Curs 2 - EHIP
-
Upload
ramonel4u2 -
Category
Documents
-
view
219 -
download
0
Transcript of Curs 2 - EHIP
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
1/26
'-"e"cefalopatia h ipoxic-ischemica per inata la-,~,
"Dr. Rclucc ccnc.TelecnuSpitalul Clinic de 't>r. V. Gomoiu"
E H I P
E H I P Definitii Etiopatogenie Tablou clinic Paraclinic Diagnostic pozitiv Diagnostic difer'enticl Tratament Complicatii
/
1
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
2/26
EH IP - definiti!- Hipoxie - capacitate scdzuto de eliberare aoxiqenului din songe cdtre tesuturi- Ischemie - scddere a debitului sanguinin tesuturi- Asfixie - hipoxie, hipercapnie + ccidozdAsfixie perinctcld = termen corect (intrucdt poatesurveni in utero, la nester-e. postnatal)OMS: a definit csfixio perinatalo ca un: "esec in ainitio ~i sustine respirctic la ncstere 1\Asfixia moderato: respirct!e lento,gasping sau unscor Apgar 4-6 la 1minutfixie severd : Nn nu respire sau un scor Apgar 0-3la 1minut
Asfixia perinotcldSrnrl Ii A " D " ' " 0" I ' " ... " I 1-'''''''' ustobilireo prognosticului pe termenlung 1 0 sugorii cu osfixie perinctclc.
Asfixic per inctuld =: > afectare multisisternicc IE $ efecte SNC
2
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
3/26
Factori perinatali (70/0)-ln t impulncsrerf (fa za d e tra v a liu ,expu lzie )
Factori de rise E H IP Factori prenatali (20/0)
Factori postnatali (10/0)
Faetori de rise prenatal iI. Circulatia sanguinamaterna- Anemii materne- Afectiuni pulmonare /cardiopatii cronice mama- DZ necontrolat terapeutic- HTA / hTA materne, necontrolate terapeutic- Infectii severe insarcina
II. Anomalii ale sarcinii- Placentapraevia- Afectiuni uterine.uter septat, uter infantil, retroversieuterina, fibrom uterin
III. Sarcini cu risc 18 ani, >35ani)Traumatisme insarcinaSarcina multipla"1i_1 itie socio-economicaprecara
. \ 1 1 cool, droguriLucrul in mediutoxic
3
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
4/26
Factori de risc perinataliI) Dinamica travaliului- distocie de travaliu:Du ra ta n orm a la tr av al iu : p rim ip ar e N8h; multipare N6h (4-6h)tr av al ii s cu rte ( 1, 5- 2,5 h)t raval ii l ung i epuizan te (x l Oh)II ) Distocii de prezentatie- alte p rez en tatii d ec at cra nian a;III) Patologie de cordon ombilical:
- Circulara de cordon (cordon ombilical in jurul gatului copilului)- Esarfa (cordon ombilical in jurul toracelui copilului)- Nod ad eva rat de cordon
IV) Patologie placentara- Infarct placentar- Dezlipire de placenta- Hematom retroplacentar
V) Alte cauze de hipoxie perinatala- Eclampsiel preeclampsie.- Situatii determinate de anestezia din op. cezariana
P rem atu ritate : 8 0-9 07 0 EH IP ap ar la p rem atu ri
Factori de risc postnatali Malformatii congenitale de cord severe Malformatii congenitale pulmoncre severe
(agenezie, hipoplazie pulmonara) Hernia diafragmatica Anemie hemolitica grava Soc toxico-septic Soc hipovolemic (prin deshidratare)
- Deshidratare prin aport inadecvat- Enterocolite, septicemii Derresc resptrctorie prinaspiratie de lichidomniotic/meconiu .
Boala membranelor hialine
4
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
5/26
Particularitati ale circulctiei cerebrale la Nn1. Necesitati sanguine cerebrale:Nou-nascut: 80 - 100 mlllOO 9 tesut cerebral/minut =>crescutefato de alte vdrste. Adult: 55 - 60 m l /l O O 9 tesut cerebral/minut2. Raport greutate creier/ corp: Nou-ncscut: 300 9 creierl 3000 9 corp = 10"/0mai mareAdult: 1300 - 1400 9 creierl 70 kg ~ 2%
3. Mecanisme de reglare a circulatiei cerebra Ie :Nou-ndscut: imatur =>flux sanguincerebral- proportional cu TAsis+emicdllAdult: vasele cerebra Iede la suprcfcto $i de la baza creieruluisunt mult mai bogate in fibre vegetative decit vasele oricdru: altor:.gan~acegsto modalitate de iriervctie permite AUTOREGLAREACEREBRALA~ mecanismulprin care FSCcerebral romine constantin ci modificdr-ilor TA sistemice
Reglajul initial compensatoriu la uneveniment csfixiceste =>0cresrere a fluxului sangvin cerebral (CBF) dincauza hipoxiei $i hipercapniei =>acest lucru este insotitde 0 redistribuire a debitului cardiac a organelorvitale, inclusiv creierul, inima,$i glandele suprarenale
N B ! !La prematur/Nn.nuexistdautoreglarecerebrcld
5
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
6/26
1.Factori circulatoriV AS CU LA RI ZA TI A C RE IE RU LU I
A. cerebrala ant.A. cerebrala medie
It5. A. cerebrala post. I
1.Factori circulatori- modele deleziuni ale creierului
ilustreczc modulin care schimbdrilvasculare de aprovizionare cumaturizarea i cf'ecteczd modelul deleziuni cerebrale in EHIP. Creierul prematur (stdnqc) are unmodel vascular ventricufopetal =>hipoperfuzie intr-o zonade frontierdperiventriculara (zona de nuan!a rosie)a prejudiciului substcntei albe Nn la termen (dreapta) are un modelvascular ventriculofugal caresedezvoltc pe masura ce creierul semcturizeczd => zona de frontierd intimpul hipoperfuziei este mai perifericu afectarea substontei albesubcorticale i cortexului parasagital(rosu zona hcsurctc) .
7
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
7/26
1. Factori circulatoriZone watershed ("cumpana apelor"):
situate la granita Intre teritoriile deirigare arteriala;. cele mai afectate in ischemie-hipoxie ---+primele care suferd ---+ ultimele care I~irecupereczd oxigenarea
8
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
8/26
1. Factori circulatoriZone watershed
= :> diferite in functie de VQrstaPrematuri :leziuni periventriculare leucomalacie periventriculara -->d ef ic itu l m oto r:diplegie spasticaNou-nascuti la termenl aproape de termen (>36 scpt.):cortexul cerebral, zonele parasagitale, uni/bilateral -->deficitul motor:leziune unilaterala -> hemiplegie spcsticdleziune bilaterala -> tetraplegie spastica
Nou-nascut la termen: infarcte cerebrale frontale (zone waters
9
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
9/26
2. Factori metaboliciInversare: metabolism aerob -> metabolism anaerobPrcductie metcboliti toxici => acidoza lactica,dereglare pompece mentin potentialul de membrana,eflux K, influx Ca,activare fenomen de cpoptozd neuronala
3. Neurotransmitatori: Dezechilibru excitatori- inhibitori supraproductie de neurotransmitatoritip excitator (Glutamat, Aspartat) ->rol: eflux K, influx Ca...
10
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
10/26
A sp ecte neu rop a tologice m a jore :NOU NASCUT LA TERMEN Necroza neuroncld selective Leziuni cerebra le pa ra sa gita lePREMATUR Leucoma l a c ia pe riven tr icul a ra S ta rea mcrmorctd a gangl ionil orbaza l i Leziuni ischem ice foca le sa u d ifuze
Tab lou clin ic
Forme clinice diferite in functie de severitateabolii: usocrd, moderato, severe aspect clinic foarte asemanator, indiferent dacalipsa de oxigen la nivelul tesuturilor a fost denatura: > ischemicc (flux sanguin scazut)
> hipoxicd (oxigen D . sdnqe)
11
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
11/26
Forme c I iniceEHIP forma u~oara:hiperexcitabilitate, agitatie, plans iritabilreflexe arhaice prezenteFARA convulsiiHipotonie usoaraSupt dif icilevolutic este favorabi 10n ziIeFaro sechele neurologice ulterioareEHIP forma moderctd:letargie-stupoare reflexe arhaice diminuate sauaboliteconvulsii hipotonie mcr-cc+dpoate suge
~~i> ' recuperare in 1-2 sept.Sechele neurologice la 20-40 ':Iodincazuri
Forme c I iniceEHIP forma severe: comareflexe arhaice abolite Convulsii rezistente la tratament Hipotonie severe, flasc "floppy child" Nu suge si nu r-espire spontan Fenomenede hipertensiune intracranianaSechele neurologice la 100 ~o din cazuri paraliziecerebrcld. convulsii, retard mental
Hypotbnia(decreased
12
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
12/26
1. Modificarea starii de constienta2. HIC, edem cerebral3. Disfunctii de nervi cranieni4. Convulsii. Diminuarea tonusului muscular
1. Modificarea starii de constienta(afectare emisfere cerebrale -> trunchi)mare varietate: de la "copil alert" pana la afectare severa- comapoate persista pe termen lung 0 "disfunctie cerebrala minima"pot dezvolta tardiv anomalii comportamentale
13
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
13/26
2. Semne de HIe/ edem cerebral- fontanele bombate- varsaturi fara efor+. incoercibile
--->
- angajare trunchi in gaura occipitclc, stop cardiorespirato/
3. Disfunctii de nervi cranieni(Ieziuni emisfere cerebrale ---> trunchi)
leziunile cerebrale mai greu observabile perinatal din cauzahipertoniei fiziologice a nou-nascutului
observabile Ieziun! de trunchi cerebral, unilateralel bilaterale- paralizii nervi cranieni, tulburari de deglutitie, nistagmus,fasciculatii ale Iimbii
14
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
14/26
1 0 debut - durata mai mica in timp si fruste: miscari ale limbii. clipitin timp isi schimba caracterul, se agraveaza:
mioclonice, tonice, mai rar tonico-clonice
convulsii lezionole -> raspund prost la tratament anticonvulsivant
4. Convulsii50-60/0 din copiii cu EHI - convulsii precoce, 1 0 12 ore
30-60/0 pacienti cu EHI + convulsii ---> epilepsie toata viata
5. Modificarea tonusului muscular:hipotonie -> atonie
Model diferit in functie de varsta:.Premctur: hipotonie mai marcata membre inferioare(aspect de batracian)
- N.n. la termen: hipotonie tip axial (umar + sold)- Forme severe: copil flasc ("floppy child")
flOPPYCh ild h angsin u p sid edown 'U' withlittle Of 1'10movement.
15
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
15/26
Sechele post- EHIP1. Paralizii cerebrale2. Epilepsie slmprcmctlcd/convulsli recurente3. Afectare sisteme senzoriale4. Retard psihic5. Tulburdri de comportament
Paralizii cerebraleCriteriile esenticle pentru a defini un evenimentintrapartum acut suficiente pentru a provoca paralizcerebroid sunt:1. Dovezi ale unei acidoze metabolice in songele arterialfetal prelevat din cordonul ombilical la ncstere (pH
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
16/26
Homunculus motor-
Pa ra l iz ii ce rebra l e
17
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
17/26
Ep il eps ie s imptoma t icC i/Convu lsii r ecuren te pe substrat lezional -> slab responsive latratament
Crize: generalizate (tonice/ tonico-clonice) pcrttcte (focal e) aspect polimorf
Retard psihic
grade diferite: usor! mediu! severTulburdr! de comportamentfostul "copil alert" perinatalagitatie, tulburare de atentie si concentraretendinta la violentd si acte antisociale
18
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
18/26
Paracl inic Nu existd teste specifice pentru a confirmasau exclude diagnosticul de encefalopatiehipoxic-ischemica (EHIP) = > diagnosticul seface pe baza istoricului, examenului fizic ~ineurologic, precum ~i a probelor delaborator, investig. imagistice Multe dintre teste sunt efectuate pentru aevalua gradul de severitate al leziunicerebrale ~i pentru a monitoriza stareafunctionold a organelor sistemice
Pa rac lin ic- la bo ra to r dozare electroliti functic renale: uree, crectinind. clearance decrectinind Enzime cardiace si hepatice ASTRUP:
- echilibrul acido-bazic- pentru a evita hiperoxia ~i hipoxia, precum ~i hipercapnia ~ihipocapnia
Punctia lombar-d (dg. diferential cu hemoragiiintracraniene)
19
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
19/26
EEGEEG este 0 parte integranta a evcludrii copiilor cuEHIPeste un instrument valoros pentru a evalua gradul deseveritate al prejudiciului ~I prezento convulsiilorsubcliniceeste deosebit de impor+cnt pentru copiii ventilctiasistat care necesita sedare sau curarizareEEG poate rei eva: :
1. amplitudinea traseului de fond s 30 mV (hipovoltat)2. "suppresion burst" -+ traseu cu amplitudine minima (0-2mV) faro vcricbilitdti: pe care periodic survin descarcaride unde ascutite ( > 25 mV )3. interval "interburst" ~30 de secunde4. crize electrice
sentc cicluri lor de somn-veghe la 48 de ore
24-72h: ion-burstParacl in icEEG
"'~
20
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
20/26
E cografia transfontanelara (E TF) ETF are sensibilitate scazuta (50/0) pentrudetectarea anomaliilor asociate cu encefalopatiehipoxic-ischernicc Poate evidentio cres+ereo globala in ecogenita1iicerebra Ie ~i obliterarea de lichid cefalorahidian(LCR), spctii care contin sugestive de edem cerebral. Cre~terea in ecoqenrtdtii structurilor cerebraleprofunde poate fi.de asemenea identificctd la 7 zilede via1a ETF este utila la internare pentru a excludehemoragii intracerebrale sau intraventriculare
E cografia transfontanelara (E TF)la prematur
'5. alba periventriculara - zona deelectie => LEUCOMALACIEPER IVENTR ICULARA
21
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
21/26
ETF 1 0 nou nascu t 1 0 termenZone watershead- zone de electie ~ leziuniparasagitale cortico-subcorticale
IRM este modalitatea imagistico de electie pentrdiagnosticul ~i follow-up in formele oderate/severe(EHIP) secventele conventioncle IRM (Tlw ~iT2w)furnizeczc informctf privind starea de mielinizarepreexis+entd ~i def ectele de dezvoltare acreierului Daco se ef ectueczd dupo prima zi (~i in specialdupe ziua 4), imaginile pot demonstra cu exactitatemodelul prejudiciu
I RM - im ag eria p rin rezoncntdmagnet ica
22
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
22/26
IRM 1 0 prematurS. alba periventriculara - zona de electie => LEUCOMALACIEPERIVENTRICULARA
IRM 1 0 nou nascu t 1 0 term enZone watershead- zonede electie
T2 hipersemnal -Cortexulparasagital ~i s.albiisubcorticalii lobii occipitali
23
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
23/26
CT neona ta l CT este ceo mai putin sensibildmodalitate de evaluare a EHIP, dincouzccontlnutului ridicat de apa 0 1creierului Nn. ~i continutului ridicat deproteine din lichidul cefalorahidian,care duce 1 0 rezolutie slcbd aparenchimului cerebral. are dezavantajul expunerii la radiatii
Aspecte imagistice - sechele EHIPC T IR M
Sugar lan (ndscut Z8sapt.): dilctctieventriculara "ex vacuo" postleucomalacieperiventriculara
24
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
24/26
Diagnostic pozitiv da te a na mnestice:
alura cordului fetal monitor izata electronic (bradicardie); prezentc de meconiu gros in lichidul amniotic aspectele patologice specifice ale placentei . da te clinice d a te p a ra ciin ice in clu siv im a g is tica
Dg. diferenticl
S troke-u l neona ta l H emora gi i cerebra le neona ta le B oli m e ta b olice :
- a cid em ia metilmclonicd- a cidemia propionicd
25
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
25/26
TratamentStudiile estimeczd 0 ferecstrd terapeutica scur+d de 2-6 ore, incare interventiile pot fi eficace in reducerea severirdtu leziunilorcerebra Ie finale
Tratament.:. E HIP => N U beneficiczd de un tratam ent specific.:. PR E5U PU N E E CH IPA MU L T ID IC IPL IN A RA
formele usoare- mentinereo Pa02 ~i PaC02, a pH-ului, tensiunii arteriale ~i glicemiei inlimite normale
formele moderate ~i severein plus- tratamentul convulsiilor- edemului cerebral (evitarea supraincarcarii lichidiene, monitorizareaatenta ~i continua a nivelului electrolitilor- serici, a osmolcr-itdtii,diurezei ~i greuta!ii corporale).
26
-
8/3/2019 Curs 2 - EHIP
26/26
T ratam entull'n faza acute
3. Corectare dezechilibre metabolice- hipocalcemie,- hiponatremie,- hipoglicemie,- acidoza metabolica,- hiperbilirubinemie4. Tratament convulsii:- Fenobarbital: dozd de atac 20 mg/kg corp IM/ iv
- Dozade 'i'ntre!inere -5 mg/kg/zi.- Fenitoin: Doza de atac este de 20 mg/kg/zi- Doza de'i'ntre!inere este de 5 mg/kg/Zi- Lorazepam:0,05 mg/kg i.v. lent.5.Tratamentul edemului cerebral acut
1.Ventikrtie cdecvcrd: 50022. Evitarea hTA => TA mediez 30-40mmHg- hipoalbuminemie -> perfuzii albuminaumana- hTA refractara -> dopamina/dobutamina
I n studiu: Hipotermie (3-4 C sub T. bozcld). pentru max 6 ore Neuroprotectie
V a mul tumesc pentru ctentiel