FACULTEIT GENEESKUNDE EN

GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2008 - 2009

De intracarotidale amytaltest als predictor van aanvalscontrole na selectieve amygdalohippocampectomie

Belinda SCHROOTEN

Promotor: Prof. Dr. D. Van Roost

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

ARTS

FACULTEIT GENEESKUNDE EN

GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2008 - 2009

De intracarotidale amytaltest als predictor van aanvalscontrole na selectieve amygdalohippocampectomie

Belinda SCHROOTEN

Promotor: Prof. Dr. D. Van Roost

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot ARTS

“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander

gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met

betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van

resultaten uit deze scriptie.”

27/04/2009

Belinda Schrooten Prof. Dr. D. Van Roost

Voorwoord

Dit masterproef-onderwerp heb ik gekozen omdat ik, bij het doornemen van de lange lijst

mogelijke thesissen, het de enige titel vond waar ik niets van verstond en geen idee had

waarover het zou kunnen gaan.

Gedurende twee academiejaren kreeg ik steeds een grotere interesse voor de diepgaande

problematiek van de Wada-vraagstelling. Ik hoop via dit werk deze interesse te kunnen

overbrengen.

Zonder de persoonlijke begeleiding van mijn promotor, Prof. Dr. D. Van Roost, zou ik dit

werk nooit tot een goed einde gebracht hebben. Zijn vrijgemaakte tijd, zijn opmerkingen, zijn

verbeteringen, zijn uitgelokte discussies, zijn steeds kritische vragen heb ik altijd

gewaardeerd. Professor, u gaf mij steeds opbouwende kritiek, ook over mijn taalgebruik, mijn

schrijffouten en mijn amateuristische tekeningen.

Bij het beëindigen van de tweede master geneeskunde wil ik alle mensen danken die mijn

masterproef hebben doorgenomen, de computerweerspannigheden hebben opgelost en

presentaties aanhoord hebben. Ook dank ik hun om mij tijdens mijn studies te blijven

motiveren omdat ik steeds mijn verhaal over zowel mooie als frustrerende momenten bij hen

kwijt kon. Vooral Maarten, dank voor de onvoorwaardelijke steun tijdens de niet altijd even

gemakkelijke periodes. Moek, jouw steeds opmonterende telefoontjes en e-mails op het juiste

moment en natuurlijk CC voor de culinaire uitspattingen na elk examen.

Neen, ik ben nog niet afgestudeerd, ik ben er nog niet, maar dank zij jullie allen heb ik

voldoende zelfvertrouwen gekregen om deze studie tot een goed einde te brengen en ik beloof

dat ik een ethisch en menselijk arts zal worden. Dank u wel.

Belinda

27/04/2009

Inhoudstafel

1. Abstract

2. Inleiding

2.1. Epilepsie algemeen

2.1.1. Mechanisme

2.1.2. Classificatie

2.1.3. Etiologie

2.1.4. Diagnose

2.1.5. Behandeling

2.2. Epilepsie behandeling

2.2.1. Selectieve amygdalohippocampectomie bij temporale-kwab epilepsie

3. Methodologie

4. Resultaten

4.1. Het huidige gebruik van de amytaltest

4.2. Procedure

4.2.1. Routine preoperatieve evaluatie

4.2.2. Neuropsychologische testen

4.2.3. Wada-test

4.3. Problemen/nadelen/beperkingen aan de test

4.3.1. Variabiliteit m.b.t. selectiecriteria

4.3.2. Variabiliteit m.b.t. radiologische procedures

4.3.3. Variabiliteit m.b.t. het bepalen van de doeltreffendheid van het geïnjecteerde

medicijn

4.3.4. Variabiliteit m.b.t. de gevolgen van het falen van de amytaltest

4.3.5. Variabiliteit m.b.t. de gebruikte stimuli

4.3.6. Variabiliteit in scores en slaagcriteria

4.3.7. Variabiliteit in timing van de stimulus

4.3.8. Conclusie i.v.m. de variabiliteiten

4.4. Betrouwbaarheid en validiteit van de Wada-test

5. Discussie

5.1. Kan de Wada-test de uitkomst van epilepsiechirurgie voorspellen?

5.2. Toekomst van de amytaltest

6. Referentielijst

1

1. Abstract

Inleiding

Epilepsie is de neiging om aanvallen of convulsies te vertonen, veroorzaakt door een

paroxysmale ontlading van cerebrale neuronen, die door verschillende oorzaken verklaard

kunnen worden. Epileptische aanvallen kunnen op verschillende plaatsen in de hersenen

ontstaan. Deze scriptie handelt over epilepsieaanvallen die ontstaan vanuit de temporale

kwab. De behandeling van deze aandoening bestaat uit anti-epileptische medicatie. Indien de

epilepsie refractair is aan deze behandeling, kan voor een aantal patiënten epilepsiechirurgie

(temporale lobectomie of selectieve amygdalohippocampectomie) een uitkomst bieden.

Vooraleer deze operatieve mogelijkheid aan de patiënt aangeboden kan worden, worden eerst

een aantal preoperatieve onderzoeken uitgevoerd, waaronder de Wada-test of intracarotidale

amytaltest. Deze test kan tijdelijk één hemisfeer verdoven door het inspuiten van het

barbituraat “amobarbital”. Op deze manier kan een resectie van de hippocampus gesimuleerd

worden. Zo kan preoperatief de restmogelijkheden inzake taal- en geheugencapaciteit van de

patiënt onderzocht worden en nagegaan worden welke risico‟s de operatie inhoudt voor het

postoperatief functioneren van de patiënt. De vraagstelling van deze masterproef is of de

intracarotidale amytaltest, naast het postoperatief functioneren m.b.t. de geheugenfunctie, ook

de postoperatieve uitkomst m.b.t. aanvalsvrijheid van de patiënt kan voorspellen.

Methode

De gebruikte artikels werden geselecteerd uit pubmed na het ingeven van de zoektermen:

intracarotidale amytaltest/Wada-test, epilepsie, temporale lobectomie, selectieve

amygdalohippocampectomie.

Met de snelle ontwikkeling van nieuwe niet-invasieve onderzoeksmethoden, werd ook

gezocht naar recente artikels over fMRI, SPECT en andere.

Resultaten

De intracarotidale amytaltest wordt gebruikt om één hemisfeer te verdoven, terwijl de andere

hemisfeer wordt blootgesteld aan verschillende stimuli waardoor er nagegaan kan worden of

de hippocampus van de “wakkere” hemisfeer in staat is te compenseren voor de andere.

Iedere hemisfeer wordt gescoord via een slaag-systeem naargelang haar mogelijkheid om het

geheugen te ondersteunen. Indien de hemisfeer contralateraal van de focus beter scoort dan de

2

ipsilaterale, dan noemt dit “verwachte”asymmetrie. Als daarentegen de ipsilaterale hemisfeer

beter scoort dan de contralaterale, dan noemt dit “onverwachte” asymmetrie. Dit kan wijzen

op een mogelijke contralaterale hippocampusdysfunctie en zou voor de patiënt een risico

kunnen betekenen op postoperatieve amnesie indien de ipsilaterale hippocampus gereseceerd

wordt. De score van de contralaterale hemisfeer vermindert met deze van de ipsilaterale, geeft

de verschilscore. Bij verwachte asymmetrie moet deze verschilscore absoluut positief zijn.

De gebruikte procedure van de Wada-test varieert naargelang van de verschillende centra,

maar ondanks deze variatie in testomstandigheden is de test toch betrouwbaar, aangezien men

grotendeels hetzelfde slaagresultaat bekomt. De plausibiliteit van de Wada-test om de

geheugenfunctie van de temporale kwab te bepalen, werd getest aan de hand van de correlatie

met hippocampale celtellingen en het volume van de hippocampus, gemeten met MRI. De

ongelijkheid tussen de geheugenscores bleek equivalent te zijn aan de asymmetrie in

hippocampaal volume tussen de ipsi- en de contralaterale hemisfeer. In die zin is de

verschilscore vaak predictief voor de lateraliteit van de focus. De meerwaarde van de Wada-

test in zijn gebruik om de focus te lokaliseren en de postoperatieve geheugencapaciteit na te

gaan, is om de postoperatieve uitkomst in termen van aanvalsvrijheid te voorspellen. Volgens

verschillende onderzoekers kunnen verschilscores gebruikt worden om postoperatieve

uitkomst te voorspellen, zelfs ongeacht de grootte van de verschilscores, zolang de

asymmetrie maar in de juiste richting is.

Discussie

Onderzoek heeft aangetoond dat wanneer de Wada-test een verwachte asymmetrie aantoont

(contralateraal > ipsilateraal), de amytaltest een hoge positieve predictieve waarde heeft met

betrekking tot postoperatieve aanvalsvrijheid. Anderzijds zijn er slechts een beperkt aantal

gegevens te vinden in de literatuur i.v.m. een onverwachte asymmetrisch resultaat van de IAP.

Indien de ipsilaterale hemisfeer beter scoort dan de contralaterale hemisfeer, dan kan er geen

uitspraak gedaan worden over de negatieve predictieve waarde van de Wada-test. Dit is te

verklaren door een „selectiebias‟ inherent aan de Wada-test. Het is namelijk ethische

onverantwoord om bij patiënten met negatieve testresultaten toch de hippocampus te

reseceren om aan te tonen dat een niet-geslaagde Wada-test tot een negatieve postoperatieve

uitkomst zou leiden. Desalniettemin is het in de literatuur niet weerlegd dat een negatieve

amytaltest de postoperatieve uitkomst in termen van aanvalsvrijheid niet kan voorspellen.

3

2. Inleiding

In deze scriptie worden de termen “intracarotidale amytalprocedure (IAP), amytaltest,

intracarotidale amobarbitaltest, intracarotidale amytaltest en Wada-test” door elkaar gebruikt,

maar ze duiden allemaal op hetzelfde, namelijk de intracarotidale amytalprocedure, waarbij

men één hersenhelft verdooft om zo de werking van de andere hersenhelft te kunnen

onderzoeken.

2.1. Epilepsie algemeen

Epilepsie is de voortdurende neiging om aanvallen te krijgen, ongeacht of de aanvallen

gescheiden worden door een lang interval. Een aanval is een convulsie of transiënte

abnormale gebeurtenis door een paroxysmale ontlading van cerebrale neuronen. Meer dan 2%

van de populatie heeft 2 of meer aanvallen gedurende het leven en in 0,5% van de gevallen is

deze epilepsie een actief probleem. Het is de tweede meest voorkomende neurologische

stoornis na migraine (Kohrman, 2007). De voornaamste behandeling bestaat uit anti-

epileptische medicatie, maar epilepsiechirurgie is in sommige gevallen een waardevolle

behandeling.

2.1.1. Mechanisme

Er bestaan verschillende mechanismen die de pathogenese kunnen verklaren. Activiteit van

ionkanalen is van cruciaal belang in de signaaltransmissie binnen het netwerk van neuronen.

Deze kanalen zijn zeer specifiek voor bepaalde ionen. De graad van opening van de

ionkanalen wordt beïnvloed door de binding van liganden (neurotransmitters) en

potentiaalverschillen. Eenvoudig gezien kan men zeggen dat natrium en calcium kanalen

verantwoordelijk zijn voor de excitatie en kalium en chloor kanalen een inhiberende functie

hebben (Stefan and Steinhoff, 2007). De verspreiding van de elektrische activiteit tussen

neuronen is normaal gezien beperkt, en synchrone ontlading van de neuronen vind plaats in

beperkte groepen. Dit fenomeen produceert de normale EEG ritmes. Tijdens een aanval zijn

grote groepen van neuronen tegelijkertijd repetitief geactiveerd, onbeperkt en

hypersynchroon. De inhiberende synaptische activiteit tussen de neuronen faalt, waardoor er

op het EEG hoge voltage pieken en golven ontstaan, het elektrofysiologische kenmerk van

4

epilepsie. Vaak vindt men in epileptogeen weefsel functionele defecten van ionkanalen, vb.

verhoogde Ca instroom in het neuron (Stefan and Steinhoff, 2007).

Bij een partiële aanval is de epileptische activiteit beperkt tot één regio van de cortex met een

herkenbare klinische verschijningsvorm (zie figuur 1 – 1). Deze activiteit kan lokaal blijven

of zich verspreiden om dan epileptische activiteit in beide hemisferen op te wekken. Zo

ontstaat dan een gegeneraliseerde (tonisch-clonische) aanval. Deze verspreiding noemt men

secundaire generalisatie (zie figuur 1 – 3). De plaats waar de aanval begonnen is, kan hierbij

niet duidelijk zijn. Hieruit volgt dat een tonisch-clonische aanval gestart kan zijn als een

locale aanval of als een primaire veralgemeende aanval.

Figuur 1: Types van epilepsie-aanvallen

1. Partiële aanval 2. Primair veralgemeende aanval

3. Partiële aanval met secundaire generalisatie

5

De hersenen worden epileptogeen omdat ofwel neuronen voorbeschikt zijn om

hyperexciteerbaar te zijn vb.: abnormale neurale migratiepatronen in utero, ofwel omdat de

cellen deze hyperexciteerbare status verkrijgen, door vb.: trauma of hersentumoren.

2.1.2. Classificatie

Aanvallen worden geclassificeerd op basis van hun locatie, klinische symptomen,

verspreiding en duur (Tabel 1).

Veralgemeende epilepsie impliceert bilaterale abnormale elektrische activiteit met

afwezig bewustzijn en/of bilaterale motorische manifestaties.

Een partiële (focale) aanval betekent een gelokaliseerde aanval:

- eenvoudig: zonder bewustzijnsverlies

- complex: aanval met betrekking tot 1 hemisfeer gepaard gaande met gedaald

bewustzijn

ongeclassificeerde aanvallen

6

Tabel 1: De meest voorkomende types van epilepsie

Veralgemeende aanvaltypes Partiële aanvaltypes Onclassificieerbare aanvallen

1. Absence aanvallen

- Typische absences met 3Hz

afwijkingen op EEG

- Atypische absences met andere

EEG veranderingen

1. Eenvoudige partiële aanvallen

(zonder bewustzijnsverlies)

Aanvallen die niet passen in de

andere categorieën

2. Myoclonische aanvallen 2. Complexe partiële aanvallen

(met bewustzijnsverlies)

3. Tonisch-clonische aanvallen 3. Partiële aanvallen die evolueren

tot tonisch-clonische aanvallen

4. Clonische aanvallen 4. Schijnbaar gegeneraliseerde

tonisch-clonische aanvallen, met

EEG, maar geen klinische

bewijzen van focaal begin

5. Akinetische aanvallen

Veralgemeende aanval types

1. Tonisch-clonische aanvallen (grand mal)

Na een vage waarschuwing begint de tonische fase. Het lichaam wordt rigide

gedurende ongeveer een minuut. De patiënt slaakt een kreet en valt neer, soms leidend

tot serieuze verwondingen. Een vaak voorkomend verschijnsel is dat de patiënt op zijn

tong gebeten heeft. Er kan ook incontinentie van urine of faeces voorkomen. Dit wordt

gevolgd door de clonische fase: een veralgemeende convulsie, ritmisch schokken van

de spieren en met schuim op de lippen. Dit duurt enkele seconden tot verschillende

minuten. Deze aanvallen zijn zelf-limiterend, gevolgd door duizeligheid, verwardheid

of coma voor verschillende uren.

2. Typische absences (petit mal)

Deze veralgemeende aanval begint meestal op kinderleeftijd. De aanval is herkenbaar

op het EEG aan de 3Hz piekgolven. De activiteit vermindert, de patiënt staart voor

zich uit en is bleek voor enkele seconden. Er kunnen ook enkele spierschokken

voorkomen. Na een aanval wordt de normale activiteit hernomen. Deze aanvallen zijn

aangeboren en vele kinderen ontwikkelen veralgemeende tonisch-clonische aanvallen

op volwassen leeftijd. Deze aanvallen kunnen ook veroorzaakt worden door partiële

7

aanvallen die ontstaan in de temporale kwab. Dit kan tot verwarring leiden voor het

stellen van de diagnose.

3. Andere veralgemeende aanval types

myoclonische aanvallen: geïsoleerde spierschokken

Tonische aanvallen: intense rigiditeit van het lichaam, niet gevolgd door de

convulsieve schokken

Atonische aanvallen: plots verlies van tonus, met vallen en bewustzijnsverlies

Partiële aanval types

1. Partiële aanval (focale aanvallen)

Bij een partiële aanval, eenvoudig of complex, heeft een deel van de hersenen een

abnormale elektrische activiteit gegenereerd. De aanval heeft vaak klinische uitingen

waaruit men de oorsprong kan afleiden.

2. Jacksonse of focale motorische aanvallen

Deze eenvoudige partiële aanvallen beginnen ter hoogte van de motorische cortex.

Schokkende bewegingen beginnen typisch aan de mondhoeken of in de hand

contralateraal van de epileptogene focus en verspreiden zich naar de ledematen. Soms

volgt na de aanval zwakte van de ledematen voor enkele uren (Toddse paralyse)

3. Temporale kwabaanvallen

Deze partiële aanvallen (eenvoudig of complex) beschrijven gevoelens van vermeende

onwerkelijkheid (jamais vu) of herkenning (déjà vu) van de situatie. Ook absences,

duizeligheid en visuele hallucinaties kunnen voorkomen bij temporale-kwabepilepsie.

2.1.3. Etiologie (Tabel 2)

Een welbepaalde oorzaak voor de epilepsie wordt slechts bij minder dan één derde van de

patiënten gevonden vb. cerebrovasculaire aandoeningen 15%, cerebrale tumoren 6%, alcohol

gerelateerde aanvallen 6% en post-traumatische epilepsie 2%. Meer zeldzame oorzaken zijn

8

hippocampale sclerose, malformaties van de corticale ontwikkeling, vasculaire malformaties,

hamartoma‟s, hersenabcessen en tuberculoma‟s.

Tabel 2: Etiologie en bevorderende factoren in epilepsie

1. genetische voorbeschiktheid (<2%)

2. ontwikkelingsabnormaliteiten, vb. hamartoma‟s,

abnormaliteiten in neurale migratie

3. trauma, hypoxie en operaties

4. pyrexie

5. intracraniële massa‟s, vb. hersentumor, hersenabces

6. vasculair, vb. cerebrovasculair infarct,

arterioveneuze malformatie

7. alcohol, drugs en alcoholontwenningsverschijnselen

8. encephalitis en andere inflammaties

9. metabole abnormaliteiten, vb. porfyrie,

hypocalciëmie

10. neurale degeneratieve aandoeningen

11. uitgelokte aanvallen, vb. fotosensitiviteit,

verminderde nachtrust

2.1.4. Diagnose

Het verhaal van een getuige is belangrijk en kan een hulp zijn om epilepsie te onderscheiden

van andere aandoeningen die bewusteloosheid kunnen veroorzaken. Het neurologisch

onderzoek kan normaal zijn of in de richting van een klinische diagnose wijzen. Ook een

algemeen klinisch onderzoek moet uitgevoerd worden, inclusief serum-Ca en EKG.

Ook het EEG (elektro-encefalogram) blijft, ondanks zijn beperkingen, een behulpzame test.

Een EEG genomen tijdens een aanval toont in bijna alle gevallen abnormale pieken. Bij

absenceaanvallen toont het EEG typische 3Hz pieken en golven. Een normaal EEG tussen de

aanvallen sluit epilepsie niet uit.

9

CT is een aanvaardbare test als eerste grove screening op hersentumoren bij volwassenen,

maar MR wordt, indien beschikbaar, routinematig gebruikt.

2.1.5. Behandeling

Anti-epileptische medicatie wordt gegeven bij recurrente aanvallen of een risico op

terugkerende aanvallen. Men gebruikt eerst monotherapie en de dosis wordt verhoogd totdat

aanvalscontrole bereikt is of de tolerantie overschreden. Als er geen controle bereikt wordt,

wordt een tweede medicijn toegevoegd. Deze medicijnen hebben verschillende bijwerkingen,

naargelang het product o.a. cognitieve zwakte, slaperigheid, ataxie, gastro-intestinale

symptomen, gewichtstoename, verminderde botdensiteit en teratogeniciteit (Kohrman, 2007).

Ondanks de therapie persisteren de aanvallen bij één vierde tot één derde van de patiënten.

Dan wordt er een operatie overwogen. Er bestaan verschillende operatieve benaderingen bij

epilepsie. Temporale-kwabepilepsie is het meest voorkomende type van epilepsie bij

volwassen en als gevolg hiervan maken anterieure temporale-kwabresecties twee derde uit

van de epilepsieoperaties (Harvey et al., 2008). Resectie van amygdala en hippocampus, met

of zonder de anterieure temporale kwab kan bv. uitgevoerd worden bij patiënten met

farmacoresistente aanvallen en sclerose van de hippocampus omschreven d.m.v.

beeldvorming en bevestigd door EEG. Vóór de resectie in eloquente hersengebieden gebeurt

een “mapping” van motorische, sensorische en taalfuncties. Ongeveer 80% van de patiënten

zijn aanvalsvrij één jaar na de operatie (Harvey et al., 2008). De potentiële verbetering van de

toestand van de patiënt na de operatie moet afgewogen worden t.o.v. de risico‟s, zoals een

mogelijke afname van geheugenfunctie.

De frequentie van epileptische aanvallen na therapie, medicamenteus of operatief, wordt

uitgedrukt aan de hand van de zogeheten Engel classificatie (Engel, 2006): I = geen aanvallen,

II = minder dan drie aanvallen per jaar, na een lange periode van aanvalsvrijheid, III = meer

dan 75% vermindering van de aanvalsfrequentie, IV = minder dan 75% vermindering van de

aanvalsfrequentie.

10

2.2. Epilepsie behandeling

Anti-epileptische medicatie is hoofdzakelijk empirisch tot stand gekomen. Zo werden in 1857

bromiden geïntroduceerd. Later werden deze gevolgd door de zogenaamde „eerste generatie‟

medicatie: barbituraten, benzodiazepines, phenytoïne, carbamazepine, ethosuximide,

primidone, sulthiame en valproïnezuur. Vanaf 1990 kwam er een „tweede generatie‟ anti-

epileptica op de markt: felbamaat, gabapentine, lamotrigine, …

Als monotherapie faalt, wordt er een combinatietherapie gebruikt. Dit kan leiden tot meer

neveneffecten en interacties met verminderde activiteit van de gebruikte medicatie. De meest

gebruikte medicijnen zoals phenytoine, carbamazepine en phenobarbital hebben zowel

ongewenste neveneffecten (risico op allergie, leukopenie) als interacties met en/of

tegengestelde effecten op het centrale zenuwstelsel. Ook kunnen patiënten, vooral ouderen,

een belangrijke comorbiditeit vertonen. Door interacties van verschillende medicaties kunnen

er ernstige nevenwerkingen optreden, bv. met anti-epileptica, anticoagulantia, antibiotica of

chemotherapie.

Een belangrijk punt in de ontwikkeling van medicatie voor epilepsie is een goede tolerantie

op lange termijn van het geneesmiddel. Het ideale anti-epileptische medicijn moet curatief

zijn, zonder nevenwerkingen. Het medicijn zou een brede efficiëntie moeten hebben voor

verschillende epileptische syndromen en moet eenvoudig zijn in gebruik. Om dit te realiseren

is er nog verder onderzoek nodig, met een beter begrip van de neurobiologische

mechanismen.

Als de epileptische aanvallen niet onder controle te houden zijn met medicatie, zelfs niet met

een combinatie, dan kan chirurgische behandeling een optie zijn. Bij temporale-kwabepilepsie

kan er door resectie van de epileptogene focus (selectieve amygdalohippocampectomie of

temporale lobectomie) op langere termijn een aanvalsvrijheid bekomen worden bij 60 tot 70%

van de patiënten (Helmstaedter et al., 2008). De detectie van de onderliggende lesie is van

essentieel belang voor de prognose na operatie. Chirurgie houdt ook een risico in van

neurologische en/of neuropsychologische deficieten na operatie, vooral wanneer de

aanvalsfocus gelegen is in de nabijheid van het motorische, spraak- of geheugenverwerkende

centrum. De ligging van de motorische cortex is goed vergelijkbaar tussen verschillende

personen, maar er zijn sterke inter-individuele verschillen aangetoond in de ligging van

spraak- en cognitieve functies (Simkins-Bullock, 2000). Vooral een operatie ter hoogte van de

temporale kwab houdt op dit vlak een groot risico in, aangezien de voornaamste spraak- en

11

geheugenverwerkende functies hier gelokaliseerd zijn. Het verdwijnen of verminderen van de

aanvallen is maar één aspect van het resultaat na operatie. We willen ook de effecten van de

operatie kennen om het functioneren van de patiënt te voorspellen, vb. om te blijven werken

in dezelfde of een aangepaste job, hobby‟s te beoefenen, te studeren, enz. Ook het effect op

fysische en mentale functies, op gedrag en op het gevoel van geluk van de patiënt en zijn

omgeving is een zeer belangrijk aspect (Téllez-Zenteno et al., 2007). Iedere operatie is dus

een beslissing in de behandeling van een epilepsiepatiënt die genomen wordt op basis van een

zeer voorzichtige risico/benefietanalyse. De bedoeling van de chirurgie is de kans op

aanvalsvrijheid te maximaliseren en de risico‟s op neurologische schade als gevolg van de

operatie te minimaliseren. De resultaten van de operatieve behandeling zijn afhankelijk van de

lokalisatie van de epileptische focus, de leeftijd en de cognitieve reservecapaciteit. Er kan na

de operatie zowel een verbetering als een verslechtering van het geheugen volgen. Een zeer

onbevredigend resultaat is wanneer de patiënten een afname van hun geheugencapaciteit

ervaren en wanneer ze daarenboven niet volledig aanvalsvrij zijn na de operatie. In een

onderzoek van Helmstaedter et al. (2008) worden deze patiënten „double losers‟ genoemd en

het verwondert niet dat zij een bewezen verlies in levenskwaliteit hebben. De intracarotidale

amytaltest (IAP) is een test om de reservecapaciteit van het geheugen te meten vooraleer de

operatie van start gaat om zo het risico op een onverantwoord verlies van geheugen-

reservecapaciteit te beperken.

Elektrostimulatie (van de nervus vagus of intracerebraal) kan uitgevoerd worden bij patiënten

die geen controle verkrijgen met medicatie, maar niet in aanmerking komen voor resectieve

chirurgie. Stimulatie van de nervus vagus gebeurt extracranieel via een geïmplanteerde

elektrode op de linker nervus vagus in de nek en reduceert de frequentie van de aanvallen met

50% bij 30-40% van de patiënten (Vonck et al., 2003).

Alternatief kan men gebruik maken van stereotactische radiochirurgie (Régis et al., 2008),

maar de ervaring dienaangaande is beperkt. Deze methode maakt aanspraak op minder

invasiviteit en een beter behoud van het verbale geheugen bij patiënten behandeld aan de

dominante zijde in vergelijking met conventionele epilepsiechirurgie.

2.2.1. Selectieve amygdalohippocampectomie bij temporale-kwabepilepsie

Met de voortdurende verbetering van de microchirurgische technieken werd de selectieve

amygdalohippocampectomie ontwikkeld ter vervanging van de klassieke anterieure 2/3de

temporale-kwabresectie, met de bedoeling om onbeschadigd hersenweefsel te sparen. Men

12

speculeerde daarbij ongetwijfeld op het minimaliseren van het volume te verwijderen

hersenweefsel en het vermijden van de negatieve cognitieve gevolgen van temporale-

kwabchirurgie (Wieser and Yaşargil, 1982), hetgeen door neuropsychologische studies later

ook werd bevestigd (Gleiβner et al., 2004). De selectieve amygdalohippocampectomie is in

vele epilepsiecentra de standaardprocedure geworden bij patiënten met temporale-

kwabepilepsie met een operatieve en neuropsychologische outcome die vergelijkbaar is met

of beter is dan die na anterieure 2/3-temporale lobectomie. De basis voor een chirurgische

behandeling is het bepalen van de epileptogene focus, maar door de intrinsieke connecties van

de hippocampus en de amygdala naar de neocortex, andere hersenregio‟s en nuclei van het

limbisch systeem, zijn de klinische tekens van dit epilepsietype niet specifiek om de

lokalisatie klinisch te definiëren. De focus kan, volgens één van de eerste studies (Wieser and

Yaşargil, 1982), gelokaliseerd worden met diepte elektroden en excisie van de focus zou

moeten leiden tot aanvalsvrijheid, omdat de oorzakelijke factor wordt verwijderd. In de

Randomized Controlled Trial (RCT) beschreven door Hori et al. (2007) wordt aangetoond dat

chirurgie beter is dan lange-termijnbehandeling met medicatie. De patiënten in de

operatiegroep hadden minder aanvallen en een betere levenskwaliteit dan de patiënten in de

medicatiegroep. Toch zijn er aan deze operatie een aantal risico‟s verbonden i.v.m. de

geheugencapaciteit en de taal. Naarmate preoperatieve onderzoeken wijzen op een intact

functioneren van het hersenweefsel vóór de operatie, bestaat er een groter risico op cognitieve

achteruitgang in geval van resectie (Hori et al., 2004).

Volgens de classificatie van Wieser en Yaşargil (Miller and Silbergeld, 2006) kan de

doelstelling van een selectieve amygdalohippocampectomie tweeërlei zijn, overeenkomstig de

mogelijkheid van de preoperatieve neurologische onderzoeken om de epileptogene focus te

definiëren:

1. Causale selectieve amygdalohippocampectomie, dit houdt in dat de mesiale structuren

geïdentificeerd zijn als de bron van de abnormale elektrische activiteit. Indien men deze

structuren kan verwijderen, zal dit bijdragen tot het volledig verdwijnen van de epileptische

aanvallen.

2. Palliatieve selectieve amygdalohippocampectomie is aangewezen wanneer de

mesiotemporale structuren betrokken zijn bij de voortgeleiding van het abnormale elektrische

signaal, maar wanneer elektrische en beeldvormende onderzoeken de exacte lokalisatie niet

hebben kunnen achterhalen, of de focus gelokaliseerd is een zogenoemde eloquente zone, d.i.

een hersengebied dat betrokken is bij de ondersteuning van een essentiële functie. In dit geval

13

heeft een operatie de intentie om het aantal aanvallen te verminderen en de levenskwaliteit te

verbeteren.

Het is duidelijk dat de causale selectieve amygdalohippocampectomie effectiever is, omdat

het de bron van het probleem aanpakt en de epilepsie definitief kan behandelen of kan

herleiden tot een meer eenvoudige vorm die wel onder controle te houden is met medicatie.

Chirurgische toegangswegen tot de mesiale temporale kwab kunnen ingedeeld worden in drie

categorieën: 1. de transsylvische benadering, ontwikkeld door Yaşargil (Miller and Silbergeld,

2006; Wieser and Yaşargil, 1982), 2. een transcorticale temporale benadering, d.i. via een

corticotomie in de laterale cortex, voor het eerst beschreven door Niemeyer in 1958 (Miller

and Silbergeld, 2006; Rougier et al., 1992) en 3. de subtemporale benadering (Park et al.,

1996) (zie figuur 2).

Figuur 2: Benaderingen voor selectieve amygdalohippocampectomie

Bron: Prof. Dr. D. Van Roost

Transsylvische benadering – Yaşargil

Transcorticale benadering – Rougier en Niemeyer

Subtemporale benadering - Park

14

Er is geen klinische studie uitgevoerd om aan te tonen welke van deze drie benaderingen de

beste is. Een studie van Wieser en Yaşargil argumenteert dat de transsylvische benadering de

laterale cortex niet beschadigt en dat deze benadering dus de minste schade zou toebrengen.

In dezelfde lijn argumenteren Gonçalves-Ferreira et al. dat bij de transsylvische benadering de

kortste afstand doorheen de hersenmantel naar het ventrikel doorkruist moet worden. Een

nadeel aan deze benadering is 1) de complexiteit van de vasculaire anatomie in de Sylvische

fissuur en het risico om deze te beschadigen en 2) dat een groter aandeel van de laterale

temporale kwab gedisconnecteerd wordt door de klieving van een belangrijk deel van de

temporale steel.

De transcorticale benadering, zoals beschreven door Niemeyer et al. (1958), is technisch

gemakkelijker uit te voeren dan de transsylvische benadering, maar brengt theoretisch meer

schade toe aan de laterale temporale cortex.

Indien de dominante temporale kwab betrokken is, dan is exacte preoperatieve lokalisatie van

de taalgebieden noodzakelijk. Volgens de argumentatie van Park et al. (1996) vermijdt de

subtemporale of transparahippocampale benadering het ontstaan van schade aan de fusiforme

gyrus en de laterale temporale kwab, waardoor de temporale taalgebieden intact blijven.

Hierdoor kan volgens Park et al. (1996) deze benadering uitgevoerd worden zonder

voorafgaande Wada-test, hetgeen van belang kan zijn bij jonge kinderen, bij wie de exacte

taallokalisatie zeer moeilijk tot onmogelijk is, mede door de geringe medewerking.

Na het openen van de temporale hoorn van het laterale ventrikel, worden de amygdala, de

hippocampus en de parahippocampale gyrus gereseceerd.

In verschillende studies, o.a. door Wieser, Hori et al., is aangetoond dat de resultaten van de

selectieve amygdalohippocampectomie, onafhankelijk van de gebruikte techniek, zeer

behoorlijk zijn. De selectieve amygdalohippocampectomie is een wereldwijd aanvaarde

methode geworden ter behandeling van mesiale temporale epilepsie, resistent aan

medicamenteuze therapie. De drie hoger genoemde benaderingen, namelijk de transsylvische,

de transcorticale en de subtemporale benadering, worden weliswaar door elkaar gebruikt,

omdat er nog discussie bestaat omtrent de superioriteit van deze respectievelijke technieken.

In ervaren handen en voor een curatieve indicatie behaalt de selectieve

amygdalohippocampectomie een percentage van ca 80% aanvalsvrijheid na één jaar en een

laag aantal complicaties en morbiditeit.

Vóór een resectieve chirurgische behandeling moet het bestaan van bilaterale epilepsie zo

goed mogelijk uitgesloten worden, omdat dit een oorzaak kan zijn voor het falen van de

15

chirurgische behandeling. Ook hebben patiënten met bilaterale epilepsie doorgaans meer

cognitieve problemen vóór de operatie en hebben ze een groter risico op neuropsychologische

dysfuncties als gevolg van de operatie.

Er wordt aangenomen dat één jaar na de operatie het declaratieve geheugen (episodisch en

semantisch) een nieuw stabiel evenwicht heeft bereikt. Dit is dan ook het tijdstip waarop men

nagaat hoe het gesteld is met de cognitieve capaciteit van de patiënt in vergelijking met deze

voor de operatie (Helmstaedter et al., 2008).

16

3. Methodologie

In pubmed werd gezocht op de termen intracarotidale amytaltest/Wadatest, epilepsie en

temporale lobectomie. „Epilepsie‟ gaf een algemeen informatiebeeld over de aandoening, de

etiologie, het voorkomen, de pathogenese en de indeling. Bij gericht zoeken naar „treatment

of epilepsy‟ kon een onderscheid gemaakt worden tussen medicamenteuze en operatieve

behandeling. Hier kon via de zoekterm „selective amygdalohippocampectomy‟ meer

informatie bekomen worden over deze techniek zelf.

Meer specifiek werd „Wadatest‟ ingegeven. Dit leverde enkele resultaten op die voornamelijk

gebruikt werden als achtergrondinformatie. De koppeling van deze zoekterm aan „outcome

after hippocampectomy‟ leverde artikelen op die rechtstreeks verband houden met het doel

van deze masterproef. Deze artikelen vormen de basis van deze masterproef, om van daaruit

dieper in te gaan op de concrete vraag of de Wadatest een voorspellende waarde kan hebben

op de postoperatieve resultaten in termen van aanvalsvrijheid. Via de auteurs die deze artikels

geciteerd hebben kon nagegaan worden of er kritiek was op het artikel of dat de andere

onderzoekers tot dezelfde bevindingen kwamen met hun studie.

Met het ontstaan van nieuwere niet-invasieve technieken zoals fMRI, SPECT en andere, leek

het van belang om ook dit op te nemen in deze masterproef. Hiervoor werd specifiek gezocht

naar recent verschenen artikels, omdat deze technieken nog in volle ontwikkeling zijn en de

conclusies van meer recente artikels kunnen verschillen van de conclusies van de oudere

artikels.

De artikels die gebruikt zijn komen uit tijdschriften met een impactfactor variërend tussen

2,242 en 7,617. De impactfactor is niet de enige maatstaf voor de beoordeling van de kwaliteit

van het tijdschrift, omdat het gaat over zeer specifieke onderwerpen zoals neurochirurgie, die

niet door een groot publiek gelezen wordt, waardoor de impactfactor eerder laag zal blijven.

17

4. Resultaten

4.1. Het huidige gebruik van de amytaltest

De Wada-test, of intracarotidale amobarbital procedure, is voor het eerst beschreven door de

Japanner Juhn Wada in 1949 (vertaling Wada, 1997) en is de gouden standaard om vóór een

operatie in het bijzonder op de temporale kwab 1) de lateraliteit van de cerebrale

spraakdominantie in te schatten en om 2) de geheugencapaciteit van de hemisferen te meten,

om zo de risico‟s op postoperatieve amnesie en materiaalspecifieke geheugendefecten te

bepalen (Kirsch et al., 2005). Ten derde wordt deze test ook aangewend om de lateralisatie

van de epileptogene focus te bevestigen. Ten vierde, en dat is het voorwerp van deze

masterproef, kan de IAP eventueel ook gebruikt worden voor het voorspellen van de

resultaten i.v.m. aanvalsvrijheid na de operatie (Simkins-Bullock, 2000). De test is in de

eerste plaats een voorspeller van postoperatieve globale amnesie in geval van bilateraal falen

(Alpherts et al., 2000). De Wada-test wordt bijna overal ter wereld gebruikt bij de

prechirurgische analyse vóór epilepsieoperaties.

De ongelijkheid tussen de linker en rechter geheugenscores is vaak voorspellend voor de

lateraliteit van de aanvalsfocus. Beschouwt men een unilaterale epilepsiefocus, dan verwacht

men dat het geheugen beter zal zijn wanneer de ipsilaterale zijde verdoofd is en alleen de

contralaterale zijde gebruikt wordt, dan wanneer met de contralaterale zijde verdooft en alleen

de door de epilepsie meest aangetaste, ipsilaterale zijde gebruikt wordt. Dit is het verwachte

geheugen. Maar bij sommige patiënten is de geheugencapaciteit beter wanneer de hemisfeer

getest wordt die de focus bevat, dan wanneer de contralaterale hemisfeer getest wordt. Dit

noemt men een onverwachte asymmetrie.

Het doel is nu te onderzoeken in welke mate de resultaten van de Wada-test voorspellen of de

patiënt aanvalsvrij kan zijn na de operatie (Kirsch et al., 2005). Onverwachte asymmetrie is

volgens de studie van Lancman et al. (1998), die zich baseert op de aangetoonde correlatie

tussen ipsilaterale epileptogeniciteit en neuronaal celverlies en hieruit volgend dat asymmetrie

ten nadele van de ipsilaterale hemisfeer de uitkomst van chirurgie kan voorspellen, zeer

specifiek (geen/weinig vals positieve individuen), maar weinig sensitief (alleen echt positieve

en geen/weinig vals negatieve individuen) in het voorspellen van het resultaat met betrekking

tot aanvalsvrijheid na de lobectomie (Lancman et al., 1998) (Tabel 3).

18

Tabel 3: Ter verduidelijking studie van Lancman et al. (1998)

Sensitiviteit = de proportie terecht geslaagde populatie, dus met verwachte asymmetrische

geheugenscores: A/(A+C)

Specificiteit = de proportie terecht niet-geslaagde populatie: D/(B+D)

Volgens Lancman et al. (1998) is de Wada-test zeer specifiek = terecht niet geslaagd, dus

weinig die onterecht wel geslaagd zouden zijn (weinig met onterecht asymmetrische

geheugenscores, die dan na operatie niet aanvalsvrij zouden zijn). Stel dat de specificiteit

vermindert, dan zou het operatiesucces afnemen.

De Wada-test is weinig sensitief = terecht geslaagd, dus veel die onterecht niet geslaagd zijn

en die dus bij een eventuele operatie toch aanvalsvrij zouden zijn. Om deze reden kan de

Wada-test bij deze populatie herhaald worden.

Positieve predictieve waarde = Kans op postoperatieve aanvalsvrijheid bij de populatie met

asymmetrische geheugenscores ten nadele van ipsilateraal: A/(A+B)

Negatief predictieve waarde = Kans op postoperatieve aanvalsvrijheid bij populatie die

gefaald heeft in de Wada-test: C/(C+D)

Wada-test Aanvalsvrij na operatie?

Aanvalsvrij Niet aanvalsvrij

Asymmetrie

ten nadele van

ipsilateraal =

test geslaagd

Test gefaald

A

C

B

D

A+B

C+D

Totaal A+C B+D A+B+C+D

Sensitiviteit en specificiteit van de IAP om de postoperatieve uitkomst in termen van

aanvalsvrijheid te voorspellen kunnen verschillen naargelang de variabiliteit van de Wada-

test. Ook het gebruik van verschilscores om geheugenasymmetrie uit te drukken is niet

universeel geldig om de operatieve uitkomst in termen van aanvalsvrijheid te voorspellen,

omdat er geen consensus is over de verschilgrootte van deze scores (Lancman et al, 1998).

19

De Wada-test kan informatie geven die complementair is aan het EEG en de beeldvormende

diagnostiek tijdens de preoperatieve evaluatie van temporale-kwabepilepsie en kan ervoor

zorgen dat invasieve EEG-monitoring niet nodig is (Akanuma et al., 2003). De geldigheid van

de Wada-test steunt op het feit dat het falen van de test gerelateerd kan worden aan een

(epileptogene) lesie in de niet-geïnjecteerde hemisfeer.

Kan de plaats van de focus beter voorspeld worden als de slaagcriteria worden verfijnd tot een

verschilscore? Kan een combinatie van de verschillende neuropsychologische testen de zijde

van de epileptogeniciteit nog beter voorspellen dan slaagcriteria of de Wada-test met

verschilscores alleen? Correcte voorspelling van de focuslateralisatie heeft een vier maal

hogere kans op gunstige uitkomst van een resectieve ingreep dan een verkeerde voorspelling.

4.2. Procedure

4.2.1. Routine preoperatieve evaluatie

Om de beginplaats van de epileptische aanval in kaart te brengen, wordt gebruik gemaakt van

video-EEG-monitoring via het plaatsen van elektroden op de hoofdhuid. Indien nodig worden

er sphenoïdale, subdurale of diepe-hersen-elektroden geplaatst om de plaats van oorsprong te

verifiëren. Beeldvorming met o.a. MRI (Magnetic Resonance Imaging), MRS (Magnetic

Resonance Spectroscopy), PET (Positron Emission Tomography) of SPECT (Single Photon

Emission Computed Tomography) wordt nu gebruikt voor screening of, bij inconclusiviteit,

om te bepalen of er nood is aan invasieve metingen (Kirsch et al., 2005).

Vóór injectie van amobarbital wordt er eerst een cerebraal angiogram genomen om te zien of

er abnormaliteiten zijn in de bevloeiing van de hemisferen die de verdeling van het

amobarbital kunnen beïnvloeden (Simkins-Bullock, 2000). Volgens de studie van Vulliemoz

et al. (2008), die het intra-arteriële bevloeiingspatroon van de anterieure choroidale arterie

met SPECT heeft onderzocht, zijn er sterke interindividuele verschillen in het

bevloeiingspatroon van amobarbital. Dit zou te wijten zijn aan enerzijds anatomische variaties

en anderzijds technische aspecten, zoals reflux of misplaatsing van de catheter.

20

4.2.2. Neuropsychologische testen

Neuropsychologie houdt in: psychomotorische snelheid, aandacht, taalfunctie, verbaal en non-

verbaal geheugen (Lineweaver et al., 2004). Gestandaardiseerde neuropsychologische

geheugentesten meten typische eerst het onmiddellijke geheugen en dan het uitgestelde

geheugen, d.i. het onthouden van de informatie na 20-30 min (Bell, 2006)

Wechsler memory scale (WMS):

Onderzoek demonstreert een relatie tussen preoperatieve geheugenfunctie en het

inschatten van postoperatieve geheugenveranderingen op basis van de Wechsler

geheugenschaal. De auteurs concluderen dat individuen met linker-hemisfeer-

dominantie en hoge preoperatieve geheugenscores, een groter risico hadden op

postoperatieve afname van het geheugen na een linker, niet rechter, anterieure

temporale lobectomie, bij een meting zes maanden na de operatie (dit is de

gemiddelde herstelduur) (Harvey et al., 2008). Er is geen significante relatie

gevonden bij patiënten bij wie men een rechter anterieure temporale lobectomie

heeft uitgevoerd. De reden waarom deze relatie enkel gevonden wordt na linker

temporale lobectomie heeft te maken met een zekere bias die inherent is aan de

WMS zelf. Voor het nagaan van de geheugenfunctie maakt men gebruik van de

taalfunctie om antwoorden aan de onderzoekers duidelijk te maken. De rechter

hemisfeer zal dus vanzelfsprekend lager scoren op deze test omdat de taalfunctie

links gelokaliseerd is.

Men heeft de Wechsler geheugenschaal aangepast met o.a. een uitbreiding naar het

verbale en visuele geheugen. Een dergelijke aanpassing kan een significante impact

hebben op de karakteristieken van de test, inclusief interne en externe geldigheid.

De test heeft nu een bredere bruikbaarheid. Er zijn studies uitgevoerd met deze

nieuwe versie van de Wechsler geheugentest en ook hieruit kan men concluderen

dat hoe hoger de preoperatieve geheugencapaciteit, hoe groter het risico op

postoperatieve afname van deze capaciteit na een linker anterieure temporale

lobectomie.

De geheugenschaal test zowel de onmiddellijke als de vertraagde capaciteit van het

auditief en visueel geheugen. Men zou verwachten dat de Wechsler geheugenschaal

lagere scores zou aangeven voor het uitgestelde dan voor het onmiddellijke

geheugen bij patiënten met temporale-kwabepilepsie, omdat hierbij hippocampale

atrofie veel voorkomend is. Onderzoek heeft echter aangetoond dat bij deze

21

patiënten geen significante verschillen bestaan tussen het onmiddellijke en het

uitgestelde geheugen (Bell et al., 2004).

De Wechsler memory scale staat hierboven iets uitgebreider besproken, omdat deze test in de

meeste onderzoeken van de referenties gebruikt wordt. Er bestaan nog heel veel andere

neuropsychologische testen, zoals:

Boston naming test: onderzoek van taalfunctie

Trail making test A: onderzoek psychomotore snelheid

Trail making test B: cognitieve flexibiliteit

6-trial Selective Reminding Test (SRT): onderzoek van het verbale episodische

geheugen

Long Term Storage (LTS): mogelijkheid om informatie in het lange-termijn-geheugen

op te slaan

Consistent Long Term Recall (CLTR): mogelijkheid om de informatie uit het lange-

termijn-geheugen terug op te roepen

Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT)

Rey Complex Figure (RCF)

Animal naming: onderzoek van de semantische vloeiendheid

Adult Memory and Information Processing Battery (AMIPB)

(Lineweaver et al., 2004; Binder et al., 2008; Andelman et al., 2006;...)

Deze preoperatieve neuropsychologische testen hebben een predictieve waarde m.b.t. het

geheugen in die zin dat patiënten die een goede geheugencapaciteit hebben vóór de operatie

een groter risico vertonen op postoperatieve afname van deze geheugencapaciteit dan

patiënten met een slechtere preoperatieve geheugenfunctie (Binder et al, 2008). De

preoperatieve neuropsychologische testen zijn waardevol in het voorspellen van het

postoperatief functioneren van een patiënt.

Aangezien de hippocampus essentieel is voor het lange-termijn-geheugen, kan de

intracarotidale amytaltest gebruikt worden als een indirecte test om de functionele integriteit

van de hippocampus na te gaan (Sperling et al., 1994). De resultaten van de IAP correleren

met het hippocampaal volume, gemeten via MRI. Een studie van Trennery et al. (1995) toont

aan dat hoe groter het verschil is tussen de beide hippocampale volumes in het voordeel van

22

de rechter hippocampus, hoe beter de postoperatieve uitkomst van het verbale geheugen bij

patiënten die een linker temporale lobectomie ondergaan hebben. Patiënten met een beter

preoperatief verbaal geheugen die een linker temporale lobectomie moeten ondergaan, hebben

een groter risico op postoperatieve geheugenafname. Ook het geslacht speelt hierin een rol:

mannen hebben een groter risico op afname van het verbale geheugen dan vrouwen.

Een studie van Loring et al. (1993) kon ook aantonen dat er een sterke correlatie bestaat

tussen de Wada-geheugenscores en de hippocampale volume-asymmetrie, maar er waren ook

enkele gevallen waarbij de Wada-geheugenscores en de asymmetrie van het hippocampaal

volume niet met elkaar overeen kwamen. De combinatie van beide testen kon in een hoog

percentage (90%) de lateraliteit van de aanvalsfocus voorspellen. Deze resultaten suggereren

volgens Loring et al. (1993) dat in de toekomst geen nood meer is aan invasieve monitoring

met stereotactische diepte-elektroden, maar verder studies zijn nodig om deze gegevens te

bevestigen.

4.2.3. Wada-test

De Wada-test is een techniek die tijdelijk één cerebrale hemisfeer kan inactiveren, waardoor

het mogelijk wordt om de executieve bijdrage van de andere hemisfeer in taal en geheugen te

onderzoeken (Simkins-Bullock, 2000). De basis om het geheugen te onderzoeken ligt in het

feit dat het amobarbital (natriumamytal) de hippocampus inactiveert.

Figuur 3: Amobarbital

Natriumamobarbital is een pyrimidinederivaat (Figuur 3) met de basisstructuur van een

barbituurzuur (Müller et al., 2000). Het is een wit, gegranuleerd poeder dat goed

wateroplosbaar is. Het amobarbital wordt opgelost in een isotone fysiologische oplossing

(0,9%) en geïnjecteerd in de arteria carotis interna, die zich verder vertakt, o.m. in de arteria

23

cerebri media en de arteria cerebri posterior. De arteria carotis interna bevloeit de uncus, de

amygdala en het anterieure deel van de hippocampus (Setoain et al., 2004). Volgens Simkins-

Bullock (2000) en Setoain et al. (2004) wordt het grootste deel van de hippocampus (achterste

2/3) bevloeid door de posterieure cerebrale arterie (PCA). Een katheter wordt via de femorale

arterie opgeschoven en geplaatst in de arteria carotis. Hier wordt het verdovende barbituraat

natrium amobarbital geïnjecteerd. Natrium amobarbital inactiveert gedurende ongeveer vijf

minuten het gedeelte van de hemisfeer dat bevloeid wordt door de voorste en middelste

cerebrale arteriën. Eerst wordt de ipsilaterale hemisfeer geïnjecteerd, terwijl patiënten tellen

en met hun vingers bewegen. Er ontstaat na 15-30 sec een complete contralaterale hemiplegie

van de bovenste ledematen, hetgeen gecontroleerd wordt aan de unilaterale trage golven die

zichtbaar zijn op het EEG. De hemiplegie ontstaat contralateraal omdat de corticospinale baan

die vertrekt vanuit de motorische cortex kruist ter hoogte van de decussatio pyramidorum. De

taal en het geheugen worden bestudeerd en na 30-45 min wordt de contralaterale hemisfeer

geïnjecteerd waarop de testen nu worden uitgevoerd voor de andere hemisfeer. Dus algemeen

gezien, wordt de intracarotidale amytaltest gebruikt om één hemisfeer te verdoven, terwijl de

„wakkere‟ hemisfeer wordt blootgesteld aan verschillende stimuli (Simkins-Bullock, 2000).

Iedere geïnjecteerde hemisfeer wordt via een slaagsysteem gescoord naargelang haar

mogelijkheid het geheugen te ondersteunen (Alpherts et al., 2000). Geheugenscores boven

een bepaalde drempelwaarde worden als voldoende reservecapaciteit beschouwd om het

gemis van de andere temporale kwab te kunnen compenseren.

Uit deze resultaten kan dan een verschilscore of quotiënt berekend worden om de plaats van

de aanvalsfocus te voorspellen, m.n. contralaterale geheugenscore – ipsilaterale

geheugenscore. Als deze resultaten groter of gelijk aan 0 zijn, dan wordt dat beschouwd als

een verwachte asymmetrie en <0 als een onverwachte asymmetrie (Kirsch et al., 2005). Eén

auteur beschouwt rechter hemisfeer geheugen score – linker hemisfeer geheugen score. Een

negatieve Wada-score betekent dan dat het linker geheugen beter is dan het rechter en

omgekeerd bij een positieve Wada-score (Cohen-Gadol et al., 2004). Dit is een arbitraire

verdeling en deze kan verschillen naargelang van de verschillende centra. Als de hemisfeer

contralateraal aan de epilepsiefocus zou falen om de informatie te herinneren, kan dit wijzen

op mogelijke contralaterale hippocampusdysfunctie en dit zou voor de patiënt een risico

kunnen betekenen op postoperatieve amnesie indien de ipsilaterale hippocampus wordt

gereseceerd (Simkins-Bullock, 2000).

24

4.3. Problemen/nadelen/beperkingen aan de test

Een groot nadeel aan de amytaltest is de variabiliteit. De resultaten van de Wada-test zijn niet

gestandaardiseerd en verschillen sterk tussen de verschillende centra die gebruik maken van

deze test bij epilepsieoperaties. Ook de gebruikte dosis natrium amobarbital, de manier

waarop dit wordt toegediend (snelheid en volume van injectie, één enkele bolus versus

toenemende dosis injectie), de methode om het effect van natrium amobarbital te bepalen, het

type van de stimuli die men hiervoor gebruikt, de timing van de stimuli en tenslotte de

slaagcriteria verschillen naargelang de verschillende centra (Simkins-Bullock, 2000).

4.3.1. Variabiliteit m.b.t. selectiecriteria

De verschillende studies die uitgevoerd zijn om de effectiviteit van de Wada-test te

onderzoeken, gebruiken verschillende selectiecriteria voor patiënten: vb. enkel links- of

rechtshandige patiënten, linker of rechter hemisferische beschadiging. Een andere regel pleit

ervoor om de amytaltest uit te stellen tot minimum 24u na een veralgemeende aanval of tot

minimum 3u na een gedeeltelijke aanval. De amobarbital injectie kan ook bestaande

psychiatrische condities accentueren.

4.3.2. Variabiliteit m.b.t. radiologische procedures

Unilaterale versus bilaterale natrium amobarbital injectie, volgorde van de injectie

Gebruikte medicatie en dosis: amobarbital wordt universeel gebruikt in de Wada-test.

Ook andere medicatie wordt gebruikt o.a. brevital (methohexital), brietal en etomidate.

De gebruikte dosissen verschillen naargelang de centra en variëren van 60 tot 200mg

met 125mg als modale dosis. De dosissen kunnen ook binnen hetzelfde centrum

variëren naargelang geslacht, leeftijd, mentale retardatie en belangrijke arterioveneuze

afwijkingen. Er is weinig relatie tussen lichaamsgewicht en het gewicht van de

hersenen. Ook wordt het amobarbital niet systemisch toegediend, maar rechtstreeks in

de cerebrale circulatie, zodat het niet nodig is de dosis aan te passen aan het gewicht.

Er bestaat wel een verband tussen de hoeveelheid geïnjecteerde amobarbital en het

herkenningsgeheugen. Hoe hoger de dosis, hoe slechter het resultaat.

25

Een studie van Andelman et al. (2006) toont aan dat er een significant verschil is in de

ipsilaterale geheugenfunctie wanneer de Wada-test uitgevoerd is met natrium

amobarbital dan wel met natrium methohexital. Methohexital heeft twee voordelen

over het amobarbital: 1) het methohexital is een zeer kortwerkend barbituraat en geeft

dus een zeer korte hemisferische narcose. Door het verminderd risico op interactie

door recircularisatie van het barbituraat tijdens de eerste sessie naar de tweede

hemisfeer kunnen de beide hemisferen kort na elkaar onderzocht worden en 2) het

methohexital geeft minder frequent duizeligheid dan het amobarbital. Door de kortere

werkingstijd van het methohexital zijn ofwel zeer korte testen nodig ofwel een

herinjectie, waardoor het gehalte van de anesthesie moeilijk voorspelbaar wordt. De

Wada-testen met beide barbituraten kunnen postoperatieve amnesie voorspellen, maar

toch is er een grotere correlatie tussen het amobarbital en de neuropsychologische

testen dan deze met het methohexital. Hieruit kan men concluderen dat de graad van

geheugenonderzoek m.b.t. lateralisatie beter is met de amobarbitaltest dan met de

Wada-test met methohexital.

Systemische recirculatie na eerste passage executief door één hemisfeer en het interval

tussen beide injecties (eventueel ≥ één dag)

Snelheid en volume van injectie: het volume kan variëren van minder dan 0,75cc tot

10cc en de meest voorkomende injectiesnelheid is 1-2cc/sec. In sommige centra wordt

amobarbital zelfs verdund met hypotone waterige oplossing of fysiologische

zoutoplossing.

4.3.3. Variabiliteit m.b.t. het bepalen van de doeltreffendheid van het geïnjecteerde

medicijn

Op dit vlak is er verschil in het bepalen van het ogenblik dat het amobarbital begint te werken

en het bepalen van de duur van het effect. Veel voorkomende methodes zijn verlies van de

contralaterale motorische activiteit en vertraging van de EEG golven in de hemisfeer

ipsilateraal aan de injectie. De contralaterale hemiparese als gevolg van het medicijn kan

zowel het verlies van de anit-zwaartekrachttonus als het verlies van de grijpkracht inhouden.

Er is ook verschil in de EEG-criteria m.b.t. het bepalen van de werkingsduur van het

gebruikte medicijn (Rausch et al, 1993) In sommige centra wordt EEG monitoring standaard

gebruikt tegelijkertijd met de intracarotidale amytal-procedure, terwijl men in andere centra

26

dit niet als meerwaarde beschouwt, omdat de interpretatie van een EEG en de plaatsing van de

elektroden bij een actief antwoordende en bewegende patiënt een probleem is voor

angiografische studies (Simkins-Bullock, 2000). Er zijn ook verschillen in de interpretatie van

het vertragen van de deltagolven op het EEG (Rausch et al., 1993) introduceerde hierom een

combinatie van de klassieke bepalingen van de werkingsduur van het geïnjecteerde medicijn,

m.n. het verlies van contralaterale grijpkracht en amobarbital-geïnduceerde golfvertragingen

op het EEG, met twee nieuwe metingen, namelijk kwantitatief EEG en sensorische

discriminatie. Kwantitatief EEG zorgt dat de trage golven op een EEG kwantitatief gemeten

worden en dus niet meer afhankelijk zijn van een subjectieve interpretatie. Sensorische

discriminatie meet de afstand waartussen twee stimuli ook als twee afzonderlijke punten

worden waargenomen. Uit deze studie bleek dat beide EEG methodes en beide

gedragsmethodes niet significant verschillend zijn van elkaar, maar EEG-bepalingen geven

een duidelijk kortere duur van het effect van de ingespoten medicatie aan dan de

gedragsmeting. Dit heeft volgens Bouwer et al. (Simkins-Bullock, 2000) te maken met de

geografie van de hersenvasculatuur, waardoor de centrale delen van de hersenen (o.a. de

motorische cortex) meer beïnvloed worden door amobarbital dan de temporale delen o.a. de

hippocampus. Daardoor kunnen de trage EEG golven in de centrale delen langer duren dan in

de temporale delen. Dit verklaart ook dat de contralaterale zwakte van de hand langer duurt

dan de trage EEG golven in de temporale gebieden. Indien de duur van het amobarbital effect

geschat wordt enkel aan de hand van grijpkracht, kan dit een overschatting geven van de

werkingsduur van het medicijn. Dit kan dan op zijn beurt leiden tot een overschatting van de

geheugencapaciteit en een verkeerde interpretatie van de intracarotidale amytalprocedure.

Recent is er een SPECT-studie uitgevoerd naar de mate waarin het ingespoten amobarbital de

hippocampus inactiveert (Setoain et al., 2004). Deze studie suggereert dat de reden van

eventuele postoperatieve verminderde geheugencapaciteit na een geslaagde Wada-test kan

liggen aan de perfusiestatus van de mesiale temporale structuren. Bij een aantal patiënten kon

men via SPECT aantonen dat er geen hypoperfusie was in de temporale lob tijdens de Wada-

test. Patiënten met een functionele hippocampus op het moment van de IAP hebben een groter

risico op postoperatieve geheugendefecten.

4.3.4. Variabiliteit m.b.t. de gevolgen van het falen van de amytaltest

Ook de gevolgen van het falen van de intracarotidale amytaltest verschillen tussen de

verschillende centra. Verschillende onderzoekers melden dat er vaak een ipsilateraal falen is

27

van de Wada-test, maar dat deze factor alléén niet leidt tot een automatische uitsluiting voor

epilepsiechirurgie. In het neurologisch instituut van Montreal wordt aan deze patiënten geen

chirurgie geweigerd, maar wordt tijdens de operatie de hippocampus en de hippocampale

groeve gespaard.

Verschillende epilepsiecentra zullen de intracaortidale amytaltest opnieuw uitvoeren na een

initieel falen, maar met een lagere dosis natrium amobarbital, in de veronderstelling dat een te

hoge dosis aan de oorzaak ligt van het falen van de test. Deze procedure wordt ook toegepast

in het UZ van Gent. Maar volgens een studie van Loddenkemper et al. (2007) zijn de

resultaten van de test voor de taal reproduceerbaar, maar de geheugenlateralisatie getest door

de IAP kan variëren en is onbetrouwbaar bij patiënten die falen voor hun eerste Wada-test.

Alternatieve technieken zoals de fMRI zullen in de toekomst belangrijker worden.

4.3.5. Variabiliteit m.b.t. de gebruikte stimuli

Er zijn drie gebruikte manieren (Dodrill and Ojemann, 1997) om het geheugen te evalueren

met de intracarotidale amobarbital procedure:

1. De Montreal-procedure: hierbij worden vijf stimuli gepresenteerd tijdens de periode

dat het medicijn werkzaam is met testen van het herkenningsgeheugen nadat het

amobarbital uitgewerkt is.

2. De Seattle-procedure: dit houdt de continue presentatie van een object in, met

benoemen van het object, lezen van een korte zin en herinneropdracht. De

benoemingsopdracht wordt gebruikt om de lateraliteit van de taalfuncties na te gaan en

de herinneringsopdracht om het korte-termijn geheugen te onderzoeken. Het lezen van

een zin dient hoofdzakelijk als afleiding. Gemiddeld worden tien tot twintig objecten

gepresenteerd tijdens de vijf minuten waarin het geheugen getest kan worden.

3. De interviewprocedure: deze procedure test het herinneringsgeheugen bij de patiënt

voor vijf gebeurtenissen die voorvallen tijdens de periode waarin het medicijn

werkzaam is. Deze vijf gebeurtenissen zijn: 1) de aan- of afwezigheid van

spraakblokkage, 2) of er wel of niet spierzwakte is opgetreden (de patiënt moet de

juiste arm kunnen aanduiden), 3) of er wel of niet fouten zijn gemaakt in het

benoemen van de getoonde objecten, 4) of er wel of niet fouten gemaakt zijn in het

lezen van een zin en 5) of er wel of niet fouten gemaakt zijn in het herinneren van de

getoonde objecten.

28

Slaagcriteria worden gedefinieerd als meer dan drie van de vijf onderwerpen/items correct bij

de Montreal-procedure, minder dan 50% fouten bij de Seattle-procedure en vier van de vijf

onderwerpen correct bij de interviewprocedure. Over het algemeen slagen er meer patiënten

voor de Seattle- en de Montreal-procedure dan voor de interviewprocedure. Dit kan volgens

Dodrill en Ojemann (1997) verklaard worden doordat de Seattle- en de Montreal-procedures

meer testen naar het herinneren van specifieke objecten, terwijl de interviewprocedure meer

divers is. Deze studie toonde aan dat er overeenkomsten zijn tussen de verschillende

procedures op vlak van al dan niet geslaagd zijn voor de IAP, maar dat er toch ook grote

verschillen zijn naargelang de gebruikte procedure. De Seattle-procedure heeft de hoogste

sensitiviteit en specificiteit en de laagste graad van vergissingen van de drie procedures. Dit

kan verklaard worden doordat het herinneringsgeheugen getest wordt op het moment dat het

amobarbital aan het werk is en dat juist dit herinneringsgeheugen het type van geheugendefect

is dat het meeste voorkomt postoperatief. Ook worden er tijdens de Seattle-procedure twee tot

drie maal meer objecten gepresenteerd dan in beide andere procedures. Een beperking van de

Seattle-procedure is dat het geheugen niet getest kan worden vooraleer de patiënt terug kan

spreken.

De Seattle-procedure is de meest effectieve methode van de drie om materiaalspecifieke

geheugendefecten te voorspellen.

4.3.6. Variabiliteit in scores en slaagcriteria

Het aantal voorwerpen en intracarotidale amytalprocedure-scores verschillen tussen de

verschillende epilepsiecentra, vb. de kliniek van Cleveland gebruikt 16-20 verschillende

voorwerpen, in Seattle gebruikt men 20-30 voorwerpen. In het referentiecentrum voor

refractaire epilepsie aan het UZ Gent worden 11 voorwerpen aan de patiënt getoond: drie

woorden, twee tekeningen, drie situaties die de patiënt moet beschrijven, twee woorden die de

patiënt moet lezen en als laatste wordt er een chimeer getoond. Deze is puur visueel en kan

niet worden benoemd. Alhoewel ongeveer alle centra het herinneringsgeheugen onderzoeken,

is het herkenningsgeheugen typisch een criterium om te bepalen of de onderzoekspersoon

voor een onderwerp is geslaagd of heeft gefaald. In Gent wordt het geheugen na twaalf

minuten getest. Er wordt eerst aan de patiënt gevraagd of hij/zij nog iets weet van de

aangeboden items. Indien niet, dan wordt een meerkeuze-herkenning aangeboden. De

drempelwaarde om te bepalen of de onderzoekspersoon voor een onderwerp geslaagd is,

verschilt ook naargelang van de onderzoekers vb. 50% of meer volgens Dodrill en Ojemann

29

(1997), meer dan 67% van de voorwerpen correct volgens Jones-Gotman (1987), 33% correct

volgens Sass et al. (1991). Hier in Gent is men geslaagd voor de test vanaf 7/11.

Andere onderzoekers maken gebruik van vergelijkende i.p.v. absolute slaagcriteria. Dit noemt

men de “verschilscore” tussen beide hemisferen.

4.3.7. Variabiliteit in timing van de stimulus

Er bestaat ook variatie in de timing van de opeenvolging van de stimuli die aangeboden

worden. Onmiddellijk na de amobarbitalinjectie volgt er een initiële periode van verwardheid,

desoriëntatie, onoplettendheid en verminderde responsiviteit. Deze periode van verwardheid

is zeer kort, 30 tot 45sec na de injectie, en zelfs volledig afwezig indien de niet-dominante

hemisfeer wordt geïnjecteerd. Lesser et al. (Simkins-Bullock, 2000). heeft een onderzoek

gevoerd om na te gaan of de stimuli die in deze korte periode van verwardheid gepresenteerd

worden, later toch kunnen herinnerd worden. Uit het onderzoek bleek dat significant méér

patiënten de voorwerpen die in de eerste periode aangeboden werden konden herinneren,

wanneer ze de amobarbitalinjectie kregen ipsilateraal van de focus dan wel contralateraal.

Men kan hieruit concluderen dat de eerste periode van verwardheid en desoriëntatie geen

invloed heeft op het vormen van herinneringen.

Hoe later de stimuli aangeboden worden aan de patiënten, hoe minder effecten afasie heeft op

het testen van het geheugen, maar ook hoe minder het verdovende medicijn nog werkzaam is

in de hemisfeer (Loring et al., 1997).

Morris et al. (1998) heeft onderzocht of taal- en geheugenfunctie onafhankelijk van elkaar

werken ofwel dat ze elkaar ondersteunen in hun functie. De testen tonen aan dat patiënten

geen beter geheugen hebben wanneer de taalfunctie zich begon te herstellen dan wanneer de

taalfunctie nog volledig was verdoofd. Ook is er geen verschil in geheugen wanneer de niet-

dominante hemisfeer wordt verdoofd t.o.v. de dominante hemisfeer. M.a.w. herstel van de

taalfunctie en de geheugenfunctie zijn twee aparte entiteiten en functioneren onafhankelijk

van elkaar.

4.3.8. Conclusie i.v.m. de variabiliteiten

Er is enorm veel variatie rondom de intracarotidale amytalprocedure. Toch kan men een

aantal conclusies trekken uit verschillende onderzoeken die gevoerd zijn.

30

Wanneer er om andere medische redenen geen contra-indicaties bestaan, is het beter

om een bilaterale Wada-test uit te voeren dan een unilaterale test. Hoewel de Wada-

test een invasieve test is waarop veel variatie bestaat, heeft hij toch relatief lage

mortaliteits- en morbiditeitscijfers. De mortaliteits- en morbiditeitscijfers liggen

volgens een enquête, uitgevoerd door Rausch et al. (1993), lager dan één procent per

aantal uitgevoerde amytaltesten/jaar. De mogelijke complicaties van een Wada-test

(Ammerman et al., 2005) zijn een transiënte ischemische aanval (TIA) of infarct (door

embolen), epileptische aanvallen, een occlusie van de arteria centralis retinae (Müller

et al., 2000), wanddissectie van de arteria carotis, bloedingen, allergische reacties,

infecties (Wada J.A., 2008) en emotionele labiliteit (Masia et al., 2000).

Uit verschillende studies is gebleken dat ondanks de aanwezigheid van afasie tijdens

de injectie van de dominante hemisfeer er toch geheugeninhouden kunnen ingeprent

worden. Het is dus niet nodig om één tot drie minuten te wachten of totdat de spraak

terugkeert vooraleer het geheugen te testen, zoals dat in sommige centra de gewoonte

is. Een andere reden om het geheugen zo snel mogelijk te testen, is dat de effecten van

amobarbital op het geheugen sneller verdwenen zijn dan dat de clinicus denkt op basis

van de gemeten contralaterale grijpkracht. Indien het geheugen te laat getest wordt,

kan het medicijn al uitgewerkt zijn, hetgeen een overschatting geeft van de reserve

geheugencapaciteit.

Ondanks de hoge variabiliteit rondom de Wada-test, wordt deze toch bijna universeel

in de epilepsiecentra gebruikt. Dit omdat de test een grote bruikbaarheid,

toepasbaarheid en/of een predictieve waarde heeft en minder dan één procent

morbiditeit (in de 79% van de responderende centra‟s volgens een enquête van Rausch

et al. (1993). Dit leidt dan tot discussie over de betrouwbaarheid en geldigheid van de

Wada-test (Simkins-Bullock, 2000).

4.4. Betrouwbaarheid en validiteit van de Wada-test

Verschillende onderzoekers, waaronder Dade en Jones-Gotman (1997), McGlone et al.

(1999), hebben de betrouwbaarheid van de intracarotidale amytaltest onderzocht door na te

gaan of herhaalde testen resulteerden in dezelfde slaagresultaten. Aangezien de Wada-test een

invasieve procedure is, ligt het niet voor de hand om de test bij eenzelfde patiënt te herhalen.

Toch wordt de test vaak herhaald, zoals beschreven door Rausch et al. (1993). Er zijn vier

31

redenen om de test te herhalen: 1. een technisch niet bevredigende test (vb. wanneer de patiënt

een aanval doormaakt tijdens de test of wanneer de verwachte hemiparese uitblijft), 2.

omgevingsfactoren (vb. paniek van de patiënt), 3. functionele achteruitgang na de eerste test

(vb. cognitieve of gedragsveranderingen bij de patiënt die een verdere mentale achteruitgang

doen vermoeden) en 4. abnormale resultaten (vb. een slechter resultaat dan men zou

verwachten). Novelly en Williamson (Simkins-Bullock, 2000) rapporteerden dat van de 25

patiënten die initieel faalden voor de test, er 21 toch slaagden na een tweede test, wanneer er

een lagere dosis medicatie werd toegediend. Deze 21 patiënten zouden na de operatie ook

geen enkel verlies van geheugenfunctie vertonen? Een andere studie, uitgevoerd door

McGlone en MacDonald (1999), kwam tot de conclusie dat, ondanks de variatie in de

testomstandigheden, men toch grotendeels hetzelfde slaagresultaat bekwam.

Om de betrouwbaarheid van de intracarotidale amytaltest te verbeteren, is het nodig om toch

verder de variabiliteit in de testprocedures te verminderen. Verder onderzoek heeft ook

aangetoond dat men moet proberen het geheugen te testen op het moment dat het amobarbital

zijn maximaal effect bereikt. Het tijdstip waarop het geheugen wordt getest, moeten dus

gestandaardiseerd worden naargelang van de dosis van het gebruikte medicijn.

De betrouwbaarheid om het risico op postoperatieve geheugendysfunctie te voorspellen neemt

toe als men gebruik maakt van een combinatie van alle bestaande methodes o.a.

asymmetrische Wada-scores, aan- of afwezigheid van hippocampale sclerose, dominante of

niet-dominante hemisfeer, preoperatieve geheugenscores in neuropsychlogische testen en

recent ook SPECT gecombineerd met de Wada-test (Setoain et al., 2004).

De plausibiliteit van de scores, verkregen met Wada-test als een test om de geheugenfunctie

van de temporale kwab te bepalen, kan getoetst worden aan hun correlatie met hippocampale

celtellingen en het volume van de hippocampus gemeten met MRI (Perrine et al., 1995). In

een onderzoek, uitgevoerd door Loring et al. (1993), bleek de ongelijkheid tussen de

geheugenscores equivalent te zijn aan de asymmetrie in hippocampaal volume tussen de ipsi-

en contralaterale zijde. De ongelijkheid tussen de ipsi- en contralaterale geheugenscores is in

die zin vaak predictief voor de lateraliteit van de focus.

De bevindingen i.v.m. de validiteit van de intracarotidale amytaltest zijn moeilijk te

vergelijken tussen de verschillende onderzoekscentra. Dit omdat, zoals hierboven beschreven,

er veel variatie is in de procedure van de Wada-test en omdat er geen standaard definitie

bestaat in wat nu juist de achteruitgang van het geheugen inhoudt. Jones-Gotman et al. (1993)

hebben voorgesteld om een definitie van amnesie in te voeren die internationaal gebruikt kan

32

worden: 1. de achteruitgang van het geheugen is niet in proportie met andere cognitieve

defecten, 2. de geheugendysfunctie is niet beperkt tot één modaliteit (vb enkel verbaal

geheugen dat achteruit gaat), 3. zowel het herkenningsgeheugen als het herinneringsgeheugen

gaan achteruit en ook het geheugen voor gebeurtenissen en specifieke voorwerpen is

aangetast en 4. de geheugendysfunctie is klinisch duidelijk merkbaar voor anderen (Simkins-

Bullock, 2000). De subjectieve rapporten van patiënten die hun eigen geheugenfunctie

beoordelen komen vaak beter overeen met het emotioneel functioneren dan met objectieve

geheugenbevindingen. Toch kunnen patiënten, die een significante afname van hun

geheugencapaciteiten ervaren, een accurate beoordeling geven over hun postoperatieve

geheugenfunctie (Linewaever et al, 2004). De perceptie van de patiënten met betrekking tot

hun geheugenfunctie in vergelijking met de geheugenfunctie van anderen blijkt evenwel niet

accuraat te zijn. Patiënten zijn dus wel gevoelig voor veranderingen m.b.t. hun

geheugenfunctie over de tijd, ook al kunnen ze hun geheugenfunctie niet vergelijken met

andere personen van hun leeftijd. Klachten over het geheugen bij epilepsiepatiënten geven dus

een accurate perceptie over een relatieve verandering in geheugenfunctie t.o.v. een

persoonlijk basis-functioneren, eerder dan een absolute geheugencapaciteit op een bepaald

moment. Deze bevindingen suggereren dat het belangrijk is om geloof te hechten aan

subjectieve rapporten van patiënten.

Verschillende onderzoekers hebben de bijdrage van de Wada-test tot het voorspellen van

postoperatieve globale amnesie in vraag gesteld. Sommige onderzoekers suggereren dat de

incidentie van postoperatieve amnesie zo klein is dat de intracarotidale amytaltest de

voorspellingen nooit kan verbeteren. Jones-Gotman et al.(1993) rapporteerde dat de incidentie

van postoperatieve amnesie, indien alle patiënten geopereerd werden zonder andere testen dan

de Wada-test, minder dan 1% zou zijn.

Rausch et al. (1993) verdeelde zijn studie over de validiteit van de Wada-test om de

postoperatieve amnesie te voorspellen in vier categorieën: echt negatief, echt positief, vals

negatief en vals positief.

Onder de echt negatieven vallen de patiënten die slagen voor de ipsilaterale Wada-test

omdat hun risico op postoperatieve amnesie klein is. Deze patiënten gedragen zich

zoals men zou verwachten na een geslaagde operatie.

33

Onder de echt positieven vallen de patiënten die falen voor de ipsilaterale Wada-test

en een groot risico hebben op postoperatieve amnesie. Daardoor komen ze niet in

aanmerking voor resectieve chirurgie.

Onder de vals positieven vallen de patiënten die initieel niet slagen voor de Wada-test

en dus niet in aanmerking zouden komen voor resectieve chirurgie. Indien men deze

patiënten toch zou opereren, dan zouden ze geen postoperatieve amnesie vertonen.

Aan deze groep patiënten wordt resectieve chirurgie onterecht onthouden.

Onder de vals negatieven vallen de patiënten die slagen voor de Wada-test, maar die

toch amnesie vertoonden als gevolg van de operatie.

Postoperatieve amnesie heeft een heel lage prevalentie. Het is dus moeilijk om aan te tonen

dat de Wada-test in staat is om de postoperatieve amnesie significant beter te voorspellen om

zo het risico voor de patiënt op amnesie te verminderen (Simkins-Bullock, 2000).

34

5. Discussie

5.1. Kan de Wada-test de uitkomst van epilepsiechirurgie voorspellen?

De relatie tussen de Wada-geheugenscores en de postoperatieve uitkomst met betrekking tot

aanvalsvrijheid na epilepsiechirurgie is weinig onderzocht. De meerwaarde van de Wada-test,

in zijn gebruik om de correcte epilepsiefocus te lokaliseren, is om de operatieve uitkomst in

termen van aanvalsvrijheid te voorspellen. Men heeft vastgesteld dat gelateraliseerde

geheugendefecten gecorreleerd zijn met het ipsilateraal verlies aan neuronen en met

epileptogeniciteit. Uit resultaten van Loring et al. (1997) blijkt dat de voorwerpen,

gepresenteerd in de vroege periode, het best de lateraliteit van de focus weergeven. Gebaseerd

op deze correlatie wordt gesuggereerd dat gelateraliseerde geheugendeficieten met de Wada-

test in beschouwing kunnen worden genomen om de uitkomst van een temporale lobectomie

in termen van aanvalsvrijheid te voorspellen (Loring et al., 1994; Lancman et al., 1998).

Volgens Sperling et al. (1994) kan de verschilscore (contralateraal - ipsilateraal > 0)

verkregen met de Wada-test de postoperatieve uitkomst met betrekking tot aanvalsvrijheid het

best voorspellen. Andere factoren die gerelateerd zijn met postoperatieve uitkomst zijn: de

uitgebreidheid van de resectie, de aanwezigheid van een structurele laesie, de graad van

lokalisatie op EEG en het type van pathologie (Loring et al., 1994).

De meest gekende risicofactoren op postoperatieve afname van het verbale geheugen zijn

chirurgie in de dominante hemisfeer, preoperatief intact geheugen en de afwezigheid van

hippocampale sclerose op MRI. Andere risicofactoren op postoperatieve geheugendysfunctie

zijn een hoge leeftijd (Sperling et al. (1994) heeft kunnen vaststellen dat hoe ouder de patiënt

is wanneer de eerste tekenen van epilepsie opkomen, hoe slechter de uitkomst na operatie),

een mannelijk geslacht, de uitgebreidheid van de chirurgie, een laag preoperatief verbaal IQ

en de aanwezigheid van corticale dysgenese (Vulliemoz et al., 2008).

De predictieve waarde van de amytaltest om de uitkomst van epilepsiechirugie te voorspellen

is nog niet volledig bepaald en heeft beperkingen omwille van de diverse variabelen zoals

hoger beschreven. Idealiter verwacht men dat de hemisfeer met de slechtste geheugenscore de

epilepsiefocus bevat, omdat aan deze zijde het geheugen door de epilepsieaanvallen aangetast

zou zijn. In analogie hiermee kan men zich afvragen, als het geheugen (o.a. de hippocampus)

ipsilateraal toch intact zou zijn, m.a.w. indien de patiënt toch ipsilateraal slaagt voor de Wada-

test (een onverwachte asymmetrische verschilscore), of de focus dan wel uitsluitend aan die

35

zijde ligt? Kan de Wada-test bepalen waar de focus ligt en of de patiënt na operatie

aanvalsvrij kan zijn?

Hieronder staan een aantal scenario‟s voorgesteld die de Wada-test kan opleveren. De

gearceerde hemisfeer is verdoofd met amobarbital. De focus wordt verondersteld

gelokaliseerd te zijn in de rechter hemisfeer.

Deze voorstelling van de mogelijkheden is gebaseerd op Wada-testen zoals uitgevoerd in

Gent: er worden elf items gepresenteerd en de grens is vastgelegd op zeven van de elf correcte

antwoorden.

1. Het contralaterale geheugen slaagt voor de Wada-test.

A. B.

Het contralaterale geheugen behaalt een score van 11/11 en is dus geslaagd voor de

Wada-test (Figuur A). De hippocampus van de ipsilaterale hemisfeer (Figuur B) haalt

slechts een score van 5/11. Dit geeft een “verwachte” verschilscore van zes. Er is dus

een aantasting van de ipsilaterale hippocampus met een verminderde ipsilaterale

geheugenfunctie tot gevolg. De ipsilaterale hippocampus kan weggenomen worden

met opoffering van de slecht geringe restactiviteit. De geheugenfunctie van de

contralaterale hippocampus compenseert dit ruimschoots en getuigt door zijn volledige

intacte functie van niet-aantasting door de epilepsie.

In dit geval is het duidelijk dat de amytaltest zowel de lokalisatie, de geheugenfunctie

en de postoperatieve uitkomst in termen van aanvalslijden kan voorspellen, want bij

het weghalen van de ipsilaterale hippocampus, aangetast door de epilepsie, zal de

contralaterale hippocampus voldoende werken om postoperatieve amnesie te

36

voorkomen en de aanvallen zouden postoperatief verdwenen moeten zijn als men de

unieke focus selectief kan verwijderen.

2. Zowel het contra- als ipsilaterale geheugen falen voor de Wada-test

A. B.

Het contralaterale geheugen behaalt een score van 6/11 (figuur A). Deze waarde ligt

onder het kantelcijfer (cut-off-score) van 7/11 en is dus niet geslaagd voor de

amytaltest. Het ipsilaterale geheugen behaalt een score van 5/11 (figuur B) en is dus

ook niet geslaagd. Hier heeft de epilepsiefocus het ipsilaterale geheugen aangetast,

maar er is ook een aantasting van het contralaterale geheugen. De ipsilaterale

hippocampus kan hier niet weggenomen worden wegens te uitgesproken negatieve

gevolgen voor het geheugen. Hier kan men zich nu bovendien afvragen, aangezien

beide hippocampi aangetast zijn, of het kan gaan om een bilaterale epilepsiefocus. Als

men dan één enkele hippocampus zou wegnemen, zou de patiënt, naast een sterke

afname van zijn geheugencapaciteit, postoperatief ook niet aanvalsvrij zijn.

37

3. Zowel het ipsi- als het contralaterale geheugen slagen voor de Wada-test

A. B.

De contralaterale hippocampus behaalt een score van 8/11 voor de Wada-test (figuur

A). Maar ook de ipsilaterale hemisfeer slaagt voor de test met een score van 7/11

(figuur B). De verschilscore is hier “verwacht” maar bedraagt slechts één. Indien men

hier de ipsilaterale hippocampus reseceert, offert men een relatief grote restcapaciteit

aan geheugen op, maar in principe is dit wel verantwoordbaar aangezien het geheugen

voldoende kan worden opgevangen door de contralaterale hippocampus. Toch is ook

deze hippocampus, weliswaar in beperkt mate, aangetast. Men kan zich dus afvragen

of deze aantasting veroorzaakt wordt door de epilepsie. Indien deze unilateraal

gegenereerd wordt, kan de focus best zo snel mogelijk verwijderd worden vooraleer de

capaciteit van de contralaterale hippocampus nog verder aantast wordt. Maar ook hier

kan er sprake zijn van een bilaterale focus, die beide hippocampi voorlopig slechts

matig aangetast heeft, waardoor ze beide nog redelijk functioneren. Indien men dan de

ipsilaterale hippocampus zou reseceren, kan men ook geen aanvalsvrijheid verwachten

na operatie.

38

4. Zowel het ipsi- als het contralaterale geheugen slagen voor de Wada-test

A. B.

Het contralaterale geheugen slaagt met een score van 7/11 (figuur A) en het

ipsilaterale geheugen slaagt eveneens, maar met een score van 11/11 (figuur B). Het

contralaterale geheugen slaagt, maar is toch aangetast. Dit geeft een onverwachte

asymmetrische verschilscore van vier. Indien men de ipsilaterale hippocampus zou

verwijderen, dan offert men het grootste deel van de geheugencapaciteit op. Hier kan

men zich afvragen of de epileptogene focus niet aan de andere kant ligt. Kan de Wada-

test hier aantonen dat de focus verkeerd gelokaliseerd is?

Figuur 4: Overzicht van de mogelijke uitkomsten van de Wada-test

Geslaagd Operatie: aanvalsvrijheid

Verwacht resultaat gemiddeld x%

Patiënt WADA-TEST Onverwacht resultaat operatie: aanvalsvrijheid ≤ x%

Niet geslaagd geen operatie

Ongeacht locale criteria

WADA-

TEST

Verschillende onderzoekers o.a. Sperling et al. (1994), Loring et al. (1994), Perrine et al.

(1995), Lancman et al. (1998) hebben aangetoond dat IAP verschilscores gebruikt kunnen

39

worden om de postoperatieve aanvalsvrijheid te voorspellen, maar andere onderzoekers

hebben deze correlatie niet kunnen aantonen. Bij de onderzoekers die de Wada-test wel nuttig

vonden om de operatieve uitkomst te voorspellen, is er ook discussie over de grootte van de

verschilscores. Volgens Sperling et al. (1994) is de grootte van de verschilscores niet

gerelateerd met de postoperatieve uitkomst, zolang de focus maar correct gelateraliseerd is en

de asymmetrie in de juiste richting is. Dit kan verklaard worden doordat men in deze studie

ook het celvolume van de hippocampus in rekening bracht; de predictieve waarde van het

hippocampaal volume zou bovendien gebaseerd zijn op een drempeleffect m.n. dat de

uitkomst niet progressief verbetert indien het celverlies boven een bepaald cut-off percentage

ligt. Loring et al. (1994) en Perrine et al. (1995) spreken deze bevinding tegen. Volgens hen is

er wel een relatie met de grootte van de asymmetrie, m.n. hoe groter de verschilscores, hoe

beter de aanvalscontrole postoperatief. Volgens Perrine et al. (1995) kan de verschilscore

m.b.t. het geheugen bijdragen tot het voorspellen van de focuslateralisatie en de

postoperatieve uitkomst in termen van aanvalsvrijheid met een accuraatheid gelijk aan of

mogelijk zelfs groter dan de accuraatheid van SPECT, PET, of diepe-hersen-elektroden,

onderzocht in andere studies. Wanneer een gelateraliseerde dysfunctie door de Wada-test

wordt gesuggereerd door significante geheugenverschillen tussen beide hemisferen, dan is de

accuraatheid van de amytaltest in het voorspellen van de postoperatieve uikomst m.b.t.

aanvalsvrijheid 98,4% (Perrine et al., 1995).

Bij patiënten met rechter temporale-kwabepilepsie zijn onverwachte verschilscores zeldzaam,

maar ze kunnen wijzen op een verhoogd risico op onbevredigend resultaat na de chirurgie. Bij

patiënten met een linker temporale-kwabepilepsie komen er vaker onverwachte scores voor,

maar deze betekenen niet dat er een verhoogd risico is op een slechte operatieve uitkomst

(Kirsch et al., 2006). Hiervoor is een fysiologische verklaring, namelijk een zekere bias die

inherent is aan de Wada-test ten nadele van niet-verbale geheugeninhouden, d.i. de rechter

hemisfeer.

Resultaten van studies over de predictieve waarde van de Wada-test met betrekking tot

aanvalsvrijheid verschillen enorm door de variabiliteit in de uitvoering tussen de verschillende

centra. Zoals beschreven door Marcello E. Lancman et al. (1998) zullen patiënten met een

ongunstige uitkomst na operatie zelden een asymmetrische Wada-score gehad hebben. De

specificiteit van de Wada-test op dit gebied was dus laag in de studie van Lancman et al.

(1998): veel vals negatieve resultaten. De positieve predictieve waarde was zeer hoog (87%

bij 30% asymmetrie tussen beide hemisferen), maar de negatieve predictieve waarde zeer laag

40

(38% bij hetzelfde niveau van asymmetrie). Een verwachte asymmetrie is dus zeer predictief

voor een goed resultaat. Hierop kan natuurlijk aangemerkt worden dat de studie vermoedelijk

“gebiasd” is door het ondergepresenteerd zijn van geopereerde patiënten met een ongunstig

patroon van prechirurgische onderzoeken, waaronder de Wada-test. Kan een onverwachte

asymmetrie het resultaat niet voorspellen en blijft de amytaltest slechts een vage indicatie

voor de preoperatieve evaluatie van de temporale-kwabepilepsie? Het is wellicht nodig dat er

standaardprocedures ontwikkeld worden i.v.m. het gebruik van de intracarotidale amytaltest,

zodat de resultaten beter vergeleken kunnen worden tussen de verschillende centra. Een

combinatie van alle prechirugische onderzoeken inclusief neuropsychologische metingen, met

ook de Wada-test, kan voor 80-90% bepalen in welke hemisfeer de aanvalsfocus gelegen is,

afhankelijk van de onderliggende pathologie en de taallateraliteit (Akanuma et al., 2003). De

Wada-test kan een duidelijke simulatie verstrekken over de unilaterale geheugencapaciteit van

de hersenen hetgeen door geen enkele functionele test, die momenteel beschikbaar is, ook

kan. Maar de predictieve waarde van de Wada-test m.b.t. aanvalsvrijheid postoperatief moet

toch met enige terughoudendheid bekeken worden, aangezien de IAP m.b.t. testen van het

geheugen volgens Kanemoto et al. (1999) de focusplaats enkel kan voorspellen wanneer men

alleen unilaterale mediale temporale-kwab epilepsie in beschouwing neemt. De studie van

Kanemoto et al. (1999) vond ook dat hoofdzakelijk de linker temporale structuren

verantwoordelijk zijn voor de geheugenfunctie en dat deze geheugendominantie onafhankelijk

is van de taaldominantie.

5.2. Toekomst van de amytaltest

Structurele MRI (Magnetic Resonance Imaging) is superieur aan CT (Computed

Tomography) in zijn mogelijkheid om kleine tumoren en malformaties in het hersenweefsel te

detecteren, inclusief gliose en cel-migratie-abnormaliteiten. In de toekomst kunnen nieuwe

structurele technieken bijdragen tot het onderzoeken van de lateralisatie in hersenfuncties.

SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) kan de regionale verschillen in

cerebrale bloedperfusie aantonen via een intraveneus geïnjecteerde radioligand. Door de

perfusieverschillen bij rust en bij activatie met elkaar te vergelijken kunnen regio‟s betrokken

bij activatie gelokaliseerd en gelateraliseerd worden (Abou-Khalil, 2007).

41

PET (Positron Emission Tomography) kan regionale veranderingen in de cerebrale

bloedperfusie vaststellen met behulp van radioactief zuurstofwater. Deze techniek kan

gebruikt worden voor de lokalisatie en lateralisatie van taalfuncties. PET in niet beschikbaar

in alle centra en de radioactiviteit maakt dat de PET slechts een beperkt aantal keer herhaald

kan worden.

fMRI (functional MRI) is een semikwantitative methode, die gebaseerd is op het BOLD-

principe (Blood Oxygenation Level-Dependent). De zuurstofdistributie verschilt tussen de

verschillende hersendelen. Zo verbruikt de grijze stof tot vier maal meer zuurstof dan de witte

stof en ook de fysiologisch actievere delen van de hersenen verbruiken relatief meer glucose

en zuurstof voor hun metabolisme. Dus actievere corticale gedeelten van de hersenen

verbruiken meer zuurstof dan de rest en dit kan in kaart gebracht worden via fMRI. Het

BOLD-signaal is dus een indirecte maat voor neuronale activiteit. Via fMRI kan een

“mapping” gebeuren van de hersenfuncties (cognitief, motorisch, sensorisch, enz.) en de area

die tijdens deze functies meer actief wordt (Novelline R.A., 2004).

Hoewel de IAP als gouden standaard voor preoperatieve onderzoeken voor epilepsieoperatie

wordt beschouwd, is haar bijdrage eerder beperkt, voornamelijk omdat een

gestandaardiseerde procedure ontbreekt (o.a. verschillen in dosis van het amobarbital, latentie

tussen de opeenvolgende injecties, verschillen in tijd tussen de injectie en de presentatie van

de stimuli en anderen vermeld vanaf pagina 24).

Geheugenprestatie wordt gezien als indicator voor hippocampale integriteit versus aantasting

en indirect voor de preferentiële focuslokalisatie.

Een studie van Lineweaver et al. (2006) vergeleek de relatieve bijdrages van de standaard

preoperatieve onderzoeken (neuropsychologische testen, hippocampaal volume meting,

Wada-test) om de postoperatieve geheugenfunctie te voorspellen. Hieruit blijkt dat indien

men de Wada-test afzonderlijk beschouwt, deze het postoperatieve verbale geheugen kan

voorspellen, maar wanneer men eerst andere niet-invasieve testen beschouwt, dan blijkt de

bijdrage van de Wada-test eerder beperkt. Dit kan verklaard worden door de grote

overlapping m.b.t. prognostische informatie tussen de verschillende testen. Men kan nu in

vraag stellen of de bijdrage van de Wada-test als predictor van het postoperatieve geheugen

opweegt tegen de risico‟s van de invasieve amytaltest?

Over de bijdrage van de fMRI in het bepalen van de focuslateralisatie en het voorspellen van

de postoperatieve aanvalscontrole bestaan er veel controversies in de literatuur. Volgens

42

Vulliemoz et al. (2008) hebben twee recente studies aangetoond dat niet-invasieve testen

zoals neuropsychologie en MRI even betrouwbaar zijn in het voorspellen van postoperatieve

afname van geheugenfunctie als de intracarotidale amytaltest. Ook Killgore et al. (1999) vindt

in zijn studie dat de fMRI en de IAP de postoperatieve uitkomst allebei met dezelfde

accuraatheid hunnen voorspellen.

Binder et al. (2008) onderzochten of preoperatieve fMRI een postoperatieve afname van

verbale geheugenfunctie kan voorspellen en of fMRI een predictieve waarde kon toevoegen

aan de reeds bestaande preoperatieve onderzoeken. Er werd ook gekeken naar de predictieve

bijdrage van de Wada-test. In dit onderzoek correleerden de Wada-geheugen-asymmetrie

scores maar zwak met de postoperatieve verbale geheugenuitkomst in vergelijking met de

niet-invasieve procedures. Dit zou kunnen omdat de Wada-test niet genoeg materiaal-

specifiek is. De objecten die tijdens de Wada-test getoond worden, kunnen zowel verbaal als

non-verbaal (bv. visueel) benoemd worden. De Wada-test reflecteert dus hoofdzakelijk de

lateralisatie van het niet-verbale geheugensysteem dan van het verbale. Maar de testen om de

uitkomst van het geheugen te onderzoeken, zijn gebaseerd op het verbale geheugensysteem.

De verbale geheugenuitkomsten kunnen dus niet accuraat voorspeld worden bij patiënten bij

wie de Wada-geheugen-asymmetriescores hoofdzakelijk het non-verbale geheugen

reflecteren. Hieruit blijkt dat de Wada-test wel een goede indicatie kan geven over de

algemene lateralisatie van het geheugen (en daardoor is het een goede voorspeller van de

focuslateralisatie), maar dit reflecteert zich niet in de precieze lateralisatie van het verbale

geheugen. De onderzoekers kwamen tot de conclusie dat de taal-lateralisatie, gemeten door

fMRI, een sterke predictor is voor postoperatieve afname van het verbale geheugen. Het is de

eerste keer dat men vond dat taal-lateralisatie meer gecorreleerd is met verbale

geheugeninhouden. Er kan nu verder onderzoek gebeuren of ook het gebruik van Wada-taal-

asymmetrie scores een betere predictor kan zijn van de postoperatieve geheugen uitkomst.

De fMRI kan zones aantonen die geactiveerd worden bij een bepaalde taak, maar toont niet

aan of deze zones essentieel zijn. Na een eventuele operatieve wegname kan de regio die

geactiveerd werd gecompenseerd worden door een andere regio. De fMRI kan dus enkel

informatie geven over de betrokkenheid van een structuur in vb. taalfunctie, maar niet of deze

zone onmisbaar is. Volgens verschillende studies, beschreven door Klöppel en Büchel (2005),

kan de fMRI de postoperatieve benoemingsfunctie betrouwbaarder voorspellen dan de IAP,

maar kan de IAP de postoperatieve veranderingen in het verbale geheugen beter voorspellen

dan de fMRI. Voorspellen van het visueel-spatieel geheugen is moeilijker met de Wada-test.

43

Omdat de fMRI een minder invasief onderzoek is, is het ook goedkoper dan de Wada-test

(Binder et al., 2008). Toch is op dit moment de hoofdtaak van de fMRI om de functie

lateralisatie te onderzoeken. In de toekomst zijn verdere onderzoeken nodig naar de

predictieve waarde van de fMRI voor verschillende plaatsen van focusresectie en minder

onderzoeken die de fMRI vergelijken mat de IAP. Als uit deze studies veelbelovende

resultaten komen, dan zal op lange termijn de Wada-test overbodig worden (Klöppel and

Büdel, 2005). Op dit moment kan de fMRI de Wada-test nog niet vervangen (Paolicchi, 2008)

en wordt hij gebruikt als een bijkomende pre-operatieve evaluatie indien de resultaten van de

Wada-test niet duidelijk zijn of als een screening om te bepalen of verdere onderzoeken nodig

zijn.

fTCD (functional TransCranial Doppler sonography) kan tegelijkertijd verschillen tussen de

bloedstroom in de linker en rechter arteria cerebri media aantonen bij taal en visuospatiële

taken. Activatie van taalfuncties veronderstelt namelijk een toename van de bloedstroom in de

hemisfeer betrokken dij deze taken (Abou-Khalil, 2007). Taallateralisatie via fTCD komt

goed overeen met de Wada-test. Ook de fTCD kan in de toekomst misschien een niet-invasief

alternatief zijn van de IAP. Een beperking van deze methode is dat niet alle personen een

acoustisch temporaal botvenster hebben waardoor men niet naar de arterie cerebri media kan

kijken. Ook zijn er nog bijkomende onderzoeken nodig om deze fTCD bevindingen te

bevestigen (Meador and Loring, 1999).

Al deze alternatieve methoden hebben nood aan standaardisatie vooraleer ze wijd verspreid

toegepast kunnen worden. Voornamelijk fMRI en fTCD kunnen beschouwd worden als

aanvaardbare alternatieven voor de Wada-test, indien men enkel nood heeft aan de kennis van

de preoperatieve taaldominantie. fMRI heeft ook de capaciteit om de geheugencomponent van

de Wada-test kunnen vervangen, maar zoals hierboven beschreven zijn we op dit moment nog

niet zo ver (Abou-Khalil, 2007).

Over het onderwerp of de amytaltest de uitkomst na epilepsiechirurgie in termen van

aanvalsvrijheid kan voorspellen is er veel tegenstrijdigheid in de literatuur en de onderzoeken

die een positief antwoord suggereren hebben te weinig bewijskracht door o.a. een te kleine

testpopulatie. Door het gebrek aan standaardisatie van de test zijn de verschillende studies, die

kunnen bijdragen om de tegenstrijdige resultaten aan te vullen, moeilijk met elkaar te

vergelijken.

44

De amytaltest geeft zoals hoger beschreven een aantal sterke indicaties, maar heeft haar

beperkingen omwille van diverse factoren. Het verfijnen van de test is dan ook nodig op

verschillende vlakken:

1. De precieze werkmethodes tussen de verschillende centra dienen gestandaardiseerd te

worden.

2. De resultaten van de verschillende centra moeten op elkaar worden afgestemd.

3. Bijkomend onderzoek is nodig om een aantal variabelen uit te schakelen zodat de

voorspellende waarde van de amytaltest verbetert: vergelijk van de voorspellingen op

basis van de amytaltesten en de uiteindelijke resultaten van enkele maanden tot enkele

jaren na de operatieve ingrepen.

Hiervoor zijn grote multicentrische studies nodig.

Gezien de amytaltest de enige systematisch testmethode is die bovendien wereldwijd wordt

gebruikt (ondanks haar beperkingen), ligt het voor de hand dat deze test verder verfijnd zal

worden en breed toegepast blijft. Maar met de huidige ontwikkelingen in fMRI lijkt de Wada-

test in de toekomst aan belang in te boeten bij epilepsiechirurgie (Vulliemoz et al., 2008).

Omdat functionele geheugenscores de onderliggende integriteit van de hippocampus

weerspiegelen, kunnen defecten, gedetecteerd met de Wada-test, de postoperatieve

aanvalscontrole na verwijdering van aangetast weefsel voorspellen (Killgore et al., 1999).

Onderzoek heeft aangetoond dat wanneer de Wada-test een verwachte asymmetrie aantoont

(contralateraal > ipsilateraal), de amytaltest een hoge positieve predictieve waarde heeft met

betrekking tot postoperatieve aanvalsvrijheid. Anderzijds zijn er slecht weinig gegevens te

vinden in de literatuur i.v.m. een onverwachte asymmetrisch resultaat van de IAP. Indien de

ipsilaterale hemisfeer beter scoort dan de contralaterale hemisfeer, dan kan men geen uitpraak

doen over de negatieve predictieve waarde van de Wada-test. Dit is te verklaren door een

„selectiebias‟ inherent aan de Wada-test zelf. Er is namelijk geen ethisch verantwoorde

onderzoeksmethode mogelijk die kan aantonen dat bij patiënten met negatieve testresultaten

een resectie van de hippocampus kan leiden tot negatieve postoperatieve gevolgen, die

voorspeld hadden kunnen worden door het niet-slagen voor de Wada-test. Desalniettemin is

het in de literatuur niet weerlegd dat een negatieve amytaltest de postoperatieve uitkomst in

termen van aanvalsvrijheid niet zou kunnen voorspellen.

45

6. Referentielijst

1. ABOU-KHALIL B. : An update on determination of language dominance in screening

for epilepsy surgery: the Wada test and newer noninvasive alternatives. Epilepsia, 2007,

48 (3), 442-455.

2. AKANUMA N., ALARCÓN G., LUM F., KISSANI N., KOUTROUMANIDIS M.,

ADACHI N., BINNIE C.D., POLKEY C.E., MORRIS R.G. : Lateralising value of

neuropsychological protocols for presurgical assessment of temporal lobe epilepsy.

Epilepsia, 2003, 44 (3), 408-418.

3. ALPHERTS W.C.J., VERMEULEN J., VAN VEELEN C.W.M. : The Wada test:

prediction of focus lateralization by asymmetric and symmetric recall. Epilepsy Res.,

2000, 39, 239-249.

4. AMMERMAN J.M., CAPUTY A.J., POTOLICCHIO S.J. : Endovascular ablation of a

temporal lobe epileptogenic focus – a complication of Wada testing. Acta Neurol Scand.,

2005, 112, 189-191.

5. ANDELMAN F., KIPERVASSER S., REIDER-GROSWASSER I.I., FRIED I.,

NEUFELT M.Y. : hippocampal memory function as reflected by the intracarotid sodium

methohexital Wada test. Epilepsy Behav., 2006, 9, 579-586.

6. BELL B.D. : WMS-III logical memory performance after a two-week delay in temporal

lobe epilepsy and control groups. J Clin Exp Neuropsychol, 2006, 28, 1435-1443.

7. BELL B.D., HERMANN B.P., SEIDENBERG M. : Significant discrepanties between

immediate and delayed WMS-III indices are rare in temporal lobe epilepsy patients. J.

Clin. Neuropsychol., 2004, 18 (2), 303-311.

8. BINDER J.R., SABSEVITZ D.S., SWANSON S.J., HAMMEKE T.A., RAGHAVAN

M., MUELLER W.M. : Use of preoperative functional MRI to predict verbal memory

decline after temporal lobe epilepsy surgery. Epilepsia, 2008, 49 (8), 1377-1394.

9. COHEN-GADOL A.A., WESTERVELD M., ALVAREZ-CARILLES J., SPENCER

D.D. : Intracarotid amytal memorytest and hippocampal magnetic resonance imaging

volumetry: validity of the Wada test as an indicator of hippocampal integrity among

candidates for epilepsy surgery. J. Neurosurg., 2004, 101, 926-931.

10. DADE L.A., JONES-GOTMAN M. : Sodium amobarbital tests: What do they predict?

Brain Cogn., 1997, 33, 189-209.

46

11. DODRILL C.B., OJEMANN G.A. : An exploratory comparison of three methods of

memory assessment with the intracarotid amobarbital procedure. Brain Cogn., 1997, 33,

210-223.

12. ENGEL J. : ILEA classification of epilepsy syndromes. Epilepsy Res., 2006, 70 (1), 5-

10.

13. GLEIβNER U., HELMSTAEDTER C., SCHRAMM J., ELGER C.E. : Memory

outcome after selective amygdalohippocampectomy in patients with temporal lobe

epilepsy: one-year follow-up. Epilepsia, 2004, 45 (8), 960-962.

14. HARVEY D.J., NAUGLE R.I., MAGLEBY J., CHAPIN J.S., M.NAJM I.,

BINGAMAN W., BUSCH M.R. : Relationship between presurgical memory

performance on the wechsler memory scale-III and memory change following temporal

resection for treatment of intractable epilepsy. Epilepsy Behav., 2008, 13, 372-375.

15. HELMSTAEDTER C., RICHTER S., RÖSKE S., OLTMANNS F., SCHRAMM J.,

LEHMANN T.N. : Differential effects of temporal pole resection with

amygdalohippocampectomy versus selective amygdalohippocampectomy on material-

specific memory in patients with mesial temporal lobe epilepsy. Epilepsia, 2008, 49, 88-

97.

16. HIRTZ D., THURMAN D.J., GWINN-HARDY K., MOHAMED M., CHAUDHURI

A.R., ZALUTSKY R. : How common are the “common” neurologic disorders?

Neurology, 2007, 68, 326-337.

17. HORI T., YAMANE F., OCHIAI T., KONDO S., SHIMIZU S., ISHII K., MIYATA H.

: Selective subtemporal amygdalohippocampectomy for refractory temporal lobe

epilepsy: operative and neuropsychological outcomes. Journal of neurosurgery. 106.

2007.

18. JONES-GOTMAN M., BARR W.B., DODRILL C.B., GOTMAN J., MEADOR K.J.,

RAUSCH R., SASS K.J., SHARBROUGH F.W., SILFVENIUS H. WIESER H.G. :

Postscript: Controversies concerning the use of intraarterial amobarbital procedures. In

Engel J., Jr. (ed.) Surgical treatment of the epilepsies, 2nd

ed., Raven press, New York,

445-449.

19. KANEMOTO K., KAWASAKI J., TAKENOUCHI K., HAYASHI K., KUBO H.,

MORIMURA T., KAKEUCHI J. : Lateralized memory deficits on the Wada test

correlate with the side of lobectomy only for patients with unilateral medial temporal

lobe epilepsy. Seizure, 1999, 8, 471-475.

47

20. KILLGORE W.D.S., GLOSSER G., CASASANTO D.J., FRENCH J.A., ALSOP D.C.,

DETRE J.A. : Functional MRI and the Wada test provide complementary information

for predicting post-operative seizure control. Seizure, 1999, 8, 450-455.

21. KIRSCH H.E., WALKER J.A., WINSTANLEY F.S., HENNDRICKSON R., WONG

S.T.C., BARBARO N.M., LAXER K.D., GARCIA P.A. : Limitations of wada memory

asymmetry as a predictor of outcomes after temporal lobectomy. Neurology, 2005, 65

(5), 676-680.

22. KLÖPPEL S., BÜCHEL C. : Alternatives to the Wada test: a critical view of functional

magnetic resonance imaging in preoperative use. Curr Opin Neurol., 18, 418-423.

23. KOHRMAN M.H. : What is epilepsy? Clinical Perspectives in the diagnosis and

treatment. J. Clin. Neurophysiol., 2007, 24, 87-95.

24. KUMAR P., CLARK M. : Clinical medicine sixth edition. Elsevier Saunders, St. Louis,

2005

25. LANCMAN M.E., BENBADIS S., GELLER E., MORRIS H. : Sensitivity and

specificity of asymmetric recall on WADA test to predict outcome after temporal

lobectomy. Neurology. 1998, 50 (2), 455-459.

26. LINEWAEVER T.T., NAUGLE R.I., CAFARO A.M., BINGAMAN W., LÜDERS

H.O. : Patients perceptions of memory funtioning before and after surgical intervention

to treat medically refractory epilepsy. Epilesia, 2004, 45 (12), 1604-1612.

27. LINEWEAVER T.T., MORRIS H.H., NAUGLE R.I., NAJM I.M., DIEHL B.,

BINGAMAN W. : Evaluating the contribution of state-of-the-art assessment techniques

to predicting outcome after unilateral anterior temporal lobectomy. Epilepsia, 2006, 47

(11), 1895-1903.

28. LODDENKEMPER T., MORRIS H.H., LINEWAEVER T.T., KELLINGHAUS C. :

Repeated intracarotid amobarbital tests. Epilepsia, 2007, 48, 553-558.

29. LORING D.W., MEADOR K.J., LEE G.P., NICHOLS M.E., KING D.W., MURRO

A.M., PARK Y.D., SMITH J.R. : Wada memory and timing of stimulus presentation.

Epilepsy Res., 1997, 26, 461-464.

30. LORING D.W., MEADOR M.D., LEE G.P., NICHOLS M.E., KING D.W.,

GALLAGHER B.B., MURRO A.M., SMITH J.R. : Wada memory performance predicts

seizure outcome following anterior temporal lobectomy. Neurology, 1994, 44, 2322-

2324.

31. LORING D.W., MURRO A.M., MEADOR K.J., LEE G.P., GRATTON C.A.,

NICHOLS M.E., GALLAGHER B.B., KING D.W., SMITH J.R. : Wada memory

48

testing and hippocampal volume measurements in the evaluation for temporal

lobectomy. Neurology, 1993, 43 (9), 1789-1793.

32. MASIA S.L., PERRINE K., WESTBROOK L., ALPER K., DEVINSKY O. : Emotional

outbursts and post-traumatic stress disorder during intracarotid amobarbital procedure.

Neurology, 2000, 54, 1691-1693.

33. MCGLONE J., BLACK E., EVANS J., PARKIN A., SADLER M., SITA A., SQUIRES

S.E., STUSS I.D., WILSON T.B. : Criterion-based validity of an intracarotid

amobarbital recognition-memory protocol. Epilepsia, 1999, 40 (4), 430-438.

34. MEADOR K.J., LORING D.W. : The Wada test: controversies, concerns and insights.

Neurology, 1999, 52 (8), 1535-1536.

35. MILLER J.W., SILBERGELD D.L. : Epilepsy surgery: principles and controversies. In :

The selective amygdalohippocampectomy, Eds. K.J. Burchiel, J.A. Christiano, Taylor &

Francis group, New York, 2006, 451-484.

36. MORRIS R.G., POLKEY C.E., COX T. : Independent recovery of memory and

language functioning during the intracarotid sodium amytal test. J Clin Exp

Neuropsychol., 1998, 20, 433-444.

37. MÜLLER E., HUK W., PAULI E., WENKEL H. : Maculo-papillary branch retinal

artery occlusions following the Wada test. Graefe‟s Arch Clin Exp Ophtalmol, 2000,

238, 715-718.

38. NOVELLINE R.A. : Squire‟s Fundamentals of radiology – 6th ed. Harvard university

press, USA, 2004

39. PAOLICCHI J.M. : Is the Wada test still relevant? Yes. Arch Neurol., 2008, 65 (6), 838-

840.

40. PARK T.S., BOURGEOIS B.F.D., SILBERGELD D.L., DODSON W.E. : Subtemporal

transparahippocampal amygdalohippocampectomy for surgical treatment of mesial

temporal lobe epilepsy. J. Neurosurg., 1996, 85 (6), 1172-1176.

41. PERINNE K., WESTERVELD M., SASS K.J., DEVINSKY O., DOGALI M.,

SPENCER D.D., LUCIANO D.J., NELSON P.K. : Wada memory disparities predict

seizure laterality and postoperative seizure control. Epilepsia, 1995, 36 (9), 851-856.

42. RAUSCH R., SILFVENIUS H., WIESER H.G., DODRILL C.B., MEADOR K.J.,

JONES-GOTMAN M. : Intraarterial amobarbital procedures. In : Surgical treatment of

the epilepsies, eds. J. Engel Jr., Raven press, New York, 1993, 341-357.

43. RÉGIS J., ARKHA Y., YOMO S., BARTOLOMEI F., PERAGUT J.-C., CHAUVEL P.

: Rôle de la radiochirurgie gamma knife dans le traitement des epilepsies

49

pharmacorésistantes: situation actuelle, resultants et perspectives. Neurochirurgie, 2008,

54, 320-331.

44. ROUGIER A., DARTIGUES J.F., COMMENGES D., CLAVERIE B., LOISEAU P.,

COHADON F . : A longitudinal assessment of seizure outcome and overall benefit from

100 cortectomies for epilepsy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatrie, 1992, 55, 762-767.

45. SASS K.J., LENCZ T., WESTERVELD M., NOVELLY R.A., SPENCER D.D., KIM

J.H. : The neural substrate of memory impairment demonstrated by the intracarotid

amobarbital procedure. Arch. Neurol., 1991, 48, 48-52.

46. SETOAIN X., ARROYO S., LOMENA F., PAVÍA J., BOGET T., BARGALLÓ N.,

RUMIÀ J., FUSTER D., FUERTES S., PONS F. : can the Wada test evaluate mesial

temporal function?: a SPECT study. Neurology, 2004, 62, 2241-2246.

47. SIMKINS-BULLOCK J. : Beyond speech lateralization/ a review of the variability,

reliability and validity of the intracarotid amobarbital procedure and its nonlanguage

uses in epilepsy surgery candidates. Neuropsychology review. 2000. 10.

48. SPERLING M.R., SAYKIN A.J., GLOSSER G., MORAN M., FRENCH J.A.,

BROOKS M., O‟CONNOR M.J. : Predictors of outcome after anterior temporal

lobectomy: the intracarotid amobarbital test. Neurology, 1994, 44, 2325-2330.

49. STEFAN H., STEINHOFF B.J. : Emerging drugs for epilepsy and other treatment

options. Eur. J. Neurol. 2007, 14, 1154-1161.

50. TÉLLEZ-ZENTENO J.F., DHAR R., HERNANDEZ-RONQUILLO L., WIEBE S. :

Long-term outcomes in epilepsy surgery: antiepileptic drugs, mortality, cognitive and

psychosocial aspects. Brain. 2007. 130. 334-345.

51. TRENNERY M.R., WESTERVELD M., MEADOR K.J. : MRI hippocampal volume

and neuropsychology in epilepsy surgery. Magn Reson Imaging, 1995, 13 (8), 1125-

1132.

52. VONCK K., BOON P., GOOSSENS L., DEDEURWAERDERE S., CLAEYS P.,

GOSSIAUX F., VAN HESE P., DE SMEDT T., RAEDT R., ACHTEN E., DEBLAERE

K., THIELEMAN A., VANDEMAELE P., THIERY E., VINGERHOETS G.,

MIATTON M., CAEMAERT J., VAN ROOST D., BAERT E., MICHIELSEN G.,

DEWAELE F., VAN LAERE K., THADANI V., ROBERTSON D., WILLIAMSON P.

: Neurostimulation for refractory epilepsie. Acta neurol. Belg., 2003, 103, 213-217.

53. VULLIEMOZ S., PEGNA A.J., ANNONI J.-M., YILMAZ H., WILLI J.P., SPINELLI

L., LANDIS T., SEECK M. : The selective amobarbital test in the anterior choroidal

50

artery: perfusion pattern assessed by intraarterial SPECT and prediction of postoperative

verbal memory. Epilepsy Behav., 2008, 12, 445-455.

54. WADA J.A. : a fateful encounter: sixty years later – reflexions on the Wada test.

Epilepsia, 2008, 49 (4), 715-730.

55. WADA J.A. : Clinical experimental observations of carotid artery injections of sodium

amytal. Brian Cogn., 1997, 33, 11-13.

56. WIESER H.G., YASARGIL M.G. : Selective amygdalohippocampectomy as a surgical

treatment of mesiobasal limbic epilepsy. Surg Neurol., 1982, 17 (6), 445-457.