8/13/2019 DD Cerebral Palsy

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D i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f c e r e b r a l p a l s y :L e s c h - N y h a n s y n d r o m e w i t h o u t s e l f - m u t i l a t i o nGRANT M I T C H E L L , MDR O D E R I C K R . M C I N N E S , M D , P H DA t h e t o t i c c e r e b r a l p a l s y w a s d i a g -n o s e d i n a 6 - m o n t h - o l d b o y w i t h n oh i s t o r y o f p e r i n a t a l t r a u m a . L e s c h -N y h a n s y n d r o m e i . e . , c o m p l e t e d e f i -c i e n c y o f h y p o x a n t h i n e - g u a n i n ep h o s p h o r i b o s y l t r a n s f e r a s e [ H G P R T J )w a s d i a g n o s e d o n l y w h e n t h e b o yb e g a n b i t i n g h i s l o w e r l i p a t t h e a g eo f 1 0 y e a r s . I t i s s u g g e s t e d , o n t h eb a s i s o f t h i s c a s e a n d o t h e r s l i k e i t i nt h e l i t e r a t u r e , t h a t t h e d e l a y e d o n s e to r a b s e n c e o f s e l f - m u t i l a t i o n i n p a -t i e n t s w i t h L e s c h - N y h a n s y n d r o m em a y b e m o r e c o m m o n t h a n h a s b ee np r e v i o u s l y s u s p e c t e d . I n a l l m a l e ss a i d t o h a v e c e r e b r a l p a l s y , HGPRTd e f i c i e n c y m u s t b e r u l e d o u t ,p r e f e r a b l y b y m e a s u r i n g t h e r a t i o o fu r i c a c i d t o c r e a t i n i n e i n a r a n d o mu r i n e s p e c i m e n .U n e p a r a l y s i e c e r e b r a l e a t h e t o s i q u ea t d i a g n o s t i q u e e c h e z u n g a r g o nd e 6 m o i s s a n s a n t e c e d e n t d e t r a u -m a t i s m e p e r i n a t a l . C e n e t a i t q u al a g e d e 1 0 a n s , l o r s q u e l e g a r s o ns e s t m i s a s e m o r d r e l a l e v r e i n -f e r i e u r e , q u e l e d i a g n o s t i c d e s y n d r o -me d e L e s c h - N y h a n i . e . , u n e d e f i -c i e n c e c o m p l e t e d e l h y p o x a n t h i n e -g u a n i n e p h o s p h o r i b o s y l t r a n s f e r a s e[ H G P R T I ) a e t e p o s e . S i l o n s e f i ea u p r e s e n t c a s e t a d a u t r e s c a ss e m b l a b l e s d e c r i t s d a n s l a l i t t e r a t u r e ,i l s e m b l e q u e l a p p a r i t i o n t a r d i v e o ul a b s e n c e d a u t o m u t i l a t i o n c h e z l e sp a t i e n t s a t t e i n t s d u s y n d r o m e d eL e s c h - N y h a n s o i t p l u s f r e q u e n t eq u o n n e l a v a i t s o u p s o n n e . U n ed e f i c i e n c e e n HGPRT d o i t e t r ee x c l u e c h e z t o u s l e s g a r s o n s q u e l o nc r o i t a t t e i n t s d e p a r a l y s i e c e r e b r a l e .De p r e f e r e n c e , c e c i s e f a i t e nm e s u r a n t l e r a p p o r t a c i d e u r i q u e : c r e -a t i n i n e d a n s u n e c h a n t i l l o n d u r i n ep r e l e v e a u h a s a r d .F r o m t h e d e p a r t m e n t s o f g e n e t i c s a n d p e d i a t -r i c s , H o s p i t a l f o r S i c k C h i l d r e n , U n i v e r s i t y o fT o r o n t oR e p r i n t r e q u e s t s t o : D r . R o d e r i c k R .M c l n n e s , D e p a r t m e n t o f g e n e t i c s , H o s p i t a lf o r S i c k C h i l d r e n , 5 5 5 U n i v e r s i t y A v e . , T o -r o n t o , O n t . M5G 1 X 8

P a t i e n t s w i t h L e s c h - N y h a n s y n -d r o m e ( X - l i n k e d d e f i c i e n c y o f h y -p o x a n t h i n e - g u a n i n e p h o s p h o r i b o s y l -t r a n s f e r a s e [HGPRT] a r e o f t e n d e -s c r i b e d a s h a v i n g a c h a r a c t e r i s t i cc l i n i c a l p r e s e n t a t i o n , w h i c h i n c l u d e ss e l f - m u t i l a t i o n , c h o r e o a t h e t o i dm o v e m e n t s , s p a s t i c i t y a n d m i l d t om o d e r a t e m e n t a l r e t a r d a t i o n . 2T h e i r m a c a b r e a n d c o m p u l s i v e s e l f -m u t i l a t i o n i s o n e o f t h e m o s t u n f o r -g e t t a b l e s i g n s o f c l i n i c a l m e d i c i n e .T h e f o l l o w i n g r e p o r t , h o w e v e r , d e -s c r i b e s a c l a s s i c c a s e o f L e s c h - N y h a ns y n d r o m e i . e . , w i t h c o m p l e t eHGPR T d e f i c i e n c y ) i n a p a t i e n tw h o d i d n o t b e g i n t o s e l f - m u t i l a t eu n t i l h e w a s 8 y e a r s o l d ; h e w a st h e r e f o r e c l i n i c a l l y i n d i s t i n g u i s h a b l ef r o m p a t i e n t s w i t h a t h e t o i d o rq u a d r i p a r e t i c c e r e b r a l p a l s y .C a s e r e p o r t

A 1 0 - y e a r - o l d b o y w a s r e f e r r e d t oo u r h o s p i t a l f o r i n v e s t i g a t i o n . Hew a s t h e o n l y n a t u r a l c h i l d o f h e a l t h yp a r e n t s . H i s m o t h e r s p r e g n a n c y a n dt h e p e r i n a t a l c o u r s e h a d b e e n u n r e -m a r k a b l e . When h e w a s 3 m o n t h so l d h i s p a r e n t s h a d n o t e d t h a t h ed i d n t r a i s e h i s h e a d a n d t h a t h es h o w e d l i t t l e i n t e r e s t i n t o y s p l a c e db e s i d e h i m . When h e w a s 6 m o n t h so l d t h e y h a d t a k e n h i m t o a n e u r o -s u r g e o n , w h o h a d d i a g n o s e d c e r e -b r a l p a l s y . A t 6 y e a r s o f a g e h e c o u l dp u t t w o w o r d s t o g e t h e r m e a n i n g f u l -l y , a n d n o w , a t t h e a g e o f 1 0 , h ec o u l d s p e a k i n s i m p l e s e n t e n c e s ,t h o u g h i n a d y s a r t h r i c f a s h i o n . H i sd e v e l o p m e n t a l a g e w a s e s t i m a t e d t ob e 5 y e a r s . He h a d n e v e r l e a r n e d t os i t , w a l k o r p r o p e l h i s w h e e l c h a i r .A t 8 y e a r s o f a g e , c o i n c i d e n t w i t hb e i n g m o v e d f r o m h i s h o m e t o a ni n s t i t u t i o n f o r t h e r e t a r d e d , h e h a db e g u n b a n g i n g h i s r i g h t e a r a g a i n s th a r d o b j e c t s . When h e w a s y e a r so f a g e g r a n d m a l s e i z u r e s h a d d e v e l -o p e d a n d h e h a d b e c o m e d i s r u p t i v ea n d l e s s a t t e n t i v e a t s c h o o l . A t 1 0y e a r s o f a g e h e w a s t r a n s f e r r e d t o ar e h a b i l i t a t i o n c e n t r e f o r a s s e s s m e n to f h i s b e h a v i o u r , a n d h e b e g a n b i t -i n g h i s l o w e r l i p . He w a s t h e n r e -f e r r e d t o o u r h o s p i t a l .

He w a s e m a c i a t e d , a n d h e h a d ah y p e r t r o p h i e d r i g h t c a u l i f l o w e re a r . T h e r e w e r e m i l d c o n t r a c t u r e s o fh i s e l b o w s , w r i s t s , k n e e s a n d a n k l e s .N o l o c a l i z i n g n e u r o l o g i c s i g n s w e r ep r e s e n t e x c e p t f o r i n t e r m i t t e n ta t h e t o s i s a n d a p o o r g a g r e f l e x .T h e r e w a s g e n e r a l i z e d h y p e r -r e f l e x i a , a n d t h e p l a n t a r r e s p o n s e sw e r e e x t e n s o r . T h e p a l m o f h i s l e f th a n d h a d b e e n e x c o r i a t e d b y h i sf i n g e r n a i l s , a n d h e h a d t o b e r e -s t r a i n e d f r o m m u t i l a t i n g h i s l o w e rl i p w i t h h i s f i n g e r n a i l s .T h e h e m o g l o b i n l e v e l w a s 1 2 . 1g / d L , t h e m e a n c o r p u s c u l a r v o l u m e1 0 8 f L a n d t h e s e r u m f o l a t e l e v e l5 . 9 n o r m a l m o r e t h a n 7 . 0 ) n m o l / L .S e r u m u r i c a c i d l e v e l s w e r e 0 . 4 3 ,0 . 5 5 a n d 0 . 5 7 n o r m a l 0 . 1 2 t o 0 . 3 6 )m m o l / L a n d u r i n e u r i c a c i d : c r e a t i -n i n e r a t i o s 1 . 3 2 , 1 . 0 6 a n d 1 . 5 5 n o r m a l l e s s t h a n 1 . 0 a t t h a t a g e ) .C u l t u r e s o f s k i n f i b r o b l a s t s s h o w e dn o m e a s u r a b l e HGP R T a c t i v i t y( l e s s t h a n 0 . 0 1 o f t h e c o n t r o l ) ,w h e r e a s t h e a c t i v i t y o f a d e n i n ep h o s p h o r i b o s y l t r a n s f e r a s e A P R T )w a s s l i g h t l y h i g h e r t h a n n o r m a l .T h r e e w e e k s a f t e r d i s c h a r g e t h ep a t i e n t w a s o b s e r v e d t o h a v e a m i l df e v e r w i t h a c o u g h ; h e u n e x p e c t e d l yd i e d i n h i s s l e e p 1 2 h o u r s l a t e r . Ana u t o p s y s h o w e d e x t e n s i v e b r o n c h o -p n e u m o n i a , r e n a l a n d v e s i c a l c a l c u l i ,a n d f o c a l g l i o s i s o f t h e c e r e b e l l u m .B r a i n t i s s u e f r o z e n l e s s t h a n 1 2h o u r s a f t e r d e a t h h a d l e s s t h a n 0 . 1o f t h e n o r m a l HGP R T a c t i v i t y b u ts u b s t a n t i a l a c t i v i t y o f APRT a ne n z y m e t h a t d e t e r i o r a t e s m o r er a p i d l y t h a n HGP R T w i t h s t o r -a g e .D i s c u s s i o nA d i a g n o s i s o f L e s c h - N y h a n s y n -d r o m e i s l i k e l y t o b e made w h e n a l lt h e c l a s s i c f e a t u r e s e l f - m u t i l a -t i o n , c h o r e o a t h e t o i d m o v e m e n t s ,s p a s t i c i t y a n d m i l d t o m o d e r a t em e n t a l r e t a r d a t i o n r e p r e s e n t i n

a b o y w i t h n o h i s t o r y o f p e r i n a t a li l l n e s s . P a r a d o x i c a l l y , h o w e v e r , t h em o s t d i s t i n c t i v e f e a t u r e o f t h e d i s -e a s e , c o m p u l s i v e s e l f - m u t i l a t i o n , i sa l s o t h e m o s t v a r i a b l e i n b o t h i t sCA N ME ASSOC J , VOL. 1 3 0 , M Y 1 5 , 1 9 8 4 1 3 2 3

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t i m e o f o n s e t a n d i t s m o d e o f e x p r e s -s i o n . 3 A l t h o u g h c o m p r e h e n s i v e r e -v i e w s o f t h e s y n d r o m e h a v e d e -s c r i b e d t h e b r o a d v a r i a t i o n i n t h et i m e o f o n s e t o f s e l f - m u t i l a t i o n( f r o m 8 m o n t h s o f a g e t o t h e m i dt e e n s 3 4 ) , s o m e w i d e l y r e a d p e d i a t r i ca n d n e u r o l o g y t e x t s d o n o t m e n t i o nt h i s v a r i a b i l i t y . 2 D i a g n o s i s w a s d e -l a y e d i n o u r p a t i e n t b e c a u s e h ed e m o n s t r a t e d n o s e l f - m u t i l a t i o nu n t i l 8 y e a r s o f a g e , a n d e v e n t h e nt h e p r e s e n t a t i o n w a s n o t t h e t y p i c a lb i t i n g o f l i p s , t o n g u e o r f i n g e r s b u tr e p e t i t i v e t r a u m a t o t h e r i g h t e a r .E m o t i o n a l s t r e s s i s t h e o n l y v a r i a b l ek n o w n t o i n c r e a s e t h e d e g r e e o fs e l f - m u t i l a t i o n , 3 a n d i t m a y a l s o i n -f l u e n c e i t s i n i t i a t i o n , s i n c e o u r p a -t i e n t m a n i f e s t e d n o s e l f - m u t i l a t i o nu n t i l h e w a s m o v e d f r o m h i s f a m i l y sh o m e t o a n i n s t i t u t i o n . F u r t h e r m o r e ,h e b e g a n b i t i n g h i s l o w e r l i p o n l ya f t e r h e w a s t r a n s f e r r e d t o a n o t h e ri n s t i t u t i o n 2 y e a r s l a t e r .T h e p r e v a l e n c e o f L e s c h - N y h a ns y n d r o m e w i t h o u t s e l f - m u t i l a t i o nm a y b e c o n s i d e r a b l y h i g h e r t h a np r e v i o u s l y s u s p e c t e d . S e e g m i l l e r( p e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n , 1 9 8 1 ) r e -c e n t l y i d e n t i f i e d t w o p a t i e n t s w i t ht h i s s y n d r o m e i n a g r o u p o f 1 1 0 0S a n D i e g o c h i l d r e n i n a s p e c i a le d u c a t i o n p r o g r a m f o r b o t h g i f t e da n d i m p a i r e d c h i l d r e n . C e r e b r a lp a l s y h a d b e e n d i a g n o s e d w h e n t h eb o y s w e r e 3 a n d 9 y e a r s o l d . N e i t h e rb o y s e l f - m u t i l a t e d , a n d b o t h h a dn o r m a l s e r u m u r i c a c i d l e v e l s b u te l e v a t e d r a t i o s o f u r i c a c i d t o c r e a -t i n i n e i n t h e u r i n e . C l i n i c a l s u s p i c i o no f t h e s y n d r o m e s h o u l d a l w a y s b ef o l l o w e d b y b i o c h e m i c a l s c r e e n i n g ,i n c l u d i n g c a l c u l a t i o n o f t h i s r a t i o( f o r w h i c h n o r m a l v a l u e s h a v e b e e np u b l i s h e d 3 ) , s i n c e t h e s e r u m u r i ca c i d l e v e l s m a y b e n o r m a l , a s i nt h e s e t w o c a s e s a n d o t h e r s . 3 5 6I n t h e i n t e r v a l b e t w e e n t h e o n s e to f n e u r o l o g i c s i g n s a n d t h e o n s e t o fs e l f - m u t i l a t i o n , r e c o g n i t i o n o fL e s c h - N y h a n s y n d r o m e m a y b ev e r y d i f f i c u l t . I n t h e e v a l u a t i o n o f ac h i l d s u s p e c t e d o f h a v i n g c e r e b r a lp a l s y , t h e a b s e n c e o f p e r i n a t a l d i s -t r e s s o r s e v e r e h y p e r b i l i r u b i n e m i as h o u l d s u g g e s t a l t e r n a t i v e d i a g n o s e s :o f 2 5 c h i l d r e n w i t h n e u r o p a t h o l o g i -c a l e v i d e n c e o f p e r i n a t a l h y p o x i a ,o n l y 1 c h i l d h a d h a d a n o r m a lp e r i n a t a l c o u r s e . 7 I n 6 0 o f t h ep a t i e n t s w i t h L e s c h - N y h a n s y n -d r o m e i n o n e r e v i e w , d e l a y e d d e v e l -

o p m e n t w a s t h e e a r l i e s t a b n o r m a l i -t y , t h e m e a n a g e a t o n s e t b e i n g 6m o n t h s . I n t h e o t h e r c a s e s t h e r e w a sa v a r i e t y o f i n i t i a l s i g n s , i n c l u d i n gh y p o t o n i a , u n u s u a l i r r i t a b i l i t y , v o m -i t i n g , s e i z u r e s , s p a s t i c i t y , c h o r e o -a t h e t o s i s , u r e t h r a l o b s t r u c t i o n a n ds p a s t i c t o r t i c o l l i s . T h e d e v e l o p m e n -t a l d e l a y i s u s u a l l y m a n i f e s t a s i n -a b i l i t y t o s u p p o r t t h e h e a d . 3 H y p o -t o n i a b e c o m e s a p p a r e n t i n t h e f i r s ty e a r o f l i f e , 3 e x t r a p y r a m i d a l a b n o r -m a l i t i e s d e v e l o p b e t w e e n t h e a g e s o f8 a n d 1 2 m o n t h s ( b u t a r e e v e n t u a l l ym a s k e d b y p r o g r e s s i v e s p a s t i c i t y ) ,a n d p y r a m i d a l t r a c t d i s e a s e i s e v i -d e n t b y 1 y e a r o f a g e . 4 S p e e c hd e v e l o p m e n t ma y b e c o n s i d e r a b l e ,b u t t h e r e i s i n v a r i a b l y s e v e r e d y s -a r t h r i a .L e s c h - N y h a n s y n d r o m e i s m o s te a s i l y c o n f u s e d w i t h t h e r e l a t i v e l yr a r e a t h e t o i d f o r m o f c e r e b r a l p a l s y .O f 4 6 2 p a t i e n t s w i t h n e w l y d i a g -n o s e d c e r e b r a l p a l s y r e f e r r e d t o t h eO n t a r i o C r i p p l e d C h i l d r e n s C e n t r ei n t h e 5 - y e a r p e r i o d b e t w e e n 1 9 7 5a n d 1 9 8 0 , t h r e e q u a r t e r s h a d a h i s -t o r y c o n s i s t e n t w i t h a p e r i n a t a lc a u s e , a n d 5 h a d a t h e t o s i s ( J . S .W h i t t a k e r : p e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n ,1 9 8 1 ) . T h e e p i s o d i c d y s t o n i a a n df r e q u e n t s p a s t i c i t y s e e n i n p a t i e n t sw i t h L e s c h - N y h a n s y n d r o m e c a na l s o s u g g e s t q u a d r i p a r e t i c c e r e b r a lp a l s y . A l t h o u g h s e i z u r e s a r e q u i t eu n c o m m o n i n p a t i e n t s w i t h a t h e t o i dc e r e b r a l p a l s y , t h e y o c c u r i n h a l f o fc h i l d r e n w i t h L e s c h - N y h a n s y n -d r o m e . 4 F i n a l l y , t h e m e n t a l r e t a r d a -t i o n i n p a t i e n t s w i t h L e s c h - N y h a ns y n d r o m e i s c h a r a c t e r i s t i c a l l y l e s st h a n o n e w o u l d e x p e c t f r o m t h ed e g r e e o f m o t o r i m p a i r m e n t c o m -p a r e d w i t h t h a t i n a s i m i l a r l y a f f e c t -e d c h i l d w i t h c e r e b r a l p a l s y . 4I n a v a r i a n t o f HGPRT d e f i c i e n -c y , d e s c r i b e d b y B a k a y a n d c o l -l e a g u e s , 8 t h e c l i n i c a l p r e s e n t a t i o nw a s t h e s a m e a s i n L e s c h - N y h a ns y n d r o m e e x c e p t t h a t s e l f - m u t i l a t i o na n d m e n t a l r e t a r d a t i o n w e r e a b s e n t .D i s t i n g u i s h i n g b e t w e e n L e s c h - N y -h a n s y n d r o m e a n d o t h e r HGPRT-d e f i c i e n c y v a r i a n t s , h o w e v e r , i s n o tt h e p r i m a r y c o n c e r n o f t h e c l i n i c i a nt r y i n g t o i d e n t i f y t h o s e r a r e c h i l d r e nw i t h a n X - l i n k e d d i s o r d e r o f p u r i n em e t a b o l i s m i n a l a r g e p o p u l a t i o n o fp a t i e n t s w i t h c e r e b r a l p a l s y . R e c o g -n i t i o n o f t h e b i o c h e m i c a l n a t u r e o ft h e d i s o r d e r w i l l p e r m i t a p p r o p r i a t em e d i c a l a n d b e h a v i o u r a l t h e r a p y ,

a n d e x a c t b i o c h e m i c a l c h a r a c t e r i z a -t i o n , a n d i t w i l l g i v e t h e f a m i l ya c c e s s t o g e n e t i c c o u n s e l l i n g , c a r r i e rt e s t i n g a n d p r e n a t a l d i a g n o s i s . 3 4I n s u m m a r y , w e s u g g e s t t h a t t h ep r e v a l e n c e o f HGPRT d e f i c i e n c yw i t h o u t s e l f - m u t i l a t i o n m a y b e h i g h -e r t h a n p r e v i o u s l y s u s p e c t e d a n dt h a t t h i s d i a g n o s i s m u s t b e r u l e d o u ti n a l l m a l e s s a i d t o h a v e c e r e b r a lp a l s y . B i o c h e m i c a l c o n f i r m a t i o n i sb e s t o b t a i n e d b y d e t e r m i n i n g t h er a t i o o f u r i c a c i d t o c r e a t i n i n e i n ar a n d o m u r i n e s p e c i m e n , 3 f o l l o w e d b ya n HGPRT a s s a y i n a p p r o p r i a t ec a s e s . F a i l u r e t o r e c o g n i z e t h i s d i s -e a s e d e p r i v e s t h e p a t i e n t o f s p e c i f i cd r u g a n d b i o c h e m i c a l t h e r a p y a n dp r e v e n t s h i s f a m i l y f r o m u n d e r -s t a n d i n g t h e g e n e t i c b a s i s o f t h ed i s o r d e r .W e t h a n k D r . B . B a k a y f o r t h e HGPRTa n d APRT a s s a y s p e r f o r m e d o n c u l -t u r e d f i b r o b l a s t s , a n d D r s . R . P a l m o u ra n d J . E . S e e g m i l l e r f o r t h o s e p e r f o r m e do n b r a i n t i s s u e .R e f e r e n c e s1 . NYHAN WL: D i s o r d e r s o f p u r i n e a n dp y r i m i d i n e m e t a b o l i s m . I n R U D O L P H M( e d ) : P e d i a t r i c s , N o r w a l k , C o n n , 1 9 8 2 :

2 7 72 . M E N K E S J H : M e t a b o l i c d i s e a s e s o f t h en e r v o u s s y s t e m s . I n T e x t b o o k o f C h i l dN e u r o l o g y , L e a F e b i g e r , P h i l a d e l p h i a ,1 9 8 0 : 8 7 - 8 93 . S E E G M I L L E R J E : L e s c h - N y h a n d i s e a s ea n d i t s v a r i a n t s . I n BONDY P K , R O S E N -B E R G LE ( e d s ) : M e t a b o l i c C o n t r o l a n dD i s e a s e , S a u n d e r s , P h i l a d e l p h i a , 1 9 8 0 :8 2 7 - 9 2 14 . WYNGAARDEN J B , K E L L E Y W N : T h eL e s c h - N y h a n s y n d r o m e . I n S T A N B U R YJ B , WYNGAARDEN J B , F R E D R I C K S O N DS( e d s ) : T h e M e t a b o l i c B a s i s o f I n h e r i t e dD i s e a s e , 4 t h e d , M c G r a w , N ew Y o r k ,

1 9 7 8 : 1 0 1 1 - 1 0 3 65 . P A R T I N G T O N M W HENNEN B : T h eL e s c h - N y h a n s y n d r o m e : s e l f - d e s t r u c t i v eb i t i n g , m e n t a l r e t a r d a t i o n , n e u r o l o g i c a ld i s o r d e r a n d h y p e r u r i c a e m i a . D e v MedC h i l d N e u r o l 1 9 6 7 ; 9 : 5 6 3 - 5 7 26 . BERMAN P H , B A L I S M E , D A N C I S J E : C o n -g e n i t a l h y p e r u r i c e m i a . A n i n b o r n e r r o r o fp u r i n e m e t a b o l i s m a s s o c i a t e d w i t h p s y c h o -m o t o r r e t a r d a t i o n , a t h e t o s i s , a n d s e l f -m u t i l a t i o n . A r c h N e u r o l 1 9 6 9 ; 2 0 : 4 4 - 5 37 . MAL AMUD N , I T A B A S H I HH C A S T O R J ,M E S S I N G E R H B : An e t i o l o g i c a n d d i a g n o s -t i c s t u d y o f c e r e b r a l p a l s y . J P e d i a t r 1 9 6 4 ;6 5 : 2 7 0 - 2 9 38 . BAKAY B , N I S S I N E N E , SWEETMAN L ,F R A N C K E U , NYHAN WL: U t i l i z a t i o n o fp u r i n e s b y a n HGPR T v a r i a n t i n a ni n t e l l i g e n t , n o n m u t i l a t i v e p a t i e n t w i t h f e a -t u r e s o f t h e L e s c h - N y h a n s y n d r o m e . P e -d i a t r R e s 1 9 7 9 ; 1 3 : 1 3 6 5 - 1 3 7 0

1 3 2 4 CA N ME ASSOC J , V O L . 1 3 0 , M Y 1 5 , 1 9 8 4