Das Abdominelle Kompartment Syndrom (ACS) Multizentrische ... · Das Abdominelle. Kompartment....
Transcript of Das Abdominelle Kompartment Syndrom (ACS) Multizentrische ... · Das Abdominelle. Kompartment....
Das Das AbdominelleAbdominelle KompartmentKompartment
Syndrom (ACS)Syndrom (ACS)
Multizentrische Analyse multimodaler Multizentrische Analyse multimodaler Therapiekonzepte des offenen Therapiekonzepte des offenen
Abdomens Abdomens
T. Wild, S. Stortecky, K. Glaser, R. Fortelny, J. Karner, T. Sautner, C. Spiss, G. Humpel, P. Lechner
Universitätsklinik für ChirurgieMedizinische Universität Wien
ISDS 2006
Definition ACSDefinition ACS
•• Erhöhter Erhöhter intraabdominellerintraabdomineller Druck (23mmHg)Druck (23mmHg)
•• Venöse und arterielle Venöse und arterielle PerfusionsstörungPerfusionsstörung
•• Direkte Kompression von OrganenDirekte Kompression von Organen
•• MOVMOV
PathophysiologiePathophysiologie II
Primäres ACS:Primäres ACS:
•• SpontanSpontan•• PosttraumatischPosttraumatisch
Sekundäres ACS:Sekundäres ACS:
•• ChronChron. Erkrankungen. Erkrankungen
PathophysiologiePathophysiologie IIII
Kaskade:Kaskade:
•• InflammatorischeInflammatorische Prozesse im DarmProzesse im Darm
•• TranskapilläreTranskapilläre FlüssigkeitsverschiebungFlüssigkeitsverschiebung
•• ÖdembildungÖdembildung
•• MetabolischeMetabolische AzidoseAzidose
•• TranslokationTranslokation von Darmbakterienvon Darmbakterien
OrgandysfunktionenOrgandysfunktionen
•• KardiovaskulärKardiovaskulär•• RespiratorischRespiratorisch•• RenalRenal•• GastrointestinalGastrointestinal•• HepatalHepatal•• ZNSZNS
→ → MOVMOV
Therapeutische Optionen Therapeutische Optionen
•• DekompressiveDekompressive
Laparotomie Laparotomie
•• Druckentlastende Druckentlastende
DrainageDrainage
•• Interdisziplinäre Interdisziplinäre
Vorgangsweise Vorgangsweise
(Chirurgie (Chirurgie --
IntensivmedizinIntensivmedizin))
Herkömmliche Methoden
Klassisches V.A.C.Klassisches V.A.C.
AbdominalAbdominal DressingDressing
Summary of the various techniques and their perceived benefits according to the consensus panel
Guidelines for the management of the Open Abdomen: WOUNDS, supplement Oct. 2005
++++++++++++++Vacuum Vacuum Assisted Assisted ClosureClosure®®
+/+/--+/+/--+/+/--+/+/--+/+/----++VacuumVacuumPackPackmethodmethod
--------(+)(+)--++ProstheticProstheticmeshmesh
--------++++++Wittmann Wittmann PatchPatch™™
------------++BogotBogotáá BagBag
ContrControls ols infectiinfectionon
PromotePromotes s granulatgranulationion
QuantifieQuantifiessThird Third space space losseslosses
ActivelyActivelyRemovRemovesesExudatExudatee
AchievAchievesesFascialFascialClosurClosuree
AchievAchievesesSkinSkinClosureClosure
Controls Controls AbdomiAbdominal nal ContentContentss
TechniqueTechnique
0
50
100
150
200
250
300
Polypropylene Polyglactin/polyglycolic Bogota bag Vacuum pack V.A.C. Therapy
Mortality rateMortality rateTotal patients n=2080
Total patients Mortality N= 827 (40%)
26% 42% 53% 31%
Mor
talit
y N
30%V.A.C.® Therapy™
Total n = 46 Total n = 279 Total n=293 Total n = 110 Total n = 99
Compilation of data various TAC techniques
Guidelines for the management of the Open Abdomen: WOUNDS, supplement Oct. 2005
020406080
100120140160180200
Polypro
pylen
e
Polygla
ctin/p
olygly
colic
Bogota
bag
Vacuu
m pack
V.A.C
. The
rapy
Fascial closureFascial closure
34%33% 18% 58%
Total patients n=2080
Total patients with Facial closure N= 545 (43%)
Total n = 44
Total n = 129
Total n= 48
Total n = 143
Total n =181
Compilation of data various TAC techniques
79%
Faci
al c
losu
re N
V.A.C.® Therapy™
*Calculation based on the number of survivorsGuidelines for the management of the Open Abdomen: WOUNDS, supplement Oct. 2005
0102030405060708090
Polypro
pylen
e
Polygla
ctin/p
olygly
colic
Bogota
bag
Vacuu
m pack
V.A.C. T
herap
y
Fistulaoccurrence* N
Fistula formationFistula formation
21% 22% 13%7%
Total patients n=2080
Total patients with Fistula occurrence N= 173 (14%)Total n = 175
Total n = 667
Total n= 553
Total n = 358
Total n = 327
2,6%
V.A.C.® Therapy™
Compilation of data various TAC techniques
*Calculation based on the number of survivorsGuidelines for the management of the Open Abdomen: WOUNDS, supplement Oct. 2005
Comparison V.A.C.Comparison V.A.C.®® TherapyTherapy™™
and Vacuum Pack Techniqueand Vacuum Pack TechniqueObjective study: Evaluate the effectiveness of NPWT versus vacuum packing, a 2 years retrospective study was conducted involving patients at high risk for who had Abdominal Compartment Syndrome
26
20
40,75
2319
12,75
30
12
05
101520253035404550
ICU Days Ventilatordays
Hospitaldays
Days toclosure
VPT VAC
Num
b er o
f da y
s
Kaplan M. : Negative pressure wound therapy in the management of abdominal compartment syndrome:OSTOMY WOUND MANAGEMENT NOV 2004; 50 (11suppl): 20S–25S.
Cost-Effectiveness: Average savings of V.A.C.®Therapy™ vs VPT: US$ 31.842
V.A.C.® Therapy™VPT
Complications V.A.C.Complications V.A.C.®® TherapyTherapy™™ and and Vacuum Pack TechniqueVacuum Pack Technique
Cost-Effectiveness: Average savings of V.A.C.®Therapy™ vs VPT: US$ 31.842
12,5
78
0
20
40
60
80
100
Primary closure ofAbdominal Wall
VPT VAC
Per c
enta
ge c
losu
re
50
25
9 9
0
20
40
60
80
100
ACS* Fistulas**
VPT VAC
Perc
ent a
ge o
f pa t
ien t
s
*Literature reports 36-60% **Literature reports 18,2%
V.A.C.® Therapy™V.A.C.® Therapy™
Kaplan M. : Negative pressure wound therapy in the management of abdominal compartment syndrome:OSTOMY WOUND MANAGEMENT NOV 2004; 50 (11suppl): 20S–25S.
Derzeitige Behandlung des offenen Derzeitige Behandlung des offenen AbdomensAbdomens
Kein Satndard in der konventionellen Kein Satndard in der konventionellen BehandlungBehandlungBasierend auf der Präferenz des ChirurgenBasierend auf der Präferenz des ChirurgenBis jetzt keine großen Vergleichsstudien Bis jetzt keine großen Vergleichsstudien veröffentlichtveröffentlicht
MethodenMethoden
Retrospektiv erhoben von 2001Retrospektiv erhoben von 2001--200620065 chirurgische Abteilungen in Österreich5 chirurgische Abteilungen in ÖsterreichPatienten mit einer sekundären PeritonitisPatienten mit einer sekundären PeritonitisBehandlungsverfahren (ausgewählt vom Behandlungsverfahren (ausgewählt vom behandelnden Arzt)behandelnden Arzt)
Offenes Verfahren (OV)Offenes Verfahren (OV)Klassisches VAC (KV)Klassisches VAC (KV)VAC VAC AbdominalAbdominal Dressing (AD)Dressing (AD)
Befundene ParameterBefundene Parameter
APACHE II ScoreAPACHE II ScoreZeitspanne mit offenem BauchZeitspanne mit offenem BauchDauer des Aufenthaltes auf der Dauer des Aufenthaltes auf der Intensivstation (ICU)Intensivstation (ICU)PflegebedarfPflegebedarfMortalitätMortalität
Patienten DemographiePatienten Demographie
P<0,001P<0,00122,722,717,017,019,419,4Ø APACHE IIØ APACHE II
P=0,23P=0,2385,885,876,476,479,279,2Ø GewichtØ Gewicht
P=0,09P=0,0930,230,226,226,227,427,4Ø BMIØ BMI
P=0,77P=0,7759,659,662,562,560,660,6Ø AlterØ Alter
484899996161Anzahl der Anzahl der PatientenPatienten
PP--Wert*Wert*ADADKVKVOVOV
* Kruskal-Wallis Test
Erste OperationErste Operation
555511111188111212686830302222TotalTotal
9944002200001515121266ADAD
26265500440088353510101111KVKV
2020221122114418188855OVOV
nicht bekanntnicht bekannt
(n)(n)
IleusIleus(n)(n)
Aszites
Aszites(n)(n)
Abszess
Abszess(n)(n)
Traum
aT
rauma
(n)(n)
PankreasPankreas
(n)(n)
Dickdarm
Dickdarm
(n)(n)
DDüü nndarm
nndarm(n)(n)
Magen
Magen(n)(n)GrundGrund
TherapieTherapie
AltersverteilungAltersverteilung
0
1020
30
4050
60
70
8090
100
KrankenhausI
KrankenhausII
KrankenhausIII
KrankenhausIV
KrankenhausV
Krankenhaus
Alte
r
APACHE II APACHE II SScorecore
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 2 3
Verfahren
APA
CH
E II
Krankenhaus I
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2 3
Verfahren
APA
CH
E II
Krankenhaus II
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2 3
Verfahren
APA
CH
E II
Krankenhaus III
0
510
15
2025
30
3540
45
1 2 3
Verfahren
APA
CH
E II
Krankenhaus IV
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2 3
Verfahren
APA
CH
E II
Therapie in den verschiedenenTherapie in den verschiedenenKrankenhäusernKrankenhäusern
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
KrankenhausI
KrankenhausII
KrankenhausIII
KrankenhausIV
KrankenhausV
Krankenhaus
Verf
ahre
n
MortalitätMortalität
77
37 33
0102030405060708090
Mortalität
OV (1)KV (2)AD (3)Pr
ozen
t(%
)
P<0,01*
* Kruskal-Wallis Test
Unterschiede der Mortalität in den Unterschiede der Mortalität in den einzelneneinzelnen KrankenhäusernKrankenhäusern
Krankenhaus I
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
OV KV AD
Verfahren
M o
r t a
l i t
ä t
Krankenhaus II
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
OV KV AD
Verfahren
M o r
t a l i
t ä t
Krankenhaus III
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
OV KV AD
Verfahren
M o r t
a l i t
ä t
Krankenhaus IV
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
OV KV AD
Verfahren
M o r t
a l i t
ä tKrankenhaus V
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
OV KV AD
Verfahren
M o
r t a
l i t
ä t
Tage auf der IntensivstationTage auf der Intensivstation
05
1015202530354045
ICU Aufenthalt
OV (1)KV (2)AD (3)Ta
ge
38,3 ±39,1
29,4±26,4
38,7 ±32,4
P=0,14*
* Kruskal-Wallis Test
ICU Aufenthalt in den einzelnen ICU Aufenthalt in den einzelnen KrankenhäusernKrankenhäusern
Krankenhaus II
0
1020
30
4050
60
7080
90
1 2 3
Verfahren
d_IC
U
Krankenhaus III
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3
Verfahren
d_IC
U
Krankenhaus I
0
50
100
150
200
250
1 2 3
Verfahren
d_IC
U
Krankenhaus IV
0102030405060708090
100
1 2 3
Verfahren
d_IC
U
Krankenhaus IV
02468
101214161820
1 2 3
Verfahren
d_IC
U
Tage bis zum BauchverschlussTage bis zum Bauchverschluss
05
1015202530354045
Bauchverschluss
OV (1)KV (2)AD (3)
Tage
41,4±91,4
21,9 ±17,5
30,3 ±41,3
P=0,68*
* Kruskal-Wallis Test
060902Granulation 45%Fibrin 55%
090902Granulation 81%Fibrin 18%
120902Granulation 90%Fibrin 10%
190902Granulation 97%Fibrin 3%
Endergebnis?Endergebnis?
Rekonstruktionsmöglichkeit IRekonstruktionsmöglichkeit I
Rekonstruktionsmöglichkeit IIRekonstruktionsmöglichkeit II
SchlussfolgerungenSchlussfolgerungen
• Hochsignifikante Senkung der Mortalität• Keine Einschränkung intensivmedizinischer
Maßnahmen (CPR, Weaning, Hämofiltrationsreduktion, Bauchlage etc.)
• Schutz vor Infektionen• Frühere Mobilisation • Versorgung auf der Normalstation möglich• Senkung der Totalkosten!
Prospektive AWBProspektive AWBMetaMeta--Analyse EUAnalyse EU
Wann beginnen (bis dato oft zu spät)Wann beginnen (bis dato oft zu spät)Wann beenden (bis dato oft viel zu lange)Wann beenden (bis dato oft viel zu lange)Entscheidungsbäume, Indikationsstellung)Entscheidungsbäume, Indikationsstellung)Innovationen (Fistelbehandlung, Innovationen (Fistelbehandlung, retroperitonealerretroperitonealer laparoskopischerlaparoskopischer Zugang bei Zugang bei nekrotisierendernekrotisierender Pankreatitis)Pankreatitis)
Vorstellung beim Chirurgenkongress des Vorstellung beim Chirurgenkongress des Konzeptes (1 Woche später UK Konzeptes (1 Woche später UK –– Royal College Royal College of Britisch of Britisch SurgeonsSurgeons))
Beteiligte ZentrenBeteiligte Zentren
Kaiser Franz Josef Spital WienKaiser Franz Josef Spital WienWilhelminenspitalWilhelminenspital WienWienLKH SchärdingLKH SchärdingDonauklinikum TullnDonauklinikum TullnMUW WienMUW WienRudolfstiftungRudolfstiftung
Akutes AbdomenMonitoringZeit
Focus/Infektion und/odererhöhter intraabdomineller Druck
Notfall2. oder.3. postoperativer Tag IAP >25mmHg, CT, Defense
Nekrose, Fibrin, Granulationsgewebe CRP, Leukozyten, Fibrinogen Gerinnung
Wundspülung und Wundausschnitt (Lavage -Focusentfernung/Debridement)
gleicher Tag wenn möglich, sofortigerBauchdeckenverschluss
Verschluss möglich
Verschluss nicht möglich
IAP < 15 mmHgNekrose, Fibrin, Granulationsgewebe, CRP, Leukozyten, Fibrinogen, Gerinnung
Nekrose, Fibrin, GranulationsgewebeCRP, Leukozyten, FibrinogenExsudatsmengen
IAP < 15 mmHg Ernährung–Albumin, Protein, Präalbumin, Transferrin, Nierenfunktion, Kreatinin, BUN CRP (<5), Leukozyten (<12.000), FibrinogenExsudatsmengen 100-200 ml/Tag klare Flüssigkeit
VAC-Anlage und Dynamische Nähtegleicher Tag
Verschluss nicht möglich
VAC-Wechsel, Lavage, Dynamische Nähtejeder 2.-3.Tag (Mo-Mi-Fr.)
Bauchdeckenverschluss
Verschluss nicht möglich
Wundbettvorbereitung und/odersekundärer Wundverschluss
ab 4. Tag 80% Granalationsgewebe, keine Infektion weniger als 50 ml Exsudat in 48 Stunden