1. 1.Glossrio, 3David Pereira Neves2.Relao Parasito-Hospedeiro, 2David Pereira Neves3.Epidemiologia: Introduo e Conceitos, 15Maringela CarneiroCarlos Maurcio de Figueiredo Antunes4.CIassificao dos Seres Vivos, 27David Pereira Neves5.Protozoa, 33Ricardo Wagner de Almeida Vitor6.Subfilo Mastigophora, 32Ari Moura Siqueira1.Gnero LeisLmania, 41Marilene Suzan Marques Michalick8.Leishmaniose Tegumentar Americana, 47Oduir Genaro (in memoriam)Alexandre Barbosa Reis9.Leishmaniose Tegumentar do Velho Mundo, 65Odair Genaro (in memoriam)Alexandre Barbosa Reis

2. 10.~eishmaniose viscera1 Americana, 61Marilene Suzan Marques MichalickOdair Genaro (in memoriarn)11.Xypanosorna cruzi e Doena de Chagas, 85Marta de Lana ,Washington Luiz Tafuri12.Xypanosorna (Herpetosorna) rangeli, 109Edmundo Carlos GrisardMrio Steindel13.Trchornonas, 115Geraldo Attlio De CarliEana Tasca14.Giardia, 121Maria Ins Terra Leme SogayarSemramis Guimares15.Amebase: Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar,Edward Flix SilvaMaria Aparecida Gomes16. Amebas de Vida Livre, 139David Pereira Neves11. ~Iasmodiurn-Malria, 143rika Martins BragaCor Jesus Fernandes Fontes18.Toxoplasma gondii, 163Urara Kawazoe19. Sarcocystis, Isospora e ~ryptosporidium, 113Jos Divino Lima20.BaIantidium coIi, 181David Pereira Neves21.Helmintos, 185Hlio Martins de Arajo Costa (in memoriarn)22. Schistosoma mansoni e a Doena, 193Alan Lane de Me10Paulo Marcos Zech Coelho 3. 23. MoIuscos Transmissores do ScListosoma mansoni, 213Femando Schemelzer de Moraes Bezerra24. Fasciola Lepatica ,.223Marcos Pezzi Guimares25. Tenase e Cisticercose, 222Amlia Vernica Mendes da Silva26. Echinococcus granulosus -Hidatidose, 239Maria Elisabeth Aires Berne22. Hymenolepis nana, 242David Pereira Neves28. Outros Cestoda, 251David Pereira Neves29. Ascaris lumbricaides, 253Amlia Vernica Mendes da SilvaCristiano Lara Massara30. Ancylostomidae, 261Antnio Csar Rios Leite31. Larva migrans, 221Walter dos Santos Lima32. Strongyloides stercoralis, 215Julia Maria Costa-Cruz33. Enterobius vermicularis, 285David Pereira Neves34. TicLuris trickiura e Outros Trichuridas, 289Deborah Aparecida Negro-Corra35. WucLereria bancrofti -Filariose Linftica, 299Gilberto FontesEliana Maria Maurcio da Rocha36. OncLocerca uovulus e Outros Filardeos Humanos, 309Gilberto FontesEliana Maria Maurcio da Rocha 4. 31. Filo Adhropoda, 319David Pereira Neves38. Classe Insecta, 323David Pereira Neves39. Hemiptera, 321Lilia DiotaiutiMarcos Horcio PereiraHlio Nogueira Espinola40. Cimicidae, 341David Pereira Neves4 1. Diptera ,343David Pereira Neves42. ~s~chodidae,345Paul WilliarnsEdelberto Santos Dias43. Culicidae, 355lvaro Eduardo Eiras44. Simuliidae, 369David Pereira NevesHerbert Tadeu de Alrneida Andrade45. Cerat~po~onidae,313Carlos Brisola Marcondes46. Tabanomorpha, 311David Pereira Neves41. Muscomorpha, 319David Pereira Neves48. Miases, 382Arcio Xavier Linhares49. Siphonaptera, 392Pedro Marcos Linardi50. Anoplura, 402Pedro Marcos Linardi 5. 51. Classe Amchnida, 413Jos Oswaldo CostaJos Ramiro Botelho52. Subordem Sarcoptiformes, 423Jos Ramiro Botelho53. Controle de Insetos, 429David Pereira Neves54. Parasitoses Emergentes, 431Ornar dos Santos CarvalhoCristiane Lufeta G E de MendonaHenrique Leonel LenziDavid Pereira NevesDulcinia M. Barbosa CamposJos Divino LimaUrara KawazoeRicardo Wagner de Almeida Vitor55. Exame Parasitolgico de Sangue, 453David Pereira Neves56. Exame p ara si to lgico de Fezes, 455Mriam Oliveira e RochaColaborador: Rmulo Teixeira de Mel1051. Meios de Cultura, 465David Pereira Neves58. Exame de Vetores, 469David Pereira Nevesndice Remissivo, 415 6. Conceitos Gerais 7. H*-GlossrioDavid Pereira NevesAgente Etiolgico. o agente causador ou responsvelpela origem da doena. Pode ser um vrus, bactria, fungo,protozorio, helminto.Agente Infeccioso. Parasito, sobretudo, microparasitos(bactrias, fungos, protozorios, vrus etc.), inclusive hel-mintos, capazes de produzir infeco ou doena infecciosa(OMS, 1973).Anfixenose. Doena que circula indiferentemente entrehumanos e animais, isto , tanto os humanos quanto os ani-mais funcionam como hospedeiros do agente. Exemplo:doena de Chagas, na qual o Trypanosoma cruzi pode cir-cular nos seguintes tipos de ciclo:ciclo silvestre: gamb-triatomneo-gamb;ciclo peridomstico: ratos, co-triatomneo-ratos, co;ciclo domstico: humano-triatomneo-humano; co,gato-triatomneo-co, gato.Antroponose.Doena exclusivamente humana. Por exem-plo, a filariose bancrofiiana, a necatorose, a gripe etc.Antropozoonose. Doena primria de animais, que podeser transmitida aos humanos. Exemplo: brucelose, na qual ohomem um hospedeiro acidental.Cepa. Grupo ou linhagem de um agente infeccioso, deascendncia conhecida, compreendida dentro de uma es-pcie e que se caracteriza por alguma propriedade biol-gica e/ou fisiolgica. Ex.: a cepa "Laredo" da E. his-tolytica se cultiva bem a temperatura ambiente, com m-dia patogenicidade.Contaminao. a presena de um agente infeccioso nasuperficie do corpo, roupas, brinquedos, gua, leite, alimen-tos etc.Doena Metaxnica. Quando parte do ciclo vital de umparasito se realiza no vetor; isto , o vetor no s transportao agente, mas um elemento obrigatrio para maturao e/ou multiplicao do agente. Ex.: malria, esquistossomose.Enzoose. Doena exclusivamente de animais. Por exem-plo, a peste suna, o Dioctophime renale, parasitando rim deco e lobo etc.Endemia. a prevalncia usual de determinada doenacom relao a rea. Normalmente, considera-se como en-dmica a doena cuja incidncia permanece constante porvrios anos, dando uma idia de equilbrio entre a doenae a populao, ou seja, o nmero esperado de casos de umevento em determinada poca. Exemplo: no incio do inver-no espera-se que, de cada 100 habitantes, 25 estejamgripados.Epidemia ou Surto Epidmico. a ocorrncia, numa co-letividade ou regio, de casos que ultrapassam nitidamentea incidncia normalmente esperada de uma doena e derivada 8. de uma fonte comum de infecoou propagao. Quando doaparecimento de um nico caso em rea indene de umadoena transmissvel (p. ex.: esquistossomose em Curitiba),podemos considerar como uma epidemia em potencial, damesma forma que o aparecimento de um nico caso ondehavia muito tempo determinada doena no se registrava (p.ex.: varola, em Belo Horizonte).Epidemiologia. o estudo da distribuio e dos fatoresdeterminantes da frequncia de uma doena (ou outro even-to). Isto , a epidemiologia trata de dois aspectos fun-damentais: a distribuio (idade, sexo, raa, geografia etc.)e os fatores determinantes da freqncia (tipo de patgeno,meios de transmisso etc.) de uma doena. Exemplo: na epi-demiologia da esquistossomose mansoni, no Brasil, devemser estudados: idade, sexo, raa, distribuio geogrfica,criadouros peridomiciliares, suscetibilidade do molusco, h-bitos da populao etc. (Ver Capitulo 3 Epidemiologia).Espcies Aloptricas. So espcies ou subespcies domesmo gnero, que vivem em ambientes diferentes, devidoa existncia de barreiras que as separaram.Espcies Simptricas. So espcies ou subespcies domesmo gnero, que vivem num mesmo ambiente.Espcie Euritopa. a que possui ampla dislribuiqo geogr-fica, com ampla valncia ecolgica, e at com hbitats variados.Espcie Estentopa. a que apresenta distribuio geo-grfica restrita com hbitats restritos.Estdio. a fase intermedihia ou intervalo entre duasmudas da larva de um &pode ou helrninto. Ex.: larva de 1"estdio, larva de 3* estdio, estdio adulto (em entomologia,estdio adulto sinnimo de instar).Capitulo 1 9. Estgio. a forma de transio (imaturos) de umartrpode ou heirninto para completar o ciclo biolgico. Ex.:estgio de ovo, larva ou pupa (portanto, o estgio larvapode passar por dois ou trs estdios).Fase Aguda. aquele perodo aps a infeco em que ossintomas clnicos so mais marcantes (febre alta etc.). umperodo de definio: o indivduo se cura, entra na fase cr-nica ou morre.Fase Crnica. a que se segue a fase aguda; caracteri-za-se pela diminuio da sintomatologia clnica e existe umequilbrio relativo entre o hospedeiro e o agente infecc,ioso.O nmero do parasitos mantm uma certa constncia. E im-portante dizer que este equilbrio pode ser rompido em fa-vor de ambos os lados.Fmite. representado por utenslios que podem veicu-lar o parasito entre hospedeiros. Por exemplo: roupas, serin-gas, espculos etc.Fonte de Infeco. " a pessoa, coisa ou substncia daqual um agente infeccioso passa diretamente a um hos-pedeiro. ~sia fonte de infeco pode estar situada em qual-quer ponto da cadeia de transmisso. Exemplos: gua con-taminada (febre tifide), mosquito infectante (malria), car-ne com cisticercos (tenase)." OMS, 1973.Hbitat. o ecossistema, local ou rgo onde determi-nada espcie ou populao vive. Ex.: o Ascaris lumbricoidestem por hbitat o intestino delgado humano.Heteroxeno. Ver Parasito heteroxnico.Hospedeiro. um organismo que alberga o parasito.Exemplo: o hospedeiro do Ascaris lumbricoides o ser hu-mano.Hospedeiro Definitivo. o que apresenta o parasito emfase de maturidade ou em fase de atividade sexual.Hospedeiro Intermedirio. aquele que apresenta o pa-rasito em fase larvria ou assexuada.Hospedeiro Paratnico ou de Ti-ansporte. o hospedeirointermedirio no qual o parasito no sofre desenvolvimen-to, mas permanece encistado at que o hospedeiro definiti-vo o ingira. Exemplo: Hymenolepis nana em colepteros.Incidncia. a freqncia com que uma doena oufato ocorre num perodo de tempo definido e com relao populao (casos novos, apenas). Exemplo: a incidn-cia de piolho (Pediculus humanus) no Grupo Escolar X,em Belo Horizonte, no ms de dezembro, foi de 10%. (Dos100 alunos com piolho, 10 adquiriram o parasito no msde dezembro.)Infeco. Penetrao e desenvolvimento, ou multiplicao,de um agente infeccioso dentro do organismo de humanos ouanimais (inclusive vrus, bactrias, protozorios e helmintos).Infeco Inaparente. Presena de infeco num hos-pedeiro, sem o aparecimento de sinais ou sintomas clnicos.(Nesse caso, pode estar em curso uma patogenia discreta,mas sem sintomatologia; quando h sintomatologia a infec-o passa a ser uma doena infecciosa.)Infestao. o alojamento, desenvolvimento e reprodu- 10. o de artrpodes na superficie do corpo ou vestes. (Pode-se dizer tambm que uma rea ou local est infestado deartrpodes.)Letalidade. Expressa o nmero de bitos com relao adeterminada doena ou fato e com relao a populao. Porex.: 100% das pessoas no-vacinadas, quando atingidaspelo vrus rbico, morrem. A letalidade na gripe muito baixa.Morbidade.Expressa o nmero de pessoas doentes comrelao a populao. Exemplo: na poca do inverno, a mor-bidade da gripe alta [isto , o nmero de pessoas doentes(incidncia) grande].Mortalidade.Determina o nmero geral de bitos em de-terminado perodo de tempo e com relao a populao.Exemplo: em Belo Horizonte morreram 1 .O32 pessoas no msde outubro de 2004 (acidentes, doenas etc.).Parasitemia. Reflete a carga parasitria no sangue dohospedeiro. Exemplo: camundongos X apresentam 2.000tripanossomas por cm3 de sangue.Parasitismo. a associao entre seres vivos, em queexiste unilateralidade de benefcios, sendo um dos as-sociados prejudicados pela associao. Desse modo, o pa-rasito o agressor, o hospedeiro o que alberga o parasi-to. Podemos ter vrios tipos de parasitos:Endoparasito. O que vive dentro do corpo do hos-pedeiro. Exemplo: Ancylostoma duodenale. Ectoparasito. Oque vive externamente ao corpo do hospedeiro. Exemplo:Pediculus humanus (piolho).Hiperparasito. O que parasita outro parasito. Exemplo:E. histolytica sendo parasitado por fungos (Sphoerita en-dogena) ou mesmo por cocobacilos.Parasito Acidental. o que parasita outro hospedeiroque no o seu normal. Exemplo: Dipylidium caninum,parasitando criana.Parasito Errtico. o que vive fora do seu hbitatnormal.Parasito Estenoxnico. o que parasita espcies de ver-tebrados muito prximas. Exemplo: algumas espcies dePlasmodium s parasitam primatas; outras, s aves etc.Parasito Eurixeno. o que parasita espcies de verte-brados muito diferentes. Exemplo: o Toxoplasma gondii, quepode parasitar todos os mamferos e at aves.Parasito Facultativo. o que pode viver parasitando, ouno, um hospedeiro (nesse ltimo caso, isto , quando noest parasitando, chamado vida livre). Exemplo: larvas demoscas Sarcophagidae, que podem desenvolver-se em fe-ridas necrosadas ou em matria orgnica (esterco) em de-composio.Parasito Heterogentico. o que apresenta altemnciade geraes. Exemplo: Plasmodium, com ciclo assexuado nomamfero e sexuado no mosquito. 11. Parasito Heteroxnico. o que possui hospedeiro de-finitivo e intermedirio. Exemplos: Trypanosoma cruzi, S.mansoni.Parasito Monoxnico. o que possui apenas o hos-pedeiro definitivo. Exemplos: Enterobius vermicularis, A.lumbricoides.Parasito Monogentico. o que no apresenta alternn-cia de geraes (isto , possui um s tipo de reproduosexuada ou assexuada). Exemplos: Ascaris lumbricoides,Ancylostomatidae, Entamoeba histolytica.Parasito Obrigatrio. aquele incapaz de viver fora dohospedeiro. Exemplo: Toxoplasma gondii, Plasmodium, S.mansoni etc.Capitulo 1 12. Parasito Peridico. o que frequenta o hospedeirointervaladamente. Exemplo: os mosquitos que se alimentamsobre o hospedeiro a cada trs dias.Parasitide.a forma imatura (larva) de um inseto (emgeral da ordem Hymenoptera) que ataca outros invertebra-dos, quase sempre levando-os a morte (parasitide = para-sito proteleano). Ex.: os micromenpteros Telenomous fariaie Spalangia endius desenvolvendo-se, respectivamente,em ovos de triatomneos e pupas de moscas.Partenognese. Desenvolvimento de um ovo sem inter-ferncia de espermatozide (parthenos = virgem, maisgenesis = gerao). Ex.: Strongvloides stercoralis.Patogenia ou Patognese. o mecanismo com que umagente infeccioso provoca leses no hospedeiro. Ex.: o S.mansoni provoca leses no organismo atravs de ovos,formando granulomas.Patogenicidade. a habilidade de um agente infec-cioso provocar leses. Ex.: Leishmania braziliensi temurna patogenicidade alta; Taenia saginata tem patogeni-cidade baixa.Patognomnico. Sinal ou sintoma caracterstico de umadoena. Ex.: sinal de Romana, tpico da doena de Chagas.Pedognese. a reproduo ou multiplicao de umaforma larvria (pedos =jovem, mais genesis =gerao). Ex.:a formao de esporocistos secundrios e rdias a partir doesporocisto primrio.Perodo de Incubao. o perodo decorrente entre otempo de infeco e o aparecimento dos primeiros sinto-mas clnicos. Ex.: esquistossomose mansoni-penetraode cercria at o aparecimento da dermatite cercariana (24horas).Periodo Pr-Patente. o perodo que decorre entre a in-feco e o aparecimento das primeiras formas detectveis doagente infeccioso. Ex.: esquistossomose mansoni-perodoentre a penetrao da cercria at o aparecimento de ovos nasfezes (formas detectveis), aproximadamente, 43 dias.Poluio. a presena de substncias nocivas (produ-tos qumicos, por exemplo) mas no-infectantes, no ambiente(ar, gua, leite, alimentos etc.).Portador. Hospedeiro infectado que alberga o agenteinfeccioso, sem manifestar sintomas, mas capaz de trans-miti-lo a outrem. Nesse caso, tambm conhecido como"portador assintomtico"; quando ocorre doena e o por- 13. tador pode contaminar outras pessoas em diferentes fases, ftemos o "portador em incubao", "portador convalescen-te", "portador temporrio", "portador crnico".Premunio ou Imunidade Concomitante. um tipo es-pecial do estado imunitrio ligado a necessidade da presen-a do agente infeccioso em nveis assintomticos no hos-pedeiro. Normalmente, a premunio encarada como sen-do um estado de imunidade que impede reinfeces peloagente infeccioso especfico. Ex.: na malria, em algumas re-gies endmicas, o paciente apresenta-se em estado crni-co constante, no havendo reagudizao da doena. Existeum equilbrio perfeito entre o hospedeiro o hspede.Prevalncia. Termo geral utilizado para caracterizar onmero total de casos de uma doena ou qualquer outraocorrncia numa populao e tempo definidos (casos anti-gos somados aos casos novos). Ex.: no Brasil (populaodefinida), a prevalncia da esquistossomose foi de 8 milhesde pessoas em 1992.Profdaxia. o conjunto de medidas que visam a preven-o, erradicao ou controle de doenas ou fatos prejudici-ais aos seres vivos. Essas medidas so baseadas na epide-rniologia de cada doena. (Prefiro usar os termos "profilaxia",quando uso medidas contra uma doena j estabelecida e"preveno", quando uso medidas para evitar o estabeleci-mento de uma doena.)Reservatrio. So o homem, os animais, as plantas, osolo e qualquer matria orgnica inanimada onde vive e semultiplica um agente infecioso, sendo vital para este a pre-sena de tais reservatrios e sendo possvel a transmissopara outros hospedeiros (OMS). O conceito de reservatriovivo, de alguns autores, relacionado com a capacidade demanter a infeco, sendo esta pouco patognica para o re-servatrio.Sinantropia. a habilidade de certos animais silvestres(mamferos, aves, insetos) frequentar habitaes humanas;isto , pela alterao do meio ambiente natural houve umaadaptao do animal que passou a ser capaz de convivercom o homem. Ex.: moscas, ratos e morcegos silvestresfrequentando ou morando em residncias humanas.Vetor. um artrpode, molusco ou outro veculo quetransmite o parasito entre dois hospedeiros.Vetor Biolgico. quando o parasito se multiplica ou sedesenvolve no vetor. Exemplos: o T cruzi, no T infestam;o S. mansoni, no Biomphalaria glabrata.Vetor Mecnico. quanto o parasito no se multiplicanem se desenvolve no vetor, este simplesmente serve detransporte. Ex.: Tunga penetram veiculando mecanicamen-te esporos de fungo.Virulncia. a severidade e rapidez com que um agen-te infeccioso provoca leses no hospedeiro. Ex.: a E. his-tolytica pode provocar leses severas, rapidamente.Zooantroponose. Doena primria dos humanos, quepode ser transmitida aos animais. Ex.: a esquistossomosehansoni no Brasil. O humano o principal hospedeiro.Zoonose. Doenas e infeces que so naturalmentetransmitidas entre animais vertebrados e os humanos. Atual- 14. mente, so conhecidas cerca de 100 zoonoses. Ex.: doenade Chagas, toxoplasmose, raiva, brucelose (ver Anfixenose,Antroponose e Antropozoonose).Capitulo 1 15. David Pereira NevesAo observamos os seres vivos -animais e vegetais -vemos que o seu inter-relacionamento enorme e funda-mental para a manuteno da "vida". Podemos, mesmo, afir-mar que nenhum ser vivo capaz de sobreviver e reprodu-zir-se independentemente de outro. Entretanto, esse rela-cionamento varia muito entre os diversos reinos, filos, or-dens, gneros e espcies. A ecologia a cincia que es-tuda a interdependncia funcional entre bactrias, proto-zorios, vegetais, animais e meio ambiente, ou seja, " oestudo da estrutura e funo da Natureza". Convm sali-entar que as relaes entre os seres vivos no so estti-cas, ou seja, na natureza a caracterstica maior a interde-pendncia dinmica de seus componentes. H uma adap-tao de cada um, tendendo ao equilbrio, cuja estabilida-de jamais alcanada, salvo como etapas sucessivas emdemandas de novos e contnuos equilbrios: a "evolu-o". Dessa forma, meio ambiente e seres vivos esto empermanente e contnuo processo de adaptao mtua, isto6, esto "evoluindo" sempre. Entretanto, para que essaevoluo ocorra, o agente ou fora que provocou o dese-quilbrio ambiental agiu de maneira constante, progressivae lenta. Porm, se o desequilbrio for brusco, rpido oumuito abrangente, no haver eyoluo, mas, sim, destrui-o das espcies envolvidas. E o que tem ocorrido nasreas em que os humanos tm feito sentir toda a foramodificadora de sua tecnologia sobre (ou mesmo contra)a Natureza. Por isso fundamental que para um desenvol-vimento harmnico de uma regio ou de um pas, antes detoda e qualquer ao humana, h necessidade de se fazero estudo do impacto ambiental da mesma. Da a idia vi-gente de que para se fazer uma "ao na Natureza" elasempre deve priorizar o "desenvolvimento sustentvel".Em verdade, "se os humanos no conhecerem e no pre-servarem os recursos naturais do Planeta, vero que oscaminhos que levam ao progresso so os mesmos que noslevam ao caos" (Silva, D.B., 2002). Portanto, esse desen-volvimento sustentvel s ser possvel quando formoscapazes de entender que nossa espcie uma engrenagemna "Roda da Vida", conforme mostramos na Fig. 2.1. A estmostrado a interao permanente que ocorre entre todos osCapitulo 2elementos da natureza, incluindo a nossa espcie. defundamental importncia que os especialistas em Sade P-blica (inclusive os parasitologistas) se dem conta dessa"Roda da Vida", pois " assim que caminha a humanidade" ...Em nosso pas existe um fenmeno civilizatrio muito t-pico, tambm acometendo os demais pases de lngua his-pnica: a influncia dominadora, declarada ou sutil, da igrejacatlica e das classes coldnizadoras de Portugal e Espanha.Essa dominao e o obscurantismo no permitiram que ib-ricos ou outros povos aqui viessem para permanecer e for-mar uma sociedade produtiva e culta."Em verdade isso completa os quinhentos anos de ex-plorao e dominao econmica, religiosa, poltica, militare cultural da dinastia do poder. Essa dinastia trabalha commuita cincia e esperteza. Esto conscientes do que fazem 16. e esto empenhados em divulgar o negativismo e oderrotismo: trabalham para a manuteno da dominao.Agora, com dois ano de governo do Lula (que est traba-lhando equilibradamente na direo certa), essa mesma di-nastia divulga notcias desanimadoras e hipcritas: veiopara mudar, mas est igual ao anterior, ou tumultuam asre-formas. Nesse aspecto, os radicais entravam as negociaese incitam greves, os inocentes teis corporativistas adereme os reacionrios se aproveitam, se unem e buscam tomar opoder novamente ..." (Parasitologia Bsica, pg. 5).Como um pas vivo, os fatores que regem a relao en-tre as espcies e o meio ambiente tambm comandam a re-lao entre as pessoas e as naes. Assim, alm da pressoe da espoliao externa que padecemos, internamentevivenciamos um aviltamento da relao humana. A falnciadas polticas pblicas programadas pelos governos anterio-res, acrescida de um salrio mnimo irrisrio e da concentra-o de renda em cerca de 10% da populao, prejudica todaa sociedade. Felizmente, vejo que mais de 60% da popula-o est tomando conscincia disso e buscando novos ca-minhos. E, conforme j foi feito em outros pases organiza-dos e desenvolvidos, a "receita" foi esta: implementar o en-sino pblico, fortalecer os servios e as polticas pblicas,estimular a distribuio de riquezas atravs de mais trabalhoe melhor remunerao, aumentar as oportunidades e a auto-estima pessoal e nacional! 17. Fig. 2.1 A Roda da Vida: interao entre o meio ambiente e os humanos. As aese reaes so recprocas entre a natureza, o indivduo, a comunidade,a sade, o trabalho, o lazer e a espiritualidade, pois cada elemento sofre eexerce influncia sobre os demais. (Desenho original de D. F! Neves e AnamariaR. A. Neves: Parasitologia Bsica, Coopmed Editora, 2003)Nosso momento histrico agora e no podemos termedo de mudar e reformar o que necessrio. Precisamosousar na reorganizao do social e na recuperao do am-biental. Da o fascnio de vivermos agora! Pessoas compe-tentes e sensveis para isso, ns temos; precisamos cora-gem, determinao e largueza de esprito para avanarmosna direo da justia e do equilbrio!E o que isso tudo tem a ver com a parasitologia e comas doenas parasitrias? Tem tudo, pois na esteira da po-breza, da falta de educao e de saneamento bsico que asdoenas parasitrias encontram um campo frtil ... (Parasito-logia Dinmica, captulo 1). Alm disso, a dinmica popula-cional tem sido muito intensa em nosso pas, com acentua-do xodo rural e formaco de favelas na ~enfena das cida-des. Para se ter uma idia, em 1940 tnhamos uma populaototal de 41 milhes de habitantes, com 30% (13 milhes) vi-vendo em ambiente urbano e 70% (28 milhes) vivendo nazona rural; hoje somos 170 milhes, com 80% (138 milhes)vivendo nas cidades e 20% (32 milhes) vivendo na zonarural. Em decorrncia desse xodo acelerado, associado afalta de higiene, de moradia adequada e servios sanitriosamplos, as doenas que eram chamadas de "endemias ru-rais" devem ser hoje estudadas como "endemias urbanas",com perfil epidemiolgico diferenciado Fig. 2.2).O relacionamento entre os seres vivos visa dois aspectosfundamentais: a) obteno de alimento; b) elou proteo.A obteno de alimentos, quando enfocada sob o pris-ma celular, isto , a obteno de nutrientes para produode energia ao nvel da clula, um dos captulos maisapaixonantes da cincia moderna. A bioqumica celular es-t hoje num grau muito elevado, mostrando a "uniformida-de" dos seres vivos quanto ao mtodo de produzir energia,sejam animais uni ou pluricelulares. A descrio da bioqu-mica e da fisiologia celular foge ao escopo deste livro, maspensamos que ser til aos interessados reportarem-se a li-vros especializados, para melhor conhecimento da matria.ORIGEM DO PARASITISMO E TIPOSDE ADAPTACOESComo foi dito, os seres vivos na natureza apresentamgrande inter-relacionamento, e como ser mostrado, variadesde a colaborao mtua (simbiose) at o predatismo ecanibalismo. O parasitismo, seguramente ocorreu quando naevoluo de uma destas associaes um organismo menorse sentiu beneficiado, quer pela proteo, quer pela obten-o de alimento.Como conseqncia dessa associao e com o decorrerde milhares de anos houve uma evoluo para o melhor re-lacionamento com o hospedeiro. Essa evoluo, feita a cus-ta de adaptaes, tomou o invasor (parasito) mais e maisCapitulo 2 18. BAIXA PRODUOI Salrios apenasMAIS DOENA suficientespara subsistirI JInverses reduzidasem sade e medicinapreventivaIENERGIA HUMANA 1DEFICIENTENutrio deficienteGrandes inverses Educao insuficienteem tratamentos mdicos Vivenda inadequadaFlg. 2.2 Ciclo doena x pobreza, segundo a OMS.dependente do outro ser vivo. Essas adaptaes foram detal forma acentuadas que podemos afirmar que "a adaptao a marca do parasitismo". As adaptaes so principalmen-te morfolgicas, fisiolgicas e biolgicas e, muitas vezes,com modificaes de tal monta que no nos possvel reco-nhecer os ancestrais dos parasitos atuais.As principais modificaes ou adaptaes so as se-guintes:a) degeneraes: representadas por perdas ou atrofia debrgos locomotores, aparelho digestivo etc. Assim, porexemplo, vemos as pulgas, os percevejos, algumas moscasparasitas de carneiro (Mellophogus ovinus) que perderamas asas; os Cestoda que no apresentam tudo digestivo etc.b) hipertrofia: encontradas principalmente nos rgos defixao, resistncia ou proteo e reproduo. Assim, al-guns helmintos possuem rgos de fixao muito fortes,como lbios, ventosas, acleos, bolsa copuladora. Alta ca-pacidade de reproduo, com aumento acentuado de ov-nos, de tero para armazenar ovos, de testculos. Aumentode estruturas alimentares de alguns insetos hematfagospm mais facilmente perfurarem a pele e armazenarem o san-gue ingerido.a) capacidade reprodutiva: para suplantar as dificuldadesde atingir novo hospedeiro e escaparem da predao exter-na, os parasitos so capazes de produzirem grandes quan-tidades de ovos, cistos ou outras formas infectantes; assimfazendo, algumas formas conseguiro vencer as barreiras e 19. podero perpetuar a espcie.b) tipos diversos de reproduo: o hermafroditismo, apartenognese, a poliembrionia (reproduo de formas jo-vens), a esquizogonia etc. representam mecanismos de re-produo que permitem ou uma mais fcil fecundao (en-contro de machos e fmeas) ou mais segura reproduo daespcie.c) capacidade de resistncia agresso do hospedeiro:presena de antiquinase, que uma enzima que neutraliza aao dos sucos digestivos sobre numerosos helmintos; ca-pacidade de resistir ao de anticorpos ou de macrfagos,capacidade de induzir uma imunossupresso etc.d) tropismos: os diversos tipos de tropismos so capa-zes de facilitar a propagao, reproduo ou sobrevivnciade determinada espcie de parasito. Os tropismos mais im-portante so: geotropismo (abrigar-se na terra -diz-se nes-te caso que positivo, e abrigar-se acima da superficie daterra -diz-se neste caso que geotropismo negativo),termotropismo, quimiotropismo, heliotropismo etc.TIPOS DE ASSOCI~OESENTRE OSANIMAISOs animais, individualmente, nascem, crescem, reprodu-zem-se, envelhecem e morrem, porm a espcie, normalmen-te, se adapta, evolui e permanece como uma populao ougrupo. So diversos os fatores que regulam esses fenme-nos individuais e populacionais, que procuram, em ltimaanlise, permitir a cada indivduo a melhor forma de obten- 20. o de alimento e abrigo. Para tal fim muitas espcies pas-sam a conviver num mesmo ambiente, gerando associaesou interaes que podem no interferir entre si. Essas as-sociaes podem ser:harmnicas ou positivas, quando h beneficio mtuoou ausncia de prejuzo mtuo;desarmnica ou negativa, quando h prejuzo para al-gum dos participantes.Assim, considera-se como harmnicas o comensalismo,o mutualismo, a simbiose e, como desarmnicas, a compe-tio, o canibalismo, o predatismo e o parasitismo. Em se-guida, procuraremos conceituar os tipos de associaesmais frequentes: uma associao desarmnica na qual exemplares damesma espcie (competio intra-especifica) ou de es-pcies diferentes (competio interespecfica) lutam pelomesmo abrigo ou alimento, e, em geral, as menos prepara-das perdem. A competio um importante fator de regu-lao do nvel ou nmero populacional de certas espcies,como, por exemplo, moscas Calliphoridae e Sarcophagidae,cujas larvas se desenvolvem em cadveres (isto , o ali-mento sendo suficiente apenas para determinado nmerode exemplares permitir o desenvolvimento s das quechegarem primeiro ou das mais vorazes; as demais perece-ro ou, se chegarem a moscas adultas, estas sero meno-res e infrteis).Ocorre quando duas espcies ou populaes no inte-ragem ou afetam uma a outra. Pode-se dizer que o neutralis-mo inexistente, pois sabe-se hoje que todas as espcies sointerdependentes.o ato de um animal se alimentar de outro da mesma es-pcie ou da mesma famlia. Esse relacionamento do tipodesarmnico e que quase sempre ocom devido superpopu-lao e deficincia alimentar no criadouro, e as formas mais ati-vas ou mais fortes devoram as menores ou mais fracas. Exem-plos: larvas do mosquito Culex (Lutzia) bogoti se alimentam delarvas de outros Culicini e Anophelini; peixes adultos do g-nero Lebistes se alimentam de filhotes etc. quando uma espcie animal se alimenta de outra es-pcie. Isto , a sobrevivncia de uma espcie depende damorte de outra espcie (cadeia alimentar). Exemplo: onaalimentando-se de pacas; gavio alimentando-se de peque-nas aves ou roedores; hempteros entomfagos alimentan-do-se de insetos etc. a associao entre seres vivos, na qual existe unilate-ralidade de beneficios, ou seja, o hospedeiro espoliadopelo parasito, pois fomece alimento e abrigo para este. Demodo geral, essa associao tende para o equilbrio, pois amorte do hospedeiro prejudicial para o parasito. Assim, nasespcies em que essa associao vem sendo mantida h mi-lhares de anos, raramente o parasito leva o hospedeiro amorte. H uma espoliao constante, mas insuficiente paralesar gravemente o hospedeiro. Dessa forma, vemos o tatu,que o hospedeiro natural do Trypanosoma cruzi, raramen-te morrer devido a esse parasitismo. J o homem, o co ou 21. o gato frequentemente morrem quando adquirem a doenade Chagas. Em zona endmica de malria, o nmero de mor-tes (letalidade) na populao autctone muito baixo; en-tretanto, quando pessoas de fora entram nessa zona, adqui-rem a doena na sua forma mais patognica. Essas situaesnos permitem entender por que apesar de, no parasitismo,de modo geral, haver um equilbrio entre parasito e hos-pedeiro, frequentemente tem havido casos graves ou epide-mias de parasitoses. que, pela alterao do meio ambien-te, concentrao populacional e baixas condies higini-cas e alimentares, passam a existir condies propcias paraa multiplicao do parasito ou do vetor junto a uma popu-lao suscetvel. Exemplo tpico disso a esquistossomosemansoni que dissemina-se e adquire seus aspectos mais gra-ves quando o homem modifica o ambiente para plantar hor-tas, construir valas de irrigaes de canaviais e arrozais oufazer loteamentos sem construir redes de esgoto ou dis-tribuio de gua tratada previamente.Portanto, para existir doena parasitria, h necessidadede alguns fatores:a) inerentes ao parasito: nmero de exemplares, tamanho,localizao, virulncia, metabolismo etc.b) inerentes ao hospedeiro: idade, nutrio, nvel de res-posta imune, intercorrncia de outras doenas, hbitos, usode medicamentos etc.Da combinao desses fatores poderemos ter "doente",portador assintomtico", "noparasitado". a associao harmnica entre duas espcies, na qualuma obtm vantagens (o hspede) sem prejuzos para o ou-tro (o hospedeiro). Exemplo: Entamoeba cozi vivendo nointestino grosso humano.Essas vantagens podem ser: proteo (habitao), trans-porte (meio de locomoo) e nutrio (o hspede se apro-veita dos restos alimentares). O comensalismo pode ser di-vidido em:Forsia: quando na associao uma espcie fomecesuporte, abrigo ou transporte a outra espcie. Exemplo: o,peixe-piolhoEchneis remora que, com auxlio de uma ven-tosa, se adere ao tubaro acompanhando-o nas suas caa-das e, frequentemente, alimentando-se das sobras. Algunsautores denominam a forsia "comensalismo epizico".Inquilinismo: quando uma espcie vive no interior deoutra, sem se nutrir custa desta, mas utilizando o abrigo eparte do alimento que a outra capturou. Exemplo: o peixeFierasfer,que se abriga no interior de holotiinas e se alimen-ta de pequenos crustceos.Sinfilismo ou protocooperao: ocorre quando duas es-pcies se associam para beneficio mtuo, mas sem obriga-toriedade, isto , a associao no necessria para a so-brevivncia de ambas. Exemplo clssico est entre as formi-Capitulo 2 22. gas (gnero Camponotus) que sugam as secrees de pul-ges (afdeos) ou cigarrinhas (membracdeos), protegendo-os contra inimigos naturais. quando duas,espcies se associam para viver, e ambasso beneficiadas. E uma associao obrigatria, sendo, pormuitos autores, considerada como uma simbiose. O exemploclssico a associao que ocorre no intestino de cupinscom os protozorios do gnero Hypermastiginia. a associao entre seres vivos, na qual h unia trocade vantagens a nvel tal que esses seres so incapazes deviver isoladamente. Nesse tipo de associao, as espciesrealizam funes complementares, indispensveis a vida decada uma. De modo geral, so conhecidos como simbiontes,os indivduos que vivem em simbiose. Por exemplo: algumasbactrias que vivem no interior de protozorios de vida li-we. Os protozorios fornecem abrigo e fontes alimentarespara as bactrias que, por sua vez, sintetizam substncias(complexo B etc.) necessrias ao protozorio. A associaode protozorios, que digerem celulose no nmen do bovino outro exemplo tpico, pois, enquanto o ruminante forneceuma srie de fatores alimentares e proteo aos protozo-rios (e bactrias), esses possuem as enzimas capazes de di-gerir a celulose ingerida pelo bovino.ECOLOGIA PARASITRIAPelo que foi exposto at agora, procuramos salientar aimportncia da ecologia no estudo dos parasitos. O relacio-namento das espcies que nos interessam (parasitos huma-nos) com os outros seres, com o ambiente e com o hos-pedeiro (humanos) que vai determinar, em ltima anlise,a existncia dos parasitos e o conseqente parasitismo.Dessa forma, achamos oportuno apresentar uma srie deconceitos ecolgicos, que facilitaro o entendimento pos-terior &epiderniologia e profilaxia sugeridas em cada captulo.Tendo sido definido anteriormente o que ecologia, ve-mos que uma cincia-sntese e, como tal, exige de seus es-pecialistas conhecimentos diversificados e amplos.Os conceitos ecolgicos mais modernos foram desen-volvidos nos ltimos 30 anos. Muitos deles ainda so mo-tivos de acaloradas discusses. Foi o naturalista alemoEmest Haeckel, em 1866, quem criou a palavra (do gregooikos = casa + logos = estudo), afirmando: "Ecologiacompreende a relao entre o animal e o seu meio orgnicoe inorgnico, particularmente as relaes amigveis ou hos-tis com aqueles animais ou plantas com os quais est emcontato." Ou seja, o estudo das relaes dos seres vivosentre si e o meio ambiente.Outro termo bastante usado etologia (do grego ethos= costumes + logos = estudo). Significa o estudo do com-portamento de uma espcie. a unidade funcional de base em ecologia, representan-do uma comunidade ecolgica ou um ambiente natural, on-de h um estreito relacionamento entre as vrias espcies deanimais, vegetais e minerais. O termo biogeocenose, dosautores soviticos, seu sinnimo. 23. Os ecossistemas so a conseqncia dos longosprocessos de adaptao entre os seres vivos e o meio sen-do dotados de auto-regulao e capazes de resistir, dentrode certos limites, a modificaes ambientais e as bruscasvariaes de densidade das populaes. Bons exemplos deecossistemas so: grandes lagos, o mar, florestas, desertose campos. Para conhecer e entender bem um ecossistema,h necessidade de estudar sua anatomia e sua fisiologia.Assim, em todo ecossistema encontramos os seguintes ele-mentos componentes:HeterotrficosSo os seres que utilizam das substncias orgnicasproduzidas pelos seres autotrficos. So os elementos con-sumidores. Exemplo: herbvoros e carnvoros.Decompositores (ou Saprfitas)So os seres heterotrficos capazes de decompor os ele-mentos autototrficos e heterotrficos que morreram,transformando-os em substncias mais simples e reutiliz-veis pelos autotrficos. Exemplo: bactrias.AbiticosSo os componentes fsicos e qumicos do meio.AutotrficosSo os seres capazes de fixar energia luminosa (solar) esintetizar alimentos a partir de elementos inorgnicos. Soas plantas e algas verdes, que so os elementos produto-res. Na realidade, para sintetizarem protenas e hidratos decarbono, as plantas e algas necessitam, muitas vezes, debactrias que fixam o nitrognio do ar em suas razes, ouproduzem o CO, necessrio, no sendo, portanto, elemen-tos produtores primrios. Todavia, dentro de uma concei-tuao mais ampla, as plantas e algas podem ser considera-das elementos produtores.Esses elementos, portanto, so os componentes da ca-deia alimentar de um ecossistema. Exemplificando: num pas-to, as gramneas so os elementos produtores, o boi o con-sumidor de primeira ordem, e o homem (que se alimenta doboi) o consumidor da segunda ordem. Muitos tipos deparasitismo ocorrem devido ao comportamento dos elos(animais) componentes da cadeia alimentar. Podemos dedu-zir, facilmente, que nenhum ecossistema permanente. Nor-malmente, h uma sucesso de comunidades e de fatos, atque se apresente estvel, ou seja, o clmax. Nessa situao,uma ou vrias espcies apresentam o seu desenvolvimen-to mximo, em perfeito equilbrio com o resto do ambiente.O termo bioma apresenta significado semelhante ao ter-mo ecossistema; entretanto, aplicado quando se quer de-signar grandes comunidades, ou seja, florestas de conferas,pradarias etc.Num ecossistema ou bioma j estabelecido notamos queh um equilbrio. Esse equilbrio regulado pelo potencialCapitulo 2 11 24. bitico (capacidade reprodutiva) de cada espcie e pelaao dos elementos abiticos, autotrficos, heterotrficose decompositores. interessante salientar que outros fato-res intervm na manuteno desse equilbrio, pois, de outraforma, determinada espcie poderia expandir-se demasiada-mente, eliminando as outras. Esses fatores so as barreiras,que podem ser: a)$sicas: presena de montanhas, rios oumesmo terra para as espcies aquticas, e vice-versa; b) cli-mticas: temperatura e umidade variando durante o ano (es-taes), regulando o potencial bitico; c) biolgicas: ausn-cia de hospedeiros, de alimento, presena de inimigos natu-rais e a prpria densidade populacional (crowding), em quea "superpopulao" inibe a reproduo.Alguns outros conceitos importantes em ecologia: o ecossistema, local ou rgo, onde determinada es-pcie ou populao vive. Exemplo: o Ascaris lumbricoidestem por hbitat o intestino delgado humano. O canguru tempor hbitat as plancies australianas etc. Nesses locais, es-ses animais tm abrigo e alimento.Nicho Ecolgico a atividade dessa espcie ou populao dentro dohbitat. Exemplo: o A. lumbricoides dentro do seu hbitatrealiza suas funes reprodutivas e alimentares (absorvefsforo, clcio, carboidratos, acares, protenas etc.), es-poliando o hospedeiro; outro verme que tem hbitat seme-lhante -o Ancylostoma duodenale -tem nicho ecolgi-co diferente, pois consome sangue e ferro do hospedeiro. o abrigo fisico do animal. Assim, dentro de uma flores-ta tropical, o Haemagogus leucocelaenus vive na copa dasrvores. Dentro da cafa, os triatomneos ("barbeiros") vi-vem nas frestas do barro.Ectono uma regio de transio entre dois ecossistemas oubiomas estabelecidos. A margem de uma lagoa, a regioprxima entre a floresta e o campo so bons exemplosdeste termo. o local onde as condies para a sobrevivncia deuma ou vrias espcies so uniformes e mantm-se cons-tantes em diferentes reas ou regies. Assim, o bitopo dotatu semelhante nas vrias regies onde ele habita. Quan-do quisermos criar em cativeiro alguma espcie animalsilvestre, ou mesmo uma planta, esse bitopo domsticodeve ser semelhante ao seu bitopo silvestre. SegundoPeres, 196 1, bitopo "uma rea geogrfica, de superficiee volume variveis, submetida a condies cujas dominan-tes so homogneas". Alguns autores usam o termobitopo como sinnimo de ectopo. Em tais casos, os ter-mos significam apenas o lugar fisico que o animal (ou vege-tal) utiliza. a associao de vrios organismos habitando o mes-mo bitopo. Apesar da semelhana do significado destetermo com ecossistema, neste ltimo temos que conside-rar os elementos vivos e no-vivos como uma unidade, aopasso que biocenose representa a associao dos seres 25. vivos num bitopo. Exemplo de biocenose: a associaodo Trypanosoma cruzi, triatomneo, homem e o bitopoque a cafa.Com esse nesses conceitos apresentados, podemos ex-plicar por que os parasitos no se distribuem ao acaso nasvrias regies do globo, por que existe a especificidade pa-rasitria e por que, mesmo dentro do hospedeiro, o parasi-to possui o rgo de eleio.Assim, para que uma determinada parasitose se instalenuma regio e se propague, h a necessidade de existnciade condies indispensveis exigidas pela espcie parasita.Essas condies necessrias e fundamentais que com-pem o foco natural da doena, o qual representado pelobitopo (local) e pela biocenosa (hospedeiros vertebrados,os vetores etc.).Portanto, no foco natural de uma parasitose h uminter-relacionamento de relevo, solo, clima, gua, flora efauna, de tal como que haja:coincidncia de hbitats dos hospedeiros e vetores;nmero suficiente de hospedeiros e vetores para queo parasito possa circular entre eles;o parasito em nmero suficiente para atingir o hos-pedeiro e o vetor;condies propcias para a transmisso (clima mido,temperatura e altitude adequadas etc.).Com esses conceitos expostos, podemos entender a im-portncia do estudo da Parasitologia pelos alunos que, deum modo ou de outro, sero os profissionais da sade (aquiincludos mdicos, veterinrios, farmacuticos,odontlogos, enfermeiros, naturalistas, engenheirossanitaristas e civis). Como veremos no decorrer do livro, amaioria dos parasitos ao mesmo tempo causa e conse-qncia do subdesenvolvimento. No podemos nunca dis-sociar a doena da subalimentao, da pobreza, e vice-ver-sa. A doena no causada nica e exclusivamente peloagente etiolgico; este talvez seja o fator desencadeante deum desequilbrio social. Numa populao subnutrida, viven-do em precrias condies higinicas, dormindo mal, moran-do em casa que pouco ou nada protege das intempries, apresena do parasito constante e a doena endmica. Seesse mesmo parasito atingir uma populao bem nutrida,morando em condies saudveis e com repouso normal,provavelmente ir provocar um ou outro doente e, talvez,desaparea. Portanto, a importncia de um agente biolgi-co como causador de doena est intimamente ligada ao"status social" do ambiente em que vive; e, para que perma-nea estvel numa populao, h necessidade de que a mes-ma seja subdesenvolvida.AO DOS PARASITOS SOBRE OHOSPEDEIRONem sempre a presena de um parasito em um hos-pedeiro indica que est havendo ao patognica doCaptulo 2 26. mesmo. Entretanto, essa ausncia de patogenicidade (se-na comensal e no um parasito) rara, de curta duraoe, muitas vezes, depende da fase evolutiva do parasito.Em geral, os distrbios que ocorrem so de pequenamonta, pois h uma tendncia de haver um equilbrio en-tre a ao do parasito e a capacidade de resistncia dohospedeiro. "A doena parasitria um acidente queocorre em conseqncia de um desequilbrio entre hos-pedeiro e o parasito." "O grau de intensidade da doenaparasitria depende de vrios fatores, dentre os quaissalientam: o nmero de formas infectantes presentes, avirulncia da cepa, a idade e o estado nutrikional do hos-pedeiro, os rgos atingidos, a associao de um parasi-to com outras espcies e o grau da resposta imune ou in-flamatria desencadeada." Em verdade, a morte do hospe-deiro representa tambm a morte do parasito, o que, paraeste, no bom... Dessa forma, v-se que a ao pato-gnica dos parasitos muito varivel, podendo ser assimapresentada:Ao ESPOLIATIVAQuando o parasito absorve nutrientes ou mesmo sanguedo hospedeiro. o caso dos Ancylostomatidae, que inge-rem sangue da mucosa intestinal (utilizam esse sangue paraobteno de Fe e O, e no para se nutrirem dele diretamen-te) e deixam pontos hemorrgicos na mucosa, quando aban-donam o local da suco. Outro exemplo o hematofagismodos triatomneos ou de mosquitos.Ao TXICAAlgumas espcies produzem enzimas ou metablitos quepodem lesar o hospedeiro. Exemplos: as reaes alrgicasprovocadas pelos metablitos do A. lumbricoides, as reaesteciduais (intestino, figado, pulmes) produzidas pelas secre-es no miracdio dentro do ovo do S. mansoni etc.Ao MECNICAAlgumas espcies podem impedir o fluxo de alimento,bile ou absoro alimentar. Assim, o enovelamento de A.lumbricoides dentro de uma ala intestinal, obstruindo-a; aG. lamblia, "atapetando" o duodeno etc.Ao TRAUMTICAprovocada, principalmente, por formas larvrias de hel-mintos, embora vermes adultos e protozorios tambm se-jam capazes de faz-lo. Assim, a migrao cutnea e pulmo-nar pelas larvas de Ancylostomatidae; as leses hepticaspela migrao da E hepatica jovem; as lceras intestinaisprovocadas pelos Ancylostomatidae e 7: trichiura; o rom-pimento das hemcias pelos Plasmodium etc.Deve-se a presena constante do parasito que, sem pro-duzir leses traumticas, irrita o local parasitado. Como exem-plo, temos a ao das ventosas dos Cestoda ou dos lbiosdos A. lumbricoides na mucosa intestinal.Ao ENZIMTICAo que ocorrena penetrao da pele por cercriasde S.rnan- 27. soni; a ao da E. histolytica ou dos Ancylostomatidae paralesar o epitlio intesthale, assim, obter alimentos assirnilveis etc.Qualquer parasito que consuma o O, da hemoglobina,ou produ~a anemia, capaz de provocar uma anxia gene-ralizada. E o que acontece com os Plasmodium ou, em infec-es macias, pelos Ancylostomatidae.Capitulo 2 28. ~ntrodu~oConceitos 4eManngela CarneiroCarlos Maurcio de Figueiredo AntunesCONCEITO E OBJETIVOSEpidemiologia a cincia que estuda a distribuio dedoenas ou enfermidades, assim como a de seus determinan-tes na populao humana. Estes determinantes so co-nhecidos em epidemiologia como fatores de risco. Alm deenfermidades, as caractensticas fisiolgicas (hipertenso ar-terial, nvel sanguneo de glicose, por exemplo) e as doen-as sociais (a violncia urbana, os acidentes de trnsito, porexemplo) so consideradas como objeto de estudo da epi-demiologia.O objetivo principal da epidemiologia a promoo dasade atravs da preveno de doenas, em grupos popu-lacionais. Estes grupos populacionais podem ser os habitan-tes de uma rea geogrfica definida (municpio, estado,pas), os indivduos de uma determinada faixa etria, ostrabalhadores de uma determinada profisso, ou seja, aspessoas que foram ou esto expostas a um ou mais fatoresde risco especficos. Diferentemente da clnica, que temcomo objeto de ateno o individuo doente, a epidemiolo-gia estuda o estado de sade de uma populao. As dife-renas de abordagem entre a medicina clnica e a epidemio-logia so apresentadas na Tabela 3.1.As principais perguntas que a epidemiologia procuraresponder com relao a distribuio de doenas em umapopulao so: Por que certas pessoas adoecem e outrasno? Por que algumas doenas s ocorrem em determinadasEpidemiologiaObjeto de estudo PopulaoDiagnbstico de sade Levantamento de sadeObjetivo do diagnstico Preveno de doenasreas geogrficas? Por que a ocorrncia de determinadadoena varia com o tempo? Ao responder a estas pergun-tas, est implcito que a premissa bsica e fundamental emepidemiologia a de que as doenas no se distribuem aoacaso ou de uma forma aleatria na populao, mas existemfatores de risco que determinam esta distribuio. A dis-tribuio da malria no Brasil fornece um bom exemplo: es-ta doena frequente na Regio Norte, ocorre principalmen-te entre operrios empregados na construo de estradas,entre garimpeiros, entre migrantes e pessoas que ocasional-mente ali vo pescar ou caar. Os provveis fatores de ris-co associados a maior freqncia da malria nesta regio es-to relacionados, entre outros, com a maior facilidade parao contato entre o indivduo suscetvel e o aprofelino infec-tado e a maior suscetibilidade de algumas pessoas a infec-o (migrantes sem contato prvio com o parasita).Para entender e explicar as diferenas observadas noaparecimento e na manuteno de uma enfermidade na po-pulao humana, o raciocnio epidemiolgico se direcionaprimeiramente a descrever e a comparar a distribuio das 29. doenas com relao apessoa, ao lugar e ao tempo.Com relao a pessoa, a pergunta a ser formulada :Quem adoece e por que adoece? O objetivo identificarquais, como e por que as caractersticas das pessoas enfer-mas diferem das pessoas no-enfermas. As caractersticaspessoais estudadas so as demogr$cas (sexo, idade, gru-po tnico etc.), as biolgicas (nveis de anticorpos, horm-Medicina ClnicalndividuoDiagnstico individualTratamentoAvaliaBo Avaliao das aes e programas de sade Avaliao de curaAo Planejamento de sade Ateno ao indivduoCapitulo 3 15 30. nios, presso sangunea etc.), as sociais e econ6micas (n-vel socioecon6mico, escolaridade, ocupao etc.), as pes-soais (dieta, exerccios fsicos, uso de lcool, uso de fumoetc.) eas genticas (grupos sanguneos, fator RH, tipo dehemoglobina etc.).No que se refere ao lugar, a pergunta a ser respondida: Onde a doena ocorre, e por que ocorre naquele lugar? Oobjetivo determinar por que, em um rea geogrfica, umaenfermidade ou um gmpo de enfermidades ocorre com maiorfreqncia quando comparada com outras &as geogrficas.Com relao ao tempo, pergunta-se: Quando a doenaocorre e por que apresenta variaes em sua ocorrncia?Com relao ao tempo, o interesse maior determinar seocorreram mudanas (aumento ou decrscimo) na freqn-cia de determinada doena atravs do tempo, bem comocompreender os mecanismos desta variao.As informaes obtidas em estudos epidemiolgicosso utilizadas, juntamente com as informaes obtidas deoutras reas do conhecimento, como medicina, biologia, ge-ntica, sociologia, demografia e bioestatstica, com os se-guintes objetivos:IdentiJicar a etiologia ou a causa das enfermidades.Procurar compreender e explicar a patognese das doenas,incluindo sua forma de transmisso. A identificao dos fa-tores de risco ou causais de uma doena permite o desen-volvimento de programas de preveno.Estudar a histria natural das enfermidades. Entendero curso ou seqncia das diversas etapas do desenvolvi-mento de uma doena atravs do tempo.Descrever o estado de sade das populaes. Inves-tigar a extenso das doenas nas populaes atravs demedidas de morbidade e mortalidade. Estas medidas po-dem ser expressas em nmeros absolutos, em proporesou taxas.Avaliar as intervenes ou programas de sade. Inves-tigar se ocorreram mudanas nos indicadores de sade dapopulao em decorrncia do emprego de intervenes ouprogramas.TRADE EPIDEMIOLGICA DEDOENASA transmisso e a manuteno de uma doena na popu-lao humana so resultantes do processo interativo entreo agente, o meio ambiente e o hospedeiro humano. Asdoenas tm sido classicamente descritas como resultan-tes da trade epidemiolgica conforme mostrado na Fig.3.1. O agente o fator cuja presena essencial para ocor-rncia da doena; o hospedeiro o organismo capaz de serinfectado por um agente, e o meio ambiente o conjuntode fatores que interagem com o agente e o meio ambiente.Os vetores de doenas, como os mosquitos, os carrapatos,entre outros, so frequentemente envolvidos neste proces-so. A classificao dos agentes de doenas apresentadana Tabela 3.2. 31. Para que a interao acontea necessrio que o hos-pedeiro seja suscetvel. Fatores de suscetibilidade humanaso determinados por uma variedade de fatores, incluindoos biolgicos, genticos, nutricionais e imunolgicos. Osfatores do hospedeiro que podem ser associados ao aumen-.Agentes ExemplosAgentes biolgicos Protozorios, metazorios, bactrias, fungosElementos nutritivos Excesso: colesterol; deficincia: vitaminas,protenasAgentes qumicos Veneno, alrgenos, medicamentosAgentes fsicos Traumas, radialo, fogoto de risco para o aparecimento de doenas so apresenta-dos na Tabela 3.3.O meio ambiente, conjunto de fatores que mantm rela-es interativas entre o homem e o agente etiolgico, podeser classificado em biolgico, social e fsico:Meio ambiente biolgico: inclui reservatrios de infec-o, vetores que transmitem as doenas (moscas, mosqui-tos, triatomneos), plantas e animais.Meio ambiente social: definido em termos da organi-zao poltica e econmica e da insero do indivduo den-tro da sociedade.Meio ambientefisico: inclui situao geogrfica, recur-sos hdricos, poluentes qumicos, agentes fsicos eambientais, que so os seus componentes. Temperatura,umidade e pluviosidade so variveis climticas que maisde perto se relacionam com as doenas.As interaes observadas para doenas infecciosas tam-bm so observadas para as doenas no-infecciosas. Em-bora algumas doena sejam de origem gentica, o apareci-mento destas doenas tambm resultante da interao ge-ntica e dos fatores ambientais.CONCEITOS EPIDEMIOLGICOS DEDOENASAs doenas infecciosas so classificadas de acordo como agente etiolgico em protozorios, vrus, bactrias etc. Es-ta classificao, baseada em caractersticas biolgicas doagente, adequada sob vrios aspectos, incluindo a pre-veno. Entretanto, tambm possvel classificar as doen-as por suas caractersticas epidemiolgicas e, muitas vezes,esta classificao apresenta algumas vantagens na identifi-Fig. 3.1 -A triade epidemiolgica de doenas.16 Captulo 3 32. Fatores dos Hospedeiros ExemplosDemogrhficos Sexo, idade, grupo tnicoBiolgicos Fadiga, estresse, estado nutricionalSociais Dieta, exerccio fsico, ocupao, acessoaos servios de sadeResposta imune Resistncia natural a infeco; doenaauto-imuneSuscetibilidadecao & medidas preventivas. De acordo com as caracters-ticas epidemiolgicas, as doenas infecciosas podem serclassificadas das seguintes formas:Veculo ComumO agente etiolgico pode ser transferido por fonte ni-ca, como a gua, os alimentos, o ar. Pode ser resultante deexposio simples ao agente ou exposies continuadas porum determinado perodo de tempo. As infeces alimenta-res e a clera (transmisso pela gua) so exemplos de doen-as transmitidas por veculo comum.PropagaGo de Pessoa a PessoaO agente disseminado atravs de contato entre in-divduos infectados e suscetveis, por via respiratria (sa-rampo), oral-mal, genital (HIV) ou por vetores (leishmanio-se, malria, doena de Chagas).Porta de Entrada no Hospedeiro HumanoTrato respiratrio (tuberculose), gastrintestinal (cole-ra), geniturinrio (HIV), cutneo (leishmaniose, doena deChagas).Reservatrios dos AgentesQuando o homem o nico reservatrio dos agentes adoena classificada como uma antroponose (sarampo,filariose bancroftiana); quando o homem e outros vertebra-dos so reservatrios, a doena classificada como umazoonose (leishmaniose, doena de Chagas).As doenas podem ser classificadas de acordo com osciclos evolutivos dos agentes, desde o mais simples (homemhomem: sarampo) aos mais complexos (1) homem hospedeirointermedirio homem: malria; (2) homem hospedeiro inter-medirio homem, incluindo formas de vida livre: esquistos-somose).Uma importante caracterstica epidemiolgica de doen-a o perodo de incubao, que definido como o inter-valo entre a exposio ao agente (contato) e o aparecimen-to da enfermidade. As doenas infecciosas apresentam pe-rodo de incubao especfico, que depende diretamente dataxa de crescimento do agente infeccioso no organismo dohospedeiro e tambm de outros fatores, como a dose doagente infeccioso, a porta de entrada do agente e O grau deresposta imune do hospedeiro. Este mesmo conceito apli-cvel s doenas no-infecciosas. Como exemplos de pero-dos de incubao para algumas doenas, podemos citar:para a malria por Plasmodium falcipamm de 12 dias, paraa amebase entre duas e quatro semanas, para a esquistos- 33. somose entre duas e seis semanas.Em muitas doenas, a proporo de indivduos infecta-dos sem sinais ou sintomas clnicos (doena subclnica)pode ser bem maior do que a proporo de indivduos queapresentam sintomas clnicos (doena clnica). Por no apre-sentarem manifestaes definidas, estas infeces no sode incio clinicamente diagnosticveis. Entretanto, as infec-es sem sintomas clnicos so importantes do ponto de vis-ta epidemiolgico e, dependendo da doena, esta fase podeser de alta transmissibilidade. A Fig. 3.2 apresenta a met-fora do iceberg, ou seja, para determinadas doenas, igualao iceberg, grande parte da histria natural fica submersa.Este modelo apresenta a relao existente entre o nmero deindivduos infectados, sem e com sintomas clnicos. A doen-a subclnica ou inaparente pode incluir: (1) doena pr-cl-nica: inicialmente no detectvel atravs de sintomas cl-nicos, no entanto, progride para a forma clnica; (2) doenasubclnica: permanece em forma subclnica, sendo detect-vel atravs de exames sorolgicos (anticorpos); (3) doenalatente: infeces em que o agente permanece em forma la-tente, no se multiplica.DINMICA DA DISTRIBUIO DAS DOENASNAPOPULAOAs doenas se distribuem nas populaes em perodosepidmicos, em perodos interepidmicos ou espordicos eendmicos.Endemia definida como a presena constante de uma doena emuma populao de determinada rea geogrfica; pode tam-bm referir-se a prevalncia usual de uma doena em umgrupo populacional ou em uma rea geogrfica. As doenasparasitrias, em sua grande maioria, se manifestam como en-demias, no Brasil e no mundo.Epidemia conceituada como a ocorrncia de uma doena emuma populao, que se caracteriza por uma elevaoprogressiva, inesperada e descontrolada, ultrapassando osviilores endmicos ou esperados. Algumas doenas en-Capitulo 3 17 34. Fig. 3.2 -A metfora do iceberg para doenas infecciosas.dmicas podem, eventualmente, se manifestar em surtosepidmicos (Fig. 3.3).Como determinar se existe um excesso no nmero es-perado de casos de uma doena? No existe resposta pre-cisa para esta questo. Geralmente, o Servio de VigilnciaEpidemiolgica de um pas, atravs do acompanhamento daocorrncia de doenas, pode determinar qual , o nmerousual ou o nvel esperado para cada doena. E considera-da a existncia de uma epidemia quando o nmero de casosexcede o valor esperado, tendo como base a experincia pas-sada da doena em uma determinada populao. Este nvelesperado varia com as diferentes doenas e circunstncias.Nos dias de hoje um nico caso de varola exceder o valoresperado, uma vez que a doena foi erradicada do globo ter-restre. As epidemias podem ocorrer tanto em doenas infec-ciosas como nas doenas no-infecciosas. No existe umaespecificao sobre a extenso geogrfica de uma epidemia,que pode ser restrita a um bairro ou atingir uma cidade, umestado ou um pas. Pode estender-se por diferentes pero-dos de tempo: horas (infeces alimentares), semanas (gri-pes) ou vrios anos (AIDS). Atualmente, a leishmaniose vis-cera1 tem-se manifestado em vrias regies, principalmentena periferia das cidades, em nmero de casos acima do es-perado, caracterizando-se em surto epidmico.PandemiasSo as epidemias que ocorrem ao mesmo tempo em v-rios pases. A peste bubnica, na Idade Mdia, e a gripe es-panhola, no incio do sculo XX, so exemplos de pan-demias que ocorreram na humanidade. Atualmente, a AIDS,por ser epidmica em vrios pases, considerada pela Or-ganizao Mundial da Sade uma pandemia.A imunidade individual reduz a probabilidade do in-divduo de desenvolver uma doena particular, quandoexposto a um agente infeccioso. A imunidade de rebanhoEndemia EpidemiaTempo bFig. 3.3 -Conceitos de endemia e epidemia.18 Capitulo 3 35. ou de grupo indica a proporo de indivduos imunes, emuma comunidade ou em um grupo populacional, que dificul-ta o contato entre infectados e suscetveis. Esta imunidadeage como uma barreira, decrescendo a probabilidade de in-troduo e manuteno de uma agente infeccioso, emboraainda exista um nmero de indivduos suscetveis na popu-lao. Um aspecto importante deste conceito o de que noC necessrio imunizar uma populao inteira para prevenir aocorrncia de uma doena. A imunidade de grupo doen-a especfica.MEDIDAS PREVENTIVASA histria natural, entendida com a seqncia de even-tos que acontecem no desenvolvimento de uma doena,pode ser esquematizada didaticamente em quatro fases,como apresentado na Fig. 3.4.Este conhecimento tem aplicaes prticas, no s noemprego de teraputicas especificas como tambm na defi-nio dos mtodos de preveno e controle. As medidaspreventivas podem ser divididas em trs diferentes nveis:Medidas que procuram impedir que o indivduo adoea,controlando os fatores de risco; agem, portanto, na fase pr-patognica ou na fase em que o indivduo encontra-se sa-dio ou suscetvel. Podem ser primordiais (moradia adequa-da, saneamento ambiental, incluindo tratamento de gua,esgoto e coleta de lixo, educao, alimentao adequada,reas de lazer) e especficas (imunizao, equipamento desegurana, uso de camisinha, proteo contra acidentes). Asaes de controle de vetores, por interromperem os ciclosbiolgicos dos agentes infecciosos na natureza, so medi-das de preveno primria especfica (exemplo: uso de inse-ticida para controle de triatomneos que so os vetores doTiypanosoma cruzi,agente etiolgico da doena de Cha-gas). A preveno primria pode envolver duas estratgias,ser direcionada para grupos populacionais com o objetivode uma reduo mdia do risco de adoecer ou dirigida paraEXPOSIOI Perodo de incubaoI Modificaesindivduos que estejam sujeitos a maior exposio a um fa-tor de risco.Medidas aplicveis aos indivduos que se encontramsob a ao do agente patognico (fase subclnica ou clni-ca). Estas medidas procuram impedir que a doena se desen-volva para estgios mais graves, que deixe sequelas ou pro-voque morte. Entre estas medidas, esto o diagnstico dainfeco ou da doena e o tratamento precoce.Consiste na preveno da incapacidade atravs de me-didas destinadas a reabilitao, aplicadas na fase em que es-teja ocorrendo ou que j tenha ocorrido a doena. Entende-se como o processo de reeducao e readaptao de pessoasacometidas por acidentes ou que estejam com sequelas emdecorrncia de alguma doena. Inclui a reabilitao (impedira incapacidade total), a fisioterapia, a terapia ocupacional, ascirurgias de reparo e a colocao de prteses. O implante de 36. marcapasso em pacientes com doena de Chagas um exem-plo de preveno terciria. Muitas vezes a preveno secun-dria e a terciria so aplicadas em conjunto.ESTUDOS EPIDEMIOLGICOSComoj conceituamos anteriormente, a epidemiologia uma cincia essencialmente comparativa, que estuda enfer-midades e fenmenos correlatos em diferentes intervalos detempo, em diferentes lugares e em diferentes populaes.Estas investigaes so realizadas atravs de estudos epi-demiolgicos, que so classificados em dois grupos princi-pais: os estudos de observao e os experimentais.Estudos em que o investigador observa e analisa a ocor-rncia de enfermidades em grupos da populao humana.APARECIMENTO DOS SINTOMAS66patolgicasEstagio da IEstgio dasuscetibilidade doena subclnicaPrevenoprimria:reduo decasos novosPrevenBosecundria:reduo dadurao e gravidadeEstgio da Morte ou curadoena clnica ou incapacidadePrevenoterciria:reduo decomplicaes eincapacidadeFlg. 3.4 -Histbria natural das doenas e medidas de preveno. 37. Os grupos a serem estudados podem ser selecionados comodoente e no-doentes ou expostos e no-expostos a um de-terminado fator de risco.Estudos em que o investigador exerce um controle so-bre os grupos populacionais (experimental e controle) queesto sendo estudados, decidindo quais sero expostos auma possvel medida preventiva ou teraputica ou o fator derisco. Os testes de vacinas e drogas realizados em popula-es humanas que utilizam o delineamento experimental soconhecidos como ensaios clnicos.O conceito de sade definido pela Organizao Mundialda Sade, em 1948, : "O estado de completo bem-estar fi-sico, mental e social e no simplesmente a ausncia de doen-as ou enfermidades."O enfoque da epidemiologia o de identificar in-divduos nos estgios iniciais da doena ou identificar in-divduos que, embora no tenham desenvolvido a doena,apresentem maior probabilidade de vir a desenvolv-la. Es-tes indivduos so identificados atravs das caractersticasou dos fatores de risco que esto associados a maior pro-babilidade de ocorrncia de doenas. Estes fatores, apsserem identificados, devem ser observados para que a en-fermidade seja diagnosticada precocemente (prevenosecundria) ou para que sejam empregadas medidas quemodifiquem os fatores de risco (preveno primria), como objetivo de se alcanar o estado de sade. Este grupopopulacional denominado populao de risco, ou seja,parte da populao suscetvel a uma determinada doena.So considerados os fatores individuais (intrnsecos) e am-bientais (extrnsecos).A doena e a morte podem ser expressas atravs denmeros absolutos de casos de doenas ou mortes. Aprincipal limitao na utilizao de nmeros absolutos a de no permitir comparaes, porque no leva em con-siderao o tamanho da populao que se encontra sobo risco de adoecer ou morrer. A maior aplicabilidade denmeros absolutos no planejamento das aes de sa-de por expressar o nmero de doentes existentes em umapopulao; uma medida da carga de doena ou de mor-te em uma populao. Como exemplo, o conhecimento donumero de pessoas com esquistossomose em um deter-minado municpio auxilia o servio de sade a planejar aquantidade de medicamento necessria para o tratamen-to desta doena.A medida ideal para expressar doenas ou mortes emuma populao a taxa, que caracterizada pelos seguin-tes componentes:A taxa padronizada para comparaes e permite com-parar ocorrncia de doenas ou de mortes em diferentes po-pulaes, reas geogrficas e perodos de tempo. a medi-da que mais claramente expressa a probabilidade de adoe-cer ou de morrer, por levar em considerao a populao emrisco. Por conveno, as taxas so publicadas por 10" (100,1.000, 10.000, 100.000 etc.) habitantes; este ndice arbitr-rio, adotado para evitar taxas fracionrias. As taxas utiliza-das em epidemiologia medem morbidade e mortalidade. 38. Taxa de MorbidadeA morbidade, medida de freqncia de doenas, ope-racionalizada por duas taxas distintas, que so as taxas deprevalncia e de incidncia. Os dados sobre as freqnciasde doenas, para calculo destas taxas, so obtidos nos ser-vios de sade, em hospitais, ambulatrios, nos registrosespeciais de doenas ou atravs de inquritos populacio-nais. Estas taxas podem ser especficas por doenas, calcu-ladas para diferentes grupos etrios, sexo e regies geogr-ficas.Taxa de IncidnciaA taxa de incidncia definida como o nmero de casosnovos (recentes) de uma doena que ocorreu em uma popu-lao em um perodo de tempo definido.Exemplo: entre 800 crianas pr-escolares de um munic-pio, foram diagnosticados quatro casos novos de leishma-niose visceral durante o ano de 1999:Taxa de Incidncia: 41800 =0,005 = 5 casos de leishma-niose visceral po 1 .O00 crianas no ano de 1999.A taxa de incidncia estima o risco de adoecer. Este ris-co por uma determinada doena pode ser estimado para umgrupo especfico da populao, por sexo, por grupo etrio .ou para um grupo exposto a um fator de risco especfico. Odenominador da taxa de incidncia representa o nmero depessoas que se encontram em risco de desenvolver a doen-a ou que, potencialmente, podem vir a adquirir a doena epassar a fazer parte do numerador. Para que seja determina-da a taxa de incidncia de uma doena necessrio acompa-nhar a populao prospectivamente, durante um perodo detempo, e registrar o aparecimento de casos novos destadoena. Um dos problemas no clculo da taxa de incidncia o do diagnstico no incio da infeco. Para algumas doen-as, o aparecimento mais facilmente diagnosticado, como o caso da malria; entretanto, para outras doenas, comoa doena de Chagas e a esquistossomose, por no apresen-tarem sintomas caractersticos, o incio da infeco dificilde ser identificado. Nestas doenas, nem sempre o diagns-tico coincide com o momento da infeco.Capitulo 3 39. Para o clculo das taxas de incidncia so necessriosdados populacionais que iro compor o denominador. Estesdados nem sempre esto disponveis, e muitas vezes as es-timativas usadas podem superestimar ou subestimar estastaxas.A taxa de prevalncia definida pelo nmero de pessoasafetadas por uma determinada doena, em uma populaoem um tempo especfico, dividido pelo nmero de pessoasda populao naquele mesmo perodo.momento. Para o clculo da taxa de prevalncia so tambmnecessrios os dados populacionais.Qual a diferena entre prevalncia e incidncia? A pre-valncia pode ser vista como uma fotografia da doena napopulao estudada; identificam-se os doentes e no-doen-tes em um determinado momento. Por no levar em conside-rao a durao da doena, ou seja, o momento em que ainfeco ocorreu, no mede o risco de adoecer. A incidn-cia, por incluir somente os casos novos, estima o risco deadoecer. Estes conceitos podem ser visualizados na Fig. 3.6e na Tabela 3.4. A relao entre prevalncia e incidnciapode ser expressa como:Exemplo: entre 400 crianas de uma comunidade subme-tidas ao exame parasitolgico de fezes no incio do ano de1999, foram encontradas 40 com exame positivo para Ascarislumbricoides.Taxa de prevalncia =401400 =0,l = 10 casos por 100 cri-anas ou 10% das crianas da comunidade estavam comAscark lumbricoides no ano de 1999.Os fatores que afetam a taxa de prevalncia so apresen-tados na Fig. 3.5. A taxa de prevalncia normalmenteexpressa em porcentagem. Tem aplicabilidade nos planeja-mentos de sade e no acompanhamento das mudanas noperfil de doenas em populaes que se encontram sob in-terveno de programas de sade. Esta taxa expressa a car-ga de doena em uma populao, refletindo a situao doPREVALNCIA AUMENTADoenas de longa duraoCasos novos de doenasAumento de sobrevidaEmigrao de pessoas doentesMelhoria de tcnicas de diagnstico~lassifica~oInternacional de Doenas (CID). utilizada portodos os pases. As taxas de mortalidade so publicadas, noBrasil, pelo Ministrio da Sade e so calculadas pela cau-sa bsica da morte, por regio geogrfica, por sexo e por fai-xa etria. Esta taxa pode ser afetada em seu numerador pelaqualidade do preenchimento dos atestados de bito, pelaexistncia de cemitrios clandestinos que no exigem ates-tados para sepultamento, pelos registros da morte no localem que ocorreu e no no local de residncia, impossibilitan-do em alguns casos estimar corretamente mortes por regiogeogrfica. As modificaes que ocorrem na definio de 40. uma doena podem ter um significativo efeito na estimativada causa da morte, principalmente, quando se analisa a ten-dncia temporal da doena. Estas modificaes geralmenteocorrem devido a melhoria de tcnicas de diagnstico. OPREVAL~NCIADIMINUIDoenas de curta duraoDoenas que causam a morteTeraputica eficazImigrao de pessoas doentesFig. 3.5 -Fatores que influenciam a taxa de prevalncia.Capitulo 3 21 41. Inciddncia PrevalnciaProbabilidade de desenvolver a doena Probabilidade de ter tido a doenaNumerador: somente casos novos Numerador: casos novos e antigosRequer acompanhamento da populao No requer acompanhamento da populaoNo depende da durao da doena Depende da durao da doena (doena de longadurao aumenta a taxa de prevalncia)denominador composto pelo nmero de pessoas exis-tentes no meio do perodo, regra que estabelecida visan-do a uma melhor aproximao do nmero de pessoas exis-tentes; esta padronizao importante, pois a populaomodifica com o tempo.NBmerototal da martcw emumpopuhao, clm um psrkdoTaxa de ~tsmpOdsflnidoMortalidadet EWmen, de exkwm~ ~ n o m d o d 0 ~ 0A taxa de mortalidade infantil expressa bitos em meno-res de 1 ano por 1.O00nascidos vivos. E muito utilizada paracomparar condies de sade entre pases. Expressa a qua-Casos novos(incidncia)lidade de vida, sendo empregada para orientar aes es-pecficas relacionadas a sade matemo-infantil.MEDIDAS DE RISCOAs comparaes entre grupos de indivduos expostos afatores de risco em diferentes gradientes de exposio e pe-nodos de tempo podem ser utilizadas para calcular o riscode adoecer que afetar a sade.RrscoO risco definido como a probabilidade de ocorrnciade um evento (doena ou morte) em um indivduo, membrode uma populao, em um tempo definido. Indica, portanto,Fig. 3.6 -Relao entre prevalncia e incidbncia.22 Capitulo 3 42. a probabilidade do indivduo de passar de um estado desade para doena. As principais medidas que expressamrisco so:Risco Relativo (RR) a razo (diviso) do risco de adoecer entre um grupoexposto (numerador) e um grupo no-exposto (denomina-dor) a um determinado fator de risco ou caracterstica. E arazo entre as taxas de incidncia nos indivduos expostose no-expostos.O resultado deste clculo expresso em nmero abso-; luto. O RR mede a fora de associao existente entre cadaI fator e a doena, sendo importante em estudos de etiologia! ou causas de doena. A probabilidade de uma doena ocor-rer pode resultar da ao de um ou mais fatores de risco.: Risco Atribuvel (RA) a proporo de doena, em um grupo populacional,que pode ser atribuda a um determinado fator de risco;mede a quantidade de doena que poderia ser prevenidase a exposio ao fator de risco em questo fosse evitada.Como exemplo: estima-se que 80% das neoplasias de pul-mio que ocorrem atualmente esto associadas ao hbitode fumar (tabagismo). O RA importante em sade pbli-ca na definio de prioridades para aplicao de medidaspreventivas.CAUSALIDADE EM EPIDEMIOLOGIAAs associaes estatsticas encontradas entre o fator derisco e a doena podem ser explicadas como uma associaoespria (artefactual), uma associao indireta ou uma as-sociao causal ou etiolgica. uma associao falsa, resultante de vcios identifica-dos no estudo. Estes erros podem ser introduzidos na co-leta de informaes, na seleo dos participantes do estudo,no diagnstico da doena ou na anlise de dados. A exis-tncia de uma associao espria pode ser descartada se osestudos forem bem planejados e bem conduzidos.a associao entre a enfermidade e o fator de risco, criadapela presena de uma outra caracterstica (conhecida ouno), associada tanto a enfermidade quanto ao fato de ris-co estudado.Inicialmente, necessrio conceituar "causa" na inter-pretao dos fenmenos biolgicos. O entendimento decausas de doenas importante, no s no campo da pre-veno, mas tambm no diagnstico e na aplicao de tera-putica adequada. No existe um consenso sobre o conceitode causa em epidemiologia e em outras cincias; nenhumadefinio totalmente apropriada para as diversas reas doconhecimento.A causa de uma doena pode ser considerada como umevento, condio ou caracterstica, ou a combinao destesfatores, que so importantes no desenvolvimento da doen-a. Logicamente a causa deve preceder a doena. 43. Historicamente, no incio do sculo XX,a causa de umadoena era conceituada como "o fator necessrio e suficien-te para a ocorrncia da doena". Este conceito era adequa-do para uma poca em que se acreditava que as doenasocomam devido a presena de uma agente nico (microrga-nismo). Implicava a existncia de uma relao 1 :1 entre o fatore a doena, ou seja: quando o fator estivesse presente, adoena teria que ocorrer; e quando a doena ocorresse, ofator teria que estar presente. As regras clssicas que deter-minavam se um organismo era considerado o agente causalso conhecidas como "postulado de Koch", e podem serenunciadas como se segue:o organismo tem que ser encontrado em todos os ca-sos de doena;tem que ser isolado de pacientes e crescer em culturapura;quando a cultura pura for inoculada em animais sus-cetveis ou no homem, tem que reproduzir a doena.Portanto, para ser considerado um agente causal, deacordo com estes postulados, o fator (microrganismo) temque ser uma condio necessria e suficiente para a ocor-rncia da doena. Todavia, estas condies nem sempre sosatisfeitas, mesmo em doenas infecciosas. Por exemplo, nadoena de Chagas, o isolamento do Trypanosoma cruzi deindivduos doentes nem sempre possvel e, muitas vezes,o indivduo pode estar infectado sem manifestao clnicada doena.Atualmente, a teoria unicausal (causa nica) no maisexplica a ocorrncia de doenas. Aceita-se que a ocorrnciade doenas seja resultante de interaes de causas mlti-plas. Em geral, no preciso identificar todos fatores paraque seja possvel uma preveno efetiva. Muitas vezes, aremoo de um fator de risco pode interferir na ao de ou-tros componentes e, ento, prevenir a doena.Desta maneira, em sade pblica, razovel adotar umconceito mais pragmtico de causalidade. Uma relao cau-sal deve ser aceita quando existirem evidncias indicandoque fatores etiolgicos so parte integrante de um comple-xo de circunstncias que aumentam a probabilidade da ocor-rncia da doena, e que a reduo de um ou mais destes fa-tores reduz a freqncia da doena.A expresso "fator de risco" usada para descrever fa-tores que so positivamente associados a probabilidadede desenvolver a doena, mas que no so suficientes paracausar a doena. Alguns fatores de risco so associados avrias doenas e algumas doenas so associadas a vriosfatores de risco. Os estudos epidemiolgicos procuram es-tabelecer a contribuio relativa de cada fator na ocorrnciada doena e a reduo da doena devido a eliminao decada fato. A identificao de fatores de risco um passoimportante para a chamada preveno primria (aquela que 44. atua antes do aparecimento da doena) e na prevenosecundria, na identificao de grupos de alto risco (aque-la que atua quando a doena j se instalou, buscandodiagnstico precoce nesses grupos).Quatro tipos de fatores de risco fazem parte do proces-so de causalidade de doenas. Todos podem ser neces-srios, mas raramente so suficientes para causar uma doen-a:1. Fatores predisponentes, como idade, sexo e doenasprvias, criam um estado de suscetibilidade do indivduo aoagente da doena.2. Fatores facilitadores, como desnutrio, moradia ina-dequada, falta de saneamento e falta de ateno mdica, fa-vorecem o desenvolvimento da doena.3. Fatores precipitantes: so os agentes especficos as-sociados ao incio da doena, devendo sempre estar presen-te -so os agentes biolgicos (parasitas, vrus, bactrias).Exposio aosflebotomineosMorar emrea ruralContato commatasPresena dereservatriossilvestresPresena dereservatbriosdomsticos4. Fatores agravantes: so os fatores que, quando a ex-posio repetida, podem agravar ou estabelecer o estadode doena.Um associao entre um fator de risco e uma doena causal quando sua presena aumentar a probabilidade daocorrncia da doena e sua ausncia diminuir esta probabi-lidade. A Fig. 3.7 apresenta a cadeia de causalidade paraleishmaniose.A Leishmania sp. o agente necessrio, masno suficiente para que a infeco ocorra.Avaliar uma associao observada entre um fator de ris-co e uma doena consiste essencialmente em distinguir astrs hipteses sugeridas: artefactual, indireta ou causal. Seum estudo bem planejado e conduzido, a hipteseartefactual dever ser uma explicao pouco provvel paraa associao estatstica observada.O grande desafio de um estudo epidemiolgico consis-te em determinar se a associao observada indireta ou se ICepas de Leishmania sp.Infeces intercorrentesFatores genbticosFatores nutricionaisFatores demogrficos(sexo, idade)4 b 4Fatores de risco para infeco Fatores de risco para doena 45. Fig. 3.7 -Cadeia de causalidade na leishmaniose.Capitulo 3 46. tem significado etiolgico (causal). As evidncias mais di-retas de uma relao causal entre o fator de risco e a doen-a seriam fornecidas pelos estudos experimentais e pela de-terminao dos mecanismos biolgicos. Os estudos experi-mentais conduzidos em populaes humanas fornecem umaprova absoluta da associao causal. Entretanto, por ques-tes ticas, estes estudos praticamente no so realizados.Os experimentos conduzidos em animais tambm poderiamfortalecer uma hiptese causal, mas nem sempre podem sergeneralizados para populaes humanas. A determinaoda patognese, ou seja, o conhecimento da seqncia deeventos que vo da exposio a manifestao clnica dadoena, poderia explicar o mecanismo causal. No entanto, oconhecimento atual dos mecanismos biolgicos raramentepermite um entendimento completo das seqncias de even-tos em uma doena.Os estudos epidemiolgicos fornecem evidncias in-diretas que permitem diferenciar entre uma associao cau-sal e uma associao indireta. Inferncia causal a expres-so utilizada para determinar se a associao observada emum estudo epidemiolgico etiolgica. Algumas evidnciasepidemiolgicas, que devem ser consideradas para infern-cia causal, so:relao temporal: a causa deve perceber o efeito;consistncia da associao: os resultados devemser semelhantes em diferentes estudos, diferentespopulaes, diferentes locais;fora de associao: magnitude do risco relativo;quanto maior o risco, maio a evidncia de uma as-sociao;grau de exposio: existncia da resposta a dose oua diferentes gradientes de exposio;plausibilidade biolgica: os resultados devemser consistentes com os conhecimentos exis-tentes.As inferncias derivadas dos estudos epidemiolgicosno devem ser feitas isoladamente; devem sempre serconsideradas juntamente com todas as informaes bio-lgicas relevantes. As evidncias epidemiolgicas e bio-lgicas devem se somar para mostrar que a hiptese cau-sal a mais provvel. Infelizmente, nem sempre pos-svel quantifcar o grau de certeza atingido por todas asevidncias em favor de uma hiptese causal; um certograu de subjetividade pode permanecer. Entretanto, mes-mo que a hiptese causal seja somente provvel, os co-nhecimentos adquiridos so muitas vezes suficientespara a aplicao de medidas preventivas e aes de sa-de pblica.Capitulo 3 47. David Pereira NevesO numero dos seres vivos existentes na Natureza togrande que, para serem estudados, tm que ser agrupadosconforme sua morfologia, fisiologia, estrutura, filogenia etc.Esse appamento obedece a leis e possui um vocabulrioprprio. A seguir, citaremos alguns termos fundamentais esua significao:" a ordenao dos seres vivos em classes, baseando-se no parentesco, semelhana ou ambos" (Simpson).NOMENCLATURA" a aplicao de nomes distintos a cada uma das clas-ses reconhecidas numa dada classificao" (Simpson).TAXONOMIA"Taxonomia o estudo terico da classificao, incluin-do as respectivas bases, princpios, normas e regras"(Simpson).Sistemtica o estudo cientfico das formas de organis-mos, sua diversidade e toda e qualquer relao entre elas"(Sirnpson).Os termos taxonomia e sistemtica geram muita confu-so. Em outras palavras, pode-se dizer que "a taxonomiareconhece, classifica e identifica os seres vivos, enquantoa sistemtica estuda as caractersticas fisicas, fisiolgicas oucomportamentais para permitir a classificao".A classificao dos seres vivos deve ser feita baseadaem vrios aspectos da biologia e morfologia. Algumas ve-zes, no entanto, a classificao baseada unicamente namorfologia externa do animal. Vemos, portanto, que existemdois tipos de classificao: o natural e o artificial. No pri-meiro, os trabalhos so baseados na filogenia (relaciona-mento da espcie estudada com outros menos evoludosou fsseis); na ontogenia (formao e desenvolvimento daespcie, desde ovo at adulto); na fisiologia, morfologia e,muitas vezes, na ecologia e etologia. No segundo, ostrabalhos so baseados exclusivamente na morfologia ex-terna da espcie, sendo esse tipo, por conseguinte, passivelde erro. De alguns anos para c, ao lado dos outros crit-rios para clasificao, tm sido largamente empregados cri-trios bioqumicos, com grande sucesso.A designao cientfica regulada por regras de nomen-clatura promulgadas em congressos e denominadas RegrasInternacionais de Nomenclatura Zoolgica. Resumidamen-te, apresentaremos alguns itens mais importantes:a. O ponto de partida para a nomenclatura binria (gne-ro e espcie) a 10P edio do Systema Naturae, de Carl vonLinn (Linnaeus), 1758.b. A unidade taxonmica (unidade, grupo etc.) denomina-se thon (plural taxa), que pode corresponder a diversos nveisde classificao ou categoria taxonmica, que em zoologiaso sete: reino, filo, classe, ordem, famlia, gnero, espcie.c. A nomenclatura das espcies deve ser latina e binomi- 48. nal, ou seja, a espckie designada por duas palavras: a primeirarepresente o gnero (deve ser escrita com a primeira letra mai-scula); a segunda a espcie considerada (deve ser escrita comletra minscula, mesmo quando for nome de pessoa). Estaspalavras devem ser sempre grifa& ou escritas em itlico.d. Quando a espcie possui subespcie, essa palavravir em seguida a da espcie, sem nenhuma pontuao. Ex.:Culex pipiens fatigam-Culex = gnero; pipiens = espcie;fatigans = subespcie.e. Quando a espcie possui subgnero, este virinterposto entre o gnero e a espcie, separado por parn-teses. Ex. : Anopheles (Kerteszia) cruzi. Anopheles = gne-ro; (Kerteszia) = subgnero; cruzi = espcie.Outras categorias so escritas baseadas no gnero-tipoe acrescentando-se uma desinncia prpria.Assim temos:Capitulo 4 27 49. Tribo acrescenta-se ini. Ex.: CuliciniSubfamlia acrescenta-se inae. Ex.: CulicinaeFamlia acrescenta-se idae. Ex.: CulicidaeSuperfamlia acrescenta-se oidea. Ex.: Oxyuroideaf. Quando se vai descrever uma espcie, seu nome deveser simples, homenageando uma pessoa ilustre, ou eluci-dativo (o nome representa alguma caracterstica da espcie).A grafia deve ser sempre em latim ou latinizada. Quando fornome de homem, acrescenta-se um i e ae quando for mulher.Por exemplo: cruzi, guimaraesi, mariae etc. Alm disso oautor deve apresentar a descrio completa, inclusive citan-do a bibliografia especializada. Caso uma espcie descritaentre em sinonmia, ou seja, quando outro autor j tenhadescrito aquela mesma espcie, ter validade a que for maisantiga (Lei da Prioridade).g. Havendo necessidade de escrever o nome de uma es-pcie num trabalho, a primeira indicao dever ter a citaodo autor. Por exemplo, Polygenis guirnaraesi, Linardi, 1978.h. Caso o nome da espcie tenha sido escrito por umautor e, posteriormente, reescrito por outro porque havia al-guma incorreo no primeiro, a grafia completa da espciedever conter o nome do primeiro autor entre parnteses.Ex.: Aedes (Stegomyia) aegvpti (Linnaeus, 1762). Esta grafiaindica que outro autor redescreveu essa espcie, anterior-mente descrita por Linnaeus, em 1762.Espcie definida como sendo uma coleo de indivduos quese assemelham tanto entre si como os seus ascendentes edescendentes. Essa identidade de caracteres -caracteresespecficos - regulada por genes especficos e homozi-gticos e reprodutivamente isolada de outros grupos seme-lhantes.D-se esse nome quando alguns indivduos de determi-nada espcie destacam-se do resto do grupo por possuremuma caracterstica excepcional ou um conjunto de pequenasdiferenas da forma especfica tpica, que se perpetuam nasgeraes seguintes.Alguns autores usam subespcies como sinnimo deraa ou variedade. Entretanto, achamos mais vlido empre-gar subespcie como designao prpria, definida acima, eraa ou variedade (a sim, essas palavras so sinnimas)quando a diferena fisiolgica ou de hospedeiro. Por exem-plo: Sarcoptes scabiei, variedade suis (sarna de porco); S.scabiei, variedade cannis (sarna de co) etc.G*eneroQuando vrias espcies apresentam caracteres comunspara reuni-las num grupo, d-se a esse grupo o nome de g-nero. Dessa forma vemos que, frequentemente, um gneropode possuir vrias espcies e subespcies.Segundo esse raciocnio, isto , agrupamento de carac-teres afins, ns teremos a tribo, subfamlia, famlia, superfa-mlia, ordem, classe e, finalmente, o ramo, ou filo, e reino.Assim, se fssemos classificar o pernilongo transmissorda malria em nosso meio, teramos: 50. Reino AnimalFilo ArthropodaClasse InsectaOrdem DipteraFada CulicidaeSubfarnlia AnophelinaeTribo AnopheliniGnero AnophelesSubgnero NyssornynchusEspcie A. (N.) darlingiOutros termos importantes:Espcie-Tipo. a primeira espcie descrita que denomi-na um gnero.Gnero-Tipo. o primeiro gnero descrito que denomi-na uma famlia (isto , o nome da famlia tem como base umgnero -o gnero-tipo).Tipos. Quando se descreve uma espcie, ela baseadaem um ou mais exemplares, que devem ser guardados emmuseus prprios. Esses exemplares (ou apenas um) so ostipos, que podem ter as seguintes variaes:Holtipo ou Tipo. um exemplar que foi descrito e guar-dado em museu prprio (pode ser um exemplar macho oufmea).Altipo. a espcie-tipo descrita e tambm guardada,mas de sexo oposto ou holtipo usado.Sintipo. So vrios exemplares de uma mesma espcie,mas descritos e guardados juntos, isto , dois ou mais exem-plares utilizados na proposio original de um nome.Partipo. o exemplar escolhido como espcie-tipo, en-tre vrios descritos e guardados juntos.Lecttipo. Quando, em uma espcie descrita, no foiescolhido o exemplar-tipo (holtipo), seleciona-se um paraser o tipo, isto , lecttipo.Netipo. Quando o holtipo se perdeu, seleciona-senovo exemplar-tipo.Toptipo. O local onde se capturou a espcie-tipo.GRUPOS DE INTERESSE EMPARASITOLOGIAOs animais que parasitam os humanos esto includosem cinco grandes filos: Protozoa (animais unicelulares),Platyhelminthes (vermes achatados), Nematoda (vermesredondos), Acantocephala (vermes arredondados, compseudo-segmentao e apresentando uma probscida arma-da de ganchos) e Arthropoda (insetos e caros em geral).Antes do estudo de cada filo, faremos sua descrio su-mria e apresentaremos a classificao mais moderna, emforma de quadro sinptico. Para cada espcie de interesseparasitolgico no Brasil, daremos a sua morfologia, biologia,mtodos de diagnstico, epidemiologia, profilaxia e citaesdas drogas mais eficazes para a teraputica. 51. 28 Capitulo 4 52. CLASSIFICAO DOS PARASITOSSEGUNDO OS MODOS DETRANSMISSOPara efeito prtico mostraremos no quadro abaixo umacl