래여백은3 cm로한다. 원고면의번호는제목쪽부터시

작하여차례대로중앙하단에표시한다.

원고의형식

1. 원저(Original Article)

표지, 초록과키워드, 본문, 감사문, 참고문헌, 도표, 그림/사진설명, 그

림및사진의순으로하며, 제목쪽과초록및참고문헌은각각분리된

쪽으로작성한다.

1) 표지(Title Page)

①제목, 소속, 저자명, 문제목및 문소제목(빈칸을포함하여50자

이내), 문 저자명, 문 소속 순으로 하며, 표지 하단에 교신저자

(corresponding author)의 이름, 주소, 소속, 전화번호, 전송번호,

E-mail 주소등을명시해야한다.

②저자들의소속이다수인경우소속명을같은행에연이어나열하며,

아라비아숫자의어깨번호로소속과저자명을일치시킨다. 문저

자명뒤의MD나PhD 등에는 자다음에구두점을찍지않는다.

2) 초록과키워드(Abstracts and Key Words)

모든원고에는 문초록을첨부해야하며, 초록은250단어이내로한

다. Background and Objectives, Subjects (Materials) and Methods,

Results, Conclusion의 순으로 구분하여 소제목에 따라 줄 바꿈 없이

작성한다. 증례보고인경우소제목없이가능하며, 초록은150단어이

내로한다. 단논평의경우초록을첨부하지않는다. 그리고각초록의

말미에 Index medicus에등재된용어 5개이내로 문key words를

삽입한다.

3) 본문(Text)

서론, 대상(재료) 및방법, 결과, 고찰, 요약, 중심단어순으로작성한다.

①서론에는 연구와 관련된 간략한 배경과 연구의 목적이 언급되어야

한다.

②대상(재료) 및방법은매우상세히기재해야하며결과의통계적검증

방법도밝혀야한다.

③고찰은연구결과와연관된새롭고중요한측면에대한내용으로제

한한다.

④요약은결과와고찰로부터유도되고, 서론에서언급한연구목적과

부합되어야하며, 결과의단순한요약은금한다. 요약의구성은배경

및목적, 방법, 결과, 결론의순으로구분하여소제목에따라줄바꿔

작성한다. 그리고국문논문은요약다음에한 중심단어를초록의

문중심단어와일치시켜삽입한다. 임상화보의경우본문은250

단어를넘기지않으며, 사진에대한설명은따로작성하지않고, 증

례에대한설명에포함한다.

투고규정

4) 감사문(Acknowledgments)

감사문에는본연구의연구비지원기관, 본연구를수행하는데여러가

지로도움을주었던분들에대한사항을기술한다.

5) 참고문헌(References)

①원저는30개이하, 증례보고는20개이하, 임상화보는5개이하로

제한한다. 종설은참고문헌수를제한하지않는다.

②참고문헌은본문에나타난것만인용한다. 본문에서는인용순서에

따라아라비아숫자로저자명뒤또는문장끝에어깨번호로표시한

다. 참고문헌의배열도인용한순서대로작성한다. 동일저자의경우

연도순으로나열하며, 국내문헌도 문표기를원칙으로한다.

③참고문헌의저자는모두기재한다. 저자표기는 last name은다쓰

고, first name과second name은첫 자를대문자로붙이고initial

에 마침표(.)는 사용하지 않는다. 저자명 사이에는 쉼표(,)로 구분하

고, 마지막저자명뒤에는마침표(.)를찍는다.

④잡지명은‘List of Journals Index Medicus’에의거약어로기재하

며, 인용학술지명뒤에는마침표를찍는다. 인용논문의제목중첫

자는대문자로하고, 부제목이있는경우쌍점(：)을붙인후소문

자로기재하며제목뒤에는마침표(.)로표시하며, 연도를표시한후

쌍반점(；)으로붙여서구분후, 권：시작쪽-끝쪽의전체페이지를

기재하며, 마지막에마침표를찍는다.

예) Smith HJ, Allen S, Yu W, Fard S. This is the title.

Circulation. 2004;104:276-308.

6) 표(Table)

①표는 문과아라비아숫자로기록하며표의제목을명료하게절혹

은구의형태로기술한다. 문장의첫자를대문자로한다.

②분량은4줄이상의자료를포함하여1쪽을넘지않는다.

③본문에서인용되는순서대로번호를붙인다.

④약어를사용할때는해당표의하단에알파벳순으로풀어서설명한다.

⑤기호를사용할때는*, †, ‡, §, ‖, ¶, **, ††, ‡‡의순으로하

며이를하단각주에설명한다.

⑥표의내용은이해하기쉬워야하며, 독자적기능을할수있어야한다.

⑦표를본문에서인용할때는 문(Table 1과같이)을사용한다.

7) 그림 및사진(Figure)

①그림및사진은‘ppt’파일형식으로원문과별도의파일을만들어서

제출한다.

②동일번호에서2개이상의그림이필요한경우에는아라비아숫자이후

에알파벳 자를기입하여표시한다(예: Figure 1A, Figure 1B).

③그림을본문에서인용할때에는 문(Figure 1과같이)을사용한다.

④최종통과시그림및사진은‘jpg’파일형식으로1장씩10메가이내

로파일을만들어서제출한다.

⑤칼라사진은학회요청(흑백사진으로확인이잘되지않는경우) 및

저자의요청에의하여칼라로인쇄될수있으며비용은저자의부담

으로한다.

8) 그림 및사진설명(Figure Legends)

①본문에인용된순으로아라비아숫자로번호를붙인다.

②모든그림및사진은설명이있어야하며, 별지에 문으로구나절이

아닌문장형태로기술한다.

③현미경사진의경우배율을기록한다.

2. 원저 이외의 원고

일반사항은원저에준한다.

1) 종설(Review Article)

종설은 특정 제목에 초점을 맞춘 고찰로서 편집위원회에서 위촉 혹은

투고에 의하여 게재한다. 단, 투고된 원고는 심사를 거쳐 게재 여부를

결정한다.

2) 증례 보고(Case Report)

①전체분량이A4 용지10매이내로작성한다.

② 문초록은항목구분없이150단어이내로한다.

③고찰은증례가강조하고있는특정부분에초점을맞추며장황한문

헌고찰은피한다.

④참고문헌의수는20개이내, 그림은5장이내로한다.

⑤저자수는7명이내로한다.

3) 논평(Editorial)

학회지에출판된특정논문에대한논평을의뢰받아집필되는부문으로

학회의의견을반 하는것은아니다. 원고는A4 용지4매이내로작성

하고참고문헌은10개이내로제한한다.

기타사항

1. 필요할경우원문에 향을미치지않는범위내에서자구와체제를

편집방침에따라편집위원이수정할수있다.

2. 원고의게재여부는원고심사후편집위원회에서결정하며, 본규정

에맞지않는원고는개정을권유하거나게재를보류할수있다.

3. 학회지의게재는원고의저작권이저자로부터학회지로이양되는것

을저자가승인한것으로인정한다.

4. 원고제출처

엠엠케이커뮤니케이션즈(주)

E-mail: [email protected]

주소 : 서울시강남구역삼동 829-1번지 BMS빌딩 4층 (135-936)

전화 : 02-2007-5435 팩스 : 02-3452-5984

The Korean Society of Cardiac ArrhythmiaRoom 805, Masters Tower #553, Dohwa-dong, Mapo-gu, Seoul 121-040, Korea

Phone 82-2-3275-5411 Fax 82-2-3275-5412 [email protected]

http://arrhythmia.circulation.or.kr

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