AMHERST REGIONAL PUBLIC SCHOOL DISTRICT 170 CHESTNUT STREET AMHERST, MA 01002

TEL. (413) 362-1810 FAX (413) 549-6108 www.arps.org/district/elementary

FORMULARIO DE MATRÍCULA NIVEL ELEMENTAL

For Registrar Office Use Only:

Registration Form ____ Parent Photo ID: _____ SE (IEP) _____

Birth Certificate ____ Custody Forms _____ WIDA _____

Proof of Res. ____ Edu. Records _____ DLI _____

Immun. Records ____ Release Rqt. Rcds. ____

Physical Exam ____ Home Lang. form ____ Nt. Lang. ______________________

Last, First Name: _____________________________________ LASID: ___________ School: _________

YOG _______ Gr. Assignment ____ Dist. Entry Date _________ Entry Code: ____ School Choice ______

Notes:

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

Nombre legal del estudiante:

Apellido(s) Nombre Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento: Mes-Día-Año

Ciudad & País de Nacimiento

(ciudad, Estado, Pais) Género: Masculino Femenino no binario

Grado PK K 1 2 3 4 5 6

Solo Kindergarten: ¿Está interesado en el Programa de Lenguaje Dual?

Sí No

Idioma Nativo:

Dirección: Teléfono Principal*

¿Ha estado este estudiante matriculado en las Escuelas Públicas de Amherst o Pelham antes?

Sí No ¿Cuándo?

¿El estudiante ha asistido a escuelas en los Estados Unidos durante tres años escolares consecutivos?

Sí No Fecha de matrícula por 1ra vez en cualquier escuela de USA

¿El estudiante se está matriculando a través de Selección de Escuela?

Si No

Etnicidad y raza: Requerido por las regulaciones estatales y federales

Etnicidad:

¿Es el estudiante hispano o latino? Persona de origen / cultura cubana, mexicana, puertorriqueña, sudamericana / centroamericana u otra cultura española, independientemente de su raza.

Si No

Raza: Elija uno o más de los siguientes

grupos raciales:

Asiático (una persona que tiene su origen en cualquiera de los

pueblos originarios del Lejano Oriente, el sudeste asiático o

el subcontinente indio, incluidos Camboya, China, India,

Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia

y Vietnam)

Nativo de Hawai o de otras islas del Pacífico

(una persona que tenga su origen en

cualquiera de los pueblos originarios de

Hawai, Guam, Samoa u otras islas del

Pacífico)

Indio americano o nativo de Alaska (una persona

que tiene su origen en cualquiera de los pueblos

originarios de América del Norte, del Sur y

Central, y que mantiene una afiliación tribal o un

vínculo comunitario)

Negro o afroamericano (una persona que tiene su origen en cualquiera de los grupos raciales negros de África)

Blanco (una persona que tiene su origen en

cualquiera de los pueblos originarios de

Europa, Medio Oriente o África del Norte)

For School Office Use Only:

ELE Test date: ___________

Math Test date: ___________

Class assigned: ___________

Padre/Madre o Guardián Legal # 1 *teléfono primario al que llamará el Sistema de Notificación para cancelaciones / emergencias escolares

Nombre del Padre/Madre o Guardián Legal:

Padre Madre Guardián Legal Otro:

Dirección: (si es diferente de estudiante)

Teléfono Principal*

Celular / Hogar / Trabajo

Aceptas textos Si No Otro

teléfono:

Celular / Hogar / Trabajo

Aceptas textos Si No

Dirección de correo electrónico:

Lugar de empleo: Necesidad de Traducción

Escrita Verbal

Padre/Madre o Guardián Legal # 2 *teléfono primario al que llamará el Sistema de Notificación para cancelaciones / emergencias escolares

Nombre del Padre/Madre o Guardián Legal:

Padre Madre Guardián Legal Otro:

Dirección: (si es diferente de estudiante)

Teléfono Principal* Celular / Hogar / Trabajo

Aceptas textos Si No Otro teléfono: Celular / Hogar / Trabajo

Aceptas textos Si No

Dirección de correo electrónico:

Lugar de empleo: Necesidad de Traducción

Escrita Verbal

Estatutos de MA establece que ambos padres tienen los mismos derechos y acceso a sus hijos y sus registros escolares, a menos que una orden judicial indique lo contrario. Las órdenes judiciales deben copiarse y mantenerse en el registro acumulativo del niño en la escuela.

¿Hay documentos judiciales (asuntos legales / custodia) que nombren a su hijo(a)? Si No

Por favor, indique qué padre puede recoger al niño de la escuela: Contacto # 1: Contacto # 2:

¿Qué padre recibe los reportes de calificaciones / correo escolar:? Contacto # 1: Contacto # 2:

TODOS los demás miembros del hogar (excepto los padres y el estudiante ya mencionados anteriormente)

Nombre legal: Fecha de nacimiento

Escuela (si corresponde) Grado Relación con el estudiante:

Afiliación Militar Activa: Ley del Valor - con el propósito de brindar apoyo a las familias militares ACTIVAS.

El estudiante tiene un padre (s) que actualmente está en servicio activo

El estudiante tiene un padre que murió mientras estaba en servicio activo

El estudiante tiene un padre que es un veterano con alta médica o que se ha jubilado en el último año

Ninguno de los anteriores (servicio militar no ACTIVO, incluye veteranos (no activos) y familias no militares)

Experiencia escolar anterior:

Última escuela a la que asistió:

Distrito escolar:

Dirección de Escuela:

Teléfono: Fax:

Grados Asistidos: Fecha de salida de la escuela anterior:

Dirección del hogar mientras asistía a la escuela anterior:

¿Alguna vez el estudiante ha repetido un nivel de grado? Si No En caso afirmativo, ¿cuál (es)? Programas especiales: verifique si el estudiante ha recibido algún servicio especial o ha participado en alguno de los siguientes programas.

ELL/Programa Bilingüe PEI (IEP) Título 1 Especialista en recursos

Habla / Lenguaje Plan 504 Otro:

Ley de Reforma Educativa de 1993. La Sección 37, 37L enmendada de dicho Capítulo 71 de las Leyes Generales establece que un estudiante que se transfiere a un sistema local debe proporcionar al sistema escolar nuevo un registro escolar completo de ingreso del estudiante. Dicho registro incluirá, pero no se limitará a, cualquier incidente relacionado con la suspensión o violación de actos criminales o cualquier informe de incidente en el que dicho estudiante haya sido acusado de cualquier acto suspendido.

¿Alguna vez ha sido expulsado el estudiante de otra escuela? Si No

¿Alguna vez se ha suspendido al estudiante por posesión de un arma peligrosa, sustancia controlada o asalto al personal? Si No

En caso afirmativo, describa las circunstancias e indique la duración de la suspensión:

Contactos de emergencia: proporcione al menos una persona (NO PADRES) que haya dado su consentimiento para asumir la responsabilidad / proporcione transporte si el padre / tutor no puede ser contactado en una emergencia: (nota: se requerirá una identificación con foto al momento de recogerle)

Nombre: Teléfono: Celular / Hogar / Trabajo

Relación con el estudiante: Abuelo Vecino Familiar Amigo Proveedor de cuidado infantil

Nombre: Teléfono: Celular / Hogar / Trabajo

Relación con el estudiante: Abuelo Vecino Familiar Amigo Proveedor de cuidado infantil

Firma del padre o guardián legal:

Al firmar a continuación, afirmo que toda la información en este formulario es correcta a mi leal saber y entender. Si este estudiante

está inscrito en el Distrito sobre la base de información falsificada a sabiendas por mí, soy responsable ante el Distrito de la tarifa

diaria de matrícula y el estudiante será retirado. También reconozco que los contactos de emergencia enumerados tienen mi permiso

para recoger a mi hijo en caso de una emergencia si no se me puede localizar.

X

_______________ Firma del padre o guardián legal: Fecha:

“Toda persona tendrá derecho a asistir a la escuela pública de la ciudad donde realmente reside, sujeto a la siguiente sección. No se requiere que el comité escolar inscriba a una persona que no reside realmente en la ciudad a menos que dicha inscripción esté autorizada por la ley o por el comité escolar. Cualquier persona que viole o ayude en la violación de esta disposición puede ser obligada a remitir la restitución total a la ciudad de las escuelas públicas que no asistieron adecuadamente”. M.G.L. Capítulo 76, Sección 5.

Consentimiento de publicación: Departamento de Ed. Reglamentos 603 CMR 23.07 (4) (a): la escuela puede divulgar para publicación cierta información de actividades / funciones escolares oficialmente reconocidas relacionadas con su hijo, de vez en cuando sin obtener primero su consentimiento, a menos que se indique lo contrario a continuación. La información del directorio puede incluir: nombre del estudiante, dirección, lista de teléfonos, fecha y lugar de nacimiento, campo principal de estudio, fechas de asistencia, peso / estatura de los miembros atléticos, participación en actividades de clase y deportes, títulos, honores, premios y después de planes de bachillerato

Estoy de acuerdo en liberar esta información para su publicación sin mi consentimiento

NO acepto divulgar esta información para su publicación sin mi consentimiento

AMHERST REGIONAL PUBLIC SCHOOL DISTRICT 170 CHESTNUT STREET AMHERST, MA 01002 TEL. (413) 362-1810 FAX (413) 549-6108

VERIFICACIÓN DE RESIDENCIA Antes de la admisión y, posteriormente, cada año, los estudiantes que viven en el distrito deben presentar un

comprobante de residencia y ocupación (Política JBA). M.G.L. C 76, §5 permite al Comité Escolar obtener el costo total de la educación de cualquier estudiante de parte de cualquier adulto que permita que un estudiante asista a

las Escuelas Públicas de Amherst, sabiendo que el estudiante no es residente.

Nombre del estudiante:

Reside en la siguiente dirección:

Calle Ciudad Estado Código postal

Entiendo que un estudiante debe residir en Amherst, MA para asistir a las Escuelas Públicas de Amherst (o ser aceptado en el programa de elección escolar). Como el adulto con quien reside este estudiante ahora en la dirección que se muestra arriba, por la presente certifico que soy el estudiante (marque una a continuación)

Padre / Madre Guardián Legal* Pariente*

Estoy de acuerdo en presentar pruebas de residencia anualmente a las autoridades escolares. Estoy de acuerdo en notificar a las autoridades escolares de cualquier cambio de dirección sin demora. Autorizo a mi propietario, administrador de la propiedad y / o administradores a presentar comprobantes de residencia en el Distrito Escolar de Amherst.

Firmado bajo las penas y sanciones de perjurio en: mes / día / año

Nombre (letra de molde): Firma:

* La custodia legal requiere documentación adicional de un tribunal o agencia.

La política de residencia de ARPS no se aplica a los estudiantes sin hogar elegibles según la Ley McKinney-Vento los estudiantes elegibles para recibir servicios bajo la Ley McKinney-Vento (que será determinada por el personal de la escuela)

Todos los solicitantes deberán presentar al menos un documento de cada una de las siguientes columnas:

COLUMNA A Documentación de Residencia

COLUMNA B Documentación de Ocupación

COLUMNA C Documentación de Ocupación

Copia de Escritura o factura de pago de hipoteca reciente

Copia del contrato de arrendamiento actual

Declaración jurada legal del propietario que afirma la tenencia y el registro del pago de la renta más reciente

Acuerdo de Sección 8

Una factura de servicios públicos u orden de trabajo con fecha dentro de los últimos 60 días, que incluye:

Factura de gas Factura de aceite Factura eléctrica Factura de teléfono del hogar (no

celular) Factura del cable

Fecha dentro de este año: Formulario W2

Impuesto especial (factura de impuestos del vehículo)

Registración del vehículo vigente. Fechado en los últimos 60 días: Factura de impuestos de propiedad Carta de la agencia gubernamental

aprobada. Talónario de la nómina Estado bancario

For office use only

Signature of staff person: Date:

ENCUESTA DEL IDIOMA HABLADO EN EL HOGAR

Los reglamentos del Departamento de Educación Primaria y Secundaria de Massachusetts exigen que todas las escuelas determinen los idiomas que se hablan en los hogares de los estudiantes para así identificar sus necesidades específicas relacionadas con el idioma. Esta información es esencial para que las escuelas puedan proveer instrucción que todos los estudiantes puedan aprovechar. Si en su hogar se habla otro idioma que no sea inglés, se requiere que el Distrito evalúe a su hijo más a fondo. Ayúdenos a cumplir con este importante requisito respondiendo a las siguientes preguntas. Gracias por su ayuda.

Los idiomas son un activo importante y los valoramos. ¿Qué idioma (s) hablas en casa? Ayúdenos a conocer mejor a sus hijos para que podamos mantenerlos en el idioma de su hogar y al mismo tiempo apoyar su desarrollo del idioma inglés.

Información del estudiante

Genero: Femenino Masculino No-Binario Nombre Segundo nombre Apellido(s)

______________________ ____________________ ______

País de nacimiento Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Fecha de matriculación inicial en CUALQUIER escuela de EE.UU. de K-12 (mm/dd/aaaa)

(sin incluir pre-kindergarten)

Información de la escuela _______ ______

Fecha de comienzo en la escuela nueva (mm/dd/aaaa) Nombre de la escuela y ciudad anterior Grado actual

Preguntas para los padres/encargados

¿Cuál es el idioma natal del padre/la madre/los encargados? (encierre en un círculo)

(madre / padre / encargado)

(madre / padre / encargado)

¿Cuál es el idioma principal que se usa en el hogar, independientemente del

idioma o los idiomas que hable el estudiante?

¿Qué idioma (padres / tutores) utiliza más con su hijo/a?

_________ rara vez / a veces / a menudo / siempre

_________ rara vez / a veces / a menudo / siempre

¿Qué idioma (s) se habla con su hijo/a por otros familiares y cuidadores?

¿Cuál fue el primer idioma(s) que entendió y habló su hijo? ¿Qué idioma(s) usa su hijo/a? (encierre uno en un círculo)

_________ rara vez / a veces / a menudo / siempre

_________ rara vez / a veces / a menudo / siempre

_________ rara vez / a veces / a menudo / siempre

¿Requerirá usted la información impresa de la escuela en su idioma natal? Sí No Si es así, ¿en qué idioma?

¿Requerirá usted un intérprete/traductor en reuniones de padres y maestros? Sí No Si es así, ¿en qué idioma?

Firma del padre/la madre/encargado:

X

Fecha de hoy: (mm/dd/aaaa)

AMHERST REGIONAL PUBLIC SCHOOL DISTRICT

170 CHESTNUT STREET AMHERST, MA 01002 TEL. (413) 362-1810 FAX (413) 549-6108

AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN

I hereby authorize / Por la presente autorizo: _______________________________________________________:

(Name of Former School or Agency / Nombre de la Antigua Escuela o Agencia)

_____________________________________________ ___________________________________ (Address, City, State / Dirección, Ciudad, Estado) (School Telephone / Teléfono de la Escuela)

To release and forward the following information checked below from the official school record of / A liberar y enviar la información indicada a continuación del expediente de la escuela oficial de: _________________________________________________________ _______________________________ (Student’s Name & Last Name / Nombre y Apellido del Estudiante) (Date of Birth / Fecha de Nacimiento)

Parent or Guardian / Padre o Encargado: ___________________________________ Tel: ____________________

Address / Dirección: ____________________________________________________________________________

This specific information should be released to the Amherst-Pelham Regional School District in writing, Attention of Yahdira Torres, Elementary Registrar, 170 Chestnut St. Amherst, MA 01002, or Fax. (413) 549-6108 and / or to the School that is indicated below. / Esta información específica debe ser liberada al Distrito Escolar Regional de Amherst-Pelham por escrito a Yahdira Torres, Registradora Nivel Elemental, 170 Chestnut St. Amherst, MA 01002, o Fax. (413) 549-6108 y / o a la escuela que se indica abajo.

_____School reports (regular education) / Informes

escolares (educación regular)

_____School reports (special education) / Informes

escolares (educación especial)

_____ ELL/ESL Reports / Reportes de ELL/ESL

_____Medical Information / Información Médica

_____ Attendance Records / Registros de Asistencia

_____ Birth Certificate / Certificado de Nacimiento

_____ Health Records / Registros de Salud

_____ Progress reports / Informes de progreso

_____ Discharge / treatment summary /

Resumen de la descarga / tratamiento

_____ Special Education Evaluation Reports /

Reportes de Evaluaciones Educación Especial

_____ 504 Evaluation Reports / Reportes de 504

_____Current 504 plan / Actual Plan 504

_____ Current Individualized Education Plan /

Plan Educativo Individualizado Actual

_____ Other /Specify / Otros/ especificar:

___________

I understand that I may revoke this consent at any time, except where information has already been released. Information can be continually updated until this authorization expires one year from the date below. / Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento, excepto cuando ya se haya dado información. La información puede ser actualizada continuamente hasta que esta autorización expire en un año a partir de la fecha de abajo.

________________________________________________ _______________________ ____________

Parent/Guardian Signature / Firma del Padre o Encargado Relationship / Relación Date / Fecha

Please send information to school that is CHECKED

Crocker Farm Elem. 280 West Street Amherst, MA 01002 Tel. (413) 362-1600 Fax (413) 256-0835

Fort River Elem. 70 South East Street Amherst, MA 01002 Tel. (413) 362-1200 Fax (413) 256-0731

Wildwood Elem. 71 Strong Street Amherst, MA 01002 Tel. (413) 362-1400 Fax (413) 259-9519

Pelham Elem. 45 Amherst Rd. Pelham, MA 01002 Tel. (413) 362-1100 Fax. (413) 253-4108

AMHERST REGIONAL PUBLIC SCHOOL DISTRICT 170 CHESTNUT STREET AMHERST, MA 01002 TEL. (413) 362-1810 FAX (413) 549-6108

KINDERGARTEN REGISTRATION ONLY SOLAMENTE PARA MATRICULA DE KINDER

Release of Information Form in Spanish

Divulgación de Información Programa Pre-escolar Actual

As children enter kindergarten it is very often helpful to gain information and insights from their current preschool program or daycare provider. If your child currently attends a preschool or daycare facility, we would appreciate the opportunity to contact them for information. / Cuando los niños comienzan kindergarten, es muy útil para obtener información y tener la percepción de su programa preescolar o proveedor de cuidado de niños. Si su hijo asiste actualmente a preescolar o guardería infantil, apreciaríamos la oportunidad de ponerse en contacto con ellos para obtener información.

I authorize the Amherst-Pelham Schools to contact my child's current preschool or daycare program

for information helpful in making a smooth transition to the kindergarten program. This contact will include sending a teacher information form and follow-up telephone conversations, when necessary for clarification. / Autorizo a las Escuelas de Amherst-Pelham ponerse en contacto con la preescolar de mi hijo o el programa de cuidado de niños para obtener información útil en la toma de una transición sin problemas a nuestro programa de kindergarten. Este contacto incluirá el envío de un formulario de información docente y conversaciones telefónicas de seguimiento cuando sea necesario para la aclaración

Name of Child: Nombre de Niño(a):

Current Preschool Program or Daycare: Nombre del programa de preescolar o guadería:

Address (City, State, Zip): Dirección (Cuidad, Estado y Código Postal:

Telephone Number of Preschool or Daycare: Número de teléfono de preescolar o guadería:

Parent/Guardian Signature: Firma de Padre/Guardián:

Date / Fecha:

Parent/Guardian Telephone Number: Número de teléfono de Padre/Guardián:

Please send information to school that is CHECKED

Crocker Farm Elem. 280 West Street Amherst, MA 01002 Tel. (413) 362-1600 Fax (413) 256-0835

Fort River Elem. 70 South East Street Amherst, MA 01002 Tel. (413) 362-1200 Fax (413) 256-0731

Wildwood Elem. 71 Strong Street Amherst, MA 01002 Tel. (413) 362-1400 Fax (413) 259-9519

Pelham Elem. 45 Amherst Rd. Pelham, MA 01002 Tel. (413) 362-1100 Fax. (413) 253-4108

(TO BE COMPLETED BY PRESCHOOL TEACHERS ONLY PAGE / PAGINA

PARA SER COMPLETADA SOLO POR MAESTROS PRE-ESCOLAR)

Preschool Teacher Information Form

Child's Name: Gender:

WE ARE COMMITTED TO BALANCING GROUPS BY AGE, GENDER AND INEREST, AND PROMOTING

DIVERSITY IN OUR CLASSES. Please use this form to provide us with information about this child,

which will assist the staff in reaching this goal. Please describe this child with regard to his/her:

Areas of strength and success in school:

Areas of need, concern, next steps:

Describe the environment of type of classroom in which you think this child could be most successful:

What further information do we need in order to place this child appropriately?

I would like the school to contact me to receive additional information in placing this child.

Yes No

Teacher Name: Phone: Preschool Name: Date: