DasDas akuteakute KoronarsyndromKoronarsyndrom(ACS) (ACS) --LeitlinienLeitlinien derder VersorgungVersorgungPD Dr. med. HansPD Dr. med. Hans--Peter HermannPeter Hermann

Akutes Koronarsyndrom (ACS) - Definition

• Typische Angina pectoris (AP) ≥ 20 min Dauer:

Instabile AP

Myokardinfarktohne ST-Hebung

(NSTEMI)

Myokardinfarktmit ST-Hebung

(STEMI)

ACS - Manifestation der Atherothrombose

Instabile AP NSTEMI STEMI Apoplex pAVK

Gemeinsame Ursache:Atherothrombose

Atherothrombotisches Ereignis(MI, Apoplex, Gefäßbed. Tod)

Plaqueruptur Thrombozytenaktivierungund -aggregation

Thrombusbildung

• unterschiedliche klinische Ausprägungs-formen von:

• Ruptur oder Erosion eines athero-sklerotischen Plaques

• Unterschiede im Ausmaß einer Anlagerung von Thromben und einer distalenEmbolisierung

Akutes Koronarsyndrom (ACS) - Ursache

Koronare Herzkrankheit

Plaque Plaque-Ruptur Verschluss LDL-Chol Thrombozyten Gerinnung

Stabile Instabile Non-ST- ST-InfarktAngina pectoris (AP) Infarkt

=NSTEMI =STEMI

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Akutes Koronarsyndrom (ACS) - Ursache

• Klinisches Bild

• Körperliche Untersuchung

• Elektrokardiogramm

• Biochemische Marker einer Myokardschädigung:

– Troponin T / Troponin I– Myoglobin– CK-MB

Diagnose des akuten Koronarsyndroms

Akutes Koronarsyndrom (ACS) - Diagnose

AP ≥ 20 min

EKG:EKG: ST-Strecke, LSB

Transmuraler MI:STEMI

Kein transmuralerMI

Troponin T/I pos.NSTEMI

Troponin T/I neg.Instabile AP

Akutes Koronarsyndrom (ACS) - Definition

• Typische Angina pectoris (AP) ≥ 20 min Dauer:

Instabile AP

Myokardinfarktohne ST-Hebung

(NSTEMI)

Myokardinfarktmit ST-Hebung

(STEMI)

1. 12-Kanal Ruhe-EKG und kontinuierliche Mehrkanal-ST-Segment-Überwachung oder wiederholte EKG´s

2. Bestimmung von Troponin T oder I bei Aufnahme und, sofern normal, erneute Bestimmung nach 6 -12Stunden

3. Bestimmung von Myoglobin und / oder CK-MB bei Patienten mit Symptombeginn < 6 Stunden, sowie bei Patienten mit erneuter Ischämie nach frischem (< 2 Wochen) Infarkt zum Ausschluss eines Re-Infarkts

Diagnose des akuten Koronarsyndroms

Troponin I Spiegel - prädiktiver Wert

1.0

1.7

3.43.7

6.0

7.5

00

22

44

66

88

0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0

831 174 148 134 6750

Cardiac Troponin I (ng/ml)Risk Ratio 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8

Antman et al. N Engl J Med 1996; 335:1342

Mor

talit

y at

42

Day

s (%

of p

atie

nts)

NSTE - ACS – Prognose und Strategie

Strategie 2005:Strategie 2005:

1.1. Risikostratifizierung Risikostratifizierung

2.2. Intensivierte antithrombotische/ Intensivierte antithrombotische/ antiaggregatorischeantiaggregatorischeTherapieTherapie

3.3. Akutintervention bei RisikopatientenAkutintervention bei Risikopatienten

88--16% Tod oder 16% Tod oder transmuralertransmuraler Infarkt nach 1 MonatInfarkt nach 1 Monat

((EuroHeartSurveyEuroHeartSurvey 20002000--2001 in 25 L2001 in 25 Läändern: ndern:

6 Monats6 Monats--MortalitMortalitäät 12%)t 12%)

• Rezidivierende Angina pectoris• Dynamische ST-Veränderungen (ST-

Streckensenkung oder vorübergehende ST-Streckenhebung)

• Frühe instabile Postinfarktangina• Erhöhte kardiale Troponin-Werte• Hämodynamische Instabilität• Schwere Arrhythmien (VF, VT)• Diabetes mellitus• EKG-Bild, das eine Beurteilung von ST-

Streckenveränderungen ausschließt

• Rezidivierende Angina pectoris• Dynamische ST-Veränderungen (ST-

Streckensenkung oder vorübergehende ST-Streckenhebung)

• Frühe instabile Postinfarktangina• Erhöhte kardiale Troponin-Werte• Hämodynamische Instabilität• Schwere Arrhythmien (VF, VT)• Diabetes mellitus• EKG-Bild, das eine Beurteilung von ST-

Streckenveränderungen ausschließt

HOHES RISIKO

Risikostratifizierung in der akuten Phase

NIEDRIGES RISIKO

• Keine rezidivierende Angina pectorisinnerhalb des Beobachtungszeitraums

• Keine ST-Streckensenkung oder -hebung, sondern T-Negativierung,oder ein normales EKG

• Keine Erhöhung von Troponin oder anderen biochemischen Markern einer Myokardnekrose bei der ersten und wiederholten Messung

•• KeinKeinee rezidivierende rezidivierende Angina pectorisAngina pectorisinnerhalb des innerhalb des BBeobachtungszeitraums eobachtungszeitraums

•• Keine STKeine ST--Streckensenkung oder Streckensenkung oder --hebung, hebung, sondern sondern TT--NegativierungNegativierung,,oder ein normales EKGoder ein normales EKG

•• Keine ErhKeine Erhööhung von Troponin oder hung von Troponin oder anderen biochemischen Markern anderen biochemischen Markern einer Myokardnekrose bei der ersten einer Myokardnekrose bei der ersten und wiederholten Messungund wiederholten Messung

• Antiischämische Substanzen

• Betablocker• Nitrate• Kalziumantagonisten• (Kaliumkanalaktivatoren)

• Thrombinantagonisten

• Heparin und niedermolekulares Heparin• Direkte Thrombinantagonisten

NSTE - ACS – Therapie

• Thrombozytenaggregationshemmer

– Acetylsalicylsäure– Thienopyridine– GP IIb/IIIa Rezeptorantagonisten

• Fibrinolytische Therapie

• Koronarintervention

– Koronarangiographie– Perkutane Koronarintervention– ACVB-OP

NSTE - ACS - Therapie

12,5

5,56,4

2,6

0

2

4

6

8

10

12

14

Placebo vs. ASS ASS vs. UFH

Tod

ode

r Myo

kard

infa

rkt (

%)

ACS: Metaanalysen ASS, UF-Heparin

ACC/AHA 2002 Guidelines, www.americanheart.org

P= 0,0005 P= 0,018

ADPADP KollagenKollagenv. Willebrandv. Willebrand--F.F.ThrombinThrombinTxATxA22SerotoninSerotoninADPADPTxATxA22

SyntheseSynthese AktivierungAktivierung

ADPADP

GPIIbGPIIb//IIIaIIIa--RezeptorRezeptoraktivaktiv

GPIIbGPIIb//IIIaIIIa--RezeptorRezeptorinaktivktiv

Wirkmechanismen an Thrombozyten

ASSASS

ClopidogrelClopidogrel

——

——

TirofibanTirofibanEptifibatidEptifibatidAbciximabAbciximab

——

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

P<0.001

Clopidogrel

Placebo

Kar

diov

asku

läre

rTod

, Myo

kard

infa

rkt

oder

Schl

agan

fall

6303

6259

5780

5866

4664

4779

3600

3644

2388

2418

Placebo

Clopidogrel

Anzahl Patienten

11.4%

9.3%

20%

3 6 9 12 Monate

N Engl J Med 2001; 345: 494-502

ACS – Thienopyridine: Clopidogrel

CURECURE

1. Clopidogrel wird bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom für die Akuttherapie und in der Langzeitbehandlung für wenigstens 9-12 Monateempfohlen.

2. Clopidogrel sollte bei allen Patienten mit akutem Koronarsyndrom, bei denen eine Koronarangiographie geplant ist, gegeben werden.

3. Bei Akut-Koronarangiographie innerhalb von 2,5h kann Clopidogrel auch direkt postinterventionell verabreicht werden.

ACS – Thienopyridine: Clopidogrel

10

8

6

4

2

01

CAPTURE, PRISM-PLUS, PURSUIT kombiniert

2 3PTCA

1 2 7 14 21 Tage

n = 12. 296p = 0.001

n = 2. 754p = 0.001

n = 2. 736p = 0.474

Placebo 4.3%

2.9%GP IIb/IIIa

Placebo

GP IIb/IIIa

GP IIb/IIIa

Placebo

8.0%

4.9%

1.6%1.3%

Tod

und

nich

t töd

liche

r MI (

%)

GP IIb/IIIa versus Placebo bei PTCA

Circulation 1999; 100: 2045-2048

ACS – ASS, Heparin, GP IIb/IIIa-Inhibitoren

Reduktion des Risikos für Myokardinfarkt oder Tod innerhalb von 30 Tagen

Die Risikoreduktionswerte sind angenähert und beruhen auf Zusammenfassungen von Daten klinischer Studien.Nach: Théroux, P., Cairns, J.A.: Unstable angina. In: Yusuf, S., Cairns, J.A., Camm, A.J. et al., Hrsg. Evidence Based Cardiology. London; BMJ Books, 1998; 395 – 416.

0

10

20

30

ASS + Heparin

(Späte 80er Jahre)

% H

äufig

keit

von

Myo

kard

infa

rkt o

der T

od

ASS (Mitte der

80er Jahre)

Ohne ASS (Frühe

80er Jahre)

~50%

~40%

Risikoreduktion

Risikoreduktion

~40%

ZusätzlicheRisikoreduktion

ASS + Heparin+ Tirofiban

(1997)

Tag 7:Tag 7:OR=0.59OR=0.59P=0.033P=0.033

Tag 30:Tag 30:OR=0.51OR=0.51P=0.002P=0.002

0 30 60 90 120 150 180Time (days)

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

Pro

babi

lity

of M

I

Lancet 1999; 354: 708-15

TACTICSTACTICS--TIMI 18TIMI 18 FRISC IIFRISC IITirofibanTirofiban DalteparinDalteparin

INVINV

KONKON

KONKON

INVINV

ACS - Invasive versus konservative Strategie

N Engl J Med 2001; 344: 1879-87

1. Eine Koronarangiographie sollte sobald als möglich durchgeführt werden (spätestens innerhalb von 48h).

2. Während der Vorbereitung auf die Koronarangiographie sollte die Behandlung mit einem Heparin (auch LMWH)weitergeführt werden.

3. Eine GP IIb/IIIa Rezeptorantagonisten-Therapie wird begonnen und für 12 Stunden (Abciximab) oder 24 Stunden (Tirofiban, Eptifibatid) fortgesetzt, falls eine Angioplastie durchgeführt wurde (insbesondere bei Diabetikern).

ACS - Behandlungsstrategie bei hohem Risiko

• Rezidivierende Angina pectoris• Dynamische ST-Veränderungen (ST-

Streckensenkung oder vorübergehende ST-Streckenhebung)

• Frühe instabile Postinfarktangina• Erhöhte kardiale Troponin-Werte• Hämodynamische Instabilität• Schwere Arrhythmien (VF, VT)• Diabetes• EKG-Bild, das eine Beurteilung von ST-

Streckenveränderungen ausschließt

• Rezidivierende Angina pectoris• Dynamische ST-Veränderungen (ST-

Streckensenkung oder vorübergehende ST-Streckenhebung)

• Frühe instabile Postinfarktangina• Erhöhte kardiale Troponin-Werte• Hämodynamische Instabilität• Schwere Arrhythmien (VF, VT)• Diabetes• EKG-Bild, das eine Beurteilung von ST-

Streckenveränderungen ausschließt

PATIENTEN MIT HOHEM RISIKO

Risikostratifizierung in der akuten Phase

PATIENTEN MIT GERINGEM RISIKO

• Keine rezidivierende Angina pectorisinnerhalb des Beobachtungszeitraums

• Keine ST-Streckensenkung oder -hebung, sondern T-Negativierung,oder ein normales EKG

• Keine Erhöhung von Troponin oder anderen biochemischen Markern einer Myokardnekrose bei der ersten und wiederholten Messung

•• KeinKeinee rezidivierenderezidivierende Angina pectorisAngina pectorisinnerhalb des innerhalb des BBeobachtungszeitraums eobachtungszeitraums

•• Keine STKeine ST--Streckensenkung oder Streckensenkung oder --hebung, hebung, sondern sondern TT--NegativierungNegativierung,,oder ein normales EKGoder ein normales EKG

•• Keine ErhKeine Erhööhung von Troponin oder hung von Troponin oder anderen biochemischen Markern anderen biochemischen Markern einer Myokardnekrose bei der ersten einer Myokardnekrose bei der ersten und wiederholten Messungund wiederholten Messung

1. Acetylsalicylsäure (100mg)

2. Clopidogrel (Initialdosis 300-600 mg, dann 75 mg/Tag)

3. Betablocker

4. Unter Umständen: Nitrate, Kalziumantagonisten

5. Maßnahmen zur Sekundärprävention

Behandlungsstrategie bei niedrigem Risiko

Behandlungsstrategie bei ACS

Klinischer V.a. ACS

Körperl. UntersuchungEKG, Blutabnahme

Persist. ST-Hebung= STEMI

Akut-Coro: PCIod. Thrombolyse

Keine persistierendeST-Hebung Diagnose unklar

ASSASS, Heparin, Clopidogrel,Beta-Blocker, Nitrat

Hohes Risiko(Troponin positiv)

Niedriges Risiko

GP IIb/IIIa*,Coro: PCI

2. Troponinbestimmung

positiv negativ

Belastungstest

Akutes Koronarsyndrom (ACS) - Definition

• Typische Angina pectoris (AP) ≥ 20 min Dauer:

Instabile AP

Myokardinfarktohne ST-Hebung

(NSTEMI)

Myokardinfarktmit ST-Hebung

(STEMI)

Myokardinfarkt

Verschlossene Herzkranzarterie

Diagnose

•• SchmerzSchmerz

•• EKGEKG

•• (Labor)(Labor)

2 von 3 nach WHO

Symptome Myokardinfarkt

1. Schmerz

• Ischämie ≠ Nekrose

2. Übelkeit, Erbrechen

3. Schweißausbruch

10 – 20% der Infarkte sind stumm!

Stadium 0

Frühbefund, Erstickungs T

Stadium I

ST-Strecken-Hebung, Abnahme der R-Zacke

Stadium II

Befund nach 1 Tag, ST-Strecken-Hebung rückläufig, T negativ, R klein, Pardee-Q

EKG bei Infarkt 1

EKG bei Infarkt 2

Stadium III

Befund nach mehreren Tagen, ST-Strecken-Hebung verschwunden, T negativ, R größer, Q groß

Stadium IV

Spätbefund, ST-Strecken normal, T normal/negativ, R normal, Q groß

aVF

I

II III

Hinterwandinfarkt:

II, III, aVF - -+

+

-

EKG bei Infarkt 3: Lokalisation

Vorderwandinfarkt:

V1-V6, aVL, I

EKG bei Infarkt 4: Lokalisation

EKG bei Hinterwandinfarkt (STEMI)

EKG bei Hinterwandinfarkt (STEMI)

EKG bei Vorderwandinfarkt (STEMI)

EKG bei Vorderwandinfarkt (STEMI)

Labordiagnostik

6 12 24 48 72

Stunden

Ans

tieg

Troponin T, ICK-MB

Differenzialdiagnose akuter Thoraxschmerz

Aorta

8 Aortendissektion

Herz

8 Perikarditis

Lunge

8 Lungenembolie

8 Pleuritis

8 Pneumothorax

Magen-Darm-Trakt

8 Ulcus

8 Pankreatitis

8 Cholezystitis

Muskel – Skelett

8 Costovertebral-Syndrom

8 Tietze-Syndrom

Initial-Therapie

1. Venöser Zugang

2. ASS 250-500 mg (i.v.)

3. β-Blocker (i.v.)

4. Morphin 3-5 mg alle 15 min

5. Sauerstoffgabe

6. Nitroglycerin 5-10 µg – 300 µg / min (s.l./i.v.)

7. Heparin 5000 IE Bolus + 1000 IE/h (i.v.)

8. ACE-Hemmer ab Tag 2

Kausal-Therapie

Gefäßwiedereröffnung !!!

8 Lysetherapie

8 Perkutane Koronarintervention (PCI), d.h. PTCA und Stentimplantation

Fibrinolyse

Substanzen8 Alteplase (t-PA), z.B. Actilyse® 100 mg über 90 min

(15/50/35)8 Reteplase (r-PA), z.B. Rapilysin® 10 U + 10 U Bolus im

Abstand 30 min8 Tenecteplase (TNK-tPA), z.B. Metalyse® i.v. Bolus 30-

50mg (Gewichts-adaptiert)

Kontraindikationen8 Blutungsneigung

• Marcumartherapie• Hämophilie

8 Magen-Ulcus8 Z.n. Operation8 Kürzlicher Apoplex

Reperfusion: Suche nach optimaler Strategie

1. Ist die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) der Thrombolysetatsächlich überlegen?

2. Ist eine direkte Verlegung der Patienten zur primären PCI sinnvoll?

3. Was ist der aktuelle Stellenwert der prähospitalen Lyse?

0%

20%

40%

60%

80%

100%

<2 h 2-4 h 4-6 h >6 h

Reperfusion bei Myokardinfarkt:Der Vorteil der mechanischen Rekanalisation

Vergleich der Daten der GUSTO-Studie (rtPA-Lyse) und der Stent-PAMI-Studie (PCI+Stent)

TIM

I-3 F

low

erre

icht

(%)

ab Symptombeginn ab Symptombeginn ab Symptombeginn ab Symptombeginn

CL Grines, P Serruys, WW O‘Neill. Circulation 2003;107:2538-2542

rtPA PCI

EC Keeley. Lancet 2003;361:13-20

23 randomisierte Studien mit 7739 Paienten: Primäre PCI bei 3872 Patienten - Thrombolyse bei 3867 Patienten

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Death Rec. Ischemia Combined EP

* Combined endpoint: death / reinfarction / stroke

P=0.0002

P<0.0001

P<0.0001

Akutprognose

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Death Rec. Ischemia Combined EP

P<0.0001

P<0.0001

Langzeitprognose

P=0.0019

rtPA PCI

Reperfusion bei Myokardinfarkt, Metaanalyse:Die primäre PCI ist der Thrombolyse überlegen

Reperfusion: Suche nach optimaler Strategie

1. Ist die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) der Thrombolyseüberlegen?

2. Ist eine direkte Verlegung der Patienten zur primären PCI sinnvoll?

3. Welcher ist der aktuelle Stellenwert der prähospitalen Lyse?

DANAMI-2: Transport zur PCI vs. Thrombolyse

HR Andersen. NEJM 2003;349:733-742

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

Tod / Reinfarkt / Apoplex Reinfarkt

Durchschnittlicher „Zeitverlust“ beim Patiententransport: 60 min

N=1572 Patienten mit STEMI, <12 Stunden ab SymptombeginnTransport bis zu 3 Stunden im Protokoll erlaubt

P<0.001Lyse (rtPA) PCI

P<0.001

PRAGUE 2: Transport zur PCI vs. Thrombolyse

P Widimský and the PRAGUE Study Group Investigators. Eur Heart J 2003;24:94-104

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

Alle Ptn 0-3 Std. 3-12 Std.

Symptombeginn bis Lyse: 130 min (12 min ab Rx) Symptombeginn bis PCI: 190 min (97 min ab Rx)

30-T

ages

-Mor

talit

ät (%

)

P=0.12

P<0.02

ab Symptombeginn ab Symptombeginn

N=850 Patienten mit STEMI, <12 Stunden ab Symptombeginn

Lyse (rtPA) PCI

2 Todesfälle, 3 Defibrillationenwährend des Transports

(1,2%)

Metaanalyse von 22 randomisierten Thrombolyse-Studien(1983-1993) mit 50246 Patienten

E Boersma. Lancet 1996;348:771-775

STEMI: die „goldene Stunde“ der Thrombolyse

Reperfusion bei Myokardinfarkt (STEMI): Aktualisierte Richtlinien der DGK (2004) und AHA (2004)

Sofortige Verlegung zur primären PCI - ohne Lyse - wird empfohlen:

1. Wenn diese von einem erfahrenen Team und in einem qualifizierten Zentrum innerhalb von 90-120 min („contact-to-balloon-time“) ab dem ersten Arztkontakt durchgeführt werden kann und der Zeitverlust durch den Transport nicht mehr als 60-90 min beträgt

2. Wenn die Thrombolyse kontraindiziert ist

3. Bei Patienten mit kardiogenem Schock

4. Bei später Präsentation mit Symptombeginn > 3h

5. Wenn die Diagnose STEMI unsicher ist

Fibrinolyse primäre Option:

1. Wenn der Symptombeginn weniger als 2-3 Stundenzurückliegt (hohe Erfolgschancen) und Verzögerungen für PCI vorhanden sind.

2. Wenn die Voraussetzungen für eine prompte PCI in einem qualifizierten Zentrum mit einem erfahrenen Team nicht erfüllt sind: Contact-to-balloon oder door-to-balloon-Zeit > 90min

3. Wenn mit Transportverzögerung bei Verlegung zur PCI im Vergleich zur Lyse > 60-90 min zu rechnen ist

4. Fibrinolyse keine definitive Therapie, innerhalb von 24h ist eine Coro und ggf. PCI indiziert

Reperfusion bei Myokardinfarkt (STEMI): Aktualisierte Richtlinien der DGK (2004) und AHA (2004)

Behandlungsstrategie bei STEMI

Persist. ST-Hebung= STEMI

Aufnahme in einem KH mit PCI

Primäre PCI

Aufnahme in einemKH ohne PCI

< 3hSymptome ≥ 3-12h

Rescue- PCI Post-ThrombolysePCI

Ischämie-geführtePCI

Thrombolyse

Erfolgreich?

SofortigeVerlegung

PCI ≤ 24h verfügbar?

Ischämietest vorEntlassung

ja

ja

nein

nein

Tod, Re-Infarkt oder dringliche TVR

NEJM 2001; 341:1895-1903

15.9

7.4

0

4

8

12

16

0 50 100 150 200

↓ 53%p = 0.02

Tage

% P

atie

nten

Stent + PlaceboStent + Abciximab

GP IIb/IIIa-Inhibition durch Abciximab bei STEMI

ADMIRALADMIRAL