CYTOKINES PRODUCED BY CD4+ T-HELPER CELLS

Th1

NAIVET CELL

IL-2

Th2

Thp Th0 Type 0 T cell

IL-2IFN-TNF-

IL-2IFN-TNF-

Cell-mediatedimmunity

Pro-inflammatory

IL-2IFN-IL- 5IL- 4IL-10

Humoral immunity

Anti-inflammatoryType 2T cell

Type 1T cell

Thp Th0

Th1

IL-4, IL-5, IL-10

CELL-MEDIATED IMMUNITY

HUMORAL IMMUNITY

Type 1 and Type 2 cytokines

Type 1 suppress Type 2Type 2 suppress Type 1

IMMUNOPATHOLOGY:ALLERGY

IMMUNOPATHOLOGY:AUTOIMMUNITY

THE TH1, TH2 NETWORK

DC

Dendritic cell

Naive T cell

IL-2, IFN-,TNF-

Repeated Agstimulation + IL-12

Th2

Repeated Agstimulation + IL-4

CROSSTALK BETWEEN HELPER T CELLS

T Helper 1 T Helper 2

LT IL-2 IFN- IL-10 IL-4 IL-5

DTH AB PRODUCTION

Thp Th0

Th1

IL-4, IL-5, IL-10

CELL-MEDIATED IMMUNITY

HUMORAL IMMUNITY

Type 1 and Type 2 cytokines

Type 1 suppress Type 2Type 2 suppress Type 1

IMMUNOPATHOLOGY:ALLERGY

IMMUNOPATHOLOGY:AUTOIMMUNITY

THE TH1, TH2, Tr1 NETWORK

DC

Dendritic cell

Naive T cell

IL-2, IFN-,TNF-

Repeated Agstimulation + IL-12

Th2

IL-10, TGF- SUPPRESSION Tr1

Repeated Agstimulation + IL-4

Repeated Agstimulation + IL-10

DISEASES CORRELATED WITH A Th1 or Th2 IMMUNE RESPONSE

Th1 Th2

• Auto immune diseases

• Inflammatory diseases

• Tubercolosis

• Hystoplasmosis

• Sarcoidosis

• Graft rejection

• Allergy

• Atopic dermatitis

• Parasite infections

• Autoimmune diseases (Ab-mediated)

ALLERGY IS A Th2 CELL DISEASE

ALLERGIC RHINITIS

ALLERGIC ASTHMA

ATOPIC DERMATITIS

FOOD ALLERGY

ALLERGY IS A Th2-CELL DISEASE

IL-3, IL- 4, IL-10, cKitL Mast cell growth

IL-3, IL-4 Basophil growth/differentiation

IL-3, IL- 4, IL-5 Eosinophil growth/differentiation/survival

IL-4 B-cell growthIgE productionTh2-cell differentiation

IL-13 B-cell growthIgE production

CYTOKINES INHIBITING ALLERGIC RESPONSES

IFN- Inhibits IgE production

IFN- Inhibits IgE production(Hyper IgE syndrome)

IL-12 Directs Th1 developmentRedirects Th2 responses

IL-10 Inhibits IgE synthesisInduces the differentiationof Tr1 cells

DERMATITEATOPICA

ASMA

ANAFILASSI

ORTICARIA

http://www.lacronica.com/EdicionEnLinea/reportajeespecial/asma.jpg

Definizione di asmaMalattia infiammatoria cronica delle vie aeree

caratterizzata da iperreattività bronchiale

Esposizione a fattori di rischio

broncospasmo edema secrezione mucosa

La prevalenza dei sintomi di asma nel bambino varia dallo 0 al 30% nei diversi Paesi ed è in aumento.

International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)

Lancet 1998;351:1225

Fattori di rischio per asma

Fattori individuali Fattori ambientali

• predisposizione genetica• atopia• iperresponsività delle vie aeree • sesso (M)• razza/etnia

• allergeni• infezioni delle vie respiratorie• esercizio e iperventilazione• inquinanti atmosferici• fumo di tabacco• abitudini alimentari e farmaci

Nei bambini con meno di 2 anni il broncospasmo può essere scatenato dalle infezioni respiratorieNei bambini più grandi l’allergia diventa un fattore sempre più importante nello sviluppo, nella persistenza e nella gravità dell’asma.

Indici clinici di asmaSintomi

Respiro sibilante o fischi espiratori ricorrenti (wheezing) Tosse secca, in particolare notturna Difficoltà respiratoria ricorrente, dispnea Senso di costrizione toracica ricorrente

N.B. : i sintomi compaiono o peggiorano di notte e fanno

svegliare il paziente

Fattori scatenanti

• Infezioni virali• Contatto con allergeni• Attività fisica, emozioni intense, pianto

Tutti i bambini con wheezing hanno asma?

Si possono distinguere 2 categorie di bambini in età prescolare (meno di 5 anni) con wheezing ricorrente :

- episodi ricorrenti di wheezing associati a infezioni acute virali respiratorie

- anamnesi personale e familiare negativa per atopia

- episodi frequenti di wheezing, anche non associati ad episodi infettivi

- anamnesi personale e/o familiare positiva per atopia, spesso presente eczema

persistenza dell’asma all’età di 6 anni

non asma negli anni successivi, guarigione in

età prescolare

Cause alternative di wheezing ricorrente, particolarmente nella prima infanzia (rare) :

• Fibrosi cistica• Inalazione di corpo estraneo• Inalazione ripetuta di latte• Discinesia ciliare primitiva• Immunodeficienze primitive• Cardiopatie congenite• Malformazioni congenite: tracheobroncomalacia

anelli vascolari stenosi tracheo-bronchiale

fistola tracheo-esofagea

Indici strumentali di asmaValutazione dell’ostruzione bronchiale (reversibile e variabile) con

a) misura del picco di flusso espiratorio (PEF)

b) indici spirometrici (VEMS e CVF)

Si pone diagnosi di asma se : il PEF aumenta più del 15%, 15-20 minuti dopo l’inalazione di un

broncodilatatore 2agonista

la differenza tra valore minimo e massimo giornaliero di PEF è superiore al 20% nei pazienti che assumono broncodilatatori o superiore al 10% in chi non li assume

il PEF diminuisce più del 15% dopo 6 minuti di corsa o sforzo fisico

Attenzione : tali test sono eseguibili sopra i 5 anni; considerare il miglior risultato su 3 prove successive.

CURVA FLUSSO/VOLUME DI UN’ESPIRAZIONE POLMONARE NORMALE

FEV1 forced espiratory volume: volume di aria espirata nel primo secondo di una espirazione forzataPEF picco di flusso espiratorio: misura la velocità massima con la quale l’aria esce dai polmoni. Le misurazioni sono espresse come % rispetto ai valori normali medi per l’età

SIGNIFICATO E INTERPRETAZIONEDEI PARAMETRI DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA

Identificazione dei fattori di rischio con :

a) test cutanei allergologici (SKIN PRICK TEST) per inalanti e/o alimenti in base al dato anamnestico

b) misurazioni di IgE totali (PRIST) e IgE specifiche nel siero (RAST) nei casi dubbi per allergeni selezionati

Classificazione di gravità dell’asma prima di iniziare il trattamento

Sintomi diurni Sintomi notturni

LIVELLO 1LIVELLO 1 intermittente

< 1/settimana Asintomatico o PEF normale tra le crisi

< 2/mese

LIVELLO 2LIVELLO 2 lieve

persistente

> 1/sett., < 1/giorno

Le riacutizzazioni possono interferire con le attività quotidiane

> 2/mese

LIVELLO 3LIVELLO 3 moderato persistente

Giornalieri

Le riacutizzazioni interferiscono con le

normali attività quotidiane

>1/settimana

LIVELLO 4LIVELLO 4 grave

persistente

Continui

Attività fisica ridotta Frequenti

ASMA LIEVE 1. Beta2 agonisti inalatori2. Aggiungere steroidi inalatori3. Considerare steroidi orali

ASMA MODERATO1. Beta2 agonisti inalatori + steroidi orali2. Aggiungere steroidi inalatori3. Trattare come asma grave

ASMA GRAVE1. Beta2 agonisti inalatori + O2 + steroidi orali o ev2. Ipratropio bromuro inalatorio3. Aminofillina ev

ASMA CON PERICOLO DI VITA• O2 + Beta2 agonisti inalatori + ipratropio bromuro inalatorio + steroidi ev

+ idratazione ev• Considerare Beta2 agonisti parenterali• Aminofillina ev + considerare intubazione + trasferire in terapia intensiva

Terapia asma cronico

TERAPIA A LUNGO TERMINE

• Attualmente sono i farmaci di fondo più efficaci, raccomandati per l’asma persistente a qualsiasi livello di gravità

• Riducono la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni

• La dose iniziale dipende dalla gravità dell’asma, ma deve essere ridotta in 2-3 mesi fino alla dose minima efficace

• Assunti per via inalatoria, non hanno effetti sistemici

• Effetti collaterali locali sono raucedine e candidosi orofaringea, ma tali effetti sono minori con l’uso dei distanziatori

GLUCOCORTICOIDI PER VIA INALATORIA

non necessari

dosi basse dosi medie dosi alte

Livello 1 Livello 2 Livello 3 Livello 4

Glucocorticosteroidi per via inalatoria in base a gravità dell’asma

Farmaco Dose bassa Dose media Dose altaBeclometasone (Clenil)

100-400 g 400-800 g > 800 g

Budesonide (Pulmaxan)

100-400 g 400-800 g > 800 g

Fluticasone (Flixotide)

50-200 g 200-400 g > 400 g

Flunisolide (Lunibron)

500-750 g 1-1,25 mg > 1,25 mg

2 AGONISTI A LUNGA DURATA D’AZIONE

Per via inalatoria (SALMETEROLO) o per os (SALBUTAMOLO), in associazione ai glucocorticoidi inalatori, utilizzabili a dosi inferiori

ANTILEUCOTRIENICI

(MONTELUKAST, PRANLUKAST, ZILEUTON) Ruolo nella terapia dell’asma non completamente definito; forniscono beneficio additivo se associati a glucocorticoidi inalatori.

CROMONI

In aerosol o nebulizzatore, 3-4 volte/die; necessarie 4-6 settimane per produrre l’effetto massimo.

Diversi tipi di erogatori

spray diskus

distanziatore turbohaler

Il bambino asmatico ha una vita normale?

Ma deve:

- portare sempre con se’ il broncodilatatore spray- usare i farmaci preventivi se prescritti

(2agonisti a breve durata d’azione o cromoni)- fare un lungo riscaldamento (di 30 minuti)

prima di iniziare uno sport

SI’

ASMA E SPORTSe l’asma è sotto controllo si può eseguire qualsiasi tipo di sport.

Sport più tollerati: nuoto, ciclismo, jogging (prevedono un’attività respiratoria regolare e mai esasperata)

Sport meno tollerati: sci, sport di montagna, sport estremi, calcio, basket

L’esercizio fisico può agire da fattore scatenante per l’asma:durante lo sforzo si tende a respirare di più con la bocca e quindi viene a mancare la funzione di filtro, riscaldamento ed umidificazione dell’aria che svolge il naso.

Attenzione :

Approccio al bambino con crisi asmatica acuta

Età < 2 mesi

2-12 mesi

1-5 anni

6-9 anni

10-14 anni

Cut-off 60/min 50/min 40/min 30/min 20/min

Valutare :

Età neonato 1-3 mesi

3mesi- 2 anni

2-10 anni

>10 anni

Valori normali

100180

100220

80150

70110

5590

Frequenzarespiratoria

Frequenzacardiaca

Il bambino con crisi asmatica grave :

• è dispnoico a riposo, incurvato in avanti con le braccia appoggiate al piano

• parla a fatica (pianto flebile nel lattante)

• smette di mangiare

• è agitato, sonnolento o confuso

• è pallido/cianotico e sudato

• è bradicardico/tachicardico e ipoteso

• presenta sibili all’auscultazione toracica

• usa i muscoli accessori, quindi valutare rientramenti intercostali e al giugulo, alitamento delle pinne nasali

Misurazione saturazione O2 (monitoraggio continuo)

Misurazione del PEF o spirometria prima del trattamento e dopo 15 min dalla somministrazione di Beta2 agonisti inalatori

Emogas arterioso se : - asma moderato-grave e/o con pericolo di vita

- risposta non adeguata al trattamento - necessità di valutare la ventilazione dopo intubazione

Rx torace solo se : - sospetto clinico di pneumotorace o enfisema mediastinico - peggioramento clinico nonostante il trattamento - segni localizzatori - SaO2 < 91 % senza miglioramento - sospetta inalazione di corpo estraneo - necessità di ventilazione

Trattamento dell’asma acuto in P.S.Valutazione iniziale :

anamnesi, esame obiettivo, PEF o VEMS

Broncodilatatori inalatori; O2 in maschera o naso-canula se SaO2 <91%

Risposta incompleta

Aggiungere glucocorticoidi per via sistemica

Risposta buona Risposta incompleta/assente

Dimissione Ricovero

Risposta buona

Osservazione per almeno 1 ora

Se stabile, dimissione

Insufficienza respiratoria

Ricovero in Terapia Intensiva

TERAPIA DELL’ASMA ACUTO

broncospasmo

TERAPIA D’ATTACCO

SALBUTAMOLO aerosol (Broncovaleas) : 0,10-0,15 mg/kg/dose

(< 5 anni : 2,5 mg ; > 5 anni : 5 mg) spray dosato (Ventolin) : 1 puff = 100 mcg se < 10 kg

2 puff = 200 mcg se > 10 kg

ogni 10-20 min nelle prime 2 ore; se induce un rapido miglioramento continuare con erogazioni ogni 3-4 ore

nei bambini con età < 7 anni usare il distanziatore se la terapia è somministrata con spray predosato

Attenzione : rischio tachicardia minore se spray + distanziatore (riduce gli effetti sistemici)

2 AGONISTI INALATORI

azione rapida (effetto misurabile dopo 30 sec, 80% dell’effetto massimo dopo 5 min)

CORTICOSTEROIDI

infiammazione delle vie aeree

azione non immediata (alcune ore, devono essere introdotti precocemente)

PREDNISONE (Deltacortene, cp 5-25 mg): 1-2 mg/kg/die (max 60 mg) [preferibile nei bambini < 2 anni]

BETAMETASONE (Bentelan, cp 0,5 mg): 0,1-0,2 mg/kg/die (max 4 mg)

Se asma grave: IDROCORTISONE (Flebocortid): 5-10 mg/kg/dose ev

METILPREDNISOLONE (Urbason): 1-2 mg/kg/dose ev

(max 40 mg)

# Possibile ripetizione dopo 6-8 ore

# Durata del trattamento: 2-5 gg; possibile interrompere senza scalare

# Gli steroidi inalatori non hanno un ruolo nell’attacco acuto di asma

TERAPIA AGGIUNTIVAse asma moderato non responsivo alla terapia d’attacco o asma severo

•aerosol (250 mcg/ml): < 4 anni: 125 - 250 mcg (1/2-1 ml) > 4 anni: 250 - 500 mcg (1-2 ml)

•spray (1 puff = 20 mcg) 1-2 puff (fino a 5-10 puff) in associazione ai 2-agonisti per via inalatoria.

ANTICOLINERGICI

2 AGONISTI EV

bolo ev 15 mcg/kg + terapia inalatoria se asma refrattario, dose di mantenimento: 1-5 mcg/kg/min ev+ monitoraggio ECG (tachicardia) e elettroliti sierici (ipokaliemia)

AMINOFILLINA

Bolo ev di 5-7 mg/kg in 20 ml di fisiologica in 20 min, poi infusione continua di 0,5-1 mg/kg/h + ECG (aritmie)

IPRATROPIO BROMURO (Atem)

SALBUTAMOLO

Farmaci da evitare nelle crisi asmatiche

• Sedativi

• Mucolitici (possono peggiorare la tosse)

• Fisioterapia toracica (può aggravare il quadro respiratorio)

• Antibiotici (non servono nelle riacutizzazioni asmatiche ma sono indicati per i pazienti che hanno anche una polmonite o infezioni batteriche in atto)

• Idratazione con grandi quantità di liquidi (idratare il paziente solo in caso di disidratazione, scompenso elettrolitico o impossibilità ad assumere liquidi per os)

RINITE ALLLERGICA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA RINITE ALLERGICA E NON ALLERGICA

TERAPIA DELLA RINITE ALLERGICA STAGIONALE

TERAPIA DELLA RINITE CRONICA ALLERGICA NEL BAMBINO

• Condizioni cliniche a patogenesi identica, caratterizzate dalla risposta infiammatoria della cute e delle mucose con aumento della permeabilità vasale scatenata dal rilascio di istamina dai mastociti per meccanismi immunologici (IgE mediati) o non immunologici (rilascio diretto).

• Differente è la sede della lesione:

orticariaorticaria derma superficiale

angioedema angioedema derma profondo, sottocutaneo e sottomucose

Orticaria

Eruzione cutanea localizzata o generalizzata, caratterizzata da pomfi cutanei, fugaci, bianchi o eritematosi, di forma e dimensioni variabili, isolati o raggruppati, migranti e variabilmente pruriginosi.

AngioedemaTumefazione cutanea, senza alterazioni dell’epidermide sovrastante, senza prurito, ma con sensazione di bruciore o dolore. Sono frequentemente colpiti: palpebre, labbra, lingua, glottide, genitali esterni, dorso delle mani e dei piedi.

CAUSE DI ORTICARIA IN BASE AL MECCANISMO ETIOPATOGENETICO

Cause più frequenti di orticaria in età pediatrica

Nel bambino prevale l’orticaria acuta ad andamento spontaneamente risolutivo.

Quanto più piccolo è il bambino tanto più frequenti sono l’edema, l’aspetto purpurico e il dolore, mentre è meno evidente il prurito.

L’orticaria acuta del bambino tende ad evolvere in una forma cronica nel 5-30 % dei casi; l’orticaria cronica tende solitamente a guarire in 2 o 3 anni.

fattori fisici alimenti

farmaci infezioni

penicillina, aspirina, codeina virus (virus epatite, EBV)batteri (Streptococco, Mycoplasma)

caldo, freddo, pressione, acqua, sole, esercizio fisico, pianto

pesce, crostacei, noci, arachidi, uova, additivi

• E’ essenzialmente clinica• Gli accertamenti sono indicati se sussiste un sospetto specifico

rilevante e nelle forme protratte, ad elevata ricorrenza e croniche.

Emocromo con formula Funzionalità epatica e renale Indici infiammatori IgA, IgM, IgG funzionalità tiroidea e anticorpi PRICK test per inalanti e/o alimenti PRIST e RAST solo nei casi dubbi Dieta di eliminazione Test da carico con additivi alimentari o con alimenti

DIAGNOSI

TERAPIA

Orticaria acuta, di breve durata trattamento sintomatico con antiistaminici, preferibilmente di II

generazione (miglior tollerabilità e azione più ampia)

Orticaria acuta severa/ protratta oltre 3 settimane/cronica severa

trattamento con cortisonici sistemici per brevi cicli (5-7 giorni)

Dieta di eliminazione :

- da proporre solo in casi selezionati sulla base di un forte sospetto anamnestico o dell’andamento clinico

- da mantenere per un breve periodo e da abbandonare se inefficace

EDEMA ANGIONEUROTICO EREDITARIOEDEMA ANGIONEUROTICO EREDITARIO• Malattia autosomica dominante caratterizzata dal deficit di

sintesi/funzione del C1 inibitore (C1-INH)• Esordio in età pediatrica (nel 40% dei pazienti, primo episodio

entro i 5 anni) con ricorrenti episodi di angioedema sottocutaneo al volto e alle estremità

• Frequente coinvolgimento della sottomucosa degli apparati intestinale vomito, diarrea, coliche, fino a ileo meccanico respiratorio superiore edema laringeo con asfissia, fino a exitus

Trattamento edema laringeo e grave quadro gastrointestinale acuto:concentrato di C1-INH umano ev o plasma fresco

Profilassi a breve termine: 1) androgeni 2) antifibrinolitici

Profilassi a lungo termine: 1) antifibrinolitici 2) androgeni [androgeni: aumentano la produzione epatica di C1-INH] [antifibrinolitici: inibiscono la conversione del plasminigeno in plasmina]

L’anafilassi è provocata da una reazione allergica acuta, IgE mediata, determinata dall’esposizione ad allergeni in un soggetto sensibilizzato e dalla immediata liberazione diretta di mediatori tra cui istamina e leucotrieni.

Cause più frequenti:

veleno diimenotteri

mezzi dicontrasto

farmaci

alimenti

CLINICAInsorgenza dei sintomi dopo secondi o minuti dal contatto con l’agente causale, massimo entro 1-2 ore

Prodromi: sensazione di formicolio, prurito, senso di calorea cuoio capelluto, mani e piedi

Eritema, orticaria, angioedemaStridore inspiratorio, broncospasmoCrampi addominali, vomito, diarreaPerdita di coscienzaIpotensione

Ostruzione vie respiratorieInsufficienza cardio-respiratoria

Exitus

ostruzione parziale/stridore laringeo

ostruzione completa

Adrenalina IM (10 mcg/kg=0,01ml/kg di 1:1000)

Adrenalina nebulizzata (5 ml di 1:1000)

Idrocortisone ev 4mg/kg, poi 2-4mg/kg A(airway)

B(breathing)

C(circulation)

Intubazione per via nasale o orale Tracheotomia

wheeze

apnea

Adrenalina IM (10 mcg/kg=0,01ml/kg di 1:1000)

Salbutamolo nebulizzatoIdrocortisone ev 4mg/kg, poi 2-4mg/kg

Valutare aminofillina ev o salbutamolo ev

Ventilazione con mascheraAdrenalina IM 10 mcg/kg

assenza di polso

shock

Rianimazione cardio-toracica

Adrenalina IM 10 mcg/kg, ripetibile Liquidi soluzione salina 0,9% a 20 ml/kgAdrenalina EV 0,1-0,5 mcg/kg/min

• Dermatite più frequente del bambino

• Età di insorgenza: 60% entro i 12 mesi; 90% entro i 5 anni

• Andamento cronico-recidivante con fasi acute caratterizzate da eritema e papulo-vescicole e fasi croniche con escoriazioni, croste e lichenificazione

• Fattori di peggioramento/riacutizzazione:

contatto con indumenti di lana o sintetici

uso di saponi alcalini

sudorazione intensa

contatto con sostanze irritanti

allergeni alimentari o inalanti

• Condizione atopica nel 70% dei casi

• Rischio di asma aumentato

• Natura e sede delle lesioni differenti in base all’età

Età Tipo di lesione Sede

3 mesi

2 anni

Eczema, eritema intenso, edema, talvolta essudazione

Viso (fronte, guance, mento, con risparmio area peri-orale) Superfici estensorie degli arti

> 2 anni Eczema, lichenificazione

Superfici flessorie degli arti, collo

adolescenza Lichenificazione Superfici estensorie e flessorie degli arti, tronco

CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA DERMATITE ATOPICA

• Prurito sempre presente irritabilità, disturbi del sonno lesioni da grattamento possibili sovrainfezioni

batteriche/virali/micotiche

Sovrainfezione stafilococcica ed herpeticaAttenzione!

Altre cause di prurito: uremialinfomi/leucemieparassitosiscabbiapolicitemia rubra veramastocitosialimenti ricchi in istamina, speziefarmaci (barbiturici, salicilati, morfina, codeina)prurito psicotico o psicosomatico

infezionecutanea

lesioni cutaneedisturbi del sonno

xerosicutanea

prurito

grattamento

infiammazione

Educazione comportamentale

Sedativi per la notte

EmollientiEliminazione

fattori scatenanti

Corticosteroidi topici

Antibiotici sistemiciAntisettici topici

CORTICOSTEROIDI TOPICI• Indispensabili nei periodi di acutizzazione dei sintomi• Usare unguenti a base di cortisonici di bassa/media potenza, in

particolare quelli a rapida metabolizzazione (idrocortisone), esclusivamente sulle aree infiammate (evitare l’applicazione all’area del pannolino e farne uso limitato al volto) e per periodi brevi

• Effetti collaterali:locali: atrofia cutanea, teleangectasie, depigmentazionesistemici (potenziali): soppressione asse ipotalamo-ipofisi-surrene

scarso accrescimento sindrome di Cushing riduzione densità minerale ossea

• Maggior rischio di effetti sistemici se:- lattante - coinvolgimento cutaneo esteso (>20%)- infiammazione grave - medicazione occlusiva- trattamento prolungato con cortisonici potenti/molto potenti

TACROLIMUS (Protopic ®)

• Macrolide con attività antinfiammatoria e immunodepressiva, in grado di inibire la liberazione dei mediatori infiammatori dei mastociti, dei basofili e degli eosinofili presenti nella pelle

• L'efficacia è già constatabile dopo 2-3 giorni dall'inizio dell'applicazione.

• Può essere utilizzato a 0,03% nei bambini a partire dai 2 anni di vita, in casi non responsivi alla terapia tradizionale

• Non aumenta il rischio di infezioni cutanee né induce immunosoppresione sistemica

PIMECROLIMUS (Elidel ®)

IMMUNOMODULATORI TOPICI

DERMATITE ATOPICA E DIETA

• L’allergia alimentare ha un ruolo importante ma non esclusivo nella patogenesi della dermatite atopica

• Il 20-30% dei bambini con dermatite atopica ha ipersensibilità verso uno o più dei 6 maggiori allergeni alimentari: proteine del latte vaccino, grano, soia, arachidi, pesce, uova.

Allergie alimentari IgE mediate

Allergie alimentari non IgE mediate

Intolleranze alimentari(meccanismo immunopatogeno non noto)

Ogni alimento può provocare allergia!

I più frequenti

Manifestazioni clinicheimmediate non immediate

intestinali

vomito diarrea coliche meteorismo

sanguinamenti intestinali evidenti o occulti malassorbimento

extra-intestinali

orticaria angioedema rinorrea crisi asmatiformi crisi ipotensive anafilassi

dermatite atopica rinite asma emosiderosi polmonare

Manifestazioni cliniche

gastroenterologiche

vomito, diarrea/stipsicoliche del lattanteenteropatia con malassorbimentoreflusso gastro-esofageo

sistemiche

cutanee

respiratorie

dermatite atopicaorticaria/angioedema

rinite allergicaotiteasma bronchiale

anafilassi

Diagnosi

Test allergologiciTest allergologiciPRICK test - utili nell’esclusione di

un’allergia alimentare (valore predittivo neg.95%)

- possibile falso negativo nei bambini <1 anno per scarsa reattività cutanea

PRICK-BY-PRICKRAST (IgE sieriche specifiche)

Test di provocazione oraleTest di provocazione orale- gold standard nella diagnosi di

allergia alimentare

- potenzialmente pericoloso

(da eseguire in ambiente protetto e in presenza di livelli di IgE specifiche entro valori soglia)

Dieta di eliminazione Dieta di eliminazione se l’alimento è facilmente individuabile

Evoluzione

Allergia alle proteine del latte vaccino (APLV):- scomparsa entro i 2 anni di vita nella maggior parte dei casi- persistenza con acquisizione di altre allergie alimentariN.B.: i lattanti con APLV spesso sviluppano intolleranza alla soia

Allergia all’uovo:- acquisizione di tolleranza verso i 7 anni

Allergia alle arachidi, noci, crostacei:- permanenza per tutta la vita in un’alta percentuale di casi

Prevenzione primaria

• Allattamento esclusivo al seno per i primi 4 mesi

• Nei bambini allattati artificialmente

- senza rischi per malattie allergiche: latte adattato

- con alto rischio di malattie allergiche: latte ipoallergenico

• Introduzione di cibi solidi dopo i 4-6 mesi di vita

DIFFERENTIATION OF CD4+ T-HELPER CELLS

Thp

Naive T cellIL-2

Type 2T cell

Ag Th0

Th1

Th2

Repeatedstimulation + IL-4

Repeated Agstimulation + IL-12

IL-2

IFN-

TNF-

IL-4

IL-5

IL-10

Cell-mediated immunity

Pro-inflammatory

Humoralimmunity

anti-inflammatory

Type 1 T cell

<Tr1 low IL-2high IL-10

Suppression

RegulatoryT cell

DIFFERENTIATION OF CD4+ Tr1 CELLS

Thp

Naive T cellIL-2

Type 2T cell

Ag Th0

Th1

Th2

Repeatedstimulation + IL-4

Repeated Agstimulation + IL-12

IL-2

IFN-

TNF-

IL-4

IL-5

IL-10

Cell-mediated immunity

Pro-inflammatory

Humoralimmunity

anti-inflammatory

Type 1 T cell

<Tr1 IL-10 TGF-

Suppression Modulation

RegulatoryT cell

IL-10

NaiveCD4+T cell

Th1

Th2

IL-2IFN-

IL-4IL-5IL-10IL-13

IL-10Inhibits

Listeriamonocytogenes(HK)

DC

M

IL-4(IL-6, MCP-1)

IL-12(IL-1, IGIF,

TNF)

TGFInhibits

TGFInhibits

IL-12IGIF

IFN

IL-1

Soluble Antigen?

Tr1

Regulation of Th Responses

InnateImmunity

Active suppression

CD4+ Tcells:Memory, NK1.1,

Mast cellsEosinophils

RegulatoryT cells

Cell-mediated immunityIntracellular pathogens

Immunopathologyeg.Organ-specific

autoimmunity

HelminthsHumoral immunity

ImmunopathologyAllergyAtopy

NaiveCD4+T cell

Th1

Th2

IL-2IFN-

IL-4IL-5IL-10IL-13

IL-10Inhibits

Listeriamonocytogenes(HK)

NaiveCD4+T cell

M

IL-4(IL-6, MCP-1)

IL-12(IL-1, IGIF,

TNF)

TGFInhibits

TGF

IL-2

IL-4Inhibits

IL-12IGIF

IFN

IL-1

DC

Regulation of Th Responses

Cell-mediated immunityIntracellular pathogens

Immunopathologyeg.Organ-specific

autoimmunity

HelminthsHumoral immunity

ImmunopathologyAllergyAtopy

InnateImmunity

CD4+ Tcells:Memory, NK1.1,

Mast cellsEosinophils

RegulatoryT cells

Regulatory T cells:Th3, Tr1, CD45RB

etc.

Non diagnosi di asma se…

• Tosse produttiva persistente

• Espettorato purulento

• Otiti ricorrenti

• Vomito ricorrente

• Infezioni cutanee ricorrenti

• Scarso accrescimento

• Localizzazione dei rumori toracici

• Anomalie alla radiografia del torace focali e/o persistenti

• Scarsa risposta al trattamento con broncodilatatori