Dr. Raffaele Mazzucco

U.O. di Cardiologia Ospedale di Lagosanto

Azienda Sanitaria Locale di Ferrara

La Sindrome Cardio-renale: il punto di vista del Cardiologo

19 giugno 2010

Sindrome cardiorenale?

•Nel passato non c’e’ mai stata una definizione chiara

•Pathophysiological condition in which combined cardiac and renal dysfunction amplifies progression of failure of the individual organ to lead to astounding morbidity and mortality…..(Eur Heart J 2005;26:11)

•Presence or development of renal dysfunction in patients with heart failure (Heart Failure Rev 2004;9:195)

•A syndrome in which the heart or…kidney fails to compensate for impairment of the…other organ, resulting in a vicious cycle that will…result in decompensation..(Curr Heart Fail Rep 2004; 1:113)

Cuore e Rene : le relazioni pericolose

Regulation of volume and BP (Na+ and H2O)

Electrolyte and acid-base balance

Hormonal function (Erythropoiesis – Vascular tone)

Blood Purification from metabolic waste products

Regulation of perfusion pressure and flow to periphery

Electrical activity depend on electrolytes and acid-base

Contractility depend on O2, volume, electrolytes, toxin

Hormonal function (ANP – BNP)

Cuore e Rene : le relazioni pericolose

Insulto primario Insulto primario

ADHF - CHF AKI - CKD

Disequilibrio fisiologia

Disequilibrio fisiologia

AKI - CKD

Renal dysfunction

Heart dysfunction

ADHF - CHF

Sindromi cardio-renali

concetto di BIDIREZIONALITA’ concetto di CIRCOLO VIZIOSO

Cardio-renal Syndromes general definition: A pathophysiological disorder of the heart and kidneys whereby acute or chronic dysfunction in one organ may induce acute or chronic dysfunction in the other organ.

Consensus Conference of the ADQI group on CRS Syndromes (Venice 2008)

da Ronco et al. JACC 2008:1527-39

Progressione HF

CRS tipo 1

Scenario comune: ADHF (Acute Decompensated Heart Failure)

ADHF:

• 1/3 de novo (polmoniti, ischemia, FA, ipertensione): strategie ACC/AHA stage A-B (controllo PA, diminuzione fattori rischio CAD, blocco RAA, uso di BB)• 2/3 scompenso cardiaco già noto (terapia ottimale dello SC, educazione del pz, controllo del peso, dieta iposodica, follow-uptelefonico domiciliare / ambulatoriale del pz)• ACS e shock cardiogeno (rivascolarizzazione precoce, inotropi, contropulsatore aortico)

Aspetti chiave:-Diminuire le cause di scompenso acuto-Evitare peggioramento della funzione renale

L’orologio clinico è sempre in ritardo

Molecolare Cellulare Biomarkers Clinica

Necessitiamo di marcatori migliori

Creatinina 1.1 mg/dl

Creatinina 1.1 mg/dl

Cockcroft-Gault GRF: 151.5 mL/min Cockcroft-Gault GRF: 25.8 mL/min

Cistatina CNGALaltri

BNP

N-GAL

creatinina

Terapia del sovraccarico di liquidi in CHF

diuretici ultrafiltrazione

Maggiori effetti collaterali dei diuretici dell’ansa e dei tiazidici

attivazione neuro-ormonale (RAA, ecc.) anormalità elettrolitiche disfunzione renale iperuricemia, intolleranza glucidica, disturbo acido-base

Linee Guida: primo presidio

Resistenza alla terapia diuretica nello scompenso cardiaco cronico

edema parenchimale renale iponatremia alterata farmacocinesi dei diuretici

Ritenzione di acqua e sali

Sovraccarico massivo di liquidi, espansione del volume extracellulare

Ultrafiltrazione questa sconosciuta

Usata solo nel 26% delle UTIC nel pz con scompenso cardiaco severo che è refrattario ai diureticie necessita di sottrazione di Na ed H2O Miglioramento clinico ed emodinamico Correzione degli squilibri neuro-ormonali Riattivazione della diuresi con ripresa dell’efficacia della terapia diuretica Si evitano gli effetti negativi dei diuretici ad alte dosi Rimozione di piccole molecole nocive (TNF-alfa, citokine, ecc.)

Studio UNLOAD 2007

UNLOAD

A chi UF in UTIC?

• Pazienti con scompenso cardiaco refrattario in terapia medica massimale• Pz refrattari ai diuretici per os, con ritenzione idrica importante e rischio di peggioramento funzione renale• Pz instabili con SCA ed insufficienza renale • Profilassi della nefropatia da contrasto nei pz con insufficienza renale severa

In sintesi su UF:•Non disponibili dati che dimostrano miglioramento della sopravvivenza•Riduce le ospedalizzazioni per quanto difficile la quantificazione•Problemi di ordine tecnico•Costi economici

da Ronco et al. JACC 2008:1527-39

CRS tipo 2

Scenario tipico: scompenso cardiaco cronico che porta ad unaInsufficienza renale cronica

Aspetti chiave: attenzione al bilancio del sodio e dei fluidi extracellulari

Dieta iposodicaACE-I, ARB, BB, aldo-antag, nitrati, idralazinaDiuretici ansa (dosi minori hanno migliore prognosi)Evitare iper- ed ipotensioneControllare anemia Utile CRT/CRT-DEvitare mdc , FANSComunque pazienti poco studiati nei grandi trial dello scompenso

da Ronco et al. JACC 2008:1527-39

Insufficienza renale acuta fattore di rischio indipendente

da de Mendonca 2000 (modificato)

CRS tipo 3

Scenario comune: IRA da indagine contrastografica ma anche altri perche’ IRA è in aumento

Attenzione al sovraccarico di volume ed al bilancio idroelettroliticoEmofiltrazioneFarmaci protettivi (antag. vasopressina p.es.) risultati scoraggianti

da Ronco et al. JACC 2008:1527-39

da Foley RN et al. 1998

CRS tipo 4

Scenario: paziente con CKD o in dialisi con accelerata atero-sclerosi, ipertrofia ventricolare sx, disfunzione sistodiastolica

Aspetti chiave: Ridurre la velocità della progressione della CKDAttenzione alll’attivazione del sistema neuro-ormonaleAttenzione al sovraccarico di volume Attenzione all’infiammazione cronicaAttenzione alla scarsa biocompatibilità di alcuni materiali della dialisi

da Ronco et al. JACC 2008:1527-39

CRS tipo 5

Scenario: malattia sistemica (diabete, sepsi, rabdomiolisi, shock emorragico, amiloidosi)

Aspetti chiave: Trattare la malattia primitivaForse in futuro organoprotezione efficace

CRS: conclusioni

• Sindrome cardiorenali sono reali ed attualmente ben definite, anche se a volte piu’ classificazione teorica che pratica• Classificazione aiuta nella terapia• La sindrome Cardio-renale tipo 1 è la piu frequente causa di DannoRenale Acuto (AKI)• I biomarkers possono rappresentare una svolta in queste sindromi,individuando il danno precoce dell’organo e rendendo possibile laprevenzione della progressione del danno• Necessaria collaborazione stretta tra il Cardiologo ed il Nefrologo, a volte anche dell’ Intensivista, per trattamento multidisciplinare di questipazienti