Curos Seguridad Del Paciente Lorca

24/10/2012

Solanger Hernández Méndez. Supervisora Área Calidad, Investigación y Seguridad del Paciente 1

INTRODUCCIÓN A LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

CONTENIDOS

1. Introducción a la Seguridad del Paciente2. Pulseras Identificativas3. Bacteriemia Zero4. Características y funcionamiento del SiNASP5. Ejemplo práctico de notificación de un incidente6. Información y accesos al curso on-line7. Higiene de Manos8. Infecciones Nosocomiales

1- Introducción a la Seguridad de los

Pacientes

Premisa inicial: PRIMUM NON NOCERE

PRINCIPALES CAMBIOS EN LA ATENCIÓN SANITARIA

• Avances tecnológicos

• Atención sanitaria fragmentada

• Multitud de tratamientos diferentes

• Aumento de los procedimientos invasivos

• Tratamientos sofisticados sin una infraestructura suficiente para llevar a cabo la actividad

OBJETIVOS DE LOS SERVICIOS SANITARIOS

• Eficacia

• Efectividad

• Eficiencia

• Equidad

• Adecuación

• Accesibilidad

• Puntualidad

• Satisfacción

• Respeto

• Seguridad

CALIDAD

24/10/2012


¿POR QUÉ LOS PROBLEMAS DE SEGURIDAD?

1.- Graves consecuencias

2.- Comprensible para los proveedores y los pacientes

3.- Prevención inseguridad posible

4.- Experiencia en otros sectores

La importancia de los equipos directivos y los

responsables de diferentes áreas

EL LIDERAZGO EN LA MEJORA DE LA SEGURIDAD

¿CON QUÉ FRECUENCIA APARECEN LOS E.A?

Harvard

• 1984: 51 hospitales, 30.000 altas

• eventos adversos(e.a.): 3,7%

• e. a. prevenibles: 58%

• negligencia: 27,6%

• 13,6% muerte y 2,6% incapacidad permanente

Colorado-Utah

• 1992: 15.000 altas

• e.a.: 2,9%

• 4/5 en el hospital

• e.a. Prevenibles: 53%

• negligencia: 29,2%

• 8,8% muerte1999-2000 2001 2002 2006 2008


REVISIÓN SISTEMÁTICA de estudios sobre los efectos hospitalización

•Año 2008•8 estudios longitudinales retrospectivos•Más de 74.000 pacientes

Resultados: •Incidencia media de efectos adversos asociados a la hospitalización es del 9,2% •Prevenibles hasta el 43,5%

Consecuencias: - La mitad de los efectos adversos no causó ninguna incapacidad en el paciente- El 7% podía derivar en una incapacidad permanente- El 7,4% podía relacionarse directamente con la muerte del paciente


de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester

MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic

review. Qual Saf Health Care. 2008;17(3)

INFRAESTIMACIÓN

1.- Se consideraron solamente los pacientes que sus lesiones produjeron un daño muy específico y grave

2.- Alta exigencia para decidir si un evento era prevenible o era negligente (acuerdo de al menos 2 evaluadores)

3.- Solamente se incluyen errores documentados en la HC

24/10/2012


UNA BRECHA EN LA CALIDAD

• Entre 44,000- 98,000 estadounidenses mueren como consecuencia de problemas de seguridad atribuibles a la atención sanitaria anualmente (Institute of Medicine, 2000; Thomas et al., 2000; Thomas et al., 1999).

• Más del 50% de los pacientes diabéticos, hipertensos, con adicción al tabaco, con hiperlipidemia, asmáticos, insuficiencia cardiaca o con depresión son inadecuadamente tratados.

(Institute of Medicine, 2003c; Clark et al., 2000; Joint National Committee on

Prevention, 1997; Legorreta et al., 2000; McBride et al., 1998; Ni et al., 1998; Perez-Stable and Fuentes-Afflick, 1998; Samsa et al., 2000; Young et al., 2001)

• Solamente el 55% de los pacientes en una muestra aleatoria de un estudio recibían la atención recomendada, con escasas diferencias entre la atención preventiva, la de pacientes agudos o la de crónicos (McGlynn et al., 2003).

• 18.000 estadounidenses fallecen anualmente por cardiopatía isquémica porque no reciben la medicación preventiva, a pesar de ser candidatos a tomarla (Chassin, 1997; Institute ofMedicine, 2003a)

UNA BRECHA EN LA CALIDAD

• To Err is Human: Building a Safer Health Care

System

l Un millón de lesiones y 44.000-98,000 muertes

cada año por eventos adversos prevenibles

l 8ª causa de mortalidad en USA

l Coste: entre $17 y $29 billion por año

l “Punta del iceberg”

IOM Report on Medical Errors, To Err is Human. National Academy Press, 2000.

ALCANCE DEL PROBLEMA ALCANCE DEL PROBLEMA

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

Evento adverso Tráfico Cáncer de mama SIDA

Muert

es/

año

• Un pasajero promedio tiene que volar durante 438 años seguidos para tener un accidente con consecuencia de muerte

• Riesgo de morir en un accidente de aviación es de 1/8.000.000

• Década de los 60-70 el riesgo era de 1/2.000.000

ALCANCE DEL PROBLEMA

Anestesia: la mortalidad en 15 años,

de 1/10.000 a 1/200.000 en pacientes de riesgo bajo

ALCANCE DEL PROBLEMAEL CASO DE ANESTESIA

24/10/2012


1

10

100

1.000

10.000

100.000

1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000

Vid

aspe

rdid

as/a

ño

Número de contactos por cada fatalidad

REGULADOPELIGROSO ULTRA-SEGURO(<1/100K)Atención

sanitaria

Alpinismo

Tráfico

Industria Química

Vuelos Charter

Vuelos

Ferrocarriles

EnergíaNuclear

Lucian Leape, 2001

Hospitalizaciones Mapa de los eventos adversos. Hospital:

El 58% de los eventos adversos son evitables:

El 2,6% del total de eventos adversos resultan en muerte:(11)

Nº EVENTOS ADVERSOS:

58% por error

(254)

Altas:

3,3% Eventos adversos:

1.3 DEFINICIONES (1)

• Seguridad: Ausencia, para un paciente, dedaño innecesario o daño potencial asociado ala atención sanitaria.

El daño relacionado con la atención sanitariaes el daño que se deriva de los planes oacciones de un profesional sanitario durantela prestación de asistencia sanitaria o que seasocia a ellos, y no el que se debe a unaenfermedad o lesión subyacente.

OMS


• Error: acción u omisión fallida que no se hace tal como seplanificó (error de ejecución) o como la aplicación de unplan que era incorrecto para conseguir un determinadoobjetivo (error de planificación).

- error de planificación- error de ejecución: cuando la acción realizada no es la

que se quería realizar

• Deslices: observable (apretar el botón incorrecto)• Lapsos: no observable. Un fallo de memoria (no

recordar el botón que se tiene que apretar)

Reason, J. Human Error. 1990

Desliz NO IGUAL A Menor

Los pacientes mueren tanto

por deslices como por

errores de planificación


Error:Causas y

consecuencias no son lineales en

su magnitud

24/10/2012


• Errores activos: actos inseguros cometidos porpersonas en contacto directo con el paciente o conel sistema (lapsos, equivocaciones, deslices,torpezas, incumplimiento de procedimientos)

• Condiciones latentes: “patógenos residentes en elsistema”. Provienen de decisiones tomadas pordiseñadores, redactores de protocolos y la altadirección (presión de tiempo, personal insuficiente,equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia, etc.).


“Las acciones inseguras son como los mosquitos.Podemos intentar matarlos uno por uno, pero siempre habrá otros que los sustituyan. El únicoremedio es drenar los pantanos en los que se crían”

Problemas activos

Condiciones latentes

• Incidente (o incidente relacionado con la seguridaddel paciente): Evento o circunstancia que haocasionado o podría haber ocasionado un dañoinnecesario a un paciente:

– Incidente sin daño: Incidente que no llegó a causardaño.

– Evento adverso: Incidente que produce daño alpaciente


• errores de transfusión

• cirugía en el lugar incorrecto

• lesiones quirúrgicas

• suicidios prevenibles

• infecciones hospitalarias

• caídas

• quemaduras

• etc.

Problemas de seguridad de los pacientes de muchos tipos

Tipos de errores

• Diagnóstico• Error o retraso en el diagnóstico• No utilizar las pruebas indicadas• Utilizar`pruebas anticuadas• Fallos en la actuación con los resultados del seguimiento

• Tratamiento• Error en la realización de un procedimiento o una prueba• Error en la administración de un tratamiento• Error en la dosis o en el método de utilización de un fármaco• Retraso evitable en el tratamiento o en la respuesta

• Prevención• Fallo en proporcionar el tratamiento profiláctico• Seguimiento inadecuado del tratamiento

• Otros• Fallo de comunicación• Fallo del equipamiento• Otros fallos del sistema

Leape 1993

Marco para identificar los errores de tratamiento

No error

Buen resultado

Mal resultado (Efecto adverso no prevenible

debido a la enfermedad subyacente)

El pacienterecibe

tratamiento

Error

Menor

Grave

Evitado

No evitado

Evitado

No evitado

Near miss (incidente que no llegó al paciente)

Menor o sin lesión (incidente sin daño)

Lesión del paciente (efecto adverso prev.)

Near miss (incidente que no llegó al paciente)

24/10/2012


Tipos de errores de medicación

• Error de prescripción• Error de omisión• Error de tiempo de

administración• Error de fármaco no

autorizado• Error de dosis inadecuada

• Error de preparación

• Error de administración (técnico)

• Error de droga deteriorada

• Error de monitorización

• Error de cumplimiento

• Otros

¿Una documentación como esta se puede aceptar en algún ámbito que no sea el sanitario?

EJEMPLOS DE EVENTOS ADVERSOS PREVENIBLES

1. Delirio causado por benzodiacepinas prescritas a un paciente con encefalopatía hepática

2. Retraso en el diagnóstico de cáncer rectal en un paciente con síntomas rectales crónicos.

3. Retraso en el tratamiento de una toxicidad por digoxina en un paciente con fallo renal agudo, diarrea y demencia.

4. Fallo renal agudo como respuesta de un tratamiento prolongado con diuréticos en un paciente ingresado por fallo renal crónico.

5. Cirrosis hepática causada por hepatitis C adquirida por una transfusión sanguínia.

24/10/2012


6. Colitis por Clostridium difficile tratada con antibióticos: El

paciente no recibe suficiente hidratación, entra en fallo renal

y muere.

7. Retraso de tratamiento de colitis pseudomembranosa

8. Retención urinaria aguda debido a fármacos, que produce un

fallo renal posterior.

9. Ingreso por una anemia severa. La anemia fue documentada

en un ingreso anterior pero no fue investigada

completamente, lo que motivó un retraso del diagnóstico de

carcinoma colorectal.

EJEMPLOS DE EVENTOS ADVERSOS PREVENIBLES

PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS

MODELO CENTRADO EN LA PERSONA

MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

MODELO CENTRADO EN LA PERSONA

• Se basa en aspectos como:

�escasa atención� falta de motivación

�olvidos y descuidos� falta de cuidado

�negligencia� imprudencia

• Tiene como respuesta la reducción de la variabilidad no deseada entre seres humanos a través de:�miedo�medidas disciplinarias�amenaza de denuncia�culpabilización�Avergonzar

MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

• Premisa básica: los humanos son falibles y los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones

• Los errores se ven como consecuencias y no como causas, teniendo sus orígenes, no en la perversidad de la naturaleza humana, sino en factores sistémicos

• Como respuesta: no se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas

• Una idea central es la de las defensas(escudos) del sistema

• Cuando ocurre un efecto adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué las defensas fallaron

• “La idea de que los errores sanitarios son

causados por sistemas inadecuados es un

concepto transformador”

• Lucian L. Leape

Modelo sistémico

Acci-dente

FactoresOrganización

Condiciones latentes

ANÁLISIS DE LOS DATOS DE UNACCIDENTE: REASON’S “SWISS CHEESE” MODEL

Supervisióninadecuada

Condición latente

Condición latenteFormación inadecuada

Error activoAcción

inseguraDefensas ausenteso fallidas

24/10/2012


El Titanic — Un Desastre

Esperando que

ocurra...

Inadecuado número de botes salvavidas

Condiciones latentes del Titanic

No existencia de mamparas transversales de contención


No realización de simulacros para entrenar a la tripulación


No formación de los oficiales para la tecnología del barco


Solamente un canal de radio


24/10/2012


¿Que estamos haciendo?

Información y sensibilización a pacientes y profesionales sobre seguridad del paciente

Mejorar la seguridad del paciente en la atención sanitaria e s elobjetivo principal de todas las organizaciones que prestanservicios sanitarios.

•Se entiende por seguridad del paciente todas las actuaciones quetienen como objetivo final evitar que sucedan eventos adversosdebidos al proceso asistencial .

•Como regla general, la seguridad disminuye cuando no respetamosla correcta práctica asistencial establecida por la mejor evidenciacientífica disponible.

Buenas prácticasLos profesionales implicados en la seguridad de sus pacientes:

1. Están bien informados y facilitan la comunicación entre p rofesionalescompartiendo la información:

• Están informados sobre las mejores prácticas en seguridad del paciente basadas enconocimientos científicos de medicina basada en la evidencia.

• Conocen los proyectos del programa de seguridad del paciente en su comunidad y ensu centro y colaboran activamente en su implantación.

• La elaboración e implantación de vías clínicas y su seguimiento disminuyen laincidencia de eventos adversos.

• Conocen los eventos adversos más frecuentes en su ámbito, así como las accionesdirigidas a la prevención.

• Colaboran notificando los incidentes de seguridad en su centro. Los estudios muestranque el análisis detallado de los eventos adversos puede ayudar a la detección deoportunidades de mejora, realización de acciones correctoras y, en consecuencia, a ladisminución de eventos posteriores.

2. Evitan la transmisión de infecciones relacionadas con laasistencia sanitaria.

Colaborando con una adecuada higiene de manos antes de tener contactodirecto con el paciente, antes de la realización de prácticas asépticas y despuésdel contacto con el paciente o el entorno del paciente.


3. Comprueban la identificación del paciente:

•La identificación de los pacientes es un elemento clave en la seguridad delpaciente.

•Las consecuencias de un error de identificación pueden ser graves en el caso de laadministración de medicamentos, transfusiones de sangre, cirugía o pruebas dediagnóstico.

•Para su correcta identificación es necesario cotejar dos datos identificativos delpaciente (nombre y apellidos, DNI, nº de historia clínica…).

•En caso de intervención quirúrgica y si procede, identifique el sitio correctomarcando el lado de la cirugía a intervenir.



4. Conocen las alergias y todos los medicamentos que el paciente estátomando:

•Los errores de medicación son la principal causa de eventos adversos relacionados con lasalud.

•Se asegura de que conoce las alergias que tiene el paciente y que éstas figuran en lahistoria clínica en lugar visible.

•Cuando extiende una receta o hace unas indicaciones o un plan de cuidados por escrito,es conveniente asegurarse de que el paciente pueda leerla y entenderla.

•Informe sobre el tratamiento farmacológico, cuánto tiempo, qué dosis y con quéfrecuencia tiene que tomar el medicamento.

•Recuerde al paciente la importancia de su responsabilidad en el adecuado cumplimientodel tratamiento para alcanzar buenos resultados.

24/10/2012


5. Incluyen al paciente y los familiares como miembros activo s del equipo deatención sanitaria:

•Les hace partícipes en las decisiones que se tomen respecto a su atenciónsanitaria. Los pacientes que participan en su atención tienden a obtener mejoresresultados.

•Facilite la información en términos comprensibles y evite que el paciente sequede callado, pregúntele si tiene dudas o preocupaciones.

•La participación de los familiares debe respetar la confidencialidad prevista en lalegislación vigente.

•Si se indican pruebas analíticas u otros procedimientos diagnósticos, explicarpara qué se realizan, si se necesita preparación previa y cuándo estarán losresultados.


6. Evalúan a los pacientes y previenen los eventos adversos másfrecuentes:

•Úlceras por presión : Son una complicación frecuente en cualquier nivelasistencial y especialmente en la asistencia en personas con problemas demovilidad y pacientes de edad avanzada. Se considera que el 95% de las úlcerasse pueden prevenir con el cuidado apropiado, independientemente de donde estéla persona (hospital, domicilio o geriátrico).

•Las caídas y lesiones asociadas : Son, generalmente, prevenibles si seproporcionan consejos de seguridad y prevención de riesgos y con lacolaboración y participación activa de la persona ingresada o su familia.


INDICADORES SEGURIDAD DEL PACIENTEEN EL HOSPITAL RAFAEL MENDEZ

PULSERAS

IDENTIFICATIVASSINASP

INFECCIONES NOSOCOMIALES

HIGIENE DE MANOS

CHECK LIST

QUIRÚRGICO

2. PULSERAS IDENTIFICATIVAS

Identificación inequívoca y universal de pacientes ingresados

El reconocimiento personal del paciente se haceprácticamente imposible a causa de :

• Complejidad de la actividad asistencial.

• Variedad de profesionales que intervienen.

• En ocasiones coexisten en el tiempo pacientes en el hospital, inclusoen el mismo servicio con nombres y apellidos similares o iguales.

Sistemas de identificación de pacientes. Brazaletes identificativos.

Ventajas del uso de los brazaletes de identificación

•Notable disminución (alrededor del 50%) en los errores asociados a lainadecuada identificación de los pacientes con el uso de brazaletes.

•La identificación por medio de brazaletes se hace en el 100% de losneonatos, pero puede existir error o fraude, por lo que es necesario mejoraresta identificación con otros medios (pinza del cordón, biometría…).

24/10/2012


Normas de uso

Los brazaletes Identificativos se usarán en todas aquellas personas que acudena un centro hospitalario para su asistencia:

• Urgencias, hospitalización, cirugía mayor ambulatoria, o para realización depruebas diagnósticas cruentas o tratamientos de riesgo (diálisis,quimioterapia).

• Será colocado en el momento del ingreso en la muñeca (tobillo si no esposible).

• Debe ser llevado hasta el momento del alta

• En caso de extravío o deterioro durante la estancia, se solicitará la emisión deuno nuevo

•Pacientes ingresados

•Pacientes atendidos en los servicios de Urgencias

•Hospitalización materno-infantil

•Pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor o menor ambulatoria

•Pacientes ingresados en hospitales de día médico, hematológico, oncológico, quevan a ser sometidos a pruebas o maniobras invasivas (punciones, cateterismos,inserción de marcapasos, etc.), o de unidades de hemodiálisis

•Pacientes trasladados

ALCANCE:

•Será responsabilidad de TODO EL PERSONAL (facultativo, enfermería, administrativo,celadores, etc) el confirmar la identificación del paciente en las siguientes situaciones:

•Intervención quirúrgica, mayor o menor, ambulatoria o ingresado, urgente o programada.

•Extracción de muestras biológicas: sangre, exudados, aspirados,…

•Administración de medicaciones o hemoderivados

•Traslados de la planta para consultas, tratamientos o exploraciones complementarias

•Realización de pruebas invasoras, independientemente de la utilización de técnicas desedación.

•No deberá realizarse ninguna de estas maniobras a ningún pac iente que no tenga unbrazalete identificativo.

USO DE LA PULSERA IDENTIFICATIVA:

Se contempla la posibilidad de que el brazalete identificativo pueda ofrecer información adicional sobre alergias, undistintivo si el paciente ha manifestado instrucciones previas, o la incorporación de innovaciones que los avancestecnológicos nos puedan ofrecer y supongan una mejora en la identificación y en la seguridad del paciente

SITUACIONES ESPECIALES

•En emergencias o en situaciones en que la vida del paciente se pueda ver afectada.

•En el caso de que el paciente rechace llevar puesto el brazalete identificativo.

•En los casos que el brazalete no pueda ser colocado en los brazos.

•En situaciones en las que el paciente no pueda ser identificado se emitirá un brazalete XX.

•Si el paciente aún cuando el brazalete es hipoalergénico y sin látex tiene una intolerancia por alergia.

•Si es imprescindible retirar la pulsera al paciente en Quirófano

Efectos positivos de la correcta identificación y filiació n

• Supresión de actos administrativos y del formato papel.• Evita intermediarios en las órdenes sanitarias.• Mayor rapidez en las órdenes sanitarias.• Recepción on line de las solicitudes de pruebas complementarias, unidosis,

interconsultas, etc.• Expediente clínico electrónico.• Servicio de diagnóstico a distancia.• Red digital de radiología.• Laboratorio clínico automatizado desde el origen del paciente.• Ayuda a la integración de sistemas de información de pacientes, tanto de datos

demográficos como sanitarios, y tanto a nivel de centro, como regional y/o nacional ointernacional.

• Aporta eficacia y eficiencia a la actuación hospitalaria. Rapidez, seguridad,confidencialidad.

• Atención telefónica y mensajería automatizada.• Podría aportar información a pacientes sobre los servicios que puede recibir, horario de

visita de sus médicos, información clínica.http://www.mspsi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/bacteriemia.htm

http://www.seguridaddelpaciente.es/

3.

24/10/2012


4. Sistema de Notificación y Aprendizaje

para la Seguridad del Paciente

(SiNASP)

PROCESO DE DESARROLLO DEL SiNASP– Revisión bibliográfica y visitas a otros países

– Inglaterra y Gales - Dinamarca

– Consulta a expertos y representantes de las CCAA– 18 representantes de la CCAA y12 expertos en seguridad

– Grupos focales de pacientes– Definición de los principios básicos del sistema– Consulta a profesionales (Sociedades Científicas)

– 59 representantes de 53 Sociedades Científicas

– Diseño del cuestionario y aplicación informática– Marco conceptual de la OMS– 4 CCAA, 3 sistemas de otros países, cuestionarios de medicación

– Prueba piloto a nivel de hospital– 2 hospitales de 2 Comunidades Autónomas– Formación, 3 meses de notificación, evaluación

– Prueba piloto a nivel de CCAA– 32 hospitales de 2 Comunidades Autónomas

– Implantación progresiva en otras CCAA

2007

2008

2009

2010

OBJETIVOS

• Mejora de la seguridad de los pacientes a partir del análisis de situaciones, problemas e incidentes que produjeron, o podrían haber producido, daño a los pacientes.

• El estudio de estos incidentes se realiza para promover los cambios necesarios en el sistema para evitar que estas situaciones vuelvan a producirse en el futuro.

• El énfasis principal del sistema está en el aprendizaje a partir del análisis de las notificaciones, identificando nuevos riesgos, tendencias, factores de riesgos y factores contribuyentes. La comunicación y registro de casos, por lo tanto, no es una finalidad en sí misma.

PRINCIPIOS BÁSICOS DEL SISTEMA

• Voluntariedad• No punibilidad• Confidencialidad• Notificación anónima o nominativa con anonimización (o de-

identificación) de los datos. A los 15 se borraautomáticamente (y sin posibilidad de recuperación) lasiguiente información:– Hora exacta en que ocurrió el incidente (se mantiene la franja

horaria)– Fecha en que ocurrió el incidente– Dirección de email del notificante y nombre del notificante– Categorías profesionales de las personas implicadas

• Análisis para el aprendizaje e implementación de mejoras anivel local

• Orientación sistémica para el análisis

Fases del procesoLas actividades se pueden agrupar en cinco grandes fases:

1. Detección

2. Notificación

3. Priorización

4. Análisis

5. Feedback

1.Detección

Detección de incidentes:

• Observación directa: el profesional está presente mientras ocurre el suceso y lo ve directamente o es el propio profesional quien comete el error.

• Información indirecta: el profesional no ve el incidente directamente cuando ocurre, pero lo identifica posteriormente porque una tercera persona le informa sobre ello o por algún tipo de documentación o dato que lo refleja.

Primer paso tras la detección del incidente: acciones correctoras inmediatas

24/10/2012


2.Notificación

Qué se notifica:

Incidentes relacionados con la seguridad del paciente: eventos o circunstancias que han ocasionado o podrían haber ocasionado un daño evitable a un paciente.

– Incidentes relacionados con la seguridad que no llegaron al paciente: circunstancia o incidente con capacidad de causar error. Podría haber causado daño pero no lo llegó a causar, bien por suerte o bien porque fue interceptado antes de llegar al paciente.

– Incidentes sin daño: incidentes que no llegaron a causar daño (aunque sí que llegaron al paciente).

– Eventos adversos: incidentes que han producido daño al paciente.

EJEMPLOS DE NOTIFICACIONES RECIBIDAS

•Se llamó al paciente 1 y se anotó la cama del paciente 2. El camilleromiro la cama y no el nombre, y trajo al paciente 2 con la historia clínica delpaciente 1. El paciente 2 tenía una barrera idiomática que limitaba lacomunicación. Se pasó a quirófano y se anestesió al paciente. El cirujanoal llegar miro la pulsera de identificación (que nadie había mirado hastaese momento) y constató el error.

•Suspensión de intervención quirúrgica en paciente con antecedenteconocido de alergia al látex. No se había preparado el quirófano libre delátex porque no se notificó al área quirúrgica que la primera paciente delprograma era alérgica al látex.

•Descompensacion diabética con acidosis por fallo en el tratamientopautado por 2 especialistas distintos, uno en formato electrónico y otro enpapel. Letra ilegible y mal especificada la pauta de insulina. Paciente 3-4días con pauta de insulina rápida sin administrarse su nph de base y contto corticoideo a altas dosis (exoftalmos- e. Graves

2.Notificación

Qué NO se notifica:

• Sabotajes: infracciones, desviaciones deliberadas de las normas dirigidas a causar daño al paciente o al sistema.

• Ejemplos de aspectos a excluir: – Abuso de pacientes– Actos considerados criminales– Prácticas inseguras intencionadas (se refiere cuando el o

los profesionales sanitarios causan daño intencionado con sus acciones).

– Actuaciones bajo los efectos de drogas

2.Notificación

Quién notifica:

Cualquier profesional sanitario de una organización queidentifique un incidente relacionado con la seguridad delpaciente ocurrido en su centro de trabajo.

En fases posteriores se estudiará la posibilidad denotificar a otros trabajadores (no sanitarios), pacientes yfamiliares.

2.Notificación

Cómo se notifica:

• Notificación a través de internet• Sistema compuesto por dos áreas:

– Área del notificante (cuestionario de notificación)https://www.sinasp.es

– Área de gestor del sistemahttps://www.sinasp.es/gestor

• Códigos para acceder al sistema:– Código de hospital (para el notificante)– Usuario y clave para el gestor del sistema

Apartados del Área del notificante (cuestionario):

• Incidente– Características

– Tipo

• Paciente– Resultados en el paciente

– Características del paciente

• Factores contribuyentes

• Medidas de reducción de riesgo

2.Notificación

24/10/2012


2.Notificación

• Importante:– Gran nivel de detalle en campos abiertos– Hechos objetivos, evitando opiniones personales– NO incluir datos identificativos de pacientes ni de profesionales

(nombre, nº historia, DNI, etc.)

• Ejemplo de redacción para preguntas de texto libre:

Avisan de radiología para dejar a dieta al paciente A porque se le va a realizar una

exploración por su reflujo G-E. La enfermera que recibe el aviso lo transmite a la

enfermera responsable del paciente con la frase: "el niño del reflujo, que lo dejes a

dieta".

Se dejó a dieta y realizó la exploración al paciente B, que también estaba

diagnosticado de sospecha de reflujo G-E. Se realizó toda la exploración con un

nombre equivocado. Al llegar el informe de radiología, el médico se dio cuenta del

error.

3.Clasificación

Matriz del “Severity Assessment Code” (SAC).

• Cuantificación del nivel de riesgo asociado a un determinado incidente.

• Valora dos variables:

– 1. Gravedad de los resultados del incidente en el paciente

– 2. La frecuencia de aparición de un incidente

3.Clasificación

(SAC): Gravedad de los resultados en el paciente:• Categorías:

– Situación con capacidad de causar incidente– Incidente que no llegó al paciente– Incidente que llegó al paciente, pero no le causó daño – Incidente que llegó al paciente y no le causó daño, pero precisó

monitorización y/o intervención para comprobar que no había sufrido daño

– Contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención

– Contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la hospitalización

– Contribuyó o causó daño permanente al paciente – Comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para

mantener su vida – Contribuyó o causó la muerte del paciente

3.Clasificación

Gravedad de los resultados en el paciente: Ejemplos:

– Situación con capacidad de causar incidente• Prescripción con letra ilegible• Dar orden bajo mascarilla durante intervención quirúrgica

– Incidente que no llegó al paciente• Se encontró una jeringa conteniendo lidocaína 2% + epinefrina, rotulado

solo como lidocaína 2% y se corrigió. • En una revisión rutinaria del respirador de traslados se encuentra un

dispositivo (no perteneciente al aparato) colocado por error en la salida del aire.

– Incidente que llegó al paciente, pero no le causó daño • Se administra dosis equivocada de paracetamol.• Se realizan pruebas diagnósticas a un paciente que no le correspondían,

por un error en la identificación del paciente.

3.ClasificaciónGravedad de los resultados en el paciente: Ejemplos:

– Incidente que llegó al paciente y no le causó daño, pero precisó monitorizacióny/o intervención para comprobar que no había sufrido daño

• Se administra dosis excesiva de heparina obligando a monitorizar síntomas osignos y laboratorio de coagulación ante eventual sangrado, que finalmenteno se produjo.

• Durante el traslado de un paciente de una UCI a otra, el paciente se trasladacon el respirador de traslados. Al conectar el respirador de traslados, seobserva que es imposible la entrada de aire. Se analiza rápidamente elrespirador y se observa un dispositivo colocado erróneamente en la válvularespiratoria que impedía la salida de aire.

– Contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención• Se administra dosis excesiva de heparina con aumento en el tiempo de

coagulación y que requiere revertirse con protamina.

• Traumatismo facial por caída durante hospitalización que produce heridainciso-contusa en frente que necesita cura y sutura de varias heridasanfractuosas.

• Paciente con inicio de demencia, que comienza a desorientarse al estaringresado, se levantó el apósito de la herida quirúrgica y arrancó la víacentral por la que pasaban las perfusiones. Se volvió a colocar la vía.

3.Clasificación

Gravedad de los resultados en el paciente: Ejemplos: – Contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la

hospitalización• El paciente cae de la cama durante la noche, al no estar puestas las

barreras de la cama. A la mañana siguiente refiere dolor, se realiza radiografía y se identifica fractura de cadera.

– Contribuyó o causó daño permanente al paciente • Extirpación de diente sano por error de lateralidad.

– Comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para mantener su vida • Se presentan dificultades al realizar intubación orotraqueal y se precisa

tubo de calibre menor, que no se encuentra disponible en su lugar habitual y hay que traer de sala contigua. El paciente presenta disociación electromecánica por hipoxia.

– Contribuyó o causó la muerte del paciente• Administración de vincristina (quimioterapia intravenosa) por vía

intratecal, produciendo la muerte del paciente.

24/10/2012


3.Clasificación


Se hizo una extracción de sangre para análisis a un paciente equivocado en lugar de al que le correspondía. Al analizar los resultados, y ante las claras evidencias de error, se intuyó la posibilidad que esta analítica fuese de otro paciente, hecho que se confirmó rápidamente. A un paciente se le hizo un análisis que no necesitaba y a otro no se le hizo, cuando era necesario. Ninguno de los dos tuvo consecuencias.

3.Clasificación


En la nevera del servicio había unidades de sangre para 2enfermos. Al terminarse una bolsa, una enfermera fue a lanevera a por otra bolsa de sangre para el paciente. Al realizar elúltimo chequeo antes de la trasfusión, se detectó que era delpaciente equivocado.

3.Clasificación


Un paciente geriátrico sufre caída en la ducha. Se realiza una radiografía y se detecta rotura de cadera.

3.Clasificación

(SAC): 2. Frecuencia de aparición del incidente:• Categorías:

– Frecuente: es lógico esperar que el incidente ocurra de nuevoinmediatamente o en un periodo de tiempo breve(probablemente ocurra la mayoría de las semanas o meses).

– Probable: es esperable que ocurra en muchas circunstancias(probablemente ocurra varias veces al año).

– Ocasional: es posible que vuelva a ocurrir en algún momento(podría ocurrir una o dos veces al año)

– Poco frecuente: podría ocurrir en algún momento (quizás en unplazo de entre dos y cinco años).

– Muy infrecuente: es poco probable que vuelva a ocurrir,ocurriría sólo bajo circunstancias excepcionales, (quizás en unplazo de entre 5 y 30 años).

3.Clasificación

(SAC): Niveles de riesgo:

• Riesgo extremo (SAC 1)• Riesgo alto (SAC 2)• Riesgo moderado (SAC 3)• Riesgo bajo (SAC 4)

Los dos tipos de incidentes que no son susceptibles deuna clasificación mediante el SAC (las situaciones concapacidad de causar incidentes y los incidentes que nollegaron al paciente), se consideran “NO SAC”

Aspectos destacados del área de notificación de la aplicación

24/10/2012


4. Análisis y gestión

1- Gestión de las notificaciones

-Repasar la notificación y eliminar datos identificativos (sihubiese)

-Repasar la clasificación SAC del incidente (y retocar sicorresponde)

-Email de confirmación de recepción al notificante

-Solicitar información adicional al notificante si fuese un casorelevante e hiciese falta información para un análisiscualitativo.

Proponer las acciones para la gestión de la notificación:

• Notificar el evento a la dirección

• Análisis mediante ACR

• Seguimiento con datos agregados

• Mecanismos para reducir su riesgo

• Otras (campo abierto)

• Elaborar resumen del caso (si corresponde) para presentar en el foroencargado del análisis de notificaciones

• Cambiar el estado de la notificación a “cerrada” al terminar su análisis


Clasificación Sistema de análisis y gestión del incidente

SAC 1 Riesgo extremo:

•Investigación del incidente mediante un ACR.

•Notificar a los líderes de la organización.

SAC 2 Riesgo alto: -Investigación mediante versión simplificada de ACR o método similar -Notificar el evento a los líderes de la organización.

SAC 3 Riesgo medio y bajo:-Seguimiento con datos agregados -Mecanismos para reducir su riesgo y determinar las responsabilidades para la mejora.

SAC 4

Valoración específica de las situaciones con capacidad de causar incidentes y los incidentes que no llegaron al paciente

- Área del gestor de la aplicación informática

• Gestión de las notificaciones

• Análisis y datos estadísticos agregados:

- Filtros para análisis libre

- Informes semi-automáticos

- Área de gestión del centro


5. Feedback

Feedback a los profesionales:

• Email a los notificantes confirmando la recepción de la notificación y agradeciendo.

• Informar al notificante si se realiza una investigación en profundidad del incidente.

• Difundir resultados de los análisis: – Informes periódicos de datos agregados

– Alertas de seguridad, centradas la mejora de algún aspecto específico

– Estudios de casos, que presenten la “historia de un paciente”

– Informes centrados en estrategias de reducción de riesgos

– Reuniones o presentaciones en áreas concretas del centro

5. Feedback

Feedback a los pacientes:

• Para hacer realidad la autonomía del paciente y su implicación en suproceso de atención, el paciente necesita información sobreincidentes en su atención.

• La información abierta ayuda a desarrollar la cultura de seguridad delpaciente.

• El paciente debe ser informado, al menos, de:

– Los hechos que han ocurrido

– Las acciones tomadas / que se tomarán para minimizar el riesgo

– Que el profesional sanitario siente lo que ha pasado

– Qué se hará para prevenir incidentes similares en el futuro

– A quién dirigirse con posibles preguntas

24/10/2012


Circuito interno de análisis y gestión de

notificaciones

ESTRUCTURA GENERAL SiNASP

1. Comunidad Autónoma:

– Formación a los centros en el uso del SiNASP– Soporte a los centros para la gestión de dudas– Información periódica a los centros sobre la evolución

del sistema – Análisis de datos agregados (a nivel de CCAA)– Incorporar la información recogida con el SiNASP en la

definición de estrategias de seguridad del paciente en la CCAA

Información NO disponible para la CCAA:

- Información introducida por el notificante: - Nombre del centro- Día y hora en que ocurrió el incidente- Datos del notificante- Edad del paciente

- Información introducida por los gestores en el centro:- Estado de gestión de la notificación- Gestor- Recomendaciones- Observaciones

Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente SiNASP

ASPECTOS LEGALES

El posible riesgo que entrañan losparticipantes en el sistema teniendo encuenta el marco legal en el que actúan esuno de los aspectos que más preocupa a losprofesionales sanitarios y se ha identificadocomo una de las principales barreras para laimplantación de estos sistemas

24/10/2012


En la legislación española no existengarantías legales suficientes para garantizarla confidencialidad de la informacióncontenida en los sistemas de notificación,por lo menos en lo que respecta a su accesopor parte de jueces y tribunales, sobre todoen el caso de la justicia penal.

Responsabilidad medico-sanitaria

Los profesionales sanitarios están sometidos a distintas responsabilidades jurídicas:

– La responsabilidad civil y penal

– La responsabilidad disciplinaria – La responsabilidad patrimonial de las administraciones

públicas


La responsabilidad civil y penal:

• La responsabilidad penal surge cuando se comete un delito o una falta.

• Puede ser consecuencia de:– Una conducta dolosa (daño voluntario, consciente, en el ámbito

asistencial, normalmente por omisión) – Conducta culposa (daño involuntario por imprudencia o descuido).

• Requiere “la inobservancia de una norma de cuidado” además de la existencia de un daño que se produce como consecuencia de esa inobservancia.

• Las situaciones constitutivas de “inobservancia de norma de cuidado” debe establecerlas el juez.


La responsabilidad disciplinaria:

• Aplica a los profesionales que trabajan para una administración pública o institución privada.

• El empleador puede ejercer potestades disciplinarias por medio de sanciones sobre sus trabajadores cuando estos infringen el régimen que se haya establecido en cada caso.


La responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas:

- Es una responsabilidad de la administración, que en principio noinvolucra al profesional.

- Los pacientes tienen derecho a ser indemnizados por daño que seaantijurídico cuando se establezca un nexo causal entre elfuncionamiento del servicio público y el resultado lesivo o dañoso.

- Tal y como se establece en el articulo 141.1 de la LRJ-PAC, “no seránindemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstanciasque no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de losconocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en elmomento de producción de los mismos”.

Deberes en los que incurren los participantes en el sistema de notificación

Al generar una nueva información, los implicados pasan a tener deberes que no tenían, adquiriendo las siguientes responsabilidades:

– El deber de denuncia de delitos públicos – El deber de testificar en un proceso penal

– El deber de secreto profesional o laboral

24/10/2012



El deber de denuncia de delitos públicos:

– La Ley de enjuiciamiento criminal establece el deber de denunciar lacomisión de delitos públicos.

– Los médicos, y por extensión el resto de los profesionales sanitarios,no están exentos de esta obligación.

– En su artículo 262 establece que “Los que, por razón de sus cargos,profesiones u oficios, tuvieren noticia de algún delito públicoestarán obligados a denunciarlo inmediatamente al Ministerio fiscal,al Tribunal competente, al Juez de instrucción y, en su defecto, almunicipal o al funcionario de policía más próximo al sitio, si setratare de un delito flagrante…”.


El deber de denuncia de delitos públicos

(en la práctica):

– Está ampliamente reconocido que en la praxis legal esta obligación no se aplica habitualmente.

– En caso de aplicarse la multa por omisión de deber estaría entre 125 y 250 pesetas.

– El riesgo real derivado de este deber, por lo tanto, parece más bien limitado.


El deber de testificar en un proceso penal

– Todos los ciudadanos, excepto incapacitados, parientes del procesado, abogados, procuradores y ministros de culto, tienen la obligación de declarar cuanto sepan si se les cita.

– En el caso de un sistema de notificación, si el juez citase a declarar, podría incluir al personal que notificó el incidente, al que estuvo directamente involucrado o los testigos y a los gestores del sistema o al personal que pudo haber investigado el caso a nivel interno.

– Para poder ser llamado a declarar se requeriría que estos fueran identificables por el juez, lo cual podría darse en el caso de que en el registro se guardaran sin límite de tiempo detalles de todos ellos.


El deber de testificar en un proceso penal (en la práctica)

• Diversos estudios han identificado una escasa asociación entre la ocurrencia de eventos adversos y las reclamaciones judiciales.

• Esto quiere decir que si los jueces solicitasen información sistemáticamente de los casos instruidos, la gran mayoría de las veces no podrían recibir esta información.


El deber de secreto profesional o laboral:

• Los profesionales están obligados a mantener secretos ajenos que han sido conocidos en virtud de su oficio o relaciones laborales.

• Este aspecto parece contradictorio con el deber de denuncia de delitos públicos.

• En cualquier caso, el aparente conflicto se refiere a los datos personales del paciente y en ningún caso a las posibles circunstancias relevantes respecto a hechos presuntamente delictivos cometidos por colegas, pues estos supuestos en ningún caso estarían cubiertos por la obligación de mantener sigilo o reserva.

Implicaciones legales del SiNASP

Las implicaciones legales de un sistema de notificación dependen de dos factores:

1. Tipo de incidente que se notifica

2. Información indentificativa que recoge el sistema

24/10/2012



1. Tipo de incidente que se notifica

Se notifican todos los incidentes relacionados con la seguridad del paciente que se detecten, llegasen o no al paciente y causasen daño o no:

• casi-incidentes, • incidentes sin daño• eventos adversos.

Exclusiones: las infracciones de utilidad limitada desde un punto de vista del aprendizaje y de obvio interés para jueces y fiscales.

Ejemplos de aspectos a excluir serían abuso de pacientes, actos considerados criminales o actuaciones bajo los efectos de las drogas.


2. Información indentificativa que recoge el sistema

• Notificación nominativa voluntaria• Información detallada que permite identificar el caso

- NO se deben incluir datos identificativos en el campo abierto. Si los hubiese, el Núcleo de Seguridad debe borrarlos.

• Eliminación automática de información tras 15 días: – Hora exacta en que ocurrió el incidente (se mantiene la franja

horaria)– Fecha de la notificación (dato automático del sistema)– Dirección de email del notificante y nombre del notificante– Categorías profesionales de las personas implicadas

Se limita la probabilidad de tener que aportar esta información a un proceso judicial, puesto que en caso de ser solicitada los datos que permitan identificar el caso probablemente ya no estarían disponibles (se limita aunque no se elimina totalmente)

5- Curso online sobre Seguridad del Paciente y

SiNASP

Objetivos:

• Conocer los aspectos básicos de la seguridad del paciente. Entender, a partir de esta información, la relevancia de implantar sistemas de notificación.

• Conocer los objetivos, las características y el modo de funcionamiento del SiNASP. Revisar todo el proceso de notificación y aprendizaje del SiNASP

A quién va dirigido:

A todos los profesionales sanitarios de los centros que utilizan el SiNASP

• Duración estimada entre hora y media y tres horas para realizar el curso.

• El curso está acreditado con 4 créditos de formación continuada.

• Examen obligatorio para poder obtener certificado (se puede repetir el examen tantas veces como necesite el alumno hasta alcanzar la puntuación).

• Accesible a través de internet: • https://www. sinasp.es/formacion

• Contraseña de inscripción: sinasp• Importante seguir las instrucciones de inscripción

Curos Seguridad Del Paciente Lorca

Documents

Transcript of Curos Seguridad Del Paciente Lorca