AUANEWSTHE OFFICIAL NEWSMAGAZINE OF THE AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION | AND CONFEDERACIÓN AMERICANA DE UROLOGÍA

AmericanUrologicalAssociation

SPANISH EDITIONAbril 2016 Volume 9 | issue 4spANisH eDiTioN

Jorge Gutierrez-Aceves, MDEditorWinston-Salem, North Carolina

En el ultimo número de AUA News me referí la

lista de actividades que se presen-taran o serán traducidas al Español durante el próximo congreso anual de la AUA que se llevara a cabo en San Diego, California del 6 al 10 de Mayo próximo.

En este numero que será publi-cado unos dias antes del congreso me voy a referir al programa del congreso en general y a las oportunidades edu-cacionales para los asistentes.

Las sesiones plenarias, como cada ano, van a incluir investigaciones in-novadoras, nuevas pautas de manejo de la AUA y los últimos adelantos en urología en general presentadas por

a considerar el principio de la selec-ción adecuada de la mejor opción de cirugía correspondiente a cada paci-ente. Finalmente dos paneles abor-daran el tema de cómo convertirse en mejores cirujanos, el domingo un panel se enfocara en adiestramiento personal y profesional y el lunes un panel va a discutir acerca de “Que hace a un mejor cirujano”.

La oficina de educación ha selec-cionado mas de 90 cursos entre cur-sos instruccionales (IC) y cursos de postgrado (PG), además de 3 cursos de actividades manuales o hands-on. Estos cursos hands-on ofrecen a un limitado números de asistentes la oportunidad de desarrollar sus habilidades bajo la guía de expertos que participan en el curso. En estos cursos se combinan presentaciones didácticas con la posibilidad de realizar actividades hands-on con la asistencia del profesor así que se pueden aprender nuevas habilidades quirúrgicas. Los cursos hands-on que

se presentaran en el congreso de este ano son dos cursos en biopsias de próstata guiadas con fusión de resonancia magnética (RM) y ultra-sonido, 1: Introducción a las técnicas básicas de biopsia de próstata guiada con fusión de RM y 2: Refinando las técnicas para usuarios avanzados, y el tercer curso es sobre NLPCN prac-tica: desde el acceso hasta la salida. 3 cursos IC presentaran nuevas guías de manejado recientemente publica-das por la AUA: las guías en Manejo quirúrgico de litiasis renal y ureteral, Cáncer de vejiga no-musculo invasor y Estenosis uretrales. Sin duda una de las recomendaciones es adquirir el Pase para los Cursos que les da a los asistentes la oportunidad de ingresar a mas de 90 cursos IC y PG durante el congreso así como un USB con el material de todos los cursos IC y PG.

Nuevamente un recordatorio para que se aseguren de llegar a San Diego

EDITORIAL

AUANEWSTHE OFFICIAL NEWSMAGAZINE OF THE AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION | AND CONFEDERACIÓN AMERICANA DE UROLOGÍA

AmericanUrologicalAssociation

SPANISH EDITION

expertos de EU y de otros países del mundo. El programa de cirugías en vivo el viernes y el lunes se enfoca en abordajes quirúrgicos novedo-sos. Específicamente en el campo de endourologia, los participantes podrán aprender acera del uso de ureteroscopios flexibles de uso único desechables, nuevos litotritores intra-corporeos, nuevas fuentes de energía para ablación de tejidos y nueva tecnología digital para optimizar las imágenes ópticas. La cirugía robótica va a seguir definiendo los limites de la derivación urinaria intracorporea y de la linfadenectomia retroperito-neal. La presentación de sesiones de videos editados en vivo dirigidos a los pasos críticos de técnicas quirúrgicas, así como eventos adversos críticos (ayuda en soluciones quirúrgicas) va a complementar el programa de cirugías en vivo. Las sesiones de Fuego Cruzado y de Segundas Opiniones, así como la discusión de Casos Complejos el día martes, van

Volume 9 | issue 4spANisH eDiTioN

Editor, Spanish Edition

Jorge Gutierrez-Aceves, MD

Winston-Salem, North Carolina, USA

Associate Editor, Spanish Edition

Oscar Negrete-Pulido, MD

Leon, Mexico

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cOnfEREncIA Ramon Guiteras

Patrick Soon-Shiong, MD, FRCS (C), FACSCulver City, California

Durante décadas hemos luchado contra el cáncer

con cirugía, radiación, quimioterapia y terapias dirigidas. Luego de bil-lones de dólares e incontables horas de recursos, muchos pacientes en estadios avanzados de la enfermedad siguen sin responder al tratamiento. Mientras tanto, el beneficio en la so-brevida de nuevos agentes terapéuti-cos ha sido muy modesto, en el mejor

de los escenarios.El principal culpable es el abordaje

estándar de administrar drogas tóxicas en dosis máximas toleradas, las cuales pueden ocasionar efectos debilitantes en el sistema inmune, necesidad de-sesperada de luchar contra el cáncer, así como una mala calidad de vida. Por otra parte el abordaje basado en la población en estudios clínicos no toma en cuenta diferentes respuestas entre pacientes con el mismo tipo anatómico de cáncer.

Sin embargo, los avances recientes en la inmunoterapia del cáncer y el perfil molecular del tumor que están

De Pequeños Pasos a un Gran Salto: Definiendo el Futuro de la Medicina Contra el Cáncer

cambiando el abordaje “la misma tal-la para todos” para desarrollar terapias contra el cáncer son prometedores. La inmunoterapia como los inhi-bidores de control, CAR Células T y las vacunas terapéuticas son manejos revolucionarios y pueden llevar a una respuesta notable en algunos pacientes.

Pruebas exhaustivas basadas en análisis multiomic pueden identificar alteraciones genómicas y la cantidad de expresión de proteínas en tumores que no solo están ayudando a los médi-cos a desarrollar estrategias de trata-miento personalizadas, sino que tam-bién están ayudando ampliamente al descubrimiento de nuevos fármacos basados en la biología del tumor del paciente. La secuencia completa del genoma puede identificar cargas mutacionales en tumores para pre-decir cuales inhibidores de control funcionarán y puede también revelar

2 Abril 2016 AUANews

Conferencia Ramon Guiterast Continuación de la página 1

neotipos específicos de tumores que pueden ser explotados como objeti-vos para las vacunas terapéuticas. Los proteómicos cuantitativos pueden identificar marcadores de resistencia a agentes quimioterapéuticos especí-ficos, con la potencial eliminación de tratamientos innecesarios.

A principios del 2016 hemos hecho un compromiso monumental para acelerar esta inmunoterapia de siguiente generación para el trata-miento personalizado de pacientes con cáncer mediante el lanzamiento del Cancer MoonShot 2020, una coalición sin precedentes de compa-ñías farmacéuticas, instituciones de investigación y académicas, agencias gubernamentales, organizaciones no gubernamentales, compañías tecnológicas, planes de salud, cen-tros oncológicos y la comunidad de oncólogos.

La misión singular del Cancer MoonShot 2020 es mejorar dramáti-camente el manejo del cáncer en el año 2020 mediante el uso de herramientas diagnósticas molecu-lares y nuevas combinaciones de

inmunoterapias. El estudio clínico a nivel nacional QUILT (Quantintative Integrated Lifelong Trial) identificará las alteraciones genómicas y la cuanti-ficación de expresión de proteínas en tumores de más de 100,000 pacientes, de los cuales 20,000 serán asignados a los regímenes de inmunoterapia de siguiente generación dirigidos a 20 diferentes tipos de cáncer durante los próximos 4 años. El objetivo final del Cancer MoonShot 2020 es desar-rollar una vacuna basada en inmu-noterapia titulada a la señalización molecular única del paciente con cáncer..

Ya se ha progresado en esta coalición sin precedentes del Cancer MoonShot 2020 en 2 áreas princi-pales, en el desarrollo de fármacos y la cobertura por los seguros médicos.

El mayor reto para cambiar los paradigmas actuales en el manejo de cáncer actual es fomentar la colaboración entre las compañías farmacéuticas para liberar del silos el desarrollo de fármacos que ha re-trasado el progreso hacia la cura del cáncer. Los socios farmacéuticos y biotecnológicos que participan en el Cancer MoonShot 2020 han hecho un compromiso para producir mas

de 60 agentes de inmunoterapia, terapias dirigidas y quimioterapia disponibles para su uso con nuevas combinaciones para pacientes que participen en el QUILT mediante el Cancer MoonShot 2020. EL National Cancer Institute y la FDA otorgarán la guía y el soporte para permitir el diseño y conducción de cada uno de los estudios clínicos.

Los seguros médicos en Estados Unidos no ofrecen coberturas actual-mente para la secuencia genómica. En otra maniobra sin precedentes, la compañía Independence Blue Cross, bajo el liderato de su CEO Daniel Hilferty, se unió al Cancer MoonShot 2020 y anunció que será la primer compañía de seguros en ofrecer cobertura para la secuencia completa del genoma, el análisis pro-teómico cuantitativo y secuencia de RNA.

La Precision Medicine Network ™, conformada por una comuni-dad de oncólogos, urólogos, centros académicos, oncólogos pediatras y socios de salud global, también se ha comprometido con el Cancer MoonShot 2020. Esta red única es la única red clínica a nivel nacional enfocada en el análisis multiomic e

intervenciones basadas en inmunote-rapia, la red médica ha iniciado con la identificación de pacientes con cáncer elegibles para participar en el QUILT. Continuando con este ímpe-tu, el Pediatric Cancer Consortium ha sido formado como un grupo de trabajo del Cancer MoonShot 2020. Esta asamblea de expertos en cáncer pediátrico trasladarán la experien-cia del Cancer MoonShot 2020 al escenario del manejo del cáncer pediátrico.

En su discurso del Estado de la Unión, el Presidente Obama dejó a cargo al Vicepresidente Biden de la Misión Control para ser punta de lanza en la iniciativa para curar el cáncer y ha subsecuentemente solic-itado casi $ 1 billón de fondos para la investigación en inmunoterapias para el cáncer y terapias combinadas. Reconocemos que la guerra contra el cáncer es difícil y no será ganada fácilmente, pero el perder esta guerra no es una opción.

La conferencia completa de este tema será presentado en la reunión de esta año de la AUA en San Diego, Califorma el Lunes 9 de Mayo. u

Editorialt Continuación de la página 1

el Jueves 5 de Mayo y así poder asistir a la sesión conjunta de la AUA con la Confederación Americana de Urología (CAU) que tendrá lugar por primera vez el viernes 6 de las 8.00 a las 17.00 horas, contrario al tradicional día sábado del congreso. Este evento educativo de todo un día, sigue siendo un pilar fundamental del programa científico del congre-so de la AUA, con la asistencia de mas de 2,000 Urólogos de Latinoamérica y de otros logares del mundo.

Finalmente, como en otros anos, la AUA ofrecerá traducción simultanea al español durante las sesiones plenarias, la sesión conjunta AUA/CAU y algunos cursos IC o PG, así mismo, algunos cursos se presentaran exclusivamente en español.

Para ver el programa completo de este próximo congreso de la AUA visita www.aua2016.org. u

cOnfEREncIA John K. Lattimer

Tom. F. LueSan Francisco, California

La investigación moderna en fi-siología peneana, neuroanatomía y

farmacología iniciaron en los anos tardíos de 1970s e inicios de los 1980s. El conocimiento de la fisiopatología y de la terapia de la disfunción eréctil (DE) mejoro dramáticamente en los 1980s y 1990s. Este trabajo se va a referir a algunos de hechos menos bien conocidos de la terapia oral para DE y el potencial de terapia de célu-las madre.

En 1986 Leopold Spiegel de Berlín extrajo yohimbina del árbol de yohim-bina de África. La corteza de árbol ha

sido utilizada como un afrodisiaco en África Central. Aplicaciones clínicas de la yohimbina se hicieron popula-res en Europa y en los EU en el siglo 20. La yohimbina inhibe en forma selectiva los receptores alfa-2 adren-ergicos. En humanos la yohimbina puede causar elevación en la presión sanguínea y en la frecuencia cardiaca, irritabilidad y temblor.

Alrededor de 300 anos antes, un libro de texto en medicina herbolaria, Compendio de Materia Medica, fue escrito por Li Shi Zhen en China en 1578. Este mencionaba el uso de hojas de una planta llamada hierba de cabra caliente (epimedium) en el tratamiento de hombres con DE. Estudios in vitro han mostrado que el icariin, un extracto de epime-dium, aumento el monofosfato de

Disfunción Eréctil: Desde la Corteza de Arbol, a la Píldora, a la Célula Madre y Mas Allá

guanosina cíclico (cGMP) pero no el monofosfato de adenosina cícli-co en el cuerpo cavernoso del conejo (1-4). Otros laboratorios confirmaron que es un inhibidor especifico de una fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5). En la presencia de nitroprusiato sódico, el icariin y el sildenafil incremen-taron las concentraciones del cGMP. Su CE 50 (concentración efectiva máxima media) fue de 4.62 (icariin) y 0.42 (sildenafil) mmol/l. El mismo libro de texto también mencionaba el ginseng como una hierva tónica general para restaurar la vitalidad. Investigadores recientemente han de-mostrado que le extracto de ginseng aumento la producción de oxido nítrico en las células endoteliales y aumento la erección peneana en ratas.

Debido a la eficacia marginal y a la falta de estudios clínicos random-izados, la terapia herbolaria, incluy-endo la yohimbina, el ginseng rojo Coreano y la hierva de cabra cali-ente, no son recomendados para el tratamiento de DE por las guías de la AUA en el manejo de DE (2005). Es

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AUANews Abril 2016 3

Conferencia Ramon Guiterast Continuación de la página 2

importante resaltar que la terapia her-bolaria habitualmente necesita dias o semanas para ver el efecto deseado, a diferencia del efecto visto con los in-hibidores de la (PDE5is) aprobados por la FDA.

En 1998 el sildenafil oral fue apro-bado para el tratamiento de DE por la FDA y esto revoluciono nuestro abordaje a la DE. Los perfiles de se-guridad y eficacia de los PDE5is han mejorado en forma significativa el tratamiento de casi cada tipo de DE psicológica u orgánica. Hoy los casos de DE pueden simplemente ser cla-sificados como con respuesta positiva o sin respuesta a los PDE5. La mayor-ía de las DE son ahora tratadas por los médicos generales mientras que los

urólogos básicamente atienden a los casos que no responden a los PDE5is. Aunque tenemos otras alternativas efectivas en nuestro arsenal, tales como las bombas de vacío, terapia de inyección peneana, medicamentos uretrales y prótesis peneanas, muchos científicos están investigando trata-mientos innovadores tales como la terapia con células madre

Para la terapia de DE la células madre mas comúnmente utilizadas son las células progenitoras del me-sénquima de la medula ósea y del tejido adiposo. Aplicaciones de estos tipos celulares han demostrado me-joría en la función eréctil en varios modelos animales de DE. Los efectos de la implantación de células madre son probablemente debidos a efectos paracrinos mas que a diferenciación celular. Varios estudios clínicos están en proceso.

Levy y cols. reportaron que una inyección única de células madre mesenquimatosas derivadas de la matriz placentaria mejoro la erec-ción en 3 de 8 pacientes (5). Yiou y cols. reportaron mejoría en el flujo sanguíneo peneano, en el Índice Internacional de Función Eréctil y en el Score de Dureza en la Erección después de la inyección intracaverno-sa de células madre mononucleares de medula ósea en 12 hombres que desarrollaron DE después de prosta-tectomia radical (6).

La conferencia completa de este tema será presentada en el con-greso de esta no de la AUA en San Diego, California el Domingo 8 de Mayo. u

1. Chiu JH, Chen KK, Chien TM et al: Epime-dium brevicornum Maxim extract relaxes rabbit corpus cavernosum through multitar-gets on nitric oxide/cyclic guanosine mono-

phosphate signaling pathway. Int J Impot Res 2006; 18: 335.

2. Chen KK and Chiu JH: Effect of Epimedium brevicornum Maxim extract on elicitation of penile erection in the rat. Urology 2006; 67: 631.

3. Ning H, Xin ZC, Lin G et al: Effects of icar-iin on phosphodiesterase-5 activity in vitro and cyclic guanosine monophosphate level in cavernous smooth muscle cells. Urology 2006; 68: 1350.

4. Jiang Z, Hu B, Wang J et al: Effect of icariin on cyclic GMP levels and on the mRNA expres-sion of cGMP-binding cGMP-specific phos-phodiesterase (PDE5) in penile cavernosum. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci 2006; 26: 460.

5. Levy JA, Marchand M, Iorio L et al: Determin-ing the feasibility of managing erectile dys-function in humans with placental-derived stem cells. J Am Osteopath Assoc 2016; 116: e1.

6. Yiou R, Hamidou L, Birebent B et al: Safety of intracavernous bone marrow-mononuclear cells for postradical prostatectomy erectile dysfunction: an open dose-escalation pilot study. Eur Urol 2015; Epub ahead of print.

Bodo Knudsen, MD, FRCSCColumbus, Ohio

Caso 1

Un hombre de 42 anos se presenta con hematuria macroscópica y do-lor en el flanco derecho moderado. Tiene una historia de litiasis renal, hipertensión, hiperlipidemia, pan-creatitis y gota. Ha sido sometido a hernioplastia umbilical y litotrica por ondas de choque que fue sus-pendida debido a imposibilidad para localizar en forma adecuada la piedra.

Esta en tratamiento con un inhi-bidor de la enzima convertidora de angiotensina y un beta bloqueador

para la hipertensión y una estatina para la hiperlipidemia. Su padre y su hermano tuvieron antecedentes de litiasis renal. El interrogatorio de 12 puntos esta en limites nor-males. La estatura del pacientes es de 6 pies y una pulgada y el peso es de 131 kg. El examen físico es positivo a dolor del flanco derecho moderado en la percusión pero por lo demás no es relevante. No tiene evidencia de gota aguda.

Las pruebas de laboratorio reve-laron un recuento sanguíneo nor-mal, creatinina sérica de 0.86 mg/dl, potasio sérico de 3.7 mEq/l y el acido úrico sérico de 8.4 mg/dl.

Fue sometido a una evaluación de hematuria macroscópica que incluyo una tomografía computada

cASO de Examen

Figura 1. Sección coronal de la fase o contrasta-da de un calculo de 3.1 cm con un promedio de unidades Hounsfield de 340.

Figura 2. Placa simple de abdomen

contrastada y cistoscopia flexible (fig.1). Los hallazgos revelaron un calculo renal grande 3.1 cm sin otro dato. También se tomo una placa simple de abdomen (fig.2).

Como manejaría este caso? (ver respuesta en el siguiente numero)

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4 Abril 2016 AUANews

jOhn DuckETT Conferencia Conmemorativa

Faruk Hadziselimovic, MDLiestal, Switzerland

Paternidad y el Impacto Bilateral Ausente

De acuerdo al análisis de los cuestionarios del 2002 al 2004 el por-centaje de casos de criptorquidia con paternidad exitosa es comparable con la población general, lo que indica que el testículo descendido contra-lateral es normal. 1 Además, no se encontraron diferencias en cuanto a edad de la orquidopexia, localización del testículo o tamaño testicular preoperatorios.1

Criptorquidia Unilateral como

Enfermedad Bilateral

Un mejor análisis histológico con la técnica de sección semi-delgada confirmó lo observado en estudios realizados a finales de lo 60s que sugerían que la criptorquidia uni-lateral afecta también al testículo contralateral.2 independientemente del tratamiento, la azoospermia fue 25 veces mas común en los casos de criptorquidia unilateral comparada con la población control.

Debemos enfatizar que mas de la mitad de los pacientes que presen-taban criptorquidia unilateral y la mayoría de los que se presentaron con criptorquidia bilateral tienen un seminograma anormal, lo que indica que la criptorquidia unilateral en de hecho una enfermedad bilateral.2

Fisiopatologia del testículo con criptorquidia unilateral y el

Hipogonadismo Hipogonadotrófico.

Hace once años encontramos que la posibilidad de fertilidad masculina se establece en la infancia durante un periodo de 30 a 90 días postnatales, periodo que denominamos como mini-pubertad.2 Debido a un aumen-to transitorio de gonadotropinas y tes-tosterona durante esta mini-pubertad, los gonocitos se diferencian en Ad espermatogonias. Los niños con crip-torquidia presentan niveles bajos o in-detectables de hormona luteinizante (LH) y picos de elevación de testos-terona.2 Atrofia de células de Leydig y alteraciones en la diferenciación de gonocitos en Ad espermatogonias.1

La mayoría de la información disponible apoya la conclusión de que en muchos niños con testículos no descendidos la respuesta de las células de Leydig a la gonadotropina coriónica humana es menor compara-da con los niños normales.2 La causa de la respuesta disminuida de testos-terona parece ser al nivel de la glán-dula pituitaria o hipotálamo. Varias pruebas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) han demostrado una disminución en la respuesta de la LH a la hormona liberadora de gonadotropinas.2

Criptorquidia Unilateral como un Problema Andrológico Importante

Un único estudio prospectivo a 20 años de la cirugía demostró que la concentraciones de espermas correla-cionan con la presencia de Ad espe-rmatogonias en la orquidopexia. En

Historia de 2 testículos: El Impacto Bilateral de una Enfermedad Unilateral

Figure. Estudio prospectivo. A, los valores de Ad espermatogonia varían entre el grupo ARI (HAZR) (Ad negativo/ambos testículos) y grupo BRI (LAZR) (Ad positivo/ambos testículos). Se observaron los niveles más bajos en el conteo de células germinales en el grupo ARI y los más altos en el grupo BRI. B, conteo esper-mático después de 20 años de seguimiento. En el grupo AIR el conteo espermático promedio fue 25 veces menor que en el grupo BRI. C, Los niveles de Hormona Folículo Estimulante (FSH) presentaron un mínimo incremento en el grupo ARI (rango normal de FSH en adulto 2-8 IU/l). D, Pacientes en el grupo BRI con la mejor histología tienen niveles de LH en rangos hipogonadotróficos mientras que aquellos en el grupo de ARI presentan valores normales de LH a pesar de tener atrofia testicular más severa, lo que indica la deficiencia de LH (rango normal de LH en hombre adulto de 4.8-10.8 IU/l).

el grupo de alto riesgo de infertilidad (ARI) el 80% fueron oligospérmicos y el 20% azoospérmicos. La correl-ación entre la histología testicular y los niveles de hormonas postpubera-les confirmaron una deficiencia rela-tiva de gonadotropina en la mayoría de los adultos con criptorquidia (ver figura).2

En un estudio reciente en el que la incidencia de alto riesgo de infer-tilidad fue tan alta como el 50%,3 la azoospermia no se presentó en nin-guno de los hombres con patología testicular con alto riesgo de inferti-lidad quienes recibieron tratamiento con buserelina (agonista de LHRH) posterior a la orquidopexia, mientras que más de un tercio de los hom-bres con mini-pubertad deficiente y cirugía exitosa fueron azoospérmi-cos.2 Entonces, el tratamiento con buserelina previene completamente el desarrollo de azoospermia relacio-nada a la criptorquidia, lo que valida la teoría de que la mini-pubertad deficiente ocasiona infertilidad en la vida adulta.2

Patología Molecular y Criptorquidia Unilateral como Enfermedad Bilateral

Los estudios de biología molecular de las biopsias testiculares que fueron iniciados en el 2006, correlacionan fuertemente con la teoría de que la mini-pubertad deficiente es re-sponsable de la azoospermia en la infertilidad adulta en los casos de criptorquidia unilateral y bilateral. Múltiples diferencias en la expresión genética entre los grupos de alto riesgo de infertilidad (ARI) y bajo riesgo de infertilidad (BRI) subrayan la importancia de un eje hipotálamo-pituitario-testicular en el desarrollo de la fertilidad.

Las observaciones del análisis genómico completo apoyan que la teoría de la deficiencia de LH con el EGR4 como gen maestro. u

1. Kolon TF, Herndon CDA, Baker LA et al: Evaluation and treatment of cryptorchidism: AUA guideline. J Urol 2014; 192: 337.

2. Docampo MJ and Hadziselimovic F: Molecu-lar pathology of cryptorchidism-induced in-fertility. Sex Dev 2015; 9: 269.

3. Bilius V, Verkauskas G, Dasevicius D et al: In-cidence of high infertility risk among unilat-eral cryptorchid boys. Urol Int 2015; 95: 142.

AUANews Abril 2016 5

cOnfEREncIA de la Asociación Europa de Urología

Sheffield, Reino Unido

Estudios epidemiológicos han esta-blecido que los síntomas de vacia-miento son comunes en la población general, afectando en algún momen-to hasta 57.1% de los hombres y 48% de las mujeres mayores de 40 (1). Por muchos anos ha habido un enfoque en la obstrucción del vaciamiento vesical (OVV) y en particular en la hiperplasia prostática benigna como el proceso fisiopatológico causante de esto síntomas. Consecuentemente varias nuevas farmacoterapias y nue-vas tecnologías han sido introducidas en la practica clínica.

En contraste, la hipoactividad del detrusor (HAD) ha sido descuidado como un tópico para investigación clínica y científica. Es mas, incues-tionablemente, los últimos avances mayores en el manejo fue la intro-ducción de cateterismo limpio inter-mitente por Jack Lapides hace mas de 40 anos. En anos recientes ha habido un resurgimiento del interés en estos temas, con un entusiasmo creciente por un mejor entendimiento de su epidemiologia y etiopatogenesis y por el desarrollo de nuevos tratamientos (2).

Sin embargo ha habido una falta de consenso en la terminología con una abundancia de términos utilizados. La recomendación de la Sociedad Internacional de Continencia (SIC) es HAD (3), un diagnostico urodinámico que la SIC define como “una contracción de fuerza y de duración disminuida, que produce un vaciamiento vesical pro-longado y/o una falla para lograr un vaciamiento vesical completo en un lapso de tiempo normal”.

La definición es obstaculizada por la interpretación subjetiva de que es lo que constituye una fuerza

de contracción, longitud y tiempo de vaciamiento del detrusor normal. A diferencia de la hiperactividad del detrusor y de la vejiga hiperactiva (VHA), no hay actualmente un con-junto de síntomas relacionados con la HAD, aunque algunos han sugerido el térmico de vejiga subactiva (VSA).

La VSA es de hecho un concepto atractivo, ya que puede llevar a la identificación de pacientes en base a síntomas mas que a un estudio invasivo de presión de flujo, particu-larmente ya que esto puede facilitar estudios epidemiológicos y generar mayor interés en el desarrollo de trat-amientos novedosos. Sin embargo , infortunadamente, en una inspec-ción mas cercana de la evidencia contemporánea, la VSA es difícil de diagnosticar ya que hay una signifi-cante superposición con los síntomas asociados a OVV y de la VHA.

La expresión sintomática de la VSA es heterogenea debido a que además de producir síntomas de vaciamiento, los grandes volúmenes residuales post vaciamiento (VRP), pueden llevar a síntomas de almacenamiento sig-nificativos incluyendo incontinencia. Sin embargo, esfuerzos están en pro-greso para desarrollar una definición de trabajo basada en un consenso de expertos y en la disponibilidad de datos (4).

Una consideración importante en el desarrollo de una definición es que debe incluir un grupo diverso de pacientes debido a que la etiología de la VSA es multifactorial (5). Esto esta claro cuando uno revisa las her-ramientas clínicas potenciales que pueden ser utilizadas para identificar pacientes (ver Apéndice).

Factores etiológicos confirmados incluyen enfermedad neurológica (ej. esclerosis múltiple y lesión del cordón espinal sacro) y diabetes mel-litus. La OVV ha sido sugerida de ser la causa contributaria potencial y estudios en modelos animales han demostrado que la VSA sobreviene después de OVV prolongada. Sin embargo, no hay evidencia confirma-toria en humanos.

Finalmente, la edad ha sido ligada a una diminución en la función contráctil del detrusor en algunos modelos animales y en pacientes con

La Vejiga Subactiva-En Donde Estamos en 2016?

N. I. Osman C. R. Chapple, BSc, MD, FRCS (Urol),

FEBU

síntomas del tracto urinario inferior (STUI), pero no ha habido estudios adecuados en individuos sanos. Estas etiologías diversas lógicamente ll-evarían a VSA como un resultado de cualquier patología que afectara cual-quier parte del reflejo de la micción, incluyendo los nervios sensitivos, el control neural central, los nervios eferentes o el musculo detrusor.

Mientras que el criterio diagnos-tico de la VSA, y por inferencia la HAD, representa una área en donde no hay consenso, numerosos estudios clínicos han intentado estimar su prevalencia en pacientes que presen-tan STUI. En este grupo se ha esti-mado que la VSA afecta 9% a 28% de los hombres menores de 50 anos y a 48% de los hombres mayores de 70 anos. En mujeres la VSA se encuen-tra en 12% a 45% y es mas prevalente entre las ancianas institucionalizadas.

Claramente, en este momento, en base a las incertidumbres previa-mente anotadas, un diagnostico de-finitivo de VSA depende de la evalu-ación invasiva de estudios de presión de flujo, y varios cálculos e índices derivados están disponibles para su uso (ej. el índice de contractilidad vesical y el factor de Watt).

El principal problema con la may-oría de estas medidas reportadas es la falta de umbrales validados para dife-rentes grupos de pacientes, en par-ticular mujeres y hombres jóvenes, ya que la mayoría de los estudios han sido llevados a cabo en hombres mayores. Un asunto relevante en la practica clínica es la imposibilidad para excluir confiablemente a la OVV cuando los pacientes son inca-paces de generar suficiente presión

del detrusor.El pilar en el manejo de VSA ha

sido el uso de auto-cateterismo limpio intermitente cuando el paciente es capaz y quiere hacerlo. Actualmente poco progreso ha sido logrado en desarrollar una terapia farmacológica efectiva. En términos de terapia parasimpaticomimetica, agonistas muscarinicos y anticolinesterasas son los único agentes investigados disponibles para esta indicación en base a unos pocos estudios de pobre calidad.

El análisis de estos datos no apoya su eficacia debido a que estos mé-todos están asociados con efectos colaterales significativos tales como taquicardia, enrojecimiento facial, salivación y diarrea y, en raros casos, depresión cardiaca. Teóricamente cu-alquier terapia con una droga nueva trabajaría para directamente aumen-tar la contractilidad del musculo detrusor o hacer eso indirectamente al sensibilizar los nervios sensitivos. Posibles blancos incluyen los recep-tores muscarinicos o los receptores de prostaglandinas.

En el 2016 la VSA sigue siendo sub investigada y tratada en forma in-adecuada en la practica clínica, con excepción del uso del drenaje vesical, preferiblemente auto-cateterismo in-termitente. El trabajo futuro debe ser dirigido a definir mejor la verdadera prevalencia de la HAD y sus síntomas en base a una correlación de VSA para desarrollar nuevos tratamientos y evaluarlos en la práctica clínica.

La conferencia completa de este tema será presentada en el congreso de este ano dela AUA en San Diego, California el lunes 8 de Mayo. u

Appendix

Potential epidemiological measure of DUA

For Against

LUTS • Feasible to collect large scale data using questionnaire or surveys

• Commonly found in other lower urinary tract dysfunctions

• Impossible to differentiate from BOO

Free flow measurement • Noninvasive and easy to perform

• Objective data• Positive findings

in DUA

• Does not distinguish DUA from BOO

PVR • Noninvasive and easy to perform

• Objective data

• Poor test-retest reliability• No accepted threshold for

abnormal PVR• May not be a constant

feature of DUA

Urinary retention • Feasible to collect large scale data

• Variable definitions • No accepted threshold for

PVR for chronic retention• Multifactorial etiology

6 Abril 2016 AUANews

ASOcIAcIOn uROLOgIcA de Asia Conferencia

Hui Meng Tan, FRCS (Edin) FRCPS (Glasg)Selangor, Malasia

La salud humana ha dado tremendos saltos en el último

siglo, atribuidos principalmente al los logros en salud pública, avances en la ciencia médica, cambios en el derecho laboral, legislación de se-guridad, modificaciones al estilo de vida y campañas del medio ambiente para limpiar y hace más saludables los alrededores. Sin embargo, durante la ultima década los expertos en salud en todo el mundo reconocen cada vez más la importancia de la medic-ina por género como el camino para mejorar la salud del hombre y de la mujer.

Los reportes en la salud mas-culina a nivel global atestiguan que el

estado de salud del hombre ha em-peorado al compararlo con el de las mujeres en términos de expectativa de vida, la mayoría de las enferme-dades comunicables y no comuni-cables, lesiones y suicidios. El Asian Men´s Health Report (AMHR) con-firmó la experiencia global de este deterioro de la salud en el hombre en los países asiáticos al compararlo con las mujeres.

AMHR Antecedentes

El AMHR es el primer estudio que sistemáticamente y de forma minu-ciosa documenta el estado de salud masculina en Asia,1 y fue reportado en la sesión informativa del Congreso en Diciembre de 2013.

AMHR Metodología

Las bases de datos del estado de salud

La Salud Masculina en Asia

del hombre obtenidas del WHO, United Nations ESCAP (Economic and Social Commission for Asia and The Pacific), CIA World Factbool, Department of Healt of Taiwan and Hong Kong, y estudios individu-ales relevantes cubriendo 47 países asiáticos y 2 regiones (Hong Kong y Taiwán). Extrajimos la información relevante de la salud del hombre como la proporción de sexos, ex-pectativa de vida, estilo de vida (ta-baquismo, alcohol, dieta y ejercicio), enfermedad cardiovascular (CVD), cáncer, accidentes y lesiones, salud mental, enfermedades comunicables y enfermedades específicamente masculinas.

Se realizó un análisis de subgrupos basado en el género y los grupos de ingresos. Las categorías de ingresos se basaron el las definiciones de la WHO del ingreso nacional bruto per cápita. También comparamos la prevalencia general de factores de riesgo cardiovascular entre los grupos de ingresos y entre los continentes (Asia, Europa, Estados Unidos y el

mundo). Se registraron las tenden-cias en los cambios en promedio de presión sanguínea sistólica, glucemia en ayuno, colesterol total e índice de masa corporal (IMC) durante un periodo de 30 años. La AMHR tam-bién cubre una encuesta Delphi en línea fase 2 la cual reúne y destila opiniones de 128 partes interesadas en la salud del hombre en todo Asia.

AMHR Resultados

Las diferencias demográficas y la ex-pectativa de vida varia ampliamente entre las 49 regiones/países Asiáticos. La expectativa de vida en hombres tiene un rango de entre 83 a 59 años (Fig. 1). El índice hombre/mujer fue alto en los Emiratos Árabes Unidos (2:1) y Qatar (3:1), mientras que Georgia, Armenia y Hong Kong tu-vieron un índice hombre-mujer bajo (Fig.2).

La mayoría de los países Asiáticos tienen entre 35 y 50% de fumadores

Figura 1. Expectativa de vida al nacimiento por genero y países, 2011 (del WHO)., Departamento de Salud, Hong Kong SAR.* Departamento de Salud, República de China, Taiwán.

Figure 2. Población total por género y país, 2012 (del WHO). ^, Departamento de Censos y Estadística, Hong Kong SAR. *Estadísticas Nacionales, República de China, Taiwán.

t Continúa en la página 7

AUANews Abril 2016 7

Conferencia UAAt Continuación de la página 6

hombres. El índice de muerte de-bido a enfermedades comunicables fue tres veces mayor en los países pobres como Afganistán, Kazajstán y Turkmenistán comparados con países como Singapur y Qatar. La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en hombres es particularmente alto en el Oriente Medio. La prevalencia más alta de hipertensión en hombres está en Mongolia (51.5%)

La mortalidad por cáncer tam-bién es mucho mayor en las nacio-nes en desarrollo como Mongolia y Armenia.2 El índice de suicidio masculino va de 36.2 a 53.9 muertes por cada 100,000 en Japón, Corea del Sur y Kazakstán. Los accidentes de tráfico mataron a 3.9 (Maldivas) y 73.9 (Tailandia) hombres por cada 100,000 habitantes.

Los resultados comparando varios grupos de ingresos reveló un expec-tativa de vida mayor al nacimiento entre los países con más alto ingreso. En Asia el hombre tiene una expecta-tiva de vida menor comparada con las mujeres, excepto en Qatar y Kuwait. Los países con más altos ingresos tienen menor índice de mortalidad por enfermedades comunicables comparadas con otras categorías de ingresos (fig.3).3 Entre 1980 y 2009 la tendencia en la presión sanguínea sistólica fue en detrimento en los países con mayores ingresos. Sin embargo, las tendencias en glucosa sanguínea en ayuno e IMC mostró un incremento estable en países de todos los ingresos.

En la encuesta Delphi el KOL (key objects library) en Asia había consternación en varios temas de salud del hombre, particularmente en enfermedad cardiovascular, sus factores de riesgo y accidentes de tráfico. En general existe una falta de políticas en estos temas de salud del hombre y la mayoría quiere tener políticas en sus países.4

Otros temas de Salud del hombre en Asia

Otros temas clave en la salud del

hombre es la edad en Asia que incluye rápidamente cambios demográficos como la disminución en el índice de nacimientos, aumento de la edad de la población, el desbalance en la pro-porción de sexos y la migración de los trabajadores. Las consecuencias socio-económicas de una fuerza de trabajo en contracción acelerada, la dependencia de la población añosa, y los temas de salud mental y social en el desbalance en la proporción de sexos, acompañados con la falta de políticas del salud del hombre, son

sin duda retadores y desalentadores en la mayoría de los países Asiáticos.

Esto es obviamente una necesi-dad urgente de enfocarse en la salud del hombre no solo en Asia sino globalmente. Además de la nece-sidad de sostener una productividad socioeconómica, existe una gran de-manda y expectativa de una calidad de vida activa por el incremento de una cohorte de población masculina de edad avanzada, esto puede ser logrado únicamente con la mejoría marcada en la salud del hombre.

La Salud del Hombre y los Urólogos

Muchas condiciones urológicas como enfermedades prostáticas, disfun-ción sexual, enfermedades vesicales y urolitiasis están relacionadas con factores de riesgo cardiometabólico.5

Los urólogos que tratan los prob-lemas urológicos como prostatitis (síndrome de dolor pélvico crónico), síntomas del tracto urinario inferior, disfunción eréctil y deficiencia de testosterona no son solo capaces de mejorar la calidad de vida de sus pa-cientes, sino que también tener opor-tunidades para mantener la salud y la prevención de enfermedades cardio-metabólicas. La comunidad urológica está bien posicionada para optimizar el bienestar físico, mental y social del hombre.

Como el más antiguo, más grande y más refutable cuerpo urológico en el mundo, la American Urological Association puede tomar un papel de líder en defender la salud mascu-lina con avances en investigación así como en apoyar las prácticas de trata-miento en los temas de salud mascu-lina. Un esfuerzo concentrado por organizaciones no gubernamentales relevantes, responsables políticos, investigadores y los clínicos de salud masculina comprometidos es la clave para aumentar el estado de salud del hombre.

La conferencia completa de este tema será presentada en este año en la reunión de la AUA en San Diego, California el Lunes 9 de Mayo. u

1. Tan HM, Ng CJ, Ho CCK et al: Asian Men’s Health Report, Malaysian Men’s Health Ini-tiative. Selangor, Malaysia: Malaysian Soci-ety of Andrology and the Study of the Aging Male (MSASAM) 2013. Available at http://www.foundationformenshealth.org/educa-tional_resources/PDF/Asian_Mens_Health_Report.pdf.

2. Ng CJ, Teo CH, Abdullah N et al: Relation-ships between cancer pattern, country in-come and geographical region in Asia. BMC Cancer 2015; 15: 613.

3. Ng CJ, Teo CH, Ho CC et al: The status of men’s health in Asia. Prev Med 2014; 67: 295.

4. Teo CH, Ng CJ, Ho CC et al: A consensus on men’s health status and policy in Asia: a Del-phi survey. Public Health 2015; 129: 60.

5. Hammarsten J and Peeker R: Urological as-pects of metabolic syndrome. Nat Rev Urol 2011; 8: 483.

Figura 3. Mortalidad atribuida a enfermedades comunicables basadas en género, países y grupos de ingresos en Asia (2008).

8 Abril 2016 AUANews

SOcIéTé InTERnATIOnALE D’uROLOgIE Conferencia

Rafael Sanchez-Salas, MDParis, Francia

El camino tera-péutico del cáncer de próstata (CaP)

ha cambiado dramáticamente en la última década. Con el advenimiento de imágenes altamente refinadas, el manejo del CaP se ha convertido en algo más que un análisis detallado de las variables preoperatorias del paci-ente y la enfermedad para definir el tratamiento. En la era contem-poránea, tenemos la capacidad de identificar claramente las lesiones prostáticas y razonablemente predecir el grado de sospecha de malignidad.1

El tratamiento primario del cáncer de próstata localizado tiene un pan-orama bastante complejo, ofrece con-trol del cáncer adecuado y el objetivo de preservar efectivamente la calidad de vida. Hoy los urólogos tienen una serie de alternativas para el tratamien-to del CaP localizado. Sin embargo, independientemente de la decisión terapéutica final, somos altamente de-pendientes de los estudios de imagen para visualizar el cáncer, abordajes para biopsias prostáticas, selección de pacientes y control post-tratamiento.2 Desde la cuestión seminal de hacia donde va la terapia guiada por ima-gen para cáncer de próstata, la respu-esta es clara: hacia un abordaje focal y particularizado.

La urología ha evolucionado en la última década hasta convertirse en una especialidad quirúrgica con alta tecnología. Las mejoras en los méto-dos de imagen y tecnologías ablativas, basadas en agujas así como extracor-póreas, han llevado a la emergencia de terapias guiadas por imagen para el cáncer de próstata. La migración del estadio y un mejor clasificación de riesgo también han contribuido a este cambio en el tratamiento.

Con base en el alto rendimiento de los estudios de imagen, la evolución hacia un abordaje racionalizado para el CaP fue natural. La terapia focal para el CaP es parte de la nueva ola de

medicina personalizada, un cambio potencial en la práctica clínica que ofrece un abordaje con preservación de tejidos al armamentario contra el CaP. Representa un punto medio en-tre la vigilancia activa y las opciones más radicales como la prostatectomía radical o radioterapia.3

Este abordaje puede resumirse como 1) definir la cohorte clínica de los pacientes en los que el tumor alberga características de riesgo bajo o intermedio que son mayores que aquellos indicados para vigilancia activa y menores que aquellos ligados a terapia radical, 2) El despliegue de imágenes como la resonancia magné-tica miltiparamétrica para seleccionar el objetivo(s) dentro de la próstata, 3) seleccionar fuentes de energías ad-ecuadas para tratar y completar una ablación oncológicamente segura y preservadora de órgano con mínima toxicidad, 4) parear a los pacientes

con fuentes de energías basados en las características del tumor y su localización, y 5) incluir estrategias de vigilancia post-tratamiento para monitorizar el tratameinto (IRM, biopsia).4

La SIU (Société Internationale d´Urologie) orgullosamente apoyó y presentó en el más reciente ICUD (International Consultation on Urological Diseases) el tema de terapias guiadas por imagen para

La Terapia Guiada por Imagen para Cáncer de Próstata: Quo vadis? La Terapia Focal para Cáncer de Próstata: Alea jacta est

carcinomas renales y prostáticos en Melbourne, Australia en Octubre de 2015.

El objetivo de esta Reunión fue analizar la literatura relevante en las terapias guiadas por imagen para cáncer de próstata y de riñón así como para producir recomendacio-nes basadas en la evidencia publica-da, integrando experiencia clínica del panel de expertos de los miembros del comité del ICUD. La conferencia de la SIU en el AUA2016 presentará las conclusiones de la reunión del úl-timo año de la SIU-ICUD relaciona-das con la terapia guiada por imagen en CaP.

El poder de la imagen apoya fuertemente el tratamiento focal para el CaP debido a que otorga la guía para estos 3 pilares necesarios que son

la planeación, tratamiento y control postoperatorio. Este proceso inicia con la localización precisa del cáncer que ayuda en la selección apropiada del paciente (fig 1). Posteriormente se establece la fuente de energía ad-ecuada para la ablación de acuerdo con la localización anatómica del tumor, y la aplicación de esta energía necesita realizarse bajo visión directa (fig.2). Finalmente, evaluamos la efi-cacia del tratamiento utilizando imá-genes que nos dan retroalimentación en nuestro desempeño (fig. 3). 5

La terapia focal para los esta-dios iniciales del CaP ha permitido a nuestro especialista funcionar como una entidad menos aislada, con un importante rol en la dirección de un

A B

Figura 1. Vista coronal en secuencia T2 de IRM con el círculo rojo que indica los límites del tumor (A) Vista coronal, difusión ponderada IRM con círculo rojo que indica la región de interés (RDI) para ablación (B).

A B C

Figura 2. Vista coronal, imágenes de ultrasonido durante la ablación con ultrasonido focalizado de alta intensidad (A), con líneas amarillas que delinean la RDI (B) Ultrasonido con realce de contraste en tiempo real durante ultrasonido focalizado del alta intensidad con círculos rojos de delinean las zonas hipoecogénicas y devascularizadas con ablación.

A B

Figura 3. Vistas coronal (A) y sagital (B) T2-ponderada, imágenes postoperatorias con flechas rojas que muestran la zonas con ablación.

t Continúa en la página 9

AUANews Abril 2016 9

equipo multidisciplinario. El urólogo debe permanecer como piedra angu-lar en el proceso de decisión multi-disciplinaria, un proceso que incluye a la selección del paciente, cuidado clínico y seguimiento, idealmente guiado mediante un panel formal de discusión en cada caso.

Mientras nos esforzamos en focali-zar el manejo de una población selec-cionada de pacientes con enfermedad prostática localizada, debemos mirar hacia el futuro. Como vamos a incor-porar a los marcadores tumorales en nuestro proceso de selección? Como vamos a mejorar nuestros resultados y el seguimiento postoperatorio para evitar comparaciones con la vigi-lancia activa? La terapia molecular en algún punto tendrá una relación simbiótica con el tratamiento focal? Y una importancia minuciosamente precisa, cual es la mejor forma de evaluar el impacto de la terapia focal para guiar objetivamente el tratamiento del cáncer de próstata? Nuestra esperanza es que estas ideas innovadoras mejorarán este abor-daje en el futuro para consolidar un tratamiento particularizado efectivo y menos agresivo.

En este punto los resultados dis-ponibles que apoyan la terapia focal para el CaP quizá son aún limitados a la evidencia en las tablas, y esta claro que hay mucho que hacer en el futuro en este campo. Sin embargo, tenemos la confianza de que hemos pasado el punto de no retorno. Para la terapia focal en CaP localizado hoy, la suerte está echada.

La conferencia completa de este tema será presentado este año en la reunión de la AUA en San Diego, California el Martes 10 de Mayo. u

Conferencia SIUt Continuación de la página 8

Tabla 2. Experiencia en terapia focal para CaP con otras fuentes de energía disponiblesBahn et al2006; 20: 688

Lambert etal 2007; 69:1117

Ellis et al2007; 70: 9

Truesdale et al2010; 16: 544

Bahn et al2012; 62: 55

Cosset et al2013; 12: 331

Valerio et al2014; 17: 343

Ting et al2016; 19: 46

No. Pts 31 25 60 77 70 21 34 25

APE promedio pre-operatorio (ng/ml)

4.9 6 7.2 6.5 5.9 6.9 6.1 6

Energía Crioterapia Crio- tera-pia

Crio-terapia

Crio- terapia

Crioterapia Braqui-terapia

Electro-poración

Electro- poracion

Localización CaP 7 o menor 7 o menor

3+3 4+4 o menor

7 o menor 3+4 o menor

4+4 o menor

4+3 o menor

Promedio de segui-miento (meses)

USG color Dop-pler con biopsias dirigidas y sistemáti-cas

Biopsia USGTR

Biopsia USGTR

Biopsia USGTR

Dop-pler color USG con biopsias dirigidas y sistemáti-cas

Biopsia por saturación

IRM+ dirigida US-GTR o trans perineal

IRM+ dirigida USGTR o trans perineal

Seguimiento prome-dio en meses

70 28 15.2 24 44.4 12 6 7 o mas (todos los pacientes)

Recurrencia por biopsia o No. Trata-dos/No. Biopsiados (%)

4 1/7 23.3 3/22 1/36 0/6 biop-siado con recurrencia ipsilat

21/21 sin enfer-medad en zona tratada a 7 meses

Continencia (%) 100 100 96 100 100 100 100 100

Potencia (%) 88.9 68 70.5 NA 86 Prome-dio IIEF disminuyó 20.1 a 19.8

95 56 (vs 44 al inicio)

Administración vía perineal en los 8 estudiosNivel de evidencia 4 para los 8 estudios

Tabla 1. Experiencia en terapia focal para CaP con Ultrasonido focalizado de alta intensidad

Muto et al2008; 38:192

Ahmed et al 2011;185: 1246

El Fegoun et al2011; 37: 213

Ahmed et al 2012;13: 622

Barret et al3 FrenchAssociation ofUrology (2014)

Cordeiro Feijooet al 2016; 69:214

Ahmed et al2015; 68: 927

No. pts 29 20 12 41 21 104 67 56

Templete Palo de hockey posterior

Hemi-ablación

Hem-iablación

Hemi-ablación

Hemi-ablación

Hemi-ablación

Hemi-ablación

Solo la lesión

APE preoperatorio promedio (APE) (ng/ml)

5.4 7.3 7.3 6.6 6 6.4 6.1 7.4

Volumen prostático promedio

No dis-ponible

37 43 38.3 36 38

Gleason Mayor a 5 4+3 o menos

4+3 o menor

4+3 o menos

3+3 3+4 o menos 3+4 o menos

4+3 o menos

Localización del CaP

Biopsia por USG transrectal

Biopsias guiadas por tem-plete

Biopsias USGTR

IRM + biopsia trasperi-neal

Biopsia transperineal

Biopsia USGTR

IRM+ biop-sia USGTR

IRM + biopsia USGTR

Meses de segui-miento promedio

32 12 120 12 12 12 12 12

Recurrencia por biopsia % (tiempo)

11(6 meses)23 (1 año)

11(6 meses)

8(1 año)

23 (6 meses)

14 (1 año) 16.4 (1 año)

19.2 (1 año)

Continencia (%) 100 90 100 100 100 100 92

Potencia (%) No disponible

95 89 Promedio IIEF disminuyó 17.9 a 15.4

76.8

Nivel de evidencia 3b 2b 4 2b6 4 4 2b

10 Abril 2016 AUANews

Caso de Exament Continuación de la página 3

El paciente tiene varios factores que traen la sospecha de un cálculo de acido úrico. Tiene una historia de gota, tiene sobrepeso, tiene un acido úrico elevado, tiene 34º uni-dades Hounsfield en la TC y el cal-culo es radiolucido. Además, el PH urinario en el consultorio es de 5.0.

Después de discutir las opciones de tratamiento, incluyendo nefroli-totricia percutánea, ureteroscopia con laser o un intento repetido de litotricia extracorpórea con insti-lación retrograda de contraste, el paciente decidió por la opción de terapia con disolución.

Para pacientes con función renal normal la terapia de disolución de

mg de alopurinol en forma oral diariamente, que es un inhibidor de la xantina oxidasa y disminuye la producción de acido úrico.

El paciente inicio con 30 mEq de citrato de potasio oral 3 veces al día con los alimentos y 300 mg de alopurinol oral una vez al día. 6 se-manas después una TC fue repetida y demostró una pequeño calculo re-sidual de 3 a 4 mm (fig. 3). El paci-ente estaba asintomático y la terapia fue continuada. Después de 3 me-ses un ultrasonido de seguimiento no demostró presencia de cálculos y no había hidronefrosis. u

1. Uhlír K: The peroral dissolution of renal cal-culi. J Urol 1970; 104: 239.

2. Bernardo NO and Smith AD: Chemolysis of urinary calculi. Urol Clin North Am 2000; 27: 355.

cálculos de acido úrico puede ser altamente efectiva con posibilidad de éxito de mas de 80% (1). Los ob-jetivos de la terapia son aumentar el volumen urinaria a por lo menos 2 li-tros al día, limitar la ingesta de purina

de los pacientes y alcalinizar la orina. Revisamos la dieta de los pacientes de alimentos ricos en purina y general-mente determinamos que la ingesta de proteína animal debe ser reducida.

Para la alcalinización oral bicar-bonato de sodio puede ser utilizado pero nuestra preferencia es el citrato de potasio. Para pacientes con fun-ción renal normal indicamos 20 a 30 mEq oralmente 3 a 4 veces por día. El objetivo es una orina con un PH de 6.5 a 7.0. La solubilidad del acido úrico a un PH de 5.0 es de 6 a 8 mg/10 ml pero a un PH de 7.0 aumenta a 158 mg/100 ml. Los paci-entes pueden usar papel de nitrazina o tiras de PH para monitorizar su orina y evitar una sobre corrección o una baja corrección del PH (2). Para pacientes con acido úrico sérico aumentado, también indicamos 300

Figure 3. TC sin contraste demuestra un pequeño fragmento residual después de 6 semanas de tratamiento.

John M. Barry, MDPortland, Oregon

El principal obje-tivo de todos los pacientes es evitar tratamientos in-

necesarios y potencialmente riesgoso, no hay nada como una clasificación “D” del U.S Preventive Services Task Force como para ocasionar por parte de los médicos del sector público, de primer contacto y compañías aseguradoras del servicio de salud el cuestionamiento de una práctica estándar y alertar a una sociedad de

subespecialidad.Con el escrutinio e intervenciones

curativas, muchos pacientes no ganan años de vida ni ganan estar libres de morbilidad relacionada con su enfer-medad, incluso muchos pueden sufrir de morbilidades físicas y mentales en consecuencia de pruebas diagnósticas o tratamientos innecesarios debido a una falla en la aplicación del concep-to de tiempo de beneficio.1 La edad es el criterio aplicado más frecuent-emente sin embargo, no es suficiente.

El mensaje es simple, antes de recomendar un escrutinio o plan de tratamiento a un paciente en

El Calculo de la Espectativa de Vida Para Guiar el Manejo Del Paciente en Urologia

particular, se debe calcular la expec-tativa de vida,2 y entonces estimar el tiempo de beneficio que otorgará la medida preventiva o terapéutica. Si la expectativa de vida es mayor que este tiempo de beneficio, entonces recomendar la intervención. Si la ex-pectativa de vida es aparentemente la misma que el tiempo de beneficio, quizá la mejor opción de manejo será la vigilancia y retrasar el tratamiento para cuando se alcance un punto determinado.

Las preguntas básicas para el urólogo son la mismas que fueron asentadas como medidas de calidad de manejo por Paul Lembcke en un artículo de apendicectomía real-izado en 1952.3 Estas preguntas me las presentó el Dr. Stephen Nakata cuando fue nuestro profesor en C.V. Hodges, en Oregon el año pasado. Para parafrasearlo, 1) Acaso el plan diagnóstico y terapéutico ocasionará

que el paciente viva más? 2) Le liber-ará de angustia? 3) Restaurará funcio-nes? 4) Prevendrá incapacidad? Por tanto, debe calcularse la expectativa de vida para aquel paciente con una masa renal T1a, responder la pregun-ta número 4 y entonces desarrollar un plan de manejo de la enfermedad.

Un ejemplo en el escenario de un equipo multidisciplinario es la aplicación de un puntaje de comor-bilidad de Charlson.4 Este sistema incluye la edad el paciente para esti-mar las probabilidades de sobrevida a 10 años y así ayudar a seleccionar el tratamiento curativo de cáncer de próstata localizado.

Los conceptos y tecnología para el cálculo de expectativa de vida están aquí, debemos utilizarlos.

La conferencia completa de este tema se presentará en la reunión de este año de la AUA en San Diego, California el Sábado 7 de Mayo. u

AUANews Abril 2016 11

La circuncisión masculina (CM) ha demostrado que reduce la incidencia de adquisición de SIDA heterosexual en 50% en 3 estudios randomizados controlados conducidos en Kenia, Uganda y Sudáfrica (1-3). La CM también ha demostrado reducir el riesgo de papiloma y de canceres cer-vical y peneano asociados, además de proteger contra el herpes simple tipo 2, tricomonas vaginales y vaginosis bacteriana en hombres circuncidados y sus parejas.

Un esfuerzo para proporcionar ser-vicios de CM en 14 países prioritarios en África sub-Sahara ha dado como resultado una exitosa provisión de 10 millones de circuncisiones en hom-bres voluntarios hasta Diciembre de 2015. Sin embargo, ha pesar del progreso hacia la protección contra infecciones, este logro sigue siendo substancialmente corto para la expec-tativa de la OMS de 20.8 millones de hombres circuncidados en 2016.

Aunque se ha demostrado que la

CM ha sido altamente aceptada en África sub-Sahara, una implement-ación mas amplia de los servicios de CM es limitada debido a los retos inherentes a la circuncisión quirúr-gica convencional y a la escases de cirujanos entrenados en lugares sin recursos. Para sobreponerse a estos retos una CM asistida con dispositivo ha sido propuesta como un método para simplificar el procedimiento y lograr resultados seguros con el objetivo de incrementar el volumen del programa y reducir el numero del personal de salud.

El Anillo de Shang (Wuhu SNNDA Medical Treatment Apliance Technology Co., Ltd., Wuhu, China) fue introducido en el 2006 como un dispositivo novedoso de uso único, desechable que pro-porciona una circuncisión sin sutura con el paciente bajo anestesia local (ver figura). Es una alternativa a la circuncisión quirúrgica convencio-nal, mínimamente invasiva, segura

Circuncisión Masculina con el Anillo de Shang: Un Dispositivo Innovador para Prevención de SIDA

Benjamin V. Stone, MD Philip S. Li, MD Richard K. Lee, MD Marc Goldstein, MD

New York, New York

que puede ser realizada en menos de 5 minutos, con excelente satisfacción del paciente y del personal de salud.

El Anillo de Shang ha sido uti-lizado en mas de 1 millón de cir-cuncisiones medicas voluntarias y ha sido extensamente estudiado en mas de 3,000 hombres en estudios clínicos en China y en África. Su bien demostrada seguridad y eficacia dio por resultado una pre-calificación para su uso en adultos y adolescentes por el Grupo Técnico Consultivo en Innovaciones en Circuncisión Masculina de la OMS en 2015, ha-ciendolo uno de 2 únicos dispositivos aprobados para su uso internacional (ver tabla).

El Anillo de Shang tiene un diseño simple que no requiere ensamblaje. Además es desechable, por lo tanto evita la preocupación acerca de es-terilización adecuada. Consiste de un set de 2 anillos de plástico con-céntricos entrelazados disponibles en tamaño que varían de 9 a 40 mm en diámetro para su uso a través de todas las edades desde recién nacidos hasta adultos. La compresión del prepucio entre los anillos proporciona una he-mostasia libre de sutura y facilita una extirpación fácil del prepucio distal.

El dispositivo ha comprobado ser seguro y efectivo para su uso por personal medico o paramédico hacié-ndolo altamente confiable en lugares de bajos recursos. Además de la pre-calificación de la OMS, el Anillo de Shang ha recibido la aprobación SFDA en China (2006), la marca CE (2008), ISO 13485 (2012) y la

aprobación 510k de la FDA (2012) para circuncisión en adultos.

El potencial de diseminación del Anillo de Shang ha inspirado una colaboración internacional entre una variedad de instituciones de investigación, organizaciones no-gu-bernamentales y gubernamentales. Nuestra experiencia en CM con el Anillo de Shang en África sub-Sahara incluye 5 estudios multicentricos randomizados controlados y estudios clínicos en Kenia, Zambia y Uganda desde 2009 (4-8). Estos estudios han demostrado que la CM con el Anillo de Shang, aun cuando es realizada por personal no-medico, tiene un perfil de seguridad comparable al de la circuncisión convencional.

El procedimiento con el Anillo de Shang requirió un tercio del tiempo quirúrgico de la circuncisión conven-cional y fue preferido por casi todos los para-médicos, Adicionalmente, mas del 95% de los pacientes repor-taron una alta satisfacción con el procedimiento y con los resultados cosméticos, superior a la incidencia de satisfacción de las técnicas quirúr-gicas convencionales guiadas con fórceps.

Desde la introducción del disposi-tivo del Anillo de Shang la técnica ha sido refinada para simplificar aun mas el procedimiento. La técnica recientemente desarrollada de “no-vuelta” del Anillo de Shang ha sido reportada que reduce el tiempo quirúrgico y la incomodidad del

Figure. ShangRing male circumcision device

Table. WHO adverse event data in all combined ShangRing studies

Reprinted from Male Circumcision for HIV Prevention: WHO Technical Advisory Group on Innovations in Male Circumcision: Evaluation of Two Adult Devices, January 2013 Meeting Report. Geneva: World Health Organization 2013. Available at http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85269/1/9789241505635_eng.pdf?ua=1.

t Continúa en la página 12

12 Abril 2016 AUANews

paciente. Esta técnica también ha demostrado que aumenta la posibili-dad de desprendimiento espontaneo del anillo reduciendo la necesidad de visitas de seguimiento para el retiro del anillo en pacientes seleccionados, optimizando por lo tanto el proced-imiento en lugares con alto volumen.

Además de mejorar la técnica quirúrgica, estudios actuales están investigando el uso de anestesia tópica local para eliminar la nece-sidad de anestesia inyectable, por lo

tanto disminuyendo el miedo de los pacientes a inyecciones y reduciendo el riesgo de transmisión de enferme-dades a través del uso de agujas.

A pesar de los esfuerzos globales para lograr una generación libre de SIDA, existen actualmente 5,500 nuevas infecciones de HIV cada día, 66% de los cuales ocurren en África sub-Sahara. Nuevas estrategias son necesarias para la implementación de la CM en lugares de bajos recur-sos, en donde los doctores son escasos y personal no-medico (enfermeras, oficiales clínicos) juegan un papel mayor en proporcionar servicios de CM. La CM asistida con dispositivos ha demostrado resultados extrema-damente promisorios en los últimos

anos y seguramente será critica si queremos extender los beneficios de una reducción en el riesgo de HIV a aquellos mas necesitados.

La conferencia completa de este tema será presentada en el congreso de esta ano de la AUA en San Diego, California el Sábado 7 de Mayo. u

1. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E et al: Random-ized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med 2005; 2: e298.

2. Gray RH, Kigozi G, Serwadda D et al: Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet 2007; 369: 657.

3. Bailey RC, Moses S, Parker CB et al: Male cir-cumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet 2007; 369: 643.

4. Barone MA, Ndede F, Li PS et al: The Shang Ring device for adult male circumcision: a proof of concept study in Kenya. J Acquir Im-mune Defic Syndr 2011; 57: e7.

5. Barone MA, Awori QD, Li PS et al: Random-ized trial of the Shang Ring for adult male circumcision with removal at one to three weeks: delayed removal leads to detachment. J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 60: e82.

6. Sokal DC, Li PS, Zulu R et al: Randomized controlled trial of the Shang Ring versus con-ventional surgical techniques for adult male circumcision: safety and acceptability. J Ac-quir Immune Defic Syndr 2014; 65: 447.

7. Sokal DC, Li PS, Zulu R et al: Field study of adult male circumcision using the Shang-Ring in routine clinical settings in Kenya and Zambia. J Acquir Immune Defic Syndr 2014; 67: 430.

8. Kigozi G, Musoke R, Watya S et al: The ac-ceptability and safety of the Shang Ring for adult male circumcision in Rakai, Uganda. J Acquir Immune Defic Syndr 2013; 63: 617.

El Calculo de la Espectativa de Vida Para Guiar el Manejo Del Paciente en Urologia t Continuación de la página 11

Mathew E. Karlovsky, MDPhoenix, Arizona

El cambio en la clasificación de las mallas transvagi-

nales para la corrección del prolapso de órganos pélvicos (POP) de los dispositivos de clase II (riesgo mod-erado) a clase III (alto riesgo) publi-cada recientemente en los Estados Unidos por la FDA el 4 de enero del 2016, fue un anuncio esperado y muy anticipado. En mayo de 2015 la FDA publicó unas acciones de orden propuestas 1) reclasificar las mallas quirúrgicas transvaginales para repa-ración de POP de la clase II a clase III y reclasificar la instrumentación para la colocación de este tipo de mallas de la clase I a clase II, y 2) una fecha efectiva de requisito para la aprobac-ión pre-comercialización (APC) de las mallas quirúrgicas para reparación de POP.

Todos los productos y kits de mal-las transvaginales para la corrección de POP o incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) fueron originalmente comercializados en menos de 90 días por medio de un proceso de apro-bación expedito conocido como el

proceso 510(k), el cual permitió que se concediera la aprobación de la FDA a un nuevo kit de malla si este sustancialmente era equivalente a los dispositivos predicados. La segunda orden establece que dentro de los 30 meses después de la fecha reciente de reclasificación (Enero 4, 2016) la FDA requerirá una aplicación de APC para la malla reclasificada a clase III para aquellos productores quienes deseen continuar en el mercado con estos productos. Sin este tipo de APC, la distribución comercial de estos dis-positivos deben cesar, a menos que el productor obtenga una exención de dispositivo investigacional (EDE).1

Como dispositivo clase II, las mal-las o kits fueron considerados seguros sin estudios pre-comercialización y solo requirieron una emisión de sus estándares de funcionamiento, vigi-lancia post-comercialización, registro de pacientes, guías y recomendacio-nes. Sin embargo, los dispositivos clase III son aquellos en los que existe información insuficiente para determinar una garantía razonable de seguridad y efectividad, y que existe quizá un riesgo potencial no razon-able de enfermedad o daño.2

El reporte de complicaciones a la FDA MAUDE (Manufacturer and

El Ascenso en la Clasificación de las Mallas Transvaginales para Prolapso de Órganos Pélvicos: Una Revisión en la Línea del Tiempo

User Facility Device Experience) ocasionó alertas de seguridad por parte de la FDA que provocaron la reunión de un Panel de Ginecología y Obstetricia en Dispositivos Médicos en Septiembre de 2011. Este Panel propuso 1) una reclasificación de las mallas transvaginales para POP de clase II a clase III, 2) datos clínicos pre-comercialización enfatizando los resultados anatómicos y satisfacción del paciente con al menos un año de seguimiento, 3) que cada malla se comparara con reparación con tejido natural para establecer una seguridad razonable de seguridad y eficacia, y 4) que los productores deberían realizar estudios post-comercialización de los dispositivos ya comercializados.2

La FDA siguió la recomendación del Panel en enero de 2012 publi-cando la Sección 522 que ordena a los productores realizar estudios de vigilancia post-comercialización. Se enviaron aproximadamente 100 or-denes a 35 productores de mallas para realizar estos estudios en mallas trans-vaginales para la reparación de POP y “mini-cabestrillos”. La reclasificación y estudios post-comercialización no aplicaron y no aplican actualmente a los cabestrillos transobturadores y retropúbicos largos. Varios produc-tores voluntariamente abandonaron algunos de sus productos después de realizado este anuncio.

En junio de 2012, Ethicon aban-donó 4 productos, incluyendo TVT-Secur ™ y ProLift estableciendo que esta acción “ no era una retirada, sino que estaba basada en la viabilidad comercial de los productos a la luz de cambio en el la dinámica de merca-dos, y no relacionada con su seguridad

y eficacia.”3 Ethicon solicitó permiso a la FDA para descontinuar las ventas de estos productos y suspender los requerimientos para estudios adicio-nales en esta línea de productos de cuidados ginecológicos.4 No se real-izó formalmente un retiro oficial de productos por la FDA desde que los productores voluntariamente dejaron de producir ciertas mallas que no querían someter a estudios de vigilan-cia post-comercialización.

Los cabestrillos retropúbicos largos y las mallas para colpopexia sacra aún son clase II, mientras que los mini-cabestrillos están en la actualidad bajo estudios de vigilancia post-com-ercialización de la orden 522. Los re-querimientos de APC para productos clase III deben ahora incluir al menos un año de información de resultados con un seguimiento adicional de 2 a 4 años post-comercialización, mayor cantidad de etiquetado para los médi-cos (advertencias y precauciones) y etiquetado para pacientes que deben incluir una explicación del POP, opciones de tratamiento, datos de es-tudios clínicos, una mención de que la malla quirúrgica es permanente, instrucciones de cuidado postopera-torio una noticia de la disponibilidad del comunicado de seguridad de la FDA.4 Los estudios actuales de la orden 522 que se realizan por los pro-ductores calificarán como estudios APC. A todos los productos existentes de mallas para POP se les requerirá que completen los estudios de la orden 522. El proceso 510(k) no se utilizará más para productos nuevos ya que todos estos serán colocados

t Continúa en la página 13

AUANews Abril 2016 13

en clase III y deberán completar el proceso APC.

No hace falta decir que como parte del proceso de consentimiento informado moderno, es ahora de la incumbencia del medico tomarse el tiempo para revisar la razón del uso de una malla transvaginal para POP, revisar los objetivos de los comunica-dos de Seguridad de la FDA y la cla-sificación del dispositivo del producto

a utilizar, enumerar las opciones y alternativas a una malla, documentar la clasificación de riesgo basado en comorbilidades si se utiliza la malla, tener un consentimiento informado de la malla por separado, distribuir a los pacientes las etiquetas o sitios web en donde se pueda analizar el pro-ducto, anunciar cualquier relación financiera con los productores y otros conflictos de interés, documentar que las preguntas del paciente fueron contestadas y documentar que todas las mallas son permanentes y que pu-eden requerir de revisiones o retiro en

un futuro si se presentan complica-ciones o dolor. La malla transvaginal, ya sea cabestrillo o para reparación de compartimiento anterior, es una her-ramienta valiosa que debe continuar en uso de forma juiciosa por médi-cos experimentados y en pacientes bien seleccionados, con una técnica quirúrgica meticulosa y con un segui-miento continuo. u

1. Effective Date of Requirement for PreMarket Approval for Surgical Mesh for Transvaginal Pelvic Organ Prolapse Repair. Federal Reg-ister, Vol 79, No. 84; pp 24642-24648, May 1, 2014.

2. Reclassification of Surgical Mesh for Transvag-inal Pelvic Organ Prolapse Repair and Sur-gical Instrumentation for Urogynecologic Surgical Mesh Procedures: Designations of Special Controls for Urogynecologic Surgi-cal Mesh Instrumentation. Federal Register, Vol 79, No. 84; pp 23634-24642, May 1, 2014.

3. Johnson & Johnson Unit to Halt Urinary Implants. The New York Times, June 5, 2012. Available at http://www.nytimes.com/2012/06/06/business/johnson-john-son-unit-will-stop-selling-urinary-implants.html?_r=0. Accessed February 13, 2016.

4. J&J to Stop Selling Controversial Vaginal Implants. Reuters, June 5, 2012. Available at http://www.reuters.com/article/jj-mesh-idUSL1E8H56QJ20120605. Accessed Feb-ruary 13, 2016.

Clasificación de la Malla Transvaginal para POPt Continuación de la página 12

14 Abril 2016 AUANews

No   es   frecuente   que   en   una  carrera   se   nos   presente   una  oportunidad   para   transformar  el  cuidado  de  los  pacientes  que  se   tratan.   Como   urólogos  h e m o s   t e n i d o   m á s  oportunidades   que   la   mayoría.  No   hace   mucho   ;empo   se  realizaba   una   nefrectomía   en  todos   nuestros   pacientes   con  cáncer   renal   -­‐   ahora   tratamos  de  preservar  la  mayor  can;dad  de   tejido   que   podamos.   En   el  cáncer   de   pene   hemos   visto  una   transición   similar   de  penectomía  a  una  estrategia  de  preservación   de   órganos  cuando  sea  posible.    El   ;empo   puede   haber   llegado  a  la  próstata.  Durante  cien  años  hemos   hecho   esencialmente   la  m i s m a   o p e r a c i ó n   -­‐   l a  ex;rpación   radical   de   la  próstata.   Hemos   cambiado  nuestro   método   de   acceso,  p e r o   l a   o p e r a c i ó n   h a  permanecido   esencialmente   la  misma.  Tenemos  la  tendencia  a  ofrecer   la  misma  solución  a   los  hombres,   independientemente  de  qué  tan  grande  es  el  tumor,  ya  sea  si  es    solitario  o  múl;ple,  donde   reside   dentro   de   la  glándula,   y   con   independencia  del  grado  predominante.  

El   cáncer   de   mama   es  equivalente   de   este   enfoque  (ex;rpación   de   todo   el   tejido  en   riesgo)sería   mastectomía  b i l a t e r a l   e n   t o d o s   l o s  pacientes  que  se  presentan.      Una  serie  de  eventos  están  en  connivencia   para   hacernos  repensar  nuestro  enfoque.  La  principal  es  la  oportunidad  de  ver  el  cáncer  por  primera  vez  en  la  historia.  A  través  de  esta  o p o r t u n i d a d   v i e n e   l a  c a p a c i d a d   d e   a t r i b u i r  ubicación   y   también   el  volumen.   El   conocimiento   de  estos   atributos   confiere  información   importante   para  la   biopsia   y   esto,   a   su   vez,  mejora  nuestra  estra;ficación  de   riesgo.   Esta   serie   de  circunstancias   nos   obligan   a  repensar  nuestro  enfoque  a  la  e n f e r m e d a d   y   h a c e r  preguntas   que   no   eran  posibles   de   contemplar   en   el  pasado.   Hay   un   número   de  éstas   y   todas   ellas   son   de   su  interés.   La   más   evidente   se  produce  cuando  uno  muestra  una   resonancia   magné;ca   a  un   paciente.   Los   hombres  consiguen  muy  rápidamente  y  con   frecuencia   l levan   a  preguntarse   a   sí   mismos.  Cuando   un   tumor   Ppico   se  observa   en   las   imágenes   que  ocupan  aproximadamente  1  /  40º   del   volumen   de   la  glándula   (un   tumor   de   1   cc  dentro  de  una  glándula  de  40  cc)  ocurren  dos  cosas:    La   primera   es   enorme   alivio.  Esto   es   algo   sobre   lo   que  tenemos   que   hacer   más  inves;gación,   pero   parecería  que   los   hombres   derivan  cierta   seguridad   de   poder  visualizar  el  cáncer.  

La   segunda,   es   preguntar   si  podría   ser   posible   tratar   el  cáncer  en  sí  mismo  en  lugar  de  someter   toda   la   próstata   a   la  ablación    o  a  la  irradiación.    Si   las   mejores   preguntas  c i e n P fi c a s   s o n   l o s   q u e  p r e g u n t a n   l o s   p r o p i o s  pacientes,   entonces   tenemos  e l   d e b e r   d e   t r a t a r   d e  responder  a  ella  con  ellos.    Y   así   estamos.   Durante   la  úl;ma   década   (más   en   los  úl;mos   5   años   anteriores)  hemos  visto  que  se  comienzan  a   abordar   esta   cues;ón   en,  algunos   centros.   Estos   grupos  h a n   d e m o s t r a d o   q u e ,  independientemente   de   la  fuente   de   energía   (por   lo  general   las   temperaturas  extremas)   que   los   hombres  valoran   el   enfoque,   que   los  tratamientos  son  seguros,  que  los   hombres   conservan   en  gran   medida   su   función  genitourinaria   y   que   los  resultados   relacionados  con  el  cáncer  a  corto  plazo  son  favorables.   Esto   no   ha   sido  suficiente   para   cambiar   la  prác;ca  y  no  ha  sido  suficiente  para  conseguir  esta  modalidad  de  atención  en  ninguna  de   las  g u i a s     r e c o n o c i d a s  internacionalmente  .    Si   lo   que   será   necesario   antes  que  esto  suceda  es  un  nivel  de  evidencia   que   demuestre   la  seguridad   y   eficacia   frente   a  un   comparador   significa;vo,  idealmente   uno   que   se   ajuste  a   una   norma   de   prác;cas  habitual  .    

En  respuesta  a  los  nuevos  atributos  de  cáncer  de  próstata  

Mark  Emberton,MD  Faculty  of  Medical  Sciences  ,  University  College    London,  London,  UK  *    

Tal  evidencia  ahora  existe,  y  m i e n t r a s   q u e   s e   h a  presentado   en   la   reciente  reunión   de   la   Asociación  Europea   de   Urología   (2016)  en   Munich   y   espera   su  publicación.   La   cues;ón  importante   es   que   tenemos  u n   e n s a y o   c l í n i c o   e s  mul;céntrico   y   que   se   llevó  a  cabo  frente  a  las  variables  significa;vas  pre-­‐acordado.    Tal   evidencia   es   poco  frecuente   en   la   vía   de  desarrollo   en   urología.  Vigilancia   ac;va   es   de   uso  generalizado,  pero  nunca  ha  s i d o   s o m e ; d o   a   u n a  evaluación   aleatoria.   La  braquiterapia   se   some;ó   a  una   evaluación,   pero   el  juicio   fue   cerrado   al   ser   el    reclutamiento  pobre.    E s t e   e s   u n   m o m e n t o  e m o c i o n a n t e   p a r a   e l  cuidado  de  los  hombres  con  c á n c e r   d e   p r ó s t a t a  temprano,   ya   que   están   a  punto   de   estar   en   uno   de  esos   momentos   que   ocurre  sólo  una  vez  en  una  carrera.  N o s o t r o s ,   c o m o   u n a  p r o f e s i ó n   d e b e m o s  p r e p a r a r n o s   p a r a   e l  momento.

*Expresiones  de  graDtud  Mark  Emberton  recibe  apoyo  de  inves;gación  del  Ins;tuto  Nacional  del  Reino  Unido  de  Inves;gación  en  Salud  (INDH)  UCLH  /  UCL  Centro  de  Inves;gación  Biomédica.    Fue  nombrado  INDH  Inves;gador  Superior  en  2015.