Curso Del Dolor Modulo_4
65
1. CONCEPTOS GENERALES El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos. Se ha visto que el alivio del dolor no reside solamente en el ámbito fisiológico de la analgesia. Esto es debido al carácter multidimensional de la experiencia dolorosa, como ya se ha dicho. Según Melzack y Casey (1968), las dimensiones del dolor que hay que tener en cuenta a la hora de su conceptualización, evaluación y tratamiento, son tres: • Dimensión sensorial/discriminativa • Dimensión motivacional/afectiva • Dimensión cognitivo/evaluativa Cada una de éstas confiere al dolor una serie de características especiales pero que interrelacionan de tal forma que la experiencia de dolor no puede entenderse de forma completa si no se tienen en cuenta todas ellas. La dimensión sensorial/discriminativa está relacionada con los mecanismos anatomofisiológicos. Su función es transmitir la estimulación nociceptiva desde el lugar donde se ha producido un daño tisular, infección o cualquier otra alteración orgánica o funcional, hasta los centros nerviosos superiores. Detecta las características espaciales y temporales del dolor, así como de la intensidad y ciertos aspectos de la cualidad del dolor. La dimensión motivacional/afectiva implica la cualidad subjetiva de la experiencia de dolor, es decir, caracteriza al dolor como tolerable o como aversivo. Es la responsable de que se produzcan en el sujeto distintas respuestas emocionales, tales como el miedo o la ansiedad, que van a motivar la conducta de escape y/o evitación ante la estimulación nociva. En lo que se refiere a la dimensión cognitivo/evaluativa, está directamente relacionada con la motivacional/ afectiva e incluye variables psicosociales como la atención, tipos de pensamiento, modos de afrontamiento, experiencias pasadas, valores socioculturales… Curso de formación en Dolor para enfermería MÓDULO 4 TRATAMIENTO DEL DOLOR Guillen V., Juanikotena M., Zamora D. Con la colaboración de: García Y., Monleón M.
description
DOLOR 4
Transcript of Curso Del Dolor Modulo_4
1. CONCEPTOS GENERALES
El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial
o descrita en tales términos. Se ha visto que el alivio del dolor no reside solamente en el ámbito fisiológico
de la analgesia. Esto es debido al carácter multidimensional de la experiencia dolorosa, como ya se ha dicho.
Según Melzack y Casey (1968), las dimensiones del dolor que hay que tener en cuenta a la hora de su
conceptualización, evaluación y tratamiento, son tres:
• Dimensión sensorial/discriminativa
• Dimensión motivacional/afectiva
• Dimensión cognitivo/evaluativa
Cada una de éstas confiere al dolor una serie de características especiales pero que interrelacionan de tal forma
que la experiencia de dolor no puede entenderse de forma completa si no se tienen en cuenta todas ellas.
La dimensión sensorial/discriminativa está relacionada con los mecanismos anatomofisiológicos. Su función
es transmitir la estimulación nociceptiva desde el lugar donde se ha producido un daño tisular, infección o
cualquier otra alteración orgánica o funcional, hasta los centros nerviosos superiores. Detecta las características
espaciales y temporales del dolor, así como de la intensidad y ciertos aspectos de la cualidad del dolor.
La dimensión motivacional/afectiva implica la cualidad subjetiva de la experiencia de dolor, es decir, caracteriza al
dolor como tolerable o como aversivo. Es la responsable de que se produzcan en el sujeto distintas respuestas
emocionales, tales como el miedo o la ansiedad, que van a motivar la conducta de escape y/o evitación ante la
estimulación nociva.
En lo que se refiere a la dimensión cognitivo/evaluativa, está directamente relacionada con la motivacional/
afectiva e incluye variables psicosociales como la atención, tipos de pensamiento, modos de afrontamiento,
experiencias pasadas, valores socioculturales…
Curso de formación en Dolor para enfermería
MÓDULO 4
TRATAMIENTO DEL DOLORGuillen V., Juanikotena M., Zamora D.
Con la colaboración de: García Y., Monleón M.
1.1 escalera analgésica de la oms
En 1984 tuvo lugar en Ginebra una reunión de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el tratamiento
completo del dolor en el cáncer. El resultado fue la publicación en 1986 del documento “Alivio del dolor en
el cáncer”, que sentaba las bases para el manejo del dolor oncológico mediante la utilización de una escalera
analgésica con tres peldaños, que más adelante será conocida como “Escalera analgésica de la OMS”
Aunque inicialmente este esquema se elaboró para el manejo del dolor oncológico, su simplicidad y claridad
hicieron que su uso se extendiera al tratamiento del dolor no oncológico.
La escalera analgésica de la OMS permite clasificar los fármacos de manera sencilla y sugiere una estrategia
terapéutica secuencial en función de la intensidad del dolor y de la respuesta al tratamiento (Figura 1).
Los peldaños de la escalera ilustran el proceso de selección de un fármaco específico para un tipo de dolor
determinado en función de la intensidad del mismo.
Los coadyuvantes son fármacos que pueden no ser principalmente analgésicos en base a su mecanismo de
acción pero que presentan efectos analgésicos en ciertos casos porque actúan sobre las vías o mecanismos del
dolor. Los antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivantes, corticoesteroides, ansiolíticos y psicoestimulantes
son grupos de fármacos importantes para el alivio del dolor. Además hay que resaltar la importancia de la
medicación concomitante necesaria para resolver los efectos adversos de algunos fármacos.
Las recomendaciones de la OMS respecto a la escalera analgésica para el alivio del dolor en el cáncer han sido sometidas
a debate a lo largo de los años, elogiadas por un lado por su simpleza y claridad, y criticadas por otro por sus omisiones.
Se ha evaluado, debatido su origen, su vigencia, sus éxitos y limitaciones, reconociéndose que su difusión ha mejorado de
forma sustancial el tratamiento del dolor. En el debate sobre si debería incluirse un cuarto peldaño con técnicas invasivas,
los expertos de la OMS afirman que la escalera se centra en el enfoque farmacológico del control del dolor. Abogan por que
las técnicas intervencionistas se tengan en consideración al mismo tiempo que la utilización de la escalera, ya que pueden
resultar apropiadas para pacientes con dolor leve, moderado e intenso. La escalera se basa en la intensidad del dolor y no
en la estrategia del tratamiento. Pueden utilizarse técnicas de intervención en cada peldaño en función de las necesidades
de cada paciente.
Las técnicas invasivas son utilizadas cuando las medidas farmacológicas habituales se muestran ineficaces para un
adecuado control del dolor, o bien cuando la analgesia se logra, pero a costa de unos efectos secundarios intolerables para
el paciente.
Figura 1. Escalera analgésica del dolor de la OMS
1.Dolor leve AnalgésicosNo opioides
Opioides débiles
Pueden asociarse a fármacos del
primer escalón
Opioides fuertes
Pueden asociarse a fármacos del
primer escalón
2.Dolor moderado
3.Dolor severo
Coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica y la causa específica del dolor
También se propone como más adecuado y útil en el tratamiento del dolor intenso el modelo denominado
“ascensor analgésico”, que evita una interpretación compartimentada del progreso y tratamiento del dolor. Se
basa en elegir como opción adecuada aquella que mejor cubra la intensidad del dolor.
La teoría del ascensor analgésico fue propuesta en 2002 por el Dr. Torres Morera. En dicho año, al
implantarse la práctica clínica de evaluación y medición continua del dolor, contando con una disponibilidad
tecnológica y farmacológica más amplia, se propuso sustituir el concepto de “escalera analgésica” por el de
“ascensor analgésico”. Se simula que el paciente está dentro de un ascensor cuyo suelo o piso inferior son los
coadyuvantes analgésicos y dispone de 4 botones para seleccionar según el grado de dolor sea leve moderado
intenso e insoportable (Figura 2). El paciente se trasladará al piso o nivel elegido:
• Botón 1 - Dolor leve, analgésicos no opioides (paracetamol, metamizol, AINE).
• Botón 2 - Dolor moderado, analgésicos opioides débiles o menores como tramadol o codeína habitualmente
combinado con paracetamol o AINES.
• Botón 3 - Dolor intenso, analgésicos opioides potentes o mayores como tapentadol, fentanilo, morfina,
oxicodona, etc.
• Botón 4 - Dolor insoportable o no controlado con niveles previos, unidades especializadas de tratamiento
del dolor.
El ascensor analgésico nos traslada, a diferencia de la escalera, al concepto de inmediatez en la respuesta y en la
selección analgésica inmediata facilitada por la evaluación continuada del dolor mediante la Escala Visual Analógica
(EVA) o Escalera Numérica (EN), en el que el botón 5 se convierte en el botón de alarma del ascensor analgésico.
Figura 2. Ascensor analgésico de Torres Morena
ASCENSOR ANALGÉSICO
10
2345
VAS >5
Dolor insoportableo no controlado
Dolor intenso.Analgésicos opioides potentes
Dolor moderado.Analgésicos opioides débiles
Dolor leve. No opioides
Sin dolor
1
0
2
3
4
5
Los defensores de la teoría del ascensor analgésico consideran que este modelo es más adecuado e
intuitivamente más correcto para el tratamiento del dolor que la escalera analgésica de la OMS. Consiste en dos
principios:
1- El inicio del tratamiento se deberá realizar en el punto (altura) que el dolor del paciente indique, sin tener que
pasar por ningún ‘escalón’ o ‘parada obligada’ que no aporta ventaja terapéutica.
2- El tratamiento es un continuo ascendente, a una velocidad, más o menos rápida, que marca la evolución del
dolor y la enfermedad.
La OMS realizó en 1996 una serie de recomendaciones que siguen vigentes como normas básicas en el
manejo del dolor:
- Medición del dolor ayudándose de escalas de valoración.
- Vía de administración oral que resulta más simple y cómoda.
- Administración de medicamentos con un horario pautado y sin esperar a que desaparezcan los efectos de
la dosis anterior.
- Uso adecuado de la escalera analgésica: habitualmente se inicia la administración de medicamentos en el
primer escalón pero, si se considera que el dolor es intenso, puede iniciarse en el segundo o tercer escalón.
El salto al escalón siguiente lo determina el fallo en el alivio del dolor del escalón anterior. También puede
ocurrir que sea necesario no demorarse en el segundo escalón, cuando resulta ineficaz, y saltar al tercero
inmediatamente.
- Administración de fármacos según el sujeto: individualizar la prescripción.
- Atención a los siguientes detalles:
a. No mezclar los opioides débiles y potentes: No debe combinarse la administración de opioides débiles
del segundo escalón con los opioides potentes del tercer escalón como tratamiento de base.
b. Eficacia e ineficacia del intercambio de fármacos: ante el fallo en el alivio del dolor, el intercambio de
fármacos es necesario, pero no siempre resulta eficaz. Es la llamada rotación de fármacos.
c. Atención a las crisis de dolor irruptivo: uno de los problemas en el tratamiento del dolor es la aparición de
crisis de dolor, que alcanza un nivel superior al dolor continuo o estable (basal) que requiere ser previsto
y tratado específicamente. Se denomina “dolor irruptivo” por su traducción del inglés (breakthrough). Sus
causas no siempre son previsibles ni conocidas por lo que es obligada la administración de dosis extras de
analgésicos, de absorción y efecto rápidos.
Actualmente, disponemos de un amplio arsenal terapéutico para el tratamiento del dolor. A pesar de ello, el
dolor continúa siendo tratado de forma inadecuada e insuficiente. Esto origina el padecimiento innecesario de
muchos pacientes, lo que supone un grave problema asistencial, aumenta el tiempo de estancia hospitalaria por
complicaciones derivadas de la falta de alivio del dolor y retrasa la incorporación a la vida laboral de los pacientes
en situación activa, con las repercusiones socio-económicas que esto supone. En Atención Primaria (AP) supone
un número importante de demanda de asistencia.
1.2. principales causas del tratamiento inadecuado del dolor
- Miedo a los efectos indeseables de los opioides (dependencia y depresión respiratoria, sobre todo)
- Prescripción de dosis inferiores a las analgésicas, a intervalos superiores de los recomendados y en
pautas “a demanda”.
- Ausencia de conocimientos o conceptos erróneos sobre el tratamiento del dolor por parte del personal
sanitario.
- Ausencia de evaluación o valoración inadecuada de la intensidad del dolor y de la eficacia de los
tratamientos utilizados. La valoración del dolor se debe considerar como la quinta constante vital.
- Ausencia de información/educación del paciente sobre las consecuencias del dolor no tratado de forma
adecuada, y sobre las posibilidades de analgesia en el periodo postoperatorio.
- Resignación de los pacientes y reticencia a pedir analgésicos.
- Desconocimiento de los distintos medios de tratamiento en función de las características del dolor del
paciente.
- Factores económicos: alto coste de los equipos para las diversas técnicas analgésicas y necesidad de
disponer de personal entrenado en la utilización de estos dispositivos.
- Inadecuada enseñanza del dolor, tanto en las facultades de medicina como en las de enfermería.
- Visión del dolor no como un síntoma subjetivo dependiente de las manifestaciones del paciente sino solo
de los hallazgos médicos.
- Convencimiento de que el tratamiento del dolor puede enmascarar el diagnóstico de una patología o de una
complicación postquirúrgica.
- Tratamiento del dolor de forma estándar sin tener en cuenta las características de la intervención
quirúrgica ni del propio paciente.
- Recursos insuficientes en la investigación en dolor.
- Retraso en el inicio de la analgesia (Por regla general, los profesionales sanitarios nunca se adelantan al
dolor, esperan a que el paciente tenga cierto grado de dolor para administrar el analgésico, lo que hace que el
paciente permanezca con dolor durante un tiempo prolongado). Hay que ir “por delante del dolor” y pautar y
administrar la analgesia para prevenir su aparición.
- Elección de una vía de administración inadecuada.
- No considerar el alivio del dolor una prioridad en la mayoría de los Servicios de Salud.
- Ausencia de estructuras organizativas que gestionen el proceso del dolor a lo largo de todo el periodo
perioperatorio, en las que participen todos los estamentos implicados en la asistencia al paciente, y que se
adapten a las características del centro sanitario donde se apliquen.
2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR
El tratamiento farmacológico representa el principio fundamental para el alivio del dolor. Siguiendo el modelo
de la escalera analgésica de la OMS, los analgésicos se pueden clasificar en 3 escalones ó 4 escalones, según
algunas teorías.
2.1 Fármacos del primer escalón: no opioides
Lo compone un grupo heterogéneo de fármacos de acción periférica, caracterizados por tener efecto techo, es
decir, que aumentando la dosis no se consigue un mayor efecto analgésico. Se clasifican en:
- Salicilatos
- Paraaminofenoles
- Pirazolonas
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los inhibidores selectivos de la COX-2
• salicilatos
Derivados del ácido salicílico. El fármaco más representativo es el ácido acetilsalicílico o AAS (aspirina®).
La aspirina® inhibe irreversiblemente a la COX-1, modifica la actividad enzimática de la COX-2 e inhibe la
agregación plaquetaria.
Acción farmacológica:
- Analgésica
- Antipirética
- Antiagregante plaquetaria
- Antiinflamatoria: a dosis elevadas.
Dosis máxima: 1g/4-6h
Efectos secundarios:
- Gastroerosión: por lo que está contraindicado en las personas con úlcera gastroduodenal.
- Reacciones de hipersensibilidad: administrar con precaución en pacientes asmáticos, con rinitis o poliposis
nasal, porque puede producir angioedema, urticaria, broncoespasmo y disnea. Esta hipersensibilidad es
cruzada con el resto de AINE.
- Intoxicación por salicilatos (salicilismo): temblor, sudoración profusa y enrojecimiento, extremidades calientes,
cierto grado de hipoacusia, hiperventilación y náuseas y vómitos, cefalea, vértigos, acúfenos, confusión mental,
somnolencia. Asociado al Síndrome de Reye en niños.
Vías de administración: vía oral.
• paraaminofenoles
El paracetamol es el fármaco principal de este grupo. Carece de efectos sobre el sistema de la ciclooxigenasa,
por lo tanto no tiene efecto gastroerosivo. Puede conseguirse un efecto sinérgico al asociarse a los AINE. Por
tanto se puede utilizar en pacientes con alteraciones gastrointestinales, anticoagulados, asmáticos, alergia a AINE
y embarazo. Se metaboliza en el hígado.
Acción:
- Analgésica
- Antipirética
- Antiinflamatoria muy escasa
Dosis máxima: 1g/6h (4g/día)
Efectos secundarios: aumento de las transaminasas a nivel hepático.
Vías de administración: vía oral y vía intravenosa.
• pirazolonas
El Metamizol (o dipirona) pertenece a este grupo. Su uso es controvertido, debido a su potencial de causar
discrasias sanguíneas, y en muchos países se ha retirado o sólo se obtiene con receta médica.
Acción farmacológica:
- Analgésica
- Antipirética
- Antiinflamatoria ligera
- Espasmolítica
Dosis máxima: 2g/6h (8g/día)
Efectos secundarios:
- Puede producir agranulocitosis o anemia aplásica. Es frecuente el dolor en el punto de inyección e
hipotensión, por lo que la infusión debe realizarse lentamente.
- En algunos casos, sobre todo en la administración IV puede presentar hipotensión.
Contraindicaciones:
El metamizol está contraindicado en pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad (por ejemplo,
anafilaxis o agranulocitosis) al metamizol u otros derivados pirazolónicos. Puede existir sensibilidad cruzada en
pacientes que han tenido síntomas de asma, rinitis o urticaria después de la administración de ácido acetil-
salicílico, paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINE). También está contraindicado en casos de porfiria
aguda intermitente y deficiencia congénita de glucosa-6-fosfato- deshidrogenasa.
Vías de administración: oral, intravenosa, intramuscular y sublingual.
• antiinflamatorios no esteroideos (aine)
Son los fármacos más utilizados de este escalón. Los AINE son fármacos de estructura química heterogénea que
comparten actividad antipirética, antiinflamatoria y analgésica, pues tienen la capacidad de inhibir la producción
de prostaglandinas proinflamatorias y tromboxanos. El término AINE agrupa a los fármacos AINE tradicionales
(ibuprofeno, naproxeno o diclofenaco), a los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) ó COXIB, y el
ácido acetilsalicílico (AAS). En relación de nuevo con la eficacia, ningún AINE ha demostrado ser superior a otro.
La eficacia de los AINE tradicionales es semejante a la de los COXIB. Por ello, la elección de un medicamento u
otro dependerá fundamentalmente de las características del paciente, del perfil del AINE y de la experiencia del
profesional sanitario con el uso de los mismos.
El mecanismo de acción de los AINE es la inhibición de la síntesis de eicosanoides por inhibición de la enzima
cicloxigenasa (COX) (Figura 3). Esta enzima es la responsable de producir las prostaglandinas (que actúan en
la inflamación y la producción del dolor), las prostaciclinas (que median en la vasodilatación y la agregación
plaquetaria) y los tromboxanos (responsables de los efectos trombóticos y de la vasoconstricción). También llegan
a interferir diversas funciones de los neutrófilos, que son las células más abundantes en la inflamación aguda.
Figura 3. Mecanismo de acción de los AINE
Fosfolípidos membrana celular
DolorInflamación
PGG2 Leucotrienos
PGD2 PGFα PGE2 PGI2 TXA2
Dolor
Inflamación
vasodilatación,músculo gastrointestinal
relajación uterina
contracción uterinaluteolisis
broncoconstricción
músculo liso intestinal y bronquial< secreción de ácido gástrico> secreción de moco gástrico
Endoteliovascular VD
Agregación PlaquetasVasoconstricción
PGH2
A Araquidónico
Fosfolipasa A2
5-lipoxigenasa
Actividad ciclooxigenasa de la COX
AINES COXIBS
Actividad peroxidasa de la COX
Actividad sintetasa de prostanoides
Se conocen dos tipos diferentes de cicloxigenasa: COX-1 y COX-2.
La diferencia más importante entre ambas, desde el punto de vista farmacológico, estriba en que la COX-1 es
una enzima presente en casi todos los tejidos, pero muy especialmente en el riñón, en el tracto gastrointestinal
y en las plaquetas. Su actividad tiene que ver con la participación de las prostaglandinas y los tromboxanos
en el control de funciones fisiológicas; así, es responsable de proteger el epitelio gástrico, de proteger la
funcionalidad renal y de agregar las plaquetas. La COX-2, presente en cantidades mínimas pero que se eleva
más de 20 veces ante la presencia de inflamación, parece manifestarse en algunas células bajo el efecto
inductor de determinados estímulos, como algunos mediadores químicos de la inflamación; por tanto, mantiene
los mecanismos inflamatorios y amplifica las señales dolorosas que surgen en las áreas de inflamación. La
COX-2 en condiciones normales no actúa, pero cuando algún órgano de nuestro cuerpo sufre una lesión, se
incrementa y fabrica sustancias que provocan inflamación y dolor. Es la inhibición de la COX-2 la que conlleva la
acción antiinflamatoria, analgésica y antipirética de los AINES. La inhibición selectiva de la COX-2 disminuye de
forma significativa la aparición de efectos secundarios y complicaciones digestivas, como úlcera gastroduodenal,
hemorragia digestiva y perforación intestinal. Sin embargo, tanto los AINE clásicos como los inhibidores de la
COX-2 parecen aumentar el riesgo cardiovascular, lo que limita su uso en paciente con factores de riesgo.
Acción farmacológica:
- Analgésica: Su acción analgésica tiene lugar tanto en los tejidos periféricos como en el SNC.
- Antipirética: La eficacia y actividad antipirética varía de un AINE a otro y se explica por su capacidad para
disminuir las concentraciones centrales de PGE2, mediante la inhibición directa de la actividad enzimática de
la COX2.
- Antiinflamatoria: por inhibición de la COX-2.
Efectos secundarios:
- Los más frecuentes son los de origen gastrointestinal, cardiovascular y renal, potencialmente graves. A
continuación los describimos y en la Figura 3. hacemos una serie de recomendaciones al respecto:
- A nivel gastrointestinal: pirosis, dispepsia, gastritis, epigastralgia, diarrea, estreñimiento, nauseas y vómitos, e
incluso lesiones de la mucosa gástrica o duodenal, úlceras gástricas y hemorragia digestiva alta.
- A nivel renal: compromete la función renal en situaciones de hipotensión, insuficiencia cardiaca congestiva o
cirrosis hepática con ascitis, produce retención de agua, sodio y potasio, favorece la aparición de edemas e
hiperpotasemia, pudiendo producirse toxicidad renal por el uso prolongado.
Vías de administración: oral, intravenosa, intramuscular y rectal.
Recomendaciones generales de uso de los AINES (Figura 4)
No es recomendable usar dos o más AINE de manera simultánea, ya que el uso concomitante no incrementa la
eficacia y, en cambio, puede aumentar la toxicidad
Hay evidencia de que son más eficaces cuando se administran por vía oral que cuando se utiliza la vía tópica. Su
toxicidad, cuando se emplean por vía rectal, intramuscular o intravenosa es similar a la producida por vía oral,
hecho importante en pacientes con riesgo de acontecimientos adversos de origen digestivo.
Los ancianos (mayores de 65 años), son el grupo de población con mayor incidencia de acontecimientos
adversos y, especialmente acontecimientos adversos de origen digestivo, asociados a AINE.
Proceso agudo
Proceso crónico
¿Se trata de un
proceso agudo
o crónico?
Paciente con dolor o inflamación
¿Tiene el paciente factores de riesgo de
toxicidad?
AINE durante el menor tiempo posible a la dosis máxima tolerada suficiente para ser eficaz
AINE a la dosis mínima eficaz evaluando factores de riesgo de acontecimientos adversos y monitorizando su posible aparición
Evitar
AINE + IBP
Coxib
Coxib + IBP
AINE
AINE + IBP
RiesgoINTERMEDIO
RiesgoALTO
RiesgoBAJO
¿Es totalmente necesario utilizar AINE?
No
Si
Si
No¿Dispepsia?
Factores de riesgo gastrointestinal
Factores de riesgo cardiovascular
Dosis mínimas durante el
menor tiempo posible
Evitar o monitorizar
Evitar o monitorizar
Evitar a favor de medidas
no farmacológicas
AINE
Riesgo MEDIO
Hipertensión
Factores de riesgo en general
Situaciones especiales
Riesgo ALTO
Insuficiencia cardiacao edemas
Grado de insuficiencia hepática
ALTO
INTERMEDIO
Riesgo BAJO
Anticoagulados
EvitarFactores de riesgo
renal
¿Es asintomático o alérgico o con antecedentes de hipersensibilidad?
¿Tiene alguna alteración hemática?
Factores de riesgo hepático Mínima dosis menor
tiempo posible + monitorizando enzimas hepáticas
Contraindicados
Precaución
Monitorizar hemograma
Evitar el uso de AINE
Usar AINE con precauciones adicionales o monitorización estrecha
Uso de AINE recomendado
Evitar
Antiagregar
Figura 4. Recomendaciones generales de uso de los AINE
Adaptado de Inf Ter Nac Salud 2011; 35: 88-95
2.2. Fármacos del segundo escalón: opioides menores
Generalidades sobre los opioides
Los opioides son sustancias exógenas, naturales o sintéticas, que actúan específicamente sobre receptores
de opioides, tanto en los receptores situados en el sistema nervioso central como periférico, inhibiendo
la transmisión nociceptiva. La acción del opioide sobre el receptor induce la hiperpolarización de la célula
nociceptiva y bloquea la liberación de neurotransmisores.
Los opioides son fármacos con capacidad específica para interaccionar con los receptores opiáceos que
de forma natural se encuentran en el SNC y el SNP. Los receptores opiáceos son receptores celulares para
neurotransmisores de tipo opioide. Los opioides, ya sean endógenos (producidos por el propio organismo, como
endorfinas y encefalinas) o exógenos (administrados externamente, fármacos), se unen de forma específica y
reversible a estos receptores, produciendo de este modo sus acciones biológicas y farmacológicas.
Existen cinco tipos de receptores opiáceos: µ1 (mu1), µ2 (mu2), δ (delta), κ (kappa) y σ (sigma).
Receptores opioides y efectos de su estimulación:
RECEPTOR OPIODE EFECTOS
µ1(mu1) Analgesia supraespinal y espinal, catalepsia, hipotermia, prolactina
µ2(mu2) Depresión respiratoria, bradicardia, motilidad GI, retención urinaria
µ1- µ2 Euforia, dependencia, miosis
δ (delta) Analgesia espinal, depresión respiratoria, dependencia, hipotensión, hipertermia
κ (kappa) Analgesia espinal, sedación, miosis
σ (sigma) Disforia, alucinaciones, midriasis, taquicardia, hipertensión, estimulación respiratoria
La localización de los receptores opioides la podemos observar en la Figura 5.
Clasificación de los opioides según acción:
Recordemos que un agonista es aquella sustancia que es capaz de unirse a un receptor y provocar una
respuesta.
Un antagonista, por el contrario, se une a un receptor pero no lo activa, en realidad bloquea su activación por los
agonistas o revierte su acción. Un agonista parcial activa al receptor pero no causa tanto efecto fisiológico como
un agonista completo.
Figura 5. Localización de los receptores opioides
densidad elevada de receptores opioides
Sensoresnociceptivos
μ > κ, δ
Médula espinal
μ > δ > κ
Hipotálamo
MGPA
Fibras A-delta y C
Estriado
Formación reticular
Tálamo
Corteza
κ > δ > μ
Tallo cerebral
μ > δ > κ
Sistema límbico
μ > κ > δ
Agonistas puros específicos de los receptores μ
Agonistas-antagonistas agonistas sobre receptores ĸ con efecto agonista parcial o incluso
antagonista sobre los receptores µ
Agonistas parciales con una actividad intrínseca menor que los agonistas puros, pudiendo
comportarse como antagonistas en presencia de ellos
Antagonistas con afinidad por los receptores opioides pero sin actividad intrínseca
Clasificación de los fármacos opioides según su acción:
Agonistas purosCodeína, tramadol, morfina, heroína, meperidina, metadona, fentanilo, oxicodona, hidromorfona, tapentadol
Agonistas-antagonistas Pentazocina, butorfanol, nalbufina, dezocina
Agonistas parciales Buprenorfina
Antagonistas Naloxona, naltrexona
Efectos adversos generales de los opioides:
Suelen tener una relación dosis-dependiente y son resultado de su propio efecto farmacológico sobre los
receptores opioides.
Sobre el sistema nervioso:
- Nauseas y vómitos: Es importante prevenirlos ya que aparecen sobre todo tras la primera toma y suele
ser transitorio, desaparecen por regla general a los 3-5 días. Es recomendable pautar de forma preventiva
un antiemético los 3-5 primeros días del tratamiento con opioides, para facilitar una mayor adherencia al
tratamiento. Se producen por la estimulación del área gatillo quimiorreceptora. Estos síntomas de tratan con
haloperidol o clorpromacina.
- Alteraciones del humor: somnolencia, euforia o síntomas disfóricos. La somnolencia aparece hasta en el 60%
de los pacientes. Suele ser transitoria; si pasados 5 días continúa, se disminuye la dosis de opioide un 30% si
está sin dolor, o se asocia un psicoestimulante (como el metilfenidato) si es necesario aumentar la dosis por
dolor.
- Miosis, en altas dosis.
- Supresión del reflejo tusígeno.
- Alteración de los mecanismos reguladores de la temperatura del hipotálamo con hipotermia y diaforesis.
- Atenúa la respuesta neuroendocrina al estrés.
Sobre el sistema respiratorio:
- Depresión respiratoria, disminución del volumen minuto y de la frecuencia respiratoria. Es el efecto secundario
más grave, pero también el más raro. Si se presenta se trata con naloxona.
- Rigidez de los músculos torácicos y abdominales.
Sobre el sistema cardiovascular:
- Hipotensión multifactorial, sobre todo tras inyección intravenosa.
- Bradicardia e hipotensión, normalmente ortostática. Suele ser transitoria.
- Inestabilidad hemodinámica: por dilatación arterial y venosa.
Sobre el aparato digestivo:
- Xerostomía (boca seca): suele producir dolor, quemazón, alteraciones del gusto, odinofagia y ulceraciones.
Su presencia favorece la aparición de candidiasis. Es necesario una buena higiene oral, humedecer la boca,
estimular la salivación o aplicar saliva artificial.
- Estreñimiento: por disminución de la contractilidad intestinal. Lo presentan hasta el 95% de los pacientes
en tratamiento con opioides, ya que el intestino también tiene receptores opioides. Es un efecto secundario
que no desarrolla tolerancia, por lo que el tratamiento deberá durar todo el tiempo que el paciente esté con
el opioide. Además del tratamiento higiénico-dietético, se deberá pautar un laxante desde el primer día del
inicio del tratamiento. Se comienza con un laxante osmótico (lactulosa, lactitol). Si no fuese suficiente, se
asociaría un estimulante del peristaltismo (senósidos A y B). Y si no fuese suficiente, se asociaría un emoliente
(parafina).
- Retraso del vaciamiento gástrico, que contribuye al desarrollo de nauseas y vómitos. Se trata con
metoclopramida o domperidona.
Sobre el aparato genitourinario:
- Retención urinaria: por aumento del tono del esfínter vesical, inhibición del arco reflejo y espasmo del músculo
liso vesical. El tratamiento es el sondaje vesical transitorio. Importante vigilar en los primeros días, sobre todo
las 24-48h primeras al tratamiento con opioide mayor.
- Disminución de la contractilidad uterina.
Sobre la piel:
- Enrojecimiento cutáneo: por vasodilatación y liberación de histamina.
- Sudoración: diaforesis profusa generalmente nocturna. Disminuir opioide, si el dolor está controlado, o añadir
dexametasona al tratamiento. Si no cede, cambiar el opioide.
- Prurito: por efecto directo neuronal y por la liberación de histamina en tejidos periféricos. Suele tratarse con
antihistamínicos. Si no cede, se cambia de opioide.
Otros efectos no deseados:
- Neurotoxicidad inducida por opioides (NIO): explorar siempre la aparición de las siguientes alteraciones, la
presencia de una sola de ellas es suficiente para diagnosticar NIO:
1. Alteraciones cognitivas: confusión, déficit de atención, pérdida de memoria, alteraciones del lenguaje, de la
capacidad de cálculo
2. Delirium: estado confusional agudo caracterizado por alteraciones del nivel de conciencia y de la atención.
Puede ser hiperactivo, hipoactivo o mixto.
3. Alucinaciones: alteraciones de la percepción que pueden formar parte del delirium, sin deterioro
intelectual, ni disminución del nivel de conciencia. Pueden ser visuales, auditivas y/o táctiles.
4. Mioclonías y convulsiones: movimientos repentinos, rápidos, breves e involuntarios de uno o varios grupos
musculares. Es un signo precoz de NIO. Puede derivar en convulsiones tónico-clónicas generalizadas.
5. Hiperalgesia y alodinia: (Hiperalgesia) respuesta anormalmente alta ante un estímulo doloroso y/o
respuesta dolorosa ante un estímulo inocuo (alodinia).
El tratamiento de este síndrome será reducción, retirada progresiva del opioide y rotación a otro opioide.
- Tolerancia: disminución de la eficacia de un opioide ante la administración repetida, lo que supone tener que
aumentar la dosis para producir el mismo efecto. Es producida por mecanismos farmacológicos en el receptor
opioide.
- Dependencia física: aparición de un síndrome de abstinencia tras la interrupción súbita del tratamiento, una
reducción importante de la dosis o la administración de un fármaco antagonista. No implica dependencia
psicológica. Su aparición depende de la dosis y duración del tratamiento. En tratamientos prolongados puede
aparecer en un 30% de los casos. Por ello siempre que se retire un tratamiento prolongado con opioides se
recomienda una pauta decreciente progresiva.
- Dependencia psicológica: conducta aberrante que lleva al consumo compulsivo buscados los efectos
psicomiméticos del opioide y no el efecto analgésico. Conlleva además una dependencia farmacológica. Es
infrecuente, puede ocurrir en el 1-3% de los casos y en pacientes con antecedentes de dependencia de
cualquier tipo.
Titulación de opioides:
La titulación se refiere al ajuste de la dosis exacta para controlar el dolor. Se realiza con opioides de liberación
rápida (OLR), administrando una dosis mínima cada vez que aparece el dolor hasta controlarlo. Con la dosis total
tomada en el día, se divide por dos (para administrar c/12h) y esta dosis será la del opioide de liberación lenta
(OLL):
1º. Calcular la dosis total diaria de OLR.
2º. Calcular la dosis equianalgésica de OLL.
3º. Administrar el OLL y durante las siguientes 4–12 primeras horas continuar administrando el OLR.
4º. Prescribir la dosis de rescate correspondiente, es decir, de OLR, que corresponderá a 1/6 de la dosis total de
OLL establecida.
Rotación de opioide o cambio de opioide:
En la siguiente tabla* se muestran las equivalencias entre los opioides, éstas son necesarias para realizar el
cambio a otro opioide.
En la actualidad el concepto “rotación” se está sustituyendo por el de “cambio”, pues rotación asume que puede
volverse al opioide dejado, y eso no es así. Se deja un tipo de opioide por no ser efectivo o no tolerado y no se
vuelve a él, frente a ese dolor.
Los cambios de opioide se valoraran a las 24-48h, para ir ajustando el tratamiento.
Los fármacos del segundo escalón están indicados en el tratamiento del dolor moderado, pudiéndose asociar a
fármacos del primer escalón, pero no es aconsejable combinarlos entre ellos ni con fármacos del tercer escalón.
Los fármacos más representativos de este grupo son la codeína y el tramadol.
*Extraída de la Guía de práctica clínica Uso de opioides en pacientes en situación terminal de la Consejería de Sanidad de la Junta de Andalucía (2010).
Morfina oral.Dosis mg/dia
Morfina sc.Dosis mg/dia
Morfina Iv.Dosis mg/dia
Fentanilo TTS.Dosis mcg/hora (µg/hora)
Oxicodona oral. Dosis mg/dia
Hidromorfona oral. Dosis mg/dia
Buprenorfina TTs. Dosis mcg/hora (µg/hora)
Tramadol oral. Dosis mg/dia
10-30 / 2,5-5 15 / 2,5-3 10 / 2 12 10-15 / 1,5-3 4 150
60 / 10 30 / 5 20 / 3 25 20-40 / 5 8 35 300
90 / 15 45 / 8 30 / 5 37 45 / 8 12 52,5 450
120 / 20 60 / 10 40 / 7 50 60 / 10 16 70 600
180 / 30 90 / 15 60 / 10 75 80-100 / 15 24 105 NO
240 / 40 120 / 20 80 / 15 100 120-135 / 20 32 140 NO
360 / 60 180 / 30 120 / 20 150 180 / 30 40 No dar dosis superiores
NO
*Dosis de rescate (verde)
codeína
Es un agonista puro de origen natural 10 veces menos potente que la morfina. Baja capacidad de depresión
del centro respiratorio y de crear tolerancia y dependencia. Existen asociaciones comercializadas de codeína y
paracetamol.
Acción farmacológica:
- Analgésica: uno de sus metabolitos es convertido a morfina.
- Antitusiva
- Antidiarreico: produce estreñimiento pertinaz, limitando su uso crónico
Dosis inicial: 30mg/6-8h (máx 240mg/dia)
Efectos adversos: sobre todo estreñimiento y los típicos de lós opioides.
Vias de administración: oral.
tramadol
Es un opioide sintético análogo, 10 veces menos potente que la morfina. Existen asociaciones comercializadas de
tramadol y paracetamol.
Acción farmacológica:
- Analgésica: tiene un doble mecanismo de acción agonista opioide sobre receptores µ y de inhibición de la
recaptación de noradrenalina y de serotonina, lo que potencia las vías monoaminérgicas inhibitorias del dolor
y le confiere propiedades particulares con menor depresión respiratoria, sedación, estreñimiento y retención
urinaria, con aparición más lenta de tolerancia y techo terapéutico y una menor respuesta al antagonismo con
naloxona.
- Antitusiva
- Antidiarreico
Dosis inicial: 50-100 mg/4-6h (máx 400mg/dia)
Efectos adversos: igual a otros opioides
Vías de administración: oral, intravenosa, intramuscular, subcutánea y rectal.
Morfina (VO) Metadona (VO)
Morfina 30-90 mg/d : 4
Morfina 90-300 mg/d : 8
Morfina > 300 mg/d : 12
2.3. Fármacos del tercer escalón: opioides mayores
Los fármacos del tercer escalón no tienen techo analgésico, salvo la buprenorfina. Se utilizan ante el dolor
moderado-intenso (Figura 6). Una vez se asciende a este escalón se abandona totalmente el segundo. Siempre
que se utilicen fármacos opioides como analgésicos hay que prevenir y tratar sus efectos secundarios, por
ejemplo las nauseas y vómitos y el estreñimiento, con antieméticos y laxantes, respectivamente. Los efectos
adversos son más o menos similares para todos los fármacos opioides que exponemos en este apartado.
TramadolCodeínaDihidrocodeína
Agonista puro
Hidromorfona
Fentanilo
Metadona
Petidina
Oxicodona
Morfina
(p. ej., para el efecto
analgésico en humanos)
Agonista parcialBuprenorfina
Agonista/antagonista
Pentazocina
Agosnista
Naloxona
Naltrexona
débil
potente
Figura 6.Esquema de doble clasificación de los opioides según su potencia analgésica y según su actividad intrínseca
Buprenorfina
Es un agonista parcial con techo analgésico. No necesita receta de estupefacientes. Precisa tiempo de lavado
(24h) en el caso de querer introducir un nuevo opioide. Y el efecto sublingual dura aproximadamente de 6 a 8h.
Vías de administración: transdérmica (en parches), sublingual, intramuscular e intravenosa.
Hidromorfona
Es un derivado semisintético de la morfina. La hidromorfona es principalmente un agonista de los receptores
µ, mostrando una afinidad débil por los receptores ĸ. La analgesia ocurre como consecuencia de la unión de
la hidromorfona a los receptores µ del SNC. Esta comercializada en fórmulas de liberación prolongada y de
liberación rápida.
Vía de administración: oral.
Fentanilo
Es 50-150 veces más potente que la morfina. Escasa cardiotoxicidad. Potente efecto depresor respiratorio,
además de los efectos generales de los opioides como bradicardia, hipotensión y nauseas, entre otros.
Vía de administración: transdérmica (en parches), sublingual, transmucosa oral, nasal, parenteral y epidural.
El parche de fentanilo tiene un efecto de 72h. En caso de necesitar subir la dosis se realiza poco a poco,
cada 3 días. Al retirarlo, en el cambio de medicación a otro opioide, precisa de un tiempo de lavado de 17h
aproximadamente.
En personas mayores debemos tener mayor cuidado por verse reducido su aclaramiento, por tanto la vida media
del fármaco aumenta; lo mismo sucede en pacientes caquécticos y muy debilitados.
metadona
Tiene una vida media larga variable, con un tiempo más corto de analgesia y con riesgo de acumulación. Posee
gran cantidad de interacciones medicamentosas. Actualmente se emplea en los programas de desintoxicación y
mantenimiento de los fármacodependientes de opiáceos, tales como la heroína. Su empleo en el tratamiento del
dolor es para los cambios de opioide (antes rotación de opioide), cuando la morfina no es efectiva, y en cuidados
paliativos.
Vías de administración: oral, subcutánea, intravenosa e intramuscular.
meperidina (o petidina):
Cardiotóxica a dosis elevadas. Libera histamina. Es anticolinérgico y produce menos bradicardia que el resto de
opioides. Tiene un metabolito activo tóxico con actividad convulsivante.
Vía de administración: subcutánea e intravenosa.
oxicodona
Es un agonista puro de receptores mu y kappa, sin techo terapéutico, derivado de la tebaína. No libera histamina.
Presentaciones inmediata y retardada por vía oral. Existe comercializada en combinación con naloxona, un
antagonista de los receptores opioides (Oxicodona-naloxona), lo que permite tratar el dolor crónico intenso
con menos efectos adversos sobre el ritmo intestinal, provocando menos estreñimiento que la oxicodona en
monoterapia.
Vías de administración: oral (inmediata y retardada).
morfina
Es el fármaco opioide considerado de referencia del tercer escalón analgésico, por ser el primero, tener múltiples
vías de administración y ser el más económico. Sin techo analgésico, solo limitado por la aparición de efectos
adversos. Importante efecto emético, constipante y depresor respiratorio. Alta capacidad de generar tolerancia y
dependencia, característica común de todos los opioides.
Vías de administración: oral (inmediata y retardada), parenteral (IV, IM, SC), rectal, epidural e intratecal.
La potencia de la morfina varía según la vía de administración. El cambio de vía de administración requiere
ajustar las dosis. Lo que quiere decir que si cambiamos la vía de administración, deberemos ajustar de nuevo la
dosis. Por ejemplo, 10 mg de morfina por vía oral, se ajustarán a 5 mg por vía SC. Se divide por la potencia que
mostramos en la siguiente tabla.
pentazocina
Menor acción analgésica que los agonistas puros. 3 veces menos potente que la morfina. Posee efecto disfórico,
produce taquicardia y aumento del consumo de oxígeno.
Vías de administración: VO, SC, IM, IV.
tapentadol
Analgésico potente con propiedades opioides agonistas del receptor µ pero con una potencia menor que la
morfina y propiedades adicionales de inhibición de la recaptación de la noradrenalina, lo que reduce de forma
significativa los efectos secundarios y los abandonos del tratamiento.
Vías de administración: VO (inmediata y retardada).
1.4. Fármacos coadyuvantes: en cualquier peldaño de la escalera analgésica
Los coadyuvantes o coanalgésicos son fármacos que modulan la respuesta analgésica, actuando a diferentes
niveles de la vía nociceptiva, siendo especialmente útiles para algunos tipos de dolor como el neuropático.
Anticonvulsivantes
Tratamiento casual Tratamiento local Antidepresivos Opioides débiles o potentes
Después deldiagnóstico
Tratamientodel
dolor localizado
Tratamientodel
generalizado
Si no se consigue
un alivio deldolor
En caso de que el efecto sea insuficiente,
derivar al paciente a un especialista
en dolor
Figura 7. Resumen de la justificación del tratamiento del dolor neuropático
Via Oral Subcutánea Intravenosa Epidural Intratecal
Potencia 1 2 3 10 100
En el caso del dolor neuropático (DN), la escalera analgésica de la OMS no es válida, ya que sólo los fármacos
coadyuvantes y los opioides son eficaces (Figura 7). Los antidepresivos, los anticonvulsivantes o la terapia local
con parches de lidocaína o capsaicina son de elección, y en segundo lugar los opioides.
corticoides
Acción periférica antiinflamatoria y acción central con efectos en el humor y el apetito. Efectos secundarios: HTA,
hiperglucemia, osteoporosis.
La supresión de un tratamiento con corticoides en la mayoría de los casos, se tolera bien y no produce ninguna
manifestación clínica, sobre todo si son tratamientos de corta duración, de no más de 3 meses, y la supresión se
lleva a cabo con una adecuada reducción de dosis. El cuadro clínico del llamado síndrome de retirada de corticoides
se debe a diferentes causas, que a veces se solapan y combinan entre sí en su génesis, y los síntomas serían los
siguientes: artromialgias, nauseas, vómitos, astenia, anorexia, pérdida de peso, letargia, cefalea, depresión, fácil
fatigabilidad, hipotensión postural, fiebre, descamación de la piel de la cara, manos y pies.
Vías de administración: VO, SC, IM, IV, intraarticular, inhalatoria y tópica.
antidepresivos
Producen analgesia en el dolor neuropático mediante la inhibición de la recaptación, selectiva o no, de serotonina
y noradrenalina a nivel del SNC. La depresión puede afectar la capacidad de la persona para controlar el dolor.
También se ha demostrado que el dolor produce depresión y la depresión produce dolor.
Fármacos: Amitriptilina, sertralina, citalopram, venlafaxina, mirtazapina y duloxetina.
Efectos secundarios: sedación, efectos anticolinérgicos e hipotensión postural.
Vías de administración: la más común es la oral.
anticonvulsivantes
Producen analgesia en el dolor neuropático mediante la estabilización de la membrana neuronal.
Fármacos: Carbamacepina, gabapentina, pregabalina.
Efectos secundarios: intolerancia gástrica, mareos, somnolencia.
Vías de administración: VO y parenteral.
neurolépticos
Bloquean los receptores dopaminérgicos postsinápticos centrales, reducen la percepción dolor, potencian la
acción analgésica de los opioides, limitan los efectos secundarios de los opioides, tienen efecto sedativo e
inducen al sueño.
Fármacos: Clorpromacina, levopromacina, haloperidol.
Efectos secundarios: sedación, hipotensión, arritmias, extrapiramidalismo y efectos anticolinérgicos. Indicados en
el dolor neuropático y, dentro del dolor oncológico, como tratamiento del tenesmo vesical o rectal, del espasmo
uretral, para el control sintomático (náuseas, vómitos) y para potenciar la analgesia de los opioides.
Vías de administración: VO y parenteral.
ansiolíticos-hipnóticos
De acción sedante y miorrelajante.
Fármacos: Cloracepato dipotásico, alprozolam, midazolam, diazepam, zolpiden.
Vías de administración: VO y parenteral.
anestésicos locales y endovenosos
Constituyen un grupo de sustancias químicas con la propiedad de bloquear la conducción de los impulsos
nerviosos de forma específica y reversible en el tiempo. En general, su estructura es la de una cadena alquílica
de tipo lineal, central, en general corta, a uno de cuyos extremos se encuentra una estructura hidrófila, que
generalmente es una amina secundaria o terciaria, y al otro extremo, una estructura lipófila, que en general es
un grupo aromático (Figura 8). Técnicamente son aminas, y, según el enlace entre grupo hidrofílico e hidrofóbico
podrían ser nombradas como amino-amida, o amino-éster. En general se abrevia esta denominación, y se habla
de anestésicos locales del grupo amida o del grupo éster.
H2N C
N
O
O
H O
CH3
C
N
H
H
N
CH2
CH2
C2H6
C2H6
C2H6
C2H6
Anestésico local tipo éster (procaína)
Anestésico local tipo amida (lidocaína)
Cadena intermedia Amide
AmidaAnillo benceno lipófiloInter
+
+
Figura 8. Estructura de las tres partes de los anestésicos locales
Los anestésicos locales (AL) actúan en los canales de entrada del Na+ en las fibras nerviosas, bloqueando el
impulso nervioso (Figura 9).
Figura 9. Mecanismo de acción de los anestésicos locales
Canal de Na+ cerrado
Canal de Na+ abierto
Canal de Na+ bloqueado
Canal de Na+ cerrado
ausencia de potencial de ación
Potencial de acción
Canal de Na+ bloqueado por un anestésico local, ausencia de potencial de acción
Intracelular Extraceluar
B H+
Na+
Na+
Na+
BB B BB H+ H+
Efectos secundarios de los AL:
Aunque temible, la verdadera reacción anafiláctica con aparición de urticaria generalizada, dolor articular,
edemas en párpados, articulaciones y laringe, seguida de un cuadro de colapso cardio-respiratorio y muerte
si no es tratado con rapidez, es muy rara. En general sucede con los anestésicos tipo éster, ya que el ácido
paraaminobenzoico que produce su metabolismo es muy frecuente en conservantes alimentarios, colorantes,
cosméticos, cremas solares, etc., y el organismo puede estar previamente sensibilizado. La alergia a los
anestésicos del grupo amida es rara, y se ha descrito para la lidocaína, aunque parece que en casi todos los
casos es debida a un conservante, el metilparaben, también muy alergénico.
Más graves son los cuadros tóxicos derivados de un excesivo nivel sanguíneo del AL, alcanzado bien por
su inyección inadvertida en una vena o arteria, bien por un exceso de dosificación, o por una absorción
extraordinariamente rápida desde los tejidos. La adición de vasoconstrictor, al disminuir la absorción sanguínea
del anestésico, además de alargar el efecto, disminuye la toxicidad general.
Algunos AL concretos pueden manifestar una toxicidad cardiovascular específica. En general todos los
anestésicos locales tienen acciones depresoras sobre el miocardio, pero los agentes más liposolubles como
la etidocaína y la bupivacaína se unen con gran rapidez al sistema de conducción cardiaco y se manifiestan
con arritmias. La toxicidad de cualquier AL aumenta con la hipoxia, la hipercapnia y la acidosis metabólica,
fundamentalmente en el caso de la bupivacaína.
Todos los AL, en concentración elevada, son neurotóxicos. El margen terapéutico depende de cada agente.
Además se ha descrito toxicidad tisular o nerviosa debida a los agentes conservadores que llevan las
preparaciones comerciales.
En orden creciente de concentraciones tóxicas pueden aparecer disartria, vértigo, tinnitus, cefalea, taquicardia,
sequedad de boca, naúseas y gusto metálico en la boca. Se trata de un cuadro alarmante, pero leve si no
progresa.
3. TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Las técnicas intervencionistas pretenden bloquear o inhibir las vías nociceptivas a cualquier nivel de las mismas.
El acceso a estas vías nociceptivas requiere ciertos procedimientos intervencionistas, generalmente menores. Se
suele hablar de bloqueos o técnicas de neuromodulación en los que se utilizan fármacos o métodos físicos
como el calor, el frio o la radiofrecuencia.
3.1. Bloqueos nerviosos
Un bloqueo nervioso consiste en la inyección de un anestésico local, con o sin otros fármacos (corticoide, toxina botulínica)
en la proximidad de un nervio, de un tronco nervioso o de estructuras articulares o musculares, lo que provoca la
interrupción de la transmisión nerviosa produciendo anestesia o analgesia del territorio inervado por el mismo.
Existen bloqueos no neurolíticos, cuando no se lesiona la vía nerviosa, o neurolíticos cuando se produce la lesión
o destrucción de la vía nerviosa.
• No neurolíticos:
- Bloqueo anestésico espinal continuo
- Radiofrecuencia pulsada
• Neurolíticos
- Químicos: alcohol, fenol
- Físicos: Radiofrecuencia convencional (termocoagulación)
- Quirúrgicos
• SNC
- Tratamiento intratecal: bombas de infusión implantables
- Neuroestimulación: Estimulación medular/ SNC
Complicaciones de los bloqueos
• Complicaciones locales
- Infecciosas: secundarias a una mala técnica de asepsia
- Necrosis y gangrena: relacionados con el uso de vasoconstrictores en zonas distales con circulación terminal
- Hematoma: por lesión de un vaso por la aguja
- Lesión de una estructura vecina: neumotórax tras bloqueo intercostal
- Lesión nerviosa en la proximidad del punto de punción
• Complicaciones sistémicas
- Toxicidad neurológica y cardiovascular: depende de los niveles plasmáticos de anestésico local alcanzados.
Puede ocurrir por la administración excesiva de anestésicos locales o por una inyección intravascular
accidental de una dosis normal
- Reacciones alérgicas: muy poco frecuentes con los anestésicos locales utilizados actualmente. Los
vasoconstrictores asociados pueden contener conservantes que pueden ocasionar cuadros alérgicos
- Reacciones idiosincrásicas: la más conocida es la metahemoglobinemia producida por la prilocaína.
Contraindicaciones de los bloqueos
• Contraindicaciones absolutas
- infección local o generalizada
- hematoma en la zona de punción
- rechazo por parte del paciente
- alergia a anestésicos locales
- situaciones particulares en función del tipo concreto de bloqueo
• Contraindicaciones relativas
- neuropatía de la zona a bloquear
- discrasias sanguíneas
Clasificación de los bloqueos nerviosos
a) Bloqueos nerviosos periféricos o segmentarios
- Bloqueo epidural
- Bloqueo subaracnoideo raquídeo espinal
b) Bloqueos nerviosos centrales
Bloqueos nerviosos periféricos
Cualquier nervio periférico con un trayecto mínimamente accesible es tributario de ser bloqueado para
procedimientos quirúrgicos o para tratamiento del dolor. La efectividad del bloqueo nervioso depende de la
proximidad con la que se deposita el anestésico local del nervio. La identificación del mismo no siempre es fácil y
se suele emplear para ello neuroestimuladores o ecógrafos.
Un neuroestimulador es un aparato capaz de emitir una corriente continua que despolariza una fibra nerviosa
cercana, lo que permite su localización sin necesidad de producir parestesias por contacto.
Actualmente, los bloqueos nerviosos periféricos con implantación de catéteres juegan un papel primordial en el
manejo del dolor postoperatorio. Sus ventajas son:
- permite una analgesia selectiva de la zona dolorida
- reducida incidencia de efectos secundarios
- mejoran el funcionalismo pulmonar en el periodo postoperatorio, disminuyen la estimulación simpática, y con
ello el trabajo cardiaco y el consumo de oxígeno miocárdico, y favorecen una movilización más precoz del
paciente, al mejorar la calidad de la analgesia y el bienestar del paciente
- facilitan la recuperación postoperatoria y el alta precoz del paciente ya que disminuyen las complicaciones
tromboembólicas, cardiacas y respiratorias
Sin embargo, presentan algunos inconvenientes:
- técnica compleja de realizar, requiere personal entrenado y con experiencia
- sólo son útiles en determinados tipos de intervenciones quirúrgicas
- el material para su realización no siempre existe en todos los centros
- la fijación y el mantenimiento de los catéteres implantados también precisa de personal experto y entrenado
en su manejo y cuidados
Existen numerosos tipos de bloqueos periféricos que pueden ser empleados en analgesia:
- Transdérmico. Consiste en la aplicación tópica de anestésicos locales. Este tipo de analgesia permite realizar
punciones (arteriales, venosas, lumbares, reservorios, etc.), la realización de pequeñas intervenciones
dermatológicas, la manipulación de fracturas de huesos propios nasales o desbridamientos de úlceras. Es de
especial indicación en pediatría.
- Infiltración. Este procedimiento consiste en la aplicación de un fármaco, preferentemente un anestésico local,
en las proximidades de un tronco nervioso para obtener una disminución de su actividad. Puede realizarse
mediante una inyección única o con una infusión mediante un catéter, por ejemplo un catéter de infiltración
en herida quirúrgica.
Bloqueo según el nervio donde se realice:
Bloqueos del miembro superior:
Bloqueo del plexo braquial
- bloqueo del plexo braquial por vía axilar
- bloqueo supraclavicular del plexo braquial
- bloqueo por vía interescalénica del plexo braquial
- bloqueo infraclavicular del plexo braquial
Bloqueos tronculares
- bloqueo del nervio mediano
- bloqueo del nervio cubital
- bloqueo del nervio radial
- bloqueo del nervio musculocutáneo
- bloqueo de los nervios digitales
Bloqueos de cabeza y cuello:
- bloqueo del nervio trigémino y sus ramas
- bloqueo retrobulbar
- bloqueo del nervio facial
- bloqueo del plexo cervical
- bloqueo del nervio laríngeo superior
Bloqueos de tórax y abdomen:
- bloqueo intercostal
- bloqueo paravertebral torácico y lumbar
- bloqueo intrapleural
Bloqueos del miembro inferior:
- bloqueo del psoas
- bloqueo femoral
- bloqueo del nervio ciático
- bloqueo del nervio crural
- bloqueo del nervio obturador
- bloqueos del pie
- bloqueo del plexo lumbar
Bloqueos nerviosos centrales
Los bloqueos centrales consisten en la inducción de una pérdida temporal de la sensibilidad, de la función
motora y de las funciones vegetativas en un área determinada del cuerpo. Se realizan interrumpiendo la
conducción nerviosa por aplicación directa de un anestésico local a nivel medular o de los nervios raquídeos o
bien por administración de fármacos con efectos analgésicos sin efectos de bloqueo anestésico.
Los bloqueos centrales, epidural o subaracnoideo, son utilizados tanto para realizar anestesia quirúrgica como en
el tratamiento del dolor, ya sea agudo o crónico.
Para el tratamiento del dolor por vía epidural o intratecal se utilizan esencialmente opioides a dosis muy bajas,
solos o asociados con anestésicos locales, clonidina o ziconotide (fármaco analgésico exclusivamente para
administración intratecal mediante bombas implatadas).
Ventajas de los bloqueos centrales
perioperatorios:
- paciente consciente y colaborador
- no precisa ventilación mecánica, evitando las
complicaciones asociadas a la misma
- ofrecen mejor analgesia en el postoperatorio
- menor grado de sedación del paciente
- movilización más precoz
- menores costes hospitalarios
Inconvenientes de los bloqueos centrales:
- necesitan un mayor entrenamiento y experiencia
por parte de los anestesiólogos
- posibilidad de regresión prematura del bloqueo y
necesidad de realizar anestesia general
- disconfort de algunos pacientes durante el acto
quirúrgico al estar conscientes
- efectos secundarios de los fármacos
- lesiones nerviosas
Contraindicaciones de los bloqueos centrales:
- rechazo del paciente
- anticoagulación completa o coagulopatías
- infección local o sepsis
- shock o hipovolemia severa
- aumento de la presión intracraneal
- patología psiquiátrica grave
- cirugía de emergencia, no se puede esperar a la
instauración del bloqueo
- cirugía de miembros superiores, cabeza y cuello
- cirugías de larga duración, por la incomodidad
que para el paciente supone permanecer
despierto e inmóvil muchas horas
- existencia de neuropatías a nivel medular
(contraindicación relativa)
Ventajas del bloqueo analgésico prolongado
intraespinal en el dolor crónico:
- potencia analgésica máxima a dosis mínimas
- escasos efectos secundarios
- reservado para tratamiento del dolor
refractario
Complicaciones de los bloqueos centrales:
- Reacción vagal durante la punción que puede requerir la administración de atropina.
- Hipotensión arterial por la vasodilatación que genera el bloqueo de las fibras vasomotoras. Se puede prevenir
con una carga hídrica previa al bloqueo pero si aparece hay que realizar una expansión rápida de la volemia y
tratar con bolos de efedrina.
- Bloqueo incompleto o con nivel anestésico insuficiente. Puede prevenirse mediante la colocación de un
catéter para administrar nuevas dosis.
- Retención urinaria, sobre todo si se utilizan opiáceos. Puede requerir sondaje vesical si aparece globo vesical
- Prurito generalizado, si se emplean opiáceos como adyuvantes.
- Cefalea postpunción dural: relacionada con la salida de líquido cefalorraquídeo (lcr) desde el espacio
subaracnoideo hacia el epidural por punción de la duramadre (punción dural accidental en el caso de bloqueo
epidural). Aparece cefalea intensa que puede resultar muy invalidante. Aumenta con la bipedestación y
se reduce con el decúbito supino. Su tratamiento consiste en reposo en cama, hidratación abundante y
analgésicos y, si no cede, la realización de un parche hemático. El parche hemático es una técnica que
consiste en inyectar en el espacio epidural 10 ml de sangre del paciente recién extraída de forma estéril con
el propósito de crear un coágulo que tapone el orificio de la duramadre por el que fuga lcr.
- Complicaciones infecciosas, como meningitis y absceso epidural.
- Complicaciones hemorrágicas, como hemorragia subaracnoidea o hematoma epidural por punción vascular
inadvertida. Son muy raras, se dan en pacientes con coagulopatías. Si el paciente está en tratamiento con
heparinas de bajo peso molecular, hay que esperar de 8 a 12 horas desde la administración de la última dosis
para poder realizar un bloqueo central o retirar un catéter epidural y se deben esperar de 4 a 6 horas antes
de administrar la siguiente dosis para minimizar el riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Bloqueo epidural
El espacio epidural se extiende desde la base del cráneo hasta la membrana sacrococcígea y su anchura oscila
entre 1,3 mm a nivel cervical y 9 mm a nivel lumbar. Por encima de L1 existen posibilidades de lesionar la
médula. Las estructuras anatómicas a nivel de la línea media desde el exterior hacia el espacio epidural son la
piel, tejido subcutáneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso y ligamento amarillo. Por debajo del
espacio epidural se encuentran las meninges duramadre, aracnoides y piamadre.
El bloqueo epidural continuo es la técnica más eficaz para el control del dolor agudo postoperatorio. Se prefiere
la infusión continua con bomba a la infusión en bolos, ya que se mantiene un nivel de analgesia constante y la
incidencia de efectos secundarios, como la hipotensión y el riesgo de infección por manipulación repetida del
catéter, es mucho menor. Para conseguir unos resultados óptimos, con la mínima cantidad de fármaco, debe
situarse la punta del catéter epidural lo más cerca posible de los segmentos que inervan la incisión.
Ventajas del bloqueo epidural continuo:
- Permite ajuste de dosis analgésicas al momento quirúrgico y se puede prolongar la analgesia al periodo
postoperatorio.
- Se logra una analgesia constante, evitando picos y valles plasmáticos.
- Ofrece la posibilidad de infusión continua e infusión en bolos, mediante la opción de analgesia controlada por el
paciente (pca), logrando una analgesia de mayor calidad y un mayor grado de satisfacción y confort del paciente.
- Permite adaptarse a las necesidades del paciente evitando exacerbaciones del dolor ligadas a las actividades
postoperatorias (rehabilitación, movilización, fisioterapia respiratoria, etc.).
- Disminución del consumo de opioides sistémicos y de la incidencia de efectos secundarios asociados.
Las complicaciones del bloqueo epidural son:
- punción dural accidental
- Bloqueos incompletos
- Bradicardia por bloqueo alto
- Hipotensión arterial por bloqueo simpático
- Temblores autolimitados, frecuentes en embarazadas
- Hematomas y abscesos peridurales
- Retención urinaria por bloqueo s1-s2
- Migración del catéter epidural:
La movilización indeseada del catéter epidural puede producir la migración del mismo hacia dentro, espacio
subaracnoideo, o hacia fuera, espacio paravertebral. Siempre que existan dudas sobre la posición del catéter
hay que comprobarlo (dosis test). Para ello se administra un anestésico local con vasoconstrictor (adrenalina)
con el paciente monitorizado. Si el catéter está correctamente posicionado no se observará aumento de la
frecuencia cardiaca relacionado con la inyección vascular de adrenalina. También hay que aspirar antes para
confirmar salida de LCR, aunque puede estar en espacio intradural incluso si no se aspira LCR. La migración
hacia el espacio subaracnoideo ocasiona un profundo bloqueo espinal con la dosis de comprobación. La
migración hacia el espacio paravertebral ocasiona analgesia unilateral y un inadecuado control del dolor.
La combinación de opioides y anestésicos locales permite mejorar la calidad de la analgesia, al sumarse los dos
mecanismos de acción. Esto permite disminuir la masa del anestésico local, por lo que la incidencia de bloqueo
simpático y motor que éste puede producir será menor. La analgesia obtenida al inyectar un opioide vía epidural
depende de la dosis, mientras que la intensidad de la analgesia depende de las características de cada fármaco.
Las complicaciones del empleo de opioides por vía epidural son:
- Depresión respiratoria. Aparece sobre todo con el empleo de morfina, debido a su difusión cefálica y a una
baja liposolubilidad, lo que determina una insuficiencia respiratoria de aparición tardía, entre 2 y 15 horas, y
obliga a una vigilancia estrecha. Tratamiento con naloxona intravenosa
- Náuseas y vómitos, en incidencia similar a la administración intravenosa
- Prurito. Se localiza con más frecuencia a nivel facial. De mecanismo desconocido ya que no guarda relación
con la liberación de histamina, por lo que el tratamiento con antihistamínicos no siempre hace desaparecer el
prurito. Se produce respuesta favorable con la administración de naloxona intravenosa
- Retención urinaria. Dado que la formación de globo vesical puede tener graves consecuencias, es muy
importante vigilar su aparición y, si es necesario, realizar sondaje evacuador
Bloqueo subaracnoideo, raquídeo o espinal
La punción se realiza por debajo de L1-L2 para evitar el riesgo de lesión medular. Se atraviesa el espacio
epidural y se punciona la duramadre para acceder al espacio subaracnoideo, donde se inyectarán los fármacos
junto al LCR.
Los anestésicos locales que se emplean en el bloqueo espinal, pueden ser preparados para su aplicación en
forma de soluciones hipobáricas, isobáricas e hiperbáricas. La baricidad del anestésico local es lo que determina
el tiempo de latencia, duración y difusión, siempre y cuando la posición del paciente se mantenga constante
después de haber aplicado el bloqueo espinal. Las soluciones hiperbáricas tienen un tiempo de latencia corto,
una mejor difusión pero menor duración de su efecto. En las hipobáricas el tiempo de latencia es prolongado,
su difusión es limitada pero la duración de su acción es mayor. Las soluciones isobáricas tienen características
intermedias en latencia, difusión y duración, en comparación a las hiperbáricas e hipobáricas.
El uso de opioides por vía espinal para el tratamiento del dolor postoperatorio constituye una de las terapias
farmacológicas más empleadas en la actualidad ya que produce analgesia sin la afectación motora ni vegetativa
que producen la mayor parte de los anestésicos locales. El mecanismo de acción con respecto a los anestésicos
locales se diferencia en la selectividad de la analgesia y en la existencia de una difusión cefálica de los opioides
en el LCR, por lo que el nivel de la analgesia no depende del nivel de inyección. La biodisponibilidad por vía
subaracnoidea en LCR es absoluta, mientras que por vía epidural solo una pequeña proporción pasa al LCR y el
resto pasa muy rápidamente a la sangre a través de los plexos epidurales.
Ventajas del bloqueo subaracnoideo, raquídeo o espinal:
- es una técnica que ofrece menos dificultades para su aplicación en comparación con el bloqueo epidural, ya
que solo hay que realizar una punción, no se coloca un catéter
- la dosis de fármacos que se requieren son mucho menores por lo que la incidencia de toxicidad sistémica es
muy baja
- el tiempo de latencia es muy corto
- la calidad de la analgesia y bloqueo motor es mejor
- el nivel del bloqueo es más controlable y predecible
Inconvenientes del bloqueo subaracnoideo, raquídeo o espinal:
- mayor incidencia de hipotensión arterial
- duración del bloqueo limitada ya que no existen catéteres para técnicas de bloqueo espinal continuo
- posibilidad de que el paciente tenga cefalea postpunción dural, aunque con las nuevas agujas espinales,
llamadas de “punta de lápiz”, la incidencia de esta complicación es mínima
3.2. técnicas de neuromodulación
La estimulación medular de los cordones posteriores es un procedimiento intervencionista, basado en la
colocación de unos electrodos intraespinales, en contacto con la región medular que se quiere estimular,
conectados a un generador de corriente implantado, a modo de marcapasos. La corriente eléctrica producida
estimula los cordones posteriores y bloquea la trasmisión del dolor. Su indicación fundamental es el tratamiento
del dolor neuropático refractario a todos los tratamientos.
4. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS ANALGÉSICOS
4.1. vía oral (vo)
Ventajas:
- indolora
- cómoda para el paciente
- económica, ya que no necesita ningún aparato ni dispositivo para administrarse.
Inconvenientes:
- efecto del primer paso hepático
- variabilidad en la biodisponibilidad del fármaco
- prolongación del periodo de latencia por disminución de la absorción del fármaco en estados de retraso en el
vaciamiento gástrico o disminución del peristaltismo
- no emplear esta vía si existe disminución del nivel de conciencia o no se puede asegurar la integridad de los
reflejos protectores faríngeos
4.2. vía suBlingual (sl)
Ventajas:
- evita el primer paso hepático
- rapidez de acción ya que las venas sublinguales desembocan en la vena cava superior y el fármaco se
distribuye rápidamente por el torrente sanguíneo.
- gran desarrollo en los últimos años para el tratamiento del dolor irruptivo
Inconvenientes:
- requiere la integridad de los reflejos laríngeos
- biodisponibilidad variable
4.3. vía transmucosa oral (tmo)
La vía transmucosa, desarrollada hace más de una década, tiene especial importancia en el manejo del paciente
que presenta episodios de dolor incidental o irruptivo. El fentanilo (CFOT), por su alta liposolubilidad, pasa a
través de la mucosa oral rápidamente.
Ventajas:
- la absorción por esta vía se salta el primer paso de metabolismo hepático
- biodisponibilidad mayor cuando se compara con la administración oral del medicamento
- su rápido inicio de acción y la corta duración de su efecto asociado con la gran distribución en los tejidos
hace que sea el medicamento de elección para manejo de dolor incidental o irruptivo
- la población pediátrica se puede beneficiar debido a la facilidad de administración
Inconvenientes:
- es necesario frotar el palito en la mucosa oral y no tragar la saliva que genera su succión. Si esto ocurre,
mucha de la acción se deberá a su absorción digestiva más que mucosa por lo que su acción puede
presentar picos que varíen de un paciente a otro y la acción será relativamente prolongada
4.4. vía rectal (vr)
La morfina, hidromorfona, oxicodona, metadona, codeína y el tramadol son los opioides utilizados por vía rectal.
Ventajas:
- la absorción no se ve afectada por la disminución de la motilidad intestinal
- puede administrarse en pacientes con disminución del nivel de conciencia
- es útil en el tratamiento del dolor en niños
- no se presentan efectos secundarios gastrointestinales
Inconvenientes:
- gran variabilidad de la absorción en los distintos pacientes
- retraso en la aparición de la analgesia y, en ocasiones, no se alcanza una analgesia suficiente
- poca aceptación cultural
- contraindicada si enfermedad ano rectal, fístulas o abscesos perineales y diarrea
4.5. vía nasal (vn)
Es una vía de administración transmucosa. Los fármacos pueden administrarse con spray nasal, gotas nasales,
hisopos saturados con el fármaco o con nebulizador. El fentanilo, meperidina, diamorfina y butorfanol se emplean
por vía intranasal.
Ventajas:
- rápida instalación del efecto, el fármaco alcanza las venas capilares submucosas e ingresa rápidamente a la
circulación sistémica
- es una técnica no invasiva con buena aceptación por el paciente
- evita el primer paso hepático
- se puede utilizar en pacientes con disminución del estado de consciencia
- no es imprescindible la integridad de los reflejos faríngeos
Inconvenientes:
- la absorción puede estar afectada por la variabilidad de la vascularización de la mucosa nasal, su perfusión
sanguínea y condiciones patológicas intranasales existentes
- el fármaco debe ser tanto hidrosoluble como liposoluble para pasar a través del moco y alcanzar la mucosa
nasal. Esto hace que la absorción de drogas vía nasal sea compleja
4.6. vía transdérmica (td)
La mayoría de los sistemas de transporte consisten en películas con una superficie definida la cual libera el
fármaco a través de la piel intacta a una velocidad previamente establecida. Son conocidos como sistemas
TTS, por el acrónimo inglés de Transdermal Therapeutic System, y como STT, acrónimo en español de Sistema
Terapéutico Transdérmico. Fentanilo y buprenorfina son los fármacos opiaceos comercializados para esta vía.
Ventajas:
- no requieren la colaboración del paciente ni le ocasiona molestias
- no es necesario que el paciente esté consciente
- evita el primer paso hepático, ofreciendo mayor biodisponibilidad
- no dependen de una función gastrointestinal adecuada y se puede emplear en pacientes con reposo digestivo absoluto
- no requieren un equipamiento especial
- permiten reducir la frecuencia de administración
- niveles plasmático más estables
Inconvenientes:
- la absorción de medicamentos puede variar de acuerdo con diferentes factores como el uso de diferentes
vehículos, la integridad de la piel, la extensión de cualquier inflamación en la piel, edad, diferencias raciales y
la permeabilidad en las diversas áreas del cuerpo.
- prolongado período de latencia (entre 12 y 16 horas) hasta alcanzar concentraciones plasmáticas analgésicas
- tarda en eliminarse una vez retirado el parche, lo que puede ocasionar una prolongación del efecto y riesgo
de sobredosificación
- la hipertermia y el calor aumentan la absorción del fármaco
- riesgo de reacciones alérgicas locales
Debido al hecho de que muchos principios activos no se pueden absorber a través de la piel a una velocidad
lo suficientemente elevada como para alcanzar concentraciones terapéuticas, se han estudiado una serie de
sistemas para disminuir la resistencia a la penetración que ofrece el estrato córneo de la piel, como son el
empleo de profármacos, el empleo de promotores de la absorción y el empleo de la iontoforesis.
La iontoforesis es una técnica de administración transdérmica de fármacos ionizables, mediante la cual las
moléculas cargadas eléctricamente son desplazadas a través de la piel por un campo eléctrico externo. Utiliza
la energía continua o galvánica para transportar iones a través de los tejidos hasta 1 cm de profundidad.
Se aplica una corriente eléctrica producida por un generador sobre unos parches dérmicos, con el fármaco
correspondiente previamente cargado. La terapia dura unos 20 minutos cada día, en unas 20 sesiones.
Son muchos los fármacos analgésicos susceptibles de ser administrados por iontoforesis. Desde hace años
se están utilizando anestésicos locales como la lidocaína, antiinflamatorios no esteroideos como diclofenaco,
aceclofenaco, indometacina, salicilato de lisina, esteroides como la dexametasona y la metilpednisolona y
fármacos para el tratamiento del dolor neuropático como la guanetidina y la clonidina. Recientemente se ha
desarrollado un sistema para la administración de fentanilo vía transdérmica que utiliza la iontoforesis a través de
un dispositivo de un solo uso y fácilmente administrable.
4.7. vía suBcutánea (sc)
Los analgésicos que se pueden infundir por vía subcutánea son el ketorolaco, tramadol, meperidina, morfina,
fentanilo y metadona.
Ventajas:
- es una vía cómoda y poco dolorosa para el paciente
- es de fácil manejo, tanto en la colocación como en el mantenimiento por los familiares y cuidadores
- tiene pocos efectos secundarios y complicaciones
- no precisa hospitalización
- favorece el cuidado del paciente en su domicilio siguiendo la propuesta de la OMS
- mejora la autonomía y calidad de vida del paciente
- permite un buen control sintomático en la mayoría de los casos
- la incidencia del desarrollo de tolerancia e intoxicación aguda por opiáceos es baja
- presenta la posibilidad de administrar diferentes fármacos
- permite administración en bolos y en infusión contínua mediante infusores con ritmos de infusión
preestablecidos
- permite hidratación del paciente (Hipodermoclisis: administración subcutánea de grandes volúmenes de
líquidos, entre 500 y 1500 ml al día)
Inconvenientes:
- está contraindicada en edema generalizado, shock periférico, estados de hipoperfusión o vasoconstricción
periférica, coagulopatías e infecciones repetidas en el punto de inserción de la aguja
- máximo volumen que permite la infusión en bolo es de 2 ml/h
- las complicaciones que suele presentar la vía subcutánea son de tipo local: eritema, endurecimiento o
infección local. Otra posible complicación es la salida accidental de la aguja
4.8. vía intramuscular (im)
Ventajas:
- se suele usar esta vía para la administración de sustancias que serían irritantes por vía oral
- puede ser útil en el contexto de una emergencia prehospitalaria en la que no se puede conseguir una vía
intravenosa rápidamente
Inconvenientes:
- debido a la variabilidad de perfusión del tejido muscular, la absorción es errática y poco predecible
- contraindicada en pacientes anticoagulados
4.9. vía intravenosa (iv)
Ventajas:
- inicio de acción rápido
- evita el primer paso hepático
Inconvenientes:
- rápida eliminación del fármaco, la duración de la analgesia es relativamente corta, por lo que para mantener
las concentraciones terapéuticas será necesaria la administración de bolos repetidos o bien la colocación de
sistemas de infusión continua
- la canalización de una vía intravenosa es un procedimiento doloroso
- mayor probabilidad de efectos adversos al utilizar esta vía
4.10. vía epidural y vía intradural, raquídea, suBaracnoidea o intratecal
Como ya se ha visto en el apartado de bloqueos nerviosos, la vía epidural consiste en la inyección de fármacos
en el espacio epidural, y la vía intradural en la inyección de fármacos en el espacio subaracnoideo. Sus ventajas
e inconvenientes se encuentran en el apartado de técnicas intervencionistas.
5. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
5.1. oBJetivos generales
Los objetivos generales de las medidas no farmacológicas son prevenir y disminuir la intensidad del dolor, aumentar
el umbral de tolerancia, romper el círculo malestar-dolor-malestar y a su vez reforzar la autoestima y autonomía.
Los tipos de intervenciones van desde el consejo de medidas físicas hasta medidas psicológicas de
afrontamiento. Tendremos en cuenta la influencia ejercida por factores emocionales, conductuales, culturales,
sociales, así como espirituales, en su sentido más transcendental.
En el proceso de cuidar y dentro de las competencias enfermeras, se incluye tanto la prevención del dolor, como
la promoción de la salud y el autocuidado.
El tratamiento no farmacológico suele ser complementario al tratamiento farmacológico, y en la mayoría de los
casos en un tratamiento combinado y multidisciplinar. La evidencia científica avala muchos de los procedimientos
utilizados y no deben despreciarse.
El dolor debe abordarse desde una perspectiva biopsicosocial y espiritual, donde todos los aspectos: físicos,
psicológicos y emocionales del dolor son importantes, así como el sentido espiritual del problema. (Figura 10).
Figura 11. Abordaje hologístico del dolor
Figura 10. Valoración multidimensional del dolor
Alim
entación
Nutrición
Hig
iene
em
ocio
nal
Relajac
ión visu
al
Expresión creativa
Arte
MAC:
Terapia complementariaGrupos de apoyo
Meditación
Ejercicio físico
Comunicación
Counselling
Sentido del humor
Reir
Autoay
uda
Ate
nció
n es
pirit
ual
Física
Espiritual Social
Psicológica
Por tanto el abordaje del dolor debe ser de tipo holístico
donde las perspectivas de abordaje son globales
(Figura 11).
Existen múltiples modalidades de intervención no farmacológicas (Tabla 1)
Tabla 1. Modalidades de intervención no farmacológica
Modalidades de
intervención no
farmacológicas
AcupunturaReflexoterapiaAromaterapiaMúsicoterapiaMasajeTerapia ocupacionalHipnosisConsolarShiatsu (presión con los dedos)RisoterapiaBuena comunicación y counsellingRelajación y “guided imagery”FitoterapiaTENSBiofeedback
Las terapias no farmacológicas pueden ser:
Biológicas
- Hierbas, alimentos, suplementos dietéticos
Biomecánicas
- Masaje, osteopatía, quiropráctica
Estilos de vida
- Dieta, ejercicio, cuidado del entorno
- Meditación, visualización, juegos, lectura
Bioenergéticos
- Acupuntura, Reiki, tacto terapéutico
Las Terapias Psicológicas son importantes ya que ayudan a modular el dolor, a aprender a afrontarlo y
modificar los aspectos emocionales negativos relacionados con el dolor:
- Técnicas mente-cuerpo (activas)
- Auto-hipnosis,
- Imaginación (“Guided imagery”) Representaciones cosas reales o irreales para evocar en el presente
(evocación pensamientos y emociones positivas)
- Relajación y Meditación
- Biofeedback
- Yoga
- Tai-Chi: Movimientos lentos + respiración + meditación
- Terapia cognitivo-conductual
En una encuesta realizada a 363 médicos del dolor en el año 2001 se preguntó sobre la utilización de
tratamientos complementarios y la frecuencia de utilización cuyos resultados se reflejan en la Tabla 2:
Desde el punto de vista de la enfermería, muchos de estos procedimientos no farmacológicos completan
la intervención y pueden ser directamente aplicados, y evaluados sus resultados. Este tipo de cuidados e
intervenciones específicos plantean a la enfermera un potencial de atención directa con el paciente en el
quehacer diario
Proporción que declaró utilizarlo o remitir a sus
pacientes
Proporción que declaró
conocimientos suficientes para
discutirlo con sus pacientes
Proporción que consideró el
tratamiento una práctica médica
legítima
Asesoramiento/Psicoterapia 0,81 0,59 0,89Aplicaciones electromagneticas (TENS, imanes)
0,77 0,65 0,84
Ejercicio de intervención 0,72 0,59 0,80Acupuntura 0,69 0,70 0,84Biofeedback 0,66 0,62 0,83Medicina de conductas 0,62 0,57 0,78Prescripción dietética 0,59 0,33 0,71Técnicas de respuesta de relajación
0,50 0,43 0,61
Terapia de manipulación (no quiropráctica)
0,46 0,49 0,52
Hipnoterapia 0,45 0,38 0,64Quiropráctica 0,40 0,44 0,55Meditación 0,31 0,36 0,45Oración y dirección espiritual 0,27 0,23 0,31Medicina natural / Botánica 0,19 0,18 0,27Tai Chi 0,18 0,17 0,21Arteterapia 0,14 0,14 0,31Homeopatía 0,13 0,17 0,18Megavitaminas 0,13 0,18 0,16Ecología clínica / Medicina ambiental
0,12 0,14 0,30
Terapia neural 0,11 0,11 0,13Aromaterapia 0,04 0,09 0,06Qi Gong 0,04 0,04 0,06
Tabla 2. Resultados de la encuesta sobre uso y frecuencia de los tratamientos complementarios en pacientes con dolor
5.2. prevención del dolor yatrogénico, durante las técnicas o cuidados de enFermería
Debemos aceptar que algunos cuidados generan dolor. Puede aparecer dolor desencadenado por la propia
intervención enfermera, por ejemplo en un problema de carácter agudo, de naturaleza nociceptiva que se
superpone, en ocasiones, a un dolor de fondo ya existente. Todas las enfermeras han vivido situaciones en las
que son testigos del malestar, sufrimiento, y miedo anticipado o de la oposición del paciente al cuidado o técnica
a realizar, motivado por la experiencia previa de dolor, o por el recuerdo de esta práctica en alguien cercano a él.
Podríamos diferenciar tres tipos de dolor provocado por los cuidados:
•Dolorprovocadoporuncuidadoqueencircunstanciasnormalesnoseríadoloroso:
(como por ejemplo el aseo o la movilización). Aquí hacemos especial hincapié en los pacientes ancianos y
dependientes. En estos casos encontramos dolor por la movilización, además de los dolores neuropáticos
(pasar la esponja por una zona lesionada), y los dolores psicológicos ligados a la falta de intimidad y a la
pérdida de autoestima. Cuanto más rutinarios sean estos cuidados mayor riesgo de llevarlos a cabo sin
preparación ni preámbulos, motivo que aumentarán el disconfort del paciente.
•Dolorprovocadoporlastécnicasintervencionistas:
(como por ejemplo la canalización de una vía periférica).
•Dolorinducidoporlostratamientos:
(como por ejemplo la radioterapia).
Intervenciones enfermeras que provocan dolor
Esta lista no es exhaustiva y depende de los cuidados prestados en cada Unidad o entorno asistencial. A modo de
ejemplo citamos los más habituales:
- Punción venosa o arterial
- Inyección intramuscular o subcutánea
- Punción para determinar la glucemia capilar
- Retirada de apósitos adhesivos
- Movilizaciones (para cambios posturales, etc.)
- Apiraciones nasofaríngeas
- Colocación de sondas
- Extracción de fecalomas
- Cura de heridas (la limpieza y cura de heridas de los quemados es de las más dolorosas)
- Retirada de puntos
- Colocación de vendajes (elástico-funcionales, compresivos, férulas, etc.)
Esto significa que en el entorno del cuidado podemos producir dolor o malestar que deberemos minimizar y
prevenir, en la medida de lo posible, con una mejor calidad en nuestras intervenciones y una buena comunicación
con el paciente.
Factores que influyen en la vivencia dolorosa
Es necesaria una reflexión del equipo para tomar conciencia y prevenir el dolor relacionado con los cuidados
enfermeros o con los actos médicos. Algunos aspectos a tener en cuenta pueden ser: el tomarse un tiempo para
recapacitar sobre el material que debemos elegir y que mejor se adapte en cada situación (forma, calibre...),
sobre nuestra propia destreza con la técnica a realizar, o la consideración de permitir la presencia de personas
del entorno del paciente que puedan ayudar a crear un clima de confianza más propicio (acompañante, miembro
de la familia, etc.)
Factores que pueden influir en la percepción del dolor:
- Naturaleza de la intervención: si es curativa o sintomática
- Cultura del paciente
- Edad psicológica del paciente
- Creencias del paciente sobre la terapéutica propuesta
- Comprensión del acto al que es sometido
- Duración y la destreza del profesional que realiza la técnica
- Entorno en el que se desarrolla
- Experiencias dolorosas previas
Aspectos útiles para disminuir en lo posible las consecuencias dolorosas derivadas de la
implementación de un cuidado
Ante una persona con dolor, o antes de realizar una intervención dolorosa, es aconsejable:
• Minimizar la ansiedad anticipatoria
Determinar lo que el paciente sabe a cerca de la técnica y qué es lo que desea saber (detalles sobre la
técnica, material, duración, momento en el que se le va a realizar...). Pero no hay que olvidar que un exceso
de información puede ser igual de perjudicial que una ausencia de la misma. Por esto es muy importante
determinar qué es lo que necesita saber y cómo se le debe informar.
• Identificar factores desmotivadores y motivadores para el paciente
Observar los comportamientos y las actitudes, las reacciones ante la técnica, congruencia entre lo que
nos dice y lo que nos muestra. Identificar tanto las dificultades del paciente (falta de fuerza, motivación,
conocimientos, recursos) como los aspectos en su interacción con el dolor, que le aporten sensación de
seguridad (palabras, gestos, información…).
• Implicar al paciente en la planificación del cuidado y de su desarrollo en la medida de lo posible
Buscar la colaboración del paciente, haciéndole partícipe de la planificación del cuidado en la medida de lo
posible: negociando las modalidades del cuidado, pidiéndole su colaboración directa o la de un familiar o
acompañante para su acomodación y colocación en una postura antiálgica antes, durante y después de la
técnica, analizando con él las sensaciones que experimenta.
• Buscar siempre una comunicación eficaz
En los cuidados a los pacientes que no pueden hablar, buscaremos la mejor forma de comunicación posible.
Por ejemplo, una persona con deterioro cognitivo importante puede vivir el dolor con mayor sufrimiento por los
problemas de comunicación.
• Preparación del material necesario que vamos a necesitar
Organizar el cuidado o la técnica antes de su realización:
- Preparando todo el material necesario y reagrupándolo.
- Planificar con tiempo suficiente.
- Previendo la ayuda de un compañero si hiciera falta.
- Previendo la colocación correcta del paciente.
- Considerando el impacto que le puede provocar al compañero de cuarto presenciar la técnica.
- Sabiendo cómo consolarle.
Cómo prevenir el dolor durante la técnica o cuidado
- Proporcionar confort y confianza al paciente identificando la mejor manera de conectar con él.
- Proporcionar un entorno lo menos agresivo posible: ruido, luminosidad, olor...
- Satisfacer sus necesidades fundamentales antes de comenzar la técnica (que beba agua, que vaya al baño,
retirar la ropa si precisa...)
- Aconsejar al paciente respire profundamente, ampliamente, o por el contrario bloquear la respiración;
asociarlo a la relajación, al tacto y al masaje.
- Explicarle las fases del proceso.
- Favorecer la expresión de las creencias y la ansiedad evaluándolas a lo largo del proceso.
- Escuchar activamente y emplear fuentes de comunicación tanto verbal como no verbal (silencio,
reformulación, palabras, respeto del espacio vital...)
- Detener la técnica si fuera necesario, pero sin alargar excesivamente el tiempo de la misma, y prever el
empleo de medidas farmacológicas analgésicas previas si fuera posible.
- Utilizar la manera más óptima de finalizar la técnica (palabras, miradas afectivas, contacto físico...).
Cómo prevenir el dolor después de la técnica o cuidado
- Ayudar al paciente a verbalizar cómo ha vivido el cuidado.
- Instalarle en una posición confortable.
- Darle un tiempo para recuperarse antes de comenzar con otra técnica, o abandonar la sala.
- Comunicarle el resultado de la técnica tan pronto como sea posible.
- Comunicarle lo que favoreció el buen progreso de la técnica y lo que le provocó el dolor y preverlo si la
técnica requiere ser repetida.
5.3. identiFicación del proBlema para intervenir
Nuestra disciplina utiliza una metodología de trabajo, que consta de una valoración enfermera (por patrones
funcionales de salud, o por necesidades), que nos llevará a la identificación del problema (diagnósticos
NANDA), nos marcaremos un objetivo (Nursing Outcomes Classification-NOC) que nos llevará a seleccionar
las intervenciones (Nursing Interventions Classification-NIC) más adecuadas para conseguir dichos resultados.
Teniendo siempre una visión integrada y holística del ser humano
El gran impacto del dolor crónico en nuestra sociedad, hace que su alivio sea un reto para la Enfermería.
Dos son las etiquetas diagnósticas NANDA más relacionadas con este problema:
- el dolor agudo
- el dolor crónico
Pero entendemos que esa forma holística del cuidado, hace que no sean solo éstos los identificados, sino otros
como: Temor, Desesperanza, Deterioro del patrón del sueño, etc.
Según Johnson M y cols. en su obra de interrelaciones NANDA,NOC,NIC, establece como intervenciones
principales las siguientes:
1. DdE: Dolor agudo
NIC principales:
- Asistencia en la analgesia controlada por el paciente
- Manejo de la medicación
- Manejo del dolor
- Administración de analgésicos
- Sedación consciente
2. DdE: Dolor crónico
NIC principales:
- Control del humor
- Manejo del dolor
- Acuerdo con el paciente
- Manejo de la medicación
- Aumentar el afrontamiento
- Modificación de la conducta
- Reestructuración cognitiva
5.4. selección de las intervenciones nic más adecuadas para el tratamiento del dolor
no Farmacológico
La enfermera debe seleccionar las intervenciones (NIC) más adecuadas para el tratamiento del dolor no
farmacológico, entre las cuales están las siguientes:
- MANEJO DEL DOLOR (NIC.1400)
Definición
Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente”.
Las actividades señaladas dentro de este NIC, entre más de una treintena, son por ejemplo:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, característica, aparición/duración,
frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes (ver capítulo de valoración de
dolor y sus herramientas para medirlo)
- Observar claves no verbales o gestos de malestar, en aquellos que no puedan comunicarse.
- Asegurarse de que la persona recibe los cuidados analgésicos correspondientes
- Ayudar al paciente y a la familia/cuidador a proporcionar apoyo
- Utilizar un método de valoración adecuado que permita el adecuado seguimiento de los cambios en el dolor y
que ayude a reconocer los desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe, llevar un diario…)
- Controlar los factores ambientales que influyen en la respuesta a las molestias o dolor, como la temperatura
de la habitación (alrededor de 22º-24ºC), el ruido (mejor entornos sin ruidos y tranquilos), la iluminación (no
exagerada, ni molesta)…
- Proporcionar el alivio óptimo del dolor mediante los analgésicos prescritos. Aquí adquiere gran importancia la
enseñanza individual del paciente por parte de la enfermera.
- Utilizar medidas de control de dolor antes de que sea severo. La respuesta al tratamiento o cuidado, cuando
el dolor es intenso, es menor. Queremos decir que se responderá al dolor antes de que aparezca, es decir,
previniéndolo, si es posible, o en el momento en el que la valoración continuada del paciente nos aporte el
primer síntoma.
- Fomentar periodos de descanso/sueño adecuado que faciliten el alivio del dolor. El ritmo de vida saludable
facilita el control del dolor, la regularidad y hábitos de vigilia/descanso es necesario.
- Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (retroalimentación, estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea, hipnosis, relajación, imaginación guiada, musicoterapia, distracción, terapia de juegos, terapia
de actividad, acupresión, aplicación de frío/calor, y masajes) antes, después y durante el momento del dolor
(si fuera posible) y junto a otras medidas de alivio del dolor.
- Considerar remitir al paciente y a su cuidador, si fuera necesario, a un grupo de autoayuda y otros recursos
existentes, donde se facilite la expresión, y/o realizar terapias compartidas (p.ej. Arteterapia, musicoterapia,
relajación, meditación, etc)
- CONTACTO TERAPÉUTICO (NIC. 5465)
Definición
De acuerdo con el campo universal de salud, buscar la manera de trabajar como instrumento de influencia en la
curación y utilizar la sensibilidad natural de las manos para centrar y dirigir el proceso de intervención.
Dentro de este tipo de intervención se encuentra la técnica complementaria de Reiki.(Ver el apartado de las
Terapias Complementarias al final de este capítulo)
- APLICACIÓN DE FRÍO/CALOR (NIC. 1380)
Definición
Estimulación de la piel y tejidos subcutáneos con calor o frío con el fin e disminuir el dolor, espasmos musculares
o inflamación.
Antes de realizar la intervención debemos tener en cuenta que no existan contraindicaciones como disminución
de la circulación, pérdida de sensibilidad o disminución de la capacidad de la comunicación, así como evitar el
daño debido al cambio de temperatura.
El calor. El empleo del calor se remonta a tiempos primitivos. En la actualidad, se realiza mediante modernos
aparatos y técnicas. El cuerpo responde a la acción del calor seco o húmedo produciendo una vasodilatación de
los vasos sanguíneos, facilitando la permeabilidad de los capilares, con lo que se produce un mejor intercambio
de oxígeno y nutrientes entre los tejidos y el sistema circulatorio, así como una eliminación más rápida de los
productos de desecho que pueden causar molestias en determinadas zonas.
1. Aplicaciones del calor para uso terapéutico:
- Produce vasodilatación y aumento de la circulación.
- Ablanda exudados.
- Aumenta el drenaje del pus, en las heridas.
- Relaja los tejidos.
- Aumenta la temperatura.
- Acelera el metabolismo.
- Relaja el espasmo muscular.
2. ¿Donde actúa?:
Sobre el sistema nervioso los estímulos calientes de poca duración aumentan la sensibilidad y los de larga
duración la disminuyen, produciendo sedación y analgesia.
A nivel muscular el calor va a producir una relajación muscular, es antiespasmódico y hace desaparecer la
fatiga, disminuye la excitabilidad, aumenta la elasticidad muscular y disminuye el tono.
El calor puede ser útil para combatir la rigidez, para que sea más fácil levantarse por la mañana o hacer
ejercicio.
3. ¿Cómo aplicarlo?:
- En baño tibio con agua, de 37º a 46º, de 10 a 20 minutos.
- De forma local con: esterilla eléctrica, compresas calientes, bolsas de agua caliente. Las aplicaciones
de calor local, tienen que hacerse durante breves espacios de tiempo (10 a 20 minutos), ya que una
aplicación de más de una hora, conduce a la tumefacción del tejido sobre el que se aplica.
- En baño de parafina, que usa cera derretida y aceite mineral.
El frío. La crioterapia es una modalidad de termoterapia superficial que se basa en la aplicación del frío local
como agente terapéutico. El efecto analgésico de la crioterapia se fundamenta en algunos cambios que se
evidencian a nivel de la electrofisiología neuromuscular. Es uno de los medios más utilizados para reducir la
inflamación y aliviar el dolor tanto en lesiones traumáticas agudas, como post-quirúrgicas, edemas y contracturas
musculares.
1. Aplicaciones del frio para uso terapéutico:
Ayuda a reducir la inflamación y a aliviar los espasmos musculares.
2. ¿Cómo aplicarlo?
Existen diversas maneras para aplicar el frío, incluyendo compresas frías, bolsas con hielo y hasta el uso de
una bolsa de vegetales congelados (guisantes).
- Nunca aplicarlo directo sobre la piel (lesiona tejido cutáneo por quemadura), se aconseja proteger con un
paño o toalla.
- Tiempo de aplicación 10’( más de 10’ seguidos, no es efectivo), varias veces al día.
- ENSEÑANZA: ACTIVIDAD/EJERCICIO PRESCRITO (NIC. 0560)
Definición
Preparar al paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.
Esta intervención enfermera se compone de diversas actividades como:
- Antes de empezar, evaluar el nivel de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio prescrito del paciente.
- Informar al paciente del propósito y beneficios de la actividad/ejercicio prescrito:
LOS EJERCICIOS SIEMPRE SE AJUSTARÁN A
EDADCONDICIÓN
FÍSICAPATOLOGÍA
El ejercicio mejora los trastornos de la movilidad, mejora la rigidez, aumenta la temperatura, aumenta la
resistencia cardíaca-respiratoria, aumenta la fuerza muscular, mejora la flexibilidad y el equilibrio y evita las
caídas.
La condición física es importante; se empezará con una fase de calentamiento de diez minutos de duración y
posteriormente se realizaran los ejercicios suaves, lentos, progresivos, inspirando y espirando, siempre hasta el
punto de dolor y sin forzar y se acabará con una fase de estiramientos.
Serán ejercicios personalizados, según la patología que presente el paciente. La duración del ejercicio será de
unos 30 minutos, 3 veces a la semana y se irá aumentando según la tolerancia. Se puede aplicar calor/frio para
disminuir el dolor, el espasmo muscular y la inflamación, si apareciera.
Otras intervenciones NIC relacionadas con la Terapia de Ejercicios son: movilidad articular, equilibrio,
deambulación y control muscular que se ponen en práctica con una serie de ejecicios físicos específicos:
- Ejercicios de estiramiento:
La respiración debe ser lenta, rítmica y controlada.
Todos estos ejercicios deben ser personalizados, tanto para cada deporte, como para la vida cotidiana, o para las
patologías como artrosis, enfermedades reumáticas, de la columna lumbar, etc.
¿Por qué hacerlos?:
Para eliminar la tensión del cuerpo y de la mente y conseguir:
- Reducir la tensión muscular y relajar el cuerpo
- Mejorar la coordinación de movimientos y aumentar la posibilidad de movimiento
- Mejorar y agilizar la circulación
- Facilita las actividades deportivas, correr, esquiar, tenis, nadar, bici
¿Cuándo hacer estiramientos?:
- Antes y después de actividad física o deportiva (hay estiramientos específicos para cada deporte)
- Al levantarnos
- En el trabajo
- Después de estar un rato sentados o levantados
- Cuando nos sentimos tensos
- En cualquier momento del día
Si el dolor es articular, como por ejemplo en la artritis, se recomendara:
• Ejercicios de estiramiento
• Hidroterapia (baños tibios)
• Calor o frío
Si el dolor es muscular:
• Ejercicios de estiramiento
• Caminar (paso ligero, 30’ o más al día)
• Excursiones
• Montar en bici
• Nadar
• Ejercicios aeróbicos (baile aeróbico)
• Tenis
ESTIRAMIENTOS DE LA COLUMNA CERVICAL y LUMBAR
Columna cervical:
Flexión lateral. Frente a un espejo, para controlar mejor la postura, de pie o sentados: inclinar la cabeza hacia un lado como para tocar el hombro con la oreja. La mano derecha tras la espalda y la mano izquierda hacía el lado que inclinamos la cabeza, para que nos ayude a mantener la postura.
Aguantar 20 segundos y repetir hacia el otro lado
Inclinación. Frente a un espejo, de pie o sentados: inclinar la cabeza llevando la barbilla hacia la clavícula. Ayudarse con la mano de ese mismo lado, la otra mano estará detrás de la espalda.
Aguantar 20 segundos y repetir hacia el otro lado
Flexión.Frente a un espejo, de pie o sentados: manos un poco más arriba de la nuca. Doblar el cuello llevando la barbilla hacia el pecho.
Aguantar 20 segundos
2.1.
3.
Columna lumbar:
- HIGIENE POSTURAL
La higiene postural significa realizar las tareas cotidianas con posturas correctas que previenen y reducen la
carga en las articulaciones, principalmente en la columna vertebral, y ayudan a reducir y aliviar el dolor durante
las actividades de la vida diaria.
Los principios de la protección de las articulaciones son:
- Pedir ayuda cuando sea necesario
- Equilibrar el reposo con la actividad
- Ser más consciente de las posiciones del cuerpo
- No permanecer en una sola posición durante mucho tiempo
- Escuchar a su cuerpo: si aumenta el dolor durante una actividad o ejercicio, entonces significa que está
sobrecargando sus articulaciones.
- Simplificar el trabajo para ahorrar energía
- Use las articulaciones y los músculos más grandes/más fuertes
- Distribuir el peso en múltiples articulaciones
MEDIDAS POSTURALES y RECOMENDACIONES PARA UN BUEN AUTOCUIDADO:
1. Posición en la cama:
Debemos elegir un colchón de dureza media.
Las almohadas no deben ser demasiado alta para evitar tener el cuello inclinado
Estos ejercicios sirven para mantener bien elongada la musculatura, evitar acortamientos y contracturas.
Tumbados boca abajo: arquear la espalda hacia atrás
apoyándonos en los codos o en las manos, según cuanto nos inclinemos.
BIEN MAL
Tumbados boca arriba: llevamos las rodillas al pecho sujetándolas con las manos.
Las mantenemos lo más cerca posible al cuerpo notando.
Tumbados boca arriba: llevamos las rodillas
al pecho, desde ahí dejamos caer las piernas hacia
un lado mientras que la cabeza mira al lado contrario.
Aguantar en esta posición 20 segundos cada ejercicio
2.1. 3.
2. Posición de pie:
Repartir el peso del cuerpo en ambos pies teniendo las piernas estiradas.
Mantener la espalda recta, respetando la curvatura natural de la espalda y la cabeza con la vista al frente.
3. Posición sentado:
Apoyar los pies en el suelo y las rodillas a nivel de la cadera, respetando la lordosis lumbar.
4. Posición para levantar una carga, o transportarla:
Colocamos con los pies separados a nivel de los hombros y lo más cerca posible de la carga, agacharnos y
tomar la carga, al levantarnos mantener la cerca del cuerpo y no hacer giros con la columna con la carga en
los brazos.
BIEN MAL
5. Posición en las tareas de la vida cotidiana, domestica, en el trabajo:
Ya sea de pie o sentado hay que tener muy en cuenta la altura de la mesa y la distancia entre nosotros y la
misma para no estar inclinados, manteniendo la espalda recta.
NO NO
NO NO
SÍ SÍ
SÍ SÍ
En casa:
En la oficina:
- EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR:
Sobre todo para pacientes con artrosis y enfermedades reumáticas, que son una de las grandes patologías
que cursan con dolor
1. Columna vertebral
CUELLO: Columna cervical
a) Inclinar la cabeza hacia delante como para tocar el pecho con la barbilla. Mantener unos segundos.
b) Inclinar la cabeza hacia un lado como para tocar el hombro con la oreja. Mantener unos segundos y repetir hacia el otro lado.
c) Girar la cabeza hacia un lado y mantener unos segundos. Repetir hacia el otro lado.
d) Llevar la cabeza hacia atrás. Muy importante NO FORZAR.
ESPALDA: Columna dorsal: Columna lumbar:
2. Extremidad superior
DORSALES LUMBARES
a) Espalda recta pegada a la pared ,mantener la posición unos segundos.
a) Inclinar el tronco hacia un lado , sin forzar, aguantar unos segundos y después repetir hacia el otro lado.
b) Tumbado con las rodillas dobladas tratar de levantar los glúteos del suelo , mantener la postura unos segundos y bajar.
c) A gatas , curvar la espalda hacia arriba metiendo tripa y luego hacia abajo. Repetir varias veces.
b) Sentado girar la espalda y los hombros hacia un lado lo máximo posible, aguantar la postura unos segundos, después repetir girando hacia el otro lado.
c) Coger todo el aire que se pueda , para llenar los pulmones y mantener el aire unos segundos.
HOMBROS
a) Girar los hombros varias veces hacia delante y luego hacia atrás.
b) Brazos rectos levantados por encima de la cabeza. Empujar con los brazos hacia atrás y aguantar en esa postura unos segundos antes de bajar los brazos y volver a repetir.
c) Juntar manos por detrás de la espalda. Llevarla hacia atrás separándolas del cuerpo y mantener esa postura unos segundos.
CODOS MUÑECAS Y DEDOS
a) Con los brazos estirados a lo largo del cuerpo, doblar los codos lo máximo posible. Repetir varias veces.
a) Doblar las muñecas hacia arriba y hacia abajo lo máximo posible. Repetir varias veces y sin dolor.
b) Cerrar y abrir la misma del todo. Si no es posible, por la rigidez de los dedos, ayudarse con la otra mano.
c) Juntar la yema del dedo pulgar con la del índice, luego pulgar con corazón, anular y por último con el meñique.
d) Coger la pelota de goma y apretarla dentro de la mano. Cada vez que la apretamos hay que abrir la mano después.
b) Con los brazos a los lados del cuerpo y los codos doblados 90º. Girar los antebrazos dejando las palmas hacia arriba y luego hacia abajo. Repetir varias veces.
3. Extremidades inferiores
4.Caderas
-TERAPIA DE ENTRETENIMIENTO (NIC.5360)
Definición:
Utilización intencionada de actividades recreativas para fomentar la relajación y potenciar las capacidades
sociales.
Con actividades como las siguientes:
- Ayudar al paciente y/o familia a identificar el déficit de movilidad.
- Explorar sobre las actividades recreativas favoritas del paciente y planificar con él.
- Comprobar la respuesta emocional, física y social a la actividad recreacional.
-TERAPIA DE RELAJACIÓN SIMPLE (NIC.6040)
Definición:
Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables
como dolor, tensión muscular simple o ansiedad.
- En un ambiente tranquilo, sin luces fuertes o ruidos, ropas que no aprieten…en una postura de confort.
- Se induce a un estado de relajación, con voz suave, utilizando la respiración profunda, respiración
abdominal…e incluso imaginando situaciones que produzcan descanso, armonía y paz.
RODILLAS
a) Sentado con la espalda apoyada en la pared y las piernas estiradas, apretar las rodillas contra el suelo notando como se contraen los cuadriceps. Aguantar unos segundos.
b) Levantar una pierna con la rodilla estirada y mantenerla en el aire unos segundos Repetir con la otra pierna.
c) De pie, subir un pequeño escalón con una pierna y bajar. Repetir con la otra pierna alternado una y otra varias veces.
TOBILLOS Y DEDOS
a) Mover los tobillos en circulos, en una dirección luego en la otra.
b) Mover los pies hacia delante y hacia atrás.
c) Doblar los dedos y estirarlos.
a) Sentado en el suelo con las piernas estiradas , ir separandolas poco a poco hacia los lados hasta el máximo posible y mantener la posición unos segundos. b) Tumbado con las
piernas juntas , doblar las rodillas hacia el pecho y mantenerlas unos segundos lo más cerca posible del cuerpo.
c) De pie y sujetandose con una silla levantar cada pierna hacia atrás lo más posible.
- TERAPIA MUSICAL o MUSICOTERAPIA (NIC.4400)
Definición:
Utilización de la música para ayudar a conseguir un cambio específico de conducta, sentimientos o fisiológico.
La musicoterapia está dentro de lo considerado terapias complementarias. Deberemos tener en cuenta el interés
del paciente por la música, sus preferencias y deseos.
Evitar música estimulante después de una lesión aguda en la cabeza.
Podemos desarrollar esta actividad con la escucha de música, pero también el paciente puede tomar partido de
la terapia tocando un instrumento o cantando, si lo desea.
(Ver el apartado de Terapias Complementarias, al final de este capítulo)
- APOyO EMOCIONAL (NIC. 5270)
Definición:
Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión
Dentro de esta intervención enfermera se contemplan actividades como:
- Comentar la experiencia emocional con el paciente
- Animar al paciente a que exprese sentimientos de ansiedad, ira o tristeza
- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
- AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO (NIC.5230)
Definición:
Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el
cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Dentro de esta intervención se realizan actividades como:
- Valorar el impacto de la situación vital del paciente en su rol y relaciones.
- Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
- Favorecer las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes. Esta actividad se vería
apoyada con los grupos de autoayuda.
- Fomentar las actividades sociales y comunitarias (asistencia a clubs, balnearios, etc…)
- Tener en cuenta los éxitos que vaya teniendo.
- Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (depresión o enfado)
- Fomentar la autonomía
- Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Valorar las necesidades/deseos del paciente de apoyo social
- Instruir en técnicas de relajación.
- HUMOR (NIC.5320)
Definición:
Facilitar que el paciente perciba, aprecie y exprese lo que es divertido, gracioso o absurdo al efecto de establecer
relaciones, aliviar tensiones, liberar sentimientos de ira, facilitar la enseñanza o enfrentarse a sentimientos
dolorosos.
En esta intervención enfermera se contemplan actividades como:
- Determinar la respuesta típica del paciente al humor (risa o sonrisa)
- Discutir las ventajas de la risa con el paciente.
- Señalar la incongruencia humorística de una situación.
- Retirar barreras ambientales que impidan o disminuyan la ocurrencia de humor espontánea.
- Responder de forma positiva a los intentos humorísticos del paciente.
- MANEJO DE ENERGÍA (NIC.0180)
Definición:
Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
En esta intervención enfermera se contemplan actividades como:
- Determinar las limitaciones físicas del paciente.
- Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
- Determinar qué y cuánta actividad se necesita para reconstruir la resistencia física.
- Planificar las actividades para los periodos en los que el paciente tiene más energía.
- Evitar realizar los cuidados durante los periodos de descanso programados.
- Ayudar a realizar metas realistas
- MASAJE SIMPLE (NIC.1480)
Definición:
Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor,
inducir la relajación y/o mejorar la circulación.
Determinar contraindicaciones como: la disminución de plaquetas, deterioro de la integridad cutánea, trombosis
venosa profunda e hipersensibilidad al contacto.
Masajear con movimientos continuos, uniformes y rítmicos.
Indicar al paciente que no se levante al finalizar, hasta pasado un rato, cuando esté preparado y que lo haga
lentamente.
(Ver el apartado de Terapias Complementarias al final del capítulo)
- DISTRACCIÓN (NIC.5900)
Definición:
Enfoque intencionado de la atención para alejarla de sensaciones indeseables.
En esta intervención enfermera se contemplan actividades como:
- Animar al paciente a que elija la técnica de distracción deseada, como música, participar en una conversación
o contar detalladamente un suceso o cuento, imaginación dirigida o humor.
- Describir los beneficios de estimular una variedad de modalidades sensoriales como: la música, la televisión,
contar y la lectura.
- Enseñar al paciente a abrir y cerrar los ojos, o centrarse en un solo objeto, cuando sea el caso.
- Aconsejar al paciente que emplee la técnica, con el primer síntoma.
- POTENCIACIÓN DE LA AUTOESTIMA (NIC.5400)
Definición:
Ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía.
En esta intervención enfermera se contemplan actividades como:
- Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios
- Fomentar el contacto visual al comunicarse
- Proporcionar experiencias que potencien la autonomía del paciente.
- Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás
- Abstenerse de realizar críticas negativas y de quejarse
- Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación
- Establecer objetivos realistas para asegurarse de conseguir una autoestima más alta.
- Explorar las razones de la autocrítica
- Recompensar y/o alabar ante la consecución de objetivos
- TERAPIA ARTÍSTICA o ARTETERAPIA (NIC.4330)
Definición:
Facilitación de la comunicación por medio de dibujos u otras formas de arte.
En esta intervención enfermera se contemplan actividades como:
- Discutir la descripción de los dibujos o creaciones artísticas con el paciente, además animar al paciente a
describirlas
- Registrar la interpretación del paciente sobre el dibujo, las observaciones, expresiones, etc.
- Interpretar los aspectos más importantes del dibujo, sin sacar conclusiones antes de disponer de un historial
del enfermo completo, dibujos guía, etc.
- Valorar según literatura sobre terapia artística.
- FOMENTAR EL SUEÑO (NIC.1850)
Definición:
Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
En esta intervención enfermera se contemplan actividades como:
- Incluir el ciclo de sueño/vigilia en el plan de cuidados
- Comprobar el esquema del sueño y observar problemas que impidan conciliarlo, como dolor, miedo, ansiedad, etc.
- Ajustar el ambiente: luz, ruido, colchón, temperatura de la habitación, cama…
- Facilitar rutinas al irse a la cama, indicios de pre-sueño y objetos familiares, si procede (p.ej. en niños una
muñeca, su almohada, etc.)
- Enseñar relajación simple que induzca al sueño
- Limitar el sueño durante el día
- Baño caliente antes de dormir
- Hacer ejercicio por la tarde puede estimular y entorpecer el sueño
- Evitar bebidas y alimentos que contengan estimulantes, como el café, bebidas de cola y chocolate, y
abstenerse de consumir alcohol y tabaco
- Aproveche los alimentos y bebidas que inducen el sueño, como las que contienen triptófano y algunos tipos
de infusiones (como la valeriana)
-DAR ESPERANZA (NIC.5310)
Definición:
Facilitar el desarrollo de una perspectiva positiva en una situación dada.
En esta intervención enfermera se contemplan actividades como:
- Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca del paciente y viendo la enfermedad del paciente solo
como una faceta de la persona
- Evitar disfrazar la verdad
- Implicar al paciente en sus propios cuidados
- Destacar el mantenimiento de las relaciones, e implicar a sus seres queridos en la terapia.
- Explicar a la familia los aspectos positivos de la esperanza (p.ej. temas de conversación con sentido, que
reflejen amor y necesidad del paciente)
-MANEJO AMBIENTAL: CONFORT (NIC. 6482)
Definición:
Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
En esta intervención enfermera se contemplan actividades como:
- Limitar las visitas
- Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo
- Determinar las fuentes de incomodidad
- Proporcionar una cama limpia y cómoda
- Ajustar la temperatura ambiental, evitar corrientes, ruidos, etc.
- Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad
- En caso de dependencia severa, facilitar una posición cómoda
5.5. las terapias complementarias
La Proposición no de Ley de 11 de diciembre de 2007 utiliza el término Terapias Naturales para denominar a
un conjunto de técnicas que también son conocidas como medicinas/terapias alternativas, medicinas/terapias
complementarias, medicinas/terapias no convencionales, medicina tradicional, etc. Esto puede inducir a suponer
que estas terapias utilizan medios más naturales que la medicina convencional, cuando necesariamente esto no
es así.
Este tipo de terapias pretenden caracterizarse por considerar a la persona como un todo (enfoque holístico), en
continua interacción y cambio con el entorno, integrando aspectos físicos, espirituales, mentales, emocionales,
genéticos, medioambientales y sociales, aunque no hay que olvidar que el enfoque biopsicosocial es uno de los
aspectos que más se tiene en cuenta hoy en día en la atención sanitaria convencional.
Nosotros preferimos hablar de terapias complementarias, porque son un complemento de los cuidados
convencionales, científicamente probados y nunca una alternativa terapéutica por si solas.
Hasta hace muy poco, no se ha aplicado el baremo científico a estas terapias y aún es muy escaso el número de
estudios publicados de suficiente calidad que proporcionen un grado de evidencia sobre la efectividad de estas
terapias. Muchas de estas terapias han empezado a ser evaluadas con métodos científicos a finales del siglo XX
y son muy recientes los protocolos consensuados de evaluación para la aplicación específica a muchas de estas
terapias.
Clasificación de terapias complementarias (National Center for Complementary and Alternative Medicine – NCCAM)
1. Sistemas integrales o completos: Homeopatía, Medicina naturista, Naturopatía,
Medicina tradicional china, Acupuntura, Ayurveda.
2. Prácticas biológicas: Fitoterapia, Terapia nutricional, Tratamientos con suplementos
nutricionales y vitaminas.
3. Prácticas de manipulación y basadas en el cuerpo: Osteopatía, Quiropraxia,
Quiromasaje y Drenaje linfático, Reflexología, Shiatsu, Sotai, Aromaterapia.
4. Técnicas de la mente y el cuerpo: Yoga, Meditación, Curación mental, Kinesiología,
Hipnoterapia, Musicoterapia.
5. Técnicas sobre la base de la energía: Qi-Gong o Chi-Kung, Reiki, Terapia floral,
Terapia biomagnética o con campos magnéticos.
En nuestro país, se pone de relieve que el 95,4% de la población española conoce alguna terapia natural, siendo
las más populares: el yoga, la acupuntura/medicina tradicional china, el tai-chi, el quiromasaje y la homeopatía,
todas ellas mencionadas por más del 50% de la población
Pasemos a conocer algunas de las más utilizadas:
1. Aromaterapia
La aromaterapia (del griego aroma, ‘aroma’ y therapeia, ‘atención’, ‘curación’) es una rama particular de la
herbolaria, que utiliza aceites vegetales concentrados llamados aceites esenciales para mejorar la salud física.
A diferencia de las plantas utilizadas en herbolaria, los aceites esenciales no se ingieren sino que se inhalan
o aplican en la piel. Se trata, a pesar de que pueda parecer una superchería, de una ciencia en sí misma, con
resultados más que notables en su práctica.
Los aceites esenciales de diferentes plantas han sido usados para propósitos terapéuticos desde hace cientos
de años. Chinos, hindúes, egipcios, griegos y romanos usaron los aceites esenciales en cosméticos, perfumes y
medicinas. En Mesoamérica eran utilizados los aromas de las flores y algunas plantas en infusiones para baños
corporales.
- Aceites esenciales
Los aceites esenciales son mezclas de varias sustancias químicas biosintetizadas por las plantas, que dan el
aroma característico a algunas flores, árboles, frutos, hierbas, especias, semillas y a ciertos extractos de origen
animal. Se trata de productos químicos intensamente aromáticos, no grasos (por lo que no se enrancian),
volátiles por naturaleza (se evaporan rápidamente) y livianos (poco densos). Fueron creados y utilizados muchos
siglos antes de que la aromaterapia los empleara, y su uso no es exclusivo de la misma. La perfumería los
desarrolló y posteriormente fueron empleados en diversas industrias como la alimentación y agroindustria. Los
aceites esenciales se forman sublimando la cáscara del vegetal usado y luego enfriándolo para hacerlo líquido.
- Precauciones:
- Es importante señalar que la mayor parte de los aceites esenciales no pueden aplicarse en su estado puro
directamente sobre la piel, ya que son altamente concentrados y pueden quemar la piel.
- Antes de aplicarlos es necesario diluirlos en otros aceites, conocidos como aceites bases, o en agua.
- Preferentemente los aceites esenciales no deben ser ingeridos.
- No deben entrar en contacto con los ojos. En caso de hacerlo, deben lavarse los ojos con abundante agua,
evitando el contacto con las manos.
- Deben de usarse con moderación en mujeres embarazadas y niños.
- No confundir los aceites esenciales con los aceites sintéticos, su calidad es muy inferior a los aceites
esenciales y si son aplicados en la piel causan quemaduras y alergias.
- Técnicas de la aromaterapia:
El principal método de aplicación de los aceites esenciales es a través de una dilución en agua caliente, para que
así el vapor del agua mezclado con las esencias se absorban por medio del aparato respiratorio.
Otra de las maneras de aplicación es a través de la piel, utilizando una mezcla de aceites esenciales con
aceites vehiculares de acuerdo a la necesidad, ya que la piel se convierte en un vehículo y a la vez un protector
para introducir los compuestos y propiedades que las plantas poseen sin tener que correr riesgos de efectos
secundarios nocivos.
El tiempo promedio es de 90 minutos y en algunos casos toma tan sólo 30 minutos. Se aplican directamente al
área a tratar. También pueden combinarse entre sí y producir sinergias que hagan un efecto más potente.
Sus principales usos van desde el hogar, estéticas, spas, terapias físicas, rendimiento deportivo, padecimientos
de la niñez o vejez, atención a pacientes especiales y cuidado de mascotas entre otros.
- Efectos:
- Relajantes: amaro, ciprés, clavel, enebro, gálbano, ylang-ylang, cedro, mandarina, manzanilla, mejorana,
mirra, nerolí, rosa, sándalo y vetiver.
- Equilibradores: albahaca, bergamota, geranio, incienso y lavanda.
- Estimulantes: angélica, canela, cardamomo, clavo, elemí, eucalipto, hinojo, jengibre, lima, menta, naranja,
palmarosa, petit grain, pimienta negra, pino, pomelo y romero.
- Antidepresivos: albahaca, amaro, bergamota, clavel, geranio, ylang-ylang, incienso, jazmín, lavanda, lima,
limón, mandarina, manzanilla, naranja, nerolí, pachuli, palmarosa, petit grain, pomelo, rosa y sándalo.
- Afrodisíacos: amaro, angélica, canela, cardamomo, cilantro, clavel, clavo, gálbano, ylang-ylang, jazmín,
jengibre, madera de cedro, nerolí, pachuli, romero, rosa, sándalo y vetiver.
- Anafrodisíacos: alcanfor, mejorana.
- Estimulantes de la mente: albahaca, cardamomo, cilantro, eucalipto, menta, pino y romero.
2. Musicoterapia
Florence Nightingale reconoció a mediados del siglo XIX el poder de la música para ayudar en la curación de los
soldados heridos en la guerra de Crimea. También señaló los efectos de los diferentes tipos de música. Observó
que las piezas de instrumentos de viento con un sonido continuo o de aire en general tuvo un efecto beneficioso
en estos pacientes y que los instrumentos que no producían un sonido continuo provocaban el efecto contrario.
Con la invención del fonógrafo, se consigue que la música grabada pudiera utilizarse en el ámbito hospitalario
pero es a principios del siglo XX cuando los profesionales de la salud empiezan a utilizar la música junto con la
anestesia y la analgesia. En 1914 Kane fue la primera persona en ofrecer música intraoperatoria para distraer a
los pacientes del “horror de la cirugía”.
En 1926, Ilsen, una enfermera, establece la Asociación Nacional de Música en los hospitales.
Así, luchó por la aplicación de determinadas prescripciones musicales. También identificó el ritmo de la música
como elemento terapéutico fundamental.
En 1949, un grupo de cirujanos estudiaron el uso de la música junto con los factores psicosomáticos en la
enfermedad física. Se realizaron una serie de procedimientos y observaron que la música tenía un efecto
calmante en los pacientes que normalmente se mostraban tensos y nerviosos y para quienes los medicamentos
de rutina no funcionaban.
- Mecanismo de acción de la musicoterapia:
La teoría comúnmente aceptada que explica la disminución del dolor, la ansiedad y el estrés es que ésta actúa
como un elemento de distracción centrando la atención del paciente lejos de la estimulación negativa y hacia
un estímulo agradable y alentador. Así la música ocupa la mente del paciente con algo familiar y relajante que
le permite escapar a su “propio mundo”, puede centrar su conciencia en la música para ayudar en la relajación.
Los pacientes refieren que desvían su atención del dolor y que les proporciona control sobre él; mientras escucha
música, el significado de la sensación negativa puede ser alterado y el paciente obtiene un sentimiento de
autonomía. La musicoterapia incorpora todas las estrategias cognitivas y puede ser adaptada a un amplio rango
de niveles funcionales físicos y cognitivos.
• En dolor agudo:
La música libera endorfinas y modifica los niveles séricos de catecolamina para aliviar el dolor. Además
disminuye la TA, la FC y la FR, disminuyendo el consumo de oxígeno y por lo tanto los niveles séricos de ácido
láctico. Se ha demostrado la reducción en la percepción del dolor utilizando música durante la cirugía y en el
periodo postoperatorio.
• En el dolor crónico:
La concentración en una actividad como la musicoterapia disminuye la actividad del sistema nervioso
simpático. Además proporciona soporte emocional, orientación de la realidad, estimulación sensitiva, así como
oportunidades de autoexpresión y de adquisición de herramientas adaptadas a la edad tanto cognitivas como de
expresión.
El uso terapéutico de la música puede utilizarse como intervención de enfermería para la reducción del dolor
ya que según diversos estudios, aumenta el umbral del dolor mientras los pacientes escuchan música por un
periodo de tiempo.
Recomendaciones para la intervención clínica con música:
• Música lenta y fluida, de 60 a 80 latidos por minuto
• No música lírica
• Nivel máximo de volumen de 60 dB
• A elección del paciente, pero con orientación
• Un equipo adecuado elegido para la situación específica
• Un mínimo de 30 minutos de duración
3. Masaje
El masaje se reconoce como una modalidad terapéutica segura, sin riesgos o efectos adversos. Sin embargo,
hay contraindicaciones como la aplicación de masaje sobre un área con inflamación aguda, infección cutánea,
fractura no consolidada, quemadura, trombosis venosa profunda o sobre sitios con un tumor cancerígeno activo
(Vickers, 1999).
Se ha investigado el masaje en el área de tratamiento del dolor, en cuanto a su eficacia en el alivio de cefaleas
(Jensen, 1990), dolor muscular posterior al ejercicio (Weber, 1994), dolor por cáncer (Weinrich, 1990) y dolor
cervical de origen mecánico (Gross, 1999). Estos estudios muestran efectos reducidos o ningún efecto del
masaje para aliviar estas afecciones dolorosas.
Dos revisiones sistemáticas evaluaron los efectos del masaje para el dolor lumbar (Furlan 2000, Ernst, 1999) y
concluyeron que no existían pruebas suficientes sobre los efectos del masaje.
- Tipos de intervención:
El masaje se define como la movilización pasiva de tejidos blandos con las manos o un dispositivo mecánico.
Los ejemplos de masaje de tejidos blandos son: Shiatsu, Rolfing (movilización pasiva de tejidos blandos), masaje
sueco, reflexología, liberación miofascial, tratamiento craneosacro y Bindegewebsmassage.
El masaje puede aplicarse a cualquier parte del cuerpo, a la región lumbar solamente o a todo el cuerpo.
Se puede utilizar cualquier técnica: RD cyriax (fricción transversal profunda), effleurage (presiones suaves y
profundas), petrissage (amasamiento y fricción), fricción, amasamiento o hacking (maniobra de percusión). En
fisioterapia, el masaje se considera una terapia auxiliar o un tratamiento complementario, de preparación del
paciente para el ejercicio u otras intervenciones; rara vez se utiliza como tratamiento principal.
El dolor lumbar es uno de los problemas musculoesqueléticos más frecuentes y costosos de la sociedad
moderna. Los partidarios del tratamiento con masaje sostienen que puede disminuir el dolor y la discapacidad, y
acelerar el retorno al funcionamiento normal.
4. Relajación
La ciencia de la relajación es tan antigua como el yoga, pues fue de las primeras terapias en concebir y ensayar
métodos de relajación consciente hace miles de años.
La mayoría de los métodos occidentales de relajación están inspirados en el yoga, siendo el más notable de
todos ellos el del Dr. Schultz (técnica de grado inferior y superior). También el método de relajación progresiva del
Dr. Jacobson.
La relajación es fuente de salud, bienestar, equilibrio y sosiego. Cualquier persona puede aprenderla y conseguir
autodominio, equilibrio y armonía.
Como en toda disciplina, la clave del éxito es la constancia en la práctica. A medida que se practica la relajación,
ésta resulta más sencilla y se vuelve más profunda. Paulatinamente se beneficia el cuerpo y el sistema
psicomental, que se estabiliza y armoniza, reportando equilibrio psicosomático y salud emocional, además de
una notable mejora en el autocontrol, la voluntad y el sentido de la disciplina y el carácter, equilibrando todas
las funciones corporales, fortaleciendo el sistema inmunitario y favoreciendo el metabolismo, y disminuyendo la
tensión muscular.
La relajación ayuda a prevenir y a combatir el estrés, a resolver conflictos internos, tics, fobias e insomnio,
contribuye a que nos sintamos mejor y aumentar la resistencia psicomental. Es una medicina natural para
prevenir la ansiedad y superar el cansancio, la astenia, la angustia y la apatía.
Hay una inmensa cantidad de ejercicios y métodos de relajación.
- Ejemplos de métodos de relajación
Individual, Método de relajación Visualización:
Visualización guiada - consiste en concentrar la atención en imágenes placenteras:
“Empiece por respirar lenta y profundamente. Piense que se encuentra en algún lugar donde está cómodo,
seguro y tranquilo. Visualice todos los detalles: colores, sonidos, olores y sentidos.”
La relajación nos ofrece la posibilidad de acercarnos a ese espacio de claridad interior donde se armonizan
nuestros aspectos físico, mental, emocional y espiritual.
Hay cintas de audio y videos de relajación que pueden guiar el proceso de relajación. Estas cintas dan
instrucciones para relajarse, de modo que no se tienen que recordar las instrucciones. También se puede hacer
una cinta propia basándose en la rutina favorita de relajación.
5. Acupuntura
Es una técnica utilizada en China desde hace más de 4000 años, dentro de su medicina tradicional. A través
de la estimulación de diversos puntos anatómicos del cuerpo utilizando unas agujas metálicas finas, se podrían
controlar problemas como el dolor.
Existen 361 puntos distribuidos a través de meridianos que se extienden a lo largo del cuerpo, y su manipulación
con las manos, el calor o la estimulación eléctrica, podría llevar al control del síntoma deseado.
Según revisiones Cochrane (Paley y cols. 2011; Ezzo y cols 2006) las pruebas realizadas con esta técnica son
insuficientes para decidir si la acupuntura es efectiva en el tratamiento del dolor por cáncer en adultos. Seguimos
en los mismos problemas de evidencia como en la musicoterapia, faltan estudios de impacto.
6. Homeopatía
La homeopatía se caracteriza por el empleo de preparados medicinales altamente diluidos que, de no ser así,
provocarían los mismos efectos en el enfermo (“lo similar se cura con lo similar”). Se basa en potenciar las
propias defensas naturales y la capacidad de curación del cuerpo humano.
En muchos países occidentales, entre ellos España, la autorización, registro y dispensación de los medicamentos
homeopáticos están regulados por normas que afectan a los medicamentos de uso humano.
La revisión Cochrane (Kassab y cols. 2009) encontrada no mide el dolor, sino que se centra en efectos
de quimioterapia, radioterapia y menopausia provocada por el tratamiento oncológico. Los medicamentos
homeopáticos utilizados en los ocho estudios de esta revisión no parecen causar ningún efecto adverso grave o
interactuar con el tratamiento convencional.
Se encontró cierta evidencia en el uso de Caléndula en problemas de dermatitis por radioterapia, pero con poco
peso, por lo que sugieren aumentar los estudios.
7. Contacto terapéutico y/o Reiki
El Reiki es un método de transmisión de energía para facilitar el bienestar físico, emocional y espiritual de las
personas, reequilibrando a todos los niveles. El terapeuta, ya sea a distancia o colocando sus manos sobre la
persona o cerca de ésta, le transmite la energía vital (reiki), cuyo objetivo sería tratar los problemas, paliarlos y/o
eliminarlos.
Las terapias de contacto, como el Reiki, se utilizan para el alivio del dolor en adultos y niños. Los estudios
revisados muestran que con profesionales más experimentados en la aplicación de Reiki, tienden a producir
mayores efectos en la reducción del dolor. Parece que se encuentra cierta afirmación de que el uso de estas
terapias en adultos hace reducir el uso de analgésicos, además no se han detectado efectos adversos con el uso
de estas terapias.
En la revisión Cochrane realizada por So y cols. (2008) se informa de la importante limitación por el pequeño
número de estudios y la insuficiencia de datos. Por lo que todavía existe la necesidad de realizar estudios de
mayor calidad sobre la eficacia de las terapias de contacto en el alivio del dolor. Aún así los autores concluyen la
revisión con que el contacto terapéutico y el Reiki tienen un efecto moderado en el alivio del dolor.
8. Reflexología
Esta técnica ya existía en China e India para el tratamiento del dolor y otras enfermedades, hace más de 5000
años.
Se piensa que el mal funcionamiento de cualquier órgano o parte de cuerpo produce el depósito de cristales
diminutos de calcio y ácido úrico en las terminaciones nerviosas, particularmente en los pies. Entonces se
supone que estos depósitos se destruyen y eliminan por la presión suave. Según Stephenson y cols. facilita el
control del dolor y la ansiedad en los pacientes al final de la vida, así como inducción a la relajación profunda y
mejoría en el sueño.
Se debe tener precaución en estados depresivos y maniacos, epilepsia y afecciones agudas.
La evidencia de esta terapia también es baja, necesitando de estudios potentes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Catedradeldolor.com, Cátedra extraordinaria del dolor [Internet].Universidad de Salamanca: Fundación
Grünenthal; 2000. Disponible en: http://www.catedradeldolor.com (acceso el 1 de marzo de 2011)
2. Chóliz, M. (1994). El dolor crónico como experiencia multidimensional: la cualidad motivacional-afectiva.
Ansiedad y Estrés, 0, 77-88.
3. De la Quintana FB, López López E. Compendio de Anestesiología para Enfermería. 2ª ed. Barcelona.
Elsevier; 2007.
4. De Luis V, Gil OT. ¿Se puede tratar eficazmente el dolor al final de la vida? En: Martínez Cruz MB, Monleón.
5. Just M, Carretero Langas Y, García-Baquero MT. Enfermería en Cuidados Paliativos y al final de la vida.
Barcelona. Ed. Elservier. 2012: 77-85.
6. Dolor postoperatorio en España. Primer documento de consenso. AEC, GEDOS, SEDAR y SED. 2005.
Disponible en: http://www.aecirujanos.es/libreria_virtual/Documento_consenso_dolor_postoperatorio.pdf
7. Gonzalez-Barboteo J, Trelis-Navarro J, Tuca-Rodríguez A, y Gómez-Batiste X. Rotación de opioides: una
alternativa en el tratamiento del dolor refractario en pacientes con cáncer. Rev. Med Clin, 2010, 135(13):
617-622
8. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre.
Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08 En : http://
www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/e_06_08_Cuidados_Paliat.pdf. (acceso Diciembre 2011)
9. Hernández Pérez B., López López C., García Rodríguez M. A.. Subcutaneous route: Usefullness in
sympton control of terminally ill patients. Medifam [serial on the Internet]. 2002 Feb [cited 2012 Oct
20] ; 12(2): 44-54. Disponivle en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1131-
57682002000200003&lng=en. http://dx.doi.org/10.4321/S1131-57682002000200003.
10. Herrero, J F ; Solano, R E ; Mazarío, J; El efecto analgésico agudo de los antiinflamatorios no esteroideos
se debe al bloqueo de la ciclooxigenasa-1. Rev Soc Esp Dolor 7 (2000); 8: 503 – 510
11. International Association for the study of pain, IASP-Pain [Internet]. Seattle: IASP-Pain; Disponible en:
http://www.iasp-pain.org//AM/Template.cfm?Section=Site_map(acceso el 1 de marzo de 2011].
12. Loza E. AINEs en la práctica clínica: lo que hay que saber. IT del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35,Nº
3/2011. En: http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/vol35n3AINEs.pdf.
(acceso 01/09/2012)
13. Martínez Vázquez J, Torres Morera LM. Prevalencia del dolor postoperatorio. Alteraciones fisiopatológicas y
sus repercusiones. En: de la Torre R. Guía práctica del dolor agudo postoperatorio. Madrid, 2001. p. 11-31.
14. Muñoz-Ramón JM, Carr DB, Sukiennik A and Heinrich Wurm W. Management of postoperative acute pain:
protocols and procedures at the New England Center of Boston. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 176-188
15. Muñoz JM. Manual de dolor agudo postoperatorio. Hospital Universitario La Paz, Madrid; 2010. Disponible
en: http://www.e-analgesia.com/documents/formacion_ManualDolorAgudo_20100309.pdf Acceso 17 de
noviembre de 2012
16. Porta Sales J et al. Dolor . Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. 2ª
ed Madrid. Arán editores;2008. p. 45–107.
17. Reinoso Barbero F. Fentanilo transmucoso: ¿Es una golosina para niños?. Rev. Soc. Esp. Dolor. Mar
2008. 15(2): 65-68. Disponible en: http://scielo.isciii.es scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-
80462008000200001&lng=es.(acceso 20 oct 2012) .
18. Soto E, Cruciani R. A, Impacto de los nuevos fentanilos en el tratamiento del dolor irruptivo. Rev Soc Esp
Dolor 18 (2011); 4 :203 – 206
19. Torres L. M, Velázquez I, Salmerón J, Ruiz S, Rubio A, Romero J, Ortega J.L, Neira F, Rodríguez Matallana
M, Martínez J, González J.M, Gallego J, Fernández M, Cobo R, Aldaya C, Contreras D, Rodríguez M.J,
Herrera J, Trinidad J.M. Análisis de efectividad del citrato de fentanilo sublingual en pacientes con dolor
irruptivo: estudio Sublime. Rev Soc Esp Dolor 18 (2011);4 :207- 218.
20. Torres Morera, LM. Dolor postoperatorio para cirujanos. Madrid Ediciones Ergón, S.A. 978-84-8473-221-1
21. Torres L M, Calderón E, Pernia A, Martínez-Vázquez J. De la Escalera al Ascensor. Rev Soc Esp Dolor 2002;
9: 289-290.
22. Trujillo M, Montauja R, Bruera E. Vías alternativas a la vía oral para administración sistémica de opiodes en
cuidados paliativos. Revision de literatura. Med Pal. Vol. 12 N° 2; (2005).
23. Vaquer Quiles L., Blasco González L., Honrubia Gozálvez E., Bayona Bausset M.J., Villanueva Pérez
V.L.,Asensio Samper J. et al . Iontoforesis en el abordaje del paciente con dolor crónico. Rev. Soc.
Esp. Dolor. Jul 2009 16(5):275-278 Disponible en: http://scielo.isciii.es/ scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1134-80462009000500004&lng=es /acceso 01/09/2011/ (acceso 17 Dic 2011).
24. Vidal M. A., Torres L. M., Andrés J. A. de, Moreno-Azcoitia M.. Estudio Observacional sobre el dolor
postoperatorio leve o moderado desde el punto de vista del anestesiólogo en España: PATHOS. Rev.
Soc. Esp. Dolor. Dic 2007. 14(8): 550-567. Disponible en: http:// scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1134-80462007000800002&lng=es.(acceso 20 oct 2012)
25. Whocancerpain.wisc.edu, WHO Pain and palliative care communications program [Internet]. WHO
collaborating center; 2010 Disponible en: http://www.whocancerpain. wisc.edu/welcome. (acceso el 1 de
marzo de 2011).
26. Arthritis Foundation, arthritis.org [Internet]. Atlanta; Arthritis Foundation [acceso el 17 de noviembre de
2012]. Disponible en: http://www.arthritis.org/index.php
27. Alonso-Cardaño, A, M Hernaez-Martínez, P Martí-Auge, A Alonso-Cardaño, M Hernaez-Martínez, and P
Martí-Auge.”Tratamiento Multidisciplinar Para El Dolor Lumbar Crónico: Programa De Musicoterapia.” Rev.
Soc. Esp. Dolor 228-233.
28. Bulecheck GM, Butcher HK, McCloskey J, Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª Ed.
Elservier, 2009
29. Calle R. Guía práctica de la relajación física y mental, ed.Malaga, Sirio, 2010
30. Cooke B, Ernst E. Aromatherapy: a system review. British Journal of General Practice, 2000, 50, 493-496.
31. Courtiol, C. La doleur provoqué par les soins: Prévention et optimisation de le prise en charge en
cancérologie adulte. L’infirmiere Et La Douleur 2003, Sep;5.
32. Fabrocini V, Fabrocini C. La aromaterapia guía de aprendizaje 40 aceites esenciales, ed.Barcelona, De
Vecchi, 2010.
33. Kneafsey, R. “The Therapeutic Use of Music in a Care of the Elderly Setting: A Literature Review.” Journal
of Clinical Nursing 6, no. 5 (1997): 341-346.
34. Johnson M, et al. Diagnósticos Enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelación NANDA, NOC y NIC.
Elservier ,2002.
35. Malaquin-Pavan, E, Morize, V. Prévention de la douleur provoquée par les soins chez la persone adulte et
âgée: Organisation des soins. CNRD-Centre National De Ressources De Lutte Contre La Douleur 2004.
Jun.
36. Nilsson, Ulrica. “The Anxiety- and Pain-Reducing Effects of Music Interventions: A Systematic Review.”
AORN journal 87, no. 4 (2008): doi:10.1016/j.aorn.2007.09.013.
37. Paley CA, Johnson MI, Tashani OA, Bagnall AM. Acupuncture for cancer pain in adults. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD007753. DOI: 10.1002/14651858.CD007753.pub2
38. Sjogren T, Long N, Storay I, Smith J. Group hydroterapy versus group land treatment for chronic low back
pain. Physiother Res Int. 1997;2:212-22.
39. Sugano A, Nomura T. Influence of water exercise and land stretching on salivary cortisol concentrations
and anxiety in chronic low back pain patients. J Physiol Anthropol Appl Human Sci. 2000;19:175-80.
40. http://www.change-pain.org/grt-change-pain-portal/GRT-CHANGE-PAIN-PORTAL_es_Home/Iniciativas_
CHANGE_PAIN/Herramientas_CHANGE_PAIN/Consejos_para_el_paciente/169700079.jsp http://www.
change-pain.com/grt-change-pain-portal/GRT-CHANGE-PAIN-PORTAL_Home/Useful_Tools/Patient_Tools/
Guides_for_patients/206200174.jsp;jsessionid=44C8563E58317907362118680B491514.drp2
41. Thibault-Paris RCMP, Fletcher-Garches PD, Carbajal-Paris R, Cornu-Sevran HP, Caillaud MA. /
Guillemotleftdouleur provoquée par les soins: I ère tournée du CNRD /guillemotright I7 octobre 2006
