Rev. amer. med. respiratoriavol.13no.2CABAjun.2013ARTCULO ORIGINALDecanulacin despus de la estada en UCI. Anlisis de 181 pacientes traqueotomizadosMariana Scrigna1, 2, 3, Gustavo Plotnikow1, 2, 4, Viviana Feld1, 2, 3, Daro Villalba1, 2, 5, Corina Quiroga1, 2, 4, Valeria Leiva1, 2, Facundo Puchulu1, 2, 3, Eduardo Distfano1, 2, Paulina Ezcurra1, 2, Laura Rapela1, 2, Romina Pratto1, 4, Leandro Moretti1, Augusto Aprea Rudella1, Jos Luis Scapellato4, Dante Intile4, Fernando Planells1, Diego Noval1, Pablo Buirigo1, Ricardo Jofr1, Ernesto Daz Nielsen11Clnica Basilea, C.A.B.A, Argentina2A.I.R.E. Kinesiologa Respiratoria, Argentina3Hospital de Agudos Dr. I. Pirovano4Sanatorio Anchorena, C.A.B.A., Argentina5Hospital de Chivilcoy, Buenos Aires, ArgentinaCorrespondenciaMariana Scrigna Domicilio postal: Av. Belgrano N 4264, Piso 5, CABA, Argentina, CP 1210 Email:marianscrigna@hotmail.com.Recibido:25/02/2013Aceptado:05/04/2013

ResumenObjetivo:Encontrar predictores de decanulacin en pacientes traqueostomizados y desvinculados de la asistencia ventilatoria mecnica. Analizar la mortalidad en el centro de weaning y supervivencia al alta.Materiales y mtodos:Estudio retrospectivo. Se revisaron historias clnicas de pacientes que ingresaron al centro de weaning entre enero de 2004 y junio de 2011. Se estudiaron diferentes variables como posibles predictores de decanulacin. Se analiz la mortalidad y se realiz seguimiento al alta.Resultados:Se incluyeron 181 pacientes con una media de 62 aos.Se logr decanular al 44.2% de los pacientes (mediana 20 das).El anlisis univariado encontr 6 variables asociadas al fracaso de decanulacin: sexo masculino, antecedentes respiratorios, antecedentes cardiovasculares, albmina al ingreso al centro de weaning, das de internacin en centro de weaning y das de internacin en Unidad de Cuidados Intensivos + centro de weaning. La regresin logstica encontr como predictores independientes: sexo masculino y antecedentes respiratorios. En el anlisis de regresin logstica la decanulacin fue un factor protectivo con respecto a la mortalidad.El 80% de los pacientes decanulados y el 15,8% de los no decanulados obtuvieron alta mdica. La mediana de supervivencia de los decanulados fue de 45.47 meses y los no decanulados de 10.87.Conclusiones:Los pacientes de sexo masculino y aquellos con antecedentes respiratorios se asocian con fracaso de decanulacin. Los pacientes decanulados tienen menor riesgo de muerte durante la internacin.Palabras clave:Decanulacin; Traqueostoma; Va area artificialAbstractDecannulation after the ICU Stay. Analysis of 181 Tracheostomized PatientsObjective:Find predictors of decannulation in tracheostomized patients and without mechanical ventilation. A secondary objective was the analysis of mortality in the weaning center and survival at discharge.Material and methods:We reviewed, retrospectively, the medical records of patients admitted to the weaning center with tracheostomy and without mechanical ventilation between January 2004 and June 2011.Different variables as possible predictors of decannulation were studied. Mortality at weaning center and outcomes during follow up after discharge were analyzed.Results:We included 181 patients with an average age of 62 years old.Decannulation was carried out in 44.2% of the patients. The decannulation process took 20 days.The univariate analysis found six variables associated with decannulation failure: male gender, respiratory or cardiovascular history, albumin at admission to the weaning center, days of hospitalization in the weaning center and admission to intensive care units plus the weaning center. Logistic regression analysis found that male sex and respiratory history were independent predictors.Regarding mortality during hospitalization, logistic regression analysis found that decannulation was a protective factor.Another finding was that 80% of patients decannulated were discharged; only 15.8% of the group was not decannulated.The average survival was 45.47 months among the decannulated patients and 10.87 months for the non decannulated patients.Conclusions:We found that male sex and a history of respiratory failure were factors associated with unsuccessful decannulation. Decannulated patients had lower risk of death during hospitalization.Keywords:Decannulation; Tracheostomy; Artificial Airway

IntroduccinLa traqueostoma (TQT) se ha convertido en un procedimiento habitual en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)1-6y se realiza en aproximadamente un 10% de todos los pacientes que reciben ventilacin mecnica invasiva (AVMi)7y en un 34% de los que la requieren por ms de 48 hs8.Entre las indicaciones para realizar una TQT encontramos la ventilacin mecnica prolongada, la incapacidad de manejar secreciones y la necesidad de sortear una obstruccin de la va area superior4,9-12. Sin embargo, el tiempo adecuado en que debe realizarse en los pacientes con intubacin prolongada sigue siendo controversial3, 9, 10.Una de las ventajas de la TQT sobre el tubo orotraqueal es facilitar el traslado a "centros especializados de weaning y manejo de la va area". Independientemente de esto, la TQT no deja de ser una va area artificial, se comporta como un cuerpo extrao dentro del organismo, y puede ocasionar complicaciones, por lo cual una vez lograda la estabilidad clnica se debe priorizar el proceso de decanulacin.Las estrategias especficas para la decanulacin dependen frecuentemente de protocolos utilizados en cada institucin. Esto podra atribuirse a la existencia de una amplia variedad de funciones a evaluar (la deglucin, la capacidad tusgena, la fuerza de los msculos respiratorios, la cantidad de secreciones, entre otras) y las tcnicas para realizarlas.La prediccin del xito de la decanulacin en el paciente traqueostomizado es dificultosa debido al alto nmero de variables que lo afectan y a la heterogeneidad de estos pacientes.Es por ello que el objetivo de este trabajo es encontrar predictores de decanulacin en una poblacin de pacientes traqueotomizados desvinculados de la AVMi. De manera secundaria se estudiar la mortalidad en el centro de weaning (CW) en relacin al xito o fracaso del proceso de decanulacin y la supervivencia al alta.Materiales y mtodosEl presente estudio se realiz en Clnica Basilea, un centro de rehabilitacin mdica, neurolgica, ortopdica y respiratoria con unidad de asistencia ventilatoria mecnica prolongada, de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina.El equipo profesional est constituido por kinesilogos especialistas en cuidados respiratorios, kinesilogos especialistas en rehabilitacin neuromuscular, terapistas ocupacionales, psiclogos, fonoaudilogos y nutricionistas, adems de mdicos neumonlogos, intensivistas, cardilogos, neurlogos, traumatlogos y fisiatras.Seleccin de pacientesIncluimos para nuestro anlisis a todos los pacientes que ingresaron al CW traqueotomizados sinrequerimientos de AVMi, en el perodo comprendido entre enero de 2004 y junio de 2011, con un seguimiento hasta diciembre de 2011 inclusive. Se eliminaron aquellos pacientes que durante su internacin requirieron de AVMi.Recoleccin de datosSe confeccion una base de datos de la que se extrajeron para el anlisis como posibles predictores de decanulacin: edad, sexo, antecedentes personales, motivo de ingreso a UCI, das de internacin, de intubacin endotraqueal y de AVMi en UCI, albmina al ingreso al CW, das de internacin y la cantidad de cambios de cnulas que requirieron durante su estada en el CW.Para el anlisis de la supervivencia al alta, la informacin fue obtenida por contacto telefnico por uno de los investigadores durante los meses de enero a marzo de 2012.Proceso de decanulacin: protocolo El CW posee un protocolo para la evaluacin del paciente en proceso de decanulacin. En este se valora la tolerancia al tapado de la cnula de TQT con previo desinflado del baln, la competencia del paciente contra la aspiracin, la capacidad tusgena y el manejo de secreciones, la tolerancia a la adicin de espacio muerto de la va area superior y su permeabilidad mediante una fibrobroncoscopa previa a la decanulacin. (Ver apndice en versin online)Se defini:"xito de decanulacin": aquel paciente que logr ser decanulado y no requiri de la TQT con posterioridad durante su internacin en el CW."Fracaso de decanulacin": aquel paciente que al momento del alta del CW o al cierre del estudio permaneca con su va area artificial."Recanulacin": la necesidad de colocar nuevamente la cnula de TQT debido a un episodio agudo (Ej: necesidad de AVMi, alteracin del estado cido base que no responde con ventilacin no invasiva, etc).Anlisis estadsticoSe utilizaron medidas descriptivas segn su distribucin. Las variables de distribucin normal se compararon con t test y las de distribucin no normal con test no paramtricos (U test de Mann-Whitney). Las probables variables predictoras se incluyeron en un modelo de regresin logstica. La supervivencia de los pacientes se analiz con curvade Kaplan-Meier. Se consider significativo a un valor de p = 0,05.ResultadosSe revisaron 226 historias clnicas de pacientes que ingresaron al CW con TQT sin requerimiento de AVMi, 45 pacientes fueron eliminados por requerir AVMi durante su internacin. De los 181 pacientes incluidos para el anlisis, 119 eran hombres y el promedio de edad fue de 62 aos. Las caractersticas de la muestra se encuentran en latabla 1.Tabla 1.Caractersticas demogrficas y generales de cada grupo segn resultado en la decanulacin

Ant: antecedentes. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica. CRM: ciruga de revascularizacin miocrdica. AVMi: asistencia ventilatoria mecnica invasiva. IOT: intubacin orotraqueal. UCI: unidad de cuidados crticos. CW centro de weaning. % porcentaje. N nmero total#Valores expresados en promedio y rango. * Valores expresados en mediana y RQ. Valores expresados en promedio NS no significativoSe logr decanular al 44.2% (n = 96) de los pacientes, para lo que se requiri de una mediana de 20 das (RQ 10-43) una vez ingresado al CW. Solo 3 pacientes (3.75%) fueron recanulados en un promedio de 2 das luego de su decanulacin.El 80% de los pacientes decanulados alcanz el alta mdica con una mediana de das de internacin menor a 60, y solo el 15.8% del grupo no decanulado lo logr con una mediana de 85 das (Tabla 2).Tabla 2.Das de internacin en el CW segn destino al alta

El anlisis univariado encontr 6 variables asociadas al fracaso de decanulacin: el sexo masculino (p = 0.017), antecedentes respiratorios (p = 0.04), antecedentes cardiovasculares (p = 0.016), la albmina al ingreso al CW (p = 0.022), los das de internacin en el CW (p = 0.0001) y los das de internacin en UCI+CW (p = 0.002). Sin embargo, la regresin logstica encontr como predictores independientes al sexo masculino (p = 0.014 OR 2.25; IC 1.18-4,29) y los antecedentes respiratorios (p = 0.03 OR 2.38; IC 1.08-5.23) (Tabla 3).Tabla 3.Resultado del estudio de las variables en relacin a la decanulacin

No se encontr diferencia estadsticamente significativa en la comparacin entre las presiones estticas mximas de ambos grupos. La mediana de Pimax fue 70 cmH2O (RQ 60-80 cmH2O) y de Pemax de 60 cmH2O (RQ 38-80 cmH2O) para el grupo de pacientes decanulados. Dentro del grupo de pacientes que fracasaron en la decanulacin, la mediana de Pimax fue 78 cmH2O (RQ 54-80 cmH2O) y la de Pemax 45.5 cmH2O (RQ 38.5-60 cmH2O). Tampoco se encontraron diferencias cuando se compararon los resultados de los estudios fibrobroncoscpicos.La mediana de supervivencia de los que fracasaron en la decanulacin fue de 140 das. No se calcul la mediana de supervivencia de los decanulados, porque ms del 75% estaban vivos al finalizar el seguimiento.En relacin a la mortalidad durante la internacin, en el anlisis de regresin logstica se encontr que la decanulacin es un factor protectivo (p = 0.0001 OR 7.51; IC 2.77 - 20.38) (grfico 1).

Grfico 1.Curvas de Kaplan Meier que comparan supervivencia en el CW de pacientes decanulados vs no decanulados. (p=0.0001)Mediante llamado telefnico se logr contactar a 68 de los 96 pacientes que lograron el alta mdica. La mediana de supervivencia entre los pacientes decanulados fue de 45 meses (IC 15.1 a 75.1) y de los no decanulados de 11 (IC 2.1 a 19.6) (p = 0.004) (grfico 2).

Grfico 2.Curvas de Kaplan Meier que comparan supervivencia al alta de pacientes decanulados vs no decanulados. (p=0.004)DiscusinLa decanulacin es un paso importante dentro de la recuperacin de los pacientes crticamente enfermos. Adems de las evaluaciones realizadas para valorar la posibilidad de decanulacin en un protocolo, podran existir otras variables no relacionadas con la va area o funcin pulmonar que podran influir en el proceso de decanulacin.Dentro de la bibliografa consultada respecto al tema encontramos pocos trabajos que hayan buscado la relacin entre las variables estudiadas en este estudio y el proceso de decanulacin.En nuestra poblacin obtuvimos un 44.2% de xito de decanulacin, para lo que se requiri de una mediana de 20 das. Si lo comparamos con otros trabajos realizados en CW, O'Connor et al.1publicaron un 35% de pacientes decanulados para lo que se requiri de una mediana de 45 das, aunque su poblacin presenta un bajo nmero de pacientes neurolgicos en relacin a la nuestra. Mackiewicz-Nartowicz et al.14llevaron a cabo un estudio realizado en un CW con pacientes neurolgicos, en donde presentaron un 31% de pacientes decanulados, con un amplio rango de das para decanular que fue desde 1 a 389 semanas. Tambin Scheinhorn et al.15document un 31% de decanulados en un estudio multicntrico de 1419 pacientes. Sin embargo, ninguno de estos trabajos define xito de decanulacin.No tenemos con precisin los motivos del fracaso de decanulacin (no llegar a decanularse) pero pueden estar asociados a abandono del protocolo por reagudizacin y derivacin a UCI, o por fallecimiento. Por otro lado, cualquier situacin que no permita avanzar en el protocolo, a saber, no tolerar la oclusin de la cnula de traqueotoma a pesar de reduccin del dimetro, presentar aspiracin en el blue test de tincin de la saliva, no poseer una tos efectiva previa a la decanulacin o requerir aspiracin frecuente de secreciones pudieron ser causales de fracaso de la decanulacin.En nuestro estudio no se excluyeron del anlisis a los pacientes con enfermedad terminal, enfermedad neuromuscular progresiva, ni a los que no lograron el alta al cierre del seguimiento. De haberlos retirado de la muestra, quizs nuestroporcentaje de xito en la decanulacin hubiera sido ms elevado.Adems, debemos considerar que si bien el 52.4% de nuestra poblacin corresponde a pacientes neurolgicos, tambin son estos los que se llevan el mayor porcentaje de xito en la decanulacin.El porcentaje de recanulacin encontrado en nuestra poblacin se encuentra dentro de los valores publicados por Stelfox et al.5, 7.De acuerdo a nuestros resultados, alrededor del 50% de los pacientes que no se logran decanular fallecen o se derivan antes del mes, lo cual acota el tiempo de trabajo para la decanulacin en este grupo, en contraste con los decanulados donde la mayor parte de los pacientes alcanza el alta mdica.Menos de la mitad de los pacientes incluidos en el estudio de Scheinhorn et al.15se encontraban vivos al ao del alta, en nuestro estudio este resultado se asemeja al grupo de pacientes que fracasaron en la decanulacin, sin embargo, el grupo que se decanul tuvo una mediana de supervivencia mayor a los 3 aos.La limitacin principal de nuestro estudio radica en que al ser un anlisis retrospectivo los datos se limitan a aquellos que fueron documentados, por lo que quedan variables como el estado de conciencia, la valoracin funcional y el body mass index para tener en cuenta en futuros trabajos. Desconocemos lo que sucedi con los pacientes que fueron derivados por reagudizacin debido a que no les hemos realizado seguimiento. El hallazgo en el anlisis univariado de la asociacin de valor de albmina al ingreso y la decanulacin nos lleva a incluir en trabajos futuros otras variables o marcadores del estado nutricional de los pacientes al ingreso y durante la internacin, aunque datos de la estada en la UTI siguen siendo de difcil obtencin (ejemplo, das de internacin hasta el comienzo de la alimentacin enteral). No contamos con valoracin funcional al ingreso al centro de weaning (Barthel, MRC, etc) por lo que no sabemos cmo era la capacidad funcional al ingreso de los pacientes.ConclusionesSe encontr que los pacientes de sexo masculino y aquellos con antecedentes respiratorios (previos al ingreso a UTI, que pudieron estar asociados o no al ingreso a UTI) se asocian con falla en la decanulacin.Independientemente del tiempo que demanda el proceso de decanulacin, alcanzamos un alto porcentaje de pacientes desvinculados de su vaarea artificial al comparar nuestros resultados con los de otros estudios.El xito de este proceso se reflej en la baja mortalidad dentro del CW y la mayor supervivencia al alta. Por esto, creemos necesario implementar todos los medios a nuestro alcance para conseguir la decanulacin.ApndiceProtocolo de desinflado de baln- decanulacinCuidados respiratorios -Clnica Basilea1.Materiales necesarios: jeringa de 10 cm3, colorante azul, sonda de aspiracin, vlvula unidireccional o tapn, oxmetro de pulso.2. Posicionar correctamente al paciente.Puede estar sentado en la silla o acostado en la cama a ms de 45. Siempre la maniobra debe realizarse en la habitacin del paciente y con los materiales necesarios.3.Aspirar el material acumulado por encima del baln; a travs del catter de aspiracin subgltica si lo tuviese, o a travs de la orofaringe. Aspirar las secreciones de la VA a travs de la cnula de traqueotoma.4.Colocar aire comprimido/O2 por sonda de aspiracin subgltica (re-sensibilizar la zona al pasaje de aire por VAS)5.Desinflarel baln de la cnula con la jeringa de 10 cm3. hasta sentir la presin negativa que se opone a la separacin del mbolo.6.Una vez que se haya corroborado el completo desinflado del baln, comprobar la permeabilidad dela va area superior tapando la cnula de traqueotoma.En esta condicin se evala la calidad de la voz, la tos, la facilidad con la que el aire atraviesa la va area superior (presencia o no de estridor espiratorio/inspiratorio) y la mecnica respiratoria.8.Por ltimorealizar una oximetra de pulso. Si los valores son adecuados (> 90%) tapar la cnula con tapn o vlvula unidireccional (de ser posible elegirsiempreen primera instancia tapn). Retirar el aire comprimido/O2de la aspiracin subgltica.9.Una vez realizados todos los procedimientos antes descriptos, con el paciente sentado en la silla o acostado en la cama a ms de 45, pintar la lengua del paciente con 0.5 ml de colorante azul. Evaluar a los 10' y a la hora presencia de azul por VA o pericnula.10.No presencia de azul (BT negativo):repintar con 0.5 (de ser necesario) y reevaluar en posicin supina y luego por la noche (en el transcurso del da).- Repetir BT durante 3 das en las 3 posiciones.- Al cabo de 72 horas contina BT negativo colocar cnula Biesalski (opcional)- A la semanase proceder a la decanulacin.11.Presencia de azul:restituir ventilacin a travs de cnula de traqueotoma(destapar cnula, reinflar el baln y colocar O2de ser necesario) y reevaluar en 72hs.- Evaluar la posibilidad de cambiar tapn por vlvula unidireccional como mtodo paraocluir la cnula.- Evaluar posibilidad de disminucin del dimetro de la cnula.- Evaluar la posibilidad de utilizar tapn traqueal.Conflicto de intereses:Los autores declaran no tener conflictos de intereses en la elaboracin de este trabajo cientfico.Bibliografa1. O' Connnor HH, Kirby KJ, Terrin N, Hill NS, White AC. 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Hernndez G, Ortiz R, Pedrosa A, et al. La indicacin de la traqueotoma condiciona las variables predictoras del tiempo hasta la decanulacin en pacientes crticos. Med Intensiva 2012. Doi: 10.10Traqueostoma: desde la insercin a la decanulacinEn este trabajo, los autores hacen una actualizacin sobre las distintas modalidades tcnicas para confeccionar una traqueostoma, el momento indicado para ello y las complicaciones.

(21)(35)TWEETAutor: Dres. Engels PT, Bagshaw SM, Meier M, Brindley PGCan J Surg 2009; 52(5): 427-433IntroduccinLos reportes sobre el aseguramiento quirrgico de la va area datan desde la antigedad [1]. Sin embargo, Chevalier Jackson est acreditado como quien realiz la primera descripcin clara de la traqueostoma quirrgica abierta (TQA), en 1909 [2] y Ciaglia la primera traqueostoma percutnea por dilatacin (TPD) en 1985 [3].Un procedimiento que previamente requera una sala de operaciones es ahora efectuado comnmente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [4,5]. El conocimiento de la traqueostoma es, por consiguiente, an muy importante para los cirujanos; no obstante, es igualmente importante para aquellos responsables por la atencin de pacientes en la UCI.La presente revisin se enfocar sobre la traqueostoma como un procedimiento no de emergencia en pacientes estables en UCI con ventilacin mecnica. Los autores esbozan las tcnicas de insercin, revisan la literatura comparando las tcnicas de TQA y TPD y exploran el momento ptimo para realizar la insercin [4,6,7]. Tambin resumen las complicaciones potenciales y sus tratamientos y los tipos de tubos y su manejo ptimo.Finalmente, discuten cundo puede ser considerada la remocin (esto es, la decanulacin). La revisin se bas en una bsqueda en la base de datos Medline usando los trminos MeSH tracheostomy (traqueostoma) o percutaneous tracheostomy (traqueostoma percutnea), desde 1999 a 2007 y referencias adicionales recolectadas de las bibliografas de esos artculos.

ProcedimientosTanto la TQA como la TPD requieren anestesia, analgesia, posicionamiento y preparacin estril similares. El paciente es ubicado en posicin supina con un cojn colocado transversalmente detrs de los hombros para extender el cuello y brindar una ptima exposicin (a menos que el paciente requiera precauciones por la columna cervical). La cabecera de la cama es tpicamente elevada 15-20 para disminuir la ingurgitacin venosa. Generalmente no se suministran antibiticos previamente al procedimiento [8].Tcnica quirrgica abiertaSe realiza una incisin en piel, vertical u horizontal, de 2-3 cm, en la lnea media entre la horquilla esternal y el cartlago tiroides (aproximadamente a nivel del 2 anillo traqueal) [9,10]. Despus de dividir la piel y el platisma subyacente, se contina longitudinalmente con diseccin roma. La separacin de los msculos infrahiodeos (por ejemplo, esternohioideo, esternotiroideo) y la retraccin lateral, exponen la trquea y el istmo tiroideo suprayacente. El istmo puede ser movilizado y retrado hacia arriba o dividido [11].Los vasos cercanos pueden sangran sustancialmente y la hemostasia se logra con electrocauterio o ligaduras. La fascia pretraqueal y el tejido fibroadiposo son disecados en forma roma, pudindose visualizar los anillos traqueales 2 a 5. Un gancho cricoideo puede brindar traccin hacia arriba de la trquea, mejorando de esta manera la exposicin. Suturas de sostn traqueales laterales en el 3 o 4 anillos pueden brindar retraccin lateral y estabilizacin y ayudar a definir el estoma [9].Una vez que se optimiz la hemostasia y la exposicin, la traquea es abierta vertical o transversalmente con el bistur (el electrocauterio est ahora contraindicado ver luego la seccin de complicaciones) [10,11]. Un colgajo de base distal de la pared traqueal (colgajo de Bjork) puede ser creado, o una seccin de la pared traqueal anterior puede ser removida.Separadores polares en el estoma mantienen la apertura y el tubo endotraqueal es retirado bajo visin directa. Un catter de aspiracin colocado dentro de la va rea abierta puede ser usado como gua para la insercin del tubo de traqueostoma. El emplazamiento correcto es confirmado por visualizacin directa, concentracin de CO2 al final de la espiracin, facilidad de ventilacin y adecuada saturacin de oxgeno [9]. La videobroncoscopa flexible ofrece una confirmacin coadyuvante y ayuda a la limpieza bronquial.Tcnica percutnea por dilatacinExisten varias tcnicas registradas, pero todas emplean una tcnica de Seldinger modificada [12]. La broncoscopa concomitante aade una visin traqueal que ayuda a la reposicin del tubo endotraqueal (TET) por encima de la incisin y ayuda a visualizar el emplazamiento de la aguja y la dilatacin subsiguiente del estoma. Labroncoscopatambin puede reducir la lesin de la pared traqueal posterior, confirmar la ubicacin del tubo y ayudar a la limpieza de la va area. Por lo tanto, es fuertemente recomendada [13-15].El cricoides es palpado y una incisin transversa en la piel de 2 cm es realizada a nivel del segundo anillo traqueal. La diseccin roma vertical es seguida por la puncin traqueal con un buscador de aguja de 22G y luego una aguja adyacente de 14 G conectada a una jeringa llena con solucin salina [3]. La aspiracin de burbujas sugiere una puncin traqueal apropiada. Se contina con la insercin de un alambre gua y la remocin de la aguja.

Actualmente existen diferencias sutiles que distinguen las formas de creacin del estoma. La tcnica Ciaglia usa dilatadores traqueales secuenciales (Cook Critical Care, Inc.) sobre el alambre gua. Las variaciones de esto incluyen el set introductor percutneo Per-fit (Smiths Medical) y el Percu-Twist (Meteko Instrument).

Alternativamente, la tcnica de blue Rhino (Cook Critical Care, Inc.) emplea un nico dilatador grande ahusado. La tcnica de Portex Griggs (Smiths Medical) emplea frceps dilatantes sobre el alambre gua. La tcnica translarngea Fantoni (Mallinckrodt) requiere el pasaje retrgrado de un alambre paralelo al TET.El tubo es luego fijado al alambre y, mediante la traccin del alambre y utilizando contrapresin digital, el tubo es introducido oralmente y colocado a travs de la pared anterior de la trquea [8]. Independientemente de la tcnica, datos observacionales recientes sugieren que la radiografa de rutina tiene un bajo rendimiento y raramente modifica el manejo p16].Traqueostoma percutnea por dilatacin vs. quirrgica

Freeman y col. [7], efectuaron un meta-anlisis de 5 estudios controlados pequeos comparando la TQA y la TPD de Ciaglia. El anlisis mancomunado de 236 pacientes de UCI no mostr diferencias estadsticamente significativas en las complicaciones globales. Sin embargo, la TPD se asoci con menos sangrado post procedimiento e infeccin del estoma, aunque la definicin de infeccin fue variable. Adems, la TPD fue ms rpida que la TQA por 9,8 minutos.Freeman concluy que la TPD es preferible en pacientes de ICU apropiadamente seleccionados. Esta precaucin es importante, dado que los criterios para la exclusin de la PTD incluyen una anatoma distorsionada, ciruga previa del cuello, irradiacin cervical, trauma maxilofacial o del cuello, obesidad mrbida, va area dificultosa o marcada coagulopata.Subsiguientemente, Delaney y col. [4], efectuaron una revisin sistemtica con mayor profundidad y un meta-anlisis comparando la TPD con la TQA,. Identificaron 17 ensayos controlados y randomizados (involucrando 1.212 pacientes de UCI), evaluando la calidad y validez de los mismos y efectuando una extraccin ms detallada de los datos.A priori, tambin definieron resultados y complicaciones relevantes. Por ejemplo, sangrado clnicamente relevante fue un sangrado que requiri una intervencin (por ejemplo, transfusin o hemostasia quirrgica) y complicaciones mayores las que tenan riesgo de vida y necesitaban de una intervencin.

Prcticamente todas las TPD (94%) tuvieron lugar en la UCI. Para ambos procedimientos, cerca del 50% fueron realizadas por mdicos en entrenamiento y 53% usaron videobroncoscopa adyuvante. El 71% de las TPD usaron la tcnica de Ciaglia. El anlisis mancomunado no mostr diferencia estadstica en la mortalidad o en las complicaciones mayores.La tasa global deinfeccionesde la herida y/o del estoma, definidas como aquellas que requirieron antibiticos sistmicos, fue relativamente baja (6,6%), pero la TPD tuvo significativamente menos infecciones comparada con la TQA (odds ratio 0,28, 95% intervalo de confianza [IC] 0,16-0,49).Elsangradoclnicamente relevante ocurri en el 5,7% sin diferencia estadstica entre ambos grupos. Para sealar, los estudios raramente incluyeron seguimiento a largo plazo, por lo tanto, quedan las cuestiones relacionadas con complicaciones tales como cierre tardo del estoma o estenosis traqueal.Interesantemente, el anlisis de subgrupo sugiri un riesgo aumentado de hemorragia y muerte con la TQA comparada con la TPD cuando la TQA fue realizada en el quirfano. Sin embargo, no fue claro si las diferencias fueron por la transferencia a quirfano de pacientes inestables o por el procedimiento en s mismo. Pudo tambin haber existido un desvo en la seleccin si los pacientes ms enfermos fueron llevados desproporcionadamente a la sala de operaciones.Otro meta-anlisis comparando la TPD con la TQA [6] incluy datos recolectados de 973 pacientes de 15 estudios randomizados. Nuevamente, hubo menos complicaciones con la TPD que con la TQA. No obstante, este meta-anlisis tambin encontr que la TPD redujo la cicatrizacin a largo plazo y el costo, comparada con la TQA, aunque en algunos estudios este ahorro desapareci cuando el procedimiento fue realizado en la cama del enfermo [17].Esta conclusin ha sido confirmada en estudios observacionales [18-20]. Este anlisis tambin hall que la TPD fue favorable en relacin con la TQA cuando se la realiz en quirfano. Sin embargo, no hubo diferencia estadstica en las complicaciones periprocedimiento cuando ambas fueron efectuadas en la UCI.El meta-anlisis ms recientemente publicado hasta el presente es el de Oliver y col. [21], que compararon la TPD en la cama del paciente, la TQA en el quirfano y la TQA en la cama del paciente. El anlisis de todos los diseos de los estudios prospectivos no revel diferencias entre la TPD y la TQA en trminos de complicaciones tempranas y tardas, pero reportaron una duracin ms corta del procedimiento con la TPD en comparacin con la TQA (14 vs 24 minutos).Globalmente, evidencia de alta calidad confirma que la TPD puede ser realizada en la UCI al menos tan seguramente como la TQA. No obstante, se necesita un seguimiento a largo plazo y los pacientes excluidos de la TPD, debido a la anatoma o a coagulopata, permanecen inadecuadamente estudiados, aunque la evidencia emergente sugiere que el procedimiento es seguro en esa poblacin [22,23].La evidencia tambin sugiere que un estimado del 7% de TPD electiva requiere conversin a TQA [6]. Adems, dada la prevalencia de coagulopatas y de obesidad mrbida, es inapropiado descartar (o no ensear) la tcnica de TQA. Sin embargo, la evidencia explica porqu la TPD es cada vez ms la primera eleccin para la traqueostoma en la UCI.

Momento de la traqueostomaEn 1989, las normas de consenso de la revistaChest recomendaban la ventilacin mecnica translarngea cuando se anticipaba una va area artificial de menos de 10 das y la traqueostoma cuando se anticipaba una duracin de ms de 21 das [24]. De lo contrario, se recomendaba una evaluacin diaria.Subsiguientemente, varios pequeos ensayos clnicos han intentado elucidar la duracin ptima de la traqueostoma. Los estudios han incluido pacientes con quemaduras [28] o trauma [31], aquellos admitidos en la UCI mdica [27] o en la UCI mixta mdica / quirrgica 5].Rumbak y col. [27], efectuaron un ensayo multicntrico prospectivo y randomizado de 120 pacientes asignados a TPD temprana (< 48 hs despus de la admisin en UCI) o TPD tarda (> 14 das). Hallaron que la traqueostoma temprana se asoci con significativamente menos mortalidad, neumona nosocomial, extubacin no planificada, trauma oral y larngeo y una duracin ms corta de la ventilacin mecnica y de la admisin en UCI.Estudios prospectivos de Rodrguez [26], Bouderka [25] y Arabi [30] y sus respectivos colegas, mostraron una duracin disminuida de la ventilacin mecnica con la traqueostoma temprana, aunque no reportaron diferencias en la mortalidad.

Para recolectar los datos de esos pequeos ensayos heterogneos, Griffiths y col. [5], realizaron una revisin sistmica y meta-anlisis de 5 ensayos randomizados comparando la traqueostoma temprana con la tarda en la UCI. No hubo diferencia en las tasas de mortalidad o de neumona nosocomial. Sin embargo, la traqueostoma temprana se asoci con 8,5 menos das de ventilacin mecnica y 15 das menos en la UCI.En un meta-anlisis similar comparando la traqueostoma temprana con la tarda en los pacientes de UCI, Dunham y col. [31], no hallaron diferencias en mortalidad, neumona nosocomial, duracin de la ventilacin mecnica o de la estada en la UCI. No obstante, en el subgrupo de pacientes con lesin cerebral traumtica, la traqueostoma temprana estuvo, nuevamente, asociada con una duracin ms corta de la ventilacin mecnica y de la estada en UCI.

Es sorprendente que, dados los beneficios putativos de la ventilacin subgltica, la evidencia cientfica no est an ms a favor de la traqueostoma temprana. Globalmente, la evidencia actual sugiere beneficios consistentes en la morbilidad pero no en la mortalidad; sin embargo, se necesita ms investigacin. Por ejemplo, dilucidar qu pacientes de UCI requieren ventilacin mecnica a largo plazo podra identificar bien a aquellos que ms probablemente se beneficiaran con la traqueostoma temprana.Adems, no est claro si las innovaciones en los tubos translarngeos [32] (por ejemplo, manguitos de alto volumen / baja presin, puertos de aspiracin subgltica) han hecho ms segura la ventilacin mecnica translarngea prolongada y, por lo tanto, menos beneficiosa a la traqueostoma temprana. La disponibilidad de la TPD ha jugado un rol en la promocin de la traqueostoma.No obstante, esto podra significar que pacientes que previamente no habran recibido una traqueostoma ahora lo hagan. Finalmente, debe recordarse que la traqueostoma, a pesar de la tcnica, an no est libre de riesgos. Hay varios ensayos clnicos en marcha para clarificar el momento ptimo de la traqueostoma [33-35].Hasta que esos datos no estn disponibles, los autores de este trabajo recomiendan que la traqueostoma sea realizada en aquellos pacientes en los que se anticipa una duracin de ms de 10 das de ventilacin mecnica translarngea, efectuando el procedimiento tan pronto como dicho curso clnico sea identificado.

Complicaciones de la traqueostomaLas complicaciones (Tabla 1) pueden ser clasificadas como intraprocedimiento (durante o inmediatamente despus de la insercin), postprocedimiento temprano ( 7 das).ComplicacinTPDTQA

IntraprocedimientoMltiples intentosInsercin paratraquealLaceracin de la pared traqueal posterior0-40-40-13

Postprocedimiento tempranoHemorragiaMenorMayorNeumotraxEnfisema subcutneoFuego en la va areaDecanulacin accidentalInfeccin del estomaPrdida de aireAspiracin10-200-4